УДК: 618.11-006.6+616-097
1,2Кацюба М.С., 1,2,3Хасанов Р.Ш., 4Муратова Г.З.,
2Усманова Г.А., 4Савельев А.А., 2Ахметзянова А.Ф., 2Ратнер Е.Ю.

1КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36.
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ. 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29.
3Приволжский филиал ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29.
4ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет». 420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, д.18.

Может ли Копенгагенский индекс заменить индекс ROMA при обследовании пациенток с объемными образованиями малого таза?

Резюме. Цель исследования. Сравнить два алгоритма, используемые для оценки вероятности обнаружения злокачественной опухоли у пациенток с объемными образованиями малого таза – алгоритм ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) и Копенгагенский индекс (CPH-I). 

Ключевые слова: рак яичников, СА125, НЕ4, ROMA, Копенгагенский индекс, опухолевые маркеры

Контактное лицо:

Кацюба Михаил Сергеевич
ассистент кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36; врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический
онкологический диспансер» МЗ РТ. 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29. Тел. 8(987)2969503,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2Katsyuba M.S., 1,2,3KhasanovR.Sh., 4Muratova G.Z.,
2Usmanova G.A., 4Saveliev A.A., 2Akhmetzianova A.F., 2Ratner E.Yu.

1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerova str., Kazan,420012, Russian Federation;
2Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, 29 Sibirsky Tract str., Kazan, 420029, Russian Federation
3Volga Region branch of N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center, 29 Sibirsky Tract str., Kazan, 420029 Russian Federation
4Kazan Federal University, 18 Kremlyovskaya str., Kazan, 420008, Russian Federation

Can Copenhagen Index replace Risk of OvarianMalignancy Algorithm (ROMA) in a triage of patients with pelvic mass?

Abstract. Аim of this study is to make a comprehensive comparison of two algorithms used in predicting ovarian cancer in patients with pelvic mass – the Copenhagen index (CPH-I) and the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA).

Keywords: ovarian cancer, CA125, HE4, ROMA, Copenhagen index, tumor markers.

Contact person:

Katsyuba Mikhail
Lecturer of the department of oncology, radiology and palliative care, Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical
Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 36 Butlerova Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (007)9872969503, e-mail address: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. В структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) женских гениталий лидируют ЗНО яичников [3]. Многочисленными исследованиями показано, что больные раком яичников (РЯ), кому первичное хирургическое вмешательство выполнено специалистом-онкогинекологом и в специализированном центре, имеют большую продолжительность жизни и меньше страдают от осложнений лечения по сравнению с теми, кого оперировали в общей лечебной сети [10,14,15,27]. Вместе с тем, объемные образования в области придатков матки на протяжении жизни диагностируются у 10-20% женщин [8,11]. Соответственно, большая часть из них оперируется в «общегинекологических» (не онкологических) отделениях. Кроме того, часть пациенток с объемными образованиями в области придатков матки подвергается динамическому наблюдению, либо консервативному лечению. С целью оценки вероятности обнаружения рака у пациентки с объемным образованием придатков матки, наряду с методами визуализации, традиционно используется сывороточный опухолевый маркер СА125 (карбогидратный антиген 125, иногда именуемый канцер-антигеном 125).
Однако при I стадии РЯ его чувствительность не превышает 50% [1,18]. Кроме того, этот маркер часто оказывается ложно повышенным при доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях, таких как эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, полисерозиты любой этиологии, а также во многих других ситуациях [1,18]. В этой связи представляет интерес новый сывороточный опухолевый маркер HE4 (Human epididymis protein 4), известный также, как WFDC2. В отличие от СА125, он не повышается при эндометриозе, воспалении, большинстве доброкачественных и экстрагенитальных опухолей [5,7,16,26]. Кроме того, около половины случаев РЯ с нормальной концентрацией СА125 сопровождается повышением сывороточной концентрации НЕ4 [6,9,23].

