УДК 616-006.488-006.04-036.1(045)

А.С.КОРОТИН¹, Н.А.КОШЕЛЕВА^1,2, А.В. АЛХИМОВ¹, А.П. РЕБРОВ²

¹Саратовская областная клиническая больница, г. Саратов

²Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов

Особенности течения злокачественной феохромоцитомы. Клиническое наблюдение

Контактное лицо:

Ребров Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: andreyrebrov@yandex.ru

Contact:

Rebrov A.P.

D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy of Medical Faculty of the Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

112 B. Kazachya St., Saratov, Russian Federation, 410012, tel. (8452) 49-14-37, e-mail: andreyrebrov@yandex.ru

В статье представлены результаты наблюдения больной с нетипичным течением злокачественной феохромоцитомы. Злокачественная артериальная гипертензия у пациентки отсутствовала. Основным проявлением заболевания стал рецидивирующий отек легких, причиной которого явился миолиз отдельных мышечных волокон, вызванный гиперкатехоламинемией.

Ключевые слова: злокачественная феохромоцитома, сердечная недостаточность, отек легких.

А.S.КОROTIN¹, N.А.КOSHELEVA^1,2, А.V. АLKHIMOV¹, А.P.REBROV²

¹Saratov Regional Clinical Hospital

²Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Peculiarities of the course of malignant pheochromocytoma. Clinical observation

The article presents the results of observation of the patient with atypical course of malignant pheochromocytoma.Malignant hypertension was absent in the patient. The main manifestation of the disease has become recurrent pulmonary edema.Cause of pulmonary edema was myolysis of individual muscle fibers induced hypercatecholaminemia.

Key words: malignant pheochromocytoma, heart failure, pulmonary edema.

Одышка — субъективное ощущение нехватки воздуха — является одной из самых частых причин обращения пациентов к врачу [7]. Заболевания и состояния, которые сопровождаются одышкой, достаточно многочисленны и разнообразны, включают такие угрожающие жизни патологии, как инфаркт миокарда или тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), с одной стороны, и достаточно «безобидные» с прогностической точки зрения расстройства, такие как гипервентиляционный синдром и детренированность с другой [4].

Наибольшую опасность представляет остро возникшая одышка, сопровождающаяся симптомами сердечной и дыхательной недостаточности и изменением аускультативной и рентгенологической картины.

Причинами выраженной одышки при сердечно-сосудистых заболеваниях может быть декомпенсация хронической сердечной недостаточности, прогрессирование ишемической болезни сердца, остро возникшая аритмия, тяжелая патология клапанов, острый миокардит, расслоение аорты. Так же, всегда следует помнить о несердечных причинах одышки — тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, анемия, феохромоцитома и другие заболевания [5].

Тяжелое состояние больного, обусловленное проявлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, требует от врача не только проведения интенсивной терапии, но и всестороннего обследования пациента.

Клиническое наблюдение

Больная Т., 79 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку смешанного характера при минимальной нагрузке, непродуктивный кашель, разнохарактерные боли в области сердца, повышение температуры тела до 37,2⁰С, болезненность, уплотнение, покраснение кожи по ходу варикозно-измененных вен левой нижней конечности. Из анамнеза известно, что более 30 лет (с 49 лет) страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой за медицинской помощью не обращалась. С 70 лет отмечает повышение артериального давления (АД), с редкими кризами до 200 и 100 мм рт. ст. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг/сутки, на фоне приема которого, как правило, регистрируется АД 120-130/80 мм рт. ст. Прием других лекарственных препаратов отрицает. Так же установлено, что ранее, на электрокардиограмме (ЭКГ), регистрировались эпизоды фибрилляции предсердий, однако необходимой терапии не получала. Заболела остро за 7 дней до госпитализации, когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции отметила резкое появление одышки смешанного характера, покраснение, уплотнение по ходу варикозно-измененных вен левой нижней конечности. В связи с сохраняющимися в течение недели симптомами вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которой была доставлена в стационар. Объективно. Рост 165 см, вес 85 кг, индекс массы тела 31,2 кг/м². Состояние тяжелое. По передней и медиальной поверхности левой голени до нижней трети бедра по ходу варикозно-измененных вен нижней конечности пальпируется гиперемированное уплотнение, которое теплее окружающих тканей и болезненно при пальпации. Периферических отеков нет. Смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии в V межреберье. Деятельность сердца ритмичная, соотношение I и II тона на верхушке 1,5:1, над легочной артерией выслушивается акцент II тона. Частота сердечных сокращений 90 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Частота дыханий 24 в минуту. При аускультации легких дыхание жесткое, соотношение вдох: выдох 1:1, ниже углов лопаток множественные влажные мелкопузырчатые хрипы. Пищеварительная, мочевыделительная и нервная система без особенностей. При электрокардиографии: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 90 в минуту, срединное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Пациентка была осмотрена ангиохирургом, которым установлен диагноз: «Варикозная болезнь левой нижней конечности. Тромбофлебит подкожных вен левой нижней конечности».

