Developmentofleprosy in a patient with rheumatoid arthritis during treatment with etanercept:acasereport.

Department of Rheumatology, Hospital Mateu Orfila, Menorca,  Spain.

Lluch P, Urruticoechea A, Lluch J, Moll MC, Matos M, Benet JM, Ene L, Cañete JD. Semin. Arthritis Rheum.. 2012 Oct:42(2):127-30.   doi:  10.1016/j.semarthrit.2012.03.003.

http://dgcases.docguide.com/development-leprosy-patient-rheumatoid-arthritis-during-treatment-etanercept- case-report?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

 

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, systemic inflammatory disorder. There is a clear association  between some disease-modifying drugs used to treat     RA and infection. The introduction of the anti-tumor necrosis factor (TNF) therapies has improved the outcome of severe RA.  The  TNF-antagonism  may  increase  susceptibility   to granulomatous pathogens such as Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, and Histoplasma capsulatum. We report the case of a 37-year-old woman with RA receiving an anti-TNF agent, who developed arash on her back and both legs, which was finally diagnosed    as tuberculoid leprosy. This is the first case of leprosy due to anti-TNF therapy reported in Europe. Clinicians should be aware of this and other types of atypical and serious infections that patients may suffer from when treated with anti-TNFagents.

Key words: Rheumatoid arthritis, tuberculoid leprosy, etanercept

Развитие проказы (лепры) у пациента с ревматоидным артритом                                   вовремя лечения этанерцептом: история болезни

Существует четкая связь между некоторыми болезнь  модифицирующими            препаратами, используемыми для лечения ревматоидногоартрита (РА)иинфекцией.ВнедрениевтерапиюРАингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а)улучшило исход тяжелого течения РА. Ингибирование ФНО-а может повышать восприимчивость к гранулематозным патогенам, таким как Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes и Histoplasma capsulatum. Мы сообщаем о клиническом случае 37-летней женщины  с РА, получавшей ингибитор ФНО-а, у которой на спине и обеих ногах появилась сыпь, и в итоге была диагностирована проказа. Это первый случайпроказы на анти-TNF-терапии, зарегистрированной в Европе. Клиницисты должны знать об этом и других типах нетипичных и серьезных инфекций, которым пациенты могут страдать при лечении ингибиторамиФНО-а.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, проказа, этанерцепт

 

Перевод ассистента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Ахуновой Р.Р. 

Calcifiedwallportal venous aneurysm: acase report

Khairallah S, Elmansouri A, Jalal H, Idrissi MO, Ganouni NC. Pan Afr Med J. 2016:25:93. doi: 10.11604/ pamj.2016.25.93.9896. http://dgcases.docguide.com/calcified-wall-portal-venous-aneurysm-case-report?nl_ref=newsletter&pk_ campaign=newsletter

Portal vein aneurysms are extremely rare,  less  than 200 cases have been reported until late 2015. They are defined as a portal vein diameter exceeding 19 mm for cirrhotic patients and 15 mm in normal livers. Most patients are asymptomatic, but complications may occur. We report a case of a 68-year-old female admitted for etiological assessment of a portal hypertension revealed by an upper gastro intestinal bleeding, who was incidentally diagnosed with a portal vein aneurysm.

Key words: Portal vein, aneurysm, portal   hypertension,bleeding

 

Кальцинированная аневризма стенки воротной вены

 

Аневризма воротной вены встречается крайне редко. До конца 2015 года, а мире, было описано менее чем 200 случаев. Аневризма воротной вены устанавливается, если ее диаметр превышает  19 мм при циррозе печени и, 15 мм - при нормальном состоянии печени. Большинство пациентов не испытывают каких-либо жалоб. Но, осложнения ее течения могут быть. Мы представляем клинический случай 68-летней женщины, поступившей в клинику для выяснения причины портальной гипертензии, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. В последующемслучайноунеебылавыявленааневризма воротнойвены.

Ключевые    слова:    воротная   вена,    аневризма, портальная гипертензия, кровотечение

Перевод зав. Кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, дм.н., профессора Сайфутдинова Р.Г. 

УДК 618.2:618.36(09)

 

Хасанов A.A., ОрловЮ.В., Kyпцова A.H.

ФГБОУВОКазанскийГМУМинздраваРоссии,420012,При- волжский федеральный округ, РТ, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49

 

Слой Нитабух – открытие прошлого через призму настоящего

Реферат. Анатомия маточно-плацентарного кровообращения, а также фундаментальные понятия о питании плода были предметом спора среди учёных   в течение долгого времени. Сегодня основные анатомические особенности маточно-плацентарного кровообращения не подвергаются сомнению. Однако остаётся в основном неизвестным, что первое детальное описание связи между межворсинчатым пространством и сосудистой сетью матки появилось как основное положение докторской диссертации Раисы Нитабух в 1887 году. Адаптивное преобразование спиральных артерий, несомненно, важно для физиологии беременности, а неполное их преобразование всегда ассоциируется с преэклампсией и задержкой внутриутробного развития плода. На основе исследования аутопсии матки женщины, умершей на  6 месяце беременности, Раиса Нитабух была первой, кто дал детальное описаниематочно-плацентарного кровообращения в основных положениях её докторской диссертации. В этих, главных мыслях научного труда, фибринозный слой в децидуальной оболочке был идентифицирован как место отделения плаценты от стенки матки после рождения ребёнка. Хотя это было только случайным открытием, тем не менее«мембранаНитабух»‒этотфибринозныйслойпо сей день связан с её именем. Неясно, почему не эти,  ни намного более важные результаты исследований маточно-плацентарного кровообращения никогда не публиковались в научном журнале. Ввиду продолжающихся исследований функционирования и регуляции маточно-плацентарного кровотока несомненно, что оригинальная публикация результатов исследования Раисы Нитабух в научном журнале сегодня   является «классикой», имеющей право быть вновь пересмотренной в современном аспекте.

Ключевые слова: Раиса Нитабух, маточно-плацентарное кровообращение, фибриноид Нитабух, история медицины.

 

Контактное лицо:

Орлов Юрий Валерьевич

К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. 420012, Россия, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Толстого, д.4. Тел.: 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

KhasanovA.A.,  OrlovY.V., KuptsovaA.I.

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kazan Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012.

 

Nitabuch membrane - discoveryof  thepast through a prism of the present days

 

Abstract. The anatomy of the uteroplacental circulation as well as the basic concept of nutrition of the foetus had been a matter of dispute among scientists for a long time. Today the basic anatomy of the uteroplacental circulation is unquestioned.However,itremainslargelyunknown,thatthe first accurate description of a link between the intervillous space and the uterine vasculature appeared as a mainpro- vision in her doctoral thesis in 1887. The adaptive conversion of spiral arteries is essential for pregnancy physiology and incomplete conversion is associated with preeclampsia andintrauterinegrowthrestriction.Basedonthestudyofan autopsy of a pregnant uterus, Raissa Nitabuch was the first to give an accurate description of the uteroplacentalcirculation in main provisions of her doctoral thesis in 1887. In this thesis, the fibrinous layer in the decidua was identified as siteofdetachmentoftheplacentafromtheuterinewallafter delivery of the baby. Although this was only an accidental finding, as „Nitabuch membrane” this fibrinous layer up to this day is associated with her name. It is unclear, why the much more important findings of the uteroplacental circulation never were published in a scientific journal. In view   of the ongoing investigations on function and regulation of uteroplacental circulation, there can be no doubt, that an original publication of the findings of Raissa Nitabuch in a scientific journal today would be a «Classic» deserving to berevisited.

Key words: Raissa Nitabuch, the uteroplacental circulation, Fibrinoid of Nitabuch, History of medicine.

Contact person:

 

Orlov Yury Valerievich

PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1 of the Kazan State Medical University, 4 Tolstogo St., Kazan, Russian Federation, 420012., tel.; 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Работая над сугубо научной темой об особенностях строения маточно-плацентарного кровообращения, мы столкнулись с рядом исторических неточностей и даже несправедливостью, которые попытаемся исправить в данной статье. Раиса Нитабух известна во всём мире как немецкий врач. Вот как о ней говорят различные литературные    и    интернет-источники:

«Нитабух Раиса (Nitabuch Raissa) ‒ немецкий врач-гинеколог XIX века. В  1887  году,  опубликовала  работу «Основы строения человеческой плаценты», в которой впервые описала образование, названное её именем» [30, 37]. А область плаценты, которой дано её имя «Нитабуха слой (R. Nitabuch, нем. врач XIX в.)» определена как «некротизированный слой на поверхности базальной отпадающей (децидуальной) оболочки в месте её соприкосновения с трофобластом; в Нитубуха слое откладывается фибрин» [34, 35, 36, 39]. Аналогичные данные мы встречаем в других авторитетнейших изданиях: Малой медицинской и большой Российской Энциклопедии, Большом медицинском и Энциклопедическом словаре медицинских терминов [1, 2, 3, 4]. Так что сомневаться в терминологии и правильности информации как будто бы не приходится. Но…

В действительности Раиса Семёновна Нитабух родилась и жила в России. Её отец ‒ Шемон (Семён) Нитабух ‒ купец 1-й гильдии из Владикавказа, нефтепромышленник. В 1885 году он получил в аренду на 10 лет грозненские нефтяные источники. Его фирма,  организованная  в 1886 году, называлась «Нитабух, Финкельштейн и К». На деле нефтедобычи он сильно разбогател и построил во Владикавказе усадьбу с прекрасным садом. Старожилы до сих пор вспоминают этот сад с любовно  выращенными  деревьями, а огромная магнолия ещё недавно была украшением вокзальной площади (известной ныне как площадь Маркова – от авт.) [32, 38].Кстати, по данным Search Stedman's Medical Dictionary (2010) и Farlex Partner Medical Dictionary (2012), европейская транскрипция фамилии Nitabuch (Ni·ta·buch) предполагает несколько другое произношение (pronunciation): ne'tah- buk, nē'tah-buk. [31, 39]. И если быть исторически точным по-русски фамилия должна писаться и произноситься как Нитахбук.

Шемон Нитабух был тесно знаком с Эммануилом Нобелем, племянником Альфреда Нобеля, при- ехавшим во Владикавказ на торги. По-видимому, именно Э. Нобель, близкий семейству Нитабух, был спонсором поездки и выполнения работы Раисы Нитабух.

В конце XIX века Раиса Нитабух вместе с группой студенток из России приехала в Швейцарию для изучения медицины. После окончания Цюрихского университета она переехала в Берн, где в институте патологии университета Берна работала в качестве ассистента и успешно сдала докторские  экзамены  [рис.  1 а, б]. И там же написала диссертацию «Kenntniss der menschlichen Placenta» («Особенности строения плаценты человека»), которая по- явилась в печати в 1887 году. Диссертация содержит 39 страниц и 6 иллюстраций гистологических срезов [24, 33].

Немного о самой диссертации. Взглянем на титульный лист научного труда сверху вниз [рис. 2]. Диссертация называется «Beiträge zur Kenntniss der menschlichen Placenta». Слово Beiträge в дословном переводе – взнос, статья, вклад, участие, на наш взгляд, допустимо   трактовать   как   научный (печатный) вклад. Далее в названии интересно слово Kenntniss, которое имеет множество значений: грамотность, знание, познание, происхождение, образование, история, в бо- лее широком смысле – экспертные и специальные знания, компетентность. В любом случае, в названии диссертации слов «Особенности строения…», тем более «Исследование особенностей…», как трактуют нам вышеперечисленные источники, в буквальном переводе нет.  К переводу слов «der menschlichen Placenta» ‒ «человеческой плаценты» вопросов не возникает. Исходя из данного анализа, считаем целесообразным переводить название диссертации как  «Научный  вклад  к  познанию  человеческой плаценты», что, на наш взгляд, более точно отражает атмосферу того времени.

 

Особый интерес представляет для нас рукописный [рис. 1 а, б]  или печатный [рис. 2] текст «Aus Wladikawkas», что переводится «из Владикавказа». Это означает, что ни австрийцы, ни немцы имя замечательной исследовательницы Раисы Шемоновны Нитахбук даже не думали «присваивать», а, наоборот, всячески подчёркивали её российское происхождение. За что им отдельное спасибо.

Научным  руководителем  Раисы Нитабух был профессор Теодор Лангханс (1839 ‒ 1915), выдающийся исследователь, заведующий кафедрой и директор института Патологической анатомии университета Берна в 1872 ‒ 1915 годах. Под его руководством научно-исследовательская деятельность была ориентирована на разные темы плацентологии, такие как характеристика трофобласта, а также разделение  фибринозного  вещества в разных местах  внутри  плаценты и децидуальной оболочки [20]. В своей диссертации Раиса Нитабух впервые описала фибринозный слой в децидуальной оболочке как зону, где после рождения ребёнка плацента отделяется от стенки матки. До сегодняшнего дня этот слой называется «оболочка Нитабух».  Во введении она описывает анатомическую связь межворсинчатого пространства  с  материнской  сосудистой сетью в качестве главного объекта этого исследования. Оглядываясь назад, децидуальный фибриновый слой ‒ лишь случайное открытие. Данная диссертация является первым печатным документом с подробным описанием спиральных артерий как связи между межворсинчатым   пространством и сосудистой сетью матки. В обзоре затянувшегося научного  спора  о маточно-плацентарном кровообращении, продолжавшемся с конца XIX до начала XX века, остаётся неясным, почему значимость этого важного открытия в то время не была признана [24]. Здесь мы опишем смысл этого открытия, которое заслуживает запоздалого признания в качестве медицинской классики.

Исследование материала и гистологическая обработка

Исследование было основано на аутопсии матки женщины, умершей от туберкулёзного менингита в возрасте 21 года, что позволило Р.С. Нитабух исследовать неотделившуюся плаценту. На момент смерти женщина была на 6 месяце беременности. После четырёх месяцев фиксации в «абсолютном» чистом спирте, матка и её содержимое фронтальным разрезом были разделены на переднюю и заднюю половины. Нитабух не  упомянула о месте имплантации плаценты и позиции плода. Для дальнейшей обработки были нарезаны кусочки длиной 3 ‒ 4 см  и  толщиной  1,0 ‒ 1,5 см, которые содержали в себе всю стенку матки с прикреплёнными плацентой и плодными оболочками.  После традиционной в то время техники фиксации в течение 2 недель в целлоидине были сделаны срезы с помощью микротома для дальнейшего микроскопического исследования. Толщина среза была выбрана в зависимости от поставленной цели. Чтобы определить и проследить извилистый ход спиральных артерий, была необходима толщина в 0,05 ‒ 0,07 см. Для оценки более тонких структур, таких как эндотелий и элементы стенок сосудов, были необходимы ещё  более  тонкие  срезы  в   0,010 ‒ 0,015 см, «…которые включали амнион, хорион, плаценту и стенку матки вплоть до серозной оболочки».

 

Перенос этих тонких срезов размером 7 ‒ 8 cм² из спирта на предметное стекло без разрывов или складчатости технически довольно сложен. С помощью специального устройства пустое предметное стекло устанавливали под срез, плавающий в спирте [22]. Предметное стекло медленно поднималось, и срез аккуратно распространялся по предметному стеклу. Это устройство ‒ на сегодняшний день неизвестная «металлическая банка» ‒ сыграло важную роль в открытии 3-х «Бернских слоёв». Все   3 фибриновых слоя были открыты  в Институте Патологии Бернского университета [рис. 3 а, б]:

 

1)       субхориальный слой Лангханса, 1870;

 

2)     слой Нитабух (маточно-плацентарный) – граница между компактной зоной и губчатой зоной, где происходит отделение плаценты, 1887;

3) слой Rohr на уровне базальной пластинки под межворсинчатым пространством, 1889.

К сожалению, ни один патологоанатом не помнит эту «металлическую банку», она также не может быть найдена ни в одной коллекции [21].

Перед окрашиванием целлоидин растворили добавлением капли масла гвоздики и канадского бальзама. Окрашивание срезов препаратов осуществлялось гематоксилином, более толстых срезов предпочтительно боксакармином [22].

Анатомия маточно-плацентарного кровообращения

Уже в XVIII веке Albrecht von Haller, знаменитый учёный из Берна, постулировал относительно связи между маткой и плацентой. Он говорил, что некоторое количество материнской крови попадает в плаценту [5]. Несколько лет спустя, William Hunter написал: «Несмотря на споры, всё ещё существующие среди анатомов, проходят ли какие-либо кровеносные сосуды между маткой и плацентой, и даже если структура этих сосудов может быть столь чрезвычайно нежной, что они разорвутся при небольшом усилии, они могут быть определены соответствующим образом как любой сосуд в организме, причём не только инъекциями, но и естественными препаратами без любой искусственной подготовки. Пока плацента остаётся в соприкосновении с маткой, любая инъекция, сделанная в маточные артерии, заполняет не только эти сосуды, но также и клеточную часть плаценты». Он правильно распознал характерный вид спиральных артерий и описал их как «артерии, которые совершают один или два змееподобных витка на поверхности плаценты и  не дают анастомозирующие ветви» [12].

Более чем 100 лет позднее, в кон- це XIX века, когда Раиса Нитабух сделала свои исследования, всё ещё не было достигнуто согласия относительно анатомии сосудистой связи между межворсинчатым пространством и материнской децидуальной оболочкой и оставалось неясным, были ли окружены ворсинки хориона материнской кровью [19]. Лангханс в его ранних микроскопических исследованиях срезов, содержащих верхнюю часть «serotina» (децидуальный слой рядом с межворсинчатым пространством) с прилежащими ворсинками плаценты, увидел кровь внутри межворсинчатого пространства. Кроме того, на серийных срезах в нескольких местах он обнаружил целостность свернувшейся крови внутри межворсинчатого пространства и в сосудах serotina [18]. В то время как большинство авторов согласились относительно связи между межворсинчатым пространством и материнскими венозными сосудами, расположенными в пограничных отделах плаценты, убедительные доказательства непосредственной связи между материнскими артериальными сосудами и межворсинчатым пространствам, и представление о постоянной циркуляции крови внутри этого пространства отсутствовали. В своей диссертации Раиса Нитабух ссылается на доклад, который представил Waldeyer на заседании «Берлинской академии» в 1887 году, в год опубликования её собственной диссертации [27]. После замораживания матки с плацентой или её затвердевания в абсолютном спирте, он вводил в материнские сосуды плаценты синий клей под очень низким давлением и следил за ходом этих со- судов, тем самым он определил отверстия артерий в межворсинчатом пространстве и описал кровь внутри этого пространства.

Брэкстон Хикс ‒ известный акушер-гинеколог конца XIX века был самым знаменитым противником идеи циркуляции материнской крови внутри плаценты. В плаценте, выделившейся после родов, он обычно находил мало крови в спиральных артериях и в межворсинчатом пространстве, в то время как вены были сильно наполнены. Из своих наблюдений и исследований с инъекциями «берлинской синью» он пришёл к выводу, что любое поступление крови должно быть результатом травмы ворсин хориона и сосудов плода [8], отсутствие крови в межворсинчатом пространстве нормально, в этом пространстве нет отверстий кровеносных сосудов, спиральные артерии расходуют себя на ветвление в децидуальной оболочке каждой дольки [9].

 

Лангханс опубликовал детальное отрицание аргументов Брекстона Хикса [18]. Разумеется, Раиса Нитабух также была хорошо осведомлена об этой дискуссии, и она проявила большую осторожность в препарировании срезов плаценты, чтобы избежать каких-либо травм стенки децидуальных сосудов и  нарушения их связи с межворсинчатым пространством.

 

Уверенная в себе аспирантка уже во введении своей диссертации написала: «Я хочу сразу предвосхитить, что я верю в то, что взаимосвязь межворсинчатого пространства как с венами, так и с артериями несомненным образом будет доказана».

 

Чтобы исключить какие-либо повреждения, элементы тонкой структуры сосудистой стенки были рассмотрены под монокулярным микроскопом всех 300 окрашенных препаратов. Для восьми спиральных артерий, извилистый ход сосудов был прослежен в последовательных срезах от компактной зоны до их отверстий в межворсинчатом пространстве при слабом увеличении [рис. 4].

 

Большинство спиральных артерий открываются в межворсинчатое пространство в центральных областях плаценты и лишь изредка просматриваются на периферии. Отверстия артерий чаще расположены на боковой стенке возвышенностей компактной зоны и некоторые между ними [рис. 5]. Диаметр расширенных сегментов этих артерий измеряется между 0,5 и 1,0 мм. Напротив, венозные отверстия немногочисленны в центре и чаще на периферии, располагаются почти исключительно в глубоких участках поверхности слизистой оболочки serotina, где они стекают в широко расширенный краевой синус.

По характерным отличиям сегментов межворсинчатого пространства,    окружающего   артериальные и венозные сосудистые отверстия, можно сделать важные выводы относительно направления потока, гемодинамики поступления крови  и выхода её из этого пространства. Артериальные отверстия расположились на стенке возвышенности, направление кровотока параллельно поверхности serotina. Когда терминальные сегменты спиральной артерии проходят прямо и пересекают поверхность serotina под прямым углом, поток направлен к хориону. Область около артериального отверстия свободна от ворсинок. Напротив, рядом с венозными отверстиями скопления ворсинок продолжаются в просвет венозных сосудов и соединяют межворсинчатое пространство с краевым синусом [рис. 6]. Из этого Нитабух сделала вывод: «Кровь течёт в межворсинчатое пространство преимущественно в двух направлениях: 1) из центра к периферии; 2) от поверхности слизистой оболочки serotina по направлению к хориону».

