Malchevskiy Y., Ragimov A., Kasparov E. 1Institute of medical problems of the North, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka str. 3.

2Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation. 119435, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya str. 2, build. 4.

Some clinical and laboratory parameters appearing in using of different modes of plasmapheresis in patients with stable angina III-IV functional class

Abstract. Background. Pathogenesis of cardiovascular diseases, including atherosclerotic diseases is associated with blood misperfusion in microvessels. Treatment of this disorders must include methods, which can improve the perfusion tissue perfusion, like plasmapheresis (PA), because it prduces beneficial effects on the rheological properties of blood.

Key words: cardiovascular disease, coronary heart disease, rheological properties of blood, plasmapheresis, plasma exchange regimes, quality of life

Contact person:

 Malchevskiy Y.

candidate of medical Sciences, senior researcher at the research Institute of medical problems of the North.

Введение. Хорошо известно, что патогенез любого заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе атеросклеротического генеза, связан с нарушением кровотока в микрососудах. Дело в том, что основные звенья патогенеза атеросклероза – нарушение липидного обмена, развитие системного и локального внутрисосудистого воспаления, активация свободнорадикального окисления и т.д., приводят к повышению жесткости мембран форменных элементов крови, активации микрососудистого тромбообразования, привлечению лейкоцитов в микроциркуляторное русло, что в совокупности приводит к локальному замедлению или полному блокированию кровотока в капиллярах и развитию микрососудистой недостаточности.

В связи со сказанным следует отметить, что важное место в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы должны занимать методы, способствующие улучшению перфузии тканей. Одним из таких методов является метод плазмафереза (ПА). Применяющиеся методы терапевтического плазмафереза приводят к улучшению реологии плазмы крови пациентов с самой разнообразной патологией [3,4,5].

В литературе имеются единич- ные сообщения о применении ПА при ИБС [1,2]

 Цель исследования: изучить особенности применения различных режимов ПА у больных стабильной стенокардией напряжения (СтН) III- IV функционального класса

Материалы и методы исследования6 Изучение эффективности ПА у больных ишемической болезнью сердца проводилось у 130 больных стенокардией напряжения III – IV ФК, из которых 32 пациентам лечение проводили традиционным методом (без включения метода ПА): нитратами, бета-блокаторами, антиагрегантами, ингибиторами АПФ и другими препаратами. Длительность заболевания составляла от 2 до 22 лет.

Пациентам 2-й группы – 98 человек - наряду с общепринятым лечением применяли методы эфферентной терапии – плазмаферез (ПА). Продолжительность заболевания в этой группе колебалась от 3 до 24 лет. Среди пациентов данной группы было 65 мужчин и 33 женщин. Возраст пациентов в обеих группах колебался от 45 лет до 75 лет. Диагноз ИБС ставили на основании анамнеза, жалоб пациента (характерные для стенокардии боли) и изменений электрокардиограммы (ЭКГ). Функциональный класс стенокардии напряжения определяли согласно Канадской классификации стенокардии.

 Плазмаферез проводили на аппарате Haemonetic (США). За сеанс удаляли от 25% до 50% и выше объема циркулирующей плазмы (ОЦП). При составление режимов ПА учитывались объем     удаляемой плазмы за процедуру и за курс, характер замещающих растворов (кристаллоидных, коллоидных). Расчет конкретного объема удаляемой плазмы производили на осно- вании антропометрических показателей.

Все пациенты со СтН III-IV ФК, вовлеченные в исследование эффективности программ ПА (72 пациента) были разбиты на четыре группы: в 1-ю группу (режим – 1 или Р1) – вошли 27 человек в возрасте от 40 до 75 лет, из которых 19 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 40 до 75 лет. Из 27 пациентов данной группы у 11 пациентов диагностирована СтН IV ФК и 16 пациентов –   СтН III ФК, 5 пациентов болели сахарным диабетом (СД) II типа, у 8 человек диагностирована артериальная гипертония (АГ), у 3 больных было сочетание СД и АГ. (5 %) человек (18,5) имели давность заболевания меньше 1 года, 10 (37,0%) –   болели более 5 лет, остальные 12 (44,4%) больных имели давность болезни от 1 до 5 лет. У 70,4% больных, отобранных для данного режима реологические параметры были свойственны гиперкоагуляции кро-ви, у 29,6% имели нормальные по- казатели реологии крови.

 У пациентов данной группы за сеанс удаляли 25% ОЦП (режим малых объемов). Удаляемый объем плазмы возмещали кристаллоидами (0,9% раствором хлорида натрия или раствором Рингера). За курс проводили 4 сеанса ПА, через день, с общим объемом удаляемой плазмы равным 100% ОЦП.

