УДК: 616-001.5
1,2Солод Э.И., 1,2Лазарев А.Ф., 1,2Загородний Н.В.,
1Кадышев В.В.
1Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (ФГАОУ ВО «РУДН»), 117198, г. Москва, Миклухо-Маклая ул., 6
2Федеральное государственное бюджетное учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения (ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова»), 125299, г. Москва, ул. Приорова, 10

Перкутанный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемыми спицевыми конструкциями

Резюме. Актуальность проблемы. Проблема выбора оперативного метода лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости остается открытой до сих пор.

Ключевые слова: многофрагментарный перелом плечевой кости в проксимальной части, напряженный блокируемый спицевой остеосинтез.

Контактное лицо:

Кадышев Виталий Валерьевич
аспирант кафедры травматологии и ортопедии Медицинского факультета, врач травматолог-ортопед.
109387, г. Москва, Белореченская ул., д. 10, корп. 1, кв. 220.
Мобильный телефон: +7(968)913-09-07, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2Solod E.I., 1,2Lazarev A.F., 1,2Zagorodnyi N.V.,
1Kadyshev V.V.
1Peoples Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya street, 6
2Central Institute of traumatology and orthopedics (CYTO) them. N.N. Priorov, 125299, Moscow, Priorova street, 10

Percutaneous osteosynthesis of proximal department of a humeral bone blocked by spoke designs

Summary. Relevance of a problem. The problem of the choice of an operational method of treatment of multifragmentary fractures of proximal department of a humeral bone remains open still.

Keywords: multifragmentary fracture of a humeral bone in a proximal part, the intense osteosynthesis blocked spoke.

Сontact person:

Kadyshev Vitalij Valerjevich
postgraduate student of the Department of traumatology and orthopedics of the Medical Department, the doctor the
traumatologist-orthopedist. 109387, Moscow, Belorechenskaya str., 10, bldg. 1, apartment 220.
Mobile phone: +7 (968)913-09-07, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. Переломы проксимального отдела плечевой кости довольно широко распространены, особенно среди женщин старшей возрастной группы, и составляют 4-7% от всех переломов костей скелета, 55% от всех переломов плеча и до 75% среди переломов плечевой кости у лиц старше 40 лет [3, 13, 16]. У пятой части пациентов диагностируются многофрагментные варианты повреждения, которые без адекватной фиксации даже при точно выполненной репозиции отломков
считаются нестабильными, исходы часто остаются неудовлетворительными, а некоторыми авторами рассматриваются как показание к первичному эндопротезированию [3, 4, 17]. Проблема выбора метода ведения переломов плечевой кости со смещением отломков особенно у пациентов старшей возрастной группы в настоящее время остается не решенной [2, 12, 14, 18]. При анализе результатов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости установлено, что в 32-57% случаев наблюдаются неблагоприятные исходы, а частота осложнений может достигать почти 50% [7]. К причинам развития осложнений можно отнести: стремление к необоснованному консервативному лечению при наличии показаний к оперативному и нарушение оптимальных сроков хирургического вмешательства; применение металлоконструкций, которые не позволяют обеспечить стабильный остеосинтез и полноценное функциональное лечение; проведение остеосинтеза без учёта биомеханических особенностей сегмента; выполнение остеосинтеза при разрушении суставной поверхности проксимального конца плечевой кости, нарушении его кровоснабжения; недостаточная интраоперационная репозиция; отсутствие или неполноценная послеоперационная реабилитация. При многофрагментарных переломах наиболее часто развиваются следующие осложнения: асептический некроз (до 11%), неправильное сращение или несращение, постгравматический артрит, тугоподвижность в плечевом суставе [3, 15, 17]. Накостный остеосинтез является одним из самых распространенных способов лечения переломов. При данном способе производится открытая репозиция и точное сопоставление отломков под контролем зрения. В связи с этим его можно рассматривать как метод выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов. Однако открытый доступ приводит к нарушению кровообращения в тканях, в связи с чем частыми осложнениями являются асептический некроз головки плечевой кости, переломы винтов и пластин [9].
При проведении внеочагового остеосинтеза переломов плечевой кости аппаратами наружной фиксации соблюдается минимальная травматичность и сохраняется локальное кровоснабжение отломков, что обеспечивает биологические возможности для регенерации поврежденного сегмента.

