СУБХАНКУЛОВА А.Ф.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова 49

Опыт применения орнидазола в терапии рецидивирующего бактериального вагиноза

Контактное лицо:

А.Ф.Субханкулова

(кафедра акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева Казанского ГМУ)

SUBKHANKULOVA A.F.

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kazan Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012.

Experience with the use of ornidazole in the treatment of recurrent bacterial vaginosis

Вагинальный нормоценоз - это гармоничное состояние влагалищной экосистемы, формирующееся микрофлорой и вагинальным секретом, который включает секрет цервикальных и бартолиновых желез, а также лейкоциты, десквамированные клетки многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Физиологическое созревание клеток эпителия, их слущивание, обогащение гликогеном, а также обеспечение кислотности ва- гинального секрета - это эстрогенозависимые процессы, находящиеся под контролем гормонов яичников. Растворенные в этой среде микро- элементы и гликоген служат энергетическим субстратом для микроорганизмов, образуя вместе с продуктами их метаболизма слой гликокаликса, исполняющего роль буфера между микрофлорой и факторами агрессии внешней среды. Устойчивость микробиоценоза влагалища обеспечивается взаимодействием гормональной, нервной и иммунной систем. Нарушение функции одной из систем, как правило, приводит к дисбалансу всего комплекса, что проявляется изменением рН вагинального секрета и ростом условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Критерии нормоценоза влагалища основываются на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микрофлоры. Объем вагинальных выделений, не вызывающий дискомфорта у женщин, составляет 2-3 мл; рН вагинальной среды колеблется в пределах 3,8 - 4,5. Микроскопически на фоне отсутствия лейкоцитарной реакции  и преимущественного преобладания клеток поверхностных слоев многослойного плоского эпителия влага- лища среди микрофлоры доминируют лактобактерии.

Главным предназначением биоценоза женских половых органов является обеспечение колонизационной резистентности организма. Данный процесс достигается за счет продуцирования перекиси водорода, бактериоцитов, лизоцима, фагоцитарной и ферментативной активности.

Бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинальной микробиоты. Он характеризуется количественным или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекисьпродуцирующих, и значительным увеличением облигатных или факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов. На современном этапе признается ведущая роль Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в этиопатогенезе бактериального вагиноза.

БВ в настоящее время рассматривается как одна из причин инфекционно-воспалительных осложнений после гинекологических операций, абортов, родов, является причиной самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов.

Факторами риска бактериального вагиноза являются: применение антибактериальных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия; гинекологические заболевания (воспалительные заболевания шейки матки, эндометриоз, синдром поликистозных яичников); эндокринологическая патология (са- харный диабет 1 и 2 типа и гипотиреоз).

В развитии бактериального вагиноза (БВ) иммунная система играет определяющую роль. Нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты слизистой оболочки синтезируют цитокины, секреторные иммуноглобулины и другие биологически активные вещества. Для БВ характерно отсутствие признаков воспаления, в том числе лейкоцитарной реакции. Вытеснение лактобактерий при БВ способствует формированию среды с высокой вирулентностью, что может отрицатель- но сказываться на развитии беременности и течении родов. Сравнение эндоцервикального уровня провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8 у беременных и небеременных пациенток с БВ и одинаковым соматическим статусом в обеих группах показало, что у беременных уровень цитокина был значительно выше, чем у небеременных. Дисбиотические изменения в микрофлоре влагалища и персистенция микроорганизмов в цервикальном канале приводят к достоверному превышению провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ), ИЛ-6. Таким образом, бактериальный вагиноз может привести к раз-витию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов, рождению детей с низкой массой тела, воспалительным процессам половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде. БВ у беременных женщин повышает риск преждевременных родов в 3-5 раз.

 Последние данные показали, что БВ связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество G. Vaginalis и меньшее число A.   vaginae. К особенностям такого БВ относят: затяжное течение процесса, склонность к хронизации, повышенную вероятность диссеминации возбудителя, неэффективность традиционной терапии. Характерной особенностью бактериального вагиноза является рецидивирующее течение. Причины рецидивов весьма разнообразны: неполная санация влагалища малоэффективными препаратами, низкая комплаентность, сохраняющийся или сформировавшийся на фоне терапии дисбиоз влагалища, проведение спринцеваний гигиеническими средствами с щелочным составом.

Диагностика БВ основана на оценке характера вагинальных выделений (сливкообразные, сметаноподобные, гомогенные), pH-метрии вагинального отделяемого (более 4,5), поло- жительном тесте на летучие амины (появление специфического запаха летучих аминов при взаимодействии вагинальных выделений с 10% раствором  KOH;  специфичность теста – 94%), выявление ключевых клеток при микроскопии (специфичность теста близка к 100%) – широко известные диагностические критерии Амселя. При наличии трех из четырех указанных критериев диагноз БВ следует считать подтвержденным. Мож- но использовать в работе критерии Ньюджента, а также подсчитывать процентное соотношение ключевых клеток в мазке, окрашенном по Граму. Терапия бактериального вагиноза ввиду частого рецидивирования патологического процесса и не всегда достаточно высокой эффективности ряда предложенных препаратов представляет определенные сложности. В настоящее время с целью лечения бактериального вагиноза предлагаются различные  препараты с антианаэробным действием, которые выпускаются в различных лекарственных формах и предназначены для локального или системного применения. Одним из таких препаратов, относящихся к группе 5-нитроимидазолов, является орнидазол (Тиберал). Препарат активен в отношении грамотрицательных и грамположительных анаэробных бактерий (G. Vaginalis, Atopobium vaginae), простейших (Tricbomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis), и анаэробных кокков. Биодоступность орнидазола достигает 90%, что обеспечивает высокую его эффективность при пероральном приеме. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3 ч после приема препарата. После однократного приема длительно поддерживается терапевтическая концентрация в крови и тканях, что позволяет рекомендовать прием препарата всего 2 раза в сутки. Нами изучена клиническая эффективность и безопасность применения препарата Тиберал (орнидазол) в терапии рецидивирующего бактериального вагиноза с давностью заболевания от 2 до 7 лет. Обследовано 35 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст пациенток составил 27±1,1 лет) с характерными жалобами. Все пациентки ранее неоднократно получали терапию бактериального вагиноза другими препаратами нитроимидазоловой группы. Диагноз  бактериального  вагиноза подтвержден рН-метрией и микроскопией влагалищного отделяемого (с окраской по Граму), пробой с KOH. При микроскопии вагинального отделяемого выявлены «ключевые» клетки, количество лейкоцитов не превышало 10-15 в поле зрения, отмечали массивное общее количество микроорганизмов (> 103 микробных клеток в поле зрения), доминировали морфотипы облигатных анаэробов (бактероидов, мобилункуса, фузобактерий, лептотрихий) и гарднереллы. У всех пациенток аминотест был положительным, рН>5.

Пациенткам назначен препарат Тиберал (орнидазол) в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней per os.

Контрольное исследование через 10 дней после окончания терапии показало нормализацию клинической картины у всех пациенток: исчез запах, обильные выделения из влагалища. При осмотре в зеркалах также исчезли гомогенные выделения на стенках влагалища, слизистая оболочка бледно-розовой окраски. Микробиологическое исследование: исчезли «ключевые» клетки, флора смешанная. Аминотест отрицательный и рН стал <4,5 у большинства пациенток – 31 (88%). Препарат Тиберал (орнидазол) переносился хорошо. Среди побочных реакций отмечены тошнота у 3 (8,5%), диспепсические расстройства у 2 (5,7%). Следует отметить, что побочные реакции име- ли слабую степень выраженности, самостоятельно проходили во время или после окончания терапии.

Вывод: препарат Тиберал, наряду с высокой эффективностью в лечении рецидивирующего бактериального вагиноза, обладает хорошей переносимостью и безопасностью. Пациентки особо отмечают удобство при- менение препарата, и, как следствие, высокую приверженность к лечению.

1.       Рахматуллина М.Р. Опыт применения 5-нитроимидазолов в терапии бактериального вагиноза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015-№6.- С. 92-97.

2.       Кубанова A.A., ред. Клинические рекомендации. Дерматовенерология 2010. 4-е изд. М.: ДЭКС-Пресс; 2010. 428с.

3.       3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с бактериальным вагинозом. Акушерство и гинекология 4.2016. с.45-48

4.       Карапетян Т.Э.. Ломова. Н.А. Диагностическая значимость маркеров воспаления в отделяемом цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом. Гинекология. Журнал для практикующих врачей. 1.2018.с.71-74

5.       Кисина В.И., ред. Протокол ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Ньюдиамед; 2011: 397-423.

6.       Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 1024с.

7.       Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые перспективы в лечении. Клиническая дерматология и венерология. 2011; 9(2): 84-9.

8.       Gillet E., Meys J.F., Verstraelen H., Verhelst R., De Sutter P., Temmerman M., Vanden Broeck D. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012; 7(10): e45201.

 9.      Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A., Hassan S.S., Chaiworapongsa T., Kusanovic J.P., Romero R. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG. 2011; 118(5): 533-49.

10.    Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 1983; 74: 14-22.

11.    Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microbiol. 1991; 29(2): 297-301.

12.    Verstraelen H., Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr. Opin. Infect. Dis. 2013; 26: 86-9.

13.    DiGiulio D.B., Callahan B.J., McMurdie P.J., Costello E.K., Lyell D.J., Robaczewska A. et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2015; 112(35): 11060-5. Available at: www.pnas.org/ cgi/doi/10.1073/ pnas.1502875112

14.    Фофанова И.Ю., Прилепская В.Н. Рациональные подходы к терапии бакте- риального вагиноза. Гинекология. 2013; 15(5): 28-31.

 15.    Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р., Бровкина Т.В., Погосян Ш.М., Хлебкова Ю.С. Генитальные инфекции и локальные препараты комплексного дей- ствия (опыт применения). Гинекология. 2014; 16(5): 43-7.

УДК 616.2-071.2

ОРЛОВ Ю.В.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, Приволжский федеральный округ, РТ, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49

Возможности использования трансцервикальных двухбаллонных катетеров COOK Cervical Ripening Balloon или COOK Cervical Ripening Balloon with Stylet для индукции родовой деятельности и других акушерских манипуляций

Контактное лицо:

Ю.В.Орлов

к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С.Груздева ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

Введение. Проблема рационального подхода в подготовке шейки матки является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, так как эффективность индукции родовой деятельности зависит напрямую от готовности организма женщины к родам.

Индукция родовой деятельности становится всё более распространенной процедурой, и более чем 22% (примерно одна из пяти) всех беременных женщин прошли через неё.1 Целью индукции родов является обеспечение влагалищного родоразрешения благодаря подготовке шейки матки и стимуляции сокращений матки до момента самопроизвольного начала родовой деятельности.

В современном акушерстве важное место отводится искусственно- му родовозбуждению. При беременности высокого риска акушеры вынуждены по определенным показаниям со стороны матери или плода возбуждать родовую деятельность, чаще всего досрочно, - это индуцированные роды.

Стремление вызвать роды в нужное время всегда присутствовало у акушеров. Как правило, это были вполне обоснованные намерения, связанные с профессиональным желанием завершить осложненную беременность и улучшить ее исход. В историческом прошлом самым популярным вмешательством была амниотомия (искусственное вскрытие плодного пузыря), производимая у беременной женщины еще до начала самопроизвольных схваток и последующее медикаментозное вызывание или усиление родовой деятельности. Вместе с тем, это до- статочно агрессивная тактика могла не увенчаться успехом, и беременность приходилось завершать опе- рацией кесарева сечения или же искусственно вызванные роды сопровождались различными осложнениями, приобретали затяжной характер, а плод испытывал колоссальные нагрузки. Понадобились годы, чтобы создать оптимальную технологию, которая получила название программированных родов, в основе которых лежит правильный, максимально физиологичный подход к индукции родовой деятельности (т.е. родовозбуждению). Главным постулатом, лежащим в основе данной тактики, является понимание роли исходного состояния шейки матки, выполняющей одну из ключевых задач в сохранении беременности и ее завершении через родовую деятельность.

Главной составляющей тактики, определяющей успех и максимальную безопасность индуцированных родов, является учет степени готовности родовых путей и особенно так называемая «зрелость» шейки матки. Чем более подготовлена шейка матки к родам, тем эффективнее будет проведена индукция родов. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, достижение эффекта «зрелой» шейки матки позволяют рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм.

Следует отметить, что индукция родов не является безопасной процедурой и необходим учет ряда факторов, в числе которых учет показа- ний и противопоказаний, наличие необходимых медикаментозных средств, возможностей контроля за состояние плода и матери.