Richard G. Moore и соавт. [24] предложили алгоритм для оценки вероятности обнаружения злокачественной опухоли у пациенток с объемными образованиями придатков матки - Risk Of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA), который подразумевает вычисление числового индекса на основании сывороточных концентраций СА124 и НЕ4, а также менопаузального статуса пациентки. Показано, что ROMA позволяет точнее прогнозировать РЯ, чем СА125 и НЕ4 по отдельности [12,19,28,29]. Однако,
некоторые авторы не нашли преимуществ ROMA над СА125 и/или НЕ4 [17,31]. Тем не менее, алгоритм ROMA получил широкое распространение. Одна из основных причин его популярности заключается в том, что рекомендованные дискриминационные уровни индекса ROMA хорошо валидированы в большом количестве исследований [2,19,21,24,25,28,29], в то время как международные нормативы (референсные границы и оптимальные дискриминационные уровни) сывороточной концентрации НЕ4 до сих пор не установлены [4,22].
Недавно был предложен новый Копенгагенский индекс, англ. – Copenhagen Index (CPH-I) [20], который вместо менопаузального статуса учитывает возраст пациентки. При валидации нового индекса в многоцентровом международном исследовании авторы обнаружили эквивалентную с индексом ROMA диагностическую точность. Однако, в валидационную когорту, как и в тренировочную, не были включены пациентки с пограничными опухолями яичников (ПОЯ) и неэпителиальными ЗНО. Единственное опубликованное исследование, в котором осуществлена независимая валидация нового CPH-I, было проведено в Бразилии на 384 пациентках одного онкологического центра [32]. Авторы подтвердили сходные возможности ROMA и CPH-I в оценке вероятности обнаружения как инвазивной карциномы яичников, так и пограничных и не эпителиальных ЗНО. Однако, и авторы CPH-I [20], и авторы проводившие независимую валидацию [32] сравнивали CPH-I c ROMA без разделения на подгруппы согласно менопаузальному статусу. При сравнении площадей под ROC-кривыми (ROCAUC), это могло привести к некоторой недооценке ROMA, поскольку в пре- и постменопаузе используют различные дискриминационные уровни индекса ROMA.
Цель настоящего исследования. Всестороннее сравнение Копенгагенского индекса и алгоритма ROMA.
Материал и методы. Мы включили в проспективное одноцентровое исследование 320 пациенток, последовательно поступивших для хирургического лечения в Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань) в связи с наличием объемных образований малого таза, предположительно, яичникового происхождения. В Республике Татарстан исторически сложилось, что всех пациенток с объемными образованиями малого таза, независимо от наличия подозрения на рак, направляют на плановое хирургическое лечение в данную клинику несмотря на то, что она является специализированным онкологическим центром. Два локальных этических комитета (Казанской государственной медицинской академии и Республиканского клинического онкодиспансера) одобрили проведение исследования. Критериями исключения/невключения были: возраст младше 18 или старше 80 лет, отказ от операции, злокачественное новообразования любой локализации на момент обращения или в течение 3 лет до включения в исследование, злокачественная или пограничная опухоль яичников в прошлом, независимо от срока, прошедшего от окончания лечения, скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, застойная сердечная недостаточность. Перед операцией все пациентки прошли стандартное для нашей клиники обследование, включая ультразвуковое исследование малого таза и живота, цитологическое исследование цервикального мазка, фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопию, рентгеновское исследование органов грудной клетки и консультацию терапевта. Кровь для исследования на опухолевые маркеры забиралась натощак в вакутейнер за 0-40 дней до операции. Сыворотку получали путем центрифугирования образцов при скорости 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Сывороточную концентрацию СА125 и НЕ4 определяли в день забора методом хемилюминисцентного иммуноанализа на микрочастицах (CMIA) на анализаторе Abbott Architect i2000SR (Abbot Diagnostics) в строгом соответствии с инструкцией производителя.