Во 2-ю группу (режим-2 или Р2) вошли 25 больных СтН, 18 мужчин и 7 женщин в возрасте от 49 до 73 лет. 9 обследуемых в этой группе имели СтН IV ФК и 16 человек – СтН III ФК. У 5 обследуемых данной группы в анамнезе был сахарный диабет II типа, у 7 – артериальная гипертония, 4 больных имели СД и гипертоническую болезнь, у 1 – гиперурикемия. Длительность болезни менее года наблюдали у 17,9%, более 5 лет болезнь протекала у 36% пациентов. Гиперкоагуляционные изменения установлены у 72% пациентов.

У пациентов данной группы за сеанс удаляли 35-40% ОЦП (режим средних объемов). За курс проводили 4 сеанса ПА с общим объемом удаляемой плазмы равным приблизительно 140 – 160% ОЦП. Сеансы ПА проводили через день. Удаляемую плазму возмещали кристаллоидами (0,9% раствором хлорида на- трия или раствором Рингера).

В 3-ю (режим-3 или Р3) группу вошли 20 больных СтН 13 мужчин и 7 женщин в возрасте 50 – 73 года. Из 20 больных данной группы у 9 диагностирована СтН IV ФК и у 11 – СтН III ФК. У4 обследуемых данной группы диагностирован СД II типа, у 5

- гипертоническая болезнь, 2 пациента СтН имели сочетание СД II типа и ГБ. Длительность болезни менее года установлен у 20% больных, более 5 лет - у 50% обследуемых данной группы. Повышенные показатели коагуляции и вязкости крови отмечены у 75% лиц. В данной группе объем удаляемой плазмы производили также, как и во 2-й группе, из расчета 35 – 40% ОЦП за сеанс. За курс проводили 4 сеанса ПА с заменой 140-160% ОЦП. Сеансы ПА проводили через день. Удаленную плазму возмещали коллоидными растворами (реополиглюкин).

В 4-ю группу (режим–4 или Р4) вошли 19 больных, 14 мужчин и 5 женщин. У 7 установлена стенокардия напряжения IV ФК, у оставшихся 12 – стенокардия напряжения III ФК. У 4 пациентов в анамнезе был диагносцирован СД 2 типа, у 5- гипертоническая болезнь и у 3 пациентов было сочетание СД и гипертонической болезни. Ухудшение реологических параметров крови в виде гиперкоагуляции и гипер- вязкости установлено у 78,9% лиц.

Удаляемый объем плазмы в данной группе составил 40 -50% и выше ОЦП (режим больших объемов), который возмещали белковым раствором (5% и/или 10% раствором альбумина).

Группы составленные для разных режимов ПА по клиническим, лабораторным показателям, по длительности болезни, факторам риска ИБС и другим показателям однородны, что является необходимым условием для правильной оценки предлагаемых режимов ПА.

За эффективность ПА принимается улучшение общего состояния, сокращение приступов стенокардии, улучшение качества жизни, которая оценивалась по итоговому показателю сиэтлского опросника (SAQ), уменьшение количества осложнений ПА и.т.п.

Клиническую эффективность различных режимов ПА оценивали следующим образом: хороший эффект – при улучшении клинических показателей на 50% и более – пациентам, у которых наблюдалась такая динамика клинических симптомов – присваивалась условная единица – 2, удовлетворительный эффект – при улучшении большинства показателей на 30 – 49% - им присваивалась условная единица – 1 и без эффекта - при наличии бла- гоприятной динамики клинических симптомов у менее 30% лиц. Этим пациентам присваивалась условная единица - 0.

Для анализа эффективности режимов ПА изучались такие признаки как – клинические симптомы болезни, выраженные в условных единицах, количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ), количество эпизодов депрессии сегмента ST (КЭД ST), отношение коэффициента L/H спектрального анализа, отражающего активность симпатического отдела вегетативной нерв- ной системы, фракции выброса при ЭхоКГ, индекса агрегации эритроцитов (ИАЭ) и итогового показателя SAQ, характеризующего качество жизни пациентов. Для выявления эффективности режимов ПА изучались также осложнения ПА в ран- ние сроки и поздние сроки после ПА.

При обработке результатов нами использованы программы для электронной таблицы Miсrosoft 2000 для Windows 2000, а также пакет статистических программ «Statistica».

Результаты и обсуждение. Эффективность различных режимов ПА представлена в Таблице 1.

