УДК 617.751.65

Жарова Е.Ю. 

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

420012,ПФО, Казань, ул. Бутлерова, 49.

Динамика остроты зрения у школьников с патологией нервной системы

Резюме. Актуальность проблемы. Близорукость (миопия) − расстройство,  возникающее  чаще  всего в детском, подростковом возрасте, и склонное к постепенной прогрессии. Пусковым механизмом для развития близорукости служит спазм. В последние годы в патогенезе миопии большее значение придается не столько спазму аккомодации или ложной близорукости, сколько привычно-избыточному напряжению аккомодации. С другой стороны, спазм аккомодации рассматривается как признак проявления слабости аккомодации. В современном мире происходит стремительное увеличение зрительных нагрузок, связанных с нарастанием интенсивности и качества как обучающих, так и производственных технологий, изменением баланса зрительных нагрузок в пользу напряженных работ в режиме близкого зрения, приводящих к вынужденному позному перенапряжению мышц шеи, спины, особенно среди учащихся учебных заведений. Соответственно происходят изменения и в механизмах фенотипической (индивидуальной) адаптации.

Ключевые слова: близорукость (миопия), натальная травма шейного отдела позвоночника, неврологические нарушения, учащиеся лицея.

Контактное лицо:

Жарова Елена Юрьевна

к.м.н., заведующая кафедрой общей врачебной практики №2 ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ. Тел.: 89600936887, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Zharova E.J.

Kazan State medical University. 420012, 49 Butlerova Street, Kazan.

Dynamics of observation of vision of schoolboys with the pathology of the nervous system

Abstract. Background. Myopia (myopia) is a disorder that occurs most often in childhood, adolescence, and is prone to gradual progression. The trigger for the development of myopia is a spasm. In recent years, in the pathogenesis of myopia great importance is not so much spasm of accommodation or false myopia, as usual-excessive stress accommodation. On the other hand, accommodation spasm is considered as a sign of accommodation weakness. In the modern world there is a rapid increase in visual loads associated with the increase in intensity and quality of both train- ing and production technologies, a change in the balance of visual loads in favor of hard work in the mode of close vision, which leads to forced posterior tension of the neck, back muscles, especially among students of educational institutions. Accordingly, there are changes in the mechanisms of phenotypic (individual) adaptation.

Key words: nearsightedness, natal trauma of the cervical spine, neurological disorders, pupils of the Lyceum.

Contact person:

Zharova E. J.

Ph. D., head of the Department of General medical practice №2 of Kazan State medical University.

 Tel.: 89600936887, e-mail: dr.zharov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Близорукость (миопия) − расстройство, возникающее чаще всего в детском, подростковом возрасте, и склонное к постепенной прогрессии. Пусковым механизмом для развития близорукости служит спазм. В последние годы в патогенезе миопии большее значение придается не столько спазму аккомодации или ложной близорукости, сколько привычно- избыточному напряжению аккомодации. С другой стороны, спазм аккомодации рассматривается как признак проявления слабости аккомодации [1]. В современном мире происходит стремительное увеличение зрительных нагрузок, связанных с нарастанием интенсивности и качества как обучающих, так и производственных технологий, изменением баланса зрительных нагрузок в пользу напряженных работ в режиме близкого зрения, приводя- щих к вынужденному позному перенапряжению мышц шеи, спины, особенно среди учащихся учебных заведений. Соответственно происходят изменения и в механизмах фенотипической (индивидуальной) адаптации [8].

Астенопические жалобы, снижение работоспособности аккомодационного аппарата, мышечный гипертонус, нарушение гемо– и гидродинамики, приводящие к патологическим структурным измене- ниям в тканях глаза, формированию его ослабленных оболочек с их последующим растяжением находятся в тесной взаимосвязи с нарушением церебральной гемодинамики, в том числе, и в вертебробазилярной системе, кровоснабжающей область затылочной (зрительной) коры головного мозга, надсегментарные вегетативные структуры, мозжечок, а так же, ствол головного мозга, в области которого залегают ядра глазодвигательного нерва. Важной особенностью анатомического строения зоны ядер глазодвигательного нерва является то, что она находится в зоне стыка заднего и переднего церебрального кровотока. А это значит, что любая дисциркуляция в вертебробазилярном бассейне немедленно приводит к ее ишемии [5].

