Г.Р. Иксанова, Г.Я. Ибрагимова, Л.В. Волевач
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Иксанова Галина Роэлевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры послевузовского и дополнительного профессионального фармацевтического образования Башкирского государственного медицинского университета
450078, г. Уфа, ул. Комсомольская, д. 106, кв. 130, тел. 8-917- 442- 32- 17, e-mail: galina.iksanova@gmail.com
Приверженность к лечению очень важна, особенно для ее оптимизации у больных с хроническими заболеваниями. Наши исследования показали, что наибольшее значение имеют квалификация и личность врача. Анализ рекомендаций по медикаментозному лечению при первичном обращении больных с ССЗ выявил узкий спектр назначений ЛП, малую эффективность ряда рекомендуемых ЛП, недостаточность использования их современных комбинаций.
Ключевые слова:приверженность к лечению, анализ комплаентности, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
G.R. Iksanova, G.Ya. Ibragimova, L.V. Volevach
Bashkir State Medical University, Ufa
Study of health status of the population and possible prevention of cardio-vascular diseases
The relation of the population to medical administrations is very important for optimization of the treatment especially for patients with chronic diseases. Our studies have shown that qualification and personality of a physician play the most significant role. Analysis of recommendations on drug administrations during primary visits of the patients with cardiovascular diseases have shown a narrow spectrum of drug administrations, low efficiency of some recommended drugs and insufficient use of up to-date combinations of medications.
Key words: relation medical administrations, analysis of compliance, prevention of cardiovascular diseases.
Необходимость совершенствования профилактической помощи населению, коррекции факторов риска, неблагоприятно влияющих на здоровье и связанных с качеством жизни не вызывает сомнения. Особенно это важно в отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ), прежде всего артериальной гипертонии, ишемического инсульта, распространенность которых чрезвычайно высока, а эффективность лечения недостаточна [2]. Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о том, что при правильно организованной профилактической и лечебной помощи больным с ССЗ, снижается число осложнений, улучшается прогноз и качество жизни больных [4]. Сами пациенты могут играть существенную роль в охране своего здоровья. Имеющиеся данные свидетельствуют, что повышение заинтересованности больных в проводимых лечениях способствует улучшению их состояния здоровья и уменьшает затраты на лечении при такой же или меньшей его стоимости. Проблемы приверженности пациентов к лечению актуальны в наше время, особенно в тех случаях, когда речь идет о хронических заболеваниях и имеется необходимость постоянно, часто на протяжении всей жизни приема лекарственных средств [3, 5].
Целью исследования явилось изучение информированности больных о своем здоровье, факторах, влияющих на возникновение ССЗ, возможности их профилактики и оценки потребления ЛС для первичной профилактики ССЗ.
Материалы и методы исследований
Для изучения информированности больных о своем здоровье, факторах, влияющих на возникновение ССЗ, возможности его профилактики и оценки потребления ЛС и комплаентности лечения был использован метод социологических исследований. Для проведения социологического опроса была разработана и апробирована специальная анкета, содержащая 30 вопросов, условно состоящая из разделов, оценивающих:
- Социально-демографические характеристики;
- Характеристика пациентов (диагноз заболевания, причина обращения, жалобы и их длительность, отношение к здоровью и т.д.);
- Информированность о факторах риска возникновения ишемического инсульта и необходимости обучения;
- Потребление ЛП и комплаентности лечения.Разработанная анкета и результаты исследований представлены в приложении. Статистическая обработка материалов опроса проводилась на основе программы для ЭВМ «Статистика».
В исследование были включены поликлинические больные г. Уфы, опрос проводился на основе интервьюирования с заполнением анкет исследования. Общее количество респондентов составило 1540 человек, из них 82% (1260) женщин и 18% (280) мужчин. Больных моложе 30 лет — 11%, в возрасте 30-39 лет — 30%, 40-49 — 23%, 50-59 лет — 25%, лиц старше 60 лет — 13%, т.е. респонденты в основном представлены трудоспособным возрастом (87%), из них работающих 81% (рис. 1).
