УДК 616.12-008.313
А.Г. Ямбатров, Т.М. Шульпина, А.И. Лисин, В.Ю. Кашин
Первый клинический медицинский центр», Владимирская область, г. Ковров, ул. Ватутина 90 БУ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ ЧР, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова 29

Парагисиальная электрокардиостимуляция в повседневной клинической практике

Цель. Изучить возможность рутинной парагисиальной электрокардиостимуляции правого желудочка.

Ключевые слова: Электрокардиостимуляция, диссинхрония, СССУ, АВ-блокада, проводящая система сердца, верхушка правого желудочка, парагисиальная стимулция

Контактное лицо:

Ямбатров Александр Георгиевич
телефон +79050281442, адрес 601910 Владимирская область, г. Ковров, ул. Ватутина 90,
е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

A.G. Yambatrov, T. M. Shul'pina,
A.I. Lisin, V.Y. Kashin
601900, Vladimir region, city Kovrov, Vatutina street, 90 Republican cardiological dispensary", Ministry of health of the Czech Republic, Cheboksary, St. F. Gladkova 29

Parrisianne pacing in daily clinical practice

Aim. To study the possibility of routine paracisial pacing of the right ventricle.

Key words: electrocardiostimulation, pacing, dissynchrony, Sick sшnus node syndrome, AV-blockade, conduction system of the heart, right ventricle apex, parahisian pacing

Contact person:

Yambatrov Alexander Georgievich
phone +79050281442, address 601910 Vladimir region, Kovrov, Vatutina str. 90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Опыт имплантации ЭКС имеет уже полувековую историю. Электрокардиостимуляция прочно вошла в клиническую практику как безальтернативный метод лечения брадиаритмий [5]. Несмотря на это имеются нерешенные вопросы, например, выбор оптимальной позиции электрода для постоянной стимуляции камер сердца, в частности правого желудочка (ПЖ) По данным ряда исследований электрокардиостимуляция в области межжелудочковой перегородки (МЖП), особенно в области проводящей системы сердца (парагисиальной области или области пучка Гиса) является более физиологичной по сравнению со стимуляцией верхушки правого желудочка (ВПЖ) [1,3,9,11].
Долговременная апикальная стимуляция связана с развитием диастолической дисфункции и прогрессированием ХСН, увеличеним риска возникновения фибрилляции предсердий [8,10]. Вероятная причина этого является развитие у данной категории пациентов межжелудочковой диссинхронии [8]7. Кардиоресинхронизирующей терапии как способу восстановления синхронии уделяется много внимания в последние десятилетия [4]. Из проведенных ранее исследований следует, что стимуляция области проводящей системы сердца (в т.ч. селективной стимуляции пучка Гиса) у пациентов нуждающихся в постоянной электрокардиостимуляции эффективным способом предотвращения развития межжелудочковой
диссинхронии, а некоторые авторы указывают на возможность использования этого метода стимуляции как альтернативы в случае невозможности имплатировать левожелудочковый электрод [2,6].
Исторически первые электроды для постоянной электрокардиостимуляции не были приспособлены для имплантации в альтернативные ВПЖ позиции ввиду слабого фиксирующего механизма. Впоследствии технологии усовершенствовались,
появился фиксирующий якорь для «пассивной» фиксации и спираль для «активной». Несмотря на это, стимуляция альтернативных областей ПЖ как правило, достигается при помощи электродов с активной фиксацией, тогда как «пассивные»
электроды чаще устанавливаются в ВПЖ. Позднее были разработаны специальные электроды с доставчными система для селективной стимуляции пучка Гиса, которые имеют более высокую стоимость и, как следствие, не всегда доступны.Вышесказанное свидетельствует о необходимости поиска более простого и менее затратного метода постоянной электрокардиостимуляции в области проводящей системы сердца. Альтернативой в данном случае может являться парагисиальная стимуляция с использованием «традиционных» электродов.

Цель исследования. Изучить возможность внедрения парагисиальной электрокардиостимуляции правого желудочка в повседневную практику с использованием электродов различной фиксации.

