УДК: 616.21
Гайсина А.Н., Красножен В.Н.
ГБОУ ДПО «Казанская государственная академия» Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.
Современные методы хирургического лечения хронического ринита
Резюме. В литературном обзоре проведен сравнительный анализ различных опубликованных методов хирургического лечения хронического ринита и определена целесообразность дальнейшего изучения и совершенствования методик хирургического лечения хронического ринита, с оценкой отдаленных результатов проведенных вмешательств. Окончательный выбор зависит от конкретной ситуации: анамнеза, физиологических особенностей полости носа и степени выраженности патологическихизмененийвнем.Применениеконкретного инструмента определяется пристрастиями и квалификацией хирурга, а также технической оснащенностью операционной.
Ключевые слова: хронический ринит, хирургия носовых раковин.
Контактное лицо:
Красножен В.Н.
Профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии; Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , тел: +79172913322.
Gaysina A.N., Krasnozhen V. N.
Kazan State Medical Academy, 420012, 11 Mushtary street, Kazan, Russia
Modern methods of surgical treatment of chronic rhinitis
Abstract: Summary. This literature review comparative analysis of various published methods of surgical treatment of chronic rhinitis and determined that further study and improvement of methods of surgical treatment of chronic rhinitis, with evaluationofremoteresultsoftheconductedinterventions.The final choice depends on the specific situation: history, physiological characteristics of the nasal cavity and the severity of pathological changes in it. The use of a particular instrument is determinedbythepreferencesandqualificationsofthesurgeon and the technical equipmentoperating.
Key words: chronic rhinitis, surgery of the turbinates.
Contact person:
Krasnozhen V. N.
Professor, head of the Chair of otorhinolaryngology; Kazan State Medical Academy; 420012, 11 Mushtary street, Kazan, Russia;
e-mail: vn_krasnozhon@mail. ru, tel.: +79172913322
Одной из основных причин хронического затруднения носового дыхания является увеличение объема нижней носовой раковины (ННР). Главными критериями выбора варианта хирургического вмешательства являются:
а). уменьшение затруднения носового дыхания, гиперсекреции желез;
б). максимальное сохранение функционального состояния слизистой оболочки носовых раковин.
Начиная со второй половины XIX столетия, внедрено большое количество различных методик. Некоторые из них имеют сейчас больше историческое значение и более не применяются в практике.
Одним из самых первых был внедрен метод термической коагуляции, электрокаустики ННР (1845- 1880 г.г.). Со временем данное вмешательство все больше критиковалось за необходимость повторения и частые осложнения в виде грубого рубцевания тканей и образованию стеноза и синехий полостиноса.
Поверхностная электрокаустика с использованием гальванического аппарата была применена R. Voltolini в 1871 г. Это явно деструктивная процедура, вызывавшая термический ожог слизистой оболочки латеральной и медиальной стенокполости носа со значительной утратой ее функций и последующим рубцеванием.
Подслизистая (игольчатая) электрокоагуляция впервые была разработана и применена F. E. Neres (1907). Он вводил в толщу ННР золотую иглу и затем пропускал через нее гальванический ток. В 1930 г. J. C. Beck первым описал использование монополярного электрода для данной процедуры.L.M.Hurd(1931) сообщил о биполярной внутрираковинной диатермокоагуляции, при которой два параллельных электрода вкалываются в толщу ННР через передний её конец по всей длине. В месте воздействия тока образуется зона коагуляционного некроза с последующим рубцеванием и уменьшением объема раковины. Данная методика, несмотря на широкое использование и в нашей стране, имела недостатки – сложность дозирования мощности воздействия на ткани, опасность ранения костной основы раковины с последующим ее некрозом и секвестрацией,развитием поздних носовых кровотечений, длительных выделений и образование корок.
