УДК 616/714/.716-089

Б.Ю. ПАШАЕВ¹, Д.В. БОЧКАРЕВ¹, В.И. ДАНИЛОВ², В.Н.КРАСНОЖЕН³, Г.Р.ВАГАПОВА³

¹Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет

³Казанская государственная медицинская академия

Совершенствование методов реконструкции дефектов основания черепа при трансназальных вмешательствах по поводу патологии основания черепа

Контактное лицо:

Пашаев Бахтияр Юсуфович.

врач-нейрохирург Межрегионального клинико-диагностический центра МЗ РТ

420013. г. Казань, ул. Карбышева, д. 12 «А», тел. (843) 291-10-61, e-mail: bpashaev@yandex.ru

Contact:

Pashaev B.Yu.

neurosurgeon of the Interregional Clinical Diagnostic Center of the MH of RT

12 «A» Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420013, tel. (843) 291-10-61, e-mail: bpashaev@yandex.ru

Цель работы — проанализировать эффективность различных методик реконструкции дефектов основания черепа в трансназальной хирургии по материалам одного медицинского центра. Проведен сравнительный анализ эффективности четырех основных методов: 1) тампонада полости седла гемостатической губкой, пластика дефекта твердой мозговой оболочки викриловой заплатой Dura Patch с использованием фибрин-тромбинового клея; 2) пластика дефекта основания черепа с помощью жировой клетчатки и фрагмента широкой фасции бедра в сочетании с наружным люмбальным дренированием; 3) пластика дефектов основания черепа с помощью васкуляризованного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки (Hadad-Bassagasteguy - HB-flap); 4) пластика дефектов вентральной поверхности основания черепа перикраниальным лоскутом на сосудистой ножке.

Всего с использованием трансназальных доступов было прооперировано 317 пациентов, выполнено 334 вмешательства. Их них: по поводу аденом гипофиза 268 чел. (84,5%); краниофарингиом — 16 (5,04%); кисты кармана Ратке — 2 (0,6%); менингиомы бугорка турецкого седла — 2 (0,6%); различных новообразований основания черепа — 10 (3,15%); ликвореи различного генеза — 19 чел. (5,9%). Реконструкция с использованием аллогенных материалов выполнена у 152 (47,94) пациентов; реконструкция с использованием жировой клетчатки и фрагмента широкой фасции бедра использована в 19 (5,9%) наблюдениях; реконструкция с использованием васкуляризированного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки применялась в 145 (45,74%) случаях; у 2 (0,6%) пациентов выполнена пластика дефекта основания черепа васкуляризированным перикраниальным лоскутом.

Использование различных методик реконструкций дефектов основания черепа снижает риск развития послеоперационной назоликвореи. Васкуляризированные лоскуты могут быть использованы для герметичного закрытия дефектов основания черепа в случаях расширенных трансназальных доступов. Процесс их заживления происходит быстрее и при необходимости они могут быть использованы повторно.

Ключевые слова: назальная ликворея, эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа, васкуляризированный лоскут.

B.Yu.PASHAEV¹, D.V. BOCHKAREV¹, V.I.DANILOV², V.N. KRASNOZHEN³, G.R.VAGAPOVA⁴

¹Interregional Clinical Diagnostic Center of the MH of RT, Kazan

²Kazan State Medical University

³Kazan State Medical Academy

Introduction — to summarize and analyze the efficiency of different reconstruction techniques is a main topic of this abstract. Several methods of skull-base reconstruction and CSF-leak prevention during endonasal approaches to skull base were used. There are: 1) tamponation of sella turcica with spongostan, dura reconstruction with Vikryl patch and fibrin glue after tumor resection; 2) tamponation of sella turcica with fat graft, dura reconstruction with a piece of fascia lata and fibrin glue; 3) skull base reconstruction with vascular pedicle mucosal flap of the nasal septum (Hadad-Bassagasteguy - HB-flap); 4) skull base ventral surface reconstruction with vascular pedicle pericranial flap.

Via transnasal transsphenoidal approach there are 317 patients were operated, 334 surgeries were performed. 268 (84,5%) with pituitary tumor, 16 (5,04%) with craniopharingiomas, 2 (0,6%) with Rathke cleft cysts, 2 (0,6%) with tuberculum sellae minigiomas, 10 (3,15%) with different skull base tumors, 19 (5,9%) with CSF-leak of different origin. A reconstruction with artificial materials was performed in 152 (47,94%) patients; reconstruction with fat graft and fascia lata was made in 19 (5,9%) patients; skull base reconstruction with vascular pedicle mucosal flap of the nasal septum was applied in 145 (45,74%) patients and in three cases it was used iteratively; in 2 (0,6%) patients endonasal endoscopic reconstruction of skull base with vascular pedicle pericranial flap was performed.