Материалы и методы. В исследование включены 500 пациентов с брадиаритмиями, которым за 2015-2019 гг. в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии г. Чебоксары и ООО «Первый клинический медицинский центра» г. Ковров (Владимирская область) выполнена имплантация постоянного ЭКС. Большинство пациентов 298 (59,6 %) – были женщинами. В 200 случаев показанием к имплантации была АВ-блокада 2-3 ст., в 206 – СССУ, в 94 – брадиформа фибрилляции предсердий. Все пациенты проходили полное клиническое обследование согласно стандартам Министерства здравоохранения РФ, включающее в себя общеклинические анализы, биохимические анализы, коагулограмму, ЭКГ, СМЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки. Операции выполнялись в условиях рентгенооперационной, оборудованной рентгеновской установкой типа Cдуга Philips Pulsera (Нидерланды) и ангиографом GE Optima (США). Использовались электроды Apollo (Кардиоэлектроника, Россия), Crystalline (Vitatron, Нидерланды), Refino, Py2 (OSCOR, США), Tendril (St. Jude, США), Selox, Safio (Biotronik, ФРГ), Capsurefix (Medtronic, США) Измерение порогов стимуляции осуществлялось с помощью внешнего ЭКС OSCOR PACE 203 H (США) или анализатора Medtrinic и кабелей удлинительных с клипсами Элестим-Кардио (Россия). Непрерывная регистрация ЭКГ осуществлялась с помощью ЭФИ-системы Биоток (Россия).

Пациенты были разделены на группы в зависимости от вида используемого электрода и способа имплантации. «Пассивные» электроды для стимуляции парагисиальной области в верхне-средней трети МЖП (области септомаргинальной
трабекулы) использовались у 113 пациентов (группа 1), «активные» электроды в аналогичном локусе стимуляции – у 290 (группа 2). Так же в исследование в качестве контрольной группы были включены пациенты с имплантацией электродов в область верхушки ПЖ – 97 (группа 3). Проведение и установка электродов осуществлялась под рентгеновским контролем с использованием прилагаемых стилетов, с приданием им нужной кривизны [рис 1].

Порог стимуляции определялся интраоперационно, затем при выписке. Так же проводились тесты на дислокацию и побочную стимуляцию. Регистрации ЭКГ с измерением длительности интервала QRS позволяла добиться минимального QRS при сохранении стабильного положения электрода. Время рентгеноскопии, использованное во время операции, фиксировалось в протоколе операции. В послеоперационном периоде пациенты переводились по показаниям в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) на 1 сутки, где так же осуществлялось мониторирование ЭКГ с помощью прикроватных мониторов, затем переводились в отделение. На вторые сутки либо непосредственно в ОАР осуществлялся контроль положения электродов, измерение эхо-параметров диссинхронии миокарда желудочков с использованием переносного УЗИ-аппарата Siemens Cypress (ФРГ) либо GE Vivid q (США) с возможностью ЭКГ-синхронизации.
Для оценки межжелудочковой диссинхронии производилось измерение времени задержки предизгнания аорты (aortic preejection delay –APD) по стандартной методике – от начала комплекса QRS на ЭКГ до начала трансаортального потока по данным импульсно-волновой допплерографии и времени межжелудочковой задержки (intraventricular delay – IVD) путем вычитания из APD времени задержки предизгнания на легочной артерии (ЛА) [рис. 2]. Перед выпиской проводилось повторное тестирование порогов стимуляции ЭКС, измерение импеданса электродов, длительности стимулированного QRS. Повторные динамические осмотры проводились, через 1, 6, 12 месяцев после операции. Обработка результатов проводилась с помощью специализированного программного обеспечения с применением t-теста и критерия c2 (Хи-квадрат) Пирсона.

Результаты и обсуждение. Летальных исходов, гнойных осложнений, случаев перфораций электродами не было. Побочной стимуляции диафрагмы в группе МЖП не было, в группе 3 – 1 случай. Не удалось выполнить установку «пассивного» электрода в область МЖП в 4 случаях (3,5%) (наличие анатомических особенностей строения трабекул ПЖ), дислокация электрода из области МЖП – 2 (1,8 %), возрастание порога стимуляции более 3 В – 2 (1,8 %). В группе 2 – 3 дислокация (1,0 %), не удалось выполнить имплантацию в парагисиальную область МЖП – 2 (1,7 %), в группе 3 – возрастание порога наблюдалось у 2 пациентов (2,0 %). Различия между группами были недостоверными (p=0,23). Данные нашего исследования показывают, что выбор места не стимуляции ПЖ не влияет на количество осложнений. Острый порог стимуляции желудочков составил в группе 1 – 0,48±0,01 В, в группе 2 – 0,53±0,01 В, в группе 3 – 0,57±0,02 В (p=1,0).
Среднее время флюороскопии статистически не различалось в разных группах и cоставило в группе 1 – 376±20 сек, в р группе 2 – 314±21 сек, в группе 3 – 413±43 сек (p=0,68).
Таким образом, способ стимуляции ПЖ у изучаемых пациентов не влиял на острый порог стимуляции и время необходимое на позиционирование электродов. Длительность QRS при стимуляции отличалась между группами – при стимуляции в верхней трети МЖП в среднем составила в группе 1 146,5±2,0 мс, в группе 2 – 141,0±1,1 мс, при стимуляции верхушки ПЖ – 170,2±2,3 мс (p=0,00001) [рис.3].