Точное соблюдение принципов натяжения спиц в аппарате позволяет создать стабильную фиксацию минуя дополнительную травму костной ткани. В то же время, применение внешних фиксаторов имеет ряд недостатков: возможность формирования контрактур в смежных суставах, развитие атрофии и фиброзного перерождения мышц, чрезмерные воспалительные процессы в области стержней и спиц. Кроме того, в период лечения происходит выраженное нарушение качества жизни пациента, а также увеличиваются сроки пребывания в стационаре [2, 7, 16]. В связи с этим, малоинвазивные методы остеосинтеза являются более перспективными и позволяют выполнить внутреннюю фиксацию фрагментов кости в максимально короткие сроки после травмы, сохраняя естественное течение репаративных процессов, что позволяет применять раннюю функциональную нагрузку. Интрамедуллярный остеосинтез характеризуется малой травматичностью и малой кровопотерей во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде, что значительно снижает риски возникновения осложнений [1, 9]. При использовании интрамедуллярного остеосинтеза после аппаратной репозиции костных фрагментов через разрез вдали от места
перелома под контролем рентгенографии в кость вводится штифт, имеющий отверстия для винтов. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает стабильность репозиции, способствует эффективному срастанию места перелома, дает возможность для раннего начала реабилитационных мероприятий и предотвращает осложнения [2, 7, 16].
Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез имеет следующие преимущества: отсутствует необходимость вовлечения большой площади тканей; сохраняется местное кровоснабжение; создается возможность для ранней реабилитации. К недостаткам метода можно отнести: недостаточно стабильную фиксацию отломков, возникающую как результат ограниченных размеров и часто более выраженного остеопороза в проксимальном фрагменте, что приводит к резорбции костной ткани вокруг имплантата и, как следствие, вторичному смещению отломков, а также нарушение эндостального кровоснабжения [2, 5, 7]. При остеосинтезе стержнями с блокированием имеется высокий риск миграции как самого стержня, так и винтов, а также повреждения подмышечного и лучевого нервов при установке и удалении блокирующих винтов. Основной проблемой остеосинтеза спицами или винтами после закрытой репозиции остается недостаточная прочность фиксации, что обусловливает необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации, которая приводит к ограничению возможностей функционального лечения [3, 6, 8].
По данным ряда авторов, наименее травматичным методом оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, обеспечивающим хороший анатомический и функциональный результат, является закрытая репозиция с фиксацией спицами под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения [9, 10].
Таким образом, проблема выбора оперативного метода лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости не решена до конца и требует дальнейшего изучения, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения закрытого многофрагментарного перелома плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков путем использования напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза.
Материалы и методы. Выполнен проспективный анализ 98 историй болезни пациентов с диагнозом «закрытый перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков», поставленном на основании типичной клинической картины и результатов инструментального исследования. Возраст больных составил от 37 до 89 лет (22 мужчин и 76 женщин, средний возраст 58,6±12,8 года). Все пациенты прошли лечение в ГБУЗ "ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ" (главный врач – доктор медицинских наук А.Р.Габриелян) в период с 2014 по 2018 гг. в условиях отделения травматологии (заведующий отделением – кандидат медицинских наук А.Б.Футрык). В большинстве случаев причиной перелома являлась бытовая травма (86,7%), на втором месте – ДПТ (10,2%), на третьем – производственная (3,1%). Группа I включала 36 пациентов (8 мужчин и 28 женщин), которым в период госпитализации оперативное лечение проведено методом «напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза». Группу II составили 31 пациент (1 мужчина и 30 женщин), которым с целью лечения перелома был использован интрамедулярный остеосинтез с помощью штифтов. Группу III составили 31 пациент с переломом плечевой кости (13 мужчин и 18 женщин), которым была произведена открытая репозиция и фиксация отломков накостной пластиной. Всем пациентам проведена рентгенография плечевого сустава при поступлении, лабораторные исследования. Функциональное состояние пораженного сустава оценивали по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга по 16 признакам. При оценке рентгенологических результатов оперативного вмешательства принимали во внимание наличие признаков консолидации перелома и выраженность процессов ремоделирования костной ткани. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программ "Мicrosoft Excel", "Statistica 6.0". Данные, которые согласно критерию Колмогорова-Смирнова и правилу двух и трех сигм подчинялись закону нормального (гауссовского) распределения представляли в виде среднего и стандартного отклонения (М±σ). Для категориальных переменных строили таблицы сопряженности и применяли Хиквадрат (Х2). При ожидаемых частотах меньше 5 дополнительно использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для полной и объективной оценки проведенного оперативного лечения рассчитывали показатель эффективности лечения (ПЭЛ): ПЭЛ = (n 1-n2)/N·100%; где n 1 – пациенты, состояние которых улучшилось, n 2 –пациенты, состояние которых ухудшилось, N – общее количество пациентов. Критический уровень статистической значимости принимали за значение р менее 0,05.