В наши дни широко популярна одна из разновидностей электрокоагуляции – метод радиочастотной хирургии носовых раковин. В основе лежит преобразование энергии электромагнитной волны высокой частоты (3,8-4,0 МГц) в тепловую, в зоне контакта с электродом происходит вскипание клеточной жидкости, разрыв клеточной мембраны и денатурация белка. Изменения происходят только в точке контакта, разрушению подвергаются слои биоткани, на которые непосредственно направлена радиоволна. Соседние ткани остаются интактными. Безболезненность процедуры, полная бескровность делают возможным ее широкое применение в амбулаторных условиях. Г. З. Пискунов и С. З. Пискунов (2002), считают метод радиочастотной коагуляции при увеличении объема носовых раковин наименее травматичным из деструктивных способов воздействия. S. Elwany и соавт. (1999), при электронной микроскопии слизистой оболочки ННР через 1 год после вмешательства, выявили стойкий фиброз стромы и отсутствие изменений эпителия, одновременно они отмечали эффект сокращения объема носовых раковин у пациентов и улучшение носового дыхания в 76% случаев. L. J. J. Back и соавт. (2002), выявили отсутствие негативного влияния на мукоцилиарный клиренс, а также при помощи передней и задней риноманометрии отметили улучшение дыхательной функции на сроке 6 и 12 месяцев после проведенного радиоволнового хирургического лечения. Эффективность данного метода была подтверждена в рандомизированном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Nease C. J., KremplG. A., 2004).
В 70-80-е годы прошлого века широко начинает использоваться разработанная в СССР ультразвуковая дезинтеграция ННР. Из-за отсутствия публикаций за пределами Советского Союза, данное вмешательство практически не приме-нялось за рубежом. Подслизисто произведенная дезинтеграция ННР позволяет разрушить лишь кавернозную ткань, что способствует не только быстрому восстановлению носового дыхания, но и скорейшей реабилитации функций носа: обонятельной, терморегулирующей и всасывающей. Стойкое уменьшение объема носовых раковин после вмешательства отмечают В. П. Колганов, Б. Г. Нараев (1996), Н. И. Кулагин и соавт. (1996). Описанным осложнением после воздействия являлся некроз ННР в раннем послеоперационном периоде. На сегодняшний день, данный метод уступил свои позиции более современным лазерным и радиохирургическим технологиям.
Химическая коагуляция (хемокау- стика) – прижигание слизистойоболочки раковин раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислоты, хромовой кислоты и др. с целью уменьшения объема внедрилось в практику в конце XIX века. Уже в начале XX века возникли сомнения о преимуществах данного метода. Как последствия – выявляли значительную деструкцию эпителия слизистой вплоть до выраженного некроза. Причем в связи с ограниченным влиянием на объем раковины, возникала необходимость повторной процедуры. Данный способ воздействия на сегодняшний день имеет больше историческое значение. Хотя недавно появились его сторонники, применившие хемокаустику для уменьшения гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью (Yao K. и соавт.,1995).
В 1970-х годах в практику внедряется метод замораживания раковины закисью азота или жидким азотом–криохирургия. Р.Г.Анютин, И. И. Беляева (2002), Н. В.Брызгалова с соавт. (2003) отмечают стойкое улучшение носового дыхания у больных с гипертрофическим ринитом после криохирургии. По дан- ным К. Г. Богданова, Т. П. Полушкиной (2003), J. J. Рrincipato (1979), Y. Rakover, G.Rosen (1996) после криодеструкции ННР при значительном уменьшении симптомов ринореи, отмечается заметное ухудшение показателей мукоцилиарного клиренса и медленное его восстановление. По мнению Г. З. Пискунова (1999), при этом нарушается артериальный кровоток в тканях носовых раковин, они становятся более чувствительными к холоду. Кроме того, невозможно контролировать объем удаляемой ткани. Исследованиями D. Раssali и соавт. (1999) были подтверждены неутешительные отдаленные результаты воздействия.
С конца XIX века широко внедряется резекция ННР. W. M. S. Jarvis в 1882 г. первым описал метод частичной конхотомии проволочной петлей. Позднее M. Jones (1895) и C. R. Holmes (1900) предложили тотальное удаление раковины. Однако данное воздействие ведет ко многим негативным последствиям. Среди ранних осложнений возможны сильнейшие кровотечения.
Большинство авторов признают,что полное удаление раковин не физиологично, поскольку нос лишается одного из важных органов и нарушаются его основные функции. По мнению C. З. Пискунова (1999), отсутствие необходимого сопротивления воздушному потоку, неполное насыщение крови кислородом в полости носа вследствие короткого контакта слизистой оболочки с воздушным потоком, создает впечатление недостаточности носового дыхания. По результатам своих исследований G.F. Moore и соавт. (1985) установили, что у 88% больных, после нижней конхотомии, развиваются явления атрофического ринита (цит. по А.С. Лопатину (2010). Этот факт подтверждается позднее R. G. Wigh и соавт. (1990), M. A. Salam, C. Wengraf (1993), S. Carrie и соавт. (1996), L. Berenholz и соавт. (1998). Они установили, что осложнением удаления ННР могут быть не только атрофические изменения в полости носа, но и развитие хронического воспаления в околоносовых пазухах. В настоящее время применяется экономная резекция измененных участков слизистой ННР, причем безопаснее вмешательство в области латеральных и задних отделов раковин, несущих на себе меньшую функциональную нагрузку.
