Подагра неконтролируема у большинства американских пациентов

November 8, 2017

By Jill Stein

http://dgnews.docguide.com/gout-uncontrolled-most-us-patients?overlay=2&nl_ ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

8 hoe6pe 2017 Jill Stein 

САН-ДИЕГО - 8 ноября 2017 – На ежегодном собрании Американской коллегии ревматологов / Ассоциации ревматологов США (ACR/ARHP) 6 ноября 2017 г. исследователи сообщили, что у большинства жителей Соединенных Штатов, проживающих вне дома престарелых и, страдающих подагрой, состояние не контролируется, независимо от стадии заболевания почек.

Jean J.Lim, PhD, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts и его коллеги, используя данные Национальной программы проверки здоровья и питания (NHANES) с 2007 по 2012 год, оценили распространенность хронического заболевания почек (ХБП) среди взрослых людей с контролируемой (мочевая кислота в сыворотке <6 мг/дл), и неконтролируемой подагрой (мочевая кислота в сыворотке ≥6 мг/дл).

Из 715 пациентов 74% имели почечную функцию от нормальной до 2 стадии ХБП, 15% - 3а ХБП, а 11% - от 3b до 5 ХБП. Из этих пациентов 22%, 42% и 44% соответственно принимают ингибитор ксантиноксидазы, обычно аллопуринол.

У большинства пациентов была неконтролируемая подагра, независимо от стадии ХБП. Среди больных с нормальной функцией почек до 2-ой стадии ХБП неконтролируемая подагра была у 44%, принимающих инги- битор ксантиноксидазы, и у 88% не принимающих. У пациентов с 3а стадией ХБП неконтролируемая подагра - у 36% и 80%, а у пациентов с 3b – 5 стадиями ХБП - 57% и 83%, соответственно.

Среди пациентов, принимавших ингибитор ксантиноксидазы, с нормальной функцией почек до 3а стадии ХБП, у 34% была неконтролируемая подагра.

Доктор Lim предупредил, что статус подагры определялся самооценкой пациента, что делает оценку необъективной.

Кроме того, применение фебуксостата, было зафиксировано только в 2011-2012 гг. Таким образом, в результатах исследований, возможно, неучтен процент пациентов, которые в настоящее время используют ингибитор ксантиноксидазы.

И наконец, результаты исследования могут быть обобщены только для взрослых, не находящихся в учреждениях Соединенных Штатов, а это означает, что в результате анализа исключены лица, которые были тяжело больными, или очень старыми.

Финансирование этого исследования было предоставлено Ironwood Pharmaceuticals, Inc.

[Название презентации: распространенность хронической болезни почек и неконтролируемого уровня мочевой кислоты в США у взрослого населения с подагрой: результаты Национальной программы проверки здоровья и питания 2007-2012. Аннотация 1122].

Ключевые слова: подагра, не контролируемая, стадии заболевания почек

SAN DIEGO -- November 8, 2017 -- In most community-dwelling adults in the United States who report having gout, the condition is not controlled, regardless of kidney disease stage, researchers reported here on November 6 at the 2017 Annual Meeting of the American College of Rheuma- tology/Association of Rheumatology Health Professionals (ACR/ARHP).

Jean J. Lim, PhD, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, and colleagues estimated the prevalence of chronic kidney disease (CKD) among US adults who had controlled (serum uric acid [SUA] <6 mg/dL) and uncontrolled (sUA ≥6 mg/dL) grout using data from the Na- tional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) from 2007 to 2012.

 Of the 715 patients, 74% had kidney function of normal to stage 2 CKD, 15% had stage 3a CKD, and 11% had stage 3b to 5 CKD. Of these patients, 22%, 42%, and 44%, respectively, were currently taking a xanthine oxidase inhibitor (XOI), usually allopurinol.

Most patients had uncontrolled gout regardless of CKD stage. Of patients with normal to Stage 2 CKD, 44% of those who were taking an XOI had uncontrolled gout and 88 % of those who were not a taking an XOI had uncontrolled gout. Of the patients with stage 3a CKD, the rates were 36% and 80%, and of the patients with stage 3b to 5 CKD, the rates were 57% and 83%.

Of patients taking an XOI, 34% were uncontrolled and had normal to stage 3a CKD.

Dr. Lim cautioned that gout status was self-reported, making its assessment subject to patients’ recall bias.

In addition, the use of febuxostat, was only captured in the 2011 to 2012 study cycle. Therefore, the results may have underestimated the percentage of patients currently using an XOI.

Finally, the results are only generalisable to non-institu- tionalised adults in the United States, which means that the analysis excluded individuals who were severely ill or very old.

Funding for this study was provided by Ironwood Phar- maceuticals, Inc.

[Presentation title: Prevalence of Chronic Kidney Disease and Uncontrolled Serum Uric Acid Levels in US Adult Gout Population: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2012. Abstract 1122].

Key words: gout, not controlled, kidney disease stage

Исследование показало, что 1 из 5 госпитализированных взрослых страдает от побочных эффектов антибиотиков

June 14, 2017

http://dgnews.docguide.com/study-finds-1-5-hospitalised-adults-suuer-side-euects-prescribed- antibiotics?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Доказанный биопсией случай васкулита центральной нервной системы, связанный с вирусом Эпштейна- Барра (ВЭБ)

as reported in: Kano K, Katayama T, Takeguchi S, Asanome A, Takahashi K, Saito T, Sawada J, Saito M, Anei R, Kamada K, Miyokawa N, Nishihara H, Hasebe N. Neuropathology. 2016 Dec doi: 10.1111/neup.12356.

http://dgcases.docguide.com/biopsy-proven-case-epstein-barr-virus-ebv-associated-vasculitis- central-nervous-system?nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

75-летняя женщина была госпитализирована в нашу больницу со стремительно ухудшающимся нарушением сознания. Из анамнеза выяснено, что в течение 7-лет она страдала ревматоидным артритом (РА), который лечили метотрексатом (MT) и преднизолоном. Т2-взвешенная МРТ головного мозга показала диффузные высокоинтенсивные повреждения в подкорковом и глубоком белом веществе головного мозга, двусторонних базальных ганглиях и таламусе. Исследование спинномозговой жидкости выявило повышенный уровень белка и положительную ДНК вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ). Вирус иммунодефицита человека был отрицательным. Биопсия мозга показала периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат в паренхиме и мозговых оболочках с малой РНК, кодируемый вирус Эпштейна-Барр. Поскольку этот случай не соответствовал критериям для хронической активной ВЭБ-инфекции, ей был поставлен диагноз васкулит центральной нервной системы связанный с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Высокие дозы метилпреднизолона, ацикловира, ганцикловира и фоскарнета не были эффективными. Хотя ВЭБ является возбудителем инфекционного мононуклеоза, лимфом и рака носоглотки, васкулитная патология центральной нервной системы (ЦНС) с реактивацией ВЭБ у пожилых людей встречается редко. Иммуносупрессивные препараты, такие как стероиды и метотрексат, широко используются для лечения аутоиммунных нарушений, но могут усилить реактивацию ВЭБ. Это первый случай доказанного биопсией ВЭБ-положительного / ВИЧ-отрицательного васкулита во время лечения РА с помощью метотрексата и стероидов. Данный случай указывает на то, что васкулит, связанный с ВЭБ, следует рассматривать в дифференциальном диагнозе васкулита ЦНС.

 Ключевые слова: ревматоидный артрит, вируса Эпштейна-Барра, васкулит, центральная нервная система

Biopsy-proven case of Epstein-Barr virus (EBV)- associated vasculitis of the central nervous system

A 75-year-old woman was admitted to our hospital with rapidly deteriorating consciousness disturbance. She had a 7-year history of rheumatoid arthritis (RA), which had been treated with methotrexate (MTX) and prednisolone. Brain T2-weighted MRI showed diffuse high-intensity lesions in the cerebral subcortical and deep white matter, bilateral basal ganglia and thalamus. A cerebrospinal fluid examina- tion revealed elevated protein levels and positive Epstein- Barr virus (EBV) DNA. Human immunodeficiency virus was negative. Brain biopsy showed perivascular lymphocytic infiltration in the parenchyma and meninx with EBV-encoded small RNA (EBER). Since this case did not fulfill the criteria for chronic active EBV infection (CAEBV), she was diagnosed with Epstein-Barr virus (EBV)-associated vasculitis of the central nervous system. High-dose methylpredniso- lone, acyclovir, ganciclovir and foscarnet were not effective. Although EBV is a causative agent of infectious mononucleosis (IM), lymphomas and nasopharyngeal carcinomas, vasculitic pathology of the central nervous system with EBV reactivation in the elderly is rare. Immunosuppressive drugs such as steroids and MTX are widely used to treat autoimmune disorders, but may exacerbate the reactivation of 

EBV. This is the first case of biopsy-proven EBV-positive/ HIV-negative vasculitis during the treatment of RA with MTX and steroids. This case indicates that EBV-associated vas- culitis needs to be considered as a differential diagnosis of CNS vasculitis.

Key words: rheumatoid arthritis, Epstein-Barr virus, vas- culitis, central nervous system

Эффективность использования препарата Ферровир в комплексном лечении хронического эндометрита на фоне вирусной патологии у пациенток с репродуктивными потерями

Герасимов А.М.1, Кулида Л.В.2, Вертелецкая Т.В.2

1. ФГБОУ ВО «ИвГМА МЗ РФ», кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики
2. ФГУ «ИвНИИ М и Д им. В.Н. Городкова МЗ РФ»

Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии репродуктивной системы. Только в США ею поражено около 20 млн. и ежегодно заражается 5,5 млн. человек [6]. В России показатель инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) составляет 32–33 случая на 100 тысяч на- селения, что свидетельствует об эпидемическом характере распространенности ПВИ [1]. Медицин- ская и социальная значимость этой инфекции обусловлена ее этиологической ролью в формировании онкологических процессов шейки матки, и других раковых заболеваний аногенитальной области, а также целого ряда разновидностей злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и кожи [2]. Наибольшие показатели инфицированности ВПЧ-инфекцией гениталий приходится на начало репродуктивного периода, с последующим постепенным снижением [9], однако существенным возрастанием частоты дисплазий и рака шейки матки, причем пик частоты последнего приходится на завершающую стадию репродуктивного периода [6]. В этом возрасте рак шейки матки (РШМ) является од- ной из основных причин смерти от злокачественных опухолей. К сожалению, поздняя обращаемость к специалистам приводит к недостаточно высоким показателям эффективности лечения и неприемлемой 5-летней выживаемости после него [3]. Несмотря на возможности вторичной профилактики рака шейки матки (цитологический скрининг), ежегодно в мире 273 505 женщин погибает от этой злокачественной опухоли, занимающей 7-е место  в структуре онкологической заболеваемости. По меньшей мере, 30 различных генотипов ВПЧ инфицируют слизистую генитального тракта, при этом 15 типов являются онкогенными. Около 70% всех случаев РШМ вызвано ВПЧ 16-го и 18- го типов [3]. До 80% женщин будут инфицированы вирусом папилломы человека в течение жизни. ВПЧ 16 и 18 серотипов наиболее распространенные генотипы, приводящие к злокачественной трансформации на шейке матки.

