В.Г. Шакирова, И.М. Хаертынова

Казанская государственная медицинская академия

Шакирова Венера Гусмановна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии

420066, г. Казань, ул. Бондаренко, д.15а, кв.58, тел.(843) 523-48-20, e-mail: vene-shakirova@yandex.ru

Проведено изучение иммунологических особенностей геморрагической лихорадки с почечным синдромом при различных формах тяжести.

Изучение функционального состояния иммунной системы у больных ГЛПС показало, что при легком течении болезни большей частью активируется В-клеточное звено иммунитета, а у больных средней и тяжелой формой в процесс вовлекается Т-клеточное звено. Наиболее показательными в плане прогноза тяжести, по нашему мнению, могут служить снижение уровня NК- клеток и повышение Т-активированных лимфоцитов уже в лихорадочной стадии заболевания.

Ключевые слова: иммунитет, геморрагическая лихорадка, клеточный иммунитет, NК- клетки, В-клетки, Т-клетки, фагоцитоз, иммуноглобулины.

V.G. Shakirova, I.M. Khaertynova

Kazan State Medical Academy

The functional state of the immune system in patients with hemorrhagic fevers with renal syndrome in various forms of severity

The study of immunological characteristics of hemorrhagic fever with renal syndrome in different forms of severity made. The study of the functional state of the immune system in patients with hemorrhagic fevers with renal syndrome (HFRS) showed that in mild disease mostly activated B-cell immunity, and in patients with moderate and severe involved in the process of T-cell. The most significant in terms of prognosis of severity, in our opinion, may be a decrease in the level of NK-cells and increase of activated T-lymphocytes have a hectic stage of the disease.

Key words: immunity, hemorrhagic fever, cellular immunity, NK-cells, B-cells, T-cells, phagocytosis, immunoglobulins.

В настоящее время геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее часто регистрируемых в мире природно-очаговых инфекций. Несмотря на несомненные успехи в области лабораторных и клинических исследований ГЛПС, данная проблема остается актуальной для практического здравоохранения во многих странах мира [1, 3, 4, 10, 14]. Актуальность ГЛПС определяется расширением ареалов природных очагов, ростом заболеваемости, формированием тяжелых форм с высокой летальностью и большими экономическими затратами [12, 18, 19, 20, 24, 27, 28].

Известно, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется многообразием клинических проявлений, с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз [1, 10, 14, 17, 18, 20]. Большинство авторов отмечают сложность диагностики ГЛПС на ранних стадиях заболевания. Хантавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, активирует каскад клеточно-опосредованных иммунных реакций. Однако вопросы иммунопатогенеза изучены недостаточно. Не разработаны информативные лабораторные показатели для оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания.

Вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: изучить иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом при различных формах тяжести.

Для выполнения поставленной цели было обследовано 226 больных ГЛПС, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу и Республиканскую клиническую больницу Министерства здравоохранения Республики Татарстан в течение 2006-2009 гг.

В зависимости от тяжести течения болезни все больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 24 человека, имеющих легкое течение болезни, средний возраст которых был 37,5±0,95 лет, вторую группу − 105 человек со среднетяжелым течением, средним возрастом 34,7±0,97 лет и третью группу − 97 человек с тяжелым течением со средним возрастом 36,19±0,68 лет. В контрольную группу вошли 53 практически здоровых человека (добровольные доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенный ГЛПС в возрасте от 27 до 54 лет. Достоверных различий по возрасту в группах не было выявлено.

Диагноз ГЛПС устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. Для подтверждения диагноза проводили реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в парных сыворотках.

Исследование фенотипа лимфоцитов и двухцветное маркирование лимфоцитов проводили в цельной крови в прямой реакции иммунофлуоресценции с моноклональными антителами  фирмы «Becton Dickinson» (США). В работе использован набор моноклональных антител IMK Plus «BD, USA» (CD45, CD14, CD3, CD4, CD8, CD16/56, CD19, HLA-DR). NK-клетки определяли по экспрессии CD16 и CD56 антигенов лимфоцитами. Проводилось изучение степени активации Т-лимфоцитов по уровню экспрессии маркера HLA-DR. Учет реакции иммунофлуоресценции проводили на проточном цитофлуориметре «FACSСalibur» (Becton Dickinson, США) в программе SimulSET.