На современном этапе в акушерской практике определены показания к родовызыванию, к которым относят: перенашивание беременности или беременность, имеющая тенденцию к переношенности (с признаками переношенности и свыше 41 недели), изосенсибилизацию крови матери и плода, анэнцефалию и другие аномалии развития плода, несовместимые с жизнью, внутриутробную гибель плода. Даже страдания внутриутробного плода (значительная задержка внутриутробного развития плода, настораживающие данные о состоянии плода по КТГ) могут служить показаниями к индукции родовой деятельности. Частым показанием для родовозбуждения является также преждевременное излитие околоплодных вод (до начала родовой деятельности). Также к показаниям относят: осложненную беременность, требующую родоразрешения (преэклампсии); экстрагенитальные заболевания (заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые, тяжелые заболевания легких, гестационная или хроническая гипертензия), при которых пролонгирование беременности приведет к перинатальной и материнской заболеваемости и смертности; антифосфолипидный синдром; подозреваемый или установленный диагноз хорионамнионит.

 Нельзя забывать и о других показаниях к расширению цервикального канала: подготовке шейки матки к родам, к процедуре аборта и другим манипуляциям (установка внутриматочных средств контрацепции).

Противопоказаниями для индукции родов являются те же, что и для влагалищного родоразрешения. Примерами могут служить рубцовые деформации родовых путей, предлежание плаценты, поперечное положение плода и т.д.

Особое внимание уделяется условиям производства манипуляции, которые перед началом индукции должны быть четко определены и проанализированы. Определяют: показания и противопоказания; срок беременности; зрелость шейки матки (оценка по шкале Бишопа); размеры таза и размеры плода; предлежащую часть плода; целостность плодных обо- лочек (целые или вскрывшиеся); общее состояние внутриутробного плода; данные инструментальных методов исследования.

Кроме того, обязательным условием перед проведением подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению является получение информированного согласия пациентки. Известно, что большинство женщин вступают в роды самостоятельно к 42 неделе. Но, с другой стороны, продолжение беременности более 41 недели, а тем более сверх 42 недель сочетается с увеличением частоты акушерских осложнений, а также повышением перинатальной смертности и частоты мертворождения. Своевременное родоразрешение женщин в сроке доношенной беременности (нормальная беременность протекает 38-42 недели) позволяет предупредить рождение переношенного ребенка и уменьшить риск перинатальных осложнений и отдаленных последствий.

Поэтому женщина должна принять взвешенное решение, что возможно лишь при грамотном и профессиональном информировании пациентки врачом, при котором должны быть доступно объяснены причины индукции родов и возможные осложнения проводимой процедуры.

В настоящее время существует целый спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К первым относят: пальцевое отслоение плод- ных оболочек (MEMBRANE SWEEP), баллонные девайсы (двойной баллон, катетер Фоллея), ламинарии, гигроскопические дилататоры и амниотомию. Среди всех вышеперечисленных методов, учитывая доказательную базу на основании 18 современных систематических Кокрановских обзоров, Всемирная организация здравоохранения (2014) рекомендовала использование баллонного катетера для подготовки к родам. Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако, по данным базы Cochrane, современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина E1 (мизопростол) (в РФ не лицензирован к применению для родовозбуждения), простагландина Е2 (динопростон), антигестаген (мифепристон) и окситоцин. Ряд специалистов считает, что рациональными методами подготовки шейки матки к проведению программированных родов являются таковые с применением антигестагенов (мифепристон) и простагландинов (динопростон), и с целью родовозбуждения – окситоцин.

Очевидно, что у всех представленных методов есть свои очевидные преимущества и ряд существенных недостатков, которые и определяют порой индивидуальный подбор соответствующей процедуры.

Так, например, использование расширителей Гегара, среди механических методов выделяется относительной простотой техники, возможностью постепенного расширения канала шейки матки, широкой доступностью метода. Но именно высокая вероятность послеманипуляционных осложнений (кровотечение, разрывы и перфорация шейки и тела матки), травмирование слизистой внутренних органов обуславливает частый отказ от выбора данного метода расширения цервикального канала.

Первичное использование метрейринтера предполагало, прежде всего, борьбу с акушерскими кровотечениями. Уже после метрейриз хорошо зарекомендовал себя при использовании в качестве способа расширения цервикального канала. К достоинствам метода относят его легкую выполнимость, бережное и "мягкое" расширение цервикального канала, отсутствие необходимости в наркозе, положительный прогноз для плода. А недостатками являются низкий уровень надежности; неэффективен у первородящих; зависимость от количества введенной жидкости (возможны разрывы прибора); сложность подбора баллона для эффективной остановки кровотечения (соответственно и расширения маточного зева); высокая вероятность инфицирования матери из-за длительного пребывания баллона в полости матки (8-10 часов).

Электрический вибродилататор начал использоваться в нашей стране для расширения цервикального канала и маточного зева путем вибрации в 1965 году. Были проведены ряд исследований его использования в акушерской практике под руководством директора МОНИИАГ, профессора, заслуженного врача РСФСР О.Д. Мацпановой. Были определены его сильные стороны. Это и расширение канала шейки матки в течение 5-20 секунд, незначительная болезненность или её отсутствие. Совсем незначительные реакции со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. И отсутствие осложнений со стороны других органов и систем. Тем не менее данный метод не нашел ши- рокого распространения из-за проблем с материально-техническим обеспечением учреждений родовспоможения и гинекологических стационаров.

 Балонный двухходовой катетер Фолея применяется при следующих условиях и показаниях: отсутствие регулярной родовой деятельности; безводный промежуток не более 12 часов; незрелая или недостаточно зрелая шейка матки (менее 5 баллов по шкале Bishop), I-II степени чистоты влагалищного мазка. Катетер вводится через цервикальный канал вплоть до экстраамниотического пространства и после этого надувается, что способствует модификации состояния шейки матки и закреплению катетера на этой позиции.

К преимуществам метода относят: отсутствие риска разрыва матки; доступность метода, простая техника. Его применение позволяет снизить дозу и время введения раствора окситоцина, применяемого, при необходимости, для родовозбуждения. Основным недостатком является низкая надежность метода (у некоторых пациенток эффект кратковременный и недостаточный).

На данный момент на рынке представлены более совершенные баллонные системы - трансцервикальные двухбаллонные катетеры COOK Cervical Ripening Balloon или COOK Cervical Ripening Balloon with Stylet, которые, благодаря современным материалам, устранили многие известные недостатки и вывели возможности механического расширения цервикального канала на новый современный уровень.

Медикаментозные методы, несмотря на очевидные преимущества перед другими способами имеют большой перечень противопоказаний, ограничений и побочных эффектов. При их использовании присутствует дополнительная гормональная нагрузка на организм матери. Необходима специальная аппаратура для диагностики основных осложнений при их применении. И, что немаловажно, присутствует относительно высокая цена одной процедуры.

Последние клинические испытания, сравнивающие профили эффективности и безопасности двух- баллонного катетера с различными формами простагландина Е2 (преимущественно в виде вагинальных и интрацервикальных гелей, вагинальных таблеток и суппозиториев динопростона), показали, что применение двухбаллонного катетера было ассоциировано с меньшим числом эпизодов гиперстимуляции матки, без изменения частоты кесарева сечения или вагинальных родов в течение 24 часов.6-9 Учитывая частоту индуцирования родовой деятельности и растущий объем исследований относительно оптимального способа подготовки шей- ки матки к родам, данные даже о небольших различиях между методами индукции может оказаться полезным для клинической практики.

Цель работы: Проведение мета-анализа рандомизированных контролируемых испытаний для сравнения эффективности и профилей безопасности применения двухбаллонного катетера и локально используемых пре- паратов PGE2 для стимуляции «созревания» шейки матки и индукции родов.

Источники данных и стратегия поиска Мы проводили поиск по нескольким электронным ресурсам (с момента их создания до июня 2015): «MEDLINE», «Embase» и «Web of Science». Были использованы медицинские предметные рубрики и свободные словосочетания следующих элементов поиска (при помощи Булевой логики): индукция родов, "созревание" шейки матки, двухбаллонный катетер и простагландин Е2 (Приложение S1). Мы также вручную извлекли ссылки на все актуальные работы и обзорные статьи, чтобы найти дополнительные исследования. Для проведения дальнейшего сбора данных были приглашены эксперты. Кроме того, был проведен поиск по базе данных Кокрейновской библиотеки систематических обзоров и по веб- сайту "ClinicalTrials.gov" для выявления дополнительных текущих или уже завершенных испытаний.

Одобрения комиссии по биомедицинской этике не запрашивалось, так как это систематический обзор и мета-анализ, основанный на уже опубликованных исследованиях; набора новых участников не проводилось.

Отбор исследований и извлечение данных. В анализ были включены только рандомизированные контролируемые испытания, опубликованные на русском и английском языках, в которых сравнивалось применение местно используемых форм простагландина Е2 и трансцервикального двухбаллонного катетера, с (или без) внутривенным введением окситоцина, для подготовки шейки матки и индукции родовой деятельности у женщин с "незрелой" шей- кой в третьем триместре беременности.

Критериями включения в исследования были одноплодные беременности с живыми плодами в затылочном предлежании, с неповрежденными плодными обо- лочками и "незрелыми" шейками у беременных. Мы исключили исследования, в которых пациенты в группах сравнения дополнительно получали другие индукционные методы одновременно с применением трансцервикального двухбаллонного катетера или местных препаратов PGE2 - например, окситоцин или другие простагландины. Поскольку применение обоих агентов, PGE2 и двухбаллонного катетера, сопровождалось в процессе родов во многих учреждениях введением окситоцина в качестве обычной индукционной процедуры, мы не исключали те исследования, в которых окситоцин вводился после удаления двухбаллонного катетера или после последнего курса PGE2. Кроме того, для исследований с более чем двумя экспериментальными группами мы извлекли данные лишь для групп сравнения двухбаллонного катетера и препаратов PGE2. Исследования исключались, если они были представлены только в виде тезисов или если полные тексты не были получены после переписки с авторами.

Отбор результатов лечения. Данные по конечным исходам, включенные в наш метаанализ, представляли эффективность и профиль безопасности каждого вмешательства. В качестве основных исходов, которые были выбраны до получения нами отдельных исследований, были включены: частота вагинальных родоразрешений в течение 24 часов от инициации "созревания" шейки матки и доля пациенток, которым проведено кесарево сечение. Мы также обозначили вторичные исходы с точки зрения эффективности индукционных методов: интервал времени от начала "созревания" шейки до начала активных родов; доли естественных родов и родоразрешающих операций; доля пациенток, вступивших в период активных родов в процессе стимуляции "созревания" шейки матки; необходимость введения окситоцина; и показания к кесареву сечению. Кроме того, оценивались следующие вторичные результаты по безопасности: частота избыточной активности матки (включая гиперстимуляцию матки, тахисистолию, а также гипертонус), исходы у новорожденных (оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 7, рH крови пупочной артерии менее 7.0, частота поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных, масса тела при рождении). Также мы фиксировали число случаев с нежелательными явлениями со стороны матери и новорожденного: послеродовое кровотечение, от- слойка плаценты, амниотомия, регионарная анестезия, атония матки, макросомия и др.

 Поскольку некоторые из показателей клинического исхода не были описаны достаточно конкретно, или же были определены по-разному в различных работах, то мы опирались на термины, которые использовали авторы исследований. Не во всех исследованиях оценивали каждый из показателей исходов; поэтому мы включили в наш метаанализ исходы, специфичные для большого числа работ.

Результаты Характеристики исследований

Из 152 работ, девять статей были включены в систематический обзор и метаанализ.5-9,12-15 В этих испытаниях приняли участие в общей сложности 1866 человек, из них 887 пациенток применяли препараты PGE2 местного использования, а 846 - механические методы. Число женщин, набранных в первую группу, варьировало от 26 до 413, при- чем группы сравнения, как правило, имели аналогичное число.

Критерии включения были различны, некоторые исследования включали только первородящих,8,13 в то время как другие набирали и перво- и повторнородящих женщин. Некоторые исследования исключали женщин с двуплодной беременностью, преэклампсией, маловодием, или случаем кесарева сечения в анамнезе;5,7-9,12-14 другие их не исключали.6 Кроме того, были различия между исследованиями в отношении минимального гестационного срока и максимальных оценок по шкале Бишопа, используемых для критериев включения. Значения гестационного срока и баллов по шкале Бишопа составили >34, >36 или >37 недель и <4 или <6, соответственно. Несмотря на различия в критериях включения и исключения, большинство исследований набирали пациенток с одноплодной беременностью, затылочным предлежанием, неповрежденными плодными оболочками и хорошо отслеживаемым сердечным ритмом плода.

Мы наблюдали значительную неоднородность касательно различных форм применения PGE2 (вагинальные пессарии, вагинальные таблетки, интрацервикальные или интравагинальные гели), режимов их дозирования (0.512 мг), и объемов двухбаллонного катетера (50/50 мл, 80/80 мл и 100/100 мл). В нескольких работах препараты PGE2 давались повторно до тех пор, пока не происходило: наступление родов, изменение частоты сердечных сокращений плода, вплоть до 12-24 ч, достижение благоприятных баллов по шкале Апгар или избыточные сокращения матки. Удаление интравагинального пессария, содержащего PGE2, происходило после разрыва околоплодных оболочек, начала родов или при проблемах с отслеживанием сердечного ритма плода (СРП). Мы нашли одинаковые точки в дизайне исследований в сроках прекращения работы двухбаллонного катетера: после его самопроизвольного удаления или при его 12-часовом размещении.