Количество ЖЭ и КЭД ST достоверно уменьшено при всех режимах ПА (относительно исходных данных). Наибольшее снижение указанных параметров, установленное через неделю, после начала терапии отмечается при Р1 и Р2 режимах – 77,5 ±20,7 и 74,6±19,5 - для ЖЭ, 1,49 ±0,55 и 1,44 ±0,54 для КЭД ST, соответственно. При Р3 и Р4 режимах данные параметры статистически достоверно отличались от аналогичных показателей в Р1 режиме, 116 ±18,6 и 324,6 ±22,1 для ЖЭ и 1,65 ±0,61 и 2,2 ±0,57 - для КЭД ST.

ИАТрА и ИАЭ при Р1 режиме через неделю, после начала лечения был равен 33,1±11,3% и 1,20±0,08, соответственно, P < 0,05, относительно исходных данных; при режиме Р2 – указанные выше показатели равны соответственно, 31,5 ± 12,1% и 1,19 ± 0,09, P < 0,05, относительно исходных данных. Через 1 месяц ИАТрА и ИАЭ у пациентов, которым проводили ПА в режиме Р1 и Р2 были соответственно равны 26,9 ± 12,5% и 26,1 ±11,6 – для ИА- ТрА и 1,19 ±0,08% и 1,19 ± 0,06 – для ИАЭ. Оба показателя при режимах Р1 и Р2 оказались достоверно ниже исходных показателей. При режи- мах Р3 и Р4 через неделю после терапии ИАТрА и ИАЭ установлены 33,7 ± 10,4% и 36,7 ±11,2 – для ИАТрА и 1,21 ±0,07% и 1,3 ±0,06 – для ИАЭ

P < 0,05, относительно исходных величин. Следует отметить, ИАЭ при Р4 режиме был достоверно выше аналогичного показателя при режиме Р1 за все время исследования – через неделю и месяц – 1,3 ±0,06 и 1,26 ±0,06, P < 0,05.

Клиническое улучшение, условно выраженное в баллах при режиме Р4 оказалось достоверно ниже относительно режим Р1, 0,85 ±0,04, P < 0,01. Наилучшие результаты для данного показа- теля отмечены для режимов Р1 и Р2 – 1,5 ±0,52 и 1,6 ±0,74, соответственно.  ФВ  зафиксирована достоверно выше исходных значений при режимах Р1,Р2иР3,составляя соответственно, 59,6±19,1%, 60,7±16,2%и59,5±17,2%,P<0,05.

Отношение L/H – отражающий активность симпатической регуляции сердечной деятельности при всех режимах был ниже исходных показателей,однако при сравнении показателя L/H при режимах Р4 и Р1,  он оказался достоверно выше при Р4 режиме,1,61±0,26,P<0,05.

Исследование осложнений ПА при различных режимах показало; наибольшая частота осложнений отмечена для режима Р4. Приданном режиме ПА наблюдается 47,4% ранних осложнений и 26% поздних осложнений,P<0,05, относительно режима Р1. При Р3 режиме установлено 10% поздних и 25%ранних осложнений,P<0,05, относительно режима Р1. Прервано проведение процедур ПА в 15,8% при Р4 режиме и в 5% случаях при Р3 режиме.  Итоговый показатель качества жизни согласно опроснику SAQ установлен: при Р1 режиме – 58,0±12,6, при Р2 режиме – 59,7±13,5, для Р3 -57,2 ± 11,3 и для Р4–44,8 ± 13,1,P<0,05, относительно режима Р1.

Изучение влияния различных режимов ПА на пациентов со СтН III-IV ФК показало одинаковую эффективность первых двух режимов ПА – Р1 и Р2 - режим малых объемов и режим средних объемов с возмещением удаленной плазмы кристаллоидами. Ни по одному из исследуемых параметров – клинических, лабораторных, показателю качества жизни, морфофункциональным  характеристикам  сердца -  между Р1 и Р2 достоверных различий установлено не было. В то же самое время, сравнение результатов данных режимов ПА с исходными показателями выявило достоверную разницу (в сторону улучшения) -  по всем перечисленным выше показателям. Все пациенты стенокардией напряжения III-IV ФК хорошо переносили процедуры ПА, о чем свидетельствовала низкая частота осложнений раннего периода (у 3,7% больных при Р1 и у 8% больных - в Р2) и полное отсутствие ос- ложнений позднего периода ПА. Осложнениями раннего периода ПА при режиме малых объемов были аритмия и боли в области сердца у 1-го пациента, а при проведении ПА в режиме средних объемов осложнение в виде боли в области сердца наблюдалось у одного пациента и мерцательная аритмия с понижением АД у другого, которая легко купировалась после возвращения отмытых эритроцитов пациенту. Суммируя результаты влияния ПА при режимах Р1 и Р2 на клинические, лабораторные показатели, изменения морфофункциональных характеристик сердца и принимая во внимание малую частоту осложнений ПА можно утверждать, что оба режима ПА оказались эффективными при терапии больных СтН III-IV ФК.