Учитывая осложнения, возникающие при конхотомии, в 1904 г. Кил- лиан предложил латеропозицию - смещение нижней носовой раковины латерально. Эта процедура проста и не имеет особого риска и осложнений. В то же время она не особо эффективна, поэтому может использоваться как дополнительная процедура при операциях на носовой перегородке или подслизистой вазотомии ННР. Необходимым условием для латеропозиции является достаточная ширина нижнего носового хода (Осинцева К. Ф., 1982).
Помимо этого, применяется вариант смещения ННР в полость верхнечелюстной пазухи после удаления части латеральной стенки носа – латероконхопексия. Этотметодне имеет большого количества сторонников.
В 1930 г. Kressner внедрил метод раздавливания раковины с дальнейшим ее выравниванием. Для этого он использовал специально разработанные тупые щипцы и рассматривал данный способ оперативного вмешательства как компромисс между желаемым результатом и возможными осложнениями (цит. по K. S. Myrthe и соавт.(2000)).В 1908 г. С. Р. Linhart впервые описал метод подслизистой вазоплексотомии ННР.На два года позже Л. Д. Работнов впервые применил данное вмешательство на территории России. Широкое внедрение и теоретическое обоснование в РФ этот способ хирургического воздействия на носовые раковины получил благодаря работам С. З. Пискунова и соавт. (1986). Методика заключается в пересечении сосудов, идущих от костной основы раковины в собственный слой слизистой оболочки и принимающих участие в образовании артериовенозных анастомозов. Одновременно происходит воздействие на вегетативные нервные сплетения подслизистого слоя. Запустение венозных сплетений и формирование рубца приводит к уменьшению объема носовой раковины. Положительным моментом является отсутствие травмы мерцательного эпителия, простота выполнения, не требующая специальной аппаратуры и инструментария. Хорошие результаты метода отмечаются при истинной форме вазомоторного ринита и отсутствии необратимых изменений в паренхиме раковины.
В последнее десятилетие популярность набирает популярность аргоноплазменная хирургия ННР. Основой метода является бесконтактная коагуляция, при этом электрическая энергия высокочастотным потоком проходит от рабочего конца инструмента через плазму (в слое ионизированного аргона) к биологической ткани. Глубина проникновения не превышает 1–2 мм. Коагуляция тканей может происходить как в моно-, так и в биполярном режиме. В исследованиях Е. Ferri и соавт. (2003), T. Gierek, E. Jura-Szoltys (2007) отмечено благоприятное течение послеоперационного периода и восстановление нормальной структуры эпителиального покрова на сроке 3 месяцев после вмешательства, выявленное при электронной микроскопии. W. F. Bergler и соавт. (2001), F.Ottaviani и соавт. (2003) установили объективное улучшение функции носового дыхания у 83% пациентов по данным риноманометрии.
О применении лазерных технологий для уменьшения объема носовых раковин первыми сообщили Н. Lenz и соавт. в 1977 г. Метод основан на выпаривании тканей энергией аргонового лазера, генерирующего луч когерентного света на подлежащие ткани. В зависимости от степени поглощения биологическими тканями луча лазера, длины волны, времени воздействия и объема поданной энергии формируется та или иная глубина повреждения. Лазерный луч подается через оптическое волокно или напрямую. Непрерывный режим лазерного воздействия расширяет зону повреждения тканей, поэтому для уменьшения объема носовых раковин чаще используют импульсный режим работы. По мере необходимости возможно интратурбинальное щадящее вмешательство, или удаление носовой раковины частично и полностью.
В 2001 году В. Н. Володченков предложил собственные варианты лазерной хирургии ННР, такие, как: а) поверхностная дистанционная конхотомия; б) контактная поверхностная лазерная конхотомия; в) подслизистая лазерная конхотомия и г) лазерная селективная периферическая денервация полости носа. На сегодняшний день в ринохирургии широко используются и другие типы лазеров. Углекислотный (СО2) лазер нашел активное применение в хирургии носовых раковин. При использовании СО2 лазера требуется более длительное время воздействия из-за небольшой глубины проникновения, отсутствия полноценного импульсного режима, невозможности трансляции излучения СО2 по гибким волоконным световодам.