К числу важных в эпидемиологическом и клиническом отношении особенностей ПВИ-инфекции, наряду с ее нередким субклиническим течением, относится длительность инкубационного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет), что также существенно затрудняет ее диагностику и лечение. Может пройти до 10 лет от момента первоначальной инфекции до появления тяжелой дисплазии. Около 15% клинически здоровых женщин выделяют вирус папилломы человека, что позволяет отнести их к группе риска. Всегда нужно принимать во внимание возможность персистенции вируса при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Второй немаловажной проблемой, связанной с ВПЧ-инфекцией, является то, что большинство женщин, инфицированных данным вирусом – это женщины активного репродуктивного возраста, планирующие беременность. Проблема эта многопланова. Основные её аспекты - это инфицирование ребёнка в момент прохождения через родовые пути, нарушение течения самого гестационного процесса, активация инфекции во время беременности и возможность участия ВПЧ-инфекции в формировании хронического эндометрита у женщин с потерей беременности, особенно привычной, в ранние сроки [8].

Учитывая высокую важность данной проблемы, актуальным остаётся поиск высокоэффективных методов лечения и профилактики ПВИ. Предложено много способов лечения данной инфекции. Это и специфические противовирусные препараты, иммуностимуляторы, рекомбинантные интерфероны, вакцинация. Однако эффективность различных препаратов не всегда удовлетворяет клиницистов: в определённом проценте случаев наблюдается персистенция вируса после проведённого лечения.

Целью данного исследования была оценка лечебной эффективности, переносимости и безопасности применения препарата Ферровир в лечении ПВИ у женщин с потерей беременности в ранние сроки на фоне хронического эндометрита.

Материалы и методы. Все пациенты были объединены в две группы пациентов: I группа – 30 супружеских пар с ПВИ, получавших традиционное лечение (панавир, генферон, инозин пранобекс) по стандартным схемам и II группа – 30 супружеских пар, получавших лечение препаратом Ферровир в дозе 5 мл с концентрацией 15 мг/мл ежедневно, в течение 10  дней.  Группы формировались «слепым» методом.

Все пациентки поступали на пре- гравидарную подготовку после экс- цесса погибшей беременности в сроки 7-9 недель гестации. Средний возраст обследованных  женщин I группы составил 31,9±1,2 года, II группы — 32,4±0,6 года (р>0,05), с колебанием индивидуальных по- казателей от 27 до 35 лет в обеих группах. По характеру становления менструальной функции значимых различий между группами не отме- чалось. Средний возраст менархе — 13,4±0,2 года в I группе, и 13,16±0,21 года во II группе, что соответствует популяционным показателям. Мен- струальная функция в виде регу- лярных менструальных циклов про- должительностью от 21 до 35 дней отмечалась у 98,6% женщин I груп- пы со средней длительностью мен- струального цикла 28,3±0,21 дня, у 97,7% женщин II группы, со сред- негрупповой длительностью мен- струального цикла 28,2±0,37 дня, (p>0,05). Лишь у 1,7% пациенток I группы и 2,3% пациенток II группы были циклы по типу опсоменореи с длительностью от 36 до 42 дней (p>0,05). Длительность менструаль- ного кровотечения не превышала 7 дней у всех женщин обеих групп.

По структуре сопутствующей гинекологической патологии группы также не имели достоверных различий. С одинаковой частотой встречались кондиломы аногенитальной области (83,6% и 85,3% соответственно по группам), патология шейки матки в виде эктопии (30% и 36,7%), эктропиона (10% и 6,7%), эндоцервицита (у 100% пациенток обеих групп), CIN I в анамнезе (13,3% и 16,7%), функциональные кисты яичников (26,7% и 33,3%).

Диагноз ПВИ устанавливался на основании ПЦР-анализа, типировались 16 и 18 серотипы ВПЧ. Эндометрий получали для гистологического исследования пайпель-биопсией на 23-26 дни менструального цикла. У всех пациенток исследовались показатели иммунограммы методом проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами, НСТ-тест по восстановлению тетразолия-нитросинего, определялся уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Патоморфологическое исследование эндометрия осуществлялось по стандартной методике [4]. Фрагменты эндометрия в виде пайпель- биоптатов фиксировали в течение 24 часов в 10% растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере (pH=7.4). После фиксации производились обезвоживание, уплотнение и заливка материала в парафин. Полученные парафиновые срезы толщиной 5 мкм депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином. На основании результатов обзорной гистологии оценивалось морфофункциональное состояние эндометрия и проводилась диагностика патологических изменений в слизистой оболочке матки.

Определение серотипов 16 и 18 проводилось перед лечением и через 2 и 6 месяцев после терапии. Контрольная пайпель-биопсия эндометрия осуществлялась на 6-м месяце, а контрольная иммунограмма выполнялась на 2-ом и 6-ом месяцах после окончания лечения.

Полученные результаты. Как показали наши исследования, у всех пациенток имело место сочетанное инфицирование полового тракта. Так с одинаковой частотой в обеих группах были диагностированы хламидийная (23,3%), уреаплазменная (40%) и микоплазменная (16,7%) инфекции. При исследовании микрофлоры цервикального канала культуральным методом были получены D.Coli в 70% наблюдений в I группе и в 73,3% во II группе, Enterococcus faecalis – 63,3% и 66,7%, Klebsiella pneumoniae - 40% и 43,3%, Proteus - 20% и 23,3%, Staph. аureus – 26,7% и 26,7%, Streptococcus agalactiae - 40% и 33,3% соответственно по группам. Причём, лишь у 13,3% женщин I группы и у 16,7% женщин II группы была получена бактериальная моноинфекция. Герпетическая инфекция диагностирована у 30% пациенток I группы и у 33,3% пациенток II группы.

При патоморфологическом исследовании эндометрия у всех па- циенток был диагностирован хро- нический эндометрит, основными проявлениями которого было наличие плазматических клеток, лим- фогистиоцитарной  инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов, располагающихся в базальном слое и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки матки. Наряду с воспалительной инфильтрацией определялся фиброз стромы эндометрия и склероз сосудов с развитием облитерационной ангиопатии спиральных артерий. В единичных случаях в строме эндометрия выявлялись лишь лимфоидные инфильтраты, т.е. имела место неполная морфологическая картина хронического эндометрита. По мнению Г.Т.Сухих и А.В. Шуршалиной [5], подобную морфологическую картину в виде очаговой и/или рассеянной лимфогистиоцитарной инфильтрации без плазматических клеток, тактически следует рассматривать как хронический эндометрит.

По исходным показателям иммунограммы группы также не имели достоверных различий. Так средний показатель CD3+ составил в I группе 74,17±2,95% с колебаниями индивидуальных показателей от 65,5% до 78,2%, во II группе – 72,97±3,04% с колебаниями индивидуальных значений от 67,2% до 79,4% (p>0,5). Средний показатель CD22+ составил в I группе 6,95±0,72% (индивидуальные значения в пределах 4,8-9,2%), во II группе – 6,86±0,73% (индивидуальные значения в пределах 4,9-9,1%) (p>0,5). У всех пациенток были повышены показатели ЦИК: в I группе средний показатель составил – 10,16±1,06% с колебаниями индивидуальных значений 8,1- 12,1%, во II группе – 10,23±0,6% с колебаниями индивидуальных значений 8,3-12,5% (p>0,5). Показатели спонтанного НСТ-теста колебались в пределах 12-20% со среднегрупповым показателем 14,7±2,4% в I группе и 11-20% со среднегрупповым показателем 14,8±2,7% во II группе (p>0,5). Превышали показатели лабораторной нормы значения спонтанного НСТ-теста в 6,7% наблюдений в I группе и 10% наблюдений во II группе (p=0,47).

На первом этапе прегравидарной подготовки всем женщинам проводилась антибактериальная терапия с учётом этиологического бактериального фактора на фоне обостряющей терапии до полной элиминации бактериального возбудителя. Вторым этапом лечения было назначение противовирусной терапии. В I группе после хирургического удаления кондилом, назначался панавир в виде ректальных суппозиториев по 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней, генферон в виде вагинальных суппозиториев по 1 млн МЕ два раза в день 10 дней, инозин пранобекс по 1,0 три раза в день в течение 14 дней. При контрольном исследовании неэффективность проведенной терапии отмечалась у 18,7% пациентов у которых имели место положительные результаты при типировании 16 и 18 серотипов ВПЧ на 2-ой месяц после лечения. Во II группе после хирургического удаления кондилом в качестве противовирусного лечения ПВИ, как сопутствующего заболевания, и возможного этиологического фактора хр. эндометрита применяли Ферровир по стандартной методике в монотерапии. Отри- цательные результаты имели место в 13,3% случаев наблюдений (p<0,5 к I группе), когда ко 2 месяцу контроля эффективности лечения так- же отмечалась персистенция ВПЧ- инфекции.

Не 100% эффективность медикаментозной терапии заставляет искать новые дополнительные механизмы воздействия на возбудителя. Как дополнительный этап лечения ПВИ были использованы такие методы стимуляции системы иммунологического надзора организма, как УФО и лазерное облучение крови у тех пациенток, у которых проведённое лечение не оказало должного эффекта. Элиминация ВПЧ произошла в 86,7% случаев, что, в общем, составило, с учётом общих положительных результатов лечения 96,6% от всего числа обследованных больных.

 При исследовании показателей иммунограммы на 6-ой месяц после лечения положительная тенденция отмечалась у всех пациенток: уровень CD3+, CD22+, спонтанного НСТ-теста и ЦИК не выходили за пределы лабораторной нормы. В контрольных биоптатах эндометрия, взятых пайпель-биописей на 6-ой месяц после окончания лечения полностью купировалась вос- палительная реакция в эндометрии у 60% I группы и у 83,3% больных II группы (p<0,05). (График 1)

При гистологическом исследовании во второй группе с включением в схему препарата Ферровир, по сравнению с первой (получавшей лечение по стандартной методике), преобладала положительная динамика гистологической картины в виде восстановления морфологической структуры эндометрия и лишь в единичных случаях отмечалась очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация в базальных отделах слизистой оболочки матки.

