УДК 616.133.33-007.64
Бобряков Н.А., Петров С.И., Середа Э.В., Москалёв А.Г., Пономарёв А.А., Казанков И.Ю.
ГБУЗ Иркутская Ордена «Знак Почёта» Областная Клиническая Больница, Нейрохирургическое отделение 664049, Россия, Иркутская область, гор. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100

Опыт применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ИОНМ) в хирургии церебральных артериальных аневризм

Реферат.
Цель работы: изучить динамику нейрофизиологических показателей в ходе клипирования церебральных артериальных аневризм.

Ключевые слова: аневризмы сосудов головного мозга, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, соматосенсорные вызванные потенциалы, транскраниальные моторные вызванные потенциалы

Контактное лицо:

Бобряков Николай Алексеевич
врач функциональной диагностики нейрохирургического отделения, 664048,
Россия, г. Иркутск, ул. Ярославского, д.250, кв. 44., тел.: +7–950–111–24–86, mailto: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Bobrjakov N.A., Petrov S.I., Sereda E.V.,
Moskalev A.G., Ponomarev A.A., Kazanlov I.Yu.
Irkutsk Order "Badge of Honor" Regional Clinical Hospital, Neurosurgical Department 664049, Russia, Irkutsk region, mountains. Irkutsk, MD. Anniversary, 100

Experience of application of intraoperative neurophysiological monitoring (IOM) in surgery of cerebral arterial aneurysms

Abstract.
Objective: The aims of this study were to analyze and compare the efficiency of motor evoked potentials (MEPs) and somatosensory evoked potentials (SSEPs) in the detection of impending motor impairment from subcortical ischemia in aneurysm surgery.

Key words: cerebral arterial aneurisms, intraoperative neurophysiological monitoring, somatosensory evoked potentials, transcranial motor evoked potentials

Contact person:

Bobryakov Nikolay Alekseevich
doctor of functional diagnostics of neurosurgical Department, 664048, Russia, Irkutsk, Yaroslavsky St., 250, sq. 44.,
tel: +7-950-111-24-86, mailto: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение
В России предположительно около 4 млн. человек являются носителями неразорвавшихся церебральных артериальных аневризм (ЦАА), при этом частота встречаемости клинически проявившихся ЦАА составляет 13-15 человек на 100 000
населения (0,015%) с учётом всех типов проявления. [Крылов, 2015]. Проблема интраоперационных осложнений (ИОО) в хирургии ЦАА остается актуальной, несмотря на достижения современной нейрохирургии. По данным некоторых
авторов, плохие функциональные и летальные исходы, обусловленные ИОО, колеблются от 5 до 25% [1]. Одним из наиболее частых ИОО является развитие ишемии мозга в результате временного или постоянного выключения из кровотока
мозговых артерий, а также развития ангиоспазма, что может приводить к необратимым изменениям его функционального состояния и, в результате, к высокой послеоперационной инвалидизации и даже смерти больных.
С целью диагностики ишемических нарушений в ходе клипирования ЦАА используется комплекс методов контроля функционального состояния мозга: электроэнцефалография (ЭЭГ), электрокортикография (ЭКоГ), соматосенсорные
вызванные потенциалы (ССВП), транскраниальные моторные вызванные потенциалы (ТКМВП) [5, 6].

Цель работы: изучить динамику ССВП и ТКМВП в ходе клипирования ЦАА и оценить возможности этих методов для своевременной диагностики и предотвращения интраоперационных ишемических осложнений, обеспечивая тем самым улучшения исходов после оперативных вмешательств.