 

Чтобы получить в некотором  роде гистологическую перфузионную модель. Нитабух предложила наполнять плаценту кровью «естественными инъекциями в большом объёме». В «искусственном» препарате с введением окрашенного вещества через каннюлированные сосуды, краситель может проникать внутрь межворсинчатого пространства за счёт просачивания через разрывы очень тонких сосудистых стенок.  «Естественное»  in  vivo введение в плаценту с ненарушенной материнской циркуляцией превосходит «искусственное», сделанное посмертно. При этом Нитабух увидела, что межворсинчатое пространство плаценты и терминальные сегменты артерий в deciduas serotina наполнены кровью, в то время как вены почти пустые [22].

 

В 1890 году Klein [16] в своём труде о маточно-плацентарных сосудах для микроскопического исследования предлагал «вырезать всю толщину плаценты, чтобы межворсинчатая кровь могла сохраниться».   Также   он  рекомендовал «фиксацию в спирте» и «заливку целлоидином» для тканевых кусочков. Всё это сделала Нитабух,  но на 3 года раньше. Нитабух получила достоверное доказательство прижизненного физиологического проникновения материнской крови в межворсинчатое пространство и тем самым опровергла контраргументы оппонентов, а именно John Braxton Hicks'а. Из открытий Раисы Нитабух совершенно ясно, что не существует капиллярной системы как отдельной части циркуляции материнской крови в плаценте.

Значительно позже, в середине ХХ века, Elizabeth Ramsey сделала обширные исследования маточно- плацентарного кровообращения материнской и фетальной крови in vivo у резус-макак, а также у людей с использованием препаратов гистерэктомии от беременных женщин. Она подтвердила то, что Раиса Нитабух описала в конце XIX века на препарате аутопсии. Прекрасная монография «Placental Vasculature and    Circulation»    («Плацентарная сосудистая сеть и циркуляция») Elizabeth Ramsey вместе с Martin Donner –это всесторонний обзор совместной работы и состояния этого направления в конце XX века [23]. Самое удивительное, что выдающиеся открытия Раисы Нитабух не были упомянуты в этой монографии и её имени нет в указателе авторов. Хотя Elizabeth Ramsey, безусловно, была осведомлена о ранних данных в литературе.

 

 

 

Фибриноидный слой Нитабух

 

Часть диссертации, которая сделала имя Раисы Нитабух известным на весь мир, содержит пять с половиной страниц и носит   заглавие «Zur Kenntniss der Serotina» («Знания о серотине»). В этой главе Нитабух обсудила последовательность слоёв децидуальной оболочки.

Она впервые описала интенсивно окрашенный фибриновый слой и обнаружила в нём ткань, которая полностью похожа на фибрин Лангханса. Это однородное, яркое межклеточное вещество, которое воспринимает окрашивание боксакармином и гематоксилином и пронизано многочисленными каналами с изменяющимися размерами и сообщающимися друг с другом. Каналы остаются пустыми или содержат небольшие тёмные ядра, принадлежащие, по-видимому, бесцветным форменным элементам. Эта полоса фибрина разделяет deciduas serotina на верхнюю половину ‒  компактную  зону  рядом с межворсинчатым пространством и нижнюю половину ‒ губчатую зону, которая распространяется к мышечному   слою   стенки   матки. 

Компактная и губчатая зоны состоят из клеток с относительно небольшим количеством межклеточного матрикса. Клетки компактной зоны довольно крупные, кубической формы, а клетки губчатой зоны имеют вытянутую форму.  Сосуды  и железистые области находятся преимущественно в губчатой зоне, которая имеет постоянную толщи- ну. Компактная зона значительно тоньше и изменяется по толщине [рис. 7].

Раиса Нитабух предположила, что слой фибрина – это результат осаждения содержимого межворсинчатого пространства и является верхней границей материнской ткани. Также она заметила в своём исследовании, что ворсинки врастают только в верхний слой серотины до фибриновой полоски и даже могут проникать в неё, но никогда не прорастают глубже неё [22].

Видел ли это скопление фибриноида до Нитабух ещё какой-нибудь патологоанатом? Во всяком случае, описано не было.

 

Переоценка открытий конца XIX века с точки зрения XX века

С помощью электронной микроскопии и иммуногистохимии было обнаружено, что фибриноид Нитабух представляет собой смесь обоих фибриноидов матричного  типа и типа фибрина [11, 13, 14, 17]. Его биохимический анализ показал преобладающий состав белков в  48 000 и 105 000 дальтон, соответствующих компонентам фибрина из крови [26].

Как на ранних, так и на поздних плацентарных стадиях фибрин играет значительную роль. Полоска фибрина Нитабух является пограничным слоем плацентарных и материнских тканей, где после родов происходит отслойка плаценты от матки.

Kirby с соавторами [15] обратил внимание на интересный результат, что большие генетические различия   между   матерью   и плодом приводят к увеличению объёма маточно-плацентарного фибриноида. Следовательно, был предположен функционально защитный иммунологический механизм. Bardawil и Toy [7], Kirby и соавторы [15], Currie и Bagshawe [10], Azab и соавторы [6], Wynn [28], and Sutcliffe и соавт. [26] предположили функцию барьера, который защищает антигены плода от идентификации материнскими клетками, чтобы избежать прямого  контакта   тканей   плода   с материнскими сенсибилизированными лимфоцитами. В этом же контексте Sutcliffe и соавт. [26] отметил присутствие обширного маточно-плацентарного  фибриноида у человека и грызунов с инвазивной имплантацией плаценты, в отличие от относительного отсутствия у парнокопытных и непарнокопытных, характеризующихся неинвазивной имплантацией, с практически интактными эпителиальными поверхностями матери и плода, обращёнными друг к другу.

Фибриноид Нитабух играет роль барьера, ограничивающего инвазивность трофобласта. При нормально протекающей внутриматочной беременности инвазия трофобласта – жёстко контролируемый процесс, и таким образом клетки трофобласта обычно не проникают за пределы внутренней трети миометрия. Контролируемая инвазия – это хорошо сбалансированный результат инвазии и механизмов децидуальной защиты. Плацента отделяется от матки в базальной децидуальной оболочке по фибриноидному слою Нитабух. Этот фибриновый слой, как правило, присутствует на дне рождённой плаценты.

Эта точка зрения подтверждается патологическими изменениями. Вращение плаценты – это результат недостаточной       функциональной «защиты» губчатого слоя децидуальной оболочки и слоя Нитабух и совпадает с повышенной инвазией трофобласта.

Заключение

Хотя фибриновый слой до сегодняшнего дня носит имя Раисы Нитабух, большинству неизвестно, что она была первой, кто правильно описал анатомию и физиологию циркуляции материнской крови в плаценте человека.

Просматривая список ссылок в ряде публикаций немецкой литературы, невозможно найти упоминания об открытиях Раисы Нитабух любым из наиболее известных плацентологов тех дней. Только Stieve в своём обширном обзоре представлений о поступлении артериальной и оттоке венозной материнской крови в межворсинчатое пространство, кратко говорит о фибриноидном слое Нитабух, ссылаясь на её диссертацию. Но в обзоре нет ни слова о её весьма убедительных заключениях о циркуляции материнской крови в межворсинчатом пространстве и его анатомической связи с сосудистой системой децидуальной оболочки [25]. Henning Schneider отметил, что выдвинутые результаты исследования этой связи имеют гораздо большее значение, чем полоски фибрина Нитабух [29].

Интенсивные попытки получить информацию о дальнейшем занятии и найти последующие публикации Раисы Шемоновны Нитахбук ‒ российской исследовательницы, защитившей в 1887 году диссертацию «Научный вклад к познанию человеческой плаценты», были неудачными. Вполне вероятно, что, кроме этой диссертации, других публикаций этих выдающихся открытий, описанных ею уже в конце XIX века, нет. Неизвестно, когда Раиса Нитабух покинула Швейцарию. Вероятно, она вернулась в Россию и продолжила свои научные исследования здесь. О биографии исследовательницы не сделано ни одной публикации.

Литература

1.  Большойэнциклопедическийсловарь/Ред.А.М.Прохоров.–2-еизд., перераб. и доп . – М.: Большая Российская энциклопедия, 2000. – 1456с.

2.Малая медицинская энциклопедия/Ред.акад.РАМНВ.И.Покровский.— М.: Медицина,1996 –576 с.

3.  ПокровскийВ.И.Перваямедицинскаяпомощь‒популярнаяэнциклопедия / Гл. ред. В.И. Покровский. ‒ М.: Большая Российская энциклопедия, 1994. ‒ 255 с.

4.  Энциклопедический словарь медицинских терминов. ‒ М.: Советская энциклопедия. ‒ 1982 ‒ 1984гг.

5.   A. von Haller, Elementa Physiologiae Corporis Humani. Tomus Octavus. Fetus  Hominisque  Vita.  Editio  secunda  auctaetemendata.  Lausannae.   Apudulium Henricum Pott, et Socios. M.D.CC. LXXVIII. Sectio III Secundae.

6.   Azab, I. Decidual cell production of human placental fibrinoid/ Azab, I., Okamura, H.,Beer A.//Obstet. Gynecol.– 1972. – Vol.40. – Р. 186 ‒193.

7.    Bardawil,  W.A.  The   natural   history   of   choriocarcinoma:   problems of  immunity  and  spontaneous  regression  /  Bardawil,  W.A.,   Toy,   B.L.//  Ann. N.Y. Acad. Sci.– 1959. – Vol. 80. – Р. 197 ‒261.

8.  Braxton-Hicks J. Some remarks on the anatomy of the human placenta / Braxton-Hicks J.// J. Anat. Physiol. Lond.– 1872. – Vol. 6. – Р. 405 ‒410.

9.  Braxton-Hicks J. The Anatomy of the Human Placenta / Braxton-Hicks J.// Trans. Obstet. Soc. Lond. – 1872. – Vol. 14. – Р. 149 ‒207.

10. Currie C.A. The masking of antigens on trophoblast and cancer cells / Currie C.A. Bagshawe K.D.//Lancet – 1967. – Vol. 1. – Р. 708 ‒710.

11.               Frank, H.G. Immunohistochemistry of two different types of placental fibrinoid/FrankH.G.MalekzadehF.,KertschanskaS.,CrescimannoC.,Castellucci M., Lang I., Desoye G., Kaufmann P.//Acta  Anat. (Basel) – 1994. – Vol. 150. –     Р. 55 ‒68.

12.             HunterW., The Gravid Uterus. Birmingham, 1774; Cited in Ramsey E. M., Donner M.W, Placental Vasculature and Circulation: Anatomy, Physiology, Radiology, Clinical Aspects, Thieme, Stuttgart, –1980.

13.                   Huppertz, В. Immunohistochemistry of matrix metalloproteinases (MMP), their substrates, and their inhibitors (TIMP) during trophoblastinvasion in  the  human  placenta  /  Huppertz,  В.,  Kertschanska,  S.,  Demir,  A.Y,    Frank, H.G. and Kaufmann, P.//Cell Tissue Res. – 1998. – Vol. 291. – Р. 133 ‒ 148.

14.            Huppertz,В.Extracellularmatrixcomponentsoftheplacentalextravillous trophoblast: immunocytochemistry and ultrastructural distribution /Huppertz, В.,Kertschanska, S., Frank, H.G., Gaus, G., Funayama, H. and Kaufmann P.// Histochem. Cell Biol. – 1996. – Vol. 106. – Р. 291 ‒301.

15.              Kirby, D.R.S. Antigen barrier of mouse placenta /Kirby, D.R.S, Billington, W.D,  Bradbury, S. and Goldstein, D.J.//Nature (Lond.) – 1964. – Vol. 204. –        Р. 548 ‒549.

16.                Klein G. Makroskopisches Verhalten der Utero-Placentar-Gefässe. In: Hofmeyer M (Hrsg) Die menschliche Placenta. Beiträge zur normalen und pathologischen Anatomie der selben / Klein G.// JF Bergmann, Wiesbaden, – 1890. – Vol. S. – Р. 71 ‒ 87 (Zitat S.84).

17.               Lang, I. Differential lectin binding to the fibrinoid of human full term placenta: correlation with a fibrin antibody and the  PAF-Halmi  method  /  Lang,  I.,  Hartmann,  M.,  Blaschitz,  A.,   Dohr,   G,   Kaufmann,   P.,   Frank,   H.G.,Hahn,Т.,Skofitsch,G.andDesoye,G://ActaAnat.(Basel)–1994.–Vol.150.– Р. 170 ‒177.

18.           LanghansT.UntersuchungenuberdiemenschlichePlacenta,/LanghansT.// Arch. Anat. Physiol. Anat. Abt. – 1877. – Vol. 188 ‒267.

19.               Minot Ch.S., Placenta, in: A.H. Buck (Ed.), A Reference Handbook of    the Medical Sciences: Embracing the Entire Range of Scientific and Practical Medicine and Allied Sciences / by Various Writers, Wood, New York, – 1885. ‒  P. 391.

 

20.                 Moser R.W. Theodor Langhans (1839-1915) Tribut an einen Berne rPathologen / Moser R.W. // Gynäkologe –2016. – Vol. 49. – Р.891.

21.               Moser RW. Raissa Nitabuch und die Nachgeburt. Kleiner Beitrag zur Geschichte der Plazentologie // Gynäkologe –2016. – Vol. 49. –Р. 486.

22.             Raissa N (1887) Beitrage zur Kenntnis der menschlichen Plazenta. Med DissBern

23.             Ramsey E.M. Placental vasculature and circulation: anatomy, physiology, radiology, clinical aspects / Ramsey E.M., Donner M.W. // Thieme, Stuttgart– 1980.

24.               Schneider H. Classics revisited. RaissaNitabuch, on the uteroplacental circulation and the fibrinous membrane / Schneider H, Moser R.W.// Placenta.– 2016. – Vol. 40 – Р. 34 ‒39.

25.                Stieve  H.,  Anatomie  der  Placenta  und  des  intervillaosenRaumes,  in:

L. Seitz, A.I. Amreich (Eds.), //Biologie und Pathologie des Weibes, 2. Ed., Urban und Schwarzenberg, Berlin und Wien, – 1942. – Р. 109 ‒ 146.

26.              Sutcliffe, R.G. The protein composition of the fibrinoid material at the human uteroplacental interface /Sutcliffe, R.G, Davies, M., Hunter, J.B.,Waters,

J.J. and Parry, IE.//Placenta– 1982. – Vol. 3. – Р. 297 ‒ 308.

27.             WaldeyerW., Sitzungsbericht der Berliner Akademie –Nr. VI. «Uber den Plazentarkreislauf des Menschen»1887.

28.                Wynn, R.M. Fine structure of the placenta. In,The Placenta and its Maternal Supply Line. P. Gruenwald, ed. / Wynn, R.M.//Medical Technical Publications, Lancaster, – 1975. – Р. 56 ‒79.

29.                 Henning  Schneider:  Persönliche  Mitteilung.  Kehrsatz,    Bern/Schweiz, 6.  Oktober  –2012

30.  http://medeponim.ru/author/nitabukh-raisa

31.  http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Nitabuch

32. http://nohchalla.com/video/51/596-2011-11-11-10-07-00.html

33.  http://search.rsl.ru/ru/record/01000348459

34.  http://studentmedic.ru/termins.php?term=18918

35.  http://tolkslovar.ru/n14782.html

36.        http://virtual-doctor.net/html/dic.php?app=termin&key=NITABUKHA-SLOY

37.  http://www.etolen.com/index.php?id=5286&option=com_content&view

=article&Itemid=101

38.  http://www.zdorovieinfo.ru/medicinskij-slovar/nitabuha_sloy/

 

39.  https://www.drugs.com/dict/nitabuch.html

УДК: 61 (091)

     Сайфутдинов Р.Г.

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Сокольский Григорий Иванович, крупнейший клиницист первой половины XIXвека. К 210-летию со дня рождения

Резюме. В статье представлена краткая биография профессора Сокольского Григория Ивановича. Описаны основные этапы его жизни от рождения, до окончания Московского университета, работаврачом и педагогическая деятельность. Представлен его вклад вмедицину.

Ключевые слова: профессор, медицина, Сокольский, биография

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

д.м.н., профессор, зав. Кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: (843) 564-27-92. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Saifutdinov R.G.

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012

 

 

Sokolski Grigori Ivanodich the largest clinical physicianofthefirsthalf of the 19th century. To the 210 anniversary since birth.

Abstract. In this article the short biography of professor Sokolski Grigori Ivanodich is presented. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Moscow university, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

Key words: professor, medicine, Sokolski, biography

Contact person:

Saifutdinov Rafik Galimzijanovich

 

DM,professor of   the Chair of        hospital         and        ambulatory   therapy     of      Kazan     State      Medical      Academy    –   Branch   Campus oftheFederalStateBudgetaryEducationalInstitutionofFurtherProfessionalEducation“RussianMedicalAcademy of           Continuing    Professional       Education  of        the  Ministry   of   Healthcare      of       theRussian         Federation. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 564-27-92. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Григорий Иванович Сокольский сын священника, родился в Москве в 1807 г. Учился сначала вдуховном училище, затем в университетской гимназии (гимназия, основанная в 1755 году при Московском университете, имела целью подготовлять к обучению в университете), авысшее-намедицинскомфакультете Московского университета, который окончил лекарем первого разряда в 1828г.

Во время учебы в университете слушал лекции М.Я. Мудрова, Е.О. Мухина,  И.Е.  Дядьковского.   Близким товарищем Г.И. Сокольского по университету был Н.И. Пирогов.

Во время учёбы Г.И. Сокольский приобрёл репутацию неуступчивого перед начальством человека, поэтому после окончания учёбы и получения  звания  лекаря  (леќ  арь — официальное название врача в Российской империи) 1-й степени он не был оставлен при Московском университете, а вместе с другими выпускниками (средикоторых был и Н.И. Пирогов) был направлен в Дерпт, где пробыл 4года.

Там,  пройдя  курс  в  Профессорском институте при Дерптском университете (1828—1832) (профессорский институт — организационная структура при Дерптском университете, предназначенная для подготовки преподавателей высшей школы), он получил степень доктора медицины   (1832).   (до́ктор   (лат. doctor,«учитель») — высшая учёная степень. Появилась в средневековых европейских университетах, где являлась единственным обязательным условием получения  профессуры.).  Тема   докторской диссертации «О дизентерии». Был прикомандирован к Обуховской больнице в Санкт-Петербурге (1833—1834). Затем отправлен за границу, где слушал лекции в университетах и стажировался вклиниках Берлина и Вены (1834—1835). После Сокольский был назначен в 1836 г. профессором терапиисначала в Казань, а потом вМоскву.

 

ПовозвращениивРоссию(летом 1835) прочитал в Академии наук в присутствии С.С. Уварова пробную лекцию о применениистетоскопа.

 

История Российской академии наук.  Академия  была  основана  28 января (8 февраля) 1724 года в Санкт-Петербургеуказомимпераnора Петра I. Официальные наименования Академиинаук:

 

1724 — Академия наук и художеств (Санкт-Петербург).

 

1747 — Императорская академия наук и художеств (Санкт- Петербург).

1803 — Императорская академия наук (ИАН) (Санкт-Петербург) 1836  —  Императорская Санкт-

 

Петербургская академия наук (ИАН) (Санкт-Петербург).

 

В марте 1917 года академики предложили новое название —Российскаяакадемиянаук(РАН),которое  впоследствии  было   утверждено Временным правительством и вступило в силу в октябре 1917 года.

 

1917—1925 - Российская академия наук (Санкт-Петербург).

 

1925—1991-АкадемиянаукСССР (Москва).

 

С 1991 - Российская академия наук (Москва).

 

Граф (с 1846) Сергей Семёнович Ува́ров   (25  августа  (5  сентября)

 

1786, Москва — 4 (16) сентября 1855, там же) — русский антиковед (антиковедение — комплексная наука об Античности, классической древности, о Древних Греции и Риме,  включающая  в  себя их историю, классическую филологию и археологию и другие родственные дисциплины) и государственный деятель, министр народного    просвещения    (1833—1849), действительный тайный советник (действительный тайный советник — гражданский чин II класса в Табели  о рангах.    Сооветствовал чинам генерал-аншефа (полного генерала) и адмирала. Лица, имевшие этот чин, занимали высочайшие государственные должности. В Правительствующем Сенате их было больше всего. Нужно отметить, что не каждый министр, особенно в начале своего пребывания в должности, имел этот чин. Большинство действительных тайных советниковжило в Санкт-Петербурге, они служили в главных государственных учреждениях — ГосударственномСовете и важнейших министерствах. На 1903 год в России было 99действительныхтайныхсоветников.Каки другие чины, чин действительного тайного советника В.И.Лениным был упразднён 10 (23) ноября 1917 года советским декретом «Об уничтожении сословий и чинов»). Почётный член (1811) и президент (1818—1855) Императорской Академии наук, действительный член Императорской  Российскойакадемии (1831). Наиболее известен как разработчик идеологии официальной народности.

Представитель дворянскогорода Уваровых. Сын Семёна Фёдоровича Уварова (1743—1788) от брака егос Дарьей Ивановной Головиной.Рано потерял родителей, воспитывалсяв семье тётки Натальи Ивановны Головиной, в замужестве княгини Куракиной. Получил начальное образование в доме князяА.Б.Куракина. Службу начал в 1801 году в коллегии иностранных дел, в 1806 году был отправлен к русскому посольству в Вену, а в 1809 году назначен секретарем посольства в  Париже. В 1810 году оставил дипломатическую службу. С юности интересовался классической античностью. В раннеймолодостиопубликовалряд работ по древнегреческой литературе и археологии, которыепринесли ему европейскую известность, знакомство с Гёте и Гумбольдтами. В 1811—1822 годах — попечитель С.-Петербургского учебного округа, затем — директор департамента мануфактур и внутреннейторговли. Входил   в   литературноеобщество «Арзамас» (с прозвищем «Старушка»). 16 января 1811 избран почётным членом ИмператорскойАкадемии наук. 12 января 1818 года был назначен президентом Императорской Академии наук и оставался им до самой своей смерти. 14 апреля 1828 года избран почётным членом Императорской Российской академии, а 24 января 1831 года — её действительнымчленом.