 Обсуждение полученных результатов. Как показали наши исследования, Ферровир по своей эффективности, применяемый в монотерапии при лечении больных с хроническим эндометритом и ВПЧ-инфекцией, абсолютно сопоставим со стандартной противовирусной терапией, что позволяет снизить общую фармакологическую нагрузку на организм пациента в процессе лечения и избежать тем самым полипрагмазии и развития нежелательных побочных эффектов.

В то же время использование данного препарата в схеме лечения несколько улучшает купирование воспалительной реакции в эндометрии. Так при исследовании биоптатов эндометрия через 6 месяцев после окончания лечения полностью купирование воспалительной реакции в слизистой оболочке полости матки произошло у 60% I группы и у 83,3% больных II группы (p<0,05). Этот феномен можно объяснить тем, что Ферровир обладает иммуномодулирующей активностью. Его введение усиливает продукцию противовоспалительных цитокинов, не затрагивая при этом синтез провоспалительных интерлейкинов, нормализует синтез ДНК, активирует процессы ангиогенеза [7]. Тем самым в результате использования данного препарата в лечении ВПЧ- инфекции у женщин с хроническим эндометритом после обостряющей терапии происходит более полноценное купирование воспалительной реакции и улучшается репарация эндометрия.

Таким образом, можно констатировать факт, что Ферровир является более эффективным препаратом в борьбе в ПВИ на фоне хронического эндометрита, что позволяет его рекомендовать как основной препарат для борьбы с вирусом папилломы человека у женщин с хроническим эндометритом и потерей беременности в ранние сроки.

Список литературы.

1.       Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза / Автореф. дис… докт.мед.наук. М., 2007.

2.       Киселёв В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Димитрейд График Групп, 2004

3.       Логунов О.В., Алёшкин В.А., Брико Н.И. Папилломавирусная инфекция и её вакцинопрофилактика // Бюлл. «Вакцинация». – 2008. - № 1-2

4.       Микроскопическая техника: Руководство / Под. Ред. Д.С.Саркисова, Ю.Л. Перова. М.: Медицина, 1996. – 544 с.

 5.      Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., Хронический эндометрит. М: ГЕОТАР-Ме- диа. – 2010.

6.      Молочков А.В. Иммунотерапия генитальной папилломавирусной инфекции // Лечащий врач. – 2009. - № 5. – с.

7.      Носик Д.Н., Каплина Э.Н. Ферровир: опыт применения в экспериментальной и лечебной практике. – М.: Научная книга, 2007 – 86 с.: ил.

8.      Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коссович Ю.М. // Хронический эндоме- трит и ВПЧ: тревожные новости. Роль сочетания ВПЧ-инфекции и хронического эндометрита в патогенезе злокачественных опухолей эндометрия // Журнал StatusPraesens. – 2012. – №3. – с. 23-28

9.      Peyton C.L., Gravitt P.E., Hunt W.C. et al. // J. Infect. Dis. – 2001. – V. 182. – p. 554-564

УДК 616.521- 022.7

Н.А.Надырченко, З.Р. Хисматуллина, Р.М. Надырченко, Г.Р. Мустафина, Е.М. Гареев, 2017

Индекс оценки тяжести микробной экземы в оценке клинической эффективности терапии нумулярной микробной экземы

Реферат. Цель исследования - дать объективную оценку клинической эффективности стандартного курса терапии и комплексной схемы лечения с применением иммуномодулятора «Имунофан» больных нумулярной микробной экземой. Материалы и методы. Пациенты, давшие письменное информированное согласие на участие в исследовании были разделены на 2 группы: основную (50 женщин и 30 мужчин в возрасте 35-56 лет), где на фоне стандартной терапии применялся «Имунофан» в виде
ректальных суппозиториев в течение 20 дней и контрольную (62 женщины и 42 мужчины в возрасте 35-56 лет), где проводилось только стандартное лечение в соответствии с федеральными стандартами. Результаты и их обсуждение.
На фоне проводимой терапии как в основной, так и группе контроля наблюдается снижение индекса оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ). В отдалённые периоды наблюдения данная тенденция сохраняется только в группе пациентов, получавших комплексную терапию с иммуномодулятором «Имунофан». Заключение. Одной из приоритетных задач является поиск новых методов терапии, позволяющих предупредить тяжёлое течение нумулярной микробной экземы и приводящих к стойкой ремиссии данного дерматоза.

Ключевые слова: нумулярная микробная экзема, иммуномодулятор «Имунофан», индекс оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ).

The assessment of the severity of microbial eczema in the evaluation of clinical eff ectiveness of therapy numular microbial eczema

Abstract. Aim – to give an objective assessment of the clinical effectiveness of standard therapy and complex treatment regimens with the use of immunomodulator "Imunofan in cancer" patients with numular microbial eczema. Materials and methods. Patients gave written informed consent to participate in the study were divided into 2 groups: basic (50 women and 30 men aged 35-56 years), where the background of standard therapy was the use of "Imunofan" in the form of rectal suppositories for 20 days and the control (62 women and 42 men aged 35-56 years), where he held only the standard treatment in accordance with Federal standards. Results and discussion. On the background oftherapy in the main and the control group, a decrease in the index for assessing the severity of microbial eczema (ITMA). In remote periods of observation, this trend is maintained only in the group of patients treated with combined therapy with immunomodulator "Imunofan in cancer". Conclusions. One of the priority tasks is the search for new therapies to
prevent severe numular microbial eczema and lead to stable remission of the dermatosis.

Key words: numular microbial eczema, immunomodulator "Imunofan", the index for assessing the severity of microbial eczema (ITMA)

Надежда Алексеевна надырченко

врач дерматовенеролог ГАУЗ РКВД №1. 450010, г. Уфа, ул. Союзная, 37. Тел.: 89625279834, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Зарема Римовна Хисматуллина

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО "Башкирский государственный медицинский Университет". 450010, г. Уфа,ул. Союзная, 37. Тел.: 89872554301, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Гульгина Раисовна Мустафина 

к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО "Башкирский государственный медицинский Университет". 450010, г. Уфа,ул. Союзная, 37. Тел.: 89174307673, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Роберт Маратович надырченко

зав. клинико-диагностической лабораторией ГАУЗ РКВД №1. 450010, г. уфа, Индустриальное шоссе, 42. Тел.: 89273230262, e-mail nadirob@ list.ru

Евгений Мусинович Гареев

к.б.н., доцент, старший научный сотрудник Всероссийского центра глазной и пластической хирургии. 450075, г. Уфа, ул. Зорге, 67/1. Тел.: 89273510186, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

Nadezhda Alekseevna Nadyrchenko
dermatologist, State Independent Healthcare Institution Republican Dermatovenerologic Dispensary №1.
37, ul. Soyuznaya, Ufa city, 450010. Tel. 89625279834, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Khismatullina Zarema Rimovna
Doctor of Medicine, Professor, Head of the Chair of Dermatology with the course of Dermatology and Cosmetology
of the institute of Professional Training at the Bashkir State Medical University.
37, ul. Soyuznaya, Ufa city, 450010. Tel. 89872554301, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Mustafina Gulginar Raisovna
Ph.D., assistant of the Chair of Dermatology with the course of Dermatology and Cosmetology of the institute of
Professional Training at the Bashkir State Medical University.
37, ul. Soyuznaya, Ufa city, 450010. Tel. 89872554301, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Robert Maratovich Nadyrchenko
Head of the Clinical and Diagnostic Laboratory of the State Independent Healthcare Institution Republican
Dermatovenerologic Dispensary №1. 37, ul. Soyuznaya, Ufa city, 450027.
Tel. 89273230262, e-mail nadirob@ list.ru
Evgeniy Musinovich Gareev
Candidate of Biological Science, Associate Professor Senior research fellow of the All-Russian Center of Eye and
Plastic Surgery. 67/1, ul. Zorge, Ufa city, 450075. Tel. 89273510186, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Одной из частых форм экземы является нумулярная, составляющая 12—27% всех случаев данного дерматоза [7, 5]. Нуммулярная (микробная, дискоидная) экзема чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 50—65 лет, а также у женщин в 15—25 лет. Нередко встречается у подростков. Клиническая картина нуммулярной экземы характеризуется появлением на коже округлых бляшек (размером с монету), с четкими границами, покрытых чешуйками или чешуйко-корками. Высыпания чаще встречаются на конечностях [9]. Патогномичным признаком являются серозные (экзематозные) колодцы и эволюционный полиморфизм. Данный дерматоз характеризуется рецидивирующим и упорным течением без длительных ремиссий. Составляет 40-50% всех аллергических дерматозов [2,4] .

Микробная экзема, имеет тенденцию к тяжелому течению и значительному распространению патологического процесса на коже, к возникновению рецидивов [3,11]. Наблюдается изменение клинического статуса пациентов в сторону утяжеления течения в виде развития остаточных последствий, ведущих к длительной нетрудоспособности и ранней инвалидизации. Заболевание характеризуется рези- стентностью к общепринятым методам лечения [8].

 Цель исследования – дать объективную оценку клинической эффективности стандартного курса терапии и комплексной схемы лечения с применением иммуномодулятора «Имунофан» больных нумулярной микробной экземой.

 Материалы и методы. Больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу (основную) составило 80 человек – 50 женщин (62,5%) и 30 мужчин (37,5%), в возрасте 35-56 лет, которые на фоне стандартной терапии применяли имунофан в виде ректальных суппозиториев 100 мкг 1 раз в день в течение 20 дней; 2-ую группу наблюдения составило 104 больных - 62 женщины (59.6%) и 42 мужчины (40.4%) в возрасте 35-56 лет с микробной экземой, которых получали только стандартный курс терапии (раствор кальция глюконат 10%- 10.0 в/м №10 ч/д; раствор натрия тиосульфат 30%-10.0 в/в кап. на натрия хлориде  0.9%-200.0 №10 ч/д; таблетки лоратадин 0.01 на ночь № 20 дней; капсулы доксициклин 100 мг I день 2 капс. одномоментно, II-X день по 1 капс. *2 раза в день; капсулы ретинола ацетат 33000 МЕ по 2 капс. на ночь №20 дней; наружно: мазь гидрокортизона 17-бутират* 1 раз в день утром №20 дней, мазь с ретинолом* 1 раз в день на ночь №20 дней; УФО общее №10 еж. с 7-8 дня лечения). У 76,1% больных нумулярная микробная экзема имела длительное торпидное течение с многократными обострениями. Средняя продолжительность заболевания составила 12,3±6,3 лет. В контрольную группу вошли 50 человек, у которых в ходе осмотра и сбора анамнеза данных за микробную экзему выявлено не было. В группу наблюдения включали больных с нумулярной микробной экземой, давших пись- менное информационное согласие на участие в клиническом исследовании. У всех пациентов была диагностирована стадия обострения микробной экземы. Клиническая картина дерматоза являлась типичной. В исследование не включали больных с сопутствующими тяжёлыми соматическими заболевания- ми в стадии декомпенсации.