Результаты и обсуждение. Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществлялась у 71 пациентов (72,4%), в том числе косыночной повязкой – у 41 (41,8%), ортезом – у 28 (28,6%), гипсовой повязкой Дезо – 2 (2,0%). Продолжительность иммобилизации значительно отличалась в группах [1]. В группе I иммобилизация была показана 58,3% пациентов, период иммобилизации не превышал 21 дня, а в большинстве случаев (52,8%) ограничивался 7-14 днями. В группе II иммобилизация была показана 74,2% пациентов и ее продолжительность составляла 21 день и более. В группе III иммобилизация была показана 83,9% пациентов и также составляла 21 день и более. Установлена корреляционная связь средней степени между
видом оперативного лечения и продолжительностью иммобилизации (G=0,35, р=0,000092).
После окончания иммобилизации объем движений в суставах у большинства пациентов группы I восстановился к 14 дню, в группах II и III таких пациентов было на 68,7 (р=0,0001) и 77,7% (р=0,00001) соответственно меньше, а в срок восстановления объема движений в среднем составлял 21 день [2]. На 1 сутки после оперативного лечения болевой синдром регистрировался у 99% пациентов. К 15 суткам болевой синдром сохранялся у 16,7% пациентов группы I, 77,4% - группы II (что в 4,6 раз больше по сравнению с группой I, р=0,000001) и у 74,2% пациентов группы III (что в 4,4 раза больше по сравнению с группой I, р=0,00001). К 30 суткам болевой синдром беспокоил 2,8% пациентов группы I, а с 90 суток не отмечался ни в одном случае. В группах II и III к 30 суткам болевой синдром беспокоил 16,1% пациентов, что в 5,75 раз больше по сравнению с группой I (р=0,088), а к 90 суткам сохранялся еще в 2,3% случаев.
На 1 сутки после оперативного лечения функция травмированной конечности отсутствовала в 100% случаях. К 15 суткам в группе I функция руки восстановилась у 80,6% пациентов, тогда как в группе II – лишь у 22,6 (р=0,00001), а в группе III – у 16,1% пациентов (р=0,000001). У большинства пациентов групп II и III (58,1 и 64,5% соответственно) восстановление функции руки происходило к 30 суткам, еще у 12,9% пациентов – к 90 суткам. В отдаленном послеоперационном периоде нарушение функции верхней конечности отмечались только у 2,3% пациентов группы II. Более быстрое восстановление объема движений в суставах и функции травмированной конечности у пациентов группы I может быть связано с менее выраженным болевым синдромом и ранним началом реабилитационных мероприятий. Так, на лечебная физкультура с 1 суток проводилась у 66,7% пациентов группы I и лишь у 9,7% пациентов (р=0,00001) группы II и 6,5% пациентов (р=0,00001) группы III.
Реабилитационные мероприятия, включающими лечебную физкультуру с постепенно возрастающей нагрузкой и массаж, у большинства пациентов групп II и III начинались с 3 (12,9 и 38,7% соответственно) или с 7 суток (64,5 и 41,9% соответственно).
