УДК: 616.155.194.18:616.155.294:616.61-008.64
1Ахунова Р.Р., 1Сайфутдинов Р.Р., 2Сергеев В.А., 1Фаткуллина Р.Ш., 1Зарипова Р.Н., 2Хадеева В.З., 1Сайфутдинова Т.В.
1КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11
2Открытое акционерное общество "Городская клиническая больница № 12" г. Казани, 20036, Республика Татарстан,Казань, ул. Лечебная, 7.
Синдром Фишера-Эванса (клинический случай)
Резюме. В статье представлен редкий клинический случай - синдром Фишера–Эванса, сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.
Ключевые слова: синдром Фишера-Эванса, клиника, диагностика, лечение.
Контактное лицо:
Ахунова Регина Ринатовна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11,
тел. (843) 560-53-28, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Akhunova R.R., 1Saifutdinov R.R., 2Sergeev V.A., 1Fatkullina R.Sh., 1Zaripova R.N., 2Xadeeva V.Z., 1Saifutdinova T.V.
1Ksma - Branch Campus of the FsBei Fpe rmaCpe moh russia. 420012, 11 mushtary street. Kazan. russia.
2City clinical hospital № 12. 7 lechebnia st., Kazan, 420036. russia.
Fischer’s and evan’s syndrome (a clinical case)
Abstract. In this article the description of an exceptional clinical case - Fischer-Evans's syndrome, a combination of autoimmune hemolytic anemia to autoimmune thrombocytopenia is presented.
Key words: Fischer-Evans's syndrome, clinic, diagnostics, treatment
Contact person:
Akhunova Regina
Phd, assistent of the Chair of hospital and ambulatory therapy of KSMA - Branch Campus
of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 11 Mushtary St., Kazan, Russia, 420012, tel. (843) 560-53-28, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Пациентка А. 68 лет 14 октября 2016г. поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ОАО “ГКБ N12” с жалобами на: выраженную общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке, пожелтение кожных покровов, однократную рвоту желчью. В связи с тяжестью состояния жалобы и анамнез заболевания не детализировала.
Anamnesis morbi. В 2001 году отметила появление на теле синяков, после чего была обследована в гематологическом отделении, выставлен диагноз идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Курсом принимала преднизолон. В 2009 году проходила лечение в гематологическом отделении. Проводились инфузии свежезамороженной плазмы. Последнее посещение гематолога - август 2016 года. Рекомендации гематолога не выполняла. Периодически испытывала слабость, недомогание, одышку при незначительной физической нагрузке.
С начала октября 2016 года отметила усиление слабости и одышки, быструю утомляемость, пожелтение кожных покровов. В связи с продолжением ухудшения состояния 14.10.16 родственники вызвали скорую помощь, которая доставила больную в ОАО «ГКБ №12», где ей исключили острую хирургическую патологию и, в связи с тяжестью состояния госпитализировали в ОРИТ. Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания. ОРВИ. В течении многих лет страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением АД до 200/100 мм рт.ст., при адаптированном АД 120/80 мм рт.ст. Миома тела матки. Илеофеморальный тромбоз вен левой нижней конечности (февраль 2016 г.). Принимала ксарелта в течение 2 месяцев, детралекс (дозы не помнит). Эпидемиологический анамнез: за границу не выезжала. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Переливание крови и ее компонентов были, без осложнений. Группа крови 0 (I), резус-фактор положительный. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез. Менопауза с 50 лет. Беременностей – 5, родов - 3, аборты - 1, выкидыш - 1.
Status praesens objectivus. При поступлении (14.10.2016г.) общее состояние тяжелое. Телосложение гиперстеническое. Рост 156 см, вес 85 кг, ИМТ 35 кг/м2 (ожирение II степени). Окраска кожи и видимых слизистых бледно-желтая (бледно-лимонного цвета). Сыпи нет. Пастозность левой нижней конечности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. При перкуссии легочный звук над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту.