С учетом возраста, наличия варикозной болезни и тромбофлебита вен левой нижней конечности, острого начала заболевания, непродуктивного кашля, одышки смешанного характера при минимальной физической нагрузке наиболее вероятным было развитие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Больная была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась антикоагулянтная, антиагрегантная, гипотензивная терапия, антибактериальная терапия, оксигенотерапия и терапия, направленная на разгрузку малого круга кровообращения.

На рентгенограмме органов грудной клетки с обеих сторон по всем легочным полям определены участки затемнения с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен, корни расширены за счет сосудистого компонента. Тень сердца не расширена, не смещена. Утолщена междолевая плевра. На основании снимков нельзя было исключить наличие жидкости в плевральном синусе справа.

При эхокардиографии (ЭХО-КГ) выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка 142 г/м²), незначительное расширении полостей предсердий, фракция изгнания левого желудочка 58,8%, митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени, аортальная регургитация I степени, легочная гипертензия I степени (систолическое давление в легочной артерии 37 мм рт. ст.), незначительное количество жидкости в полости перикарда.

При дуплексном исследовании вен нижних конечностей выявлены тромбоз большой подкожной вены слева на уровне верхней половины голени и тромбоз малоберцовой вены.

В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз 14,3×10⁹/л (4.0-9.0×10⁹/л), тромбоциты 159×10⁶/л(180-320×10⁹/л), эритроциты 3,62×10¹²/л (3,7-4,7×10¹²/л), гемоглобин 118 г/л (120-140 г/л), скорость оседания эритроцитов 10 мм/ч (<15 мм/ч).

Биохимический анализ крови — общий белок 72,3 г/л (66-88 г/л), мочевина 7,25 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л), креатинин 2,0 мкмоль/л (44-124 мкмоль/л), глюкоза 7,8 ммоль/л (3,9-6,1 ммоль/л), общий билирубин 9,2 мкмоль/л (5-21 мкмоль/л), общий холестерин 5,4 ммоль/л (3,3-5,0 ммоль/л), триглицериды 1,17 ммоль/л (1,4-2 ммоль/л), аспартатаминотрасфераза 70 е/л (5-40 е/л), аланинаминотрансфераза 94 е/л (5-40 е/л), гамма-глутамилтранспептидаза 55 е/л (7-50 е/л), щелочная фосфатаза 382 е/л (89-306 е/л), лактатдегидрогеназа 126 е/л (240-480 е/л), панкреатическая амилаза 19 е/л (8-50 е/л). Маркеры некроза миокарда не повышены, Д-димеры положительные.

На фоне проводимого лечения явления сердечной и дыхательной недостаточности уменьшились, боли в области сердца не рецидивировали. На 2-е сутки пребывания в стационаре больная была переведена в отделение кардиологии с диагнозом: «Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии». Терапия по основным направлениям продолжена.

Ухудшение на 8-е сутки пребывания в стационаре. Ночью больная отметила усиление одышки смешанного характера, появление боли давящего характера в области верхушки сердца. Объективно: положение ортопноэ, тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., частота дыхательных движений 26 в минуту, влажные мелкопузырчатые хрипы до середины лопаток. Дополнительно вводились нитраты, ненаркотические анальгетики, диуретики. В связи с прогрессированием клиники острой левожелудочковой сердечной недостаточности и отсутствием эффекта от проводимой терапии с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лабораторно отсутствовало повышение маркеров некроза миокарда, при регистрации ЭКГ в динамике не было данных за повреждение миокарда, при ЭХО-КГ отмечено незначительное увеличение трикуспидальной регургитации, нарушение локальной сократимости не выявлено. По данным повторной рентгенографии органов грудной клетки: легочный рисунок полнокровен, мелкофокусные тени в прикорневых отделах, корни расширены, справа в плевральной полости жидкость, не исключался отек легких.