Среди нейротрофических расстройств в раннем послеоперационном периоде ведущим являлась отечность руки, которая на 1 сутки отмечалась у 100% пациентов. К 7 суткам отечность сохранялась у 25% пациентов группы I, 45,2% пациентов группы II и 41,9% пациентов группы III, а к 21 суткам – у 9,7% пациентов группы II и 19,4% пациентов группы III. На онемение руки в послеоперационном периоде предъявляли жалобы только пациенты групп II и III: на 1 сутки 22,6 и 29% соответственно. К 21 суткам онемение руки сохранялось у одного пациента (3,2%) группы II, а в группе III – не регистрировалось. Боль в травмированном суставе по шкале VAS на 1 сутки послеоперационного периода отмечали все обследованные пациенты.
При этом в покое боль беспокоила 83,3% пациентов группы I, 87,1% пациентов группы II и 90,3% пациентов группы III. К 7 суткам она сохранялась у 13,9% пациентов группы I, 54,8% - группы II (в 3,9 раз больше по сравнению с группой I, р=0,001)
и 74,2% пациентов группы III (в 5,3 раза больше по сравнению с группой I, р=0,000001); к 21 суткам – у 5,6%, 19,4 и 25,8% соответственно.
Более 21 дня отмечали боль при нагрузке 3 пациента (9,7%) группы II и 4 пациента (12,9%) группы III. При опросе на 21 сутки установлено, что незначительное снижение работоспособности и проблемы с одеванием отмечали 2,8% пациентов группы I, 9,7% - группы II и 19,4% - группы III. Существенное снижение работоспособности и значительные проблемы с самостоятельным одеванием снижали качество жизни у 2 пациентов в группах II и III (по 6,5%).
Среди отдаленных осложнений миграция фиксатора отмечалась в 1 случае в группе I (2,8%), в 1 случае в группе II (3,2%) и в 2 случаях в группе III (6,5%). Инфекционные осложнения встречались по 1 случаю в каждой группе. Несращение перелома зарегистрировано в 1 случае в группе II (3,2%), остеомиелит – в 1 случае в группе III (3,2%). В целом, осложнения нарушали течение послеоперационного периода у 6 пациентов: одного в группе I (2,8%), двух в группе II (6,5%) и трех в группе III (9,7%), т.к. имело место сочетание нескольких осложнений. Показатель эффективности оперативного лечения в отношении развития осложнений составил в группе I 94,4%, в группе II – 87,1%, в группе III – 80,6%. Таким образом, для успешного лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости необходима анатомически точная репозиция отломков в сочетании с малоинвазивной техникой и ранним началом реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде для профилактики развития рубцовоспаечного процесса в периартикулярных тканях [11]. Использованный нами метод «напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза» продемонстрировал малую травматичность и высокую эффективность, позволил сохранить кровоснабжение фрагментов, провести их максимально точную репозицию с минимальным повреждением тканей и снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Все вышеизложенной обеспечило благоприятные условия для реализации тактики ранней реабилитации пациентов. В целом, анализ клинического материала показал, что закрытая репозиция, фиксация спицами под рентгенологическим контролем при переломах плечевой костив проксимально части является достаточно простым в применении, малотравматичным методом лечения, способствующим быстрому восстановлению функции плечевого сустава.

