1Субханкулова А.Ф., 2Субханкулова С.Ф.

1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова 49

2Казанская государственная медицинская академияфилиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования»Министерства дравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

Бактериурия у беременных: новые возможности терапии

Резюме/ Показано, что введение гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) крысам с острой почечной недостаточностью оказывает такое же действие на почки, как и инфузии гелофузина и изотонического раствора натрия хлорида. В ответ на введение ГЭК углубления нарушений ренальной функции не выявлено. Установлено, что включение фумарата натрия в состав инфузионного раствора, созданного на основе 6% гидроксиэтилкрахмала, повышает его лечебную эффективность. Получены данные о более выраженном влиянии фумаратсодержащего раствора (Фумагэк-130®) на восстановление показателей гемодинамики при лечении геморрагического шока, отягощенного острой почечной недостаточностью.

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, геморрагический шок, инфузионная терапия, гелофузин, фумагэк, гидроксиэтилкрахмал, антигипоксант.

Контактное лицо:

А.Ф.Субханкулова

(кафедра акушерства и гинекологии им. В.С.Груздева Казанского ГМУ)

С.Ф.Субханкулова

кафедра терапии, гериатрии и семейной медицины КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)

1Subkhankulova A.F., 2Subkhankulova S.F.
1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kazan Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012.
2Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry
of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Bacteriuria in pregnant women: new therapeutic options

Инфекция мочевыводящих путей при беременности является одним из самых распространенных осложнений, занимая стабильно 2е место после анемии беременных. Во время беременности ИМП развиваются у 5 – 10 % женщин. Это обусловлено физиологическими и адаптационными изменениями в мочевыводящих путях, возникающих при беременности.

Классификация.

Согласно современным представлениям, выделяют инфекцию нижних (бессимптомная бактериурия, цистит, уретрит) и верхних (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) отделов мочевыводящих путей. Основными проявлениями ИМП при беременности являются: бессимптомная бактериурия (ББ), острый цистит, острый пиелонефрит. Различают острые и рецидивирующие ИМП, (рецидивом считается проявление инфекции, развившейся в течение 3 месяцев после перенесенного эпизода), а также осложненные и неосложненные ИМП. Неосложненные ИМП развиваются при отсутствии обструктивных и структурных измене- ний в почках и мочевыводящих путях (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалия развития почек, стриктуры мочеточников и уретры). Осложненные ИМП возникают у беременных с обструктивными процессами в мочевых путях, с тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, почечная недостаточность)

Факторы риска.

Наличие ИМП в анамнезе до наступления беременности, являются ведущим фактором риска инфекции мочевыводящих путей при настоящей беременности. Среди остальных факторов отмечают низкий социально-экономический уровень жизни, беременность старшей возрастной группы, сексуально-активные пациентки, аномалии мочевыводящих путей. Отмечают ассоциации ИМП и бактериального вагиноза, неспецифического кольпита. Кроме факторов риска выделяют предрасполагающие факторы, связанные с физиологическими изменениями при беременности: релаксирующий эффект прогестерона на гладкую мускулатуру мочеточников и мочевого пузыря, дилятация верхних отделов мочевыводящих путей, снижение их перистальтики, сдавление беременной маткой мочевыводящих путей, увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение емкости мочевого пузыря, изменение состава мочи. Физиологическая дилятация верхних отделов обусловлена как механическими, так и гормональными факторами. Необходимо подчеркнуть, что дилятация правого мочеточника выражена значительнее, чем левого. Это объясняется ротацией матки вправо и протек- тивной ролью заполненного толстого кишечника слева. Нарушенный пассаж мочи приводит к развитию бессимптомной бактериурии, цистита, пиелонефрита и других осложнений ИМП при беременности.

Бессимптомная бактериурия (ББ) -   это прежде всего микробиологический диагноз, без клинических проявлений. Частота у беременных варьирует от 2 до 13 %. Установлено, что развитие бессимптомной бактериурии значительно повышает риск восходящей инфекции мочевыводящих путей (острого пиелонефрита), и, как следствие, осложнений беременности: преждевременных родов, плацентарной недостаточно- сти, задержки роста плода (ЗРП), внутриутробного инфицирования плода, а также послеродовых осложнений (субинволюция матки, эндометрит).

 Клиническими исследованиями доказано, что при отсутствии адекватной терапии ББ у 30 % беременных развивается острый пиелонефрит. У беременных же с проведенной терапией ББ пиелонефрит развился только в 1,8 %. У  каждой  третьей  беременной с острым циститом в анамнезе была выявлена ББ. Поэтому бессимптомная бактериурия всегда является показанием к антибактериальному лечению с целью снижения возможных рисков для плода и матери. В Кохрейновских обзорах 2015 года (2000 беременных) показано, что антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает часто- ту персистирующей бактериурии, пиелонефрита, задержки роста плода, преждевременных родов.

 Этиология: основной возбудитель ББ – кишечная палочка (Escherichia coli, в 80% случаев), реже встречаются стафилококки, энтерококки.

