УДК: 616.831-005:616-037

Котов М. А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

 

Возможности компьютерной томографии в прогнозирования летального исхода инсульта

 

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики инсульта, за счет построения прогностической модели.

Ключевые слова: прогноз инсульта, исход ОНМК, компьютерная томография

Контактное лицо:

Котов Максим Анатольевич

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. Тел.: :+78129890415, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Kotov M.A.

Federal state budgetary educational institution of higher professional education "North-Western state medical  University

n.a.I.I.Mechnikov"oftheMinistryofhealthoftheRussian Federation. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str.,41.

 

Possibilities of computer tomography in the prediction of lethal outcome of stroke

 

Aim. To improved radiological diagnosis of stroke, due to the construction of a predictive model.

Key words: prognosis of stroke the outcome of stroke, computed tomography

 

Contact person:

Kotov Maksim

Federal state budgetary educational institution of higher professional education «north-western state medical University n. a. i. i. Mechnikov» of the Ministry of health of the Russian Federation.191015, saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41., tel:+78129890415, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. В Российской Федерации неуклонно растет число болезней нервной системы, так, в период с 2008 по 2014 год, был выявлен рост на 5% [2]и составил 5 874,4 случая на 100 тысяч населения[2]. На фоне общего роста числа заболеваний нервной системы, безусловно растет и число острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Российской Федерации регистрируется не менее 450  000,  а в мире более шести миллионов инсультов в год [6]. Ишемический тип  инсульта  составляет  до90±1,3%, на долю геморрагического типа- приходится до 9,3±0,5 %. [8].Актуальность ОНМК вызвана, в первую очередь исходом заболевания [12], как то инвалидизация и летальный исход [3], формируя одну из ведущих причин смертности [1,7]. Среди всех заболеваний системы кровообращения, ОНМК, как причина смертности стоит на втором месте, уступая толькоишемической болезни сердца [9].Увеличивается и смертность у пациентовсострымнарушением мозгового кровообращения [5]. Смертность приинсульте в России одна из самых высоких в мире и составляет до 175 человек на 100 000 населения [10].Увеличивается число молодых пациентов с инсультом [15]. У 20% ОНМК причины возникновения не выявлены [4, 11]. Возрастают экономические потери страны, вследствие инвалидизации и смертности работоспособного населения[10].

На этом фоне оптимизация диагностики, раннее выявление пациентов группы повышенного риска, приобретет огромное значение и непосредственно влияетнапрогноз и исходзаболевания.

Цель исследования: оптимизация лучевой диагностики пациентов  с ОНМК, разработка критериев и модели прогнозирования исхода ОНМК, по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) выполненной на этапе приемного покоя.

 

Материалы и методы. Была проведена СКТ 140 пациентам с ОНМК, в течении часа от поступления в больницу Святого Великомученика Георгия, г. Санкт-Петербург. Ис- следование пациентов с ОНМК выполнялось   на    рентгеновском компьютерной томографе ToshibaAquilion64,настандартной программе Head.130(92,9%)пациентов выжило, 10 (7,1%) пациентов погибло. Средний возраст пациентов  составил  71,8± 11,1 лет,большинство их которых женщины - 92 (65,7%), мужчин   соответственно 48 (34,3%). Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

В случае подтвержденного нормального распределения количественных показателей, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и средних квадратических отклонений (σ) по стандартным формулам. Анализпроводился с использованием методов параметрическойстатистики.Совокупности количественныхпоказателей, распределение которыхотличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me), нижнегои верхнего квартилей (Q1иQ3).   Для   анализаиспользовались   методы   непараметрической статистики. Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

Морфометрия осуществлялись с помощью инструментов программы eFilm. Вычисляли показатели анатомического интракраниального резерва (АИР). Вычисление АИР  производили  по  методике В.В.Щедренокисоавт.[13],работая в аксиальной плоскости оценивали показатель битемпорального расстояния (БТР), диаметр большого затылочного отверстия (БЗО), ширину тенториального отверстия (ТО). Измерение плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО, проводили в программе eFilm, интрументом элипс, захватывая всю измеряемую структуру, в аксиальнойплоскости.

 Результаты и их обсуждение. Среди 140 пациентов основной группы были зафиксированы 10 случаев летального исхода (7,1%). Нами были изучены показатели АИР и плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО у выживших и умерших пациентов с ОНМК, результаты представлены в таблице 1.

соответствии с результатами сравнения, проведенного с помощью критерия Манна-Уитни, был установлен статистически значимый предиктор летального исхода – сумма баллов АИР, которая принимала существенно меньшие значения среди умерших пациентов (медиана составила 4,5 балла, тогда как среди выживших пациентов с ОНМК составляла 6,0 баллов). Сумма  баллов  АИР  сопоставлена  в зависимости от исхода ОНМК на рисунке1.

 

Также следует отметить возможное предиктивное значение отношения ТО/БТР, а также плотности вещества головного мозга на

уровне ножек мозжечка, уровень значимости различий которых был близок к критическому (p=0,058 и p=0,062, соответственно).

С помощью дискриминантного анализа риска летального исхода при ОНМК в зависимости от суммарной оценки АИР в баллах была получена следующая прогностическая модель (1) 

где YЛИ – функция риска летального исхода, XАИР – сумма баллов АИР. Центроиды   функции   (1)    составили в группе умерших пациентов   с   ОНМК-0,662,   а среди  выживших пациентов 0,064. Константа дискриминации составила-0,299. Пациенты с ОНМК, имеющие значение   YЛИ меньше -0,299 относились к  группе высокого риска летального исхода, выше -0,299 – к группе низкого риска летального исхода.

 

Статистическая значимость различий функции риска летального исхода при ОНМК в сравниваемых категориях пациентов, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,03.

Математически преобразуя уравнение (1), было рассчитано значение суммы баллов АИР, являющееся критическим при разделении исследуемых  на  группы   высокого и низкого риска летального исхода при ОНМК. Оно составило:

Таким образом, критическим яв- лялось значение суммарной оцен- ки АИР, равной 5,22 балла: в том случае, если параметр был ниже- указанного значения, пациенты с ОНМК относились к группе высоко- го риска летального исхода.

 

Результаты классификации исследуемых с использованием дискриминантной функции (1) представлены в таблице 2.

 

Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 55,3%. Чувствительность параметра оценки АИР при прогнозировании летального исхода у пациентов с ОНМК составила 70,0%, специфичность – 53,8%. Вероятность летального исхода у пациентов с ОНМКпри значении АИР ниже 5,22 баллов составляла 60,2%. Соотношение шансов летального исхода у пациентов с ОНМК при снижении АИР на 1 балл, рассчитанное с помощью метода логистической регрессии, составляло 1,937, что свидетельствует об увеличении  риска летального исхода на 93,7%. При   шаговом   отборе  факторов,оказывающих влияние на риск летального исхода, в процессе построения комплексной прогностической модели методом дискриминантного  анализа,  помимо  суммы баллов АИР был также выбран показатель плотности вещества головного мозга на уровне ножек головного мозга, в результате чего диагностическая эффективность модели существенно возросла. Полученное уравнение дискриминантной функции представлено ниже. 

где YЛИ – функция риска летального исхода при ОНМК, XP(НМ) – плотность мозгового вещества на  уровне ножек мозжечка, XАИР – сумма баллов АИР.

Центроиды функции (2) составили в группе пациентов с летальным исходом -0,948, в контрольной группе 0,091. Константа дискриминации составила -0,429. Пациенты, имеющие  значение  YЛИ   меньше -0,429 относились к группе высокого риска летального исхода, выше -0,429 –  к группе  низкого  риска  летально-  го исхода. Следует отметить, что между риском летального  исхода и плотностью мозгового вещества на уровне ножек мозжечка была обратная связь: риск увеличивался при снижении плотности.

 

Статистическая значимость различий функции риска ОНМК в сравниваемых группах, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,009.

 

Результаты классификации исследуемых согласно данным о комплексе предикторов с использованием   дискриминантной   функции

 

(2)   представлены в таблице 8. Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 69,3%. Чувствительность прогностической модели (6) при прогнозировании летального исхода составила 70,0%, специфичность   –   69,2%.    Вероятность летального исхода при ОНМК у пациентов с комплексом предикторов, соответствующих значению YЛИ  менее -0,429 составляла 69,4%.

 

Выводы.

 

Таким образом, была установлена роль предиктора летального исхода при ОНМК для суммы баллов АИР. При значениях данного показателя ниже 5,22 балла прогнозировался высокий риск летального исхода, подтверждаемый, по нашим данным, в 60,2%.

Прогностическая модель, построенная методом дискриминантного анализа, включающая в качестве факторных признаков сумму бал- лов АИР и плотность мозгового вещества на уровне ножек мозжечка, имеет достаточную диагностическую эффективность, характеризуется чувствительностью 70% и специфичностью 69,2%.

 Литература

1.  Верткин А.Л. Оптимистическая трагедия больного инсультом: возможности и реалии тромболитической терапии. Врач скорой помощи / Верткин А.Л., Гнусов В.Д., Фарус Ю.Г. и др.  ̶   2011.  ̶  № 12.  ̶  С. 4-12.

2.  Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов российской федерации за 2014 год. [Сайт Министерства Здравоjхранения Российской Федерации]. (Дата обращения 18.06.2015). URLhttps://static-0. rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/026/627/original/Doklad_o_ sostojanii_zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648 (Дата обращения: 13.05.2017)

3.   Исмагилов М. Ф. Результаты лечения больных с  мозговым  инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком/ Исмагилов М. Ф. //Неврологический вестник. – 2006 г. – №. 1-2. –  С.20-24

4.   Лукьянчикова Л.В. Мультигенная тромбофилия как фактор риска повторного инсульта. Неврологический журнал/ Лукьянчикова Л.В., Бельская Г.Н., Хайрутдинова Д.Ф., Лузанова Е.И. и др.  ̶   2014.  ̶  №19(4).  ̶  C.44-49.

5.  Монгуш Х. Д. Анализ летальности при инсульте по материалам республиканской больницы №1 (республика Тыва) / Монгуш Х. Д., Ондар А. Б., Чылбакоол Р. Ч., Куулар Л. Ы. и др. // Журнал Казанский медицинский журнал.  ̶  2013.  ̶  № 4.  ̶  Т.94.  ̶  С.529-531.

6.  Муравьева В. Н. Современные представления о факторах риска и профилактики ОНМК (обзор литературы) / Муравьева В. Н. Карпова Е. Н. // Международныйжурналэкспериментальногообразования.  ̶  2014.  ̶  №3-2.̶  C59-64.

7.  Мухаметзянов А. М. Анализ смертности от острых нарушений мозгового кровообращения населения города Уфы/ Мухаметзянов А.М.//Электронныйнаучно-образовательныйвестник«ЗдоровьеиобразованиевXXIвеке».  ̶   2012.  ̶  № 4. ̶  Т.14. ̶  С19-21.

8.  CтародубцеваО.С.Анализзаболеваемостиинсультомсиспользованием информационных технологий/ Стародубцева О. С. Бегичева С. В.// Жур- нал Фундаментальные исследования.  ̶  2012.  ̶  № 8-2.  ̶  C424-427.

9.   Стаховская Л.В. Инсульт руководство для врачей/ Стаховская Л.В., Котов С.В.// Медицинское информационное агентство.  ̶  2014.  ̶  400 с.

10.Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010) / Стаховская Л.В., КлочихинаО.А., БогатыреваМ.Д., КоваленкоВ.В.  // Неврологияипсихиатрия.  ̶  2013.  ̶  № 5. ̶  С. 4-10.

11.   Ярош А.С.Современное состояние проблемы острых нарушений мозговогокровообращения/ЯрошА.С.ПироговаЛ.А.ФилинаН.А.//Журнал  Гродненского государственного медицинского университета.   ̶   2014.   ̶  № 3 (47). ̶  С.17-19.

12.    Mozaffarian D. Heart disease and stroke statistics-2015 update: A report fromtheamericanheartassociation.Circulation/MozaffarianD,BenjaminEJ,Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M et al.  ̶  2015.  ̶  v.131.  ̶  P.29-322.

 13.     Yannick Bejot. Rising Stroke Incidence in Young Adults: More EpidemiologicalEvidence,MoreQuestionstoBeAnswered/YannickBejot,Benoit Delpont,MauriceGiroud//JournaloftheAmericanHeartAssociation.   ̶   2016.   ̶  v.11.

УДК: 616-036.82/86:615.834/851:616.72-002.77

Гуменюк Л.Н., Кабатова И.Н.

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО«Крымскийфедеральныйуниверситетим.В.И.Вер- надского». 295007, Республика Крым, г. Симферополь, проспект академика Вернадского,4

 

Особенности психоэмоционального состояния больных ювенильным ревматоидным артритом

 

Цель работы. Изучение особенностей психоэмоционального состояния больных ювенильным ревматоидным артритом с целью разработки системы медико-психологического сопровождения данного контингента на стационарном и санаторно-курортном этапах лечения.

Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, тревожные и депрессивные расстройства, медико-психологическое сопровождение.

 

Контактное лицо:

Гуменюк Леся Николаевна

Д.м.н., профессор Медицинской академии им. С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». 295007, Республика Крым, г. Симферополь, проспект ак. Вернадского. Тел.: :(3652)25-53-80,e-màil: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Gumenjuk L.N. Kabatova I.N.

V.I. Vernadsky Crimean Federal University. 295007, Republic of Crimea, Simferopol, Vernadskogo Prospekt,4.

The Features of Psychoemotional State of Patients who Sufferfrom Juvenile Rheumatoid Arthritis

Aim. To study psychoemotional specialities of patients with juvenile rheumatoid arthritis to develop the system of medicalandpsychologicalfollow-upofthisgroupofpatients at the in-patient and sanatorium-resort stage oftreatment.

Key words: juvenile rheumatoid arthritis, anxiety and depressive disorders, medical and psychological support.

Gumenjuk Lesya

d.m.n., professor v.i. vernadsky Crimean Federal University.

295007, Republic of Crimea, simferopol, vernadskogo Prospekt,4.

 

                                                              Tel:(3652) 25-53-80, å-màil: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Центральной проблемой современной ревматологии является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), характеризующийся значительной распространенностью, прогрессирующим хроническим течением и системностью поражения [3,2]. Результаты зарубежных исследований свидетельствуют о необходимости персонифицированного подхода к каждому пациенту, что заключается в детальной оценке общего состояния ребенка, его функциональных возможностей, особенностей психоэмоционального и социального функционирования больного, основанная на субъективном его восприятии. [8-7].

Цель исследования – изучение особенностей психоэмоционального состояния больных ювенильным ревматоидным артритом с целью разработки системы медико-психологического сопровождения данного контингента на стационарном и санаторно-курортном этапах лечения.

Задачи исследования: 1. Определить структуру и степень выраженности тревожных и депрессивных расстройств у больных ювенильным ревматоидным артритом.

2.     Установить особенности тревожных и депрессивных расстройств у больных ювенильным ревматоидным артритом в зависимости от пола и возраста.

3.    Изучить влияние формы заболевания и степени активности ювенильного ревматоидного артрита на характер и уровень выраженности тревожных и депрессивных расстройств.

4.     Разработать систему медико- психологического сопровождения больных ювенильным ревматоидным артритом на стационарном и санаторно-курортном этапах лечения.

 Материалы и методы. Осуществлено комплексное клинико-лабораторное и психодиагностическое исследование 123 больных ЮРА в возрасте  от  7  до  17  лет (основная группа, ОГ) и 30 практически здоровых сверстников, отдыхавших на Евпаторийском курорте, которые составили контрольную группу (КГ). Критерии включения исследованных в контрольную группу: 1) отсутствие хронических заболеваний; 2) частота встречаемости респираторных заболеваний не более 3 раз в год; 3) отсутствие аллергических реакций; 4) отсутствие инфекционных и острых заболеваний верхних дыхательных путей в течение 2 предыдущих месяцев перед исследованием; 5) отсутствие в день забора материала каких-либо отклонений в состоянии здоровья. Включение пациентов в исследование проводилось после получения информированного согласия и протоколировалось по стандартам Этического комитета Российской Федерации.

 

Для анализа структурной диагностики расстройств тревожного спектра применяли методику многомерной оценки детской тревожности (МОДТ) (Л.И. Вассерман, Е.Е. Малкова, 2007), с целью субъективной оценки наличия и степени выраженности депрессии – опросник детской депрессии (CDI)M. Kovacs (1992) в адаптации сотрудников лаборатории клинической психологии и психиатрии НИИ психологии. По- лученные результаты обработаны с помощью математических и статистических методов.

 

Статистический анализ включал сравнение статистических характе- ристик в разных группах с исполь- зованием критерия Стьюдента (t), корреляционный анализ взаимос- вязи между признаками с опреде- лением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена(r).

 

 Результаты и их обсуждение. Средний возраст исследованных составил 13,2±2,4 года. По гендерным показателям пациенты распределились следующим образом: мальчики – 47,2%, девочки –52,8%. Средний возраст начала заболевания составил 5,9±0,4 лет. На момент обследования у большинства детей (48(39,0%) длительность заболевания составила более 6 лет; у 46(37,4%) – до 3-х лет и у  29(23,6%) пациентов – от 3-х до 6 лет.

 

На момент осмотра, в соответствии с классификацией ЮРА, су- ставная форма (СФ) заболевания наблюдалась у 109(88,61%) больных,  суставно-висцеральная  (СВФ)  – у 14 (11,38%). Полиартрит диагностирован у 85(69,18%), олигоартрит  –  у  28 (21,05%), моноартрит –        у 10(7,52%) детей. У большинства   обследованных    (66(53,6%): у 68(62,39%) с СФ и у 8 (57,4%) – с СВФ наблюдалось подострое начало болезни, у 57 (46,3%): 6(42,85%)  с  СВФ  и  41  (37,61%)  детей  с    СФ –         острое. На основании данных клинико-лабораторного исследования у большинства больных (56 (45,5%):  у  36 (29,3%)  с   полиартритом, у 16(13,0%) с олигоартритом и у 4(3,25%) детей с моноартритом установлена 1-ая степень активности процесса, у 36 (29,3%): у 23 (18,7%),  8 (6,5%)  и  5 (4,1%) исследованных, соответственно – фаза ремиссии, у 23 (18,7%) :у 18(14,6%) с полиартритом и у 4 (3,25%) с моно- артритом – 2-ая степень активности, у 8 (6,5%) детей с полиартритом –    3-я степень активности.

 

У 87 (70,7%) больных регистрировалось нарушение функциональной способности суставов: у 59(48,0%) – ограничение функциональной способности суставов без ограничений    самообслуживания, у 28(22,7%) – ограничение функциональной способности  суставов с  частичной  утратой  способности  к самообслуживанию; у 36(29,3%) детей функциональная способность суставов была сохранена. При рентгенологическом исследовании пораженных суставов были выявлены следующие изменения (при оценке тяжести процесса принимали во внимание максимально выраженные изменения любого сустава, классификация Штейнброкера: у 54(43,9%) больных – около- суставной остеопороз (Ro-стадия 1), у 38(30,9%) – остеопороз, сужение суставной щели, единичные костные узуры (Ro-стадия 2), у 9(7,3%) пациентов – выраженная костно- хрящевая деструкция,  подвывихи  в суставах (Ro-стадия 3) и у 2(1,6%) больных – анкилозирование (Ro- стадия 4).

 

В зависимости от характера течения заболевания больные распределились следующим образом: у 91(74,0%) – медленно прогрессирующее, у 17(13,8%) – быстро прогрессирующее течение, у 15(12,2%) детей – без заметного прогрессирования.

 

При клиническом  обследовании у всех 123(100,0%) исследованных выявлена   сопутствующая   патология, в структуре которой преобладали нарушения опорно-двигательного аппарата (72(58,5%): нарушение осанки наблюдалось у 53(43,1%), сколиоз у 19(15,4%); хронический тонзиллит регистрировался у 26(21,1%) пациентов; патология желудочно-кишечного тракта у 21(17,1%); хронический ринит отмечался у 13(10,6%) больных; патология сердечно-сосудистой системы у 10(7,52%); задержка физического развития диагностирована у 9(7,3%) пациентов.

 

В процессе изучения структурных   особенностей   тревожности по МОДТ и степени  выраженности    депрессивных    расстройств по опроснику детской депрессии (CDI) M. Kovacsбыла выявлена достоверно более высокая частота встречаемости аффективных расстройств у больных ЮРА в сравнении с практически здоровыми сверстниками: у большинства детей основной группы(61 (49,5%) регистрировался«повышенный» уровень тревожности(в КГ.– у 6 (20,0%), р<0,001) и «средний» уровень выраженности  депрессии (75 (60,9%, р<0,001); у 53 (43,0%)(р<0,001) исследованных   основной   группы   отмечался «крайне высокий» уровень тревожности     и    у 31 (25,2%)(р<0,001) – уровень выраженности депрессивной симптоматики «выше среднего»; «нормальный»уровень тревожности выявлен у 9(7,3%) и уровень депрессии «ниже среднего» у 17(13,8%) детей основной группы (в КГ – у 24(80,0%), р<0,001 и 30(100,0%, р<0,001, соответствен- но).

 

«Нормальный» уровень тревожности регистрировался у 7(10,7%) девочек и 2(3,4%) мальчиков основной группы(в КГ у 11(73,3%), р<0,001   и   13(86,7%),   р<0,001, соответственно); у девочек достоверно    чаще    (р<0,01)   встречался «повышенный»(39(60,0%) (в КГ у 4(26,6%),р<0,001) и достоверно реже (р<0,01) «крайне высокий» уровень тревожности в сравнении с мальчиками (19(29,2%) и 34(58,6%), соответственно) (в КГ у 2(13,3%) мальчиков отмечался «повышенный» уровень, р<0,001). Уровень депрессивной симптоматики «ниже среднего» установлен у 11(18,9%) мальчиков и 6(9,2%)девочек (р<0,01), (в КГ у 15(100,0%), р<0,001 и    15(100,0%),    р<0,001,    соответственно); «средний» – у 40(61,5%) девочек и 35(60,3%), мальчиков; уровень депрессивной симптома- тики «выше среднего» достоверно чаще (р<0,05) фиксировался у девочек (19(29,2%).

 

У детей 7-10 лет достоверно чаще регистрировался «нормальный» уровень тревожности (7(17,5%, р<0,001)   (в   КГ–   у   96,0%, р<0,01); «повышенный» – у исследованных  13-14  лет  (25(78,1%),р<0,001); «крайне высокий» уровень – у больных 15-17 лет (32(88,8%, р<0,001). Уровень депрессивной симптоматики «ниже среднего» достоверно чаще (р<0,01) регистрировался у детей 7-10 лет (19(40,0%) (в КГ у 40 (100,0%, р<0,001); «средний уровень» – у исследованных 11-12 лет (9(60,0%); уровень «выше среднего» достоверно чаще (р<0,01, р<0,001) фиксировался у больных 15-17 лет (22(61,1%).

 

Более выраженное повышение уровня  тревожного  реагирования и депрессии отмечалось  в  группе детей с суставно-висцеральной формой заболевания: повышенный уровень регистрировался у 55(50,5%) больных с суставной формой (p<0,001); крайне высокий – у 54(49,5%)  с  суставным   вариантом и 14(100,0%) с суставно-висцеральным (p<0,001). у исследованных с суставной формой достоверно чаще (р<0,001) регистрировался средний уровень (45(50,5%) и достоверно реже (р<0,001) уровень депрессии выше среднего (52(49,5%). У больных, находившихся в ремиссии, достоверно реже (р<0,05, р<0,01) встречался «крайне высокий» уровень тревожности(14(38,9%) и достоверно чаще (р<0,01,р<0,001) уровень депрессии «ниже среднего» (12(33,3%) и «средний» (24(66,7%) в сравнении с детьми со 2-ой и 3-ей степенью активности процесса.

 

Разработана и внедрена система медико-психологического сопровождения больных ювенильным ревматоидным артритом с использованием психотерапевтических интервенций, структура которой выявилась единой для всех пациентов, однако дифференцированной по интенсивности и продолжительности в зависимости от этапа лечебно-реабилитационного процесса. Психотерапевтическое влияние в комплексном лечении больных ювенильным ревматоидным артритом должно носить долгосрочный характер, базироваться на принципах  системности, комплексности, дифференцированности, последовательности, вовлеченности, преемственности и оказывать воздействие на информационном, эмоциональном (аффективном) и конативном уровнях.

 

 

 

Выводы.

 

1.Тревожные расстройства выявлены у 92,6%, клинически выраженная депрессия – у 86,2%,больных ювенильным ревматоидным артритом. Более выраженное повышение уровня тревожного реагирования и степени выраженности депрессивных расстройств  регистрировалось у мальчиков в возрасте 15-17 лет, с суставно-висцеральной формой заболевания.