После прочитанной (11.09.1835) в Академии наук лекции, Сокольский    Г.И.    был    рекомендован   в Императорский Казанский университет для занятия кафедры терапевтической клиники (Императорский Казанский университет (ИКУ) — один из старейших в России. Датой основания считается5 (17) ноября 1804, когда императором Александром I былаподписана Утвердительная грамота. Одно- временно был подписан Устав Императорского Казанского университета).

Казанский период Г.И. Сокольского.

В ИКУ Григорий Иванович проработал всего 2 месяца и 17 дней. Но, даже такое его кратковременное пребывание в Казани оставило заметный след в истории медицинского факультета.

2 сентября 1835 г. попечитель Казанского учебного округа сообщил Совету ИКУ о том, что распоряжением министра народного пpocвeщeния нaзнaчен преподaвателем в Казанский университет с жалованием ординарного профессора доктор медицины Сокольский Г.И., которого предписывает употребить к преподаванию лекций.

Григорий Иванович прибыл в Казань в ноябре 1835 г. Длительная задержка - назначен в университет 11 сентября, а прибыл спустя месяц и 23 дня - была вызвана тем, что он "до половины октября оставался в С.-Петербурге для узнания больничных заведений". Учитывая основательную клиническую подготовку молодого профессора, медицинский факультет поручил ему преподавание клиники внутренних болезней,  учения  о  душевных болезнях и патологической семиотики.

15 ноября 1835 г. попечитель Казанского учебного округа предложил назначить "часы для пробных лекций Скандовскому и Сокольскому с тем, чтобы лекции, их предварительно были написаны, прочитаны и представлены в Совет смнениемотделениядлянапечатания в "Записках университета". Такая лекция на тему "О тех условиях, кои служат основанием врачебной диагностики при постеляхбольных" была прочитана Григорием Ивановичем 22ноября.

Рукопись лекции выдающегося отечественного терапевта сохранилась и находится в научнойбиблиотекеим.Н.И.ЛобачевскогоприИКУ. Для обнаруживших лекцию ГригорияИвановичаказанскихисториков медицины Н.И. Жучковой и Н.А. Гадельшиной осталось непонятным, почему лекция не была опубликована. Поиски в архивах позволили установить,чтопричиной,наложившей вето на публикацию лекции, были: самостоятельность и критичность мышления Григория Ивановича. Когда лекция былапрочитана, то декан медицинского факультета профессор Ф.О.Елачич дал следующее заключение: "Г.Сокольский своими сочинениями и преподаванием доказывает познание,способности и охоту, которые приобрел как чтением, так и слушанием лекцийвуниверситете(имеютсяввиду студенческие годы ученого в Москве - авт.) и в Академии, в России и заграницей. Его изустное преподавание и писанная лекция с большими  однакo  же  недостатками   в отношении к ясности понятий, связи в них и к порядку в изложении.  В изустном преподавании он, что всего важнее, высказывает о своем предмете более сомнительные стороны, нежели старается убеждать в истинах науки" (подчеркнутоавт.).

 

Эту лекцию следует отнести в разряд чрезвычайных событий в истории медицинского факультета Императорского Казанского университета.Деловтом,чтобольшинствокафедруниверситета,впервые десятилетия его существования, занимали профессора иностранцы. Они были воинствующими идеалистами. Непринятие материализма, непримиримость с нимонивысказывалиивстуденческойаудитории, и в открытой печати. В своей же лекции Григорий Ивановичвпервые в ИКУ публично не разу не сослался на религиозные и идеалистические догмы, а выступил с критикойидеалистических врачебныхсистем.

 

Для историй отечественной медицины эта лекция важна и в том аспекте, что она явилась трудом, в котором Григорий Иванович впервые сформулировал основные положения своих взглядов на сущность патологического процесса. Многие из них были сохранены и развиты в последующих его работах. Концепция болезни Г.И. Сокольского вытекала из материалистического понимания организма и закона его существования, целостности, тесной взаимосвязи всех систем и органов, единство организации и функции. Болезнь Григорий Иванович представлял как явление непрерывное, развивающееся, меняющееся. Болезнь возникает илив результате "поврежденияорганизации или повреждения отправления органов". Отсюда все болезненные проявления делятся на органические и функциональные. Такое подразделение не есть плод произвольных умозаключений, а является, по мнению Григория Ивановича, выражением общего закона природы, по которому "материя и сила в (неорудной/, организация и функция /в орудной/, бытие и  действие /в духовной природе/ составляют из себя первейшие элементы всех постигаемых явлений природы".

 

Спустя 14лет, развивая эту мысль, Григорий Иванович пришел к выводу: «все явления природы убеждают нас в том, что оба фактора вечно неразлучны, что ни материя не могла произойти без силы, ни сила не могла существовать и действовать без материи; что материя и сила могут только умственно разделяться, но в  природе  они  неразлучны и не могут друг другу подчиняться». Такая точка зрения расширяла представления о патологическом процессе, ибо большинство ученых того времени в вопросе о сущности материи и силы не могли обойтись без их противопоставления,

 

Вместе со своим сокурсником по Дерптскому профессорскому институту Н.А. Скандовским Григорий Иванович стал инициатором обучения казанских студентов-медиков метода перкуссии и аускультации. К его приезду в Казань врачебное отделение уже знало "какими преимущественно предметами занимался доктор Сокольский", так как на соответствующий запрос в Департамент народного просвещения был получен ответ, что он читал в С.- Петербурге «лекцию о врачебном исследовании с помощью слуха, особенно посредством стетоскопа». В этой лекции талантливый русский врач выступил не только с компиляцией полученных за рубежом данных,но и внес новое в методику физического обследования больных,  в частности, он первым предложил пользоваться пальцевым методом перкуссии (рис. 12). В своей вступительной лекции Григорий Иванович убедительно показал слушателям необходимость знания новейших методов диагностики, познакомил их с техническими нововведениями: плессиметром, стетоскопом, шпателем и др.

 

Г.И. Сокольский воспринял назначение в Казань как ссылку. В письмах к Д.П. Голохвастову он просил определить его в Московский университет, указывая на отсутствие в Казани необходимых условий для работы. Его просьбы были услышаны.

 

12 января 1836 г. на заседании Совета ИКУ, было оглашено распоряжение Министерства народного просвещения: "...по  оказавшемуся в Московском университете недостатку в профессоре частной патологии и терапии Г. Министр определил на сию кафедру д-ра Сокольского". 20 января ученый был уволен из университета и выехал в Москву. И хотя его деятельность продолжалась в Казани всего 2,5  месяца  он  навсегда  остался  в истории Императорского Казанского университета как выдающийся клиницист, начавший обучать студентов методам перкуссии и аускультации, значение которых для развития клиники внутренних болезней первой половины XIX столетия было первостепенным.

Сокольский Г.И.   31.12.1835 вернулся в Московский универcитет, где  получил  должность экстраординарного  профессора (экстраордина́рный  профес́сор (от лат. еxtra — вне +  ordo  — ряд, порядок и professor—преподаватель,нем.Außerordentlicher Professor) — должность в системе высшего образования Германии и ряда других европейских стран,чья образовательная система была устроена по германскому образцу (в том числе и дореволюционной России). Она означала профессора без должности, как правило,в смежной области или подчинённый профессора,занимающего должность(заведующего отделом, кафедрой ит.п.).Экстраординарный профессор не заведовал кафедрой и не являлся членом учёного совета факультета.Часто успешные начинающие исследователи сначала получали положение экстраординарного профессора, чтобы в последующем получить должность ординарного профессора в другом университете. В Пруссии до Первой мировой войны, средняя  зарплата ординарного профессора была в два раза больше, чем у экстраординарного и девять раз больше, чем у профессора, который начинал свою карьеру. С 1838 он получил должность ординарного профессора (ординарный профессор-преподавательская  должность,  введённая в Императорском Московском университете Проектом об основании Московского университета (1755) для обозначения профессора, занимающего кафедру.В XVIII веке ординарный профессор назначался куратором университета с подписанием контракта об обязанностях (чтение лекций,наблюдение за кабинетами и т.д.).В 1804-1884 гг. ординарный профессор избирался Советом университета по представлению профильного факультета путём тайного голосования и утверждался затем в должности министром народного просвещения.

По Уставу  1835 года право быть представленным на освободившуюся должность ординарного профессора получал любой учёный независимо от профиля вакансии, однако обязательным условием являлось наличие у него учёной степени доктора. В соответствии с Уставом 1835 года назначать профессора на вакантную кафедру мог также министр народного просвещения (это право было отменено Уставом 1863 года). Согласно Уставу 1884 года ординарный профессор назначал- ся попечителем. Ординарный профессор имел  право  участвовать  в заседаниях Совета университета, избирать и быть избранным на выборные университетские должности, читал общие и специальные курсы, вёл семинары. С 1803 года должность ординарного профессора давала право на получение чина 7-го класса (надворный советник), с 1884 года - чина 5-го класса (статский советник) и пенсию. Звание было отменено декретом Совета народных комиссаров РСФСР от 1 октября 1918 года.

 

В течение последующих 13 лет Григорий Иванович занимал кафедру клиники (частной патологии и терапии внутренних болезней, а также болезней сердца и сосудистых заболеваний), кроме того преподавал психиатрию. Среди    выдающихся    деятелей русской   медицинской   науки   Г.И. Сокольский занимает весьма своеобразное место. Он значителен, прежде всего, глубокой самостоятельностью своего клинического мышления: Сокольский не признавал авторитетов и не принимал чужих мнений, пока не убеждался сам в истинности того или другого положения. Понимая, что наука о природе человеческого организма накопила еще сравнительно мало достоверных данных, и, не желая прибегать к гипотезам, он считал, что «все рассуждения врачей о ближайших причинах болезней наполнены неоправданными ни чем положениями, кои не сделали никого умнее в кабинете, а еще менее будут полезны у постели больного». Основным источником врачебного знания для Сокольского было объективное изучение больного организма. Противник метафизики и скороспелых теорий, он  не мог признать ценным многое из достижений современных ему европейских медицинских школ. Но, одновременно он не чуждался всего истинно научного. Вот почему он раньше, чем многие врачи на Западе, понял значение физических методов исследования и достижения Корвизара и Лаеннека. В одной из своих статей Сокольский   писал:

«Нельзя разуму предписать правил в его стремления; однако ж законы, по которым он направляет оное стремление, всегда одинаковы. Рас-суждайте о чем хотите и как хотите, но соблюдайте единство, ясность, определенность и не противоречь- те себе. Потому что, как скоро раз- ум удаляется от законов мышления, то никакие цитаты не в состоянии предохранить его от заблуждения». Вот эту ясность и простоту мышле- ния вместе с умением наблюдать он и требовал от каждого врача. Сам он в значительной мере добил- ся того, к чему стремился. Стиль его книг, как и стиль его клинического мышления, ясен и прост.

 

Г.И. Сокольский указывал, что каждому изменению функции соответствует и определенное изменение организации. Но одновременно напоминал, что не при всяком изменении функции замечаются материальные изменения,  так  как в органической природе нет такой точной соразмерности между материальностью и деятельностью, как в неорганической природе, где величина силы всегда пропорциональна величине массы. «Вот почему, - замечал автор, - сила телесная не всегда зависит от величины, вот почему сила ума не всегда обитает в широком лбе».

 

Г.И. Сокольский много внимания уделял объективным явлениям. Длинные расспросы больных он называл проселочными дорогами. Надо уметь оценить наряду с функциональными силами отдельных органов   и   функциональную  силу всего организма. Сокольский критиковал способы изложения симптоматики западноевропейских корифеев того времени - Франка, Фогеля, Рейля и др. При изучении патологии мало знать болезнь в ее высшем развитии, надо уметь разбираться и в ее начальных  формах.

«В природе, - говорил он, - не существует ни классов, ни родов, ни видов болезней как произведений разума, а существуют одни индивидуальные случаи; они-то и составляют тот чистейший источник, в котором врач может утолять любознательную жажду свою». От будущего врача он требовал не столько приобретенной учености, сколько неповрежденности чувств и бескорыстной любви к правде. «Человек, напитанный чужим умом,- говорил Сокольский, - есть навьюченное чужой тяжестью животное». Из опыта прошлого он советует черпать с осторожностью. Он писал: «Наука состоит не из того, что люди думали или думают, но из того, до чего они дошли и что знают». Он считал позволительным сомневаться в справедливости многих медицинских положений прошлого и учил «наблюдать природу в тишине и вдали от врачебных предрассудков». Сокольский избегал цитат, ссылок, не любил щеголять книжной эрудицией. Он утверждал: «Долгом считаю сказать, что все упоминаемые мною как патологические, так и анатомические положения многократно проверены собственными наблюдениями».

 

Г.И.   Сокольский   уделял   много внимания изучению легочной чахотки. «Нет страны, нет климата,- говорил он, - где бы умолкла свирепость сей убийственной болезни». Хорошо описана автором патологоанатомическая картина этой  болезни.  Он  различал форму - диссеминированную, инфильтративную, кавернозную. Указывая, что причины туберкулеза неизвестны, Сокольский останавливался на важности профессиональных и социально-бытовых моментов.

 

Еще более значительны достижения Г.И. Сокольского в области изучения болезней сердца. При любом заболевании он обращал внимание на характер сердечных звуков, сердечный толчок, расположение правых и левых полостей сердца путем перкуторного вычерчивания границ тупости. Он умел диагностировать расширение полостей сердца. Он оценивал сердечную деятельность в зависимости от сложения больного, его характера, состояния его нервной, пищеварительной и других систем. Будучи хорошо знаком  с достижениями физиологии и блестяще владея физическими методами исследования, Сокольский, как кардиолог внес много нового в методику исследования больного  и в описание болезней. Вершиной клинической деятельности Сокольского являются его труды по рев- матизму (рис. 14). Они открывают новую страницу в изучении патологии сердечно-сосудистой системы  и утверждают приоритет русской науки в этом отделе внутренних болезней. На основании ряда клинических наблюдений Сокольский пришел    к    следующему   выводу:

 

«Ревматизм сердца никогда не появляется первоначально, но всегда предшествует оному ломота в наружных   частях   тела,   которая или еще продолжается, или, что бывает чаще, за несколько времени до поражения груди, утихает. Сие обстоятельство очень важно в диагностике сей болезни, особенно для тех, которые свою патологию основывают на словах больного; формы наружного ревматизма, после которых образуется ревматизм сердца, суть ревматизм конечностей и грудных мышц. Молодые люди обоих полов в периоде возмужалости более прочих наклонны к сей болезни, по крайней мере известные мне случаи оной не показывают ни юного, ни преклонного возраста».

 

Нельзя не признать большого искусства Г.И. Сокольского и в области лечебных методов. Как показывают его труды и по свидетельству современников, большое внимание он уделял режиму больного, его пище, его психическому состоянию. В этом отношении Г.И. Сокольский продолжал традиции С.Г. Зыбелина и Ф.Г. Политковского.

 

Г.И. Сокольский отличался независимостью в суждениях и крайней правдивостью. Свои мнения он отстаивал с большой решительностью. Он не любил  чинопочитания.

 

«Чины, ордена или должности,- говорил он, - заимственные из формуляров, едва ли могут быть материалом для характеристики врачебных достоинств». Не однажды в трудах его встречаются жалобы на то,   что «Москва так  странно  сотворена»  и что ни в больницах, ни в домах новшества не допускаются. В одной из статей он писал: «Людей нельзя заставить кулаком почитать истину». Он год от году становился все более желчным, раздражительным и не стеснялся в своих критических высказываниях. Но, после какого-то резкого замечания, направленного в адрес попечителя Московского университета; был поставлен вопрос об отставке Сокольского, и в 1849 г. его профессорская деятельность оборвалась. После увольнения Дядьковского из университета это была новая незаменимая утрата для русской медицинской науки.

 

С 1849 г., когда Сокольский был вынужден уйти в отставку, он, видимо, порывает связи с ученым миром. Только в 1869 г. в ответ на присылку ему протоколов Физико- медицинского общества он отправил сторублевый билет внутреннего займа на расходы по изданиям общества, а вскоре сделал еще  более значительное денежное пожертвование на только что возникшее Медико-филантропическое общество.

 

Н.А. Малевский-Малевич в своих воспоминаниях пишет о Сокольском: «Он не искал популярности у студентов, был требователен, резок и беспощаден в своей критике, но, невольно внушал к себе уважение ученостью, остроумием и блеском изложения. Григорий Иванович имел в Москве большую практику. Он доживал свой век в Москве, в Кривоникольском переулке на Арбате, в собственном доме».

 

Умер Сокольский Г.И. 28 февраля 1886 г. в Москве, пережив почти всех своих товарищей по Университету.

 

 

 

Труды

 

1.      Сокольский Г.И. De dysenteria. Диссертация на степень доктора медицины. Дерпт. 1832.

 

2.      Сокольский Г.И. Замечания о рассуждении г-на Протасова “De peritonide”. Вестник естественных наук и медицины, 1832, № 5 и 6 (май, июнь), стр. 27-33.

 

3.      Сокольский Г.И. О исследовании помощию слуха, особенно при посредстве стетоскопа. Лекция, читанная в малой зале Императорской Академии наук, сентября 5 дня 1835 года. Военно-медицинский журнал, 1835, № 2, ч. XXVI, стр. 210-241.

 

4.      СокольскийГ.И.«Debaemorrhagia cerebri commentatio medica». М., 1836.

 

5.      Сокольский Г.И. «Conspectus morborum Europae a familiis simplicioribus ad magis compositis provicenda expositorum». М., 1836.

 

6.      Сокольский Г.И. Ревматизм сердца. Ученые записки Московского университета, 1836, № 12.

 

7.      Сокольский Г.И. Показания общего содержания специальной патологии. Вступительная лекция, читанная в Московском университете 9 марта 1836 г., М., 1837.

 

8.      Сокольский Г.И. Учение о грудных болезнях преподанное в 1837 году в отделении врачебных наук Императорского университета слушателям 3, 4 и 5 курсов доктором и профессором Григорием Сокольским. М., 1838, стр. VII + 282.

 

9.      Сокольский Г.И. De ratione observandi in arte medica ejusque

 adminiculis et obstaculis.

УДК: 616.12-008.318

¹Гарипова А.Ф., ¹Болотбеков У.О., ²Яфарова Р.А., ²Ахметзянова Е.Ф., ¹Сайфутдинов Р.Г. ¹КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

²ГАУЗ ГКБ №7 (стационар №2) 420039, г. Казань, ул. Гагарина 95

Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных наркозависимых пациентов

Резюме: В статье представлены результаты об- следования и наблюдения наркозависимой пациенткис инфекционным эндокардитом правостороннейлокализации. Описана клиническая картина, факторы риска, течение и осложнения данного заболевания. Особое внимание уделено диагностике илечению.

Ключевые слова: инфекционны эндокардит, ВИЧ- инфекция, инъекционная наркомания, трикуспидальный клапан, ТЭЛА.

Контактное лицо:

Болотбеков Умрат Орозбекович

Врач-интерн кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Тел.: +79027150498. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Garipova  A.F.,  1Bolotbekov  U.O.,  2Yafarova R.A.,

2Ahmetzjanova E.F., 1Saifutdinov R.G.

1KazanStateMedicalAcademy–BranchCampusoftheFed- eralStateBudgetaryEducationalInstitutionofFurtherPro- fessional Education “Russian Medical Academy of Continuing ProfessionalEducationoftheMinistryofHealthcareofthe RussianFederation.11MushtarySt.,Kazan,RussianFedera- tion,420012

2City clinical hospital № 7. 95 Gagarina St., Kazan, Russian Federation, 420039

Infectious endocarditis in HIV-infected drug- dependent patients

Abstract: The article presents the results of a survey  and observation of a drug dependent patient with infective endocarditis of right-sided localization. The clinical picture, risk factors, course and complications of this disease are described. Particular attention is paid to diagnosis and treatment

Keywords:infectiousendocarditis,HIVinfection,injecting drug addiction, tricuspid valve, pulmonaryembolism.

Contact person:

Bolotbekov Urmat

intern doctor of the Chair of hospital and polyclinic therapy. Kazan State Medical Academy – Branch Campus

of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012

Cityclinical  hospital       №7.95       GagarinaSt.,Kazan,Russian         Federation,420039 Phone: +79027150498. e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациентка П. (№ 1001566/637)  24 лет, поступила во 2-ой стационар ГКБ №7 11.02.2017 с жалобами на одышку смешанного характера  в покое, выраженную общую слабость, подъем температуры тела до 390 С, отеки на нижних конечностях до верхней трети голеней.

Anamnesis morbi. Считает себя больной в течение 4-х недель, когда впервые отметила повышение температуры  тела  до  370 С, общую слабость, появилась незначительная одышка при физической на- грузке. Состояние ухудшилось пять дней назад (усилилась одышка, температура возросла до 390 С). Пациентка  находилась  на  лечении в наркологическом диспансере, ввиду внутривенного приема наркотического средства (Кодеин) в течение нескольких лет. В связи с ухудшением общего состояния была направлена в ГАУЗ ГКБ№7 стационар №2.

