УДК: 613-03
АХУНОВА С.Ю., КИРИЛЮК И.П., ОЩЕПКОВА И.Г.
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», 420101, г. Казань, Карбышева, 12а

Эхокардиографическая диагностика рестриктивных кардиомиопатий

Резюме. В статье представлен обзор литературы, отражающий современные подходы к диагностике рестриктивных кардиомиопатий. Обсуждаются их варианты, роль в диагностике эхокардиографии и ее характерные признаки. Показаны возможности и области применения других диагностических методов. Большое внимание уделено амилоидозу сердца как одной из наиболее частых причин рестриктивных кардиомиопатий. Статья иллюстрирована оригинальными эхокардиографическими изображениями.

Ключевые слова: эхокардиография, рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца

Контактное лицо:

Ахунова Светлана Юрьевна
к.м.н., доцент кафедры функциональной диагностики КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ,
зав. отделением функциональной диагностики ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»,
420101, г. Казань, ул. Карбышева, 12а, тел. 8 917 2698544, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

AKHUNOVA S.Y., KIRILYUK I.P., OSHCHEPKOVA I.G.
Kazan State Medical Academy, Butlerova Str., 36, Kazan, Russia, 420012 Inter regional clinical diagnostic center, Karbysheva Str., 12A, Kazan, Russia, 420101

Echocardiographic diagnosis of restrictive cardiomyopathies

Abstract. The article presents a literature review reflecting modern approaches to the diagnosis of restrictive cardiomyopathies. The variants of restrictive cardiomyopathies and the role of echocardiography in their diagnosis and echocardiographic criteria of this pathology are discussed; the possibilities and areas of application of other diagnostic methods are shown. Much attention is paid to cardiac amyloidosis as one of the most common causes of restrictive cardiomyopathies. The article is illustrated by original echocardiographic images.

Key words: echocardiography, restrictive cardiomyopathy,cardiac amyloidosis

Contact person:

Akhunova Svetlana Yurievna
Ph. D., associate Professor of functional diagnostics kgma – branch of FSBEI DPO RMAPO MOH, head. Department
of functional diagnostics of GAUZ "interregional clinical and diagnostic center", 420101, Kazan, Karbysheva str., 12A,
tel. 8 917 2698544, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Рестриктивные кардиомиопатии (РКМП) – это группа заболеваний миокарда с широким спектром этиологий, включающим семейные, генетические поражения, болезни накопления, которые варьируют от чрезвычайно редко встречающихся
до относительно распространенных заболеваний. Такой многообразие заболеваний в группе РКМП объясняется тем, что рестриктивные кардиомиопатии объединены в одну группу по принципу гемодинамических и функциональных характеристик, в отличие от других кардиомиопатий (гипертрофической, дилатационной, аритмогенной дисплазии правого желудочка), классификация которых основана в большей степени на морфологических изменениях. Согласно современным представлениям [14], РКМП определяется как структурная и функциональная патология миокарда, причина которой не является ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, клапанная патология или врожденные пороки сердца. В основе любой формы РКМП лежит нарушение наполнения желудочков при нормальных или уменьшенных их объемах, с нормальной, или почти нормальной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) и нормальной, или почти нормальной толщиной его стенки. Также может присутствовать интерстициальный фиброз. В клинической картине преобладают симптомы нарушения диастолической функции.

К основным причинам рестриктивных кардиомиопатий относятся [12]:
•  Идиопатическое поражение
•  Амилоидоз
•  Другие инфильтративные болезни (например, болезнь Гоше, синдром Гурлера)
•  Воспалительные кардиомиопатии с рестрикцией (например, саркоидоз)
•  Болезни накопления (гликогеноз, гемохроматоз, болезнь Фабри)
•  Эластическая псевдоксантома
•  Лучевая терапия
•  Лекарственное поражение
•  Заболевания эндомиокарда (гиперэозинофилия, карциноид)
Вне зависимости от причины, нарушение наполнения желудочков ведет к росту конечно-диастолического давления в ЛЖ, перегрузке и дилатации предсердий. Систолическая функция длительно не нарушается. Развивается резистентная к лечению хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [3].
Клинические симптомы рестриктивных кардиомиопатий неспецифичны:
•  Слабость, утомляемость, сердцебиение
• Боли в сердце без четкой связи с физической нагрузкой и без эффекта от нитратов
• Головокружение, обмороки
•  Признаки недостаточности по большому и малому кругам кровообращения.