Высшее образование имели 74%, среднеспециальное — 17% и среднее — 8% респондентов. Средний уровень дохода от 10 до 20 тыс. рублей имели почти половина опрошенных (49,5%), от 5 до 10 тыс. — 30,5%, свыше 20 тыс. — 11,7%.
Рисунок 1.
Распределение респондентов по возрасту (%)
Результаты и их обсуждение
Среди лиц, обратившихся с обострением ранее диагностированных заболеваний, 29% были больные с АГ, 20% — с ИБС и 6,5% — инфаркт миокарда, у 10% больных отмечалось ухудшение течения хронической сердечной недостаточности, 2% перенесших инсульт, 6% сахарный диабет, 26,5 имели другие диагнозы, несвязанные с ССЗ. Мужчины чаще обращались с диагнозом ИБС и перенесенный инфаркт миокарда (χ2 =0,00001).
Впервые обратились в поликлиническое учреждение около 38% респондентов, 39% — с обострением имеющегося заболевания, 23% — с целью консультации. Большая часть респондентов, обратившихся по поводу обострения основного заболевания, 53,6% были больные с ССЗ (χ2 =0,001). А по поводу получения консультаций обратились только 13% больных с ССЗ, что достоверно меньше, чем обращаемость по поводу других причин (χ2=0,004).
Наиболее частая жалоба головные боли (48%), в практически равной степени представлены: повышение давления, сердцебиение, боли в серце, общие недомогания (31-34%), головокружение — 27%, сочетанные жалобы — 17%. Причем мужчины чаще, чем женщины жалуются на повышенное давление (χ2=0,03), сердцебиение (χ2=0,01), боли в сердце (χ2=0,001), а общие недомогания чаще встречается у женщин, чем у мужчин(χ2=0,004), кроме того у женщин больший объем других жалоб (рис. 2).
Рисунок 2.
Основные жалобы респондентов (%)
По длительности предъявляемых жалоб: 42% респондентов затрудняются четко оценить длительность их проявлений (в основном это респонденты, не имеющие в анамнезе ССЗ (χ2 =0,0004)); 23% больных отмечают проявление симптомов заболевания не более 1 месяца, 32% больных определяют срок своих жалоб как постоянные (большая часть этих респондентов, являются больные с ССЗ (43,5%) (χ2=0,0о3)); 13% как острые, впервые возникшие симптомы (рис. 3). Гендерных различий по оценке длительности жалоб не отмечалось (χ2 =0,21).
Рисунок 3.
Длительность жалоб пациентов (%)
Проведенный опрос выявил, что 84% респондентов понимают риск неконтролируемого артериального давления в равной степени как мужчины, так и женщины, 13,5% женщин и 4% мужчин не задумывались о последствиях неконтролируемого артериального давления, а 4% мужчин и не видят необходимости в регулярном контроле артериального давления. Основная часть респондентов (85%) считают необходимым проведение регулярной коррекции артериального давления, 5% опрошенных не считают это важным и 10% — не задумывались об этом, большая часть этих больных не имеют кардиосимптомов (χ2=0,003). Значимость последствий некотролируемого АД лучше представляют больные с ССЗ (91%) (χ2=0,019).
С целью регуляции артериального давления 75% мужчин и 56% женщин выбирают ЛП, (в основном это лица, имеющие ССЗ (χ2=0,008), 11% мужчин и 26% женщин предпочитают немедикаментозную коррекцию артериального давления (в основном это лица, не имеющие ССЗ (χ2=0,0005), и только 11% мужчин и 16% женщин считают необходимым комбинировать оба пути коррекции артериального давления. Необходимость профилактики прогрессирования АД и сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ признают практически все респонденты (96,7%).
Рисунок 4.
Пути коррекции артериальной гипертензии (в %) среди респондентов
Большая часть респондентов (61%-84%) информирована о факторах риска развития АГ. Влияние наследственности признают 67% опрошенных, причем в равной степени мужчины и женщины, избыточной массы тела и ожирения 84%, причем женщины в большей степени, чем мужчины придают значение этому фактору (χ2=0,0025). Интересно, что этот фактор риска больше признают респонденты, не имеющие ССЗ (χ2=0,018). Избыточное потребления соли в качестве фактора риска признают 71% респондентов, при этом женщины на 30% больше, чем мужчины уделяют этому внимание (χ2=0,002). Женщины в качестве фактора риска повышенного АД больше, чем мужчины признают прием алкоголя (χ2=0,008). Влияние курения на АД признают 69% респондентов в равной степени, как мужчины, так и женщины. Алкоголь и курение в качестве факторов риска достоверно выше оцениваются респондентами, не имеющими в анамнезе ССЗ (χ2=0,03).
