АМ 18.10.2016г.: Удельный вес 1025, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, лейкоциты 2-3, эритроциты 10-15, эпителий плоский 4-6.

ОАМ 19.10.2016г.: Удельный вес 1020, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, сахар +, лейкоциты 4-9, эритроциты 20-40, ацетон отрицательно.

ОАМ 20.10.2016г.: Удельный вес 1015, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, желчный пигмент +, сахар отрицательно, ацетон отрицательно, лейкоциты 5-10, эритроциты 15-20, эпителий плоский 5-8, уробилин +++.

ОАМ 21.10.2016г.: Удельный вес 1015, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, сахар ++, ацетон +, лейкоциты 2-3, эритроциты 75-95, эпителий плоский 1-3. Анализ мочи по Нечипоренко от 15.10.2016г.: Лейкоциты 2,500 (2000),

эритроциты 6,500 (1000), цилиндры гиалиновые в камере Н.К.Горяева 8 (до20).

ЭКГ от 15.10.2016г. (рис. 1): Ускоренный синусовый ритм. ЧСС 109 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. RV5-V6 ≥ RV4. Зубцы TI, aVL, V2 снижены. Изменение процессов реполяризации.

ЭКГ от 17.10.2016г. (рис.2.): По срав- нению с ЭКГ от 15.10.2016. Наруше- ние ритма, трепетание предсердий с неритмичными сокращениями желудочков (2:1, 3:1). Средняя частота желудочкового ритма 94 уд/мин. Зубцы TV4 двухфазный, зубец Т в V5, V6 отрицательный, ухудшение процессов реполяризации.

ЭКГ от 19.10.2016г. (рис.3): По сравнению с ЭКГ от 17.10.2016. Трепетание предсердий с неритмичными сокращениями желудочков (2:1, 3:1). Средняя частота желудочкового ритма 128 уд/мин. Несколько увеличилась депрессия сегмента ST в V3-V4, V5 (до 1,5-1,8 мм).

ЭКГ от 20.10.2016г. (рис.4). По сравнению с ЭКГ от 19.10.2016 ритм восстановился. Ускоренный синусовый ритм 102 уд/мин. Зубцы Т II, III, aVF, V3-V6 отрицательны. Ухудшение процессов реполяризации (постахикардиальный синдром?).

Фиброгастродуоденоскопия  от 14.10.2016г.: Пищевод: свободно про- ходим на всем протяжении, кардиальный жом смыкается полностью.

Желудок: содержимое много желчи, слизистая умеренно гиперемирована, бледная, складки не утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей. Эндоскопическое заключение, хронический гастрит «С» (ДГР).

 Рентгенография органов грудной полости от 15.10.2016г.: Снимок в вынужденном положении – лежа, лопатки не отведены. В легких без видимых очагово-инфильтративных изменений. Усиление обогащенного легочного рисунка в медиальных отделах. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Тень сердца не расширена. Корни структурны, не расширены. Заключение признаки застоя в малом круге кровообращения.

УЗИ селезенки от 18.10.2016г.: Размеры 125 х 48 мм (до 90 х 60 мм). Контуры ровные, структура неоднородная, множественные гипоэхогенные округлые образования, наибольшее 40 х 30 мм. Свободная жидкость не выявлена.

УЗИ брюшной полости от 20.10.2016г.: Осмотрены воротная и селезеночная вены. Воротная вена 10 мм.  Селезеночная  вена  5мм.  В режиме ЦДК просвет вен полностью прокрашивается. Регистрируется фазный кровоток.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен левой ниж- ней конечности от 17.10.2016г.: Исследованы вены левой нижней конечности. Просвет общей бе-дренной, поверхностной бедренной вен однородный, заполнен изоэхогенными тромботическими массами, в режиме ЦДК не прокрашивается, кровоток не регистрируется. Заключение признаки окклюзирующего илеофеморального тромбоза вен левой нижней конечности.

УЗДС вен левой нижней конеч- ности от 18.10.2016г.: Исследованы вены левой нижней конечности. УЗДС в динамике от 17.10.16г. За- ключение: признаки окклюзирующего илеофеморального тромбоза без признаков флотации.

Рекомендовано: преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизо- лон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг. Переливание свежезамороженной плазмы. Консультация гематолога на месте. АТ к фосфолипидам и кардиолипину, прямая реакция Кумбса.

Лечение в БРИТе: Цианокобаламин 1000ед в/в; Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг; Глюкоза 5% - 500,0 + Актрапид 6 Ед + Аскорбиновая кислота 5% - 4,0 в/в капельно; Ципрофлоксацин 0,2% -   100,0 в/в капельно; Дюфалак 30 мг; Гептрал 800 мг в/в капельно; Лазикс 1% - 4,0 в/в; Верошпирон 50 мг; Дигоксин 0,025% - 1,0 + раствор натрия хлорида 0,9% - 100,0 в/в капельно; Кордарон 150,0 в/в; Пентоксифиллин 2% - 5,0 в/в; Аспирин 375 мг; Гепарин 5 000 ед. п/к; Омез 20 мг; Переливание эритроцитарной массы (троекратно), тромбоцитарной массы (однократно), свежезамороженной плазмы (двукратно). Перенесла без осложнений. 21.10.2016г. пациентка переведена в отделение терапии. Объективный статус: прежний. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание: ясное.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования представлены ниже. 