 Все больные получали базовое лечение в соответствии с федеральными стандартами оказания специализированной медицинской помощи дерматологическим боль- ным в дерматологическом отделении №1 ГАУЗ РКВД №1 г. Уфы. Для объективной оценки эффективности лечения нумулярной микробной экземы применялся индекс оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ) [1]. В основу индекса ИОТМЭ были положены шесть клинических параметров - эритема, мокнутие, инфильтрация, импетигинизация, увеличение лимфатических узлов и площадь очагов поражения. Эритема, мокнутие, инфильтрация и импетигинизация оценивались по трем степеням, каждой из которых соответствует один балл.

•       Эритема: бледно-розовая – 1 балл, ярко-красная – 2 балла, с синюшным оттенком – 3 балла.

 •     Мокнутие: единичные серозные колодцы – 1 балл, множествен- ные серозные колодцы – 2 балла, мокнутие на всей поверхности очага – 3 балла.

•   Инфильтрация: слабая – 1 балл, умеренная – 2 балла, сильная – 3 балла;

•     Импетигинизация: единичные пустулы и /или гнойные корочки – 1 балл, множественные пустулы и / или гнойные корочки – 2 балла, очаг сплошь покрыт пустулами и / или гнойными корочками – 3 балла. Оценка степени вовлечения в процесс лимфатических узлов про- водилась по четырехбалльной шкале:

•   1 балл – увеличены 1-2 лимфатических узла одной группы;

•   2 балла – увеличены три и более лимфатических узлов одной группы;

•   3 балла – лимфатические узлы увеличены в двух и более группах;

•     4 балла – генерализованная лимфаденопатия.

Учитывая зависимость тяжести течения микробной экземы от распространенности процесса, площадь очагов поражения оценивали в баллах от 1 до 20:

•   1 балл – единичные (до 5) небольшие (диаметр до 3 см) очаги поражения;

•    5 баллов – единичные (до 5) крупные (диаметр более 3 см) очаги или один очаг, захватывающий одну анатомическую область (например, кисть, ягодицу, подбородок);

•     10 баллов – множественные (от 5 до 10) мелкие и крупные очаги или вовлечение в процесс двух анатомических областей;

•    15 баллов – распространенный процесс с множественными (более 10) очагами различной величины на различных участках кожного покрова или вовлечение в процесс трех анатомических областей;

•   20 баллов – диссеминированные высыпания с наличием множествен- ных очагов поражения, располагающихся повсеместно.

Интерпретация индекса

•     ИОТМЭ равен сумме баллов, оценивающих каждый из шести клинических параметров заболевания, и колеблется в диапазоне от 3 до 36 баллов.

•     В соответствии с показателями предложенного индекса условно выделены три степени тяжести микробной экземы: легкая (до 15 баллов), средняя (16-25) и тяжелая (более 25).

Последовательные измерения ИОТМЭ в основной и контрольной группах проводили пятикратно: до начала лечения, на 10-ый день терапии, на 20-ый день лечения (выписка), через 3 и 6 месяцев после окончания терапии.

 Полученные данные были подвергнуты двухфакторному дисперсионному анализу [6,10]. 

Результаты. Результаты анализа показали, что подавляющее влияние (η²=88%; F=323, p<<0.0001) на изменчивость результатов ИОТМЭ оказывает фактор «этапы наблюдения». Влияние фактора групповой принадлежности и сочетанное влияние обоих факторов оказалось ничтожным – η²=1%.

 По оси абсцисс номера этапов наблюдения: 1 – «до лечения», 2 – «10 дней лечения», 3 – «20 дней лечения», 4 – «через 3 месяца после ле- чения», 5 – «через 6 месяцев после лечения». ГДИ и СО – границы доверительного интервала и стандартная ошибка среднего балла.

Как видно на рис. 1, в обеих группах средний уровень ИОТМЭ последовательно снижается от наиболее высокого уровня до начала лечения (29.6±3.2 баллов в контрольной группе и 29.7±3.2 баллов в основной, p>0.82) до минимального уровня к 3 месяцам после завершения терапии (6.2±4.0 баллов в контрольной группе и 2.3±3.1 баллов в основной, p<0.01). К 6 месяцам после завершения терапии средний уровень ИОТМЭ в обеих группах вновь по- вышается. Однако, в контрольной группе это повышение практически полуторократное и статистически значимое (с 6.2±4.0 баллов до 9.1±4.6 баллов, p<0.02), а в основ- ной несущественное и незначимое (с 2.3±3.1 баллов до 2.9±3.3 баллов, p>0.61). В результате в основной группе средний уровень ИОТМЭ и к полугоду по окончании лечения остается значимо (p<0.0003) ниже, чем в контрольной.

 Выводы:

Широкое распространение нумулярной микробной экземы (данной патологией страдает 40-50 % всех пациентов с аллергопатологией), разнообразие этиологических факторов развития (от инфекционно- аллергических до наследственных), крайняя устойчивость клинических проявлений заболевания к стандартным видам терапии делают задачу поиска новых методов лечения данной нозологии одной из приоритетных. Включение в схему лечения иммуномодулятора «Имунофан» усилило клиническую эффективность базисной терапии нумулярной микробной экземы, что стало наиболее заметным именно в отдаленные сроки после завершения курса терапии. Комплексная терапия нумулярной микробной экземы с препаратом «Имунофан» ускоряет медицинскую реабилитацию пациентов, пролонгируя период ремиссии улучшая качество жизни.

Использованная литература

1.   Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии / Адаскевич В.П.//.- М.: Бином, 2014.- 352с.

2.   Айзятулов Р.Ф. Клиническая дерматология./ Айзятулов Р.Ф.//.- Донецк.: Донеччина, 2002.- С. 9-11, 284-299.

3.   Еровиченков А.А. Лечение рожи: современные аспекты / Еровиченков А.А., Потекаева С.А., Анохина Г.И. //.- Фарматека, 2010.- №4.-С. 48—51.

4.     Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни / Иванов О.Л. //.- М.: Шико,2002.- С.8-14.

5.   Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемо- сти инфекциями, передаваемыми половым путем, болезням и кожи, и под- кожной клетчатки населения Российской Федерации, по данным официаль- ной государственной статистики / Кубанова А.А.// Вестник дерматологии и венерологии.-М.- 2008.- №5.-С. 8—18.

6.   Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва //.- M.: Меди- аСфера, 2002.- С. 312.

 7.   Скрипкин Ю.К., Экзема /Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А.// Кожные и венерические болезни [под ред. Ю.К. Скрипкина, А.А. Кубановой, В.Г. Акимова].- М.: ГЭОТАР-медиа, 2009.-С. 220—235.

8.   Соколова Т.В. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, осложненной кандидозом / Соколова Т.В., Григорян С.А., Мороносова М.А. // Рос журн кожн венерич. болезней.-М.: 2007.- №1.-С. 13—20.

9.    Файзуллин Е.В.Микробная экзема. Казан мед журн./ Файзуллин Е.В., Фазылов В.Х., Зинатулина Г.М. //.-2009.-№ 90 (3).-С. 454—457.

10.      Халфин А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных /Халфин А.А.//.- М.: ООО Бином-Пресс, 2008.- 512 с.

 11.     Coenraads P.J. Construction and validation of a photographic guide for assessing severity of chronic hand dermatitis / Coenraads P.J., Van Der Walle H., Thestrup-Ped- ersen K., Ruzicka T., Dreno B., De La Loge C. et al.// Br J Dermatol, 2005.-№ 152.-P. 296—301.

Особенности лечения онихомикозов у пациентов с коморбидной патологией. Влияние онихомикозов на течение сопутствующих заболеваний

В статье указывается на возможность влияния онихомикоза на течение заболеваний внутренних органов, развитие осложнений в практике врачей терапевтов, эндокринологов, кардиологов, аллергологов, хирургов, дерматологов. Проведена оценка литературных данных с целью выявления причин высокой распространенности онихомикоза у больных старшего возраста. Оцениваются возможности лечения онихомикоза у пациентов с сопутствующей патологией, препятствующей назначению системных антимикотиков. Представленные результаты собственных наблюдений, показывающие возможности успешной местной терапии онихомикоза у таких пациентов.

Контактное лицо:

Корсунская И.М.

д.м.н., профессор ЦТП ФХФ РАН, 

Панченко А.В.

к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (Москва) 

Peculiarities of treatment of onychomycosis in patients with comorbid pathology. The infl uence of onychomycosis on the course of comorbidities

The article points to the possibility of onychomycosis influence on the course of internal organs diseases, development of complications in the practice of therapists, endocrinologists, cardiologists, allergists, surgeons, dermatologists. The evaluation of literature data to identify the causes of high prevalence of onychomycosis in elderly patients. The possibilities of treatment of onychomycosis in patients with concomitant pathology that prevents the appointment of systemic antimycotics are evaluated. The presented results of own observations, showing the possibilities of successful local therapy of onychomycosis in such patients.

Contact person: 

I.M. Korsunskaya.
Doctor of medicine, Professor. Centre of Theoretical Problems of Physico-Chemical Pharmacology
of Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia.
A.V. Panchenko.
Candidate of medical Sciences, Assistant. Pirogov Russian National
Research Medical University (RNRMU). Department of propaedeutics of internal diseases
and radiation diagnostics, Moscow, Russia.

Проблема онихомикозов, как разновидности поверхностных микозов, продолжает оставаться актуальной не только для современной дерматологии, но и для врачей других специальностей. Это касается врачей общей практики, эндокринологов, кардиологов, аллергологов, ревматологов, гнойных и сосудистых хирургов и др. К сожалению, во многих случаях врачи указанных специальностей не связывают особенности течения заболевания у курируемых ими пациентов с сопутствующим грибковым поражением ногтей. В то же время микотическая аллергия отягощает течение атопических заболеваний. Онихомикоз при декомпенсации сахарного диабета, иммунодефицитных состояниях вызывает распространенные поражения кожи, способствует развитию диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза. При применении цитостатиков, иммунодепрессантов, топических и системных глюкокортикостероидов поверхностная форма заболевания может перейти в висцеральную (инвазивную) и стать причиной, например, грибкового остеомиелита (1, 2, 3). По данным этих же авторов, наличие онихомикоза у больного сахарным диабетом повышает риск развития трофической язвы с 2,2% до 6,2%; гангрены с 1% до 4,7%; гангрены+язвы с 0,6% до 1,2% (рисунок 1).