Патогенез: персистированию бактерий способствует снижение местного иммунитета у беременной и свойства микроорганизма, обладающего набором факторов вирулентности. Важнейшим фактором виру- лентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:

- ворсинок 1типа (pili)

- ворсинок (pap)

- S ворсинок (sfa)

-   афимбриального адгезина 1 (afa1)

-   антигенов полисахаридной кап- сулы микроба.

Диагностика

Бессимптомная бактериурия диагностируется при наличии одной и более бактерий в поле зрения в общем анализе мочи или анализе по Нечипоренко. Это соответствует 105 бактерий в 1 мл. Однако определяющим в диагностике бессимптомной бактериурии является бактериологическое исследование мочи с определением микробной колонизации. У большинства беременных бессимптомная бактериурия выяв- ляется в I триместре (14 неделя) при проведении скрининга на ББ, регламентированного Приказом № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской  помощи по профилю «акушерство и гинекология».

Лечение бессимптомной бактериурии и других инфекционных заболеваний мочеполовой системы у беременных требует комплексного подхода и должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов, санация мочевых путей. Его следует начинать с рекомендаций по соблюдению режима труда, отдыха, питьевого режима и гигиенических мероприятий.

 Немедикаментозное лечение:

•   Режим

Постельный режим рекомендуется при тяжелом течении заболевания, коленно – локтевое положение в течение 10-15 минут несколько раз в день (в целях улучшения уродинамики). Сон на здоровом боку.

•   Гигиенические мероприятия: Ношение белья из хлопка, свободная одежда. Необходимо регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

•   Диета

Из рациона следует исключить блюда и напитки, раздражающие мочевыводящие пути (острые соусы, алкоголь, соленья, приправы, консервы, наваристые бульоны).

Рекомендуется преимущественно молочно – растительная диета, богатая витаминами. Достаточный питьевой режим (при отсутствии отеков и АГ). Показана низкоминерализованная вода, клюквенный морс.

Медикаментозное лечение:

Краеугольным камнем успешного лечения бессимптомной бактериурии и неосложненных инфекций мочевыводящих путей у беременных является адекватная антибиотикотерапия. Выбор антибиотика для лечения беременной женщины является очень важным. Например, при инфекциях мочевыводящих путей у амбулаторных больных в России рациональный выбор антибиотика имеет место только в 49,2% случаев. При этом наиболее частые ошибки –   назначение препаратов с неустановленной эффективностью, низкой микробиологической активностью и выбор во время беременности препаратов, небезопасных для плода.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2015 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

-  аминопенициллины – в том числе с клавулановой кислотой или сульбактамом, используются для эмпирической терапии.

-   цефалоспорины 2-3 поколения

-   применяются для перорального и парентерального лечения инфекций мочевыводящих путей.

- фосфомицина трометамол – назначают для лечения и поддерживающей терапии инфекции нижних мочевых путей (бессимптомной бактериурии и цистита), так как препарат создает максимальную концентрацию в моче, длительно сохраняющуюся после однократного приема.

Эффективность проведенного лечения оценивают по результатам бактериологического исследования по следующим критериям:

1.    Выздоровление - стерильные посевы мочи или наличие бактерий в концентрации менее 10 КОЕ/ мл.

2.    Персистенция инфекции - выявление того же возбудителя в моче в концентрации 10 КОЕ/ мл и более.

3.    Реинфекция - обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 10 КОЕ/ мл и более во время любого посещения врача.

Нами изучена клиническая эффективность и безопасность применения препарата Овеа (фосфомицина тро- метамол) в терапии беременных с бессимптомной бактериурией.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 28 беременных с впервые выявленной бессимптомной бактериурией в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст составил 27,5±1,7 лет), из них 17 первобеременных (60,7%), а 11 повторнобеременных (39,3%). Диагноз установлен при проведении скрининга на бессимптомную бактериурию на сроке 13-15 недель в женской консультации. Из исследования исключены пациентки с инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе.

Всем пациенткам назначен препарат Овеа (фосфомицина трометамол) в дозе 3 г однократно. Согласно инструкции по применению гранулы растворяли в 1/2 стакана воды (50-75 мл), принимали 1 раз в сутки перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Контроль лечения осуществлялся через 7 и 21 день (общий анализ мочи).

Результаты: лечение у всех 28 пациенток было эффективным, повторные контрольные анализы показали отсутствие бессимптомной бактериурии. Препарат Овеа переносился хорошо, его применение не сопровождалось побочными явлениями, что подтверждает высокую безопасность применения препарата. Только одна пациента отмечала возникновение дискомфорта в эпигастрии и диареи. Однако эти симптомы быстро исчезли без применения каких-либо дополнительных фармацевтических средств. Вывод: использование препарата Овеа (фосфомицина трометамол) для лечения бессимптомной бактериурии у беременных показало высокую эффективность терапии, безопасность и хорошую комплаентность.