УДК: 616.12-008.46
Курдгелия Т.М., Бокерия О. Л.
Национальный научно-практический центр сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России. 117931, Москва, Рублевское шоссе, дом 135
Московский государственный медико- стоматологический университет. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, строение 1
Удаленный мониторинг за больными с хронической сердечной недостаточностью с имплантированными устройствами для кардио- ресинхронизирующей терапии с помощью современных мобильных технологий
Резюме. Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смерти во всем мире и забирает больше жизней, чем все формы рака вместе взятые. Глобальная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 41%за периодс1990годапо2013годврезультатеростаистарения населения. В эту новую эру почти повсеместного владения мобильным телефоном во всем мире, мобильные технологии предлагают беспрецедентныйпотенциал в профилактике и самоуправлении хроническими заболеваниями. Использование мобильных технологийможет обеспечить инновационный и эффективный подход в профилактике и лечении сердечно-сосудистой системы.
Цель исследования. Разработать алгоритм оптимиза- циипараметровкардиоресинхронизирующихустройстви создатьсистемуудаленногомониторингазасостоянием пациентов с ХСН.
Ключевыеслова:удаленныймониторинг,хроническая сердечная недостаточность, современные мобильные технологии.
Контактное лицо:
Курдгелия Тамуна Мелориевна
Аспирант кафедры сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии ФПДО Национальный научно-практический центр сердечно-
сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России. 117931, Москва, Рублевское шоссе, дом 135. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Kurdgeliya T. M., Boсkeria O. L.
National Scientific Center for cardiovascular surgery named after A. N. Bakoulev Russian Ministry of Health. 117931, Moscow, Rublevskoe shosse, 135
Moscow state medico-stomatological University. 127473, Moscow, Delegatskaya street, 20, build. 1
Remote monitoring of patients with chronical heart failure and implanted device for cardio - resynchronize therapy by usingmodern mobile technologies
Abstract. Aim. Cardiovascular deseases are the leading cause of the worldwide mortality than all the forms of cancer. The global mortality from cardiovascular deseases had been increased by 41 % in the period from 1990 to 2013 due to the growth and the aging of the population. In this new era the mobile technologies suggest the unprecedented capacity in the prophylactic and self-management of the chronical deseases. The use of the mobile technologies can provide the innovative and effective approach in the prophylactic and therapy of cardiovascular system.
Key words: remote monitoring, cronical heart failure, modern mobile technologies.
Contact person:
Kurdgeliya Tamuna Melorievna,
Postgraduate student of the Department of cardiovascular surgery and interventional cardiology FPDO National Scientific Center for cardiovascular surgery named after A. N. Bakoulev Russian Ministry of Health. 117931, Moscow, Rublevskoe shosse, 135. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .
Заболеваниясердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смерти во всем мире и забирает больше жизней, чем все формы рака вместе взятые [1]. Глобальнаясмертностьотсердечно-сосудистых заболеваний увеличилась на 41% за период с 1990 года по 2013 год в результате роста истарения населения [2]. В эту новую эру почти повсеместного владения мобильным телефоном во всеммире,мобильные технологии предлагают беспрецедентный потенциал в профилактике и самоуправлении хроническими заболеваниями.Использование мобильных технологийможет обеспечить инновационный и эффективный подход впрофилактике и лечении сердечно-сосудистой системы.
Обмен текстовыми сообщениями [или услуга коротких сообщений (SMS)] и мобильные приложения, две популярные формы мобильного здоровья (м-Здоровье), которые могут быть использованы для коммуникации с пациентами. Обмен текстовыми сообщениями более широко используется во всех возрастных группах. Тем не менее, мобильные приложения предлагают гораздо больше возможностей, чем SMS - сообщения и могут использовать всю вычислительную мощь в области сбора и анализа данных, связанных со здоровьем в режиме реального времени [8, 12]. В последнее десятилетие, возник большой интерес к использованию мобильных приложений для укрепления здоровья и фитнеса. Большинство пользователей мобильных телефонов заинтересованы в использовании приложений м-Здоровья. В настоящее время более 165 000 мобильных приложений, связанных со здравоохранением, доступны для потребителей. Были проведены несколько исследований по использованию мобильных приложений для профилактики и лечения сердеч- нососудистых заболеваний [4, 5,
10, 11].