Материалы и методы. За период 2014 – 2018 гг. в нейрохирургическом отделении ГБУЗ ИОКБ прооперировано 509 пациентов по поводу ЦАА. Из них в исследование были включены 147 пациентов, прооперированных по поводу ЦАА транскраниально, у которых проводился ИОНМ. Из них 94 женщины (Ж) и 53 мужчины (М), средний возраст составил 51,6 ± 10,1 лет. По модальности вызванных потенциалов (ВП) во время ИОНМ пациенты были разделены на 2 группы: первая включает в себя 81 пациента, у которых с целью диагностики ишемических ИОО регистрировались ССВП и ЭЭГ, вторая – 66 пациентов, у которых регистрировались ТКМВП. Сравнительные характеристики двух групп представлены в таблице 1.
Неврологический дефицит оценивался с помощью шкалы определения тяжести инсульта Национального Института Здоровья CША (NIHSS) до операции, в первые сутки после операции и на момент выписки. Под отсутствием неврологического дефицита подразумевалось равенство баллов по NIHSS до и после операции или меньшее значение, чем до операции. Под преходящим дефицитом подразумевалось нарастание балла по NIHSS в первые сутки после операции с уменьшением до исходных значений к моменту выписки. Под перманентным дефицитом подразумевалось нарастание балла по NIHSS в первые сутки после операции, сохранявшееся к моменту выписки, или уменьшившееся, но не достигшее исходных значений к моменту выписки. У пациентов с разрывом аневризмы степень тяжести состояния оценивалась по шкале Hunt-Hess, степень выраженности кровоизлияния – по шкале Fischer. ИОНМ проводили с помощью 4-х канального нейромонитора Viking
Quest v11.0 (Nicolet Biomedical, США). Проводили регистрацию ССВП с верхних конечностей путем ритмической стимуляции срединного нерва одиночными импульсами прямоугольной формы частотой 4.7 Гц, длительностью 0.2 мс, силой тока 20-40 мА. Регистрирующие игольчатые электроды располагали в точке Эрба с 2-х сторон (для регистрации компонента N9 плечевого сплетения), а для регистрации коркового ответа — в точках С3' и С4' международной системы 10-20, что соответствует точкам в проекции теменных бугров на 1 см кзади от биаурикулярной линии. Параметры регистрации: эпоха анализа — 50 мс, чувствительность усилителя 20 мкВ, полоса пропускания фильтра 30 — 250 Гц, количество усреднений 100-250, задержка регистрации 2 мс. Параметры регистрации ЭЭГ: полоса пропускания фильтра 1 — 100 Гц, чувствительность усилителя 100 мкВ/см, эпоха анализа 5 с, скорость записи — 30 мм/с.

Изменение показателей считалось значимым, если происходило снижение амплитуды на 50% и более и увеличение латентности на 10% и более от исходных значений, зарегистрированных в момент выхода на базовый уровень анестезии.
При регистрации ТКМВП стимулирующие спиралевидные электроды располагали в точках С3 и С4 международной системы 10-20 при проведении ИОНМ во время клипирования аневризм ВСА и СМА, и в точки С1 и С2 — во время клипирования аневризм ПМА-ПСА. Проводилась неритмическая стимуляция пачками импульсов прямоугольной формы длительностью 0.5 — 1.0 мс, частотой 350-500 Гц, силой тока не более 98.8 мА, количество импульсов в пачке — 5. Регистрирующие игольчатые электроды устанавливались в дельтовидную и двуглавую мышцы плеча, мышцы возвышения большого пальца и мизинца, а также в икроножную и переднюю большеберцовую мышцы при проведении ИОНМ во время клипирования аневризм ВСА и СМА, и в мышцы возвышения большого пальца и мизинца, в четырехглавую мышцу бедра, а также в икроножную и переднюю большеберцовую мышцы при проведении ИОНМ во время клипирования аневризм ПМА-ПСА. Параметры регистрации: эпоха анализа – 100 мс, чувствительность усилителя 50-1000 мкВ, полоса пропускания фильтра 20 Гц – 2 кГц. Изменение показателей считалось значимым, если происходило снижение амплитуды на 50% и более от исходных значений, зарегистрированных в момент выхода на базовый уровень анестезии.