Разделение по менопаузальному статусу производилось на основании анамнестических данных по тому же принципу, как принято при вычислении индекса ROMA [24]. То есть, постменопаузальными считались женщины, у которых прошло не менее года с даты последней менструации. Пременопаузальными считались женщины, имевшие хотя бы одну менструацию в течение года до забора крови. Если дату последнего овариального цикла было невозможно установить, например, вследствие перенесенной гистерэктомии, то пациентки младше 48 лет считались пременопаузальными, старше 55 – постменопаузальными, а для пациенток возраст которых находился в интервале от 48 до 55 лет менопаузальный статус определялся исходя из
сывороточной концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Индекс ROMA вычисляли согласно Richard G. Moore и соавт. [24], а CPH-I согласно M. Karlsen и соавт [20]. Точность маркерных индексов определялась на основании сопоставления результатов прогноза, полученного при помощи изучаемых алгоритмов, с заключительным гистологическим диагнозом. Статистический анализ производили при помощи MS Excel и SPSS Version 14.8.1. Вычисляли площади под ROC- кривыми (ROC-AUC) для СPH-I и ROMA отдельно для прогнозирования инвазивной карциномы, как это делали авторы CPH-I, а также для прогнозирования инвазивной карциномы вместе с пограничными опухолями и всех злокачественных и пограничных опухолей, включая не эпителиальные и метастатические ЗНО, как это было сделано до этого для индекса ROMA [19,24,25,28]. Сравнение ROC-AUC осуществляли при помощи метода DeLong [13]. Кроме того, вычисляли чувствительность и специфичность индексов относительно стандарт-ных дискриминационных уровней и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) для этих показателей.

В качестве стандартных дискриминационных уровней принимались 0,07 для CPH-I, а для ROMA 7,4% для пременопаузальных и 25,7% для постменопаузальных пациенток, как указано в инструкции производителя (Abbot Corporation).
Результаты. Из 320 пациенток 149 находились в пременопаузе и 171 в постменопаузе. Возраст участниц исследования был в интервале от 19 до 80 лет, при этом средний возраст составил 52,1 года. Среднее время от забора крови на опухолевые маркеры до операции составило 9,2 суток. Гистологическое исследование операционного материала выявило 26 карцином яичников, 15 ПОЯ, 8 не эпителиальных ЗНО, 2 случая овариальных метастазов рака желудка и 260 доброкачественных заболеваний. Детальная информация о гистологических диагнозах у включенных в исследование пациенток представлена в Таблице 1.

Данные о сывороточных концентрациях СА125 и Не4 у включенных пациенток представлены на Рисунке 1.

При сравнении ROC-AUC, CPH-I не уступал ROMA ни в пре-, ни в постменопаузе. Более того, мы обнаружили статистически не значимую, но однонаправленную тенденцию в сторону превосходства ROC-AUC СPH-I во всех подгруппах (Таблица 2).

ROC-кривые представлены на Рисунке 2.

Чувствительность и специфичность ROMA и CPH-I при использовании стандартных дискриминационных уровней приведены в Таблице 3. В группе постменопаузальных пациенток ROMA и CPH-I продемонстрировали одинаковую специфичность 89.7% (95%ДИ: 83.1- 93.9). При этом ROMA смог корректно предсказать 27 случаев карциномы яичников из 28, в то время как CPH-I только 26. Таким образом, в постменопаузе чувствительность ROMA и CPH-I составила 97.2 (95% ДИ: 85.8-99.5) и 91.7 (95% ДИ: 78.2- 97.1) процентов, соответственно (р=0,35). В группе пременопаузальных пациенток оказалось только 8 случаев карциномы яичников.

