УДК: 614.38
1Мурзаева Н.А., 2Булашова О.В., 3Трифонов В.А.
1 Союз «Федерация профсоюзов Республики Татарстан». 420012, г. Казань, ул. Муштари, 9
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49
3Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образовании «Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36.

Опыт разработки и внедрения стандартов технологий медицинских услуг в организациях санаторного типа

Резюме. Актуальность проблемы. В настоящее время стандарты медицинских процедур или вовсе отсутствуют, или не отвечают в достаточной мере требованиям, обеспечивающим эпидемиологическую безопасность.

Ключевые слова: стандарты медицинских услуг, эпидемиологическая безопасность, санатории.

Контактное лицо:

Мурзаева Наталья Александровна
врач-эпидемиолог Союза «Федерация профсоюзов Республики Татарстан», г. Казань,
420012, г. Казань, ул. Муштари, 9. Тел. 8(927)4042006, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Murzaeva N.A., 2Bulashova O.V., 3Trifonov V.A.

1 Labour union's federation of Republik of Tatarstan. 9 Mushtari street, 420012, Kazan, Russia.

 2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Kazan Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 49 Butlerova street, 420012, Kazan, Russia.

3Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerova street, 420012, Kazan, Russia.

Experience in the development and implementation of standards of technology of medical services in organizations of sanatorium type

Abstraсt. Background. Currently, the standards of medical procedures or not at all, or do not meet the requirements to ensure epidemiological safety.

Key words: standards of medical services, epidemiological safety, sanatoriums

Contaсt person:

Murzaeva Natalia
epidemiologist of the LABOUR UNION'S FEDERATION OF REPUBLIK OF TATARSTAN, 9 Mushtari St.,
Kazan, Russian Federation, 420012, tel. 8(927)4042006, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Стратегической задачей здравоохранения, большинства стран всего мира, является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность [5, 8, 18]. Санаторно-курортное дело традиционно является составной частью государственной политики отечественной системы здравоохранения. Медицинские учреждения санаторного типа имеют свою индивидуальность, которая определяется многими аспектами, в том числе наличием и эксплуатацией месторождений природных лечебных факторов (минеральной лечебностоловой воды, крепких рассолов, лечебных пелоидов), характером
применяемых медицинских технологий, особой инфраструктурой. Качество медицинской помощи тесно связано с повышением эпидемиологической безопасности лечебно-диагностического процесса и профилактикой инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [2, 3, 6, 7]. Профилактика ИСМП является важнейшей составляющей безопасности в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, современный научно обоснованный подход к профилактике инфекционных заболеваний демонстрирует, что ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения ИСМП [18]. В условиях нарастающей конкуренции в курортной сфере проводится интенсивное переоснащение санаторных учреждений диагностической и лечебной техникой, внедряются новые методы использования природных и преформированных факторов, в том числе инвазивные манипуляции, что требует оптимизации контрольных мероприятий [1, 13]. Темпы создания новых видов медицинского оборудования и их внедрение в
медицинскую практику происходит достаточно активно, однако их влияние на эпидемический процесс, в том числе на риск развития ИСМП, изучено недостаточно и остаётся одной из основных проблем современного здравоохранения [4, 12]. Интенсивное использование медицинских процедур является опасной «зоной риска», расширяющей возможности реализации, так называемого, «артифициального» – искусственного механизма передачи инфекционных заболеваний [9, 14, 17].
К сожалению, в настоящее время порядки и стандарты медицинских мероприятий или вовсе отсутствуют, или не отвечают в достаточной мере требованиям, обеспечивающим эпидемиологическую безопасность [2, 3]. В то же время следует
отметить, что стандарты технологий некоторых медицинских услуг, оказываемых в санаторно-курортных учреждениях, отсутствуют полностью. Существующие стандарты не адаптированы под специфику деятельности санаториев и в полной мере не соответствуют критериям эпидемиологической безопасности, современным дезинфектологическим технологиям, в том числе по обработке рук персонала, использованию изделий медицинского назначения, правилам обращения с медицинскими отходами.

Цель исследования. Разработка и внедрение стандартов технологий эпидемиологически значимых медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях санаторного типа.
Материалы и методы исследования. Исследование было организовано на базе лечебно-профилактических учреждений профсоюзов РТ санаторного типа мощностью более 2000 коек: «Бакирово», «Васильевский», «Жемчужина», «Ижминводы», «Ливадия». Профиль, в основном, рассчитан на взрослый контингент, на долю которого приходится 83,2% коек. Однако в 3-х здравницах предусмотрены отделения для детей школьного возраста, таким образом, 16,8% составляет детский контингент. В качестве материала использовались результаты выездных и документальных проверок, включавших описание санитарно-гигиенического состояния и содержания лечебно-диагностических отделений, применяемых дезинфектологических технологий (соблюдение противоэпидемического режима, наличие дезинфекционно-стерилизационного оборудования, набор дезинфицирующих средств и изделий медицинского назначения, утилизация медицинских отходов и другие). Проведен анализ результатов лабораторного мониторинга за 3 года, организованного в рамках производственного контроля для контроля критических точек работы. Изучены научные исследования и проанализированы нормативные документы, отражающие вопросы создания и использования стандартов технологий медицинских услуг.