Usage of different methods for skull base reconstruction in endonasal surgery reduces risks of CSF-leak postoperatively. Vascular pedicle flaps could be used for water-tide closing in cases of extended approaches to the sellar region and skull base. They are healing fast more and could be used iteratively.

Key words: CSF-leak, endonasal endoscopic skull base surgery, skull base reconstruction.

Введение

Назальная ликворея остается значимой проблемой в трансназальной хирургии основания черепа. Герметичная пластика дефектов основания черепа в условиях интраоперационной ликвореи при эндоназальных эндоскопических вмешательствах является важным этапом и во многом определяет успех хирургической операции, наравне с этапом удаления опухоли. В ряде случаев выполнение пластики дефекта основания черепа представляет собой ситуацию вызова и требует от хирурга тщательной оценки результатов предоперационных исследований, планирования доступа и этапов вмешательства. Зачастую, первый этап эндоназального эндоскопического вмешательства представляет собой подготовку к завершению операции — пластике послеоперационного дефекта основания черепа. В силу этого, все последующие этапы операции тесно связаны между собой, и представляют последовательность четких, заранее спланированных действий. На сегодняшний день в мировой литературе описано достаточно большое количество методик реконструкции дефектов основания черепа, с использованием как аллогенных, так и аутотрансплантатов. Все эти методики имеют очевидные преимущества и являются эффективными. Но, ни одна из описанных методик не может гарантировать 100% герметичность при закрытии дефектов основания черепа в условиях интраоперационной ликвореи. Поэтому, представляется актуальным анализ, используемых различных методов реконструкции и пластики дефектов основания черепа с целью максильмально эффективного их использования.

Цель — совершенствование методов реконструкции дефектов основания черепа при трансназальных вмешательствах по поводу патологии основания черепа.

Материал и методы

Ретроспективный анализ вмешательств, выполненных в клинике нейрохирургии ГАУЗ «Межрегиноальный клинико-диагностический центр» (МКДЦ) города Казани, Республика Татарстан.

Трансназальная хирургия при патологии хиазмально-селлярной области и, в первую очередь, при аденомах гипофиза внедрена в рутинную практику в Республике Татарстан в 2007 году в нейрохирургической клинике МКДЦ. Реализован метод трансназального доступа по Гиршу в сочетании с микрохирургическим удалением аденом гипофиза. Внедряя методику, авторы понимали, что к этому времени в мире получила широкое распространение эндоназальная эндоскопическая хирургия хиазмально-селлярной области.

После прохождения тематической стажировки в Германии в 2009 году, внедрен эндоназальный эндоскопический доступ к хиазмально-селлярной области. По аналогии с микрохирургическим трансназальным вмешательством, пособие выполнялось в условиях рентген-навигации под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Использование эндоскопической техники позволило оценить все ее преимущества по сравнению с трансназальной микрохирургией. И, в первую очередь, это расширенный обзор операционного поля, визуальный контроль манипуляций в ране. С 2010 года после стажировок в медицинской школе Питтсбурга (США) произведена замена интраоперационной рентген-навигации под контролем ЭОП на безрамную компъютерную нейронавигацию. Параллельно с этим, освоены расширенные доступы к основанию черепа при различной патологии, включая назальную ликворею различной этиологии. На разных этапах внедрения методик трансназальной транссфеноидальной хирургии нам пришлось столкнуться с проблемой профилактики и лечения интраоперационной/послеоперационной назальной ликвореи. Использовали различные доступные и приемлемые способы ее профилактики и лечения. Эндоскопические вмешательства выполняли с использованием телескопов с углом обзора 0º, 30º и 70º. Для контроля кровотечения на всех этапах вмешательства использовали монополярную и биполярную коагуляцию в сочетании с современными гемостатическими материалами и клеевыми компизициями. Система безрамной нейронавигации повышает безопасность при первичных вмешательствах, особенно при невыраженных анатомических ориентирах в полости основной пазухи, а также при манипуляциях в области передней черепной ямки. При повторных вмешательствах, а также при манипуляциях в проекции кавернозного синуса, ольфакторной ямки и в области ската черепа использование безрамной нейронавигации, по нашему мнению, абсолютно необходимо. Кроме того, реализован принцип командного подхода – когда вмешательства выполняются совместно ЛОР-хирургом и нейрохирургом. Это минимизирует травму по отношению к полости носа и синусам основания черепа, а также снижает частоту послеоперационных осложнений со стороны параназальных синусов.

