УДК: 616.127-005.4-06:616.329/.33-008.17

1Хлынова О.В., 1Туев А.В., 1Василец Л.М., 2Наумов С.А., 2Шишкина Е.А., 2Спасенков Г.Н.

1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии №1. 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Клинический кардиологический диспансер». 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84.

Ишемическая болезнь сердца и кислотозависимые заболевания: избранные вопросы коморбидности

Резюме. Представлен обзор литературы, посвященный современному состоянию проблемы сочетан- ного течения ишемической болезни сердца (ИБС) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Проанализированы данные о распространенности, общности этиологических и патогенетических факторов, особенностях клинической картины у пациентов с ИБС при ее ассоциированном течении с КЗЗ. Приведены результаты работ по характеристике особенностей вегетативной регуляции при ассоциированном течении заболеваний.

Ключевые слова: коморбидность, ишемическая бо- лезнь сердца, кислотозависимые заболевания

Контактное лицо:

Шишкина Екатерина Андреевна

к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиологии №1 ГБУЗ ПК "ККД". 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84. Тел.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Khlynova O.V., 1Tuev_A.V. , 1Vasiletz L.M.,

2ShishkinaE.A., 2Spasenkov G.N.

1 E.A.Vagner Perm State Medical University, Department of Hospital Therapy. 26 Petropavlovskaya street, 614990, Perm, Russian Federation

2 State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Clinical Cardiological Dispensary”, 84 Sibirskaya street, 614002, Perm, Russian Federation

 Ischemic Heart Disease and Acid-related Diseases: the Aspects of Comorbidity

 Abstract. The paper presents a literature review of issue of ischemic heart disease and acid-related diseases combination. The data on prevalence, the specific features of clinical course, commonness of etiological and pathogenetic factors and difficulties of diagnosis are analyzed in patients with comorbidity. The results of investigations characterizing the specific features of autonomic regulation in patients with associated diseases are given.

Key words: Ischemic heart disease, acid-related diseases, comorbidity

Contact person:

 Shishkina Ekaterina A

Cand. Med. Sc., cardiologist of the State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Clinical Cardiological Dispensary”, 84 Sibirskaya street, Perm, Russian Federation,

614002. Tel.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

На сегодняшний день, на этапе оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи, пациенты, с наличием одновременно нескольких заболеваний, являются скорее правилом, чем исключением. Известно, что сосуществование двух и/или более синдромов и заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, определяется термином «коморбидность» [9, 21]. Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причинами, факторами риска и неспецифическими пато- физиологическими механизмами. Клинический и научный опыт доказывает, что сочетание заболеваний, лекарственного патоморфоза и особенностей возрастного периода значительно изменяют клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, создают определенные диагностические трудности [3]. Вместе с тем, все чаще появляются указания, что комбинации, например язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и сахарного диабета, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК, артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), не являются редкими [8, 13, 14]. Справедливо заметить, что коморбидность приобретает особую актуальность и, по отношению к широко распространенным и социально-значимым заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ССС) и, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ише- мическая болезнь сердца (ИБС), бесспорно, были и продолжают оставаться одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире, несмотря на современные достижения медицинской науки, постоянно расширяющийся арсенал средств и возможностей борьбы с данной патологией. ИБС в течение многих лет занимает лидирующие позиции среди причин смертности населения во всем мире [18]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2009 г. заболевания ССС стали причиной смерти у 523 532 женщин и у 623 129 мужчин. В России среди мужчин 35-64 лет летальность при ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста – 40,4%. Таким образом, ИБС – самая распространенная патология, на долю которой приходится до 50% всех случаев летальных исходов от сердечно-сосудистой патологии [2].

Вместе с тем, в последнее десятилетие к числу так называемых болезней цивилизации относятся не только патология ССС, но и такие КЗЗ, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ЯБ желудка и ДПК [3]. На сегодняшний день ЯБ и ГЭРБ имеет широкое распространение, а заболеваемость неуклонно растет [5,7]. Принимая во внимание широкую распространенность ИБС и КЗЗ, нетрудно пред- положить, что значительное количество пациентов имеет сочетанное течение ИБС и заболеваний органов ЖКТ. Вместе с тем, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения коморбидных состояний продолжают оставаться нерешенными.

Исследованием сочетанного течения кардиоваскулярной патологии и заболеваний системы пищеварения занимаются многие ученые [2,4,6,12,14]. В настоящее время накоплено большое количество данных о патогенезе изолированно протекающих ИБС и КЗЗ, однако механизмы формирования и развития заболеваний при их сочетании продолжают привлекать внимание современных исследователей.