При этом чувствительность ROMA составила 100% (95%ДИ: 67.6-100) при специфичности 89.6% (95% ДИ: 83.2-93.7), в то время как CPH-I продемонстрировал излишне высокую специфичность 96.3% (95%CI: 95.6- 96.9) в ущерб специфичности - 87.5% (95% ДИ: 52.9-97.8), так как он не распознал 1 из 8 случаев карциномы яичников (Рисунок 1, Taблица 3).
Эта разница в чувствительности также не достигла статистической значимости (p=0.15). Все случаи ПОЯ, неэпителиальных ЗНО яичников и метастазов в яичники рака желудка обоими алгоритмами были классифицированы одинаково.
Обсуждение. Авторы CPH-I реализовали интересную идею – создание единого алгоритма, не зависящего от менопаузального статуса, с единым дискриминационным уровнем для всех пациентов. Однако, это не означает, что диагностическая точность данного алгоритма будет одинаковой в пре- и постменопаузе. В нашем исследовании мы впервые проанализировали прогностические возможности CPH-I отдельно для пре- и постменопаузальных пациенток.
Ограничения нашей работы связаны с одноцентровым характером исследования и относительно небольшим количестовом включеных пациентов. Однако, его результаты являются ценными, поскольку для нового CPH-I отсутствуют многоцентровые проспективные исследования, моделирующие генеральную совокупность пациенток с объемными образованиями малого таза, какие были проведены при валидации ROMA [19,21,24,25,28]. К настоящему времени опубликовано только два исследования по валидации CPH-I, каждое из которых не является безупречным: исследование авторов CPH-I [20] и результаты независимой валидации, представленные A.Yoshida с соавт. [32].

Первое является многоцентровым и многочисленным, однако большинство когорт набиралось в специализированных онкологических центрах, и в некоторых выборках количество ЗНО многократно превышало число доброкачественных случаев. В итоге, во всей группе соотношение злокачественных и доброкачественных случаев также было далеко от реального (30% случаев рака яичников). Кроме того, авторы не включали случаи ПОЯ и не эпителиальных ЗНО. Второе валидационное исследование A.Yoshida с соавт. [32], как и наше, является одноцентровым. Все пациенты набирались в специализированном онкологическом центре, и как следствие, авторы получили аномально высокую долю (41.7%) злокачественных и пограничных опухолей. Несмотря на то, что мы также представили серию случаев из одного центра, соотношение различных видов опухолей яичников в нашей выборке, по всей видимости, приближается к таковому в гипотетической генеральной совокупности, поскольку в нашем регионе всех пациенток с объемными образованиями малого таза (кроме ургентных случаев) принято направлять на хиругическое лечение в наш диспансер, не зависимо от наличия подозрения на рак. Так, доля доброкачественных случаев в нашем исследовании составила 81,3%, что приблизительно соответствует 81,1% в известном многоцентровом исследовании по валидации ROMA [25], куда набирались пациенты, обратившиеся к специалистам общей лечебной сети (акушеру-гинекологу, семейному врачу или общему хирургу) и в последующем направленные на операцию в связи с наличием объемного образования малого таза. Как и A.Yoshida с соавт. [32], мы включили также пациенток с не эпителиальными ЗНО и ПОЯ. Однако, в отличие от них мы не стали исключать экстраовариальные образования (субсерозная миома, паратубарная киста, сактосальпинкс), если до операции предполагалась яичниковая природа этих образований. Также важно отметить, что мы не включали пациенток, имеющих рак любой локализации в течение последних трех лет. Мы исходили из того, что если у пациентки в прошлом был рак желудка, молочной железы, ободочной или прямой кишки, то следует расценивать риск злокачественного поражения яичников как высокий и оперировать такую пациентку в специализированном онкологическом центре несмотря на уровни маркеров, принимая во внимание, что при метастатическом поражении яичников экстраовариальными раками уровни CА125 и НЕ4 часто не повышаются [30,31]. Поэтому в нашу выборку вошли только 2 случая (0,6%) овариальных метастазов рака желудка, который не был диагностирован до операции. В то же время в работе A.Yoshida с соавт. [32] оказалось 15 (3,9%) подобных случаев. Концентрация пациентов с метастическими опухолями, при которых часто наблюдаются низкие уровни CA125 и HE4, является серьезным недостатком исследований, где включались пациенты только из специализированных онкологических центров, поскольку может приводить к занижению чувствительности алгоритмов ROMA и CPH-I.