Также были отличия в отношении порядка назначения окситоцина для индукции и стимуляции родов -  уже после достижения "зрелости" шейки матки. Выбор первичных исходов существенно отличался в раз- ных исследованиях, и в трех из них не были указаны основные конечные точки. Определения избыточной активности матки (гиперстимуляция, тахисистолия и гипертонус) были сопоставимы для большинства исследований. Однако в некоторых испытаниях одни и те же исходы лечения имели различные описания, отчасти из-за отсутствия стандартной терминологии. Так, например, индукция родов определялась как "неудачная", если женщина не вступала в активную фазу родов после 12 часов непрерывной инфузии окситоцина, второй балл по шкале Апгар был менее 4, амниотомия не могла быть проведена через 4 часа после удаления двухбаллонного катетера, или когда на- чало родовой деятельности не было достигнуто в течение 48 часов после первого введения простагландина Е2; поэтому, как и следовало ожидать, в дизайне и протоколах исследований была существенная неоднородность.

Результаты сравнения

Для исхода первичной эффективности, наш метаанализ дал несущественно уменьшенную про- порцию женщин, которые достигли влагалищного родоразрешения в течение 24 часов в случае локально приложенного простагландина Е2 по сравнению с группой, где применялся двухбаллонный катетер. Применение местных препаратов простагландина E2 привело к увеличению доли женщин, которые перешли в активную фазу родов в процессе созревания шейки матки и не привело к значительному сокращению промежутка времени между началом созревания шейки матки и активной фазой родов, снизило вероятность неудачного созревания или улучшило значения показателей шкалы Бишопа. По сравнению с двухбаллонными катетерами, агенты простагландина Е2 были ассоциированы с уменьшением введения окситоцина в про- цессе индукции родов. Статистических различий между этими двумя группами отмечено не было в отношении доли женщин, достигнувших влагалищного родоразрешения, необходимости во влагалищной родоразрешающей операции или интервала времени между началом индукции и родами.

В восьми из девяти исследований изучался первичный результат безопасности при кесаревом сечении, и объединенные данные не показали разницы между агентами простагландина E2 и группами двухбаллонных катетеров. Мы не нашли никаких статистических различий между двумя группами с точки зрения показаний к кесареву сечению, включая неудачную индукцию родов и необнадеживающую ЧСС плода, но мы обнаружили, что агенты простагландина Е2 снижают частоту неудачи в процессе, что приводило к применению кесарева сечения.

 По сравнению с механическими методами, агенты простагландина E2 приводили к более высокому риску чрезмерной маточной активности (гиперстимуляция матки, тахисистолии и гипертонусу) с или без сопутствующей необнадеживающей ЧСС.

Что касается неблагоприятных воздействий на материнский организм, то мы не зафиксировали существенных различий в отношении отслойки плаценты, вагинальных кровотечений в процессе созревания, материнской лихорадки, потребности в антибиотиках, атонии матки, преждевременных родов, повреждения родовых путей или повторной госпитализации.

Кроме того, в исследованиях, исследующих объединенные неонатальные исходы, мы обнаружили, что созревание шейки матки и индукция родов агентами простагландина E2 увеличили риск необходимости госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных. Газы пуповинной крови были хуже в группе, где применялись агенты простагландина E2, чем в группе сравнения с более низким pH пуповинной крови. Мы также зафиксировали, что частота встречаемости пуповинной крови новорожденного с pH<7,0 была выше в группе, где применялись агенты простагландина E2. Частота 5-минутной оценки Апгар <7, часто- та макросомии, асфиксии новорожденных и разница в весе при рож- дении были одинаковыми в группах сравнения.

Гетерогенность. Не было отмечено значительной неоднородности в отношении времени индукция-роды, частоты активных родов в период созревания, частоты вагинальных родов, влагалищных родоразрешающих опера- ций, кесарева сечения и неудачной индукции, показаний к кесареву сечению, гиперстимуляции матки, исходов новорожденных и необходимости местной анестезии.

Среди исследований отмечалась значительная гетерогенность в отношении частоты влагалищных родов в течение 24 часов, времени активных родов, потребности в инфузии окситоцина, скорости любых послеродовых кровотечений и частоты амниотомии. Анализ подгрупп по характеристикам пациентов не привел к значительному улучшению гетерогенности.

Анализ чувствительности проводился путем последовательного опускания каждого исследования  и анализа общего воздействия на объединенные результаты. Отсутствие какого-либо отдельного ис- следования не изменило результатов для важных значений, которые были проанализированы в этом метаанализе, за исключением объединенного результата коэффициента поступления в ОРИТ (отделе- ние реанимации и интенсивной терапиии).

Обсуждение. Основные находки.

Мы провели всесторонний мета- анализ, где сравнили клиническую эффективность и профиль безопасности трансцервикальных двухбаллонных катетеров (COOK Cervical Ripening Balloon или COOK Cervical Ripening Balloon with Stylet) с местным применением препаратов простагландина Е2 (гели, таблетки и пессарии) для созревания шейки матки и индукции родов у женщин с несостоятельной шейкой матки в тре- тьем триместре беременности. Наш анализ показал, что применение двухбаллонного катетера и агентов простагландина Е2 были сопоставимы в отношении частоты кесарева сечения, родов через естественные родовые пути в течение 24 часов и неблагоприятных событий для матери, но риск чрезмерной маточной активности и потребности в госпитализации в отделение интенсивной терапии был значительно выше у женщин, получивших простагландин Е2 по сравнению с двухбаллонным катетером.

Были приложены значительные усилия, чтобы включить все соответствующие рандомизированные контролируемые исследования, и достоверность этого метаанализа подтверждается использованием комплексного поиска литературы, независимого процесса включения и из- влечения данных, а также строгой методологической оценки качества.

Сильные стороны и ограничения.

Следует признать некоторые ограничения этого метаанализа. Во-первых, не было возможности скрыть от участников или исследователей тип процедур в этих ис- пытаниях, так как использование транскервикальных двухбаллонных катетеров и подготовка применяемых местно агентов простагландина Е2 требовало различных дей- ствий обслуживающими лицами или врачами-клиницистами. Поэтому существует потенциальная пред- взятость, которую может привнести осведомленность о методах созревания шейки матки. Кроме того, мы обнаружили различия между исследованиями в критериях включения/исключения участников (возраст матери, гестационный возраст, индекс массы тела, беременность, паритет, показания шкалы Бишопа, показания к индукции родов, история кесарева сечения и существующие осложнения беременности), подготовка простагландина Е2 и его дозировка, объем двухбаллонного катетера, протокол и дизайн исследования (показания для прекращения использования катетера и фармакологического средства, разрешенное время для вмешательства, режим простагландина Е2, протокол использования окситоцина), определение измерений и исходов (неудачное созревание, неудачная индукция родовой деятельности, активные роды, гиперстимуляция, тахисистолия и т. д.) и методологического качества исследований. Мы обнаружили значительную гетерогенность в исходе первичной эффективности влагалищных родов в течение 24 часов и во вторичных исходах эффективности в потребности в увеличении введения окситоцина, что показало, что исследования, включенные в рассмотрение, не были достаточно однородными, чтобы обеспечить точные объединенные оценки. Несмотря на неоднородность, была использована модель случайных эффектов (в которой каждое исследование рассматривается как оценка различного эффекта), которая не обнаружила различий в объединенных оценочных результатах с последовательным удалением какого - либо конкретного исследования. Кроме того, мы не проводили анализ намерений к лечению, поскольку отсутствовали данные об исходе для пациентов, которые были исключены после рандомизации до начала лечения, и для участников, которые не получали предвиденное вмешательство в большом количестве исследований. Другие ограничения заключались в том, что мы ограничивали наши источники поиска изучением английского языка и исключали результаты, которые появлялись на других языках или только в рефератах.

 Интерпретация

Проведенный в 2012 г. Кокрейновский обзор, в котором сравнивались все формы простагландинов с различной степенью механической дилатации (включая катетеры Atad и Foley), показал, что механические методы приводили к сходным показателям кесарева сечения и более низкому риску гиперстимуляции и не увеличивали общее число женщин, не родивших в течение 24 часов.16 В этом метаанализе мы включили и данные из четырех исследований 5,8,9,15, которые были процитированы в Кокрановском обзоре и сведения из пяти дополнительных исследований 6,7,12-14 по сравнению двухбаллонной катетеризации с агентами простагландина Е2; все пять исследований были опубликованы после Кокрейновского обзора. Кокрейновский метаанализ проводил сравнения катетеров Atad и Foley с различными простагландинами (внутрицервикальными или интравагинальными простагландинами E2 и пероральным или вагинальным мизопростолом), поскольку катетер Foley и двухбаллонный катетер были относительно схожими вмешательствами для созревания шейки матки и индукции родов. Salim et al., которые сравнили двухбаллонный катетер  с катетером Foley, сообщили, что оба катетера одинаково эффективны для индукции родов.17 Однако они также обнаружили увеличение числа нежелательных явлений и большее количество оперативных родоразрешений были вызваны применением двухбаллонного катетера. Напротив, выводы из Hoppe et al.18 предположили, что двухбаллонный катетер был более эффективным, чем однобаллонный кате- тер для предварительной индукции созревания шейки матки и достижения влагалищных родов. Поэтому сравнение эффективности и безопасности двух типов катетеров все еще нуждается в подтверждении в более рандомизированных испытаниях, и мы не можем просто рассматривать два механических метода как аналогичные вмешательства, и объединенные данные о результатах о них следует интерпретировать осторожно. В этом метаанализе, мы сфокусировались на сравнении между двухбаллонным катетером и местно применяемыми агентами простагландина E2 для того, чтобы направлять клинические рекомендации и учрежденческий протокол индукции.

Все простагландины, в том числе агенты простагландина Е2, даже в малых дозах, как известно, могут привести к разрыву матки с возможным катастрофическим по- следствиям в связи с их высоким риском развития гиперстимуляции матки, особенно у женщин с анамнезом кесарева сечения или предыдущими операциями на матке.19 В этом метаанализе мы отмечаем, что двухбаллонный катетер связан со значительно сниженным риском развития чрезмерной активности матки, и этот механический метод особенно выгоден для пациенток, у которых следует избегать гиперстимуляции матки, например, с за- держкой внутриутробного развития, преэклампсией, маловодием, переношенной беременностью и хроническими заболеваниями. У этих женщин с различной степенью плацентарной недостаточности снижение риска гиперстимуляции может привести к снижению частоты кесарева сечения для необнадеживающей ЧСС плода, снижению частоты ацидемии плода и снижению риска поступления в ОРИТ. Исследования, использованные в этом метаанализе, включали женщин с историей кесарева сечения или без нее или предыдущей операции на матке, и мы не обнаружили никаких уточняющих данных для подгруппы женщин с историей кесарева сечения. Механические методы теоретически могут иметь потенциал для снижения риска разрыва матки из-за более низко- го риска гиперстимуляции по сравнению с агентами простагландина E2. Необходимы дополнительные исследования для оценки потенциальных преимуществ этого метода индукции у женщин с кесаревым сечением в анамнезе.

 Сведения об общей удовлетворенности пациенток, связанных использованием двухбаллонной кате- теризации и применением агентов простагландина Е2 скудны. Только в двух исследованиях сообщалось об удовлетворенности и дискомфорте пациенток, связанных с введением устройств созревания шейки матки и процессом индукции родов, которые последовательно демонстрировали, что женщины в группе двухбаллонных катетеров испытывали больше дискомфорта при введении, но меньше боли во время всей фазы созревания по сравнению с теми, кто получал агенты простагландина E2.8,12 Эти различия не привели к существенным изменениям. Suffecool et al.8 и Pennell et al.13 проведели сравнение экономической эффективности механического метода двухбаллонного катетера с эффективностью препаратов простагландина E2 и установили, что стоимость двухбаллонных катетеров значительно ниже, чем у фармацевтических препаратов. Это, учитывая факт снижения перевода в ОРИТ, делает двухбаллонную катетеризацию более рентабельным и более желательным методом для «созревания» шейки матки и индукции родов.

Выводы

Этот метаанализ подтверждает, что двухбаллонная катетеризация так же эффективна, как и местно применяемые препараты простагландина E2 для созревания шейки матки и индукции родов. Применение двухбаллонного катетера ассоциировано со снижением риска возникновения чрезмерной активности матки и госпитализации в ОРИТ, и его следует рассматривать как хорошую альтернативу традиционным фармакологическим препаратам, используемых для созревания шейки матки и индукции родов. Следует отметить, что полученные данные весьма актуальны для современной клинической практики, так как аналоги простагландина Е, кроме механических методов, являются основными методами для подготовки шейки матки к родам, рекомендованными национальными и международными руководствами по индукции родов.1,20 Для улучшения качества медицинской помощи беременным женщинам с неблагоприятными заболеваниями, которым необходима стимуляция созревания шейки матки и индукции родов, дальнейшие исследования должны охватывать больший размер выборки и должны быть сосредоточены на оценке вопросов безопасности двухбаллонного катетера у женщин с историей кесарева сечения или операции на матке. Кроме того, следует тщательно оценивать удовлетворенность пациентки различными методами, используемыми для созревания шейки матки и процесса индукции родов.