Большую опасность несет сочетание онихомикоза и псориатического артрита. Процент выявления грибов с ногтевых пластинок и кожи при псориатическом артрите может достигать 89.5% (4). Мало кто из ревматологов и терапевтов перед началом лечения больного с псориатическим артритом отправляют его на обследование к микологу. А это значит, что большинство из таких пациентов получат, в соответствии с клиническими рекомендациями, длительную терапию метотрексатом, лефлуномидом, сульфасалазином, циклоспорином в качестве базисной терапии и, возможно, глюкокортикостероидными гормонами (4, 5). Иммуносупрессивный эффект может способствовать переходу поверхностного микоза в инвазивную форму. Особенно опасно в этом плане сочетание поверхностного микоза у больного псориатическим артритом и сахарным диабетом.

 Врачи общей практики, терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи в своей работе должны учитывать, что системные антимикотики (например Интраконазол, Тербинафин) могут усилить действие некоторых лекарственных препаратов (блокаторы кальциевых каналов, непрямые антикоагулянты, бета - блокаторы, антидепрессанты), ухудшить течение заболеваний печени (сочетание со статинами).

Несмотря на то, что в последние десятилетия усилиями крупных фармацевтических кампаний синтезировано новое поколение антимикотических средств для системного применения, что позволило повысить эффективность лечения онихомикозов до 80-95% (6, 7) распространенность этого заболевания, особенно у лиц пожилого возраста остается недопустимо высокой. Так если в среднем распространенность оникохомикозов в нашей стране составляет около 8%, то в возрасте старше 61 года она может составить 40% (8, 9). А это именно те пациенты, которые заполняют стационары многопрофильных клиник, попадают на поликлинический прием. Фактически, можно говорить о том, что онихомикоз самое распространенное сопутствующее заболевание у лиц пожилого возраста в многопрофильной клинической больнице.

Мы уже говорили о возможности онихомикоза влиять на течение основного заболевания. Но вместе с тем у врачей не дерматологоческого профиля почти нет возможности лечить онихомикоз у своих пациентов. Связано это с необходимостью длительного (около 4 месяцев) специализированного лечения с приглашением дерматолога. Что в условиях стационара не возможно. Врачи не специализирующиеся в области дерматологии за лечение онихомикозов, как правило, не берутся. Таким образом, врач вынужден мириться с высоким риском осложнений у пациентов с онихомикозом.

 Каковы могут быть причины непомерно высокой распространенности онихомикозов в возрасте после 60 лет.

 Можно назвать много причин, но, возможно, начинать искать причины нужно с диагностики микозов. По данным Сергеева А.Ю., Сергеева Ю.В. «Выделить культуру возбудителя удавалось не более чем в 36% случаев. С внедрением более совершенных методик сбора материала и культивирования этот процент можно довести до 50–60. Даже в этом “идеальном” случае от трети до половины этиологии онихомикоза остается скрытой от врача» (9, 10). Это означает, что до 40% пациентов с выраженными клиническими проявлениями онихомикозов результаты посевов оказываются отрицательными (ложноотрицательными). Утолщение, изменение цвета ногтя, подногтевой гиперкератоз объясняют «возрастными изменениями». Понятно, что такие пациенты к дерматологу больше не обращаются, лечение не проводят, продолжая заражать окружающих. Эти же авторы (10) Сергеев А.Ю. в докладе «Онихомикоз в 2018 году» (11) сообща- ет о других, более достоверных, но вместе с тем более дорогостоящих и требующих квалифицированного врача-лаборанта методов лабораторной диагностики (микроскопия, флуоресцентные методы, гистологическое исследование биоптата ногтя, ПЦР диагностика, проточная цитометрия, иммуногистохимия, моноклональные антитела и др.). По данным Суколина и Яковлева, 2004 г. , Fernandes et al, 2008 г. каждое повторное микроскопическое исследование (до трех раз) повышает выявляемость онихомикоза на 8-10%. С 75-80% до 95%. Однако пациенту крайне редко предлагают эти методы диагностики, а тем более не предлагают (или пациент сам не соглашается) на повторные исследования при отрицательной первой пробе. В том же докладе указывается, что учитывая низкую информативность лабораторного подтверждения онихомикоза, высокую их стоимость и сложность забора материала в некоторых странах дерматологи начинают лечение онихомикоза без предвари- тельного лабораторного подтверждения (США 30-40% дерматологов Koshnick et al., 2007, Франция 53% дерматологов Mikailov et al., 2016).

Другой источник заражения – это 30% пациентов страдающие онихомикозом, которые знают о своем заболевании, но отказались от попыток лечиться, в том числе в связи с неэффективностью лечения, осложнениями в процессе лечения, дороговизной лечения, рецидивами заболевания и др.

Во всех случаях проблема лечения онихомикозов заключается в эффективности применяемых методов лечения. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения онихомикозов является применение системных антимикотиков. Однако даже в случае отсутствия противопоказаний к их применению  эффективность метода «составляет от 40 до 80%» (12, 13). Эффективность системной терапии можно повысить сочетанием системной терапии и местной.

Таким образом, не менее 20 % пациентов с онихомикозом не получают результата от лечения системными препаратами. В основном это пациенты, у которых спектр чувствительности к применяемым препаратам не соответствует этиологии онихомикоза, возбудитель имеет резистентность к применяемому препарату, имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз сосудов ног, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, гипотиреоз, ожирение, иммуносупрессивные состояния, доза препарата неадекватна поражению ногтя, нарушение всасывания препарата, токсические и анафилактические реакции на применяемые препараты). Помимо этого имеются пациенты, у которых применение системных препаратов противопоказано. Это заболевания печени, поджелудочной железы, желудка, почечная недостаточность, болезни крови, беременность, кормление грудью.

 По данным исследования Корсунской И.М. 2017 г. из 38 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет, страдавших тотальной формой онихомикоза в сочетании с псориатической онихопатией в лечении системными препаратами было отказано, в связи с наличием противопоказаний, 10 па- циентам (26,32%) Рисунок 2.

Таким образом, имеется достаточно большая группа пациентов с онихомикозами, которым системная терапия противопоказана. Для их лечения можно применять только местные средства. Однако местная терапия онихомикозов значительно менее эффективна. Литературные данные указывают, что излечение таких больных не превышает 50% (11). Согласно «Федеральным Клиническим Рекомендациям по ведению больных с микозам кистей, стоп и туловища» местная терапия применяется при поражении единичных ногтевых пластин с дистального и боковых краев на 1/3-1/2 пластины. При больших поражениях эффекта от местной терапии ждать не следует, однако ситуация у ряда больных безвыходная.

 Указываются причины низкой эффективности местной терапии онихомикозов с большим объемом поражения ногтей. Помимо возможной резистентности возбудителя к применяемым средствам важным фактором является отсутствие возможности доступа местных средств к ногтевому ложу и матриксу пораженному грибком. Решить эту проблему возможно при помощи, например, не инструментального удаления пораженных участков ногтевой пластины. Ранее для этой цели применялись пластыри и мази с мочевиной, салициловой кислотой, йодидом калия, уксусной кислотой (мазь Аравийского, жидкость Бережного) изготовленные в аптеках. Данные прописи обладают хорошим кератолитическим действием, быстро размягчают и убирают ногтевую пластину. В настоящее время существуют готовые лекарственные и не лекарственные мази и кремы, обладающие выраженным кератолитическим действием. Однако их применение не гарантирует положительного эффекта при монотерапии. По нашему мнению это связано с тем, что при отсутствии возможности применения системных антимикотических препаратов не достаточно только удалить пораженный ноготь. Необходимо воздействовать на возбудителей заболевания, устранить грибковое заражение гладкой кожи (чаще всего кожи стоп), восстановить пораженную кожу ногтевого ложа при ее изменении, профилактически длительно обрабатывать растущую ногтевую пластину для предупреждения ее повторного заражения (до полного отрастания здорового ногтя). Для этой цели можно использовать комбинации различных препаратов и аппаратных методов, направленных на устранение ногтя, местного воздействия на возбудитель заболевания.

 Одним из возможных препаратов для терапии онихомикозов в данной группе пациентов является крем «ФУНДИЗОЛ», в виду своего состава и способа применения. Он создан на основе прописи для укрупненной внутриаптечной заготовки, известной как мазь Аравийского. Отличие его состава заключается в подобранной концентрации йодистого калия и салициловой кислоты, которые обладают кератолитическим действием только в отношении пораженной части ногтевой пластинки, не размягчая здоровый ноготь и не повреждая окружающую кожу. Предусматривается также одновременная обработка кремом «ФУНДИЗОЛ» кожи стоп и межпальцевых промежутков, что приводит к заживлению трещин, устранению шелушения, мозолей. Помимо йодида калия и эфиров параоксибензойной кислоты, в состав «ФУНДИЗОЛА» входит экстракт коры дуба, способствующий уменьшению потливости и запаха ног. Крем может длительно наноситься на растущий ноготь вплоть до полного отрастания для предупреждения его заражения с обуви, домашних вещей. Важна также возможность профилактического применения «ФУНДИЗОЛА» при посещении бассейнов, пляжей для предупреждения инфицирования.

Под  наблюдением находилось 42 пациента с диагнозом распространенный псориаз, поражение ногтевых пластинок, в возрасте от 38 до 71 года с сопутствующими патологиями: сахарный диабет, ССЗ (гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность), гепатозы различной этиологии. При микологическом исследовании ногтевых пластинок у 29 пациентов обнаружены нити мицелия и споры патогенного гриба. В виду соматической отягощенности  пациентам с выявленным онихомикозом применение системных антимикотиков было противопоказано. В качестве топической противогрибковой терапии назначался Фундизол.

 Через 1 месяц после начала применения препарата в соскобах с ногтевого ложа нити мицелия и споры гриба отсутствовали у 11 пациентов с поражением ногтевой пластинки по свободному краю. Через 2 месяца микологическое исследование показало отсутствие гриба у оставшихся 18 пациентов (Рисунок 3). Отмечается рост неизмененной ногтевой пластинки (фото 1, 2, 3,4).     Через 5 месяцев у пациентов (в возрасте до 50 лет) с поражением ногтевых пластинок кистей отмечено полное отсутствие измененных и рост здоровых ногтевых пластинок (фото 5, 6). Можно прогнозировать, что у пациентов старше 50 лет аналогичный клинический эффект бу- дет достигнут через 7-8 месяцев от начала терапии. Пациентам с псориатическим поражением ногтевых пластинок, у которых микологическое исследование показало отсутствие гриба, также назначался Фундизол в качестве кератолитического средства в течение 3-4 месяцев до полного отрастания неизмененной ногтевой пластинки, что несколько быстрее, чем при традиционной терапии.