2.Разработанная система медико- психологического сопровождения больных ювенильным ревматоидным артритом с использованием психотерапевтических интервенций, будет способствовать нивелированию аффективных расстройств, уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации, а также потенцированию эффективности терапевтических воздействий биологического и физиотерапевтического характера.

Литература

1.  Грехов Р.А. Влияние методов восстановительной терапии на нормализацию психоэмоционального статуса больных с воспалительными идегенеративными заболеваниями суставов/Грехов Р.А., Александров А.В.,Алехина И.Ю.// Вестник РАМН.  ̶  2010.  ̶  №3.  ̶  С.29-33.

2.  ДрождинаЕ.Н.Рольпсихотравмирующихфактороввдезадаптациидетей и подростков, страдающих ювенильным артритом/Дрождина Е.Н., Ковалевская Е.Н., Дрождина О.Б., Серавина О.Ф.//Социальная и клиническая психиатрия.  ̶  2012.  ̶  № 22(1).  ̶  С.44-50.

3.    Каладзе Н.Н., Скоромная Е.М. Некоторые аспекты гормональной регуляции иммунного ответа при ювенильном ревматоидном артрите/ Каладзе Н.Н., Скоромная Е.М.// Материалы научных чтений, посвященных памятипрофессораН.И.Королевой«ЮРАиблизкиекнемузаболевания».  ̶ 2012.  ̶   С.2-11.

4.     Лисицына  Т.А.  Стрессовые  факторы  и  депрессивные  расстройства  при  ревматических  заболеваниях/  Лисицына  Т.А.,  Вельтищев  Д.Ю., Насонов  Е.Л.//  Научно-практическая  ревматология.    ̶    2013.    ̶    №  51(2).    ̶ С.98-103.

5.  Лисицына Т.А. Психические расстройства у больных ревматическими заболеваниями: диагностика и лечение/ Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю.// Научно-практическая ревматология.  ̶  2015.  ̶  №53(5).  ̶  С.512-521.

6.  Черненков Ю.В. Современные методы ранней диагностики ювенильных артритов/ Черненков Ю.В., Захарова Н.Б., Кузьмина А.А., Спиваков- скийЮ.М.//Саратовскийнаучно-медицинскийжурнал.   ̶   2013.   ̶   №9(2).   ̶ С.308-312.

7.   Шелепина Т.А. Психологическая реабилитация детей и подростков с ювенильным артритом на этапе стационарного лечения/ Шелепина Т.А., Кузьмина Н.Н. //Педиатрия.  ̶  2011.  ̶  № 90(5).  ̶  С.39-45.

8. Smolen J. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drags/ Smolen  J.,  Landewe  R.,  Breedveld  F.//Ann.  Rheum.  Dis.    ̶    2010.    ̶    №  69.    ̶ С.964-975.

УДК 618

¹Гатагажева З.М., ¹Льянова З.А., ¹Гатагажева М.М.,

²Узденова З.Х.

1ФГБОУ ВО Ингушский государственный университет, медицинскийфакультет.РФ,386700,РИ,Сунженскийр-он, ст. Орджоникидзевская, пос. Гагарина, ул. Первомайская, 15а.

2ФГБОУ ВО "Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова", медицинский факультет. Нальчик 360000, г. Нальчик, ул. Инессы Арманд, д. 1а.

Роль эндометрия в решении вопроса бесплодия, невынашивания беременности

Цель исследования - оценить частоту, нозологическую и этиологическую структуру инфекционных заболеваний у женщин с прервавшейся беременностью с ХЭ в анамнезе и эффективность применения грязелечения.

Ключевыеслова:хроническийэндометрит,прегравидарная подготовка, пелоидотерапия,гестагены.

Контактное лицо:

Гатагажева Зарета Магомедовна

К.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Ингушский государственный университет, медицинскийфакультет.РФ,386700,РИ,Сунженскийр-он, ст. Орджоникидзевская, пос. Гагарина, ул. Первомайская, 15а. Тел.::+79287277597, E-mail: zaretà Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Gatagazheva Z.M., 1LyanovaZ.A., 1Gatagazheva M.M.,

2UzdenovaZ.H.

FSBEIHEIngushStateUnivercity,facultyofmedicine.Rusian Federetion, 386700, Ingush Republic, Gagarincommunity, Pervomayskaya str.,15a.

FSBEI HE Sate University of Kabardino-Balkaria named after H.M.Berbekov,facultyofmedicine.360000,Nalchik,Inessa Armand str.,1a.

 

 The   roleofendometrium in the problem of infertility andmiscarriage

Aim. To estimate frequency, nosological and etiological structure of infectious diseases in women with miscarriage and chronic endometritis in anamnesis and mud treatment efficiency.

Key words: chronic endometritis, preconception preparation, pelotherapy, gestagen

Contact person:

Gatagazheva Zaretta M,

 

k.m.n.,FsBei he ingush state Univercity, faculty of medicine. Rusian Federetion, 386700, ingush Republic, Gagarin community, Pervomayskaya str., 15a.,tel: +79287277597, E-mail:zaretà Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Многочисленные исследования последних десятилетий указывают на значительную распространенность хронического эндометрита (ХЭ)  в  популяции  женщин   репродуктивного возраста. Частота его выявления варьирует от 2,5% до 85% [2,8,10]. Именно ХЭ при крайней скудности клинической симптоматике    приводит    к  тяжелым последствиям — невынашиванию беременности (НБ), неразвивающейся беременности, бесплодию, неудачам имплантации в программах   ВРТ,    плацентарной   недостаточности (ПН), внутриутробной инфекции (ВУИ), следствием которых могут стать перинатальные потери. [6,7,8,9]. Отсутствие тенденции к снижению распространенности ХЭ многие  исследователи  объясняют неизменно высокой частотой прерывания беременности путем кюретажа, необоснованными повторными хирургическими вмешательствами в полости матки и неполноценной реабилитацией травмированного эндометрия. В стране с «абортным менталитетом» особую актуальность приобретают реабилитация женщин, перенесших хирургический аборт или потерю желанной беременности, и их преправидарная подготовка к каждой последующей беременности [3,7,9]. В настоящее время доказано, что вмешательства в полость матки могут провоцировать деструктивное воздействие иммунокомпетентных клеток на ткани эндометрия и развитие хронического аутоиммунного процесса. Однако все еще отсутствует единая концепция патогене- за ХЭ, раскрывающая механизм его формирования и взаимосвязи различных изменений в эндометрии, что препятствует стандартизации терапии и усугубляет имеющееся репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста на популяционном уровне [5,6,7]. Во время беременности морфологическим эквивалентом эндометрита можно считать воспаление децидуальной оболочки матки. В современной отечественной  литературе  термин «внутриматочная инфекция» у беременных не обсуждается, в зарубежной, напротив, данный термин распространен и широко используется. Но из-за отсутствия четких клинико-лабораторных критериев диагностика этого состояния во время беременности, следовательно,  и тактика ведения вызывают много разногласий. Нередко диагноз ставится уже ретроспективно — на основании морфологического исследования последов у женщин с неблагоприятными перинатальными исходами. По данным литературы, претерпела изменения и этиология воспалительных процессов эндометрия. Большое разнообразие существующих микробных ассоциаций, а также сложности их выявления в эндометрии во время беременности представляют собой нерешенную  проблему  при  выборе лечебных мероприятий. Анализ литературы последних лет показал, что авторы не акцентируют внимание на необходимости сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности и неудачных попыток ВРТ, которые предопределяют рост распространенности ХЭ. Совершенствование комплекса диагностических и лечебных мероприятий возможно на основе расширения существующих представлений о механизмах развития изучаемого заболевания [3,8,10]. В связи с этим в настоящее время сохраняет свою актуальность проблема хронического эндометрита (ХЭ) у женщин, планирующих беременность.

 

Цель исследования: оценить частоту, нозологическую и этиологическую структуру инфекционных заболеваний у женщин с прервавшейся беременностью с ХЭ в анамнезе и эффективность применения грязелечения.

 

Исследование проводили на базе ИРКБ г.Назрань за период 2015- 2016 гг. В исследовании участвовали 68 женщинс  ХЭ  в  анамнезе, в возрасте от 18-42 лет, у которых беременность прервалась на различных сроках. Критерием включения в исследование было морфологическое и иммуногистохимическое подтверждение ХЭ. Критерии исключения: тяжелые экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказаниями для наступления и пролонгирования беременности; генетические и приобретенные значимые тромбофилии; аномалии развития матки; миома матки и эндометриоз;  туберкулез  и острые инфекционные заболевания. У всех участниц было получено информированное согласие на проведение комплексного обследования и лечения. В изучаемой когорте пациенток применен комплексный подход к диагностике ХЭ и заболеваний полости матки, включавший неинвазивное эхографическое исследование в сочетании с доплерометрической оценкой маточной гемодинамики, гистероскопию, морфологическое исследование образцов эндометрия, взятых на 7–11- й день менструального цикла путем вакуумаспирации из полости матки, а также аспиратов эндометрия, полученных в ходе гистероскопии.

 

Были сформированы две группы женщин.  Первую  группу составили 27 пациенток с ХЭ, у которых было инструментальное выскабливание полости матки, во вторую группу (сравнения) вошли - 41 беременная с медикаментозным прерыванием беременности. Всем участницам проводили микробиологическое обследование. Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенткам выполняли бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала, а также бактериологический посев на микрофлору с количественным определением условно-патогенной флоры, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (значимая концентрация составляла 104 КОЕ/мл). Для выявления хламидий, трихомониаза, M. genitalium применяли метод ПЦР. Диагноз дисбиоза влагалища ставили при обнаружении в бактериологическом посеве из влагалища патогенных или условнопатогенных микроорганизмов в титре > 104 КОЕ/мл и отсутствии клинико- лабораторных критериев воспалительного процесса.

 

Статистическую обработку полученных данных выполняли в соответствии с принципами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия считали достоверными при p < 0,05.

В обеих группах, среди инфекций нижнего отдела генитального тракта были выявлены бактериальный вагиноз, дисбиоз влагалища, вагинит, цервицит. Все формы имели свои клинико-лабораторные характеристики. В обеих группах имели место сочетания разных форм инфекционных поражений половых путей. Бактериальный вагиноз чаще встречался в первой группе: у 15,3% женщин против 9,7% во второй. Дисбиоз влагалища обнаружили в первой группе у 7,8%, во второй — у 6,9% пациенток. Вагинит в основной группе был диагностирован у 29,6%, во второй — у 12,6% женщин (p < 0,05). Бактериальный вагиноз и вагинит в у женщин с ХЭ в анамнезе в 100% наблюдений сочетались с цервицитом. При этом в первой группе у 9,7% женщин цервициты были хламидийной, у 12,3% — трихомонадной этиологии, 32,5% — микоплазменной и уреаплазменной этиологии,  у  7,2%  вирусной   этиологии, у 38,3% пациенток этиологически значимыми являлись условно-патогенные микроорганизмы. Во второй группе у 7,6% женщин цервициты были хламидийной, у 10,3% — трихомонадной этиологии, у 2,9% вирусной этиологии, 37,3% — микоплазменной и уреаплазменной этиологии, у 41,9% пациенток этиологически значимыми являлись условно-патогенные микроорганизмы. Среди них наиболее часто выявляли Staphylococcus saprophyticus, Escherichia colli, Streptococcus faecalis, Enterococcus faecalis.

 

В зависимости от возбудителя и чувствительности к антибиотикам, всем женщинам планирующим беременность на первом этапе была проведена антибактериальная и/ или противовирусная терапия. По показаниям было проведено удаление патологических образований эндометрия при гистероскопии под оптическим контролем. На следующем этапе была проведена пелоидотерапия (грязелечение). Высокое содержание сульфидных групп в ГММ (грязи Мертвого Моря),  обладающих   противовоспалительным и дефиброзирующим действиями, позволяет успешно применять ее для лечения хронических воспалительных процессов в гинекологии. Под влиянием грязелечения активизируются адаптационные механизмы, восстанавливаются нарушенные болезнью функции, улучшается крово- и лимфообращение, нормализуются процессы обмена веществ, улучшается тканевое дыхание, стимулируются процессы регенерации. Лечебная грязь оказывает на организм комплексное воздействие. Находящиеся в грязях минеральные соли, микроэлементы и органические вещества способствуют нормализации микробного дисбаланса, оказывают коагулирующее и кератолитическое действия, стимулируют созревание коллагеновых структур и подавляют аутоиммунные процессы, обеспечивают бактерицидные, фунгицидные и противовоспалительные свойства [1,4]. Таким образом, использование вагинальных тампонов с гелем на основе ГММ позволяет значительно    повышать   эффективность лечения ХЭ, бесплодия т.д.

 

После прегравидарной подготовки в течение трех менструальных циклов были спланированы фертильные циклы. По показаниям была проведена гормональная терапия в течение трех месяцев (Утрожестан 200 мг во вторую фазу менструального цикла).

 

Таким образом, интравагинальное применение грязей Мертвого моря у пациенток репродуктивного возраста с хроническим эндометритом способствует повышению частоты спонтанного наступления беременности.

 

В течение 3-6мес. беременность после лечения и прегравидарной подготовки наступила в 57,8% в группе, в которой было проведено инструментальное выскабливание стенок полости матки. В 82,5% беременность наступила после медикаментозного прерывания предыдущей беременности. Во второй группе донашивание беременности до 38-39 недель было у 93% беременных, в то время как первой группе до 76%. В остальных случаях   отмечались преждевременные роды на различных сроках гестации.

Литература

1.  АртымукН.В.Эффективностьибезопасностьинтравагинальногоприменениягеля,изготовленногонаосновегрязиМертвогоМоря,уженщинснедостаточностьюлютеиновойфазы/АртымукН.В.,КираЕ.Ф.,КондратьеваТ.А.// Журнал акушерства и женских болезней.  ̶  2010.  ̶   № 59(4).  ̶  С. 24  ̶  9.

2.  Базина М. И. Хронический эндометрит: скрытая угроза репродукции / Базина М. И., Егорова А. Т., Ходорович Н. А., Сыромятникова С. А. и др. // Доктор.Ру. Гинекология Эндокринология.  ̶  2015.  ̶   № 14 (115).  ̶   С. 20–27.

3.  Бойчук Н. В. Особенности прегравидарной подготовки, течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического  эндометрита:  Автореф.  дис.  …  канд.  мед.  наук.  /  Бойчук  Н.  В.   ̶ Иркутск, 2008.  ̶   25 с.

4.  ВасиленкоГ.И.КурортМертвогоМорянадому.Возможностиповышенияэффективностилечениятрубно-перитонеальногобесплодияуженщин/ Василенко Г.И.,  Дикке  Г.Б. // Фарматека.  ̶  2013.  ̶  №12.  ̶  С.7-9.

5.  Казачков Е. Л. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки матки у женщин с синдромом потери беременности ранних    сроков инфекционного генеза / Казачков Е. Л., Воропаева Е. В., Коваленко В. Л., Казачкова Э. А.// Арх. патологии.  ̶  2010.  ̶   № 1.  ̶   С. 23–26.

6.   Рачкова О. В. Патоморфология эндометрия и плаценты при невынашиваниибеременности:Автореф.дис.…канд.мед.наук./РачковаО.В.   ̶ Саратов, 2012.  ̶  21 с.

7.  СеребренниковаК.Г.Хроническийэндометрит.ОсобенностиподготовкикпрограммамВРТ/СеребренниковаК.Г.,ЛапшихинА.А.,КузнецоваЕ.П., Самойлов М. В. и др. // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: мат- лы  XXI  междунар.  конф.  Российской  ассоциации  репродукции  человека.   ̶ СПб., 2011.  ̶  С. 65–67.

8.   Сухих  Г.Т.  Хронический  эндометрит.  /  Сухих  Г.  Т.,  Шуршалина  А.  В.   ̶ М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013.  ̶  С. 1–64.

9.  FatemiH.M.Invitrofertilizationpregnancyinapatientwithprovenchronic endometritis/FatemiH.M.,Popovic-TodorovicB.,AmeryckxL.,BourgainC.etal.// Fertil. Steril.  ̶  2009.  ̶  Vol. 91.  ̶   N 4.  ̶  P. 9–1293.

10. Ugwumadu A. Chorioamnionitis and mid-trimester pregnancy loss / Ugwumadu A. // Gynecol. Obstet. Invest.  ̶  2010.  ̶  Vol. 70.  ̶  N 4.  ̶  P. 281–285.

УДК: 616.33-002.27

¹Котелевец С.М., ¹Хапаев Б.А., ¹Каракотова З.Б., ²Пронько М.Г.

¹ФГБОУ ВО Сев-Кав ГГТА Минобрнауки России. 369000, г.

Черкесск, ул. Ставропольская 36

²МБУЗ Медико-санитарная часть. 369000, г. Черкесск, ул. Гутякулова 1

Гендерные популяционные различия в распространенности атрофического гастрита с легкой, умеренной и тяжелой атрофией в обоих отделах желудка среди разных этнических групп

 

Цель работы. Выяснить распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и тяжелой атрофией в обоих отделах желудка у мужчин и женщин среди различных этнических групп.

Ключевые слова: атрофический гастрит, распро- странённость, этнические группы.

 

Контактное лицо

Котелевец Сергей Михайлович

Д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Сев-Кав ГГТА Минобрнауки России. Г. Черкесск, 369000, ул. Космонавтов,100.Тел.: 8 (8782) 29-36-21, e-mail: smkotelevets@mail.ru

 

¹Kotelevets S.M., ¹Khapaev B.A., ¹Karakotova Z.B.,

²Pronko M.G.

¹North Caucasus State Academy of Humanities and Technology. 36 Stavropolskaya street, 369000 Cherkessk, Russia.

²Municipal hospital «Mediko-sanitarnaya chast». 1 Gutiakulova street, 369000 Cherkessk, Russia.

 

Gender differenses in the population prevalence of atrophic gastritis with mild, moderateandsevere atrophy in both parts of the stomach amond different ethnic grups

 

Aim. To ascertain the prevalence ofatrophic  gastritis with mild, moderate and severe atrophy in both partsofthe stomach in men and women among differentethnicgroups.

Key words: atrophic gastritis, prevalence, ethnic groups.

Contact person:

 

KotelevetsSergey

d.m.s,professor of the Chair of Therapy of North Caucasus State Academy of Humanities andTechnology, medical institute; 36 Stavropolskaya street, 369000 Cherkessk, Russian Federation, 369000; tel. +7 (8782) 29-36-21, e-mail: smkotelev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Генетические факторы лежат в основе развития многих заболеваний. Они представляют собой причину многих страданий. Это весьма важно, когда идёт речь о таких состояниях как атрофический гастрит потому, что он представляет собой предрак желудка [1]. T.C. Matsuhisa с соавторами в своей статье описали интересное наблюдение. У непальцев распространенность атрофического гастрита достоверно была выше, чем у японцев, при том, что инфекции Helicobacter pylori, язвы желудка, язвы duodenum у этих двух этносов была на одном уровне [10]. Некоторые авторы научных публикаций в своих исследованиях обнаружили более высокое распространение атрофического  гастрита у мужчин, чем у женщин [7]. Гендерных различий этого показателя аутоиммунного гастрита приводящего к выраженной атрофии тела желудка не обнаруживали [8]. В тоже время гендерные отличия обнаружены в частоте встречаемости MALT – лмфомы желудка. У мужчин она встречается гораздо чаще [11]. В Корее рак желудка при ожирении встречается чаще у мужчин, нежели у женщин при том, что инфекция Helicobacter pylori среди мужского и женского населения встречается  с одинаковой частотой [9]. Распространенность маркеров рака желудка miR-20a-5p, let-7a and miR-320a   у мужчин достоверно превышает аналогичный показатель у женщин [13]. Очень интересно, что даже регресс атрофии при Helicobacter pylori – ассоциированном атрофическом гастрите после проведения антигеликобактерной терапии у мужчин наблюдается достоверно реже, чем у женщин [12]. Достичь хороших результатов по профилактике   атрофического   гастрита, а следовательно и рака желудка, можно только осуществив диспансеризацию взрослого населения старше 40 лет [2]. Для повышения эффективности  диспансеризации необходимо применить скрининговые методы обследования среди населения старших возрастов [3]. Повысить эффективность скрининга атрофического гастрита позволит изучение гендерных и этнических различий в распространении этой патологии [4,5,6].

 Цель работы – выяснить распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и тяжелой атрофией в обоих отделах желудка у мужчин и женщин среди различных этнических групп.

 Материал и методы. В исследование были включены 2865 человек обоего пола, которые обратились в поликлиники города Черкесска с жалобами на диспепсию. Все обследованные на маркеры атрофии легкой, умеренной и тяжелой степени в обоих отделах желудка были рандомизированы на шесть этнических групп: русские, карачаевцы,  черкесы,  абазины,  ногайцы и прочие. Для выявления серологических маркеров атрофии проводили взятие образцов сыворотки крови. Причем для определения уровня пепсиногена-1 кровь брали   натошак,   а   гастрина-17  через

 

20 минут после употребления 10 граммов протеина (постпрандиально). Образцы центрифугировали при 1500 x g в течение 10 минут и, до проведения анализа, хранили при температуре –200C. Серологическое исследование осуществляли иммуноферментным  анализом  с использованием коммерческого набора Biohit GastroPanel®  (Biohit Plc,  Helsinki,   Finland).   Пациентов  с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка определяли по серологическим показателям: постпрандиальный гастрин-17 у таких пациентов был больше 7 пмоль/л и меньше 10 пмоль/л (при легкой антральной атрофии), больше  4  пмоль/л  и меньше 7 пмоль/л (при умерен- ной), меньше 4 пмоль/л (при выраженной) и/или пепсиноген-1 со- ответственно – больше 15 мкг/л и меньше 25 мкг/л (при легкой атрофии тела желудка), больше 9 мкг/л и меньше 15 мкг/л (при умеренной), меньше 9 мкг/л (при выраженной). При статистической  обработке материалы был использован ROC – анализ (receiver operating characteristic). Этот метод позволил оценить соотношение между долей объектов от общего количества носителей признака, верно классифицированных как несущих признак, (англ. true positive rate, TPR, называемой чувствительностью алгоритма классификации) и долей объектов от общего количества объектов, не несущих признака, ошибочно классифицированных, как несущих признак (англ. false positive rate, FPR, величина 1-FPR называется специфичностью алгоритма классификации) при варьировании порога решающего правила. В нашем  исследовании  ROC  –   анализ –             AUC=0,984 (гастрин-17). Чувствительность для лёгкой антральной атрофии 64%, умеренной – 59%, выраженной – 96%, специфичность 91%, 94% и 92% - соответственно. ROC – анализ – AUC=0,979 (пепсиноген-1). Чувствительность для лёгкой атрофии тела желудка - 71%, умеренной – 70%, выраженной –   88%, специфичность 92%, 96% и 97% - соответственно.  Высокие  показатели AUC, т.е. большая площадь ограниченная кривой характеризуют высокое качество классификаторов (гастрина-17 и пепсиногена-1).

 

 Результаты и обсуждение. Для того чтобы выяснить, как влияют гендерные популяционные различия на распространённость атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка среди популяции абазин были определены доли пациентов мужчин и женщин с атрофическим гастритом с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка [таблица 1].

 

Распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка среди абазин была большей   у   мужчин   и   равнялась - 71%, у женщин - 55%. Разность в распространённости между группами мужского и женского пола среди абазинского этноса достоверная [p < 0,05].

Для того чтобы выяснить, как влияют гендерные популяционные различия на распространённость атрофического  гастрита  в   популяции черкесов, также определили доли больных обоего пола с атрофическим гастритом при легкой, умеренной и выраженной атрофии [таблица 2].

 

Распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка среди черкесов была больше у мужчин и составила - 66%, у женщин - 49%. Разность в распространённости между группами мужского и женского пола среди черкесов достоверная [p < 0,05].

 

По аналогии с предыдущими исследованиями, касающимися  инфекции  Helicobacter   pylori   в  различных  этнических  группах [5], было изучено влияние гендерных популяционных различий на распространённость атрофического гастрита с легкой, умеренной, выраженной атрофией в антруме и корпусе желудка были изучены в популяции карачаевцев [таблица 3].

 

Распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка среди карачаевцев была больше у мужчин и составила -   63%, у женщин – 48%. Разность   в распространённости между группами  мужского  и  женского  пола  у карачаевцев была достоверной  [p < 0,05].

 

Также было изучено влияние гендерных популяционных различий на распространённость атрофического гастрита среди ногайцев с атрофическим гастритом с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка [таблица 4].

Распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах   желудка   среди   ногайцев была больше у мужчин и составила -   60%, у женщин – 53%. Разность в распространённости между группами мужского и женского пола у ногайцев не была значимой [p > 0,05]. Среди популяции русских тоже изучили влияние гендерных популяционных различий на распространённость    атрофического    гастрита со всеми тремя степенями атрофии желудка  в антральном  отделе и теле [таблица 5].

 

Распространенность     атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка  среди русских была больше у мужчин и составила - 60%, у женщин – 52%. Разность в распространённости между группами мужского и женского пола среди русских была значимой [p < 0,01].

Последней изучаемой группой была смешанная когорта, в которую вошли все остальные национальности, проживающие в регионе. У этих пациентов изучили влияние гендерных популяционных различий на распространённость атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка. Данные представлены в таблице № 6.

Распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка среди остальных национальностей была больше у мужчин и составила - 60%, у женщин – 53%. Разность в распространённости между группами мужского и женского пола среди остальных этносов оказалась не достоверная [p > 0,05]. 

Выводы

 

1.   Распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка у мужчин и женщин среди этнических групп русских, карачаевцев, черкесов, абазин, ногайцев и группы прочих национальностей колебалась от 48% до 71%.

Распространенность атрофического гастрита с легкой, умеренной и выраженной атрофией в обоих отделах желудка у мужчин была выше, чем у женщин среди этнических групп абазин, черкесов, карачаевцев, ногайцев, русских и про- чих национальностей. Выявленные гендерные различия в распространенности атрофического гастрита были достоверными среди абазин (p<0,05), черкесов (p<0,05), карачаевцев (p<0,001) и русских (p<0,01). Распространенность атрофического гастрита с разной степенью атрофии у мужчин и женщин среди ногайцев и прочих национальностей не достоверна (p>0,05).

 

Литература

 

УДК: 618.3-06

¹Юпатов Е.Ю., ¹МальцеваЛ.И., ²Фомина Е.Е.,  ²ИгнатьевИ.М., ¹Нюхнин М.А.

1КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

2ГАУЗ Межрегиональный клинико-диагностический центр. 420078, г.Казань. Оренбургский тракт,35.

 

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике хронических заболеваний вен нижнихконечностей и варикозной болезни венмалоготаза у беременных женщин.

 

Цель работы. Изучить состояние венозной системы нижних конечностей и малого таза в течение беременности.

 

Ключевые слова: вены, нижние конечности, тромбоз, беременность, сладж

Контактное лицо:

 

Юпатов Евгений Юрьевич

К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420000, Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: 89178738721, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Yupatov E.Y., 1Maltseva L.I., 2Fomina E.E., 2Ignatiyev I.M.,

1Nukhnin M.A.

1KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia. 11 Mushtary street, 420012 Kazan, Russia.

2Interregional Clinical Diagnostic Center. 35 Orenburgsky tract, 420078, Kazan, Russia.

 

Ultrasound duplex angioscanning in        the                                       diagnosis of chronic venous                disease of      the          lowerextremities and varicose veins of  small pelvis in pregnant women.

Aim. To examine the state of the venous system of the lower extremities and pelvis during pregnancy.

Key words: veins, lower extremities, thrombosis, pregnancy

Contact person:

Yupatov EvgenyYuryevich

candidate of medical Sciences, associate Professor, Department of obstetrics and gynecology №1 KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Address, 420000, Russia, Kazan, Mushtari St., 11, tel. 89178738721, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Хронические заболевания вен (ХЗВ) – патологическое состояние, возникающее при органической и функциональной недостаточности     поверхностных и глубоких вен, проявляющееся нарушением венозного оттока из нижних конечностей и приводящее к дезорганизации регионарной си- стемы микроциркуляции. В России ХЗВ страдают 35–38 млн человек [6, 11]. Мнение, что патология вен считается чисто хирургической патологией, привело к тому, что огромное число больных, наблюдающихся у врачей других специальностей, не получают адекватной врачебной помощи [3]. Если учесть, что 62,3% из них – это женщины репродуктивного возраста [7], то возникает необходимость активного участия врача акушера-гинеколога в лечении больных ХЗВ.

Во время беременности основными этиологическими факторами развития ХЗВ считают слабость сосудистой стенки, включая соединительнотканный и гладкомышечный компоненты, дисфункцию и повреждение эндотелия вен, повреждение венозных клапанов, нарушение микроциркуляции. Помимо этого, значение имеет компрессия нижней полой и подвздошных вен растущей маткой, что приводит к возрастанию давления в венах ниж- них конечностей [7].

Достаточно часто у пациенток с ХЗВ наблюдаются такие осложнения беременности, как ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая внутриутробная     гипоксия    плода (10%),    патология    пуповины  (24–26%), несвоевременное излитие околоплодных вод (22–24%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (18%), послеродовой эндометрит (7%) [8].

 

Обследование беременной с  ХЗВ начинается со сбора анамнеза, в ходе которого необходимо выяснять не только семейный анамнез  в отношении сосудистой патологии, но и другие факторы риска, рассмотренные нами ранее. Наружный осмотр должен производиться в положении стоя при хорошем освещении. Наиболее наглядным внешним проявлением ХЗВ являются расширение, варикозная трансформация подкожных вен. Также необходимо оценить цвет кожных покровов, локализацию измененных вен, наличие телеангиоэктазий.

 

Нужно помнить, что локализация расширенных вен на передней брюшной  стенке,  над  лоном  и в области наружных половых органов характерна для посттромбофлебитической болезни или врожденной патологии глубоких вен [1]. Чаще всего в данной ситуации обнаруживаются варикозные узлы на больших и малых половых губах (69%), в преддверии влагалища (12%), на боковых стенках влагалища (10%) [10]. В целом отек признается наиболее характерным признаком патологических изменений в венозной системе. В диагностическом плане важно отметить, что при ХЗВ после ночного отдыха отек уменьшается, но лишь в редких случаях проходит  полностью [5]. Самым простым в выполнении методом представляется определение окружности голени на уровне лодыжки, обычно используемое у пациентов с отечным синдромом. Ультразвуковое дуплексное сканирование на сегодняшний день считается  «золотым  стандартом» в диагностике патологии венозной системы нижних конечностей и малого таза у беременных [9, 12]. Использование цветокодированных режимов (цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование) дает важную информацию о характере кровоснабжения мягких тканей [9]. Метод  позволяет  провести оценку состояния венозной системы, определить наличие и продолжительность венозного рефлюкса, проследить динамику патологического процесса. Ультразвуковое дуплексное сканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через 1 месяц после родов [8]. На сегодняшний день есть исследования, описывающие взаимосвязь тромбофилических состояний и ХЗВ [9, 10], однако сведений о состоянии клапанного аппарата вен нижних конечностей во время гестации недостаточно. Отсутствует также характеристика клапанных синусов у беременных женщин.

 

 Цель исследования: изучение состояния венозной системы нижних конечностей и малого таза в течение беременности.

 

 Материал и методы. На клинических базах кафедры  акушерства и гинекологии №1 КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России было исследовано 115 беременных женщин в I, II и III триместрах гестации. Из них 106 (92,2%) пациенток имели характерные «венозные» жалобы без видимых изменений поверхностных вен: боль и тяжесть в икроножных мышцах, боль по ходу вены, утомляемость конечностей, отечность, зуд. Хотя все эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях и патологических состояниях, судить о том, что эти жалобы были именно «венозные», нам помогло появление жалоб вечером и исчезновение их к утру или после нагрузки, усиление выраженности симптомов летом, появление дискомфорта в ногах после долгого нахождения в статическом положении. У 9 (7,8%) беременных была выраженная варикозная трансформация вен нижних конечностей и вульвы.

 

Возраст пациенток колебался от 19 до 40 лет. Повторнобеременных, повторнородящих было 11  (9,5%), а 9 женщин с выраженным варикозом имели в анамнезе хотя бы одну беременность.

 

Все женщины были обследованы поэтапно. Первый - включал комплексное клиническое обследование, консультацию акушера-гинеколога. На втором - всем женщинам было проведено ультразвуковое исследование венозной системы обеих нижних конечностей и малого таза на аппаратах HDI 5000 SonoCT (Philips, Нидерланды), Voluson 730 Expert (GE HC, США),  Vivid  7  (GE  HC, США). В протокол исследования были включены: нижняя полая вена, общие и наружные подвздошные вены, общие, поверхностные, глубокие бедренные, подколенные, задние большеберцовые, большая и малая подкожные вены с обеих сторон, вены гроздьевидного сплетения яичников, вены аркуатного сплетения матки, крестцовые вены и вены вульвы. Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении с применением гидродинамической пробы Вальсальвы. Пробы были кратковременными (3–4 с) и малоинтенсивными. Во избежание сдавления нижней полой вены беременной маткой у пациенток во II и III триместрах исследование вен левой нижней конечности проводили в положении лежа на левом боку, а вен правой нижней конечности – на правом. Для полной характеристики венозной системы использовали все режимы сканирования: В- и М-режимы, режимы цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования. Оценивалась проходимость сосудов, состояние клапанов вен с определением феномена сладжа по методике И.М. Игнатьева и соавт. [4]. Рассчитывали  индекс эластичности – степень изменения просвета бедренной вены  (ОБВ)  (отношение ее диаметров в положениях лежа и свободного ортостаза) – определяющий тонус названной вены.

 

В  соответствии  с   данными  И.М. Игнатьева и соавт. [4] следует выделять 3 степени феномена сладжа. Так, феномен сладжа 1-й степени является физиологическим, отражает тот факт, что область клапанных синусов является наиболее тромбогенной зоной. 2-я степень феномена сладжа оценивается как патологическая и является предтромботическим стоянием. Феномен сладжа 3-й степени является констатацией тромбоза.

 

Для фармакотерапии у беременных мы применяли препарат Флебодиа 600 (Иннотек, Франция) (однократный прием в течение суток). При наличии признаков хронического ДВС-синдрома Флебодиа 600 применялась в сочетании с низкомолекулярными гепаринами по 0,3 мл подкожно ежедневно под контролем гемостазиограммы.

 

Статистический анализ проводился с помощью программы MedCalc. Проводился тест на нормальность распределения, при соблюдении которого  для  проверки равенства средних значений использовали t-критерий Стьюдента. Количественные данные представлены в виде M ± m, минимального и максимального значений. Различия считали достоверными при P ≤ 0,05.

 

 Результаты исследования. Анализ диаметра глубоких вен левой и правой нижних конечностей и парных вен малого таза показал отсутствие достоверной статистической разницы, что позволило нам оценивать данный показатель в совокупности.

У всех беременных просвет обследованных сосудов был однородным, вены проходимы, сжимаемы, прокрашивались при цветовом допплеровском картировании. Регистрировался фазный, синхронизированный с дыханием кровоток.

 

Диаметр бедренной вены женщин в I  триместре  беременности  в положении стоя был равен 0,90± 0,01 см (95%-й доверительный интервал (ДИ) – 0,85–0,93 см, минимальное – максимальное  значения –    0,20–1,80 см) и достоверно увеличивался  ко  II  триместру  до 1,30 ± 0,10 см (95%-й ДИ – 1,27–1,30  см, минимальное – максимальное значения – 0,08–1,50 см) (P < 0,05), а в III триместре – до 1,41±0,10 см (95%-й ДИ  –  1,30–1,50  см,   минимальное –    максимальное значения – 0,13– 1,60 см), что было достоверно больше, чем во II триместре (P < 0,001).

 

При исследовании вен в положении лежа, на соответствующем боку, их диаметр был равен 0,90 ± 0,02 см, 1,03±0,09 см, 1,30±0,20 см в

 

I, II и III триместрах соответственно (P < 0,05). Исследование диаметра подколенной вены (ПКВ) показало аналогичные изменения. Так, стоя диаметр   ПКВ   достоверно  возрастал  с  течением  беременности  и  в I триместре составлял 0,61±0,1 см (95% ДИ 0,58-0,63), во II   триместре – 0,82± 0,08 см (95% ДИ    0,79-0,84) (р<0,05), а в III – 0,86± 0,1 (95%    ДИ 0,83-0,87) (р<0,01). В положении лежа с течением беременности, ди- аметр ПКВ так же достоверно увели- чивался и был равен 0,58± 0,01 см (95% ДИ 0,56-0,6), 0,6± 0,04  см(95% ДИ   0,79-0,84),   0,62±0,08   см  (95% ДИ 0,59-0,63) в I, II и III триместрах соответственно (р<0,05) (рис.1). Вероятнее всего такие изменения связаны с увеличением ОЦК у беременных женщин и возникновением «венозной гиперволемии», что сопровождается уменьшением сократительной способности венозной стенки и снижением эластичности.

Для подтверждения нашего предположения мы изучили изменения одного из маркеров, позволяющих прогнозировать течение варикозной болезни, коим по мнению сосудистых хирургов является индекс эластичности. Индекс эластичности  (ИЭ)  в  норме   равен 1,37±0,11,   его   изменение   (рис.2) свидетельствует о снижении венозного тонуса и отражает системную дегенерацию венозной стенки [2]. По нашим данным у беременных женщин в первом триместре ИЭ составлял 1,38± 0,12, с дальнейшим течением беременности показатели ИЭ снижались и составляли во втором триместре 1,3±0,2, достоверно снижаясь к третьему триместру до 1,1± 0,08 (р<0,001). Исходя из определения ИЭ можно сделать вывод, что у беременных женщин   в положении свободного ортостаза происходит эктазия ОБВ а развитие варикозного синдрома у беременных связано не только с изменением тонико-эластических свойств венозной стенки, а обусловлен увеличением объема циркулирующей крови и гормональной перестройкой организма.

 

Линейная скорость кровотока (ЛСК) оценивалась нами в бедренной вене, как в наиболее частом месте локализации тромбов, там  же оценивалось состояние клапанов. По нашим наблюдениям ЛСК   в ОБВ левой и правой нижних конечностей достоверно различались (рис.3). В первом триместре ЛСК составляла – слева 7,2±1,6 см/сек (95%  ДИ  6,9-7,6)  в  течение 4,7±1,1 сек. справа – 5,3± 1,1 см/сек     (95% ДИ  -5,0-5,6)  в  течение  3,1±0,7  сек (р<0,05). Во втором триместре ЛСК в среднем составляла: в ОБВ   слева – 8,35± 3,7 см/сек (95% ДИ 7,5-8,9), в течение 4,6± 1,6 сек, а справа – 9,2± 4,6 см/сек(95% ДИ 8,8-9,7) в течение 3,8± 2,7 сек (р<0,05). В третьем триместре ЛСК в среднем равнялась 12,5± 7,9 см/сек (95% ДИ 10,9-14,1), в течение 4,2± 2,3 сек, слева, а справа – 11,4± 6,3 см/сек (95% ДИ   10,2- 12,6), в течение 4,3± 2,1 сек (р<0,05). У беременных женщин в первом триместре ретроградный кровоток был непродолжительным (рис.4) и составлял 2,5± 1,2 сек с ЛСК 7,8± 0,8 см/сек, во втором триместре ретроградный сброс в среднем длился 4,7± 1,5 сек, а его ЛСК была 8,4± 3,7см/сек (р<0,05). Интересно от- метить, что к третьему триместру длительность ретроградного крово- тока достоверно не увеличивалась и равнялась 4,3± 2,2 сек, а вот его продолжительность достоверно возрастала и была 10,5± 8,7 см/сек (р>0,05).

 

 

В нашем исследовании у большинства  беременных  определяли сладж 1 степени (рис.5). Сладж   2 степени характеризуется как патологический, указывает на наличие предтромботического     состояния и может служить одним из наиболее ранних предикторов развития венозного тромбоза. У 31,3% обследованных женщин определялся сладж 2 степени, надо отметить,  что уровень D-димера у этих женщин возрастал до 773,3±37,5 нг/ мл. Сладж 3 степени наблюдался у 2 пациенток с операциями по поводу острого тромбоза в анамнезе. Уровень D-димера у них составлял 954,3± 43,2 нг/мл.

 

В ходе исследования вен малого таза мы получили следующие данные. Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения яичников определялось у 100% обследованных женщин (рис.6). Причем диаметр вен гроздьевидного сплетения в первом триместре был равен 0,53± 0,07 см, что было достоверно меньше, чем во втором триместре когда диаметр вен был равен – 0,56± 0,1 см, к третьему триместру диаметр вен гроздьевидного сплетения достигал максимального значения и составлял 0,6± 0,1 см (р<0,05) (рис.7). Ретроградный кровоток определялся так же во всех случаях, достоверно отличался по триместрам и составлял в среднем 3,5± 0,5 сек в первом триместре, 5,3± 1,1 сек во    втором, 4,5± 1,8 сек в третьем триместре (р<0,05). Линейная скорость кровотока достоверно возрастала с течением беременности и равнялась 5,5± 0,5 см/сек, 6,4± 2,4 см/сек, 6,7± 1,9 см/сек в I, II, III триместрах соответственно (р<0,05).

 

 

 

Обсуждение. На сегодняшний день специалисты акушеры-гинекологи по праву уделяют много внимания изучению особенностей гемодинамики маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока  беременных  женщин.  Есть публикации, описывающие роль приобретенных и наследственных тромбофилий в развитии варикозной болезни у беременных [6,7]. Обращает на себя внимание, что недавние комплексные исследования венозной системы беременных подтверждают необходимость дальнейшего изучения особенностей венозной гемодинамики во время гестации [14,15,16,17,18]. Проведены исследования изменения линейной  скорости  кровотока в венах в зависимости от положения беременной на правом или левом боку [18]. Однако данных, описывающих изменения венозной гемодинамики малого таза и нижних конечностей в зависимости от триместра беременности, а так же исследований тромбогенных зон клапанных синусов в изученной литературе достаточно мало [19].

 

 

Важным компонентом развития варикозной болезни является наличие ретроградного кровотока  или венозного рефлюкса. На сегодняшний день нет единого мнения, какую именно скорость рефлюкса считать патологической, однако считается, что уже наличие минимального ретроградного кровотока свидетельствует о несостоятельности клапана.

 

Одним из компонентов, влияющих на работу клапанов вен, является сладж – ультразвуковой феномен наличия эхопозитивных включений в области клапанных синусов. С возрастанием срока беременности    увеличивается    диаметр вен, растет ЛСК ретроградного кровотока, длительность его достоверно не изменяется, что на фоне повреждения эндотелия  приводит к активации протромботической активности клеток эндотелия, начинается тромбообразование в приклапанных синусах.

 

На основании представленных данных можно сделать вывод, что предпосылки к варикозному расширению вен гроздьевидного сплетения  формируются  уже  в первом триместре беременности и продолжаются на протяжении всего срока гестации.

 

Итак, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС) вен позволяет оценить состояние вен нижних конечностей и малого таза у беременных женщин в различные сроки беременности. Помимо этого, метод позволяет выявить особенно важные прогностические маркеры развития варикозного расширения  вен  у  беременных   женщин – индекс эластичности и феномен сладжа. При проведении УЗДС беременным женщинам необходимо выбирать такой объем исследования, чтобы он легко переносился пациенткой, и максимально отражал состояние ее венозной системы.

 

 Выводы:

С течением беременности диаметр вен нижних конечностей и малого таза увеличивается. По данным ультразвукового ангиосканирования диаметр общей бедренной вены увеличивается в 1,5 раза к третьему триместру беременности, диаметр подколенной вены – увеличивается в 1,4 раза. Диаметр вен гроздьевидного сплетения яичников в течение беременности увеличивается в 1,13 раза. На фоне увеличения диаметра вен, снижаются тонико-эластические свойства венозной стенки и к третьему триместру развивается клапанная недостаточность – возникает венозный застой. Вышеперечисленные изменения венозной гемодинамики ведут к изменению характера кровотока в пораженных венах и возникновению тромбогенных зон в клапанных синусах. У большинства обследованных беременных выявляли физиологический  сладж  1 степени. У беременных с признаками хронического ДВС-синдрома, определяли 2 и 3 степени сладжа в клапанных синусах. При обследовании беременных женщин акушерам гинекологам и врачам ультразвуковой диагностики необходимо обращать внимание на исследование клапанных синусов на предмет выявления сладжа, с целью формирования групп риска по тромбозу глубоких вен и своевременно проводить профилактику и лечение данной патологии.

Литература

1.  БогачевВ.Ю.Хроническаявенознаянедостаточностьнижнихконечностей:современныепринципылечения/БогачевВ.Ю.//Consiliummedicum.- 2003.-том 5.-№5.-С.301-306.

2.  БредихинР.А.Ультразвуковоеангиосканированиевдиагностикеивы- боре метода лечения варикозной болезни и ее рецидивов: автореф.дис. … канд.мед.наук./БредихинР.А.-Казань,2002.-116с.

3.  ГригорянР.А.Хроническаявенознаянедостаточность/ГригорянР.А.// Врач.-2003.-№7.-С.17-19.

4.    Игнатьев   И.М.   Ультразвуковая   диагностика   венозныхтромбозов / Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2009.-том 15.-№4.- С.35-39.

5.  Кириенко А.И. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности / Кириенко А.И. Григорян Р.А., Золотухин И.А. // Качество жизни. -Медицина.-2007.-№ 3.-С.46-51.

6.  Мурашко А.В. Заболевания вен и беременность / Мурашко А.В. // Гинекология.-2005.-том7.-№5-6.-С.316-318.

7.  МурашкоА.В.Хроническаявенознаянедостаточностьибеременность / Мурашко А.В., Кумыкова З.Х // Гинекология.-2007.-том 9.-№ 1.-С50-52.

8.  Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов – лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебитических осложнений во время беременности / Омарова Х.М. // Проблемы репродукции.-2007.-Том13.-№4.-С.85-89.

9.  Покровский А.В. Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: результаты проспективного исследования с применением препарата «ГинкорФорт» / Покровский А.В., Сапелкин С.В., Галактионова Л.А., ФедоровЕ.Е.

// Ангиология и сосудистая хирургия.-2005.-Том 11.-№3.-С.47-52.

10.  Сапелкин С.В. Особенности диагностики и лечения хронической венознойнедостаточностиивенозныхформдисплазийнижнихконечностей/ Сапелкин С.В., Дан В.Н., Кармазановский Г.Г., Кунцевш Г.И. // Военно-меди- цинский журнал.- 2006. -№ 12. - С.26-29.

11.   Серов В.Н. Современные принципы диагностики и лечения хронической венозной недостаточности у беременных / Серов В.Н. Жаров Е. В. // М.: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.-2007.-24с.

12. Стойко Ю.М. Хроническая венозная недостаточность у беременных: факторы риска, диагностика и лечение / Стойко Ю.М., Замятина А.В  //Гинекология.-2007.-том 9-.№ 5.-С.34-36.

13.     Bateman G.A. Renal venous Doppler sonography in preeclampsia. / Bateman GA, Giles W, England SL // J Ultrasound Med.- 2004.- 23(12).-Р.1607- 1611.

14..      Gyselaers W. Maternal Hepatic Vein Doppler Velocimetry During Uncomplicated Pregnancy and Pre-Eclampsia. / Gyselaers W, Molenberghs G, Mesens T, Peeters L // Ultrasound Med Biol.-2009

15.    Gyselaers W. Doppler measurement of Renal Interlobar Vein Impedance Index in uncomplicated and pre-eclamptic pregnancies. / Gyselaers W, Molenberghs G, Van Mieghem W, Ombelet W.// Hypertens Pregnancy.-2009.- 28(1).-Р.23-33.

16.    Gyselaers W, Interlobar Venous Flow Is Different between Left andRight Kidney in Uncomplicated Third Trimester Pregnancy. / Gyselaers W, Verswijvel G,MolenberghsG,OmbeletW.//GynecolObstetInvest.-2008.-65(1).-P.6-11.

17.    KarabulutN.RenalveinDopplerultrasoundofmaternalkidneysinnormal second and third trimester pregnancy. / Karabulut N, Baki YA, Karabulut A. //Br J Radiol.-2003.-76(907).-Р.444-447.

18.      Roobottom CA. Hepatic venous Doppler waveforms: changes in pregnancy. / Roobottom CA, Hunter JD, Weston MJ, Dubbins PA.// J Clin Ultrasound.-1995.-23(8).-Р.477-482.

19. W. Gyselaers MD PhD. Facts, Views and Vision in Obstetrics and Gynecology / W. Gyselaers MD PhD, T. Mesens MD, K. Tomsin BSc, L. Peeters MD PhD // 2009.-1(3).- Р.-171-181.

УДК: 618.3-06

¹Юпатов Е.Ю., ¹МальцеваЛ.И., ²Фомина Е.Е.,  ²ИгнатьевИ.М., ¹Нюхнин М.А.

1КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

2ГАУЗ Межрегиональный клинико-диагностический центр. 420078, г.Казань. Оренбургский тракт,35.

 

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике хронических заболеваний вен нижнихконечностей и варикозной болезни венмалоготаза у беременных женщин.

 

Цель работы. Изучить состояние венозной системы нижних конечностей и малого таза в течение беременности.

 

Ключевые слова: вены, нижние конечности, тромбоз, беременность, сладж

Контактное лицо:

 

Юпатов Евгений Юрьевич

К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420000, Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: 89178738721, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Yupatov E.Y., 1Maltseva L.I., 2Fomina E.E., 2Ignatiyev I.M.,

1Nukhnin M.A.

1KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia. 11 Mushtary street, 420012 Kazan, Russia.

2Interregional Clinical Diagnostic Center. 35 Orenburgsky tract, 420078, Kazan, Russia.

 

Ultrasound duplex angioscanning in        the                                       diagnosis of chronic venous                disease of      the          lowerextremities and varicose veins of  small pelvis in pregnant women.

Aim. To examine the state of the venous system of the lower extremities and pelvis during pregnancy.

Key words: veins, lower extremities, thrombosis, pregnancy

Contact person:

Yupatov EvgenyYuryevich

candidate of medical Sciences, associate Professor, Department of obstetrics and gynecology №1 KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Address, 420000, Russia, Kazan, Mushtari St., 11, tel. 89178738721, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Хронические заболевания вен (ХЗВ) – патологическое состояние, возникающее при органической и функциональной недостаточности     поверхностных и глубоких вен, проявляющееся нарушением венозного оттока из нижних конечностей и приводящее к дезорганизации регионарной си- стемы микроциркуляции. В России ХЗВ страдают 35–38 млн человек [6, 11]. Мнение, что патология вен считается чисто хирургической патологией, привело к тому, что огромное число больных, наблюдающихся у врачей других специальностей, не получают адекватной врачебной помощи [3]. Если учесть, что 62,3% из них – это женщины репродуктивного возраста [7], то возникает необходимость активного участия врача акушера-гинеколога в лечении больных ХЗВ.

Во время беременности основными этиологическими факторами развития ХЗВ считают слабость сосудистой стенки, включая соединительнотканный и гладкомышечный компоненты, дисфункцию и повреждение эндотелия вен, повреждение венозных клапанов, нарушение микроциркуляции. Помимо этого, значение имеет компрессия нижней полой и подвздошных вен растущей маткой, что приводит к возрастанию давления в венах ниж- них конечностей [7].

Достаточно часто у пациенток с ХЗВ наблюдаются такие осложнения беременности, как ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая внутриутробная     гипоксия    плода (10%),    патология    пуповины  (24–26%), несвоевременное излитие околоплодных вод (22–24%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (18%), послеродовой эндометрит (7%) [8].

 

Обследование беременной с  ХЗВ начинается со сбора анамнеза, в ходе которого необходимо выяснять не только семейный анамнез  в отношении сосудистой патологии, но и другие факторы риска, рассмотренные нами ранее. Наружный осмотр должен производиться в положении стоя при хорошем освещении. Наиболее наглядным внешним проявлением ХЗВ являются расширение, варикозная трансформация подкожных вен. Также необходимо оценить цвет кожных покровов, локализацию измененных вен, наличие телеангиоэктазий.

 

Нужно помнить, что локализация расширенных вен на передней брюшной  стенке,  над  лоном  и в области наружных половых органов характерна для посттромбофлебитической болезни или врожденной патологии глубоких вен [1]. Чаще всего в данной ситуации обнаруживаются варикозные узлы на больших и малых половых губах (69%), в преддверии влагалища (12%), на боковых стенках влагалища (10%) [10]. В целом отек признается наиболее характерным признаком патологических изменений в венозной системе. В диагностическом плане важно отметить, что при ХЗВ после ночного отдыха отек уменьшается, но лишь в редких случаях проходит  полностью [5]. Самым простым в выполнении методом представляется определение окружности голени на уровне лодыжки, обычно используемое у пациентов с отечным синдромом. Ультразвуковое дуплексное сканирование на сегодняшний день считается  «золотым  стандартом» в диагностике патологии венозной системы нижних конечностей и малого таза у беременных [9, 12]. Использование цветокодированных режимов (цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование) дает важную информацию о характере кровоснабжения мягких тканей [9]. Метод  позволяет  провести оценку состояния венозной системы, определить наличие и продолжительность венозного рефлюкса, проследить динамику патологического процесса. Ультразвуковое дуплексное сканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через 1 месяц после родов [8]. На сегодняшний день есть исследования, описывающие взаимосвязь тромбофилических состояний и ХЗВ [9, 10], однако сведений о состоянии клапанного аппарата вен нижних конечностей во время гестации недостаточно. Отсутствует также характеристика клапанных синусов у беременных женщин.

 

 Цель исследования: изучение состояния венозной системы нижних конечностей и малого таза в течение беременности.

 

 Материал и методы. На клинических базах кафедры  акушерства и гинекологии №1 КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России было исследовано 115 беременных женщин в I, II и III триместрах гестации. Из них 106 (92,2%) пациенток имели характерные «венозные» жалобы без видимых изменений поверхностных вен: боль и тяжесть в икроножных мышцах, боль по ходу вены, утомляемость конечностей, отечность, зуд. Хотя все эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях и патологических состояниях, судить о том, что эти жалобы были именно «венозные», нам помогло появление жалоб вечером и исчезновение их к утру или после нагрузки, усиление выраженности симптомов летом, появление дискомфорта в ногах после долгого нахождения в статическом положении. У 9 (7,8%) беременных была выраженная варикозная трансформация вен нижних конечностей и вульвы.

 

Возраст пациенток колебался от 19 до 40 лет. Повторнобеременных, повторнородящих было 11  (9,5%), а 9 женщин с выраженным варикозом имели в анамнезе хотя бы одну беременность.

 

Все женщины были обследованы поэтапно. Первый - включал комплексное клиническое обследование, консультацию акушера-гинеколога. На втором - всем женщинам было проведено ультразвуковое исследование венозной системы обеих нижних конечностей и малого таза на аппаратах HDI 5000 SonoCT (Philips, Нидерланды), Voluson 730 Expert (GE HC, США),  Vivid  7  (GE  HC, США). В протокол исследования были включены: нижняя полая вена, общие и наружные подвздошные вены, общие, поверхностные, глубокие бедренные, подколенные, задние большеберцовые, большая и малая подкожные вены с обеих сторон, вены гроздьевидного сплетения яичников, вены аркуатного сплетения матки, крестцовые вены и вены вульвы. Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении с применением гидродинамической пробы Вальсальвы. Пробы были кратковременными (3–4 с) и малоинтенсивными. Во избежание сдавления нижней полой вены беременной маткой у пациенток во II и III триместрах исследование вен левой нижней конечности проводили в положении лежа на левом боку, а вен правой нижней конечности – на правом. Для полной характеристики венозной системы использовали все режимы сканирования: В- и М-режимы, режимы цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования. Оценивалась проходимость сосудов, состояние клапанов вен с определением феномена сладжа по методике И.М. Игнатьева и соавт. [4]. Рассчитывали  индекс эластичности – степень изменения просвета бедренной вены  (ОБВ)  (отношение ее диаметров в положениях лежа и свободного ортостаза) – определяющий тонус названной вены.

 

В  соответствии  с   данными  И.М. Игнатьева и соавт. [4] следует выделять 3 степени феномена сладжа. Так, феномен сладжа 1-й степени является физиологическим, отражает тот факт, что область клапанных синусов является наиболее тромбогенной зоной. 2-я степень феномена сладжа оценивается как патологическая и является предтромботическим стоянием. Феномен сладжа 3-й степени является констатацией тромбоза.

 

Для фармакотерапии у беременных мы применяли препарат Флебодиа 600 (Иннотек, Франция) (однократный прием в течение суток). При наличии признаков хронического ДВС-синдрома Флебодиа 600 применялась в сочетании с низкомолекулярными гепаринами по 0,3 мл подкожно ежедневно под контролем гемостазиограммы.

 

Статистический анализ проводился с помощью программы MedCalc. Проводился тест на нормальность распределения, при соблюдении которого  для  проверки равенства средних значений использовали t-критерий Стьюдента. Количественные данные представлены в виде M ± m, минимального и максимального значений. Различия считали достоверными при P ≤ 0,05.

 

 Результаты исследования. Анализ диаметра глубоких вен левой и правой нижних конечностей и парных вен малого таза показал отсутствие достоверной статистической разницы, что позволило нам оценивать данный показатель в совокупности.

У всех беременных просвет обследованных сосудов был однородным, вены проходимы, сжимаемы, прокрашивались при цветовом допплеровском картировании. Регистрировался фазный, синхронизированный с дыханием кровоток.

 

Диаметр бедренной вены женщин в I  триместре  беременности  в положении стоя был равен 0,90± 0,01 см (95%-й доверительный интервал (ДИ) – 0,85–0,93 см, минимальное – максимальное  значения –    0,20–1,80 см) и достоверно увеличивался  ко  II  триместру  до 1,30 ± 0,10 см (95%-й ДИ – 1,27–1,30  см, минимальное – максимальное значения – 0,08–1,50 см) (P < 0,05), а в III триместре – до 1,41±0,10 см (95%-й ДИ  –  1,30–1,50  см,   минимальное –    максимальное значения – 0,13– 1,60 см), что было достоверно больше, чем во II триместре (P < 0,001).

 

При исследовании вен в положении лежа, на соответствующем боку, их диаметр был равен 0,90 ± 0,02 см, 1,03±0,09 см, 1,30±0,20 см в

 

I, II и III триместрах соответственно (P < 0,05). Исследование диаметра подколенной вены (ПКВ) показало аналогичные изменения. Так, стоя диаметр   ПКВ   достоверно  возрастал  с  течением  беременности  и  в I триместре составлял 0,61±0,1 см (95% ДИ 0,58-0,63), во II   триместре – 0,82± 0,08 см (95% ДИ    0,79-0,84) (р<0,05), а в III – 0,86± 0,1 (95%    ДИ 0,83-0,87) (р<0,01). В положении лежа с течением беременности, ди- аметр ПКВ так же достоверно увели- чивался и был равен 0,58± 0,01 см (95% ДИ 0,56-0,6), 0,6± 0,04  см(95% ДИ   0,79-0,84),   0,62±0,08   см  (95% ДИ 0,59-0,63) в I, II и III триместрах соответственно (р<0,05) (рис.1). Вероятнее всего такие изменения связаны с увеличением ОЦК у беременных женщин и возникновением «венозной гиперволемии», что сопровождается уменьшением сократительной способности венозной стенки и снижением эластичности.

Для подтверждения нашего предположения мы изучили изменения одного из маркеров, позволяющих прогнозировать течение варикозной болезни, коим по мнению сосудистых хирургов является индекс эластичности. Индекс эластичности  (ИЭ)  в  норме   равен 1,37±0,11,   его   изменение   (рис.2) свидетельствует о снижении венозного тонуса и отражает системную дегенерацию венозной стенки [2]. По нашим данным у беременных женщин в первом триместре ИЭ составлял 1,38± 0,12, с дальнейшим течением беременности показатели ИЭ снижались и составляли во втором триместре 1,3±0,2, достоверно снижаясь к третьему триместру до 1,1± 0,08 (р<0,001). Исходя из определения ИЭ можно сделать вывод, что у беременных женщин   в положении свободного ортостаза происходит эктазия ОБВ а развитие варикозного синдрома у беременных связано не только с изменением тонико-эластических свойств венозной стенки, а обусловлен увеличением объема циркулирующей крови и гормональной перестройкой организма.

 

Линейная скорость кровотока (ЛСК) оценивалась нами в бедренной вене, как в наиболее частом месте локализации тромбов, там  же оценивалось состояние клапанов. По нашим наблюдениям ЛСК   в ОБВ левой и правой нижних конечностей достоверно различались (рис.3). В первом триместре ЛСК составляла – слева 7,2±1,6 см/сек (95%  ДИ  6,9-7,6)  в  течение 4,7±1,1 сек. справа – 5,3± 1,1 см/сек     (95% ДИ  -5,0-5,6)  в  течение  3,1±0,7  сек (р<0,05). Во втором триместре ЛСК в среднем составляла: в ОБВ   слева – 8,35± 3,7 см/сек (95% ДИ 7,5-8,9), в течение 4,6± 1,6 сек, а справа – 9,2± 4,6 см/сек(95% ДИ 8,8-9,7) в течение 3,8± 2,7 сек (р<0,05). В третьем триместре ЛСК в среднем равнялась 12,5± 7,9 см/сек (95% ДИ 10,9-14,1), в течение 4,2± 2,3 сек, слева, а справа – 11,4± 6,3 см/сек (95% ДИ   10,2- 12,6), в течение 4,3± 2,1 сек (р<0,05). У беременных женщин в первом триместре ретроградный кровоток был непродолжительным (рис.4) и составлял 2,5± 1,2 сек с ЛСК 7,8± 0,8 см/сек, во втором триместре ретроградный сброс в среднем длился 4,7± 1,5 сек, а его ЛСК была 8,4± 3,7см/сек (р<0,05). Интересно от- метить, что к третьему триместру длительность ретроградного крово- тока достоверно не увеличивалась и равнялась 4,3± 2,2 сек, а вот его продолжительность достоверно возрастала и была 10,5± 8,7 см/сек (р>0,05).

 

 

В нашем исследовании у большинства  беременных  определяли сладж 1 степени (рис.5). Сладж   2 степени характеризуется как патологический, указывает на наличие предтромботического     состояния и может служить одним из наиболее ранних предикторов развития венозного тромбоза. У 31,3% обследованных женщин определялся сладж 2 степени, надо отметить,  что уровень D-димера у этих женщин возрастал до 773,3±37,5 нг/ мл. Сладж 3 степени наблюдался у 2 пациенток с операциями по поводу острого тромбоза в анамнезе. Уровень D-димера у них составлял 954,3± 43,2 нг/мл.

 

В ходе исследования вен малого таза мы получили следующие данные. Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения яичников определялось у 100% обследованных женщин (рис.6). Причем диаметр вен гроздьевидного сплетения в первом триместре был равен 0,53± 0,07 см, что было достоверно меньше, чем во втором триместре когда диаметр вен был равен – 0,56± 0,1 см, к третьему триместру диаметр вен гроздьевидного сплетения достигал максимального значения и составлял 0,6± 0,1 см (р<0,05) (рис.7). Ретроградный кровоток определялся так же во всех случаях, достоверно отличался по триместрам и составлял в среднем 3,5± 0,5 сек в первом триместре, 5,3± 1,1 сек во    втором, 4,5± 1,8 сек в третьем триместре (р<0,05). Линейная скорость кровотока достоверно возрастала с течением беременности и равнялась 5,5± 0,5 см/сек, 6,4± 2,4 см/сек, 6,7± 1,9 см/сек в I, II, III триместрах соответственно (р<0,05).

 

 

 

Обсуждение. На сегодняшний день специалисты акушеры-гинекологи по праву уделяют много внимания изучению особенностей гемодинамики маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока  беременных  женщин.  Есть публикации, описывающие роль приобретенных и наследственных тромбофилий в развитии варикозной болезни у беременных [6,7]. Обращает на себя внимание, что недавние комплексные исследования венозной системы беременных подтверждают необходимость дальнейшего изучения особенностей венозной гемодинамики во время гестации [14,15,16,17,18]. Проведены исследования изменения линейной  скорости  кровотока в венах в зависимости от положения беременной на правом или левом боку [18]. Однако данных, описывающих изменения венозной гемодинамики малого таза и нижних конечностей в зависимости от триместра беременности, а так же исследований тромбогенных зон клапанных синусов в изученной литературе достаточно мало [19].

 

 

Важным компонентом развития варикозной болезни является наличие ретроградного кровотока  или венозного рефлюкса. На сегодняшний день нет единого мнения, какую именно скорость рефлюкса считать патологической, однако считается, что уже наличие минимального ретроградного кровотока свидетельствует о несостоятельности клапана.

 

Одним из компонентов, влияющих на работу клапанов вен, является сладж – ультразвуковой феномен наличия эхопозитивных включений в области клапанных синусов. С возрастанием срока беременности    увеличивается    диаметр вен, растет ЛСК ретроградного кровотока, длительность его достоверно не изменяется, что на фоне повреждения эндотелия  приводит к активации протромботической активности клеток эндотелия, начинается тромбообразование в приклапанных синусах.

 

На основании представленных данных можно сделать вывод, что предпосылки к варикозному расширению вен гроздьевидного сплетения  формируются  уже  в первом триместре беременности и продолжаются на протяжении всего срока гестации.

 

Итак, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС) вен позволяет оценить состояние вен нижних конечностей и малого таза у беременных женщин в различные сроки беременности. Помимо этого, метод позволяет выявить особенно важные прогностические маркеры развития варикозного расширения  вен  у  беременных   женщин – индекс эластичности и феномен сладжа. При проведении УЗДС беременным женщинам необходимо выбирать такой объем исследования, чтобы он легко переносился пациенткой, и максимально отражал состояние ее венозной системы.

 

 Выводы:

С течением беременности диаметр вен нижних конечностей и малого таза увеличивается. По данным ультразвукового ангиосканирования диаметр общей бедренной вены увеличивается в 1,5 раза к третьему триместру беременности, диаметр подколенной вены – увеличивается в 1,4 раза. Диаметр вен гроздьевидного сплетения яичников в течение беременности увеличивается в 1,13 раза. На фоне увеличения диаметра вен, снижаются тонико-эластические свойства венозной стенки и к третьему триместру развивается клапанная недостаточность – возникает венозный застой. Вышеперечисленные изменения венозной гемодинамики ведут к изменению характера кровотока в пораженных венах и возникновению тромбогенных зон в клапанных синусах. У большинства обследованных беременных выявляли физиологический  сладж  1 степени. У беременных с признаками хронического ДВС-синдрома, определяли 2 и 3 степени сладжа в клапанных синусах. При обследовании беременных женщин акушерам гинекологам и врачам ультразвуковой диагностики необходимо обращать внимание на исследование клапанных синусов на предмет выявления сладжа, с целью формирования групп риска по тромбозу глубоких вен и своевременно проводить профилактику и лечение данной патологии.

Литература

1.  БогачевВ.Ю.Хроническаявенознаянедостаточностьнижнихконечностей:современныепринципылечения/БогачевВ.Ю.//Consiliummedicum.- 2003.-том 5.-№5.-С.301-306.

2.  БредихинР.А.Ультразвуковоеангиосканированиевдиагностикеивы- боре метода лечения варикозной болезни и ее рецидивов: автореф.дис. … канд.мед.наук./БредихинР.А.-Казань,2002.-116с.

3.  ГригорянР.А.Хроническаявенознаянедостаточность/ГригорянР.А.// Врач.-2003.-№7.-С.17-19.

4.    Игнатьев   И.М.   Ультразвуковая   диагностика   венозныхтромбозов / Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2009.-том 15.-№4.- С.35-39.

5.  Кириенко А.И. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности / Кириенко А.И. Григорян Р.А., Золотухин И.А. // Качество жизни. -Медицина.-2007.-№ 3.-С.46-51.

6.  Мурашко А.В. Заболевания вен и беременность / Мурашко А.В. // Гинекология.-2005.-том7.-№5-6.-С.316-318.

7.  МурашкоА.В.Хроническаявенознаянедостаточностьибеременность / Мурашко А.В., Кумыкова З.Х // Гинекология.-2007.-том 9.-№ 1.-С50-52.

8.  Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов – лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебитических осложнений во время беременности / Омарова Х.М. // Проблемы репродукции.-2007.-Том13.-№4.-С.85-89.

9.  Покровский А.В. Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: результаты проспективного исследования с применением препарата «ГинкорФорт» / Покровский А.В., Сапелкин С.В., Галактионова Л.А., ФедоровЕ.Е.

// Ангиология и сосудистая хирургия.-2005.-Том 11.-№3.-С.47-52.

10.  Сапелкин С.В. Особенности диагностики и лечения хронической венознойнедостаточностиивенозныхформдисплазийнижнихконечностей/ Сапелкин С.В., Дан В.Н., Кармазановский Г.Г., Кунцевш Г.И. // Военно-меди- цинский журнал.- 2006. -№ 12. - С.26-29.

11.   Серов В.Н. Современные принципы диагностики и лечения хронической венозной недостаточности у беременных / Серов В.Н. Жаров Е. В. // М.: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.-2007.-24с.

12. Стойко Ю.М. Хроническая венозная недостаточность у беременных: факторы риска, диагностика и лечение / Стойко Ю.М., Замятина А.В  //Гинекология.-2007.-том 9-.№ 5.-С.34-36.

13.     Bateman G.A. Renal venous Doppler sonography in preeclampsia. / Bateman GA, Giles W, England SL // J Ultrasound Med.- 2004.- 23(12).-Р.1607- 1611.

14..      Gyselaers W. Maternal Hepatic Vein Doppler Velocimetry During Uncomplicated Pregnancy and Pre-Eclampsia. / Gyselaers W, Molenberghs G, Mesens T, Peeters L // Ultrasound Med Biol.-2009

15.    Gyselaers W. Doppler measurement of Renal Interlobar Vein Impedance Index in uncomplicated and pre-eclamptic pregnancies. / Gyselaers W, Molenberghs G, Van Mieghem W, Ombelet W.// Hypertens Pregnancy.-2009.- 28(1).-Р.23-33.

16.    Gyselaers W, Interlobar Venous Flow Is Different between Left andRight Kidney in Uncomplicated Third Trimester Pregnancy. / Gyselaers W, Verswijvel G,MolenberghsG,OmbeletW.//GynecolObstetInvest.-2008.-65(1).-P.6-11.

17.    KarabulutN.RenalveinDopplerultrasoundofmaternalkidneysinnormal second and third trimester pregnancy. / Karabulut N, Baki YA, Karabulut A. //Br J Radiol.-2003.-76(907).-Р.444-447.

18.      Roobottom CA. Hepatic venous Doppler waveforms: changes in pregnancy. / Roobottom CA, Hunter JD, Weston MJ, Dubbins PA.// J Clin Ultrasound.-1995.-23(8).-Р.477-482.

19. W. Gyselaers MD PhD. Facts, Views and Vision in Obstetrics and Gynecology / W. Gyselaers MD PhD, T. Mesens MD, K. Tomsin BSc, L. Peeters MD PhD // 2009.-1(3).- Р.-171-181.

УДК: 616.37-002

^1,2Хатьков И.Е., ²Маев И.В., ^1,30Бордин Д.С., ²Кучерявый Ю.А., ^3,4Абдулхаков С.Р., ⁵Алексеенко С.А.,

⁶Алиева Э.И., ¹Алиханов Р.Б. , ¹Арутюнов Г.Г.,

⁷Бакулин И.Г., ⁸Барановский А.Ю.,

⁹Белобородова Е.В., ¹⁰Белоусова Е.А., ¹¹Буриев И.М.,

¹Быстровская Е.В., ¹²Вертянкин С.В.,

¹Винокурова Л.В., ¹³Гальперин Э.И., ¹³Горелов А.В.,

¹⁴Гриневич В.Б., ¹³Данилов М.В., ¹⁵Дарвин В.В., ¹Дубцова Е.А., ¹³Дюжева Т.Г., ¹⁶Егоров В.И.,

¹Ефанов М.Г., ¹⁷Загайнов В.Е., ⁷Захарова Н.В.

¹³Ивашкин В.Т., ¹Израилов Р.Е., ¹⁸Корочанская Н.В., ¹⁹Корниенко Е.А., ²⁰Коробка В.Л., ¹⁹Коханенко Н.Ю., ²¹Ливзан М.А., ²²Лоранская И.Д., ¹Никольская К.А.,

²³Осипенко М.Ф., ¹²Охлобыстин А.В.,

²⁴Пасечников В.Д., ²⁵Плотникова Е.Ю.,

²⁶Полякова С.И., ²⁷Саблин О.А., ⁷Симаненков В.И., ⁹Урсова Н.И., ¹Цвиркун В.В., ²⁸Цуканов В.В., ²⁹Шабунин А.В.