ЛИТЕРАТУРА:

1.       Асанова В.И. Индукция родов. [электронный ресурс]. К., 2004-2018 – URL: http://www.svsmedical.kz (дата обращения 24.05.2018).

2.       Баев О.Р., Румянцев В.П., Кан Н.Е., Тетрауашвили Н.К., Тютюник В.А. и др. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. Клинический протокол.- Акушерство и гинекология 4/2, 2012.

3.       Баклейчева M.O., Беспалова О.Н., Романова М.Л. Катетер Фолея как метод выбора при подготовке шейки матки к родам в сравнении с ламинариями: «Журнал акушерства и женских болезней», 2007.

4.       Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд. /под ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1024 с.

5.       Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. и др. Программи- рованные роды у женщин с высоким перинатальным риском. Информа- ционное письмо. – М.: Медиабюро Status Praesens, 2009. – 32 с.

6.       Подготовка шейки матки к программированным родам. Медицинская технология. / Московский областной научноисследовательский инсти- тут акушерства и гинекологии. – Москва, 2010, 20 с.

7.       С.Н. Занько, В.А. Лискович, Е.В. Журавлева. Модифицированный способ применения палочек ламинарий для подготовки шейки матки к индукции родов. - УО «Витебский государственный медицинский уни- верситет»: «Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина», 2009.

8.       Фаткуллин И.Ф., Мунавирова А.А. Индукция родов. Переношенная беременность. – Казань: «Медицинский советник», 2014.

9.       Фаткуллин И.Ф., Гафиатуллина Ф.И., Хайруллина Г.Р., Егорова Т.Г. Подготовка шейки матки к родам у женщин с переношенной беременностью. – Казань: «Казанский медицинский журнал», 2009.

10.     American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor: ACOG Practice Bulletin No. 107. Obstet Gynecol 2009;114:386-97.

11.     Xenakis EM, Piper JM, Conway DL, Langer O. Induction of labor in the nineties: conquering the unfavorable cervix. Obstet Gynecol 1997;90:235-9.

12.     Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol 2005;105:698-704.

13.     Embrey MP, Mollison BG. The unfavourable cervix and induction of labour using a cervical balloon. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1967;74:44-8.

14.     Atad J, Hallak M, Auslender R, Porat-Packer T, Zarfati D, Abramovici H. A randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin, and the double- balloon device in inducing labor. Obstet Gynecol 1996;87:223-7.

15.     Lokkegaard E, Lundstrom M, Kjaer MM, Christensen IJ, Pedersen HB, Nyholm

H. Prospective multi-centre randomised trial comparing induction of labour with a double-balloon catheter versus dinoprostone. J Obstet Gynaecol 2015;35:797-802.

16.     Wang W, Zheng J, Fu J, Zhang X, Ma Q, Yu S, et al. Which is the safer method of labor induction for oligohydramnios women? Transcervical double balloon catheter or dinoprostone vaginal insert. J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27:1805-8.

 17.    Pennell CE, Henderson JJ, O'Neill MJ, McChlery S, Doherty DA, Dickinson JE. Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable cervix: a randomised controlled trial comparing double and single balloon catheters and PGE2 gel. BJOG 2009;116:1443-52.

18.    Yuen PM, Pang HY, Chung T, Chang A. Cervical ripening before induction of labour in patients with an unfavourable cervix: a comparative randomized study of the Atad Ripener Device, prostaglandin E2 vaginal pessary, and prostaglandin E2 intracervical gel. AustNZJ Obstet Gynaecol 1996;36:291-5.

19.    Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, loannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta- analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol 2009;62:e1-34.

20.    Higgins JPT, Green S (eds). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011 [www.cochrane-handbook.org]. Accessed 10 June 2015.

21.    Shechter-Maor G, Haran G, Sadeh-Mestechkin D, Ganor-Paz Y, Fejgin MD, Biron-Shental T. Intra-vaginal prostaglandin E2 versus double-balloon catheter for labor induction in term oligohydramnios. J Perinatol 2015;35:95- 8.

22.    Suffecool K, Rosenn BM, Kam S, Mushi J, Foroutan J, Herrera K. Labor induction in nulliparous women with an unfavourable cervix: double balloon catheter versus dinoprostone. J Perinat Med 2014;42:213-18.

23.    Cromi A, Ghezzi F, Uccella S, Agosti M, Serati M, Marchitelli G, et al. A randomized trial of preinduction cervical ripening: dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter. Am J Obstet Gynecol 2012;207:125. e1 -7.

24.    Biron-Shental T, Fishman A, Fejgin MD. Medical and mechanical methods for cervical ripening. Int J Gynaecol Obstet 2004;85:159-60.

25.    Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain M. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database SystRev 2012;3:CD001233.

26.    Salim R, Zafran N, Nachum Z, Garmi G, Kraiem N, Shalev E. Single- balloon compared with double-balloon catheters for induction of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011;118:79-86.

27.    Hoppe KK, Schiff MA, Peterson SE, Gravett MG. 30 mL Single- versus 80 mL double-balloon catheter for pre-induction cervical ripening: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:1919-25.

28.    Wing DA, Lovett K, Paul RH. Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 2):828-30.

29.    World Health Organization. WHO Recommendations for Induction of Labour. Geneva: World Health Organization, 2011.

 30.    Du YM, Zhu LY, Cui LN, Jin BH, Ou JL Double-balloon catheter versus prostaglandin E2 for cervical ripening and labour induction: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials An international journal of Obstetrics and ginaecology 2016.

УДК 615. 384:616. 136. 7

ГРИШИНА Г.В., АЛЕКСЕЕВА Н.Н., ГЕРБУТ К.А., ИВАНОВ А.Ю.

ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России», г. Санкт-Петербург

Влияние растворов гидроксиэтилкрахмала на функциональное состояние почек при острой почечной недостаточности в эксперименте

Резюме Показано, что введение гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) крысам с острой почечной недостаточностью оказывает такое же действие на почки, как и инфузии гелофузина и изотонического раствора натрия хлорида. В ответ на введение ГЭК углубления нарушений ренальной функции не выявлено. Установлено, что включение фумарата натрия в состав инфузионного раствора, созданного на основе 6% гидроксиэтилкрахмала, повышает его лечебную эффективность. Получены данные о более выраженном влиянии фумаратсодержащего раствора (Фумагэк-130®) на восстановление показателей гемодинамики при лечении геморрагического шока, отягощенного острой почечной недостаточностью.

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, геморрагический шок, инфузионная терапия, гелофузин, фумагэк, гидроксиэтилкрахмал, антигипоксант.

Контактное лицо:

Гришина Галина Викторовна

к.б.н., ст.н.с., группы экспериментальной трансфузиологии отдела кровезаменителей и компонентов крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России. 191024, г.Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., д.16, Тел.: 7(812)717-74-73, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность

Плазмозамещающие растворы 6% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) применяют как средства инфузионной терапии более 20 лет. Cо времени создания первых образцов кровезаменителей на основе ГЭК (1970 г.) было разработано и внедрено в клиническую практику несколько генераций препарата. Их успешно использовали для лечения гиповолемии у взрослых и детей в хирургии, травматологии, комбустиологии и интенсив- ной терапии [2, 8, 10]. Основным профилактическим и лечебным эффектом инфузий растворов ГЭК является быстрое и стойкое восстановление объема циркулирующей крови и нормализация гемодинамики [1, 3, 22].

Коллоидный кровезаменитель ГЭК 130/0,4 является инфузионным раствором последнего поколения, и из всех препаратов этого класса он оказывает наилучшее влияние на гемодинамику, реологию крови и оксигенацию тканей [4, 6, 21]. По данным клиницистов, растворы ГЭК с более низкой молярной массой (130/0,4) являются наиболее безопасными в сравнении с ГЭК пре- дыдущих поколений, и в отличие от них не вызывают каких-либо побочных эффектов в отношении функции почек [21,22]. Однако в последние годы появились сведения зарубежных авторов о том, что инфузии растворов гидроксиэтилированных крахмалов пациентам с тяжелым сепсисом сопряжено с более высоким риском развития острой по- чечной недостаточности (ОПН) по сравнению с применением солевых растворов [14, 19,20]. С учетом этих данных Европейский Фармаконадзорный комитет (HRAC) рекомендовал отказаться от использования препаратов ГЭК (независимо от концентрации, молекулярной массы и степени замещения) у хирургических больных высокого риска (шок, ожоги и сепсис) [7]. В связи с запретом на применение растворов ГЭК клиницисты вместо гидроксиэтилированных крахмалов стали более широко использовать коллоидные кровезаменители на основе желатина, в частности гелофузин.

В настоящем исследовании проведено сравнительное изучение влияния инфузионного раствора 6% ГЭК 130/0,4 на функциональное состояние почек. Предпринята попытка улучшить лечебные свойства ГЭК 130/0,4 путем включения в его состав антигипоксанта фумарата натрия (Фумагэк-130®), способного поддерживать энергетический потенциал клеток в условиях гипоксии. Состав инфузионного раствора Фумагэк-130® запатентован [9]. Работа по созданию раствора Фумагэк-130® проводилась сотрудниками ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России совместно со специалистами ОАО «Фирма Медполимер», на производственной базе которого были наработаны опытные серии испытуемых препаратов ГЭК.

Цель исследования – оценить влияние 6% ГЭК 130/0,4 на функциональное состояние почек в сравнении с действием гелофузина и 0,9% раствора хлорида натрия на модели ОПН у крыс и изучить возможность повышения лечебной эффективности раствора ГЭК путем включения в его состав антигипоксанта – фумарата натрия (Фумагэк-130®).

Материалы и методы. Исследования проводили на беспородных крысах – самках весом 263 ± 8,7 г, опыты согласованы с этическим комитетом ФГБУ РосНИ- ИГТ ФМБА России. Модель ОПН у животных воспроизводили путем внутримышечного введения 50% раствора глицерола в дозе 10 мл на кг массы по методу G. Greven (1 серия). Через 5 суток крысам, наркотизированным тиопенталом натрия (0,5% внутрибрюшинно, 0,1 мл на 100 г массы) проводилась лапаротомия и из нижней полой вены на уровне впадения почечных вен тонкой иглой брали кровь. С помощью автоматического анализатора SappHire - 400 (Япония) в сыворотке крови определяли содержание конечных продуктов азотистого обмена: мочевая кислота, мочевина, креатинин.

Функцию почек у животных с развившейся ОПН исследовали при инфузии 6% ГЭК 130/0,4 (2 серия), гелофузина (3 серия) и 0,9% раствор натрия хлорида (4 серия). В этих сериях опытов у животных, наркотизированных тиопенталом натрия в дозе 35 мг/кг, под местной анестезией (1% раствором новокаина) производили кожные разрезы в области шеи и катетеризировали сонную артерию и яремную вену для взятия проб крови. Исследуемые растворы вводили внутривенно плеторически в объеме 5 мл (~ 30% ОЦК). Пробы крови брали на 5 сутки после введения глицерина до начала введения исследуемых растворов и через 60 мин после завершения инфузии.

В сыворотке крови определяли содержание конечных продуктов азотистого обмена, а также кислотно-основное состояние (КОС) и электролиты. Исследование выполняли на газоанализаторе ABL-800 (Radiometer, Дания).

Поставлены еще 2 серии опытов, в которых животных с развившейся ОПН подвергали дробной кровопотере со снижением АД до 50-60 мм рт.ст. Через 20 минут гипотензии начинали инфузию кровезаменителей: 6% раствора ГЭК (5 серия) или Фумагэк–130® (6 серия). Кровезаменители вводили в объеме, равном объему кровопотери, составляющей 2,17 ±0,05 на 100 г массы жи- вотного, со скоростью 0,5 - 0,7 мл в минуту в течение 20 минут.

Тяжесть геморрагического шока и эффективность его лечения оценивали по параметрам системной гемодинамики. Измеряли АД, минутный объем кровообращения (МОК, методом термодилюции [5]), частоту сердечных сокращений (ЧСС, по электрокардиограмме). Рассчитывали ударный объем сердца (УО), рабочий индекс левого желудочка (РИЛЖ), общее периферическое сопротивление кровотоку (ОПС). Изучали кислотно-основное состояние крови (на газоанализаторе ABL-800 “Radiometer”, Дания). В сыворотке крови определяли со- держание конечных продуктов азотистого обмена.

Показатели регистрировали до кровопотери, перед инфузией, сразу и через 60 мин по окончанию лечения.

Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р≤0,05. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики в программе Statistica 7.0

Результаты и обсуждение. Как показали исследования, на 5 сутки после введения глицерола в сыворотке крови определялась выраженная азотемия, концентрация мочевины у животных опытной серии возрастала почти в 3 раза, что свидетельствовало о развитии уре- мической интоксикации (табл. №1). О степени ренальной дисфункции позволяла судить гиперкреатинемия (концентрация креатина в крови более чем в 5 раз превышала уровень нормы). Таким образом, введение глицерола вызывало выраженные нарушения функционального состояния почек с развитием у животных ОПН.

