О.А. РУБАНЕНКО, М.А. КАЧКОВСКИЙ, Н.А. КИРИЧЕНКО, Л.А. РОГОЗИНА, В.С. УПОЛОВНИКОВА
Самарский государственный медицинский университет
Контактное лицо:
Рубаненко Олеся Анатольевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии
443001, г. Самара, ул. Молодогвардейская, д. 153, кв. 69. тел. +7-937-188-77-80, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Contact person:
Rubanenko O.A.
PhD, Assistant Professor of Faculty Therapy Department
153 Molodogvardeyskaya St., 69 ap., Samara, Russian Federation, 443001, tel. +7-937-188-77-80, e-mail: olesya.rubanenko @ gmail.com
Обследовано 172 больных после трансплантации почки. Пациенты группы 1 были без гипертрофии миокарда левого желудочка, группы 2 - с гипертрофией. Определена слабая взаимосвязь между индексом массы миокарда левого желудочка и уровнем креатинина, умеренные между возрастом, уровнем мочевины, α1- глобулина, пульсоторным индексом почечной артерии, индексом резистивности почечной артерии, размером левого предcердия и индексом массы миокарда левого желудочка, обратная умеренная взаимосвязь между уровнем гемоглобина, эритроцитов, кальция, Е/А и индексом массы миокарда левого желудочка.
Ключевые слова: трансплантация почки, индекс массы миокарда левого желудочка, корреляционные взаимосвязи.
O.A. RUBANENKO, M.A. KACHKOVSKIY, N.A. KIRICHENKO, L.A. ROGOZINA, V.S. UPOLOVNICOVA
Samara State Medical University
Remodeling of the cardiac chambers in patients with end-stage renal failure after kidney transplantation
172 patients after kidney transplantation are surveyed. Patients in group 1 were without left ventricular hypertrophy, group 2 ― with hypertrophy. It was founded a weak correlation between left ventricular massi ndex and creatinine levels, moderate between age, level of urea, α1 ― globulin, pulsatory index of the renal artery,renal resistance index, the size of the left atrium and the left ventricular massindex, a reverse moderate relationship between the level of hemoglobin, red blood cells, calcium, E/A and left ventricular mass index.
Key words: renal transplantation, left ventricular mass index, correlations.
Актуальность. В настоящее время в мире отмечается неуклонное увеличение количества пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так, в 70-х годах ХХ столетия в России ХПН выявлялась с частотой 19 — 109,2 на 1 млн населения в год, в последнее десятилетие — от 100 до 600 человек, при этому взрослых данная патология наблюдается чаще [5]. Ежегодная заболеваемость варьирует от 50 до 100 случаев на 1 млн населения [3]. За последние 20 лет зарегистрирован рост числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию, более чем в 4-5 раз [8].
Трансплантация почки (ТП) остается предпочтительным методом лечения для больных с терминальной стадией почечной недостаточности [9], при этом проведение предтрансплантационного диализа связано с долгосрочной выживаемостью пациентов, с результатами при многофакторном анализе в пользу перитонеального диализа по сравнению с гемодиализом (ОР = 2,62 (1.01-6.8), р = 0,04) [15].
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) очень высока среди реципиентов почечного трансплантата, особенно в первые месяцы после трансплантации [11,19]. В исследовании FAVORIT ССЗ выявлены у 20% участников, при этом в 92% случаев отмечалась артериальная гипертензия или необходимость применения антигипертензивных препаратов, в 66% случаев – повышенный уровень липопротеида низкой плотности, в 41% - сахарный диабет, в 38% - ожирение [12]. Показано, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) наблюдается у 65% реципиентов почечного трансплантата, кальцификация коронарных артерий у 30%, а сердечные аритмии у 46%. По данным D.C. Yazbek (2012) кардиоваскулярные заболевания были более распространены у умерших реципиентов почечного трансплантата по сравнению с выжившими: гипертрофия желудочков 87% против 59 % (р = 0,008) [20].
В литературе продемонстрирована отчетливая связь между увеличением ГЛЖ и развитием или прогрессированием ИБС с течением времени после ТП [4].