Результаты и обсуждение. На первом этапе исследования установлено, что в соответствии с положением статьи 37 главы 5 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ медицинская помощь должна организовываться и оказываться в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи [16]. Общие положения разработки и внедрения стандартов технологий выполнения простых медицинских услуг изложены в национальном стандарте Российской Федерации ГОСТ Р 52623-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг и приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации №299 от 31.07.2000г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования (ОСТ ТПМУ 91500.01.0004- 2000)» [8,10]. В Республике Татарстан в целях повышения качества медицинской помощи пациентам утверждён приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан №953 от 27.07.2010г. «Об утверждении региональных стандартов технологий выполнения простых медицинских услуг» [11]. В 2014 году общероссийской общественной организацией «Ассоциация медицинских сестёр России» опубликованы методические рекомендации «Сборник технологий медицинских услуг» [15]. Анализ всех перечисленных документов показал, что стандарты технологий отдельных медицинских услуг, оказываемых в санаторно-курортных учреждениях, отсутствуют.

Было выявлено, что санаторно-курортная помощь включает ряд специфических медицинских услуг, часть из которых связана с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Таким образом, риск реализации артифициальных путей передачи, в том числе инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в санаториях существует при проведении ряда процедур, в том числе озонотерапии, гирудотерапии, гидроколоновоздействии, внутриполостной грязетерапии. В то же время установлено, что нестандартных результатов проб смывов на микробиологические показатели и стерильность не выявлялось. Руководствуясь полученными данными, был разработан набор внутренних организационных, распорядительных и информационных документов, обеспечивающих эпидемиологическую составляющую внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и определяющих проведение комплекса многоуровневых системообразующих мероприятий.
Для обеспечения эпидемиологической безопасности процедур возникла необходимость внедрения качественного выполнения манипуляций, сопряжённое с правильным использованием дезинфицирующих средств и кожных антисептиков, медицинских изделий. На следующем этапе были выделены направления, определяющие эпидемиологическую безопасность медицинских технологий: стерильность применяемых медицинских изделий и материалов; асептичность выполнения манипуляций и процедур; минимизацию агрессии медицинской технологии; обработку рук медицинского персонала; безопасное обращение с медицинскими отходами. Как правило, стерильные материалы и медицинские изделия поступают в санатории либо готовыми к применению, то есть простерилизованными в заводских условиях, либо стерилизуются самой медицинской организацией. Очевидно, что чем больше медицинская организация использует одноразовых стерильных материалов, тем меньше вероятность инфицирования пациента, ниже риск развития инфекции. Поэтому на втором этапе, учитывая, что некачественные и бракованные изделия медицинского назначения, поступающие в учреждение и используемые для оказания медицинских услуг, могут угрожать безопасности пациентов, было регламентировано приобретение данных товаров путём организации проведения конкурсов и определён фармацевтический порядок их оборота в санатории. Для удобства контроля и приобретения весь перечень медицинских изделий был разбит на 9 лотов:
1. Изделия медицинской техники, в том числе медицинские инструменты, расходные материалы к медицинскому оборудованию.
2. Растворы и газы для обслуживания медицинских изделий.
3. Шприцы, перчатки, иглы, катетеры, системы для инфузий, зонды, пипетки, пробирки, наконечники, термометры.
4. Реагенты/оборудование/расходные материалы общелабораторные для диагностики in vitro.
5. Лекарственные препараты (за исключением этилового спирта и экстемпоральных препаратов), в том числе лекарственные растительные препараты, соли и концентраты для ванн.
6. Материалы перевязочные (вата, марля, бинты, лейкопластыри и аналогичные изделия для перевязок).
7. Вспомогательные медицинские изделия, в том числе бахилы, сосуды, контейнеры, мешки медицинские для прачечной, носки, одеяла, подушки медицинские, покрывала и полотенца медицинские, сопутствующие изделия к стерилизаторам, экспресс контроля дезинфицирующих средств и качества воды бассейна, одежда и бельё медицинские одноразовые и многоразовые, иммобилизаторы суставов, жгуты и манжеты кровеостанавливающие, валики, чехлы медицинские и прочие вспомогательные и общебольничные медицинские изделия.