Сердечно–сосудистая система. Визуально область сердца не изменена. Видимых патологических пульсаций нет. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Относительные границы сердца по левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок (эпигастральная пульсация) не визуализируется. Пульсация на периферических сосудах сохранена. ЧСС 115 ударов в минуту. АД(прав.) 110/60 мм рт.ст., АД(лев.) 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Систолический шум на верхушке сердца, без определенной радиации. Система органов пищеварения. Язык сухой, ближе к корню обложен коричневатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень по М.Г.Курлову 15х10х9 см, край ровный, поверхность глад- кая, консистенция эластическая. Селезенка не увеличена.
Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И.Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система без особенностей. При поступлении была консультирована хирургом. На момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны нормальные показатели) представлены ниже.
Общий анализ крови (ОАК) от14.10.2016г.: эритроциты 1,34х1012/л (3,7-4,7 х1012/л), Нв 46 г/л (120-140 г/л), ЦП 1,02(0,85–1,05), гематокрит 15,6% (36-45%), лейкоциты 16,33х109/л (6–8 х109/л), тромбоциты 232х109/л (180-320х109/л). Формула крови: палочки 4% (1–5%), сегменты 65% (47–72%), лимфоциты 23% (18–36%), моноциты 7% (3-11%), эозинофилы 1% (0-5%). ОАК от 15.10.2016г.: эритроциты 1,3х1012/л, Нв 44 г/л, ЦП 1,01, гематокрит 14,8%, лейкоциты 15,6х109/л, тромбоциты 186х109/л. Формула крови: палочки 4%, сегменты 76% лимфоциты 15%, моноциты 5%. СОЭ 18 мм/ч, глюкоза 9,9 ммоль/л. ОАК от 16.10.2016г.: эритроциты 1,5х1012/л, Нв 53 г/л, ЦП 1,06, гематокрит 18%, лейкоциты 22,4х109/л, тромбоциты 153х109/л. Формула крови: палочки 3%, сегменты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%. ОАК от 17.10.2016г.: эритроциты 1,3х1012/л, Нв 42 г/л, ЦП 0,96, гематокрит 15%, лейкоциты 28,9х109/л, тромбоциты 109х109/л. Формула крови: палочки 1%, сегменты 64%, лимфоциты 29%, моноциты 6%. СОЭ 18 мм/ч, глюкоза 9,8 ммоль/л. ОАК от 18.10.2016г.: эритроциты 1,3х1012/л, Нв 43 г/л, ЦП 0,99, гематокрит 14,9%, лейкоциты 33,7х109 /л, тромбоциты 62 х109/л. Формула крови: палочки 2%, сегменты 75%, лимфоциты 18%, моноциты 5%. СОЭ 30 мм/ч.
ОАК от 19.10.2016: Эритроциты 1,5х1012 /л, Нв 48 г/л, ЦП 0,96, гематокрит 16%, лейкоциты 31,2х109/л, тромбг.оциты 70 х109/л. ОАК от 20.10.2016г.: Эритроциты 2,0х1012/л, Нв 68 г/л, ЦП 0,97, гематокрит 22,3%, лейкоциты 29,2х109/л, тромбоциты 94х109/л. СОЭ 28 мм/ч. Глюкоза крови 9,1 ммоль/л.
ОАК от 21.10.2016г.: Эритроциты 2,4х1012/л, Нв 78 г/л, ЦП 0,98, ге- матокрит 21,6%, лейкоциты 22х109, тромбоциты 80х109/л. Формула крови: эозинофилы 1%, палочки 2%, сегменты 82%, лимфоциты 13%, моноциты 3%, Глюкоза крови 17,5 ммоль/л.