В ряде случаев дополнительно регистрировались зрительные ВП на вспышечный стимул, спонтанная ЭМГ с верхней и латеральной прямой мышц глаза (во время клипирования гигантских аневризм ВСА), а также акустические коротколатентные стволовые вызванные потенциалы (во время клипирования аневризм ЗНМА). Анестезиологическое пособие включало в себя эндотрахеальный наркоз, внутривенную анестезию пропофолом или тиопенталом натрия в стандартных дозировках без
использования ингаляционных анестетиков. При регистрации ССВП использовались миорелаксанты на протяжении всей операции (атракурия безилат, рокурония бромид), при регистрации ТКМВП миорелаксанты использовались только на
этапе интубации трахеи (50 мг однократно болюсно). В ряде случаев при регистрации ТКМВП дополнительно использовалась локорегионарная анестезия (ропивакаин + лидокаин в соотношении 1:1). При критическом изменении показателей проводились меры по нейропротекции, включавшие в себя, в зависимости от особенностей гемодинамики, аппликацию папаверина в рану, в/в введение цитиколина, нимодипина, управляемая артериальная гипертензия, гипероксия, изменения
параметров искусственной вентиляции легких (увеличение положительного давления в конце выдоха). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.

Результаты. При регистрации ТКМВП во время операции в 66,7% случаев критического снижения амплитуды и увеличения латентности не наблюдалось, в 25,8% случаев отмечалось преходящее критическое снижение амплитуды М-ответа на 50% и более средней продолжительностью 12,7 ± 7,5 мин, в 7,6% случаев наблюдалось перманентное критическое снижение амплитуды на 50% и более, сохранявшееся до конца операции (Табл. 2).

На этапе выделения ЦАА критическое снижение развивалось в 8 случаях (36,4%), из них в 4 случаях (50%) оно сохранялось до конца операции, на этапе временного клипирования магистральных сосудов — в 4 случаях (18,2%), во всех случаях оно носило обратимый характер, и на этапе клипирования шейки аневризмы в течение 3-5 мин после наложения клипса - в 10 случаях (45,5%), из них в 9 случаев носившее преходящий характер (благодаря переустановке клипса и/или нейропротективным мерам), и в 1 случае — перманентный характер (в случае невозможности переустановки клипса ввиду анатомических особенностей аневризмы).

При регистрации ССВП во время операции в 69,1% случаев критического снижения амплитуды и увеличения латентности не наблюдалось. В 22,2% случаев отмечалось преходящее критическое снижение амплитуды коркового ответа N19-P23
на 50% и более c восстановлением показателей к концу операции до допустимых значений. В 8,6% случаев наблюдалось перманентное критическое снижение амплитуды на 50% и более, сохранявшееся до конца операции (Табл. 2). На этапе выделения ЦАА критическое снижение развивалось в 7 случаях (28,0%), из них в 3 случаях (42,9%) оно сохранялось до конца операции, на этапе временного клипирования магистральных сосудов — в 7 случаях (28,0%), из них в 1 случае
(14,3%) оно носило перманентный характер, в остальных случаях - обратимый характер, и на этапе клипирования шейки аневризмы в течение 3-5 мин после наложения клипса - в 5 случаях (20%), из них в 3 случаев носившее преходящий
характер и в 2 случаях — перманентный характер. Также в 3 случаях (12%) отмечено клинически значимое критическое снижение амплитуды коркового ответа ССВП на этапе ушивания твердой мозговой оболочки.
Сопоставление клинических данных и динамики показателей ССВП показало, что при отсутствии критического снижения амплитуды коркового ответа в 91,1% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 7,1% случаев наблюдался преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1.3 ± 0.5 баллов по NIHSS, в 1,8% случаев развился легкий неврологический дефицит перманентного характера (увеличение на 1 балл по NIHSS). При преходящем критическом снижении амплитуды на 50% и более с восстановлением показателей до допустимых значений к концу операции в 61,1% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 11,1% случаев наблюдался преходящий
легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1 балл по NIHSS, в 27,8% случаев развился умеренный неврологический дефицит перманентного характера, выражавшийся в увеличении на 6.6 ± 4,7 баллов по NIHSS.
При перманентном критическом снижении амплитуды на 50% и более, сохранявшимся к концу операции в 42,9% наблюдался преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1.7 ± 1.2 баллов по NIHSS, в 57,1% случаев развился выраженный неврологический дефицит перманентного характера, выражавшийся в увеличении на 10.3 ± 5.1 баллов по NIHSS (Табл. 2).

