УДК 616.12-008.331.1

Литюшкина М.И., Сулягина  В.С.

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, кафедра пропедевтики внутренних болезней. 430005, Республика Мордовия, г.Саранск, ул.Коммунистическая, д.64

Анализ результатов СМАД у больных с ишемической болезнью сердца в  сочетании с гипертонической болезнью

Резюме. Актуальность проблемы. Эффективная нормализация АД при сочетанных заболеваниях сердечно-сосудистой системы приведёт к увеличению продолжительностижизни.

Цельработы:изучитьособенности суточного профиля АД у больных ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: артериальное давление, суточное мониторирование артериального давления,ишемическая болезньсердца.

Контактное лицо:

Литюшкина  Марина  Ивановна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», 430005, Республика Мордовия, г.Саранск, ул.Коммунистическая, д.64. Тел.: 8(927)193-43-67, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Lityushkina M.I., Sulyagina V.S.

Ogarev Mordovia State University, Institute of Medicine, Chair of Propaedeutics of Internal Diseases, 64 Communisticheskaya street, 430005, Saransk, Russia

Analysisoftheresults of BPM of patients with coronary artery disease combined  with hypertension

Abstract. Effective normalization of blood pressure with concomitant diseases of the cardiovascular system will lead    to an increase in life expectancy.

Aim. To study the circadian blood pressure profile in patients with coronary heart disease.

Key words: blood pressure, blood pressure monitoring, coronary artery disease.

Contact person:

Lityushkina Marina

k.m.s,docentoftheChairofPropaedeuticsofInternalDiseasesofInstituteofMedicineofOgarevStateUniversity,64Communisticheskayastreet,430005, Saransk, Russia. Tel .: 8 (927) 193-43-67, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы: на сегодняшний день патогенез множества заболеваний полностью изучен, как и изучены их общие последствия и осложнения. Но, крайне мало известно о сочетанных заболеваниях и о том, как они влияют на организм переболевшего ими. Еще меньше мы знаем о том, как эти самые сочетанные заболевания влияют на людей пожилого возраста [1].

В настоящее время у одного итого же пациента одновременно наблюдаются два заболевания – артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Между ними существует как прямая, так и непрямая причинная связь. С одной стороны, АГ напрямую способствует прогрессированию атеросклеротического поражения коронарных артерий, а с другой - неблагоприятное влияние АГ опосредуется через развитие гипертрофии миокардалевого желудочка(ЛЖ)[3].ИБСиАГявляютсянастоящиммировымбичом[2].

Твёрдо установлена прямая взаимосвязь между уровнем АД, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Прирост риска кардиоваскулярных событий прослеживается начиная с уровня систолического АД равного 140 мм рт.ст. В возрасте 55 лет и старше вероятный риск развитиягипертензии составляет не менее 90%[1].

Несмотря на наличие очевидной взаимосвязи между АГ и ИБС, не следует полагать, что высокое АД служит непосредственной причиной клинически манифестного коронарного атеросклероза. Повышенное кровяное давление считается напрямую ответственным приблизительно за четверть случаев развития ИБС. На популяционном уровне установлено, что более чем в половине случаев возникновение сердечно-сосудистых событий не ассоциировано с наличием АГ [4].  С другой стороны, пациенты с ИБС часто обладают повышеннымицифрами давления или имеют анамнез гипертензии. После перенесенного инфаркта миокарда рискпоследующего фатального или нефатального коронарного события оказывается существенно больше, если уровень АД повышен [14].

Эндотелиальная дисфункция, ко- торая объединяет патогенез  гипертензии и атеросклероза, интенсивноизучаетсянапротяжениипоследних трёх десятилетий. Расстройства морфофункционального состояния эндотелия весьма важны для реализации, как атеросклеротического процесса, так и гипертензии. В значительной мере через возникновение и усугубление эндотелиальной дисфункции повышенное кровяное давление оказывает влияние на развитие атеросклероза[7].

Гиперсимпатикотония, увеличение активности ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, дисфункция эндотелия, повышение экспрессии факторов пролиферации, воспалительных цитокинов в сосудистом русле являются ответственными за повышение кровяного давления, повреждение органов-мишеней и развитие атеросклероза, что во многом определяет патогенетическую общность АГ и ИБС [3, 9].

Основой патогенеза ИБС служит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки по измененным коронарным артериям. Потребность миокарда в кислороде увеличивается при возрастании постнагрузки, интрамиокардиального напряжения, что особенно выражено при гипертрофии ЛЖ. Снижение доставки кислорода у пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС возникает вследствие целого ряда факторов: стенозирующего коронарного атеросклероза, ремоделирования артерий среднего и мелкого калибра, уменьшения перфузионного давления в коронарных артериях при выраженном снижении диастолического АД, несоответствия плотности капиллярного русла массе миокарда при его гипертрофии [14].

Вследствие снижения эластичности крупных артерий с возрастом создаются предпосылки к формированиюсистолическойидиастолической гипотензии. УровеньдиастолическогоАДимеетособоеотношение к развитию инфаркта миокарда у лиц с ИБС. Кровенаполнение коронарных артерий происходит в диастолу, в связи с этим величина диастолического АД чрезвычайно важна для коронарной перфузии. Исходное стенозирующее поражение коронарных артерий является важным  фактором,  лежащим  воснове формирования бимодальной зависимости кардиоваскулярного прогноза от величины АД (преимущественно диастолического) [4].

Учитывая, большую значимость повышенного АД в смертности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (в частности больных ГБвсочетаниисИБС),егоэффективная нормализация приведёт к увеличению продолжительности жизни. Таким образом, анализ суточного профиля АД поможет правильно корректировать медикаментозную терапию [7]. Изучение суточного изменения АД является одной из ключевых позиций в диагностике и наблюдении за течением ИБС в динамике.

Цель исследования: изучить особенности суточного профиля АД у больных ИБС в сочетании с ГБ.

Материалы и методы. Исследования проводились в ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 3». С 2010 по 2015  год обследованы  62  больных  с  АГ (28 мужчин (45%) и 34 женщины (55%)) в возрасте от 17 до 78 лет (средний возраст 55,6±0,7 лет). Все пациенты были разделили на 2 группы: первая (22 чел.) - с изолированной артериальной гипертензией (35,5%), вторая (40 чел.) - с гипертонической болезнью в сочетании с ИБС (64,5%). Из них 14 (35%) больных с прогрессирующей стенокардией и 26 (65%) со стабильной стенокардией. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование артериального давления не ранеечем через сутки после отмены гипотензивного лечения. Интервал между измерениями составил 15 минут в дневное и 30 минут в ночное время суток. Оценивались следующие показатели: среднее, максимальное и минимальное артериальное давление (АД) в дневные часы; среднее, максимальное и минимальное АДв ночные часы; индекс времени; вариабельность; ночное снижение и утренний подъём АД; суточный индекс; частота сердечных сокращений (ЧСС) средняя, максимальная и минимальная за сутки.

 Результаты и обсуждение: При оценке динамики суточного артериального   давления   у   больных с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца  по  показателям«среднее», «максимальное», «минимальное» выявлено:

-     среднее суточное давление - 141±4,39/85±2,73ммрт.ст.(у мужчин - 148±5,5/93±9,5 мм рт.ст. (p>0,05),уженщин - 139±5,2/83±2,7мм рт.ст. (p<0,05);

-      максимальное суточное давление - 175±2,73/114±3,16  мм  рт.ст. (у мужчин - 181±3,3/114±4,68 мм рт.ст. (p>0,05), у женщин - 173±4,97/114±2,11ммрт.ст(p>0,05);

-      минимальное суточное давление - 109±4,12/61±5,1 мм  рт.ст.  (у   мужчин-121±2,45/77±2,94 мм рт.ст. (p<0,05), у женщин - 107±2,71/58±4,38 мм рт.ст. (p<0,05).

Среднее суточное АД у мужчин превышают  значения,  полученные у женщин по показателям среднего систолического артериального давления (САД) на 6,1%, диастолического артериального давления (ДАД) на 10,8%; максимальное для САД 4,4%; минимальное САД на 11,6%; минимальное ДАД на 24,7% [рис. 1]. Таким образом, АД у мужчин снижается в гораздо меньшей степени, чем у женщин.

С возрастом происходит уменьшениеколичествамиокардиоцитов, усиление апоптоза, дисрегуляция процессов аутофагии, гипертрофия миокардиоцитов, изменение форм миозина,нарушениекальциевых ионных потоков (снижение степени выраженности и скорости инактивации L-типа трансмембранного кальциевого потока, уменьшение и замедление захвата ионов кальция саркоплазматическим       ретикулумом), уменьшение и замедление направленного из клетки потока ионов калия. В результате пролонгируется мембранный потенциал действия, удлиняются процессы и сокращения и расслабления что в конечном итоге приводит к снижению АД [10].

 При оценке динамики АД в данной группе в дневные часы: среднее, максимальное, минимальное выявлено следующее:

 -среднееАД-139±3,4/82±2,45мм рт.ст. (у мужчин - 138±2,1/84±3,56 мм рт.ст. (p>0,05), у у женщин - 140±4,62/80±1,34 мм рт.ст. (p>0,05);

 -        максимальное дневное   АД-178±4,5/108±2,78      мм      рт.ст. (у   мужчин - 173±2,1/106±4,29 мм     рт.ст.     (p>0,05),     у    женщин- 180±3,56/108±2,28 мм рт.ст. (p>0,05);

 -        минимальное дневное   АД -      110±2,67/59±4,29 мм рт.ст.(у мужчин - 104±3,49/57±3,83 мм рт.ст. (p<0,05), у женщин - 111±5,23/60±3,28 мм рт.ст. (p<0,05).

 Среднее дневное АД у женщин превышает значения,  полученные  у мужчин по показателям среднего САД на 1,4%; максимальное для САД выше на 3,9%, для ДАД на 1,9%; минимальное САД на 6,3%; минимальное ДАД на 5% [рис. 2].

У женщин в менопаузе отме- чается развитие и углубление АГ. Это связано с  гипоэстрогенемией  и уменьшением выработки прогестерона, которые воздействуют на различные механизмы регуляции сосудистоготонуса,такие,каквыработка альдостерона, предсердного натрийуретического пептида, нарушают внутриклеточный ионный гомеостаз, изменяют активность аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза), оказывают неблагоприятное влияние на тонус и состояние артериол, что, в конечном счете, приводит к вазоконстрикции и повышению АД [6,13,14].

При оценке динамики АД в данной группе в ночные часы: среднее, максимальное, минимальное выявлено:

 -               среднее давление - 137±3,83/75±3,3 мм рт.ст. (умужчин-138±2,45/76±3,82 мм рт.ст. (p>0,05),у женщин - 137±4,61/75±3,84 мм рт.ст. (p>0,05);

 -         максимальное ночное АД - 167±2,61/94±3,58 мм рт.ст.(у мужчин - 184±3,47/98±2,93 мм рт.ст. (p<0,05), у женщин - 162±2,64/93±3,58 мм рт.ст. (p<0,05);

 -       минимальное ночное АД - 123±4,71/65±3,5 мм рт.ст. (умужчин - 122±2,44/64±2,85 ммрт.ст.(p>0,05), у женщин - 123±3,81/65±3,94 мм рт.ст. (p>0,05).

Таким образом, среднее ночное АД у мужчин превышает значения, полученные у женщин по показателям среднего ночного САД на 0,7%; среднегоночногоДАДна1,3%;максимальное для ночного САД выше на 11,9%; максимальное для ночного ДАД выше на 5,1%. У женщин показатели выше, чем у мужчин у минимального ночного САД на 0,8%; у минимальногоночногоДАДна1,5% [рис. 3].

Если говорить про возрастные изменения, то можно отметить, что происходит нарушение процессов регуляции конечно-систолического объема ЛЖ что приводит к соответствующему нарушению регуляции фракции изгнания ЛЖ, со снижением   фракции   изгнания происходят эпизодыгипотензии,которыеболее выражены в ночное время, о чем и свидетельствуют результаты СМАД [3,7,8].

 Таким образом, у мужчин преобладает АГ в ночные часы, а у женщин – в дневные. При оценке ЧСС за сутки у больных с ГБ в сочетании с ИБС выявлено:

 -   средняя ЧСС - 76±2,28 уд/мин (у мужчин - 77±3,45 уд/мин (p>0,05), у женщин - 75±3,27 уд/мин(p>0,05);

 -  максимальная ЧСС - 114±3,28уд/ мин (у мужчин - 120±2,88 уд/мин (p>0,05), у женщин – 111±3,51 уд/ мин (p>0,05);

 -   минимальная ЧСС - 56±4,73 уд/ мин (у мужчин - 55±2,74 уд/мин (p>0,05), у женщин - 56±2,96уд/мин (p>0,05).

Полученные значения ЧСС в группе мужчин выше по показателям средней ЧСС на 2,3%, максимальной - на 7,5%, а вот минимальная ЧСС выше у женщин на 1,8%. Средние ЧСС находятся в пределах условной нормы и значительно не различаются в обеих группах [рис.4].

Повышение ЧСС у больных ИБС происходит из-за того, что снижается минутный объем сердца; при этом запускается декомпенсаторный механизм, включающий обычно расширение сосудов и повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), нопоскольку сама ИБС предполагает собойсужение просвета сосудов, плюс ко всему этому прибавляется АГ, вместо этогоувеличиваетсячастотасердечных сокращений [4]. Помимо этого, с возрастом происходит уменьшение количества клеток-водителей ритма (пейсмейкерных); так же происходит снижение количества и плотности β-адренорецепторов на их поверхности. Уменьшается количество кальциевых каналов L-типа в клеткахсинусовогоузла,такжепроисходит развитие фибротических изменений экстрацеллюлярного матриксапредсердийвцеломисинусового узла в частности, чтоприводит к тому, что включаются компенсаторные механизмы - все это приводит к увеличению ЧСС при нагрузке путем повышения ударного объема у лиц пожилого возраста[3,4].

Анализируя ночное снижение  АД, получили следующие результаты [рис.5]: non-dipper - 21  (52,5%);dipper  -  9  (22,5%);  over-dipper  –  1 (2,5%); night-peaker - 7 (22,5%) больных.

Отсутствие адекватногоснижения АД в ночные часы является мощнейшим   фактором   смертности  от сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Следует отметить, что у лиц пожилого возраста, возможной причиной превалирования non-dipperв ночные часы, является нарушенная фаза медленного сна, частые пробуждения и, как следствие, сильная фрагментация сна [9]. Кроме того, имеются объективные данные того, что недостаточное снижение АД в ночные часы также может бытьсвязано с синдромом обструктивного апное во сне [5]. АГ выявляется у 60% больных обструктивнымапноэ, что связано с повышенной активностью симпатической нервной системы и, как следствие, повышенным выбросом    катехоламинов.    Такое изменение циркадного ритма АД не связано с возрастом, массой тела и половой принадлежностью, и зависит лишь от частоты остановок дыхания в течение часа. Кроме этого,у пожилых non-dipper снижение связано также с атеросклеротическим поражением барорецепторных зон каротидных синусов[3].

При анализе утреннего подъёма АД: нормальный у 14 (64%)больных;повышенный у 8 (36%) больных.Резкий рост АД в ранние утренние часы совпадает с циркадной активацией симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, повышением агрегационной способности тромбоцитов и снижением фибринолитической активности крови.Именно в это время происходит наибольшее число инфарктов миокарда [3].Впериод с 4 до 10 ч происходит подъем АД от минимальных ночных до дневных значений, который часторассматривают как пусковоймеханизм развития сердечно-сосудистых осложнений. Величина утреннего подъема АД увеличивается с возрастом. Вариабельность   АД   повышена   у 16 (40%) больных; нормальная - у  24 (60%) больных. Индекс времени у 20 (50%)  обследуемых  в  пределах нормы,у 18 (45%)-повышен, у 2 (5%) - понижен.

Как известно, стойкое высокое систолическое АД в ночные часы, а также повышенная вариабельность является фактором риска поражения органов-мишеней, особенно гипертрофии ЛЖ, и развития сердечно-сосудистых осложнений [7].  С  другой  стороны,  пациенты   с повышенной степенью ночного снижения АД, как правило, имеют избыточно высокий его утренний подъем, который также ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений [8]. По данным, полученным в отделе артериальных гипертоний НИИ кардиологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса, в группе больных с мягкой формой ГБ и повышенной вариабельностью в сравнении с больными с нормальной вариабельностью АД (при одинаковом уровне АД по методу Короткова и средних величин АД по данным СМАД) отмечается существенное увеличение частоты атеросклеротических изменений сонных артерий, изменений микрососудов глазного дна, эхокардиографических   признаков   гипертрофии ЛЖ [11]. Таким образом, 40% больных с АГ в сочетании с инфарктом миокарда имеютповышенный рискосложнений.

Практически все показатели, полученные  по   результатам   СМАД  у больных с ГБ в сочетании с ИБС, превышают аналогичные у пациентов с изолированной гипертензией, а именно: среднее  суточное  САД  на 9,9%; среднее суточное ДАД на 15,2%; максимальное суточное САД на 4,6%; максимальное суточное ДАДна7,0%;минимальноесуточное САД на 14,7%; минимальное суточ- ное ДАД на 14,8%; среднее дневное САД на 6,5%; среднее дневное ДАД на 6,1%; максимальное дневное САД на 9,0%;максимальное дневное ДАДна7,4%;минимальноедневное САД на 7,3%; минимальноедневное ДАД  на  6,8%;  среднее  ночное САД на 15,3%; среднее ночное ДАД на 14,7%;максимальноеночноеСАДна 20,3%;максимальноеночноеДАДна 15,9%; минимальное ночное САДна 21,1%;минимальноеночноеДАДна 20,0%. Следовательно, больные ГБ в сочетании с ИБС имеют более высокий риск осложнений и развитияпораженийорганов-мишеней.

Выводы: У лиц с ИБС в сочетании с ГБ отмечается нормальная вариабельность систолическогодавления вдневныечасы(60%обследуемых), нормальный утренний подъем(64% обследуемых) и нормальный индекс времени (50% обследуемых). У мужчин более увеличенные показатели суточного (среднего, минимального) САД и ДАД, а также суточногомаксимальногоСАД,ночного среднего и максимального САД и ДАД, средней и максимальной ЧСС, чемуженщин.Уженщин,напротив, более увеличены дневные показатели (максимальное,минимальное) САД и ДАД, а также дневного среднего САД, ночного минимального САД и ДАД, минимальной ЧСС, чем умужчин.У52,5%пациентовсИБСв сочетании с ГБ ночное снижениеАД чаще недостаточное(non-dipper).

Литература

УДК: 616.12-008.46

Курдгелия Т.М., Бокерия О. Л.

Национальный научно-практический центр сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России. 117931, Москва, Рублевское шоссе, дом 135

Московский государственный медико- стоматологический университет. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, строение 1

Удаленный мониторинг за больными с хронической сердечной недостаточностью с имплантированными устройствами для кардио- ресинхронизирующей терапии с помощью современных мобильных технологий

Резюме. Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смерти во всем мире и забирает больше жизней, чем все формы рака вместе взятые. Глобальная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 41%за периодс1990годапо2013годврезультатеростаистарения населения. В эту новую эру почти повсеместного владения мобильным телефоном во всем мире, мобильные технологии предлагают беспрецедентныйпотенциал в профилактике и самоуправлении хроническими заболеваниями. Использование мобильных технологийможет обеспечить инновационный и эффективный подход в профилактике и лечении сердечно-сосудистой системы.

 Цель исследования. Разработать алгоритм оптимиза- циипараметровкардиоресинхронизирующихустройстви создатьсистемуудаленногомониторингазасостоянием пациентов с ХСН.

Ключевыеслова:удаленныймониторинг,хроническая сердечная недостаточность, современные мобильные технологии.

Контактное лицо:

Курдгелия  Тамуна Мелориевна

Аспирант кафедры сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии ФПДО Национальный научно-практический центр  сердечно-

сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России. 117931, Москва, Рублевское шоссе, дом 135. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Kurdgeliya T. M., Boсkeria O. L.