Биохимия крови от 14.10.2016г.: Билирубин общий 175,4 мкмоль/л (5-21 мкмоль/л), прямой билирубин 21,3 мкмоль/л (до 3,4 мкмоль/л), непрямой билирубин 154,1 мкмоль/л (1,7–17,0 мкмоль/л), альфа амилаза сыворотки 30 ед/л (22–80 ед/л), АЛТ 21 ед/л (до 40 ед/л), АСТ 44 ед/л (до 40 ед/л). Биохимия крови от 15.10.2016г.: Калий 4,25 ммоль/л (3,6–5,5ммоль/л), натрий 140 ммоль/л (136–156ммоль/л), кальций 1,09 ммоль/л (1,05–1,30ммоль/л). Железо сыворотки крови 69 мкмоль/л (10,7-32,2мкмоль/л), ГГТП 17 Е/л (0-38Е/л), щелочная фосфатаза 63 U/е (30-120 U/е), РФ 4,0 ме/мл (до 14). Билирубин общий 204,8 мкмоль/л, прямой билирубин 30,8 мкмоль/л, непрямой билирубин 174 мкмоль/л, мочевина крови 15,2 ммоль/л (2,8-7,2 ммоль/л), общий белок 76,9 г/л (66-83г/л), АЛТ 23 ед/л, АСТ 85 ед/л, креатинин крови 116 мкмоль/л (ж. 45–84 мкмоль/л). Биохимия крови от 17.10.2016: Калий 4,74 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, кальций 1,13 ммоль/л. Мочевина крови 15,8 ммоль/л, АЛТ 153 ед/л, АСТ 46 ед/л, креатинин крови 98 мкмоль/л.
Биохимия крови от 18.10.2016г.: Билирубин общий 299,3 мкмоль/л, прямой билирубин 93,5 мкмоль/л, непрямой билирубин 205,8 мкмоль/л, мочевина крови 9,8 ммоль/л, АЛТ 403 ед/л, АСТ 121 ед/л, креатинин крови 143 мкмоль/л, железо сыворотки крови 56,4 мкмоль/л (10,7-32,2мкмоль/л). Биохимия крови от 19.10.2016г.: Билирубин общий 253 мкмоль/л, прямой билирубин 94 мкмоль/л, не- прямой билирубин 149 мкмоль/л, АЛТ 428 ед/л, АСТ 311 ед/л, Калий 3,89 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, кальций 1,09 ммоль/л. Глюкоза крови 15.00 - 18 ммоль/л, 18.00 – 17,8 ммоль/л, 20.00 – 15 ммоль/л, 24.00 - 17,4 ммоль/л.
Биохимия крови от 20.10.2016г.: Билирубин общий 236,2 мкмоль/л, прямой билирубин 99,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 137 мкмоль/л, глюкоза крови 11- 13,4 ммоль/л, мочевина крови 28,7 ммоль/л,креатинин крови 156 мкмоль/л, ГГТП 37,6 Е/л, АЛТ 442 ед/л, АСТ 24 ед/л, АЧТВ 41,6 сек (27–37 сек), протромбин 80% (N80-100%). Глюкоза крови 15.00 - 15,4 ммоль/л, 20.00 – 16 ммоль/л, 22.00 – 15,9 ммоль/л.
Биохимия крови от 21.10.2016г.: Билирубин общий 230,4 мкмоль/л, прямой билирубин 98,6 мкмоль/л, непрямой били- рубин 131,8 мкмоль/л, мочевина крови 28,2 ммоль/л, АЛТ 416 ед/л, АСТ 50 ед/л, креатинин крови 150 мкмоль/л, АЧТВ 25 сек, протромбин 56%. Глюкоза крови 20.00 - 24,7 ммоль/л, 22.00 – 24,6 ммоль/л, 24.00 – 15,2 ммоль/л.
Результат индивидуального подбора эритроцитарной массы18.10.2016г.: Группа крови 0, резус фактор положительный. Фенотип С+с-Д+Е-е+К-. Изоимунные антиэритроцитарные антитела – ауто- антитела ++. Прямая проба Кумбса +++(положительная).
Общий анализ мочи (ОАМ) от 14.10.2016г.: Удельный вес 1020, белок следы, ацетон + , лейкоци- ты 1-2, эритроциты 1-10, эпителий плоский 4-8, уробилин + ОАМ 15.10.2016г.: Удельный вес 1020, реакция кислая, белок следы, лейкоциты 1-2, эритроциты 5-10, эпителий плоский 1-4. ОАМ 16.10.2016г.: Удельный вес 1020, реакция кислая, осадок не значительный, белок 0,033 г/л, лейкоциты 1-2, эритроциты 5-10, эпителий плоский 1-3, желчный пигмент ++.