Плеторическое внутривенное введение раствора 6% ГЭК, как и инфузии препаратов сравнения (0,9% раствор натрия хлорида и гелофузин) животным с развившей- ся ОПН, не оказывали значимого влияния на азотовыделительную функцию почек (табл. №2). Величины исследуемых показателей через 60 мин после окончания инфузии сохраняли значения, зарегистрированные до введения растворов. Важно отметить, что раствор 6% ГЭК получали животные, у которых в ответ на введение глицерина отклонение показателей от уровня нор- мы оказалось несколько большим. Значение креатинина у них составляло 0,49 ± 0,18 ммоль/л против 0,35 ± 0,12 и 0,40 ± 0,11 ммоль/л у животных сравниваемых серий. Наибольшей была и степень ацидемии – рН 7,20 ± 0,07 при 7,32 ± 0,04 и 7,30 ± 0,03 у животных, получавших гелофузин и солевой раствор, соответственно. Как следствие неполно- ценности функционирования почек следует рассматривать некоторое нарастание содержания ионов калия в плазме крови после инфузий растворов. Увеличение концентрации калия наблюдалось во всех се- риях опытов, однако наибольшее возрастание было зарегистрировано у животных, получавших 0,9% раствор натрия хлорида.

Судя по результатам исследования, введение ГЭК при ОПН оказывает такое же действие на почки, как и препараты сравнения. Важно отметить, что в ответ на введение ГЭК углубления нарушений ренальной функции не выявлено.

Полученные результаты согласуются с данными литературы об использовании ГЭК 130/0,4 в клинической практике. Отмечено что, исследования препаратов ГЭК 130/0,4 не выявили каких-либо побочных эффектов в отношении функции почек, даже когда раствор ГЭК применялся у пациентов с исходно сниженной функцией почек [12, 18]. Другие авторы высказывали суждение о том, что 6% ГЭК 130/0,4 также безопасен как и раствор желатина у пациентов с предшествующей ренальной дисфункцией [11,13,15]. Есть сведения о сравнительных клинических исследованиях, посвященных оценке влияния ГЭК 130/0.4 и кристаллоидных растворов на функцию почек, в которых не выявлено каких-либо различий вводимых препаратов [16,17].

 Введение коллоидных кровезаменителей используется для восполнения объема циркулирующей жидкости и поддержания гемодинамики при гиповолемии. В связи с этим представляло интерес оценить лечебное действие внутривенного введения 6% ГЭК при гиповолемии, воспроизведенной на фоне развившейся ОПН, и изучить возможность повышения эффективности инфузионной терапии путем включения в состав 6% ГЭК фумарата натрия.

 В процессе кровопотери у всех животных АД снижалось в среднем до 55 - 60 мм рт.ст., падали минутный и ударный объем сердца (табл. №3). Рабочий индекс левого желудочка –  показатель, характеризующий сократительную способность миокарда, не превышал 40% от исходного.

Массивная кровопотеря в комбинации с ОПН вызывала выра- женные гемодинамические нарушения, которые сопровождались изменением показателей КОС. В крови снижалось содержание стандартного бикарбоната, нарастал дефицит буферных оснований крови (ВЕ), развивался метаболический ацидоз со снижением рН до 7,28±0,04 - 7,23±0,04 в 4 и 5 сериях, соответственно (табл. №4).

У всех животных перед лечением наблюдались нарушения функции почек. Так, содержание остаточно- го азота в сыворотке крови более чем в 1,5 раза превышало уровень нормы (табл. №5). При этом степень снижения азотовыделительной функции почек у животных сравниваемых серий была практически одинаковой.

УДК: 618.15-008.8

Мазуркевич М.В., Фирсова Т.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Снижение риска рецидива бактериального вагиноза

Резюме: Патологические выделения из влагалища могут быть клиническим симптомом различных заболеваний и состояний, в большинстве случаев являясь проявлением бактериального вагиноза. Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища. Трудности диагностики смешанных инфекций и адекватности выбора препарата определяют необходимость патогенетических подходов к лечению.

Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, профилактика и лечение бактериального вагиноза.

Контактное лицо:

Мазуркевич Маргарита Викторовна
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; тел.: 89037669002, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Mazurkewich M. V., Firsova, T. A.

Moscow state medico-stomatological University n.a. A. I. Evdokimov, the chair of obstetrics and gynecology stomatological faculty, bld 1, 20 Delegatskaya street, 127473, Moscow, Russia

Reducing the risk of recurrence of bacterial vaginosis

Abstract. Pathological vaginal discharge can be a clinical symptom of various diseases and conditions, in most cases as a manifestation of bacterial vaginosis. The main role in the occurrence of bacterial vaginosis given to the violations of vaginal microbiocenosis. Difficulties in the diagnosis of mixed infections and adequacy of choice of drug is determined the need for a pathogenetic approach to treatment.

Key words: microbiocenosis of the vagina, bacterial vaginosis, prevention and treatment of bacterial vaginosis.

Contact person:

Mazurkewich M. V.
k.m.s., associate Professor of the Chair of obstetrics and gynecology stomatological faculty, Moscow state medico-stomatological University n.a. A. I. Evdokimov;, bld 1, 20 Delegatskaya street, 127473, Moscow, Russia; ph: 89037669002, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 Особенностью урогенитальной инфекции в современных условиях является увеличение частоты заболеваний, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Микроэкология влагалища - это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища. Многослойный плоский неороговевающий эпителий стенок влага- лища и влагалищной части шейки матки не содержит желез, клетки базального слоя эпителия делятся, созревают, обогащаются гликогеном и слущиваются в просвет влагалища. Серозный транссудат, секрет слизистой канала шейки матки и больших желез преддверия влагалища, лейкоциты, клетки слущенного эпителия представляют собой вагинальный секрет с определенной кислотностью, которую обеспечивает большое количество лактобактерий. Повышение окислительно-восстановительного потенциала в вагинальной среде создает условия, препятствующие росту и размножению анаэробных микроорганизмов. Одной из самых частых жалоб при обращении женщин к гинекологу являются патологические выделения (бели) из влагалища. Причинами патологических выделений из влагалища может быть целый ряд заболеваний и состояний [6].

По данным различных исследователей в 22-50% случаев патологические выделения (бели) из влагалища являются симптомом бактериального вагиноза. Частота возникновения бактериального вагиноза в структуре инфекционных заболеваний половых органов варьирует от 30-80%. При скрининговом обследовании нарушения биоценоза влагалища регистрируют чрезвычайно часто: у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% пациенток гинекологических стационаров [2].

Бактериальный вагиноз – полимикробное неспецифическое инфекционное невоспалительное заболевание влагалища, связанное с нарушением влагалищного микро- биоценоза. Бактериальный вагиноз протекает с участием микроорганизмов, входящих в состав нор-мальной микрофлоры влагалища, клинические проявления и осложнения заболевания связаны с бактериальной обсемененностью влагалища, при этом наблюдается отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления. Нарушение влагалищного микробиоценоза – нарушение подвижного равновесия микрофлоры с образованием естественных ассоциаций микроорганизмов и формированием но- вого состава биоценоза с иными количественными соотношениями участников. Бактериальный вагиноз общепризнанно является дисбиотическим процессом.

 На основании данных наблюдений выявили, что во многих случаях сложно установить взаимосвязь между серьезностью жалоб и микроскопической картиной гинекологического мазка. Снижение степени выраженности жалоб при назначении препарата АктиГель Мульти-Гин составило 64%, это очень обнадеживающий результат его применения при атипичном вульвите и вагините. АктиГель сочетает в себе низкий pH на уровне 4,1 с терапевтическими свойствами биоактивных полисахаридов. Основным компонентом геля является 2QR комплекс, который обеспечивает механическое препятствие для патогенных микроорганизмов, предотвращает их адгезию к тканям влагалища, тем самым препятствуя развитию воспаления, что в свою очередь предотвращает развитие инфекции и поддерживает естественный процесс заживления, тем самым снижает дискомфорт в раздраженных тканях (чувствительность, покраснение, припухлость, жжение и раздражение). Гель хорошо наносится на слизистую оболочку и сразу же создает оптимальный вагинальный pH.

Данное пилотное исследование показало высокую эффективность лечения АктиГелем Мульти-Гин с целью облегчения жалоб со стороны влагалища и вульвы, которые не являются достаточно серьезными для проведения медикаментозного лечения, и/или при отсутствии диагноза, в связи с которым следует назначить медикаментозное лечение (антибактериальные и/ или противогрибковые препараты, кортикостероиды), которые могут сохраняться на фоне длительных гигиенических мероприятий или самолечения.

Важным в лечении любого заболевания является соблюдение правил и режима применения препарата, что позволяет убедиться в доказанной эффективности препарата и не позволяет дискредитировать новый метод лечения. АктиГель Мульти- Гин применяется 2 раза в день в течение 5 дней. АктиГель используется при комплексном лечении бактериального вагиноза, устраняет неприятный запах и выделения, зуд, раздражение. Является эффективным и естественным решением при интимном дискомфорте.

АктиГель Мульти-Гин может занять свое место между лекарственным препаратом и средством личной гигиены в рамках устранения влагалищно- го дискомфорта. Он эффективно улучшает качество жизни путем прекращения патологических субъективных ощущений пациентки и успокаивающего действия, что подтверждается данными объективных исследований и клиническими наблюдениями.

Литература:

1.    Берлев И.В., Кочеровец В.И. Бактериальный вагиноз и другие клинические нарушения микробиоты влагалища. Учебное пособие. Издательский дом «АКТЕОН», 2013. – 40 с.

2.   Буданов П.В., Стрижакова М.А. Единые (универсальные) принципы санации влагалища. Издание «Вопросы гинекологии, акушерства и перианатологии» 2006г. т.5, №4 стр. 20 – 24.

3.    Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Микробиоценоз и иммунная система влагалища. Аспекты гормональной регуляции. Учебно-методическое пособие. – М: Издательство РНИМУ. – 2012. – с. 31.

4.   Кира Е.Ф. Нетрансмиссивные инфекции – новые болезни цивилизации? Акушерство и гинекология.- 2008 – 5- 61-66

5.   Радзинский В.Е., М.Б., Кайгородова Л.А. и др. Коррекция нарушений био- ценоза влагалища : марш на месте или движения вперед? .- Доктор.Ру – 2011- с. 23-29

 6.    Роговская С.И., Шаргородская А.В. Синдром вагинальных выделений: современные тенденции диагностики и лечения.- Доктор.Ру – 2011- с. 23-29

7.   Bojovic T., Bojovic D., Boyer de La Tour F.-X., Lamers B. First Line Treatment and Relief of Bacterial Vaginosis-related Vaginal Complaints with Metronidazole and Multi-Gyn ActiGel. European Obstetrics&Gynaecology / V.7/ Issue 2/ Aut.2012/ p.103-106

8.   Observational Pharmacy survey on the efficacy of multi-Gyn Actigel in the treatment of uncomplicated vaginal conditions/ www.multi-gyn.com

9.    Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. Et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. ObstetGynecol 2005, 106: 1013-23

 10.    Xu C. Ruan XM, Li HS et al. Anti-adhesive effect of an acidic polysaccharide from Aloe vera on the binding of Hb pylori to the MKN-45 cell line/ J.PharmPharmacol, 2010, 62:1753-9

УДК: 618.15
Бадикова Н.С., Кира Е.Ф.

Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава, кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья, 105203 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70

Эффективность и безопасность использования гелевой формы анестетика при выполнении лазерной вапоризации папиллом влагалища

Резюме. В статье представлены результаты исследования эффективности применения гелевой формы комбинированного препарата Катеджель, оказывающего местноанестезирующее и антисептическое действие, с целью обезболивания при проведении лазерной вапоризации папиллом влагалища.

Ключевые слова: патология шейки матки, патология влагалища, местная анестезия, лазерная вапоризации папиллом, Катеджель

Контактное лицо:

Бадикова Наталья Сергеевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья; Институт усовершенствования врачей ФГБУ
«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава; 105203 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; моб. тел.: +7(916)847 95 97

Badikova N.S., Kira E. F.

The Institute of improvement of doctors of the National medical surgical centre named after N.I. Pirogov, Chair of female diseases and reproductive health, 70 Nizhnyaya Pervomayskaya str., 105203, Moscow, Russia

The eflcacy and safety of using a gel form of anesthetic when running laser vaporization of papillomas of the vagina

Abstract. The article presents the results of research of efficiency of application of a gel form of the combination drug, Cathejell providing local anesthetic and antiseptic action, with the aim of anesthesia when performing laser vaporization of papillomas of the vagina.

Key words: cervical pathology, pathology of the vagina, lo- cal anesthesia, laser vaporization of papillomas, Cathejell

 Contact person:

Badikova N.S.

k.m.s., Chair of female diseases and reproductive health, the Institute of improvement of doctors of the National medical surgical centre named after N.I. Pirogov; 70 Nizhnyaya Pervomayskaya str., 105203, Moscow, Russia; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; mob. phone: +7(916)847 95 97

Применение гелевой формы комбинированного препарата, оказывающего местноанестезирующее и антисептическое действие, с целью обезболивания при проведении лазерной вапоризации папиллом вла- галища является альтернативой применению инфильтрационной формы 2% раствора лидокаина.