Рисунок 5.
Факторы риска развития АГ, с точки зрения респондентов (%)
Из рекомендуемых методов профилактики большее число респондентов выбрало рациональное питание (72,7%), причем как мужчины, так и женщины в равной степени оценивают данный путь профилактики и ставят его по значимости на первое место, и больше этому фактору уделяют внимания лица, не имеющие ССЗ. Второе место занимает оптимизация физических нагрузок, при этом мужчины гораздо больше оценивают влияние оптимальных физических нагрузок на риск развитие АГ, чем женщины (χ2=0,029), также больше этому фактору уделяют лица, не имеющие ССЗ (χ2 =0,002). Женщины же большее значение придают бессолевой диете (χ2=0,003). В равной степени оцениваются и мужчинами и женщинами такие факторы как отказ от курения (48%), отказ от алкоголя (47,4%), занятия лечебной гимнастики (47,4%). Использование фитотерапии, как метода профилактики признают около 30% респондентов, физиотерапию 11% респондентов и наименьшее количество опрошенных признают иглорефлексотерапию 7,1%, интересно отметить, что это в большей степени больные с ССЗ (χ2=0,009) (рис. 6).
Рисунок 6.
Оценки респондентами методов профилактики прогрессирования АГ и ее осложнений
Таким образом, практически все респонденты признают необходимость профилактики прогрессирования АГ и ее возможных осложнений. Оценивают факторы риска развития АГ и необходимость влияния на них. Большинство опрошенных признают ценность немедикаментозных методов профилактики, наибольшее значения придавая оптимизации физических нагрузок и рациональному питанию, имеются гендерные различия в оценке мер профилактики.
Оценивают необходимость регулярного контроля АД больше половины респондентов (56,5%), массы тела (55,8%), причем большее значение этому показателю придают мужчины (χ2=0,008). Измерению общего холестерина (57,1%) и уровня глюкозы в крови (30,5%) больше внимания уделяют больные с ССЗ (χ2=0,016), а контроль уровня общего холестерина считают важным все категории больных (рис. 7).
Рисунок 7.
Оценка респондентами показателей здоровья (%)
Т.о. половина респондентов считают необходимым контролировать такие показатели здоровья как АД, массу тела и общий холестерин и, только треть (30%) респондентов заинтересованы в регулярном контроле за уровнем сахара.
Несмотря на то, что больше половины респондентов считает необходимым контроль АД, только 24,7% ежедневно измеряют АД однократно и 9,7% измеряют два раза в день, а 32,5% опрошенных не контролируют АД, измеряя его от случая к случаю, в основном, конечно, это лица, не страдающие ССЗ (χ2=0,00001), однако настораживает, что 12% лиц имеющих ССЗ, не измеряют регулярно АД. Массу тела контролируют ежедневно 13% опрошенных, 27,9% ― два раза в месяц и 26% ― 1 раз месяц. При этом ежедневный контроль АД проводят только женщины (χ2=0,033).
Контроль уровня холестерина 1 раз в месяц проводят всего 26%. Вообще не контролируют свой уровень холестерина 72,1% опрошенных, причем мужчины больше придают значение опасности гиперлипедемии и чаще проводят контроль холестерина, чем женщины (χ2=0,026).
Большинство, как мужчин, так и женщин (75,3%) регулярно не измеряют уровень глюкозы в крови и только 18,8% опрошенных знают свои показатели глюкозы крови и регулярно проводят его контроль.