ОАМ 17.10.2016г.: Удельный вес 1025, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицатель-но, сахар отрицательно, ацетон отрицательно, лейкоциты 25-30, эритроциты 1-3, бактерии ++.
АМ 18.10.2016г.: Удельный вес 1025, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, лейкоциты 2-3, эритроциты 10-15, эпителий плоский 4-6.
ОАМ 19.10.2016г.: Удельный вес 1020, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, сахар +, лейкоциты 4-9, эритроциты 20-40, ацетон отрицательно.
ОАМ 20.10.2016г.: Удельный вес 1015, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, желчный пигмент +, сахар отрицательно, ацетон отрицательно, лейкоциты 5-10, эритроциты 15-20, эпителий плоский 5-8, уробилин +++.
ОАМ 21.10.2016г.: Удельный вес 1015, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, сахар ++, ацетон +, лейкоциты 2-3, эритроциты 75-95, эпителий плоский 1-3. Анализ мочи по Нечипоренко от 15.10.2016г.: Лейкоциты 2,500 (2000),
эритроциты 6,500 (1000), цилиндры гиалиновые в камере Н.К.Горяева 8 (до20).
ЭКГ от 15.10.2016г. (рис. 1): Ускоренный синусовый ритм. ЧСС 109 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. RV5-V6 ≥ RV4. Зубцы TI, aVL, V2 снижены. Изменение процессов реполяризации.
ЭКГ от 17.10.2016г. (рис.2.): По срав- нению с ЭКГ от 15.10.2016. Наруше- ние ритма, трепетание предсердий с неритмичными сокращениями желудочков (2:1, 3:1). Средняя частота желудочкового ритма 94 уд/мин. Зубцы TV4 двухфазный, зубец Т в V5, V6 отрицательный, ухудшение процессов реполяризации.
ЭКГ от 19.10.2016г. (рис.3): По сравнению с ЭКГ от 17.10.2016. Трепетание предсердий с неритмичными сокращениями желудочков (2:1, 3:1). Средняя частота желудочкового ритма 128 уд/мин. Несколько увеличилась депрессия сегмента ST в V3-V4, V5 (до 1,5-1,8 мм).
ЭКГ от 20.10.2016г. (рис.4). По сравнению с ЭКГ от 19.10.2016 ритм восстановился. Ускоренный синусовый ритм 102 уд/мин. Зубцы Т II, III, aVF, V3-V6 отрицательны. Ухудшение процессов реполяризации (постахикардиальный синдром?).
Фиброгастродуоденоскопия от 14.10.2016г.: Пищевод: свободно про- ходим на всем протяжении, кардиальный жом смыкается полностью.
Желудок: содержимое много желчи, слизистая умеренно гиперемирована, бледная, складки не утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей. Эндоскопическое заключение, хронический гастрит «С» (ДГР).
Рентгенография органов грудной полости от 15.10.2016г.: Снимок в вынужденном положении – лежа, лопатки не отведены. В легких без видимых очагово-инфильтративных изменений. Усиление обогащенного легочного рисунка в медиальных отделах. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Тень сердца не расширена. Корни структурны, не расширены. Заключение признаки застоя в малом круге кровообращения.
УЗИ органов брюшной полости от 14.10.2016г.: Печень: правая доля 160 мм (до 140 мм), левая доля 80 мм (до 70 мм), контуры ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная, диффузный стеатоз. Желчный пузырь: размеры 69 х 27 мм, стенки нормальны, содержимое негомогенное (осадок), конкрементов нет. Холедох 4 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, эхогенность повышена. Селезеночная вена 5мм. Воротна вена 9 мм. Селезенка не увеличена, контуры ровные, структура однородная. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.УЗИ селезенки от 18.10.2016г.: Размеры 125 х 48 мм (до 90 х 60 мм). Контуры ровные, структура неоднородная, множественные гипоэхогенные округлые образования, наибольшее 40 х 30 мм. Свободная жидкость не выявлена.