Учитывая вышесказанное, с целью снижения частоты кардиальных осложнений, ограничивающих продолжительность жизни больных после ТП, актуальным представляется определение факторов риска развития и прогрессирования сердечно – сосудистых заболеваний.
Цель исследования: изучить морфофункциональные изменения камер сердца у пациентов после трансплантации почки и выявить факторы, ассоциированные с гипертрофией миокарда левого желудочка.
Материалы и методы. Обследовано 172 пациента после ТП, проходившие стационарное лечение в нефрологическом отделении Клиник СамГМУв период с сентября 2009 по май 2012 года. Среди них 108 мужчин (62,8%)и 64 женщин (37,2%).Средний возраст составил 42,2±2,9 года.
По данным анамнеза и предыдущих обследований причиной терминальной ХПН в 52% случаев явился хронический гломерулонефрит, в 21,4% - хронический пиелонефрит, в 19 % - хронический тубулоинтерстициальный нефрит, в 7 % - поликистоз почек, в 0,6% - врожденный синдром Фанкони.60% пациента проходили ранее заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, 9,3% методом перитонеального диализа. У 40,5% больных наблюдалась хроническая дисфункция и у 59,5% сохранная функция трансплантата.
Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования, включающие общий и биохимический анализ крови, в том числе определение показателей гемостаза, белковых фракций, электролитов, С – реактивного белка, общий анализ мочи с подсчетом белка.
Трансторакальную эхокардиографию (ЭХОКГ) проводили на аппаратах Logiq – 5, Logiq – 7 (США) в М-, В-, D- режимах по стандартной методике. Проводилась оценка конечно – диастолического объема (КДО), конечно – систолического объема (КСО), конечно – диастолического размера (КДР), конечно – систолического размера (КСР), левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ), диастолической функции (Е/А). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.
Ультразвуковое исследование трансплантированной почки с последующей оценкой степени кровотока по почечной, междолевой, дугообразной и междольковой артериям проводилось на аппарате MedisonSonoAceR7 c использованием конвексного датчика. Определялся диаметр артерий, систолическая и диастолическая скорости кровотока, индекс резистивности (RI), пульсоторный индекс (PI).
Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование артерий брахиоцефального ствола для исключения атеросклеротического поражения, органов брюшной полости на аппарате MedisonSonoAceR7 c использованием конвексного датчика, денситометрия с целью выявления уровня потери костной массы на аппарате Денситометр ДНС-2.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа без гипертрофии миокарда левого желудочка (ИММЛЖ в пределах нормы), 2 группа с гипертрофией миокарда ЛЖ (ИММЛЖ для женщин > 110 г/м2, для мужчин > 124 г/м2).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценка полученных данных произведена с помощью критерия U Манни – Уитни, корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.
Полученные результаты. Сравнительная характеристика пациентов представлена в таблице 1.Установлено, что возраст пациентов явился статистически значимым показателем развития у пациентов с заболеванием почек ГЛЖ.
При анализе значений общего и биохимического анализов крови, ультразвукового исследования трансплантированной почки выявлено следующее: во второй группе уровень мочевины, креатинина, α1 - глобулина, RI почечной артерии, PI почечной артерии были выше на 40%, 42%, 15,7%, 17%и 6,5% соответственно (р<0,05); уровень эритроцитов, гемоглобина и кальция на 17%, 10% и 8% соответственно были ниже (р<0,05). Данные представлены в таблице 2. По остальным значениям определены статистически незначимые различия.
В данном исследовании проводился анализ структурно – функциональных изменений камер сердцапациентов 1 и 2 групп. Во второй группе размер ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, показатели КСО, КСР, КДО, КДР, ММЛЖ, ИММЛЖ были выше на 18%, 21%, 19,6%, 9%, 27%, 10,5%, 24%, 39%, 36,7% соответственно, Е/А был на 29,6% ниже (р<0,05). Для ФВЛЖ выявлены недостоверные различия (таблица 3).
При проведении корреляционного анализа определена слабая взаимосвязь между ИММЛЖ и уровнем креатинина, умеренные между возрастом, уровнем мочевины, α1 - глобулина, PI почечной артерии, RI почечной артерии, ЛП и ИММЛЖ, обратная умеренная взаимосвязь между уровнем гемоглобина, эритроцитов, кальция, Е/А и ИММЛЖ (таблица 4).