National Scientific Center for cardiovascular surgery named after A. N. Bakoulev Russian Ministry of Health. 117931, Moscow, Rublevskoe shosse, 135

Moscow state medico-stomatological University. 127473, Moscow, Delegatskaya street, 20, build. 1

Remote monitoring of patients with chronical heart failure and implanted device for cardio - resynchronize therapy by usingmodern mobile technologies

Abstract. Aim. Cardiovascular deseases are the leading cause of the worldwide mortality than all the forms of cancer. The global mortality from cardiovascular deseases had been increased by 41 % in the period from 1990 to 2013 due to the growth and the aging of the population. In this new era the mobile technologies suggest the unprecedented capacity in  the prophylactic and self-management of the chronical deseases. The use of the mobile technologies can provide the innovative and effective approach in the prophylactic and therapy of cardiovascular system.

Key words: remote monitoring, cronical heart failure, modern mobile technologies.

Contact person:

Kurdgeliya Tamuna Melorievna,

Postgraduate student of the Department of cardiovascular surgery and interventional cardiology FPDO National Scientific Center for cardiovascular surgery named after A. N. Bakoulev Russian Ministry of Health. 117931, Moscow, Rublevskoe shosse, 135. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

Заболеваниясердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смерти во всем мире и забирает больше жизней, чем все формы рака вместе взятые [1]. Глобальнаясмертностьотсердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 41% за период с 1990 года по 2013 год в результате роста истарения населения [2]. В эту новую эру почти повсеместного владения мобильным телефоном во всеммире,мобильные технологии предлагают беспрецедентный потенциал в профилактике и самоуправлении хроническими заболеваниями.Использование мобильных технологийможет обеспечить инновационный и эффективный подход впрофилактике и лечении сердечно-сосудистой системы.

Обмен текстовыми сообщениями [или услуга коротких сообщений (SMS)]  и  мобильные  приложения, две популярные формы мобильного здоровья (м-Здоровье), которые могут быть использованы для коммуникации с пациентами. Обмен текстовыми сообщениями более широко используется во всех возрастных группах. Тем не менее, мобильные приложения предлагают гораздо больше возможностей, чем SMS - сообщения и могут использовать всю вычислительную мощь  в  области  сбора  и   анализа данных, связанных со здоровьем в режиме реального времени [8, 12]. В последнее десятилетие, возник большой интерес к использованию мобильных приложений для укрепления здоровья и фитнеса. Большинство пользователей мобильных телефонов заинтересованы в использовании приложений м-Здоровья. В настоящее время более 165 000 мобильных приложений, связанных со здравоохранением, доступны для потребителей. Были проведены несколько исследований по использованию мобильных приложений для профилактики и лечения сердеч- нососудистых  заболеваний  [4, 5,

10, 11]. 

Цель и задачи научного исследования.

Цель научного исследования: Разработать алгоритм оптимизации параметров кардиоресинхронизирующих устройств и создать систему удаленного мониторинга за состоянием пациентов с ХСН.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1.   Разработать алгоритм настройки кардиоресинхронизирующих устройств с использованием ЭхоКГ.

2. Разработать опросник, состоящий из параметров качества жизни пациента и легко мониторируемых    показателей.

3.   На основании полученных данных опросника, разработать систему удаленного контроля за пациентами с использованием мобильных технологий.

4.   Оценить эффективность и значимость разработанной системы удаленного контроля в улучшении следующих параметров, состоящих из: артериального давления, частоты сердечных сокращений, диаметра лодыжек, одышки, диуреза, принимаемыхлекарств,регулярных физическихнагрузок.

 Материал исследования

В исследование включено 45 пациентовсишемическойидилатационнойкардиомиопатиями(ИКМП, ДКМП) с ХСН I - IV ФК по NYHA,    которым в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 2012 года по 2015 год были имплантированы БВС с функцией КВДФ. Краткая исходная клиническая характеристика больных представлена в таблице № 1.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от значения ФВ ЛЖ в момент начала исследования: группа 1 (ФВ ЛЖ менее 35%, n = 8) и группа 2 (ФВ ЛЖ более 35%, n = 37). Такое разделение проводилось с целью оптимизации частоты удаленного мониторинга.

Методика удаленного мониторинга.

Разработан опросник дляпациентов,которыйнеобходимозаполнять пациентам с ХСН ФК I - II по NYHA 1 раз в месяц, и 2 раза в месяц пациентам с ФК III - IV. При отсутствии заполнения данных опросника в оговоренные сроки, выполняется контрольный звонок пациентам. Допустимо заполнение опросника родственниками пациентов (при невозможности самостоятельного пользования текстовыми редакторами, электронной почтой и другими видами коммуникаций, реализуемых в мобильном здравоохранении). При невозможности заполнения указанного опросника также будет указан контактный номер лечащеговрачаспросьбойозвонке для сообщения данных. Если данные не будут высланы пациентами, то врач будет звонитьсам.

Пациент осуществляет за собой контроль с помощью легкомониторируемых показателей в домашних условиях с помощью разработанного опросника (Таблица №2).Данный опросник выдан всем пациентам в исследуемой группе вдостаточном количестве. Пациенты в оговоренные сроки передают разработанный опросник с помощью программы ММS, WhatsApp (WhatsAppInc., Калифорния, США), электронной почты.

Пациенты взвешиваются и контролируют увеличение от первоначального веса более чем на 2 килограмма.Артериальноедавление измеряют 3 раза в день, измеряют ЧСС и наличие НРС. Измерениедиаметра лодыжек осуществляетсянад медиальной и латеральной частью лодыжек. Больные отмечают наличиеодышки,еслида,товпокоеили при физической нагрузке. Также измеряют суточный диурез,соотношение «выпито/выделено», указывается в миллилитрах. Регулярные физические нагрузки, если да, то сколько минут в день, или шагов в день, также указывается в опроснике больного.Принимаемые медикаментозные препараты по поводу XCH, также указываются и классифицируются в данной форме. Пациенты отмечаютназвание препаратов и их дозировку. В графе комментарии - указываются комментарии по каждому из пунктов.

Результаты исследования

Удаленный анализ пациентов проводился с помощью собственной анкеты удаленного мониторинга. Результаты удаленного мониторинга приведены в (таблице № 3). Указаны данные до начала исследования и в конце исследования (продолжительность исследования 6 месяцев), для оценки статистической значимости применяли t-критерий Уилкоксона для двух зависимых непараметрических выборок.

Артериальное  давление  (АД). Все пациенты вели опросник, где указывалось АД утром, днем и вечером. В начале исследования утреннее АД в среднем составило 118±18,03/75±8,79 мм рт.ст., днем 118,96±11,33/75,33±8,08 мм рт.ст.,  а  вечером114,62±21,34/75,60±8,62

мм рт.ст. В конце исследования утреннее АД в среднем составило 118,32±11,16/74,48±7,34 мм рт.ст., днем117,18±11,21/73,98±6,83 мм          рт.ст., а вечером 117,55±8,86/74,11±6,35  мм  рт.ст.  В ходе исследования статистически значимой разницы по значениям АД не выявлено.

Вес пациентов за период наблюдения  уменьшился  на  0,97±2,56  кг (с 86,18±18,03 кг до 85,21±18,08 кг). Изменение веса пациентов статистически значимо (р=0,039, ДИ 95). У 8 больных в конце и в ходе исследования было выявлено увеличение веса больше 2 килограмм. Шесть из больных своевременно были предупреждены о пагубном влиянии повышения массы тела. Двое больных набирали вес в связи с физиологическим ростом организма (Диаграмма 1).

При выписке пациентов предлагалось использование системы удаленного контроля со следующими рекомендациями: 1). При увеличении веса на 1 килограмм, увеличение дозы мочегонных препаратов в 2 раза.  2). При невозможности самостоятельного контроля состояния, информирование врача, проводящего дистанционныйконтроль.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) в ходе наблюдения статистически не изменилась. ЧСС в начале и в конце исследования в   среднем была следующей 73,98±8,62 уд. в мин. и 74,02±6,69 уд. в мин., соответственно. Нарушение ритма сердца (НРС) в начале и в конце исследования были обнаружены у 13 (28,9%) и 12 (26,67%) больных, со- ответственно, однако данное изменение статистически не достоверно (р=0,541).

Диаметр лодыжек измерялся над медиальной и латеральной областью лодыжек.  Диаметр  лодыжек в начале исследования в среднем составил 25,13±5,11 см, а в конце в среднем 24,89±5,01 см. Уменьшение диаметра статистически значимая (р=0,033, ДИ 95).

Одышку при физической нагрузке в начале исследования испытывали 34 из 45 пациентов, что составляло 75,55% больных, включенных в исследование. В конце исследования 25 (55,55%) из 45 больных испытывали одышку при физической нагрузке. Таким образом, 9 больных, то есть 20% больных перестали испытывать одышку при физической нагрузке. Данное улучшение толерантности к физической нагрузке статистически значимое (р=0,003, ДИ=99), (диаграмма № 2).

Одышку в покое, в начале и в конце исследования испытывали 7 (15,55%) и 6 (13,33%) больных,соответственно, статистически незначимая разница (р=0,317).

В среднем  больные  проходили  1 732,22 ±1 383,23 метров в  день. А в конце расстояние увеличилось до 2  487,50±1 816,75 метров в день. В среднем больные в конце исследования стали проходить на 755,28±433,53 метров больше расстояния, чем в начале исследования (Диаграмма 3). Данное увеличение дистанции прохождения статистически достоверно (р<0,000).

Более детальный анализ показывает, что увеличение дистанции прохождения наступило с третьего месяца после включения висследование.

Следует отметить, что 32 больных показали увеличение дистанции прохождения, у 9 больных изменений не было, а 3 больных показали отрицательный результат.

Анализ полученных данных по диурезу, и по принимаемым препаратам статистически значимой разницы не показал. Больные до исследования за сутки выпивали 1545,56±449,98 мл жидкости, а выделяли 1743,33±650,31 мл, в конце исследования этот показатель был 1501±365,61  и  1618,18±367,60  мл, соответственно.

Количество больных, принимаемых  β-блокаторы  до  и  после  исследования  составили  35  (77,78%) и 34 (75,55%), соответственно. Ингибиторы АПФ до и после исследования   принимали   33    (73,33%) и 35 (77,78%) больных, соответственно. Почти все больные принимали  мочегонные  препараты   до и  после  исследования  44(97,78%) и 43 (95,55%), соответственно. Количество больных, принимавших дигоксин до и после исследования было 18 (40,00%) и 21 (46,66%),   соответственно.

Как видно из диаграммы №4 количество больных наглядно уменьшается в первой группе, а количество больных во второй группе увеличивается, соответственно. Однако более детальный анализ количества больных показан на (рисунке №1). Как  видно  на (рисунке №1), несмотря на оптимальную терапию и на оптимизацию параметров БВС, у одного больного отмечается ухудшение признаков ХСН. Этот больной вызван на обследование. И при проверке параметров бивентрикулярного стимулятора (БВС) выявлено, что порог стимуляции на ЛЖ электроде вырос, соответственно бивентрикулярная стимуляция была неэффективной. После перепрограммирования БВС (амплитуда стимуляции на ЛЖ электроде выставлена в два раза больше, чем порог стимуляции) у больного отмечается улучшение симптоматики и данный больной переведен обратно, во вторуюгруппу.

Больная Н. с ФВ ЛЖ равной 32%  в начале исследования в дальнейшем переведена во вторую подгруппу, так как на фоне оптимизации медикаментозной терапии отмечалось улучшение симптоматики и функционального состояния ЛЖ (ФВ =42%).

Остальные трое больных переведенных во вторую группу отмечали улучшение самочувствия и показали увеличение ФВ ЛЖ, после оптимизации параметров ЛЖ под контролем ЭхоКГ. При оптимизации БВС у данных больных было зарегистрировано увеличение VTI с  9,2 до  12,8, с  6,7 до  11,4 и   11,4 до 14,5 для каждого больного со- ответственно (Рисунок №2).

ОБСУЖДЕНИЕ.

В последнее время активно изучается применение возможностей мобильных телефонов в контроле заболевания. В (таблице № 4) приведены исследования, посвященные применению мобильных телефонов в профилактикесердечно-сосудистыхзаболеваний.

9.    Antypas K, Wangberg SC. An Internet-and mobile-based tailored intervention to enhance maintenance of physical activity after cardiac rehabilitation:short-termresultsofarandomizedcontrolledtrial.JMedInternet Res 2014. 16(3): p.e77.

10.    Chow CK, Redfern J, Hillis GS, et al. Effect of Lifestyle-Focused Text Messaging on Risk Factor Modification in Patients With Coronary Heart Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015. 314(12): p.1255-63.

11.   Maddison R, Pfaeffli L, Whittaker R, et al. A mobile phone intervention increases physical activity in people with cardiovascular disease: Results from theHEARTrandomizedcontrolledtrial.EurJPrevCardiol2015.22(6):p.701-9.

12.   Frederix I, Hansen D, Coninx K, et al. Medium-Term Effectiveness of a Comprehensive Internet-Based and Patient-Specific Telerehabilitation Program WithTextMessagingSupportforCardiacPatients:RandomizedControlledTrial.J Med Internet Res 2015. 17(7): p.e185.

УДК 616. 33/34 – 003.6

ДавидовМ.И.,ВладимирскийЕ.В.,НиконоваО.Е.

ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России. 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская,  26

Вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики безоаров желудочно-кишечного тракта

Резюме. Актуальность проблемы. Для терапевтов и гастроэнтерологов важнейшее значение имеют недостаточно изученные вопросы этиопатогенеза, вида, состава, клиники и диагностики безоаров.

Цель исследования - изучить вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики безоаров желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Ключевые слова: желудок, желудочно-кишечный тракт, безоары, этиопатогенез, клиника, диагностика.

Контактное лицо:

Никонова Ольга Евгеньевна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им.   акад.Е.А. Вагнера Минздрава России; 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26; тел. 89024763380, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

DavidovM.I.,VladimirskiyE.V.,NikonovaO.E.

PermState Medical University named after E. A. Wagner (PSMU)of    theMinistryof  Healthcareof   theRussian Federation;  26PetropavlovskayaSt.,Perm,614990,Russia

The issues of etiopathogenesis, clinical picture and diagnosis of bezoars in the gastrointestinaltract

Abstract.Background.Insufficientlystudiedquestionsofan etiopatogenez,atype,structure,clinicanddiagnosticsofbezoar are essential for therapists and gastroenterologists. Aim: to study questions of an etiopatogenez, clinic and diagnostics of bezoar of the digestive tract (DT).

Keywords: stomach, gastrointestinal tract, bezoars, etiopathogenesis, clinical picture, diagnosis.

Contact person:

Nikonova  Olga Evgenyevna

candidate of medical sciences, assistant of the Chair of faculty therapy; Perm State Medical University named after E. A. Wagner (PSMU) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 26 Petropavlovskaya St., Perm, 614990, Russia; ph. 89024763380,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Безоары – это образования, формирующиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), преимущественно в полости желудка, из различных проглоченных веществ.

Заболевание редкое. Мы нашли в отечественной литературе с 1912 г. (первое наблюдение безоара) описание лишь 296 случаев безоаров ЖКТ. Описывают, как, правило, отдельные казуистические наблюдения [1,4-6, 9,10]. Материал некоторых авторов составляет 4-10 больных [2,7,8,11]. Описывают безоары и в зарубежной литературе [12-16].

Вследствие редкости заболевания, врачи плохо знакомы с его клиникой и диагностикой. Больные с безоарами желудка, как правило, длительно (до 6-12 мес) лечатся у терапевтов и гастроэнтерологов в поликлиниках с диагнозами гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, анемия и другими.

Часть пациентов, вследствие смещения безоара или его фрагмента в тонкую кишку, поступает в экстренном порядке в хирургические стационары [1-3,5,8,11]. Большинство из них ранее уже обращались к врачам- терапевтам.

Подавляющее большинство публикаций посвящено острым осложнениям безоара,  связанным с обтурацией тонкой или толстой кишки и необходимостью выполнения хирургического вмешательства [1-3,5-9,11,13,15]. При этом рассматриваются преимущественно различные аспекты хирургического лечения безоаров.

Литературы, которая была бы посвящена этиопатогенезу, виду и составу безоаров, клинической картине заболевания и ранней диагностике, практически нет. Между тем, эти вопросы очень важны для терапевтов и гастроэнтерологов.

Цель исследования – изучить вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики безоаров ЖКТ применительно к работе врача-терапевта и гастроэнтеролога.

 Материалы и методы. За 30 лет, с 1986 по 2015 гг., авторы лично наблюдали 32 больных безоарами ЖКТ в различных лечебных учреждениях г. Перми, преимуществен- но в ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля. Больные имели возраст от 1 до 86 лет. Лиц женского пола было  22,  мужского – 10. Большинство (28) безоаров сформировались в желудке, часть из них (13) затем сместились в тонкую кишку, вызвав острую кишечную непроходимость, у 1 больного безоар изначально сформировался в дивертикуле Меккеля, у 3 – в сигмовидной или прямой кишке.

Со специалистами нехирургического профиля (терапевты, гастроэнтерологи, врачи скорой помощи) соприкасались при обследовании  и начале лечения 31 из 32 больных. При этом диагноз «безоар» при первичном осмотре и обследовании практическим врачом был установлен только в 3 из 31 (9,7%) случаев. Пациентам при плановых обследованиях ставили следующие ошибочные диагнозы: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рак желудка, киста поджелудочной железы, спленомегалия, анемия и другие. Сроки планового обследования и амбулаторного лечения до постановки окончательно- го диагноза «безоар» колебались от 4 сут до 12 мес. После перемещения безоара или его фрагмента в тонкую кишку, при экстренной госпитализации в хирургическую клинику врачи первичного звена ставили, помимо острой кишечной непроходимости, ошибочные диагнозы острых панкреатита, холецистита, аппендицита, почечной колики и другие.

При госпитализации больных в курируемые нами отделения для диагностики безоаров большое значение мы придавали  анамнезу и физикальному обследованию. У больных выясняли, употребляли ли они безоарогенные продукты (особенно хурму), имеют ли наклонность к жеванию серы и смолистых веществ, проглатыванию волос и шерсти. Осматривали волосяной покров (алопеция и урежение волос могли указывать на трихотилломанию); рвотные массы (для исключения в них частиц безоара). В различных позициях тщательно осуществляли пальпацию и перкуссию органов ЖКТ.

Эндоскопическое исследование желудка и ДПК выполняли инструментами фирмы «Olympus» с визуализацией патологического процесса на цветном мониторе. При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) не только визуально в желудке и ДПК обнаруживали инородное тело, но и определяли его подвижность при перемене положения больного и давлении биопсионными щипцами, выявляли консистенцию «инструментальной пальпацией», диагностировали местные осложнения безоара (язвы, эрозии) и возможные причины его образования (например, мембраны ДПК).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на аппаратах фирмы «Алока» (Япония). В комплекс рентгенодиагностики входили обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование  ЖКТ  с пероральным приемом водорастворимого контрастного вещества (верографина) или сульфата бария, зондовая дуоденография, компьютерная томография.

Для удаления безоаров использовали оперативный метод у 23 больных, осуществляемый в хирургическом отделении, и эндоскопический метод у 9 больных в отделении эндоскопии ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля. У больных последней группы за 1-5 сеансов фрагментированы и удалены неплотные фитобезоары.

Удаленное инородное тело исследовали макро- и микроскопически, определяя размеры, массу и относительную плотность удаленного образования, для выявления стибобезоаров проводили пробу с хлороформом.

Результаты и обсуждение. По одному безоару имели 30 больных, у 2 чел. изначально образовалось по два безоара.

Безоары имели различные размеры: от 2 см в наибольшем диаметре до гигантских, выполняющих всю полость желудка и даже продолжающихся из него на большую часть ДПК. У 23 больных безоары имели плотность природного камня, в том числе у одного больного удаленный из желудка безоар не могли разбить молотком. У 9 больных безоары имели менее плотную или тестоватую консистенцию.