УЗИ брюшной полости от 20.10.2016г.: Осмотрены воротная и селезеночная вены. Воротная вена 10 мм. Селезеночная вена 5мм. В режиме ЦДК просвет вен полностью прокрашивается. Регистрируется фазный кровоток.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен левой ниж- ней конечности от 17.10.2016г.: Исследованы вены левой нижней конечности. Просвет общей бе-дренной, поверхностной бедренной вен однородный, заполнен изоэхогенными тромботическими массами, в режиме ЦДК не прокрашивается, кровоток не регистрируется. Заключение признаки окклюзирующего илеофеморального тромбоза вен левой нижней конечности.
УЗДС вен левой нижней конеч- ности от 18.10.2016г.: Исследованы вены левой нижней конечности. УЗДС в динамике от 17.10.16г. За- ключение: признаки окклюзирующего илеофеморального тромбоза без признаков флотации.
Рекомендовано: преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизо- лон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг. Переливание свежезамороженной плазмы. Консультация гематолога на месте. АТ к фосфолипидам и кардиолипину, прямая реакция Кумбса.
Лечение в БРИТе: Цианокобаламин 1000ед в/в; Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг; Глюкоза 5% - 500,0 + Актрапид 6 Ед + Аскорбиновая кислота 5% - 4,0 в/в капельно; Ципрофлоксацин 0,2% - 100,0 в/в капельно; Дюфалак 30 мг; Гептрал 800 мг в/в капельно; Лазикс 1% - 4,0 в/в; Верошпирон 50 мг; Дигоксин 0,025% - 1,0 + раствор натрия хлорида 0,9% - 100,0 в/в капельно; Кордарон 150,0 в/в; Пентоксифиллин 2% - 5,0 в/в; Аспирин 375 мг; Гепарин 5 000 ед. п/к; Омез 20 мг; Переливание эритроцитарной массы (троекратно), тромбоцитарной массы (однократно), свежезамороженной плазмы (двукратно). Перенесла без осложнений. 21.10.2016г. пациентка переведена в отделение терапии. Объективный статус: прежний. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание: ясное.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования представлены ниже.
Глюкоза крови (23.10.2016г.): 8.00 - 12,4 ммоль/л, 11.00 – 14,4 ммоль/л.
ОАК от 28.10.2016г.: Эритроциты 1,87х1012/л, Нв 60 г/л, ЦП 0,96, гематокрит 19,5%, лейкоциты 5,19х109/л, тромбоциты 173х109/л. Формула крови: палочки 4%, сегменты 79%, лимфоциты 13%, моноциты 2%, эозинофилы 2%. СОЭ 56 мм/ч.
ОАК от 30.10.2016г.: Эритроциты 2,08х1012/л, Нв 66 г/л, ЦП 0,95, гематокрит 22,1%, лейкоциты 5,13х109/л, тромбоциты 204х109/л. Формула крови: палочки 5%, сегменты 75%, лимфоциты 13%, моноциты 5%, эозинофилы 2%.
ОАК от 31.10.2016г.: Эритроциты 2,04х1012/л, Нв 65 г/л, ЦП 0,95, ге- матокрит 21%, лейкоциты 3,87х109, тромбоциты 197х109/л. Формула крови: палочки 4%, сегменты 60%, лимфоциты 26%, моноциты 6%, эозинофилы 4%. СОЭ 11 мм/ч. Коагулограмма от 24.10.2016г.: Протромбин 75%, фибриноген 1,4 ч/л, АЧТВ 43 сек, МНО 1,5.
Биохимия крови от 25.10.2016г.: Билирубин общий 70,2 мкмоль/л, прямой билирубин 25,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 45 мкмоль/л, глюкоза крови 13,1 ммоль/л, мо- чевина крови 12,5 ммоль/л, об- щий белок 63,3 г/л, АЛТ 83 ед/л, АСТ 26 ед/л, креатинин крови 73 мкмоль/л, АЧТВ 153, МНО 1,07. Калий 4,25 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, кальций 1,13 ммоль/л.