В период с февраля 2007 года по октябрь 2013 года в клинике нейрохирургии МКДЦ выполнено 334 трансназальных вмешательств по поводу различной патологии, включая повторные вмешательства по поводу осложнений. Оперировано 317 пациентов. Их возраст был от 15 до 77 лет (средний возраст 47,12 лет ± 5,5 мес.). Мужчин было 129, женщин — 188. Трансназальный микрохирургический доступ использован у 108 пациентов, эндоназальный эндоскопический — в 226 наблюдениях. У 10 пациентов был использован передний расширенный эндоскопический доступ с резекцией бугорка турецкого седла и части площадки клиновидной кости [1].

Распределение патологии представлено в таблице 1.

Небходимо отметить, что в данной статье авторы не производят разделения интраоперационной ликвореи на ликворею высокого и малого потока. Данный признак просто выделен как имевший место, а, следовательно, значимый, как потенциальный фактор реализации послеоперационной ликвореи. Изначально, в качестве метода реконструкции и пластики полости турецкого седла после удаления аденом гипофиза и краниофарингиом использовался метод тампонады полости седла гемостатической губкой, пластика дефекта твердой мозговой оболочки викриловой заплатой Dura Patch с использованием фибрин-тромбинового клея [2]. Альтернативным методом пластики, в случае развившейся послеоперационной назоликвореи, использована методика пластики дефекта основания черепа с помощью жировой клетчатки и фрагмента широкой фасции бедра в сочетании с наружным люмбальным дренированием. Две последние методики реконструкции дефектов основания черепа при эндоназальных эндоскопических доступах освоены в результате стажировок в университетском госпитале медицинской школы Питтсбурга (штат Пенсильвания, США). Эти методы представляют собой следующее: пластика дефектов основания черепа с помощью васкуляризованного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки (Hadad-Bassagasteguy — HB-flap) и пластика дефектов вентральной поверхности основания черепа перикраниальным лоскутом на сосудистой ножке [3-5]. Внедрение двух последних методик позволило эффективно выполнить пластику дефектов основания черепа при передних расширенных доступах к основанию черепа с резекцией бугорка турецкого седла и начальных отделов площадки клиновидной кости. В двух случаях была выполнена эндоназальная эндоскопическая пластика дефектов основания черепа перикраниальным лоскутом на сосудистой ножке. Результаты использования различных методов реконструкции дефектов основания черепа представлены в таблице 2.

У трех пациентов послеоперационная назальная ликворея носила рецидивирующий характер, и потребовалось выполнить реконструктивные вмешательства дважды. В одном случае повторное реконструктивное вмешательство было дополнено имплантацией люмбоперитонеального шунта.

Говоря о назальной ликворе, нельзя не сказать об осложнении, связанное с ней непосредственно, а именно о менингите. В нашей серии было отмечено 6 случаев (1,9%) менингита. У 3 пациентов он имел лабораторно подтвержденную бактериальную природу. У одного — отмечен асептический менингит. В 2 — возбудитель инфекции установить не удалось (получены отрицательные результаты посевов ликвора) и в 2 — менингит реализовался контактно, без интраоперационной ликвореи. В этих наблюдениях понадобились повторные вмешательства, направленные на удаление гемостатических материалов из полости турецкого седла и его санации. В связи с этим обстоятельством мы отказались от тампонады полости турецкого седла после резекции опухоли. Во всех остальных, явления менингита удалось купировать консервативно. В одном случае он сочетался с тяжелым ишемическим поражением головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), развившемся в отдаленном послеоперационном периоде. В данном наблюдении ишемический инсульт в сочетании с менингитом привел к летальному исходу. Всего летальных исходов было 4. В 2 случаях они явились результатом послеоперационных осложнений. В одном, причиной летального исхода стал интраоперационный разрыв аневризмы сосудов головного мозга с массивным субарахноидальным кровоизлиянием и развившаяся вслед за этим констриктивно-стенотическая артериопатия. Во втором — у пациентки, после удаления большой аденомы гипофиза, реализовался тяжелый диэнцефальный синдром, который и стал причиной летального исхода. В одном наблюдении, у пациентки с болезнью Кушинга, летальный исход наступил в связи с декомпенсацией по поводу феохромоцитомы и не был связан с выполненной аденомэктомией. Таким образом, летальность составила 0,9%.