По составу преобладали растительные камни желудка – фитобезоары, встретившиеся у 18  больных. 

УДК: 616-091.818-06:616.33-006.6

Денисова А.Б., Черданцев Д.В.,Салмина А.Б.,

Жегалов П.С., Малиновская Н.А.

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия, Красноярский край, Красноярск, Партизана Железняка, 1

КГБУЗ Краевая клиническая больница. Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3а

Особенности апоптоза, экспрессии  AKT, mTOR в слизистой оболочке желудка при предраковых ее состояниях

Резюме. Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается тенденция к снижению количества случаев рака желудка в России и в мире, но вопрос ранней диагностики и своевременного лечения остается актуальным, так как на поздней стадии болезни лечение мало эффективно. Одно из основных мест, в процессеканцерогенеза, принадлежит нарушению механизмов апоптоза,который, в свою очередь, регулируется множеством сигнальных путей, одним из них является путь PI3K/AKT/mTOR.

Ключевые слова: рак желудка, апоптоз, кишечная метаплазия, AKT, mTOR.

Контактное лицо:

Денисова  Анна Борисовна

врач-эндоскопист, КГБУЗ Краевая клиническая больница; адрес: 660022, ул. Партизана 3а; тел: +7 (391) 220-14-99, электронный адрес: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Denisova A.B., Salmina A.B., Cherdancev D.V.,

Zhegalov P.S., Malinovskaya N.A.

Krasnoyarsk State Medical University. 1 Partisana Zheleznyaka street, Krasnoyarsk, Russian Federation Krasnoyarsk Regional Hospital. 3a Partizana Zheleznyaka street, Krasnoyarsk, Russian Federation

Apoptosis, mTOR, AKT expression characteristics in gastric mucosa in precancerous condition presence

Abstract. Background: Lately not only on the territory of RussianFederationbutentireworldthegastriccancermorbidity decreases nevertheless early diagnostic and treatment  are  still actual problems  because  on  the  late  stages  treatment is much less affective. One of the most important places in cancerogenesis belongs to disturbances in apotosis process, which regulates by many pathways including PI3K/AKT/mTOR. The aim of the study was to investigate expression of AKT   and mTOR, apoptosis processes in gastric mucosa in patients with helicobacter-negative gastritis, intestinal metaplasia and gastric cancer.

Key words: gastric cancer, apoptosis, intestinal metaplasia, AKT, mTOR.

Contact person:

Denisova Anna

endoscopist, Krasnoyarsk Regional Hospital; 3a Partizana Zheleznyaka street, 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation; ph.: +7 (391) 220-14-99, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Рак желудка (РЖ) в настоящее время имеет небольшую тенденцию к снижению как во всем мире, так и на территории Российской Федерации (РФ) [5], тем не менее, заболеваемость и смертность остаются высокими, а пятилетняя выживаемость низкой (до 20-30%) [7]. По-прежнему лечение запущенных стадий остается малоэффективным, хотя в РФ большинство опухолей выявляется уже на поздней стадии, когда начинают появляться клинические  симптомы, и пациенты с жалобами обращаются в лечебные учреждения [4]. Оптимальным является выявление рака желудка на ранней стадии, когда имеются только предопухолевые изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) [2]. Так, к ним относят хронический атрофический пангастрит с метаплазией, язвы желудка, аденоматозные полипы желудка [3]. Основными предраковыми изменениями являются гистологически доказанные диспластические изменения СОЖ [12]. Международное агентство по исследованию канцерогенеза (IARC,  Лион)  в  1994  г. определило H. рylori как неизбежный канцерогенный патоген, несмотря на то, что окончательный механизм H. pylori- ассоциированного канцерогенеза не изучен. Почти 90% злокачественных опухолей желудка составляет аденокарцинома, 10% - неэпителиальные опухоли[5]. Кардиальный и некардиальный РЖ являются различными по своей этиологии. Кардиальный рак желудка ассоциирован с хеликобактерным атрофическим гастритом и сходен по патогенезу с некардиалным раком [1 , 9]. Некардиальный рак желудка делится в свою очередь на кишечный и диффузный тип, согласно классификации Lauren. Кишечный тип РЖ характеризуется формированием железоподобных структур, дистальной локализацией и встречаемостью в позднем возрасте. Чаще такой тип рака встречается у мужчин (2:1) и у людей с низким социально-экономическим статусом [8]. РЖ кишечного типа, в соответствии с парадигмой Р. Correa (1975), возникает путем последовательного развития каскада патогистологических изменений, начиная с гастрита, с последующим  появлением  атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии  и в финале – аденокарциномы [11]. С другой стороны, диффузный тип характеризуется низкой дифференциацией клеток, встречается у лиц молодого возраста,  ассоциирован  с генетической предрасположенностью. Этот тип рака не связан с формированием предраковых образований слизистой оболочки желудка, встречается одинаково часто среди обоих полов, прогноз у этого типа рака хуже, чем у кишечного [14].

Основная роль в канцерогенезе принадлежит нарушениям процессов апоптоза и, соответственно, нарушениям в сигнальных путях, его регулирующих. Апоптоз играет ключевую роль в тканевом гемостазе, элиминируя клетки, которые больше не выполняют свою функцию. Сегодня существует множество исследований молекулярных механизмов регуляции апоптоза, большая их часть посвящена сигнальному пути PI3K/AKT/mTOR.

Семейство белков PI3K хорошо охарактеризовано в отношении их участия в клеточном цикле, подавлении апоптоза в клетках опухоли. Эта киназа может быть активирована посредством факторов роста на поверхности клетки (например, эпидермальный фактор роста) и играет ключевую роль в регуляции баланса между выживанием клетки и апоптозом. PI3K экспрессируется в цитоплазме, состоит из регуляторной и каталитической субъединицы, участвует в регуляции фундаментальных процессов клеточного ответа [17]. В свою очередь, PI3K регулирует функцию AKT-киназы, чьими мишенями являются транскрипционные факторы, белки семейства bcl-2, проапоптотические каспазы, обеспечивающие выживание клетки и блокирующие апоптоз [10]. Сигнальный путь AKT наиболее часто подвержен гиперактивации среди всех сигнальных путей, вовлеченных в канцерогенез и, является ключевым фактором при развитии многих видов рака путем подавления апоптоза [10]. AKT во- влечен в такие клеточные процессы, как пролиферация, выживание, прогрессия клеточного цикла, клеточный метаболизм, рост, миграция и ангиогенез [6]. Семейство AKT состоит из трех изоформ: 1, 2 и 3. AKT1 играет роль в процессах клеточного роста, AKT2 - в сигнальном пути реакции на инсулин, а AKT3 – в развитии мозга [15]. При высоком уровне экспрессии форфорилированной формы AKT регистрируется плохой прогноз при раке желудка, что связано с ингибированием апоптоза, стимулированием ангиогенеза [16]. AKT регулирует процесс фосфорилирования еще одного участника этого сигнального пути – белка mTOR в составе комплекса mTORC2. mTOR вовлечен во множество клеточных процессов, в реализацию резистентности к инсулину, адипогенез и активацию Т-лимфоцитов. mTOR входит в состав двух комплексов - mTORC1 и mTORC2. mTORC1 регулирует клеточный рост и пролиферацию, стимулируя анаболические процессы (биосинтез белка, липидов и органелл), а также ограничивает такие процессы, как аутофагия. Функция mTORC2 до сих пор до конца не изучена, однако известно, что он участвует в клеточном метаболизме, пролиферации и организации цитоскелета [13]. Активация сигнального пути PI3K/AKT/mTOR происходит под действием факторов роста.

Целью данного исследования было изучение процессов апоптоза в слизистой СОЖ при различных ее состояниях в его связи с участника- ми сигнального пути AKT/mTOR.

 Материалы и методы: на базе НИИ Молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ было проведено исследование биоптатов, полученных в ходе щипцовой биопсии при проведении рутинной гастроскопии. Всего были изучены материалы 29 пациентов, обратившихся в ККБ №1 с целью обследования и лечения. Разрешение на проведение работы было дано этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГ- МУ (№46/2012), заместителем главного врача КГБУЗ ККБ по научной работе. Пациенты были выбраны случайным образом и разделены на три группы на основании данных осмотра и результатов гистологического исследования. Первую группу составили пациенты, у которых в слизистой желудка имелись только явления поверхностного гастрита без  инфицирования  H.pylori  (n=7); вторая группа – пациенты с наличием кишечной метаплазии  (полной и неполной), неинфицированные H.pylori (n=12), а третью группу составили пациенты, у которых по результатам ЭГДС (эзофагогастродуо- деноскопия) с гистологическим подтверждением был выявлен рак желудка: аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак (n=10).  Пациенты, у которых были обнаружены явления кишечной метаплазии слизистой желудка, были разделены на тех, у кого метаплазия была полной (n=5) и неполной (n=7). Пациенты с раком желудка были разделены на две группы: аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак.

Для оценки процессов апоптоза в тканях использовался метод  TUNEL в депарафинизированных срезах СОЖ с применением “Apo-directkit” (Phoenix flow systems, США). Окрашивание производилось путем нанесения раствора для окраски, приготовленного из очищенной воды, FITC-dUTP, TdT, реакционного буфера, последующей инкубацией при температуре 37°С во влажной камере в течение 60 минут. После промывки наносился раствор пропидия йодида (при разведении 1:5 с буфером, входящим в набор) и срезы инкубировались во влажной камере в темноте при комнатной температуре в течение 30 минут. После чего сразу производилась микроскопия.

Для оценки экспрессии mTOR и AKT применялся непрямой метод иммуногистохимии с флуоресцентным мечением вторичными антителами. В работе использова- лись антитела anti-mTOR (ab87540, Abcam, Великобритания) в разведении 1:250, а также антитела Anti- Akt1/2 (OAED00023, Antibody Aviva Systems Biology, США) в разведении 1:250. Для флуоресцентного мечения использовались вторичные антитела Goat Anti-Rabbit IgG H&L Alexa Fluor 555 (ab150078, Abcam, Великобритания), Goat Anti-Mouse IgG H&L Alexa Fluor 488 (Abcam, Великобритания) в разведении 1:500. Для окрашивания ядер использовался 4,6-diamidino-2-phenylindole (DAPI), (Sigma-Aldrich, США). Окрашивание срезов происходило в два этапа. На первом этапе производилось блокирование неспецифического связывания сывороткой и нанесение первичных антител на депарафинизированные срезы на 18 часов при температуре 4°С. На втором этапе производилось нанесение вторичных антител с инкубацией срезов при температуре 37°С. Затем на срезы наносилась монтирующая жидкость с красителем для ядер DAPI, после чего препарат накрывался покровным стеклом и производилась микроскопия.

Полученный материал оценивался при помощи конфокального микроскопа Fluoview, Olympus, Япония. Оценка уровня апоптоза производилась путем расчета индекса апоптоза  (ИА),  который  подсчитывался следующим образом: число TUNEL-позитивных клеток, деленное на общее количество ядер клеток в поле зрения и умноженное на тысячу. Оценивался коэффициент экспрессии AKT и mTOR путем подсчета количества клеток, экспрессирующих mTOR и AKT на 1000 клеток. 

Статистическая обработка материала производилась при помощи программы StatPlus 5.9.8, использовался метод непараметрической статистики, тест Манна-Уитни, оценивалось процентильное соотношение в группах, оценивались средние значения в группах и статистически значимое различие между ними (p<0,05).

Результаты: из 29 пациентов, жалобы на боли в эпигастрии, тяжесть после приема пищи, вздутие, снижение аппетита предъявляли 17 пациентов, значительная  часть  (n=7) с раком желудка. Остальные пациенты были отправлены на исследование как обязательное в плане обследования по основному заболеванию. По половой принадлежности в группах исследования было 14 женщин, 15 мужчин. Средний возраст составил 66 лет.

Мы обнаружили, что в группе пациентов с гастритом среднее значение ИА составило 11,15. У пациентов, у которых по результатам гистологического исследования была выявлена кишечная метаплазия, ИА варьировал, и среднее его значение составило 14,80, в подгруппе с полной метаплазией - 16,51, а с неполной - 13,58. У пациентов, у которых в ходе исследования был обнаружен РЖ, среднее значение ИА составило 6,83. Корреляции с возрастом и полом не было [Рис. 1].

При оценке коэффициента экспрессии mTOR и AKT статистически значимое различие было найденов группах «гастрит» и «рак» (p<0,05), а также между группами «гастрит» и «метаплазия» (при отсутствии деления  на  полную  и   неполную).

Деление на полную и неполную метаплазию проводилось на основании морфологической картины и описания морфологической картины в протоколе патологоанатомического заключения. Среднее значение коэффициента mTOR вгруппе «гастрит» составило 53,03, в группе

«рак» - 116,99, а в группе «метаплазия» - 117,07. При оценке экспрессии AKT в группе «метаплазия» различалось четкое деление на две группы. При этом былообнаружено между ними статически значимое различие (p<0,05), а также между двумя группами и «раком». Среднее значение коэффициента AKT в группе «гастрит» составило 158,06, в группе «рак» - 159,41, а при делении на две группы пациентов с метаплазией СОЖ составил,соответственно, 217,70  и 79,16 [Рис. 2].

Обсуждение.  Уровень   апоптоза в тканях слизистой желудка при раке желудка достоверно ниже (p=0,025), чем при кишечной метаплазии и гастрите, чтосоответствует неконтролируемой клеточной пролиферации. Некоторое повышение ИА при кишечной метаплазии может быть объяснено гибелью клеток как реакцией на длительно существующий воспалительный процесс. Между группой пациентов, у которых были выявлены явления гастрита, и тех, у кого выявлена кишечная метаплазия, были обнаружены различия (но они не достигали статистически значимого значения) в показателях ИА и изменении распределения ИА внутри группы, что подтверждает нарушения процессов клеточного обновления при кишечной   метаплазии.   У  пациентов с полной кишечной метаплазией показатели  увеличивались,  а в группе с неполной метаплазией отмечались различные значения, которые совпадали с показателями при полной метаплазии, при гастрите. Данная картина может быть интерпретирована как тенденция к снижению ИА после его подъема, ослаблению защитных механизмов СОЖ и, следовательно, предпосылками к развитию злокачественной опухоли. Эти измененияэкспрессии могут быть связаны с нарушением экспрессии белка mTOR, регуляторная роль которого в канцерогенезе является доказанной, и в меньшей степени - с изменениямиAKT.

Выводы:

Для гастрита без хеликобактерного инфицирования был характерен средний уровень ИА и низкий уровень экспрессии mTOR, при метаплазии слизистой отмечалось как повышение ИА, так и уровня экспрессии mTOR, а при раке желудка ИА значительно снижался, а экспрессия mTOR оставалась на высоком уровне. Это позволяет предположить, что дизрегуляция процессов апоптоза и mTOR-регулируемых механизмов пролиферации, играет важную роль в прогрессии предраковых состояний СОЖ.

Исследование выполнено при поддержке Краевого государственного   автономного  учреждения

«Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-техническойдеятельности»,проект№01/13 от 21.06.13, а также приподдержке «Фонда содействию малых форм предприятий в научно-технической сфере», проект №0011745. 

Литература

1.     Айталиев М.С. Особенности клинических проявлений рака проксимального отдела желудка с инфильтрацией кардии и пищевода / Айталиев М.С., Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Лисицын А.А. // Сибирскоемедицин- ское обозрение. – 2004. – T. 4, № 33. C.24-26.

2.   Бектаева Р.Р. Современные подходы к диагностике и лечению предраковых заболеваний желудка / Бектаева Р.Р., Бенберин В.В. // Дневник казанской медицинской школы –2016. – Т. 12, № 2. – С.11-13.

3.   Волкова Н.Н. Факторы риска развития хронического атрофического гастрита (литературный обзор) // РМЖ. – 2013. – T.   № 31. C.1617-1621.

4.    Котелевец С.М. Как проводить скрининг и профилактику предраковых состояний желудка? По итогам программы по скринингу и профилактике предраковых состояний желудка, реализующейся в Карачаево-Черкесской Республике (практические рекомендации) // Дневник казанской медицинской школы. – 2014. – Т. 4, № 1. – С.11-15.

5.   КотелевецС.М.Перспективасерологическогоскринингаатрофического гастрита в России / Котелевец С.М. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2013. № 1. – P.24-26.

6.  Almhanna K. Targeting AKT protein kinase in gastric cancer / Almhanna K., StrosbergJ.,MalafaM.//AnticancerRes.–2011.–Vol.31,№12.–P.4387-4392.

7.  BosmanF.T.WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem/Bosman F.T. – Lyon: IARC Press. – 2010. – 417 с.

8.   Castano-Rodriguez N. Pattern-recognition receptors and gastric cancer / Castano-Rodriguez N., Kaakoush N.O., Mitchell H.M. // Front Immunol. –    2014. – Vol. 5. – P. 336.

УДК: 616.361-002.2

МитушеваЭ.И.,СайфутдиновР.Г.,ШаймардановР.Ш.

КГМА – филиал ФГБОУ ДПО КГМА РМАН ПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари,11

Бактериологическое исследование желчи, полученной эндоскопическим методом, у больныхс удалённым желчным пузырём

Резюме. Актуальность   проблемы.   У   больных с удалённым желчным пузырём хронический холангит регистрируется в 12,6–22,6% случаев, и наряду с дисфункциональными явлениями желчевыводящих путей, может являться причиной постхолецистэктомического синдрома.

Ключевые слова: бактериология, желчь, эндоскопия, дуоденоскопия, холестаз.

Контактное лицо:

Митушева Эльвина Ильнуровна

ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России; 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11;

тел.: 8(843) 560-53-28,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Mitusheva E.I., Saifutdinov R.G., Shaimardnov R.S.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, 11 Mushtary St., Kazan, 420012, Russian Federation

Bacteriological examination of the bile obtained by endoscopic method in patients witha remote gall bladder

Abstract. Background. In patients with remote gall bladder the chronic cholangitis is registered in 12,6-22,6% of cases, and may cause postcholecystectomy syndrome along with dysfunctional phenomena of biliary tract. Aim: assess the bacteriological composition of bile, obtained by cannulation ofa largeduodenalpapilla,andinparalleltakenfromtheduodenum endoscopically in patients with remote gall bladder.

Keywords: bacteriology, bile, endoscopy, duodenoscopy, cholestasis.

The contact person:

Mitusheva Elvina Ilnurovna

assistant of the Chair of hospital and ambulatory therapy in Kazan State Medical Academy for Postdegree Education; 11 Mushtary St., Kazan, 420012, Russian Federation; telephone number: 8(843) 560-53-28, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Цель: оценить бактериологиче- ский состав желчи, полученной путём канюляции большого дуоде- нального сосочка (БДС), и парал- лельно взятой из просвета двенад- цатипёрстной кишки (ДПК) эндо- скопическим методом,  у  больных  с удалённым желчным пузырём (ЖП).

Материалы и методы. Нами в эндоскопическом отделении ГКБ № 7 обследовано 40 больных, подвергшихся холецистэктомии (средний возраст 55,6±4,8 лет). Женщин – 35 чел. (87,5%), мужчин – 5 чел. (12,5%). Давность холецистэктомии –       5 лет. Во время дуоденоскопии (фиброгастродуоденоскоп фирмы «Olimpus TJF 30» (Япония)) у всех была получена желчь: 1) холедохеальная,   путём   канюляции  БДС,

2)             дуоденальная, из просвета ДПК. Желчь, доставлялась в течение 30 минут в стерильных контейнерах в бактериологическую лабораторию НИИ эпидемиологии и микробиологии г. Казани. 

Посев  материала  для  аэробного бактериологического исследования производили методом растирания на чашках Петри с 5%-ным кровяным агаром и агаром Эндо. Для выявления облигатных анаэробов материал культивировали в среде Кита–Тароцци. Инкубацию протоковой желчи осуществляли при разведениях 1:10, 1:100 и 1:1000 в посевной дозе 0,1 мл на аналогичных средах при 35°С в течение 24 ч, затем подсчитывали число колоний на 1 г биоптата и определяли титр (КОЕ/г).