При сравнении ROC-AUC наши данные в очередной раз подтвердили, что алгоритм вычисления Копенгагенского индекса справляется с прогнозированием характера объемных образований малого таза не хуже ROMA. Более того, мы обнаружили статистически не значимую, но однонаправленную тенденцию в сторону превосходства ROC-AUC СPH-I во всех подгруппах (Таблица 2). Тем не менее, не смотря на четкую тенденцию к превосходству ROC-AUC СPH-I, при использовании стандартных дискриминационных уровней ROMA выглядел более выигрышно, продемонстрировав бόльшую чувствительность, а также более сбалансированное соотношение чувствительности и специфичности. Так, ROMA обеспечивал оптимальную с клинической точки зрения специфичность около 90%, эквивалентную как в пре-, так и в постменопаузе, в то время как CPH-I в пременопаузе продемонстрировал излишне высокую специфичность 96.3% (95%ДИ: 95.6-96.9) в ущерб чувствительности. В итоге, чувствительность CPH-I и ROMA для карциномы яичников составила у пременопаузальных пациенток 87.5% и 100% соответственно; у постменопаузальных пациенток - 92.9% и 96.4% соответственно и 91.7% и 97.2% соответственно в объединенной группе (95% ДИ указаны в Таблице 3).

Ни разница в чувствительностиспецифичности, ни в ROC-AUC не достигла статистической значимости в нашем исследовании. Однако, обращает внимание, что при сравнении ROC-AUC наблюдался четкий тренд в сторону превосходства CPH-I, в то время как при анализе чувствительности и специфичности относительно стандартных дискриминационных уровней наблюдалась противоположная тенденция в сторону преимущества ROMA. Это несоответствие ставит под сомнение оптимальность предложенного дискриминационного уровня для CPH-I. Необходимо отметить, что предложенный авторами CPH-I дискриминационный уровень 0,07 в их собственном валидационном исследовании вряд ли оказался оптимальным. К сожалению, их публикация не содержит данных о чувствительности и специфичности индекса ROMA относительно стандартных дискриминационных уровней. Однако, полученная ими чувствительность CPH-I 82% при специфичности 88% определенно хуже, чем опубликованные до этого результаты ROMA [24,25,28,29], учитывая, что речь шла о дифференциации карциномы яичников (без учета не эпителиальных ЗНО и ПОЯ) от доброкачественных заболеваний.
Заключение
Концептуально, CPH-I, как и ROMA, является хорошим алгоритмом, позволяющим оценить риск обнаружения злокачественной опухоли у женщин с диагностированным объемным образованием малого таза. Потенциально, оба алгоритма могут стать объективной основой для маршрутизации этой категории пациенток. Поскольку CPH-I основывается на возрасте, а не на менопаузальном статусе, уже сейчас он может заменить ROMA у пациенток младше 55 лет, перенесших в прошлом гистерэктомию. Это позволит отказаться от измерения концентрации ФСГ, предусмотренной алгоритмом ROMA для определения менопаузального статуса у гистерэктомированных женщин.

Однако для более широкого внедрения CPH-I в клиническую практику необходимы дополнительные исследования, направленные на более тщательную валидацию стандартного дискриминационного уровня этого нового индекса.