Обсуждение

Частота послеоперационной назальной ликвореи в нашей серии составляет 26,5%, по отношению ко всем случаям интраоперационной ликвореи, и 5,68% по отношению ко всем выполненным трансназальным вмешательствам. Для сравнения, в центре хирургии основания черепа университета Питтсбурга (штат Пенсильвания, США), при анализе 1000 случаев эндоназальных эндоскопических вмешательств в первой и второй половине, она составила 18 и 11%, соответственно. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что в нашей серии максимальное количество случаев послеоперационной назальной ликвореи относится к опухолям, имевшим экстраселлярное распространение. При этом наиболее эффективной представляется методика пластики послеоперационных дефектов с использованием жировой клетчатки и фрагмента широкой фасции бедра. За ним следует методика тампонады полости турецкого седла гемостатической губкой и реконструкцией с помощью искусственной викриловой оболочки и фибрин-тромбинового клея. Однако необходимо отметить, что обе эти методики неприемлемы при закрытии дефектов основания черепа в случае расширенных доступов, при опухолях, имеющих экстраселлярное распространение. В этих случаях выполнение тампонады не возможно в виду риска компрессии нейроваскулярных структур. Кроме того, методика реконструкции таких дефектов осложняется непростой геометрией костных краев и особенностями дефектов твердой мозговой оболочки. Методика предусматривает многослойную пластику с использованием аллогенных материалов. Возникают технические сложности с имплантацией внутреннего листка пластического материала за края твердой мозговой оболочки [4, 6, 7]. Так же определенную сложность представляют ликворные фистулы, локализующиеся в области ската черепа. В нашей серии было два случая локализации черепно-мозговых грыж, осложненных назальной ликвореей в области Блюменбахова ската. В одном случае в средней  трети, во втором — в верхней трети ската. Тампонада основной пазухи жировой клетчаткой приводит к блокаде основного синуса. Пластика с использованием васкуляризированного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки решает проблему более функционально, с точки зрения аэрации параназальных синусов. Использование различных методик реконструкции дефектов основания черепа при трансназальных доступах позволяет снизить риск развития послеоперационной назальной ликвореи. При эндоскопических вмешательствах, особенно с выполнением расширенных доступов к основанию черепа использование васкуляризованного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки (HB-flap) способствует более герметичному закрытию дефектов основания черепа и более быстрому заживлению раны, но, требует освоения навыков выкраивания лоскута с сохраненным кровоснабжением и его адекватного размера. При повторных вмешательствах лоскут может быть использован вновь (рис. 1).

Заключение

Таким образом, использование перикраниального лоскута на сосудистой ножке представляет собой удобное техническое решение при закрытии больших дефектов основания черепа при эндоскопических эндоназальных вмешательствах. Так, в одном наблюдении, данный вид реконструкции был применен у пациентки с нейроэндокринной карциномой основания черепа, осложненной назальной ликвореей. Во втором случае пластика перикраниальным лоскутом на сосудистой ножке была реализована у пациента с множественными дефектами основания передней черепной ямки вследствие врожденного порока развития — большой чрепно-мозговой грыжи, осложненной ликвореей. Реализация данных методик возможна на основе командного подхода и слаженной работы ЛОР-хирургов и нейрохирургов, наличия соответствующего материально-технического оснащения, современных клеевых композиций и герметиков.

Литература

1.        Prevedello D.M. Endoscopic endonasal surgery of the skull base: the expanded approaches / D.M. Prevedello, A.B. Kassam, C. Snyderman et al. // Otorinolaringol. — 2007. — 57 (4). — P. 189-200.

2.        Seiler R.W. Sellar reconstruction with vicril patches, gelatin foam, and fibrin glue in transsphenoidal surgery: a 10 year experience with 376 patients / R.W. Seiler, L. Mariani // J. Neurosurgery. — 2000. — 93. — P. 762-765.

3.        Hadad G. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap / G. Hadad, L. Bassagasteguy, R.L. Carrau et al. // Laryngoscope. — 2006 Oct. — 116 (10). — P. 1882-6. 

4.        Kassam A.B. Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap / A.B. Kassam, A. Thomas, R.L. Carrau et al. // Operative neurosurgery1. —2008 July. — Vol. 63. — ONS 44- ONS53.

5.        Zanation A.M. Minimally invasive endoscopic pericranial flap: a new method for endonasal skull base reconstraction / A.M. Zanation, C.H. Snyderman, R.L. Carrau et al. // Laryngoscope. — 2009. — 119. — P. 13-18.

6.        Stamm A.C. Transnasal endoscopic skull base and brain surgery. Tips and pearls / A.C. Stamm // Thieme. — 2011.

7.        Kassam A.B.. Endoscopic approaches to the skull base / A.B. Kassam, P.A. Gardner // Karger. — 2012.

Рисунок 1.

ПослеоперационноеТ1-взвешенноеМРТваксиальной, коронарнойисагиттальнойпроекциисконтрастнымусилением. Контрастирующийся вскуляризированный лоскут слизистой оболочки носовой перегородки HB-flap в области клиновидной пазухи

Таблица 1.

Распределение нейрохирургической патологии

Таблица 2.

Результаты использования различных методов реконструкции дефектов основания черепа