В отделении реанимации наблюдалась отрицательная динамика, связанная с прогрессированием острой сердечной недостаточности, неоднократно рецидировали давящие боли в области сердца, с учетом чего нельзя было полностью исключить инфаркт миокарда.

На фоне проводимой антикоагулянтной, антиагрегантной, антиангинальной терапии, антибактериальной терапии, оксигенотерапии положительного эффекта не отмечалось. На 12-е сутки пребывания в стационаре стали нарастать нарушения гемодинамики. АД снизилось до 80/40 мм рт. ст., что потребовало назначение допамина со скоростью инфузии 2-3 мкг/кг/мин. Позднее стала прогрессировать дыхательная недостаточность – частота дыханий достигла 33-34 в минуту. Дыхание было клинически неэффективное, больная была переведена на искусственную  вентиляцию легких. На 13-е сутки зафиксированы остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия проводились без эффекта.

Учитывая клинику рецидивирующего отека легких, на патологоанатомическое вскрытие труп больной Т. направлялся с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда неуточненной локализации. Осложнения: Отек легких».

При патологоанатомическом исследовании в плевральных полостях справа 550 мл, слева 200 мл светло-желтой жидкости. На висцеральной и костальной плевре множественные высыпания от 5 до 15 см в диаметре мягко-эластической консистенции. В легочной ткани множество округлых образований диаметром до 1 см. В полости перикарда 30 мл прозрачной светло-желтой жидкости. Консистенция миокарда дряблая, на разрезе красно-коричневого цвета с участками неравномерного кровенаполнения. На задней стенке левого желудочка рубец 1*1 см. В аорте и коронарных артериях атеросклеротические бляшки со стенозом просвета до 20%. В правой доле печени очаговые образования до 5 мм и одно образование размером 6*4 см плотно-эластической консистенции на разрезе розовато белого цвета. В головке поджелудочной железы узловое образование диаметром 1 см. В середине левой почки под её капсулой узловое образование диаметром 2 см белого цвета на разрезе. В левом надпочечнике узловое образование диаметром 3 см, на разрезе белого цвета с розоватым венчиком. Основным заболевание была признана мезотелиома плевры с множественными метастазами.

Однако при гистологическом исследовании микропрепаратов была определена злокачественная феохромоцитома левого надпочечника с множественными метастазами в отдаленные органы. Патологоанатомический диагноз: Злокачественная феохромоцитома левого надпочечника (рис. 1) с метастазами в печень, легкие (рис. 2), плевру, диафрагму, левую почку (рис. 3), поджелудочную железу, лимфатические узлы корней легких (рис. 4) и паратрахеальные, раковые эмболы в сосудах легких. Непосредственной причиной смерти явилась миокардиодистрофия с миолизом отдельных мышечных волокон.

Обсуждение

Феохромоцитома — опухоль из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечника, продуцирующая катехоламины. Частота выявления феохромоцитом среди больных артериальной гипертензией составляет 0,1–0,8% [6]. Злокачественные феохромоцитомы — феохромобластомы — встречаются у 10% больных. Уверенно говорить о феохромобластоме можно только в тех случаях, когда при обследовании четко выявляется явное прорастание опухоли в соседние органы и ткани (почку, жировую ткань, сосуды) или выявляются отчетливые отдаленные метастазы [1].

Феохромоцитома проявляется множеством разнообразных симптомов, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Наиболее частые симптомы феохромоцитомы — постоянная или пароксизмальная форма гипертензии, нарушения сердечного ритма, тахикардия, головные боли, повышенная потливость, мышечная дрожь, боли в области сердца, одышка, гипергликемия — встречаются у 95% больных феохромоцитомой [8].

В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет возникновение на фоне гиперкатехоламинемии морфологических изменений в миокарде. Как электрокардиографические, так и лабораторные признаки разрушения миокардиоцитов не являются специфичными. На основании этих признаков невозможно сделать вывод о причине миокардиодистрофии, связана ли она с нарушением проходимости коронарных артерий, или имеет значение непосредственное токсическое воздействие на миокардиоциты. Тем не менее возникновение аритмий, некрозов миокарда, лабораторного цитолитического синдрома и электро- и эхокардиографических изменений в подавляющем большинстве наблюдений не связаны с изменением коронарного кровотока. По мнению большинства исследователей, основной причиной кардиотоксических изменений, связанных с гиперкатехоламинемией, является внутриклеточное нарушение действия ферментов, ответственных за процесс фосфорилирования, снижается содержание калия и увеличивается содержание натрия внутри клетки, в миокарде накапливается молочная кислота, уменьшается содержание гликогена, что приводит к гипоксии миокарда [2]. Это приводит к изменению межклеточного и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла (так называемая токсическая катехоламиновая миокардиодистрофия). Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких) [2]. В нашем клиническом случае миокардиодистрофия с миолизом отдельных мышечных волокон, вероятно, явилась причиной рецидивирующего отека легких у больной.