Какими бы ни были причины, патофизиология и клинические проявления РКМП, эхокардиография (ЭХОКГ) играет ведущую роль в ее диагностикеи оценке результатов лечения. Кроме того, важнейшей задачей ЭХОКГ является дифференциальная диагностика рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита, которые сходны по клинической картине и гемодинамике, но тактика их ведения принципиально различна [10]. Для эхокардиографической картины РКМП характерны нормальные или уменьшенные размеры левого желудочка (индекс конечнодиастолического объема менее 40 мл/м2) с сохранной фракцией выброса (ФВ), увеличение обоих предсердий и признаки диастолической
дисфункции (ДД). Согласно совместным рекомендациям Американского общества эхокардиографии и Европейского общества кардиовизуализации 2016 г. [13], для диагностики ДД ЛЖ рекомендуется использовать четыре основных параметра: скорость eё в режиме импульсно-волнового тканевого допплера (раннедиастолическая скорость движения медиальной части фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) e’med<7 см/с, латеральной части ФК МК e’lat<10 см/с), отношение E/e’> 14 (гдеЕ – пик Е трансмитрального диастолического потока, e’ – средняя раннедиастолическая скорость движения ФК МК), индекс максимального объема левого предсердия (ИОЛП)> 34 мл/м2 и максимальную скорость трикуспидальной
регургитации >2,8 м/с. Другими ценными параметрами для выявления повышенного давления наполнения ЛЖ являютсяуменьшение соотношения Е/А трансмитрального потока при пробе Вальсальвы более, чем на 50%, соотношение
систолической и диастолической скоростей потока в легочной вене S/ D< 1, DT (время замедления) пика Е трансмитрального диастолического потока <150 мс, IVRT (время изоволюмического расслабления) <50 мс.

Перспективным методом в оценке состояния диастолической функции ЛЖ также является определение продольной деформации левого предсердия [1]. Диастолическая дисфункция при РКМП не обязательно бывает наиболее тяжелой степени, соответствующей рестриктивному типу. Эхокардиография нередко выявляет у пациентов с рестриктивной кардиомиопатией ДД 1 степени, которая в дальнейшем может ухудшаться до 2 или 3 степени по мере прогрессирования болезни. Для поздней стадии РКМП характерен рестриктивный паттерн диастолической дисфункции [11]:
•  E/A трансмитрального потока
> 2,5
•  DT< 150 мс
•  IVRT< 50 мс
•  Тканевойдопплер ФК МК: снижение медиальной и латеральной скоростей e’ до 3-4 см/с
•  E/e’ >14
•  Значительное увеличение левого предсердия (ИОЛП>50 мл/м2)

Наиболее частой причиной рестриктивной кардиомиопатии является амилоидоз сердца (АС). При этом происходит замещение миокарда амилоидными массами, в результате чего нарушается нормальная архитектура тканей и развивается рестриктивная кардиомиопатия, приводящая к тяжелой и рефрактерной к терапии сердечной недостаточности [4]. Самой распространенной и тяжелой формой АС является AL-тип, или амилоидоз легких цепей, также называемый первичным, или идиопатическим. При этой форме белком-предшественником амилоидных фибрилл являются моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Семейные, наследственные формы системного амилоидоза обусловлены мутацией в гене, кодирующем синтез амилоидогенного белка. Чаще встречается ATTR-тип, связанный с мутацией транспортного белка транстиретина. Эта форма амилоидной кардиомиопатии проявляется в возрасте 30-40 лет, протекает менее агрессивно, чем ALтип амилоидоза и часто сочетается с периферической нейропатией. Сенильный системный амилоидоз (SSA-тип) чаще встречается у мужчин старше 65 лет, а распространенность у лиц старше 80 лет достигает 25-35%. Поражение сердца
прогрессирует медленно, средняя выживаемость составляет 7,5 лет, клинически проявляется застойной сердечной недостаточностью [8]. В развивающихся странах наиболее частой формой системного амилоидоза является АА, или вторичный
амилоидоз, возникающий на фоне хронических воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, болезнь Бехтерева, хронические воспалительные заболевания кишечника, опухоли. Белком-предшественником в этом случае является сывороточный амилоид А, близкий по своим свойствам к С-реактивному белку, который продуцируется в ответ на хроническое воспаление.