Цель и задачи научного исследования.
Цель научного исследования: Разработать алгоритм оптимизации параметров кардиоресинхронизирующих устройств и создать систему удаленного мониторинга за состоянием пациентов с ХСН.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать алгоритм настройки кардиоресинхронизирующих устройств с использованием ЭхоКГ.
2. Разработать опросник, состоящий из параметров качества жизни пациента и легко мониторируемых показателей.
3. На основании полученных данных опросника, разработать систему удаленного контроля за пациентами с использованием мобильных технологий.
4. Оценить эффективность и значимость разработанной системы удаленного контроля в улучшении следующих параметров, состоящих из: артериального давления, частоты сердечных сокращений, диаметра лодыжек, одышки, диуреза, принимаемыхлекарств,регулярных физическихнагрузок.
Материал исследования
В исследование включено 45 пациентовсишемическойидилатационнойкардиомиопатиями(ИКМП, ДКМП) с ХСН I - IV ФК по NYHA, которым в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 2012 года по 2015 год были имплантированы БВС с функцией КВДФ. Краткая исходная клиническая характеристика больных представлена в таблице № 1.
Больные были разделены на 2 группы в зависимости от значения ФВ ЛЖ в момент начала исследования: группа 1 (ФВ ЛЖ менее 35%, n = 8) и группа 2 (ФВ ЛЖ более 35%, n = 37). Такое разделение проводилось с целью оптимизации частоты удаленного мониторинга.
Методика удаленного мониторинга.
Разработан опросник дляпациентов,которыйнеобходимозаполнять пациентам с ХСН ФК I - II по NYHA 1 раз в месяц, и 2 раза в месяц пациентам с ФК III - IV. При отсутствии заполнения данных опросника в оговоренные сроки, выполняется контрольный звонок пациентам. Допустимо заполнение опросника родственниками пациентов (при невозможности самостоятельного пользования текстовыми редакторами, электронной почтой и другими видами коммуникаций, реализуемых в мобильном здравоохранении). При невозможности заполнения указанного опросника также будет указан контактный номер лечащеговрачаспросьбойозвонке для сообщения данных. Если данные не будут высланы пациентами, то врач будет звонитьсам.
Пациент осуществляет за собой контроль с помощью легкомониторируемых показателей в домашних условиях с помощью разработанного опросника (Таблица №2).Данный опросник выдан всем пациентам в исследуемой группе вдостаточном количестве. Пациенты в оговоренные сроки передают разработанный опросник с помощью программы ММS, WhatsApp (WhatsAppInc., Калифорния, США), электронной почты.
Пациенты взвешиваются и контролируют увеличение от первоначального веса более чем на 2 килограмма.Артериальноедавление измеряют 3 раза в день, измеряют ЧСС и наличие НРС. Измерениедиаметра лодыжек осуществляетсянад медиальной и латеральной частью лодыжек. Больные отмечают наличиеодышки,еслида,товпокоеили при физической нагрузке. Также измеряют суточный диурез,соотношение «выпито/выделено», указывается в миллилитрах. Регулярные физические нагрузки, если да, то сколько минут в день, или шагов в день, также указывается в опроснике больного.Принимаемые медикаментозные препараты по поводу XCH, также указываются и классифицируются в данной форме. Пациенты отмечаютназвание препаратов и их дозировку. В графе комментарии - указываются комментарии по каждому из пунктов.
Результаты исследования
Удаленный анализ пациентов проводился с помощью собственной анкеты удаленного мониторинга. Результаты удаленного мониторинга приведены в (таблице № 3). Указаны данные до начала исследования и в конце исследования (продолжительность исследования 6 месяцев), для оценки статистической значимости применяли t-критерий Уилкоксона для двух зависимых непараметрических выборок.