 

Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: ХВГС с 2013 г., сезонные ОРВИ. Эпидемиологический анамнез: ХВГС, В20   (давность не  известна).   Гемотрансфузии,  болезнь Боткина, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез без особенности. Лекарственный анамнез: внутривенная наркомания в течение нескольких лет (Кодеин). Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Семейное положение: замужем, имеет одного здорового ребенка. Трудовой анамнез: не работает. Семейный анамнез: родители здоровы, проживают и работают в Германии. Вредные привычки: употребление наркотических средств. Курит 1 пачку сигарет в день. Алкоголь - в праздничные дни.

 

Status praesens objectivus. Общее состояние тяжелое, температура тела 380С. Отмечается нарушение сознания в виде оглушения. Положение вынужденное, ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Рост - 168 см, вес – 53 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 18,8 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые бледные, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеки на нижних конечностях до в/3 голеней. Костно-суставная система: без видимой патологии.

 

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. ЧДД - 27  в мин. SpO2  -  93%. Отмечается   притупление легочного звука в нижних отделах. Над остальными отделами перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, выслушивается крепитация в нижних отделах с обеих сторон.

 

Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается систолический шум в проекции трикуспидального клапана. Акцент второго тона над легочной артерией.  Пульс 120 в мин. удовлетворительного напряжения и наполнения. АД на обеих руках 110/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

 

Система пищеварения. Слизистая оболочка полости рта бледная, зев интактен. Язык сухой, тело обложено белым налетом. Живот при пальпации    мягкий,    безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры печени по М.Г. Курлову 10×10×9 см. Селезенка - 15×6 см.

 

Мочевыводящая система. Болезненности при пальпации области почек нет. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен.

 

Лабораторные данные (в скобках указаны нормальные величины). Общий анализ крови (11.02.17 г.): Leu - 21,3×10⁹ (3,7-4,7 х 1012/л), Er - 3,02×10¹²л (3,7-4,7 х 1012), Hb - 78 г/л (120-140 г/л), Hct - 23,3%    (36-48%), Plt – 218-10⁹/л (180-320 х 109/л),  п/я -4% (1-6%), с/я – 69% (47-72%), э     – 4%, м - 7% (3-11%), л-16%, СОЭ -   65 мм/ч (2-15 мм/ч).

 

Биохимический    анализ    крови (12.02.17 г.): CREA - 147 umol/l (58-104umol/l), CHOL- 1,82 mmol/L (3,32-5,78     mmol/L),     BUN-     18.1 mmol/L (2,8 - 7,2mmol/L), TP - 74 g/l, Na - 141,2mmol/L (135- 145 mmol/L), K - 4,05 mmol/L (3,5-5mmol/L), GLU – 6,3 mmol/L (3.6-6 mmol/L), СКФ -  35 мл/мин,  АСЛО  -  2,1  IU/m (1.8-10.3 IU/ml), прокальцитонин > 2 мкг/л (до 2 мкг/л), Д-димер - 4983 нг/мл (<243нг/мл), СРБ – 70 мг/л (<5 мг/л). Общий анализ мочи: цв. с/ж, уд.вес - 1.020, р-ция кислая, белок - 30mg, ph - 5.5, сахар отр., эпителий плоский отр., лейкоциты 1 – 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

 

Посев крови на аэробные и анаэробные бактерии и грибы: роста не обнаружено.

 

Инструментальные данные. ЭКГ от 11.02.14 г. (рис.1). Синусовая тахикардия с ЧСС 132 удара в минуту.  Нормальное  положение ЭОС ˂α+430. Отмечается снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях.

ЭхоКГ (рис. 2,3): КСР левого желудка   3,0  (N  2,5-4,1).  КДР   левого желудка 4,5 (N 3,5-5,6). Толщина задней стенки левого желудка  1,1 (N 0,9-1,0). Экскурсия ее 1,2 (N  1,0). МЖП 1,1 (7-1,1). Экскурсия ее 0,8 (0,7-0,9). Аортальный клапан уплотнен. 

Левое предсердие 2,9-3,2 (1,9-3,7). Правый желудочек 2,6 см (0,7-2,6). СДЛА 43 мм рт.ст. Митральный клапан уплотнен. Фракция выброса 61% по Тейхольцу (55-75). По Симпсону (>55%). Митральная регургитация I степени. Трикуспидальная регургитация II степени. На створке трикуспидального клапана визуализируется подвижное эхогенное образование  2,49×1,54×1,97  см.   В полости правого предсердия образование 2,44×1,78×1,62. Аортальная регургитация 0-I степени. Легочной регургитация I степени. Расхождение листков перикарда за ЗСЛЖ 3-4 мм. Заключение: вегетация трикуспидального клапана. Тромб правого предсердия. Умеренная легочная гипертензия. Незначительный гидроперикард.

 

Рентген ОГК (от 11.02.17 г.). Сердечная тень расширена в поперечнике, талия сглажена в легких с двух сторон очаговая сливная инфильтрация. Корни расширены, структура снижена. Диафрагма приподнята, контуры нечеткие. Синусы закрыты. Заключение: Двухсторонняя очаговая сливная пневмония.

 

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена: размер правой доли 139 мм, левой доли 89 мм. Контры ровные.   Гиперэхогенная.Эхоструктура однородная. Паренхима с явлениями диффузного генеза. Желчный пузырь: размеры 69 х 23 мм, стенки утолщены, уплотнены 3-4 мм, свободная жидкость нет. Холедох 4 мм. Поджелудочная железа: размеры голов- ка 26 мм тела 12-14 мм, хвост 16мм, контуры ровные. Эхогенность: гиперэхо- генная. Эхоструктура однородная. Селезеночная вена 5 мм, Воротная вена 11 мм. Селезенка однородная,   увеличена   160 х 65 мм. Почки: ровные, границы четкие. Размеры: правая 122 х 49 х 57 мм, левая 120 х 49 х 58 мм.    Паренхима Справа 16 мм, слева 17 мм. Заключение: Стеатоз с увеличением размеров печени (139 х 89 мм). Спленомегалия. Хронический холецистит.

 

Консультация профессора Сайфутдинова Р.Г.: Правосторонний инфекционный эндокардит (микробные вегетации на трикуспидальном клапане до 2,5 см), тяжелое течение. ТЭЛА. Двусторонняя деструктивная пневмония. Сепсис. Тромб правого предсердия. Анемия средней степени тяжести. Умеренная легочная гипертензия. ХСН 2Б ФК 3. ХВГС. В20. Для подтверждения ТЭЛА рекомендовано: проведение РКТ органов грудной клетки. РКТ  органов  грудной  клетки. Заключение: РКТ данные множественных септических эмболов легких, внутригрудной лимфаденопатии, ТЭЛА мелких ветвей.

 

Консультация кардиохирурга: оперативное лечение на момент осмотра противопоказано. Продол- жить консервативную терапию.

 

На основании наличия у пациентки 1 большого из диагностических критериев Duke: вегетаций на трикуспидальном клапане, а также 3 малых критериев: лихорадка более 380С и использование инъекционных препаратов, наличия сосудистых проявлений в виде ТЭЛА был выставлен диагноз:

 

Правосторонний инфекционный эндокардит (микробные вегетации на трикуспидальном клапане), ассоциированный с внутривенным введением наркотических средств, осложненный тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, двусторонней деструктивной пневмонией. Активность III степени. Сепсис. ДВС-синдром. Тромб правого предсердия. Анемия средней степени тяжести. Умеренная легочная гипертензия. ХСН 2Б ФК 3. ХВГС. В20.

 

Лечение: Vancomycini 1gr + Sol. NaCl 0.9%-100.0 x 3 раза в\в капель- но. Aguapenem 1000 mg + Sol.NaCl 0.9%-100.0 ч\з инфузомат в\в кап. Sol. Diclofenaci 3.0 при t>38.5°C в\м. Sol. Furosemidi 40 mg в\в струйно. Tab. Enalaprili 1,25x 2 раза в день. Sol. Ferrumleci 2.0 x 1 раз в\м.Sol. Fraxiparini 30 mgx 1 раз п\к. Tab. Ambroxoli 5 mgx 1 раз утром. Tab. Varfarini 5 мг x 1 раз в день

 

В динамике: от 20.02.17. Состояние улучшилось. Температура тела 36,60С. ЭхоКГ: Вегетация уменьшилась на трикуспидальном клапане до 1,52 х 0,92 см. В правом предсердии также уменьшился тромб до 1,88+0,96 см.

 

В ОАК: Leu- 9, 3×10⁹, Er- 3,11×10¹², Hb-85 g/l, Hct - 25,9%, Plt – 218-10⁹/1, СОЭ - 45 мм/ч.

 

Кровь: прокальцитонин - 0.46 mkg/l, СРБ - 36 мг/л

 

 

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание септического генеза с преимущественным поражением клапанного или  пристеночного эндокарда, характеризующееся быстрым развитием клапанной недостаточности, системных эмболических осложнений и иммунопатологических проявлений.

 

Инфекционный эндокардит у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)/синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) является серьезной медикосоциальной проблемой. Ежегодно эпидемическая ситуация по ВИЧ- инфекции ухудшается, неуклонно растет число ВИЧ-инфицированных пациентов. Одной из главных причин этому является внутривенная наркомания. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных   в   Российской   Федерации на 30 июня 2016 г.,  достигло   1 062  476  человек (Роспотребнадзор 2016).

 

Наиболее частой причиной развития ИЭ могут быть грамположительные кокки: стрептококки, стафилококки и энтерококки (более 80%). Основным возбудителем у наркозависимых  пациентов  с ВИЧ - инфекцией является золотистый стафилококк (Staphylоcoccus aureus), устойчивый ко многим антибактериальным препаратам, за исключением ванкомицина. Однако в последние годы все чаще высеваются ванкомицинрезистентные штаммы золотистого стафилококка. Значительно реже возбудителями ИЭ становятся грамотрицательные бактерии, грибы и другие редкие микроорганизмы.

 

Наиболее часто при ИЭ наблюда- ется поражение аортального клапана с развитием его недостаточности – 62-66%, реже   митрального– 14-49%, еще реже – трикуспидального – 1-5%. У наркозависимых ВИЧ-инфицированных пациентов, использующих инъекционные формы введения наркотиков, более, чем в 50% случаев поражается трикуспидальный клапан. При этом повреждение  трехстворчатого клапана может долго не сопровождается аускультативно шумами в области сердца, т.е быть афоничным.

 

Бактериемия у ВИЧ- инфицированных пациентов, как правило, протекает длительно, с развитием развернутой клиники сепсиса.

 

Болезнь может дебютировать легочной патологией. ИЭ правосторонней локализации часто приводит к поражению легких – рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, развитию абсцедирующей септической пневмонии, инфаркта легкого.

 

Риск заболевания возрастает при наличии маркеров вирусного гепатита С.

 

ВИЧ-инфицированные пациенты чаще всего имеют неблагоприятный прогноз заболевания.

Таким образом, диагностика и лечение правостороннего эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых пациентов представляют особые трудности ввиду атипичной локализации, серьезных осложнений со стороны легочной системы, тяжелым течением и резистентностью к широко используемым в практике антибактериальным препаратам.

Литература

1.  Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. –С.605-620.

2.  НиколаевскийЕ.Н.Инфекционныйэндокардит:современныеособенности развития и течения (обзор литературы) / Николаевский Е.Н., Солдатенко М.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С.78-85.

3.   Пономарева Е.Ю. Особенности течения  инфекционного  эндокардитанафонеВИЧ/СПИДАуинъекционныхнаркоманов/ПономареваЕ.Ю., Рощина А.А., Ребров // А.П. Клиницист. - 2011. - № 3. С.19-22.

4.   Рекомендации ESC по ведению пациентов с инфекционным эндокардитом 2015 [Электронный ресурс] /Рабочая группа по ведению инфекционного эндокардита Европейского общества кардиологов. – 2015– С.109-111. – Режимдоступа:

5.  http://www.scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Inf_Endokardit_2015.pdf

6. Якушин С.С. ВИЧ-инфекция и сердечно-сосудистые осложнения / Якушин С.С., Филиппов Е.В. //Клиницист. - 2011. - № 2.С.6-12.

 

УДК: 616.12-073.7

¹Ахунова Р.Р., ²Хадеева В.З., ¹Сайфутдинов Р.Р., ²Сафина С.А., ¹Якубова З.Х., ¹Сайфутдинов Р.Г.

¹Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

²Открытое акционерное общество "Городская клиническая больница № 12" г. Казани, 20036, Республика Татарстан, Казань, ул. Лечебная, 7.

Синдром укороченного интервала QT (Клиническийслучай)

Резюме. Синдром укороченного интервала QT характеризуетсяопределеннымсимптомокомплексом, включающим укорочение интервала QT (≤320мс), высокими и заостренными зубцами T, выявляемые методом электрокардиографии. При этом анатомическая структурамиокардаостаетсянормальной.Этогенетическое заболевание и, наследуется по аутосомно- доминантному типу.

Ключевыеслова:синдромукороченногоинтервала QT, клиническийслучай.

Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна

К.м.н., ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапииГБОУ ДПО КГМА Мнздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: (843) 560-53-28, e-mail: regina-ahunov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1AkhunovaR.R.,2HadeevaV.Z.,1SaifutdinovR.R., 2Safina S.A., 1Yakubova Z.KH., 1Saifutdinov R.G. 1Kazan State Medical Academy – Branch Campusof

the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 11 Mushtary Street, 420012, Kazan, Russia.

2Cityclinicalhospital№12.7LechebniaSt.,Kazan,Russian Federation,420036

Short QT Syndrome (aclinicalcase)

Abstract. Short QT Syndrome is characterized by a specificsymptomincludingshorteningQTinterval(≤320ms), high and sharp teeth T, detectable by electrocardiography. However, the anatomical structure of the myocardium, remains normal. It is a genetic disease and it is inherited in an autosomal dominantmanner.

Keywords: Short QT Syndrome, clinical case.

Contact person:

Akhunova Regina

k.m.s,assistent      of     the   Chair     of         hospital        and  ambulatory therapy of         Kazan       State        Medical  Academy       –    Branch         Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of     Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 560-53-28, e-mail:   regina-ahunov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациент В., 22 года, поступил 09.03.2016 г. в кардиологическое отделение ГКБ № 12 г. Казани, по направлению врача общей практики, в связи появлением нарушений ритма в виде частых экстрасистол, зарегистрированных на ЭКГ. Активных жалоб не предъявлял.

Anamnesis morbid.  Отмечает,  что в допризывный период перед службой в армии, также выявлялось нарушение ритма, однако признали годным к военной службе. Служил в ракетных войсках. В декабре 2015 г., во время прохождения медицинской комиссии, для оформления на работу, выявлено нарушение ритма. По этому поводу был направлен в ГКБ №12 для дообследования.

Anamnesis vitae. Частые простудные заболевания отрицает. Операций не было. Кандидат в мастера спорта по хоккею на траве. Физическую нагрузку переносил всегда без ограничений.

Status praesens objectives. При поступлении общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост – 183 см. Вес – 75 кг. ИМТ

= 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система. Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет. Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ЧДД - 16 в минуту. Форма грудной клетки: нормостеническая. Над участками легких - перкуторный звук ясный, легочной. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно относительная граница сердца в пределах нормы. Тоны сердца: аритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС: 84 в минуту, частая экстрасистолия в минуту (более 15 в минуту), пульс удовлетворительного  наполнения,  АД  на  правой и на левой руке 120/70 мм рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов на них нет. Система  органов  пищеварения. Язык влажный, чистый. Зев чистый, зубы санированы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, активно  участвует  в  акте дыхания.

 

Печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен.Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны принятые в клинике нормы) представлены ниже.

Общий анализ крови от 01.03.2016: Лейк. –7,9х109/л (4-8 х109/л).   Эр.   –   5,4,х1012/л   (3,7-4,7х1012/л), Hgb - 158 г/л (120-140 г/л), ЦП - 0,88 (0,86-1,05). СОЭ –3 мм/час. Лейкоформула: П/я - 1% (N1-6%), С/я - 53% (45-70%), Лимф. - 33% (18-40%), Мон. - 6% (2-9%), Баз. - 4%  (0-1%), Эоз - 3% (0-5).

Общий анализ мочи от 01.03.2016: цвет - светло-желтый, прозрачная, уд.вес - 1027 (1008- 1026), белок - 0 г/л (отр), глюкоза - отр, лейк. – 1-3 (1-2-3), эр – отр (1-2- 3), эпителий плоский – 1-2 в з.

Биохимический анализ крови от 01.03.2016:  мочевина  4,7 ммоль/л (4,2-8,3 ммоль/л), АЛТ 16 Ед/л (< 30 Ед/л), АСТ - 17 Ед/л (< 40 Ед/л), глюк.-5,4  ммоль/л  (4,22-6,11  ммоль/л), билирубин общий – 8,7 мкмоль/л (8,5-20,5 мкмоль/л), билирубин прямой 1,5 мкмоль/л (0-5,1мкмоль/л), билирубин непрямой–7,2 мкмоль/л (1,7-17    мкмоль/л),    креатинин   – 77 мкмоль/л (50-115 мкмоль/л), общий холестерин – 5,5 мкмоль/л (3,46-6,76 мкмоль/л), бета-липопротеиды – 3,62 ед.( 35-55 ед).

 

Биохимический анализ крови от 10.03.2016: СРБ - 1 мг/л(< 6,0  мг/л), РФ – 2 МЕ/мл (до 14 МЕ/мл).

 

Микрореакция преципитации (МРП) + иммуноферментный анализ (ИФА) на Lues - отр, ИФА на ВИЧ - отр. ИФА на гепатиты: В - отр., С - отр.

 

ЭКГ от 10.03.16 (рис.1). Синусовая брадикардия с ЧСС 50 в мин. ЭОС - 900. Наджелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии (полифокусная).

 

Выставлен диагноз: нарушение ритма по типу частой наджелудочковой экстрасистолии, аллоритмия по типу би-, тригеминии.

 

ЭКГ от 14.03.16 (рис.2): Синусовая аритмия. ЧСС 59-66-71уд/мин. ЭОС - 900. По сравнению с ЭКГ от 10.03.16 не регистрируется брадикардия и наджелудочковая экстрасистолия.

 

ЭКГ от 16.03.16 (рис. 3а,3б): Синусовая брадикардия с ЧСС 49 в мин. ЭОС - 900. Наджелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии (полифокусная).

 

ЭхоКГ от 10.02.16: Аорта несколько уплотнена; размер 2,7  см (N до 3,7 см). Амплитуда раскрытия АК - 1,8 см (N 1,5-2,6 см). Аортальный клапан: створки не уплотнены, максимальный градиент давления 4,9    мм.рт.ст.    Левое   предсердие -  2,5  (N  2,3-3,7).  Объем  45  (N  41-58 мл). Левый желудочек: КДР –  4,0 (N 3,7-5,6 см), КСР – 2,9 (N 2,3-3,6 см), КДО- 101 мл (N 60-120 мл). ФВ по Симпсону – 58%. Межжелудочковая перегородка - 0,8 см (N 0,6- 1,1 см). Толщина задней стенки левого желудочка- 0,8 см (N 0,6-  1,1  см).  Митральный  клапан: МДГ 1,6 мм рт.ст. Прогиб передней створки на 4,8 мм. Правый желудочек: переднезадний размер- 1,8 см (N 2,5-3,0 см). Признаки недостаточности клапанов: митрального I ст., трехстворчатого I ст.

 

Заключение: осмотр на фоне желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии. Размеры камер сердца в норме. Недостаточность митрального клапана 1 степени с умеренной регургитацией. Недостаточность трехстворчатого клапана 1 степени. Холтеровское мониторирование ЭКГ с 09.02.16 по 10.02.16: Заключение: за время исследования основ- ной ритм синусовый со средней ЧСС 76 уд./мин., прерывается частыми НЖЭ и эпизодами миграции ритма. Максимальное ЧСС 147 уд./мин. В 20:57 – курил. Минимальное ЧСС 47 уд,/мин. В 06:01 – сон. Циркадный профиль нормальный (ЦИ- 1,42).

 

Паузы   -   80   шт.   Обусловлены  4 блокированными НЖЭ и 76  эпизодами синусовой аритмии и миграции водителя ритма.

 

Эктопическая активность представлена 29056 единичными наджелудочковыми экстрасистолами, преимущественно в виде аллоритмии по типу би-, тригеминии, максимально – 2133 /час, из них 75 с аберратным проведение на желудочки. В течение суток по каналу 3 (отв. AVF) периодически регистрировалась косонисходящая депрессия продолжительностью до 10 мин. без связи с нагрузкой.

 

Жалоб во время исследования не предъявлял. С 14.03.15 пациента стали беспокоить боли в эпигастрии после еды, изжога. В связи с этим была проведена ФГДС. ФГДС от 15.03.16: Пищевод свободно проходим на всем протяжении, слизистая нормальная. Кардия смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи, слизистая умеренно гиперемирована. Складки не утолщены. Привратник проходим. Луковица 12 п.к. без особенностей. Заключение: Поверхностный гастрит. Суточная рН метрия от 17.03.16: по данным суточной рН-метрии у пациента признаки рефлюксной болезни с кратковременными «кислотным прорывами» в нижнюю треть пищевода. Был выставлен предварительный диагноз: Идиопатическое нарушение ритма по типу частой наджелудочоковой экстрасистолии, аллоритмия по типу би-, тригеминии. Умеренный пролпас передней створки митрального  клапана  с умеренной митральной регургитацией. Был осмотрен заведующим кафедрой  госпитальной  и  поликлинической терапии КГМА, профессором, Р.Г.Сайфутдиновым и ассистентом кафедры КГМА, к.м.н. Р.Р. Ахуновой.