В работах А.Ю. Ратнера [10], Т.Г Березиной [2] впервые было высказано предположение о том, что одной из причин аккомодационных нарушений у близоруких детей, является вертебробазилярная недостаточность, связанная с последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. Ухудшение кровоснабжения в системе позвоночных артерий, с одной стороны, приводит к ишемии высшего вегетативного центра и области заднего гипо- таламуса и дисфункции цилиарной мышцы, имеющей вегетативную иннервацию через глазодвигательный нерв, с другой, к вторичному дефициту кровотока в системе внутренней сонной артерии и, следовательно, глазничной артерии по типу «still»-синдрома (синдрома обкрадывания). Это вызывает нарушение регионарной гемодинамики глаза и непосредственно ухудшает трофику цилиарной мышцы. По данным Кузнецовой М.В. у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне парез глазодвигательных нервов статистически встречается наиболее часто [5].

На фоне цервикальной дорсопатии натальной этиологии развиваются шейно-радикулярный и шейно-черепной синдромы. При спондилографическом исследовании шейных позвонков наиболее частой рентгенологической находкой является подвывих С2 позвонка, нестабильность шейных позвонков. В.М. Салазкина и соавторами ангиографически доказали, что при механическом раздражении проксимального отдела позвоночной артерии возникает ее спазм в аксисатлантоокципитальной области, что не может не сказаться на интенсивности церебральной гемодинамики [11]. Благодаря исключительно развитым компенсаторным механизмам, вертебробазилярная сосудистая недостаточность может длительное время частично компенсироваться за счет перетока крови из системы внутренней сонной артерии. Однако, в любой момент под влиянием умственного и позного (антефлексия головы) перенапряжения, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, может произойти декомпенсация церебральной ге- модинамики [5]. У таких детей характерно раннее развитие шейного остеоартроза, вегетативно-сосудистых нарушений, головных болей напряжения и синдрома внутричерепной гипертензии, чаще всего венозной этиологии, связанной с затруднением оттока венозной крови по венозным синусам, общей лицевой вене и большой вене мозга (вена Галена). При длительной работе на близком расстоянии от глаз в позе с антефлексией головы у этих детей через какое-то время появляются жалобы на чувство боли и усталости в глазах, связанные с ослаблением цилиарной мышцы, нарушением микроциркуляции глаза. В 2005 году врач-офтальмолог, профессор Ижевской государственной медицинской академии, д.м.н. В.В. Жаров с коллегами, на основании анализа данных о росте заболеваемости органа зрения среди детского населения, начал разработку мер по организации профилактики приобретенной близорукости.  В своих многочисленных исследованиях В.В. Жаров с коллегами убедительно продемонстрировал, что мероприятия, направленные на ликвидацию спазма и повышение работоспособности цилиарной мышцы могут иметь приоритетное значение при лечении близорукости. Одним из самых проверенных временем и эффективных методов, представляющих данную группу, являются оптико-рефлекторные тренировочные упражнения с применением сферических, призматических и цилиндрических линз, объединенных в одном  устройстве − офтальмомиотренажере-релаксаторе «Визотроник». Курс лечения на аппарате «Визотроник» позволяет улучшить качественное состояние цилиарной мышцы, повысить работоспособность зрительной системы и в конечном итоге стабилизировать близорукость. Оптико-рефлекторные методики лечения на аппарате «Визотроник» возможно применять как в стенах лечебных, так и общеобразовательных учреждений. Наибольшего эффекта от тренировок можно добиться в стенах учебного учреждения, где ребенок находится продолжительное время в течение дня [3,4,6,7,9]. Цель исследования − анализ ди- намики нарушения остроты зрения и неврологического статуса у школь- ников 5-11 классов двух общеобразовательных школ-лицеев (далее лицеи) в зависимости от количества лет обучения и учебной нагрузки в течение дня.