Обсуждение полученных результатов. Сердечно – сосудистые заболевания обуславливают плохой прогноз после ТП, увеличивая смертность данной категории пациентов.
Частота встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка у реципиентов почечного трансплантата среди обследованных пациентов составила 51,7%, что ниже, чем в исследованииFAVORIT[12]. Однако распространенность артериальной гипертензии в целом согласуется с данными этого исследования.
Данные о зависимости развития ГМЛЖ от возраста пациентов, вероятно, свидетельствуют о влиянии длительности заболевания почек на патологическое ремоделирование миокарда у нефрологических больных.
Были выявлены высокие показатели мочевины, креатинина, PI и RI почечной артерии у реципиентов почечного транплантата с достоверным увеличением в группе с ГЛЖ, что подтверждается данными литературы. В работе Ш.Р. Галеева (2009) при снижении скоростных показателей кровотока в артериях трансплантированной почки и повышении индекса резистентности до 0,8 клинически функциональное состояние почки оценивалось как сниженное и характеризовалось замедленной нормализацией уровня креатинина сыворотки крови или его стабильно повышенным показателем [2].
Анемия у пациентов является одним из факторов, ведущих к ГЛЖ уже при умеренном снижении функции почек, что подтверждено другими авторами [17].
АГ как традиционный фактор риска смерти от ССЗ оказывает влияние на внутрисердечную гемодинамику [6]. По нашим данным у пациентов с ГЛЖ наблюдается тенденция к увеличению объема полости левого желудочка в диастолу, что проявляется в достоверности различий между группами по показателям КДО и КДР.
В ходе исследования систолическая функция ЛЖ обследуемых групп была нормальной. Однако гипертрофия с течением времени приводит к дисфункции левого желудочка, что проявляется нарушением диастолической функции, которая, как известно, опережает развитие систолической дисфункции. В частности A.Cohen-Solar (1998) отмечал, что диастолическая дисфункция левого желудочка часто обнаруживается у больных с ХПН [13]. Данное положение нашло отражение в наших результатах: отмечается снижение показателя Е/А в группе с ГЛЖ. Кроме того, при АГ ЛП первым испытывает нагрузку сопротивлением, в частности, в нашей работе во второй группе пациентов наблюдается тенденция к увеличению размеров ЛП.
Определено, что значительный вклад в увеличение ИММЛЖ вносят возраст, уровень мочевины, гемоглобина, эритроцитов, кальция, α1 - глобулина, PI почечной артерии, RI почечной артерии, ЛП, Е/А. Полученные данные согласуются с результатами других работ [1, 4].Если на ранних стадиях ХПН первостепенную роль в патогенезе ГЛЖ играет АГ и возраст[7, 13], то при прогрессировании ХПН особого внимания заслуживает гипокальциемия, анемия[10, 14]. В терминальной стадии ХПН данные факторы риска дополняются влиянием хронического воспаления[17].
Выводы. У пациентов после трансплантации почки с высоким значением индекса массы миокарда левого желудочка наблюдается ремоделирование камер сердца с диастолической дисфункцией. При этом в категории больных с гипертрофией левого желудочка отмечается дисфункция почки, увеличение показателей азотистого обмена, нарушение кальциевого обмена, анемия, которые, в свою очередь, могут выступать как дополнительные патогенетические механизмы, усиливающие формирование патологии миокарда. Коррекция выявленных нарушений является важной мерой профилактики развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Снижение выраженности степени органных изменений у пациентов после трансплантации почки может способствовать повышению продолжительности их жизни.
Литература
1. Бадаева С.В. Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессирующей хронической почечной недостаточности / С.В. Бадаева, Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов с соавт. // Нефрология и диализ. ― 2006. ― Т. 8, № 3. ― C. 232-239.
2. Галеев Ш.Р. Роль ультразвукового исследования в комплексной оценке функционального состояния трансплантированной почки / Ш.Р. Галеев, Э.Р. Гафурова // Вестник современной клинической медицины. ― 2009. ― № 3. ― С. 5-7.
3. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность / В.М. Ермоленко // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. проф. И.Е. Тареева. — М.: Медицина, 2000. ― C.596-698.