При этом различий между группой 1 и 2 не было (p=0,5). По ЭХО-критериям диссинхронии различий между группами 1 и 2 не было. Время предизгнания аорты (APD) составило 131±1,8 мс и 134,6±4,0 мс соответственно (p=0,15), а величина межжелудочковой задержки (IVD) – 14,4±2,8 мс и 23±3,5 мс (p=0,66). В группе 3 значения APD и IVD были значительно выше по сравнению первыми двумя группами и составили 168,7±5 мс (p=0,004) и 54±4,9 мс (p=0,003) соответственно.

Выводы. Стимуляция правого желудочка в парагисиальной области имеет преимущества перед апикальной стимуляцией – меньшую диссинхронию как по данным ЭКГ (146,5±2,0 мс, 141,0±1,1 мс, против 170,2±2,3 мс (p=0,00001)) так и ЭхоКГ (APD составило 131±1,8 мс и 134,6±4,0 мс против 168,7±5 мс (p=0,004) и IVD – 14,4±2,8 мс и 23±3,5 мс против 54±4,9 мс мс (p=0,003)).

Имплантация электрода в парагисиальную область септомаргинальной трабекулы правого желудочка, находящейся в верхней трети МЖП в большинстве случаев (98,5%) не требует применения специального инструментария, не несет за собой увеличение числа осложнений, не удлиняет время флюороскопии. При возникновении ситуации с отсутствием электродов «активной» фиксации при этом у большинства пациентов (94,9 %) является возможным применение электродов
с пассивной фиксацией без увеличения времени операции и риска дислокации и других осложнений. Возможность фиксации электрода любого типа ограничена анатомическими особенностями строения МЖП и размерами камер сердца.

Литература
1. Диденко М.В. Электрофизиологическая анатомия правого желудочка и межжелудочковой перегородки (анатомо-физиологическое обоснование оптимальной области позиционирования правожелудочкового электрода) / Диденко М.В., Старчик Д.А., Марченко С.П., и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. − 2014. −№ 4.− С. 132–138.
2. Киркутис A. Постоянная стимуляция парагисиальной области – эффективный и безопасный метод лечения пациентов с нарушениями атриовентиркулярной проводимости / Киркутис A, Повилюнас А. // Вестник аритмологии. −2007. −№ 50. − C. 5-10.
3. Коваленко О.Н. Электромеханическая диссинхрония при стимуляции альтернативных точек правого желудочка / Коваленко О.Н., Романовский Д.В., Мезенцев П.В., и др. // Анналы аритмологии. − 2007. − № 3. − С.49-54.
4. Кузнецов В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия : избранные вопросы/ Кузнецов В.А. − М.: Изд-во Полиграфическая компания «Абис», 2007. − 128 с.
5. Лебедев Д.С. Современные имплантируемые устройства в лечении нарушений ритма сердца / Лебедев Д.С. , Орлов М.В., Немков А.С. // Вестник аритмологии. − 2004. − № 38. − С. 75-80.
6. Alhous M.H.A. Right ventricular septal pacing as alternative for failed left ventricular lead implantation in cardiac resynchronization therapy candidates / Alhous M.H.A., Small G.R., Hannah A., et. al. // Europace. − 2015. – v.(17). − P. 94–100.
7. Choudhary D. Radial left ventricular dyssynchrony by speckle tracking in apical versus non apical right ventricular pacing- evidence of dyssynchrony on medium term follow up / Choudhary D., Chaurasia A.K., Kumar S.M., et. al. // J Cardiovasc Thorac Res. − 2016. – v.8(1). − P. 20-25.
8. Ortega M.C. Diastolic Function in Paced Children with Cardiac Defects: Septum vs Apex / Ortega M.C., Morejon A.E.G., Serrano G.R., et. al. // Arq Bras Cardiol. − 2015. − v.105(2). − P. 184-187.
9. Pastore G. Hisian area and right ventricular apical pacing differently affect left atrial function: an intra-patients evaluation / Pastore G., Aggio S., Baracca E., et. al. // Europace. − 2014. − v.(16). − P. 1033–1039.
10. Pastore G. The risk of atrial fibrillation during right ventricular pacing / Pastore G., Zanon F., Baracca E., et. al. // Europace. − 2016. – v.(18). − P. 353–358.
11. Tse H-F. Impacts of ventricular rate regularization pacing at right ventricular apical vs. septal sites on left ventricular function and exercise capacity in patients with permanent atrial fibrillation / Tse H-F, Wong K-K, Siu C-W, et. al. // Europace. − 2009. − v.(11). − P. 594–600.