Как видно из приведенных результатов, Фундизол является достаточно эффективным средством в терапии онихомикозов у пациентов с сопутствующим хроническим дерматозом и соматической отягощённостью, не позволяющей проводить системное антимикотическое лечение. Также Фундизол позволил ускорить процесс роста ногтевой пластинки у пациентов без микотической инфекции, но с псориазом ногтевых пластинок.

Список литературы.

1.       Levy LA. J Am Podiatr Med Assoc. 1997; 87: 546-550.

2.       Katz HI. Am J Managed Care. 1998; 4: 1471-1479.

3.       Boyko WL et al. Presented at: the 4th Annuaal International Meeting of the International Society for Pharmacoeconomics and Outccomes Research (ISPOR). May 23-26, 1999; Arlington, Va.

4.       Патология ногтевых пластин у больных псориазом, Корнишева В.Г., Кур- банов Б.М., Свиридова К.В. Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 3. С. 71-74.

5.       Российское общество дерматовенерологов и косметологов, ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по ве- дению больных псориатическим артритом. Москва -2013

6.       Сергеев А.Ю., Иванов О.Л. Вопросы фармакокинетики и эффективность системной терапии онихомикозов. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2000; 2: 88-96.

7.       Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов –М.: Гэотар–Медицина.–2000.– С. 71–73.

8.       Ghannoum MA et al. J Am Acad Dermatol. 2000; 43: 641-648. 8. Scher PK, Coppa LM. Hosp Med. 1998; 34: 11-20.

9.       Levy LA. J Am Podiatr Med Assoc. 1997; 87: 546-550.

10.     Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. //Вестн. Дерматол. Венерол.– 1998.– є. 2.– С. 68–71.

11.     Сергеев А.Ю. «Онихомикоз в 2018 году». Юбилейная конференция по медицинской микологии и микробиологии. Москва, 11-12 апреля 2018 г.

12.     Л. П. Котрехова, Н. Н. Климко, К. И. Разнатовский Современные методы лечения онихомикоза. «Лечащий врач» № 05/07.

 13.     Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544

УДК: 616.345/615.05

Сайфутдинов Р.Г.

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36.

Бактистатин. Коррекция и профилактика дисбактериоза кишечника

Резюме. В статье представлены данные по применению Бактистатина для нормализации баланса кишечной микрофлоры.
Ключевые слова: дисбактериоз, кишечник, пробиотики, пребиотики, Бактистатин.

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Бутлерова, 36. Тел.: 

 (843) 203-60-73.  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Sayfutdinov R.G.

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Bactistatin. Correction and prevention of an intestinal dysbiosis

Abstract. The article presents the data on the application of Bactistatin to normalize the balance of intestinal microfl ora.
Key words: intestinal, dysbyosis, probiotics, prebiotics, Bactistatin.

Contact person:

Saifutdinov Rafik Galimzijanovich
DM, professor of the Chair of hospital and ambulatory therapy of Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy
of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerov St., Kazan,
Russian Federation, 420012, tel.: (843) 203-60-73. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

.

Дисбактериоз — это состояние, при котором нарушается нормальный состав микробной флоры кишечника, в результате чего становится невозможным полноценное выполнение всех многочисленных функций населяющих его полезных бактерий. В частности, ухудшаются процессы усвоения питательных веществ, уменьшается поступление в организм человека целого ряда биологически активных соединений и витаминов, ослабляется иммунитет, накапливаются токсины, аллергены, канцерогены. Это может происходить по разным причинам: на фоне приема лекарств (в том числе антибиотиков), на фоне иммунодефицитных состояний, при неправильном питании, стрессе, в результате заболеваний органов пищеварения [1, 6, 7, 11].

 Следует упомянуть, что термин «дисбактериоз» присутствует только в отечественной литературе. Иностранные авторы употребляют для его обозначения — Bacterial over growth syndrome — синдром избыточного бактериального роста. По МКБ-10 дисбактериоз может классифицироваться как «другие заболевания кишечника» (К.63) [1, 6, 7].

Продукты, применяемые для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, подразделяют на пробиотики, пребиотики и метабиотики. Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики). Часто пробиотики, симбиотики и метабиотики рассматриваются под общим названием «пробиотики» [2, 14].

Пробиотики - это живые микроорганизмы, которые используются в лечебных препаратах - пробиотиках и пищевых (пробиотических) продуктах [3]. Исследования последних лет показывают их поло- жительную роль в терапии заболеваний органов пищеварения. Тем не менее, механизмы, лежащие в основе эффекта пробиотиков, изучены недостаточно. Пока не сложилось единое мнение о средствах, применяемых для коррекции дисбиоза кишечника. В свете этого происходит пересмотр роли пробиотиков в лечении дисбактериоза. У некоторых авторов есть сомнения в том, что применяемые в лечении пробиотики размножаются в кишечнике [5]. По этому, на арену выходит концепция метабиотиков, важнейшей составляющей которых являются клеточные компоненты, метаболиты и сигнальные молекулы пробиотических культур.

Метабиотики являются структурными компонентами пробиотических микроорганизмов и/или их метаболитов, и/или сигнальных молекул с определенной (известной) химической структурой, которые способны оптимизировать специфичные для организма-хозяина физиологические функции, регуляторные, метаболические и/или поведенческие реакции, связанные с деятельностью индигенной микробиоты организма-хозяина. [10, 15]. Применение метабиотиков позволяет создать управляемый микробиоценоз кишечника, поскольку метаболические, сигнальные, транспортные и другие функции представителей индигенной микробиоты имеют большее значение, чем количественное содержание в биотопе микроорганизмов тех или иных видов. [10].

Одним из представителей мета- биотиков является Бактистатин. В его состав входят активные метаболиты В. subtilis (пробиотическая составляющая), цеолит (энтеросорбент), гидролизат соевой муки (пребиотическая составляющая). В состав Бактистатина входят не сами бактерии Bacillus subtillis, а содержатся только продукты их жизнедеятельности - активные метаболиты, действующие сразу при попадании в кишечник.

Сенная палочка (Bacillus subtilis) - грамположительная спорообразующая аэробная бактерия. Встречается повсеместно в почве, в воздушной пыли. Согласно санитарно-эпидемиологическому пра- вилу СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» (приложение №1) не относится к патогенным для человека микроорганизмам.

Bacillus subtilis является антагонистом патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как сальмонелла, протей, стафилококки, стрептококки, дрожжевые грибки. Поэтому сенная палочка продуцирует метаболиты с антибактериальной активностью, в первую очередь, направленные против перечисленных бактерий. Данное свойство Bacillus subtilis используют для продукции полипептидных антибиотиков, получаемых промышленно.

Бактерии рода Bacillus характеризуются полиферментативными свойствами. Клетки бацилл включают набор ферментов различных классов, что обеспечивает им возможность существовать в разнообразных субстратах. Данное свойство Bacillus subtilis используют для продукции ферментов (амилазы, протеазы), получаемых промышленно [8].

Bacillus subtilis является чужеродной для организма человека, поэтому компоненты клеток, содержащиеся в Бактистатине, повышают колонизационную резистентность организма без риска транслокации микроорганизмов в другие локусы, что повышает профиль безопасности продукта.

Комплексный состав Бактистатина позволяет действовать сразу в нескольких направлениях. Метаболиты с антибактериальной активностью воздействуют на патогенную и условно-патогенную флору и укрепляют иммунитет, а с ферментной активностью (гидролитические энзимы) способствуют полноценному пищеварению. Сорбент цеолит поглощает вредные вещества с низ- кой молекулярной массой (сероводород, аммиак и т.д.), тем самым снижая интоксикацию. Пребиотический компонент, гидролизат соевой муки, является естественным источником аминокислот и олигосахаров, обеспечивает благоприятные условия для роста и восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

Таким образом, Бактистатин –это комплекс трех дополняющих друг друга природных компонентов, его действие направлено на восстановление собственной нормальной микрофлоры, которая уникальна у каждого человека.

Бактистатин выпускается (Штада ООО, Россия) в капсулах, содержащих в качестве активных компонентов 200 мг стерилизованной высушенной бесклеточной культуральной жидкости Bacillus subtilis штамм, 3,195 мг природного алюмосиликата цеолита и 100 мг гидролизата соевой муки.

Бактистатин принимают внутрь, во время еды. Взрослым назначают по 1-2 капсулы 2-3 раза в день, детям с 6 лет — по 1 капсуле 2 раза в день. Длительность терапии напрямую зависит от показаний. Так, экспресс-курс для поддержки микрофлоры составляет от 5 до 7 дней. Данная терапия может быть назначена для поддержания организма при сильных физических и эмоциональных нагрузках, в качестве профилактики при смене рациона питания, при снижениях иммунитета, вызванных неблагоприятными факторами окружающей среды, сезонными влияниями, простудными заболеваниями. При необходимости очистки кишечника и вос- становления его микробиоценоза продолжительность применения Бактистатина составляет от 10 до 14 дней. Как правило, курс биоочистки назначается при отравлениях, аллергических и дерматологических заболеваниях, во время диет и при легкой диспепсии. Для прохождения полного курса восстановления микробиоценоза и внутренней среды кишечника Бактистатин необходимо принимать не менее 20-25 дней. Согласно отзывам о Бактистатине, подобная терапия эффективна во время и после длительных курсов приема антибиотиков и после перенесенных тяжелых кишечных инфекций, при дисбактериозах, в частности, вызванных хроническими заболеваниями ЖКТ, при гиперхолестеринемии, а также в период проведения и после окончания лучевой и химиотерапии.

В последнее время проводился ряд исследований по включению пробиотиков в схемы эрадикационной терапии кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Согласно полученным данным, Бактистатин может быть рекомендован в схемах терапии при лечении указанных заболеваний, так как препятствует развитию побочных нежелательных явлений при проведении эрадикационной терапии, оказывает положительное метаболическое действие и эффективно гармонизирует состав кишечного микробиоценоза [8, 4, 15, 16].

Литература

1.       Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Совре- менные принципы диагностики и фармакологической коррекции / Ар- датская М.Д., Минушкин О.Н.// астроэнтерология, приложение к журна- лу ConsiliumMedicum. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 4-18.

2.       Ардатская М.Д. Пробиотики, пребиотики и метабиотики в коррекции микроэкологических нарушений кишечника. // Медицинский Совет.- 2015. – т. 13. – С. 94-99.

3.       Ардатская М.Д. Метабиотики как естественное развитие пробиотической концепции / Ардатская М.Д., Столярова Л.Г., Архипова Е.В., Филимонова О.Ю. // Трудный пациент. – 2017.- № 6-7.- С. 3-6.