Выставлен диагноз: Синдром укороченного интервала QT (по ЭКГ от 2014г.). Изучена амбулаторная карта пациента.

 

На ЭКГ прошлых лет аналогичные изменения, в виде укорочения интервала QT, отмечались в 2008 г. (рис.4-10).

 

На рис. 8-10 представлены ЭКГ пациента от 2014 года, проведенные во время прохождения медицинской комиссии перед армией.

 

Проведенное лечение:

 

Sol. Glucosae 5% - 200,0мл+S. Kaliichloride 4%-20,0мл+ S. Magniisulfatis 25%-5,0мл., Беталок Зок 25 мг 1 раз в сутки, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки., Tab. Omezi 20 mg 2 р/д.Tab.  Metoclopromidi  по 1 т. (10 мг) 3 р/д.

 

Окончательный диагноз: Нарушение ритма по типу частой наджелудочоковой экстрасистолии, аллоритмия по типу би-, тригеминии (синдром укороченного Q-T интервала). Умеренный пролапс передней створки митрального клапана с умеренной митральной регургитацией. Поверхностный гастрит. Неэрозивная рефлюксная болезнь. При выписке состояние удовлетворительное.

 

Рекомендовано:

 

Наблюдение ВОП, кардиолога, аритмолога.

 

Беталок Зок 25 мг 1 раз в сутки. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в    сутки.

 

Магне В6 - форте по 2 таблетки утром до 2-х месяцев.

 

Омепразол  (Париет,  Нексиум) 40 мг 1 раз в сутки на ночь в тече- нии 4-х недель.

 

Итоприд (Итомед) 50 мг 3 раза    в день до еды 4 недели.

 

Консультация аритмолога РКБ.

 

Были исследованы ЭКГ близких родственников. Выявлено укорочение QT интервала у старшего брата и отца. Они жалоб также не предъявляют. Физическую нагрузку переносят удовлетворительно.

 

На ЭКГ (от 16.03.16) старшего брата пациента отмечается укорочение корригированного интервала QT до 0,32 сек. (рис.  11-14). 

 

 

На некоторых ЭКГ (от 16.03.16) отца пациента также отмечается укорочение корригированного интервала QT до 0,34 сек. (рис. 15-18). Пациент и его родственники отказались  от  проведения генетического анализа.

 

 

Синдром укороченного интервала QT (Short QT Syndrome;   Short QTS) - редкое заболевание, распространённость которого в популяции неизвестна.

 

Известно, что удлиненный интервал QT ассоциируется с риском внезапной сердечной смерти.  Однако о прогностической значимости укороченного интервала QT известно мало.

 

Синдром укороченного интервала QT является наиболее частой причиной смерти детей и подростков. Дебютировать заболевание может с рождения пациента, гораздо реже в зрелом возрасте.

 

I.    Gussak (2000) впервые описал связь укороченного интервала QT с пароксизмами фибрилляции предсердий (ФП) и фибрилляцией желудочков.

 

Основными клиническими про- явлениями заболевания являются синкопальные состояния, обусловленные пароксизмами ФП и желудочковой тахикардии, что сопровождается повышенным риском внезапной сердечно-сосудистой смерти, случаи которые описаны у больных всех возрастных групп.

 

Эпизоды ФП в большинстве случаев являются первыми проявлениями заболевания. Продолжительность пароксизмов ФП может варьировать от нескольких минут до нескольких суток, иногда короткий интервал QT сочетается с перманентной формой ФП. Приступы ФП при синдроме короткого QT всегда тяжело переносятся больными, протекают с ощущением выраженного сердцебиения, одышки, в редких случаях потерей сознания.

 

Эпизоды желудочковых нарушений ритма при этом синдроме могут быть единственной аритмией или сочетаться с ФП. Наличие полиморфизма аритмий при данном синдроме значительно отличает его от большинства других. Наиболее часто желудочковые нарушения ритма появляются после 40 лет.

Существует определенная взаимосвязь между частотой приступов аритмии и длительностью интервала QT.  Укорочение интервала QT  у детей с отягощенным семейным анамнезом коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Чем меньше корригированный интервал QT, тем чаще возникают пароксизмы аритмий и выше риск развития внезапной сердечно-сосудистой смерти. Таким образом, укорочение интервала QT  является  независимым фактором риска развития жизнеугрожающих аритмий.

 

Наследование заболевания осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Укорочение интервала QT вызывают мутации в генах калиевых  каналов,  приводящие  к усилению генерируемых ими токов К+, укорочению длительности фазы реполяризации потенциала действия и уменьшению продолжительности рефрактерных периодов возбудимых тканей сердца, что сопровождается уменьшением длины волны возбуждения, пред- располагающем к возникновению аритмий по механизму re-entry.

 

В настоящее время описано пять генетических подтипов синдрома укороченного интервала QT (SQT1–5) с аутосомно-доминатной пере- дачей, связанных с мутациями в пяти различных генах, кодирующих калиевые и кальциевые трансмембранные ионные каналы (IKr, IKs, IK1, ICa). Для SQT1 и SQT3–5 доказаны семейные случаи, SQT2 описан на примере единственного спорадического случая. При SQT1 провоцирующим фактором нарушений сердечного ритма обычно является физическая нагрузка и громкие звуки, при SQT3 – внезапное ночное пробуждение.

 

Кроме наследственных форм укорочение интервала QT в клинической практике наиболее часто встречается при гиперкальциемии, обусловленной гиперпаратиреоидизмом, заболеваниями почек, остеолитическими формами рака, приемом тиазидных диуретиков, лития и витамина D. Среди других клинических ситуаций, ассоциирующихся с вторичным укорочение интервала QT, следует отметить синдром Бругада, синдром хронической усталости, гипертермию, синдром ранней реполяризации желудочков, ацидоз, влияние дигиталиса, атропина и катехоламинов. Вторичное укорочение интервала QT увеличивает риск аритмогенных событий.

 

Диагностика. Считается, что интервал QT находится в пределах нормы, если его длительность не превышает ± 15% значения, рассчитанного для соответствующей ЧСС. При этом, как правило, резкие изменения ЧСС не сопровождаются немедленными изменениями длительности интервала QT.

Характерными изменениями ЭКГ при синдроме укороченного интервала QT является уменьшение продолжительности корригированного интервала QTc≤320 мс., уменьшение или иногда полное отсутствие сегмента ST и высокие, узкие, симметричные зубцы Т в грудных отведениях.

 

Интервал QT необходимо измерять в покое, при нормальной частоте сердечных сокращений. Характерна обратная частотная зависимость величины интервала QT  –  укорочение  этого показателя при снижении частоты сердечного ритма.

 

Диагноз синдрома укороченного интервала QT также правомочен при продолжительности корригированного интервала QT<360  мс  в тех случаях, когда выявлена генетическая мутация, и/или семейный анамнез отягощен случаями внезапной сердечно-сосудистой смерти, и/или синдром укороченного интервала QT установлен у родственников больного, а  также у тех лиц, которые пережили внезапную сердечно-сосудистую смерть при отсутствии у них   органического поражения сердца.

 

Одним из важных критериев в диагностике синдрома короткого  QT является проведение теста с физической нагрузкой (ТФН). В норме у здоровых лиц существует компенсаторная зависимость длительности интервала QT от ЧСС. При ТФН с увеличением ЧСС величина интервала QT значительно уменьшается; у пациентов с синдромом короткого интервала QT с увеличением ЧСС продолжительность интервала QT меняется незначительно, а в ряде случаев он даже увеличивается. Механизм возникновения этой парадоксальной реакции до конца не изучен.

 

При диагностике синдрома короткого QT необходимо исключить все возможные причины уменьшения интервала QT, такие как гиперкалиемия, гиперкальциемия, ацидоз, гипертермия, передозировка сердечных гликозидов. Высокое содержание ацетилхолина катехоламинов или тестостерона в крови также может уменьшать интервал QT.

 

Проведение эдектрофизиологического исследования (ЭФИ) бессимптомным больным имеет значение в стратификации риска ВСС. Исследование позволяет подтвердить укорочение эффективных рефрактерных периодов миокарда предсердий и желудочков, который обычно составляет 120–180 мс. Индукция фибрилляции желудочков и фибрилляции предсердий при проведении ЭФИ регистрируется при этом заболевании в 90% случаев.

 

В настоящее время рутинное проведение молекулярно-генетических исследований для диагностики заболевания не рекомендовано. Целесообразно проведение селективных молекулярно-генетических исследований близких родственников больного при обнаружении у него патогномоничной данному заболеванию мутации.

Дифференциальная диагностика. Синдром укороченного интервала QT следует дифференцировать от других возможных причин синкопальных  состояний, учитывая относительно молодой возраст больных, прежде всего, от эпилепсиии вазовагальных обмороков, а также от других врождённых желудочковых нарушений ритма сердца.

Лечение. Отсутствие многоцентровых рандомизированных контролируемых    испытаний   терапии синдрома укороченного интервала QT отражает как относительную редкость этого заболевания, так и большое количество генетических типов, имеющих существенные различия по клиническим особенностям и тяжести течения.

 

Единственный эффективный метод лечения пациентов с синдромом  короткого  интервала  QT  в настоящее время - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

 

Имплантация рекомендуется всем больным для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, исключая случаи, когда имеются абсолютные противопоказания или отказ пациента. В то же время, использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов для первичной профилактики внезапной смерти достоверно не доказано. Также весьма ограничены данные относительно фармакологического лечения синдрома короткого интервала QT, относящиеся в основном к лечению SQT1.

 

Различные антиаритмические препараты, такие как соталол, ибутилид и флекаинид не предотвращают   риска   развития   внезапной сердечно-сосудистой смерти, а в ряде случаев могут быть опасными для больного. У пациентов с мутацией КСNH2 назначение хинидина увеличивает эффективный рефрактерный период желудочков и препятствует возникновению желудочковых аритмий. Хинидин при синдроме короткого интервала QT может использоваться вместе с установкой кардиовертера-дефибриллятора для профилактики эпизодов ФП, или как альтернатива хирургическому лечению у детей.

 

Заключение. Клиническое значение укорочения интервала QT у асимптоматичных лиц остается невыясненным. Целенаправленный сбор анамнеза и семейное ЭКГ обследование выявляет у них случаи внезапной смерти у родственников и укорочение интервала QT у членов семьи, также страдающих синкопальными состояниями.

 

Решающая роль в диагностике заболевания отводится анализу ЭКГ больных и прогнозированию на основании ее параметров возникновения аритмий, угрожающих жизни. Внезапная сердечная смерть у физически  здоровых   людей  зачастую является первым симптомом этого заболевания. Риск внезапной смерти присутствует на протяжении всей жизни.

 

Выявление на ЭКГ укороченного интервала QT, особенно ниже 80% от должного значения, даже у асимптоматичных больных требует исключения заболеваний с риском развития жизнеугрожающих аритмий на основании данных семейного анамнеза и комплексного кардиологического обследования, включающего при необходимости электрофизиологическое обследование. С другой стороны, наличие   в семье случаев внезапной смерти  в молодом возрасте, синкопальных состояний неясной этиологии требует исключения синдрома укороченного интервала QT.

Знание электрокардиографических критериев, клинической картины и механизмов развития синдрома короткого интервала QT позволяет врачу диагностировать данную патологию, оценить риск развития случаев внезапной смерти и выбрать правильную тактику ведения больного.

Литература

1.   Гукасова И.И.Синдром укороченного интервала QT (клиника, диагностика,лечение)./ГукасоваИ.И.//Анналыаритмологии.-2005.-№4.-С.17-22.

2.   Дупляков Д.В. Значительное укорочение интервала QT (приобретенныйсиндромукороченногоинтервалаQT)послепроведениятрансторакальной кардиоверсии у пациента с гемодинамически нестабильной желудочковойтахикардиейвследствиеострогокоронарногосиндрома./ДупляковД.В., Перунова Е.Р., Лапшина Н.В. // Эффективная фармакотерапия. Кардиология и ангиология. – 2012. - №1. -С.40-41.

3.  Фомина И.Г. Синдром короткого интервала QT / Фомина И.Г.,Тарзиманова А.И., Ветлужский А.В. // Кардиоваскулярная терапия и    профилактика. – 2006. - № 5(7). - С. 83-85.

4.  ШкольниковаМ.А.Первичный,наследственныйсиндромудлиненного интервала QT (Синдром удлиненного интервала QT) / Школьникова М.А. // [подред.М.А.Школьниковой].-М.:Медпрактика,2001.-С.9–45.

5.  GollobM.H.TheShortQTSyndrome:ProposedDiagnosticCriteria/Gollob M.H.,RedpathC.J.,RobertsJ.D.//J.Am.Coll.Cardiol.-2011.–v..57.-P.802–812.

6.    Bjerregaard P. Short QT interval in clinical practice / Bjerregaard P., Nallapaneni H., Gussak I. // Journal of Electrocardiology. - 2010. -v. 43.- P. 390– 395.

7.   Nachimuthu S. Drug-induced QT Interval Prolongation / Nachimuthu S., Assar M.D., Schussler J.M. // Ther. Adv. In Drug Safe. - 2012. -v.3 (5). -P.241–253.

8.  RautaharjuP.M.AHA/ACCF/HRSRecommendationsfortheStandardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: The ST Segment, T and U Waves,andtheQTInterval:AScientificStatementFromtheAmericanHeart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on  Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology/RautaharjuP.M.,SurawiczB.,GettesL.S.//Circulation.-2009. - v. 119.- P. 241–250.

9.  ViskinS.TheQTinterval:Toolong,tooshortorjustright/ViskinS.//Heart Rhythm.-2009.-v.6.№.5.-P.711–715.

10.  RodenD.M.Long-QTSyndrome/RodenD.M.//N.Engl.J.Med.-2008.-v. 358. -P.169–176.

11.   Roden D.M. Genetics of acquired long QT syndrome / Roden D.M., ViswanathanP.C.//J.Clin.Invest.-2005.-v.115.-P.2025–2032.

12.  Morita H. The QT syndromes: long and short / Morita H., Wu J., ZipesD.P. // Lancet. - 2008. - v.372.-P.750–763.

13.  Patel C. Short QT Syndrome: From Bench to Bedside / Patel C., Yan G.-X., Antzelevitch C. // Circ.Arrhythm. Electrophysiol. - 2010. -v.3.-P.401–408.

14.   Schwartz P.J. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update / Schwartz P.J. et al. // Circulation. - 1993. - v.88. -P.782–784.

15.   Khan L.A. Long QT Syndrome: Diagnosis and Managemen / Khan L.A. // Amer. Heart J. –2002-v.-143(1)

16. The Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ). Guidelines for the diagnosis and management of Familial Long QT Syndrome - 2011. http:// www.csanz.edu.au/documents/guidelines/clinical_practice/Familial_Long_QT_ Syndrome.pdf.

УДК:616-002.77

 

Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Ахметзянова Е.Ф., Газизова Л.Р., Хабиева А.Л., Сайфутдинова Т.В. ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Первичный идиопатический дерматомиозит (клинический  случай)

Резюме. Первичный идиопатический дерматомиозит – хроническое диффузное заболевание поперечнополосатой мускулатуры, неизвестной этиологии, основным проявлением которого является симметричная мышечная слабость проксимальных отделов конечностей. Частота дерматомиозита в популяции составляет от 2 до 10 случаев на 1 миллион населения в год. В настоящей статье представлено описание редкого клинического случая – первичного идиопатический дерматомиозита.

Ключевые слова: идиопатические воспалительные миопатии, дерматомиозит, клинический случай, диагностика, лечение.

Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна

К.м.н., ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапииГБОУ ДПО КГМА Мнздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: (843) 560-53-28, e-mail: regina-ahunov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Saifutdinov R.G., Akchunova R.R., Gazizova L.R., Khabieva A.L., Saifutdinova T.V.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 420012, 11 Mushtary street. Kazan. Russia.

 Primary idiopathic dermatomyositis (aclinicalcase)

Abstract.Primaryidiopathicdermatomyositisisachronic diffuse disease of striated muscle with unknown etiology, the main manifestation of which is symmetrical muscle weakness of the proximal extremities. The frequency of dermatomyositisinthepopulationrangesfrom2to10cases per 1 million population per year. This article describes a rare clinical case of primary idiopathicdermatomyositis.

Key words: idiopathic inflammatory myopathies, dermatomyositis, clinical case, diagnostic, treatment.

Contact person:

Akhunova Regina

Phd, assistent of the Chair of hospital and ambulatory therapy

 

of Kazan State Medical Academy for Post degree Education, 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.(843) 560-53-28,e-mail:regina-ahunov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациентка Г., 68 лет, поступила 22.12.2015 г. в терапевтическое отделение № 2 ГКБ № 7 г. Казани, с жалобами на общую слабость, постоянную выраженную мышечную слабость в мышцах верхних и нижних  конечностей,  больше  в проксимальных отделах, ноющие боли во всех мышцах и суставах, уменьшающиеся после введения обезболивающих препаратов, осиплость голоса, насыпьвобластигрудииволосистой части головы, снижение массы тела с 54кгдо45кгсавгуста2015года.

Anamnesis morbi. В июле 2015 года появилась ноющая боль в области поясницы с обеих сторон. Обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту. Проводилось лечение НПВП, название    препаратов    и  дозировку не помнит, улучшения не было. Постепенно стала отмечать ограничения сгибания и разгибания в поясничном отделе. Появилась ноющая боль в мышцах и слабость в проксимальных отделах: сначала в мышцах верхних конечностей, затем - нижних. В связи с этим стало трудно одеваться, вставать с кровати и ходить. Охрип голос, при приеме пищи стала поперхиваться. Вновь обратилась за медицинской помощью и 13.07.2015 была госпитализирована в неврологическое отделение стационара №2 ГКБ №7. За время нахождения в стационаре был поставлен диагноз: острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия в форме бульбарных расстройств, тетрапареза вялого в дистальных отделах, выраженного в проксимальных отделах конечностей. Проводилась следующая терапия: преднизолон 90 мг в сутки перорально, цитофлавин (янтарная кислота 0,3г + инозин 0,05г + никотинамид 0,025г + рибофлавин 0,005г) по 2 табл. 2 раза в день перорально, пентоксифиллин 100мг в/в капельно на 250 мл 0,9% NaCL, тиамина хлорид 5% - 1мл 1 раз в день  в/м,   цианкоболамин  0,05%  - 1мл 1раз в день в/м, омепразол 20 мг 1 раз в день.

Отмечалась положительная динамика в лечении заболевания: уменьшилась мышечная слабость, больная могла самостоятельно передвигаться, восстановилась функция глотания; но во время обследования по данным рентгена органов грудной клетки (ОГК) было выявлено образование в верхней доли правого легкого. Для подтверждения диагноза 03.09.2015 г. провели компьютерную томографию (КТ) ОГК. На серии томограмм были получены изображения органов грудной клетки. Форма грудной клетки обычная. Легкие расправлены, левое без очаговых и инфильтративных  изменений.  В  S2 правого легкого определяется субплеврально мягкотканной плотности бугристое образование размерами 46х34х21мм, с полостями распада внутри, до 13мм с реакцией интестициальной ткани, активно накапливающее контраст, связанное дорожкой  с  корнем  легкого.  В прилежащих участках легочной ткани округлые образования до 10 мм. В S6 кальцинаты до 5мм. Междолевая   плевра   утолщена.  Участки линейного пневмосклероза в нижних отделах левого легкого. Корни легких структурные. Бронхи проходимы, не деформированы, с обызвествленными стенками. Средостение структурно, не смещено. Трахея – без особенностей. Лимфатические узлы (л/у) средостения до 7 мм, частично кальцинированные. Сердце расположено обычно; конфигурация его не изменена. Отмечается умеренное увеличение левых камер сердца. Грудной отдел аорты с обызвествленными стенками. Диафрагма расположена обычно,контурыееровные,четкие. Свободной жидкости в плевральной полости не выявлено. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены. Заключение: больше данных за периферическое образование правого легкого, дифференциальная диагностика с туберкулезом.

04.09.15 г. пациентка осмотрена фтизиатром, который рекомендовал консультацию онколога. При исключении онкопроцесса - дооб- следование в условиях Республиканского противотуберкулезного диспансера (РКПД) г. Казани.

В этот же день осмотрена онкологом. Выставлен диагноз: Подозрение на периферический рак правого легкого. Рекомендована консультация торакального хирурга в Республиканском клиническом онкологическом диспансере(РКОД) с проведением магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключенияметастатическогопроцесса.

11.09.15 г. в ГКБ  №7  проведена МРТ головного мозга. На серии томограмм взвешенных по Т1, Т2, DWI, FLAIR в трех проекциях получены изображения суб-, и супратенторальных структур головного мозга до и после контрастирования. Форма черепа мезоцефалическая, полушария мозга симметричные. Дифференциация серого и белого вещества отчетливая. В белом веществе лобных и теменных долей определяются множество мелких очагов глиоза. После введения контрастного вещества очагов патологического накопления контраста не выявлено. Желудочки головного мозга правильной формы, расширены, боковые желудочки расположены симметрично, 3 и 4 – по средней линии. Срединные структуры   не   смещены.Ликворопроводящие пути не сужены, блокады ликворотока не выявлены. Субарохноидальные, базальные пространства, конвекситальные борозды расширены, симметричны. Ствол мозга и мозжечок обычной формы, структуры его однородные. Боковые цистерны моста не сужены. Краниовертебральный переход без особенностей. Турецкое седло обычной формы и размеров. Структура и положение гипофиза обычная. Параселлярные пространства без особенностей. Глазные яблоки обычной формы, симметричные, ретроорбитальная клетчатка без особенностей, патологических изменений глазных мышц не обнаружено, зрительные нервы не утолщены, однородной структуры. Пирамиды височных костей симметричные, однородной структуры, визуализирующиеся черепные нервы (2,5,8 пары) без особенностей. Пневмотизация околоносовых пазух и целостность стенок околоносовыхпазух,ячеексосцевидногоотростка на уровне исследования не нарушено. Заключение: МР данных за объемный процесс головного мозга не выявлено.  Атрофические и очаговые изменения вещества головногомозга.

 

Всвязисподозрениемнараклегкого терапия глюкокортикоидами отменена, и 12.10.2015 г. пациентка выписана и направлена в РКОД для дальнейшей верификации диагноза и определения тактики лечения. 21.10.2015 г. была проведена лобэктомия верхней доли правого легкого. По результатамгистологии - злокачественного опухолевого роста не выявлено. Был поставлен диагноз: Абсцесс верхней долиправого легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений. 02.11.2015 г. пациентка выписана в удовлетворительномсостоянии.

С конца ноября общее состояние больной стало постепенно ухудшаться: нарастала мышечная слабость, возобновились боли в мышцах и суставах и 08.12.12 г. появилась геморрагическая сыпь в области волосистой части головы и груди. 10.12.2015 г. пациентка вызвала на дом участкового терапевта и была повторно госпитализирована в неврологическое отделение стационара№2ГКБ№7сдиагнозом первичный дерматомиозит. Проводилась терапия  преднизолоном в  дозе  90  мг  в  суткиперорально.

Общее состояние пациентки оставалось прежним и 22.12.2015г. ее перевели в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: ОРВИ.Инфекционный гепатит,венерическиезаболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Лобэктомия верхней доли  правого  легкого   21.10.2015 г. Гемотрансфузий не было, вредные привычки отрицает. Аллергии  к лекарствам не отмечает. Наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез: менопауза с 47 лет. Беременностей - 1, родов - 1. Работала учителем русского языка и литературы, вышла на пенсию по труду в 55лет.

Status praesens objectivus. При поступлении в терапевтическое отделение общее состояние тяжелое, сознание ясное. Рост – 156 см.   Вес – 45 кг. ИМТ = 18,5. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Практически на всей коже волосистой части головы патологический процесс, имеющий распространенный, несимметричный характер, представленный эритемой лилового цвета,  неправильной  формы с четкими границами (рис.1). В области груди многочисленные эритемы лилового  цвета размерами 1 х 1,5 см; в области левой ключицы эрозия, некроз размером 3 х 6 см. (рис.2). 

 

 

Периферические  лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

 

Костно-мышечная система: при пальпации болезненность всех групп мышц, отсутствие активных движений в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей; движения в дистальных отделах затруднены. Суставы внешне неизменены.

 

Система органов дыхания. Дыханиечерезноссвободное,ЧДД-16в минуту. Перкуторно звук легочной, над областью проекции верхней доли левого легкого звук тупой. Аускультативно дыхание везикулярное, над областью проекции верхней доли левого легкого дыхание отсутствует. Хриповнет.

 

Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно относительная граница сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС 84 в минуту, пульс на обеих руках удовлетворительного  наполнения.  АД(прав.)    120/80  мм

 

рт.ст., АД(лев.) 120/80 мм рт.ст. Пульсация  на  периферических  сосудах сохранена, шумов на них нет.

 

Система органов пищеварения. Язык влажный, чистый. Зев интактен, носит съемные зубные протезы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, активноучаствует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Стул ненарушен. Система органов мочевыделения.Областьпочеквизуальнонеизменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

 

Общий анализ крови от 23.12.2015 г.: Лейк. – 12,2х109/л (4-8х109/л). Эр. – 2,24х1012/л (3,7-4,7х1012/л), Hgb - 70г/л (120- 140г/л),   ЦП   –   0,9   (0,86-1,05), Hct -    20%    (40-48%).   Лейкоформула: П/я - 2% (1-6%), С/я - 79%   (45-70%), Лимф. - 11% (18-40%), Мон. - 8%  (2-9%), Баз. - 0% (0-1%), Эоз - 0% (0-5%).

 

Тромбоциты - 170х109/л (180-320 х 109/л). СОЭ – 21 мм/час.

 

Общийанализмочиот23.12.2015 г.: цвет - светло-желтый, прозрачная, уд.вес - 1025 (1008-1026), рН -6 (4,5-8,0) белок – отр. (отр),  глюкоза – отр. (отр), лейк. – 1+ (отр), эр - отр (отр).

 

Биохимический    анализ    крови  от  23.12.2015  г.:   белок   -   46г/л          (70-90г/л),         мочевина -8,0ммоль/л          (4,2-8,3ммоль/л), АЛТ   -   66,3Ед/л   (<   30   Ед/л),АСТ – 283,2Ед/л (< 40 Ед/л), глюк. - 6,4ммоль/л (4,22-6,11ммоль/л), билирубин общий – 30,9мкмоль/л (8,5-20,5мкмоль/л),       билиру- бин       прямой       -      7,3мкмоль/л (0-5,1мкмоль/л), К – 3,11ммоль/л (3,6-6,3ммоль/л), Na - 129ммоль/л (135-152ммоль/л), креатинин - 46мкмоль/л (50-115мкмоль/л), КФК-МВ – 56,25Ед/л (24-170Ед/л), ЛДГ – 861Ед/л (240-480Ед/л).

 

Коагулограмма от 23.12.15 г.: фибриноген – 2,8г/л (2-4г/л), МНО = 1,0  (1,0),  АЧТВ  –  26сек  (24-36сек), СРБ – отр (отр).

 

ЭКГ от 23.12.15 г.: Синусовый ускоренный ритм с ЧСС 93 в мину- ту, резкое отклонение ЭОС влево, угол альфа – 37 (блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гисса). Снижение вольтажа QRS в стандартных отведениях, зубец R в V5 больше чем в V4, неспецифические изменения ST-Т.

УЗИ органов брюшной полости (ОБП) от 17.12.15 г. Печень: правая доля 182мм, левая – 61мм (передне-задние размеры), контуры ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктура неоднородная. Паренхима  с  явлениямидиффузного стеатоза. Воротная венадиаметром 9мм. Желчный пузырь: размеры: 63х25мм, стенки нормальные, не утолщены, содержимое  желчно-  го пузыря гомогенное. Свободная жидкость   не   выявлена.    Холедох – 3мм. Поджелудочная железа: головка 25мм, тело 19мм, хвост 17мм, контуры ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктуранеоднородная. Селезеночная вена 5мм. Селезенка: структура однородная, размеры: 89х37мм. Почки: положение обычное, контуры ровные, границы четкие, размеы: павая: 89х38х50мм, левая: 86х41х43мм, паренхима: справа 18мм, слева 19мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена, эхогенность повышена. В проекции ЧЛС почек визуализируется гиперэхогенные структуры до 2мм. Заключение: эхо-признаки стеатоза печени, мочекаменный диатез(МКД).

 

Назначена терапия: пульстерапия    глюкокортикоидами (1000 мг преднизолона + NaCl   0,9% -   400,0 1 раз в день в течении трех дней в/в капельно), преднизолон 80мг в сутки перорально, омепразол 20мг 2 раза в день перорально, кеторол 1,0 в/м при болях, феррумлек 2,0 в/м №10.

 

Окончательный диагноз: «Первичный идиопатический дерматомиозит, манифестный период с поражением кожи (эритема),мышц (миалгия, мышечная слабость), суставов (полиартралгия), гортани (дисфония), острое течение, активность II. Железодефицитнаяанемия средней степенитяжести».

 

В связи с тяжестью состояния, невозможностьювсамообслуживании пациентка была выписана 28.12.2015г.безклиническогоулучшения.

 

Рекомендации при выписке:

 

1)   Наблюдение у ревматологапо местужительства.

 

2)    Преднизолон 80мг перораль- но (10 таблеток в 8:00, 6 таблеток в 14:00).

 

3)   Омепразол 20мг 2 раза всутки перорально.

 

4)  Кеторол2,0в/мприболях.При неэффективности наркотические анальгетики.

 

5)   Феррумлек 100мг перорально 3 раза в сутки в течении трех месяцев под контролем уровнягемоглобина иэритроцитов.

 

 

 

Особенность     представленного клинического случая в том, что первичный идиопатический дерматомиозит - редкое, тяжелое прогрессирующее заболевание, неизвестной этиологии, входящее в группу идиопатических воспалительных миопатий, основным проявлением которых является симметричная мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, связанная с воспалением поперечно-полосатоймускулатуры.

 

Код по МКБ-10: М 33.1 – первичный идиопатический дерматомиозит.

 

Женщины болеют в два раза чаще мужчин. Пики заболеваемости: возраст до 15 (ювенильный ДМ) и от 45 до 54 лет.

 

Часто дерматомиозит (реже полимиозит)ассоциируетсясопухолями, что составляет приблизительно 20% всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков идиопатического воспалительного миозита, одновременно с нимиили после их появления. Частота злокачественных новообразований в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественныхновообразований чаще развивается дерматомиозит, чемполимиозит.

 

Началу заболевания могут предшествовать инсоляция, работа с химикатами и другие факторы. У большинства больных возникают следующие жалобы и симптомы: эритема, кожный зуд при дерматомиозите (после инсоляции); повышенная утомляемость, общая слабость, недомогание, миалгии, возможно похудание (в дебюте заболевания); поражение кожи с последующим постепенно прогрессирующим (в течение нескольких недель) нарастанием слабости в проксимальных группах мышц; преходящее симметричное поражение суставов; нарастающаяпроксимальная мышечная слабость (в течение последующих нескольких недельилимесяцев);трудностьпри подъёме с низкой поверхности, по лестнице, вхождении в транспорт, при одевании (надевание рубашки, свитера), во время причёсывания; возможны неожиданные падения; затруднение при вставании спостели и поворотах в ней; нарушение глотания, «попёрхивание» пищей, выливание жидкой пищичерез нос; дисфония.

Диагностика дерматомиозита (полимиозита) основана главным образом на данных клинического обследования и мышечной биопсии.Лабораторныеметодыиигольчатая электромиография (ЭМГ) имеют вспомогательное значение. Воспалительная миопатия может быть заподозрена у пациентов с симметричной проксимальной мышечной слабостью в сочетании с кожной сыпью или безнее.

 

Для диагностики дерматомиозита (полимиозита) используют диагностические критерии (K. Tanimoto и соавт., 1995):

 

1.Поражение кожи:

 

•           гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозныевысыпания навеках);

 

•                признак Готтрона (пурпурно- красная шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей, над суставами); эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.

 

2.       Симметричная проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности итуловище).

 

3.    Повышение активности креатин-фосфокиназы (КФК) и/или альдолазы в сывороткекрови.

 

4.   Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

 

5.      Миогенные изменения при ЭМГ (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

 

6.   Обнаружение антителJo-1.

 

7.    Недеструктивный артрит или артралгии.

 

8.   Признаки системного воспаления (лихорадка более 37°С, повышениеконцентрацииС-реактивного белка(СРБ)илиувеличениеСОЭбо- лее 20мм/ч).

 

9.   Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных волокон, активный фагоцитоз или признаки активнойрегенерации).

Диагноз дерматомиозит (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%) устанавливают при наличии, по крайней мере, 1 типа поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2-9). Диагноз полимиозит(чувствительность 98,9%,  специфичность  95,2%)устанавливают при наличии не менее 4 признаков (пункты 2-9).

 

Диагностические критерии полимиозита/дерматомиозита (Bohan, Peter1975):

 

1.   Симметричная проксимальная слабость мышц плечевого и тазового пояса, нарастающая в течение от нескольких недель до нескольких месяцев.

 

2.    Характерные кожные изменения: гелиотропная сыпь, признак Готтрона.

 

3.    Первично-мышечные изменения по игольчатой электромиографии миографии (И-ЭМГ).

 

4.       Гистологические изменения (некроз и воспалительная инфильтрация мышечныхволокон).

 

5.    Повышение уровня «мышечных» ферментов КФК, миоглобина, альдолазы, ЛДГ, АСТ,АЛТ.

 

Достоверный ПМ = 4 критерия п.1-4. Достоверный ДМ = 4 критерия, включая п.5. Вероятный ПМ = 3 критерия  п.1-4. Вероятный ДМ = 3 критерия, включая п.5.

 

Возможный ПМ = 2 критерия п.1-4.Возможный ДМ = 2 критерия, включая п.5.

 

Лабораторные исследования. Общий анализ крови. Увеличение СОЭ носит неспецифичный характер, возникает редко. Отмечают преимущественно при развитии системных проявлений.

 

Биохимическое исследование. Возможно увеличение концентрации мышечных ферментов - общей КФК, МВ-фракции КФК, уровня миоглобина, активности альдолазы, AЛT и ACT, лактатдегидрогенезы.

 

КФК – наиболее чувствительный и специфичный маркер мышечного воспаления. Увеличение активности КФК в различные периоды болезни выявляют у 95% больных. Активность КФК в определенной степени коррелирует с выраженностью мышечной слабости. Увеличение МВ-фракции КФК отражает поражение мышц, а не миокарда.

 

Иммунологические исследования. Антинуклеарный фактор выявляют у 50-90% больных. Имеет низкую специфичность. При наличии очень высоких титров вероятен «перекрёстный» синдром с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

 

Аутоантитела обнаруживаются в сыворотке у 50% пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом.  Присутствие миозитассоциированных антител наблюдается и при других ревматическихзаболеваниях.Кним относятся: антинуклеарные антитела, анти-U1рибонуклеопротеидные (анти-U1-RNP) антитела, которые при полимиозите/дерматомиозите обнаруживаются в 52%, 12% и 11%, соответственно. Anti-PM/Scl антитела определяются у около 8% пациентов с заболеванием, представ- ленном фенотипическими чертами полимиозита и системной склеродермии.

Миозит-специфическиеантителавыявляются толькоприидиопатическихвоспалительныхмиопатиях и маркеруютклиническиефенотипы. К ним относятсяанти-Мi-2,Anti-SRP и др. Позитивностьпоанти- синтетазнымантителам(анти-Jо-1, антитела PL-7, анти-PL-12,анти-KS, анти-OJ, анти-EJ, анти-Zo,антителак тирозил – т-РНК –синтетазе)сопряжена с симтомокомплексом,называемымантисинтетазныйсиндром.Показано определение     простатспецифическогоантигенадляисключения рака предстательной железы,определениекарционо- эмбриональногоантигена(СА-125) для исключения рака яичников,молочной железы (СА-15.3).

 

Всем больным с мышечной слабостью при отсутствии характерной кожной сыпи необходимо определить ТЗ, Т4 и тиреотропный гормон для исключения эндокринной миопатии.

 

Инструментальные методы ис- следования. Электромиография игольчатами электродами – чувствительный, но неспецифичный метод диагностики, полезен для подтверждения мышечного поражения, исключения неврологической патологии, уточнения выраженности текущего воспалительного процесса, а также для мониторинга эффективности лечения, особенно при сомнительных результатах лабораторных и клинических исследований.

 

Компьютерная томография высоко- го разрешения - выявляет вовлечение легочной ткани (от базального пневмосклероза до фиброзирующего альвеолита).

 

МРТ – чувствительный метод оценки выраженности мышечного воспаления. Мышечная биопсия–используют для подтверждения диагноза даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлеченной в патологический процесс, но без выраженной атрофии. При  дерматомиозите – мононуклеарная инфильтрация в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, признаки васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией. На поздних стадиях заболевания обнаруживают атрофию мышечных волокон, фиброз, замещение жировой тканью.

 

 Лечение. Должно проводиться врачами-ревматологами, с привлечением пульмонологов в случае наличия интерстициального поражения легких.Основные цели: достижение полного клинического ответа (отсутствия клинико-лабораторной активности в течение, не менее чем 6 месяцев на фоне терапии) или ремиссии (отсутствия клинико-лабораторной активности в течение,неменеечем6месяцевна фоне отмены терапии). Снижение риска коморбидных инфекций. Выявление и своевременное лечение пациентов с наибольшим риском интерстициальных поражений легких.

 

Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни: отказаться от пребывания на солнце, от курения, от контактов с инфекционными больными, избегать физических и психо-эмоциональных перегрузок. Следует рекомендовать пациентам исключить факторы, повышающие риск развития побочных эффектов терапии ГК: не употреблять в пищу сладкие продукты, включая мед и сладкие фрукты, повышающие риск развития стероидного сахарного диабета, также, исключить острую пищу, применение гастропротекторов с целью предотвращения язвенных осложнений (уровень доказательности С).

 

Все пациенты нуждаются в активной профилактике и лечении глюкокортикоидного остеопороза. Подбор антиостеопоретической терапии зависит от результатов денситометрического исследования и оценки  дополнительных  факторов риска остеопороза (менопауза, эндокринные заболевания). В зависимости от исходных данных минеральной плотности костнойткани назначаются препараты кальция в сочетании с витамином Д, или эти жепрепаратывсочетаниисбисфосфанатами.

 

Следует избегать внутримышечных инъекций, проведение которых, затрагивая мышечную ткань, может способствовать как формированию постинъекционных кальцинатов, так и быть причиной ложноположительных результатов уровня креатинфосфокиназы.

 

ГК отводится ведущая роль в лечении дерматомиозита. Необходимо как можно раньше начать терапию (в течение первых 3-х месяцевотначаласимптомов).Раннее начало приема ГК ассоциируются с благоприятным прогнозом. В зависимости от тяжести заболевания начальная доза ГК колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. Суточную дозу ГК в начале лечения следует делить на 3 приема (оценивая ее переносимость), однако в течение первой половины дня; затем перевести пациента на прием полной дозы ГК в утренние часы.

 

Оценка эффективности терапии проводиться через 2-4 недели от начала терапии ГК.Положительный эффект терапии расценивается при начавшемся снижении уровня КФК, АСТ, АЛТ, уменьшении интенсивности кожных проявлений, нарастании мышечной силы. Отсутствие положительной динамики в течение 4 недель требует повторного проведения дифференциального диагноза с фенотипическисхожими нозологиями, включающими в клинической картине миопатический синдромам, в т.ч., пересмотра морфологическогоматериала.

 

Длительность инициальнойдозы ГК составляет, в среднем, 2,5-3  месяца. Снижение дозы ГК начинается при  нормализации  уровня  КФК в сыворотке крови, исчезновении спонтанной активности при и-ЭМГ,нарастании мышечной силы, объема движений и проводиться под строгим клинико-лабораторным контролем. Доза ГК постепенно снижается по ¼ дозы от исходной в месяц, в среднем, по ½ - ¼ таблетки в 5-7-10 дней до достижения поддерживающего уровня. Темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности болезни. Чем ниже доза ГК, тем медленнее ее снижение.

 

Поддерживающая доза ГК индивидуальна: 5-10, реже 15 мг/сутки  и зависит от клинико-иммунологического подтипа болезни, возраста больного. Полная отмена ГК у взрослых пациентов, как правило, ведет к обострению болезни, даже если они несколько лет находились в состоянии полного клинического ответа.

 

Пульстерапия ГК у взрослых пациентов не является основополагающей при дерматомиозите и не служит поводом для применения меньших (не адекватных) доз ГК назначаемых внутрь, как в острый период болезни, так и при ее обострении.

 

Потенциальные показания кподключению иммуносупрессивнойтерапии: принадлежность больных к клинико-иммунологическим подтипам дерматомиозита (полимиозита), особенностью которыхявляется заведомо «плохой ответ» на терапию ГК: антисинтетазный синдром  c фиброзирующим альвеолитом, у пациентов антител к SRP. Язвенно-некротический васкулит. Обострение заболевания при снижении дозы ГК. Стероидрезистентность у больных, ране получавших неадекватно малые дозы ГК. Неэффективность ГК в течение 3-х   месяцев.

Тяжелые побочные эффекты ГК, лимитирующие назначение адекватной дозы ГК(неконтролируемые сахарный диабет или артериальная гипертензия, острая язва желудка, множественныеостеопоретические переломы).

 

Реабилитационные мероприятия и обучение  пациентов  проводятся в зависимости от стадии заболевания. В острую фазу противопоказаны ЛФК и физические нагрузки, проводимые пациентами «через силу»; допускаются только пассивные упражнения. В стадию выздоровления - изометрические, а затем изотонические упражнения. В хронической стадии - анаэробные упражнения

Профилактика     ГК-остеопороза

 

-   препараты кальция в сочетание с витамином Д3, бисфосфанаты. Профилактика   язвенных   осложнений -     гастропротекторы (миозпростол, ранитидин, омепразол). Профилактика стероидного диабета - строгое исключение потребления продуктов, содержащих глюкозу, в т.ч., сладких фруктов, соков ийогуртов.

 

Прогноз. Отмечается четкая связь прогноза с возрастом больных и ранним началом лечения ГК.

 Внедрение в клиническую практику ГК существенно увеличило выживаемость больных с дермато- миозитом, которая составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза (за исключением больных миозитом, ассоциирующихся со злокачественными новообразованиями). Факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом – пожилой возраст, поздняя диагностика, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, ЖКТ), миозит при злокачественных новообразованиях   (5 летняя   выживаемость  всего 50%), антисинтетазный синдром.