Уровень иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини [25].

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St. aureus. При этом определяли ФАН − процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк и ФЧ (фагоцитарное число) − cреднее число St.aureus., захваченных одной клеткой. Метаболическую активность нейтрофилов определяли в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном вариантах по методу B.H. Pac и др. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

Проведенные исследования с оценкой функционального состояния иммунной системы у больных ГЛПС позволили выявить зависимость иммунологических показателей от тяжести инфекционного процесса (табл. 1).

Таблица

Иммунологические показатели у больных ГЛПС в зависимости от периода и  тяжести заболевания

*-Достоверное различие  с показателями здоровых лиц р<0,001

Установлено, что хантавирус как и все арбовирусы, не обладает прямым цитопатическим эффектом, поэтому развитие инфекции, варианты клинического течения, тяжесть, осложнения, исходы определяются особенностями реализации отношений хантавируса и иммунокомпетентных клеток макроорганизма, то есть иммунным ответом [5-7, 29].

Доказано, что хантавирус, являясь инициатором инфекционного процесса, стимулирует активацию клеток первой линии иммунной защиты: моноцитов/ макрофагов и NК-клеток, СD4⁺лимфоцитов, СD8⁺ лимфоцитов [11, 14, 21, 22].

Характер иммунного ответа определяется на этапе презентации антигена [9, 13]. Наиболее вероятными антигенпрезентирующими клетками при хантавирусной инфекции, по мнению ряда авторов, являются дендритные клетки и В-клетки [4, 23, 26]. Хантавирус на ранних стадиях инфекции обнаруживается в лимфоцитах, макрофагах и фолликулярных дендритных клетках [29]. Возможна и IgЕ-зависимая презентация хантавируса на В-клетки [2, 15]. Выявленная нами высокая активность зрелых В-клеток (увеличение СD19⁺ при всех формах тяжести), допускает вероятность выбора В-лимфоцитов в качестве антигенпрезентирующих клеток и подтверждает мнение ряда авторов о ранней активации В-клеток в иммунном ответе [1, 7, 15]. Кроме того, при респираторном пути инфицирования и вирусной природе возбудителя выбор В-клеток предпочтителен, учитывая меньшую подверженность их апоптозу [7].

Проведенные нами исследования клеточного и гуморального механизмов иммунитета, в значительной мере подтвердили ведущую роль клеточного иммунного ответа в патогенезе ГЛПС (таблица). Так, при изучении субпопуляций Т-лимфоцитов отмечалось снижение уровня СD4⁺Т-лимфоцитов в лихорадочном и олигурическом периодах и повышение СD8⁺Т-лимфоцитов у больных среднетяжелой формой ГЛПС. При тяжелом течении в полиурическом периоде продолжал сохраняться низкий уровень СD4⁺ и одновременно высокий уровень СD8⁺Т-лимфоцитов. Уровень СD8⁺Т-лимфоцитов коррелировал с тяжестью течения ГЛПС и возможно зависел от уровня виремии.

Неравномерные сдвиги в показателях СD4⁺ и СD8⁺Т-лимфоцитов в сравниваемых группах способствовали снижению иммунорегуляторного коэффициента. Подобные изменения свидетельствовали об активации у больных среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС Т-клеточного звена иммунитета. У больных легкой формой изменений в показателях субпопуляций Т-лимфоцитов не наблюдалось.

Изучение степени активации Т-лимфоцитов по экспрессии маркера HLA-DR указывало на значительное увеличение лимфоцитов, экспрессирующих рецептор HLA-DR у больных среднетяжелой и тяжелой формой уже в лихорадочном периоде, коррелируя с тяжестью инфекционного процесса.

Дальнейшая характеристика иммунной системы у больных ГЛПС была связана с учетом числа NК-клеток. Результаты анализа свидетельствовали, что у больных среднетяжелой и тяжелой формами болезни отмечалось снижение их уровня в лихорадочном и олигурическом периодах. Известно, что естественные киллеры обладают спонтанной цитотоксической активностью, обеспечивая первый уровень защиты против внутриклеточных инфекций до включения специфических иммунных механизмов. Уменьшение количества СD16⁺ приводит к утяжелению течения вирусных инфекций [9].

Уровень В-лимфоцитов (СD19⁺) значительно повышался у больных легкой формой ГЛПС (в 3 раза по сравнению с показателями здоровых) на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствовало об активации В-клеточного звена иммунитета.