Профессиональное медицинское сообщество«Панкреатологическийклуб»

1ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗ г. Москвы; 2ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова,Москва;3Казанскийгосударственный медицинский университет, Казань; 4Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань; 5ФГБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, Хабаровск; 6ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" ДЗМ, Москва; 7Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург; 8Санкт-Петербургский государственный университет.9ФГБОУВОСибГМУМинздраваРоссии,Томск; 10ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского", Москва; 11ГБОУ ВПО Государственная классическая академия им. Маймонида, Москва;12Государственный медицинскийуниверситетим.В.И.Разумовского,Саратов; 13Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва; 14Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова,Санкт-Петербург; 15Сургутский государственный медицинский университет  г. Сургут; 16ГБУЗ Городская клиническая больница №5ДЗМ, Москва; 17ГОУ ВПО Нижегородская Медицинская АкадемияМЗРФ,НижнийНовгород;18ГБОУКраеваяклиническая больница №2 МЗ Краснодарского края, Краснодар; 19Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ),Санкт-Петербург; 20Ростовский государственный медицинскийуниверситет, Ростов на Дону; 21 ФГБОУ ВПО «Омский медицинский университет» Минздрава России, Омск; 22ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва; 23 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», Новосибирск; 24 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ставрополь; 25ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет МЗРФ,Кемерово;26ФГБОУВОРНИМУим.Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва; 27ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург; 28 ФИЦ КНЦ СО РАН, НИИ медицинских проблем Севера, Красноярск; 29ГКБ им. С.П.Боткина,Москва;30ГБОУВПО«Тверскойгосударственный медицинский университет» МЗ РФ,Тверь.

 

Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: этиология хронического панкреатита и диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

 

Резюме. В статье изложены ключевые  положения «Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита», посвященные этиологии хронического панкреатита и диагностике нарушений экзокринной функции поджелудочной железы. Консенсус был проведен по инициативе Российского «Панкреатологического клуба» по Дельфийской системе. Участие ведущих гастроэнтерологов, хирургов и педиатров обеспечило междисциплинарный характер документа. Данная статья публикуется в рамках серии публикаций, разъясняющих наиболее значимые положения консенсуса.

Ключевые слова: Российский консенсус; Хронический панкреатит; Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

 

Контактное лицо:

 

Бордин Дмитрий Станиславович

Д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ ДЗМ, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФДПО, интернатуры и ординатуры ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет», ученый секретарь «Панкреатологического клуба», 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов,86. Тел.: (495) 304-95-51. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

I.E. Khatkov1,2, I.V. Mayev2, D.S. Bordin1,30, Yu.A. Kucheryavy2,  S.R.  Abdulkhakov3,4,  S.A. Alekseenko5,

E.I. Alieva6, R.B. Alikhanov1, G.G. Arutyunov1, I.G. Bakulin7,  A.Yu.  Baranovsky8,  E.V. Beloborodova9,

E.A. Belousova10, I.M. Buriev11, E.V. Bystrovskaya1,

S.V. Vertyankin12, L.V. Vinokurova1, E.I.  Galperin13,

A.V.Gorelov13,V.B.Grinevich14,M.V.Danilov13,V.V. Darvin15,E.A.Dubtsova1,T.G.Dyuzheva13,V.I.Egorov16,

M.G.Efanov1,V.E.Zagaynov17,N.V.Zakharova7,V.T. Ivashkin13,R.E.Izrailov1,N.V.Korochanskaya18,E.A. Kornienko19,  V.L.  Korobka20,  N.Yu.Kokhanenko19,

M.A. Livzan21, I.D. Loranskaya22, K.A. Nikolskaya1,M.F. Osipenko23, A.V. Okhlobystin12, V.D. Pasechnikov24, E.Yu. Plotnikova25, S.I. Polyakova26, O.A.    Sablin27,

V.I. Simanenkov7, N.I. Ursova9, V.V. Tsvirkun1, V.V. Tsukanov28, A.V. Shabunin29

1SBHCI“MoscowClinicalResearchandPracticalCenter”of Moscow Healthcare Department, 2 FSBEI HE MSMSU n.a. A.I. EvdokimovofRMH,Moscow,3KazanStateMedicalUniversity, Kazan, 4  Kazan (Volga Region) Federal University,    Kazan,

5 FSBEI HE “Far Eastern State Medical University” of RMH, Khabarovsk, 6 SBHCI “Morozov CCCH” of Moscow Healthcare Department,7FSBEIHENWSMUn.a.I.I.MechnikovofRMH, St. Petersburg, 8 The state University of St. Petersburg, 9 FSBEI HESibSMUofRMH,Tomsk,10DIFSBHCIMRMRSRCIn.a.M.F. Vladimirsky,Moscow,11SBEIHPE“StateClassicalAcademy

n.a. Maimonides”, Moscow, 12 State Medical University n.a.

V.I.Razumovsky,Saratov,13FSBEIHE“FirstMSMUn.a.I.M. Sechenov” of RMH, Moscow, 14Military Medical Academyn.a.

S.M.Kirov,St.Petersburg,15SurgutStateMedicalUniversity, Surgut, 16 SBHCI “City Clinical Hospital №5» of Moscow Healthcare Department, 17 SEI HPE “Nizhny Novgorod Medical Academy”ofRMH,NizhnyNovgorod,18SBEI“RegionalClinical Hospital №2” of Ministry of Health of the Krasnodar Territory, Krasnodar, 19 SBEI HPE “Saint Petersburg State Pediatric MedicalUniversity”,St.Petersburg,20RostovStateMedical University, Rostov-on-Don, 21 FSBEI HPE “Omsk Medical University”ofRMH,Omsk,22FSBEIFPERussianMedical Academy of Postgraduate Education of RMH, Moscow, 23 SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University”,Novosibirsk,

24 FSBEI HE “Stavropol State Medical University” of RMH, Stavropol, 25 FSBEI HE “Kemerovo State Medical University” of RMH,Kemerovo,26FSBEIHERNSMUn.a.N.I.PirogovofRMH, Moscow, 27 FSBI “National Center of Emergency and Radiation Medicinen.a.A.M.Nikiforov”ofMESoftheRussianFederation, St.Petersburg,28FRCKSCSBRAS,SRIofMedicalProblemsof the North, Krasnoyarsk, 29 CCH n.a. S.P. Botkin, Moscow, 30 SBEI HPE“TverStateMedicalAcademy”ofRMH,Tver

Russian consensus on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: etiology of chronic pancreatitis and diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency

 

Abstract. The article describes key provisions of the "Russian consensus on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis", devoted to the etiology of chronic pancreatitis and the diagnosis of disorders of exocrine function of the pancreas. Consensus was held on the initiative of Russian "Pancreatic club" on the Delphic system. Together leading gastroenterologists, surgeons  and pediatricians provided the interdisciplinary nature ofthe document. This article is published as part of a series of publications explaining the most important provisions of the consensus.

Keywords: Russian consensus; chronic pancreatitis; exocrine pancreatic insufficiency

 

Contact person:

 

Dmitry Bordin S.

 

M.D.,head of the Department of pathology of the pancreas, biliary tract and upper digestive tract at the SBHCI “MCRPC” of Moscow Healthcare Department, Professor, Department of General practice (family medicine) postgraduate education, internship and residency GBOU VPO "Tver state medical University" scientific Secretary "Pancreaticclub".111123,Moscow,sh.Entuziastov,86,phone:(495)304-95-51.e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Опубликованы многочисленные национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), основанные на принципах доказательной медицины. Большинство из них имеют сходство в ключевых вопросах, отражая единство подходов в разных регионах мира. Тем не менее, существуют и определенные разногласия вследствие неоднородности самой нозологической формы «хронический панкреатит», наличия вариабельных этнических, генетических, социальных и иных факторов риска развития и прогрессии ХП. До настоящего момента не доступен Международный согласительный документ по диагностике и лечению ХП. Этот факт подтверждает отсутствие унифицированных подходов как к определению этого заболевания, его клинических проявлений и возможных осложнений, так и к критериям диагностики и выбору тактики лечения различных этиологических вариантов ХП.

Представленная работа проводилась по инициативе общественной организации «Профессиональное медицинское сообщество «Панкреатологический клуб» (www. pancreaticclub.ru) с целью выяснить и консолидировать мнение отечественных специалистов (гастроэнтерологов, хирургов, педиатров) по наиболее актуальным вопросам ди- агностики и лечения ХП. Для реализации этой задачи было приглашено 47 экспертов (гастроэнтерологи, хирурги, педиатры), представляющие 30 учреждений из 16   городов России; сформирован список вопросов для обсуждения, на основе вопросов Европейского панкреатологического клуба (ЕРС, www.e-p-c. org) и Венгерской группы по изучению ПЖ (генеральный секретарь ЕРС профессор Peter Hegyi), проведена рассылка вопросов экспертам, которые подготовили литературные справки по порученным вопросам. При ее подготовке эксперты придерживались следующего плана:

-   мнение по данному вопросу в других консенсусах,

-   доказательная база, на основании которой сформулировано мне- ние,

-   доказательная база, появившаяся после публикации консенсусов,

-   позиция (традиции, опыт, данные исследований) в России.

Полученные  литературные справки были объединены в единый документ, который был вновь разослан всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе по 6-балльной шкале Лайкерта: 1, полностью согласен (А+), 2 согласен с небольшими замечаниями (А), 3 согласен со значительными замечаниями (А-), 4 не согласен, но при этом со значительными замечаниями (D-), 5 не согласен, но при этом с небольшими замечаниями (D), 6 категорически не согласен (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+, А, A-) более 2/3 экспертов (т.е.≥67%) [1].

Итоги  работы  и  результаты   голосования были представлен на Консенсус-конференции «Панкреатологического клуба» в рамках 42-й сессии ЦНИИГ (Москва, 2 мар- та 2016 г.). В структуре Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита 12 глав, 103 положения. Его полный текст с литературными  справка-  ми представляет собой объемный документ, в связи с чем наиболее важные разделы публикуются отдельными тематическими статьями в различных журналах [2,3].

Целью настоящей статьи является представление положений об этиологии ХП и диагностике внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы(ПЖ).

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, воспалительной природы,  характеризующихся   болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности [4].

 

Этиология

1.       Алкоголь можно рассматривать как подтвержденную причину развития хронического панкреатита.

Уровень достигнутого соглашения: A+,82,5%; A, 17,5%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0% Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А. 

Алкоголь признан доказанной причиной развития ХП. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих алкоголем, страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет [5]. Гистологические исследования ткани поджелудочной железы у пациентов с алкогольным панкреатитом показали, что болезнь имеет характер хронической от начала заболевания и что алкогольный острый панкреатит развивается в ПЖ, уже поврежденной хроническим воспалением[6].

Показано, что алкоголь является доминирующим этиологическим фактором ХП, если пациент потребляет, по меньшей мере, 60 г алкоголя в день [7]. Считается, что потребление алкоголя более 80 г в день в течение 6-12 лет приводит    к 28-кратному увеличению риска развития панкреатита [8]. Алкоголь оказывает прямое токсическое воздействие на ПЖ, но для инициирования воспалительного процесса необходимы дополнительные триггеры или ко-факторы. Алкоголь увеличивает склонность к преципи- тации секрета ПЖ и образованию белковых пробок внутри панкреатических протоков. Белковые пробки   способствуют   формированию и увеличению конкрементов, вызывая изъязвление прилегающего эпителия протоков, рубцевание, дальнейшую обструкцию и ацинарную атрофию и фиброз [9]. Вместе  с тем, принципиальную роль могут играть иные факторы: наследственные, метаболические и другие [10].

 1.      Курение ускоряет прогрессирование хронического панкреатита, курящим пациентам следует настоятельно рекомендовать участвовать в программе отказа от курения.

Уровень достигнутого соглашения: A+,82,5%; A, 15%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 2,5%

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A

Табакокурение рассматривается как самостоятельный этиологический фактор ХП, ускоряющий прогрессирование и увеличивающий смертность от ХП [11]. Курение табака увеличивает риск развития кальцификации ПЖ по сравнению с некурящими [12]. Проведённые исследования на больших группах пациентов ХП показывают, что курение приводит к усилению болевого синдрома при этом заболевании и ускорению кальцификации [13]. В исследовании D.Yadav и соавт. (2009 г.) показано, что у пациентов без алкогольного анамнеза, но длительное время курящих, увеличивается риск развития ХП [14].

 

2.      Мутация в гене SPINK1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) предрасполагает к развитию идиопатического (спорадического) хронического панкреатита.

Уровень достигнутого соглашения: A+,72,5%; A, 22,5%; A-, 2%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A

SPINK1 (Фактор Казаля) обеспечивает защиту от преждевременной активации трипсиногена путем ингибирования до 20% активности трипсина в ПЖ. Мутация в гене SPINK1 снижает способность ингибирования трипсина и повышает риск развития идиопатического (спорадического) ХП. Распространенность мутации SPINK1 у пациентов с алкогольным панкреатитом выше, чем в здоровой популяции [15]. Эта мутация вместе с эффектами алкоголя приводит к ускорению развития алкогольного ХП и сахарного диабета [16].

Опубликованы исследования, подтверждающие достоверно более частое (4-9,7%) выявление мутации в гене SPINK1 у больных XП   и перенесших острый панкреатит [17]. Единственное исследование на взрослой российской популяции демонстрирует, что мутация N34S гена SPINK1 была выявлена у 9,2% больных ХП против 2,8% у лиц без панкреатита; гомозигот среди больных ХП также оказалось больше – 5,4 и 0,9%, соответственно [18].

Однако описано достаточно большое количество  людей  с  мутацией в гене SPINK1 без панкреатита [19]. Все это свидетельствует о неполной пенетрантности данной мутации в формировании заболеваний ПЖ. Подобные результаты получены при анализе влияния гетерозиготного состояния у пациентов с дефектами в гене CFTR, который, ассоциирован с развитием ХП у курящих и с формированием рака ПЖ.

Было показано, что мутация в гене   SPINK1   присутствуют   в  20% случаев у пациентов с идиопатическим, в 5% с алкогольным и в 50% с тропическим панкреатитом. Таким образом, этот ген не является маркёром ХП, но может рассматриваться в качестве фактора риска, который реализуется под воздействием агрессивных экзогенных факторов, например, алкоголя [20]. Пациентов с хроническим панкреатитом неизвестной этиологии, с семейным анамнезом следует проверить на мутации геновCFTR, PRSS1,  SPINK1 и CTRC (Уровень доказательств 5. Степень рекомендации D.) [21]. Указанные мутации определяют восприимчивость человека к развитию ХП, как правило, за счёт ослабления протективных механизмов ПЖ [22]

В настоящее время при проведении исследований с помощью методики секвенирования у больных панкреатитом обнаруживаются но- вые мутации, роль которых требует уточнения [23].

 

3.    Мутация в гене CFTR представляет собой фактор риска возникновения хронического идиопатического панкреатита.

Уровень достигнутого соглашения: A+,65%; A, 30%; A-, 5%; D-,   0%; D, 0%; D+, 0%

Уровень доказательности 3b, Степень рекомендации С [24].

Доказано, что мутации в гене CFTR способствуют развитию острого и хронического панкреатитов. Кроме того отмечена роль алкоголя в возникновении этих мутаций [25,26].

 

4.        Больным хроническим панкреатитом, имеющим членов семьи первой или второй степени родства с этим заболеванием, следует предлагать молекулярно-генетическое обследование на мутацию в гене PRSS1, с которой связано развитие наследственного панкреатита. Это особо актуально, если первичная манифестация заболевания в семье происходит в возрасте до 25 лет.

Уровень достигнутого соглаше- ния: A+,70%; A, 20%; A-, 4%; D-,   0%; D, 0%; D+, 0% P Уровень    доказательности    3b.

Степень рекомендации B.

Исследования показали, что в присутствии химотрипсина С мутации гена трипсиногена (PRSS1), связанные  с  классическим наследственным панкреатитом, приводят к более высокой аутоактивации трипсина и его уровню в ПЖ по сравнению с диким типом кататионического трипсиногена [27]. В ряде случаев эти мутации являются основным механизмом развития заболевания, в других случаях – способствующим фоном.

 

Германский консенсус (2012) рекомендует проведение молекулярно-генетического тестирования на наличие мутаций в гене PRSS1 у пациентов с хроническим панкреатитом и родственников больных первой или второй степени, что связано с риском возникновением наследственного панкреатита. Это особенно актуально, если первичная манифестация заболевания в семье происходит в детстве или юношеском возрасте (Уровень доказательности 3b, рекомендация уровня B) [24].

 

Испанский панкреатологический клуб (2013) рекомендует генетическое тестирование мутаций CFTR, PRSS1 у пациентов с хроническим панкреатитом неизвестной этиологии, имеющих семейный анамнез, или у детей с необъяснимыми эпизодами хронического панкреатита (Уровень доказательства 5. Степень доказательства D) [6].

 

PRRS1-мутации рассматриваются как фактор риска наследственного ХП, в то время как мутации SPINK1, CFTR и CTRC предрасполагают к ал- когольному, идиопатическому и тропическому панкреатиту.

 

Таким образом, больным с рецидивирующим панкреатитом, имеющих членов семьи первой или второй степени родства, или у детей с необъяснимыми эпизодами этого заболевания, следует предлагать молекулярно-генетическое обследование на мутацию в гене PRSS1, связанную с развитием наследственного панкреатита. В случае обнаружения мутаций PRSS1 пациентам должны быть рекомендованы изменения стиля жизни, включая прекращение приема алкоголя и курение табака [28]

 

Пациенты с наследственной формой панкреатита включены в работу регистров Europac и CAPER. Больные, имеющие мутации в гене трипсиногена PRSS1 имеют высокий риск развития рака поджелудочной железы [29]. Обсуждаются право- вые, научные и экономические   вопросы, связанные с генетическим тестированием  индивидуумов [30,31] Диагностика внешнесекреторной недостаточности

 

 

 

1.      В клинической практике для выявления внешнесекреторной недостаточности следует использовать определение панкреатической эластазы в кале (со специфическими антителами), потому что этот тест наиболее доступен.

 

Уровень достигнутого соглашения: A+,50%; A, 35%; A-, 15%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%

 

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

 

2.        После постановки диагноза хронический панкреатит следует провести исследование экзокринной функции поджелудочной железы.

 

Уровень достигнутого соглашения: A+,75%; A, 12,5%; A-,12,5%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%

 

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

 

3.         Нарастание или появление новых симптомов, которые  могут быть связаны с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, является основанием для повторного исследования ее экзокринной функции, если предыдущие данные не отличались от нормы.

 

Уровень достигнутого соглашения: A+,75%; A, 20%; A-, 5%; D-,   0%; D, 0%; D+, 0%

 

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

 

Основными причинами экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) у взрослых являются ХП, рак поджелудочной железы и перенесенная резекция поджелудочной железы [32].

 

ЭНПЖ определяется как состояние, при котором нарушение функции поджелудочной железы обуславливает неспособность осуществлять нормальное пищеварение.

 

Типичными симптомами ЭНПЖ являются дискомфорт в животе, стеаторея и трофологическая недостаточность. Принято считать, что усиление стеатореи и креатореи происходит только тогда, когда секреция соответствующих ферментов снижается более чем 90-95% [33]. Стеаторея – одно из основных последствий хронического панкреатита, которое развивается в его ис- ходе (в среднем через 10 до 12 лет с момента начала заболевания у 50% пациентов) [34,35].

 

Золотым стандартом определения экзокринной недостаточности считается коэффициент поглощения жира (CFA). Критерием стеатореи является экскреция более 7 г жира за 24 часа при измерении в течение 72 часов, при исключении бактериального обсеменения кишечника, целиакии, короткой кишки и воспалительных заболеваний кишечника. CFAимеет высокую чувствительность, но ограничен в применении ввиду громоздкости [36]

 

В качестве альтернативы CFA рассматривается дыхательный тест с 13С-смешанными триглицеридами (чувствительность - 91% и специфичность - 91%). К сожалению, этот тест в настоящее время в России не доступен.

 

Существуют косвенные тесты  для оценки внешнесекреторной недостаточности,   которые   имеют умеренную чувствительность и специфичность при развернутой клинической картине хронического панкреатита, однако для диагностики раннего хронического панкреатита их чувствительность и специфичность ниже (уровень доказательности сильный).

 

Наиболее доступным косвенным методом оценки ЭНПЖ является определение фекальной эластазы (Е-1) [37]. Эластаза 1 – специфична для ПЖ человека, не разрушается при транзите по кишечнику. Тест не требует специальной диеты и отмены заместительной ферментной терапии, обладает высокой диагностической ценностью  у  пациентов с умеренной и тяжелой панкреатической недостаточностью [38]. При наличии ЭНПЖ концентрация эластазы в кале ниже 200 мкг/г.

 

 

 

Заключение.

 

В настоящее время в России отсутствует единое понимание этио- логии хронического панкреатита и унифицированный подход к диагностике экзокринной недостаточности ПЖ. В этой связи весьма актуальной выглядит  инициатива  Российского «Панкреатологического клуба» по созданию консенсусного документа, часть положений которого и приведены в этой статье.

Литература

1.  LinstoneH.TheDelphimethod:Techniquesandapplications/LinstoneH., Turoff M. // URL:http://www.is.njit.edu/pubs/delphibook/

2.  Хатьков И.Е. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: акцент на нутритивный статус и вопросы питания. / ХатьковИ.Е.,МаевИ.В.,БординД.С.,КучерявыйЮ.А.исоавт.//Фарматека.- 2016;Гастроэнтерология/Гепатология.–С.27–32.

3.  Хатьков И.Е. Спорные вопросы российского консенсуса подиагностике и лечению хронического панкреатита. / Хатьков И.Е., Маев И.В., Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А., Гриневич В.Б. // Альманах клинической медицины. - 2016. - Т. 44. № 6. - С.654-660.

4.    Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита (приняты 11 съездом НОГР 2 марта 2011 г. на заседании Российского панкреатического клуба).// Экспериментальная  и  клиническая  гастроэнтерология.  –  2011.  –  7.  –   С.122-129.

5.    Yadav. D. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. / Yadav D., Hawes R.H., Brand R.E., Anderson M.A. et al. // Arch Intern Med. – 2009. -169. – Р. 1035e45

6.   Martínez A. The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosisandtreatmentofchronicpancreatitis:Part1(diagnosis)/MartínezA., Abad-GonzálezJ.R.,Aparicio,L.Aparisi,J.etal.//Pancreatology.–2013.-13(1).

– Р. 8-17. doi: 10.1016/j.pan.2012.11.309

7.  Kristiansen L. Risk of pancreatitis according to alcohol drinking habits: a population-basedcohortstudy./KristiansenL.,GronbaekM.,BeckerU.,Tolstrup

J.S. // Am J Epidemiol. – 2008. -168. – Р. 932e7

8.   LerchМ.М.NeueLeitliniezurchronischenPankreatitis./LerchМ.М., Bachmann К.А., Izbicki J.R. // Chirurg 2013. – 84. – Р. 99-105. doi: 10.1007/ s00104-012-2373-z

9.  Lankisch P.G. Acute pancreatitis. / Lankisch P.G., Apte M., Banks P.A //The Lancet. – 2015. -385(9988). – Р. 85 –96.

10.   Schneider A. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications  of  the  disease.  /  Schneider  A.,  Löhr  J.M.,  Singer  M.V.   //        J Gastroenterol. – 2007. - 42(2). – Р. 101-119. doi:10.1007/s00535-006-1945-4

11.   Andriulli A. Smoking as a cofactor for causation of chronic pancreatitis: a meta-analysis. / Andriulli A., Botteri E., Aimasio P.L. et. al. // Pancreas. –2010.

– 39. – Р. 1205-1210.doi: 10.1097/MPA.0b013e3181df27c0

12.   Maisonneuve P. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis. / Maisonneuve P., Lowenfels A.B., Mullhaut et. al. // Gut. – 2005. - 54(4). – Р. 510 –514.

13.   Maisonneuve P. Impact of smoking on patients with idiopathic chronic pancreatitis. / Maisonneuve P., Frulloni L., Mullhaupt B. et al. // Pancreas. – 2006. – 33. – Р. 163 –168.

14.    Yadav D. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. / Yadav  .D, Hawes R.H., Brand R.E.    et al. // Arch Intern Med. – 2009. – 169. – Р. 1035-1045.

15.   Кучерявый Ю.А. Роль мутаций гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина в развитии хронического панкреатита. / Кучерявый Ю.А., Бордин Д.С., Шулятьев И.С., Смирнов А.В., Тибилова З.Ф. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. -10. – С.87-94.

16.  KuwataK.Geneticmutationsinexons3and4ofthepancreaticsecretory trypsin inhibitor in patients with pancreatitis. / Kuwata K., Hirota M., Sugita H., Kai M., et al. // J Gastroenterol. – 2001. – 36. – Р.612-617.

17.  MasamuneA.Geneticsofpancreatitis:the2014update.// Tohoku JExp Med. – 2014. - 232(2). P.69-77.

18.    Kucheryavyi Yu.A. The role of SPINK1 gene mutation in chronic pancreatitis development and progression. / Kucheryavyi Yu.A., Tibilova Z.F., AndreevD.N.,SmirnovA.V.,MaevI.V.//EuropeanJournalofMedicine.–2013.- 1(1). – P.37-47.