8. Пиявки медицинские.
9. Дезинфекционные препараты, в том числе для дезинфекции, стерилизации, дезинсекции, дератизации; препараты для водоподготовки воды бассейна (средства для дезинфекции, коагуляции, регуляторы кислотности).
Кратность проведения процедуры тендера определена 2 раза в год.
Следующим этапом стало выделение разделов, которые включались в стандарт технологии санаторно-курортной услуги. Безусловно, важным аспектом безопасности и качества медицинской помощи является санитарное состояние и наличие необходимого оснащения медицинских кабинетов. В стандарты санаторно-курортных услуг в разделе «Оборудование» было решено включить требования к отделке и оснащению кабинетов. На основании данных выездных ведомственных проверок предложена модернизация материально-технической базы на основе современных требований к архитектурно-планировочным решениям и с позиции создания системы маршрутизации пациента в логистической цепи последовательности отпуска процедур и рационализации труда среднего медицинского персонала. Наиболее объёмным и сложным разделом разрабатываемых стандартов стал раздел «Алгоритм выполнения процедуры», который был разделён на 3 подраздела: подготовка к процедуре, выполнение процедуры и дезинфекционные мероприятия после процедуры. Сотрудниками Союза «Федерация профсоюзов Республики Татарстан» совместно со специалистами ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан стандартизированы меры защиты от инфицирования персонала и пациентов при медицинских услугах, специфичных для санаториев: различные виды процедур озонотерапии, гирудотерапии, гидроколоновоздействии, внутриполостной грязетерапии.
На основании полученных данных разработано учебно-методическое пособие «Стандарты технологий медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях санаторного типа», которое утверждено и рекомендовано к изданию Методическим советом КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Выводы:
1. Стандарты технологий некоторых медицинских услуг, оказываемых в санаторно-курортных учреждениях, отсутствуют.
2. Необходим дальнейший анализ процедур, оказываемых в санаторно-курортной сфере, с позиции эпидемиологической безопасности, с последующей разработкой и внедрением стандартов технологий на все услуги.
3. Использование стандартов позволит совершенствовать контроль качества и безопасности медицинской помощи в санаториях.
4. Потребность санаторно-курортных учреждений в изделиях медицинского назначения следует определять и формировать с учетом стандартов технологий.
5. Целесообразно вводить систему тендерных закупок изделий медицинского назначения, лекарственных препаратов и дезинфекционных средств, используемых в медицинской практике санаториев.

Литература
1. Бобровницкий И.П. Разработка и внедрение инновационных технологий восстановительной медицины в практику здравоохранения Российской Федерации / Бобровницкий И.П. // Физиотерапевт. – 2011. − №1. – С. 47-52.
2. Брико Н.И. Эпидемиологическая безопасность – важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи / Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. // Вестник Росздравнадзора. ‒ 2014. ‒ №3. ‒ С. 27-32.
3. Брико Н.И. Критерии эпидемиологической безопасности медицинской помощи / Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. // Медицинский альманах. ‒ 2014. ‒ №4(34). ‒ С. 8-13.
4. Бояринов Г.А. Физико-техническое обеспечение медицинских технологий / Бояринов Г.А., Кузнецов А.Н., Кузнецов А.Б., Кушников О.И. // Медицинский альманах. ‒ 2013. ‒ №2 (26). ‒ С. 169-172.
5. Глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов 2005—2006. Чистая помощь — безопасная помощь // Всемирный альянс по безопасности пациентов. Всемирная Организация Здравоохранения, 2006. – 36с.
6. Гончаров Н.Г. Опыт внедрения системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности / Гончаров Н.Г., Бойченко Ю.Я., Оранская О.В. // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. ‒ 2014. ‒ №2. ‒ С. 46-55.
7. Ледяева Н.П. Основные подходы к совершенствованию управления и организации контроля качества медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ / Ледяева Н.П., Гайдаров Г.М., Сафонова Н.Г., Алексеева Н.Ю. // Вестник Росздравнадзора. ‒ 2013. ‒ №1. ‒ С. 43-54.
8. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52623-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения» // Стандартинформ. ‒ 2015. – 45с.
9. Покровский В.И. Основы современной классификации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. ‒ 2011. ‒ №3. ‒ С. 4 - 10.
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ №299 от 31.07.2000г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования (ОСТ ТПМУ 91500.01.0004-2000)».
11. Приказ Министерства здравоохранения РТ №953 от 27.07.2010г. «Об утверждении региональных стандартов технологий выполнения простыхмедицинских услуг».
12. Проект Федеральных клинических рекомендаций «Оптимизация обеспечения эпидемиологической безопасности при использовании медицинского оборудования и медицинских изделий в режимных и специализированных отделениях медицинских организаций» // http://nasci.ru/_resources/directory/201/common/FKR_optimisaziya_2015.pdf.
13. Разумов А.Н. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории – этапы и направления развития / Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. // Вестник восстановительной медицины. – 2008. − №3. – С. 7-13.
14. Сёмина Н.А. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Сёмина Н.А., Ковалёва Е.П., Акимкин В.Г., Сидоренко С.В. // Эпидемиология и инфекционные болезни. ‒ 2006. ‒ №4. ‒ С. 22-26.
15. Саркисова В.А. Сборник технологий медицинских услуг // Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестёр России»; [сост.: Лапина Е.А. и др.; общее руководство: Саркисова В.А.]. – Санкт-Петербург: ИПК «Береста», 2014. – 388с.
16. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями).
17. Шкарин В.В. Концепция многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями / Шкарин В.В., Ковалишена О.В. // Медицинский альманах. ‒ 2009. ‒ №2(7). ‒ С. 14-21.
18. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide. A systematic review of the literature. World Health Organization, 2011. – 40 р.