Анализ результатов опроса посетителей поликлиник показал, несмотря на то, что население хорошо информировано об опасности неконтролируемого АГ, о необходимости проведения и методах профилактики ССЗ, больше половины опрошенных в реальности регулярно не контролируют свои показатели здоровья и не проводят мер профилактики. Основные сведения о возможных мерах профилактики ССЗ наши респонденты получают от лечащего врача (66,2%), в большей степени мужчины (85,7%), чем женщины (χ2=0,014) и лица, имеющие ССЗ (84%) (χ2=0,000003). Занимаются самолечением 42,2%, преимущественно женщины 47% (χ2=0,012) и респонденты, не имеющие ССЗ и лица, имеющие ССЗ (84%) (χ2=0,001). Рекомендациям знакомых и СМИ следуют 3,9 и 3,2% опрошенных соответственно.
Рисунок 8.
Источники информации о мерах профилактики ССЗ (%)
Информацию о путях профилактики ССЗ большинство респондентов хотели бы получить у лечащего врача (55,2%), причем в большей степени врачу доверяют мужчины с ССЗ (75%) (χ2=0,017), в СМИ (42,9%) в равной степени, как мужчины, так и женщины, в аптеке у фармацевтического работника (39,3%), причем к мнению аптек больше прислушиваются женщины (χ2=0,006).
В школе здоровья хотят получить информацию всего 30% респондентов, хотя 74% опрошенных имеют высшее образование, большинство это лица, страдающие заболеванием ССЗ, в основном женщины (34,1%) (χ2=0,013). Как источник информации 33,4% опрошенных признают интернет, и так же больше среди них женщин (χ2=0,033).
Необходимость обучения методам профилактики признало большинство опрошенных (85,7%) независимо от диагноза, причем больше в этом заинтересованы женщины 89,7% (χ2=0,004). Посещать школы здоровья хотели бы 74% респондентов, 10% не видят смысла в работе таких школ, а 16% не знают об их существовании. Интересно, что противниками школы здоровья являются больше мужчины, страдающие ССЗ (χ2=0,001), что свидетельствует о необходимости повышения качества информации и привлечении этой категории пациентов в школы здоровья. Т.о. необходимо повысить качество внимания врача к вопросам профилактики ССЗ, что возможно через улучшения уровня работы школы здоровья
Нарушения выполнения назначения врача начинается на этапе выписки рецепта. Так, 28,6% пациентов не выкупают назначенные ЛП, причем мужчины в половине случаев (50%), а женщины более ответственные, не выкупают только 23,8% (χ2=0,015). Часть респондентов (19%), купивших или получивших ЛП не начинают лечение по различным причинам (забывают, страх побочных эффектов, мнение окружающих, отсутствие быстрого эффекта и т.д.). Наиболее неблагоприятным для профилактики возможных осложнений текущего заболевания является не соблюдение регулярности и срока приема ЛП. В наших исследованиях только 42% респондентов продолжали прием рекомендованных врачом ЛП, т.е. 23% пациентов начавших лечение через 1 месяц фактически не лечатся.
Анализ комплаентности проводимого лечения выявил, что 74,7% опрошенных забывают принимать ЛП, 73,4% пациентов не внимательны к часам приема ЛП и не соблюдают время приема ЛП, 58,3% пациентов вообще пропускают прием ЛП. Наиболее часто забывают принимать ЛП женщины (78,7%), по сравнению с мужчинами (57,1%) (χ2=0,011).
Из 1540 опрошенных пациентов в 980 (62,4%) случаях были назначены ЛП применяемые при лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а в 580 (37,6%) ЛП, необходимые для лечения и профилактики других заболеваний. При этом для лечения и профилактики ССЗ были назначены ЛП группы b-блокаторов ― 36,7%, ИАПФ ― 15,3%, блокаторы кальциевых каналов ― 4,8%, БРА ― 5,1%, статины и мочегонные ― по 3,2%, а также ЛП других групп ― 11,4% (рис. 9).
Рисунок 9.
ЛП, назначаемые респондентам по КФГ
Не могли четко указать название ЛП 110 опрошенных, отвечали «от сердца», «от давления» или «при гипертонии». Также 110 амбулаторным пациентам были рекомендованы препараты без доказанной клинической эффективности (андипал ― 50, валидол ― 20, валосердин ― 10, валокардин ― 10, корвалол ― 10) и имеющие низкую ценовую доступность, хотя всего 7,8% наших респондентов имели доход ниже 5 тыс. в месяц.