Идентификацию микроорганизмов осуществляли:

1)  при микроскопии мазков, окрашенных по Граму; 

2)по результатам оксидазных (для грамотрицательных палочек)  и каталазных (для грамположительных кокков) тестов; 

3)            по характеру роста и морфологии колоний на стандартных средах [1].

Статистическая обработка материала проведена с помощью таблицы EXSEL, пакета статистических программ SPSS 11.5. Количественные данные представлены в виде значения среднего (М) и стандартного отклонения (SD) Для определения связи между двумя признаками использовали отношение шансов событий в одной группе к событиям в другой. Значения 0-1 свидетельствовали о снижении риска, более 1–     увеличению риска. Статистически значимыми считались различия при вероятности р<0,05.

 Результаты. Бактерии в дуоденальной желчи были обнаружены у 100% больных, в холедохеальной - у 13 (32,5%). Степень бактериальной обсеменённости как дуоденальной, так и холедохеальной желчи, варьировала от 102 – 109 КОЕ/г. В дуоденальной желчи наиболее часто выявляли бактерии семейст- ва Enterobacteraiacae: Escherichia coli (39%), Pseudomonas aeruginosa (18%), Klebsiella pneumoniae (8%) в виде монокультуры (65%), либо в виде микробных ассоциаций (35%). Бактериологический состав дуоденальной желчи (%) представлен на рисунке №1.

Микробные ассоциации дуоденальной желчи были представлены Escherichiacoli(77,5%),Pseudomonas aeruginosa (52,5%), Klebsiella pneumoniae (40%), Proteus vulgaris (12,5%), Staphylococcus aureus (5%), Staphylococcus epidermidis (2,5%), Streptococcus viridans (2,5%). Бактериологический состав микробных ассоциаций дуоденальной желчи (%) представлен на рисунке №2.

Микробный  пейзаж  протоковой желчи также состоял из бактерий семейства Enterobacteraiacae: Escherichia coli (31%), Pseudomonas aeruginosa (15%), Klebsiella pneumoniae (8%) в виде монокультуры (54%), либо в виде микробных ассоциаций (46%). Бактериологический состав протоковой желчи (%) представлен на рисунке №3.

Микробные ассоциации протоковой желчи были представлены Е. coli (77%), Pseudomonas aeruginosa (69,2%), Klebsiella pneumonia (39%), Proteusvulgaris(15,4%).Бактериологический состав микробных ассоциаций протоковой желчи (%) продемонстрирован на рисунке№4.

В случае выявления бактериальной обсеменённости дуоденальной желчи выше 105 КОЕ/г, бактерии в холедохеальной желчи выявлялись в 92,3% случаев.

С 95% достоверностью можно утверждать, что риск выявления бактерий в холедохеальной желчи выше при дуоденальной бактериохолии  более  105 КОЕ/г,  (ОШ 22,7; 95% ДИ 7,0-59,3; р<0,05). У 11 из 40 больных (27,5%) присутствовал признак холестаза: повышение щелочной фосфатазы до 196±37,4 Ед/л (референсные значения 30 - 130 Ед/л). Холедохеальная бактериохолия коррелирует с повышением щелочной фосфатазы (ОШ=21,3; 95% ДИ 7,9-62,5; р<0,05).

После проведенной катетеризации холедоха у больных повысились показатели α-амилазы в крови (до исследования - 46±12 Е/л, после - 134 ±15,5 Е/л, р ˂ 0,01). Таким образом, эндоскопический способ забора желчи из ДПК во время дуоденоскопии считается безопасным, в отличие от канюляции БДС, приводящим к реактивным панкреати- там. Зная уровень бактериальной обсеменённости дуоденальной желчи, можно предположить о наличии бактерий в холедохеальной желчи. Так, если количество бактерий в дуоденальной желчисоставит более 105 КОЕ/г, то шанс выявления бактерий в холедохеальной желчи будетвысоким. 

Обсуждение. По данным большинства авторов, у больных с удалённым желчным пузырём холангит регистрируется в 12,6–22,6% случаев [1-4, 12], наиболеечастыми его возбудителями являются бактерии семейства Enterobacteriacae. По данным М.В. Тупицына [9, 10], хронические холангиты после холецистэктомии встречаются в 74,5% случаев и носят упорное,непрерывно рецидивирующее течение, рефрактерное к противовоспалительной терапии, снижая трудоспособность и качество жизни больных. В нашем исследовании частота выявленного   холангита  сопоставима с данными большинства авторов (32,5%) [1-4, 12].

Восходящему распространению бактериальной инфекции способствует снижение арефлюксных свойств большого дуоденального сосочка, обусловленное, у пациентов после холецистэктомии, дискинезией сфинктера Одди с преобладанием его недостаточности, сопутствующей дискинезией двенадцатипёрстной кишки, синдромом избыточного бактериального роста, а также снижением бактерицидных свойств желчи вследствие билиарной недостаточности [5, 8].

На сегодняшний день существуют проблемы диагностикибактериальной обсеменённости протоковой желчи у больных. На наш взгляд, метод эндоскопического забора желчи из БДС проводится в более асептических условиях, чем дуоденальное зондирование, но он чреват развитием реактивного панкреатита [6, 7]. В нашем исследовании был использован эндоскопический метод забора желчи из БДС и показано, что протоковый холангит можно предположить на основе бактериологического исследования желчи,  взятого  с  просвета  ДПКво время дуоденоскопии. В случае выявления бактериальнойобсеменённости дуоденальной желчи выше 105 КОЕ/г, выявлялсяхолангит.

В 1978 году, английскими учёными, при обследовании 47 пациентов с сохранённым желчным пузырём, были получены схожие результаты. Они, во время эндоскопической ретроградной панкреатохолангографии, производили забор дуоденального содержимого, атакже желчь из холедоха. Оказалось, что при наличии бактерий в дуоденальном содержимом в количестве более105,у85%больныхвыявлялся холангит [11]. По нашим данным холангит был диагностирован у 92,3% больных. Таким образом, в случае дуоденальной бактериохо- лии более 105 КОЕ/г, рекомендовано проведение антибактериальной терапии и купирование явлений холестаза.

Выводы:

 1)       У больных с удалённым желчным пузырём бактерии в холедохеальной желчи были выявлены в 32,5% случаев.

Микробный пейзаж как холедохеальной,   так   и    дуоденалmной желчи, в основном представлен бактериями семейства Enterobacteraiacae.

 2)          Бактерии в холедохеальной желчивыявленывосновномубольных схолестазом.

 3)     Эндоскопический способ забора желчи из ДПК во время дуоденоскопии  считается  безопасным,  в отличие от канюляции БДС. Зная бактериальную обсеменённость дуоденальной желчи, можно предположить о наличии бактерий в холедохеальной желчи. Так, если количество бактерий в дуоденальной желчи составит более 105 КОЕ/г, то шанс выявления бактерий вхоледохеальной желчи будетвысоким.

При наличии у больного с удалённым ЖП явлений холестаза, рекомендовано проведение дуоденоскопии с последующим забором желчи из просвета ДПК и дальнейшим её бактериологическим исследованием с целью своевременной диагностики и профилактики развития острого холангита. В случае дуоденальной бактериохолии более 105 КОЕ/г – рекомендовано проведение антибактериальной терапии и купирование явленийхолестаза. 

Литература:

1.  Бородач В.А. Бактериальная флора и гистологическое строение общего желчногопротокаубольныххоледохолитиазомихолангитом/БородачВ.А., Штофин С.Г., Бородач А.В. с соавт. // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т.11. – 31. –С.54-59.

2.   Брискин. Б.С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеро сорбция при лечении холангита и механической желтухи / БрискинB.C.,ДемидовД.А//Эндоскопическаяхирургия.-2005.-№4.-C.3-8.

3.   Кравчук Н.А. Роль двенадцатиперстной кишки в патогенезе постхолецистэктомическогосиндрома/КравчукНА.//Врачебноедело.-1985.- №2.-С.9 - 12.

4.  Кравчук Н.А. Эффект дуоденобилиарного рефлюкса в поздние срокихоледоходуоденостомии / Кравчук Н.А., Пакно М.М. // Клиническая  хирургия. - 1982. - №9. - С.52.

5.  МинушкинО.Н.Синдромпослехолецистэктомиивпрактикетерапевтаи гастроэнтеролога/МинушкинО.Н.//Лечащийврач.–2015.-№2.–С.40-47.

6.  Митушева Э.И. Микробный состав желчи у больных после холецистэктомии / Митушева Э.И., Кузьмин А.Л., Сайфутдинов Р.Г., ШаймардановР.Ш. // Экспериментальная и     клиническая гастроэнтерология. - 2014. - №2(102). - С.62.

7.   Митушева Э.И. Бактериологическое исследование желчи у больных после холецистэктомии. Материалы XIX ежегодного Российского   конгресса

«Гепатологиясегодня»/МитушеваЭ.И.,КузьминА.Л.,СайфутдиновР.Г.,Шай- марданов Р.Ш. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Приложение №43. -С.84.

8.МитушеваЭ.И.Гепатопанкреатобилиарнаясистемапослехолецистэктомии/ Митушева Э.И., Сайфутдинов Р.Г., Шаймарданов Р.Ш., Сайфутдинова Т.В. // Экспериментальнаяиклиническаягастроэнтерология.–2015.-№9.–С.19-23.

9.   Тупицын М.В. Клинико-эпидемиологические аспекты хронических холангитов у пациентов после холецистэктомии / Тупицын М.В.// Вятский медицинский вестник. – 2006. - №2. – С.60 – 61.

10.  ТупицынМ.В.Особенноститеченияхроническиххолангитовубольных с постхолецистэктомическим синдромом: автореф. дис. … канд. мед. наук // М.В. Тупицын: 14.00.05, 14.00.19. – Томск, 2006. – 26С.

11.  KeighleyM.R.Identificationofbacteriainthebilebyduodenalaspiration./ Keighley M.R., Burdon D.W. // World J. Surg. – 1978. - №2. – Р.255 -259.

12.   Poon R.T. Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy/PoonR.T.,LiuC.L.,LoC.M.,LamC.M.//Arch.Surg.-2001.- Vol. 136. - №1. -P.11 - 16.

УДК: 616.361-002.2

МитушеваЭ.И.,СайфутдиновР.Г.,ШаймардановР.Ш.

КГМА–филиалФГБОУДПОКГМАРМАНПОМинздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари,11

Бактериологическое исследование желчи, полученной эндоскопическим методом, у больныхс удалённым желчным пузырём

Резюме. Актуальность   проблемы.   У   больных с удалённым желчным пузырём хронический холангит регистрируется в 12,6–22,6% случаев, и наряду с дисфункциональными явлениями желчевыводящих путей, может являться причиной постхолецистэктомического синдрома.

Ключевые слова: бактериология, желчь, эндоскопия, дуоденоскопия, холестаз.

Контактное лицо:

Митушева Эльвина Ильнуровна

ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России; 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11;

тел.: 8(843) 560-53-28,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Mitusheva E.I., Saifutdinov R.G., Shaimardnov R.S.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, 11 Mushtary St., Kazan, 420012, Russian Federation

Bacteriological examination of the bile obtained by endoscopic method in patients witha remote gall bladder

Abstract. Background. In patients with remote gall bladder the chronic cholangitis is registered in 12,6-22,6% of cases, and may cause postcholecystectomy syndrome along with dysfunctional phenomena of biliary tract. Aim: assess the bacteriological composition of bile, obtained by cannulation ofa largeduodenalpapilla,andinparalleltakenfromtheduodenum endoscopically in patients with remote gall bladder.

Keywords: bacteriology, bile, endoscopy, duodenoscopy, cholestasis.

The contact person:

Mitusheva Elvina Ilnurovna

assistant of the Chair of hospital and ambulatory therapy in Kazan State Medical Academy for Postdegree Education; 11 Mushtary St., Kazan, 420012, Russian Federation; telephone number: 8(843) 560-53-28, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Цель: оценить бактериологиче- ский состав желчи, полученной путём канюляции большого дуоде- нального сосочка (БДС), и парал- лельно взятой из просвета двенад- цатипёрстной кишки (ДПК) эндо- скопическим методом,  у  больных  с удалённым желчным пузырём (ЖП).

Материалы и методы. Нами в эндоскопическом отделении ГКБ № 7 обследовано 40 больных, подвергшихся холецистэктомии (средний возраст 55,6±4,8 лет). Женщин – 35 чел. (87,5%), мужчин – 5 чел. (12,5%). Давность холецистэктомии –       5 лет. Во время дуоденоскопии (фиброгастродуоденоскоп фирмы «Olimpus TJF 30» (Япония)) у всех была получена желчь: 1) холедохеальная,   путём   канюляции  БДС,

2)             дуоденальная, из просвета ДПК. Желчь, доставлялась в течение 30 минут в стерильных контейнерах в бактериологическую лабораторию НИИ эпидемиологии и микробиологии г. Казани. 

Посев  материала  для  аэробного бактериологического исследования производили методом растирания на чашках Петри с 5%-ным кровяным агаром и агаром Эндо. Для выявления облигатных анаэробов материал культивировали в среде Кита–Тароцци. Инкубацию протоковой желчи осуществляли при разведениях 1:10, 1:100 и 1:1000 в посевной дозе 0,1 мл на аналогичных средах при 35°С в течение 24 ч, затем подсчитывали число колоний на 1 г биоптата и определяли титр (КОЕ/г).

Идентификацию микроорганизмов осуществляли:

1)  при микроскопии мазков, окрашенных по Граму; 

2)по результатам оксидазных (для грамотрицательных палочек)  и каталазных (для грамположительных кокков) тестов; 

3)            по характеру роста и морфологии колоний на стандартных средах [1].

Статистическая обработка материала проведена с помощью таблицы EXSEL, пакета статистических программ SPSS 11.5. Количественные данные представлены в виде значения среднего (М) и стандартного отклонения (SD) Для определения связи между двумя признаками использовали отношение шансов событий в одной группе к событиям в другой. Значения 0-1 свидетельствовали о снижении риска, более 1–     увеличению риска. Статистически значимыми считались различия при вероятности р<0,05.

 Результаты. Бактерии в дуоденальной желчи были обнаружены у 100% больных, в холедохеальной - у 13 (32,5%). Степень бактериальной обсеменённости как дуоденальной, так и холедохеальной желчи, варьировала от 102 – 109 КОЕ/г. В дуоденальной желчи наиболее часто выявляли бактерии семейст- ва Enterobacteraiacae: Escherichia coli (39%), Pseudomonas aeruginosa (18%), Klebsiella pneumoniae (8%) в виде монокультуры (65%), либо в виде микробных ассоциаций (35%). Бактериологический состав дуоденальной желчи (%) представлен на рисунке №1.

Микробные ассоциации дуоденальной желчи были представлены Escherichiacoli(77,5%),Pseudomonas aeruginosa (52,5%), Klebsiella pneumoniae (40%), Proteus vulgaris (12,5%), Staphylococcus aureus (5%), Staphylococcus epidermidis (2,5%), Streptococcus viridans (2,5%). Бактериологический состав микробных ассоциаций дуоденальной желчи (%) представлен на рисунке №2.

Микробный  пейзаж  протоковой желчи также состоял из бактерий семейства Enterobacteraiacae: Escherichia coli (31%), Pseudomonas aeruginosa (15%), Klebsiella pneumoniae (8%) в виде монокультуры (54%), либо в виде микробных ассоциаций (46%). Бактериологический состав протоковой желчи (%) представлен на рисунке №3.

Микробные ассоциации протоковой желчи были представлены Е. coli (77%), Pseudomonas aeruginosa (69,2%), Klebsiella pneumonia (39%), Proteusvulgaris(15,4%).Бактериологический состав микробных ассоциаций протоковой желчи (%) продемонстрирован на рисунке№4.

В случае выявления бактериальной обсеменённости дуоденальной желчи выше 105 КОЕ/г, бактерии в холедохеальной желчи выявлялись в 92,3% случаев.

С 95% достоверностью можно утверждать, что риск выявления бактерий в холедохеальной желчи выше при дуоденальной бактериохолии  более  105 КОЕ/г,  (ОШ 22,7; 95% ДИ 7,0-59,3; р<0,05). У 11 из 40 больных (27,5%) присутствовал признак холестаза: повышение щелочной фосфатазы до 196±37,4 Ед/л (референсные значения 30 - 130 Ед/л). Холедохеальная бактериохолия коррелирует с повышением щелочной фосфатазы (ОШ=21,3; 95% ДИ 7,9-62,5; р<0,05).

После проведенной катетеризации холедоха у больных повысились показатели α-амилазы в крови (до исследования - 46±12 Е/л, после - 134 ±15,5 Е/л, р ˂ 0,01). Таким образом, эндоскопический способ забора желчи из ДПК во время дуоденоскопии считается безопасным, в отличие от канюляции БДС, приводящим к реактивным панкреати- там. Зная уровень бактериальной обсеменённости дуоденальной желчи, можно предположить о наличии бактерий в холедохеальной желчи. Так, если количество бактерий в дуоденальной желчисоставит более 105 КОЕ/г, то шанс выявления бактерий в холедохеальной желчи будетвысоким. 

Обсуждение. По данным большинства авторов, у больных с удалённым желчным пузырём холангит регистрируется в 12,6–22,6% случаев [1-4, 12], наиболеечастыми его возбудителями являются бактерии семейства Enterobacteriacae. По данным М.В. Тупицына [9, 10], хронические холангиты после холецистэктомии встречаются в 74,5% случаев и носят упорное,непрерывно рецидивирующее течение, рефрактерное к противовоспалительной терапии, снижая трудоспособность и качество жизни больных. В нашем исследовании частота выявленного   холангита  сопоставима с данными большинства авторов (32,5%) [1-4, 12].

Восходящему распространению бактериальной инфекции способствует снижение арефлюксных свойств большого дуоденального сосочка, обусловленное, у пациентов после холецистэктомии, дискинезией сфинктера Одди с преобладанием его недостаточности, сопутствующей дискинезией двенадцатипёрстной кишки, синдромом избыточного бактериального роста, а также снижением бактерицидных свойств желчи вследствие билиарной недостаточности [5, 8].

На сегодняшний день существуют проблемы диагностикибактериальной обсеменённости протоковой желчи у больных. На наш взгляд, метод эндоскопического забора желчи из БДС проводится в более асептических условиях, чем дуоденальное зондирование, но он чреват развитием реактивного панкреатита [6, 7]. В нашем исследовании был использован эндоскопический метод забора желчи из БДС и показано, что протоковый холангит можно предположить на основе бактериологического исследования желчи,  взятого  с  просвета  ДПКво время дуоденоскопии. В случае выявления бактериальнойобсеменённости дуоденальной желчи выше 105 КОЕ/г, выявлялсяхолангит.

В 1978 году, английскими учёными, при обследовании 47 пациентов с сохранённым желчным пузырём, были получены схожие результаты. Они, во время эндоскопической ретроградной панкреатохолангографии, производили забор дуоденального содержимого, атакже желчь из холедоха. Оказалось, что при наличии бактерий в дуоденальном содержимом в количестве более105,у85%больныхвыявлялся холангит [11]. По нашим данным холангит был диагностирован у 92,3% больных. Таким образом, в случае дуоденальной бактериохо- лии более 105 КОЕ/г, рекомендовано проведение антибактериальной терапии и купирование явлений холестаза.

Выводы:

 1)       У больных с удалённым желчным пузырём бактерии в холедохеальной желчи были выявлены в 32,5% случаев.

Микробный пейзаж как холедохеальной,   так   и    дуоденалmной желчи, в основном представлен бактериями семейства Enterobacteraiacae.

 2)          Бактерии в холедохеальной желчивыявленывосновномубольных схолестазом.

 3)     Эндоскопический способ забора желчи из ДПК во время дуоденоскопии  считается  безопасным,  в отличие от канюляции БДС. Зная бактериальную обсеменённость дуоденальной желчи, можно предположить о наличии бактерий в холедохеальной желчи. Так, если количество бактерий в дуоденальной желчи составит более 105 КОЕ/г, то шанс выявления бактерий вхоледохеальной желчи будетвысоким.

