УДК: 617-089.844

Логинов А.В. 

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская акаде- мия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова 36. Российская Федера- ция.

ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани РТ МЗ РФ, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54, Российская Федерация.

Диагностика и хирургическое лечение больных с портальной гипертензией

Резюме. Актуальность проблемы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной гипертензии (ПГ) и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ – с другой.

Ключевые слова: портальная гипертензия, диагностика, хирургическое лечение

 Контактное лицо:

Александр Викторович Логинов

ассистент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, врач-хирург приемного отделения ГАУЗ "Городская клиническая больница №7" г. Казани РТ МЗ РФ. 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54. Тел.: 8-953-405-41-02. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Loginov A.V.

Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO "Russian medical Academy of continuous education" of the Ministry of health of the Russian Federation, 420012 Kazan, Butlerova St., 36. Russian Federation.

State Autonomic Healthcare Institution «Municipal clinical hospital № 7» Kazan Tatarstan Russian Federation Ministry of health; 420103; Chuikova 54 str., Kazan, Russian Federation

 Diagnosis and surgical treatment of patients with portal hypertension

 Abstract. Background. The urgency of the problem. The high level of advanced medical technology today allows you to revise a number of conceptual aspects of the traditional surgery of portal hypertension (PG) emissions and to overcome the serious barrier that has developed between the progressive increase in the number of patients who die from bleeding from the varicose extended veins of esophagus and gastric (WRITE), on the one hand, and the dominance of a negative attitude to surgical treatment of patients PG.

Key words: portal hypertension, diagnosis, surgical treatment

Contact person:

Alexander Loginov

assistant Professor of emergency medical care, emergency medicine and mobilization training

of health KSMA-branch FGBOU DPO RMAPO Ministry of health of Russia, doctor-surgeon admissions GAUZ "City clinical hospital № 7", Kazan Tatarstan Russian Federation Ministry of health.

Address: 420103, Kazan, street Ñhujkova, d. 54, phone mob.: 8-953-405-41-02. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии ПГ и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из ВРВПЖ, с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ – с другой [10, 11, 16].

В Республике Татарстан с числом населения 3 млн. 779,3 тыс. человек удельный вес желудочно-кишечных кровотечений в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 6,8%, уступая лишь острому аппендициту (42,9%), острому холециститу (18,6%), острому панкреатиту (17,1%). Причем 20-25% от числа больных с желудочно-кишечным кровотечением составляют пациенты с пищеводно-желудочным крово- течением портального генеза [1, 7].

 Летальность на высоте пищеводно-желудочного кровотечения при выжидательной тактике, основанной на возможности спонтанного гемостаза под влиянием консервативной терапии, достигает 65% [4, 9, 14]. Тогда как, после операций в «холодном» периоде летальность не превышает 12,3% [2, 3, 5, 6, 13].

Несмотря на то, что на рубеже 80 - 90-х годов ХХ столетия сформировались основные направления хирургической тактики в лечении пациентов с ПГ, вопросы когда, какая операция, в каких сочетаниях в данном конкретном случае наиболее оптимальна, до сих пор остаются дискутабельными [8, 12].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения, как нам представляется, во многом связана также с дефицитом информативных диагностических критериев для объективизации выбора способа оперативного лечения, сроков его выполнения и объема вмешательства [15, 17].

 Проблема выбора оптимальных режимов диагностики и хирургического лечения больных ПГ отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных много- центровых исследованиях. Решение этой проблемы составляет актуальную задачу клинической хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии, на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцирован- ного подхода к выбору методов хирургического лечения.

Материалы и  методы.  Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований и разрешением Этического комитета КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (номер государственной регистрации – 01.20.0005921).

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты общеклиническому, лабораторному и инструментальному обследованию. В стандартную схему лабораторного обследования у всех больных входили клинические анализы крови, мочи и биохимические анализы крови. Среди последних учитывали уровень билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровень общего белка, альбумина. Помимо лабораторных также использовали инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое ис- следование гепатобилиарной зоны, ультразвуковое допплеровское исследование вен портальной зоны).

 ЭГДС для определения степени выраженности ВРВПЖ, риска развития возможного кровотечения, установления источника имеющегося кровотечения, исследовали с помощью видеогастроскопа Olympus CV-70 (Япония). Ультразвуковое исследование печени и селезенки, ультразвуковое доплеровское исследование вен гепатобилиарной зоны и ультразвуковое исследование вен пищевода и желудка в ре- жиме 3D выполняли на ультразвуковом аппарате Voluson 730 Expert фирмы General Electric (США). Термографию передней брюшной стенки исследовали с помощью инфракрасной камеры ThermaСАМ P 65 производства FLIR Systems (Швеция, США).

При гистологическом исследовании операционный материал фиксировали формалином, далее погружали в аппарат фирмы MICROM HMS 70 (Германия) для окраски материала гематоксилином-эозином. Микроскопию осуществляли через аппарат ZEISS AX 10 IMAGER A1 (Германия), подключенный к компьютеру. Результат микроскопии смотрели на экране компьютера с помощью программного обеспечения AXIO VISION REL 4.4. (Германия). У 57 (87,7%) человек был установлен диагноз ЦП. У 8 (12,3%) па- циентов имела место ВПГ. В плановом порядке было прооперировано 37 больных с высоким риском угрозы кровотечения из ВРВПЖ. В том числе пациентов с ЦП – 29 (78,4%), с ВПГ – 8 (21,6%). Среди больных ЦП мужчин было 21 (72,4%), женщин 8

(27,6%). В возрасте от 15 до 39 лет было 11 (37,9%), от 40 до 59 лет – 15 (51,7%), от 60 и выше – 3 (10,3%).

Среди этиологических факторов ЦП у 10 (34,48%) из 29 больных был выявлен вирусный гепатит В, у 12 (41,37%) - вирусный гепатит С, у 5 (17,24%) – ЦП алиментарной этиологии, у 2 (6,89%) – ЦП не уточнен- ной этиологии. У 17 (45,95%) больных, оперированных в плановом порядке, в анамнезе имели место кровотечения из ВРВПЖ.

Уровень билирубина (в скобках указаны, принятые нормы в нашей клинике) в плазме крови у 18 (62,06%) пациентов не превышал 25 мкмоль/л (5,0-21,0 мкмоль/л), у 11 (37,93%) он составил от 25 до 50 мкмоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л (35-50 г/л) у 20 (68,97%), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 9 (31,03%) больных. Протромбиновый индекс у 18 (62,06%) пациентов составил от 80% до 100% (70- 140%), у 11 (37,93%) от 79% до 60%. У 27 (93,10%) пациентов была диагностирована гиперферментемия АСТ, АЛТ (по Reitman, Frankel) низкой степени, у 2 (6,89%) – средней степени. У 6 (20,68%) пациентов при объективном исследовании была обнаружена жидкость в брюшной полости. У всех этих больных асцит носил транзиторный характер и легко контролировался назначением диуретиков. У 5 (17,24%) больных была выявлена латентная форма энцефалопатии. По критериям Child –  Pugh (1973) все больные ЦП были разделены на две прогностические группы. В класс А (компенсированный ЦП) вошли 16 (55,2%), в класс В (субкомпенсированный ЦП) 13 (44,8%) пациентов. Среди 8 больных ВПГ мужчин было 3 (37,5%), женщин 5 (62,5%). В возрасте от 15 до 30 лет было 6 (75%) больных, от 40 до 59 лет 2 (25%). Среди этиологических факторов ВПГ у 1 (12,5%) было травматическое повреждение воротной вены, у 4 (50%) тромбоз основного ствола воротной вены и ее ветвей, у 3 (37,5%) врожденная аномалия развития воротной вены и ее ветвей. У 24 (64,86%) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 13 (35,13%) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 24 больных с ВРВП у 19 (79,16%) больных они локализовались в нижней трети пищевода, у 5 (20,83%) – в нижней и средней его трети. У 9 (24,32%) больных ПГ была обнаружена II, а у 28 (75,68%) больных - III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Форму ЦП оценивали макроскопически во время операции и микроскопически (по результатам интра- операционной биопсии печени). Крупноузловая форма диагностирована у 7 (24,13%), мелкоузловая – у 22 (75,86%). При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 12 (32,43%) больных размеры печени были увеличены, у 3(8,10%) –  уменьшены, у 22 (59,45%) не выходили за пределы возрастной нормы. У 7 (24,13%) больных ЦП обнаружена деформация контуров печени. У 4 (13,79%) больных ЦП выявлено обеднение сосудистого рисунка паренхимы печени с диффузным расположением в ней эхоструктур различной  плотности и размеров. У 35 (94,59%) больных ПГ селезенка была увеличена в раз- мерах.

В экстренном порядке по поводу пищеводно-желудочного кровотечения было прооперировано 28 больных ЦП (43,08%). У всех 28 (100%) человек диагноз ЦП был установлен в анамнезе. У 7 (25%) больных была кровопотеря легкой, у 7 (25%) – средней и у 14 (50%) – тяжелой степени тяжести по классификации А.И. Горбашко (1974).

Концентрация билирубина в плазме крови у 3 (10,7%) пациентов не превышал 25 мкмоль/л, у 14 (50,0%) она определялась от 25 до 50 мкмоль/л и у 11 (39,3%) превысил 50 мкмоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л, у 3 (10,7%), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 7 (25,0%) и была ниже 30 г/л у 18 (64,3%)  больных. Протромбиновый индекс у 7 (25,0%) человек составил от 80 до 100%, у 14 (50,0%) – от 79 до 60%, у 7 (25,0%) – менее 60%. У 18 (64,3%) пациентов, оперированных в экстренном порядке, диагностирована средняя, а у 10 (35,7%) -  высокая степень активности ЦП. У всех 28 (100%) пациентов при объективном исследовании имело место скопление жидкости в брюшной полости. У 14 (50,0%) из них асцит носил транзиторный характер, у 14 (50,0%) асцит был диуретикорезистентным. У 4 (14,3%) больных была латентная форма печеночной энцефалопатии. У 10 (35,7%) была I, у 10 (35,7%) – II, у 4 (14,3%) - III степень выраженности печеночной энцефалопатии. Класс А (компенсированный ЦП) был у 4 (14,3%), класс В (субкомпенсированный ЦП) у 14 (50,0%) и класс С (декомпенсированный ЦП) у 10 (35,7%) пациентов. У 18 (64,3%) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 10 (35,7%) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 18 больных с ВРВП у 15 (83,3%) они локализовались в нижней трети пищевода, у 3 (16,7%) – в нижней и средней его трети. У 7 (25,0%) больных была обнаружена II, а у 21 (75,0%) - III степень выра- женности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Источник кровотечения во время проведения экстренной ЭГДС был установлен у 14 (50,0%) боль- ных. У 11 (78,6%) из них он располагался в дистальной трети пищевода, у 3 (21,4%) - в области кардиального отдела желудка. У 14 (50,0%) пациентов установить точно локализацию источника кровотечения не удалось. Крупноузловая форма ЦП диагностирована у 20 (71,42%), мелкоузловая – у 5 (17,85%), смешанная - у 3 (10,71%) больных. При ультра- звуковом исследовании печеночной паренхимы у 7 (25,0%) больных размеры печени были увеличены, у 4 (14,3%) – уменьшены, у 17 (60,7%) не выходили за пределы возрастной нормы. У 6 (21,4%) больных была обнаружена деформация контуров печени, у 25 (89,3%) - обеднение сосудистого рисунка паренхимы. У 22 (78,6%) больных была обнаружена увеличенная в размерах селезенка.

 Из 29 больных ЦП, поступивших в плановом порядке, по критериям Child – Pugh к классу «А» были отнесены 16 (55,2%) больных. Из них портокавальное шунтирование (ПКШ) выполнено у 13 человек. В том числе, мезентерикокавальный анастомоз (МКА) «Н»-типа с сосудистой вставкой из аутовены - у 1, дистальный спленоренальный ана- стомоз (ДСРА) «конец в бок» - у 7, спленоренальный анастомоз «Н»- типа с синтетической сосудистой вставкой - у 5. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено у 3 больных.

 К классу «В» были отнесены 13 пациентов (44,8%). Из них ПКШ выполнено у 7. В том числе ДСРА «конец в бок» - у 4, СРА «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой - у 3. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора - у 6 больных.

 У всех 8 пациентов с ВПГ был выполнен МКА, в том числе с верхней брыжеечной веной – у 7, с нижней брыжеечной веной – у 1. МКА «ко- нец в бок» был выполнен у 3, МКА «Н» - типа с синтетической сосудистой вставкой – у 5. 23 больным ЦП было выполнено 3D ультразвуковое исследование вен пищевода и желудка. 30 больным ЦП была выполнена термография передней брюшной стенки. Для удобства анализа эти пациенты были разделены на 4 группы. 1-я группа (20 человек) – клинически здоровые добровольцы, 2-я группа (10 больных) – класс А ЦП, 3-я группа (15 больных) – класс В ЦП, 4-я группа (5 больных) – класс С ЦП.

 Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0     и Microsoft Office Excel XP методом вычисления параметров описательной статистики: средняя, медиана, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней. Для сравнения результатов исследования использовали параметрический метод (t – критерии Стьюдента для независимых групп). Метод заключался в проверке нулевой гипотезы о том, что средние значения признака в сравниваемых группах не различаются. Если нулевая гипотеза по результатам теста отклонялась, то принимали альтернативную гипотезу о том, что средние значения в группах различны (нулевая гипотеза – статистическая гипотеза об отсутствии различий между группами или об отсутствии взаимосвязи при- знаков). Для анализа взаимосвязи лабораторных показателей и возможных осложнений использовали параметрический корреляционный метод Пирсона (Rxy). Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

 Результаты и обсуждение. По данным тепловизионного исследования, установлена тесная связь между степенью компенсации ЦП и состоянием окольного кровотока. У лиц 1-й группы регистрировали участки кожи с разными спектрами цвета (t0 – 34,03+0,31). Однако четкой локализации каждого участка спектра цвета, характерно для па- тологического процесса, мы не наблюдали. По нашему мнению, это свидетельствовало о неразвитости окольного кровотока. У пациентов 2-й группы имела место размытость и нечеткость белого спектра цвета (t0 –  35,3+0,42). Это свидетельствовало о недостаточной – выраженности окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. У пациентов 3-й группы, белый и красный спектры цвета были распределены преимущественно в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. Кроме того, умеренно контурировались сосуды передней брюшной стенки (t0 -36,18+0,17). Такая термографическая картина, по нашему мнению, указывала на развитость окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. У пациентов 4-й группы, белый и красный спектры цвета также были распределены в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. При этом отчетливо контурировались значительно расширенные сосуды передней брюшной стенки в виде выраженных сосудистых стволов (t0 - 36,76+0,19). Такая термографическая картина по, нашему мнению, свидетельствовала о крайней степени выраженности раз- вития окольного кровотока по со- судистым коллатералям передней брюшной стенки.

 Для выявления корреляции между интенсивностью инфракрасного излучения передней брюшной стенки и состоянием ее кровоснабжения, данные, полученные при термографии мы сравнивали с результатами клинического, эндоскопического и сонографического исследований. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на термограммах, коррелировала с ультразвуковыми и эндоскопическими находками. Так у больных 3-й и 4-й групп при ультразвуковом исследовании были обнаружены естественные внутрипеченочные и внепеченочные портосистемные анастомозы, а при эндоскопическом исследовании признаки умеренного и низко- го давления в портальной системе. Выявлена достоверная разница изменения температур передней брюшной стенки между 1-й и 2-й (р=0,02), 3-й и 4-й (р=0,032), 2-й и 4-й группами (р=0,004).

 К преимуществам термографии на аппарате ThermaCAM P65 мы относим:

 1.   Информативность

 2.   Неинвазивность

 3.   Быстрота исследования

 4.     Техническая простота выполнения

 5.   Безвредность

6. Отсутствие необходимости в специальной подготовке больного к исследованию 

7.    Возможность проведения ис- следования у постели больного

Подводя итоги трехмерной трансабдоминальной эхографии, мы установили, что данный метод исследования позволяет неинвазивно определять у больных ПГ варикозно расширенные вены. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на 3D эхограммах, достоверно коррелировала с эндоскопическими находками. Однако при I степени варикозной трансформации чувствительность трехмерной эхографии была выше по сравнению с эндоскопическим методом исследования. Так при 3D эхографии нами были обнаружено варикозное расширение вен от 0,8 до 2,1 мм. В то же время при эзофагогастроскопии такие вены не были обнаружены.

При сопоставлении 2D- и 3D- данных было установлено, что при трёхмерной эхографии становится возможной визуализация не только аксиального, саггитального сечений и скорости объемного кровотока по воротной вене, но и виртуального коронального (или фронтального) сечения. Последнее, при обычном 2D исследовании, недоступно визуализации. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что трёхмерная трансабдоминальная эхография, являясь высокоинформативным неинвазивным диагностическим методом, дает объективную информацию о степени варикозной трансформации вен пищевода у больных с синдромом ПГ и ВРВПЖ.

Анализ объёмного изображения позволяет хирургам определить целесообразность оперативного лечения и проводить неинвазивный мониторинг состояния пациентов в до- и послеоперационном периоде. Далее нами проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные данные, характер, тяжесть осложнений и исходы заболеваний в трех группах пациентов. В первую группу вошли 28 человек с внутрипеченочной ПГ и ВПГ, у которых в плановом порядке в связи с высоким риском возникновения пищеводно-желудочного кровотечения были выполнены шунтирую- щие операции в различных модификациях. В том числе 11 (39,3%) больным ЦП и внутрипеченочной ПГ был наложен дистальный спленоренальный     анастомоз     (ДСРА), 1 (3,6%) – мезентерикокавальный анастомоз (МКА), 8 (28,6%) – спленоренальный анастомоз (СРА) «Н» -   типа с синтетической сосудистой вставкой. У 8 (28,6%) больных с ВПГ был выполнен мезентерикокавальный анастомоз. Во вторую группу мы включили 9 пациентов ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых в плановом порядке было выполнено прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора. Третью группу составили 28 больных ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено по экстренным показаниям в связи с развившимся пищеводно-желудочным кровотечением.

Портокавальное шунтирование позволило у 18 из 20 оперированных больных ЦП добиться полного или почти полного исчезновения ВРВПЖ. В связи с этим после шунтирования в 90,0% наблюдений хирургический аспект ЦП мы считали решенным. После операции М.Д. Пациора добиться полного исчезновения ВРВПЖ удалось лишь в одном случае. Однако, в группе пациентов ЦП класса «В» ее применение в плановом порядке считаем оправданным, так как ни одного летального исхода мы у них не наблюдали. Для сравнения на высоте пищеводно- желудочного кровотечения летальность после прошивания ВРВПЖ составила 36%.

В раннем послеоперационном периоде от острой печеночной недостаточности вследствие редукции печеночного кровотока умер один больной ЦП. Ему был выполнен МКА «Н»-типа с сосудистой вставкой. После СРА и операции М.Д. Пациора летальности в раннем послеоперационном периоде не было.

Тромбоз шунта наблюдали у двух пациентов ЦП. Одному из них был выполнен ДСРА, а другому СРА Н-типа. В обоих случаях мы вынуждены были выполнить релапаротомию, спленэктомию, деваскуляризацию желудка и прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора.

У пациентов с ВПГ летальности не было. Общее количество осложнений у больных 1-й группы составило 27,3%, у больных 2-й группы - 33,3%, у больных 3-й группы - 57,1%. Послеоперационная летальность у больных 1-й группы составила 4,5%, у больных 2-й группы летальности не было, у больных 3-й группы - 35,7%.