4. Жидкова, Д.А. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у реципиентов почечного аллотрансплантата и факторы, влияющие на их динамику: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.А. Жидкова. ― Москва, 2008 ― 29 с.
5. Николаев А.Ю. Лечение почечной недостаточности / А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов // Руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп. ― М.: Медицина, 1999. ― 592 с.
6. Плотникова И.В. Особенности структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка на ранних этапах формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / И.В. Плотникова, А.А. Соколов, И.А. Ковалев // Кардиология. ― 2012. ― № 12. ― С. 28-33.
7. Томилина Н.А. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности / Н.А. Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Бикбов, И.Г. Ким // Нефрология и диализ. ― 2003. ― № 5 (1). ― С. 15-24.
8. Томилина Н.А. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек / Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов // Тер. арх. — 2005. — № 6. ― С. 87-92.
9. Abdelwahab H.H. Barriers to kidney transplantation among adult Sudanese patients on maintenance hemodialysis in dialysis units in Khartoum state / H.H. Abdelwahab, M.M. Shigidi, L.S. Ibrahim, A.K. El-Tohami // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. ― 2013. ― №24(5). ―Р. 1044-9.
10. Achinger S.G. The role vitamin D in left ventricular hypertrophy and cardiac function / S.G. Achinger, J.C. Ayus // Kidney Int. ― 2005. ― № 67. ― Р. 37-42.
11. Blanca L. Cardiovascular risk in recipients with kidney transplants from expanded criteria donors / L. Blanca, T. Jiménez, M. Cabello et al. // Transplant Proc. ― 2012. ― № 44 (9). ― Р. 2579-2581.
12. Carpenter M.A. Inadequacy of cardio vascular risk factor management in chronic kidney transplantation ― evidence from the FAVORIT study / M.A. Carpenter, M.R. Weir, D.B. Adey et al. // Clin. Transplant. ― 2012. ― № 26 (4). ― P. E438-446.
13. Cohen-Solar A. Left ventricular diastolic dysfunction: pathophysiology, diagnosis and treatment / Nephrol. dial. transplant. ― 1998. ― № 13, Suppl. 4. ―Р. S3-S5.
14. De Lima J.G. Arterial blood pressure and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients / J.G. De Lima, H. Abensur, E.M. Krieger, F. Pileggi // J. Hypertens. ― 1996. ― № 14. ― Р. 1019-1024.
15. Levin A. Left Ventricular Mass Index Increase in Early Renal Disease: Impact of Decline in Hemoglobin / A. Levin, C.R. Thompson, J. Etheir, J.F. Euan // Am. J. Kidney Dis. ― 1999. ― № 34 (1). ― Р. 125-134.
16. López-Oliva M.O. Pretransplant peritoneal dialysis relative to hemodialysis improves long-term survival of kidney transplant patients: a single-center observational study / M.O. López-Oliva, B. Rivas, E. Pérez-Fernández // Int Urol Nephrol. ― 2013 Sep 8. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24014131.
17. Mann J.F. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency / J.F. Mann, H.C. Gerstein, I. Dulau-Florea, E. Lonn // Kidney Int. ― 2003. ― № 63. ― Suppl. 84. ―Р. 192-196.
18. Menon V. Relation between C-reactive protein, albumin, and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease / V. Menon, X. Wang, T. Green et al. // Am. J. Kidney Dis. ― 2003. ― № 42 (1). ― Р. 44-52.
19. Soveri I. The external validation of the cardio vascular risk equation for renal transplant recipients: applications to BENEFIT and BENEFIT-EXT trials / I. Soveri, J. Snyder, H. Holdaas et al. // Transplantation.― 2013. ― № 95 (1). ―Р. 142-147.
20. Yazbek D.C. Cardio vascular disease in early kidney transplantation: comparison between living and deceased donor recipients / D.C. Yazbek, A.B. de Carvalho, C.S. Barros et al. // Transplant Proc. ― 2012. ― № 44 (10). ― Р. 3001-3006.