19.    Pelaez-Luna M. PRSS1 and SPINK1 mutations in  idiopathic  chronic  and recurrent acute pancreatitis. / Pelaez-Luna M., Robles-Diaz G., Canizales- Quinteros  S.,  Tusié-Luna  M.T.   //  World  J  Gastroenterol.  -  2014  -  20(33).  – P. 11788-92. doi:10.3748/wjg.v20.i33.11788.

20.   Keim V. Genetic risk factors in pancreatic diseases — significance for general practice. // Med. Klin. (Munich). – 2002. – 97. – P. 278–284.

21.   Koziel D. Genetic mutations in SPINK1, CFTR, CTRC genes in acute pancreatitis. / Koziel D, Gluszek S., Kowalik A., Chlopek M., Pieciak L. // BMC Gastroenterol. – 2015. – 15. – P. 70. doi:10.1186/s12876-015-0302-6.

22.   Derikx M.H. Genetic factors in chronic pancreatitis: implications for diaganosis, management and prognosis. / Derikx M.H., Drenth J.P. // Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2010. -24(3). – P.251-70.

23.  Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит в свете последних открытий в молекулярной генетике. / Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Петрова Н.В., Смирнов А.В., Тибилова З.Ф. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2012. – 4. – P.3-10.

24.   Hoffmeister A. Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). / HoffmeisterA.,MayerleJ.,BeglingerC.,BüchlerM.W.etal.//ZGastroenterol.– 2012. – 50. – P. 1176–1224. doi:10.1055/s-0032-1325479

25.   Tonsi A.F. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art. World J. Gastroenterol. 2009;15(24):2945–59, LaRusch J.,Stello K., Yadov D., Whitcomb D.C. CFTR, PRSS1, SHINK1 and CTRC mutations in the final NAPS2 cohort. / Tonsi A.F., Bacchion M., Crippa S., Malleo G., Bassi C. // Pancreatology. – 2015. - 15(3S). – P.S79.

26.     Maleth  J.  Alcohol  disrupts  levels  and  function  of  the  cystic  fibrosis  transmembrane  conductance  regulator  to  promote  development   ofpancreatitis./MalethJ.,BalazsA.,PallagiZ.etal.//Gastroenterology.–2015.- 148(2). – P. 427–439.

27.   Маев И.В. Роль мутации гена катионического трипсиногена (PRSS1- гена)впатогенезехроническогопанкреатита./МаевИ.В.,КучерявыйЮ.А.// Клиническая медицина. – 2004. - 82(10). – C.12-17.

28.   Chang M.C. Association of novel chymotrypsin C gene variations and haplotypes in patients with chronic pancreatitis in Chinese in Taiwan. / Chang M.C., Chang Y.T., Wei S.C. et al. // Pancreatology. – 2009. -9. – P.287-292.

29.   Lowenfels A.B. Cigarette smoking as a risk factor for pancreatic cancer in patients with hereditary pancreatitis. / Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Whitcomb D.C. et al. // JAMA. – 2001. – 286. – P.169–170.

30.   Comfort M.W. Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis. / Comfort M.W.,  Steinberg A.G. // Gastroenterology. – 1952. –   21. – P. 54–63.

31.    Ellis I. Genetic testing for hereditary pancreatitis: guidelines for indications, counselling, consent and privacy issues. / Ellis I., Lerch M.M., Whitcomb D.C. // Pancreatology. – 2001. -1. –P. 405–415.

32.  LöhrJ.ExokrinePankreasinsuffizienz.3rded.Bremen:UNI-MEDVerlag; 2010.

33.    DiMagno E.P. Relations between pancreatic enzyme ouputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. / DiMagno E.P., Go V.L., Summerskill W.H. // N Engl J Med. – 1973. – 288. – P.813–815.

34.   Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garcia J, Vilarino-Insua M, et al. 13C mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patientswithchronicpancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2007;5:484−488.

35.    Dumasy V. Fatmalabsorption screening in chronic pancreatitis. / Dumasy V., Delhaye M., Cotton F., et al. // Am J Gastroenterol. – 2004. – 99. – P.1350−1354.

36.  DarwinL.AmericanPancreaticAssociationPracticeGuidelinesinChronic Pancreatitis. / Darwin L.C., Linda S.L., Dhiraj Y. at al. // Pancreas. – 2014. -43(8). - 1143-1162. doi: 10.1097/MPA.0000000000000237.

37.   Symersky T. Faecal elastase-I: helpful in analys in gasteatorrhoea? / Symersky T.,  van der Zon A., Biemond I., et al. // Neth J Med. – 2004. – 62. –    P. 286−289.

38. GulloL.Fecalelastase1determinationinchronicpancreatitis./GulloL., Ventrucci M., Tomassetti P., et al. // DigDisSci. – 1999. – 44. – P.210−213.

УДК: 616-08-039.57

 

     ^1,2Толстов С.Н., ^1,2СаловИ.А., ¹Ребров А.П.

¹ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

2ГУЗ"Саратовскаягородскаяклиническаябольница№1 им. Ю.Я. Гордеева". 410017, г. Саратов, ул. Хользунова,19.

 

Кардиометаболические факторы риска у женщин климактерического периода, возможности коррекции выявленных нарушений

 

Цель: оценка основных кардиометаболическихфакторов риска у женщин климактерического периода на фоне длительного применения низкодозовой комбинации 1 мг 17β-эстрадиола и 2 мг дроспиренона (1 мг E2/2 мг ДРСП).

Ключевые слова: кардиометаболические факторы риска, климактерический синдром, артериальная гипертензия, менопаузальная гормональная терапия, дроспиренон.

Контактное лицо:

Толстов Сергей Николаевич

К.м.н, ассистент (докторант) кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кардиологическим отделением. ГУЗ"Саратовскаягородскаяклиническаябольница№1 им. Ю.Я. Гордеева". 410017, г. Саратов, ул. Хользунова,19. Тел.: 89061498252; e-mail: tolstov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1,2Tolstov S.N., 1,2Salov I.A., 1Rebrov A.P.

1Saratov State medical University. 112 B.Kazachya street, 410012 Saratov, Russia.

2Saratov city clinical hospital №1. 19 Holzunova street, 410017 Saratov, Russia.

 

Cardiometabolic risk factors in climacteric women, the possibility correction of violations

Aim. To estimate the basic cardiometabolic risk factors in women of the climacteric period against long-term use of low-dose combination of 1 mg of 17β-oestradiol and 2 mg drospirenone (1 mg E2 / 2 mgDRSP).

 

Key words: cardiometabolic risk factors, menopausal syndrome, hypertension, menopausal hormone therapy, drospirenone.

 

Contact person:

 

Tolstov Sergey

k.m.s, assistant of the Chair of Therapy of Saratov State medical University,

 19 Holzunova St., Saratov, Russian Federation, 410017, tel. 89061498252, e-mail: tolstov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Несмотря на то, что своевременная менопауза относится к числу физиологических явлений, она является предвестником многих потенциальных проблем со здоровьем, которые могут повлиять  не только на  качество,  но  подчас и на продолжительность жизни женщины. Показано, что женщины репродуктивного возраста достоверно реже страдают сердечно-сосудистыми заболеваними (ССЗ), что обусловлено защитным влиянием на сердечно-сосудистую систему женских половых гормонов. Наряду с общими для мужчин и женщин факторами риска (ФР), такими как наследственность, питание, ожирение, курение, дислипидемия, низкая физическая активность, сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ), у женщин имеется уникальный фактор риска ССЗ – развитие дефицита эстрогенов в постменопаузе [10].

Недооценка влияния возрастного эстрогенового дефицита на частоту развития ССЗ у женщин в последнее время сменилось значительным ростом интереса исследователей к данной проблеме. Если учесть, что климактерий занимает треть жизни женщины и по прогнозам демографов число таких женщин существенно увеличится, становится очевидной медицинская и социальная значимость проблемы и важность поиска новых подходов к снижению сердечно-сосудистого риска (ССР) у женщин [4].

Первая консультация женщины врачом любой специальности после наступления менопаузы должна быть частью общей совместной стратегии, направленной на сохранение здоровья женщины, и включать не только изменение образа жизни, раннее выявление и коррекция основных ФР ССЗ, но и персонифицированный    подход   к назначению менопаузальной гормональной терапии (МГТ) как наиболее эффективному и относительно безопасному методу лечения климактерического синдрома (КС) [2,6].

У трети женщин проявления КС сохраняются продолжительный период времени, что диктует необходимость длительного применения МГТ, однако, до сегодняшнего дня нет четких рекомендаций о длительности ее использования, а в силу определенных обстоятельств МГТ остается предметом научных споров, касающихся проблем сердечно-сосудистой безопасности такой терапии.

 Целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности, безопасности и изменений основных кардиометаболических факторов риска у женщин климактерического     периода     на фоне длительного применения низкодозовой комбинации 1 мг 17β-эстрадиола и 2 мг дроспирено- на (1 мг E2/2 мг ДРСП).

 

 Материал и методы. В исследование включено 162 женщины периода ранней постменопаузы с различными проявлениями КС в возрасте 52,5 (48,0;56,0) лет. После получения письменного согласия на участие в исследовании все обследуемые пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю (основная группа) составили 84 пациентки, которым совместно с гинекологом- эндокринологом по клиническим показаниям была назначена для непрерывного   комбинированного режима МГТ 1 мг E2/2 мг ДРСП (препарат "Анжелик", Bayer) 1 раз в сутки ежедневно, 2-ю (группа контроля) составили 78 женщин, не получавших МГТ.

 

Решение о продолжении МГТ или отказе от нее принималось индивидуально, было отдано на усмотрение хорошо информированной пациентки и врача с учетом объективной оценки индивидуального баланса пользы и риска, согласно существующим рекомендациям [1,6].

 

Длительность терапии составила 5,2 (крайние значения от 4,8 до   5,7   лет)   года.   Динамическое наблюдение за женщинами, принимающими МГТ с обязательным скрининговым анализом мазка из шейки матки, выполнением ультразвукового исследования гениталий и маммографическим обследованием, оценкой лабораторных показателей гемостаза осуществлялось в сроки, установленными существующими рекомендациями [2,6].

 

Критериями невключения в исследование явились наличие клинически манифестного атеросклероза, СД 1 и 2 типа, развитие АГ в репродуктивном периоде и симптоматической АГ, нарушения ритма сердца, заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания, преждевременная и ранняя менопауза, гистеровариэктомия, тяжелые соматические заболевания, курение на момент исследования и в анамнезе, противопоказания к приему МГТ.

 

Состояние углеводного обмена оценивали по уровню тощаковой глюкозы венозной плазмы и по результатам перорального глюкозотолерантного теста.

 

Степень тяжести КС (нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений) и эффективность проводимого лечения оценивались в баллах модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Куппермана –  Уваровой.

 

Завершили исследование 69 женщин основной группы и 66 женщин группы контроля. Оценка долгосрочной эффективности лечения (кардиопротективные эффекты МГТ) проводилась по регистрации новых случаев АГ, СД и/или других вариантов нарушений углеводного обмена.

 

Исследования рисков MГT были сосредоточены на таких событиях, как рак молочной железы и рак эндометрия, венозная тромбоэмболия, инсульт и инфаркт миокарда.

 

 Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы «Statistica 10.0». В случае нормального распределения изучаемые  признаки   представлены в виде M±SD и в виде медианы и интерквартильного интервала [Ме (25%;75%)] если изучаемые признаки не имели нормального распределения. Для качественных показателей вычисляли абсолютные и относительные частоты. При анализе межгрупповых различий количественных показателей использовался в случае нормальных распределений t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни, если изучаемые признаки не имели нормального распределения.  Для выявления существующих различий по качественным признакам использовали точный критерий Фишера, критерий χ2. Отношение шансов рассчитывали с использованием четырехпольных таблиц. Различия считались значимыми, если 95% доверительный интервал не включал значение 1,0. Для исследования связи признаков                           рассчитывались         коэффициенты корреляции Спирмена (r). Критический  уровень  значимости в исследовании принимался р<0,05.

 

 Результаты. Клиническая характеристика женщин, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

 

Достоверных различий между женщинами двух групп по основным анализируемым показателям не было. Обращало на себя внимание, что более половины включенных в исследование женщин имели АГ, длительность которой составила 1,3 (0,6;2,5) лет. Существенных отличий между женщинами двух групп по частоте выявления МС так же не отмечено - у половины женщин был диагностирован МС. У обследованных женщин в структуре КС преобладали нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы, реже встречались обменно-эндокринные нарушения.

 

Несмотря на схожую структуру жалоб женщин двух групп, тяжесть климактерических проявлений по результатам анкетирования ММИ у женщин основной группы была бо- лее выражена, что так же    явилось дополнительным фактором обоснованности назначения МГТ (табл. 1). У женщин основной группы через 12 месяцев приема 1 мг E2/2 мг ДРСП отмечено значимое уменьшение выраженности всего симптомокомплекса КС с переходом из тяжелой и средней степени тяжести в легкую степень или отсутствие симптомов. Данная динамика сохранялась в течение всего периода исследования. У пациенток группы контроля на протяжении всего периода наблюдения отмечено со- хранение  всех   составляющих   КС с нарастанием выраженности обменно-эндокринных нарушений (табл.2).

 

Исходно  достоверных   отличий в показателях липидного обмена между женщинами обеих групп выявлено не было. Нарушения липидного обмена установлены у 48 (57,1%) женщин основной  группы  и у 47 (60,2%) пациенток группы контроля. Наиболее распространенными были IIА тип (у 36 (42,5%) женщин 1-й группы и у 34 (43,5%) пациенток 2-й группы) и IIБ тип (у 21 (25%) женщины и у 20 (25,6%) женщин соответственно) атерогенных дислипидемий. Исходно 31 (36,9%) женщина основной группы и 31 (39,7%) пациентка группы контроля нуждались в назначении статинов.

 

В исследованиях было показано, что приливы, одно из наиболее известных проявлений КС, существен- но ухудшающие качество жизни женщин и заставляющие обращаться их к врачам, имеют   тесную взаимосвязь с кардиоваскулярным риском. Наличие выраженных приливов у женщин климактерического периода может быть ранним маркером латентно протекающих метаболических и сосудистых нарушений [3].

 

Однако в проведенном нами исследовании встречаемость нарушений липидного обмена не зависела от тяжести КС. У женщин с легкими и умеренными проявлениями КС нарушения липидного обмена выявлены в 48,4% случаев, а у женщин с тяжелыми проявлениями КС - в 51,6% случаев.

 

У женщин основной группы к 12 мес. наблюдения отмечено достоверное снижение уровней холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), однако, к окончанию исследования их уровень значимо не отличался от исходных данных. Важно отметить, что изменения уровней ХС и ХС ЛПНП у женщин группы контроля носили противоположный характер (табл.3).

 

Уровень антиатерогенного холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) достоверно возрастал к 12 мес. МГТ, однако, к окончанию исследования снижался по сравнению с исходным уровнем, хотя и существенно в меньшей степени, чем у пациенток группы контроля.

 

В некоторых  исследованиях было установлено,  что  у  женщин  в отличие от мужчин наиболее неблагоприятное  влияние оказывают высокие уровни триглицеридов (ТГ) и липопротеина (а), низкие уровни ХС ЛПВП. Вместе с тем, значимость ХС ЛПНП менее выражена у перименопаузальных женщин, но в старших возрастных группах аналогична таковому у мужчин. Показано, что уровень ТГ и отношение ТГ к ХС ЛПВП являются мощными независимыми предикторами раннего развития атеросклероза [7].

 

В проведенном нами исследовании у пациенток основной группы отмечено снижение ТГ на протяжении всего периода наблюдения, причем к окончанию исследования это снижение было значимым. У женщин группы контроля за время наблюдения, напротив, выявлено увеличение атерогенности плазмы крови, наиболее выраженные к окончанию исследования (табл.3).

 

За время наблюдения  отмечен  и разнонаправленный характер изменений показателя ТГ/ЛПВП - достоверное его снижение у пациенток на фоне МГТ и повышение указанного показателя у женщин группы контроля.

 

Таким образом, одним из пре- имуществ использования комбинированной МГТ 1 мг E2/2 мг ДРСП у женщин в ранней постменопаузе является  благоприятный  характер изменений липидного спектра крови, что во многом определяется выбором прогестагена. ДРСП не препятствует благоприятному влиянию эстрадиола на липиды крови по сравнению с другими   прогестагенами, что выражалось по результатам проведенного исследования в снижении атерогенности плазмы крови.

 

На сегодняшний день недостаточно данных для рекомендации МГТ с целью профилактики  СД.  В то же время, СД 2 типа не является противопоказанием к назначению МГТ. Однако у женщин с СД 2 типа повышен риск ишемической болезни сердца (ИБС), он ассоциирован с дислипидемией, ожирением, АГ. В этой связи следует отдавать предпочтение МГТ с нейтральным гестагеновым компонентом, что делает актуальным использование выбранной комбинации у этой категории женщин [2,4,6].

 

В исследованиях была показана возможность МГТ оказывать положительное влияние на уровень инсулина крови, уменьшать выраженность инсулинорезистентности, однако, ограничением этих исследований явилась их малая продолжительность, поэтому вызывает интерес изучение долгосрочных эффектов 1 мг E2/2 мг ДРСП на характер изменений углеводного обмена у постменопаузальных женщин [8,13,14].

 

Исходных достоверных различий в изучаемых показателях между женщинами двух групп выявлено не было. Нарушения углеводного обмена установлены у 8 (9,5%) женщин основной группы и у 10 (12,8%) женщин группы контроля.

 

К    окончанию    исследования  у пациенток основной группы отмечено достоверное уменьшение уровня глюкозы крови натощак с 5,5 (4,8;5,8) ммоль/л исходно до 5,4 (4,7;5,8) ммоль/л к 12 мес. наблюдения и до 5,1(4,1;5,7) ммоль/л к окончанию исследования (p<0,05). Отмечено снижение уровня постпрандиальной глюкозы при проведении теста толерантности к глю- козе с 6,8 (6,1;7,3) ммоль/л до    6,6 (6,0;7,2) и 6,2 (5,3;6,6) соответственно (p<0,05). При этом изменение изучаемых показателей сочеталось с уменьшением выраженности АО.

 

У женщин группы контроля значимых изменений величины этих показателей не выявлено. Уровень   глюкозы   крови  натощак -   5,6   (4,9;6,0)   ммоль/л   исходно, 5,6 (5,0;6,2) ммоль/л к 12 мес.    наблюдения и  5,8  (5,2;6,5)  ммоль/л к окончанию исследования. При проведении теста толерантности к глюкозе - 6,9 (6,2;7,1) ммоль/л,  7,0 (5,9;7,3) и 7,3 (6,3;8,2) соответственно (p>0,05 для всех значений).

 

За период проведения исследования у женщин на фоне МГТ было зарегистрировано  два   случая   СД 2 типа и один случай нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). У женщин группы контроля впервые диагностировано четыре случая СД 2 типа и два случая НТГ.

Таким образом, длительное применение комбинации 1 мг E2/2 мг ДРСП ассоциировано с отчетливым уменьшением вероятности развития нарушений углеводного обмена (ОШ 0,42 при 95% ДИ 0,17;1,04).

 

Проведено изучение изменений уровня мочевой кислоты (МК) как компонента МС у женщин климактерического периода на фоне длительной МГТ. Связь между уровнем в плазме крови МК и риском развития ССЗ считается хорошо доказанной. Повышение МК может играть патогенетическую роль в развитии ССЗ. Доказано, что у женщин имеется более сильная связь между уровнем МК и другими ФР развития ССЗ по сравнению с мужчинами. Повышение МК у женщин в период постменопаузы обусловлено не столько возрастом, сколько сложными изменениями метаболизма, возникающими вследствие дефицита эстрогенов [12].

 

Исходных достоверных различий по уровняю МК между женщинами обеих групп не  было:  358,0 (256,0;385,5) мкмоль/л у пациенток основной группы и 325,1 (269,0;387,0) мкмоль/л у женщин группы контроля. У пациенток основной группы установлено значимое снижение уровня МК до 331,4 (230,0;360,0) мкмоль/л к 12 мес. наблюдения и до 293,2 (220,0;321,0) мкмоль/л к окончанию исследования (p<0,01); напротив, отсутствие достоверных изменений уровня МК у женщин группы контроля - 322,1 (288,50;350,1)    мкмоль/л    и  316,5 (295,0; 430,0) мкмоль/л соответственно.

 

АГ у женщин в  течение  долгого времени может оставаться недиагностированной и представлять существенную опасность для здоровья женщин. В то же время, полученные данные указывают на то, что адекватное лечение АГ у женщин в возрасте старше 55 лет связано со снижением фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий на 38% [9].

 

Некоторыми исследователями была показана возможность использования МГТ в комплексном лечении климактерических расстройств у пациенток с АГ. ДРСП, являясь антагонистом альдостерона, оказывает значимое влияние на уровень артериального давления (АД) у женщин в постменопаузе, страдающих АГ [11]. Однако ограничением большинства из этих исследований являлась недостаточная длительность наблюдения. Для нас представляла интерес оценка долгосрочных эффектов МГТ  на уровень АД в зависимости от его исходного уровня, изучение частоты возникновения новых случаев АГ, что служило одним из критериев оценки клинической эффективности данной комбинации.

 

При  первичном   обследовании  у 90 (55,5%) постменопаузальных женщин установлена АГ, при этом регулярную антигипертензивную терапию не получала ни одна из женщин.    У    18    (40%)  пациенток основной и у 19 (42,2%) женщин контрольной групп диагноз АГ был установлен впервые. Так как в исследование были включены пациентки с впервые выявленной АГ и/ или с предшествующим коротким анамнезом АГ без постоянной антигипертензивной терапии, то периода отмыва от лекарственной терапии не потребовалось.

 

Большинству пациенток для дстижения целевых значений АД потребовалась комбинированная антигипертензивная терапия: к окончанию исследования только  16 (35,5%) женщин основной группы и 14 (31,1%) женщин группы контроля для поддержания целевых значений АД использовали монотерапию.

 

К окончанию исследования целевых  уровней   АД   достигли  29 (72,5%) женщин основной группы и 29 (65,9%) женщин группы контроля (критерий χ2 =0,43, p>0,05). Среди окончивших исследование женщин у 40 (57,9%) женщин основной группы и у 44 (72,1%) пациенток группы контроля выявлена АГ. Таким образом, отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты АГ у женщин, не получавших МГТ (ОШ 0,69  при  95%  ДИ  0,34;1,38).    Возможно, одним из ограничений проведенного исследования является недостаточное число наблюдений, что не позволило получить достоверных отличий.

 

У женщин основной группы с исходным уровнем среднесуточного систолического АД (САД) ≤130 мм рт.ст. существенных изменений в уровне САД в течение всего периода использования МГТ зарегистрировано не было: 115,9±6,6 мм рт.ст. исходно, 113,8±6,2 мм рт.ст. после 12 месяцев терапии и 118,9±7,2 мм рт.ст. к окончанию исследования (p>0,05). Однако, у женщин с пограничным уровнем САД≥130 мм рт.ст. перед началом исследования САД достоверно  снизилось  с  139,6±8,3 мм рт.ст. до 126,7±11,2 мм рт.ст. к 12 мес. наблюдения и до 124,6±11,7 мм рт.ст. к окончанию исследования (p<0,001 для всех значений).

 

Сходные  изменения  выявлены и при оценке уровня среднесуточного  диастолического   АД   (ДАД). У женщин с исходным уровнем среднесуточного ДАД ≤85 мм рт.ст. достоверной динамики ДАД не от- мечено в течение всего периода наблюдения: 73,1±3,6 мм рт.ст. исходно, 71,2±4,1 мм рт.ст. к 12 мес.  и 72,3±5,6 мм рт.ст. к окончанию исследования. Однако,  у  женщин  с пограничным уровнем  ДАД≥85 мм рт.ст. перед началом исследования ДАД  достоверно  снизилось  с 85,1±5,1 мм  рт.ст.  до  77,8±7,5  мм  рт.ст.  к  12  мес.  наблюдения  (p <0,0001) и до 75,0±6,8 к окончанию исследования (p <0,001).

 

У пациенток группы контроля изменения уровня АД носили схожий характер. У женщин с пограничным уровнем САД≥130 мм рт.ст. перед началом исследования САД достоверно снизилось с 141,0±8,3 мм рт.ст. до 130,0±10,9 мм рт.ст. к 12 мес. наблюдения и до 128,8±11,9 мм рт.ст. к окончанию исследования (p<0,001 для всех значений).