В последние несколько лет в структуре амбулаторной гинекологической заболеваемости первое место заняли патологические процессы шейки матки и влагалища. Указанные заболевания являются гормонально и инфекционно детерминированными, не имеют тенденции к снижению и будут диагностироваться все чаще, особенно у женщин фертильного возраста.

Проблеме поиска наиболее эффективных методов лечения патологии шейки матки и влагалища посвящено большое количество научных работ, как в нашей стране, так и за рубежом. Самыми распространенными являются методы, в основе которых лежит использование в качестве лечебного воздействия электро- (диатермо-) коагуляции, энергии квантового излучения (лазеры) и низких температур. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, лечебный эффект при их использовании составляет 87- 96,2%. Каждый из методов хирургического воздействия на шейку матки и влагалище имеет свои показания, противопоказания и характерные осложнения, а также определяет необходимость выбора наиболее эффективного местного обезболивания с минимальным количеством побочных эффектов.

 Самым частым из применяющихся методов обезболивания в амбулаторной гинекологии является местная анестезия [5,7]. Спектр местных анестетиков весьма вариабелен, но многие из них не оказывают желаемого, - длительного и значимого, действия. Наряду с этим, указанные препараты способны вызывать различные по- бочные явления - от аллергических реакций до системного токсичного воздействия [2,6,7,9]. Ввиду данных обстоятельств ряд проведенных исследований был направлен на изучение повышения эффективности и безопасности местных анестетиков за счет изменения пути администрирования: в виде инстилляции или аппликации на потенциальную зону воздействия [1,3,4,8].

Принимая во внимание актуальность вопроса, мы обозначили цель нашего исследования: определение более эффективного и безопасного метода обезболивания пациенток при проведении лазерной вапоризации папиллом влагалища. Лазерная вапоризация выполнялась лазерной установкой LUMENIS Sharplan СО2 с частотой воздействия 5,5-7,0 МГц.

 Материалы и методы. Для исследования были отобраны 110 пациенток репродуктивного возраста (18-45 лет) без острых инфекционно-воспалительных заболеваний. Были выделены две основные группы. Группа 1 (n=55) - пациентки, которым в качестве обезболивания перед процедурой лазерной вапоризации вводился анестезирующий гель, содержащий лидокаин в сочетании с хлоргексидином (Катеджель). Контрольная группа 2 (n=55) - женщины с папилломами влагалища, у которых в качестве обезболивания применялся раствор 2% лидокаина инфильтрационным методом.

Всем пациенткам планировалось выполнение послойной абляции мягких тканей (папиллом) лазером LUMENIS Sharplan CO2 с глубиной воздействия до 30 мкм. Зона вапоризации варьировала от 2 до 7 см2 в зависимости от расположения патологии. Основными критериями, позволяющими оценить оптимизированный метод обезболивания, стали переносимость больными процедуры лазерной вапоризации и отсутствие нежелательных явлений при применении анестетика - интраоперационно и/ или сразу после завершения манипуляции: в виде аллергической реакции или индивидуальной непереносимости препарата.

Статистическая обработка материалов проводилась традиционными параметрическими методиками (программное обеспечение Microsoft Excel, Statistica 6.1). При статистической обработке были использованы методы графического и корреляционного анализ. В данном исследовании критический уровень значимости при проверке статистических гипотез оценивался с помощью коэффициента корреляции - критерия Стьюдента. В своем исследовании мы использовали комбинированный препарат, оказывающий местноанестезирующее и антисептическое действие, в виде геля Катеджель, в состав которого входят 2% гидрохлорида лидокаина и 0,05% дигидрохлорида хлоргексидина, весом 12,5 г, формой выпуска в виде гофрированного шприца с отламываемым наконечником. Инстилляция геля выполнялась во влагалище, за 8-10 минут до проведения лазерной вапоризации путем введения полного объема геля из гофрированного шприца.

 Результаты и обсуждение. В результате анализа показателей было выявлено, что в момент выполнения лазерной вапоризации в группе 1 значительно реже (2,4%), чем в группе сравнения 2 (18,7%), возникали побочные явления, что доказывает более значимую безопасность применения комбинированного препарата лидокаин+хлоргексидин в виде геля (р=0,0038). Время наступления анестезирующего эффекта в первой группе составило 5 минут, и 4 минуты во второй группе (р=0,037). Наряду с этими данными установлено, что частота фиксации болевого синдрома через 30 минут - 1 час после перенесенной процедуры лазерной вапоризации папиллом влагалища в группе пациенток 1 и в группе 2 оказалась сопоставимой - 5,8% и 7,9% соответственно (р=0,045). Такие показатели объясняются, по-видимому, про- лонгированным эффектом гелевой формы препарата анестетика и её атравматичной аппликацией и, с другой стороны, болевым эффектом от применения инъекционного метода за счет наличия зон влагалища, непосредственно травмированных иглой шприца (р=0,0034).

 Выводы. Таким образом, активное    применение    местного обезболивания в виде геля “лидокаин+хлоргексидин” (Катеджель) перед процедурой лазерной вапоризации папиллом влагалища позволяет купировать боль при выполнении указанной процедуры в 93,2% случаев и, таким образом, обеспечивает более высокий уровень комфорта и безопасности пациенток непосредственно во время и после выполняемой процедуры. При наличии риска развития аллергических реакций на местные анестетики предпочтительнее выбирать гелевую форму обезболивания, что минимизирует попадание препарата в сис- темный кровоток. В случае применения указанной формы препарата есть возможность заблаговременной, дооперационной подготовки к деструкцивной методике - вводом препарата пациенткой самостоятельно интравагинально еще до визита к врачу (за 10-15 минут). Таким образом обеспечивается более длительное время экспозиции основного действующего вещества – лидокаина. В этих случаях будет наблюдаться пролонгированный анестезирующий эффект и минимизация болевых ощущений в послеоперационном периоде. Необходимо отметить также наличие в комбинированном препарате антисептического компонента – 0,05% хлоргексидина, в качестве дополнительной защиты слизистой влагали- ща от дисбиотических и воспалительных осложнений, что опосредованно позволяет улучшить репаративные процессы.

Литература:

1.    Бабичев, В. А. Влияние некоторых анестезирующих веществ на окислительно-восстановительные процессы в тканях мозга и печени // Фармакология и токсикология. - 1965. - Т. 28, № 5. - С. 584 - 587.

2.   Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств. Сер. Рациональная фармакотерапия / Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич. – М.: Литтерра, 2005. – Спец. Вып. – 288 с.

3.   Беляевский, А. Д. Очерки по истории анестезиологии / А. Д. Беляевский, Г. Д. Монченко. – Ростов н/Д. : Изд-во РГМУ, 2000. – 168 с.

4.     Галенко-Ярошевский, А. П. Мембранотропная активность соединения РУ- 1275 с анестезирующими свойствами и его смеси с Визитоном-ПЭГ / А. П. Галенко-Ярошевский, Ю. Д. Игнатов, А. И. Вислобоков, Н. П. Лисицына, В. А. Борисова, А. В. Киселев // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2011. – № 2, –Т. 9. – С. 42 – 49.

 5.  Зузова, А. П. Местные анестетики / А. П. Зузова; под. ред. Л.С. Страчунского. – Смоленск, 2002. – 50 с.

6.  Калви Т.Н. Фармакология для анестезиолога / Т.Н. Калви, Уильямс Н.Е. – М.: БИНОМ, 2007. – 105-120 с.

7.   Пономарев, В. В. Периоперационное ведение и анестезия в акушерстве и гинекологии / В. В. Пономарев, В. В. Мясникова, Л С. П. ысенков, А. И. Понома- рева, А. П. Галенко-Ярошевский, С. В. Бочарова, А. А. Жуйко, О. Г. Компаниец, О. А. Магерламов. – Краснодар: Сов. Кубань, 2007. – 464 с.

8.   Сернов, Л. Н. Элементы экспериментальной фармакологии / Л. Н. Сернов, В. В. Гацура. – М., 2000. – 352 с.

9. Kerr, D. R. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients / D. R. Kerr, L. Kohan // Acta Orthop. -2008; 79(2), –P. 174-183.

УДК: 616.314:614.3; 613.49

Блашкова С.Л., Мартьянова М.В.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. г. Казань, 420012, ул. Бутлерова, 49

Эффективность применения средств гигиены в предупреждении кариеса и заболеваний пародонта у лиц молодого возраста

Резюме. В настоящее время общепризнана ведущая роль микрофлоры в этиопатогенезе воспалительных и деструктивных процессов в  пародонте. Главными пусковыми механизмами являются продукты жизнедеятельности  микроорганизмов – токсины и протеолитические ферменты, которые оказывают не только прямое повреждающее действие на ткани, но и опосредованно инициируют эндогенные механизмы воспаления. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали". Были проведены следующие клинические исследования (до исследования и после): сбор анамнеза, инструментальный осмотр полости рта, гигиенические пародонтальные индексы, а также исследования иммунного статуса: исследование α-амилазы. Проведенное нами исследование применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали", свидетельствует о улучшении показателей гигиенических индексов, снижении микробной обсемененности полости рта, что способствует снижению интенсивности кариеса зубов и воспалительных процессов в пародонте.

Ключевые слова: заболевания пародонта, гигиена, профилактика.

Контактное лицо:

Блашкова С.Л.

д.м.н., профессор ,ФГБОУ ВО "КГМУ" Минздрава России. г. Казань, 420012, ул. Бутлерова, 49. Тел.: 8(843)236-93-03

BLASHKOVA S. L., MART'YANOVA M. V.

Federal state budgetary educational institution of higher education "Kazan state medical University" of the Ministry of health of the Russian Federation. 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russia

The effectiveness of hygiene in the prevention of caries and periodontal disease in young people

 Abstract. Currently, the leading role of microflora in the etiopathogenesis of inflammatory and destructive processes in the periodontium is recognized. The main triggering mechanisms are the products of microorganisms – toxins and proteolytic enzymes, which have not only a direct damaging effect on the tissue, but also indirectly initiate endogenous mechanisms of inflammation. The aim of our study was to study the effectiveness of the use of toothpaste Innova Sensitive "Intensive enamel restoration".

The following clinical studies were conducted (before and after the study): anamnesis, instrumental examination of the oral cavity, hygienic periodontal indices, as well as studies of the immune status: study of α-amylase. Our study of the use of toothpaste Innova Sensitive "Intensive enamel restoration" indicates the improvement of indicators of hy- gienic indices, reduction of microbial contamination of the oral cavity, which helps to reduce the intensity of dental car- ies and inflammation in the periodontal.

Key words: periodontal disease, hygiene, prevention

doctor of medical Sciences, Professor, KSMU, 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russia; tel. 8(843) 236-93-03

Актуальность. Стоматологическое здоровье населения XXI веке предполагает предупреждение и контроль за развитием воспалительных заболеваний пародонта, благодаря развитию коммунальных методов профилактики на основе развития личных методов стоматологической гигиены и просвещения [4,6,9].

Развитие заболеваний пародонта находится в прямой зависимости от количества зубного налета и общей микробной обсемененности полости рта и в обратной зависимости от эффективности гигиенических мероприятий [1,3].

Повышенная чувствительность зубов является серьезной проблемой не только медицинской, но и социальной, сопровождает заболевания пародонта при обнажении шеек зубов и рецессии десны. Это одно из наиболее распространенных болезненных состояний, создающее ощущение дискомфорта в полости рта и нарушающее ее функции. Количество пациентов, предъявляющих жалобы на повышенную чувствительность,  увеличивается с каждым днем. Повышенная чувствительность зубов отмечается у 67% взрослого населения России. Наиболее частой причиной гиперестезии является рецессия десны. У пациентов с заболеваниями пародонта в результате неизбежного оголения корня зуба повышенная чувствительность зубов отмечается в 72-98% случаев [2,5].

Интересным представляется новая разработка Российской компа- нии «SPLAT» зубная паста Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали».

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали".

Материалы и методы исследования. Для клинической апробации зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали" нами было обследовано 36 человек в возрасте 20 лет. До начала исследования всем пациентам проводился инструментальный осмотр полости рта, гигиенические пародонтальные индексы. В слюне определили количество α-амилазы, кислотную активность.

В соответствии с дизайном апробации перед началом исследования все пациенты были обучены технике чистки зубов: 2 раза в день (утром и вечером) не менее 3 минут с использованием зубной пастой Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали».

Для оценки эффективности зубной пасты был выбран ряд критериев. Очищающая функция определялась по упрощенному индексу гигиены полости рта (УИГР) OHI-S (Грина-Вермиллиона), который по- зволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня, до начала исследования и через 10 дней после начала использования пасты, а также на отдален- ных сроках исследования – через 3 месяца.

Оценку зубного налета проводили с помощью окрашивающего рас- твора (Шиллера-Писарева) на вестибулярной поверхности 16,11,26 зубов и язычной поверхности 36, 41,46 зубов. Для интерпретации полученных данных использовали общепринятые коды и критерии оценки.