Литература

Антелава О.А. Новые аспекты фармакотерапии идиопатических воспалительных миопатий (Обзор литературы) / Антелава О.А., Соловьев С.К., Хитров А.Н., Насонов Е.Л. // Русский медицинский журнал. – 2006. - №148 (260). - С. 627-629.

Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 752 с.

Ревматология:национальноеруководство/подред.акад.РАМНЕ.Л.Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 720с.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий, утвержденные ассоциацией ревматологов России – 2013 - http://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie- rekomendacii.

Фоломеева О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. // Научно-практическая ревматология. – 2008. - № 4(4). - С. 4-13.

DalakasM.C.Polymyositisanddermatomyositis/DalakasM.C.,HohlfeldR.// Lancet. – 2003. – v. 362. - P. 971 –982.

Fernandez R.R. Rituximab in the treatment of Dermatomyositis and other inflammatory myopathies. A report of 4 cases and review of the literature / Fernandez R.R., Rubio C.J., Sanchez D.C. et al. // Clin. Exp. Rheumtol. – 2009. - v. 27. - Р. 1015-1022.

Gunawardena H. Myositis-specific autoantibodies: their clinical and pathogenic significance in disease expression / Gunawardena H., BetteridgeZ.E., McHugh N.J. // Rheumatology - 2009. -  v. 48(6). - P.607-612.

Kampylafka E.I. The effect of intravenous immunoglobulin (IVIG) treatment on patients with dermatomyositis: a 4-year follow-up study. / Kampylafka E.I., Kosmidis M.L., Panagiotakos D.B. et all. // Clin Exp Rheumatol. – 2012. – v. 30(3).

- Р. 397-401.

               Miller M. Clinical manifestation and diagnosis of adult dermatomyositis and polymyositis // Up To Date. – 2004. – Vol.12. – P.2-7.

УДК: 616.1 14.00.06

Рахматуллина Д.М.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет». 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49

Общие вопросы двойной антиагрегантной терапии

 

Резюме. В обзоре литературы представлено применение антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, которая уменьшает возможность их возникновения. К настоящему времени целый ряд крупных рандомизированных исследований продемонстрировал, что комбинации двух препаратов с различными механизмами действия – аспирина и клопидогреля или тикагрелора уменьшает риск ишемических событий при сравнимой безопасности. Наибольшие преимущества двойной антиагрегантной терапии оказались у больных с острым коронарным синдромом (снижение риска сердечно-сосудистых событий: повторногоинфаркта миокарда, инсульта, смерти) и после операций стентирования коронарных артерий (снижает риск тромбоза стента ирестеноза).

Ключевые слова: двойная антиагрегантная терапия, чрескожное коронарное вмешательство, ацетилсалициловая кислота, тромбоциты

 

 

Контактное лицо:

Рахматуллина Динара Мансуровна

Очная аспирантка кафедры ФПК и ППС Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет». 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49. Тел.: 89274212121,e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Rakhmatullina D.M.

Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Kazan State Medical University", 420012, Russia, Kazan, 49Butlerova Str., Russia

 

 General issues of dual antiplatelet therapy

 

Abstract. In this review the use of antiplatelet therapy in patients with a high risk of cardiovascular disease reduces the possibility of their occurrence is presented. To  date,     a number of large randomized trials have demonstrated that combinations of two drugs with different mechanisms of action - aspirin and clopidogrel or ticagrelor - reduce   the risk of ischemic events with comparable safety. The greatestadvantagesofdualantiplatelettherapywerefound in patients with acute coronary syndrome (reduced risk     of cardiovascular events: repeated myocardial infarction, stroke, death) and after coronary artery stenting operations (reduces the risk of stent thrombosis andrestenosis).

Key words: dual antiplatelet therapy, percutaneous coronary intervention, aspirin, platelets

 

Contact person:

Rakhmatullina Dinara M.

PhD student of Department general medical practice of "Kazan state medical university", 420012 Russia, Kazan, 49, Butlerova Str. Phone:89274212121, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Цель работы: представить обзор современной литературы по двойной антиагрегантной терапии. Лидирующей причиной смертности населения во всем мире по- прежнему является сердечно-сосудистая   патология,   несмотря  на высокий уровень развития кардиологии за последние десятилетия [10, 11]. Основой патогенеза большинстваизнихявляетсяатеротромбоз, т.е. процесс тромбообразования на поверхности поврежденной атеросклеротическойбляшки.

Образование тромба в артериях происходит, в первую очередь, за счет активации тромбоцитов (адгезия и агрегация) с последующим присоединением каскада коагуляционных реакций. С позиции доказательной медицины, пациентам со стабильными и нестабильными клиническими проявлениями атеротромбоза, для ингибирования активации тромбоцитов показаны антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), а также гиполипидемические препараты (чаще всего статины) для коррекции липидных нарушений и стабилизации поверхности атеросклеротической бляшки.

 

При этом чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) получили широкое распространение при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) [9]. Активация ипоследующая агрегация тромбоцитов играет ключевую роль в развитии ишемических событий и при остром коронарном синдроме (ОКС) и, после проведения чрескожной коронарной ангиопластики [5].

 

Поиск различных комбинаций лекарственных средств, направленных на подавление этой активации, привел к тому, что уже более 15  лет двойная антиагрегантная терапия в виде аспирина в сочетании с клопидогрелом является «золотым стандартом» при проведнии коронарной ангиопластики [5]. Темне менее в последнее время все чаще уделяют внимание вопросу вариабельности ответа на антиагрегантную терапию[5].

 

При проведении ЧКВ происходит травма сосуда, что вызывает повреждение эндотелия и атероматозной бляшки. Травма эндотелия вызывает обнажение субэндотелиального коллагена и фактора фон Виллебранда, который связывается с тромбоцитарными рецепторамии запускает каскад активации тромбоцитов, конечной точкой которого является активация гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa[5].

 

В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии: адгезия, активация, высвобождение активных биологических веществ (таких как тромбоксаны, аденозиндифосфат (АДФ), серотонин, гликопротеиновые (ГП) рецепторы - IIb/IIIa) агрегация. При нарушении целостности эндотелия тромбоциты немедленно прикрепляются (адгезируют) к обнажившимсяучасткамсубэндотелия.Важная роль в активации тромбоцитов принадлежит адгезивным белкам, содержащимся как в плазме, так  и в субэндотелии, прежде всего фибриногену  и  фактору  фон   Виллебранда. Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, тромбином, АДФ, серотонином, коллагеном, тромбоксаном А2 – продуктом метаболизма арахидоновой кислоты. Вслед за адгезией тромбоцитов происходит их распластывание и реакция высвобождения гранул тромбоцитов. При этом выделяется целый ряд активных веществ, которые вызывают спазм сосудов, способствуют хемотаксису и пролиферации клеток, происходит стабилизация мембраны тромбоцита с образованием ГП- рецепторов IIb/IIIa под действием АДФ и тромбоксана А2, что стимулирует агрегацию тромбоцитов [5]. Образуется так называемый белый тромб.

 

Таким образом, осуществляется первичный или тромбоцитарный гемостаз. Обнажившийся субэндотелий, а также целый рядвеществ, выделяемых тромбоцитами,приводит к активации плазменного или вторичного гемостаза[3].

 

Активация плазменных факторов свертывания ведет к образованию фибрина, нити которого укрепляют тромбоцитарные агрегаты и формируют прочный «красный тромб». Тромбоциты продолжают играть важнуюрольинаэтойстадиитромбообразования. Показано, чтовзаимодействие плазменных факторов свертывания идет преимуществен- но на мембранах тромбоцитов. Тромбоциты принимают непосредственное участие и в ретракции тромба[3].

 

В основе макро- и микротромбообразования лежат механизмы, стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов наличие ускоренного, турбулентного тока крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда, что в свою очередь способствует повреждениюэндотелия (с развитием эндотелиальной дисфункции) и «обнажению» коллагена, одного из главныхфакторов адгезии и агрегации тромбоцитов [7].

 

Таким образом, активация тромбоцитов – ключевой момент в патогенезе сердечно- сосудистых осложнений. При понимании этого механизма становится ясной необходимость использования антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов, подвергающихся ЧКВ [7].

На сегодняшний день известно более 20 лекарственных препаратов с различным механизмом действия, которые способны угнетать функцию тромбоцитов [3].

 

В 80-х годах стали появляться антиагреганты, прежде всего ингибиторы аденозиндифосфат – индуцированной агрегации тромбоцитов – тиенопиридины. Последняя группа представлена несколькими препаратами: тиклопидин, клопидогрел, прасугрел. Эффективность этих препаратов изучена во многих крупных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) как  в виде монотерапии, так и в комби- нации с АСК (двойная антиагрегантнаятерапия).

 

В ряде исследований (STAI, STARS) продемонстрирована способность тиклопидина снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений после острого коронарного синдрома (ОКС) и стентирования  КА [3]. Однако относительно часто возникавшие при назначении тиклопидина побочные действия (в основном со стороны крови) ограничивали применение этого препараты, появление же клопидогреля – препарата существенно более безопасного и быстро доказавшего свою эффективность в отношении улучшения прогноза жизни больных- сделало его на долгое время стандартом антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском тромбообразования[3].

 

Эффективность клопидогреля доказана в нескольких крупнейших РКИ, на результатах, которых основаны принципы использования его в клинической практике. В исследование CURE включено 12562 больных с ИМ без подъема сегмента ST или ОКС [3]. Клопидогрельназначили в течение 9-12 мес в добавление к АСК (75-325 мг), эффективность его применения сравнивали с эффективностью монотерапииАСК.

 

Добавление клопидогреля способствовало статистически достоверному снижению частоты достижения  первичной  конечной  точки

 

–                смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ иинсульта (9,3% в основной группе и  11,4% в контрольной, р<0,001). В то же время применение клопидогреля сопровождалось существенным увеличением риска возникновения серьезных кровотечений (3,7% восновной группе и 2,7% -  вконтролной,р=0,001),однакоразличиявчастоте развития угрожающих жизни кровотечений были статистически недостоверны  (2,1  и  1,8%соответственно) [2].

 

В исследовании COMMIT более чем у 45000 пациентов с острым ИМ (>80% больных имели ИМ с подъемом сегмента ST) сравнивали эффективность монотерапии АСК и двойной антиагрегантной терапии АСК и клопидогрелем [2]. При назначении двойной антиагрегантной терапии риск возникновения смерти, повторного ИМ и инсульта был на 9% ниже, чем при использовании только АСК (р=0,002). Добавление клопидогреля не приводило к достоверному увеличению риска развития кровотечения, в томчисле у больных старше 70 лет и у пациентов, получавших фибринолитики. Длительность наблюдения за больными в исследовании COMMIT не превышала 4 нед (в среднем 15 дней),  поэтому  прямых   выводов о целесообразности назначения более длительной двойной антиагрегантной терапии на основании полученных результатов сделать нельзя.

 

Эффективность прасугреля, одного из последних представителей тиенопиридинов, была изучена в исследовании TRITON TIMI 38, в которое вошли 3534 больных с ИМ с подъемом сегмента ST, получавших либо прасугрел (60 мг в день), либо клопидогрел (75 мг в день) [7]. Дли- тельность наблюдения составила 15 мес, промежуточный анализ выполняли через 30 дней. Первичными конечными точками были смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт. Уже через 30 дней выявлены достоверные различия в частоте достижения первичной конечной точки (6,5% в основной группе и    9,5% -    в контрольной, р=0,0017). Различия между препаратами сохранялись и через 15 мес (10,0и12,4% соответственно, р= 0,0221). В целом отличий в частоте развития серьезных кровотечений не зарегистрировано (2,1% на фоне терапии клопидогрелем и 2,4% - прасугрелем). Тем не менее было отмечено, что после проведения операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) серьезные кровотечения чаще возникали при использовании прасугреля, чем при применении клопидогреля (р= 0,0033). Кроме   того, проведенный в подгруппах анализ продемонстрировал, что использование прасугреля (по сравнению с клопидогрелем) приводит к увеличению риска развития кровотечений у больных, перенесших инсульт, пациентов,   имеющих   массу   тела <60кг, а также у больных старше 60 лет. На основании этого в дальнейшем были введены ограничения на назначение прасугреля пациентам данных категорий. Наконец, в крупном исследовании PLATO в сравнении с клопидогрелем   были   изучен    тикагрелор — препарат, обратимо ингибирующий Р2Y12-рецепторы [6]. В исследовании   приняли   участие    18624 пациентов с острым ИМ, которым впоследствии выполняли АКШ (п = 13408) или другие инвазивные вмешательства. Тикагрелор назначали по 90 мг 2 раза в день, клопидоогрел — по 75 мг 1 раз в день. Все больные получали АСК. Первичная конечная точка была традиционной для такого рода исследований — сердечно - сосудистая смерть, ИМ или инсульт. Тикагрелор достоверно лучше способствовал уменьшению вероятности достижения первичной конечной точки, чем клопидогрель (частота ее достижения — 8,95 и 10,65% в год соответственно). При использовании тикагрелора увеличения частоты возникновения кровотечений, в том числе фатальных, а также частоты осуществления переливаний крови не зафиксировано.

 Двойная антитромбоцитарная терапия с применением клопидогрела также стала основной после проведения ЧКВ. Согласно рекомендациям по реваскуляриации ЕSС 2014 г., рекомендуется применять двойную антиагрегантную терапию не менее 1 месяца после постановки металлического стента, 6 месяцев после новых стентов с лекарственным покрытием и до 1 года после ОКС, независимо от стратегии реваскуляризации[6].

 Растущее число доказательств взаимоотношений между неадекваным тромбоцитарным ответом на клопидогрел и риском ишемических событий стало предметом мночисленных исследований.

 Разный ответ Р2Y12-рецепторов на клопидогрел приводит к различному ответу тромбоцитов. Как известно, клопидогрел – это пролекарство, на метболизм которого  могут влиять различные лекарственный формы препаратов и активность цитохрома Р450 [4]. В многочисленных исследованиях доказана непосредственная связь между нечувствительностью к клопидогрелу и тромбозами стентов [4]. Все это привело к поиску методов лабораторного контроля за адекватностью антиагрегантной терапии и новых форм препаратов, не зависящих от метаболизма [4]. Существует несколько методов для оценки реактивности тромбоцитов на фонеприема клопидогрела [4]. В последние годы были разработаны и испытаны антиагрегантные агенты - ингибиторы   рецепторов   P2Y12,  которые могут  стать  альтернативой  клопидогрелу [4].

 В настоящее время актвино развивается хирургическое лечение ИБС. Двойная антиагрегантная терапия с применением ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела является «золотым стандартом» при проведении ЧКВ с имплантацией стентов. Однако вариабельный ответ на антиагрегантную терапию, особенно на клопидогрел, приводит к увеличению ишемических событий и тромбоза стента.

 Известно, что высокая реактивность тромбоцитов сопряжена с высоким риском неблагоприятных исходов после ЧКВ [4]. Остаточную активность тромбоцитов на фоне двойной антитромбоцитарной терапии можно измерять различными методами [4]. Общего мнения по поводу выбора метода исследования и критериев неэффективности лечения нет [4]. Во многих исследованиях была выявлена ассоциация между нежелательными исходами и пониженным ответом на двойную антитромбоцитарную терапию [4], однако в рандомизированных исследованиях возможность улучшения исходов на фоне индивидуально подобранной антитромбоцитарной терапии не доказана [4].

 Функцию тромбоцитов в настоящее время оценивают в клинических исследованиях, но не в обычной клинической практике [4]. Результаты   исследований TRIGGER –PCI, ADAPT –DES, ARCTIC   оказывают большое влияние на необходимость рутинной оценки функции тромбоцитов и персонализации антиагреганотной терапии, но еще возникает необходимость для  проведения многочисленных исследований [4].

 

Заключение. Будущие работы должны быть направлены на определение оптимальных методов оценки  адекватности  двойной  антиагрегантной терапии, путей преодоления резистентности к клопидогрелу и разработки оптимальных схем терапии, а также на расчет риска и пользы при увеличении доз антиагрегантной   терапии   и выявления оптимального «терапевтического окна» между ишемическими событиями и риском кровотечений. Одним из способов оценки может быть метод спонтанной агрегации тромбоцитов.

Литература

1.  БокаревИ.Н.Тромбозыипротивотромботическаятерапиявклиническойпрактике/БокаревИ.Н.,ПоповаЛ.В.,КозловаТ.В.//МИА.-2009.-С.163- 164.

2.  Бурякина Т.А. Место обратимых ингибиторов Р2У12 рецепторов при остром коронарном синдроме / Бурякина Т.А., Затейщиков Д.А. // Кардио- логия.- 2012.—Т. 52, № 4.—С.37-38.

3.    Васильева Е.Ю. Клинико-патогенетическое значение изменений тромбоцитарного гемостаза при ишемической болезни сердца: автореф. дис… д-ра мед. наук / Васильева Е.Ю. – Москва, 1992.-C.11-12.

4.   Воробьева И.И. Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом / Воробьева И.И., Рыжкова Е.В., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. // Креативная кардиология. -2014. -№1.-С.5-6.

5.    Деменьтьева  И.И.  Система  гемостаза  при  операциях  на  сердце и магистральных сосудах. Нарушения, профилактика, коррекция / Деменьтьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. // Москва- ГЭОТАР-Медиа- 2009.-С.31.

6.  Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда/ Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда// 2014.-74с.

7.  Сычев Д.А. Фармакогенетическое тестирование: клиническая интерпретация результатов / Сычев Д.А. // Рекомендации для практикующих врачей.- 2011.-84с.

8.  Шамес А.Б. Атеросклероз: предупреждение тромбозов при хирургическом лечении стенотических поражений/ Шамес А.Б. //   Бином.-   2012.-.86с.

9.    Antithrombotic  Trialists  Collaboration.  Collaborative   meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,  myocardial infarction and stroke in high-risk patients/ Antithrombotic Trialists Collaboration // BMJ- 2002; 324-С.71-73.

10.  Singh V.V. Small Bowel Bacterial Overgrowth / Singh V.V., Toskes P. P. // Curr Treat Options Gastroenterol -2004. -Vol. 7 (1).- Р.19–28.

11.McMurray J.J. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure / McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. // Eur. Heart J.- 2012. -Vol. 33 (14).- P. 1787–1847.

УДК 616.136-004.6:616.839-005.1

Кузнецова А.С., Савочкина А.Ю., Селянина А.А., Долгушина А.И., Сумеркина В.А., Маркина А.Ю. ФГБОУ ВО «Южно-Уральский Государственный медицинский университет». 454092,  Уральский федеральный округ,  Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

Параметры гемодинамики и активность нейтрофилов периферической крови у пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты

 

Цель. Оценить особенности параметров гемодинамики и активность нейтрофилов периферической крови у пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

Ключевые слова: активность нейтрофилов, атеросклероз непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

 

Контактное лицо:

Маркина Алена Юрьевна

К.м.н., ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения. 454092, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел.: 89128938075. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Kuznetsova A.S., Savochkina A.Y., Seljanina A.A., Dolgushina A.I., Sumerkina V.A., Markina A.Y.

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University") of the MinistryofHealthcareoftheRussianFederation.454092,Ural federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovskogo str.,64.

 

Hemodynamics parameters and peripheral blood neutrophils activity in patients with atherosclerosis         of abdominal aorta azygous visceral branches

 

Aim. To evaluate the specialities of hemodynamics parameters and peripheral blood neutrophils activity in patients with atherosclerosis of abdominal aorta azygous visceral branches.

Key words. peripheral blood neutrophils activity, atherosclerosis of abdominal aorta azygous visceral branches.

Contact person:

Markina Alena Yuryevna

Assistant professor of the Department of Public Health and Health, South Ural state medical University, Candidate of Medical Sciences. 454092, Ural federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovskogo str., 64. Tel.: 89128938075. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. За последние десятилетия важным патогенетическим механизмом атерогенеза признано воспаление. При этом активно изучается роль нейтрофилов периферической крови в каскаде воспалительных реакций, а также микроциркуляторных нарушений при атеросклерозе [9,8,12]. Существуют различные пути активации нейтрофилов            периферической крови.  Механизмы,  участвующие в данных процессах, как правило связаны с лиганд-индуцированными структурными изменениями рецепторов лейкоцитов [4]. При этом активация поверхностных рецепторов нейтрофилов может иметь  как «химическую», так и «физическую» природу. Одним из известных «физических» факторов механотранcдукции     нейтрофилов    считается напряжение или скорость сдвига (shear stress; shear rate) [11]. В экспериментальной работе Michael L. Akenhead было продемонстрировано, что напряжение сдвига в диапазоне 1-10 дин/см2 (что в целом эквивалентно физиологическим параметрам циркуляции) индуцирует деполимеризацию цитоскелета F-актина нейтрофилов, протеолитическое расщепление CD-18 интегринов на поверхности клеток и активацию каспаза-3-зависимого апоптоза нейтрофилов, что способствует дезактивации нейтрофилов посредством снижения их адгезии и активности фагоцитаза [10]. Однако в условиях хронического воспаления происходит нарушение данной биологической взаимосвязи и патологические изменение напряжения и  скорости  сдвига  (СС) ассоциируется с нарушением активности нейтрофилов периферической крови. На сегодняшний день важнейшая роль СС в процессах  атерогенеза не подвергается сомнению [7,  1, 2]. Многочисленные работы посвящены изучению влияния СС на процессы атерогенеза  в  каротидном и коронарном бассейне, при этом недостаточно изучена роль СС и параметров активности нейтрофилов периферической крови при развитии атеросклероза в висцеральных ветвях брюшной аорты, кровоснабжающих органы пищеварения [3, 5].