Сопоставление клинических данных и динамики показателей ТКМВП показало, что при отсутствии критического снижения амплитуды М-ответа в 93,2% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 2,3% случаев наблюдался
преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1 балл по NIHSS, в 4,5% случаев перманентное нарастание неврологического дефицита на 1.5 ± 0.7 балла по NIHSS. При преходящем критическом снижении
амплитуды на 50% и более с восстановлением показателей до допустимых значений к концу операции в 47,1% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 17,6% случаев наблюдался преходящий легкий неврологический
дефицит, выражавшийся в увеличении на +3.7 ± 4,6 балл по NIHSS, в 35,3% случаев развился умеренный неврологический дефицит перманентного характера выражавшийся в увеличении на 6.0±5,3 баллов по NIHSS. При перманентном критическом снижении амплитуды на 50% и более, сохранявшимся к концу операции в 40,0% наблюдался преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1 балл по NIHSS, в 60,0% случаев развился выраженный неврологический дефицит перманентного характера выражавшийся в увеличении на 10.7 ± 4,2 баллов по NIHSS (Табл. 2). Из всех наблюдений в 6 случаях (4,1%) к концу операции значимого изменения нейрофизиологических показателей не зарегистрировано, в 1-е сутки после операции неврологического дефицита не возникло, а нарастание симптоматики произошло уже в послеоперационном периоде на 2-3 сутки, из них в 2-х случаях отмечалось критическое снижение амплитудыМ-ответа при регистрации ТКМВП.

Обсуждение результатов. Выбор модальностей ВП обусловлен тем, что анатомические структуры, участвующие в генерации ССВП (теменная и лобная доли) и ТКМВП (задние отделы лобной доли) получают кровоснабжение из артерий, несущих ЦАА [2]. В случае бассейнов ВСА и СМА – это конвекситальная поверхность лобной, теменной и височной долей с преобладающим корковым представительством верхней конечности, в случае бассейна ПМА-ПСА – медиальная поверхность лобной и теменной долей с преобладающим корковым представительством нижней конечности. В случае вертебробазилярного бассейна осуществляется мониторинг состояния чувствительных и двигательных проводящих путей в стволе головного мозга.
При временном или постоянном выключении из кровотока несущих артерий, а также развитии ангиоспазма, происходит ишемическое повреждение вышеупомянутых областей, что вызывает снижение амплитуды и/или увеличение латентности ответов. Традиционно для контроля церебрального кровотока используется интраоперационная ультразвуковая допплерография (ИОУЗДГ), а также интраоперационная флуоресцентная церебральная ангиография (ИОФЦА) с использованием индоциана зеленого 800 Blue. Однако, далеко не во всех случаях сохранение кровотока по магистральным церебральным артериям ассоциировано с хорошим функциональным исходом.

Рисунок 1 демонстрирует изображение, полученное в ходе проведения ИОФЦА во время клипирования правой СМА. Мы видим, что аневризма полностью выключена из кровотока пружинным титановым клипсом, а кровоток по М1 и М2 сегментам СМА сохранен.

Однако еще на этапе выделения аневризматического мешка развилось критическое снижение амплитуды коркового ответа ССВП на 86%, перманентно сохранявшееся до конца операции (Рис 2.). В результате после операции развился глубокий левосторонний гемипарез (11 баллов по NIHSS). Как показала практика, применение ЭЭГ во время ИОНМ ограничено ввиду большого количества механических и физических артефактов. А в случае ЭКоГ, к вышеперечисленному присоединяется
ограничение операционного поля хирурга, что недопустимо при нынешнем развитие keyhole хирургии аневризм. Как следствие, необходимо останавливать операцию для записи сигналов. Регистрация ВП лишена этих недостатков, однако
имеет свои ограничения и особенности: показатели могут изменяться под влиянием гипотермии, гемодилюции, уровня артериального давления, уровня оксигенации, глубины анестезии и др. Регистрация крайне затруднена при использовании ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран и др.) Если сравнивать ТКМВП и ССВП, преимуществом первых перед вторыми является быстрота получения ответа, преимуществом вторых перед первыми – возможность применять миорелаксанты, что, помимо снижения дозы анестетиков, позволяет не мешать работе хирурга во время стимуляции.

