СУБХАНКУЛОВА А.Ф.
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова 49
Опыт применения орнидазола в терапии рецидивирующего бактериального вагиноза
Контактное лицо:
А.Ф.Субханкулова
(кафедра акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева Казанского ГМУ)
SUBKHANKULOVA A.F.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kazan Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012.
Experience with the use of ornidazole in the treatment of recurrent bacterial vaginosis
Вагинальный нормоценоз - это гармоничное состояние влагалищной экосистемы, формирующееся микрофлорой и вагинальным секретом, который включает секрет цервикальных и бартолиновых желез, а также лейкоциты, десквамированные клетки многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Физиологическое созревание клеток эпителия, их слущивание, обогащение гликогеном, а также обеспечение кислотности ва- гинального секрета - это эстрогенозависимые процессы, находящиеся под контролем гормонов яичников. Растворенные в этой среде микро- элементы и гликоген служат энергетическим субстратом для микроорганизмов, образуя вместе с продуктами их метаболизма слой гликокаликса, исполняющего роль буфера между микрофлорой и факторами агрессии внешней среды. Устойчивость микробиоценоза влагалища обеспечивается взаимодействием гормональной, нервной и иммунной систем. Нарушение функции одной из систем, как правило, приводит к дисбалансу всего комплекса, что проявляется изменением рН вагинального секрета и ростом условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.
Критерии нормоценоза влагалища основываются на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микрофлоры. Объем вагинальных выделений, не вызывающий дискомфорта у женщин, составляет 2-3 мл; рН вагинальной среды колеблется в пределах 3,8 - 4,5. Микроскопически на фоне отсутствия лейкоцитарной реакции и преимущественного преобладания клеток поверхностных слоев многослойного плоского эпителия влага- лища среди микрофлоры доминируют лактобактерии.
Главным предназначением биоценоза женских половых органов является обеспечение колонизационной резистентности организма. Данный процесс достигается за счет продуцирования перекиси водорода, бактериоцитов, лизоцима, фагоцитарной и ферментативной активности.
Бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинальной микробиоты. Он характеризуется количественным или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекисьпродуцирующих, и значительным увеличением облигатных или факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов. На современном этапе признается ведущая роль Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в этиопатогенезе бактериального вагиноза.
БВ в настоящее время рассматривается как одна из причин инфекционно-воспалительных осложнений после гинекологических операций, абортов, родов, является причиной самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов.
Факторами риска бактериального вагиноза являются: применение антибактериальных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия; гинекологические заболевания (воспалительные заболевания шейки матки, эндометриоз, синдром поликистозных яичников); эндокринологическая патология (са- харный диабет 1 и 2 типа и гипотиреоз).
В развитии бактериального вагиноза (БВ) иммунная система играет определяющую роль. Нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты слизистой оболочки синтезируют цитокины, секреторные иммуноглобулины и другие биологически активные вещества. Для БВ характерно отсутствие признаков воспаления, в том числе лейкоцитарной реакции. Вытеснение лактобактерий при БВ способствует формированию среды с высокой вирулентностью, что может отрицатель- но сказываться на развитии беременности и течении родов. Сравнение эндоцервикального уровня провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8 у беременных и небеременных пациенток с БВ и одинаковым соматическим статусом в обеих группах показало, что у беременных уровень цитокина был значительно выше, чем у небеременных. Дисбиотические изменения в микрофлоре влагалища и персистенция микроорганизмов в цервикальном канале приводят к достоверному превышению провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ), ИЛ-6. Таким образом, бактериальный вагиноз может привести к раз-витию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов, рождению детей с низкой массой тела, воспалительным процессам половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде. БВ у беременных женщин повышает риск преждевременных родов в 3-5 раз.
Последние данные показали, что БВ связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество G. Vaginalis и меньшее число A. vaginae. К особенностям такого БВ относят: затяжное течение процесса, склонность к хронизации, повышенную вероятность диссеминации возбудителя, неэффективность традиционной терапии. Характерной особенностью бактериального вагиноза является рецидивирующее течение. Причины рецидивов весьма разнообразны: неполная санация влагалища малоэффективными препаратами, низкая комплаентность, сохраняющийся или сформировавшийся на фоне терапии дисбиоз влагалища, проведение спринцеваний гигиеническими средствами с щелочным составом.