Сочетание ИБС и ЯБ желудка или ДПК, по различным данным, встречается у 52% пациентов. В литературе активно обсуждается проблема прогрессивного роста количества больных данными нозологиями [10, 12]. К тому же, сочетание ИБС с ЯБ нередко приводит к запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением, увеличению числа осложнений, в частности, поздней диагностике инфаркта миокарда и желудочного кровотечения [6].

В работе Л.А. Звенигородской (2002) и соавторов [6] было установлено, что клиническое течение ЯБ с сопутствующей ИБС имеет свои отличительные черты. Так, например, у пациентов с сочетанием ЯБ и ИБС наблюдался атипичный болевой синдром. Боли нередко локализовались в левой половине грудной клетки, в большинстве случаев усиливались на высоте пищеварения, сочетались с загрудин- ными болями, у большинства больных с ИБС и ЯБЖ или ДПК имелся синдром язвенной диспепсии, при этом у 48% пациентов основным манифестирующим симптомом заболевания явилось ЖКК. В группе сочетанного течения заболеваний чаще (56%) встречались язвы желудка. У мужчин дефекты слизистой гастродуоденальной зоны выявлялись в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Проведенное исследование демонстрирует значительное повышение свободно-радикального окисления липидов, вязкости венозной крови и плазмы, увеличение агрегационной способности тромбоцитов (56,4% vs 79,3%), а также выраженную дислипидемию у всех больных с ЯБ, протекающей на фоне ИБС. Роль Helicobacter pillory как разрешающего фактора в возникновении ЯБ у пациентов с ИБС, напротив, выявлена лишь у 26% пациентов.

Согласно данным литературы, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии (КАГ), варьирует от 30 до 50% [10]. Известно, что некоторые лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения ИБС (в том числе нитраты, антагонисты кальциевых каналов), снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), тем самым способствуя формированию гастроэзофагеального рефлюкса. Вместе с тем, больные с бессимптомным течением ИБС либо с редкими эпизодами ангинозных болей практически не обращаются за медицинской помощью. Вследствие этого результаты проведенных исследований не отражают истинной частоты сочетанной патологии в общей популяции.

 Учитывая близкое анатомическое расположение, и общность иннервации сердца и пищевода, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Так, по данным проведенного в Филадельфии исследования ERASE Chest Pain Trial, у 81-86%, обратившихся за экстренной медицинской помощью в связи с жалобами на загрудинную боль, диагноз ИБС оказался неподтвержденным [20]. По данным многих авторов, боль в грудной клетке встречается довольно часто в кли- нической картине ГЭРБ, выходя на второе место после изжоги. Среди атипичных проявлений ГЭРБ важное место занимает кардиальный синдром, включающий в себя не только боль в грудной клетке, но и нарушения сердечного ритма функционального характера. Физическая нагрузка может стимулировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с последующим развитием боли за грудиной, которая по интенсивности и характеру проявлений может быть аналогична ангинозной. Таким образом, дифференциальная диа- гностика болевого синдрома при ГЭРБ и ИБС может представлять определенные трудности.

 В 2009 г. О.П. Алексеева и соавторы опубликовали результаты обследования 119 больных ИБС со ста- бильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Диагноз ГЭРБ по клиническим симптомам был установлен у 33 человек. Исследование показало, что для больных с ИБС в сочетании с ГЭРБ характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями: загрудинная локализация болей жгучего характера, возникающих во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящих после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положения тела. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о взаимоотягощающем влиянии ИБС и ГЭРБ на течение друг друга. Среди больных с сочетанной ИБС отмечалось преобладание эрозивной формы ГЭРБ, более выраженные клинические проявления ГЭРБ. В свою очередь, у больных с ИБС РЭ чаще наблюдался при более тяжелом функциональном классе стенокардии, рефрактерности к антиангинальной терапии и наличии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе [1]. Проведенные исследования демонстрируют наличие тесных патогенетических взаимосвязей в развитии ИБС и ГЭРБ. В середине XX века в зарубежной литературе появились описания случаев развития синкопальных состояний и нарушений ритма сердца (НРС), возникающих при глотании у больных с заболеваниями пищевода. У ряда пациентов регистрировались также    ишемические изменения ЭКГ, что, возможно, было обусловлено забросом желудочного содержимого в пищевод и последующим рефлекторным развитием ишемии миокарда. Оценка совокупности данных клинических наблюдений позволила сделать вывод о том, что некоторые экстракардиальные факторы, обусловленные заболеваниями пищевода, могут способствовать развитию ишемии миокарда и появлению рефлекторных ангинозных болей, для обозначения которых в зарубежной литературе был принят термин «linked angina» («рефлекторная стенокардия») [19].

