Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, Н.Г. Кривоногов

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН, г. Томск

Агеева Татьяна Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

634061, г. Томск, пр. Комсомольский, д. 55/2, кв. 7, тел. 8-903-913-45-16, e-mail: ts.ageeva@mail.ru

В статье представлены результаты исследования регионарных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) при проведении вентиляционной пульмоносцинтиграфии у 50 пациентов с верифицированными диагнозами бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Обследованы 25 пациентов с БА средней степени тяжести, персистирующего течения, с продолжительностью болезни – 1,5-2 года от момента появления первых признаков, и 25 пациентов с ХОБЛ  I-II стадии, а также 30 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. При БА, независимо от состояния бронхиального сопротивления, регистрировалось генерализованное повышение АКП, при ХОБЛ – двустороннее замедление АКП по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольных групп. Полученные данные могут использоваться в качестве дополнительных диагностических критериев дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ.

Ключевые слова: бронхиальная астма, ХОБЛ, вентиляционная пульмоносцинтиграфия, альвеолярно-капиллярная проницаемость.

Additional opportunities to optimize differential diagnostics of asthma and copd

T.S. Ageeva, A.V. Dubodelova, N.G. Krivonogov

Siberian State Medical University, Tomsk

Institute of cardiology of the Russian academy of medical sciences

(Scientific research Institute of cardiology of the SB of RAMS, Tomsk)

During the course of ventilation lung scintigraphy, regional values of the alveolar-capillary permeability (ACP) were studied in 50 patients with the verified diagnosis of asthma (moderate severity, persistent, disease length – 1,5-2 years since the emergence of the first signs) and stage I-II chronic obstructive pulmonary disease (COPD) as well as 30 healthy volunteers who composed control groups. Regardless of the bronchial resistance, asthma was characterized with a generalized increase in ACP, and COPD – with a bilateral decrease in ACP as compared to similar indicators in the representatives of control groups. The findings obtained can be used as additional diagnostic criteria for differential diagnostics of asthma and COPD.

Key words: asthma, COPD, ventilation lung scintigraphy, alveolar-capillary permeability.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – наиболее распространенные заболевания респираторной системы, со стабильно увеличивающимся количеством больных в мире [7, 10]. Эпидемиологические исследования, проведенные среди разных возрастных групп населения, свидетельствуют о том, что БА и ХОБЛ часто своевременно не диагностируется, особенно на ранних стадиях развития заболеваний [10, 11]. В стандартах Европейского респираторного общества, в частности, подчеркивается, что ХОБЛ диагностируется своевременно лишь в 25% случаев [1]. Особенность клинической картины ХОБЛ заключается в том, что болезнь длительное время протекает без выраженных клинических проявлений, при этом медленно и неуклонно прогрессируя [2]. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях, особенно на ранних стадиях, эти заболевания имеют некоторые общие черты, создающие известные дифференциально-диагностические трудности в реальной клинической практике [7]. Результаты выполненных ранее исследований [3, 6, 8, 9] дают основание полагать, что дополнительно к традиционным лучевым и функциональным методам исследования заболеваний респираторной системы, широко представленным в традиционном диагностическом процессе, перспективным может явиться использование методов радионуклидной индикации, позволяющих на молекулярном уровне оценить патологические изменения вентиляции, перфузии легких и проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. В обоснование высказанного можно привести известное положение о том, что нарушения функционального состояния бронхо-легочной системы часто предшествуют развитию патологических изменений их структуры. Применительно к респираторной системе существует возможность оценки функционального состояния легких по регионам, в частности, изучение регионарного состояния проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Цель: изучить изменения альвеолярно-капиллярной проницаемости по регионам легких при проведении вентиляционной пульмоносцинтиграфии для оптимизации дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ.