Глюкоза крови (23.10.2016г.): 8.00 - 12,4 ммоль/л, 11.00 – 14,4 ммоль/л.

ОАК от 28.10.2016г.: Эритроциты 1,87х1012/л, Нв 60 г/л, ЦП 0,96, гематокрит 19,5%, лейкоциты 5,19х109/л, тромбоциты 173х109/л. Формула крови:  палочки  4%,  сегменты   79%, лимфоциты 13%, моноциты 2%, эозинофилы 2%. СОЭ 56 мм/ч.

ОАК от 30.10.2016г.: Эритроциты 2,08х1012/л, Нв 66 г/л, ЦП 0,95, гематокрит 22,1%, лейкоциты 5,13х109/л, тромбоциты 204х109/л. Формула крови:  палочки  5%,  сегменты   75%, лимфоциты 13%, моноциты 5%, эозинофилы 2%.

 ОАК от 31.10.2016г.: Эритроциты 2,04х1012/л, Нв 65 г/л, ЦП 0,95, ге- матокрит 21%, лейкоциты 3,87х109, тромбоциты 197х109/л. Формула крови:  палочки  4%,  сегменты 60%, лимфоциты 26%, моноциты 6%, эозинофилы 4%. СОЭ 11 мм/ч. Коагулограмма    от  24.10.2016г.: Протромбин  75%,  фибриноген  1,4 ч/л, АЧТВ 43 сек, МНО 1,5.

Биохимия крови от 25.10.2016г.: Билирубин общий 70,2 мкмоль/л, прямой билирубин 25,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 45 мкмоль/л, глюкоза крови 13,1 ммоль/л, мо- чевина крови 12,5 ммоль/л, об- щий белок 63,3 г/л, АЛТ 83 ед/л, АСТ 26 ед/л, креатинин крови 73 мкмоль/л,   АЧТВ    153,   МНО  1,07. Калий 4,25 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, кальций 1,13 ммоль/л.

Анализ мочи от 28.10.2016г.: Сахар - отрицательный, ацетон - отрицательный.

Анализ мочи по Нечипоренко от 28.10.2016г.: Белок – следы, лейко- циты 50 000 (2000), эритроциты 0 (1000), цилиндры 0 (до 20 ).

ЭКГ от 25.10.16г.: ЧСС 90 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. RV5-V6 ≥ RV4.

УЗИ органов малого таза от 1.11.2016г.: Матка: расположение обычное; тело контуры неровные, размеры 90мм х 81мм х 92 мм (увеличена); миометрий неоднородный, по задней стенке субсерозный узел 36 х 37мм; эндометрий перед- незадний размер 28 мм ( норма 5 мм) с кровотоком усиленным; полость матки не расширена; шейка размеры 20 х 22 х 20 мм, не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная. Правый яичник: размеры 20 х 10 х 12 мм, не увеличен, расположение не изменено, состояние фолликулярного аппарата однородное. Левый яичник: размеры 18 х 10 х 10 мм, не увеличен, расположение не изменено, состояние фолликулярного аппарата одно- родное. Дугласов карман свободен. Заключение: УЗИ признаки Са эндометрия, рекомендовано диагностическое выскабливание матки.

Пациентка повторно, 24.10.2016г., консультирована профессором Сайфутдиновым Р.Г., доцентом, к.м.н. Сайфутдиновым Р.Р., ассистентом, к.м.н. Ахуновой Р.Р. Диагноз: Болезнь Фишера-Эванса (гемолитико–уремический сидром). Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура). Рекомендовано: Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг. Переливание свежезамороженной плазмы – 400,0 в/в струйно. Коагулограмма, протеинограмма, иммуноглобулины A,E,M,G. Консультирована гинекологом. Диагноз: Са тела матки. Рекомендовано диагностическое выскабливание.

Консультирована эндокринологом. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа декомпенсированный. Целевой НвА1с < 7,5%. Ожирение II степени смешанного генеза. Рекомендовано: стол N 9, Хумулин НПХ, Гликлазид.

Было проведено лечение: Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через  2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг; Гепарин 5000 ЕД х 2 р/д п/к; Верошпирон 100 мг х 2 р/д; Лазикс 40,0 в/в струйно; Дюфалак 15 мг х 2 р/д; Ху- мулин НПХ п/к 14 ед перед завтра- ком, 12 ед на ночь; Гликлазид 30 мг х 1 р/д; Переливание эритроцитар- ной массы (однократно), свежезамороженной плазмы (однократно) -  перенесла без осложнений.

Окончательный диагноз: Болезнь Верльгофа. Синдром Фишера Эванса (гемолитико-уремический синдром). Илеофеморальный тромбоз вен левой нижней конечности. Гипертоническая болезнь II стадии, с поражением сердца, ГЛЖ, 3 степени (достигнутая 1 степень) риск 4. Параксизмальная форма трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1 и 3:1, ХСН II А. ФК III.  Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Ожирение II степени. Са тела матки?