При наличии у больного с удалённым ЖП явлений холестаза, рекомендовано проведение дуоденоскопии с последующим забором желчи из просвета ДПК и дальнейшим её бактериологическим исследованием с целью своевременной диагностики и профилактики развития острого холангита. В случае дуоденальной бактериохолии более 105 КОЕ/г – рекомендовано проведение антибактериальной терапии и купирование явленийхолестаза. 

Литература:

1.  Бородач В.А. Бактериальная флора и гистологическое строение общего желчногопротокаубольныххоледохолитиазомихолангитом/БородачВ.А., Штофин С.Г., Бородач А.В. с соавт. // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т.11. – 31. –С.54-59.

2.   Брискин. Б.С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеро сорбция при лечении холангита и механической желтухи / БрискинB.C.,ДемидовД.А//Эндоскопическаяхирургия.-2005.-№4.-C.3-8.

3.   Кравчук Н.А. Роль двенадцатиперстной кишки в патогенезе постхолецистэктомическогосиндрома/КравчукНА.//Врачебноедело.-1985.- №2.-С.9 - 12.

4.  Кравчук Н.А. Эффект дуоденобилиарного рефлюкса в поздние срокихоледоходуоденостомии / Кравчук Н.А., Пакно М.М. // Клиническая  хирургия. - 1982. - №9. - С.52.

5.  МинушкинО.Н.Синдромпослехолецистэктомиивпрактикетерапевтаи гастроэнтеролога/МинушкинО.Н.//Лечащийврач.–2015.-№2.–С.40-47.

6.  Митушева Э.И. Микробный состав желчи у больных после холецистэктомии / Митушева Э.И., Кузьмин А.Л., Сайфутдинов Р.Г., ШаймардановР.Ш. // Экспериментальная и     клиническая гастроэнтерология. - 2014. - №2(102). - С.62.

7.   Митушева Э.И. Бактериологическое исследование желчи у больных после холецистэктомии. Материалы XIX ежегодного Российского   конгресса

«Гепатологиясегодня»/МитушеваЭ.И.,КузьминА.Л.,СайфутдиновР.Г.,Шай- марданов Р.Ш. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Приложение №43. -С.84.

8.МитушеваЭ.И.Гепатопанкреатобилиарнаясистемапослехолецистэктомии/ Митушева Э.И., Сайфутдинов Р.Г., Шаймарданов Р.Ш., Сайфутдинова Т.В. // Экспериментальнаяиклиническаягастроэнтерология.–2015.-№9.–С.19-23.

9.   Тупицын М.В. Клинико-эпидемиологические аспекты хронических холангитов у пациентов после холецистэктомии / Тупицын М.В.// Вятский медицинский вестник. – 2006. - №2. – С.60 – 61.

10.  ТупицынМ.В.Особенноститеченияхроническиххолангитовубольных с постхолецистэктомическим синдромом: автореф. дис. … канд. мед. наук // М.В. Тупицын: 14.00.05, 14.00.19. – Томск, 2006. – 26С.

11.  KeighleyM.R.Identificationofbacteriainthebilebyduodenalaspiration./ Keighley M.R., Burdon D.W. // World J. Surg. – 1978. - №2. – Р.255 -259.

12.   Poon R.T. Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy/PoonR.T.,LiuC.L.,LoC.M.,LamC.M.//Arch.Surg.-2001.- Vol. 136. - №1. -P.11 - 16.

 УДК: 618.1

Тапильская Н.И.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, СПб, Литовская ул., д.2

Оценка эффективности комбинированного лечения с участием обоих партнеров при частых рецидивах бактериального вагиноза

Резюме: Бактериальный вагиноз является одним из самых распространенных состояний у женщин репродуктивного возраста, к тому же для этой патологии характерны высокие показатели рецидивирования. В статье приведены результаты комбинированного лечения бактериального вагиноза с использованием антибактериальной и иммуномодулирующей терапии.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз,комбинированная терапия, Виферон®

Контактное лицо:

Тапильская Наталья Игоревна

Доктор медицинских наук, профессор; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, СПб, Литовская ул., д.2

Tapilskaya N. I.

Saint-Petersburg state pediatric medical University. 194100, 2 Lithuanian street, St. Petersburg, Russia

Eflciency assessment of combined treatment involving both partners with frequent relapses of bacterial vaginosis

Abstract. Bacterial vaginosis is one of the most common conditions in women of reproductive age. Moreover, this pathology is characterized by high rates of recurrence. The article presents the results of combined treatment of bacterial vaginosis with the use of antibacterial and immunomodulatory therapy.

Key words: bacterial vaginosis, combination therapy, Viferon®

Contact person:

Tapilskaya N. I.

DM, professor; Saint-Petersburg state pediatric medical University. 194100, 2 Lithuanian street, St. Petersburg, Russia

Бактериальный вагиноз (БВ) ‒ является одним из самых распространенных состояний у женщин репродуктивного возраста, при котором нормальная микробиота влагалища замещается высокими концентрациями других микроорганизмов, преимущественно анаэробных. БВ повышает риск развития инфекций, вызываемых абсолютными патогенами, увеличивает риск передачи ВИЧ,женщины с БВ имеют большую заболеваемость  воспалительными заболеваниями органов малого таза [3]. Также для БВ характерны высокие показатели рецидивирования (около 30% в течение 3 месяцев после лечения) [9].

В  настоящее   время   выделено ряд микроорганизмов, которые ассоциированы с БВ, ‒ это Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma, Fusobacterium, Leptotrichia, Megaesphera species и другие бактериальные таксоны [7,10].

Однако отсутствие в настоящее время единого подхода как патогенезе,так и в лечении БВ определяет дальнейшее изучение взаимоотношений между микробиомами мужского и женского мочеполового тракта, а также разработка новых лекарственных средств для этиотропной и патогенетической терапии [5, 8].

Целью нашего исследования явилось сравнение микробного состава урогенитального тракта половых партнеров женщин репродуктивного возраста с рецидивирующим бактериальным вагинозом, а также оценка эффективности комбинированного лечения с использованием антибактериальной и иммуномодулирующей терапии на риск рецидива бактериального вагиноза.

Материалы и методы. Общий дизайн исследования.

С мая 2014 по ноябрь 2015 года проспективно проведен отбор пациенток репродуктивного возраста с  рецидивирующим  течением   БВ, имеющих 3 рецидива подряд на фоне проводимой эмпирической терапии в течение периода наблюдения с интервалом безрецидивного периода не превышающим 6 месяцев.

Всем пациенткам (n=238) перед включением в исследование выполнялись микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом RT-PCR. В течение клинического наблюдения дополнительно выполнялись клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование венозной крови с определением уровня глюкозы, трансаминаз, мочевины, креатинина, общего билирубина. При наличии повторных значимых отклонений за пределы референсных значений – пациентки исключались из исследования.

Критерии включения в исследование:

-   возраст от 20 до 44 лет включительно в момент включения в исследование;

-    диагноз бактериального вагиноза (согласно критериям Ньюджента);

-   один постоянный половой партнер.

Критерии исключения из исследования:

-    возраст пациентки младше 20 лет, старше 45 лет;

-   возраст супруга старше 55 лет, циркумцизия в анамнезе;

-   2 и более постоянных половых партнеров;

-      лактация, беременность или планирование беременности в период участия в исследовании;

-    наличие репродуктивно значимых инфекций в момент включения в исследование;

-   любые невоспалительные гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения и/ или назначения лекарственной терапии;

-    наличие внутриматочного контрацептива в период проведения клинического наблюдения;

-    сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, некомпенсированное нарушение функции щитовидной железы и других желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, паращитовидные железы, яичники) в том числе требующее назначения заместительной гормональной терапии;

-     психиатрические заболевания, алгоколизм, наркомания, злокачественные заболевания или лимфопролиферативные заболевания в анамнезе или в настоящее время;

-   индекс массы тела по Броку более 34,9 кг/м2, менее 18,5 кг/м2;

-   ВИЧ-позитивные пациентки или пациенты с высоким риском инфицирования, профилактически получающие антиретровирусную терапию, вирусный гепатит В, C, в том числе в анамнезе;

-   нежелание пациентки и/или её партнера участвовать в исследовании и/или низкая комплаентность;

-участие в любых исследованиях лекарственных препаратов в течение 90 дней до начала данного исследования.

Этиотропная терапия БВ на этапе отбора в исследование

В процессе отбора итоговой выборки пациенты получали стандартную местную терапию клиндамицином (n=238), местную терапию метронидазолом в пролонгированном режиме (при первом рецидиве, n=89), комбинированную терапию тинидазолом и клиндамицином (при втором рецидиве, n=56) [3]. Наблюдение за пациентками с контрольной сдачей отделяемого из влагалища проводилось 1 раз в 2 месяца (и/или дополнительное при наличии характерных жалоб) в течение 6 месяцев. Пациентки с длительностью безрецидивного периода 6 и более месяцев исключались из дальнейшего наблюдения.

Клиническая и социальная характеристика пациенток, включенных в исследование.

Для участия в проведения расширенного микробиологического обследовании из 238 пациенток с БВ, обратившихся за медицинской помощью в период отбора для участия в исследовании, было отобрано 24 женщины в возрасте от 26 до 44 лет (средний возраст — 35,8±4,7 года) в момент включения в исследование (см. Таблицу 1) с лабораторно (на основании критериев Ньюджента) подтвержденным третьим рецидивом бактериального вагиноза за период предыдущего клинического наблюдения. Все пациентки имели одного постоянного полового партнера, каждый из которых дал письменное информированное согласие на участие в исследовании. 

Лабораторное обследование

Всем пациенткам итоговой группы  (n=24)  выполнялось  микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции, для чего использовали метод ПЦР в режиме реального времени (ДНК-технология, Москва) для вы- явления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, а также тест «Фемофлор 16» для выявления ДНК факультативных и облигатных анаэробов,  в том числе Gardnerella vaginalis, Atopobiumvaginae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp. и др.

У полового партнера во время осмотра врачом-урологом выполнялось взятие соскоба из уретры и/ или соскоба с крайней плоти головки полового члена с последующим микроскопическим исследованием и исследованием микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР  в  режиме  реального   времни методом «Андрофлор®» (ДНК- технология, Москва).

Комбинированная терапия БВ после получения данных об условно-патогенных микроорганизмах, контаминирующих урогенитальных тракт

В зависимости от состава микробного пейзажа пациентки и их половые партнеры получали системную антибактериальную терапию  вместе  с  адъювантной иммуномодулирующей терапией. Все пациентки и их половые партнеры получали системную противомикробную терапию амоксициллином клавуланатом по 1,0 г 2 раза     в сутки 10 дней, при наличии внутриклеточных агентов (Mycoplasma hominis и/или Ureaplasma species) дополнительно после терапии защищенными пенициллинами назначался джозамицин 500 мг 3  раза в сутки 10 дней. В качестве иммунотерапии назначался Виферон® суппозитории ректальные 500 000 МЕ 2 раза в сутки  с интервалом в 12 часов 10 дней, далее Виферон® суппозитории ректальные 500 000 МЕ 2 раза в сутки 1 раз в 4 дня 10 циклов [1, 3].

Наблюдение за пациентками после окончания комбинированной терапии

В периоде последующего наблюдения (после проведения комбинированного лечения) независимо от клинических  проявлений  1  раз в 60±14 дней, начиная от момента окончания системной терапии, проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища. При появлении клинических проявлений урогенитальной инфекции и/или других жалоб проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование отделяемого из цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом RT- PCR. Дальнейшее решение о продолжении пациентки в исследовании принималось индивидуально в зависимости от результатов микро- биологического исследования.

Статистический анализ результатов исследования.

Результаты эксперимента подвергали статистической обработке на персональном компьютерес помощью программ Excel, SPSS Statistics17.0. Для сравнения количественных признаков использовали среднее значение признака со стандартной ошибкой среднего. Сравнение между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. 

Конкордантность рассчитывали по следующей формуле:

Этические правила и нормы

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и  медицинских  исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ  №  266  от 19.06.2003, было одобрено локальным этическим комитетом.

Результаты

Примолекулярно-биологическом исследовании отделяемого из влагалища методом «Фемофлор 16» Gardnerella  vaginalis   выделена в 16 (66,7%) случаях,   Atopobium vaginae ‒ в 11 (45,8%) случаях, при этом сочетание двух агентов имело место в 5 (20,8%) случаях, Mycoplasma hominis и Ureaplasma species идентифицировались в 6 (25,0%) пробах каждая, причем сочетание инфектов определялось в 1 (4,2%) случае   (см.Таблицу 2).

При обследовании постоянных половых партнеров пациенток с рецидивирующим течением БВ только 4 мужчины имели клинические проявления воспалительных заболеваний мочеполовой системы, что позволило с учетом лабораторных данных выставить диагноз неспецифический уретрит (N34.1 по МКБ-10) в 1 (4,2%) случае и неспецифический баланопостит (48.1 по МКБ-10) в 3 (12,5%) случаях.Однако по данным исследования микробиоты в соскобе из уретры и/или с крайней плоти головки полового члена методом «Андрофлор» Gardnerella vaginalis выделена в 14 (58,3%) образцах, Atopobium claster‒ в 11 (45,8%) образцах, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Urea- plasma urealyticum определялись в 4 (16,7%), 5 (20,8%)   и 2 (8,3%)  случаях

соответственно (см. Таблицу 3). Candida  spp.  были  обнаружены  у 6(25,0%) женщин и 6 (25,0%) мужчин, однако конкордантность имела место в 5 из 7 пар и составила 71,4%. В целом, конкордантность в парах половых партнеров с рецидивирующим течением бактериального вагиноза у женщин по наличию условно- патогенной микробиоты, ассоциированной с бактериальным вагинозом, составила от 78,9% до 42,9% (см. рис. 2).

После проведения комбинированного лечения (этиотропная антибактериальная терапия + виферонотерапия) в течение всего периода наблюдения за пациентками достигнута стойкая клиническая и лабораторная ремиссия БВ. На сентябрь 2016 года медиана наблюдения за пациентка- ми составила 8,6 месяцев (7 месяцев– 11 месяцев).

Обсуждение результатов

В целом, проблема рецидивирующего течения воспалительных заболеваний мочеполовой системы обусловлена динамически меняющейся структурой этиологических факторов, нарастающей антибиотикорезистентностью, а также трудностями в диагностике микробных агентов, что, соответственно, определяет неудачи этиотропной терапии.

В последние годы отмечается существенное увеличение роли условно-патогенных микроорганизмов: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Haemophilus, и др., ‒ в этиологии  неспецифических  заболеваний мочеполовой системы как у женщин, так и мужчин. Контаминация данными агентами урогенитального тракта способствует формированию высокорезистентных к противомикробной терапии биопленок и/или способствует снижению естественных факторов иммунорезистентности [7, 10].

Качественная лабораторная диагностика современными диагностическими методами, которая должна применяться при рецидивирующем характере воспалительного заболевания, расширяет возможности этиотропной терапии. Многие факультативно-анаэробные и аэробные бактерии могут проявлять патогенный эффект при сравнительно небольшом количестве (до 104 КОЕ/ мл), которое не выявляется при микроскопии. Метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) позволяет выявлять ДНК/РНК микроорганизмов вне зависимости от их культуральных и морфологических особенностей, в том числе инфектов, не поддающихся культивированию; охарактеризовать структуру микробиоты соответствующего биотопа для оценки патогенетической роли каждой группы  микроорганизмов  у данного пациента. По результатам   нашего   исследования  имела место качественная и количественная дискордантность в отношении условно-патогенных агентов, что требует как дальнейшего изучения, так последовательную коррекцию взглядов на терапию нарушения микробиоценоза урогенитального тракта не как у отдельного пациента, а как у сексуальной пары [6, 7].

По некоторым данным частота рецидивов БВ у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров, однако проведенные исследования по лечению сексуальных партнеров, с одной стороны, чрезмерно различаются по объему и выбору этиотропной терапии, с другой стороны, характеризуются низкой валидностью. Поэтому применение барьерных методов контрацепции и лечение полового партнера обозначены как часть возможной стратегии в профилактике рецидивирующего течения БВ (см. рис. 4) [5, 6].

Рецидивирующее течение воспалительного заболеваниями, возможно, определяется исходными свойствами макроорганизма, при котором изменения одной или нескольких звеньев иммунологической реакции выливается в иммунопатологический процесс и/или способствует хронизации инфекции [2, 4].   Возрастающая   резистентность микроорганизмов к препаратам стандартной противомикробной терапии как глобальная проблема, определяет необходимость в поиске новых эффективных лекарственных препаратах, способных амплифицировать эффекты проводимых лечебных мероприятий [7, 10]. Добавление Виферона®‒ иммуномодулятора с высоким профилем безопасности к стандартной этиотропной терапии, обеспечивает профилактику рецидива воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Основным действующим лекарственным веществом данного препарата является рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α), иммуномодулирующие эффекты которого выражаются в индукции экспрессии молекул MHC I  класса, стимуляции дифференцировки Т-хелперов в Th1-лимфоциты, в результате чего усиливается (восстанавливается) нарушенная цитотаксическая активность иммунокомпетентных клеток, что способствует снижению рецидивов инфекционных заболеваний. Наличие в препарате Виферон® хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике антиоксидантов (витамина Е и С) амплифицирует активность рекомбинантного интерферона в 10-14 раз  [1].

Литература:

1. Бабанов С.А.Клиническая фармакология препаратов интерферона и их место в терапии инфекций урогенитального тракта./Бабанов С.А., Агаркова И.А.// Медицинский совет. - 2012; 7: с 31-36.

2.  ПрошинС.Н.ЗначениеэкспрессииTLR-рецепторовдлявыборафармакологической коррекции патологии шейки матки и эндометрия. /Прошин С.Н., Глушаков Р.И., Шабанов П.Д. и др. // Гены и клетки.  - 2011; 6 (1): с91-97.

3.     Савичева А.М. Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии. /Савичева А.М., Соколовский Е.В., Тапильская Н.И. и др. Руководство для врачей. Под редакцией Э.К. Айламазяна. // Москва, «ГЭО- ТАР-Медиа», - 2016. – 320с.

4. Тапильская Н.И. Хронический эндометрит - субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. /Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В.// Гинекология. - 2014; 16 (1): с104-109.

5.   Bradshaw C.S. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis - striving for long-term cure. /Bradshaw C.S., Brotman R.M. // BMC Infect Dis. - 2015; 15: с 292.

6.  Bradshaw C.S. Current treatment of bacterial vaginosis-limitations and need forinnovation./BradshawC.S.,SobelJ.D.//JInfectDis.-2016-214,Suppl;S.14-20.

7.  Herbst-KralovetzM.M.Newsystemsforstudyingintercellularinteractionsin bacterialvaginosis./Herbst-KralovetzM.M.,PylesR.B.,RatnerA.J.etal.//JInfect Dis. 2016; 214, Suppl 1: S.6-13.

8.  Martin D.H. The vaginal microbiome: current understanding and future di- rections./MartinD.H.,MarrazzoJ.M.//JInfectDis.2016;214,Suppl.1:S.36-41.

9.  MuznyC.A.Pathogenesisofbacterialvaginosis:discussionofcurrenthypoth- eses. / Muzny C.A., Schwebke J.R. //J Infect Dis. 2016; 214, Suppl 1:S.1-5

10.    NobileC.J.Microbialbiofilms:epluribusunum./NobileC.J.,MitchellA.P.// CurrBiol 2007; 17: 349-53.

УДК: 616.21

Гайсина А.Н., Красножен В.Н.