Выводы

1.    После операций портокавального шунтирования осложнения возникают в 27,3% случаев, а послеоперационная летальность со- ставляет 4,5%. После плановых опе- раций по М.Д. Пациора - в 33,3% случаев, а летальные исходы отсутствуют. После экстренных операций по М.Д. Пациора - в 57,1% случаев, а послеоперационная летальность составляет 35,7%.

2. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от формы ПГ, уровня компенсации и степени активности цирроза печени, вели- чины объемного кровотока по во- ротной вене.

Практические рекомендации

1.   При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией, для оценки выраженности окольного кровотока по сосудам передней брюшной стенки, реко- мендуется проводить тепловизионное исследование на аппарате ThermaСАМ P 65.

2.   При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией для оценки степени выраженности варикозно-расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется проводить 3D ультразвукового исследование на аппарате Voluson 730 Expert.

3.  В плановом порядке у больных с внепеченочной портальной гипертензией рекомендуется выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

4.     У больных циррозом печени класса А, в неактивной или низко активной фазе, объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 35,3+0,42 и диаметром варикозно расширенных вен пищевода и же- лудка более 5 мм при 3D сонографии, рекомендуется выполнять СРА Н-типа с сосудистой вставкой.

5.     У больных циррозом печени класса В, средней степенью активности, объемном кровотоке по воротной вене менее 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 36,2+0,17 и диаметром варикозно-расширенных вен пищеводаижелудкаболее5ммпри3Dсо- нографии, рекомендуется выполнять операциюпоМ.Д.Пациора.

6.     На высоте пищеводно-желудочного кровотечения, при отсутствии возможности длямалоинвазивных методов гемостаза, рекомендуется выполнять операцию по М.Д. Пациора.

Литература

1.       Киценко Е.А. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно – расширенных вен пищевода и желудка / Киценко Е.А., Анисимов А.Ю., Андреев А.И. // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - №7. - С. 89 - 98.

2.       Лебезев В.М. Выбор метода хирургического лечения больных с портальной гипертензией / Лебезев В.М., Камалов Ю.Р., Любивый Е.Д., Крюкова И.Е., Кобелев И.А., Шерцингер А.Г. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 37 - 44.

3.       Назыров Ф.Г. Дистальный спленоренальный анастомоз у больных разных возрастных групп / Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 24 - 28.

4.       Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии / Пациора М.Д. // Изд. 2-е доп. – Ташкент: М.: Медицина, 1984. - 319 с.

5.       Руммо О.О. Трансплантация печени при синдроме портальной гипертен- зии / Руммо О.О. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 59 - 65.

6.       Хоронько Ю.В. Влияние операции TIPS на портосистемную гемодинамику у больных с портальной гипертензией / Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 29 - 36.

7.       Якупов А.Ф. Сравнительная оценка эффективности диагностики и хи- рургического лечения больных портальной гипертензией / Якупов А.Ф., Сангаджиев С.Б., Мустафин Р.Р., Анисимов А.Ю. // Вестник современной клинической медицины. – 2013. - № 6. – С. 11-17.

8.       Albillos A. Secondary prophylaxis for esophageal variceal bleeding / Albillos A., Tejedor M. // Clin Liver Dis. – 2014. – v. 8(2). - P. 359-70.

9.       Coelho F.F. Management of variceal hemorrhage: current concepts / Coelho F.F., Perini M.V., Kruger J.A., Fonseca G.M., Araújo R.L., Makdissi F.F., Lupinacci R.M., Herman P. // Arq Bras Cir Dig.- 2014. - v. 27(2). – Р. 138-44.

10.     Cremers I. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. / Cremers I., Ribeiro S. // Therap Adv Gastroenterol. – 2014. – v. 7(5). – Р. 206-16.

11.     Fortune B. Current Management Strategies for Acute Esophageal Variceal Hemorrhage / Fortune B., Garcia-Tsao G. // Curr Hepatol Rep. - 2014. – v. 13(1). – Р. 35-42.

12.     Hubmann R. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding / Hubmann R., Bodlaj G., Czompo M., Benksoeig L., Pichler P., Al-Kathib S., Kiblbsoeig P., Shamyieh A., Biesenbach G. // Endoscopy. – 2006. - v. 9. - P. 896-901.

13.     Orloff M.J. Liver transplantation in a randomized controlled trial of emergency treatment of acutely bleeding esophageal varices in cirrhosis / Orloff M.J., Isenberg J.I., Wheeler H.O., Haynes K.S., Jinich-Brook H., Rapier R., Vaida F., Hye R.J., Orloff S.L. // Transplant Proc. – 2010. – v. 42(10). – P. 4101-8.

14.     Triantos C. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis / Triantos C., Kalafateli M. // World J Gastroenterol. – 2014. – v. 20(36). – P. 13015-26.

15.     Vasatova M. Glycogen phosphorylase BB levels are associated with haemodynamic parameters in cirrhotic patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion. / Vasatova M., Pudil R., Buchler T., Karesova I., Safka V., Fejfar T., Hulek P. // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. – 2014. – v. 29. – P. 130-41.

16.     Wang C. A prospective randomized trial of selective versus nonselective esophagogastric devascularization for portal hypertension / Wang C., Xiao L., Han J., Jin C.E., Peng Y., Yang Z. // J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. – 2014. – v. 34(4). – P. 563-8.

 17.     Zhang L. Assessment of intrahepatic blood flow by Doppler ultrasonography: relationship between the hepatic vein, portal vein, hepatic artery and portal pressure measured intraoperatively in patients with portal hypertension. / Zhang L., Yin J., Duan Y., Yang Y., Yuan L., Cao T. / World J Gastroenterol. – 2011. – v. 19. – P. 11-84

УДК: 616.12-008.331.1-039.71

Алексеев И.А.

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1

Эффективность образовательной модели «Школа пациента с артериальной гипертонией» у лиц старческого возраста

Цель исследования. Доказать необходимость проведения школы по артериальной гипертонии для лиц старческого возраста.

Ключевые слова: школа здоровья, артериальная гипертония, пожилой и старческий возраст, образовательная модель.

Контактное лицо:

Алексеев Игорь Александрович

аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии, 660022, г. Красноярск, ул. партизана железняка, д.1, Тел.: 218-07-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Alekseev I.A.

Krasnoyarsk state medical university named after professor

V. F. Voyno-Yasenetsky, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka str., 1

Efficiency of the educational model«The school of the patients with the arterial hypertension» at persons of senile age

The aim of the research. To prove need of carrying out school on an arterial hypertension (AH) for persons of senile age.

Key words: school of health, arterial hypertension, ad-vanced and senile age, educational model.

Contact person:

Alexeev Igor Alexandrovich

postgraduate student of department of propaedeutics of internal diseases and therapy, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka str., 1, tel. 218-07-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Артериальная гипертония (АГ) считается главным среди классических сосудистых факторов риска, важность снижения артериального давления (АД) для пред- упреждения сердечно-сосудистых осложнений хорошо известна. [22, 23, 24].

В большинстве современных исследований отмечается недостаточный контроль АД пациентами. Проблема состоит в том, что глав- ным препятствием к улучшению качества медицинской профилактической помощи является низкая приверженность пациентов к выполнению назначений врача. [2, 10,12, 27]. Поэтому одной из перспективных интегрированных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение пациентов в школе здоровья. [2, 15, 18].

Деятельность различных школ здоровья, в рамках сети лечебных учреждений России, призвана снизить вероятность возникновения у пациентов обострений хронических заболеваний. Однако скептическое отношение больных и многие этиологические факторы, скрытые в глубине прожитых пациентом лет, часто не позволяют получить желаемый эффект обучения в данной школе. Поэтому при создании школы здоровья становится важным предварительное врачебно-педагогическое проектирование, по ходу которого врач, как преподаватель соотносит цели и задачи обучения с конкретными объектами педагогической деятельности в лечебном учреждении (организацией содержания обучения, методикой преподавания и т. д.) [8].

Главными целями школы здоровья являются улучшение приверженности пациентов к лечению, повышение мотивации к сохранению своего здоровья и повышение ответственности за свое здоровье как личной собственности. При достижении этих целей такая школа обеспечивает эффективную профилактическую помощь населению и содействует реализации профилактической направленности деятельности службы здравоохранения [9]. По данным В.В. Ли с соавт., пациенты направлялись в школу здоровья терапевтами и семейными врачами амбулаторий города или врачами стационаров терапевтического профиля. Диагноз АГ устанавливался на основании крите- риев ВОЗ, контроль адекватности установления диагноза проводился врачами-сотрудниками школы [11]. По данным Н.Н. Каладзе с соавторами, после проведения школы здоровья существенно изменялись установки пациентов и отношение их к своему здоровью: улучшалась их мотивация на выполнение профилактических              рекомендаций; уменьшалось число пациентов, считающих действия медицинских работников неэффективными; экономический фактор переставал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению. Повысился процент пациентов, регулярно принимающих гипотензивные препараты (с 58,5% до 96,7%). Вдвое снизилось число случаев временной нетрудоспособности и втрое – число случаев госпитализации [9].

Обучение всегда являлось ос- новной стратегией продвижения здорового образа жизни. Обучение в области здоровья предполагает сочетание информации о риске и советов пациентам по поведению, а также развитию жизненных навыков. Такой подход предполагает, что человек, практикующий нездоровые поведенческие модели образа жизни, не понимает, что они опас- ны для его здоровья. В таком случае, если будет дана необходимая информация, то будут улучшены поведенческие навыки, и человек будет делать правильный выбор в пользу своего здоровья (по данным ВОЗ, 2012) [1].

Основными функциями школы здоровья являются обучение методам первичной и вторичной профилактики заболеваний, формирование понятий о здоровом образе жизни и ответственного отношения к своему здоровью, ознакомление населения с наиболее часто встречающимися социально значимыми заболеваниями [1, 4].

Обучение в школе здоровья существенно повышает число пациентов, которые придерживаются рекомендаций врача. Кроме того, оно оказывает значимое положительное влияние на показатели информированности пациентов об АГ, целевых уровнях АД и основных факторах риска этого заболевания. Причем, наблюдается зависимость изменения данных показателей от возраста с большей приверженно- стью к обучению больных двух воз- растных групп (40–49 и 50–59 лет) и от исходного офисного систоличе- ского АД [14].

 Школа здоровья по артериальной гипертонии является образовательной программой для большого числа людей, как больных артериальной гипертонией, так и их род- ственников, и лиц, не страдающих этим заболеванием [2, 3, 7, 13, 20]. В настоящее время при оценке эффективности немедикаментозной коррекции все больше внимания уделяется её влиянию на различные аспекты качества жизни боль- ных, связанного с их здоровьем, что особенно актуально у лиц пожилого и старческого возраста [5, 6, 16, 17, 19, 21].

 В последние годы оценке качества жизни у пациентов с АГ уделяют все больше внимания. [25, 26]. По данным В.В. Ли с соавт., проведенное исследование показателей качества жизни пациентов с АГ по- зволило определить, что проведение школы здоровья для пациентов с данным заболеванием позволяет значимо повысить показатели качества жизни, по крайней мере, на срок до 6 месяцев после ее завершения. [11].

 Цель исследования. Доказать необходимость проведения школы по артериальной гипертонии для лиц старческого возраста.

Материалы и методы. В наше исследование было включено 105 пациентов, 45 лет и старше, с которыми была проведена школа по АГ. Все отобранные пациенты были распределены по возрасту и полу (табл. 1, 2). Средний возраст жен- щин был 69,51±11,19 года, мужчин - 66,62±11,75 лет, р=0,187.

Школа по АГ проводилась на базе кардиологического отделения КГБУЗ «Красноярская краевая больница №2» (зав. отделением - врач высшей категории, Калейчик Л.В.).

Численность группы пациентов составляла 8-10 человек. Программа обучения включала 8 занятий, посвященных определённой теме (отдельное - «Курение и здоровье») продолжительностью по 90 минут каждое. Все занятия сопровождались показом презентации, созданной в программе Microsoft Power Point "Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией", ГНИЦ, 2002 г. Все пациенты отвечали на вопросы о наличии у них сопутствующих заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт) и о принимаемых ими гипотензивных препаратах. На первом и за- ключительном занятии проводился тест Спилбергера-Ханина на оценку тревожности и качество жизни по методике А.Г. Гладкова, В.П. Зайцева, Д.М. Аронова (1982).

Тематика занятий

1.   Артериальная гипертония. Что необходимо знать каждому.

2.    Осложнения АГ, оценка риска их развития. Правила измерения АД.

3.   Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 1.

4.   Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 2.

5.   Основные принципы здорового питания. Питание при АГ.

6.    Основные принципы лечения и профилактики АГ.

7.     Основы неотложной помощи при осложнениях АГ (гипертонический криз, мозговой инсульт).

8.      Курение и здоровье (только для курящих пациентов).

По окончании программы обучения пациенты заполняли опросники по оценке проведения школы и полученных знаний, описанные в организационно-методическом письме «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» [12]. Основные вопросы по контролю знаний: какой уровень АД считается повышенным, что необходимо принять при гипертоническом кризе, что способствует повышению АД, какие ограничения впитании при АГ,как контролировать физическую нагрузку, какая основная цель лечения артериальной гипертонии.

Полученные данные обработаны с помощью программы SPSS Statistics 20.0. Неранговые показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались средней величиной и стандартным отклонением средней величины (M±σ). При непараметрическом распределении рассчитывали медиану, максимальное и минимальное значение признаков и квартилей (0,25, 0,75). Для определения значимости различий по оценке знаний после проведения школы и оценке качества проведения школы при множественных сравнениях между пациентами разных возрастных групп (независимых выборок) применялся однофакторный дисперсионный анализ Краскелла-Уоллиса. При наличии достоверности проводилось парное сравнение с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Опросник по оценке полученных знаний включал 23 вопроса с вариантами ответа: «да», «нет», «не знаю». Правильный ответ оценивался в 1 балл, неправильный или «не знаю» – 0 баллов. Таким образом, максимальное количество баллов было 23. Средние баллы по возрастным группам указаны в таблице 3. Как видно из представленной таблицы, пациенты пожилого и старческого возраста верно ответили на более чем 80% заданных вопросов (медиана 20 баллов в обеих группах). 

Не было выявлено достоверной разницы в частоте правильных ответов с пациентами группы сравнения (медиана 21 балл). Полученные данные позволяют расширить показания для включения пациентов в образовательные программы. Если на сегодняшний день согласно рекомендациям проведения школ [12], существует ограничение для обучения пациентов старше 75 лет, то согласно по- лученным данным это возрастное ограничение может быть снято.

 Также пациенты оценивали эффективность школы по АГ и качество обучения. Каждый пункт в данных опросниках оценивался от 1 до 5 баллов. Средние баллы по возрастным группам указаны в таблицах 4 и 5.

При оценке эффективности школы для пациентов достоверных различий найдено не было. Выявлены достоверные различия меж- ду пациентами пожилого возраста и группы сравнения (пожилой возраст: 4,76 (4,32; 4,88), группа сравнения: 4,56 (4,08; 4,76), р=0,027) в оценке качества обучения. Вероятно, это связано с тем, что пациенты группы сравнения обладают большим арсеналом знаний об АГ, ис- пользуют информацию не только из средств массовой информации (СМИ), но и сети Интернет, и часть материала, представленного на за- нятиях пациентам этой возрастной группы, уже известна.

Заключение

1.    Необходимо расширить критерии включения в образовательные программы по АГ для пациентов старческого возраста.

2.   Эффективность образовательной программы была сопоставима для пациентов всех возрастных групп, что также показывает возможность включения в эти программы пациентов старческого возраста с АГ. 

Литература

1.       Андреева О.В. Информированность о школах здоровья и эмоциональное благополучие пациентов поликлиники / Андреева О.В., Одинцова В.В., Фесюн А.Д. и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2015. - № 3-4. - С. 8-15.

2.       Беляева А.К. Эффективность работы школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией / Беляева А.К., Мультановский Б.Л., Шабардина С.В. и др. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2013. - № 4. – С. 29-31.

3.       Бойцов С.А. Артериальная гипертензия у пожилых: механизмы, особенности клинической картины, подходы к лечению / Бойцов С.А. // Consilium medicum. – 2008. - № 9. – С. 64–69.

4.       Гуревич К.Г. Укрепление здоровья / Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. // Учеб- ное пособие – Москва. - 2010. – 240 с.

5.       Давыдов Е.Л. Значение тревожных и депрессивных состояний у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией / Давыдов Е.Л. // Успехи геронтологии. – 2012. - № 25 (3). – С. 442-447.

6.       Давыдов Е.Л. Проблемы приверженности к лечению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске в рамках организационно-функциональной модели медико-социальной помощи /

7.       Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. и др. // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. - № 5-3. – С. 285-289.

8.       Давыдов Е.Л. Факторы, препятствующие приобретению пациентами старших возрастных групп лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии / Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Мажаров В.Ф. // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. - № 5–3. – С. 290–295.

9.       Ильина И.В. Проектирование деятельности школы здоровья на основе технологий восстановительной медицины / Ильина И.В. // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. - № XIX (3). – С. 180-181.

10.     Каладзе Н.Н. Обучающие медицинские технологии в лечении гипертонической болезни / Каладзе Н.Н., Крадинова Е.А., Земляков С.А. // Таврический медико-биологический вестник. -2013. - № 6 (3), Ч. 1 (63). – С. 63-67.

11.     Калинина А.М. Оценка эффективности школ здоровья для больных с артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги в первичном звене здравоохранения: пособие для врачей / Калинина А.М., Еганян Р.А., Стоногина В.П. и др. // Пособие для врачей – Москва. – 2003. – 18 с.

12.     Ли В.В. Качество жизни больных артериальной гипертонией и его динамика при проведении образовательной программы / Ли В.В. // Наука и здравоохранение. – 2014. - № 1. – С. 34-36.

13.     Оганов Р.Г. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией / Оганов Р.Г., Калинина А.М., Еганян Р.А. и др. // Информационно-методическое пособие для врачей [под ред. Р.Г. Оганова]. – Москва. – 2002. – 124 с.

14.     Поликарпов Л.С. Частота сердечно-сосудистой патологии, содержание микроэлементов в различных средах в условиях Севера / Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Иванова Е.Б. и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2005. - № 20 (2). – С. 55–57.

 15.     Пушкарева О.В. Изменение информированности больных артериальной гипертонией о здоровом образе жизни на фоне обучения в «школе здоровья», организованной на крупном промышленном предприятии / Пушкарева О.В., Аникин В.В. // Верхневолжский медицинский журнал. – 2016. - № 5 (14). - С. 21-25.

16.       Скворцова В.И. Проблема инсульта в Российской Федерации / Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2005. - № 6. - С. 309-311.

17.       Тихонова Н.В. Психологический аспект качества жизни пожилого населения Красноярского края / Тихонова Н.В., Добрецова Е.А., Астанина Н.Г. и др. // Медицина и образование в Сибири. – 2014. - № 4. – С. 64.

18.       Филимонова Л.А. Психосоматические проблемы пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией / Филимонова Л.А., Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А. // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. – С. 106.

19.       Фомин И.В. Артериальная гипертония в Российской Федерации - последние 10 лет. Что дальше? / Фомин И.В. // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2007. - № 3. - С. 120-122.

20.       Харьков Е.И. Особенности качества жизни и психологические характеристики больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пути коррекции последних / Харьков Е.И., Давыдов Е.Л. // Российский кардиологический журнал. – 2010. - № 3 (83). – С. 53–57.

21.       Харьков Е.И. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте. Сообщение I / Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И. и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - № 96 (5). – С. 131–134.