Результаты изучения спонтанного НСТ-теста, отражающие функциональную активность нейтрофилов в каждый данный момент времени, свидетельствовали о его значительной активации во все периоды болезни, как при тяжелом, так и при среднем и легком течении. Изменение этого показателя вероятно связано с действием эндотоксинов, образующихся при повреждении клеток [4, 16].

Метаболический резерв нейтрофилов, определяемый в стимулированном НСТ-тесте сохранялся в пределах нормы и повышался при тяжелом течении, что говорило о повышенной реактогенности нейтрофилов.

Данные по потенциальным возможностям фагоцитарной активности, анализируемые по классическим методическим приемам с оценкой фагоцитарной активности нейтрофилов и расчетам фагоцитарного числа при активации фагоцитоза убитой культурой St.aureus, свидетельствовали о снижении фагоцитарного числа по сравнению с показателями здоровых лиц на протяжении всего заболевания независимо от тяжести. При этом фагоцитарная активность нейтрофилов у больных среднетяжелой и тяжелой формами заболевания достоверно снижалась и коррелировала с тяжестью. Вероятно, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов может объяснить активизацию инфекций мочевыводящих путей, наблюдаемую нами у 58% больных тяжелой формой ГЛПС.

Активация В-клеток приводила к повышению уровня иммуноглобулинов различных классов. Отмечался рост иммуноглобулина М у больных легкой и среднетяжелой формами заболевания в полиурическом периоде. У больных тяжелой формой отмечалось повышение уровня IgА и IgG в полиурическом периоде.

Выводы. Таким образом, изучение функционального состояния иммунной системы у больных ГЛПС показало, что при легком течении болезни большей частью активируется В-клеточное звено иммунитета, а у больных средней и тяжелой формой в процесс вовлекается Т-клеточное звено. Наиболее показательными в плане прогноза тяжести, по нашему мнению, могут служить снижение уровня NК-клеток и повышение Т-активированных лимфоцитов уже в лихорадочной стадии заболевания.

Литература

1. Абакумов Г.Г. К вопросу изменения клиники геморрагической лихорадки с почечным синдромом  (Пуумала) в последнее десятилетие / Г.Г. Абакумов, Р.М. Аминев, А.Г. Корнеев [и др.] // Инфекционные болезни – 2013. - Т.11, №1.– С. 3.

2. Алексеев О.А. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом (Обзор) / О.А. Алексеев, А.А. Суздальцев, Е.С. Ефратова // Терап. арх. – 1998. – №11. –  С. 39-42.

3. Анисимова Т.А. Современное состояние заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в регионах Приволжского федерального округа / Т.А. Анисимова, Э.В. Ефимова // Инфекционные болезни. – 2012. –  Т.10, №2.– С. 24.

4. Бабушкина Ф.А. Системная эндотоксинемия и нарушения гемостаза, их терапевтическая коррекция при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: aвтореф. дис. …канд. мед. наук /Ф.А. Бабушкина. – Казань, 2002. – 24 с.

5. Евсеев А.Н. Морфологические изменения в легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом /А.Н. Евсеев // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2001. – №1. – С. 59-62.

6. Евсеев А.Н. Морфологические изменения в почках при геморрагической лихорадке с почечным синдромом /А.Н. Евсеев //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2003. – №3. – С. 99.

7. Иванис В.А. Иммунопатогенез, клиника, иммунокоррегирующая терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в регионе циркуляции разных серотипов Хантавируса: автореф. дис. …д-ра мед. наук / В.А. Иванис. – Владивосток, 2004. – 48 с.

8. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

9. Кишкун А.А. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике / А.А. Кишкун. – М.: Мед. инф. Агентство, 2009. – 710 с.

10. Кокорева Л.Н. Возможные трудности клинической диагностики ГЛПС на ранней стадии болезни / Л.Н.Кокорева, Е.В. Волчкова, С.В. Писчасов, Е.А. и др. // Инфекционные болезни. – 2013. – Т.11, №1. – С. 200.

11. Королевская Л.Б. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: возможная роль гуморальных факторов иммунитета в поражении почек / Л.Б. Королевская, М.В. Иванова, К.В. Шмагель, Н.Н. Воробьева // Инфекционные болезни. – 2012. – Т. 10, №2. – С. 33-38.