Материал и методы. Объект исследования – учащиеся 5-8 классов (1 группа исследования) Баумановского лицея г. Йошкар-Олы и 11 классов (2 группа исследования) Политехнического лицея-интерната г. Йошкар-Олы. Учащиеся 2 группы исследования разделены на 3 подгруппы, в зависимости от профиля подготовки: «А» - физико-математический, «Б» - социально-экономический, «В» - естественнонаучный.

Дизайн исследования. В 1 группе исследования проведен сравнительный анализ данных динамики состояния здоровья учащихся (зрительной функции, неврологического статуса) за время обучения в лицее методом клинико-статистического анализа медицинской документации отделения восстановительного лечения Баумановского лицея за 2008-2015 гг. и данных клинического наблюдения за учащими- ся неврологом и офтальмологом. Исходными материалом послужили сведения о состоянии здоровья обследуемой группы на момент поступления в лицей: с 2008 г. – у учащихся 8-х классов, 2009 г. – 7-х классов, 2010 г. – 6 классов, 2011 г. – 5-х классов.

Во 2 группе исследования проведен сравнительный анализ данных динамики состояния здоровья учащихся (зрительной функции, неврологического статуса) за время обучения в лицее методом клинико-статистического анализа документации медицинского кабинета Политехнического лицея-ин- терната, результатов клинического осмотра учащихся неврологом, офтальмологом и сведений, полученных при анкетировании лицеистов. Динамическое наблюдение за учащимися 2 группы исследования проводилось на протяжении 3 лет − с 2013 г. по 2015 г. Для анкетирования школьников 2 группы использовалась специально разработанная анкета, состоящая из 19 вопросов: класс, профиль, пол исследуемого, место проживания, наличие нарушения зрения, длительность заболевания, ряд вопросов касающихся причин возникновения нарушения остроты зрения и участия в профилактических мероприятиях по гигиене зрения.

Предмет нашего исследования – анализ динамики и выявление факторов риска развития зрительной дисфункции у школьников.

Результаты. В 1 группу исследования включено 268 (при поступлении 284) школьников из четырех параллелей − с 5-го по 8-ой класс. Отсутствие нарушений со стороны органа зрения при поступлении в лицей имелись у 219 (77,1%) из 284: у 46 (74,2%) из 62 учащихся 5-х классов, у 47 (69,1%) из 68 учащихся 6-х классов, у 59 (86,8%) из 68 учащихся 7-х классов, у 67 (77,9%) из 86 учащихся 8-х классов. Имелись сведения о зрительной дисфункции у 65 (22,9%) из 284: у 16 (25,8%) (13 - спазм аккомодации, 3 – гиперметропия); 21 (30,9%) (11 – спазм аккомодации, 1     – миопия, 9 – гиперметропия), 9 (13,2%) (3 – спазм аккомодации, 2     – миопия, 4 – гиперметропия) и 19 (22,1%) (11 – спазм аккомодации, 2 – миопия, 6 – гиперметропия) учащихся соответственно (рис. 1). Нарушение нервной системы с топическим уровнем поражения – шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии выявлено при поступлении у 206 (72,5%) из 284: у 62 (100%) из 62 учащихся 5-х классов, у 59 (86,8%) из 68 учащихся 6-х классов, у 40 (58,8%) из 68 учащихся 7-х классов, у 45 (52,3%) из 86 учащихся 8-х классов.

При обследовании учащихся 1 группы исследования в 2015-2016 учебном году (рис. 1) зрительная дисфункция имелась у 148 (55,2%) из 268: у 37 (59,7%) (13 – спазм акко- модации, 22 – миопия, 2 – гиперметропия) из 62 учащихся 5-х классов, у 35 (51,5%) (12 – спазм аккомодации, 19 – миопия, 4 – гиперметропия) из 68 учащихся 6-х классов, у 36 (52,9%) (8 – спазм аккомодации, 27 – миопия, 1 – гиперметропия) из 68 учащихся 7-х классов, у 40 (57,1%) (7 – спазм аккомодации, 31 – миопия, 2 – гиперметропия) из 70 (16 детей выбыло за время наблюдения) учащихся 8-х классов. Нарушение нервной системы с топическим уровнем поражения – шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии выявлено в 2015-2016 учебном году у 204 (76,1%) из 268: у 61 (98,4%) из 62 учащихся 5-х классов, у 59 (86,8%) из 68 учащихся 6-х классов, у 40 (58,8%) из 68 учащихся 7-х классов, у 44 (62,9%) из 70 учащихся 8-х классов. Шейно-радикулярный синдром у 204 учащихся сочетался с одним или несколькими неврологическими синдромоком-плексами:  с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью – в 87% наблюдений, с синдромом вегетативной дисфункции – в 67%, с головными болями напряжения – в 45%, внутричерепной венозной гипертензией – в 22%.