 

У женщин с пограничным уровнем ДАД≥85 мм рт.ст. перед началом исследования ДАД достоверно снизилось с 83,5±7,0 мм рт.ст. до 77,6±3,5 мм рт.ст. к 12 мес. наблюдения (p <0,01) и до 74,5±5,3 мм рт.ст.  к  окончанию  исследования (p <0,001).

 

К окончанию исследования степень снижения САД у женщин основной группы составила 10,8% против 8,7% у пациенток группы контроля, степень снижения ДАД к окончанию исследования составила 11,9% и 10,8% для пациенток основной и контрольной групп соответственно (p>0,05).

 

Таким образом, на фоне комбинированной МГТ отмечено снижение АД у женщин с повышенным уровнем АД и отсутствие влияния на уровень АД у пациенток при его нормальном уровне.

При оценке изменений показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у женщин основной группы отмечено достоверное снижение среднесуточных значений АД на протяжении всего периода наблюдения за  исключением  ДАД в ночные часы. Менее выраженные изменения  выявлены  у  пациенток контрольной группы, при этом отмечено отсутствие значимого снижения САД и ДАД в период сна на протяжении всего периода наблюдения (табл.4).

Таблица 4

Изменения показателей СМАД у постменопаузальных женщин на фоне приема МГТ

 

Нами установлены взаимосвязи между уровнем САД в ночные часы и нейровегетативными составляющими   КС   (r=0,57,   р<0,05),  ДАД в ночные часы и нейровегетативными составляющими КС (r=0,55, р<0,05), психоэмоциональными составляющими КС (r=0,58, р<0,05), что представляется вполне логичным - выраженность климактерических проявлений может отражаться на качестве сна.

 

Оценка безопасности долгосрочного применения МГТ у постмено- пузальных женщин. Длительность приема МГТ женщинами составила 5,2 (крайние значения от 4,8 до 5,7 лет) года. Окончили исследование 69 женщин основной группы и 66 женщин группы контроля. В 8-х случаях у пациенток основной группы   выявлены    противопоказания к дальнейшему приему МГТ, в 4-х случаях - отказ от дальнейшего участия в исследовании из-за опасений длительного приема гормональной терапии, в 3-х случаях - потеря связи с больным в связи с переездом на другое место жительства.

 

Считается,  что  гормонотерапия создает некоторое гиперкоагуляционное   состояние,   однако интерпретация результатов затруднена вследствие сочетания противоположных эффектов эстрогенов и прогестинов, входящих в состав комбинаций. Некоторые исследователи объясняют возможное незначительное повышение указанных рисков не развитием атеротромбоза, а скорее тромбогенеза, связанного с недиагностированной исходной тромбофилией или наличием неучтенных факторов риска (отягощенный акушерский анамнез, курение, СД, ожирение).  В этой связи большое значение могут играть не только низкая доза эстрогена, но и характеристики прогестагена в составе комбинированного режима МГТ [11].

 

Учитывая возможность повыше- ния риска развития венозных тромбоэмолий на фоне МГТ, проведена оценка показателей гемостаза у па- циенток обеих групп (табл.5).

 

За весь период наблюдения серьезных осложнений МГТ, включающих развитие онкологических заболеваний, выявлено  не  было.  В целом переносимость терапии была удовлетворительной. Несмотря на увеличение агрегационной активности тромбоцитов и более низкие значения активности АТ III у женщин на фоне МГТ, не было отмечено увеличения риска развития венозного тромбоза и эмболий, ишемического инсульта и случаев острого коронарного синдрома. В качестве положительного момента следует отменить у пациенток основной группы достоверное уменьшение концентрации фибриногена крови к окончанию исследования.

 

 Заключение

Хотя МГТ не показана в настоящее время в качестве профилактики ССЗ, тем не менее её применение при наличии показаний и отсутствии  противопоказаний  обладает дополнительным положительным влиянием на сердечно-сосудистые ФР у женщин в ранней постменопаузе с КС. Результаты     настоящего   исследования продемонстрировали на фоне длительной МГТ, содержащей ДРСП, благоприятные изменения метаболических нарушений (благоприятные    изменения   углеводного обмена без повышения атерогенности плазмы крови) при удовлетворительной переносимости и безопасности используемой комбинации.

Литература

1.  Григорян О.Р. Использование препарата "Анжелик" у женщин с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией в период постменопаузы/ГригорянО.Р.,АндрееваЕ.Н.//РМЖ.-2007.-№3.-С.197-201.

2.   Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Минздрава России от 02.10.2015 N15-4/10/2-5804.

3.  Юренева С.В. Старение репродуктивной системы женщин: от теории  к клинической практике. Часть II. Роль гормональной терапии в решении проблем переходного периода и ранней постменопаузы / Юренева С.В., ИльинаЛ.М.//Акушерствоигинекология.-2014.-№4.-С.17-24.

4.   Archer D. Efficacy and safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy:adoubleblind,randomizedmulticentertrial/ArcherD.//Menopause.- 2005.-v.12(6).-P.716-27.

5.   Atsma F. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis / Atsma F., Bartelink M.L., Grobbee D.E., van der Schouw Y.T.  // Menopause.-2006.-v.13.-P.265-79.

6.     Baber R.J. Recommendations on women’s midlife health  and menopause hormone therapy / Baber R.J., Panay N., Fenton A. // Climacteric.- 2016.-v.19(2).-P109-50.

7.  BushnellC.Guidelinesforthepreventionofstrokeinwomen.Astatement for healthcare professionals from the American Heart Association / American StrokeAssociation/BushnellC.,McCulloughL.D.,AwasI.A.etal.//Stroke.-2014.- v.45(5).-P.1545-88.

8.     de Villiers T.J. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health / de Villiers T.J., Pines A., Panay N. et al. // Climacteric.-2013.- v.16.-P.316-37.

9.  GambaccianiM.Clinicalandmetaboliceffectsofdrospirenone–estradiolin menopausal women: a prospective study / Gambacciani M., Rosano G., Cappagli B.etal.//Climacteric.-2011.-v.14.-P18-24.

10.   Gast G.C. Vasomotor symptoms, estradiol levels and cardiovascular risk profile in women / Gast G.C., Samsioe G.N., Grobbee D.E. et al. // Maturitas.- 2010.-66.-P285-90.

11.   Heinemann K. The Safety of Oral Hormone Replacement Therapy: Final Results from the EURAS-HRT Study / Heinemann K., Assmann A., Dinger J. // Pharmacoepidemiol DrugSafety.-2012.-v.21(Suppl.3).-P.36.

12.   Hoieggen A. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes  in the LIFE study / Hoieggen A., Alderman M.H., Kjeldsen S.E. et al. // Kidney Int.- 2004.-65.-P.1041-9.

13.    Protasio L.L. High Ratio of Triglycerides to HDL-Cholesterol Predicts Extensive Coronary Disease / Protasio L.L., Desiderio F., Faria-Neto J.R. et al. // AmJCardiol.-2005.-96.-P.1640-3.

Rizzo M.R. Short-term effects of low-dose estrogen/drospirenone vs low-dose estrogen/dydrogesterone on glycemic fluctuations in postmenopausal women with metabolic syndrome / Rizzo M.R., Leo S., De Franciscis P. et al. // Age.-2014.-v.36(1).-P.65-74.

УДК: 616-08-039.57

 

     ^1,2Толстов С.Н., ^1,2СаловИ.А., ¹Ребров А.П.

¹ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

2ГУЗ"Саратовскаягородскаяклиническаябольница№1 им. Ю.Я. Гордеева". 410017, г. Саратов, ул. Хользунова,19.

 

Кардиометаболические факторы риска у женщин климактерического периода, возможности коррекции выявленных нарушений

 

Цель: оценка основных кардиометаболическихфакторов риска у женщин климактерического периода на фоне длительного применения низкодозовой комбинации 1 мг 17β-эстрадиола и 2 мг дроспиренона (1 мг E2/2 мг ДРСП).

Ключевые слова: кардиометаболические факторы риска, климактерический синдром, артериальная гипертензия, менопаузальная гормональная терапия, дроспиренон.

Контактное лицо:

Толстов Сергей Николаевич

К.м.н, ассистент (докторант) кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кардиологическим отделением. ГУЗ"Саратовскаягородскаяклиническаябольница№1 им. Ю.Я. Гордеева". 410017, г. Саратов, ул. Хользунова,19. Тел.: 89061498252; e-mail: tolstov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1,2Tolstov S.N., 1,2Salov I.A., 1Rebrov A.P.

1Saratov State medical University. 112 B.Kazachya street, 410012 Saratov, Russia.

2Saratov city clinical hospital №1. 19 Holzunova street, 410017 Saratov, Russia.

 

Cardiometabolic risk factors in climacteric women, the possibility correction of violations

Aim. To estimate the basic cardiometabolic risk factors in women of the climacteric period against long-term use of low-dose combination of 1 mg of 17β-oestradiol and 2 mg drospirenone (1 mg E2 / 2 mgDRSP).

 

Key words: cardiometabolic risk factors, menopausal syndrome, hypertension, menopausal hormone therapy, drospirenone.

 

Contact person:

 

Tolstov Sergey

k.m.s, assistant of the Chair of Therapy of Saratov State medical University,

 19 Holzunova St., Saratov, Russian Federation, 410017, tel. 89061498252, e-mail: tolstov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Несмотря на то, что своевременная менопауза относится к числу физиологических явлений, она является предвестником многих потенциальных проблем со здоровьем, которые могут повлиять  не только на  качество,  но  подчас и на продолжительность жизни женщины. Показано, что женщины репродуктивного возраста достоверно реже страдают сердечно-сосудистыми заболеваними (ССЗ), что обусловлено защитным влиянием на сердечно-сосудистую систему женских половых гормонов. Наряду с общими для мужчин и женщин факторами риска (ФР), такими как наследственность, питание, ожирение, курение, дислипидемия, низкая физическая активность, сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ), у женщин имеется уникальный фактор риска ССЗ – развитие дефицита эстрогенов в постменопаузе [10].

Недооценка влияния возрастного эстрогенового дефицита на частоту развития ССЗ у женщин в последнее время сменилось значительным ростом интереса исследователей к данной проблеме. Если учесть, что климактерий занимает треть жизни женщины и по прогнозам демографов число таких женщин существенно увеличится, становится очевидной медицинская и социальная значимость проблемы и важность поиска новых подходов к снижению сердечно-сосудистого риска (ССР) у женщин [4].

Первая консультация женщины врачом любой специальности после наступления менопаузы должна быть частью общей совместной стратегии, направленной на сохранение здоровья женщины, и включать не только изменение образа жизни, раннее выявление и коррекция основных ФР ССЗ, но и персонифицированный    подход   к назначению менопаузальной гормональной терапии (МГТ) как наиболее эффективному и относительно безопасному методу лечения климактерического синдрома (КС) [2,6].

У трети женщин проявления КС сохраняются продолжительный период времени, что диктует необходимость длительного применения МГТ, однако, до сегодняшнего дня нет четких рекомендаций о длительности ее использования, а в силу определенных обстоятельств МГТ остается предметом научных споров, касающихся проблем сердечно-сосудистой безопасности такой терапии.

 Целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности, безопасности и изменений основных кардиометаболических факторов риска у женщин климактерического     периода     на фоне длительного применения низкодозовой комбинации 1 мг 17β-эстрадиола и 2 мг дроспирено- на (1 мг E2/2 мг ДРСП).

 

 Материал и методы. В исследование включено 162 женщины периода ранней постменопаузы с различными проявлениями КС в возрасте 52,5 (48,0;56,0) лет. После получения письменного согласия на участие в исследовании все обследуемые пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю (основная группа) составили 84 пациентки, которым совместно с гинекологом- эндокринологом по клиническим показаниям была назначена для непрерывного   комбинированного режима МГТ 1 мг E2/2 мг ДРСП (препарат "Анжелик", Bayer) 1 раз в сутки ежедневно, 2-ю (группа контроля) составили 78 женщин, не получавших МГТ.

 

Решение о продолжении МГТ или отказе от нее принималось индивидуально, было отдано на усмотрение хорошо информированной пациентки и врача с учетом объективной оценки индивидуального баланса пользы и риска, согласно существующим рекомендациям [1,6].

 

Длительность терапии составила 5,2 (крайние значения от 4,8 до   5,7   лет)   года.   Динамическое наблюдение за женщинами, принимающими МГТ с обязательным скрининговым анализом мазка из шейки матки, выполнением ультразвукового исследования гениталий и маммографическим обследованием, оценкой лабораторных показателей гемостаза осуществлялось в сроки, установленными существующими рекомендациями [2,6].

 

Критериями невключения в исследование явились наличие клинически манифестного атеросклероза, СД 1 и 2 типа, развитие АГ в репродуктивном периоде и симптоматической АГ, нарушения ритма сердца, заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания, преждевременная и ранняя менопауза, гистеровариэктомия, тяжелые соматические заболевания, курение на момент исследования и в анамнезе, противопоказания к приему МГТ.

 

Состояние углеводного обмена оценивали по уровню тощаковой глюкозы венозной плазмы и по результатам перорального глюкозотолерантного теста.

 

Степень тяжести КС (нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений) и эффективность проводимого лечения оценивались в баллах модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Куппермана –  Уваровой.

 

Завершили исследование 69 женщин основной группы и 66 женщин группы контроля. Оценка долгосрочной эффективности лечения (кардиопротективные эффекты МГТ) проводилась по регистрации новых случаев АГ, СД и/или других вариантов нарушений углеводного обмена.

 

Исследования рисков MГT были сосредоточены на таких событиях, как рак молочной железы и рак эндометрия, венозная тромбоэмболия, инсульт и инфаркт миокарда.

 

 Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы «Statistica 10.0». В случае нормального распределения изучаемые  признаки   представлены в виде M±SD и в виде медианы и интерквартильного интервала [Ме (25%;75%)] если изучаемые признаки не имели нормального распределения. Для качественных показателей вычисляли абсолютные и относительные частоты. При анализе межгрупповых различий количественных показателей использовался в случае нормальных распределений t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни, если изучаемые признаки не имели нормального распределения.  Для выявления существующих различий по качественным признакам использовали точный критерий Фишера, критерий χ2. Отношение шансов рассчитывали с использованием четырехпольных таблиц. Различия считались значимыми, если 95% доверительный интервал не включал значение 1,0. Для исследования связи признаков                           рассчитывались         коэффициенты корреляции Спирмена (r). Критический  уровень  значимости в исследовании принимался р<0,05.

 

 Результаты. Клиническая характеристика женщин, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

 

Достоверных различий между женщинами двух групп по основным анализируемым показателям не было. Обращало на себя внимание, что более половины включенных в исследование женщин имели АГ, длительность которой составила 1,3 (0,6;2,5) лет. Существенных отличий между женщинами двух групп по частоте выявления МС так же не отмечено - у половины женщин был диагностирован МС. У обследованных женщин в структуре КС преобладали нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы, реже встречались обменно-эндокринные нарушения.

 

Несмотря на схожую структуру жалоб женщин двух групп, тяжесть климактерических проявлений по результатам анкетирования ММИ у женщин основной группы была бо- лее выражена, что так же    явилось дополнительным фактором обоснованности назначения МГТ (табл. 1). У женщин основной группы через 12 месяцев приема 1 мг E2/2 мг ДРСП отмечено значимое уменьшение выраженности всего симптомокомплекса КС с переходом из тяжелой и средней степени тяжести в легкую степень или отсутствие симптомов. Данная динамика сохранялась в течение всего периода исследования. У пациенток группы контроля на протяжении всего периода наблюдения отмечено со- хранение  всех   составляющих   КС с нарастанием выраженности обменно-эндокринных нарушений (табл.2).

 

Исходно  достоверных   отличий в показателях липидного обмена между женщинами обеих групп выявлено не было. Нарушения липидного обмена установлены у 48 (57,1%) женщин основной  группы  и у 47 (60,2%) пациенток группы контроля. Наиболее распространенными были IIА тип (у 36 (42,5%) женщин 1-й группы и у 34 (43,5%) пациенток 2-й группы) и IIБ тип (у 21 (25%) женщины и у 20 (25,6%) женщин соответственно) атерогенных дислипидемий. Исходно 31 (36,9%) женщина основной группы и 31 (39,7%) пациентка группы контроля нуждались в назначении статинов.

 

В исследованиях было показано, что приливы, одно из наиболее известных проявлений КС, существен- но ухудшающие качество жизни женщин и заставляющие обращаться их к врачам, имеют   тесную взаимосвязь с кардиоваскулярным риском. Наличие выраженных приливов у женщин климактерического периода может быть ранним маркером латентно протекающих метаболических и сосудистых нарушений [3].

 

Однако в проведенном нами исследовании встречаемость нарушений липидного обмена не зависела от тяжести КС. У женщин с легкими и умеренными проявлениями КС нарушения липидного обмена выявлены в 48,4% случаев, а у женщин с тяжелыми проявлениями КС - в 51,6% случаев.

 

У женщин основной группы к 12 мес. наблюдения отмечено достоверное снижение уровней холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), однако, к окончанию исследования их уровень значимо не отличался от исходных данных. Важно отметить, что изменения уровней ХС и ХС ЛПНП у женщин группы контроля носили противоположный характер (табл.3).

 

Уровень антиатерогенного холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) достоверно возрастал к 12 мес. МГТ, однако, к окончанию исследования снижался по сравнению с исходным уровнем, хотя и существенно в меньшей степени, чем у пациенток группы контроля.

 

В некоторых  исследованиях было установлено,  что  у  женщин  в отличие от мужчин наиболее неблагоприятное  влияние оказывают высокие уровни триглицеридов (ТГ) и липопротеина (а), низкие уровни ХС ЛПВП. Вместе с тем, значимость ХС ЛПНП менее выражена у перименопаузальных женщин, но в старших возрастных группах аналогична таковому у мужчин. Показано, что уровень ТГ и отношение ТГ к ХС ЛПВП являются мощными независимыми предикторами раннего развития атеросклероза [7].

 

В проведенном нами исследовании у пациенток основной группы отмечено снижение ТГ на протяжении всего периода наблюдения, причем к окончанию исследования это снижение было значимым. У женщин группы контроля за время наблюдения, напротив, выявлено увеличение атерогенности плазмы крови, наиболее выраженные к окончанию исследования (табл.3).

 

За время наблюдения  отмечен  и разнонаправленный характер изменений показателя ТГ/ЛПВП - достоверное его снижение у пациенток на фоне МГТ и повышение указанного показателя у женщин группы контроля.

 

Таким образом, одним из пре- имуществ использования комбинированной МГТ 1 мг E2/2 мг ДРСП у женщин в ранней постменопаузе является  благоприятный  характер изменений липидного спектра крови, что во многом определяется выбором прогестагена. ДРСП не препятствует благоприятному влиянию эстрадиола на липиды крови по сравнению с другими   прогестагенами, что выражалось по результатам проведенного исследования в снижении атерогенности плазмы крови.

 

На сегодняшний день недостаточно данных для рекомендации МГТ с целью профилактики  СД.  В то же время, СД 2 типа не является противопоказанием к назначению МГТ. Однако у женщин с СД 2 типа повышен риск ишемической болезни сердца (ИБС), он ассоциирован с дислипидемией, ожирением, АГ. В этой связи следует отдавать предпочтение МГТ с нейтральным гестагеновым компонентом, что делает актуальным использование выбранной комбинации у этой категории женщин [2,4,6].

 

В исследованиях была показана возможность МГТ оказывать положительное влияние на уровень инсулина крови, уменьшать выраженность инсулинорезистентности, однако, ограничением этих исследований явилась их малая продолжительность, поэтому вызывает интерес изучение долгосрочных эффектов 1 мг E2/2 мг ДРСП на характер изменений углеводного обмена у постменопаузальных женщин [8,13,14].

 

Исходных достоверных различий в изучаемых показателях между женщинами двух групп выявлено не было. Нарушения углеводного обмена установлены у 8 (9,5%) женщин основной группы и у 10 (12,8%) женщин группы контроля.

 

К    окончанию    исследования  у пациенток основной группы отмечено достоверное уменьшение уровня глюкозы крови натощак с 5,5 (4,8;5,8) ммоль/л исходно до 5,4 (4,7;5,8) ммоль/л к 12 мес. наблюдения и до 5,1(4,1;5,7) ммоль/л к окончанию исследования (p<0,05). Отмечено снижение уровня постпрандиальной глюкозы при проведении теста толерантности к глю- козе с 6,8 (6,1;7,3) ммоль/л до    6,6 (6,0;7,2) и 6,2 (5,3;6,6) соответственно (p<0,05). При этом изменение изучаемых показателей сочеталось с уменьшением выраженности АО.

 

У женщин группы контроля значимых изменений величины этих показателей не выявлено. Уровень   глюкозы   крови  натощак -   5,6   (4,9;6,0)   ммоль/л   исходно, 5,6 (5,0;6,2) ммоль/л к 12 мес.    наблюдения и  5,8  (5,2;6,5)  ммоль/л к окончанию исследования. При проведении теста толерантности к глюкозе - 6,9 (6,2;7,1) ммоль/л,  7,0 (5,9;7,3) и 7,3 (6,3;8,2) соответственно (p>0,05 для всех значений).

 

За период проведения исследования у женщин на фоне МГТ было зарегистрировано  два   случая   СД 2 типа и один случай нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). У женщин группы контроля впервые диагностировано четыре случая СД 2 типа и два случая НТГ.

Таким образом, длительное применение комбинации 1 мг E2/2 мг ДРСП ассоциировано с отчетливым уменьшением вероятности развития нарушений углеводного обмена (ОШ 0,42 при 95% ДИ 0,17;1,04).

 

Проведено изучение изменений уровня мочевой кислоты (МК) как компонента МС у женщин климактерического периода на фоне длительной МГТ. Связь между уровнем в плазме крови МК и риском развития ССЗ считается хорошо доказанной. Повышение МК может играть патогенетическую роль в развитии ССЗ. Доказано, что у женщин имеется более сильная связь между уровнем МК и другими ФР развития ССЗ по сравнению с мужчинами. Повышение МК у женщин в период постменопаузы обусловлено не столько возрастом, сколько сложными изменениями метаболизма, возникающими вследствие дефицита эстрогенов [12].

 

Исходных достоверных различий по уровняю МК между женщинами обеих групп не  было:  358,0 (256,0;385,5) мкмоль/л у пациенток основной группы и 325,1 (269,0;387,0) мкмоль/л у женщин группы контроля. У пациенток основной группы установлено значимое снижение уровня МК до 331,4 (230,0;360,0) мкмоль/л к 12 мес. наблюдения и до 293,2 (220,0;321,0) мкмоль/л к окончанию исследования (p<0,01); напротив, отсутствие достоверных изменений уровня МК у женщин группы контроля - 322,1 (288,50;350,1)    мкмоль/л    и  316,5 (295,0; 430,0) мкмоль/л соответственно.

 

АГ у женщин в  течение  долгого времени может оставаться недиагностированной и представлять существенную опасность для здоровья женщин. В то же время, полученные данные указывают на то, что адекватное лечение АГ у женщин в возрасте старше 55 лет связано со снижением фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий на 38% [9].

 

Некоторыми исследователями была показана возможность использования МГТ в комплексном лечении климактерических расстройств у пациенток с АГ. ДРСП, являясь антагонистом альдостерона, оказывает значимое влияние на уровень артериального давления (АД) у женщин в постменопаузе, страдающих АГ [11]. Однако ограничением большинства из этих исследований являлась недостаточная длительность наблюдения. Для нас представляла интерес оценка долгосрочных эффектов МГТ  на уровень АД в зависимости от его исходного уровня, изучение частоты возникновения новых случаев АГ, что служило одним из критериев оценки клинической эффективности данной комбинации.

 

При  первичном   обследовании  у 90 (55,5%) постменопаузальных женщин установлена АГ, при этом регулярную антигипертензивную терапию не получала ни одна из женщин.    У    18    (40%)  пациенток основной и у 19 (42,2%) женщин контрольной групп диагноз АГ был установлен впервые. Так как в исследование были включены пациентки с впервые выявленной АГ и/ или с предшествующим коротким анамнезом АГ без постоянной антигипертензивной терапии, то периода отмыва от лекарственной терапии не потребовалось.

 

Большинству пациенток для дстижения целевых значений АД потребовалась комбинированная антигипертензивная терапия: к окончанию исследования только  16 (35,5%) женщин основной группы и 14 (31,1%) женщин группы контроля для поддержания целевых значений АД использовали монотерапию.

 

К окончанию исследования целевых  уровней   АД   достигли  29 (72,5%) женщин основной группы и 29 (65,9%) женщин группы контроля (критерий χ2 =0,43, p>0,05). Среди окончивших исследование женщин у 40 (57,9%) женщин основной группы и у 44 (72,1%) пациенток группы контроля выявлена АГ. Таким образом, отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты АГ у женщин, не получавших МГТ (ОШ 0,69  при  95%  ДИ  0,34;1,38).    Возможно, одним из ограничений проведенного исследования является недостаточное число наблюдений, что не позволило получить достоверных отличий.