Клиника АС неспецифична. Заболевание может протекать под маской гипертрофической кардиомиопатии, гипертонической болезни; при отложении амилоида в коронарных сосудах развивается клиника стенокардии напряжения. Характерными симптомами являются гипотония, слабость, синкопальные состояния, ангинозные боли, одышка, отеки (на поздних стадиях – гидроторакс и асцит), нарушения ритма [5]. При системном амилоидозе с поражением сердца часто выявляется и поражение почек с развитием нефротического синдрома, печени, кожи, периферической и автономной нервной системы. Характерным, практически патогномоничным симптомом AL-амилоидоза является макроглоссия.

Большое количество неспецифических симптомов и малая настороженность врачей в отношении амилоидоза затрудняют его диагностику. Поэтому очень важно знать ранние признаки амилоидоза сердца, выявляемые с помощью неинвазивных методов. Изменения на ЭКГ при амилоидозе сердца встречаются практически у всех пациентов [8]. Наиболее часто выявляется снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, особенно при AL-амилоидозе. Патологические зубцы Qмобнаруживают более чем у половины больных. К самым частым нарушениям ритма относится фибрилляция предсердий, также могут выявляться наджелудочковая тахикардия, узловой ритм. Нарушения проводимости, такие как блокады ножек пучка Гиса, СССУ, АВ-блокады, встречаются чаще при сенильном амилоидозе. Эхокардиография является обязательным методом исследования при подозрении на амилоидную кардиопатию. Существует ряд характерных эхокардиографических признаков, которые позволяют заподозрить амилоидоз сердца.
•  Нормальные или уменьшенные размеры левого желудочка (КДО<40 мл/м2), обычно с сохранной фракцией выброса (ФВ);
•  Концентрическая гипертрофия миокарда желудочков, иногда схарактерным «зернистым свечением»(рис. 1).

На ранних стадиях может быть асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, вплоть до степени обструкции выходного тракта левого желудочка, что иногда затрудняет дифференциальную диагностику с гипертрофической кардиомиопатией [18]. Нужно отметить, что утолщение стенок сердца при амилоидозе обусловлено не истинной гипертрофией кардиомиоцитов, а отложением в тканях амилоида. При амилоидозе AL-типа утолщение стенок может быть менее выраженным, чем при ATTR-амилоидозе, и это сочетается со значительным снижением вольтажа комплекса QRSна ЭКГ [19].
•  Увеличение обоих предсердий, иногда с наличием тромбов, которые могут быть и при синусовом ритме.
•  Утолщение клапанов, чаще атриовентрикулярных, особенно характерно для ATTR- амилоидоза.
•  Утолщение и потеря физиологической подвижности МПП.
•  Небольшой выпот в перикарде.

При амилоидозе сердца глобальная сократительная функция левого желудочка, оцененная по фракции выброса, долго остается сохранной или незначительно сниженной. Однако уже на ранних стадиях снижается продольная сократительная функция, оцененная по скорости волны s в режиме тканевого допплера, и продольная деформация в режиме двухмерного отслеживания пятен серой шкалы (speckle-tracking) [20]. При этом характерным для амилоидоза является более выраженное снижение деформации в базальных сегментах по сравнению с апикальными, где она остается относительно сохранной. Этот феномен носит название «apical sparing» и хорошо виден на диаграмме «бычий глаз», на которой в цвете представлена пиковая систолическая продольная деформация (longitudinal strain, LS) сегментов левого желудочка (рис. 2). По данным D. Phelan и соавт.[17], выявление apical sparing при оценке деформации позволяет дифференцировать амилоидоз сердца от других причин гипертрофии левого желудочка с чувствительностью 93% и специфичностью 82%. Увеличивает чувствительность этого критерия сочетание заметного снижения LS базальных сегментов ЛЖ с резким повышением E/e’. Эти параметры позволяют предположить амилоидоз сердца уже на ранних стадиях.

Амилоидоз сердца – это классический пример РКМП, поэтому его характерным эхокардиографическим признаком является ДД. В режиме тканевого допплера фиброзного кольца митрального клапана отмечается снижение септальной и латеральной скорости e’ (рис.3), а также значительное повышение соотношения E/e’, даже при I степени диастолической дисфункции. Рестриктивный тип ДД развивается по мере прогрессирования амилоидоза и увеличении толщины стенок более 15 мм: сначала происходит псевдонормализация трансмитрального потока, а затем формирование классического рестриктивного паттерна. Такие изменения более характерны для AL-амилоидоза и указывают на неблагоприятный прогноз: 50% больных умирают в течение следующего года [6]. При ATTR-форме и сенильном амилоидозе чаще встречаются I и II степени ДД.