При сравнении двух методов нами, во избежание погрешности при оценке неврологического статуса, отдельно сопоставлены нейрофизиологические показатели на момент окончания операции и случаи развития у пациентов умеренного и выраженного неврологического дефицита (нарастание на 4 и более баллов по NIHSS) непосредственно после операции по методике, предложенной в Guideline nine on Evoked Potentials 1994 года [Гурская О., 2015]. Результаты представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы, оба метода обладают практически одинаковой чувствительностью и специфичностью, однако прогностическая ценность положительного результата (критическое снижение амплитуды ответа к концу операции) на 17%
выше для ТКМВП.

Выводы.
1. В хирургии ЦАА проведение ИОНМ позволяет прогнозировать, а, следовательно, и предотвращать развитие неврологического дефицита, существенно дополняя методы ИОФЦА и ИОУЗДС
2. При необходимости выбора модальности ВП предпочтение отдается ТКМВП за счет более высокой прогностической ценности положительного результата и скорости регистрации М-ответа. При наличии многоканального нейромонитора необходима регистрация обеих модальностей.
3. ССВП могут успешно использоваться в ИОНМ, если есть какиелибо препятствия или противопоказания к использованию ТКМВП (крайняя необходимость введения миорелаксантов, наличие кардиостимулятора и т.д.).

4. По данным ИОНМ за время мы выделяем 4 критических периода:

• Выделение аневризматического мешка (за счет спазма несущей артерии в ответ на манипуляции или, в случае аневризм СМА, – повреждение перфорирующих лентикулостриарных артерий)
• Временное клипирование несущей аневризму артерии
• Постоянное клипирование шейки аневризмы (за счет развития ангиоспазма в ответ на манипуляцию, механического изменения ширины просвета, и даже тромбоза несущей аневризму артерии)
• Ушивание твердой мозговой оболочки
5. В прогностическом плане наиболее опасным является выделение аневризматического мешка, поскольку снижение амплитуды как ССВП, так и ТКМВП чаще всего носит перманентный характер (в 42- 50% случаев). Наименее опасным является этап временного клипирования.
6. Преходящее критическое снижение амплитуды М-ответа ТКМВП или коркового ответа N19-P23 ССВП на 28 – 35% повышает риск развития перманентного умеренного неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде.
7. Длительное перманентное критическое снижение амплитуды М-ответа ТКМВП или коркового ответа N19-P23 ССВП, сохраняющееся к концу операции, на 57-60% повышает риск развития выраженного неврологического дефицита.

Литература.
1. Годков И.М. «Факторы риска интраоперационных осложнений в хирургии церебральных артериальных аневризм» // Дисс. Канд. мед наук. Москва. - 2009.
2. Гурская О.Е. «Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг. Реконструктивно-восстановительные операции на позвоночнике» // Saarbrucken, Deutschland: LAP, 2013.
3. Гурская О.Е. «Электрофизиологический мониторинг центральной нервной системы» / Под редакцией В.Н. Цыгана. – СПб.: ООО «ОНФД», 2015.
4. Крылов В.В., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Полунина Н.А. «Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся аневризм головного мозга» // Вопросы нейрохирургии. – 5, 2016. – с. 124-135.
5. Огурцова А.А. «Электрофизиологический мониторинг при операциях на сосудах головного мозга» // Дисс. канд. мед наук. Москва. - 2005 г.
6. Loftus C., Biller J., Baron E. «Intraoperative Neuromonitoring». // US: McGrawHill Professional, 2013.
7. Staarmann B., O'Neal K., Magner M., Zuccarello M. « Sensitivity and Specificity of Intraoperative Neuromonitoring for Identifying Safety and Duration of Temporary Aneurysm Clipping Based on Vascular Territory, a Multimodal Strategy». // World Neurosurg., 2017 Apr;100:522-530