ИАГ-неодимовый лазер (YAG-Nd, на иттрий-алюминевом гранате), также как углекислотный, широко применялся в ринохирургии. М. С. Плужников (1993) использовал субмукозно YAG-Nd для контактной коагуляции ННР. Значительным недостатком является опасность трансляции излучения YAG-Nd по волокну в связи с возможным возгоранием полимерной оболочки на рабочем конце световода при контактном воздействии на биоткани, соответственно исключается работа в газонаркотической среде. Для защиты можно использовать специальные сапфировые наконечники, но при этом эндоскопическое применение излучения становится крайне затруднительным. Помимо этого, обязательно необходима защита глаз, как хирурга, так и пациента.
Калий-титан фосфатный лазер (КТР) стал широко использоваться в эндоскопической ринохирургии в 90-е годы прошлого столетия за рубежом. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность его применение на носовых раковинах, так у 83-87% пациентов происходит оптимальное уменьшение объема раковины уже через полгода после операции.
Проведенные в Японии иммунологические исследования (Моri Т. и соавт., 2003) продемонстрировали, что при воздействии на ННР больных аллергическим ринитом КТГ-лазером изменяется структура и функции Т-лимфоцитов (повышается уровень, продуцируемых ими интерферона-γ и IL-2, а также снижаются концентрации специфических IgE к аллергенам клещей домашней пыли), что позволило авторам предположить, что именно лазерное воздействие способно модулировать Т-клеточный иммунитет и изменять Th2-поляризованное аллергическое воспаление в сторону доминирования Th1 клеток.
ИАГ-гольмиевый лазер обладает наиболее приемлемыми характеристиками: подается через гибкий световод, хорошо совмещается с эндоскопической техникой,идеальная глубина проникновения в биоткани (около 0,5 мм), импульсный режим работы, поглощение излучения в жидкостях (крови), что позволяет работать даже при малой мощности (1 Вт) и исключает ожог слизистой оболочки при деструкции кавернозных сплетений. Благодаря всему выше перечисленному, данный вид лазера широко применяется в хирургии ЛОР-органов и в частности, в ринохирургии.
Волоконный эрбиевый лазер (на Er-активированном стекле), так же как и ИАГ-гольмиевый лазер, приобрел большую популярность благодаря своим достоинствам: возможно совмещение с эндоскопической техникой, оптимальная глубина проникновения (1,5 мм), высокое поглощение в жидких средах, возможность трансляции по тонкому волокну. В сравнении с ИАГ-гольмиевым лазером, излучение эрбиевого вызывает большую зону деструкции, поэтому чаще используется при более выраженной степени гипертрофии носовой ра- ковины (Никифоров Г. Н.,2007).
Лазер на парах меди был разработан как более безопасный и применен в последние годы. Излучение данного лазера транслируется через кварцевый моноволоконный световод и состоит из двух частотных компонентов с длинами волн 0,51 и 0,58 мкм, что обеспечивает хорошее его поглощение в жидкой среде. Лазер на парах меди, имея более щадящие параметры, чаще применяется при оперативных вмешательствах у детей.
Новые разновидности диодных лазеров с различной длинной волны от 940 до 0,97 мкм также пытались использовать для уменьшения объема носовых раковин, но поряду причин не получили широкого применения в ринохирургии.
Из вышеизложенного материала следует, что лазерная хирургия имеет как достоинства, так и ряд недостатков. Очевидно, что лазерная ринохирургия это новый тип оборудования для выполнения существовавших ранее хирургических вмешательств,а не новая операция. Последствия лазерного вмешательства более выражены по сравнению с обычным механическим воздействием. В связи со значительным повышением температуры в зоне применения лазерного излучения происходит агрессивное разрушение слизистой оболочки, денатурация белка в тканях. При поверхностной контактной вапоризации слизистой чаще отмечается образование корок, синехий в полости носа. Морфологические исследования продемонстрировали разрушительные изменения мерцательного эпителия, длительное заживление слизистой, замещение подслизистого слоя рубцовой тканью. Большинство сообщений по лазерной ринохирургии носит ретроспективный характер и не являются сравнительными. Единственное проспективное исследование,посвященное сравнению результатов различных видов лазерной хирургии (DeRowe и соавт., 1998; цит. по K S. Myrthe и соавт. (2000), не выявило достоверных различий между ними.