Артериальное давление (АД). Все пациенты вели опросник, где указывалось АД утром, днем и вечером. В начале исследования утреннее АД в среднем составило 118±18,03/75±8,79 мм рт.ст., днем 118,96±11,33/75,33±8,08 мм рт.ст., а вечером114,62±21,34/75,60±8,62
мм рт.ст. В конце исследования утреннее АД в среднем составило 118,32±11,16/74,48±7,34 мм рт.ст., днем117,18±11,21/73,98±6,83 мм рт.ст., а вечером 117,55±8,86/74,11±6,35 мм рт.ст. В ходе исследования статистически значимой разницы по значениям АД не выявлено.
Вес пациентов за период наблюдения уменьшился на 0,97±2,56 кг (с 86,18±18,03 кг до 85,21±18,08 кг). Изменение веса пациентов статистически значимо (р=0,039, ДИ 95). У 8 больных в конце и в ходе исследования было выявлено увеличение веса больше 2 килограмм. Шесть из больных своевременно были предупреждены о пагубном влиянии повышения массы тела. Двое больных набирали вес в связи с физиологическим ростом организма (Диаграмма 1).
При выписке пациентов предлагалось использование системы удаленного контроля со следующими рекомендациями: 1). При увеличении веса на 1 килограмм, увеличение дозы мочегонных препаратов в 2 раза. 2). При невозможности самостоятельного контроля состояния, информирование врача, проводящего дистанционныйконтроль.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) в ходе наблюдения статистически не изменилась. ЧСС в начале и в конце исследования в среднем была следующей 73,98±8,62 уд. в мин. и 74,02±6,69 уд. в мин., соответственно. Нарушение ритма сердца (НРС) в начале и в конце исследования были обнаружены у 13 (28,9%) и 12 (26,67%) больных, со- ответственно, однако данное изменение статистически не достоверно (р=0,541).
Диаметр лодыжек измерялся над медиальной и латеральной областью лодыжек. Диаметр лодыжек в начале исследования в среднем составил 25,13±5,11 см, а в конце в среднем 24,89±5,01 см. Уменьшение диаметра статистически значимая (р=0,033, ДИ 95).
Одышку при физической нагрузке в начале исследования испытывали 34 из 45 пациентов, что составляло 75,55% больных, включенных в исследование. В конце исследования 25 (55,55%) из 45 больных испытывали одышку при физической нагрузке. Таким образом, 9 больных, то есть 20% больных перестали испытывать одышку при физической нагрузке. Данное улучшение толерантности к физической нагрузке статистически значимое (р=0,003, ДИ=99), (диаграмма № 2).
Одышку в покое, в начале и в конце исследования испытывали 7 (15,55%) и 6 (13,33%) больных,соответственно, статистически незначимая разница (р=0,317).
В среднем больные проходили 1 732,22 ±1 383,23 метров в день. А в конце расстояние увеличилось до 2 487,50±1 816,75 метров в день. В среднем больные в конце исследования стали проходить на 755,28±433,53 метров больше расстояния, чем в начале исследования (Диаграмма 3). Данное увеличение дистанции прохождения статистически достоверно (р<0,000).
Более детальный анализ показывает, что увеличение дистанции прохождения наступило с третьего месяца после включения висследование.
Следует отметить, что 32 больных показали увеличение дистанции прохождения, у 9 больных изменений не было, а 3 больных показали отрицательный результат.
Анализ полученных данных по диурезу, и по принимаемым препаратам статистически значимой разницы не показал. Больные до исследования за сутки выпивали 1545,56±449,98 мл жидкости, а выделяли 1743,33±650,31 мл, в конце исследования этот показатель был 1501±365,61 и 1618,18±367,60 мл, соответственно.
Количество больных, принимаемых β-блокаторы до и после исследования составили 35 (77,78%) и 34 (75,55%), соответственно. Ингибиторы АПФ до и после исследования принимали 33 (73,33%) и 35 (77,78%) больных, соответственно. Почти все больные принимали мочегонные препараты до и после исследования 44(97,78%) и 43 (95,55%), соответственно. Количество больных, принимавших дигоксин до и после исследования было 18 (40,00%) и 21 (46,66%), соответственно.