4.       Барышникова Н.В. Эффективность пробиотической БАД в коррекции на- рушений микробиоценоза кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacterpylori / Барышникова Н.В. // Вестник СПбГМА имени И.И. Мечникова. — 2006. — № 2. — С. 89-92.

5.       Дармов И.В., Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Лундовских И.А. Выживаемость микроорганизмов пробиотиков в условиях in vitro, имитирующих процесс пищеварения у человека. / Дармов И.В., Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Лундовских И.А. // Кишечная микробиота: тезисы инновационных научных статей. – 2013. № 2. – С. 4-15.

6.       Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника / Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др.// Российский медицинский журнал. — 1999. — Т. 3. — С. 40-45.

7.       Минушкин О.Н. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дис- бактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней МЦ УД ПРФ. Методические рекомендации / Под редакцией Минаева В.И. — М., 1997. — 45 с.

8.       Ткаченко Е.И. Эрадикационная терапия, включающая пробиотики: кон- сенсус эффективности и безопасности / Ткаченко Е.И., Авалуева Е.Б., Успенский Ю.П., Волков М.Ю. и др. // Клиническое питание. — 2005. — № 1. — С. 14-20.

9.       Успенский Ю.П. Эффективность применения пробиотиков на фоне анти- бактериальной терапии / Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. // Фармате- ка. – 2015. - № 2. – С. 78-82.

10.     Шендеров Б.А. Микробная экология человека и ее роль в поддержании здоровья // Метаморфозы. – 2014. - № 5. – С. 72-80.

11.     Шептулин А.А. Синдром избыточного бактериального роста бактерий и «дисбактериоз кишечника»: их место в современной гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло- гии. — 1999 — № 3. — С. 51-54.

12.     Bauer M. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI) / Bauer M., Kuijper E., van Dissel J. // Clin. Microbiol. Infect. – 2009. – 15. – Р. 1067–1079.

13.     Blum S. Intestinal microflora and homeostasis of the mucosal immune response: implication for probiotic bacteria? / Blum S., Schiffrin E. // Curr. Issues. Intest. Microbiol. – 2003. - 4(2). – Р. 53–60.

14.     Hallm A., Cole СВ., Smith SL, et al. Factors influencing the presence of faecal lactobacilli in early infancy. / Hallm A., Cole С.В., Smith S.L. et al. // Arch Dis Child. – 1990 . – 65. – Р. 185-8.

15.     Shenderov B.A. Metabiotics: novel idea or natural development of probiotic conception. // Microb. Ecol. Health Dis. 2013; 24 [электронный ресурс]. URL: http://dx.doi.org/10.3402/mehd.v24i0.20399

 16.     Stuart H. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) / Stuart H. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. – 2010. - 31(5). – Р. 431–455.

УДК: 616.345/615.05

Сайфутдинов Р.Г.

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36.

Одестон в терапии билиарной дисфункции

Резюме. В статье представлены данные по применению гимекромона (одестон) в терапии билиарной дисфункции.
Ключевые слова: сфинктер, Одди, билиарная дисфункции, гимекромон (одестон)

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Бутлерова, 36. Тел.: 

(843) 203-60-73. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Sayfutdinov R.G.

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Odiston in therapy of biliary dysfunction

Abstract. The article presents the data on the application of Hymecromone (Odiston) in therapy of biliary dysfunction.
Key words: sphincter, Oddy, biliary dysfunction, Odiston.

Contact person:
Saifutdinov Rafik Galimzijanovich
DM, professor of the Chair of hospital and ambulatory therapy of Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian
Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation.
36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 203-60-73. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Функциональная патология билиарного тракта представляет собой комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и их сфинктеров [7]. В последнее время наблюдается значительный рост билиарной дисфункции [3].

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое выявляется у 10-30% населения преимущественно трудоспособного возраста, имеет четкую тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения». В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения ЖКБ получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий [3], в 2016 год – 200 тыс. В США - более 500000 холецистэктомий [10]. Бесспорными преимуществами ЛХЭ являются минимальная травматичность, сокращение в 2-3 раза койко-дня, уменьшение реабилитационного периода. Однако, важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки. По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецислзктомии составляет 4%, хороших - 60- 90%,  удовлетворительных 12-26% неудовлетворительных 2-11% [6].  К сожалению, спустя 25 лет после внедрения в хирургическую практику ЛХЭ, следует признать, что хирургическое лечение ЖКБ, независимо от оперативного доступа, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при ЖКБ. Своевременно и технически грамотно выполненная холецистэктомия исключает необходимость повторного оперативного вмешательства, но не исключает проведения постоянной или курсовой медикаментозной коррекции.

Однако с удалением поражённого органа, проблема самой болезни не исчезает, т.к.послехолецистэктомии возникают нарушения в органах желудочно-кишечного тракта, а в 5-40% случаев появляется постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [2].

В настоящее время нет единого определения, единой классификации данного синдрома. Римский консенсус II предполагает рассматривать ПХЭС – как сугубо функциональное расстройство и дает ему определение: «ПХЭС – характеризуется дисфункцией сфинктера Одди, обусловленной нарушениями его сократительной функции, затрудняющими нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий». Римские критерии III от 2006 года – подтвердили данное определение. В Римском консенсусе IV функциональных расстройств органов пищеварения 2016 г., классификация билиарных нарушений пересмотрена. Папиллостеноз выделен в разряд органической пато- логии, дискинезия – как «функциональное расстройство СО», в основе которого лежит нарушение моторики с возможными элементами стеноза [8].

А.А. Ильченко [2]: дает следующее определение: «ПХЭС – совокупность функциональных и (или) органических изменений, связанных с заболеванием желчного пузыря или протоковой системы, воз- никших после холецистэктомии или усугубленных ею или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения». В последнее время в ПХЭС стали включать помимо дисфункций билиарноготракта, и другие функциональные расстройства.

Согласно О.Н.Минушкину [4]: «ПХЭС – следует трактовать как функциональное расстройство, возникающее после холецистэктомии и в значительной степени связанное с дисфункцией сфинктера Одди не только билиарного, но и панкреатического типа. ПХЭС включает также и другие функциональные расстройства (дуоденостаз, хроническую билиарную недостаточность, синдром избыточного бактериального роста, функциональные кишечные расстройства, расстройство пищеварения)».

С точки зрения хирургов, основной причиной ПХЭС являются органические нарушения сфинктера Одди, резидуальная часть желчного пузыря или литообразование в длинной культе пузырного протока [1]. Таким образом, одним из частых проявлений синдрома удаленного ЖП является дисфункция сфинктера Одди [4].

В лечении билиарной дисфункции широко используются средства, способствующие восстановлению функцию сфинктера Одди. Одним из них является Одестон [5]. Действующее вещество препарата Одестон  –  гимекромон (синоним -    4-метил-умбеллиферон) – представляет собой гидрокси-производное кумарина. Модифицированный 4-метил-умбеллиферон - в форме гликозида, глюкуронида и терпеновых спиртов содержится во многих лекарственных растениях (любистоке  Levisticumofficinale, ромашке - Matricariarecutita, анисе - Pimpinélla anísum, кориандре - Coriándrumsátivum), но особенно им богаты зонтичные.

 В Европе Одестон зарегистрирован для лечения дискинезии желчных путей, эффект доказан в ряде исследований. При этом показаны эффекты купирования билиарной боли, диспепсических явлений, холереза, спазмолитического действия на сфинктер Одди в отсутствие сокращения желчного пузыря [9].

В связи с тем, что гимекромон практически не проникает в системный кровоток, а концентрируется в желчи его спазмолитическое действие выражено именно в отношении билиарных сфинктеров. Препарат не стимулирует сокращение желчного пузыря [12].

После удаления желчного пузыря сфинктер Одди спазмируется, желчь перестает поступать в ДПК. Избирательное спазмолитическое действие препарата Одестон на- правленно исключительно на сфинктер Одди. Одестон расслабляет его и возобновляет ток желчи по протокам после удаления желчного пузыря, тем самым, предупреждает симптомы ПХЭС [11].

Одестон производится компанией «Adamed Group» на Пабяницком фармацевтическом заводе (Польша) в таблетках, содержащих 200 мг гимекромона.

Препарат принимают внутрь, за 30 минут до еды по 1–2 таблетке (200–400 мг) 3 раза в день. Курс лечения — 2 недели.

В своей клинической практике с 2012 года используем Одестон в терапии пациентов с заболеваниями гепато-билиарного тракта. Особенно хорошо он зарекомендовал себя в купировании болей у пациентов после холецистэктомии, при выявлении спазма сфинктера Одди.

Литература

1.       Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Негребов М.Г., Орехов О.А., Калачев С.В., Алек- сандров Л.В., Коротенков Я.М., Харькова Н.В. Постхолецистэктомический синдром: резидуальная часть желчного пузыря или литообразование в длинной культе пузырного протока? // Хирургическая практика. - 2012

– №1. - С.10-14.

2.       Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: взгляд на проблему с позиции терапевта. // Анналы хирургической гепатологии. 2011. - Т.16 - №2. - С.37-44.

3.       Максимов В.А., Бунтин С.Е., Бунтина В.Г., Мысенкова Е.Е., Самарцев К.Н. О влиянии гимекромона на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы у больных с постхолецистэктомическим синдромом // Лечащий врач. - 2009. - № 7. С.85–87.

4.       Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы) -М.: 2002.-16с.

5.       Минушкин О.Н. Одестон в лечении больных билиарной дисфункцией // Фарматека. - 2010.-N 2.-С. 61-65.

6.       Мусаев У.С., Жумадылов К.С. Диагностика и лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2013. - №2. - С. 64-67.

 7.       Селиванова Г.Б. Современные принципы терапии билиарной дисфункции. Пособие для врачей. М., 2016 – 29 с.

8.       Шульпекова Ю.О. Постхолецистэктомический синдром. Современный взгляд в свете Римского консенсуса VI // Медицинский алфавит. – 2016. - №34, том №4. – С. 21-25.

9.       Abate A. Hymecromone in the treatment of motor disorders of the bile ducts: a multicenter, double-blind, placebo-controlled clinical stud / Abate

A.   , Dimartino V., Spina P., Costa P.L., Lombardo C., Santini A., Del Piano M., Alimonti P. // Drugs Exp Clin Res. – 2001. - 27(5-6). – Р. 223-231.

10.     Janowitz S., Kratrer W.,Zemmler T. et al. Gallbladder sludge: spontaneus course and incidence of complications in patients without stones / Janowitz S., Kratrer W.,Zemmler T. et al. // Hepatology. – 1994. – 20. – Р. 291-297.