Последние 15-20 лет для хирургии носовых раковин широко начали использовать шейверы (Setliff R. S.,1996).Чаще всего вмешательство проходит под контролем ригидного эндоскопа. Шейвер применяют, как для удаления гипертрофированных участков носовой раковины, так и интратурбинально. Десятилетние наблюдения C. Yanez (2008) продемонстрировали, что у 91,3% прооперированных пациентов с гипертрофической формой ринита в отдаленном периоде отсутствовали основные жалобы, а у 5,2% было значительное улучшение.
В 1961 г. P. H. Golding-Wood предложил нейроэктомию (перерезку парасимпатичеких нервных волокон в видиевом канале),для уменьшения парасимпатического тонуса слизистой оболочки полости носа. Этим он рассчитывал уменьшить гиперсекрецию желез и заложенность носа. Вмешательство производилось через верхнечелюстную пазуху (Golding-Wood P. H., 1973). Позднее был разработан трансназальный подход с коагуляцией ганглия (Portmann M. и соавт.,1982).
При оценке отдаленных результатов выяснилось, что предполагаемый эффект оказался незначительным, т.к. лишь ненадолго уменьшалась ринорея (Krajina Z., 1989). Учитывая это, классическая технология перестала применяться. В настоящее используют щадящие парциальные варианты нейроэктомии. Избирательную денервацию задних отделов носа лазером выполняют и в детской практике[49].
Таким образом, в настоящее время в ринохирургии используются методики, разработанные много десятилетий назад и современные высокотехнологичные вмешательства. Окончательный выбор зависит от конкретной ситуации: анамнеза, физиологических особенностей полости носа и степени выраженности патологических изменений в нем. Выбор конкретного инструмента определяется пристрастиями и квалификацией хирурга, а также технической оснащенностью операционной. Все вышеизложенное настоятельно диктует целесообразность дальнейшего изучения и совершенствования методик хирургического лечения хронического ринита, с оценкой отдаленных результатов проведенных вмешательств.
Литература:
1. Анютин Р. Г. Хирургическое лечение гипертрофического ринита у боль- ных бронхиальной астмой. / Анютин Р. Г., Беляева И. И.// Рос ринол 2002; 2: 200-203.
2. БогдановК.Г.Сравнительнаяоценкаразличныхметодовхирургического лечения гипертрофического ринита. / Богданов К. Г., Полушкина Т. П.// Жур- нал вушних носових i горлових хвороб 2003; 5:4-5
3. Жарова Г. Г. Радиохирургическое лечение назальной обструкции в амбулаторной ринологической практике. /Жарова Г. Г. // Рос ринол 2002; 2: 207-208
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология М: Миклош2002.
5. ПогосовВ.С.Радиоволновойхирургическийметодлечениявамбулатор- нойпрактикеотоларинголога./ПогосовВ.С.,ГунчиковМ.В.,ЛейзерманМ.Г.// М 1998. С.4-67
6. Титова Л. А. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция ниж- них носовых раковин при гипертрофическом рините после подслизистой ре- зекции перегородки носа. /Титова Л. А., Николаев М. П. // Вестн оторинолар 2001; 2: 42-43.
7. Coste A. Radiofrequency Is a Safe and Effective Treatment of Turbinate Hy- pertrophy. /Coste A., Yona L., Blumen M., Louis B., Zerah F., Rugina М., Peynegre R., Harf A., Escudier E. //Laryngoscope 2001; 111:894-899.
8. FerriE.Argonplasmasurgeryfortreatmentofinferiorturbinatehypertrophy: a long-term follow-up in 157 patients. / Ferri E., Armato E., Cavaleri S., Capuzzo P, Ianniello F.// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003; 65: 4:206-210
9. Nease C. J. Radiofrequency treatment of turbinate hypertrophy: a randomized, blinded, placebo-controlled clinical trial 2004. / Nease C. J., Krempl G. A. // Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 3:291-299.
10. Ottaviani F. Argon plasma coagulation in the treatment of nonallergic hypertrophic inferior nasal turbinates. / Ottaviani F., Capaccio P., Cesana B. M., Manzo R, Pevi A. // Am J Otolaryngol 2003; 24: 5:306-310.
11. WangH.K.Endoscopicpotassium-titanyl-phosphatelasertreatmentforthe reductionofhypertrophicinferiornasalturbinate./WangH.K.,TsaiY.H.,WuY.Y., Wang P. C.// Photomed Laser Surg 2004 Jun; 22: 3: 173-176.