Среди клинико-фармакологических групп ЛП, рекомендованных амбулаторным пациентам с кардиологическими жалобами преобладают b-адреноблокаторы. Они были назначены 340 пациентам, преимущественно ― атенолол (110 пациентов), причем он назначался чаще впервые обратившимся пациентам (χ2=0,026). Селективные бета-блокаторы были назначены 100 пациентам (бисопролол ― 80 больным, бетаксолол ― 10, небивалол ― 10), которые чаще назначались больным с установленным диагнозом, ранее получавшим аналогичное лечение. Ингибиторы АПФ были рекомендованы 150 пациентам. Преимущественным ЛП выбора оказался эналаприл 100 пациентам (66,6%), далее лизиноприл ― 20, престариум ― 20 и хартил ― 10 пациентам. Назначение эналаприла было преимущественно лицам с первичными обращением (χ2=0,019). Блокаторы рецепторов ангиотензина были назначены 50 больным, преимущественно лозартан ― 60%, валсартан ― 20%, телмисартан ― 20%, преимущественно это были больные, обратившиеся повторно в связи неэффективностью предыдущей терапии. Блокаторы кальцевых каналов были назначены только 40 обратившимся в поликлинику пациентам. В 50% был рекомендован амлодипин. Нефедипин и верапамил ― в 25% случаев каждый. Препараты этой группы были предложены в независимости от причины обращения, преимущественно женщинам в возрасте старше 60 лет(χ2=0,017). 200 пациентам были рекомендованы антиагреганты, причем в 170 случаях это были разные формы ацетилсалициловой кислоты, плавикс был рекомендован только 10 пациентам. Гиполипидемические ЛП были назначены только 30 пациентам: 20 ― аторвастатин, 10 ― симвастатин. Причем это были больные, ранее принимавшие аналогичные ЛП. Впервые обратившимся больным данная группа ЛП никому не была назначена. 30 больным были назначены мочегонные ЛП в комбинации с антигипертензивной терапией, 2 больным ― тиазиды, 10 больным ― верошпирон.
Выводы
1. Приверженность к лечению очень важна для оптимизации лечения особенно больных с хроническими заболеваниями. Это многокомпонентный феномен, определяемый 5 факторами: пациент, заболевание, лечение, система здравоохранения, социально-экономические факторы. Наши исследования показали, что наибольшее значение имеют квалификация и личность врача.
2. Необходимо увеличить внимание врача к вопросам профилактики ССЗ через повышении уровня качества работы Школы здоровья.
3. Анализ рекомендаций по медикаментозному лечению при первичном обращении больных с ССЗ выявил узкий спектр назначений ЛП, малую эффективность ряда рекомендуемых ЛП, недостаточность использования современных комбинаций ЛП.
С целью повышения информированности медицинских и фармацевтических работников нами разработаны и утверждены Министерством здравоохранения РБ методические рекомендации и программа последипломного обучения фармацевтических работников [1].
Литература
1.Иксанова Г.Р. Современные принципы первичной профилактики ишемического инсульта/ Г.Р. Иксанова, Г.Я. Ибрагимова, Л.Б. Новикова, С.Ш. Тюляков, и др. —Уфа, 2009. — 49 с.
2. Остроумова О.Д. Головной мозг как орган мишень артериальной гипертензии / О.Д. Остроумова, Е.А. Смолярчук, О.А. Поликарпова // Фарматека. — 2010. — № 20. — С. 45-50.
3. Фованова Т.В. Эффективность фелодипина и приверженность терапии больных артериальной гипертензией в амбулаторных условиях / Т.В. Фованова, М.Д. Смирнова, Ф.Т. Агев и др. // Фарматека. — 2011. — № 5. — С. 96-102.
4. Хохлов А.Л. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии / А.Л. Хохлов, Л.А. Лисенкова, А.А. Раков // Качественная клиническая практика. — 2003. — № 4. — С. 59-66.
5. Шальнова С. Артериальная гипертензии и приверженность терапии / С. Шальнова, С. Кукушкин, Е. Маношкина, Т. Тимофеева // Врач. — 2009. — № 12. — С. 39-42.