 22.       Яскевич Р.А. Оценка качества жизни у пожилых мигрантов Крайнего Севера в период реадаптации к новым климатическим условиям / Яскевич Р.А., Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С. и др. // Успехи геронтологии. – 2013. - № 26 (4). – С. 652–657.

23.       Gorelick P.B. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and HOPE / Gorelick P.B. // Lancet Neurology - 2002. - Vol. 1, № 3. - P. 149-156.

24.       Lawes C.M. International Society of Hypertension. Global burden of blood- pressure related disease, 2001 / Lawes C.M., Vander Hoorn S., Rodgers A. // Lancet. - 2008. - Vol. 371, № 9623. - P. 1513-1518.

25.     Lewington S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaboration / Lewington S., Clarke R., Oizilbash N. et al. // Lancet. - 2002. - Vol. 360, № 9349. - P. 1903-1913.

26.     Oparil S. Women and hypertension: what did we learn from the Women's Health Initiative? / Oparil S. // Cardiology Review – 2006. – Vol. 14 (6). – P. 267–75.

27.     Raskeliene V. Impact of duration and treatment of arterial hypertension on health-related quality of life / Raskeliene V., Babarskiene M.R., Macijauskiene J. et al. // Medicina (Kaunas). – 2009. – Vol. 45. №5. – P. 405-411.

28.     Waeber B. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? / Waeber B., Burnier M., Brunner H.R. // Journal of Cardiovascular Pharmacology - 2000. - Vol. 36, N 3. - Р. 23-26.

УДК: 616-022.7/.9; 616.37-002.

¢ompaueba E.B., Capcei6aeba A.C., ¢po>gob H.B. ФГБОУ ВО Южно-Уральский Государственный Медицин- ский Университет Минздрава России, 454092, г. Челя- бинск, ул. Воровского 64.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и уровень системного воспалительного ответа у больных с хроническим панкреатитом и инфекцией Helicobacter pylori

Резюме. Цель. Изучить характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и определить уровень интерлейкина-8 у больных с хроническим панкреатитом с сопутствующим хроническим гастритом, ассоциированным с различными штаммами Helicobacter pylori (H.pylori).

Ключевые слова: Helicobacter pylori, слизистая оболочка желудка, системный воспалительный ответ, хронический панкреатит.

Контактное лицо:

Домрачева Е.В.

аспирант кафедры терапии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО Южно-Уральского Государственного медицинского университета Минздрава России. 454047, г. Челябинск, пер. театральный, д.12 - кв. 16. Тел.: +7(904)3052835. email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Domracheva E.V., Sarsenbaeva A.S. Drozdov I.V. Federal State Educational Institution of Higher Education "South Ural State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 64 Vorovskogo Street, Chelyabinsk, 454092

Morphological changes of gastric mucosa and level of systemic inflammatory response in patients with chronic pancreatitis and infection of Helicobacter pylori

 Abstract. Aim. Examine the nature of the morphological changes of the gastric mucosa and to determine the level of IL-8 in patients with chronic pancreatitis accompanied by chronic gastritis associated with different strains of Helico- bacter pylori (Н. pylori).

Key words: Helicobacter pylori, gastric mucosa, systemic inflammatory response, chronic pancreatitis.

Contact person:

Domracheva E.V.

post-graduate student of the Therapy Department of the Institute of Additional Vocational Education of the Federal State Educational Institution of Higher Education "South Ural State Medical University" of the Ministry of Health

of the Russian Federation. Address: 454047, Chelyabinsk city, Teatralny lane, house 12, apartment 16, tel.: +7(904)3052835, email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Хронические воспалительные заболевания гастродуоденальной зоны занимают лидирующие по- зиции по распространенности среди взрослого населения. Ведущее место среди этиологических факторов развития патологии верхних отделов пищеварительного тракта занимает инфекция Helicobacter рylori (H. pylori). Взрослое население Российской Федерации инфицировано в среднем в 30–90% случаев [4], дети до 7 лет — в 20% и старше 10 лет — в 30–40% случаев [8]. На сегодняшний день известны различные факторы патогенности и вирулентности H. pylori, некоторые из них активно изучаются. CagA – цитотоксин, маркер «острова патогенности» H. pylori, участвует в ремоделировании тканей, ангиогенезе, язвообразовании, развитии атрофии, в процессе деградации и разрушения межклеточного матрикса и базальной мембраны, опухолевой инвазии, способствует повышению активности антрального гастрита, стимулирует выра- ботку  интерлейкина-8  (ИЛ-8). VacA-   цитотоксин, фактор адгезии, увеличивает проницаемость мембран по отношению к анионам, снижает скорость реэпителизации экспериментальных язв и пролиферацию эпителиоцитов за счет нарушения функции клетки, связанных с целостностью ее цитоскелета, стимулирует апоптоз клеток, оказывает иммуносупрессирующее действие на Т-лимфоциты через ингибирующее влияние на клеточную про- лиферацию и интерлейкин-2 [14]. Уреаза – еще один фактор патогенности – обеспечивает длительное персистирование H. pylori в желудке, усиливает воспалительные реакции посредством активации моноцитов, нейтрофилов, секреции цитокинов, образования свободных радикалов и окиси азота. H. pylori наделен достаточно плотной гладкой клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка — гликокаликс. В его состав входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, необходимые для адгезии H. pylori на поверхности эпителиоцитов, вызывающие развитие воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ). В ответ на адгезию Н. рylori на эпителиоцитах слизистой оболочки (СО), клетки продуцируют широкий спектр провоспалительных цитокинов, участвующих в иммунном ответе, при этом особая роль отводится ИЛ-8 [6]. Он является одним из важных провоспалительных цитокинов. ИЛ-8 выполняет функцию хемотаксического фактора для нейтрофилов, вызывает экспрессию молекул межклеточной адгезии и усиливает прилипание нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и субэндо- телиальным матричным белкам, способствуя их проникновению из сосудистого русла в инфицированные ткани. Клетками-продуцентами ИЛ-8 являются макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, эпителиальные клетки, фибробласты, клетки эпидермиса. Продукцию ИЛ-8 стимулируют другие провоспалительные цитокины: ИЛ-1β и TNF-α, в то время как IFN-γ, наоборот, ингибирует [6]. В присутствии ИЛ-8 отмечается более активная инфильтрация СОЖ нейтрофилами, выраженная воспалительная реакция. Активированные нейтрофилы генерируют активные формы кислорода, оксида азота, супероксидные радикалы, эффекты которых сопряжены с повреждением собственных клеток СОЖ [10]. Таким образом, уровень продукции цитокина ассоциирован с выраженностью и характером развития воспаления в СОЖ.

 Согласно ряду научных работ, провоспалительные и регуляторные цитокины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита (ХП). Существуют дан- ные о значительной роли цитокинов в формировании фиброза ПЖ, панкреонекроза [12], а при поступлении их в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) — в развитии синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности [12]. В настоящее время доказано, что дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, в том числе и при панкреатитах. Предполагают, что нарушение продукции цитокинов может являться одним из звеньев патогенеза ХП за счет потенцирования фиброгенеза рядом цитокинов [13]. Повышение ИЛ-8 отмечено у больных с алкогольной этиологией панкреатита, после ЭРХПГ, в послеоперационном периоде у пациентов с панкреонекрозом, перенесших резекцию поджелудочной железы [9], причем ИЛ-8 рассматривается не только как маркер тяжести течения панкреатита [9], но и как основ- ной фактор активации системных воспалительных реакций [15].

 Таким образом, H. pylori реализует свое действие посредством факторов патогенности вырабатывая ряд ферментов: уреазу, фосфатазу, протеазу, гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белки адгезины и прочее. Продукты жизнедеятельности H. pylori вызывают развитие воспалительных процессов в СОЖ и системные эффекты.

 Однако одни и те же штаммы H. pylori вызывают неодинаковые морфологические последствия. Вероятно, играет роль длительность персистенции, особенность иммунного ответа хозяина, наличие сопутствующих заболеваний, способных прямо или косвенно влиять на качество среды пребывания H. pylori, а так же на защитные и репаративные свойства СОЖ. Длительная персистенция H. pylori на СОЖ способствует развитию атрофических изменений, появлению кишечной метаплазии и, как следствие, канцерогенезу. Механизмы формирования тех или иных изменений на СОЖ при инфицировании H. pylori изучены не полностью. Требуют уточнения вопросы особенностей морфологической картины СОЖ и характеристики системного воспалительного ответа при инфицировании  различными  штаммами H. pylori в условиях сопутствующей внежелудочной патологии.

 Цель исследования: изучить характер морфологических изменений СОЖ и определить уровень интерлейкина-8 в крови у больных с хроническим панкреатитом (ХП) с сопутствующим хроническим га- стритом (ХГ), ассоциированным с различными штаммами H. pylori.

 Материалы и методы. В исследование вошли 63 пациента с хро- ническим панкреатитом (ХП) и сопутствующей H. pylori-инфекцией. Группу контроля составили 45 пациентов с ХГ, ассоциированным с H. pylori. В исследование не были включены пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика инфекции H. pylori проводилась тремя методами: морфологическим, уреазным дыхательным тестом (AMA Хелик, Россия), методом иммуноблоттинга (Western Blotting Application Solutions Kit (Cat. no. 12957), Cell Signaling Technology, USA). Диагноз ХП устанавливался на основании анамнестических, кли- нических, лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ, МРТ, МСКТ). Методом иммуноблоттинга  IgG  определяли генетические особенности штаммов H. pylori и спектр неспецифичных и специфичных антигенов H.pylori, в том числе: неспецифичные белки, к числу которых относятся белки с молекулярной массой 75 кДа,  50 кДа, 41 кДа, 57 кДа, 67 кДа, 66 кДа, 54 кДа; далее - видоспецифичные и предположительно специфичные белки: 19 кДа, 17 кДа,33 кДа, 30 кДа; а также высокоспецифичные белки - 120 кДа(CagA), 95 кДа(VacA), 29 кДа(UreA), 26 кДа. Всем больным проводилось эндоскопическое исследование желудка по общепринятой методике с использованием гастроскопов Olympus (Япония). Оценивалось состояние СО гастродуоденальной зоны в соответствии с рекомендациями В.С. Савельева и соавт. (1985). Во время ЭГДС пациентам выполнялась биопсия в 2х точках из антрального отдела желудка на расстоянии 2-3 см от привратника и со средней трети тела желудка по большой и малой кривизне. Для выявления H. pylori тканевые срезы окрашивались 0,1% водным раствором метиленового голубого.  Степень обсемененности H. pylori оценивали согласно критериям Л.И. Аруин с соавт. (1993). Оценку морфологических измене- ний СОЖ в антральном отделе и в теле желудка проводили по визуально–аналоговой шкале (Dixon M.F. et al., 1994). Состав и плотность клеточного инфильтрата в биоптате СОЖ определяли в 1 мм3 гистологического среза (1 мм = 1000 мкм). У части больных серологическим методом определяли концентрацию ИЛ-8, нормальными значениями считали уровень в крови ИЛ-8 менее 62 пг/мл.

 Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ SPSS Statistic 17.0. Показатель отношения шансов (ОШ) определяли как шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе сравнения (Флетчер Р. с соавт., 1998). Для анализа ко- личественных данных высчитывали среднее арифметическое (M) ± стандартную ошибку среднего (m). Достоверность различий оценивали непараметрическими методами Пирсона (χ2), Фишера. Достоверными считали различия при p<0,05. Для оценки силы взаимосвязи между признаками проводили вычисление   коэффициента  корреляции t-Стьюдента, критерий V Крамера.

Результаты и обсуждение. Проведен анализ морфологических из- менений СОЖ у исследуемых больных. У всех пациентов выявлены отличия в морфологической картине СОЖ в антральном отделе и в теле желудка. Бактерии H. pylori обнаруживались преимущественно в СО антрального отдела желудка у всех пациентов, причем в обеих группах больных преобладала слабая сте- пень бактериальной обсемененности (72,2% больных). У больных с ХП по сравнению с группой контроля достоверно чаще отмечена слабая степень H.pylori-обсемененности СО антрального отдела желудка (отмечена у 88,9% больных ХП и 48,9% больных ХГ). Так же в группе ХП достоверно реже встречалась умеренная степень обсемененности в сравнении с группой больных с ХГ без ХП (6,4% больных ХП и 35,6% больных в группе ХГ без ХП). У подавляющего большинства больных атрофия СОЖ отмечена только в антральном отделе (91,7% всех больных), без до- стоверных различий в группах, при этом преобладала атрофия слабой степени выраженности (83,3% больных). В обеих группах больных в СО антрального отдела желудка отмечен преимущественно умеренно выраженный (91,7% случаев), а в СО тела желудка – слабо выраженный хронический воспалительный про- цесс (74,1% случаев), между группами больных достоверных различий не выявлено. Среди всех исследуемых больных в большинстве случаев в СО антрального отдела желудка выявлен активный воспалительный процесс (81,6% всех больных). Следует отметить, что в обеих группах больных преобладала низкая активность воспаления СО антрального отдела желудка, но достоверно чаще оно отмечено в группе боль- ных с ХП (69,4% больных ХП и 8,3% больных ХГ). В СО тела желудка в обеих исследуемых группах воспалительный процесс был, как правило, неактивным (91,7% больных). При анализе штаммов H. pylori выявлены существенные достоверные отличия в исследуемых группах больных. CagA-позитивные штаммы H. pylori в группе больных с ХП встречались на 19,3% реже по сравнению с группой контроля (р<0,05). VacA-позитивные штаммы в исследуемой группе также встречались реже (на 21,9%, p<0,05). Штаммы

H. pylori, наделенные вакуолизирующим цитотоксином VacA и остров- ком патогенности CagA, «сосредоточены» на местном влиянии на СОЖ (активное участие в развитии воспалительного процесса СОЖ). У больных с ХП достоверно чаще встречались генотипы H. pylori, экспрессирующие такие факторы адгезии и патогенности, как уреаза А и белки наружной мембраны р30, р33, р 26, р19, р17 (таблица №1).

Следует отметить, что данная тенденция сохраняется и при анализе штаммов H. pylori, выделенных от больных со слабой, умеренной и высокой бактериальной обсемененностью СОЖ. Однако достоверные отличия получены в подгруппе больных со слабой обсемененностью СОЖ H. pylori (таблица №2).

Штаммы H. pylori, имеющие в составе оболочечной мембраны белки р33, р30, р26, р19, р17, при слабой атрофии СОЖ выявлены чаще у больных с ХП (таблица №3). Этот факт демонстрирует большую причастность белков наружной мембраны H. pylori к системным процессам макроорганизма, чем к морфологическим изменениям СОЖ. CagA-позитивные штаммы преобладали в группе больных с ХГ (81,6% против 57,7% больных с ХП, p<0,05), что логично объясняет преимущественно локальные эффекты при наличии у H. pylori островка патогенности CagA.

Получены достоверные отличия в характеристиках H. pylori среди больных с ХП и с ХГ без ХП с умеренно выраженными и значительно выраженными хроническими воспалительными явлениями СО антрального отдела желудка (таблица

№4).

Хронический умеренно выраженный воспалительный процесс в группе больных с ХГ ассоциировался с CagA-позитивными штаммами достоверно чаще, чем в группе больных с ХП (61,4%, больных с ХП и 83,3% больных с ХГ без ХП). Бактерии H. pylori, наделенные островком патогенности CagA, активно реализуют на СОЖ местные воспалительные реакции, приводят к накоплению СОЖ клеток иммунной системы и цитокинов, запускающих хронизацию воспалительного процесса. У больных со значительно выраженным хроническим воспалением СО антрального отдела желудка достоверно отличилась частота встречаемости цитотоксина VacA (16,7%, среди больных с ХП и 100% больных с ХГ без ХП). Вакуолизирующий цитотоксин активно повреждает СОЖ, запуская и поддерживая воспалительный процесс на местном (органном) уровне. В группе больных с ХП цитотоксин VacA встречается достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, что объясняет отсутствие ярких морфологических событий в СОЖ при ХП.

 Среднее значение ИЛ-8 в группе больных с ХП составило 22,56 ± 2,46 пг/мл, а в группе больных с ХГ среднее значение ИЛ-8 21,51 ± 2,45 пг/ мл (различия в группах статистически не значимы, значение критерия t-Стьюдент 0,30, уровень значимости р>0,05). И в целом следует отметить, что показатели ИЛ-8 в группах пациентов не достигали референсных значений (норма менее 62 пг/ мл). В таблице 5 представлены средние значения сывороточного ИЛ-8 у исследуемых больных, инфицированных различными штаммами H. pylori.

Из таблицы №5 видно, что наибольшие значения ИЛ-8 регистрировались как в группе больных с ХП, так и в контрольной группе, у боль- ных инфицированных патогенными штаммами H. pylori (CagA- и VacA- позитивными). Этот факт согласуется с данными других авторов, показавших, что наличие в геноме H. pylori гена cagA сопряжено с достоверным повышением уровня провоспалительных интерлейкинов (1-β, 8) [3]. Цитотоксины CagA и VacA стимулируют выработку мононуклеарными фагоцитами ИЛ-8 [3], запуская каскад воспалительных реакций. У больных с ХП – обладателей штаммов H. pylori, экспрессирующими компоненты гликокаликса р33, р30, р26, р19, р17, отмечена тенденция к более высоким значениям ИЛ-8 по сравнению с группой контроля. Активная биологическая функция ИЛ-8 – хемотаксис нейтрофилов в очаг хронического воспаления и стимуляция продукции нейтрофилами токсичных кисло- родных радикалов, повреждающих клеточные мембраны паренхимы поджелудочной железы [2]. Кроме того, цитокины могут действовать согласованно и вызывать каскадную   реакцию,  последовательно индуцируя синтез одних цитокинов другими [7]. В частности, при H. pylori-инфекции увеличение уровня ИЛ-8 стимулирует продукцию таких цитокинов, как тумор-некротический фактор альфа (TNF-α), интерферон гамма (IFNγ) и интерлейкин 1β (ИЛ-1β) [1]. Такое комплексное взаимодействие цитокинов необходимо для формирования воспаления [7]. TNF-α увеличивает синтез коллагена панкреатических звезд- чатых клеток, либо увеличивает экспрессию ростовых факторов в ПЖ (например, трансформирующий ростовой фактор β1), которые, в свою очередь, активируют панкреатические звездчатые клетки [5,11], играющие важную роль в развитии фиброза ткани поджелудочной железы. Цитокины ИЛ-8, ИЛ-1β, TNFα, могут рассматриваться как последовательные связанные звенья в цепи механизма обострения хронического рецидивирующего панкреатита [2].

Можно предположить, что в случае персистенции на СОЖ штаммов H.  pylori с «усиленным» гликокаликсом за счет наличия в его составе белков р33, р30, р26, р19, р17 ак- тивация цитокинового каскада за счет стимуляции выработки ИЛ-8 иммунокомпетентными клетками происходит более интенсивно, чем при инфицировании штаммами H. pylori без вышеуказанного комплекса белков на наружной мембране микроорганизма, что приводит, соответственно, к более яркому системному воспалительному ответу и более тяжелым патоморфологическим последствиям на уровне органов-мишеней.

 Вызывает большой научный интерес потенциально возможное влияние H. pylori на функциональную активность и состояние ПЖ.