Материалы и методы

Проведено проспективное когортное исследование. После подписания информированного согласия в исследование были включены 50 пациентов: 25 из них с БА (средний возраст – 36,8 (30,6-43,1) года), 25 – с ХОБЛ (средний возраст – 38,4 (31,5-45,3) года). Диагнозы БА и ХОБЛ соответствовали современным стандартам диагностики заболеваний, включая определение бронхиального сопротивления (Raw), исследование которого проводили на бодиплетизмографе «Masterlab pro» фирмы «Erich Jaeger» (Германия). Контрольные группы составили 40 здоровых добровольцев (1 контрольная группа – 20 некурящих лиц, 2 контрольная группа – 20 курящих лиц). Выбор контрольных групп был обусловлен тем, что на сцинтиграфический показатель – альвеолярно-капиллярную проницаемость (АКП) – оказывает влияние курение, а пациенты с ХОБЛ, включая обследованных нами, злоупотребляли курением. Всем пациентам была проведена вентиляционная пульмоносцинтиграфия, которую выполняли непосредственно после ингаляции радиофармпрепарата (РФП), приготовленного на основе диэтилентриаминпентаацетата, меченного 99m-Технецием – ^99mТс–Пентатех («Диамед», Россия). Регистрацию сцинтиграфических изображений проводили в статическом режиме в задне-прямой проекции (POST) на первой  минуте после ингаляции РФП, затем – в передне-прямой (ANT) и боковых проекциях (LL 90⁰, RL 90⁰), после чего через 10 и 30 мин после ингаляции РФП пациенту повторно проводили статическую сцинтиграфию легких лишь в задне-прямой проекции. Время экспозиции на каждую проекцию составляло 2 мин. После получения сцинтиграфических изображений рассчитывали процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности и определяли регионарные величины АКП – в верхней, средней и нижней зонах легких по разработанной нами методике [4, 5]. Сцинтиграфические исследования выполнены на гамма-камере «Омега-500» («Technicare» США-Германия). Регистрацию изображений проводили в матрицу 128×128 специализированного компьютера. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия).

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакета программ STATISTICA 6 forWindows. Проверку на нормальность распределения признака определяли с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Анализ включал расчет медианы (Me) и  квартилей (Q₁-Q₂) для ненормально и несимметрично распределенных параметров. Поскольку закон распределения большинства исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различия признаков в независимых совокупностях данных определялась при помощи U-критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании задавался величиной 0,05.

Все проводимые исследования были одобрены этическими комитетами ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России и ФГБУ РАМН «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Результаты и обсуждение

Среди 25 пациентов БА у 17 регистрировалось повышение Raw, у 8 отмечались нормальные значения. Вне зависимости от величины Raw у пациентов БА определялись однонаправленные изменения регионарных значений АКП. На 10-й мин исследования отмечалось повышение АКП в нижних зонах обоих легких и снижение АКП в верхних и средних зонах легких. На 30-й мин исследования регионарные значения АКП были повышены во всех зонах легких. Регионарные значения АКП в средних зонах легких у пациентов БА с повышенным Raw были выше по сравнению с аналогичными значениями АКП у пациентов БА с нормальным Raw (таблица 1).

Таблица 1.

Регионарные значения АКП на 30-й минуте исследования у пациентов с БА

с нормальным и повышенным бронхиальным сопротивлением  (Ме, (Q₁-Q₃), р)

         Примечание: р – достигнутый уровень значимости различий регионарных значений  АКП у пациентов с БА

Повышение регионарных значений АКП при БА свидетельствует о вовлечении в патологический процесс уже на ранних стадиях развития заболевания не только воздухоносных путей, но и структур альвеолярно-капиллярной мембраны, что, по-видимому, обусловлено воспалительной реакцией, включающей в патологический процесс не только дыхательные пути, но и структуры альвеолярно-капиллярной мембраны.