Во 2 группу исследования вклю- чено 69 учащихся, из которых нарушение остроты зрения имели 50 человек, что составляет 72,5% от общего количества. Все обследуемые 2 группы разделены на 3 практически равные подгруппы в соответствии с профилем класса. В подгруппу А включено 22 учащихся, в подгруппу Б – 23, в подгруппу В – 24. В подгруппе А снижение остроты зрения в 2013 г. наблюдалось у 9 (41%) человек, на момент обследования в 2015 г. – у 15 (68,2%); в подгруппе Б в 2013 г. − у 14 (63,6%) человек, в 2015 г. – у 17 (73,9%); в подгруппе В в 2013 г. – у 16 (66,7%), в 2015 г. – у 18 (75%) (таблица 1).

Динамика среднего значения остроты зрения по подгруппам исследования. Подгруппа А: среднее значение остроты зрения в 2013 г составило 0,7, в 2015 г. – 0,5 (снижение в 1,4 раза). Подгруппа Б: среднее значение остроты зрения в 2013 г составило 0,6, в 2015 г. – 0,6 (без динамики). Подгруппа В: среднее значение остроты зрения в 2013 г составило 0,6, в 2015 г. – 0,4 (снижение в 1,5 раза). 

По результатам анкетирования 69 учащихся подвергаются зрительному переутомлению в подгруппе А 100% детей, в подгруппе Б – 96%, в подгруппе В – 100%. Продолжительность зрительной нагрузки в связи с работой на компьютере и других электронных носителях информации до 2-х часов в день в подгруппе А отмечалась в 59,1% наблюдений, в подгруппе Б – в 72,7%, в подгруппе В – в 33,3%; от 2-х до 5-ти часов: в подгруппе А – в 13,6%, в подгруппе Б – в 18,2%, в подгруппе В – в 20,8%; более 5 часов: в подгруппе А – в 27,3%, в подгруппе Б – в 9,1%, в подгруппе В – в 45,9%. (рис. 2). Предъявляли жалобы на симптомы раздражение глаза (покраснение, жжение, зуд, чувство «песка» под веками) 63,6% учащихся подгруппы А, 54,5% – подгруппы Б, 66,7% – подгруппы В.

 Участвуют в профилактических мероприятиях по гигиене зрения 50% учащихся подгруппы А, 82,2% – подгруппы Б, 87,5% – подгруппы В, в том числе: проводят гимнастику для глаз 1 раз в день 65,6% учащихся, принимают витамины 1 раз в полгода 69,7%, проводят курс лечения в специализированных стационарах 1 раз в полгода – 84,4%.

 Наряду с нарушением остроты зрения во 2 группе детей имелись нарушения со стороны шейного отдела позвоночника и нервной системы у 31 (45%) школьника в виде шейно-радикулярного синдрома в сочетании с жалобами на головные боли (головные боли напряжения, внутричерепная венозная гипертензия).

Заключение. По результатам проведенного исследования в 1 группе при поступлении на обучение из 284 учащихся 77,1% не имели нарушений зрительной функции, у 22,9% выявлены спазм аккомодации (58,5%), миопия (7,7%), гиперметропия (33,8%), патология нервной системы диагностирована у 72,5% детей. В процессе обучения на фоне зрительных и статических (длительная антеградная флексия головы) нагрузок из 268 учащихся только 44,8% не имели нарушений зрительной функции, у 55,2% выявлены спазм аккомодации (27%), миопия (66,9%) и гиперметропия (6,1%) на фоне имеющейся патология нервной системы в 76,1% наблюдений.