Диагностика БВ основана на оценке характера вагинальных выделений (сливкообразные, сметаноподобные, гомогенные), pH-метрии вагинального отделяемого (более 4,5), поло- жительном тесте на летучие амины (появление специфического запаха летучих аминов при взаимодействии вагинальных выделений с 10% раствором KOH; специфичность теста – 94%), выявление ключевых клеток при микроскопии (специфичность теста близка к 100%) – широко известные диагностические критерии Амселя. При наличии трех из четырех указанных критериев диагноз БВ следует считать подтвержденным. Мож- но использовать в работе критерии Ньюджента, а также подсчитывать процентное соотношение ключевых клеток в мазке, окрашенном по Граму. Терапия бактериального вагиноза ввиду частого рецидивирования патологического процесса и не всегда достаточно высокой эффективности ряда предложенных препаратов представляет определенные сложности. В настоящее время с целью лечения бактериального вагиноза предлагаются различные препараты с антианаэробным действием, которые выпускаются в различных лекарственных формах и предназначены для локального или системного применения. Одним из таких препаратов, относящихся к группе 5-нитроимидазолов, является орнидазол (Тиберал). Препарат активен в отношении грамотрицательных и грамположительных анаэробных бактерий (G. Vaginalis, Atopobium vaginae), простейших (Tricbomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis), и анаэробных кокков. Биодоступность орнидазола достигает 90%, что обеспечивает высокую его эффективность при пероральном приеме. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3 ч после приема препарата. После однократного приема длительно поддерживается терапевтическая концентрация в крови и тканях, что позволяет рекомендовать прием препарата всего 2 раза в сутки. Нами изучена клиническая эффективность и безопасность применения препарата Тиберал (орнидазол) в терапии рецидивирующего бактериального вагиноза с давностью заболевания от 2 до 7 лет. Обследовано 35 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст пациенток составил 27±1,1 лет) с характерными жалобами. Все пациентки ранее неоднократно получали терапию бактериального вагиноза другими препаратами нитроимидазоловой группы. Диагноз бактериального вагиноза подтвержден рН-метрией и микроскопией влагалищного отделяемого (с окраской по Граму), пробой с KOH. При микроскопии вагинального отделяемого выявлены «ключевые» клетки, количество лейкоцитов не превышало 10-15 в поле зрения, отмечали массивное общее количество микроорганизмов (> 103 микробных клеток в поле зрения), доминировали морфотипы облигатных анаэробов (бактероидов, мобилункуса, фузобактерий, лептотрихий) и гарднереллы. У всех пациенток аминотест был положительным, рН>5.
Пациенткам назначен препарат Тиберал (орнидазол) в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней per os.
Контрольное исследование через 10 дней после окончания терапии показало нормализацию клинической картины у всех пациенток: исчез запах, обильные выделения из влагалища. При осмотре в зеркалах также исчезли гомогенные выделения на стенках влагалища, слизистая оболочка бледно-розовой окраски. Микробиологическое исследование: исчезли «ключевые» клетки, флора смешанная. Аминотест отрицательный и рН стал <4,5 у большинства пациенток – 31 (88%). Препарат Тиберал (орнидазол) переносился хорошо. Среди побочных реакций отмечены тошнота у 3 (8,5%), диспепсические расстройства у 2 (5,7%). Следует отметить, что побочные реакции име- ли слабую степень выраженности, самостоятельно проходили во время или после окончания терапии.
Вывод: препарат Тиберал, наряду с высокой эффективностью в лечении рецидивирующего бактериального вагиноза, обладает хорошей переносимостью и безопасностью. Пациентки особо отмечают удобство при- менение препарата, и, как следствие, высокую приверженность к лечению.
1. Рахматуллина М.Р. Опыт применения 5-нитроимидазолов в терапии бактериального вагиноза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015-№6.- С. 92-97.
2. Кубанова A.A., ред. Клинические рекомендации. Дерматовенерология 2010. 4-е изд. М.: ДЭКС-Пресс; 2010. 428с.
3. 3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с бактериальным вагинозом. Акушерство и гинекология 4.2016. с.45-48
4. Карапетян Т.Э.. Ломова. Н.А. Диагностическая значимость маркеров воспаления в отделяемом цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом. Гинекология. Журнал для практикующих врачей. 1.2018.с.71-74
5. Кисина В.И., ред. Протокол ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Ньюдиамед; 2011: 397-423.
6. Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 1024с.
7. Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые перспективы в лечении. Клиническая дерматология и венерология. 2011; 9(2): 84-9.
8. Gillet E., Meys J.F., Verstraelen H., Verhelst R., De Sutter P., Temmerman M., Vanden Broeck D. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012; 7(10): e45201.
9. Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A., Hassan S.S., Chaiworapongsa T., Kusanovic J.P., Romero R. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG. 2011; 118(5): 533-49.
10. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 1983; 74: 14-22.
11. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microbiol. 1991; 29(2): 297-301.
12. Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr. Opin. Infect. Dis. 2013; 26: 86-9.
13. DiGiulio D.B., Callahan B.J., McMurdie P.J., Costello E.K., Lyell D.J., Robaczewska A. et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2015; 112(35): 11060-5. Available at: www.pnas.org/ cgi/doi/10.1073/ pnas.1502875112
14. Фофанова И.Ю., Прилепская В.Н. Рациональные подходы к терапии бакте- риального вагиноза. Гинекология. 2013; 15(5): 28-31.
15. Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р., Бровкина Т.В., Погосян Ш.М., Хлебкова Ю.С. Генитальные инфекции и локальные препараты комплексного дей- ствия (опыт применения). Гинекология. 2014; 16(5): 43-7.