У пациентов с ХОБЛ было обнаружено снижение регионарных значений АКП как на10-й минуте, так и на 30-й минуте исследования (табл. 2). Замедление АКП для РФП при ХОБЛ свидетельствует о нарушении функционального состояния альвеолярно-капиллярной мембраны, которое, возможно, является проявлением эндотелиальной дисфункции, поскольку нарушения в сосудах легких наблюдаются еще до появления нарушений функции внешнего дыхания и/или обусловлено редукцией легочной паренхимы (альвеолы и сосудистое русло) с запустеванием капиллярного русла при развивающейся эмфиземе легкого, которая возникает уже на ранних стадиях ХОБЛ [7, 12].

Таблица 2

Регионарные значения АКП на 30-й минуте исследования у пациентов с ХОБЛ (Ме, (Q₁-Q₂), р)

Примечание: р – достигнутый уровень значимости различий регионарных значений

АКП у пациентов ХОБЛ

Сравнительный анализ региональных значений АКП у пациентов с БА и ХОБЛ показал, что при БА они были повышены на 30-й мин исследования в средней и нижней зонах обоих легких (табл. 3).

Таблица 3.

Регионарные значения АКП на 30-й мин исследования у пациентов с БА и ХОБЛ (Ме, (Q₁-Q₂), р)

Примечание: р – достигнутый уровень значимости различий регионарных значений

АКП у пациентов с БА по сравнению с пациентами ХОБЛ

Таким образом, результаты выполненного исследования позволяют расширить диагностические возможности дифференциации бронхиальной астмы и ХОБЛ посредством использования радионуклидной индикации состояния альвеолярно-капиллярной мембраны.

Выводы

1. При бронхиальной астме и ХОБЛ на ранних стадиях заболеваний происходит нарушение функционального состояния структур альвеолярно-капиллярной мембраны, в виде изменения ее проницаемости для радиофармпрепарата.

2. Разнонаправленные изменения регионарных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости при проведении вентиляционной пульмоносцинтиграфии – повышение при БА и замедление при ХОБЛ – могут использоваться в качестве дополнительных диагностических критериев дифференциальной диагностики указанных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и лечению (обзор) / С.Н. Авдеев // Терапевтический архив. – 2004. – № 11. – С. 43-50.

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пересмотр 2006 года: пер. с англ. / Всемирная организация здравоохранения (Женева), Национальный институт сердца, легких и крови. – М.: Атмосфера, 2007. – 96 с.

3. Капишников А.В. Клиническое значение оценки проницаемости легочного эпителия методом аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии / А.В. Капишников, И.П. Королюк // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 1999. – № 2. – С. 67-73.

4.  Лишманов Ю.Б. Радионуклидная оценка альвеолярно-капиллярной проницаемости для раннего распознавания нозологической принадлежности инфильтрата в легком / Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С., Дубоделова А.В. и др. // Пульмонология. – 2011. – № 4. – С. 60-64.

5.  Национальное руководство по радионуклидной диагностике в 2 т. [под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова]. – Томск: STT, 2010. –Т. 2. –418 с.

6. Радионуклидная диагностика для практических врачей [под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова]. – Томск : STT, 2004. – С. 138-157.

7. Респираторная медицина в 2 т. [под ред. А.Г. Чучалина]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– Т.1. 

8. Рубин М.П. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких: методика исследования и интерпретации результатов / М.П. Рубин, О.Д. Кулешова, Р.Е. Чечурин // Радиология. – Практика. – 2002. – № 4. – С. 16-21.

9. Рубин М.П. Радионуклидные методы диагностики функциональных нарушений легких в амбулаторных условиях / М.П. Рубин // Терапевтический архив. – 2008. – № 1. – С.10-16.

10. Global initiative for chronic obstructive lung diseasеs NLBJ / WHO. – 2009. – P. 11-27.

11. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010 / Global Initiative for Asthma (GINA). – Bethesda, 2010. – 109 p.

 Philippe A. Grenier Phenotyping of COPD using ct // Торакальная радиология: Силлабус Международной конференции и Школы для врачей [под ред. проф. И.Е. Тюрина] – СПб: Человек и его здоровье, 2012. – С.46-52.