Как видно из диаграммы №4 количество больных наглядно уменьшается в первой группе, а количество больных во второй группе увеличивается, соответственно. Однако более детальный анализ количества больных показан на (рисунке №1). Как видно на (рисунке №1), несмотря на оптимальную терапию и на оптимизацию параметров БВС, у одного больного отмечается ухудшение признаков ХСН. Этот больной вызван на обследование. И при проверке параметров бивентрикулярного стимулятора (БВС) выявлено, что порог стимуляции на ЛЖ электроде вырос, соответственно бивентрикулярная стимуляция была неэффективной. После перепрограммирования БВС (амплитуда стимуляции на ЛЖ электроде выставлена в два раза больше, чем порог стимуляции) у больного отмечается улучшение симптоматики и данный больной переведен обратно, во вторуюгруппу.
Больная Н. с ФВ ЛЖ равной 32% в начале исследования в дальнейшем переведена во вторую подгруппу, так как на фоне оптимизации медикаментозной терапии отмечалось улучшение симптоматики и функционального состояния ЛЖ (ФВ =42%).
Остальные трое больных переведенных во вторую группу отмечали улучшение самочувствия и показали увеличение ФВ ЛЖ, после оптимизации параметров ЛЖ под контролем ЭхоКГ. При оптимизации БВС у данных больных было зарегистрировано увеличение VTI с 9,2 до 12,8, с 6,7 до 11,4 и 11,4 до 14,5 для каждого больного со- ответственно (Рисунок №2).
ОБСУЖДЕНИЕ.
В последнее время активно изучается применение возможностей мобильных телефонов в контроле заболевания. В (таблице № 4) приведены исследования, посвященные применению мобильных телефонов в профилактикесердечно-сосудистыхзаболеваний.
Сокращения: ОШ - отношение шансов, ИМТ - индекс массы тела, КЖ – качество жизни, BNP - мозговой натрий - уретический пептид, АД - артериальное давление, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ДИ - доверительный интервал, ССС - сердечно - сосудистая система,ЦВС-цереброваскулярные события, СН - сердечная недостаточность, LDL - C - липопротеины низкой плотности, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, MET - метаболический эквивалент, NYHA - Нью - Йоркская ассоциация сердца, РКИ - рандомизированное контролируемое исследование, SMS - службы коротких сообщений (текстовые сообщения), VO2 - пиковое потреблениекислорода.
AntypasK.исоавт.провелирандомизированное контролируемое исследование (n=69), в котором оценивали физическую активность у больных с ХСН. Применяли следующие способы контроля: SMS - сообщения, e-mail, website. Было выявлено, что в течение первого месяца не было никаких существенныхразличий в общей физической активности. Однако, на третьем месяце, общая физическая активность была выше в исследуемой группе, чем в контрольной (5613 против 1356 метр/ минут / неделю; р = 0,02)[3].
Chow C.K. и соавт. провели исследования, где также оценивали физическую активность с помощью SMS - сообщений и website, у 710 больных средний возраст больных равен 58 ± 9,2. Через 6 месяцев физическая активность, ИМТ, АД были значительно лучше висследу- емой группе[6].
Maddison R. и соавт. провелирандомизированное контролируемое исследование (N=171; возраст = 60,2±9,3.)больныхсХСН,вкотором оценивали толерантность кфизической нагрузке, физическую активность с помощью SMS и видеосвязь через веб-сайт. Авторы не выявили существенных различий в толерантности к физической нагрузке, но время физической активности было больше в исследуемойгруппе (383 против 273/ минут в неделю, р=0,04),прогулкабылабольшевисследуемой группе (512 против 361/ минут в неделю, р=0,02). А также в исследуемой группе зарегистрировано значительное улучшение самочувствия и общего здоровья[9].
FrederixI.исоавт.,всвоемисследовании применяли SMS - сообщения и e - mail для контроля за больными с ХСН. Было выявлено, что через 24 недели пиковое потребление кислорода (VО2) было больше висследуемой группе, чем в контрольнойгруппе (24 против 22; р<0), физическая активность также была выше (1371 против 627 средняя метр/минут/не- деля; р = 0,01), Качество жизни(КЖ) было выше в исследуемой группе, однако значимой разницы по весу, АД,ЛПНПнебыло[7].