H.   pylori ингибирует синтез и выброс желудочными D-клетками соматостатина, что приводит к повышению желудочной кислотной секреции через увеличение плотности G-клеток и усилению синтеза гастрина в антральном отделе желудка. Ацидификация двенадцатиперстной кишки может стимулировать панкреатическую секрецию посредством выделения секретина, а гастрин проявляет слабый холецистокинин-подобный эффект. ИЛ-8 индуцирует экспрессию нейтрофилами токсичных кислородных ради- калов, повреждающих клеточные мембраны паренхимы поджелудочной железы. Кроме того, усиленная продукция и выброс в системный кровоток ИЛ-8 стимулирует продукцию макрофагальным звеном других провоспалительных цитокинов (TNFα, IFNγ и ИЛ-1β), вызывающих повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы и стимулирующих образование коллагена звездчатыми клетками, приводя к фиброзу ее ткани.

Белки наружной мембраны р33, р30, р26, р19, р17, вероятно, способны активировать цитокиновый каскад, вызывая системные воспалительные реакции посредством активации макрофагов, моноцитов, нейтрофилов, запуская или усугубляя течение внежелудочной патологии (в частности, воспалительные заболевания поджелудочной железы). Теоретически возможна и обратная связь – персистенция определенных «защищенных» усиленным гликокаликсом штаммов H. pylori у больных с ХП на фоне изменения защитно-регенераторных свойств СОЖ при ХП посредством влияния на микроциркуляторное русло, состав и свойства желчи и панкреатического секрета, особенно при нарушениях двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.

УДК: 616.72-018.35: 616.72-007.248:543.456+539.211

Кабалык М.А.

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владивосток. 69002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр-т. Острякова, дом 2

Возможности аналитического протокола WORMS в диагностике остеоартрита коленного сустава

Резюме. Цель исследования. Изучение возможно- стей аналитического протокола WORMS в диагностике остеоартрита (ОА) коленного сустава в сравнении со стандартным подходом в оценке МРТ.

Ключевые слова: остеоартрит, остеоартроз, МРТ, WORMS, субхондральная кость, хрящ.

Контактное лицо:

Кабалык Максим Александрович

к.м.н., ассистент института терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО "Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр-т острякова, д.2. тел.: +7 (964) 439-79-27. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

KABALYK M.A.

Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Vladivostok. 69002, Primorsky region, Vladivostok, 2 Ostryakova pr. Russia.

Possibilities of the analytical protocol WORMS in the diagnosis of osteoarthritis of the knee joint

 Abstract. Aim. The study of the capabilities of the analytical protocol WORMS in the diagnosis of osteoarthritis (OA) of the knee in comparison with the standard approach in the evaluation of MRI.

Keywords: osteoarthritis, MRI, WORMS, subchondral bone, cartilage.

For contact:

Kabalyk A. Maksim

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Institute of Therapy and Instrument Diagnostics of Pacific State Medical University. Address: 690002, ave. Ostryakova, 2, Vladivostok, Russia.

Phone: +7 (964) 439-79-27. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В соответствии с современными представлениями, остеоартрит (ОА) принято рассматривать как гетерогенное заболевание, поражающее синовиальные суставы, характеризующиеся развитием клеточного стресса и деградацией внеклеточного матрикса, вследствие активации неадаптивных репаративных ответов на внешние факторы, включая провоспалительные пути врожденного иммунитета [10]. Гетеро- генность и совокупность факторов патогенеза обусловливает структурное ремоделирование тканей суставов, идентификация которых является основой современной диагностики ОА [1, 2].

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) стандартная рентгенография остаётся ключевым методом диагностики остеоартрита [9]. К причинам, препятствующим внедрению современных методов визуализации в диагностику ОА, относят использование описательных методов анализа томограм, зависящих от опыта и квалификации рентгенолога, времени просмотра изображений, субъективной трактовки выявленных изменений [4, 8]. При высокой стоимости оборудования МРТ по диагностической ценности не превосходит рентгенографию [11]. С другой стороны, МРТ представляет ценный инструмент визуализации субхондральной кости (СХК), суставного хряща (СХ), свя- зок и других мягкотканых структур суставов. МРТ даёт возможность изучать ремоделирование тканей суставов, в том числе и на микро- структурном уровне [6].

Расширение диагностического потенциала МРТ может быть связано с внедрением инструментов количественного и полуколичественного анализа магнитно-резонансных изображений (МР- изображений) [14]. С этой целью был создан аналитический прото- кол оценки МР-изображений всего органа (whole-organ magnetic resonance imaging score – WORMS), обеспечивающий оценку всех структур коленного сустава в 14 сегментах [13]. Данный подход обе- спечивает строгую сегментацию изображений, выбор проекции и уровня среза, обеспечивает полу- количественную бальную оценку выявленных изменений. С другой стороны, практическое применение WORMS отличается чрезвычайной трудоёмкостью и избыточным количеством низко информативных параметров. Проведённые морфологические сопоставления установили, что результаты оценки МРТ с помощью WORMS сопоставимы с некоторыми ультраструктурными признаками ОА [14]. Таким образом, применение данного подхода может стать новым инструментом для диагностики ОА. Однако требуется валидация используемых шкал, удовлетворяющих реальным практическим потребностям, изучение диагностических возможностей WORMS при остеоартрите коленного сустава.

Цель исследования: изучить возможности аналитического про- токола WORMS в диагностике остеоартрита коленного сустава в сравнении со стандартным подходом в оценке МРТ.

Материалы и методы. В ревматологическом  кабинете КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №3» было обследовано 62 больных ОА в возрасте 65,9±8,8 лет. Диагноз был верифицирован в соответствии с критериями OARSI 2015 г. [9]. В качестве контрольной группы в исследование включено 8 добровольцев без клинических и рентгенологическихпризнаковОАв возрасте 60,7±7,9 лет. Группыбыли сопоставимыпополуивозрасту (z=1,6, p=0,1). Клиническая характеристика пациентовпредставлена в таблице 1. Критерии исключения: онкологические заболевания, микрокристаллические артропатии, системные заболевания соединительной ткани, включая ревматоидныйартрит,травмыколенныхсуставов, длительная иммобилизация впериод24месяцадовключенияв исследование, переломы мыщелков бедренных и проксимального отдела большеберцовых костей, отсутствиесогласиянаучастиевис- следовании. Все пациентыподписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен междисциплинарным комитетом поэтикеФГБОУВОТГМУМинздраваРоссии.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнена МРТ коленных суставов на высокопольном томографе Siemens Magnetom Symphony с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Для оценки изменений костной ткани использованы T1-взвешенные изображения с жироподавлением (T1). Для оценки хрящевой ткани использованы изображения взвешенные по протонной плотности с подавлением жира (proton density fat saturated - PDFS). Анализ МРТ проводили независимо два опытных врача-рентгенолога. Для оценки МР-изображений коленного сустава были использованы два аналитических подхода: стандартный описательный метод, в рамках которого отражали толщину сустав- ного хряща, размер кист Бейкера (при наличии) и поперечный размер субхондральных кист. В рамках другого подхода применяли полуколичественные измерения тканей суставов на основании протокола WORMS.

 С целью стандартизации методов описания изменений в коленном суставе на основе WORMS [13] был разработан валидированный про- токол, согласно которому производили оценку состояния СХК (шкала оценки кости - ШОК), суставного хряща (шкала оценки хряща - ШОХ), остеофитов (шкала оценки остеофитов – ШОО). Размеры субхондральных кист (СРК) оценивали по сред- нему значению от всех измерений у данного пациента. ШОК включала измерение субхондральных кист на T1-взвешенных изображениях с жироподавлением в 13 областях. Изменения в баллах оценивали по отношению площади кисты к площади соответствующего сегмента, выраженное в процентах. Отсутствие субхондральных кист соответствовало 0 баллам, объем кисты менее 33% от области соответствующего сегмента соответствовало 1 баллу, в 2 балла оценивали кисты объёмом 33-66%, 3 балла выставля- ли при площади кисты более 66%. Сумма баллов по ШОК соответство- вала тяжести поражения СХК.

Оценку изменений СХ проводили в рамках 13 областей соответствующих ШОК. Изменения хрящевой пластинки оценивали согласно процентному отношению поврежденного хряща к площади всего суставного хряща конкретной области. Градация оценок была следующей: 0 баллов - нет изменений, 1 баллы при поражении СХ менее 10%, 2 - 10-75% площади поверхности хряща, 3 баллы при поражении более 75%. Остеофиты оценивали в 12 областях по ШОО. Определяли малые (1 баллы), средние (2 балла) и гигантские (3 балла) остеофиты. Сумма баллов ШОО соответствовала объёму краевых костных разрастаний.

Статистический анализ результатов проводили в программной среде Statistica 10.0 (StatSoft, США). Распределение анализируемых показателей описывалось посредством медианы (Ме) [25-го; 75-го перцентилей]. Достоверность различий распределения непрерывных переменных определяли, ис- пользуя непараметрический χ2, z-критерий Манна–Уитни в случае сравнения двух групп и H-критерий Краскела-Уоллиса при сравнении более трёх групп. Связь между непрерывными переменными выявляли с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r). Достоверными считали различия показателей при p<0,05.

Результаты. Среди больных ОА, включенных в исследование, 48,4% имели «поздние» III и IV стадии ОА, у 11,3% по данным МРТ диагностирована I стадия, у 40,3% - II стадия заболевания (табл. 1). Таким образом, количество больных с «ранними» и «продвинутыми» стадиями гонартроза были сопоставимы. Больные ОА по сравнению с контрольной группой имели статистически значимо более тонкий гиалиновый хрящ в области мыщелков большеберцовой кости (z=-2,13, p=0,01). Толщина СХ мыщелков большеберцовой кости не имела достоверных различий относительно контроля (z= -1,06, p=0,1). При этом размеры СХ большеберцового плато и бедренной кости  закономерно  обратно коррелировали со стадией ОА (соответственно: r= -0,76, p=0,000001; r=-0,67, p=0,00001). Изменения в субхондральных отделах бедренной и большеберцовой кости при описании результатов МРТ коленного сустава были зафиксированы рентгенологами в 70,1% случаев, подколенные кисты Бейкера обнаружены у 56,4% больных ОА, поражение менисков у 93,5%. Размер кисты Бейкера, стадия поражения менисков по Stoller не были статистически значимо связаны со стадией ОА (соответственно:  r=  0,25, p=0,1;r=-0,20, p=0,1). Применение протокола WORMS позволило идентифицировать изменения в СХК у 100% больных ОА, что было статистически значимо выше по сравнению со стандартной описательной методикой (χ2=8,04, p=0,005). При этом средние значения по ШОК и ШОС при ОА составили соответственно: 5,3 (Ме 4,0 [3,0; 7,0]) и 8,22 (Ме 7,0 [5,0; 11,0]) балла, средний размер субхондральных кист составил 7,3 (Ме 5,8 [3,5; 8,5]) мм.

 Проведён анализ распределения структурных изменений в коленном суставе, выявленных при стан- дартном описательном протоколе, по мере прогрессирования ОА (табл. 2). Установлено, что размер СХ в области мыщелков бедренной кости статистически значимо снижался по мере прогрессирования рентгенологических  симптомов и был наименьшим у больных IV стадией ОА (H=20,0?p=0,0005), но не имел различий между группой контроля и больными с I и II стадиями заболевания (соответственно: z= -1,76, p=0,08;  z= -1,74, p=0,08).

 Толщина суставного хряща в области плато большеберцовой кости так же достоверно снижалась по мере прогрессирования заболевания (H= 20,3 p=0,0004), была минимальной при IV стадии и не имела различий при сравнении при сравнении группы контроля с больными I стадией ОА (z= -1,08, p=0,1). Ширина суставной щели в латеральном и медиальном отделах коленного сустава была значимо выше в контрольной группе по сравнению с больными ОА I стадии (соответственно: z= 2,13, p=0,01; z= 2,25, p=0,001), но достоверно не менялась по мере прогрессирования заболевания(соответственно: H= 9,3, p=0,05; H= 8,9, p=0,04), хотя были наименьшими при IV стадии, что вполне закономерно. Субхондральные кисты не были определены рентгенологами в контрольной группе и при I стадии ОА. Размер кист СХК статистически значимо не различался у больных II и III стадиями (z= -1,18, p=0,09), но был до- стоверно больше при IV стадии гонартроза (z= 2,26, p=0,001). По мере прогрессирования ОА отмечено увеличение размеров подколенной кисты Бейкера (H= 9,9, p=0,04), однако отсутствовали статистически значимые различия при сравнении групп больных с II и III стадиями заболевания (z= -1,10, p=0,2).

 Анализ распределения структурных изменений в коленном суставе, выявленных при использовании полуколичественных стандартизированных шкал WORMS (табл. 3) показал, что здоровые добровольцы без ОА имеют нулевой балл по всем использованным шкалам. Оценка структурных изменений СХК по ШОК показала, что по мере прогрессирования ОА наблюдается увеличение числа обнаруженных изменений (H= 11,6, p=0,009). По- мимо этого увеличивается средний размер субхондральных кист (H= 11,2, p=0,01). Структурная прогрессия ОА характеризовалась стати- стически значимым увеличением хрящевого повреждения и размеров остеофитов (соответственно:H= 17,5, p=0,0006; H= 16,9, p=0,0007), повышением суммарного балла WORMS, который включает ШОК, ШОХ и ШОО (H= 19,5, p=0,0002).

 Проведена оценка взаимосвязей результатов стандартного протокола описания МР-изображений ко- ленного сустава и результатов оценки с помощью протокола WORMS. Толщина СХ в области бедренного и большеберцового сегментов коленного сустава статистически значимо обратно коррелировала с результатом оценки повреждения хряща по версии WORMS (соответственно: r=-0,63, p=0,0002; r= -0,61, p=0,0002).

Величина кист СХК прямо коррелировала с костным с результатами оценки по ШОК, средним размером всех обнаруженных субхондральных кист (соответственно: r= 0,41, p=0,02; r= 0,51, p=0,003). Размер суставной щели в медиальном отсеке коленного сустава обратно коррелировал с размерами субхондральных кист, определённых в рамках ШОК WORMS (r= -0,48, p=0,006). Размер кист Бейкера и ширина суставной щели в латеральном отсеке статистически значимо не коррелировали с результатами оценки МРТ коленного сустава с помощью аналитического протокола WORMS (p>0,05).

Обсуждение. В многочисленных исследованиях было установлено, что на магнитно-резонансных термограммах проявления ОА характеризуется рядом феноменов, включающих сужение суставной щели, рост остеофитов, истончение суставного хряща, развитием отёка и кист в субхондральной кости [12]. Идентификация указанных из- менений является ключевой задачей диагностики ОА. Вместе с тем, установлено, что использование описательных методов при анализе МР-изображений имеет ряд недостатков, включающих высокие требования к квалификации и опыту врача-рентгенолога, субъективный характер оценки изображений, отсутствие градаций выявляемых феноменов [7]. Кроме того, остаётся нерешенной задача стандартизации выбора изображений для фиксации тех или иных изменений [12]. Всё это снижает диагностическую значимость МРТ, делая её сопоставимой со стандартной рентгенографией [15]. В частности, нами было установлено, что стандартная методика оценки МР-изображений коленного сустава гораздо реже выявляет кисты субхондральной кости, а размер суставной щели не имеет статистически значимых различий по мере прогрессирования ОА и колеблется в широких приделах в зависимости от выбора места измерения. В данном исследовании выявлено, что при описательном подходе надёжным является только изменение толщины суставного хряща в области бедренного и большеберцового сегментов. Эти данные согласуются с результатами других исследований [5].

Другой важной проблемой диагностики ОА является возможность выявления ранних рентгенологических изменений в суставах. В дан- ном исследовании показано, что для реализации этой задачи может быть использована толщина суставного хряща в области мыщелков бедренной кости. Было показано, что общепринятый маркер ОА – ширина суставной щели является не- надёжным способом диагностики прогрессирования заболевания, но является надёжным маркером I стадии. Выявление изменений со стороны СХК возможно только в 2/3 случаев при II-IV стадиях.

Протокол WORMS был предложен в 2004 году C.G. Peterfy и со- авторами для унификации и стандартизации походов к описанию МР-изображений [13]. Как показали последующие исследования, результаты этого протокола сопоставимы с морфологическими проявлениями ОА [14]. Нами были использованы полуколичественные шкалы, позволяющие оценить в бально-рейтинговой системе изменения в субхондральной кости, суставном хряще, рост остеофитов. В качестве суррогатного маркера взят средний размер остеофитов. Этот подход позволил во всех случаях идентифицировать изменения в СХК, достоверно различать нормальный сустав от I стадии ОА и обнаруживать признаки структур- ного прогрессирования ОА в рамках общепринятой классификационной шкалы Kellgren-Lawrence.

Проведенная оценка взаимосвязей результатов стандартного про- токола описания МР-изображений коленного сустава и результатов оценки с помощью полуколичественных шкал по версии WORMS, показала достоверные связи между измеряемыми параметрами. Более того, оценка по WORMS вывила прямую связь сужения суставной щели с выраженностью ремоделирования СХК. Это подтверждает общепринятое мнение о взаимосвязи структурных изменений в суставе при ОА [3, 11]. Наши результаты свидетельствуют о том, что протокол WORMS сопоставим со стандартным протоколом оценки МР-изображений коленного сустава и способен идентифицировать известные общие, и закономерные феномены суставного ремоделирования при ОА.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартные описательные подходы к оценке МРТ коленного сустава с целью диагностики ОА не удовлетворяют современным требованиям к диагностической значимости. Протокол WORMS и использование полуколичественных шкал для оценки ключевых феноменов ОА позволяют дискриминировать когорту больных от здоровых лиц и оценивать степень структурной прогрессии заболевания, что выгодно отличает данный подход. Применение бально-рейтинговых шкал позволяет стандартизировать аналитические протоколы в оценке МРТ за счёт стандартизации выбора областей и строгой сегментации оцениваемых изображений. Это позволяет рекомендовать использование разработанного подхода в широкой клинической и научной практике.

Список литературы

1.       Кабалык М.А. Особенности ремоделирования субхондральной кости при остеоартрите с сердечно-сосудистой коморбидностью // Научно-практи- ческая ревматология. – 2017. – Т. 55. – №2, прил. 1. – С. 55.

2.       Кабалык М.А. Физические свойства и особенностиорганизации суставно- го хряща при остеоартрозе // Дневник казанской медицинской школы.

– 2016. – № 4. – С. 40-43.

3.       Кабалык М.А. Молекулярные подтипы остеоартрита / Кабалык М.А., Гне- денков С.В., Коваленко Т.С. и др. // Тихоокеанский медицинский журнал.

– 2017. – №4. – С. 40-44.

4.       Сайфутдинов Р.Г. Анкилозирующий спондилит (клинический случай) / Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Сибгатуллин Т.Б., Семенова О.М. // Днев- ник Казанской медицинской школы. – 2015. - №7. – С. 58-71.

5.       Borotikar B. Dynamic MRI to quantify musculoskeletal motion: A systematic review of concurrent validity and reliability, and perspectives for evaluation of musculoskeletal disorders / Borotikar B., Lempereur M., Lelievre M. et al. // PLoS One. – 2017.– Vol. 12. – №12. – P. e0189587.

6.       Burnett W. Patella bone density is lower in knee osteoarthritis patients experiencing moderate-to-severe pain at rest / Burnett W., Kontulainen S., McLennan C. et al. // J.Musculoskelet Neuronal Interact. – 2016.– 16. – №1.– P. 33-39.

7.       Figueiredo S. Use of MRI by radiologists and orthopaedic surgeons to detect intra-articular injuries of the knee / Figueiredo S., Sa Castelo L., Pereira A.D. et al. // Rev. Bras.Ortop. 2017.– Vol. 53. – №1. – P. 28-32.