ГБОУ ДПО «Казанская государственная академия» Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Современные методы хирургического лечения хронического ринита

Резюме. В литературном обзоре проведен сравнительный анализ различных опубликованных методов хирургического лечения хронического ринита и определена целесообразность дальнейшего изучения и совершенствования методик хирургического лечения хронического ринита, с оценкой отдаленных результатов проведенных вмешательств. Окончательный выбор зависит от конкретной ситуации: анамнеза, физиологических особенностей полости носа и степени выраженности патологическихизмененийвнем.Применениеконкретного инструмента определяется пристрастиями и квалификацией хирурга, а также технической оснащенностью операционной.

Ключевые слова: хронический ринит, хирургия носовых раковин.

Контактное лицо:

Красножен В.Н.

Профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии; Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , тел: +79172913322.

Gaysina A.N., Krasnozhen V. N.

Kazan State Medical Academy, 420012, 11 Mushtary street, Kazan, Russia

Modern methods of surgical treatment of chronic rhinitis

Abstract: Summary. This literature review comparative analysis of various published methods of surgical treatment of chronic rhinitis and determined that further study and improvement of methods of surgical treatment of chronic rhinitis, with evaluationofremoteresultsoftheconductedinterventions.The final choice depends on the specific situation: history, physiological characteristics of the nasal cavity and the severity of pathological changes in it. The use of a particular instrument is determinedbythepreferencesandqualificationsofthesurgeon and the technical equipmentoperating.

Key words: chronic rhinitis, surgery of the turbinates.

Contact person:

Krasnozhen V. N.

Professor, head of the Chair of otorhinolaryngology; Kazan State Medical Academy; 420012, 11 Mushtary street, Kazan, Russia;

e-mail: vn_krasnozhon@mail. ru, tel.: +79172913322

Одной из основных причин хронического затруднения носового дыхания является увеличение объема нижней носовой раковины (ННР). Главными критериями выбора варианта хирургического вмешательства являются:

а). уменьшение затруднения носового дыхания, гиперсекреции желез;

б). максимальное сохранение функционального состояния слизистой оболочки носовых раковин.

Начиная со второй половины XIX столетия, внедрено большое количество различных методик. Некоторые из них имеют сейчас больше историческое значение и более не применяются в практике.

Одним из самых первых был внедрен метод термической  коагуляции, электрокаустики ННР (1845- 1880 г.г.). Со временем данное вмешательство все больше критиковалось за необходимость повторения и частые осложнения в виде грубого рубцевания тканей и образованию стеноза и синехий полостиноса.

Поверхностная   электрокаустика с использованием гальванического аппарата была применена R. Voltolini в 1871 г. Это явно деструктивная процедура, вызывавшая термический ожог слизистой оболочки латеральной и медиальной стенокполости носа со значительной утратой ее функций и последующим рубцеванием.

Подслизистая (игольчатая) электрокоагуляция впервые была разработана и применена F. E. Neres (1907). Он вводил в толщу ННР    золотую иглу и затем пропускал через нее гальванический ток. В 1930 г.  J. C. Beck первым описал использование монополярного электрода для данной процедуры.L.M.Hurd(1931) сообщил о биполярной внутрираковинной диатермокоагуляции, при которой два параллельных электрода вкалываются в толщу ННР через передний её конец по всей длине. В месте воздействия тока образуется зона коагуляционного некроза с последующим рубцеванием и уменьшением объема раковины. Данная методика, несмотря на широкое использование и в нашей стране, имела недостатки – сложность дозирования мощности воздействия на ткани, опасность ранения костной основы раковины с последующим ее некрозом и секвестрацией,развитием поздних носовых кровотечений, длительных выделений и образование корок.

    В наши дни широко популярна одна из разновидностей электрокоагуляции – метод радиочастотной хирургии носовых раковин. В основе лежит преобразование энергии электромагнитной волны высокой частоты (3,8-4,0 МГц) в тепловую, в зоне контакта с электродом происходит вскипание клеточной жидкости, разрыв клеточной  мембраны  и денатурация белка. Изменения происходят только в точке контакта, разрушению подвергаются слои биоткани, на которые непосредственно направлена радиоволна. Соседние ткани остаются интактными. Безболезненность процедуры, полная бескровность делают возможным ее широкое применение в амбулаторных условиях. Г. З. Пискунов и С. З. Пискунов (2002), считают метод радиочастотной коагуляции при увеличении объема носовых раковин наименее травматичным из деструктивных способов воздействия. S. Elwany и соавт. (1999), при электронной микроскопии слизистой оболочки ННР через 1 год после вмешательства, выявили стойкий фиброз стромы и отсутствие изменений эпителия, одновременно они отмечали эффект сокращения объема носовых раковин у пациентов и улучшение носового дыхания в 76% случаев. L. J. J. Back и соавт. (2002), выявили отсутствие негативного влияния на мукоцилиарный клиренс, а также при помощи передней и задней риноманометрии отметили улучшение дыхательной функции на сроке 6 и 12 месяцев после проведенного радиоволнового хирургического лечения. Эффективность данного метода была подтверждена в рандомизированном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Nease C. J., KremplG. A., 2004).

 В 70-80-е годы прошлого века широко начинает использоваться разработанная в СССР ультразвуковая дезинтеграция ННР. Из-за отсутствия публикаций за пределами Советского Союза, данное вмешательство практически не приме-нялось за рубежом. Подслизисто произведенная дезинтеграция ННР позволяет разрушить лишь кавернозную ткань, что способствует не только быстрому восстановлению носового дыхания, но и скорейшей реабилитации функций носа: обонятельной, терморегулирующей и всасывающей. Стойкое уменьшение объема носовых раковин после вмешательства отмечают В. П. Колганов, Б. Г.  Нараев (1996), Н. И. Кулагин и соавт. (1996). Описанным осложнением после воздействия являлся некроз ННР в раннем послеоперационном периоде. На сегодняшний день, данный метод уступил свои позиции более современным лазерным и радиохирургическим технологиям.

 Химическая коагуляция (хемокау- стика) – прижигание слизистойоболочки раковин раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислоты, хромовой кислоты и др. с целью уменьшения  объема  внедрилось  в практику в конце XIX века. Уже в начале XX века возникли сомнения о преимуществах данного метода. Как последствия – выявляли значительную деструкцию эпителия слизистой вплоть до выраженного некроза. Причем в связи с ограниченным влиянием на объем раковины, возникала необходимость повторной процедуры. Данный способ воздействия на сегодняшний день имеет больше историческое значение. Хотя недавно появились его сторонники, применившие хемокаустику для уменьшения гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью (Yao K. и соавт.,1995).

 В 1970-х годах в практику внедряется метод замораживания раковины закисью азота или жидким азотом–криохирургия. Р.Г.Анютин, И. И. Беляева (2002), Н. В.Брызгалова с соавт. (2003) отмечают стойкое улучшение  носового  дыхания  у больных с гипертрофическим ринитом после криохирургии. По дан- ным К. Г. Богданова, Т. П. Полушкиной (2003), J. J. Рrincipato (1979), Y. Rakover, G.Rosen (1996) после криодеструкции ННР при значительном уменьшении симптомов ринореи, отмечается заметное ухудшение показателей мукоцилиарного клиренса и медленное его восстановление. По мнению Г. З. Пискунова (1999), при этом нарушается артериальный кровоток в тканях носовых раковин, они становятся более чувствительными к холоду. Кроме того, невозможно контролировать объем удаляемой ткани. Исследованиями D. Раssali и соавт. (1999) были подтверждены неутешительные отдаленные результаты воздействия.

 С конца XIX века широко внедряется резекция ННР.  W. M. S. Jarvis    в 1882 г. первым описал метод частичной конхотомии проволочной петлей.  Позднее  M.  Jones  (1895)  и C. R. Holmes (1900) предложили тотальное удаление раковины. Однако данное воздействие ведет ко многим негативным последствиям. Среди ранних осложнений возможны  сильнейшие кровотечения.

Большинство авторов признают,что полное удаление раковин не физиологично, поскольку нос лишается одного из важных органов и нарушаются его основные функции. По мнению C. З. Пискунова (1999), отсутствие необходимого сопротивления воздушному потоку, неполное насыщение крови кислородом в полости носа вследствие короткого контакта слизистой оболочки с воздушным потоком, создает впечатление недостаточности носового дыхания. По результатам  своих  исследований  G.F. Moore и соавт. (1985) установили, что у 88% больных, после нижней конхотомии, развиваются явления атрофического ринита (цит. по А.С. Лопатину (2010). Этот факт подтверждается позднее R. G. Wigh и  соавт.  (1990), M.  A.  Salam, C. Wengraf (1993), S. Carrie и соавт. (1996), L. Berenholz и соавт. (1998). Они установили, что осложнением удаления ННР могут быть не только атрофические изменения в полости носа, но и развитие хронического воспаления в околоносовых пазухах. В настоящее время применяется экономная резекция измененных участков слизистой ННР, причем безопаснее вмешательство в области латеральных и задних отделов раковин, несущих на себе меньшую функциональную нагрузку.

 Учитывая осложнения, возникающие при конхотомии, в 1904 г. Кил- лиан    предложил   латеропозицию -   смещение нижней носовой раковины латерально. Эта процедура проста и не имеет особого риска и осложнений. В то же время она не особо эффективна, поэтому может использоваться как дополнительная процедура при операциях на носовой перегородке или подслизистой вазотомии ННР. Необходимым условием для латеропозиции является достаточная ширина нижнего носового хода (Осинцева К. Ф., 1982).

 Помимо этого, применяется вариант смещения ННР в полость верхнечелюстной пазухи после удаления части латеральной стенки  носа –  латероконхопексия. Этотметодне имеет большого количества сторонников.

В 1930 г. Kressner внедрил метод раздавливания раковины с дальнейшим ее выравниванием. Для этого он использовал специально разработанные тупые щипцы и рассматривал данный способ оперативного вмешательства как компромисс между желаемым результатом и возможными осложнениями (цит. по K. S. Myrthe и соавт.(2000)).В 1908 г. С. Р. Linhart впервые описал метод подслизистой вазоплексотомии ННР.На  два  года  позже Л. Д. Работнов впервые применил данное вмешательство на территории России. Широкое внедрение и теоретическое обоснование в РФ этот способ хирургического воздействия на носовые раковины получил благодаря работам С. З. Пискунова и соавт. (1986). Методика заключается в пересечении сосудов, идущих от костной основы раковины в собственный слой слизистой оболочки и принимающих участие в образовании артериовенозных анастомозов. Одновременно происходит воздействие на вегетативные нервные сплетения подслизистого слоя. Запустение венозных сплетений и формирование рубца приводит к уменьшению объема носовой раковины. Положительным моментом является отсутствие травмы мерцательного эпителия, простота выполнения, не требующая специальной аппаратуры и инструментария. Хорошие результаты метода отмечаются при истинной форме вазомоторного ринита и отсутствии необратимых изменений в паренхиме раковины.

Литература:

1.  Анютин Р. Г. Хирургическое лечение гипертрофического ринита у боль- ных бронхиальной астмой. / Анютин Р.  Г.,  Беляева И. И.// Рос ринол 2002;   2: 200-203.

2.  БогдановК.Г.Сравнительнаяоценкаразличныхметодовхирургического лечения гипертрофического ринита. / Богданов К. Г., Полушкина Т. П.// Жур- нал вушних носових i горлових хвороб 2003; 5:4-5

3.   Жарова Г. Г. Радиохирургическое лечение назальной обструкции в амбулаторной ринологической практике. /Жарова Г.  Г.  // Рос ринол 2002;   2: 207-208

4.  Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология М: Миклош2002.

5.  ПогосовВ.С.Радиоволновойхирургическийметодлечениявамбулатор- нойпрактикеотоларинголога./ПогосовВ.С.,ГунчиковМ.В.,ЛейзерманМ.Г.// М 1998. С.4-67

6. Титова Л. А. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция ниж- них носовых раковин при гипертрофическом рините после подслизистой ре- зекции перегородки носа. /Титова Л. А., Николаев М. П. // Вестн оторинолар 2001; 2: 42-43.

7.  Coste A. Radiofrequency Is a Safe and Effective Treatment of Turbinate Hy- pertrophy. /Coste A., Yona L., Blumen M., Louis B., Zerah F., Rugina М., Peynegre R., Harf A., Escudier E. //Laryngoscope 2001; 111:894-899.

8.  FerriE.Argonplasmasurgeryfortreatmentofinferiorturbinatehypertrophy: a long-term follow-up in 157 patients. / Ferri E., Armato E., Cavaleri S., Capuzzo P, Ianniello F.// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003; 65: 4:206-210

9.    Nease C. J. Radiofrequency treatment of turbinate hypertrophy: a randomized, blinded, placebo-controlled clinical trial 2004. / Nease C. J.,   Krempl G.  A. // Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 3:291-299.

10.               Ottaviani F. Argon plasma coagulation in the treatment of nonallergic hypertrophic inferior nasal turbinates. / Ottaviani F., Capaccio P., Cesana B. M., Manzo R, Pevi A. // Am J Otolaryngol 2003; 24: 5:306-310.

11.           WangH.K.Endoscopicpotassium-titanyl-phosphatelasertreatmentforthe reductionofhypertrophicinferiornasalturbinate./WangH.K.,TsaiY.H.,WuY.Y., Wang P. C.// Photomed Laser Surg 2004 Jun; 22: 3: 173-176.

УДК: 616-08-031.81

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, кафедра дерматовенерологии и косметологии. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии №2. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

ООО ЛДЦ «Биомед». 420043, г. Казань, ул. Калинина, 30, офис 2.

Соавторский коллектив:

Стовбун С.В., Коробкова Е.В., Киселев А.В., Петрянина Е.В., Кучеров В.А.

ФГБУН «Институ химической физики им. Н.Н. Семенова» РАН. 119991, г. Москва, ул. Косыгина, 4.

ООО «Лихвинские воды». 301411,  Тульска область, пос. Рождествено.

Панавир в лечении больных с рецидивирующей формой папилломавирусной инфекции урогенитального тракта

Резюме. Диагностика и лечение заболеваний,ассоциируемых с вирусом папилломы человека(ВПЧ), привлекают внимание различных специалистов не только в связи с резким ростом инфицированности населения данным возбудителем и его значительной контагиозностью, но и из - за его способности трансформировать эпителиальные клетки, вызывая злокачественную патологию. При этом особое внимание уделяется папилломавирусной инфекции (ПВИ) урогенитального тракта, которая занимает лидирующие позиции по распространенности среди инфекций, передающихся половым путем.

Ключевые слова: вирус папилломы человека,аногенитальные бородавки, Панавир

Контактное лицо:

Юнусова Е.И.

Д.м.н., кафедра дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420111, г. Казань, ул. Большая Красная, дом 11.

Телефон: (843) 238 – 69 – 16.

Yunusova E. I., Danilova O. V., Gizatullina R.D.

KazanStateMedicalAcademy,chairofdermatologyand cosmetology,11Mushtarystreet,420012Kazan,Russia. Kazan State Medical Academy, chair of obstetrics and gynecology¼2,11Mushtarystreet,420012Kazan,Russia. Diagnostic and treatment center “Biomed”. 420043, Kazan, 30Kalininastr.,oflce2

The coauthored team:

StovbunS.V.,KorobkovaE.V.,KiselevA.V.,Petryanina E.V., Kucherov,V.A.

Institute of chemical physics named after N. N. Semenov Russian Academy of Sciences. 119991, 4 Kosygin str., Moscow

”Likhvinskie vody” 301411, village of Rozhdestveno, Tula region

Panavir in the treatment of patients with recurrent form of human papillomavirus infection of the urogenital tract

Abstract. Diagnosis and treatment of diseases associated with human papilloma virus (HPV) attracted the attention of various specialists, not only in connection with the sharp rise   in infection rates of the population of the pathogen and its high contagiousness, but also because of its ability to transform epithelialcells,causingmalignantpathology.Particularattention ispaidtohumanpapillomavirusinfection(PVI)oftheurogenital tract, which occupies a leading position on the prevalence of sexually transmittedinfections.

Key words: human papillomavirus, anogenital warts, Panavir

Contact person:

Yunusova E. I.

MD, chair of dermatology and venereology and cosmetology of Kazan State Medical Academy; 420111, Kazan, 11 Bolshaya Krasnaya str. Phone: (843) 238-69-16.

На протяжении последних десятилетий во многих странах мира, включая Россию, увеличивается распространенность папилломавирусной инфекции и соответственно растет связанная с ней патология. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциируемых с вирусом папилломы человека (ВПЧ), привлекают внимание различных специалистов не только в связи с резким ростом инфицированности населения данным возбудителем и его значительной контагиозностью, но в первую очередь из-за его способности трансформировать эпителиальные клетки, вызывая злокачественную патологию [5,10]. При этом особое внимание уделяется папилломавирусной инфекции (ПВИ) урогенитального тракта, которая занимает лидирующие позиции по распространенности среди инфекций, передающихся половым путем. Главной особенностью ВПЧ–инфекции считают ее широкое распространение среди молодых женщин преимущественно до 25 лет  [2]. Что обусловлено низкой сексуальной культурой населения, частой сменой половых партнеров, незащищенным сексом, вредными привычками (курение, токсикомания, алкоголизм). Отмечается рост заболеваемости детей препубертатного возраста и подростков аногенитальными бородавками, что частично можно объяснить увеличением числа детей, рано начинающих половую жизнь. По данным социологических опросов наличие половых контактов в своей жизни отметили около 15% девочек и 22% мальчиков, при этом 50% из них указали, что первый половой контакт был совершен в возрасте до 15 лет, а у 5% девочек и 20% мальчиков – до 12 лет. Веские доказательства об ускорении развития аногенитального рака и увеличение онкологического риска при ранней экспозиции ВПЧ- инфекции подчеркивают особую важность не только изучения распространенности ВПЧ-инфекции у детей, а главное регулярное и длительное наблюдение за ними, учитывая возможность развития аногенитальной неоплазии [6].

Вместе с тем отмечено, что у подростков и молодых женщин чаще и быстрее происходит самопроизвольная элиминация ВПЧ (до 80% случаев) и регрессия имеющейся ВПЧ–ассоциированной патологии по сравнению с женщинами более позднего возраста. По результатам исследований, среднее время элиминации ВПЧ у подростков составляет 8 месяцев (CDC, 1999). По  наблюдениям  С.И.  Роговской и В.Н. Прилепской (2006), в возрасте 18–25 лет этот период увеличивается до 1,5–2 лет у каждой второй пациентки.

Папилломавирусы относятся к семейству паповирусов (Papovaviridae) состоящее, согласно современным представления, из 16 родов, поражающих крупный рогатый скот, птиц, а представители пяти из них патогенны для человека [11- 13]. Папилломавирусы — эта одна из наиболее гетерогенных групп вирусов, критерием дифференциации которой является степень генетического родства вирусов по данным молекулярной гибридизации: она колеблется от 10 до 85%. Диаметр вирусных частиц составляет 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоит из 72 капсомеров [1]. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, с молекулярной массой около 5,0x106 дальтон, включает около 8000 оснований пар [7]. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов. Ранние белки, контролирующие репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию, представлены онкопротеинами Е6 и Е7. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. Поздние белки L1 и L2 – это структурные белки вириона. Белок L1 формирует капсомеры [8]. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможен после разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеаз и анализа этих фрагментов с помощью гельэлектрофореза. ВПЧ - относятся к антропонозным возбудителям, соответственно передача их возможна только от человека к человеку, что может осуществляться           контактно-бытовым         или половым путем, а также от матери к ребенку. Инвазия вируса происходит через микроповреждения кожи и слизистых с инфицированием преимущественно незрелых, делящихся клеток базального слоя эпителия, которые являются для ВПЧ клетками-мишенями. Далее происходит репликация вируса и сборка вирусных частиц в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпи- телия. При этом ВПЧ могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее            воздействие. При           продуктивном    воздействии возникают  доброкачественные новообразования   –    папилломы, бородавки и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего                   воздействия являются дисплазии различной степени    тяжести,    прогрессирующее развитие которых приводит к раку [9,11]. Наиболее уязвимым участком для воздействия вируса является незрелый метаплазированный эпителий поверхности шейки матки. Тропность ВПЧ к клеткам, претерпевающим метаплазию, связана с их повышенной травматизацией [4,5], поэтому наличие эктопии и других заболеваний на фоне вирусной инфекции является отягощающим обстоятельством для развития рака шейки матки. Существенной особенностью ВПЧ является их возможность переключаться с инфекции непродуктивного типа к инфекции продуктивного типа и наоборот [3]. В первом случае вирус реплицируется синхронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором слу- чае он быстро размножается и ли- зирует клетку, высвобождая массу новых вирионов, способных инфицировать другие клетки  (Tarkowski Т. et al., 2004). В последнее время с раком цервикального канала шейки матки (95%) связывают около 20 типов ВПЧ, среди них наиболее часто выявлются ВПЧ-16 (50%) и ВПЧ-18 (10%) [3]. Необходимо отметить, что помимо ВПЧ в развитии онкогенной трансформации определяющую роль играет целый ряд сопутствующих факторов. Здесь, прежде всего, следует выделить сопутствующие инфекционные заболевания аногенитальной области. Неблагоприятна, особенно в плане развития цервикальных дисплазий, сочетанная персистенция ВПЧ с ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ, ВИЧ, хламидиями и микоплазмами. Особое значение в возникновении инфекции, тяжести её течения, исходе, качестве и контроле процесса терапии больных с патологией кожи и урогенитального тракта, обусловленными ВПЧ имеет характер иммунного ответа.