В нашем исследовании при удаленном контроле проводимого лечения отмечается статистически достоверное увеличение дистанции прохождения на 755,28±433,53 метров в день, исходно до и после в среднем больные проходили 1732,22 ±1 383,23 и 2 487,50±1 816,75 метров в день, соответственно (р<0,000).
В нашем исследовании показатели АД не показали значимых изменений. Мы связываем это, с тем, что исходно больные были на оптимальной медикаментозной терапии.
Выводы и рекомендации.
Разработанный нами алгоритм удаленного контроля за пациентами с ХСН с использованием мобильных технологий показал свою эффективность. При применении алгоритма удаленного контроля отмечалось статистически значимое улучшение у больных в исследуемой группе, было выявлено по следующим параметрам: вес, диаметр лодыжек, одышка при физической нагрузке и в покое и дистанция ходьбы в день. Также при применении алгоритма удаленного контроля удалось своевременно выявить и предотвратить ухудшение состояния пациентов, еще удалось своевременно выявить неэффективную навязку от БВС и устранить данную проблему.
Мы рекомендуем применять разработанный опросник для удаленного контроля за клиническим состоянием пациента, и фиксировать его малейшие изменения. Применять мобильные технологии (SMS, WhatsApp, e-mail) дляудаленного контроля, получатьрезультаты опросника раз в месяц от больныхс ФВ ЛЖ более 35%, и 2 раза в месяц от больных с ФВ ЛЖ менее35%.
1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудакова Р.Г. Успехи и проблемы российской кардиохирургии. Здравоохранение. 2012. №4. С. 24 -10.
2. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и Росии) / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самародская // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. №4. С. 6 -4.
3. KumarS,NilsenWJ,AbernethyA,etal.Mobilehealthtechnologyevaluation: the mHealth evidence workshop. Am J Prev Med 2013. 45(2): p.228-36.
4. Teyhen DS, Aldag M, Centola D, et al. Incentives to create and sustain healthy behaviors: technology solutions and research needs. Mil Med 2014. 179(12): p. 1419-31.
5. Breton ER, Fuemmeler BF, Abroms LC. Weight loss-there is an app for that! But doesitadheretoevidence-informedpractices?TranslBehavMed2011.1(4):p.523-9.
6. NilsenW,KumarS,SharA,etal.AdvancingthescienceofmHealth.JHealth Commun 2012. 17 Suppl 1: p.5-10.
7. RileyWT,RiveraDE,AtienzaAA,etal.Healthbehaviormodelsintheageofmobile interventions:areourtheoriesuptothetask?TranslBehavMed2011.1(1):p.53-71.
8. Beatty AL, Fukuoka Y, Whooley MA. Using mobile technology for cardiac rehabilitation: a review and framework for development and evaluation. J Am Heart Assoc 2013. 2(6): p. e000568.
9. Antypas K, Wangberg SC. An Internet-and mobile-based tailored intervention to enhance maintenance of physical activity after cardiac rehabilitation:short-termresultsofarandomizedcontrolledtrial.JMedInternet Res 2014. 16(3): p.e77.
10. Chow CK, Redfern J, Hillis GS, et al. Effect of Lifestyle-Focused Text Messaging on Risk Factor Modification in Patients With Coronary Heart Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015. 314(12): p.1255-63.
11. Maddison R, Pfaeffli L, Whittaker R, et al. A mobile phone intervention increases physical activity in people with cardiovascular disease: Results from theHEARTrandomizedcontrolledtrial.EurJPrevCardiol2015.22(6):p.701-9.
12. Frederix I, Hansen D, Coninx K, et al. Medium-Term Effectiveness of a Comprehensive Internet-Based and Patient-Specific Telerehabilitation Program WithTextMessagingSupportforCardiacPatients:RandomizedControlledTrial.J Med Internet Res 2015. 17(7): p.e185.