8.       Guermazi A. Different thresholds for detecting osteophytes and joint space narrowing exist between the site investigators and the centralized reader in a multicenter knee osteoarthritis study–data from the Osteoarthritis Initiative/ Guermazi A., Hunter D.J., Li L., Benichou O. et al.// Skeletal. Radiol.– 2012.– Vol. 41.– P. 179–186.

9.       Hunter D.J. OARSI Clinical Trials Recommendations: Hand imaging in clinical trials in osteoarthritis / Hunter D.J., Arden N., Cicuttini F. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2015. – Vol. 23. – №5.– P. 732-746.

10.     Kraus V.B. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use / Kraus V.B., Blanco F.J., Englund M. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2015. – Vol. 23. – №8. – P. 1233-1241.

11.     Liu C. Quantitative evaluation of subchondral bone microarchitecture in knee osteoarthritis using 3T MRI / Liu C., Liu C., Ren X. et al. // BMC Musculoskelet. Disord. – 2017.– Vol. 18. – №1.– P. 496.

12.     12. Mohankumar R. Pitfalls and pearls in MRI of the knee / Mohankumar R., White L.M., Naraghi A. // AJR Am. J.Roentgenol. – 2014.– Vol. 203. – №3.– P. 516-30.

13.     Peterfy C.G. Whole-organ magnetic resonance imaging score (WORMS) of the knee in osteoarthritis / Peterfy C.G., Guermazi A., Zaim S. et al. // OsteoarthritisCartilage.– 2004. – Vol. 12. – P. 177–190.

14.     Roemer F.W. An illustrative overview of semi-quantitative MRI scoring of knee osteoarthritis: lessons learned from longitudinal observational studies / Roemer F.W., Hunter D.J., Crema M.D. et al. //Osteoarthritis Cartilage. – 2016.

– Vol. 24. – №2.– P. 274-89.

 15.     Rose N.E., Gold S.M. A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears / Rose N.E., Gold S.M. // Arthroscopy. 1996. – Vol. 12. – №4. – P. 398–405.

УДК: 611.451:59.085+615.37

Кащенко С.А., Семенчук С.Н.

ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки», Луганская Народная Республика, 91045, Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г

Морфологическая организация надпочечников крыс после иммуномодуляции в эксперименте

Резюме. Актуальность  проблемы.  Эндокринная  и иммунная системы организма, обеспечивающие защиту организма от антигенной агрессии, наиболее подвержены негативному воздействию окружающей среды. Поиск путей усиления защитных механизмов является одной из приоритетных задач современной медицины.

Ключевые слова: надпочечник, крысы, репродуктивный период, имунофан.

Контактное лицо:

 Семенчук Сергей Николаевич

аспирант кафедры гистологии, цитологии и эмбринологии ГУ ЛНР "Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки", Луганская Народная Республика, 91045, Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.   

KASHCHENKO S.A., SEMENCHUK S.N.

SI LPR "St. Luke Lugansk State Medical University", Lugansk People's Republic, 91045, Lugansk, kv. 50-letija OboronyLuganska, 1g.

 Morphological characteristics of the adrenal glands of rats after immunomodulation at the experiment

Abstract. The endocrine and immune systems that pro- tect the body from antigenic aggression are most prone    to negative environmental effects. The search for ways to strengthen protective mechanisms is one of the priorities of modern medicine.

Key words: adrenal glands, rats, reproductive period, imunofan.

Contact person:

Semenchuk Sergey Nikolaevich

Postgraduate student of the Department of histology, cytology and embryology SI LPR "St. Luke Lugansk State Medical University", Lugansk People's Republic, 91045, Lugansk, kv. 50-letija OboronyLuganska, 1g.1ã.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В современном мире человеческий организм подвержен воздействию различных по длительности и интенсивности неблагоприятных факторов внешней среды, к которым в наибольшей степени чув- ствительны нервная, эндокринная и иммунная системы, обеспечивающие защиту от антигенной агрессии. По данным Л.А. Лисутиной с соавт. (2012) к концу 2011 года в Донбассе числилось 146 угрожаемых и 76 опасных по газовыделению зон, в пределах которых расположено около 9 тысяч объектов жизнедеятельности населения [7]. Это приводит к неуклонному росту заболеваемости, что подтверждается данными С.В. Грищенко и др. (2017), которые описали статистически значимую тенденцию увели- чения среди детей в возрасте 0-14 лет и подростков 15-17 лет заболеваемости новообразованиями, и возрастания общей и первичной инвалидности детей в возрасте до 17 лет по причине этой патологии в индустриальных городах и сельских районах Луганской области [3].

Поиск путей усиления защитных механизмов является одной из приоритетных задач современной медицины. Особое место в этом занимают иммуномодулирующие препараты. Имунофан (ООО НПП «Бионокс», Россия) является лекарственным средством пеп- тидной структуры, созданным на основе остатков активного центра фрагмента тимопоетина. Препарат воздействует на клеточный и гуморальный иммунитет, оказывает дезинтоксикационный эффект, а также восстанавливает баланс окислительно-антиокислительных реакций организма.

В доступной литературе имеется большое количество информации о влиянии имунофана на различные органы и системы органов человека и животных [1,4,11]. Однако данные о специфике изменений цитоархитектоники надпочечников отсутствуют.

Цель исследования: изучение морфологических изменений надпочечников белых беспородных крыс-самцов после введения иммуномодулятора «Имунофан».

Материал и методы. Эксперимент выполнен на 60 белых беспородных крысах-самцах молодого возраста репродуктивного периода массой 210-240 г. Животные были разделены на две группы. Первая

- включала в себя животных, получавших однократно имунофан в дозировке 50 мкг по схеме на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки. Расчет дозировки пре- парата для введения выполнялся с учетом рекомендаций Ю.Р. и Р.С. Рыболовлевых [9] по формуле: Доза для крысы=(r*доза для человека)/R где r – коэффициент видовой устойчивости для крысы = 3,62; R – для человека = 0,57.

 Во вторую группу входили животные, получавшие 0,9% раствор NaCl в эквивалентном объеме. Крыс выводили из эксперимента на 1, 7, 15, 30, 60 сутки [4].

После завершения эксперимента забор органов выполнялся в одно и то же время суток с учетом положений Директивы 2010/63/EU Европейского Парламента и Совета Европейского Союза от 22 сентября 2010 года по охране животных, используемых в научных целях (Статья 27), а также требованиями и рекомендациями «Руководства по содержанию и использованию лабораторных животных» («Guide for the Careand Use of Laboratory Animals», National Academy Press, USA, 2011). Извлекали правый и левый надпочечники с последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина. В последующем исследуемый материал подвергался стандартной гистологической проводке с дальнейшей заливкой в парафин и изготовлением блоков. Гистологические срезы левых и правых надпочечников толщиной 5-7 мкм изготавливали в поперечном направлении строго по средине органа, окрашивали гематоксилин-эозином. Морфометрические параметры измеряли при помощи компьютерного комплекса, включающего цифровой фотоаппарат Olympus SP 500UZ, микроскоп Olympus CX 41. Микрофотографии получали в трех режимах увеличения (10х, 40х, 60х). Ширину коркового вещества надпочечников, а также её отдельных зон измеряли в 6 полях зрения на 6 срезах каждого органа. Также проводили измерение площадей адренокортикоцитов различных зон и их ядер. Рассчитывали ядерно-цитоплазматическое отношение по формуле:

 ЯЦО = Sя/Sц;

где: Sя — площадь ядра клетки, Sц — площадь цитоплазмы. Полученные      цифровые     данные обрабатывали с использованием лицензионной программы «StatSoftStatistica v.6.0». Подчиненность данных нормальному закону распределения проверяли с помощью критерия согласия Шапиро-Уилки. Достоверность различий между показателями экспериментальной и контрольной групп определяли с помощью критерия Стьюдента-Фишера (р<0,05). Результаты и обсуждение. После введения иммуномодулятора надпочечник сохранял свое морфологическое строение. Капсула железы была представлена 5-6 слоями клеток фибробластического дифферона, имеющими уплощенные ядра, расположенными параллельно поверхности органа. Между фиброцитами находятся тонкие пучки коллагеновых волокон (рис. 1).

УДК: 330.11:15

Коростелев С.А., Песенникова Е.В., Гадаборшев М.И.

 Институт профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складоч- ная, д.1., стр.17.

Современные подходы к управлению медицинской организацией

Резюме. Актуальность проблемы. В современных условиях для медицинских организаций является ак- туальным вопрос разработки стратегий деятельности, которые бы соответствовали совокупности решаемых задач и были ориентированы на долгосрочную эффективность.

Ключевые слова: медицинская организация, управление организацией, управление качеством, менеджмент качества, удовлетворенность пациентов, механизм управления.

Контактное лицо:

Коростелев С.А.

д.м.н., профессор Института профессионального образования. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г. Москва, ул. Складочная, д.1., стр. 17. Тел.: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Korostelev S.A., Pesennikova E.V., Gadaborshev M.I

Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1- 17.

 Modern approaches to managing a medical organization

 Abstract. Background. In today's conditions for medical organizations, the issue of elaboration of activity strategies that would be in line with the set of tasks to be solved and focused on long-term effectiveness is a topical issue.

Key words: medical organization, organization management, quality management, quality management, patient satisfaction, management mechanism.

Contact person:

Korostelev S.A.

Doctor of Medicine Sciences, professor, Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1-17.Tel.: 7-925-153-50-45, e-mail: korostelev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Современное состояние социально- экономического развития России сопровождается сложными условиями формирования здоровья на- селения. Кризисные явления в экономике, расслоение общества по уровню жизни населения, социальная нестабильность, неблагоприятная экологическая ситуация в мире привели к ухудшению здоровья населения. Объективный рост меди- цинских потребностей населения происходит на фоне уменьшения возможностей системы здравоохранения. Государственный бюджет больше не способен удовлетворить потребность медицинской практики и обеспечить ее необходимыми ресурсами. Жесткое распределение средств, которые приходят в систему здравоохранения по статьям сметы, парализует поиск внутриотраслевых резервов. Попытки про- ведения реформ административными мерами (сокращение коечного фонда, должностей медицинского персонала) желанного результата не дали. В этих условиях совершенствования системы управления является необходимым фактором в повышении качества лечения и обеспечения безопасности пациента.

Цель работы. На основании анализа современных подходов к управлению медицинской организацией определить наиболее эффективные элементы данного процесса.

Материалы и методы. Анализ основных концепций и системы управления медицинским заведением, связи теории управления с новой институциональной парадигмой развития, а также раз- работка практических алгоритмов применения некоторых процессов в деятельности медицинских организаций.

 Результаты и обсуждение. Доступность медицинской помощи и уровень удовлетворения пациентов определяются в первую очередь качеством работы персонала конкретного медицинского учреждения. Современные системы менеджмента качества опираются в первую очередь на процессный подход, что позволяет оценивать существующее состояние организации работ в заведении и планировать его изменения.

 Достичь этого можно за счет непрерывного совершенствования качества принятия и выполнения управленческих решений на основе внедрения системы TQM. Тотальное управление качеством (TQM) - это концепция, которая предусматривает всестороннее и эффективно скоординированное использование систем и методов управления качеством во всех сферах деятельности от исследований и разработок до послепродажного обслуживания при участии руководства и служащих всех уровней и при рациональном использовании технических возможностей организации. В основе концепции TQM лежит разработка, поддержка, постоянное совершенствование качества для удовлетворения потребностей потребителя. Впервые была введена в Японии, однако, как концепция общего управления была сформирована американским ученым А. Фейгенбаумом в 1950 году.

TQM формирует совокупность взглядов на менеджмент организации, находится в постоянном развитии и ориентируется на поиск подходов к обеспечению качества деятельности организации в целом [1]. Система тотального управления предусматривает: разработку внутренней политики в области качества, планирование процесса, оценку готовой продукции (услуг), использование информации о качестве, контроле испытательной аппаратуры; привлечение работников всех подразделений при формировании политики качества предприятия, повышение их квалификации, создание комфортных и безопасных условий труда, реализация творческого потенциала с целью поднятия уровня заинтересованности и удовлетворенности работников, создание системы материального стимулирования путем повышения заработной платы, развитие социальной сферы; повышение производительности,снижение себестоимости за счет оптимизации производственных расходов и уменьшения непроизводительных расходов, оптимальное использование ресурсов и технических средств; признание и удовлетворение явных и возможных требований потребителей, своевременное снабжение продукции; развитие сотрудничества и партнерства,участие в национальных и международных конкурсах и тендерах с целью улучшения имиджа предприятия на внутреннем и внешнем рынке; постоянное совершенствование производства во всех сферах его деятельности на основе результатов проведенной самооценки.

Система общего управления предусматривает процессный и системный подходы [4]. Процессный подход заключается в том, что управлять процессами нужно ориентируясь на принципы качества. В последнее время процессный подход приобретает все большее использование среди отечественных организаций.

Системный подход к управлению ― это принцип, который непосредственно связан с процессным подходом. Производство и управление рассматривается как система взаимоувязанных процессов, а каждый процесс, в свою очередь, как система, которая имеет вход и выход, своих "поставщиков" и “потребителей".

 В соответствии с принципами общего управления, эффективность деятельности предприятия является следствием создания, обеспечения и управления системой взаимоувязанных процессов. Возникает необходимость объединения процессов по созданию продукции (оказанию услуг) с процессами, которые дают возможность определить соответствие продукции требованиям потребителей на основе сбора и анализа информации, которая приходит из разных источников и интегрируется в процесс, позволяющий получить точные, обоснованные выводы.

Только системный подход к управлению дает возможность полноценного использования обратной связи с заказчиками и потребителями для разработки стратегических направлений политики качества. Вся система управления работает лучше, если организация рассматривается как единое целое, единая система.

 Для достижения лучшего результата соответствующие ресурсы и деятельность, в которую они вовлечены необходимо рассматривать как процесс. Процессная мо- дель управления состоит из многих бизнес-процессов, участниками которых являются структурные подразделения и должностные лица организационной структуры. При применении процессного подхода структура управления предприятием включает два уровня: управление в пределах отдельного бизнес- процесса; управление комплексом бизнес-процессов на уровне всей организации.

Ситуационный подход основывается на том, что приоритетность методов управления определяется ситуацией. Через то, что существует огромное количество факторов, как в самой медицинской организации, так и во внешней среде, не существует единого "лучшего" метода управления. Относительно конкретной ситуации самым эффективным является тот, что наиболее полно отвечает ее сути.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает первичную медико-санитарную помощь как один из ведущих инструментов достижения здоровья для всех в Европейском регионе [2]. Именно от состояния амбулаторно-поликлинической помощи в наибольшей степени зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранения трудового потенциала страны, профилактика и решение большинства медико-социальных проблем населения. Однако до сих пор амбулаторная помощь (как более дешевый и более эффективный по сравнению с другими вид медицинского обслуживания) недостаточно используется для профилактики, диагностики и лечения заболеваний.

Организация работы персонала регистратуры влияет на уровень доступности амбулаторной медицинской помощи, а для государственных медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги, и для частных медицинских заведений определяет также возможности продажи медицинских услуг [1]. На практике остается жесткое территориальное прикрепление населения к медицинским заведениям по месту жительства, в итоге амбулаторная помощь для большей части населения является безальтернативной, пациенты как потребители медицинских услуг на качество работы регистратуры не влияют, а персонал и руко- водство поликлиники не учувствуют в конкурентной борьбе.

В этой связи нами разработан алгоритм эффективного процесса «Амбулаторная консультация пациента», который отражен на рисунке [2].

Как видно из процессной диаграммы, современная регистратура является координационным центром групповой медицинской практики и более целесообразным названием должности сотрудника регистратуры было бы «координатор». При профессиональном отборе важное значение должно отводиться визуальному восприятию сотрудника, умению устанавливать контакт, уверенности в себе, внешнему виду, чувству юмора. Поскольку совершенное владе- ние компьютером является базовым навыком, сотрудников этого подразделения при профессиональном от- боре следует тестировать на скорость печати и уровень обладания стандартными офисными программами

Изучение мнения пациентов по вопросам организации работы поликлиники позволяет определить основные факторы уровня удовлетворения потребителей медицинских услуг качеством работы регистратуры [3].

 Причиной неудовлетворения пациентов уровнем сервиса регистратуры не всегда была неквалифицированная работа сотрудников именно этого подразделения. Имеют место случаи, когда исполнители медицинских услуг (врачи, медсестры) не выполняли вовремя и качественно собственную работу, создавая конфликтную ситуацию, которая «взрывалась» в зоне регистратуры [3].

В целом механизм управления современной медицинской организацией можно представить следующим образом [4].

Подходы к содержательным компонентам управления медицинским учреждением постоянно меняются в зависимости от уровня развития общества, в том числе его экономики, системы здравоохранения, националь- ных приоритетов и ценностей, приоритетности концепции качества на определенном этапе развития общества и национальной системы охраны здоровья. Удовлетворить потребности всех заинтересованных сторон в про- цессе оказания медицинской помощи – задача сложная и ее решение возможно благодаря повышению эффективности управления.

 В современных условиях ведущие специалисты страны, которые работают над проблема- ми совершенствования системы управления медицинским персоналом и обеспечения качества медицинской помощи, отдают преимущество таким методам принятия управленческих и клинических решений, как алгоритмы, которые отображают логику последовательности процесса принятия решения. Невзирая на то, что введение системы алгоритмов и формализированных методов в медицинскую практику наталкивается на определенное противодействие со сто- роны отдельных медицинских работников, этот подход уже получил широкое распространение: диагностика и терапия не- отложных состояний, диабетология, кардиология, гематология и другая. Алгоритмическая логика лежит в основе разработки так на- зываемых клинических протоколов («clinicalpathways») — форма стан- дартизации медицинской помощи, которая считается наиболее эффек- тивной на современном этапе.

 Сложность управления медицинской организацией обусловлена тем, что она рассматривается как совокупность ее свойств.

 Во-первых, эффективность управления необходимо оценивать с помощью многих показателей (подготовка специалиста, его способности и профессиональный опыт, техническая оснащенность лечебного учреждения, применяемые технологии диагностики и ле- чения и др.), то есть с использованием показателей, которые имеют переменные значения.

 Во-вторых, эффективность управления состоит из этапных результатов: эффективность управления обследованиями, эффектив- ность управления процессом качества диагностики, эффективность управления постановкой диагноза, эффективность управления процессом лечения, эффективность управления процессом выписки (оформления больничного листа, записей о пациенте и процедуре лечения) и др.

 В-третьих, эффективность управления медицинским заведением является результативным показа- телем, эта категория достаточно сложная и не всегда способна соответствовать установленным или до- пустимым требованиям.

 В-четвертых, эффективность управления является производной категорией многих сочетаемых факторов деятельности медицинских и других специалистов и результатов их взаимодействия с пациентом.

 В-пятых, эффективность управления медицинской организацией должна получить комплексную показательную оценку в медицинской практике.

 Лечебно-профилактическая деятельность – вероятностная система, потому что на ее объемы и результаты существенное влияние оказывают демографическая ситуация, эпидемиологическая и социально-экономическая обстановка в обществе, а также и те трансформации, которые происходят непосредственно в уч- реждениях, оказывающих медицинскую помощь населению на основе инноваций [5].

 В процесс трансформации или реорганизации деятельности медицинского заведения на основе инноваций привлекаются не только члены трудовых коллективов и их администрация, но и пациенты. При этом происходит столкновение и согласование интересов между руководителями медицинского за- ведения, персоналом медицинского заведения и пациентами [6].