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов
|
|
1 группа (n=83) |
2 группа (n=89) |
р |
|
Мужчины/женщины, % |
61,4/38,6 |
64/36 |
>0,05 |
|
Возраст, лет |
38±10,2 |
46±11 |
< 0,05 |
|
АГ, % |
91,4% |
89% |
> 0,05 |
|
Хроническийгломерулонефрит, % |
49 |
53 |
> 0,05 |
|
Хронический пиелонефрит, % |
21 |
18 |
> 0,05 |
|
Хроническийтубулоинтерстиц нефрит, % |
22 |
21 |
> 0,05 |
|
Поликистоз почек, % |
8 |
6,9 |
> 0,05 |
|
Синдром Фанкони, % |
- |
1,1 |
> 0,05 |
|
Программный гемодиализ, % |
58,7 |
62 |
> 0,05 |
|
Перитонеальный диализ, % |
8,6 |
9,8 |
> 0,05 |
|
Сохранная функция трансплантата, % |
60,5 |
58,7 |
> 0,05 |
|
Хроническая дисфункция трансплантата, % |
40,4 |
41,2 |
> 0,05 |
|
САД, ммрт.ст. |
132±9,9 |
136±10 |
> 0,05 |
|
ДАД, ммрт.ст. |
86±9 |
83±6 |
> 0,05 |
Таблица 2.
Лабораторно–инструментальные показатели у пациентов после трансплантации почки (M± d)
|
Показатели |
1 группа (n=83) |
2 группа (n=89) |
р |
|
Мочевина, ммоль/л |
9,57±3,6 |
15,95±10,8 |
0,002 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
139,2±50 |
239,7±180 |
0,03 |
|
Гемоглобин, г/л |
126±16,4 |
110±15 |
<0,001 |
|
Эритроциты, *109/л |
4,3±0,54 |
3,8±0,54 |
<0,001 |
|
Кальций, ммоль/л |
2,5±0,2 |
2,3±0,3 |
0,04 |
|
α1 – глобулин, % |
3,3±0,71 |
3,8±0,88 |
0,03 |
|
PI почечной артерии |
0,72±0,05 |
0,77±0,08 |
0,022 |
|
RI почечной артерии |
1,53±0,3 |
1,85±0,7 |
0,05 |
Таблица 3.
Структурные изменения камер сердца у реципиентов почечного трансплантата (M± d)
|
Показатели |
1 группа (n=83) |
2 группа (n=89) |
р |
|
ЛП, мм |
32,6±5,8 |
39,8±7,5 |
0,033 |
|
МЖП, мм |
10,2±2,3 |
12,9±2,7 |
0,013 |
|
ЗСЛЖ, мм |
9,08±1,8 |
11,3±2,1 |
0,02 |
|
КСР, мм |
29,2±4,7 |
32,2±6,1 |
0,04 |
|
КСО, мл |
32,3±12,3 |
44,4±19,2 |
0,012 |
|
КДР, мм |
46,9±5,8 |
52,4±7,4 |
0,033 |
|
КДО, мл |
104,3±29,7 |
137,5±41,5 |
0,002 |
|
ФВ ЛЖ, % |
68,5±6,8 |
68,7±7,7 |
> 0,05 |
|
ММЛЖ, г |
174,2±40 |
286±79 |
<0,001 |
|
ИММЛЖ, г/м2 |
96±16 |
151,7±27,5 |
<0,001 |
|
Е/А |
1,25±0,5 |
0,88±0,3 |
0,005 |
Таблица 4.
Корреляционные взаимосвязи
|
Пара показателей |
R Спирмена |
р |
|
ИММЛЖ и возраст |
0,32 |
0,007 |
|
ИММЛЖ и мочевина |
0,37 |
0,0006 |
|
ИММЛЖ и креатинин |
0,27 |
0,004 |
|
ИММЛЖ и гемоглобин |
-0,41 |
0,05 |
|
ИММЛЖ и эритроциты |
-0,41 |
0,01 |
|
ИММЛЖ и α1 - глобулин |
0,37 |
0,02 |
|
ИММЛЖ и кальций |
-0,32 |
0,02 |
|
ИММЛЖ и PI |
0,33 |
0,01 |
|
ИММЛЖ и RI |
0,32 |
0,01 |
|
ИММЛЖ и ЛП |
0,38 |
0,01 |
|
ИММЛЖ и Е/А |
-0,33 |
0,022 |