Во 2 группе исследования выявлен рост количества учащихся старших классов со зрительной дисфункцией (миопией) на 16%: при поступлении в лицей в 2013 году 56,5% детей страдали миопией, на момент  проведения  исследования – 72,5%. Так же, имелась отрицательная динамика среднего значения остроты зрения в группе исследования – снижение в 1,45 раза, не смотря на проведение профилактических мероприятий по гигиене зрения (гимнастика для глаз, прием витаминов, лечение в специализированных отделениях). Выявлена прямая связь снижения остроты зрения от уровня зрительной нагрузки – наибольший показатель снижения остроты зрения (в 1,5 раза), наличие симптомов раздражения глаза (у 66,7% детей) зафиксированы в подгруппе В исследования, где имелась максимальная зрительная нагрузка (45,9% учащихся использовали электронные носители информации более 5 часов в день). Следует отметить, что у 45% детей с близорукостью имелись нарушения опорно-двигательного аппарата и нервной системы с топическим уровнем поражения – шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии, вертебробазилярная сосудистая система.

Выводы. В процессе школьного обучения вследствие значительных зрительных и статических нагрузок у исследуемых групп учащихся на фоне имеющейся у 76,1% учащихся 5-8 классов и у 45% учащихся 11 классов патологии шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий (шейно-радикулярный синдром с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью, синдромом вегетативной дисфункции, головными болями напряжения, внутричерепной венозной гипертензией) отмечались количествен-ные и качественные ухудшения показателей зрительной функции. Количество учащихся со зрительной дисфункцией увеличилось на 32,3% в 1 группе (5-8 классы) и на 16% − во 2 группе (11 классы). Причем удельный вес детей с миопией увеличился с 7,7% до 66,9% среди учащихся 5-8 классов, а со спазмом аккомодации уменьшился с 58,5% до 27%. Таким образом, зрительная дисфункция по данным проведенного исследования имелась у 55,2% учащихся 5-8 классов, а к 11 классу − у 72,5% учащихся. Количество школьников с миопией в группах исследования увеличилось более чем в 8 раз.

Список литературы:

1.       Аветисов Э.С. Близорукость /Аветисов Э.С. − М.: Медицина, 1999. − 288 с.

2.       Березина Т.Г. Значение родовых повреждений позвоночных артерий в развитии близорукости у детей (неврологические аспекты проблемы): Автореф. дисс. … канд. мед. наук/Березина Т.Г. – Казань, 1983. – 21 с.

3.       Киреева Н.В. Проблема школьной близорукости/ Киреева Н.В., Жаров В.В., Голикова Е.В. // Вестник ОГУ. − 2011. − №14. − С. 184-186.

4.       Киреева Н.В. Лечение на аппарате «Визотроник» в условиях школы/ Киреева Н.В., Жаров В.В., Лялин А.Н.// Вестник ОГУ. – 2011. − № 14 (133).

5.       Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение/ Кузнецова М.В. − М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 171 с.

6.       Лялин А.Н. Офтальмомиотренажер – релаксатор «Визотроник» в лечении приобретенной близорукости / Лялин А.Н., Жаров В.В. // Глаз. – 2010. − №1. – С. 37-38.

7.       Лялин А.Н. О тактике лечения приобретенной миопии, основанной на теории адаптации / Лялин А.Н., Жаров В.В., Кузнецова Г.Е.//Клиническая офтальмология. − 2013. − № 1. − С. 14-17.

8.       Лялин А.Н. Спазм аккомодации и приобретенная миопия с позиции теории адаптации/ Лялин А.Н., Жаров В.В., Кузнецова Г.Е. //«Невские горизонты 2014». − С-Пб, 2014.

9.       Лялин А.Н. Некоторые особенности адаптации органа зрения к современному формату зрительных нагрузок/ Лялин А.Н., Кузнецова Г.Е., Корепанова О.А. // VI Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва, 2013. – С. 244-247.

10.     Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы/ Ратнер А.Ю. – Ка- зань. – 1985. − С. 222-230.

11.     Салазкина В.М. Дисциркуляция в вертебробазилярной системе при па- тологии шейного отдела позвоночника/ Салазкина В.М., Брагина Л.К., Калиновская И.Я. – М., 1977. – С. 150