Анализ мочи от 28.10.2016г.: Сахар - отрицательный, ацетон - отрицательный.
Анализ мочи по Нечипоренко от 28.10.2016г.: Белок – следы, лейко- циты 50 000 (2000), эритроциты 0 (1000), цилиндры 0 (до 20 ).
ЭКГ от 25.10.16г.: ЧСС 90 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. RV5-V6 ≥ RV4.
УЗИ органов малого таза от 1.11.2016г.: Матка: расположение обычное; тело контуры неровные, размеры 90мм х 81мм х 92 мм (увеличена); миометрий неоднородный, по задней стенке субсерозный узел 36 х 37мм; эндометрий перед- незадний размер 28 мм ( норма 5 мм) с кровотоком усиленным; полость матки не расширена; шейка размеры 20 х 22 х 20 мм, не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная. Правый яичник: размеры 20 х 10 х 12 мм, не увеличен, расположение не изменено, состояние фолликулярного аппарата однородное. Левый яичник: размеры 18 х 10 х 10 мм, не увеличен, расположение не изменено, состояние фолликулярного аппарата одно- родное. Дугласов карман свободен. Заключение: УЗИ признаки Са эндометрия, рекомендовано диагностическое выскабливание матки.
Пациентка повторно, 24.10.2016г., консультирована профессором Сайфутдиновым Р.Г., доцентом, к.м.н. Сайфутдиновым Р.Р., ассистентом, к.м.н. Ахуновой Р.Р. Диагноз: Болезнь Фишера-Эванса (гемолитико–уремический сидром). Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура). Рекомендовано: Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг. Переливание свежезамороженной плазмы – 400,0 в/в струйно. Коагулограмма, протеинограмма, иммуноглобулины A,E,M,G. Консультирована гинекологом. Диагноз: Са тела матки. Рекомендовано диагностическое выскабливание.
Консультирована эндокринологом. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа декомпенсированный. Целевой НвА1с < 7,5%. Ожирение II степени смешанного генеза. Рекомендовано: стол N 9, Хумулин НПХ, Гликлазид.
Было проведено лечение: Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг; Гепарин 5000 ЕД х 2 р/д п/к; Верошпирон 100 мг х 2 р/д; Лазикс 40,0 в/в струйно; Дюфалак 15 мг х 2 р/д; Ху- мулин НПХ п/к 14 ед перед завтра- ком, 12 ед на ночь; Гликлазид 30 мг х 1 р/д; Переливание эритроцитар- ной массы (однократно), свежезамороженной плазмы (однократно) - перенесла без осложнений.
Окончательный диагноз: Болезнь Верльгофа. Синдром Фишера Эванса (гемолитико-уремический синдром). Илеофеморальный тромбоз вен левой нижней конечности. Гипертоническая болезнь II стадии, с поражением сердца, ГЛЖ, 3 степени (достигнутая 1 степень) риск 4. Параксизмальная форма трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1 и 3:1, ХСН II А. ФК III. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Ожирение II степени. Са тела матки?
Пациент выписался в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: Наблюдение у гематолога, гинеколога, эндокринолога, терапевта по месту жительства.
Дообследование в Республиканском онкологическом диспансере.
Диета стол N 9.
Витамин В12 500,0 в/м под контролем гемоглобина крови. Диабетон МВ 60 по 2 т утром. Верошпирон 100 мг утром под контролем электролитов крови. Синдром Фишера–Эванса – сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Код по МКБ-10 D – 69.3.
Заболевание впервые описал Фишер (J.A. Fisher) в 1947 году и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R.S. Evans) с соавт в 1951 году более подробно описал клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией.
Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму синдрома Фишера–Эванса. При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким- либо другим патологическим процессом не удается. Симптоматическая форма наблюдается при хроническом гепатите, системной красной волчанке, хроническом лимфолейкозе, лимфомах, ревматоидном артрите, туберкулезе и других заболеваниях. В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний.
Патогенез. В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков – аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже – М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина G не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.