Еще в 1996 г. A.Chauhan и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором было установлено, что орошение кислотой дистальной трети пищевода у пациентов с ИБС приводило к значительному уменьшению коронарного кровотока и появлению загрудинной боли, типичной для стенокардии. При использовании же физиологического раствора ишемические изменения в миокарде не вызывались [16]. В 2002 г. С.В. Логиновым и соавторами были представлены результаты обследования 212 больных с коморбидным течением ИБС и ГЭРБ, а также с изолированными формами заболеваний. Во время суточного мониторирования ЭКГ проводил- ся кислотно-перфузионный тест Бернштейна (орошение слизистой оболочки нижней трети пищевода 0,1М раствором соляной кислоты). Оказалось, что в группе больных с ассоциированным течением заболеваний частота потенциально опасных изменений на ЭКГ при проведении теста Бернштейна достоверно выше, чем в группах с изолированной патологией (р<0,05). При этом у больных с ассоциированным течением ИБС и ГЭРБ наблюдалось увеличение интервалов Q-T, Q-Tc, Q-Td, свидетельствующих о большей длительности и асинхронности процессов реполяризации миокарда в сравнении с пациентами с изо- лированными формами заболеваний [11]. Результаты исследования демонстрируют четкую взаимосвязь между развитием рефлюксов и возникновением ишемических изменений на ЭКГ.

Аналогичные данные получены

S.   Dobrzycki в 2005 г. В исследование, предусматривающее одновременное проведение 24-часового pH и ЭКГ мониторирования, были включены 50 человек с ИБС. Диагноз ИБС подтверждался как неинвазивными методами, так и результатами КАГ (диагностически значимым считался стеноз коронарных артерий не менее 70%). В группе пациентов с сочетанной патологией (ИБС и ГЭРБ) частота и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST были достоверно выше (р = 0,013). Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился с оценкой низкочастотного симпатического (LF), высокочастотного симпатического (HF), очень низкочастотного гуморального (VLF) компонентов спектральной мощности, а также с определением коэффициента вегетативного баланса (LF/HF). Авторами было определено значительное снижение LF/HF до и во время патологического рефлюкса (р < 0,035), что свидетельствовало о преобладании парасимпатического влияния вегетативной нервной системы (ВНС) во время рефлюкса [17]. Результаты этих исследований наглядно демонстрируют, что на- личие РЭ у больных с ИБС может вносить существенный вклад в развитие ишемии миокарда. Считается, что сдвиг баланса ВНС в сторону ее парасимпатического компонента может стать причиной гастрокардиального рефлекса, следствием которого является коронарный ангиоспазм, нередко провоцирующий возникновение загрудинной боли и ишемии миокарда с неизмененными коронарными артериями или их гемодинамически незначимыми стенозами.

Таким образом, становится очевидным, что патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам ССС, возникающим опосредованно через ВНС. Дисфункция ВНС рассматривается как фактор неинфекционной патологии ЖКТ. Так, например, вегетативные  нарушения у пациентов с ЯБ выступают в качестве механизма, через который реализуются психосоматические воздействия [1]. В свою очередь, ГЭРБ может инициировать каскад патологических процессов, приводящих к дестабилизации коронарного кровотока, ишемии миокарда, нарушениям ритма сердца. Известно, что раздражение гастроэзофагеальной зоны способствует коронарной вазоконстрикции при участии блуждающего нерва. Таким обра- зом, изменения ВНС при ГЭРБ, дис- функция ВНС также занимают одну из ведущих позиций в патогенезе заболевания.

 Достаточно хорошо освещен, в современной литературе, обсуждаемый в течение длительного времени вклад ВНС в развитие ИБС. Исследование последних лет показали, что многие патологические процессы, включая спазм сосудов, тромбообразование, регулируются ВНС. Проведенная во многих исследованиях оценка состояния симпатической нервной системы позволила выявить повышение ее активности у значительной части больных ИБС. Известно, что большинству эпизодов ишемии предшествуют изменения  тонуса  ВНС, преимущественно – симпатической. Так, например, недостаточное урежение частоты сердечных сокращений в течение первой минуты восстановительно- го периода после велоэргометрии в больных ИБС, являющееся отражением сниженной вагусной активности, представляет собой мощный предиктор возможной смертности независимо от наличия или отсутствия дефектов перфузии миокарда и изменений ЧСС в время нагрузки. В единичных работах выделяются даже различные типы вегетативного тонуса (симпатический, парасимпатический, смешанный) у больных ИБС и показана из взаимосвязь с клинической картиной приступов стенокардии. Ишемия миокарда в области нижней стенки левого желудочка чаще вызывает активацию парасимпатического отдела ВНС. Идентичные изменения в области передней стенки чаще приводят к повышению тонуса симпатических афферентных нервов, что объясняется особенностями иннервации сердца [15]. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что соматические изменения при ИБС в сочетании с КЗЗ представляют многоуровневую систему отношений, включающую сердечно-сосудистую, пищеварительную, нейро-эндокринную, центральную и вегетативную нервную системы. Сопутствующая ИБС может усугублять имеющиеся у больных КЗЗ вегетативные расстройства. Нетрудно предположить, что состояние ВНС у больных с сочетанием ИБС и КЗЗ будет иметь свои отличительные черты.