 Интерес руководителя медицинского заведения связан, главным образом, с эффективностью деятельности вверенного ему заведения. Персонал или конкретный работник связывает свои интересы с конкретным медицинским заведением, как с местом работы, источником дохода, возможностью роста профессионального и социального статуса, что, в свою очередь, в со- временных экономических условиях зависит от эффективности объемов и качества оказываемых услуг, а последние способствуют финансовой стойкости медицинского за- ведения. Эффективность деятельности медицинского заведения и его финансовая стабильность дает населению возможность получать доступную, высококвалифицированную медицинскую помощью на основе современных технологий.

Выводы. В связи с изменениями, которые происходят в социально-экономической жизни нашего общества, возникла необходимость системной модернизации системы здравоохранения и перехода на инновационную стратегию развития с опорой на существующий опыт. Развитие каждой новой медицинской технологии только тогда достигнет своей цели, когда завершится инновационный цикл: фундаментальная разработка - получение продукта - производство его в промышленных масштабах - внедрение (использование) продукта в клинике для це- лей диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Литература

1.       Арешев Г.П. Создаем общую врачебную практику: открытие общих врачебных практик / Арешев Г.П., Бирюков Д.Л. // Вестник семейной медицины: для врачей первичного звена здравоохранения. - М.: МЕДИ Экспо. - 2005 - № 1. - С. 21-24.

2.       Европейское региональное бюро ВОЗ: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г. Всемирная организация здравоохранения. - 106 с.

3.       Жабоева С.Л. К вопросу о регламенте работы и поведения специалистов регистратуры, call-центров и администраторов клиник, предоставляющих возраст-ориентированные и антиэйджинговые услуги/ Жабоева С.Л., Полев А.В., Герасименко А.В., Горелик С.Г., Волков Д.В. // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». – 2014 - № 5. – Режим доступа: http://www.science-educa- tion.ru/ru/article/view?id=14266.

 4.       Петелин К.С. Системно-процессный подход в управлении промышленным предприятием / Петелин К.С., Юрков Н.К. // Труды Международного симпозиума «Надежность и качество». – 2012. - т. 2.– С. 439-440.

5.       Трифонова Н.Ю. Обоснование применения интегрального показателя оценки качества медицинской помощи при анализе эффективности инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений / Трифонова Н.Ю., Габриелян А.Р., Касапов К.И., Алейников А.С., Чернышев А.В. // Вестник тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки. - 2013. – т. 18. - № 4-1. – С. 1348-1350.

 6.       Шеин А.Ф. Анализ эффективности инновационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. – т. 17. - № 1. – 19 с.

УДК: 616-008.9-056.52-06-085/.36-008.811.6

Осадчук М.А., Киреева Н.В., Балашов Д.В., Лазарева А.Е., Шорина Д.А., Антоненко Н.И., Савина Т.С., Сивкова С.К.

Терапия билиарного сладжа у больных с метаболическим синдромом

Резюме. Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее частых сопутствующих патологий у пациентов с метаболическим синдромом (МС), который является широко распространенной формой коморбидности. Патогенетически эти заболевания тесно взаимосвязаны. Представляется обоснованным для лечения сладж-синдрома, как одной из стадий ЖКБ, у коморбидных пациентов, применять лекарственные средства комбинированно- го действия с возможностью одновременной коррекции моторных и метаболических нарушений.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж, метаболический синдром, урсодезоксихолевая кислота, статины.

Контактное лицо:

Осадчук Михаил Алексеевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.И. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр. 4. Тел.: +7 916 07126 26. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Osadchuk M.A., Kireeva N.V., Lazareva A.E., ShorinaD.A., Antonenko N.I., Savina T.S., Sivkova S.K. The Federal StateAutonomous Education Institution of Higher Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenovskiy University), 119991, Trubeckaya str., 8, build. 2, Moscow, Russia

Therapy of biliary sludge in patients with metabolic syndrome

Abstract. Background. Gallstone disease (CHD) is one of the most frequent concomitant pathologies in patients with metabolic syndrome (MS), which is a widespread form of comorbidity. Pathogenetically, these diseases are closely interrelated. It seems reasonable for the treatment of the biliary sludge, as one of the stages of CHD, in comorbid patients to use medicines of combined action with the pos- sibility of simultaneous correction of motor and metabolic disorders.

Key words: gallstone disease, biliary sludge, metabolic syndrome, ursodeoxycholic acid, statins.

Contact person:

Mikhail A. Osadchuk

professor, MD, Head of the Department of outpatient therapy medical faculty, The Federal State Autonomous Education Institution of Higher Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenovskiy University). 119991, Bolshaya Pirogovskaya str., 2,build. 4, Moscow, Russia. Tel.: +7 916 071 26 26. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с МС. Существует патогенетическая взаимосвязь между компонентами МС и нарушением желчеобразования. У больных с данной патологией оправданным является применение комбинированных или политаргетных лекарственных средств, среди которых наиболее эффективными и перспективными являются препараты на основе УДХК и статины. Это объясняется способностью УДХК и статинов не только положительно влиять на течение сочетанной патологии за счет оптимизации функции печени, но и нормализовать билиарный обмен и способствовать лизису конкрементов в желчном пузыре.

Коморбидность пациентов в общетерапевтической практике является скорее правилом, чем исключением. Эпидемиологические данные о распространенности данного синдрома значительно варьируют и существенно зависят от параметров выборки (пациенты врача общей практики или специализированной клиники, пол больных, воз- раст), но в целом отмечается увеличение частоты коморбидности с возрастом, особенно у женщин. Так, количество сосуществующих заболеваний у молодых пациентов в среднем составляет 2,8, у людей старшего возраста − 6,8. Частота встречаемости феномена коморбидности наблюдается у 69% боль- ных в возрасте 18−44 лет, достигает 93% у пациентов 45−64 лет и 98% у лиц старше 65 лет [3]. ЖКБ занимает 3 место в списке заболеваний ко- морбидных пациентов, заставляющих их обращаться за медицинской помощью, с целью определения тактики ведения пациентов с данной патологией [1].

К одной из наиболее широко распространенных форм коморбидности относится МС, в состав, которого входят ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД) или нарушение толерантности к углеводам, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность. Данный синдром нередко сочетается с заболеваниями пищеварительного тракта: неалкогольной жировой болезнью печени (НЖБП), ЖКБ или сладж-синдромом, одной из стадий развития камнеообразования в желчном пузыре [4].

Из гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с МС, нередко именно ЖКБ принимает характер доминирующего симптома в клинической картине забо- левания, создает наибольшие неудобства для пациентов, оказывает отрицательное влияние на качество жизни, влечет за собой большую бюджетную нагрузку на обследование и лечение, в том числе и опе- ративное, что приводит к выраженным социальным и экономическим последствиям.

Заслуживают внимание данные о том, что ожирение может быть связано с изменениями моторики желудочно-кишечного тракта и, в частности, билиарного тракта. Во-первых, при избыточной массе тела и ожирении наблюдается ускоренное опорожнение содержимого желудка (вероятнее всего, как результат дисбаланса между гормонами пищевого поведения: более медленного постпрандиального уменьшения уровня грелина, более высокого уровня лептина, или лептин-резистентности, и изменения в секреции и чувствительности к холецистокинину), что оказывает влияние на формирование чувства голода и насыщения. Во-вторых, связующим звеном между ожирением и увеличением времени толстокишечного транзита, приводящим к задержке стула и билиарному сладжу, является гиперпродукция провоспалительных цитокинов адипоцитами висцеральной жировой ткани. Возможным инициирую- щим моментом в патогенетической ассоциации ожирения, ЖКБ и запоров может служить дефицит пищевых волокон в рационе [4].

 У пациентов с МС и ЖКБ отчетливо прослеживается увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений.Обострения ЖКБ, нередко сочетающиеся с запором, увеличивают риск кардиоваскулярных событий у женщин в постменопаузальном возрасте на 23%, при этом возникает и проблема адекватного использования гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией, так как их длительный прием может ухудшать билиарный и кишечный транзит, а значит - увеличивать сердечно-сосудистый риск. В патогенезе сочетанного вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, билиарного тракта и кишечника имеют значение дислипопротеидемия атерогенного профиля с формированием хронической тканевой гипоксии, с инициацией запуска иммуноопосредованных воспалительных изменений, в частности, на уровне мукозоассоциированной лимфоидной ткани толстой кишки. Это приводит к активации генов, ответственных за синтез цитокинов, химокинов и антимикробных антител (ФНО-α, ИЛ-1,ИЛ-6), тесно связанных с каскадом метаболических нарушений, в том числе, и на уровне гепатоцита [2], приводя к трансформации стеатоза в стеатогепатит, сладж-синдрома в ЖКБ [2]. В результате вышеуказанных изменений усугубляются нарушения липидного обмена, замыкая тем самым патологическую цепочку формирования коморбидной патологии. Низкая физическая ак- тивность, ослабление мышечного тонуса мышц передней брюшной стенки, инволютивная гипотония мышечного аппарата билиарного тракта и толстой кишки, вынужден- ная полипрагмазия повышают риск развития ЖКБ у пациентов с МС.

 Билиарная дисфункция, жировая дистрофия печени, нарушение опорожнения кишечника встречается у 60% больных с cахарным диабетом (СД). Нарушение регуляции моторики при данной патологии связывают с развитием диабетической нейропатии и висцеральной миопатии, приводящими к снижению скорости билиарного и кишечного транзита. Диабетическая нейропатия развивается у 90-100% больных СД и ее признаки могут обнаруживаться еще до установления клинического диагноза [5].

Цель исследования: оценка клинической эффективности применения препаратов УДХК и статинов в составе комплексной терапии у больных с билиарным сладжем, в сочетании с МС.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 18 человек (мужчин- 2, женщин - 16,) в возрасте от 45 до 72 лет со сладж-синдромом на фоне сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензией 1 или 2 стадии, ожирением (объем талии - ОТ> 80 см у женщин и >94 см у мужчин), СД 2 типа или с нарушением толерантности к углеводам. Диагностика МС осуществлялась в соответствии с рекомендациями МЗ РФ (2013) по ведению больных с данной патологией. В соответствии с целями исследования пациенты были рандомизированы на две группы. В первую группу вошли 10 человек, получающие препарат УДХК (500 мг) в капсуле, из расчета 15 мг на 1 кг веса пациента (табл. 1). Во второй группе, состоящей из 8 больных, дополнительно, наряду с препаратом УДХК (500 мг) в капсуле, назначался розувастатин в суточной дозе 20 мг. Продолжительность терапии составила 12 недель (табл.1).

Все больные, включенные в исследование, продолжали ранее рекомендованную терапию в прежнем объеме: ß-блокаторы или ингибиторы АПФ, бигуаниды. На весь период наблюдения (12 недель) пациентам рекомендовалось придерживаться диеты № 5. До начала лечения и после его завершения, через 12 недель, проводились следующие исследования:

1.         Антропометрические параметры: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии.

2.  Биохимические тесты сыворотки крови (АСАТ, АЛАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, глюкоза, калий, натрий, кальций).

3.    Фенотипирование липопротеидов сыворотки крови (общий холе- стерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды - ТГ);

4.  ЭКГ

5.     УЗИ органов брюшной полости.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «StatisticaforWindows 6,0» и табличного редактора «Excel 7.0       forWindows». При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента.

Результаты обследования. У больных 1-й группы на фоне проводимой терапии УДХК наблюдалось отчетливо исчезновение сладж синдрома через 12 нед у 6 из 10 пациентов (60%). У пациентов 2-й группы, которым проводилась терапия УДХК в комбинации с розувастатином, нивелирование сладж - синдрома отмечалось у 7 из 8 (87%) человек (табл. 2). Содержание холестерина к концу периода наблюдения в 1-й группе пациентов уменьшилось на 4,44% (р.>0,05) и во 2-й группе – на 31,1% (р.<0,05). Концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в 1-й группе пациентов снизилась на 1.91%, а во 2-й - на 40,29% (р<0,05) (табл.3).

Таким образом, содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП через 12 недель у пациентов 2-й группы достигло целевого значения. В 1-й же группе отмечено лишь статистически незначимое уменьшение концентрации вышеуказанных параметров в пределах 2-4% (табл. 3).

 Нивелирование проявлений жировой инфильтрации печени по данным УЗИ органов брюшной полости верифицировалось концу периода наблюдения из 7 у 4 пациентов 1-й группы (57%) и у 4 больных из 6 во 2-й группе (66%). Нормализация уровня АЛАТ и АСАТ достигнуто у 1 из 3 пациентов 1-й группы (33%) и у 1 из 2 больных 2-й группы (50%).Нормализация стула без использования слабительных средств отмечалась у 3 из 8 пациентов 1-й группы (37%) и у 3 из 6 пациентов (50%) 2-й групп (табл. 4).

Окружность талии на протяжении всего периода наблюдения не имела достоверных различий (табл. 5). Это подчеркивает особую сложность не медикаментозного лечения избыточной массы тела и ожирения у данного контингента больных и их низкую комплаентность в отношении приверженности к здоровому образу жизни.

Обсуждение. Терапия больных со сладж-синдромом на фоне МС препаратом УДХК, 500 мг в капсуле, является достаточно эффективной с высокой степенью комплаентности больных из-за уменьшения ко- личества принимаемых капсул. Это обеспечивает достижение положительного результата у 60% больных уже через 3 месяца приема данного препарата. Комбинация УДХК (500 мг в капсуле) с розувастатином (20 мг), у данного контингента пациентов повышает результативность ле- чения, приближая ее к 87%. Заслуживают внимание дополнительные свойства УДХК нормализовать стул у больных, страдающих запором, и уменьшать или нивелировать проявления жирового гепатоза и стеатогепатита. Следует подчеркнуть, что наличие стеатогепатита с минимальной степенью активности до 3-х норм концентрации АЛАТ и АСАТ у лиц с МС не увеличивает риска прогрессирование гепатита при назначении розувастатина в дозе 20 мг на фоне приема УДХК.

УДК: 614.2-053-082 (470.55)

1Москвичева М.Г., 1Щепилина Е.С., 2Горлова Н.В., 2Петрунина И.И. 

1ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, кафедра общественного здоровья и здравоохранения института дополнительного профессионального образования, 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

2Управление здравоохранения Администрации города Челябинска, 454091, Россия, г. Челябинск, ул. Свободы, 145

Организация неотложной медицинской помощи детям в условиях крупного промышленного города

Резюме. Актуальность проблемы. На сегодняшний день остается актуальным вопрос организации неотложной медицинской помощи детям.

Ключевые слова: неотложная медицинская помощь детям, первичная медико-санитарная помощь детям, неотложные состояния.

Контактное лицо:

Москвичева Марина Геннадьевна

Д.м.н., доцент, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел.: +7(908) 081-48-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Moskvicheva M.G., 1Shchepilina E.S., 2Gorlova N.V.,

2Petrunina I.I.

1South Ural State Medical University, the Department of public health and health care of the Institute of additional professional education, 64 Vorovskogo street, 454092, Chelyabinsk, Russia

2Health Department of a city Administration of Chelyabinsk, 145 Svoboda street, 454091, Chelyabinsk, Russia

Organization of emergency medical care to children in conditions of large industrial city

 Abstract. Background. Today is the pressing question of the organization of emergency medical care to children.

Key words: emergency medical carе to children, the primary health care to children, emergency conditions.

Contact person:

 Moskvicheva Marina

 doctor of medical Sciences, Professor, head of Department of public health and health care of the Institute of additional professional education South Ural State Medical University, 64 Vorovskogo street, 454092, Chelyabinsk, Russia, tel.: +7(908) 081-48-90, e-mail: moskvichev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. На сегодняшний день остается актуальным вопрос организации неотложной медицинской помощи (НМП) детям, поскольку, во-первых, на фоне стабилизации заболеваемости детского населения сохраняется высокий уровень хронических заболеваний [3, 9, 2, 6], обострение которых, в случае отсутствия угрозы для жизни ребенка и необходимости оказания экстренной медицинской помощи, требует оказания медицинской помощи в неотложной форме [1], во-вторых, в структуре первичных обращений в детскую поликлинику до 30% вызовов поступают по поводу неотложных состояний [5]. Организация первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме регламентирована приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2012г. №366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» (далее - Порядок), в соответствии с которым в целях совершенствования деятельности детской поликлиники и для оказания медицинской помощи детям с неотложным состоянием в ее структуре рекомендуется предусматривать отделение НМП [1, 8], что позволит улучшить качество и доступность первичной медико-санитарной помощи [5, 4], и повысить оперативность оказания неотложной медицинской помощи детско- му населению [5]. Однако, Порядок не содержит положений об организации отделений НМП, отсутствует утвержденный перечень поводов к вызову медицинского работника службы НМП, отсутствует регламент взаимодействия скорой и НМП и маршрутизация детей с неотложными состояниями, а также алгоритмы действий медицинских работников при оказании НМП [1, 10], что свидетельствует о необходимости решения данного вопроса и на уровне медицинской организации, и на федеральном уровне [10] с учетом региональных особенностей [7] и изучения опыта организации НМП детям.

Целью исследования явился анализ организации НМП детскому населению крупного промышленного города и разработка мероприятий по ее совершенствованию.

Материалы и методы. С целью проведения исследования изучена система организации и показателей деятельности НМП детям в городе Челябинске, являющемся крупным промышленным центром с численностью населения 1198858 человек, в том числе детского 259647 (застрахованное детское население), за период 2012-2016 годов. Материалами исследования явились отчетные формы медицинских организаций, оказывающих НМП: «Данные мониторинга оказания неотложной медицинской помощи на дому», «Данные мониторинга оказания неотложной медицинской помощи в поликлинике», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.05.2013г №748 «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области».

В исследовании использовались методы: аналитический, математико-статистический с использованием ранжирования показателей, позволивший установить изменение ранговых мест в структуре причин обращений за оказанием НМП детям и диагнозов, установленных медицинскими работниками службы НМП, графический метод статистического анализа и анализ динамических рядов с определением темпа прироста и критериев достоверности (р) полученных результатов деятельности структур- ных подразделений, оказывающих НМП детям.

Результаты и обсуждение. Первые отделения для оказания НМП детям в городе Челябинске были организованы в 1976 году на основании приказа Облздравотдела Челябинской  области  от 15.10.1976г. №401 «О мерах по дальнейшему улучшению скорой и неотложной помощи детям Челябинска». В 1984 году приказом Челябинского городского отдела здравоохранения от 20.04.1984г. №88 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению оказания скорой неотложной медицинской помощи детям города Челябинска» определены показания для обслуживания вызов к детям педиатрическими бригадами скорой медицинской помощи и пунктов неотложной помощи. Приказом по Челябинскому городскому отделу здравоохранения от 06.04.1989г. №137 «О совершенствовании скорой и неотложной медицинской помощи детям» внедрена дифференциально-диагностическая таблица для диагностики угрожающих состояний у детей. Приказом Управления здравоохранения Администрации города Челябинска от 08.05.2003г. №67 «О совершенствовании работы пункта медицинской помощи детскому населению города Челябинска» регламентировано  оснащение пункта неотложной помощи, перечень медикаментов в сумке–укладке врача неотложной помощи, перечень и формы медицинской доку- ментации. Решением Челябинской городской Думы третьего созыва от 21.06.2005г. №4/14 утверждены правила вызова скорой медицинской помощи на территории города Челябинска,кроме того, в данном решении регламентирован порядок оказания экстренной медицинской помощи пунктами неотложной помощи детям. В 2007 году приказом Управления здравоохранения Администрации города Челябинска от 27.04.2007г. №76 пункты неотложной помощи на дому детям переименованы в отделения неотложной помощи детских поликлиник.