12. Марунич Н.А. Эпидемиологическая характеристика геморрагческой лихорадки с почечным синдромом в Амурской области / Н.А. Марунич, А.В. Гаврилов // Инфекционные болезни. – 2012. –  Т.10, №2.– С. 242.

13. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии. 2-е изд. /А.Н. Маянский. – Н. Новгород: Изд-во Нижегородской ГМА, 2005. – 275 с.

14. Морозов В.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика, специфическая диагностика и лечение различных вариантов геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. …д-ра мед. наук / В.Г. Морозов. – С-Пб, 2002. – 42 с.

15. Мурзабаева Р.Т. Система интерферона и иммунный статус у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: aвтореф. дис. …д-ра мед. наук / Р.Т. Мурзабаева. – М., 2003. – 47с.

16. Павелкина В.Ф. Интоксикационный синдром у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / В.Ф. Павелкина, М.Г. Ласеева., С.Г. Пак, А.А. Еровиченков // Инфекционные болезни – 2008. – Т.6. – С. 41-46.

17. Рощупкин В.И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / В.И. Рощупкин, А.А. Суздальцев. – Самара: Изд. Университета, 1995. – 350 с.

18. Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в России – проблема XXI века / Е.А. Ткаченко, Т.К. Дзагурова, А.Д. Бернштейн, Н.М. Окулова, Н.А. Коротина и др. // Вестник Российской академии естественных наук. – 2012. – №1. – С. 48-53.

19. Фазлыева Р.М. Оптимизация диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мухетдинова, В.Х. Мустафина, Д.Х. Хунафина // Инфекционные болезни и антимикробная терапия. – 2012. – №56. – С. 29-32.

20. Хунафина Л.Р. Особенности клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан (по материалам ГБУЗ РБ «Инфекционная клиническая больница №4») / Л.Р. Хунафина, А.Т. Шайхулллина, Д.А. Валишин и др. // Инфекционные болезни. – 2013. – Т.11, №1.– С. 436.

21. Avsic-Zupanc T. Dynamics of serum cytokine concentrations in two patients with different outcomes of Dobrava virus infection / T. Avsic-Zupanc, B. Wraber, M. Petrovek et al. // The Fifth International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS), Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) and Hantaviruses. Abstract Book. – Annecy (France), 2001. – P. 115.

22. Ennis F.A. Mechanism of pathogenesis HPS / F.A. Ennis // Factors in the Emergence and Control of Rodent - born Viral Diseases. – Paris, 1999. – P. 132-138

23. Kraus A.A. Differential antiviral response of endothelial cells after infection with pathogenic and nonpathogenic Hantaviruses / A.A. Kraus, M.J. Raftery, T. Giese et al. // 6-th International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome Hantavirus Pulmonary Syndrome and Hantaviruses. – Seoul (Korea), 2004. – P. 43.

24. Ler Z. Related Articles, Links [Hemorrhagic fever with renal syndrome in Bosnia and Herzegovina – history review till 1990] / Z. Ler, S. Cavaljuga, A. Markotic //Acta Med Croatica. –2005. –Vol. 59, №4. – P. 303-6.

25. Mancini G. Immunochenetic quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A.O. Carbonara, F. Hereman // Immunochemistry. – 1965. – Vol. 2, №3. – Р. 235-254.

26. Marcotic A. Immunopathogenesis of hemorrhagic fever with renal syndrome in h Factors in the Emergence and Control of Rodent – born / A. Marcotic, S. Rabatic, A. Gargo et al. //Viral Diseases. – 1999. – P. 125-131.

27. Puerta H. The new-world hantaviruses. Ecology and epidemiology of an emerging virus in Latin America [Article in Spanish] / H. Puerta, C. Cantillo, J. Mills et al. // Medicina (B Aires). – 2006. – Vol. 66, №4 – P. 343-56.

28. Seo J.H. Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS, Korean hemorrhagic fever) / J.H. Seo, K.H. Park, J.Y. Lim et al. // Pediatr. Nephrol. – 2007. – Vol. 22, №l. – P.156-157. Zaki S.R. Pathology of hantavirus pulmonary syndrome / S.R. Zaki, K.B. Nolte // Manual of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. – Seoul, 1999. – P. 143-154.