Литература:
1. Алентов И.И. Опухоль-ассоциированные маркеры СА125 и НЕ4: эффективность и ограничения при диагностике злокачественных опухолей яичников / Алентов И.И., Новикова Е.Г., Сергеева Н.С. // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. – 2017. – № 1(15). – С. 56-62.
2. Егунова М.А., Чувствительность и специфичность методов RMI и ROMA в дифференциальной диагностике объемных образований яичников на предоперационном этапе / Егунова М.А., Куценко И.Г. // В мире научных открытий. – 2016. – № 5(77). – С. 10-22.
3. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2018. – 250 с.
4. Кацюба М.С. К вопросу о референсных границах сывороточной концентрации опухолевого маркера НЕ4 /Кацюба М.С., Усманова Г.А., Муратова Г.З., Мазитов Б.К., Хасанов Р.Ш. // Практическая медицина. – 2015 – №1 – С. 76-80.
5. Никогосян С.О. Современные методы иммунодиагностики злокачественных новообразований яичников / Никогосян С.О., Кадагидзе З.Г., Шелепова В.М., Кузнецов В.В. // Онкогинекология. – 2014 – №3 – С. 49-54.
6. Сергеева Н.С. Серологические опухолеассоциированные маркеры СА125 и НЕ4 у больных раком яичников / Сергеева Н.С., Маршутина Н.В., Алентов И.И., Корнеева И.А. и др. // Вопросы онкологии. – 2013. – Т. 59. – №2. – С. 12-21.
7. Сергеева Н.С. Белок эпидермиса человека НЕ4 как новый опухолеассоциированный маркер / Сергеева Н.С., Алентов И.И., Маршутина Н.В // Онкогинекология. – 2016. – №4. – С. 48-58.
8. Серов В.Н. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. – М.: Триада-Х, 1999. – 152 c.
9. Хасанов Р.Ш. Оценка чувствительности сывороточного онкомаркера НЕ4 для диагностики рака яичников / Хасанов Р.Ш., Кацюба М.С., Усманова Г.А., Муратова Г.З и др. // Поволжский онкологический вестник. – 2013 – №4 – С. 37-41.
10. du Bois A. Variations in institutional infrastructure, physician specialization and experience, and outcome in ovarian cancer: a systematic review / du Bois A., Rochon J., Pfisterer J., Hoskins W.J. // Gynecol Oncol. – 2009. – v. 112. – P. 422-436.
11. Curtin J.P. Management of the adnexal mass // Gynecol Oncol. – 1994. – v. 55. – P. 42-48.
12. Dayyani F. Diagnostic Performance of Risk of Ovarian Malignancy Algorithm Against CA125 and HE4 in Connection With Ovarian Cancer / Dayyani F, Uhlig S, Colson B, et al. // Int J Gynecol Cancer. – 2016. – 26(9). Р. 1586-1593. – doi:10.1097/IGC.0000000000000804.
13. DeLong E.R. Comparing the Areas under Two or More Correlated Receiver Operating Characteristic Curves: A Nonparametric Approach / DeLong E.R., DeLong D.M., Clarke-Pearson D.L. // Biometrics. – 1988. – 44(3). – P. 837-845.
14. Earle C.C. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients / Earle C.C., Schrag D., Neville B.A., et al. // J Natl Cancer Inst. – 2006 – №8 – P. 172-180.
15. Giede K.C. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review / Giede K.C., Kieser K., Dodge J., Rosen B. // Gynecol Oncol. – 2005. – 99. – P. 447-461.
16. Huhtinen K. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts / Huhtinen K., Suvitie P., Junnila J. // Britisch Journal of Cancer. – 2009. – 100. – P. 1315-1319.
17. Jacob F. No benefit from combining HE4 and CA125 as ovarian tumor markers in a clinical setting / Jacob F., Meier M., Caduff R., et al. // Gynecol Oncol. – 2011. – 121(3). – P. 487-491. – doi:10.1016/j.ygyno.2011.02.022.
18. Jacobs I. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature / Jacobs I., Bast R.C. Jr. // Hum Reprod. – 1989. – 4(1). – P. 1-12.
19. Karlsen M.A. Evaluation of HE4, CA125, risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) and risk of malignancy index (RMI) as diagnostic tools of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass / Karlsen M.A., Sandhu N., Høgdall C., et al. // Gynecol Oncol. – 2012. – 127(2). – P. 379-383. – doi:10.1016/j.ygyno.2012.07.106.
20. Karlsen M.A. A novel diagnostic index combining HE4, CA125 and age may improve triage of women with suspected ovarian cancer - An international multicenter study in women with an ovarian mass / Karlsen M.A., Høgdall E.V.S., Christensen I.J., et al. // Gynecol Oncol. – 2015. – 138(3). – P. 640-646.– doi:10.1016/j.ygyno.2015.06.021.