Кроме того, у 3-10% пациентов с феохромоцитомами повышение АД или отсутствует, или имеется умеренное его повышение. Одним из факторов, влияющим на колебания АД при феохромоцитоме, является наличие значительного депо катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Норадреналин, выделяемый этими окончаниями, действует на рецепторы эфферентных клеток в синапсе. Любая стимуляция симпатической системы может стимулировать криз, вызванный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае значительного повышения катехоламинов в биологических жидкостях наблюдаться не будет. Симптомы, которые привычно связывают с гиперкатехоламинемией, по мнению E.L. Bravoetal., часто обусловлены патофизиологическим функционированием симпатической нервной системы, а не повышением уровня катехоламинов в крови вследствие опухолевой секреции [3].

Заключение

Данное клиническое наблюдение является демонстрацией пациентки с нетипичным течением злокачественной феохромоцитомы.

В своей практике врачи часто сталкиваются с больными, чей диагноз уже с первого взгляда не вызывает сомнения. В случае больной Т. клиническая картина соответствовала классическим представлениям о течении тромбоэмболии легочной артерии. При всем при этом, отсутствовало резкое падение АД и на последующих ЭКГ не было смещения ЭОС вправо. Однако в последующем рецидивирование клиники острой левожелудочковой недостаточности позволило отклонить первоначальное предположение и думать о развитии острой коронарной патологии. Однако причина ухудшения состояния была установлена только после получения результатов гистологического исследования. Это миокардиодистрофия с миолизом отдельных мышечных волокон, вызванная высоким содержанием катехоламинов, явившаяся причиной изначально непонятной клиники рецидивирования отека легких.

Стоит отметить, что один из наиболее известных признаков феохромоцитомы — злокачественная гипертензия с кризовым течением — у больной Т. отсутствовал. Это согласуется с современными представлениями об артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой.

Литература

1.       Ветшев П.С. Феохромоцитома: клиника, диагностика, хирургическое лечение / П.С. Ветшев, В.Б. Симоненко, Л.И. Ипполитов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — № 2. — С. 48-55.

2.       Дедов И.И. Феохромоцитома / И.И. Дедов, Д.Г. Бельцевич, Г.Н. Мельниченко и др. М.: Практическая медицина, 2005. — 216 с.

3.       Дедов И.И. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную помощь (сокращенный вариант) / И.И. Дедов // ConsiliumMedicum. — 2009. — № 12. — С. 76-94.

4.       Долецкий А.А. Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике / А.А Долецкий, Д.Ю. Щелкочихин, М.Л. Максимов // Русский медицинский журнал. — 2014. — № 6. — С. 458-461.

5.       Моисеев В.С. Национальные рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности / В.С. Моисеев, С.Н. Терещенко, Е.П. Павликова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 5. — С. 443-472.

6.       Чазова И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: российские рекомендации (четвертый пересмотр) / И.Е. Чазова, рабочая группа по разработке рекомендаций, Комитет экспертов по разработке рекомендаций // Системные гипертензии. — 2010. — № 3. — С. 5-26.

7.       Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Пульмонология: научно-практический журнал. — 2004. — № 5. — С. 6-16.

8.       Manger W.M. Pheochromocytoma / W.M. Manger, R.W. Gifford // The Journal of Clinical Hypertension. — 2002. — № 4. — P. 62-72.

Рисунок 1.

Препарат левого надпочечника. Ткань опухоли.                       

Препарат А.В. Алхимова, ГУЗ «ОКБ» г. Саратов, 2015 г.

Рисунок 2.

Препарат легкого. Стрелками указаны метастазы в ткань легкого.

Препарат А.В. Алхимова, ГУЗ «ОКБ» г. Саратов, 2015 г.

Рисунок 3.

Препарат левой почки. Стрелками указаны метастазы в ткань почки.

Препарат А.В. Алхимова, ГУЗ «ОКБ» г. Саратов, 2015 г.

Рисунок 4.

Препарат лимфатического узла корня легкого. Стрелкой указаны метастазы в лимфатический узел.

Препарат А.В. Алхимова, ГУЗ «ОКБ» г. Саратов 2015 г.