Пациент выписался в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: Наблюдение у гематолога, гинеколога, эндокринолога, терапевта по месту жительства.

 Дообследование в Республиканском онкологическом диспансере. 

Диета стол N 9.

Витамин В12 500,0 в/м под контролем гемоглобина крови. Диабетон МВ 60 по 2 т утром. Верошпирон 100 мг утром под контролем электролитов крови. Синдром Фишера–Эванса – сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Код по МКБ-10 D – 69.3.

Заболевание впервые описал Фишер (J.A. Fisher) в 1947 году и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R.S. Evans) с соавт в 1951 году более подробно описал клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму  синдрома Фишера–Эванса. При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким- либо другим патологическим процессом не удается. Симптоматическая форма наблюдается при хроническом гепатите, системной красной волчанке, хроническом лимфолейкозе, лимфомах, ревматоидном артрите, туберкулезе и других заболеваниях. В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний.

Патогенез. В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков – аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже – М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина G не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

Клиника и диагностика. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е. симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Чаще болезнь начинается исподволь, больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) мо- жет предшествовать появлению клинических, и лабораторных при- знаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и прямой реакции Кумбса, подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных анти- телами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального  количества  мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Диксоном (B. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулина G на поверхности тромбоцитов; при синдроме Фишера–Эванса их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.

Терапия. Лечение проводят глюкокортикоидами. В предыдущие годы, при отсутствии эффекта, производили спленэктомию. Если после операции сохраняется выраженный гемолиз и/или тромбоцитолиз рецидивируют, назначают цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с глюкокортикоидами. С появлением СD20 антител (ритуксимаб, ритуксан, мабтера) и СD25 антител (алемтузумаб), антитимоцинарных глобулинов, высокодозированного внутривенного иммуноглобулина и других, сплентэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю “детская гематология”. Использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии.

Из-за малой численности пациентов с синдромом Фишера–Эванса рандомизированных исследований с целью разработки оптимальных протоколов терапии не проводилось. Наиболее хорошо известны результаты применения Мабтеры по общепринятой схеме 375 мг/кг  1 нед, курс из 4 введений. Синдром Фишера–Эванса относится к категории заболеваний для излечения от которых возможно применение трансплантации костного мозга.

При тяжелой анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса.

Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, т.к. донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным развитием жизнеугрожающих кровотечений.

Диспанцеризация. В амбулаторных условиях пациент наблюдается  гематологами,  терапевтами. В периоде ремиссии – осмотры 1 раз в 3 месяца с обязательным исследованием гемограммы, реакции Кумбса.

Прогноз часто неблагоприятный. При синдроме Фишера–Эванса нередко наблюдаются тяжелые гемолитические кризы, сильные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов. Синдром Фишера–Эванса может быть ассоциирован с другими заболеваниями аутоиммунной природы. На фоне длительного течения описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов, щитовидной железы.

При постановке диагноза синдрома   Фишера–Эванса   пациента следует направить на МСЭ для оформления инвалидности. При синдроме Фишера–Эванса следует уделять особое внимание профилактике рецидивов гемолиза и/ или тромбоцитолиза при возникновении инфекционных болезней, в особенности вирусных (в некоторых случаях назначают небольшие дозы глюкокортикоидов). Больные должны избегать инсоляции, исключается прием препаратов, блокирующих функцию тромбоцитов. Проведение вакцинации в период длительной ремиссии – вопрос дискутабельный и определяется в первую очередь эпидпоказаниями.

Литература

1.      Румянцев А.Г. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Фишера–Эванса. / Румянцев А.Г., Масчан А.А. // Федеральные клинические рекомендации. – 2014. - 7 с.

2.      Романенко Н.А. Патогенетическое лечение пациентки с неходжкинской лимфомой маргинальной зоны селезенки, осложненной синдромом Эванса./ Романенко Н.А., Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. // Ка- занский медицинский журнал. — 2012. — Т. 93, № 5. — С. 843-846.

3.      Stepensky P. Early-onset Evans syndrome immunodeficiency, and premature immune senescence assoiated with tripeptidylpeptidase II deficiency. / Stepensky P., Rensing – Ehl A., Gather R. // Blood. – 2015 Jan 29. — Vol. 125, N 5. — P. 753-761.

4.      Porcaro F. Evans Syndrome: A case report. / Porcaro F., Valenzise M., Candela

G. et al. // Pediatr. Med. Chir. – 2014 Aug 31. — Vol. 36, N 4. — P. 91.

5.      Motta G. Hepatosplenicgammadelta T – cell lymphoma presenting with immune-mediated thrombocytopenia and hemolytic anemia (Evans’ syndrome). / Motta G., Vianello F., Menin C. et al. // Am. J. Hematol. – 2002 Apr. — Vol. 69, N 4. — P. 272-276.

Marmont A.M. Catastrophic relapse of Evans syndrome five years after allogeneic BMT notwithstanding full donor chimerism. Terminal hemolytic- uremic syndrome. / Marmont A.M., Guaiandi F., Occhini D. et al. // Autoimmunity. – 2006 Sep. — Vol. 39, N 6. — P. 505-511.