Одной из наиболее частых патологий, в результате инфицирования кожи и слизистых оболочек папилломавирусами, являются аногенитальные бородавки. Клинические проявления ВПЧ-инфекции аногенитальной области отличаются значительным разнообразием. Выделяют остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с выраженным экзофитным ростом), а также плоские и инвертированные   (внутриэпителиальные) с эндофитным ростом. Наиболее типичными и  распространенными элементами являются остроконечные кондиломы. Они обычно возникают в местах, которые травмируются при половых контактах. Как правило, это множественные элементы, хотя встречаются и одиночные.  Процесс  начинается  с появления мелких розовых сосочков, которые разрастаются, ветвятся и сливаются в мелкие дольчатые образования. Остроконечные кондиломы принято сравнивать с цветной капустой или петушиным гребешком. Возможно слияние элементов в бляшки, что отмечается чаще у больных сахарным диабетом и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями (ИДС). У мужчин с необрезанной крайней плотью чаще всего поражается головка полового члена, венечная борозда, уздечка или внутренний листок крайней плоти. У мужчин с выполненной циркумцизией в процесс чаще вовлекается тело полового члена (Castellague X. et al., 2002). Возможно распротранение элементов на паховые и перианальные области, мошонку, промежность. У женщин папилломатозные элементы отмечаются в области больших  и малых половых губ, устья уретры, промежности, преддверия влагалища, а также на шейке матки и сводах влагалища. Что касается анальной области непосредственно, то папилломатозные элементы выявляются чаще всего у лиц, практикующих пассивные анальногенитальные контакты, и редко располагаются проксимальнее зубчатой линии.

Ведущим направлением в лечении аногенитальных бородавок является деструкция патологических образований с помощью физических,  хирургического,  химических и цитотоксических методов. Однако вероятность развития рецидива остается весьма высокой и  вне зависимости от применяемого метода деструкции аногенитальных бородавок, у 20-30% больных наблюдаются рецидивы патологического процесса. Что чаще обусловлено отсутствием санации клеток базального слоя при удалении поверхностного слоя эпителия деструктивными методами и иммунодефицитным состоянием, с недостаточностью различных звеньев иммунной системы, которое, как правило, развивается при хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса. Это диктует необходимость применения комбинированных методов лечения: деструкции  видимых  проявлений и использование (системно и/или местно) препаратов с противовирусной и иммуномодулирующей активностью.

Панавир – препарат с противовирусным и иммуномодулирующим воздействием. Активным веществом в нем являются полисахариды (гексозный гликозид, в который входят манноза, рамноза, галактоза, арабиноза, глюкоза, ксилоза и уроновые кислоты) побегов растения Solanum tuberosum. В процессе лечения Панавиром отмечается активизация выработки интерферона, повышение неспецифического иммунитета. Препарат оказывает антивирусное воздействие благодаря способности активного вещества угнетать синтез вирусной ДНК в клетках, которые были поражены вирусом. Лекарственное средство имеет также анальгетические, противовоспалительные и регенеративные свойства. В терапии аногенитальной вирусной патологии применяются следующие лекарственные формы панавира: раствор для внутривенного введения, ректальные и вагинальные суппозитории, гель для местного применения, интим-спрей.

Цель: изучить клиническую эффективность и безопасность применения препарата Панавир в комплексной терапии больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 38 больных (23 (60,5%) женщины и 15 (39,5%) мужчин) с установленным диагнозом «Аногенитальные бородавки» в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст составил 29,5±1,7 лет), с давностью заболевания от 8 месяцев до 2 лет. У всех больных папилломавирусная инфекция носила рецидивирующий характер и ранее им уже проводилась 2-х или- 3-х кратная терапия деструктивными методами.

Основными жалобами пациентов являлись: дискомфорт и появление образований в области гениталий. При осмотре отмечались множественные кондиломы с экзофитным ростом с локализацией на наружных половых органах, во влагалище у женщин и на теле полового члена, лобке, в паховых областях у мужчин. При исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real taime у 26 больных верифицированы ВПЧ низкого канцерогенного риска (6-й, 11-й тип), у 12 – высокого канцерогенного риска, среди которых превалировали 16-й, 18-й, 31-й и 33-й тип ВПЧ у 5 (13,2%), 4 (10,5%), 3 (7,9%) и 3 (7,9%)  больных соответственно. В 21% и 15,8% случаев  отмечалось  инфицирование 2 и 3 типами ВПЧ. Всем пациенткам, осуществлялась радиохирургическая или лазерная деструкция остроконечных кондилом урогенитального области и в комплекс лечения был включен противовирусный и иммуномодулирующий препарат панавир. Препарат вводился внутривенно по 5,0 мл 0,04% раствора, три раза с интервалом 48 часов и два раза с интервалом 72 часа, всего 5 инъекций. Деструкция кондилом проводилась после 3-й инъекции панавира с параллельным назначением геля для наружного и местного применения 3-4 раза в сутки (у женщин в сочетании с влагалищным введением геля на ночь на тампоне) до полной эпителизации зоны дестукции (в среднем 2 недели). Затем пациентам рекомендовалось использование спрея Панавир-интим до  месяца.

Результаты: после удаления вегетаций период заживления занял в среднем 6-8 дней. Панавир переносился хорошо, его применение не сопровождалось побочными явлениями, что подтверждает безопасность применения препарата. Только одна пациента отмечала кратковременное возникновение зуда и незначительного покраснения в области половых органов при использовании панавира в форме геля.  Однако эти симптомы быстро исчезли, что не потребовало отмены препарата или применения каких-либо дополнительных фармацевтических средств. При клинико-лабораторном мониторинге пациенток в течение года ДНК ВПЧ продолжали регистрироваться только у 4-х (в 10,5% случае) пациентов. О качестве клинической реабилитации свидетельствовало отсутствие рецидивов ВПЧ инфекции через 12 месяцев в 93,5% случаев.

Вывод: использование  панавира в комплексном  лечении  больных  с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта позволяет значительно повысить клинико-этиологическую эффективность терапии и добиться качественной реабилитации таких пациентов.

Список литературы:

1.           Богатырева И.И. Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции урогенитального тракта. /Богатырева И.И. // Лечащий    врач. – 2001. - №4. – С.42-49.

2.          Ван КрогД. Европейское руководство по аногенитальнымбородавкам / Ван КрогД., Лейси С. Д., Гросс Д., Баракко Р.,  Шнайдер А.      // ИППП. 2002. № 3. С. 29-37.

3.          Данилова О.В. Тактика ведения папилломавирусных поражений гениталий. /Данилова О.В., Юнусова Е.И.// Учебное пособие для врачей.Казань. – 2012. – 30 с.

 4.         Дмитриев Г.А. Папилломавирусная инфекция. /Дмитриев Г. А., Биткина О. А. // М.: Медицинская книга. 2006.76 с.

5.         
Киселев В. И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки./КиселевВ.И.//М.:Компания«ДимитрейдГрафикГрупп».-2004.-180с.

6.           Коколина В.Ф. Папилломавирусная инфекция. / Коколина В.Ф., Мали- новская В.В.// Пособие для врачей. М., 2008. – 44с.

7.            Кунгуров Н.В. Комбинированный метод лечения ладонно-подошвенных бородавок. / Кунгуров Н.В., Кузнецова Ю.Н., Горбунов А.П., Толстая    А.И. // Журнал Фармакотерапия в дерматовенерологии. – 2011. - № 2. – C.62-69.

8.         Молочков А.В. Генитальная папилломавирусная инфекция. / Молочков А.В., Хлебникова А.Н., Лавров Д.В., Гуреева М.А.// Учебное пособие. –   2010. – 10 с.

9. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. /Роговская С.И. // Издательская группа «ГЕОТАР – Медиа» Мо- сква 2005. –С.15-17

10.                     Семенов Д.М. Папилломавирусная инфекция (клинико-патогенети- ческие особенности, лечение, профилактика). / Семенов Д.М., Данько С.Н., Дмитраченко Т.И. //Учебно-методическое пособие. М-во здравоохранение Респ. Беларусь, Витибск. Гос. мед. ун-т. -   Санкт-Петербург: Диалект. –   2008.

– 84 с.

11.                 Юнусова Е.И. Плоские бородавки: особенности и возможности тера- пии. / Юнусова Е.И., Юсупова Л.А., Мавлютова Г.И., Гараева З.Ш. // Лечащий врач. – 2016. - №5. –С.52-55.

12.                Хлебников А.Н.,Селезнева Е.В.,Дорохина О.В. Вестник дерматологиии венерологии. – 2015. - № 1. - С.122-128.

13.                   Manykin A.A. Papillomavirusa/ Manykin A.A // Medical virology under editions Lvova D.K. – 2008. –P.269-276.

УДК: 618.12-002

Безнощенко Г.Б., Брезицкий О.В., Чернецова Л.Ф., Кузьменко Е.В., Лебедев В.В.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина,д. 12

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, лаборатория иммунологии и биотехнологии, 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

Хронический рецидивирующий сальпингоофорит: оценка состояния иммунной системы и обоснование комплексной терапии

Резюме. Цель исследования. Улучшение результатов комплексной терапии пациенток с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами.

Ключевые слова: иммунология, лечение, воспаление, хронический сальпингоофорит, иммуномодуляторы.

Контактное лицо:

Безнощенко Г.Б.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина,д. 12

BeznoshchenkoG.B.,BrezitskiyO.V.,ChernetsovaL.F., KuzmenkoE.V.

Omsk State Medical University, Ministry of Health of Russia, 644099, 12 Lenina Str., Omsk, Russia

 Chronic recurrent salpingoophoritis; assessmentofthestat of immune system,and substantiation of complex therapy

Abstract. Aim: To improve the results of complex therapy of patients with chronic recurrent salpingoophoritis.

Key words: immunology, treatment, inflammation, chronic salpingoophoritis, immunomodulator.

Contact person:

Beznoshchenko  G.B.

Omsk State Medical University, Ministry of Health of Russia, 644099, 12 Lenina Str., Omsk, Russia

Воспалительные заболевания придатков матки – сальпингоофориты – представляют собой одну из ведущих медицинских, социальных и экономических проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье женщины. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами (ХРСО). В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов сальпингоофорит находится на первом месте и выявляется у 60-65% женщин,обращающихся в женские консультации [1,2,8].

Воспалительные заболевания внутренних половых органов чаще возникают в молодом возрасте и у 65-77% больных принимают тяжелое течение, в результате чего женщины нередко теряюттрудоспособность. В структуре гинекологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности хронический сальпингоофорит занимает третье место[3,9].

На современном этапе для хронических воспалительных заболеваний придатков матки характерно длительное рецидивирующее течение, преобладание стертых коиническихформ,нередкопротекающих под маской другихгинекологических заболеваний. Характерным для них являются нарушения гемодинамики и микроциркуляции в органах малого таза, вовлечение в патологический процесс соседних органов (мочевой пузырь, кишечник), довольно частое развитие синдрома хронической тазовой боли,изменение психо-эмоционального статуса больных[6].

Известно, что при воспалительных заболеваниях придатков матки, особенно в стадии хронизации, в качестве этиологическогофактора выступают одновременно несколько патогенных микроорганизмов, что обусловливает трудности в постановке специфических иммунологических тестов для выявления конкретного возбудителя.  В  связи с этим для тестированияиммунной системы исследуют ее гуморальное и клеточное звенья.

В литературе недостаточно полно отмечена выраженность иммунных нарушений, их влияние на развитие и течение хронического рецидивирующего сальпингоофорита. Отсутствуют данные о состоянии иммунитета при этой патологии у женщин, проживающих в условиях Западно-Сибирского региона, и возможности проведения иммунотерапии. Большой интерес вызывает поиск применения иммунотропных средств в комплекснойтерапии больных с хроническим сальпингоофоритом[4,7].

Среди иммунотропных лекарственных препаратов для практического использования представляют интерес синтетический тимомиметик – имунофан (ООО НПП «Бионокс») и биологический комплексный иммуноглобулиновый препарат – кипферон (Алфарм ООО).Данные по использованию кипферона малочисленны, однако имеются указания на перспективность его применения в гинекологической практике. Результаты применения имунофана также фрагментарны. Тем не менее, имеющиеся результаты его использования в лечении урогенитальной патологии позволяют считать препарат перспективным, а дальнейшую разработку и поисксхемиобластейегоприменения актуальными. Отсутствуют данные об эффективности имунофанав комплексной терапиихронического рецидивирующего сальпингоофорита и возможности его комбинации с кипфероном.

В свете изложенного представляется актуальным исследование состояния иммунного профиля больных с ХРСО с последующимпатогенетическим обоснованиемприменения иммунотропных лекарственных препаратов в комплексном лечениизаболевания.

 Материал и методы исследования. Представлены результаты углубленного клинико-лабораторного обследования 164 пациенток с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом.Наблюдаемые имели инфекционно-токсическую форму заболевания (I вариант обострения по В.И. Бодяжиной) с рецидивами в течение года в среднем до  1,9  раза.  В  XIV  классе  МКБ-10 «Болезни мочеполовой системы» они  представлены  рубрикой  N  70 «Сальпингит и оофорит»; для шифровки отдаленных последствий перенесенных ВЗОМТ использована рубрика BD 4.81 класса «Отдаленные последствия других инфекционных и паразитарных болезней».

Критерии включения: наличие клинико-лабораторных признаков ХРСО; длительность заболеванияне менее 5 лет, предшествующее неэффективное лечение, возраст 18- 42года.

Критерии исключения: беременность; наличие тяжелой коморбидной патологии; прием иммунокорригирующих препаратов менее чем за 3 мес до включения висследование; применение стероидных гормонов. На этапе включения висследование все пациентки подписали информированноесогласие.

Основную группу наблюдаемых составили 106 больных, которым  на фоне базисной терапии проводилось иммунокорригирующее лечение; 58 женщин принимали традиционную терапии без иммуномодуляторов (группа сравнения). Контрольную группу (здоровые женщины) составили 52 пациентки. Все обследованные наблюдались в период ремиссии иобострения.

Основное место в базисном лечении пациенток в фазе обострения принадлежало (в период наличия инфекционно-токсического компонента) антибиотикам. Назначались офлоксацин или левофлоксацин с орнидазолом (входят в международные рекомендации по терапии ВЗОМТ). Эти фторхинолоныобладают также иммуностимулирующим эффектом, индуцируя синтез  ИЛ-2 и блокируя выработку провоспалительных цитокинов – ИЛ-1 иФНО-α. Кроме того, они активны в  отношении грамотрицательных микроорганизмов, способных воздействовать на бактерии в биопленках [9]. По показаниям использовали противогрибковую терапию, гепатопротекторы, витамины, на втором этапе – физиолечение и рассасывающую терапию. Лечениепациенток основной группы проводилось также с применением иммуномодулирующей терапии (1-я подгруппа, n=35) кипфероном в виде влагалищных суппозиториев после курса антибактериальнойтерапии.

Во 2-ю основную подгруппу вошли женщины (n=37), которые дополнительно к базисному лечению обострения сальпингоофорита получали терапию тимомиметиком последнего поколения – имунофаном. Имунофан применялся на фоне этиотропного лечения по 1,0 мл 0,005% раствора через 48 часов внутримышечно (курс 10 инъекций).

В 3-ю основную подгруппу вошли женщины (n=34), получавшие базисное и иммунорегулирующее (локальное и системное) лечение сальпингоофорита. Курс терапии осуществлялся назначение имунофана (с первых дней обострения) и кипферона (на этапе стихания процесса).

Оценку эффективности лечения проводили по критериям: динамика клинических и лабораторных данных; микробиологическое исследование микрофлоры влагалища;показателииммунногопрофиля (иммунологическое исследование проводилось на 10-14 сутки после окончания медикаментозной терапии); частота рецидивов хронического сальпингоофорита у женщин в катамнестическийпериод.

Для выполнения работы использованы:

-  биохимическиеметодыисследования основных показателейкрови, включающих определение уровня общего белка и его фракций, показателей «острофазовых» реакций, функциональных печеночныхпроб;

-     бактериоскопическое исследование отделяемого изцервикального канала и уретры на флору, количество лейкоцитов с определением типа влагалищного отделяемого, наличия патогенной и условно-патогенноймикрофлоры;

-    диагностическая лапароскопия (у частибольных);

-  ультразвуковоеисследование;

-   иммунологический профиль сыворотки крови, включающий определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов и нейтрофилов;  абсолютного  иотносительного   содержания   Т-лимфоцитов и их  субпопуляций;  абсолютного  и относительного содержания В-лимфоцитов, количестваиммуноглобулинов основных классов А, М, G; количества циркулирующих им- мунных комплексов (ЦИК),поглотительной способности нейтрофилов, переваривающей способности нейтрофилов (спонтанной и стимулированной) в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). С помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) методом проточной лазерной цитофлюориметрии (FACS, Becton Dickinson) определялись CD3+ (общее количе- ство Т-лимфоцитов),CD4+ (хелперы/ индукторы), CD8+(цитотоксические супрессоры), CD20+(В-лимфоциты), CD56+(натуральные киллеры), рассчитывался иммунорегуляторный индекс (ИРИ) как CD4+/ CD8+; определялся уровеньИНФ-α.

Комплексная оценка неспецифической иммунореактивности включала изучение иммуноглобулинового профиля вагинального секрета с использованием антисывороток к иммуноглобулинам A, M, G, идентификацию ДНК наиболее частых инфекций, передающихся преимущественно половым путем методом иммуноферментного анализа (аппарат «Статфакс» США), полимеразной цепной реакции с использованием наборов фирмы «Литех» (Москва, Россия).

Описание и статистическая обработка результатов проводилась с учетом характера распределения и типа данных. Для описания количественных признаков групп использован критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы(p) принимался равным 0,05.

Изучение катамнеза осуществлялось путем индивидуального собеседования, физикального обследования, гинекологического статуса, оценки лабораторных и иммунологических показателей в динамике через 3-6 мес (на протяжении 4,5 лет исследования).

Результаты и обсуждение

Весьма значительную роль в хронизации и рецидивировании заболевания   играет    выявленная у женщин экстрагенитальная патология: желудочно-кишечного тракта    (82,9%),    бронхо-легочной (34,5%), сердечно-сосудистой систем (17,7%) и мочевыводящих путей (18,9%). Помимо хронического сальпингоофорита, выявлялась сопутствующая патология репродуктивной системы: у 83,5% больных в анамнезебылтрихомониаз,у48,2% -   эрозия шейки матки, у 15,8% - эндометрит;у32,9%-кольпит,у29,3% -    цервицит, 25,0% обследованных имели ранее одно-двусторонние кистыяичников.