21. Lennox G.K. Effectiveness of the Risk of Malignancy Index and the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm in a Cohort of Women With Ovarian Cancer / Lennox G.K., Eiriksson L.R., Reade C.J., et al. // Int J Gynecol Cancer. – 2015. – 25(5). – P. 809-814. – doi:10.1097/IGC.0000000000000442.
22. Macedo A.C.L. Accuracy of Serum Human Epididymis Protein 4 in Ovarian Cancer Diagnosis / Macedo A.C.L., da Rosa M.I., Lumertz S., Medeiros L.R. // Int J Gynecol Cancer. – 2014. – 24(7). – P. 1222-1231. – doi:10.1097/ IGC.0000000000000192.
23. Moore R.G. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass / Moore R.G., Brown A.K., Miller M.C. // Gynaecol. Oncol. – 2007. – 108(2). – P. 402-408.
24. Moore R.G. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass / Moore R.G., McMeekin D.S., Brown A.K., et al. // Gynecol Oncol. – 2009. – 112(1). – P. 40-46. – doi:10.1016/j.ygyno.2008.08.031.
25. Moore R.G. Evaluation of the diagnostic accuracy of the risk of ovarian malignancy algorithm in women with a pelvic mass / Moore R.G., Miller M.C., Disilvestro P., et al. // Obstet Gynecol. – 2011. – 118(2 Pt 1). – P. 280-288. – doi:10.1097/AOG.0b013e318224fce2.
26. Moore R.G. Serum HE4 levels are less frequently elevated than CA125 in women with benign gynecologic disorders / Moore R.G., Miller M.C., Steinhoff M.M., et al. // Am J Obstet Ginecol. – 2012. – 206(4). – P. 351-359.
27. Paulsen T. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals / Paulsen T., Kjaerheim K., Kaern J., Tretli S., Trope C. // Int J Gynecol Cancer. – 2006. – 16 Suppl 1. – P. 11-17.
28. Romagnolo C. HE4, CA125 and risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) as diagnostic tools for ovarian cancer in patients with a pelvic mass: An Italian multicenter study / Romagnolo C., Leon A.E., Fabricio A.S.C., et al. // Gynecol Oncol. 2016. – 141(2). – P. 303-311. – doi:10.1016/j. ygyno.2016.01.016.
29. Sandri M.T. Comparison of HE4, CA125 and ROMA algorithm in women with a pelvic mass: Correlation with pathological outcome / Sandri M.T., Bottari F., Franchi D., et al. // Gynecol Oncol. – 2013. – 128(2). – P. 233-241. – doi:10.1016/j.ygyno.2012.11.026.
30. Stiekema A. Serum human epididymal protein 4 (HE4) as biomarker for the differentiation between epithelial ovarian cancer and ovarian metastases of gastrointestinal origin / Stiekema A., Boldingh Q.J., Korse C.M., et al. // Gyneco lOncol. – 2015. – 136(3). – P. 562-566. – doi:10.1016/j. ygyno.2014.12.037.
31. Van Gorp T. HE4 and CA125 as a diagnostic test in ovarian cancer: prospective validation of the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm / Van Gorp T., Cadron I., Despierre E., et al. // Br J Cancer. – 2011. – 104(5). – P. 863-870. – doi:10.1038/sj.bjc.6606092.
32. Yoshida A. Comparing the Copenhagen Index (CPH-I) and Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA): Two equivalent ways to differentiate malignant from benign ovarian tumors before surgery? / Yoshida A., Derchain S.F., Pitta D.R., et al. // Gynecol Oncol. – 2016. – 140(3). – P. 481- 485. – doi:10.1016/j.ygyno.2016.01.023.