Клиника и диагностика. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е. симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Чаще болезнь начинается исподволь, больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) мо- жет предшествовать появлению клинических, и лабораторных при- знаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и прямой реакции Кумбса, подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных анти- телами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Диксоном (B. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулина G на поверхности тромбоцитов; при синдроме Фишера–Эванса их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.
Терапия. Лечение проводят глюкокортикоидами. В предыдущие годы, при отсутствии эффекта, производили спленэктомию. Если после операции сохраняется выраженный гемолиз и/или тромбоцитолиз рецидивируют, назначают цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с глюкокортикоидами. С появлением СD20 антител (ритуксимаб, ритуксан, мабтера) и СD25 антител (алемтузумаб), антитимоцинарных глобулинов, высокодозированного внутривенного иммуноглобулина и других, сплентэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю “детская гематология”. Использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии.
Из-за малой численности пациентов с синдромом Фишера–Эванса рандомизированных исследований с целью разработки оптимальных протоколов терапии не проводилось. Наиболее хорошо известны результаты применения Мабтеры по общепринятой схеме 375 мг/кг 1 нед, курс из 4 введений. Синдром Фишера–Эванса относится к категории заболеваний для излечения от которых возможно применение трансплантации костного мозга.
При тяжелой анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса.
Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, т.к. донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным развитием жизнеугрожающих кровотечений.
Диспанцеризация. В амбулаторных условиях пациент наблюдается гематологами, терапевтами. В периоде ремиссии – осмотры 1 раз в 3 месяца с обязательным исследованием гемограммы, реакции Кумбса.
Прогноз часто неблагоприятный. При синдроме Фишера–Эванса нередко наблюдаются тяжелые гемолитические кризы, сильные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов. Синдром Фишера–Эванса может быть ассоциирован с другими заболеваниями аутоиммунной природы. На фоне длительного течения описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов, щитовидной железы.
При постановке диагноза синдрома Фишера–Эванса пациента следует направить на МСЭ для оформления инвалидности. При синдроме Фишера–Эванса следует уделять особое внимание профилактике рецидивов гемолиза и/ или тромбоцитолиза при возникновении инфекционных болезней, в особенности вирусных (в некоторых случаях назначают небольшие дозы глюкокортикоидов). Больные должны избегать инсоляции, исключается прием препаратов, блокирующих функцию тромбоцитов. Проведение вакцинации в период длительной ремиссии – вопрос дискутабельный и определяется в первую очередь эпидпоказаниями.
Литература
1. Румянцев А.Г. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Фишера–Эванса. / Румянцев А.Г., Масчан А.А. // Федеральные клинические рекомендации. – 2014. - 7 с.
2. Романенко Н.А. Патогенетическое лечение пациентки с неходжкинской лимфомой маргинальной зоны селезенки, осложненной синдромом Эванса./ Романенко Н.А., Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. // Ка- занский медицинский журнал. — 2012. — Т. 93, № 5. — С. 843-846.
3. Stepensky P. Early-onset Evans syndrome immunodeficiency, and premature immune senescence assoiated with tripeptidylpeptidase II deficiency. / Stepensky P., Rensing – Ehl A., Gather R. // Blood. – 2015 Jan 29. — Vol. 125, N 5. — P. 753-761.
4. Porcaro F. Evans Syndrome: A case report. / Porcaro F., Valenzise M., Candela
G. et al. // Pediatr. Med. Chir. – 2014 Aug 31. — Vol. 36, N 4. — P. 91.
5. Motta G. Hepatosplenicgammadelta T – cell lymphoma presenting with immune-mediated thrombocytopenia and hemolytic anemia (Evans’ syndrome). / Motta G., Vianello F., Menin C. et al. // Am. J. Hematol. – 2002 Apr. — Vol. 69, N 4. — P. 272-276.
Marmont A.M. Catastrophic relapse of Evans syndrome five years after allogeneic BMT notwithstanding full donor chimerism. Terminal hemolytic- uremic syndrome. / Marmont A.M., Guaiandi F., Occhini D. et al. // Autoimmunity. – 2006 Sep. — Vol. 39, N 6. — P. 505-511.