Анализ клинических проявлений в период обострения хронического сальпингоофорита регистрировал присутствие боли, астении и постоянных белей, реже – симптомы интоксикации (78,0%), диспепсии (68,3%), олиго- или полименореи (52,4%),  лихорадки  (48,7%), диспареунии (40,8%) и дизурии (32,9%). При гинекологическом исследовании определялись утолщенные, тестоватой консистенции, порою с выраженной болезненностью, придатки. У всех больных придатки и матка были ограничены в подвижности с болезненностью при движении матки, что свидетельствуето наличии экссудата в заднем Дугласовомпространстве.

При трансвагинальной эхографии визуализировалась утолщенная до 8-12 мм в ампулярном отделе маточная труба с тонкими стенками и достаточно высоким уровнем звукопроводимости вследствие скопления в просветевоспалительного экссудата; определялись контуры изменений маточной трубы, ее истмического и ампулярного отделов. Внутри увеличенного яичника визуализировалось множество мелких кист, разделенных тонкими эхопозитивнымиперегородками.

Лабораторное обследование женщин в период обострения выявило: наличие лейкоцитоза, сдвига формулы влево, ускоренной СОЭ. Реакция на СРБ была положительной, в белковом спектре крови имелись признаки диспротеинемии (альбумино-глобулиновый коэффициент 0,85). Результаты лабораторной диагностики  возбудителей   группы Torch-инфекций выявили у 8,5% женщин реинфекцию генитального хламидиоза, у 4,9% уреаплазменную инфекцию, а также инфицированность вирусами простого герпеса, папилломы человека, цитомегаловирусом. Выявлены микробные ассоциации в различных вариантах: сочетаниестафилококкаихламидий (4,2%), хламидий и грибов (12,5%); уреаплазм, микоплазм и хламидий (32,8%); хламидий и гарднерелл (38,3%); микоплазм, уреаплазм и цитомегаловируса(11,9%).

При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала обнаружена умеренная (35-40 лейк. в поле  зрения)  или выраженная (60-80 лейк. в п/ зрения) лейкоцитарная реакции и смешанная (Грам+, Грам-, грибы) микрофлора   в   большом   количестве. Цитологическоеисследование соскоба из цервикального канала у 66,6% больных не обнаружило изменений ядер и цитоплазмыклеток эпителия; у 14,6% отмечалась вакуолизация цитоплазмы и имелись крупные эпителиальные клетки с явлениямифагоцитоза.

Выявлено исходное (до начала лечения) снижение уровня IgA, IgG, IgM в слизи цервикального каналау больных с ХРСО в фазе обострения. Иммунологическое обследование, выполненное у 48 больных (3-5дни обострения заболевания) выявило нейтрофильный лейкоцитоз с угнетением функциональной активности(низкиезначенияфагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и отсутствие их резервного литического потенциала). Динамика уровня лимфоцитов в период обострения сальпингоофорита характеризовалась незначительным изменением количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+); их абсолютное число увеличилось на 13%; отмечалась тенденция к повышению Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+). В целом Т-клеточное звено иммунитета характеризовалось минимальной динамикй в начале обострения заболевания и отличалось от адекватной реакции зрелых Т-лимфоцитов и их субпопуляций в фазу развернутой клиники воспаления. Отсутствиекомпенсаторного увеличения клеток с естественной цитотоксичностью (CD56+) указывало на истощение механизмов с участием NK-клеток, которые частично нивелируют количественные и/или качественные нарушения Т-клеточного   звена   иммунитета. В иммуноглобулиновом профиле сыворотки крови отмечена высокая концентрация IgA, тенденция к увеличению IgG, нарастаниеуровня IgM (на 18,3%). Увеличилась концентрация мелкодисперсныхЦИК.

Выявленные нарушения позволили сделать вывод о том, что в период рецидива сальпингоофорита в иммунном статусе больных наблюдается угнетениенеспецифической клеточной защиты инеадекватная реакция специфического (Т-клеточного звена) иммунитета. Иммунный ответ развивается, преимущественно,   по   гуморальному типу с преобладанием ответа антител. Динамика показателей Т-клеточного и гуморального звеньевиммунитетавфазеобострения сальпингоофорита служит косвенным свидетельством иммунорегуляторного дисбаланса, следствием чего является стимуляция гуморального иммунитета спродукцией специфическихантител.

Иммуноглобулиновый профиль вагинального секрета женщин с обострением ХРСОхарактеризовался снижением местно синтезируемого защитного фактора – секреторного иммуноглобулина (sIgA); в сравнении с контрольными значениями его продукция уменьшалась в 3,2 раза. Содержание IgA в вагинальном секрете было снижено в 1,5раза,IgG–в3,5раза.Нафонесущественного уменьшения концентрации иммуноглобулинов классаG в сыворотке крови и секреторного IgA у обследуемых женщин отмечалось появление иммуноглобулинов класса М. Уровень этихпоказателей позволяет предположить наличие дефицита местно синтезируемого защитного фактора (sIgA), недостаточного поступления защитных факторов из системного кровотока (концентрация IgG) и преимущественно местный синтез IgM, являющегося маркером локального, остро протекающего, воспалительногопроцесса.

Таким образом, иммунологические изменения у женщин с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом носят мультиформный характер с признаками активации неспецифических защитных механизмов и специфического иммунитета в ответ на инфекционнуюантигенную нагрузку. Данные реакции сопровождаются количественным снижением зрелых Т-лимфоцитов и дисбалансом их субпопуляционного состава преимущественно засчет снижения Т-хелперов (CD4+). Повышенная генерация активных радикалов кислорода нейтрофильными фагоцитами сопровождается угнетением их поглотительной функции и истощением резервного литического потенциала. Поливалентный характер изменений иммунологических показателей свидетельствует о влиянии фоновой соматической патологии, комбинации спектра возбудителей процесса, предшествующих курсов лечения, средовых факторов и т.д. Следствием комплекса указанных воздействий является развитие ответных защитных и компенсаторных реакций иммунной системы. Нестабильная ремиссия хронического сальпингоофорита протекает с признаками латентного или субклинического воспалительного процесса, чтообъективно подтверждается иммунологическими маркерами инфекционного воспаления. Коррекцияэтих нарушений является основной целью мероприятий по профилактике и лечению женщин, страдающих хроническими сальпингоофоритами [4].

Нами оценивались возможность применения препаратов интерферонового ряда и системных индукторов интерферона, в связи с чем у 47 наблюдаемых женщин (28,7%) исследовался интерфероновый статус (спонтанная и стимулированная продукция α-интерферона). Динамика спонтанной и стимулированной in vivo циклофероном продукции ИФН-α у женщин с хроническим сальпингоофоритом свидетельствует о возможном врожденном или приобретенном нарушении интерферонового статуса в виде отсутствия адекватной реакциинастимуляциюэндогенногоинтерферона. У каждой третьей женщины с ХРСО отстутствовал эффект от стимуляции эндогенного ИФН-α системным индуктором интерферона, в связи с чем было сделано заключение о целесообразности применения у наблюдаемых пациенток заместительной интерферонотерапии в комплексном лечении заболевания.

Наблюдения за больнымигруппы сравнения на фоне базисной терапии показали, что после курсалечения обострения сальпингоофорита отмечалась положительная клиническая динамика:нормализовалась температурная реакция, уменьшались признаки интоксикации, дизурические расстройства. В то же время часть женщин (20,7%) предъявляли жалобы на эпизодические боли в животе при физической нагрузке и/или при половомконтакте; у 6,9% после лечения сохранялись бели; 31,0% наблюдаемых имели нарушения менструального цикла, 17,2% - дисменорею. При опросе большинство женщин (55,2%) отмечали симптомы астении и диспепсии (39,6%). Данные УЗИ свидетельствовали об исчезновении признаков активного воспалительного процесса у всех обследованных за счет регрессии отека, уменьшения размеров яичников, снижения эхогенности тканияичников.

Лабораторное обследование женщин группы сравнения после лечения выявило нормализацию показателей периферической крови. Бактериоскопические данные изучения вагинальных мазков в динамике свидетельствовали о нивелировании состояниявлагалищного микробиоценоза. До лечения у43% женщин (74,1%) этой группы наблюдался бактериальный вагиноз. После лечения признаки влагалищного дисбиоза отмечались лишь у 37,2% больных. При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала у женщин группы   сравнения   в   53,4%отсутствовала лейкоцитарная реакция. У 25,9% отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция (до 15-18 лейкоцитов в поле зрения) и определялась смешанная микрофлора. У 20,3% наблюдаемых в мазках отмечалась выраженная лейкоцитарная реакция и выявлялась смешанная микрофлора в умеренном количестве.

Иммунологическое обследование было выполнено у 48 женщин (82,8%) группы сравнения. В иммунном статусе больных в сопоставлении с иммунологическими показателями до начала лечения отмечалась положительная динамика, обусловленная стиханием воспалительного процесса. Обэтом свидетельствуют снижение числа лейкоцитов, тенденция к увеличению относительного количества лимфоцитов, уменьшение напряжения гуморального звенаиммунитета (концентрации IgM, IgG, ЦИК), снижение спонтанной генерации активных радикаловкислорода.

Результаты     иммунологического обследования после базисного лечения обострения заболевания позволили сделать заключение о том, что традиционная медикаментозная терапия рецидивовхронического сальпингоофорита не имеет значимого влияния на состояние иммунитета. Об этом свидетельствуют клинико-лабораторные данные обследования: у каждой пятой после курса этиотропной терапии сохранялся болевой синдром, у 6,9% женщин – бели; у каждой третьей (27,6%) – нарушение влагалищногобиоценоза.

Таким образом, традиционная медикаментозная терапия рецидивов хронического воспалительного процесса в придатках матки оказывает определенное воздействие на выраженность клинических признаков воспаления, в то же время фоновое иммунодефицитное состояние (дисбаланс) не формирует защитные механизмы организма против эндогенной и экзогенной инфекции.

Оценка эффективностикомплексной терапии обострения хронического сальпингоофорита у женщин 1-ой основной подгруппы с применением кипферона (n=35) выявила положительнуюклиническую динамику процесса; в то же время незначительная часть пациенток (11,4%) жаловалась на эпизодическое появление болей внизу живота; у 8,6% после лечения сохранялись бели; у 20,0% отмечались нарушения менструального цикла. У 28,6% больных наблюдались утомляемость,  слабость,раздражительность, снижение работоспособности, потребность в дневномотдыхе. Значительная часть женщин(31,4%) жаловалась на снижение аппетита, вздутие живота, урчание,запоры.

Позитивные результаты лечения этой подгруппы пациентов подтверждались УЗИ, при котором у всех женщин исчезли признаки активного воспалительного процесса. При бактериоскопическом исследовании вагинальных мазков в динамике после лечения обострения сальпингоофорита в 1-ой группе выявлялась стабилизация микрофлоры. Бактериоскопия мазков из цервикального канала у 68,6% пациенток в динамике выявила отсутствие лейкоцитарной реакции. У 20% женщин отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция и определялась смешанная микрофлора, у 11,4% пациенток оставалась повышенной лейкоцитарная реакция и выявлялась смешанная микрофлора в умеренном количестве.

В период обострения ХРСО иммунологические параметры в этой подгруппе женщин (на фоне применения кипферона) характеризовались положительной динамикой. Абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) увеличилось на 22,1%; относительный показатель Т-хелперов (CD4+) возрос на 9,3%;ихабсолютноечислоувеличилось на 19,3%. За счет положительной динамики Т-хелперов иммунорегуляторный индекс (СD4+/CD8+) повысился на 11,8%; увеличилось количество клеток с естественной цитотоксичностью; относительный показатель NK-клеток (CD56+) возрос на 26%, в то же время концентрация иммуноглобулина М уменьшилась на 7,6%, уровень мелко - и среднемолекулярных ЦИКснизился соответственно на 29,1% и 15%. Поглотительная активность нейтрофилов возросла на 6,3%, при этом резервный литический потенциал этих клеток увеличился на43,7%.

Отмеченные изменения иммунологических показателей свидетельствуют о повышении неспецифической резистентности (увеличение NK-клеток и функциональнойактивности нейтрофильных фагоцитов) и нивелировании признаков латентного воспалительного процесса (тенденциякснижениюIgM,уровня ЦИК). В то же время отсутствие достоверных изменений в иммунном статусе женщин на фоне лечения кипфероном в сравнении с показателями группы сравнения позволило сделать заключение о том, что сочетание базисной и иммуномодулирующей  терапиикипфероном неадекватно влияет на системные иммунологические показатели при хроническом сальпингоофорите. Это заставило искать пути более эффективного воздействия на воспалительный процесс.

Оценка эффективностикомплексной терапии с применением имунофана у женщин 2-ой основной подгруппы (n=37) показала наличие положительной клинической динамики: нормализовалась температурная реакция, исчезли интоксикационный и дизурический синдромы. Однако 21,6% больных отмечали слабость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, потребность в дневном отдыхе. Большинство обследованных (54,0%) этой подгруппы после лечения констатировали улучшение общего состояния, восстановление работоспособности; 31,4% женщин предъявляли, тем  не менее, жалобы на снижение аппетита и нарушение функции желудочно-кишечноготракта.

Эхография свидетельствовала о нивелировании признаков активного воспалительного процесса придатков у всех женщин. Бактериоскопия мазков из цервикального канала у большинства (62,1%) наблюдаемых выявила отсутствие лейкоцитарной реакции:определялись единичные лейкоциты,микрофлора в мазках не выявлялась. У 21,6% женщин отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция и определялась смешанная микрофлора в небольшом количестве; у 16,2% наблюдаемых было повышенным   количество   лейкоцитов и выявлялась смешанная флора в умеренномколичестве.

Иммунологическое обследование, выполненное у 81,1% женщин на 2-7 сутки наблюдения, выявило наличие положительной динамики в иммунном статусе в сравнении с данными до начала лечения. АбсолютноечислозрелыхТ-лимфоцитов (CD3+) увеличилось на 26,8%; относительный показатель Т-хелперов (CD4+) возрос на 13,7%; их абсолютное число увеличилось на 27,9%. Относительный показатель Т-супрессоров (CD8+) снизился на 12,5% за счет положительной динамики субпопуляций Т-лимфоцитов. Иммунорегуляторный  индекс (СD4+/CD8+) повысился на 17,8%; увеличилось количество клеток с естественнойцитотоксичностью;относительный показатель NK-клеток (CD56+), их относительный показатель увеличился на 28,5%, уровень мелко- и среднемолекулярных ЦИК снизился соответственно на  20,8% и  9,9%.  Поглотительнаяактивность нейтрофилов возросла на 7,7%, резервный литический потенциал фагоцитов увеличился на 57,1%.Изменения в иммунном статусе женщин этой подгруппы свидетельствуют о повышении неспецифическойрезистентности (увеличение количества NK-клеток и функциональнойактивности нейтрофильных фагоцитов) и активности Т-клеточногоиммунитета. Отмечается уменьшение антигенной нагрузки и прогностических маркеров рецидива воспалительного процесса (концентрация ЦИК, уменьшение спонтанной продукции радикаловкислорода).

Динамика изучаемых показателей свидетельствует о влиянии иммуномодулирующей терапии имунофаном на процессы, обусловливающие рецидивирование хронического сальпингоофорита, за счет увеличения защитного потенциала неспецифических и специфических механизмов иммунитета. Вместе с тем после проведения данной системной иммуномодулирующей коррекции процесса имунофаном нередко сохраняются клинико-лабораторные признаки дисбиоза влагалищного биотопа,продолжает выявляться смешанная микрофлора в отделяемом цервикального канала, что свидетельствует о незавершенности в полной мере защитных процессов и возможности рецидивирования воспаления.

 В третьей подгруппе женщины (n=34) получали базисное лечение обострения хронического сальпингоофорита в комплексе с последовательными курсами иммунотерапии имунофаном и кипфероном. При обследовании отмечалась положительная клиническая,лабораторная ультразвуковая динамика. Иммунологическое     обследование 82,3% женщин этой подгруппы выявило нивелирование признаков инфекционного воспаления и антигенной нагрузки:отмечалось повышение резерва                           клеточного иммунитета и неспецифической резистентности, о чем свидетельствуют количественные показатели Т-клеточного (CD3+, CD4+,CD4+/CD8+) звена иммунитета, естественных киллеров (NK –клетки, CD56+), возросший цитолитический потенциал, данные фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа нейтрофильных фагоцитов.

 Таким образом, адекватная комплексная иммунотерапия не только улучшает иммунологические показатели в сравнении с данными исходного состояния до лечения, но и повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток, формирует их резервный количественный и функциональный потенциал.

 В соответствии с задачами исследования анализировались отдаленные результаты комплексного лечения рецидивов хронического сальпингоофорита, полученные в ходе камнестического наблюдения в течение 4,5 лет. В группе сравнения у 45 женщин периодически отмечались признаки субклинических симптомов обострения заболевания. У 53,3% женщин были зарегистрированы манифестные признаки рецидивов заболевания: у11,1% -  по 2 эпизода обострения в течение года, у 42,2% - однократные рецидивы сальпингоофорита за этот же отрезок времени.

 В 1-ой основной подгруппе катамнестическое исследование выполнено у 28 женщин (80,0%); у 12(42,9%) отмечались эпизоды клинического обострения заболевания. Применение кипферона способствовало достоверному (p<0,001) снижению частоты рецидивов хронического сальпингоофорита; вместе с тем у 26,8% зарегистрированы обострения хронического сальпингоофорита. У 57,1% пациенток обострения заболевания не отмечалось в течение всего периода наблюдения.

 Во 2-ой основной подгруппе (с применением имунофана) катамнестическое исследование выполнено у 30 женщин (81,1%). У 14 пациенток (46,7%) наблюдались рецидивы   сальпингоофорита  достоверно реже по сравнению с данными группы сравнения (p<0,001). У 11 женщин (36,7%) имелись обострения хронического сальпингоофорита и повторных рецидивов за время наблюдения не отмечено. У 18,9% обследованных наблюдалась стойкая ремиссия заболевания.

 В 3-й основной подгруппе (базисная терапия с имунофаном и кипфероном) катамнестическое исследование выполнено у 28 женщин (82,3%). Среди 25,0% обследуемых реже, чем в группе сравнения (p<0,001), отмечены признаки рецидива заболевания. Клинически выраженные обострения хронического сальпингоофорита зарегистрированы лишь в 17,8%. Случаев повторных рецидивов не отмечалось.

 Таким образом,  внедренная нами терапия (базисная и иммуномодулирующая) с воздействием на локальный очаг инфекции и системные звенья патогенеза рецидивирующего хронического сальпингоофорита является современным комплексным методом лечения и значительно улучшает прогноз заболевания, поскольку сочетает возможности эффективного влияния на этиологические факторы, патогенетические механизмы заболевания и процессы реабилитации.

 Заключение

В комплекс обследования больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом, наряду с традиционными диагностическими исследованиями, следует включать изучение иммунного статуса, которое должно носить характер иммунологического   мониторинга и применяться на всех этапах диспансерного наблюдения. Учитывая наличие  дисфункции  системного  и местного иммунитета, лечение больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом должно носить комплексный характер и, помимо традиционной базисной терапии, включать иммунотерапевтические средства.

Литература

1.    Безнощенко Г.Б. Патология репродуктивной системы у женщин / Г.Б.Безнощенко. Омск. – 2002.  –372с.

2.   Брезицкий О.В. Комплексная терапия больных с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами в регионе Западной Сибири / О.В.Брезицкий, Г.Б.Безнощенко, Е.А.Савина // Омский научный вестник. – 2003. -  №1(22). –с.53-55.

3.   Газазян М.В. Оптимизация диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов/М.В.Газазян,А.В.Хардман,Н.В.Сухих//Росс.Вестникакуш.- гин. – 2009.  -№3.С.67-72.

 4.  Занько А.Н. Состояние иммунной системы и неспецифической резистентностииихрольввозникновениииразвитиихроническихвоспалительныхзаболеванийпридатковматки//Охранаматеринстваидетства.2000.-№1.–С.13-18.