Вычисления проводили по формулам: ИЗН (DI-S)= сумма баллов/6; ИЗК (SI-S)=сумма баллов/6. ИГР(OHI-S)=ИЗН (DI-S)+ИЗК (SI-S).

Кислотная активность зубного налета определялась колориметрическим способом по изменению окраски индикатора метиленового красного от желтой при рН˃6,0 до красной при рН от 4,5 до 6,0. Метод применялся не менее чем через час после приема пищи следующим образом: пациенту предлагали полоскать рот в течение 2 минут 1% раствором глюкозы, которая ускоряет процесс гликолиза в зубном налете. Затем на поверхность зубов с помощью пипетки или там- пона наносят 0,1% раствор метиленового красного. При этом зубной налет желтого или розового цвета считали некариесогенным, налет же красного цвета позволял предположить высокую степень риска возникновения кариеса.

Также оценивалось влияние зубной пасты на признаки воспаления десны – путем проведения пробы Шиллера-Писарева, индекса кровоточивости и субъективных ощущений пациента.

Проба Шиллера-Писарева основана на прижизненной окраске гликогена раствором Люголя, количество которого при воспалении увеличивается. Для характеристики воспаления использовали специально разработанную градацию по цветовой маркировке: проба оценивалась как отрицательная, если десна окрашивалась в соломенно- желтый цвет; как слабоположительная – при окрашивании в светло-коричневый цвет; как положительная –  при окрашивании в темно-бурый цвет [7,8].

Динамика кровоточивости десны как фактора воспалительного процесса определялась по индексу Мюллемана-Коуэлла (Muhlemann- Cowell) – путем определения степени кровоточивости десневой борозды при зондировании или при давлении на зубной сосочек. Для оценки использовалась следующая шкала: «0» - кровоточивость после исследования отсутствует; «1 и бо- лее» - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с.; «2 бал- ла» - кровоточивость возникает или сразу после проведения исследования или в пределах 30с.; «3 балла» -    кровоточивость отмечается при приеме пищи или чистке зубов. При этом полученные значения интерпретировались по следующим критериям: «0,1-1,0» - легкое воспаление, «1,1–2» - среднее воспаление, «2,1-3» - тяжелая степень воспаления [7,8].

Результаты постклинической апробации зубной пасты Innova Sensitive показали снижение гигиенического индекса полости рта до характеристики «хороший уровень гигиены» по ОНI-S (1,1±1,31) у 43% пациентов, «удовлетворительный уровень гигиены» по ОНI-S (2,2±1,31) был определен после 10 дней использования зубной пасты Innova Sensitive у 55% пациентов; при исходном уровне гигиены как «удовлетворительный» у 35% об- следованных и «плохой уровень гигиены» - у оставшихся пациентов (65%).

У 27 пациентов были выявлены признаки воспаления десны – определялась положительная проба Шиллера-Писарева. Через 10 дней – у 5 пациентов указанная проба была зарегистрирована как отрицательная без дополнительного назначения противовоспалительных средств после процедуры удаления зубных отложений. Значение пробы Шиллера-Писарева тельной и отрицательной в среднем на 7±1,27сутки использования.

 Признаки воспаления десны у 84% обследованных пациентов подтверждались показателями индексной оценки кровоточивости Мюллемана-Коуэлла. Значения 0,67±0,23 (соответствует значению «легкое воспаление») были диагностированы у 67% пациентов с признаками воспаления тканей пародонта, у остальных пациентов диагностировались признаки, соответствующие критериям «среднее» воспаление - 1,97±0,32.

У 34 (94%) пациентов, участвовавших в исследовании было про- ведено определение кариесогенности зубного налета с применением метиленового красного. В результате исследования после регулярного использования зубной пасты Innova Sensitive не менее двух раз в сутки в 78% случаев получили снижение данного показателя. Все пациенты с полученным результатом имели хороший уровень гигиены после начала исследования.

Положительную субъективную оценку зубной пасты Innova Sensitive дали 89% исследуемых: «Паста приятная на вкус, хорошо очищает зубы – ощущение гладкости остается долго, длительно сохраняется чувство свежести после чистки».

Сохранение высоких показателей гигиенического состояния по- лости рта через 3 месяца было диагностировано у 75% пациентов.

С помощью амилокластического метода нами было проведено определение α-амилазы в слюне. После чистки зубов зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали" в ротовой жидкости отмечалось снижение активности α-амилазы, что вероятно, может привести к уменьшению интенсивности кариеса зубов.

В ходе исследования все пациенты отметили хорошие органолептические свойства и переносимость. За период исследования не было выявлено случаев местнораздражающего и аллергизирующего дей- ствия, связанных с применением зубной пасты, что говорит о высокой степени безопасности и доступности в применении.

Таким образом, проведенное нами исследование применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эма- ли", свидетельствует о снижении чувствительности зубов, улучшении показателей гигиенических индексов, снижении микробной обсемененности полости рта, что в дальнейшем может способствовать снижению воспалительных и деструктивных процессов в пародонте.

Список использованной литературы:

1.       Боровский Е.В. Биология полости рта. – М.:Медицинская книга, 2001. – 304с.

2.       Блашкова С.Л. Профилактика гиперестезии при проведении профессиональной гигиены пациентам с заболеваниями пародонта. – Казань: Актуальные вопросы стоматологии, 2012. – 13-16с.

3.       Грохольский А.П. Назубные отложения: их влияние на зубы, околозубные ткани и организм. – Киев: Здоровья, 2000. – 320с.

4.       Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 300с.

 5.       Козьменко А.Н. Повышенная чувствительность зубов при рецессии десны. – Уральский медицинский журнал, 2013. – 9-13с.

6.       Орехова Л.Ю., Улитовский С.Б. и др. Стоматология профилактическая. Учебник. – М, 2005.- 272с.

7.       Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. Клиническая стоматология. – М.: Практи- ческая медицина, 2015. – 788с.

8.       Терапевтическая стоматология: в 3 ч. / под ред. Г.М.Барера. – М.: ГЭОТАР –  Медиа, 2008. – Ч.2. – Болезни пародонта. – 224с.

9.       Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в пародонтологии. - М.,2006. – 267с.

Уровень витамина D не связан с бронхиальной астмой и дерматитом

SAN FRANCISCO -- May 10, 2017 -- Согласно исследованию, опубликованному в Медицине PLOS, добавление витамина D вряд ли снизит риск развития у детей и взрослых астмы, атопического дерматита и аллергии.

Некоторые предыдущие эпидемиологические исследования предположили, что низкий уровень витамина D связан с высоким риском развития астмы, атопического дерматита и высокого уровня IgE.

Для данной работы Brent Richards, MD, McGill University, Jewish General Hospital, Montreal, Quebec, с коллегами просмотрели генетические и медицинские данные более чем 100,000 человек, прошедших ранее большие исследования, для выяснения, предрасполагают ли генетические изменения, связанные с уровнем витамина D к астме, дерматиту или высоким уровням IgE.

Исследователи не нашли значительной разницы между степенью тяжести астмы (включая астму с детства), атопического дерматита или уровня IgE у людей с, или без одного из 4 генетических изменений, связанных с низким уровнем 25-hydroxyvitamin D. Однако результаты не исключают ассоциации между полученными результатами и уровнем 1, 25-dihydroxyvitamin D, активной формой витамина, и необходимо больше работ, чтобы определить, сохраняются лирезультаты в неевропейском населении, и у людей с дефицитом витаминаD.

“Наши результаты предполагают, что предыдущие ассоциации между низким уровнем витамина D и атопической болезнью могли произойти из-за связей с другими факторами”, сказал Despoina Manousaki, PhD, Lady Davis Institute, Montreal, Quebec. “Усилия по увеличению содержания витамина D, вероятно, не приведут к уменьшению риска развития у взрослых и детей астмы, атопического дерматита, или высокого уровни IgE”.

Эти результаты не подтверждают недавние исследования той же самой группы, которая использовала аналогичные методы, подтверждающие роль витамина D в увеличении риска развития рассеянного склероза и общего неврологического расстройства.

“Наши предыдущие результаты предполагают, что низкий уровень витамина D увеличивает риск некоторых воспалительных заболеваний, таких как рассеянный склероз, но этот эффект не приводит к другим воспалительным заболеваниям, таким как астма и атопический дерматит”, сказал доктор Richards.

Риск рассеянного склероза повышен в некоторых группах населения, включая белых людей европейского происхождения и женщин, и эти результаты предлагают, что люди, подверженные риску рассеянного склероза, имели соответствующий уровень витамина D.  Но, увеличение уровня витамина D, как ожидалось, не защитит от риска развития бронхиальной астмы. Ключевые слова: витамин D, риск, астма, атопический дерматит, IgE и атопический дерматит”, сказал доктор Richards.

Риск рассеянного склероза повышен в некоторых группах населения, включая белых людей европейского происхождения и женщин, и эти результаты предлагают, что люди, подверженные риску рассеянного склероза, имели соответствующий уровень витамина D.  Но, увеличение уровня витамина D, как ожидалось, не защитит от риска развития бронхиальной астмы. Ключевые слова: витамин D, риск, астма, атопический дерматит, IgE

Vitamin D Levels Not Linked to Asthma or Dermatitis

SAN FRANCISCO -- May 10, 2017 -- Vitamin D supple- mentation is unlikely to reduce the risk of asthma in children or adults, atopic dermatitis, or allergies according to a study published in PLOS Medicine.

Some previous epidemiological studies have suggested that low vitamin D levels are associated with increased rates of asthma, atopic dermatitis and elevated levels of IgE.

For the current study, Brent Richards, MD, McGill Uni- versity, Jewish General Hospital, Montreal, Quebec, and colleagues looked at genetic and health data on more than 100,000 individuals from previous large studies to determine whether genetic alterations that are associated with vitamin D levels predispose people to asthma, dermatitis, or high IgE levels.

The researchers found no significant difference between rates of asthma (including childhood-onset asthma), atopic dermatitis, or IgE levels in people with or without any of the 4 genetic changes associated with lower levels of 25-hydroxy- vitamin D. However, the results do not exclude an associa- tion between the outcomes and levels of 1,25-dihydroxyvita- min D, the active form of the vitamin, and more work will be needed to determine if the results hold true in non-European populations and in people with vitamin D deficiency.

“Our findings suggest that previous associations between low vitamin D and atopic disease could be due to spurious associations with other factors,” said lead author Despoina Manousaki, PhD, Lady Davis Institute, Montreal, Quebec. “Efforts to increase vitamin D levels will probably not result in decreased risk of adult and paediatric asthma, atopic der- matitis, or elevated IgE levels.”

These findings contrast with a recent study from the same group which used similar methods to provide evidence sup- porting a causal role for vitamin D in the risk of multiple sclerosis, a common neurological disorder.

“Our previous findings suggest that low vitamin D levels increase risk for some inflammatory diseases like multiple sclerosis, but these effects do not translate to other inflam- matory diseases like asthma and atopic dermatitis,” said Dr. Richards.

Risk of multiple sclerosis is elevated in some population groups, including white people of European descent and women, and these findings suggest that people at risk for multiple sclerosis should ensure that they have adequate vitamin D levels, but that efforts to increase vitamin D would not be expected to protect against asthma.

 Key words: vitamin D, risk, asthma, atopic dermatitis, IgE

SOURCE: PLOS Medicine

http://dgnews.docguide.com/vitamin-d-levels-not-linked-asthma-or-dermatitis?overlay=2&nl_ ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Перевод: доцента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Сайфутдинова Р.Р.

УДК: 61 (091)

Мингазова Г.М.

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36.

Вольтер Борис Александрович – 130 лет со дня рождения

Резюме. В статье представлена краткая биография профессора Вольтера Бориса Александровича. Описаны основные этапы его жизни, начиная с рождения до окончания Военно-хирургической академии в Санкт-Петербурге, работы врачом и педагогической деятельности. Представлен его вклад в медицину.

Ключевые слова: профессор, медицина, Вольтер, биография

Контактное лицо:

Мингазова Гульчира Миргазияновна

замедующая музеем КГМА - филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36. Тел.: (843) 233-34-68. e.mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Mingazova G.M.

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education“Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012

Volter Boris Aleksandrovich - the 130th century

Abstract. In this article the short biography of professor Volter Boris Aleksandrovich is presented. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Military and surgical academy in St. Petersburg, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

 Key words: professor, medicine, Volter, biography

Contact person:

Mingazova Gulchira

the Chair of the museum of Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 233-34-68. e.mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Заведующий кафедрой инфекционных болезней (1946-1951), доктор медицинских наук (1935), профессор, заслуженный врач РСФСР (1945). Родился в семье зубного врача. Окончил реальное училище в Нижнем Новгороде в 1904 г. Затем учился в военно-хирургической академии (ВХА) в С.-Петербурге, состоял казенным стипендиатом военного ведомства. После получения диплома с отличием, по особому рас- поряжению был зачислен на 3 года врачом для усовершенствования в ВХА. В эти годы он работал ординатором факультетской терапевтической клиники под руководством академика Н.Я. Чистовича. В ноябре 1913 г. удостоен степени доктора медицины конференцией ВХА по защите диссертации «Энзимы крови при туберкулезе».