Выводы:
1. Технология напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза может быть с успехом использована при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости.
2. Эффективность метода доказана проведенным клиникорентгенологическим анализом результатов лечения пациентов на протяжении 6 месяцев (180 дней). Не зарегистрировано ни одного случая развития асептического некроза головки плечевой кости.
3. Проведение данного хирургического вмешательства минимизирует болевой синдром и обеспечивает условия для начала реабилитационных мероприятий, включающих лечебную физкультуру и массаж, в первые сутки после операции, снижает необходимость в использовании средств внешней иммобилизации, способствует более полному и быстрому восстановлению объема движений в плечевом суставе и функции поврежденной руки. Данная методика также может применяться как
при изолированной травме плеча, так и при сочетанной травме как малотравматичный способ хирургического лечения у пациентов с переломами нижних конечностей в сочетании с переломами проксимального отдела плеча.

Литература
1. Егоров К.С. Выбор метода фиксации при переломах проксимального отдела плечевой кости / Егоров К.С., Неверов В.А., Хромов А.А. и др. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 28.
2. Коган П.Г. Эволюция лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы) / Коган П.Г. и др. // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 3. – С. 154-161.
3. Линник С.А. Анализ результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости / Линник С.А., Ранков М.М., Парфеев С.Г. и др. // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – №1. – С. 129-132.
4. Макарова С.И. Оперативное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости / Макарова С.И. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 27.
5. Маркин В.А. Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости / Маркин В.А., Сергеев С.В., Исаак А. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2008. – №1. – С. 75-80.
6. Набиев Е.Н. Результаты оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости / Набиев Е.Н. // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. – 2015. – Т. 15, № 11. – С. 116-120.
7. Набоков А.Ю. Современный остеосинтез / Набоков А.Ю. // – М.: МИА, 2007. – 400 с.
8. Панов А.А. Хирургическое лечение повреждений проксимального сегмента плечевой кости / Панов А.А. и др. // Гений ортопедии. – 2017. – Т. 23, № 3. – С. 307-313.
9. Солод Э.И. Перкутанный функциональный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости напряженными спицевыми конструкциями / Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Лазарев А.А. // Чаклинские чтения: сб. материалов науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2011. – С.70-71.
10. Солод Э.И. Перкутанный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости / Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Лазарев А.А. // Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: сб. тезисов I конгресса травматологов и ортопедов. – М., 2012. – С. 147.
11. Цыкунов М.Б. Реабилитация при повреждениях плечевого сустава / Цыкунов М.Б. // ЛФК и массаж. – 2017. – №2. – С. 37-41.
12. Шаповалов В.М. Особенности хирургической тактики при лечении больных с переломами плечевой кости / Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. и др. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 26.
13. Bhat S.B. Displaced Proximal Humerus Fractures in Older Patients: Shoulder Surgeons Versus Traumatologists / Bhat S.B. et al. // Orthopedics. – 2016. – v. 39. – P. 509-513.
14. Gradl G. Decision making in displaced fractures of the proximal humerus: fracture or surgeon based? / Gradl G. et al. // Int Orthop. – 2015. – v. 39. – P. 329-334.
15. Jawa A. Treatment of proximal humerus fractures: comparison of shoulder and trauma surgeons / Jawa A. et al. // Am J Orthop (Belle Mead NJ). – 2015. – v. 44. – P. 77-81.
16. Launonen A.P. / Epidemiology of proximal humerus fractures / Launonen A.P. et al. // Arch Osteoporos. – 2015. – v. 10. – P. 209.
17. Mao F. Comparison of Surgical versus Non-Surgical Treatment of Displaced 3- and 4-Part Fractures of the Proximal Humerus: A Meta-Analysis / Mao F. et al. // J Invest Surg. – 2015. – v. 28. – P. 215-224.
18. Tamimi I. Displaced proximal humeral fractures: when is surgery necessary? / Tamimi I. et al. // Injury. – 2015. – v. 46. – P. 1921-1929.