 Таким образом, подводя итог, можно заключить, что ассоциированное течение ИБС и КЗЗ, являясь не просто случайным, имеет тесные патогенетические и этиологические закономерности. Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем не только создает определенные диагностические трудности, но и диктует необходимость поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ИБС и КЗЗ. На современном этапе сохраняется актуальность изучения новых аспектов патогенеза ИБС в сочетании с КЗЗ, роли H.Pylori, измене- ний ВНС, общих факторов риска в патогенезе данных нозологий и оптимизации терапии данной группы больных. Большое количество нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических вопросов при ассоциированном течении ИБС и КЗЗ определяет актуальность проблемы.

Список литературы

1.       Алексеева О.П. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулев Д.В. // Казанский медицинский журнал. – 2009. – № 90 (5). – С. 679-684.

2.       Беленков Ю.Н. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс – эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных / Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О. // РГГК. – 2011. – №3 (XXI). С. 4-12.

3.       Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности / Белялов Ф.И. // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. научн. ст. – Иркутск, 2009. – С. 47-52.

4.       Васильев Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / Васильев Ю.В. // Лечащий врач. – 2006. – №1. С. 50-55.

5.       Вахрушев Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова Л.А. // Терапевтический архив. – 2008. – № 2. С. 26-29.

6.       Звенигородская Л.А. Особенности язвенной болезни у пожилых лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца / Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г. // Экспериментальная гастроэнтерология. – 2002. – № 3. С. 16-21.

7.       Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад / Исаков В.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. С. 2-5.

8.       Китаева Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Китаева Е.А., Туев А.В., Хлынова О.В. // Пермский медицинский жур- нал. – 2010. – Т. 27, № 5. – С. 26 -32.

9.       Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / Крылов А.А. // Клиническая медицина. – 2000. — № 1. — С. 56–68.

10.     Лазебник Л.Б. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастро- эзофаге-альной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)»: первые итоги / Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – № 6. – С. 4–12.

11.     Логинов С.В. Нарушения сердечного ритма и реполяризации миокарда у пациентов с коронарной патологией в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. // Вестник аритмологии. – 2002. – № 30. – С. 58-61.

12.    Симонова Ж.Г. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с со- четанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастроду- оденальной зоны/ Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. // Медицинский альманах. – 2013. – №4 (28). – С.115-118.

13.    Туев А.В. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями/ Туев А.В., Китаева Е.А., Хлынова О.В. // Российский кардиологический журнал. – 2010. – №6. – С. 4-7.

14.    Хлынова, О.В. Артериальная гипертензия и кислотозависимые заболе- вания. / Хлынова О.В., Туев А.В. // Монография. – Пермь, 2007.- 119 С.

15.    Шляхто Е.И. Нарушение ритма у больных с сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца: современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / Шляхто Е.И., Новикова И.В. // Вестник аритмологии – 2001. – № 23. – С. 5-9.

16.    Chauhan A. Cardioesophageal reflex: a mechanism for «linked angina» in patients with angiologicaly proven coronary artery disease / Chauhan А., Mullins P.A., Taylor G. // J.Am.Coll.Cardiol.– 1996. – Vol. 27. – P. 1621-1628.

17.    Dobrzycki S. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? / Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J. // Int.J.Cardiol. – 2005. – Vol. 104. – P. 67-72.

18.    Go AS. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association / Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., Benjamin E.J., et al. // Circulation. 2013. – Vol. 127. – P. 6 – 245.

19.    Smith K.S. Episodic, postural, and linked angina / Smith K.S., Papp C. // BMJ – 1962. Vol.2. – P. 1425-1430.

20.    Udelson J.E. Emergency department per-fusion imaging for suspected coronary artery disease: the ERASE Chest Pain Trial/ Udelson J.E., .Spiegler

E.J. // Md Med. – 2001. –Spring (suppl.). – P. 90-94.

21.    Van den Akker M. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases / Van den Akker M., Buntin F., Metsemakers J.F. // J. Clin. Epidemiol. – 2008 – Vol. 51 (5). – P. 367-375.