 В начале Первой мировой войны он был мобилизован в армию и направлен в действующую армию младшим врачом Волынского гвардейского полка. Далее работал в раз- личных госпиталях. С 1918 по 1922 год был в рядах Красной Армии. 

Служа в военном санитарном управлении, с 3 мая 1920 г. начал работать временно в качестве и.о. ассистента, а затем, с октября месяца – старшим ассистентом факультетской терапевтической клиники медицинского факультета Казанского университета у профессора М.И. Чебоксарова. В октябре 1922 г. был избран приват-доцентом этой же клиники для чтения самостоятельного курса инфекционных болезней. В 1923 - избран профессором по клинике инфекционных болезней, а в 1924 г. утвержден заведующим и профессором клиники инфекционных болезней на базе 1-й инфекционной больницы г. Казани. В Казанском ГИДУВе с 1936 по 1938 г.г. читал курс эпидемиологии, в 1942- 1943 годы - курс инфекционных болезней. В его лекциях широко представлен богатейший опыт по борьбе с эпидемиями, даны теоретические обоснования учения об источнике и путях распространения инфекции, подробно осмотрены особенности эпидемического процесса.

В течение 1931-1937 гг. – зав. эпидемиологическим отделением Казанского краевого НИИ эпидемиологии и микробиологии. Во время Великой Отечественной войны принимал участие в ликвидации особо опасных инфекционных заболеваний, был консультантом ряда эвакогоспиталей г. Казани и ТАССР.

 Принимал участие в ликвидации эпидемических вспышек холеры, сыпного тифа, дизентерии и др. заболеваний в лагерях военнопленных в ТАССР, Чувашской АССР, Мордовской АССР.

Борис Александрович известен как популяризатор климатического лечения. В 1924 г. в качестве главврача организовал, для больных желудочно-кишечными заболеваниями, санаторий на Ижевском минеральном источнике, а затем грязелечебницу и физиотерапевтический кабинет. Состоял консультантом-терапевтом в системе раз- личных курортов СССР. Был членом научного курортного бюро Крыма и санаториев ВЦСПС на Кавказских минеральных водах.

С 1946 по 1951 годы заведовал кафедрой инфекционных болезней ГИДУВа. За период с 1947-1957 г.г. под его руководством были выполнены и защищены кандидатские диссертации: А.Е. Резника (1947), Л.Б. Шалмана (1950), Г.Н. Суворовой (1951), Н.П. Васильевой, В.Я. Царевой, ординатора Д.К. Башировой (1953), аспиранта П.Н. Федоренко (1955), Н.Р. Байтеряковой (1956).В 1955 г. аспиранта К.Б. Самерхановой и докторская диссертация – ассистента А.Е. Резника «Выделение дизентерийных антигенов почками в процессе вакцинации и в течении дизентерийной инфекции». Была завершена докторская диссертация доцента Ф.П. Миллера но, не защищена вследствие из-за скоропостижной кончины автора в августе 1955 года.

Профессор Б.А. Вольтер является автором 32 научных работ. Всех их можно разделить на 4 группы: 1) Биохимические исследования кро- ви при различных инфекционных заболеваниях, включая туберкулез.

2) Клинические наблюдения и новые подходы к лечению больных с гонококковым сепсисом, дизентерией и др. 3) Вопросы курортологии.

4)      Исследования клинико-лабораторного и эпидемиологического характера (септическая ангина - али- ментарная алейкия, брюшной тиф, холера и др.). Разработчик метода «Упрощенного подсчета эритроцитов методом толстой капли» для диагностики анемического периода течения инфекций в походных условиях. Б.А. Вольтер был главным инфекционистом МЗ РТ, Заслуженный врач РСФСР (1945). Многообразная деятельность Б.А. Вольтера в том числе в сфере науки отмечена высокими правительственными наградами: орденом Ленина (1951), медалями «За доблестный труд в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» и «За победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг».

Научные труды профессора Вольтер Б.А.

1.       Вольтер, Б.В. Къ вопросу объ энзимах крови при туберкулезъ. Клинически–экспериментальное изслдованiе: дис. на степень д-ра медицины. / Б.В.Вольтер.– С.–Петербургъ: Типографiя Отдѣльнаго Корпуса Жандармовъ.–1913.–116с. – В надзаг.: Серiя докторскихъ диссертацiй, допущенныхъ къ защитѣ въ императорской Военно–Медицинской Академiи въ 1913–1914 учебном году.

2.     Вольтер, Б.А. Современное состояние учения о протеиновой терапии (Пробная лекция на соискание звания самостоятельного преподавателя, прочитанная 29 декабря 1921 г. в заседании Медицинского Факуль- тета) / Б.А.Вольтер // Казанский медицинский журнал .– 1922.– Т.XVIII.– № 3 – C.34–49.

3.  Вольтер, Б.А. Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) при острых инфекциях / Б.А. Вольтер, К.Г.Александров // Казанский медицинский журнал.– Т.XXIV.–1928.– №1.– С.983–993.

4.    Вольтер, Б.А. Лентовидное, вертикальное расположение плевритического экссудата, как результат обширного пнеймо–плеврита / Б.А. Вольтер, А.Н. Кревер // Врачебное дело.– 1928. – № 1 – 24. – С. 295–299.

5.      Алуф, М.А. Новое сульфамидное производное «Эусульфидин» / М.А. Алуф, Б.А. Вольтер, Т.Б. Кисе- лева, Т.С. Федорова // Труды конференции Казанского Государственного медицинского института, 13–21 июня,1942 г., Вып. II. – Казань,1943. – С.25–29.

6.     Вольтер, Б.А. Стертые формы сыпного тифа // Тезисы докладов научной конференции по проблеме «Высшая нервная деятельность и реактивность организма» / М–во здравоохранения РСФСР, КГМИ.– Казань,1952.–С.8–9.

Литература

1.       Давыдов, В.Я. Организация в г. Казани кафедр инфекционных болезней, их роль в подготовке кадров и развитии инфекционной службы Татар- стана / В. Я. Давыдов ; [под ред. В. Х. Фазылова] ; Казан. гос. мед. ун–т. – Казань : Б.и., 2005. – 120 с.

 2.       Резник, А.Е. Профессор Борис Александрович Вольтер (некролог) / А.Е. Резник // Казанский медицинский журнал.–1968.– №4.– С.102–103.

УДК: 378; 613; 614.

1Иванов А.В., 1Тафеева Е.А., 1,2 Давлетова Н.Х.

1ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

2ФГБОУ ВО «Поволжская государственная академия физи- ческой культуры, спорта и туризма», 420010,г. Казань, Деревня Универсиады, 33

Вклад казанских ученых в формирование профилактического направления в медицине

Резюме. Актуальность проблемы. На протяжении многих веков вопросы профилактики заболеваний, охраны и укрепления здоровья населения остаются важнейшими направлениями развития медицины.

Ключевые слова: история, профилактическая медицина, ученые, гигиена, Казань.

Контактное лицо:

Тафеева Елена Анатольевна

д.м.н., профессор кафедры гигиены, медицины, труда ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. г.Казань, 420012, ул. Бутлерова, 49. Тел.: 8 (843) 236-97-02, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

1Ivanov A.V., 1Tafeeva E.A., 1,2Davletova N.Ch.

1Kazan State Medical University. 49 Butlerovstreet, 420012 Kazan, Russia.

2Volga Region State Academy of Physical Culture, Sport and Tourism.33, Universiade Village, 420138Kazan, Russia.

The contribution of Kazan scientists to the formation of a preventive direction in medicine

Abstract. Background. For many centuries, the issues of disease prevention, protection and promotion of public health remain the most important directions in the develop- ment of medicine.

Key words: history, preventive medicine, scientists, hy- giene, Kazan.

Contact person:

 Elena A. Tafeeva

 Dr Sci. of medical, Professor of Department Hygiene, Occupational Medicine «Kazan State Medical University», 49 Butlerov street, Kazan, Russin Federation, 420012 tel. (843) 236-97-02, e-mail: tafeev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

УДК: 616.314-073.75:616.1/4

1,2 Абдулхакова Д.А., 2Губайдуллина Ф.Ф., 2,3 Бурба Д.В., 1Ткачева Е.С., 2,3Корочкин А.А.

1КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, ул. Бутлеро- ва, 36, Казань, 420012, Российская Федерация.

2ГАУЗ РКОД МЗ РТ, ул. Сибирский тракт, 29, Казань, 420029, Российская Федерация.

3ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ, ул. Бутлерова 49, Казань, 420012, Российская Федерация

Cигмообразный тип ахалазии кардии у пациента с ожирением III степени

Резюме. Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное отсутствием раскрытия кардии при глотании и, сопровождающееся снижением тонуса грудного отдела пищевода. Представлено редкое наблюдение сигмообразного типа ахалазии кардии в сочетании с большим дивертикулом передней стенки средней трети пищевода у 43-летнего мужчины с ожирением III степени. При исследовании органов грудной клетки заболевание было расценено как опухоль средостения. Комплексное рентгеноконтрастное исследование пищевода позволило выявить симптомы заболевания и поставить правильный диагноз.

Ключевые слова: рентгенография; рентгеноскопия; пассаж бария; ахалазия кардии; пищевод.

Контактное лицо:

Абдулхакова Дания Аббасовна

к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, ул. Бутлерова, 36, Казань, 420012. Тел.: 8(843) 519-27-14,E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2D.A. Abdulchakova, 2F.F. Gubaidullina, 2,3D.V.Burba, 1E.S. Tkacheva1, 2,3A.A. Korochkin

1 KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 TRCCC , 29 Sibirskiy tract, Kazan, Russian Federation, 420029 3 FSBEI HE Kazan SMU MOH, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

 Morbidly obese patient with «sigma-type» achalasia

Abstract. Achalasia is a primary esophageal motility disorder characterized by the absence of esophageal peristalsis and impaired relaxation of the lower esophageal sphincter in response to swallowing. This clinical note presents a 43-year-old man with morbid obesity (class 3) and type I Achalasia (3.0 Chicago Classification) and large mid esophageal diverticula. X-ray findings interpreted as a mediastinal tumor. Barium swallow allowed revealing symptoms and making the correct diagnosis. The obtained results indicated that x-ray examination of the esophagus occupies an important place in diagnostics of achalasia.

 Keywords: x-ray; fluoroscopy; barium swallow; achalasia cardia; esophagus.

Contact person:

 Dania A. Abdulchakova

 Cand. Med. Sci., Assistant Professor of Diagnostic Radiology Department of KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON; 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012;tel. 8(843) 519-27-14,E-mail: dabdulchakov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное отсутствием раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся снижением тонуса грудного отдела пищевода. Особенностью данного заболевания является прогрессирование процесса с дальнейшим распространением его на весь пищевод [5].

Распространенность ахалазии кардии составляет 10 случаев на 100 000 населения [1,3,4]. У взрослых заболевание чаще всего диагностируют в возрастной группе от 25 до 60 лет [2]. Согласно статистике, у 3-8% пациентов с ахалазией кардии развивается рак пищевода [6]. Для подтверждения диагноза применяются контрастная рентгенография пищевода с бариевой взвесью, ЭГДС и манометрия [3,7]. Существующие методы лечения (консервативные, эндоскопические, хирургические) направлены на расширение кардии, либо снижение ее тонуса для улучшения прохождения пищи через область пищеводно-желудочного перехода [3,8].

 Материалы и методы. Приводим собственное наблюдение па- циента с S-образным типом ахалазии кардии в сочетании с большим дивертикулом передней стенки средней трети пищевода и сопутствующим диагнозом ожирение 3 степени.

Пациент М., 43 года предъявлял жалобы на дисфагию твердой, редко жидкой пищей; отрыжку пищей. Болен около 10 лет. Последнее обострение заболевания связывает с перенесенным стрессом.

 При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в стационаре, по месту жительства, описано интенсивное  затенение верхних и средних отделов заднего средостения справа. Предварительный диагноз - опухоль средостения. Для уточнения диагноза пациенту была проведена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием пищевода и желудка per os. Выявлено неравномерное резкое расширение пищевода до 12 см в поперечнике с горизонтальным уровнем негомогенного пищевого содержимого и газа. Стенки пищевода уплотнены, неравномерно истончены, складки сглажены. Наддиафрагмальные отделы пищевода S-образно изогнуты. Эзофагокардиальный отдел сужен до 1 см. Заключение: косвенные признаки ахалазии пищевода, сопоставить с данными ФГДС и рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка для исключения патологического образования гастроэзофагеального перехода и желудка.

Данные протокола фиброгастро- дуоденоскопии: в просвете пищевода обильное количество жидкости. На фоне рефлекторных рвотных позывов поступление пищевых масс из желудка. Осмотр пищевода затруднен, в видимых отделах просвет пищевода дилятирован, слизистая истончена, белесоватого цвета. Нижнюю треть пищевода и кардиальный жом осмотреть не удается из-за отсутствия визуализации. Заключение: Эзофагостаз. Дилятация пищевода, вероятно на фоне ахалазии пищевода.