Большую роль в неинвазивной диагностике амилоидоза сердца играет магнитно-резонансная томография (МРТ) с оценкой отсроченного контрастирования. МРТ позволяет не только оценить анатомо-функциональные параметры сердца, но и провести дифференциальный диагноз амилоидной кардиопатии с другими формами. Для дифференциального диагноза AL и ATTR-типов амилоидоза используется сцинтиграфия миокарда. При подозрении на AL-амилоидоз обязательным является лабораторное исследование сыворотки крови и мочи на наличие моноклональных иммуноглобулинов, особенно свободных легких цепей. Также определяют уровни биомаркеров  – N-терминального натрийуретического пептида (NT-proBNP) и тропонинов.

Наиболее объективным методом и «золотым стандартом» диагностики амилоидоза является биопсия с окрашиванием образцов конго красным. Биопсию чаще проводят из тканей подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, слюнных желез, десны, слизистой кишечника или желудка, почек. Если есть поражение сердца по данным неинвазивных тестов, выявление амилоидных бляшек в тканях этих органов с большой вероятностью позволяет предположить и
амилоидоз сердца, поскольку процесс является системным [4]. Семейная идиопатическая РКМП обусловлена генетическим дефектом саркомерных белков кардиомиоцитов. Этот же дефект также может быть причиной и гипертрофической кардиомиопатии, поэтому в одной и той же семье может быть не только РКМП, но и ГКМП [9]. При ЭХОКГ выявляются нормальные размеры и сохранная ФВ левого желудочка при отсутствии его гипертрофии, ДД левого желудочка, увеличение обоих предсердий. Часто выявляется снижение продольной деформации. Для установки диагноза может потребоваться биопсия миокарда для исключения амилоидоза, семейный скрининг и генетические исследования.
Гиперэозинофильный синдром является следствием токсического воздействия эозинофилов на миокард. Причинами эозинофильной инфильтрации могут быть гиперчувствительность, паразитарные инвазии, системные заболевания, миелопролиферативный синдром, идиопатический гиперэозинофильный синдром. На ЭХОКГ выявляются прогрессирующее эндомиокардиальное утолщение с облитерацией верхушки одного или обоих желудочков за счет фиброза или тромбов, может быть митральная регургитация вследствие вовлечения задней створки МК и подклапанных структур. Для МРТ характерны признаки воспаления и эндокардиального фиброза. Рестриктивная кардиомиопатия может бытьследствием лучевой и химиотерапии при лечении новообразований. РКМП при лучевой терапииразвивается при высоких дозах облучения грудной клетки (>60 Гр) или при сопутствующем лечении антрациклинами и является результатом миокардиального фиброза. При ЭХОКГ выявляются уменьшение размеров и объемов ЛЖ, толщины стенок и массы миокарда ЛЖ, а также дилатация обоих предсердий [11]. Для РКМП, индуцированной химиотерапией, характерны дилатация и эксцентричное ремоделирование ЛЖ, снижение его ФВ. Присоединение диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу является плохим прогностическим признаком. Важно помнить, что кардиотоксическое действие химиотерапии может проявиться отсрочено, спустя годы после лечения.

При обсуждении РКМП нельзя обойти вниманием такой важный вопрос, как дифференциальная диагностика рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита, в которой ЭХОКГ играет важную роль [15]. Эти два заболевания сходны по клинической картине и гемодинамике, однако в основе их лежат различные патофизиологические механизмы: при РКМП нарушения связаны с уменьшением податливости миокарда, а при констриктивном перикардите  – с утолщением перикарда. Тактика их ведения принципиально различна, т.к. констрикция в большинстве случаев эффективно лечится хирургическим путем [7]. В Таблице 1 представлены дифференциально-диагностические признаки, на которые нужно опираться [21].

Таким образом, ЭХОКГ является важным диагностическим методом, позволяющим предположить наличие рестриктивной кардиомиопатии. У пациента с симптомами ХСН кардиолог может и не заподозрить диагноз РКМП, и в таких случаях ЭХОКГ становится первым ключом к диагнозу. Ранняя диагностика и идентификация РКМП очень важны, т.к. позволяют своевременно начать специфическую для данной формы заболевания терапию. У пациента с уже известным диагнозом
ЭХОКГ используется для наблюдения в динамике и оценки прогноза и прогрессирования заболевания [16].