В группе Р3 (режим средних объемов с возмещением удаленной плазмы коллоидными растворами – реополиглюкином) эффективность ПА по многим показателям было близка к первым двум режимам. Положительные результаты были получены относительно исходных величин. Улучшение после ПА в данном режиме отмечено для ФВ, отношения L/H, КЭД ST и ЖЭ. Все перечисленным выше показателям после ПА при Р3 режиме улучшились, причем разница относительно исходных величин была достоверная. Благоприятные результаты данного режима были установлены и для реологических параметров крови – ИАТрА и ИАЭ после ПА оказались достоверно ниже аналогичных показателей до ПА. Но, несмотря на положительные сдвиги клинико-лабораторных и реологических показателей, полученных после проведения ПА в режиме средних объемов с использованием коллоидных растворов, результаты ПА полученные в Р3 режиме по ряду показателей оказались хуже аналогичных показателей в режимах Р1 и Р2. Это относится в первую очередь к таким показателям, как ЖЭ и КЭД ST. Величины обоих показателей при Р3 режиме были значительно выше данных, полученных при Р1 режиме на 49,7% и 10,7% и на 55,5% и на 14,6% - при Р2 режиме, соответственно, (р≤0,05 - 0,01).

 Сравнивая с режимами Р1 и Р2 следует отметить, что во время про- ведения процедур ПА количество больных с осложнениями были соответственно 3,7% и 8%, что достоверно ниже, чем в группе больных с Р3 режимом, а поздние осложнения при данных режимах не наблюдались, что свидетельствует лучшей эффективности первых двух режимов относительно режима Р3. Обобщая результаты, полученные при проведении ПА в Р3 режиме можно оценивать режим Р3 – режим средних объемов с возмещением коллоидными растворами как сомнительный результат.

 Не благоприятным оказался режим Р4 – режим больших объемов с возмещением белковыми растворами (альбумином 5%). По многим показателям – «клиника», количество ЖЭ и КЭД ST, ИАЭ данный ре- жим показал худшие результаты при сравнении с первыми двумя режимами. Худшие значения были отмечены и для итогового показа- теля SAQ, характеризующего качество жизни, который оказался хуже соответствующего показателя при режиме Р1 на 22,6%, (р ≤ 0,01). Различия между режимом Р4 и Р1, Р2 режимами были статистически достоверными. В данном режиме у значительного числе пациентов наблюдали ухудшение клинических симптомов болезни, после ПА, что отразилось на низких значениях показателя «клиника» – 0,85 ±0,04, который стал меньше аналогичного показателя при Р1 режиме на 43% и на 46,9% - чем при Р2 режиме, (р≤0,01). Сравнение режимов по частоте осложнений ПА также показал худшие результаты для режима Р4. Количество осложнений во время проведения ПА (осложнения раннего периода) в Р4 режиме наблюдались у 47,4% пациентов, а количество поздних осложнений отмечено у 26% больных, что значительно больше чем в Р1 и Р2 режи- мах. Худшие результаты ПА Р4 режима отмечены даже относительно Р3 режима.

У 15,8 процедуру ПА пришлось прервать из ухудшения состояния больных (ранние экстрасистолы, парные экстрасистолы, выраженная брадикардия, одышка и др).

Выводы. Таким образом, у пациентов со стенокардией напряжения III-IV функционального класса при проведении комбинированной терапии (с включением плазмафереза в схему традиционной терапии) ПА следует проводить в режиме малых и средних объемов с возмещением удаленной плазмы кристаллоидными растворами (раствором натрия хлорида, раствором Рингера и др.).

Литература

1.       Гаврилов А. О. / Экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови у больных стенокардией атеросклеротического генеза / Гаврилов А. О., Лекохмахер С. С., Грачев С. П. и др. // Тез. докл. Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы гемостаза в клинической практике». − М. − 1987. − С. 135.

2.       Гаврилов О. К. Гравитационная хирургическая коррекция агрегатного состояния крови при ишемической болезни сердца/ Гаврилов О. К. // Клин.мед. − 1989. − № 10. − С. 8-12.

 3.       Коновалов Г.А. Экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследствен- ной гиперхолестеринемии. Автореф. ... дисс. д-ра мед. наук. / Коновалов Г.А. − М., 1989. − 48 с.

4.       Коновалов Г.А. Кремлевская медицина / Коновалов Г.А., Абрамов С.Ю., Звездкин П.В. и др.// Клин. вестн. – 2002. − №2. – С. 9–13.

 5.       Коновалов Г.А. Кремлевская медицина / Коновалов Г.А., Чебышев А.Н., Звездкин П.В. и др. // Клин. вестн. – 2001. − №4. – С. 48–54.