 В настоящее время в городе Челябинске функционируют 6 отделений (кабинетов), оказывающих НМП детям, 5 из которых организованы в структуре муниципальных медицинских организаций,1 –в структуре государственной медицинской организации, с общей численностью прикрепленного детского населения 256117 человек и радиусом обслуживания от 14 до 30 км. Учитывая численность обслуживаемого детского населения и радиус обслуживания сформированные структурные подразделения способны полностью обеспечить потребность в оказании первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме.

Неотложная медицинская помощь детям в отделениях (кабинетах) НМП (ОНМП) предоставлялась как в амбулаторных условиях, так и вне медицинской организации по месту нахождения ребенка. В структуре ОНМП организовано 7 круглосуточных бригад НМП (график работы с 08.00 до 08.00), 1 – 15-часовая бригада НМП (график работы с 17.00 до 08.00), 1 – 16-часовая бригада НМП (график работы с 16.00 до 08.00), 1 – 18-часовая бригада НМП (график работы с 14.00 до 08.00).

В соответствии со штатным расписанием ОНМП выделены должности врачей в количестве 54,25 ставки и средних медицинских работника - 22,75, укомплектованность врачами составляет 64,5%, средним медицинским персоналом –   74,7%. Обеспеченность врачами ОНМП составляет 2,1 на 10000 прикрепленного детского населения, средним медицинским персоналом – 0,9 (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012г. №366н "Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи" обеспеченность и врачами, и средними медицинскими работниками ОНМП должна составлять 2 на 10000 прикрепленного детского населения).

Стаж работы более 20 лет имеют 62,9% врачей отделений НМП детям, от 10 до 20 лет – 33,4%, 3,7% врачей имеют стаж до 5 лет. Высшую врачебную категорию имеют 26% врачей, первую – 30% и 44% врачей не имеют категории.

Средний медицинский персонал ОНМП детям со стажем работы более 20 лет составляет 59%, со стажем работы от 10 до 20 лет - 23,5% и 17,5% средних медицинских работников отделений НМП детям имеют стаж работы до 5 лет. Высшую категорию имеют 47,1% среднего медицинского персонала, 5,9% средних медицинских работников имеют первую категорию и 47% не имеют категории

Прием вызовов в ОНМП детям осуществляется круглосуточно с последующей диспетчеризацией вызовов на основании утвержденного алгоритма опроса при обращении на службу НМП. Телефонная связь диспетчеров с бригадами, находящимися на выезде, осуществляется по сотовой связи с использованием звукозаписывающего комплекса «Спрут».

Поводами для обращения на службу НМП являются состояния и острые заболевания, обострения хронических заболеваний, не сопровождающиеся угрозой жизни ребенка и не требующие экстренной медицинской помощи: повышение температуры тела, неуспокаивающийся крик, сыпь, головная боль на фоне повышения температуры тела, боли различной локализации, рвота (не чаще 2 раз в течение часа), кашель, головокружения, обострения хронических заболеваний, стоматит, беспокойство ребенка, нарушения стула, активы врачей-педиатров участковых, активы бригады скорой медицинской помощи, активы врачей стационаров. Подлежат незамедлительной передаче диспетчеру скорой медицинской помощи все вызовы от населения по экстренным поводам: потеря сознания, судороги, остро развившееся расстройство дыхания, кровавая рвота, острые боли в животе, признаки всех видов отравления, нарушение нор- мального течения беременности у несовершеннолетних беременных (преждевременные роды, кровотечение), резкий подъем артериального давления (гипертонический криз), все виды транспортных, бытовых и производственных травм (ранения, переломы, ожоги, тяжелые ушибы, сотрясения и ушибы головного мозга, иные травмы), поражение электротоком, солнечные удары, асфиксии всех видов (утопление, попадание инородных тел в дыхательные пути, удушение), обильные кровотечения всех видов, острые психические расстройства (с поведением, опасным для жизни больного и окружающих).

Вследствие отсутствия утвержденного положения об оказании НМП в части единых требований к табелю оснащения и материально- техническому обеспечению ОНМП, набор медицинского оборудования, комплектация лекарственными препаратами и медицинскими изделиями бригад ОНМП, организация работы в структурных подразделениях ОНМП в различных медицинских организациях различны.

Все структурные подразделения, оказывающие НМП детям, ведут медицинскую документацию в соответствии с утвержденными формами.

Перечень манипуляций, проводимых медицинскими работниками в рамках оказания НМП детям на догоспитальном этапе включает физические методы охлаждения, введение лекарственных препаратов подкожно, внутримышечно, внутривенно, небулайзер-терапия при обструктивном синдроме, промывание желудка зондом, забор анализов из зева, носа на дифтерию и вирусы гриппа, забор анализов при кишечной инфекции, кислородотерапия, приемы сердечно-легочной реанимации, очистительные клизмы, проведение и оказание медицинской помощи в очаге особо опасных инфекций, приемы удаления инородных тел из верхних дыхательных путей, транспортная иммобилизация, остановка кровотечения.

В работе ОНМП города Челябинска обеспечена преемственность с детскими поликлиниками, городской станцией скорой медицинской помощи, медицинскими организациями, оказывающими специализированную медицинскую помощь, и дезинфекционной станцией.

Анализ основных показателей деятельности структурных подразделений, оказывающих НМП детскому населению города Челябинска, за период с 2012 по 2016 годы установил, что за анализируемый период отмечается рост общего числа вызовов, поступивших на службу НМП, в 1,3 раза с 60803 в 2012 году до 79566 в 2016 году (темп прироста 30,8%), а также рост в 1,27 раза вызовов, фактически обслуженных отделениями НМП, с 58027 в 2012 году до 73884 в 2016 году (темп прироста 27,3%), что составляет 92,8% в общем количестве вызовов, поступивших на службу НМП в 2016 году. В структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП, за анализируемый период отмечается снижение на 35,3% количества вызовов с целью активного наблюдения с 8867 в 2012 году до 5737 в 2016 году (с 15,3% до 7,8% в структуре вызовов, обслуженных службой НМП, соответственно): в большинстве случаев это активы врачей отделе- ний (кабинета) НМП (71,8% в структуре активных вызовов в 2016 году), активы врача-педиатра участкового (13,8% в структуре активных вызовов в 2016 году), активы врачей специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь (7,6% в структуре активных вызовов в 2016 году) и активы скорой медицинской помощи (6,8% в структуре активных вызовов в 2016 году). В структуре вызовов, обслуженных службой НМП, за анализируемый период отмечается увеличение на 82,6% количества повторных вызовов с 10191 в 2012 году до 18609 в 2016 году (темп прироста 82,6%) (с 17,3% до 25,2% в структуре повтор- ных вызовов соответственно) [1].

За анализируемый период распределение вызовов, обслуженных отделениями НМП, по времени поступления вызова сохраняется ста- бильным. Наибольшее количество вызовов приходится на временной промежуток с 14.00 до 19.00 с динамикой роста от 34,3% в 2012 году до 37,1% в 2016 году. Отмечается уменьшение удельного веса вызовов НМП в промежуток с 19.00 до 24.00 от 33,6% в 2012 году до 27,6% в 2016 году. Наблюдается рост удельного веса вызовов НМП в про- межуток с 08.00 до 14.00 с 17,7% в 2012 году до 23,2% в 2016 году. Наименьшее количество вызовов при- ходится на временной промежуток с 00.00 до 08.00 с динамикой сни- жения от 14,4% в 2012 году до 12,1% в 2016 году [2].

Данный факт обосновывает распределение почасовой нагрузки на ОНМП: наибольшая почасовая нагрузка приходится на временной промежуток с 14.00 до 19.00, а наименьшая почасовая нагрузка при- ходится на временной промежуток с 00.00 до 08.00.

За анализируемый период отмечается снижение среднесуточной нагрузки на одно отделение НМП с 31,8 в 2012 году до 22,1 в 2016 году (темп прироста -30,5%), что связано с открытием кабинета НМП в МБУЗ ДГКП №8 в июле 2014 года.

С 2014 года в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи, срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию. Установлено выполнение данного условия в 90,8% случаев оказания НМП, в 9,2% - сроки не соответствует установленным и составляют более двух часов с момента поступления вызова. В большинстве случаев время доезда бригады НМП составило до 15 минут с момента поступления вызова: в 2012 году 66,1% вызовов, поступивших на службу НМП, было обслужено в течении 15 минут, в 2016 году этот показатель составил 50,7%. В течение первого часа с момента поступления вызова было обслужено 87,7% вызовов в 2012 году, в 2016 году этот показатель снизился и составил 74,8%.

За анализируемый период отмечается сокращение времени на обслуживание одного вызова бригадой НМП с 35,8 минут в 2012 году до 34,7 минут в 2016 году (темп прироста -3,1%).

В структуре вызовов, поступивших на службу НМП, больше поло- вины составляют вызовы к детям в возрасте до трех лет (58,2% в 2012 году, 54% в 2016 году). Чаще всего служба НМП оказывает помощь детям в возрасте от 1 года до 3-х лет (34,4% в 2012 году, 34,5% в 2016 году), реже НМП оказывалась новорожденным детям (1,1% в 2012 году, 0,6% в 2016 году), за исключением показателя 2013 года, когда наименьший показатель обращений на службу НМП отмечался у детей в возрасте от 14 до 17 лет включительно.

Анализ причин обращений выявил изменение структуры причин обращений в ОНМП детям, при этом на протяжении 5-летнего периода наиболее частой причиной обращения является гипертермия (80,1% в 2012 году, 83,2% в 2016 году) и кашель (2,7% в 2012 году, 5,8% в 2016 году). В 2012 году в структуре причин обращений за НМП третье место занимала головная боль (1,8%), четвертое место – перевозки (1,7%), на пятом месте –  сыпь (1,5%), прочие неотложные состояния занимали 12,2%, к ним относятся беспокойство, боли в животе, рвота, судороги, отравления, жидкий стул, затруднение дыхания. В 2016 году в структуре причин обращений за НМП третье место занимала сыпь (2,6%), четвертое место – рвота (1,8%), на пятом месте – беспокойство (0,9%), прочие неотложные состояния занимали 5,7%, среди которых наиболее распространенными являются жидкий стул, перевозки, головная боль, затруднение дыхания.

За анализируемый период наиболее частым диагнозом, установленным медицинскими работниками ОНМП детям, является «ОРВИ». В структуре диагнозов, установленных медицинскими работниками службы НМП, приоритетные ранговые места принадлежат таким заболеваниям как ангина, ларингит, отит, аллергические состояния, кишечные инфекции и другие инфекционные заболевания с некоторым изменением ранговых мест по годам. В 2012 году первое ранговое место занимает ОРВИ 81,8%, второе место – ангина (3,5%), третье место – инфекционные заболевания (1,8%), четвертое место – ларингит (1,7%), на пятом месте – кишечные инфекции (1,6%), другие неотложные заболевания составляют 7,5%, среди которых наиболее распространенными являются аллергические состояния, стоматит, отравления. В 2016 году первое ранговое место занимает ОРВИ 84,0%, второе место – ангина (3,0%), третье место – инфекционные заболевания (1,5%), четвертое место – аллергические состояния (1,3%), на пятом месте – отит (1,0%), другие неотложные заболевания составляют 9,2%, среди которых наиболее рас- пространенными являются кишечные инфекции, ларингит, стоматит, коньюнктивит.

Установлено, что большинство детей, которым осуществлялось оказание НМП, находились в состоянии средней степени тяжести (91,2% в 2012 году, 92,8% в 2016 году). Удельный вес детей, которые находились в удовлетворительном состоянии при оказании НМП, колеблется от 8,7% в 2012 году до 7,1% в 2016 году. Вследствие недооценки родителями (законными представителями) и диспетчерами службы НМП степени тяжести состояния ребенка ежегодно отмечаются случаи оказания НМП детям в тяжелом со- стоянии: 0,1% (27) в 2012 году, 0,1% (28)   в 2016 году.

Отмечается уменьшение удельного веса случаев оказания НМП с последующей госпитализацией детей с 4,8% в 2012 году до 3,5% в 2016 году. При этом установлено уменьшение числа госпитализированных детей из общего количества направленных на госпитализацию с 84,7% в 2012 году до 73% в 2016 году, что связано с увеличением количества отказов родителей от госпитализации детей с 444 (15,9% от направленных на госпитализацию) в 2012 году до 794 (30,8%) в 2016 году. За анализируемый период отмечается уменьшение числа детей, госпитализированных в отделения реанимации при оказании НМП: в 2012 году в реанимационные отделения было госпитализировано 10 детей, в 2016 году - 6 детей.

За анализируемый период отмечается достоверное увеличение количества вызовов службы НМП, при которых не требовалось оказание медицинской помощи, с 653 в 2012 году до 1177 в 2016 году (р<0,05) (с 1,1% до 1,6% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП). Отмечается достоверный рост числа вызовов, по- ступивших на службу НМП и снятых родителями, с 1475 в 2012 году до 2678 в 2016 году (р<0,05) (с 2,5% до 3,6% соответственно). Установлено достоверное увеличение количества вызовов, обслуженных службой НМП, и переданных на службу скорой медицинской помощи с 607 в 2012 году до 1467 в 2016 году (р<0,05) (с 1,0% до 2,0% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП), а также вызовов, переданных врачу-педиатру участковому, со 175 в 2012 году до 376 в 2016 году (р<0,01) (с 0,3% до 0,5% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП), что свидетельствует об улучшении маршрутизации  детей с экстренными и неотложными со- стояниями. За анализируемый период увеличилось количество случаев оказания НМП, по которым имеется расхождение догоспитально-госпитальных диагнозов, с 14 в 2012 году до 25 в 2016 году.

Учитывая численность обслуживаемого детского населения и радиус обслуживания, отделения НМП города Челябинска способны полностью обеспечить оказание первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме. Обеспеченность врачами ОНМП детям соответствует рекомендован- ным нормативам, обеспеченность средним медицинским персоналом ниже установленного значения более чем в два раза. НМП детям оказывают медицинские работники, имеющие большой стаж работы с детьми: более 10 лет стажа работы имеют 96,3% врачей и 82,5% средних медицинских работников. Анализ основных показателей деятельности службы НМП детям за 5-летний период установил рост числа вызовов, поступивших на службу НМП, в 1,3 раза. В структуре вызовов отмечается снижение на 35,3% числа вызовов с целью активного наблюдения и увеличение на 82% числа повторных вызовов службы НМП к детям, которым была оказана НМП.

 Несмотря на организацию ОНМП в каждом административном районе города Челябинска срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной фор- ме в течение двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию соблюден лишь в 90,8% случаев оказания НМП, в 9,2% - сроки не соответствует установленным и составляют более двух часов с момента поступления вызова, что требует решения вопроса разукрупнения ОНМП, имеющих большую численность при- крепленного детского населения и радиус обслуживания 25-30 км. В структуре вызовов, поступивших на службу НМП, больше половины составляют вызовы к детям в возрасте до трех лет, наиболее часто служба НМП оказывает медицинскую по- мощь детям в возрасте от 1 года до 3-ех лет. Наиболее частой причиной обращения в отделения НМП является гипертермия, кашель, сыпь и головная боль; наиболее часто устанавливаемые диагнозы – ОРВИ, ангина, аллергические состояния и другие инфекционные заболевания. За период наблюдения отмечается изменение структуры вызовов по результатам оказания НМП: уменьшается количество случаев оказания НМП с последующей госпитализацией на 11,7%. Большая часть детей (92%), которым осуществлялось оказание НМП, находились в состоянии средней степени тяжести. За анализируемый период отмечается уменьшение числа детей, госпитализированных в отделения реанимации при оказании НМП, однако, более чем в 2 раза возросло количество вызовов, переданных на службу скорой медицинской помощи. За 5-летний период увеличилось количество случаев оказания НМП с расхождением диагнозов в 2 раза.

Выводы. Таким образом, оказание НМП детям является важной составляющей первичной медико-санитарной помощи, позволяющей обеспечить доступность медицинской помощи при острых состояниях. Одной из проблем организации НМП детям в настоящее время является отсутствие единых требований к организации деятельности ОНМП, что свидетельствует о необходимости решения данного вопроса с учетом региональных особенностей. Анализ системы и показателей деятельности службы НМП детям позволяет выявить наиболее значимые проблемы и разработать мероприятия по их решению –   пересмотр штатного расписания ОНМП с учетом рекомендуемых нормативов обеспеченности детского населения врачами и средними медицинскими работниками, оказывающими НМП, реорганизация (разукрупнение) ОНМП с учетом численности прикрепленного детского населения и радиуса обслуживания и других. Анализ результатов оказания НМП детям, спектр поводов для оказания НМП и медицинских вмешательств, рост числа случаев оказания НМП с расхождением диагнозов свидетель- ствует о необходимости систематического повышения квалификации врачей и средних медицинских работников по вопросам оказания НМП детям.

Список литературы:

1.       Баклушин А.Е. Аналитический обзор нормативно-правовой базы пер- вичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи детям в экс- тренной и неотложной формах / Баклушин А.Е., Баклушина Е.К., Берези- на И.Г. // Скорая медицинская помощь. – 2016. - Т. 17. - №4. – С. 21-25.

2.       Балаболкин И.И. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях / Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н., Модестов А.А. // Сибирское медицинское обозрение. 2015. - №1(91). – С. 63-67.

3.       Баранов А.А. Оценка качества проведения профилактических осмотров несовершеннолетних в Российской Федерации / Баранов А.А., Намазо- ва-Баранова Л.С., Терлецкая Р.Н. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2017. - 25(1). – С. 23-29.

4.       Вильданов И.Х. Управленческие решения по совершенствованию ор- ганизации оказания первичной медико-санитарной помощи в детской поликлинике «Азино» ДРКБ МЗ РТ - пилотный проект / Вильданов И.Х., Мальцев С.В., Шавалиев Р.Ф., Шверко Д.В. // Практическая медицина. – 2016. - №7(99). – С. 28-30.

5.       Жданова Л.А. Организация неотложной медицинской помощи в город- ской детской поликлинике / Жданова Л.А., Рунова О.С., Постол И.И., Шишова А.В. // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2015. - Т. 20. - №2. – С. 5-9.

6.       Иванов Д.О. Современные особенности здоровья детей мегаполиса / Иванов Д.О., Орел В.И. // Медицина и организация здравоохранения. – 2016. - Т.1. - №1. - С. 6-11.

7.       Москвичева М.Г. Организация неотложной медицинской помощи в ме- дицинских организациях Челябинской области / Москвичева М.Г., Ильи- чева О.Е., Щепилина Е.С. // Непрерывное медицинское образование и наука. – 2016. – Т. 11. - №1. – С. 20-31.

8.       Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Россий- ской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» / Педиатрическая фармакология. – 2012. - Т. 9. - №3. – С. 114-132.

9.       Самсыгина Г.А. Хронический кашель вдетском возрасте / Самсыгина Г.А. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2015. - Т. 94. - №4. – С. 163- 170.

 10.     Фаршатов Р.С. Методические подходы к организации экстренной и неот- ложной помощи / Фаршатов Р.С., Кильдебекова Р.Н. // Скорая медицин- ская помощь. – 2014. - Т. 15. - №3. - С. 18-22.

УДК: 616.127-005.4-06:[577.352:616.155.1]

1Максикова Т.М., 2Барсурэн Ц., 1Калягин А.Н., 3Бабанская Е.Б.

 1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра пропедевтики внутренних болезней. РФ, 664003, Иркутская область, Иркутск, улица Красного Восстания, 1.

2Национальный Центр инфекционных заболеваний Минздрава Монголии. Mongolia, Ulaanbaatar, Namyanjust-2, Bayanzurkhdistrict, 18thkhoroo, NCCD.

3Иркутская государственная академия постдипломного образования – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра семейной медицины. РФ, 664049, Иркутская область, Иркутск, микрорайон Юбилейный, д. 100.