Литература
1. Алехин М.Н. Проблемы и перспективы эхокардиографической оценки диастолической функции левого желудочка сердца // Кардиология . – 2017. – №1. – С. 71-75.
2. Булаева Н.И. Амилоидоз сердца: клинический случай и литературная справка / Булаева Н.И., Голухова Е.З., Машина Т.В., Шумков К.В. // Креативная кардиология . – 2012. – №2. – С. 85-89.
3. Бутко Е.А. Рестриктивная кардиомиопатия / Бутко Е.А., Киношенко К.Ю. // ЛікиУкраїни. – MedicineofUkraine. –2017. – №7 (213).– С. 39-46.
4. Диагностика и лечение АА и AL амилоидоза. Национальные клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Научное общество нефрологов России. 2014. URL: http:// http://nonr.ru/?page_id=3178 (дата обращения: 16.04.2018)
5. Мясников Р.П. Амилоидоз сердца: современные аспекты диагностики и лечения / Мясников Р.П., Андреенко Е.Ю., Кушунина Д.В. и др. // Клиническая и экспериментальная хирургия . – 2014. – №4. – С. 72-82.
6. Практическая эхокардиография: Руководство по эхокардиографической диагностике / под ред. Ф.А. Флакскампфа; под общ. ред. В.А. Сандрикова. – М.:МЕДпресс-информ, 2013. – 872 с.
7. Adler Y. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) / Adler Y., Charron P., Imazio M. et al. // Eur Heart J. –2015. – Vol.36. – P. 2921–2964.
8. Amiloidosis: diagnosis and treatment / Ed. by M.A. Gertz, S.V. Rajkumar. – New York: Humana Press, 2010. – 325 р.
9. Burke M. Genetic Cardiomyopathies / Burke M., Cook S., Seidman J. et al. // JACC. – 2016. – Vol. 68, №25. –P. 2871–2886.
10. Garcia M.J. Constrictive Pericarditis Versus Restrictive Cardiomyopathy? // J. Am.Coll. Cardiol. – 2016. – Vol. 67. – P. 2061–2076.
11. Habib G. Multimodality Imaging in Restrictive Cardiomyopathies: An EACVI expert consensus document In collaboration with the “Working Group on myocardial and pericardial diseases” of the European Society of Cardiology / Habib G., Bucciarelli-Ducci C., Caforio A. et al. // European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. – 2017. – №18. –P. 1090–1091.
12. Elliott P. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the EuropeanSociety Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases / Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. //Eur Heart J. – 2008. – №29. – P.270–276.
13. Nagueh S. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / Nagueh S., Smiseth O., Appleton C. et al. //Eur Heart J.Cardiovasc Imaging. – 2016. – №17. –Р.1321–1360.
14. Nihoyannopoulos P. Restritive cardiomyopathies / Nihoyannopoulos P., Dawson D. // Eur J Echocardiogr. – 2009. – №10. – Р.23-33.
15. Sengupta P. Disparate patterns of left ventricular mechanics differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy / Sengupta P., Krishnamoorthy V., Abhayaratna W. et al. // JACC Cardiovasc Imaging. – 2008. – №1. – Р.29-38.
16. Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography. – 5th ed. – Philadelphia, PA.: Elsevier Saunders, 2013. – 561 p.
17. Phelan D. Relative ‘‘apical sparing’’ of longitudinal strain using 2-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis / Phelan D., Collier P., Thavendiranathan P. et al. // Heart. - 2012. - Vol. 98. - P. 1442-1448.
18. Philippakis A.A. Cardiac amyloidosis Mimicking Hypertrophic Cardiomyopathy with obstruction / Philippakis A.A., Rodney H.F. / Circulation . – 2012:125. – P. 1821-1824.
19. Rapezzi C. Systemic cardiac amiloidosis. Desease profiles and clinical courses of the 3 main types / Rapezzi C., Merlini G., Quarta C. et al. // Circulation. – 2009, 120. - P. 1203-1212.
20. Stoodley P. Cardiac amyloidosis: the value of myocardial strain echocardiography in diagnosis and treatment / Stoodley P., Richards D. // Sonography. – 2015(2). –P.32-38.
21. Welch T. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis. Mayo clinic criteria / Welch T., Ling L., Espinosa R. et al. //CircCardiovasc Imaging. – 2014. – №7. – Р.526-534.