 Цель исследования. Оценить особенности параметров гемодинамики и активность нейтрофилов периферической крови у пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

Материалы и методы. В исследование включено 83 пациента терапевтических отделений Челябинской областной клинической больницы. Принявшие участие в исследовании пациенты были раз- делены на две группы, в первую группу вошло 36 (43%) больных с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты (БА). Вторую группу составили 47 (56%) пациентов без атеросклероза брюшной аорты и её ветвей. Медиана возраста пациентов составила 65,0 [P25- 62,0 ; P75-71,25] лет.

Всем  больным  была  выполнена ультразвуковая допплерография непарных ветвей брюшной аорты на ультразвуковом сканере Voluson E6 (General Eelectric), Toshiba Aplio 500 с использованием электронного конвексного датчика с частотой ультразвука 3-5 МГц. Проведен осмотр сосудов в B-режиме, оценка кровотока с использованием цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии. Объектом исследования были чревный ствол (ЧС), общая печеночная (ОПА), селезеночная (СА) артерии, верхняя брыжеечная артерия (ВБА). С целью выявления недостаточности   кровоснабжения в мезентериальных артериях проводилась качественная и количественная оценка кровотока с определением   максимальной  линейной скорости кровотока (Vmax), минимальной линейной скорости кровотока (Vmin), средней скорости  кровотока  (TAMX).  Пациентам с установленным по данным УЗДГ стенозом мезентериальных артерий назначали магнитно-резонансную томографию в ангиорежиме.

Cкорость сдвига (shear rate - SR) определяли по формуле: SR = 4 х Vpeak/Vd (формула 1), где Vpeak – пиковая скорость кровотока в висцеральных ветвях брюшной аорты, Vd – конечно-диастолический диаметр висцеральных ветвей брюшной аорты.

Уравнение, использующиеся для расчета напряжения сдвига являет- ся производным уравнения Пуазейля, описывающего течение вязкой жидкости в цилиндрической труб- ке:

Т = 4ηq/πr3 (формула 2), где η – вязкость крови (Па·сек), q – объемный кровоток (мл/сек), r – радиус сосуда (см)

Таким образом, в отсутствии инвазивного определения вязкости крови, указанная формула позволяет получить информацию о скорости сдвига.

Для  оценки  иммунного  статуса  у больных выполнялись иммунограммы второго уровня с подсчетом лейкоцитарной формулы и дифференцированием основных форм    лейкоцитов.   Функциональную активность фагоцитов периферической крови исследовали по показателям поглотительной способности частиц монодисперсного полистирольного латекса (активность, интенсивность фагоцитоза, фагоцитарное число), показателям кислородзависимого метаболизма в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ): активности и интенсивности спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Лизосомальную активность определяли по интенсивности люминисценции лизосом, обработанных акридиновым оранжевым (И.С. Фрейдлин, 1984).

Исследование популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов крови проводили методом проточной цитометрии на лазерном проточном цитометре Cytomics FC500, Beckman Coulter, США [6].

Статистическую обработку проводили с использованием ПО IBM SPSS Statistic, v.22, с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r) и U-критерия Манна- Уитни.

 Результаты. Принявшие в исследовании участие пациенты были сопоставимы по возрасту. При оценке гендерного состава среди пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты чаще встречались мужчины (55%), в сравнении со второй группой болных. Сравнительная оценка нозологических форм достоверных различий между группами не выявила (Табл.1).

 

При изучении особенностей иммунного статуса пациентов с атеросклерозом в спланхническом бассейне обращает внимание развитие дисбаланса в субпопуляционном составе лимфоцитов. Как видно из представленных в таблице 2 данных, у больных первой группы выявлены достоверно более высокие концентрации Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD3+4+), р=0,022 и р=0,033. Также в группе пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты отмечена тенденция к увеличению активности спонтанного, индуцированного НСТ-теста, а также лизосомальной  активности  нейтрофилов, однако различия между группами были статистически незначимыми (р>0,05) (Табл.2).

 

При проведении внутригруппового анализа в группе больных с атеросклерозом брюшной аорты выявлена прямая корреляционная зависимость содержания TNK- лимфоцитов и скорости сдвига селезеночной  артерии  (rs   =   0,565, р  =  0,035),  что  свидетельствует об активации клеточного звена адаптивного иммунитета по мере роста скорости сдвига в селезеночной артерии. Одновременно с этим, рост скорости сдвига в селезеночной артерии сопровождался уменьшением активности фагоцитоза (rs=-0,726, р  =  0,001)  и  интенсивности фагоцитоза (rs = -0,655, р = 0,001) нейтрофилов периферической крови, что  в  целом  отражает  нарушение  эффекторных функций нейтрофилов в данной когорте пациентов.

 

 Выводы. В целом, представленные данные свидетельствуют о развитии дисбаланса между факторами врожденного и адаптивного звена иммунного ответа среди пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, что проявляется изменением субпопуляционного состава лимфоцитов, а также снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови. Развитие иммунной дисфукнции в свою очередь непосредственно ассоциировано с изменением раз- личных параметров гемодинамики в данной группе больных.

Список литературы

1.  ГенкельВ.В.Эндотелиальнаяскоростьсдвигаисосудистаяжесткостьна локальном и регионарном уровнях у пациентов на разных стадиях атерогенеза/ Генкель В.В., Салашенко А.О., Алексеева О.А., Шапошник И.И.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция.  ̶  2016.  ̶   №3 (59).  ̶  С. 50-56.

2.  Генкель В.В. Показатели эндотелиальной скорости сдвига у больных с атеросклеротическим поражением артерий каротидного бассейна/ Генкель В.В., Салашенко А.О., Алексеева О.А., Денисенко М.Н., Шапошник И.И.// Атеросклероз и дислипидемии.  ̶  2016.  ̶  № 2(23).  ̶  С.58-64.

3.   Долгушина А.И. Клинические предикторы хронической ишемической болезни органов пищеварения/ Долгушина А.И. //Казанский медицинский журнал.  ̶  2010.  ̶  №2.  ̶  С.162-165.

4.  Долгушин И.И. Физиологические особенности нейтрофильныхгранулоцитов и методы оценки их функционального статуса/ Долгушин И.И., Шиш- кова Ю.С., Савочкина А.Ю.//LAP LAMBERT Academic Publishing. ̶  2011.  ̶   240 с.

5.   Кузнецова А.С. Изучение гемодинамики в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени/ Кузнецова А.С., Долгушина А.И., Шапошник И.И., Савочкина А.Ю., ГенкельВ.В.,Мельников  И.Ю.  //Уральскиймедицинскийжурнал.   ̶   2016.   ̶

№ 1(134).  ̶  С. 91-95.

6.   Хайдуков С.В. Иммунофенотипирование клеток периферической крови при помощи проточной цитометрии. Стандартизация метода/ Хайдуков С.В.,ЗурочкаА.В.,ТотолянА.А.,ЧерешневВ.А.//Медицинскаяиммунология.  ̶ 2009.  ̶  № 11 (2-3).  ̶  С. 227-238.

 

7.    Chatzizisis Y.S.  Role  of  endothelial  shear  stress  in  the  natural  history  of   coronary   atherosclerosis   and   vascular   remodeling:   molecular,   cellular, nd vascular behavior/ Chatzizisis Y.S., Coskun A.U., Jonas M., Edelman E.R., FeldmanC.L.,Stone P.H.// J Am Coll Cardiol.  ̶  2007.  ̶  v. 49 (25).  ̶  P. 2379-93.

8.  Helmke B.P. A mechanism for erythrocyte-mediated elevation of apparent viscosity by leukocytes in vivo without adhesion to the endothelium/Helmke B.P.,Sugihara-SekiM.,SkalakR.,Schmid-SchönbeinG.W.//Biorheology.  ̶  1998.  ̶ v. 35.  ̶  P. 437–448.

9.   Kannel W.B. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary  heart disease. The Framingham study. / Kannel W.B., Castelli W.P., Gordon T., Namara P.M. //Ann Intern Med.  ̶  1971.  ̶  v. 74.  ̶  P.1–12.

10.    Michael L. The Contribution of Cell Surface Components to theNeutrophil Mechanosensitivity to Shear Stresses/ Michael L. Akenhead, Hainsworth Y. Shin.// AIMS Biophysics.  ̶  2015.  ̶  v.2(3).  ̶  P. 318-335.

11.     Philipp Niethammer. Neutrophil mechanotransduction: A GEF to sense fluid shearstress/Philipp Niethammer //JCell Biol.  ̶  2016.  ̶  v. 215(1).  ̶  P. 13-14.

12.     Xiaoyan Zhang. Shear-Sensitive Regulation of Neutrophil Flow Behavior and Its Potential Impact on Microvascular Blood Flow Dysregulation in Hypercholesterolemia/ Xiaoyan Zhang, Ran Cheng, Dylan Rowe, Palaniappan Sethu, Alan Daugherty, Guoqiang Yu, Hainsworth Y. Shin.// Arterioscler Thromb Vasc Biol.  ̶  2014.  ̶  v.34(3).  ̶  P. 587-93.

УДК: 616.831-005:616-037

Котов М. А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

 

Возможности компьютерной томографии в прогнозирования летального исхода инсульта

 

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики инсульта, за счет построения прогностической модели.

Ключевые слова: прогноз инсульта, исход ОНМК, компьютерная томография

Контактное лицо:

Котов Максим Анатольевич

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. Тел.: :+78129890415, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Kotov M.A.

Federal state budgetary educational institution of higher professional education "North-Western state medical  University

n.a.I.I.Mechnikov"oftheMinistryofhealthoftheRussian Federation. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str.,41.

 

Possibilities of computer tomography in the prediction of lethal outcome of stroke

 

Aim. To improved radiological diagnosis of stroke, due to the construction of a predictive model.

Key words: prognosis of stroke the outcome of stroke, computed tomography

 

Contact person:

Kotov Maksim

Federal state budgetary educational institution of higher professional education «north-western state medical University n. a. i. i. Mechnikov» of the Ministry of health of the Russian Federation.191015, saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41., tel:+78129890415, e-mail:    Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. В Российской Федерации неуклонно растет число болезней нервной системы, так, в период с 2008 по 2014 год, был выявлен рост на 5% [2]и составил 5 874,4 случая на 100 тысяч населения[2]. На фоне общего роста числа заболеваний нервной системы, безусловно растет и число острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Российской Федерации регистрируется не менее 450  000,  а в мире более шести миллионов инсультов в год [6]. Ишемический тип  инсульта  составляет  до90±1,3%, на долю геморрагического типа- приходится до 9,3±0,5 %. [8].Актуальность ОНМК вызвана, в первую очередь исходом заболевания [12], как то инвалидизация и летальный исход [3], формируя одну из ведущих причин смертности [1,7]. Среди всех заболеваний системы кровообращения, ОНМК, как причина смертности стоит на втором месте, уступая толькоишемической болезни сердца [9].Увеличивается и смертность у пациентовсострымнарушением мозгового кровообращения [5]. Смертность приинсульте в России одна из самых высоких в мире и составляет до 175 человек на 100 000 населения [10].Увеличивается число молодых пациентов с инсультом [15]. У 20% ОНМК причины возникновения не выявлены [4, 11]. Возрастают экономические потери страны, вследствие инвалидизации и смертности работоспособного населения[10].

На этом фоне оптимизация диагностики, раннее выявление пациентов группы повышенного риска, приобретет огромное значение и непосредственно влияетнапрогноз и исходзаболевания.

Цель исследования: оптимизация лучевой диагностики пациентов  с ОНМК, разработка критериев и модели прогнозирования исхода ОНМК, по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) выполненной на этапе приемного покоя.

 

Материалы и методы. Была проведена СКТ 140 пациентам с ОНМК, в течении часа от поступления в больницу Святого Великомученика Георгия, г. Санкт-Петербург. Ис- следование пациентов с ОНМК выполнялось   на    рентгеновском компьютерной томографе ToshibaAquilion64,настандартной программе Head.130(92,9%)пациентов выжило, 10 (7,1%) пациентов погибло. Средний возраст пациентов  составил  71,8± 11,1 лет,большинство их которых женщины - 92 (65,7%), мужчин   соответственно 48 (34,3%). Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

В случае подтвержденного нормального распределения количественных показателей, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и средних квадратических отклонений (σ) по стандартным формулам. Анализпроводился с использованием методов параметрическойстатистики.Совокупности количественныхпоказателей, распределение которыхотличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me), нижнегои верхнего квартилей (Q1иQ3).   Для   анализаиспользовались   методы   непараметрической статистики. Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

Морфометрия осуществлялись с помощью инструментов программы eFilm. Вычисляли показатели анатомического интракраниального резерва (АИР). Вычисление АИР  производили  по  методике В.В.Щедренокисоавт.[13],работая в аксиальной плоскости оценивали показатель битемпорального расстояния (БТР), диаметр большого затылочного отверстия (БЗО), ширину тенториального отверстия (ТО). Измерение плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО, проводили в программе eFilm, интрументом элипс, захватывая всю измеряемую структуру, в аксиальнойплоскости.

 Результаты и их обсуждение. Среди 140 пациентов основной группы были зафиксированы 10 случаев летального исхода (7,1%). Нами были изучены показатели АИР и плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО у выживших и умерших пациентов с ОНМК, результаты представлены в таблице 1.

соответствии с результатами сравнения, проведенного с помощью критерия Манна-Уитни, был установлен статистически значимый предиктор летального исхода – сумма баллов АИР, которая принимала существенно меньшие значения среди умерших пациентов (медиана составила 4,5 балла, тогда как среди выживших пациентов с ОНМК составляла 6,0 баллов). Сумма  баллов  АИР  сопоставлена  в зависимости от исхода ОНМК на рисунке1.

 

Также следует отметить возможное предиктивное значение отношения ТО/БТР, а также плотности вещества головного мозга на

уровне ножек мозжечка, уровень значимости различий которых был близок к критическому (p=0,058 и p=0,062, соответственно).

С помощью дискриминантного анализа риска летального исхода при ОНМК в зависимости от суммарной оценки АИР в баллах была получена следующая прогностическая модель (1) 

где YЛИ – функция риска летального исхода, XАИР – сумма баллов АИР. Центроиды   функции   (1)    составили в группе умерших пациентов   с   ОНМК-0,662,   а среди  выживших пациентов 0,064. Константа дискриминации составила-0,299. Пациенты с ОНМК, имеющие значение   YЛИ меньше -0,299 относились к  группе высокого риска летального исхода, выше -0,299 – к группе низкого риска летального исхода.

 

Статистическая значимость различий функции риска летального исхода при ОНМК в сравниваемых категориях пациентов, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,03.

Математически преобразуя уравнение (1), было рассчитано значение суммы баллов АИР, являющееся критическим при разделении исследуемых  на  группы   высокого и низкого риска летального исхода при ОНМК. Оно составило:

Таким образом, критическим яв- лялось значение суммарной оцен- ки АИР, равной 5,22 балла: в том случае, если параметр был ниже- указанного значения, пациенты с ОНМК относились к группе высоко- го риска летального исхода.

 

Результаты классификации исследуемых с использованием дискриминантной функции (1) представлены в таблице 2.

 

Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 55,3%. Чувствительность параметра оценки АИР при прогнозировании летального исхода у пациентов с ОНМК составила 70,0%, специфичность – 53,8%. Вероятность летального исхода у пациентов с ОНМКпри значении АИР ниже 5,22 баллов составляла 60,2%. Соотношение шансов летального исхода у пациентов с ОНМК при снижении АИР на 1 балл, рассчитанное с помощью метода логистической регрессии, составляло 1,937, что свидетельствует об увеличении  риска летального исхода на 93,7%. При   шаговом   отборе  факторов,оказывающих влияние на риск летального исхода, в процессе построения комплексной прогностической модели методом дискриминантного  анализа,  помимо  суммы баллов АИР был также выбран показатель плотности вещества головного мозга на уровне ножек головного мозга, в результате чего диагностическая эффективность модели существенно возросла. Полученное уравнение дискриминантной функции представлено ниже. 

где YЛИ – функция риска летального исхода при ОНМК, XP(НМ) – плотность мозгового вещества на  уровне ножек мозжечка, XАИР – сумма баллов АИР.

Центроиды функции (2) составили в группе пациентов с летальным исходом -0,948, в контрольной группе 0,091. Константа дискриминации составила -0,429. Пациенты, имеющие  значение  YЛИ   меньше -0,429 относились к группе высокого риска летального исхода, выше -0,429 –  к группе  низкого  риска  летально-  го исхода. Следует отметить, что между риском летального  исхода и плотностью мозгового вещества на уровне ножек мозжечка была обратная связь: риск увеличивался при снижении плотности.

 

Статистическая значимость различий функции риска ОНМК в сравниваемых группах, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,009.

 

Результаты классификации исследуемых согласно данным о комплексе предикторов с использованием   дискриминантной   функции

 

(2)   представлены в таблице 8. Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 69,3%. Чувствительность прогностической модели (6) при прогнозировании летального исхода составила 70,0%, специфичность   –   69,2%.    Вероятность летального исхода при ОНМК у пациентов с комплексом предикторов, соответствующих значению YЛИ  менее -0,429 составляла 69,4%.

 

Выводы.

 

Таким образом, была установлена роль предиктора летального исхода при ОНМК для суммы баллов АИР. При значениях данного показателя ниже 5,22 балла прогнозировался высокий риск летального исхода, подтверждаемый, по нашим данным, в 60,2%.

Прогностическая модель, построенная методом дискриминантного анализа, включающая в качестве факторных признаков сумму бал- лов АИР и плотность мозгового вещества на уровне ножек мозжечка, имеет достаточную диагностическую эффективность, характеризуется чувствительностью 70% и специфичностью 69,2%.

 Литература

1.  Верткин А.Л. Оптимистическая трагедия больного инсультом: возможности и реалии тромболитической терапии. Врач скорой помощи / Верткин А.Л., Гнусов В.Д., Фарус Ю.Г. и др.  ̶   2011.  ̶  № 12.  ̶  С. 4-12.

2.  Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов российской федерации за 2014 год. [Сайт Министерства Здравоjхранения Российской Федерации]. (Дата обращения 18.06.2015). URLhttps://static-0. rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/026/627/original/Doklad_o_ sostojanii_zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648 (Дата обращения: 13.05.2017)

3.   Исмагилов М. Ф. Результаты лечения больных с  мозговым  инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком/ Исмагилов М. Ф. //Неврологический вестник. – 2006 г. – №. 1-2. –  С.20-24

4.   Лукьянчикова Л.В. Мультигенная тромбофилия как фактор риска повторного инсульта. Неврологический журнал/ Лукьянчикова Л.В., Бельская Г.Н., Хайрутдинова Д.Ф., Лузанова Е.И. и др.  ̶   2014.  ̶  №19(4).  ̶  C.44-49.

5.  Монгуш Х. Д. Анализ летальности при инсульте по материалам республиканской больницы №1 (республика Тыва) / Монгуш Х. Д., Ондар А. Б., Чылбакоол Р. Ч., Куулар Л. Ы. и др. // Журнал Казанский медицинский журнал.  ̶  2013.  ̶  № 4.  ̶  Т.94.  ̶  С.529-531.

6.  Муравьева В. Н. Современные представления о факторах риска и профилактики ОНМК (обзор литературы) / Муравьева В. Н. Карпова Е. Н. // Международныйжурналэкспериментальногообразования.  ̶  2014.  ̶  №3-2.̶  C59-64.

7.  Мухаметзянов А. М. Анализ смертности от острых нарушений мозгового кровообращения населения города Уфы/ Мухаметзянов А.М.//Электронныйнаучно-образовательныйвестник«ЗдоровьеиобразованиевXXIвеке».  ̶   2012.  ̶  № 4. ̶  Т.14. ̶  С19-21.

8.  CтародубцеваО.С.Анализзаболеваемостиинсультомсиспользованием информационных технологий/ Стародубцева О. С. Бегичева С. В.// Жур- нал Фундаментальные исследования.  ̶  2012.  ̶  № 8-2.  ̶  C424-427.

9.   Стаховская Л.В. Инсульт руководство для врачей/ Стаховская Л.В., Котов С.В.// Медицинское информационное агентство.  ̶  2014.  ̶  400 с.

10.Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010) / Стаховская Л.В., КлочихинаО.А., БогатыреваМ.Д., КоваленкоВ.В.  // Неврологияипсихиатрия.  ̶  2013.  ̶  № 5. ̶  С. 4-10.

11.   Ярош А.С.Современное состояние проблемы острых нарушений мозговогокровообращения/ЯрошА.С.ПироговаЛ.А.ФилинаН.А.//Журнал  Гродненского государственного медицинского университета.   ̶   2014.   ̶  № 3 (47). ̶  С.17-19.

12.    Mozaffarian D. Heart disease and stroke statistics-2015 update: A report fromtheamericanheartassociation.Circulation/MozaffarianD,BenjaminEJ,Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M et al.  ̶  2015.  ̶  v.131.  ̶  P.29-322.

 

13.     Yannick Bejot. Rising Stroke Incidence in Young Adults: More EpidemiologicalEvidence,MoreQuestionstoBeAnswered/YannickBejot,Benoit Delpont,MauriceGiroud//JournaloftheAmericanHeartAssociation.   ̶   2016.   ̶  v.11.