Сравнительная характеристика пациентов с артериальной гипертонией в Улан-Баторе и Убсунском аймаке Монголии

Резюме. Актуальность проблемы. Изучение эпидемиологии факторов риска артериальной гипертонии (АГ) в Монголии не проводилось. 

Ключевые слова: артериальная гипертензия,эпидемиология, Монголия, Улан-Батор, Убсунский аймак.

Контактное лицо:

Максикова Татьяна Михайловна

ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н., РФ. 664003, Иркутская область, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Maxikova T.M., 2Barsuren Ts., 1Kalyagin A.N.,

3Babanskaya E.B.

1Irkutsk State Medical University. Russian Federation, 664003, Irkutsk region, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1.

2National Center of Ministry of Health of Mongolia infectious diseases. Mongolia, Ulaanbaatar, Namyanjust-2, Bayanzurkhdistrict, 18thkhoroo, NCCD.

3Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education

- branch of the Russian Medical Academy of Continuing Vocational Education. Russian Federation, 664049, Irkutsk region, Irkutsk, Jubileyniy mkr., 100.

 The comparative characteristic of patients with the arterial hypertension in Ulaanbaatar and Ubsunsky aimagin Mongolia

 Abstract. Background. The prevalence of risk factors (RF) of arterial hypertension (AH) in Mongolia has not been revealed.

Key words: arterial hypertension, epidemiology, Mongo- lia, Ulaanbaatar, aimag Ubsunsky.

 Assistant of the Department of Internal Medicine Propaedeutics, MD, PhD (Medicine), 664003, Irkutsk region, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Согласно официальной статистике население Монголии на декабрь месяц 2015 года составляет чуть более 3 млн. человек. Хотя территория Монголии превышает 1,5 млн. км2 и делится на 21 аймак (область), более трети населения страны проживает в Улан-Баторе [2, 4, 20].

Из источников ВОЗ за 2014 год распространённость артериальной гипертонии (АГ) в Монголии у лиц 18 лет и старше составляет 26,4% (23,5% у женщин и 29,3% у мужчин), после стандартизации по возрасту – 31,1%; 28% и 34,3%, соответственно [15], что существенно ниже, чем в Российской Федерации [11]. В Мон- голии отсутствует такая детальная характеристика больных АГ, какая имеется в Российской Федерации [6, 8, 11, 12, 14] и других странах мира [19].

Данные по распространенности факторов риска кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ) представлены в целом для популяции, но не для лиц с АГ [16]. Однако знание эпи- демиологии факторов риска имеет существенное значение для определения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфарктов миокарда, мозговых инсультов и связанной с ними летальности) и выбора медикаментозной терапии, которая будет использоваться при ведении данной категории больных [6, 8, 9, 12].

Цель исследования: оценить различия по частоте кардиоваску- лярных факторов риска у больных артериальной гипертензией в 2-х регионах Монголии.

Материалы и методы. Обследовано 671 человек с артериальной гипертонией (441 женщина и 230 мужчин), обратившихся самостоятельно в течение месяца в Первую Государственную Центральную Кли- нику в г. Улан-Батор (340 пациентов) и Центральную Клинику Убсунского аймака (331 пациент). Диагноз АГ выставлялся в соответствии с при- нятыми международными рекомендациями [19].

Всем обратившимся лицам проводилось стандартное обследование в соответствие с между- народными рекомендациями: измерялись артериальное давление и окружность талии (ОТ); рассчитывался индекс массы тела (ИМТ); натощак определялись уровни общего холестерина (ХС), глюкозы и креатинина в венозной крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [15]; в рамках расспроса выяснялось количество ежедневно получаемых овощей и фруктов, устанавливался факт курения и потребления алкоголя; для оценки физической активности использовался международный опросник по оценке физической активности IPAQ (International Physical Activity Questionnaire), для оценки психо-эмоционального    состояния –  госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [1, 3, 5, 7, 10, 15, 19]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 10 и Microsoft Excel. Средние значения были представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (LQ; HQ). Для сравнения выборок по количественным признакам использовал- ся критерий Манна-Уитни, по частотам – χ². Разница расценивалась как  статистически  значимая при p <0,05.

 Результаты и обсуждение. Медиана возраста пациентов в исследовании в целом составила 57 (51; 63) лет с преобладанием лиц более старших возрастных групп в Улан-Баторе – 59 (52; 68) лет в сравнении с Убсунским аймаком – 55 (50; 60) лет, p<0,05. При распределении по половому признаку женщин оказалось почти в 1,5 раза больше, чем мужчин – 65,7% и 34,3%, соответственно. Необходимо отметить, что женщин было меньше в выборке г. Улан-Батор – 63,2% в сравнении с выборкой Убсунского аймака – 68,3%, однако, разница не была статистически значимой (χ2 =1,89; р>0,05).Частота факторов риска до стандартизации по возрасту представлена на рисунке 1.

Среди факторов риска у лиц с АГ как в Улан-Баторе, так и в Убсунском аймаке лидирует недостаточное потребление овощей и фруктов (менее 400-500 г в сутки), что, возможно, связано с традиционным питанием с преобладанием мясных блюд. Крайне высокую частоту абдоминального ожирения можно объяснить тем, что при анализе определялся умеренный риск развития КВЗ, который в соответствие с рекомендациями ВОЗ установлен в азиатской популяции при окружности талии, равной 80 см и более у женщин и 90 см и более – у мужчин. Если учитывать только высокий риск (ОТ ≥88 см у женщин; ОТ ≥102 см у мужчин), то показатели абдоминального ожирения снижаются до 53,2%вУлан-Баторе и до 65,3%-вУбсунскомаймаке,но,по- прежнему, остаются  значимыми. У большинства лиц с АГ отмечается снижение фильтрационной функции  почек  менее  90 мл/мин/1,73м2,что отражает течение артериальной гипертонии, однако ни у одного из пациентов не было хронической болезни почек (ХБП) IV и V стадии.

УДК: 618.3 – 06

Кошелева О.В., Качковский М.А.

Частное учреждение образовательная организация высшего образования Медицинский университет «Реавиз», 443001, г.Самара, ул. Чапаевская, 227

Осложнения гестации у беременных женщин с холестатическим гепатозом

Резюме. Ранее считалось, что холестатический гепатоз беременных (ХГБ) имеет благоприятный прогноз для матери и ее будущего ребенка. В последнее время появляется все больше исследований, опровергающих этот факт.

Ключевые слова: холестаз, гепатоз, беременность, осложнения, послеродовое кровотечение, смерть плода.

Контактное лицо:

Качковский Михаил Аркадьевич

Д.м.н., доцент, заведующий кафедрой клинической медицины Медицинского университета "Реавиз", 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д.277. Тел.: (846) 321-01-1, +7-917-118-71-81, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Kosheleva O.V., Kachkovskii M.A.

Private Educational Organization of Higher Education «Medical University «Reaviz», 227 Chapaevskaya st., 443001, Samara, Russia

Complications of gestation with cholestasis pregnancy

Background. Previously it was thought that cholestasis pregnancy (CP) has a favorable prognosis for the mother and her unborn child. Lately there are more studies that contradict this fact.

Key words: cholestasis, pregnancy, complications, postpartum hemorrhage, fetal death.

Contact person:

Kachkovskii Mihail

M.D., Associate professor, Head of the Department of Clinical Medicine, Medical University “Reaviz”, 227 Chapaevskaya st., 443001, Samara, Russia, tel. (846) 321-01-18, +7-917-118-71-81,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) (внутрипеченочный холестаз беременных, идиопатическая желтуха) это транзиторная дисфункция печени, характеризующаяся нарушением процессов синтеза и секреции желчи, в результате повышенной гормональной стероидной нагрузки и неполноценности транспортных систем гепатоцита во время беременности. Ранее считалось, что данная патология имеет благоприятное течение, прогноз и исходы [12]. Но, в настоящее время в мировой литературе появляется все больше данных, опровергающих этот факт. Некоторые авторы относят ХГБ к атипично протекающим гестозам. Гестоз представляет собой патологическое состояние, при котором развивается несоответствие адаптационных механизмов организма матери потребно- стям развивающегося плода [5]. Частота гестоза не снижается и составляет от 8-21,6% до 29–35%, а тяжелые и атипичные формы являют- ся основной причиной материнской и перинатальной смертности [8]. Количество беременных женщин с ХГБ также не имеет тенденции к снижению и составляет по данным разных источников от 1 на 270 до 1 на 7000 беременностей [4].

Отмечено, что ХГБ нередко сопряжен с осложнениями беременности и родов. Чем выше концентрация желчных кислот (ЖК) и чем раньше дебютирует ХГБ, тем боль- ше вероятность развития осложнений гестации у женщин с данной патологией [6, 9]. Накопление ЖК в сыворотке крови матери приводит к уменьшению переноса таковых через плаценту из крови плода и накоплению их в печени будущего ребенка, нарушая обмен веществ [2]. Способность печени плода к 16-α-гидроксилированию дигидроэпиандстерона (ДГАС) снижается и образуется эстриол. Накапливаясь в плаценте ДГАС метаболизируется по патологическому пути, с образованием активного гормона эстрадиола, в результате чего происходят преждевременные роды [1, с. 241]. С другой стороны, накопление ЖК в крови матери стимулирует выра- ботку простагландинов, тем самым повышая чувствительность миометрия к окситоцину и ее конрактильность, что также вызывает преждевременные роды [3]. По данным разных авторов это происходит от 1,2% [6] до 20 - 44% случаев у женщин с ХГБ [3, 7].

Высокая концентрация ЖК в крови матери обуславливает отек трофобласта и нарушение процесса нормального формирования плаценты. В результате ухудшается сцепление плаценты со стенкой матки и развивается плацентарная дисфункция [2, 3]. Однако, плацентарная недостаточность не характерна для данной патологии [6]. ХГБ может способствовать ухудшению состояния плода, приводить к гипоксии и мекониальному окрашиванию околоплодных вод (до 27%) при повышении уровня ЖК ≥ 40 мкмоль/л [9], развитию респираторного дистресс-синдрома (гипоксии) в 10 – 44% случаев и даже гибели плода в 1 – 3% [3]. Повыше- ние концентрации ЖК в сыворотке крови матери более 10 мкмоль/л способствует изменению функционирования фосфолипазы А2 в альвеолах младенца, что приводит к несостоятельности сурфактанта и увеличивает  вероятность развития респираторного дисстресс-синдрома у новорожденного [13]. Частота перинатальных потерь при ХГБ составляет в среднем 4,7%, а при наличии рецидивирующего холестаза риск смерти плода увеличивается в 4 раза по сравнению с физиологически протекающей беременностью. Кроме того, при повышении уровня ЖК >100 мкмоль/л риск внутриутробной гибели плода повышается до 10 – 15% [6]. При проведении адекватной терапии ХГБ риск уменьшается до 0-2% [7].

В 10-20% случаев у беременных с холестазом отмечаются послеродовые кровотечения. Это связано с нарушением синтеза К-зависимых факторов коагуляции из-за неадекватной абсорбции этого жирорастворимого витамина ввиду нарушения секреции достаточного количества ЖК [2, 3].

В мировой литературе встречаются работы, подтверждающие связь ХГБ с развитием гестационного сахарного диабета у беременных [10]. G.Papacleovoulou et al. в своем исследовании продемонстрировали связь ХГБ с развитием ожирения и метаболических нарушений у 16- ти летних детей, чьи матери во время беременности страдали ХГБ [11]. Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что проблема осложнений ХГБ является актуальной, требует дальнейшего изучения и разработки мер по профилактике.

Цель исследования. Выявить наличие осложнений у женщин с ХГБ. Определить их взаимосвязь с экстрагенитальной патологией, клинико-лабораторными показателями.

Материалы и методы. Были обследованы 211 беременных женщин (средний возраст - 29,9±5,9 лет), находившиеся на лечении в Перинатальном центре ГБУЗ СОКБ им. В.Д.Середавина (г. Самара) с 2013 по 2016 годы. Учреждение относится к III уровню, где оказывается высококвалифицированная медицинская помощь по родовспоможению женщинам Самарской области. Все женщины были раз- делены на 2 группы. Основную составили 144 (68%) женщины с ХГБ, контрольную — 67 (32%) пациенток без признаков ХГБ. Отбор в основную группу осуществлялся методом сплошной выборки. Обе группы не различались по возрасту, количеству родов и наличию сопутствую- щей экстрагенитальной патологии, за исключением заболеваний гепатобилиарной системы. В основной группе было выделено 4 подгруппы. 1-ая - женщины с осложнениями гестации (преждевременные роды, послеродовые кровотечения) - 64 человека (44,4%), 2-я – беременные без осложнений гестации – 80 человек (55,6%). 3-я – женщины, родившие детей с патологией – 63 человека (43,8%) и 4-я – женщины с ХГБ, родившие здоровых детей – 81 человек (56,2%).

Клиническая оценка состояния пациенток оценивалась путем сбора анамнеза, анализа историй новорожденных детей, а также выполнением комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих биохимический анализ крови, в котором определялись: уровень щелочной фосфатазы (ЩФ – 30-120 Ед/л), гамаглутамилтранспептидазы (ГГТП - < 38 Ед/л), холестерина (< 5,0 ммоль/л), билирубина (8,5-20,5 мкмоль/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ - < 35 Ед/л), аспар т а т ам ино т р ансфер азы (АСТ - < 35 Ед/л), общего белка (66- 83 г/л), альбумина (35-52 г/л) показатели гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ – 29-35 сек.), фибриноген (2-4 г/л), протромбиновый индекс (ПТИ - 70-110%), растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК 0-4 мг%). В скобках указаны показа- тели нормы. Выполнено УЗИ печени и желчного пузыря.

 Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 20. Определялись среднее значение и стандартное отклонение (М±σ). Учитывая то, что ряд показателей в группах не имели нормального распределения, различие между группами оце- нивалось методом Манна-Уитни и по критерию χ2. Достоверность различий считалась значимой при p < 0,05.

 Результаты и обсуждение. По ре- зультатам обследования пациенток количество женщин с ХГБ увеличилось с 1,1% до 1,9%. Рост данного показателя более чем в 1,7 раз может быть обусловлен увеличением количества женщин, чья беременность была индуцирована с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, неотъемлемой частью которых является гормональная стимуляция. Кроме того, следствием применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) чаще всего является многоплодная беременность, а это фактор риска развития холестаза во время беременности.

В результате проведенного исследования в группе женщин с ХГБ осложнения отмечались у 64 (44,4%) женщин. Это были преждевременные роды – 45 человек (31,3%) и послеродовые кровотечения – 36 женщин (25%). В группе контроля осложнения наблюдались у 22 беременных (32,8%), что было стати- стически недостоверным по сравнению с основной группой (р > 0,05). Однако, в структуре осложнений количество женщин с послеродовым кровотечением (36 человек – 25%) было достоверно выше, чем в контрольной группе (7 человек – 10,4%) (р < 0,05). Показатель наличия патологии у новорожденных детей в основной группе составил – 43,8% (63 человека) против такового в группе контроля 19,4% (13 человек) и это различие оказалось достоверно значимым (р < 0,05) (таблица 1).

Наиболее часто среди  патологии плода встречалась гипотрофия (несоответствие размеров плода сроку беременности) – 19,4% беременных с ХГБ и 14,9% у женщин без данной патологии. На втором месте оказалась внутриутробная гипоксия плода, причем в основной группе таких женщин было достоверно больше, чем в контрольной, 16% и 3% соответственно (p=< 0,001). В основной группе также встречалась патология со стороны центральной нерв- ной системы (ЦНС), сердца и респираторный дистресс синдром, чего не наблюдалось в контрольной группе. Кроме того, только в группе женщин с ХГБ была диагностирована антенатальная гибель плода и составила 2,1%. 

В структуре экстрагенитальной патологии принципиальных различий между основной и контрольной группами не было отмечено. Однако в подгруппе беременных с ХГБ без осложнений достоверно чаще наблюдалась патология в системе кроветворения – тромбофилии. Возможно, данный феномен объясняется тем, что повышенная генетически обусловленная свертываемость крови снижает риск послеродовых кровотечений, несмотря на нарушение всасывания жирорастворимого витамина К, что наблюдается при ХГБ (таблица 2).

По данным лабораторных показателей в подгруппе беременных с осложнениями уровень АЛТ оказался достоверно выше, чем в подгруппе без осложнений. Таким образом, выраженность цитолитического синдрома коррелирует с возможностью развития осложнений у женщин страдающих холестатическим гепатозом во время беременности. Снижение уровня альбумина в 1-й под- группе женщин с ХГБ говорит о том, что осложнения развиваются у пациенток с более выраженным нарушением синтетической функции печени (таблица 3). 

В подгруппе женщин с патологией плода достоверно чаще, чем в подгруппе без патологии встречались заболевания желчевыводящей системы: желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП), а также артериальная гипертензия, как существовавшая ранее, так и вызванная беременностью (таблица 4). 

Уровень щелочной фосфатазы достоверно выше оказался в подгруппе пациенток с патологией плода. Это говорит о том, выраженность синдрома холестаза может быть прогностическим маркером развития патологии плода у беременных с ХГБ (таблица 5).

Литература

1.       Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / Апресян С.В. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. – 536 с.

2.       Булавенко О.В. Холестаз у беременных / Булавенко О.В. // Украинский морфологический альманах. – 2013. – Т.11, №1. – С. 99 – 101.

3.       Еремина Е.Ю. Внутрипеченочный холестаз беременных / Еремина Е.Ю. // Медицинский алфавит. – 2015. – №7. – С. 36 – 40.

4.       Жесткова Н.В. Клинико-диагностические критерии оценки степени тя- жести холестатического гепатоза беременных / Жесткова Н.В., Радченко В.Г., Тумасова Ж.Н. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2015.– Т.LXIV, №2. – С.25 – 32.

5.       Киселева Н.И. Атипичные гестозы: клиника, диагностика, терапия / Ки- селева Н.И., Арестова И.М., Жукова Н.П. и др. // Охрана материнства и детства. – 2011. – Т.2, №18. – С. 56 – 61.

6.       Клименченко Н.И. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Клинические рекомендации / Клименченко Н.И., Ходжае- ва З.С., Шмаков Р.Г. и др. // Акушерство и гинекология. – 2017. - №1. – С. 112 – 119.

7.       Ковалева Н.Б. Внутрипеченочный холестаз беременных / Ковалева Н.Б., Байрамова И.Х.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – №3. – С. 36 – 39.

 8.      Кузьмин В.Н. Варианты возникновения желтухи и холестаза у беремен- ных в современном акушерстве и пути их решения / Кузьмин В.Н. // Ле- чащий врач. – 2015. - №8.– С. 42.

9.      Estiu M.C. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid / Estiu М.С., Frailuna М.А., Otero С. et al. // PLoS One. – 2017. – Vol.12, №.4 – 15.р.

10.    Martino M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy is associated with an increased risk of gestational diabetes / Martino М., Reiker К., Powrie R. et al. // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. – 2014. – Vol.176. – P 80 – 85.

11.    Papacleovoulou G. Maternal cholestasis during pregnancy programs metabolic disease in offspring / Papacleovoulou G., Abu-Hayyeh S., Nikolopoulou E. et al. // J. Clinical Investigation. – 2013. - Vol.123, №7. – Р. 3172 – 3181.

12.    Turunen K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic Cholestasis / Turunen K., Sumanen M., Haukilahti R. et al. // Scand. J. Prim. Health Care. – 2010. – Vol. 28, №2. – Р.102 – 107. Zecca E. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy and Neonatal Respiratory Distress Syndrome / Zecca