 

У женщин основной группы с исходным уровнем среднесуточного систолического АД (САД) ≤130 мм рт.ст. существенных изменений в уровне САД в течение всего периода использования МГТ зарегистрировано не было: 115,9±6,6 мм рт.ст. исходно, 113,8±6,2 мм рт.ст. после 12 месяцев терапии и 118,9±7,2 мм рт.ст. к окончанию исследования (p>0,05). Однако, у женщин с пограничным уровнем САД≥130 мм рт.ст. перед началом исследования САД достоверно  снизилось  с  139,6±8,3 мм рт.ст. до 126,7±11,2 мм рт.ст. к 12 мес. наблюдения и до 124,6±11,7 мм рт.ст. к окончанию исследования (p<0,001 для всех значений).

 

Сходные  изменения  выявлены и при оценке уровня среднесуточного  диастолического   АД   (ДАД). У женщин с исходным уровнем среднесуточного ДАД ≤85 мм рт.ст. достоверной динамики ДАД не от- мечено в течение всего периода наблюдения: 73,1±3,6 мм рт.ст. исходно, 71,2±4,1 мм рт.ст. к 12 мес.  и 72,3±5,6 мм рт.ст. к окончанию исследования. Однако,  у  женщин  с пограничным уровнем  ДАД≥85 мм рт.ст. перед началом исследования ДАД  достоверно  снизилось  с 85,1±5,1 мм  рт.ст.  до  77,8±7,5  мм  рт.ст.  к  12  мес.  наблюдения  (p <0,0001) и до 75,0±6,8 к окончанию исследования (p <0,001).

 

У пациенток группы контроля изменения уровня АД носили схожий характер. У женщин с пограничным уровнем САД≥130 мм рт.ст. перед началом исследования САД достоверно снизилось с 141,0±8,3 мм рт.ст. до 130,0±10,9 мм рт.ст. к 12 мес. наблюдения и до 128,8±11,9 мм рт.ст. к окончанию исследования (p<0,001 для всех значений).

 

У женщин с пограничным уровнем ДАД≥85 мм рт.ст. перед началом исследования ДАД достоверно снизилось с 83,5±7,0 мм рт.ст. до 77,6±3,5 мм рт.ст. к 12 мес. наблюдения (p <0,01) и до 74,5±5,3 мм рт.ст.  к  окончанию  исследования (p <0,001).

 

К окончанию исследования степень снижения САД у женщин основной группы составила 10,8% против 8,7% у пациенток группы контроля, степень снижения ДАД к окончанию исследования составила 11,9% и 10,8% для пациенток основной и контрольной групп соответственно (p>0,05).

 

Таким образом, на фоне комбинированной МГТ отмечено снижение АД у женщин с повышенным уровнем АД и отсутствие влияния на уровень АД у пациенток при его нормальном уровне.

При оценке изменений показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у женщин основной группы отмечено достоверное снижение среднесуточных значений АД на протяжении всего периода наблюдения за  исключением  ДАД в ночные часы. Менее выраженные изменения  выявлены  у  пациенток контрольной группы, при этом отмечено отсутствие значимого снижения САД и ДАД в период сна на протяжении всего периода наблюдения (табл.4).

Таблица 4

Изменения показателей СМАД у постменопаузальных женщин на фоне приема МГТ

 

Нами установлены взаимосвязи между уровнем САД в ночные часы и нейровегетативными составляющими   КС   (r=0,57,   р<0,05),  ДАД в ночные часы и нейровегетативными составляющими КС (r=0,55, р<0,05), психоэмоциональными составляющими КС (r=0,58, р<0,05), что представляется вполне логичным - выраженность климактерических проявлений может отражаться на качестве сна.

 

Оценка безопасности долгосрочного применения МГТ у постмено- пузальных женщин. Длительность приема МГТ женщинами составила 5,2 (крайние значения от 4,8 до 5,7 лет) года. Окончили исследование 69 женщин основной группы и 66 женщин группы контроля. В 8-х случаях у пациенток основной группы   выявлены    противопоказания к дальнейшему приему МГТ, в 4-х случаях - отказ от дальнейшего участия в исследовании из-за опасений длительного приема гормональной терапии, в 3-х случаях - потеря связи с больным в связи с переездом на другое место жительства.

 

Считается,  что  гормонотерапия создает некоторое гиперкоагуляционное   состояние,   однако интерпретация результатов затруднена вследствие сочетания противоположных эффектов эстрогенов и прогестинов, входящих в состав комбинаций. Некоторые исследователи объясняют возможное незначительное повышение указанных рисков не развитием атеротромбоза, а скорее тромбогенеза, связанного с недиагностированной исходной тромбофилией или наличием неучтенных факторов риска (отягощенный акушерский анамнез, курение, СД, ожирение).  В этой связи большое значение могут играть не только низкая доза эстрогена, но и характеристики прогестагена в составе комбинированного режима МГТ [11].

 

Учитывая возможность повыше- ния риска развития венозных тромбоэмолий на фоне МГТ, проведена оценка показателей гемостаза у па- циенток обеих групп (табл.5).

 

За весь период наблюдения серьезных осложнений МГТ, включающих развитие онкологических заболеваний, выявлено  не  было.  В целом переносимость терапии была удовлетворительной. Несмотря на увеличение агрегационной активности тромбоцитов и более низкие значения активности АТ III у женщин на фоне МГТ, не было отмечено увеличения риска развития венозного тромбоза и эмболий, ишемического инсульта и случаев острого коронарного синдрома. В качестве положительного момента следует отменить у пациенток основной группы достоверное уменьшение концентрации фибриногена крови к окончанию исследования.

 

 Заключение

Хотя МГТ не показана в настоящее время в качестве профилактики ССЗ, тем не менее её применение при наличии показаний и отсутствии  противопоказаний  обладает дополнительным положительным влиянием на сердечно-сосудистые ФР у женщин в ранней постменопаузе с КС. Результаты     настоящего   исследования продемонстрировали на фоне длительной МГТ, содержащей ДРСП, благоприятные изменения метаболических нарушений (благоприятные    изменения   углеводного обмена без повышения атерогенности плазмы крови) при удовлетворительной переносимости и безопасности используемой комбинации.

Литература

1.  Григорян О.Р. Использование препарата "Анжелик" у женщин с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией в период постменопаузы/ГригорянО.Р.,АндрееваЕ.Н.//РМЖ.-2007.-№3.-С.197-201.

2.   Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Минздрава России от 02.10.2015 N15-4/10/2-5804.

3.  Юренева С.В. Старение репродуктивной системы женщин: от теории  к клинической практике. Часть II. Роль гормональной терапии в решении проблем переходного периода и ранней постменопаузы / Юренева С.В., ИльинаЛ.М.//Акушерствоигинекология.-2014.-№4.-С.17-24.

4.   Archer D. Efficacy and safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy:adoubleblind,randomizedmulticentertrial/ArcherD.//Menopause.- 2005.-v.12(6).-P.716-27.

5.   Atsma F. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis / Atsma F., Bartelink M.L., Grobbee D.E., van der Schouw Y.T.  // Menopause.-2006.-v.13.-P.265-79.

6.     Baber R.J. Recommendations on women’s midlife health  and menopause hormone therapy / Baber R.J., Panay N., Fenton A. // Climacteric.- 2016.-v.19(2).-P109-50.

7.  BushnellC.Guidelinesforthepreventionofstrokeinwomen.Astatement for healthcare professionals from the American Heart Association / American StrokeAssociation/BushnellC.,McCulloughL.D.,AwasI.A.etal.//Stroke.-2014.- v.45(5).-P.1545-88.

8.     de Villiers T.J. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health / de Villiers T.J., Pines A., Panay N. et al. // Climacteric.-2013.- v.16.-P.316-37.

9.  GambaccianiM.Clinicalandmetaboliceffectsofdrospirenone–estradiolin menopausal women: a prospective study / Gambacciani M., Rosano G., Cappagli B.etal.//Climacteric.-2011.-v.14.-P18-24.

10.   Gast G.C. Vasomotor symptoms, estradiol levels and cardiovascular risk profile in women / Gast G.C., Samsioe G.N., Grobbee D.E. et al. // Maturitas.- 2010.-66.-P285-90.

11.   Heinemann K. The Safety of Oral Hormone Replacement Therapy: Final Results from the EURAS-HRT Study / Heinemann K., Assmann A., Dinger J. // Pharmacoepidemiol DrugSafety.-2012.-v.21(Suppl.3).-P.36.

12.   Hoieggen A. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes  in the LIFE study / Hoieggen A., Alderman M.H., Kjeldsen S.E. et al. // Kidney Int.- 2004.-65.-P.1041-9.

13.    Protasio L.L. High Ratio of Triglycerides to HDL-Cholesterol Predicts Extensive Coronary Disease / Protasio L.L., Desiderio F., Faria-Neto J.R. et al. // AmJCardiol.-2005.-96.-P.1640-3.

Rizzo M.R. Short-term effects of low-dose estrogen/drospirenone vs low-dose estrogen/dydrogesterone on glycemic fluctuations in postmenopausal women with metabolic syndrome / Rizzo M.R., Leo S., De Franciscis P. et al. // Age.-2014.-v.36(1).-P.65-74.

 

УДК: 616.33-002.44-022

¹Сарсенбаева А.С., ²Смолягина АВ.

¹ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, 454136, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

     ²Гастроэнтерологический центр К.А.Уфимцева, 454136, г. Челябинск, ул. Пушкина, 73а

 

Характер воспалительных изменений слюны при Helicobacter pylori инфекции

 

Цель работы: определить характер воспалительных изменений слюны при наличии инфекции H.pylori   в полости рта и оценить эффективность комплекс- нойэрадикационнойтерапиисвключениемпрепарата имудон.

Ключевые слова: Helicobаcter pylori, зубодесневой карман, Имудон, полимеразная цепная реакция

 

Контактное лицо:

Смолягина Анастасия Владимировна,

г. Челябинск , Пр. Победы,  151а – 41. 454084. Тел.: 89320127429. E-mail: Dodger.88@mail.ru

 

1Sarsenbaeva A.S., 2Smolyagina A.V.

1SouthUralMedicalUniversity.64Vorovskogostreet,454136, Chelyabinsk,Russia

2Chelyabinsk center of gastroenterology K.A.Ufimcev. 73a Push- kin street, 454136, Chelyabinsk, Russia

The character of the inflammatory changes in the saliva of patients with Helicobacter pylori infection

Аim:determinethenatureoftheinflammatorychangesof saliva in the presence of H.pylori infection in the mouth and evaluate the effectiveness of comprehensive eradication therapy with the immunomodulatorimudon.

Key words: Helicobacter pylori, periodontal pocket, Imudon, polymerase chain reaction

Contact person:

 

Smolyagina Anastasia Vladimirovna.

 151à-41, prospect Pobedi, 454084, Chelyabinsk, Russia. Òåë.89320127429. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Инфекция H.pylori считается довольно распространенной среди населения земного шара. По данным всемирной гастроэнтерологической ассоциации (Helicobacter pylori в развивающихся странах, 2010, WGO) более половины населения Земли является носителями H.pylori. При этом частота инфицированности в разных странах различна, а также довольно сильно отличается внутри одной страны [2]. Было показано, что инфицированность  увеличивается с возрастом [1]. При этом в развивающихся странах сильнее поражены лица молодого возраста, тогда как в развитых странах соотношение обратное. Так, по данным WGO в Сибири инфицированность взрослого населения составляет 85% [11].

Однако до настоящего времени до конца не расшифрованы механизмы индивидуального воздействия H.рylori, который у разных лиц может вызвать развитие антрального гастрита, язвенной  болезни,  а также приводить к осложнениям (прободение язвы, язвенное кровотечение, рак желудка) [3, 4, 8].

В свое время B.J.Marshall указывал на возможность нахождения H.pylori в полости рта, а точнее, в мягком зубом налете и содержимом зубодесневых карманов [12, 13]. В метаанализе, опубликованном в 2011 г., указывается на обнаружение, в половине всех исследуемых случаев, коинфекции H.pylori в ротовой полости и в желудке [14]. По данным некоторых исследователей, ротовая полость является резервуаром, из которого в дальнейшем может происходить реинфицирование желудочно-кишечного тракта [9]. Поэтому санация ротовой полости должна обязательно выполняться в процессе эрадикационной терапии, причем этот процесс, возможно, является даже более трудоемким [15, 16]. В некоторых работах было показано, что определение H.pylori методом ПЦР в ротовой полости является более предпочтительным, чем культуральный метод выявления микроорганизма в тканях желудка [6, 10].

С этим согласуется исследование Д.М. Нейзберга, И.Ю. Стюф в котором было показано сохранение очага инфекции в ротовой полости у 5 из 7 пациентов с ЯБЖДПК после проведения стандартной эрадикационной терапии [7].

Общепризнанное развитие иммуносупрессии на системном уровне, подтвержденное в нашем исследовании, выявление персистенции H.pylori в ротовой полости и определение высокого флогогенного потенциала в слюне явилось основанием для применения в комплексном лечении больных наряду со стандартной эрадикационной терапией иммуномодулятора топического действия. Последний оказывает преимущественный эффект на состояние мукозального иммунитета, но паралелльно способствует развитию иммунного ответа со стороны всех компартментов иммунной системы.

В данном исследовании предпосылками для назначения топического иммунокорректора имудона пациентам была доказанная его эффективность при ряде заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью [5].

 Цель: обосновать перспективность выявления очагов персистенции H.pylori в слизистой оболочке ротовой полости в оценке изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных с клиническими вариантами геликобактерной инфекции.

 Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование  97  больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной перстной кишки (ЯБДПК) осложненного и неосложненного течения и 10 практически здоровых некурящих лиц, H.рylori негативных, мужскогопола. Диагностика H. pylori осуществлена четырьмя методами: морфологическим, уреазным дыхательным тестом (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996), иммунологическим  методом  и  методом полимеразной цепной реакции. Для изучения H. рylori – статуса полости рта методом ПЦР использовали набор для выделения ДНК из зубодесневого налета Хеликопол II производства НПФ «Литех» (Россия).

Показатели секреторного иммунитета слюны включали: уровень белка, муцина (биуретовым методом); sIgA и уровень лактоферрина, TNFa, IL-6, IL-8 (иммуноферментным методом); общая активность системы комплемента и компонентов комплемента С1-С5;

В зависимости от способа лечения были сформированы две репрезентативные группы больных, сопоставимые по возрасту, клинико–иммунологической характеристике и базовой терапии. Исследование носило характер рандомизированного, «простого слепого», в форме «параллельного контроля». Распределение больных проводилось методом случайных чисел. Первая группа (традиционное лечение – эрадикационная терапия + плацебо – глюкоза в таблетированной форме) включала - 52 человека, средний возраст 40,3± 1,56 года. Вторая группа (традиционное лечение - эрадикационная терапия + имудон) - 45 человек. Препараты глюкоза и имудон назначались местно для рассасывания в полости рта по две таблетки четыре раза в день в течение 10 дней. Средний возраст –39,6 ± 2,74 года. Новизна способа лечения защищена патентом от 10 марта 2008   г. «Способ комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori» № 2006111127 / 14 (012102).

Контроль эффективности лечения проводился через 4 недели после окончания лечения путем оценки клинико – эндоскопических симптомов и результатов двух тестов на выявление H. рylori. Отдаленные результаты эффективности лечения оценивались через год по частоте рецидивов в сравниваемых группах.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows 6.0. Результаты исследований представлены в таблицах в виде среднего арифметического (M) ± стандартная ошибка среднего (m) или медианами и квартилями. Непараметрическими показатели оценивали методами Манна – Уитни (U), Пирсона (c 2), Фишера, Вилкоксона. Анализ повторных измерений качественных признаков проводился по критерию Мак – Нимара.  Достоверными считали различия при p< 0,05. Для оценки силы и направленности взаимосвязи между количественными признаками проводили вычисление коэффициента корреляции Спирмена.

 

 Результаты и обсуждение. В соответствии с целью исследования, на первом этапе была проведена ПЦР в содержимом зубодесневого кармана исследуемых пациентов, что   позволило   выявить  генетический материал H. pylori не только    в слизистой оболочке желудка обследуемых пациентов, но и в зубодесневом кармане. Наличие такого очага установлено у 16,3% обследованных. Особую ценность этот метод может приобрести в контроле эрадикационной терапии, т.к. иногда очаг инфекции в ротовой полости у больных сохраняется после проведенного лечения.

Для определения   механизма влияния комплексной терапии, нами изучены показатели секретор- ного иммунитета слюны до и после курса традиционного и комплексного лечения (таблица 1).

 

В обеих группах больных, получавших и традиционную, и комплексную терапию, до начала лечения были констатированы повышенные показатели sIgA, лактоферрина, белка, муцина, фактора некроза опухоли, IL-6, IL-8 в слюне в сравнении с контрольной группой, что отражает иммунозависимые процессы воспаления.

 

После комплексной терапии с включением имудона получено достоверное повышение показателей комплементарной активности слюны (с 29,27± 0,76 до 31,78± 0,67 усл. ед., W =487, р< 0,01), содержания антиколонизационного фактора муцина (с 50,38± 3,75 до 63,49±     2,56 мг%, W=546, р< снижение количества провоспалительных цитокинов TNFa (с 17,78± 1,17, пг/мл до   4,25± 0,88 пг/мл, W = 196, р< 0,05 ), IL-6 (с14,79±  1,24  пг/мл  до  9,16±   1,46 пг/мл, W = 317, р< 0,05). Подобной динамики со стороны флогогенных цитокинов при использовании традиционной терапии не наблюдалось.

 

Таким образом, фундаментальное значение проведенных исследований состоит в обосновании обоюдной значимости вирулентных свойств микроорганизма и характера ответа иммунной системы макроорганизма в развитии определенных клинически манифестных форм.

 

Изменения секреторного иммунитета у больных Нelicobacter pylori –   ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, оце- ниваемые по показателям слюны, характеризуются значительным усилением провоспалительного потенциала, что проявляется многократным ростом в слюне уровня флогогенных цитокинов TNFα, IL-6, IL- 8, сохраняющимся после курса традиционной терапии, при отсутствии признаков иммуносупрессии. Включение топического иммуномодулятора имудон в комплексную терапию Helicobacter pylori- ассоциированных    заболеваний приводит к снижению флогогенного потенциала за счет снижения количества TNFα, IL-6 и к повышению протективных свойств слюны в результате увеличения уровня муцина, достоверно снижает частоту рецидивов в течение года после проведенной терапии. Эффективность проведенного лечения  представлена в таблице 2.

 

Критериями клинической эффективности было исчезновение болевого и диспепсического синдромов (при отличном эффекте – полное купирование болевого и диспепсического синдромов, при хорошем – исчезновение болевого синдрома с изредка возникающими эпизодами диспепсии, при удовлетворительном – частое присутствие диспепсических явлений).

 

Как видно из таблицы, клинические критерии эффективности в группе, получавшей комплексную терапию с имудоном сразу после проведенного курса лечения имели тенденцию к лучшим показателям, чем при стандартном лечении. Показатели эффективности эрадикации H. pylori в слизистой оболочке желудка и зубодесневом кармане позволяют говорить о достоверном преимуществе комплексного лечеyия с применением препарата имудон по сравнению с традиционной эрадикационной терапией.

Полная клинико – эндоскопическая ремиссия была достигнута в 88, 4 % случаев в группе больных, получавших традиционную терапию и у 93,3% больных на фоне комплексной терапии, без достоверных различий.

 

Достоверно лучшие результаты после комплексной терапии были получены в отдаленные сроки, в течение года после проведенного лечения. Число рецидивов после комплексной терапии оказалось существенно ниже (р<0,001).

 

В целом общая направленность изменения иммунологических показателей слюны под влиянием комплексного лечения отражает снижение флогогенного потенциала секреторного иммунитета и повышение протективных свойств слюны.

 

 Выводы:

 

1.    Изменения секреторного иммунитета у больных Нelicobacter pylori – ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, оцениваемые по показателям слюны, характеризуются значительным усилением провоспалительного потенциала, что проявляется многократным ростом в слюне уровня флогогенных цитокинов TNFα, IL-6, IL- 8, сохраняющимся после курса традиционной терапии, при отсутствии признаков иммуносупрессии.

 

2.  Практически важным для определения эффективности эрадикационной терапии является изучение содержимого зубjдесневого кармана для обнаружения генетического материала Helicobacter pylori.

Включение топического иммуномодулятора имудон в комплексную терапию Helicobacter pylori- ассоциированных  заболеваний приводит к снижению флогогенного потенциала за счет снижения количества  TNFα,  IL-6  и  к повышению протективных свойств  слюны в результате увеличения уровня муцина, достоверно снижает частоту рецидивов в течение года после проведенной терапии.

Литература

1.  Котелевец С.М. Возрастная динамика инфицированности Helicobacter pylori у старших возрастных групп // Дневник Казанской медицинской школы. – 2015. - № 2. – С.11-12.

2.  КотелевецС.М.,КаракотоваЗ.Б.,ТебуеваМ.А.Популяционныеособенности в распространенности инфекции Helicobacter pylori / Котелевец С.М., Каракотова З.Б., Тебуева М.А. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2016. - № 1. – С.14-16.

3.   Лапина Т.Л. Основные принципы диагностики Helicobacter pylori / Лапина Т.Л. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,колопроктологии. – 1999. – №2. – С. 41-45.

4.  Лапина Т.Л. Российские рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori / Лапина Т.Л. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – №3. – С.84-89.

5.  ЛепихинаЕ.А.Оценкаместнойиммунотерапиизаболеванийпародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью: авто- реф. дис. … канд. мед. наук / Лепихина Е.А.; – Пермь, 2004. – 23с.

6.  Маев И.В. Результаты открытого мультицентрового исследования эффективности дыхательных тестов в диагностике H.pylori / Маев И.В., Сайфут- динов Р.Г., Самсонов А.А., Гречушников В.Б. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2013. - № 1. – С.21-23.

7.  НейзбергД.М.РольэктопическихочаговHelicobacterpyloriприхроническомгенерализованномпародонтите/НейзбергД.М.,СтюфИ.Ю.//Паро- донтология. – 2011. –  №2. – С.9-13.

8.  Орлов С.В. Генетические особенности инфекции helicobacter pylori у низших приматов и человека / Орлов С.В., Калашникова В.А., Барышникова Н.В.,УспенскийЮ.П.//ДневникКазанскоймедицинскойшколы.–2015.-№ 1. – С.15-20.

9.  Янушевич О.О. Значение факторов патогенности Helicobacter pylori в лечениипациентовссочетаннойпатологиейгастродуоденальнойзоныипародонта/ЯнушевичО.О.,МаевИ.В.,АйвазоваР.А.,СамсоновА.А.//Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - № 2. – С.22-27.

10.   Agarwal S. Presence of Helicobacter pylori in subgingival plaque of periodontitispatientswithandwithoutdyspepsia,detectedbypolymerasechain reaction and culture / Agarwal S., Jithendra K.D. // J Indian Soc Periodontol. – 2012. –№ 16.– Р.398–403.

11.   Hunt R.H. Helicobacter pylori in developing countries / Hunt R.H., Xiao S.D.,MegraudF.etal.//WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines. - 2010.

12.  MarshallB.J.AttempttofulfilKoch’spostulatesforpyloricCampylobacter/ Marshall B.J., Armstrong J.A., McGechie D.B., Glancy R.J. // Med J Aust. – 1985.– № 142. – Р. 436–439.

13.   Marshall B.J. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritisandpepticulceration/MarshallB.J.,WarrenJ.R.//Lancet.–1984.–№1. – Р. 1311–1315.

14.   Navabi N. Does the presence of the Helicobacter pylori in the dental plaque associate with its gastric infection? A meta-analysis and systematic review / Navabi N., Aramon M., Mirzazadeh A. // Dent Res J (Isfahan). – 2011.  – №8. – Р. 178–182.

15.  Román-Román A. vacA genotypes of Helicobacter pylori in the oral cavity and stomach of patients with chronic gastritis and gastric ulcer / Román-Román A.,Giono-CerezoS.,Camorlinga-PonceM.etal.//EnfermInfeccMicrobiolClin.– 2013. – №31. –Р.130–135.

 

16.   Zou Q.H.  Helicobacter  pylori  in  the  oral  cavity  and  gastric  mucosa:  a meta-analysis / Zou Q.H., Li R.Q. // J Oral Pathol Med. – 2011. – № 40. – Р.317–324.