11.     Kuipers H. 4-Methylumbelliferone Treatment and Hyaluronan Inhibition as a Therapeutic Strategy in Inflammation, Autoimmunity, and Cancer / Kuipers H.F., Frymoyer A.R., Ishak H.D., Bollyky J.B., Wight T.N., Bollyky P L. // Front Immunol. – 2015. – 6. – Р. 123-127.

12.     Stacchino C. Spasmolyticactivityofsome 4-methyl umbelliferone derivatives / Stacchino C., Spanò R., PettitiA. // Boll Chim Farm. - 1983). – 122. – Р. 158–160.

УДК: 614.2-616-072.1-71

Бушуева Е.А.(1) Солоницын Е .Г.(2) Скиба В.Н.(3) Калинина Е.Ю.(4) Горелов А.А.(5) Горелова А. А.(1,5) Плисс М.М.(1)

1 ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, 194144, Санкт-Петербург, Чугунная, 46
2 ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2
3 ФГБУЗ Клиническая больница Академии наук, 194017, Санкт-Петербург, пр. Тореза, 72
4 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 191015, Санкт-Петербург г, ул.Кирочная, д.41
5 СПБГУ мед факультет, 199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., 8а

Быстрые уреазные и дыхательные тесты в координации работы эндоскописта и гастроэнтеролога

Цель работы. Оценка целесообразности и эффективности использования уреазных тестов в эндоскопии. Одной из многих общих платформ взаимодействия гастроэнтерологов и эндоскопистов остается определение Геликобактер пилори. Проанализирована степень
корреляции трех быстрых уреазных тестов с гистологическим эталоном определения бактерии в биоптате. Выявлен наилучший и наихудший уреазный тест. Проанализированы регламентные ограничения на использование аммиачных дыхательных тестов.
Ключевые слова: эндоскопия, уреазные и дыхательные тесты.

Quick urease and breath tests in gastroentorology and endoscopy interaction

Aim. To evaluate the motivation and effectivity of quick urease in endoskopy. One of commom fields of interaction endoscopists and gastroenterologists is detection of Heelicobacter pylori/ The correlation between 3 Quick urease tests and histological metod were tested. The best and worst were detected/ Official limitation of breath tests were displayed/

 Keywords: endoscopy, urease, breath, tests.

 Контактное лицо:

Плисс Михаил Михайлович

Врач-эндоскопист Спб ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки. 194144, Чугунная, 46. Тел.: 78122956088 email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Одной из многих общих платформ взаимодействия гастроэнтерологов и эндоскопистов остается определение Геликобактер пилори при ФГДС. Исследование этого микроорганизма во взаимодействии с организмом человека остается ключевым моментом, как в хронических заболеваниях, так и развитии опухолей ЖКТ – хотя этот вопрос и воспринимается в последнее время все менее и менее восторженно. В 1983 году Б. Маршалл и Д. Уоррен описали выделенную из биоптата больного с антральным гастритом спиралевидную бактерию, которая получила название Helicobacter pylori (Нр). Эта бактерия известна с конца 19 в, однако не была связана первооткрывателем с патологией ЖКТ.
В настоящее время известно не менее 9 ее штаммов и установлено, что эти грамотрицательные микроорганизмы, продуцирующие некоторые легко выявляемые лабораторно ферменты (например, уреазу) и токсины. Эти бактерии способны преодолевать защитные барьеры в желудке и колонизировать слизистую оболочку. Помимо местного защелачивания, вызванного, в значительной степени, уреазой, вокруг бактериальных клеток возникает изменение вязкости желудочной слизи в результате разрушения муцина муциназой. При этом травмируются эпителиальные клетки, происходит их деструкция, снижается функциональная активность, что позволяет в дальнейшем проявиться нарушению митотических процессов, вплоть до метаплазии и малигнизации. В подслизистом слое формируется воспалительная инфильтрация. Бактериальная клетка способна индуцировать иммунный ответ, т.е. выработку организмом специфических антител. Синтезирующиеся в иммунокомпетентных клетках
в подслизистом слое антитела против Нр связываются с бактериальными клетками и способствуют их гибели. Таким образом, может установиться динамическое равновесие между популяцией Нр, с одной стороны, и факторами естественной резистентности к инфекции — с другой. Часто защитных факторов макроорганизма бывает недостаточно, чтобы полностью уничтожить популяцию бактерий, и тогда развившийся процесс (в частном случае гастрит) может принимать хронический характер. Хеликобактер пилори при неблагоприятных для него условиях может трансформироваться в кокковую форму, которая характеризуется утратой многих поверхностных антигенов и менее уязвима для атаки антителами. При благоприятных условиях Хеликобактер пилори вновь превращается в полноценную S-образную форму, способную вырабатывать токсины (вакуолизирующий, гемолизирующий и др). Таким образом, процесс сосуществования микроорганизма
и организма человека приобретает характер равновесия). По данным Британского общества гастроэнтерологов до 90% инфицированных носителей Нр не обнаруживают никаких симптомов заболеваний ЖКТ. Несмотря на то, что на горизонте ажиотажного интереса к бактерии появляются тучки трезвого и критичного отношения к проблеме, выявление латентно существующего хеликобактериоза еще имеет определенное прогностическое значение с позиций Маастрихтского соглашения и Киотского протокола. Задачей данного исследования явилась сравнительная оценка разрешенных к использованию в медицинской практике(имеющих РУ МЗ) трех быстрых уреазных тестов и обоснование наиболее рационального и информативного алгоритма определения Нр в практике врача эндоскописта. Мы сознательно оставляем за кадром иммуноферментные методы, ПЦР и прочие, используемые для диагностики в условиях клинической лаборатории. Быстрые уреазные тесты (классический «кампи-тест» или кло-тест) относятся к числу экспресс-методов выявления Helicobacter pylori. Классический «кампи-тест» состоит из:

• содержащего мочевину геляносителя консерванта и фенолового красного , используемого в качестве индикатора рН, который при сдвиге рН среды в щелочную сторону меняет свой цвет от желтого к малиновому. Сдвиг рН происходит в том
случае, если под действием хеликобактерной или иной уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака.
В качестве источника хеликобактерной уреазы используются биоптаты слизистой оболочки, которые помещают в луночку специальной плашки из синтетического материала, заполненную готовой гелевой средой. Это тип теста выпускается финской фирмой BIOHIT OY. Этот тест был нами исследован наряду с двумя другими, но уже сухими уреазными экспресс тестами Геликобактер тест (ООО НИИ ИТиМ, СПб) и Хелпил тест (ООО АМА, Спб). Тесты представляют собой целлюлозные носители, пропитанные патентованными смесями мочевины, индикаторов рН и специальными добавками и фиксированные к подложке. Появление иного, чем исходного, цвета индикатора свидетельствует о наличии в биоптате микробных тел. К сожалению, строго говоря, ни один из быстрых уреазных тестов не является и не может быть селективным к H pylori , они лишь имеют специфичность к уреазе, а она вырабатывается целым рядом микроорганизмов, обнаруживаемых в организме человека. (H.Helmаnii, P mirabilis, P vulgaris, P.stuartii и пр)
Многие из них не могут существовать в кислой среде, однако при понижении рН способны колонизировать ткани. В связи с этим обнаружение позитивности быстрого уреазного теста и существование H pylori в зоне анализа является в значительной степени умозрительным и косвенным без подтверждения иными средствами анализа с Золотым стандартом идентификации H pylori является гистологический метод исследования, который позволяет обнаружить Нр в биоптатах и одновременно изучить морфологические изменения, происходящие при этом в слизистой оболочке. Наиболее простым и доступным методом является окраска гистологических препаратов по Романовскому- Гимза Хеликобактер пилори окрашивается в темно-синий цвет, бактерии хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок.
Для оценки состояния слизистой оболочки и обнаружения Нр достаточно 2-3 биоптатов (из антрального отдела и тела желудка), хотя есть рекомендации увеличивать их количество до 5. В литературе много работ, посвященных анализу эффективности уреазных тестов в группах сравнения с дыхательными, иммуноферментными, ПЦР и иными методами. Следует отметить, что любой экспресс-метод имеет свой диапазон достоверности не равный 100%, поэтому мы считаем, что сравнивать рационально только сходные методики с абсолютным контролем.

Материалы и методы. Для проведения сравнительного анализа нами в 3 независимых клиниках в ходе стандартной ФГДС проводился анализ уреазной активности 4 биоптатов из рекомендованных зон различными тестами (Геликобактер тест (ООО НИИ ИТиМ), Хелпилтест (ООО АМА) и Helicobacter pylori quick test BIOHIT OY) с последующей идентификацией микроорганизма гистологической окраской. Представленные результаты являются первым фрагментом проводимого исследования.
Всего было обследовано 50 пациентов — 23 мужчин в возрасте от 41 до 63 лет и 27 женщин в возрасте от 21 до 72 лет. У всех пациентов в процессе ФГДС определяли уреазную активность 4 биоптатов — тела желудка, 12 п кишки и 2 биптата
привратника. Проводилось определение уреазной активности биоптата вышеперечисленными тестами в случайной последовательности. При этом каждые 60 биоптатов анализировалось одним типом уреазного теста Далее биптаты передавали на гистологическое исследование с окраской гематоксилин — эозин и Романовскому Гимза для выявления Хеликобактер пилори. Таким образом, было проанализировано 200 биоптатов. Фокусом интереса была частота ложнопозитивных и ложнонегативных результатов (при гистологической верификации бактерии или ее отсутствия).

Результаты: Тест фирмы Биохит не дал ни одного ложнопозитивного результата, в то время как ложнонегативный ответ был в 15.2% наблюдений. (общий уровень погрешности 15.2%). Геликобактер тест дал 2.2% ложнопозитивных результатов, ложнонегативный результат наблюдался в 7.8% случаев. (общий уровень погрешности 9%). Хелпил тест продемонстрировал 40.3% ложнопозитивных реакций и 10.4 % ложнонегативных ответов (общий уровень погрешности 50.7%). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости очень взвешенного подхода к интерпретации результатов и выбора быстрых уреазных тестов. Уровень противоречащих данным гистологии ответов колеблется от приемлимых 9% (то есть, одного ложного ответа примерно на 10 биоптатов до 50.7% (более половины ложных ответов). Ложнонегативный результат может вызываться либо недостаточным количеством микроорганизмов в пробе для индикации действия уреазы, либо необходимостью более существенного сдвига рН для выявления его индикатором. Ложнопозитивный эффект уреазного теста диктуется высокой чувствительностью теста к изменению рН, которая может вызываться иными уреазопродуцирующи микроорганизмами, либо попаданием сред со щелочной реакцией (например, желчи) в пробу. Это является следствием полной неселективности уреазных тестов к Хеликобактер пилори. Ложнопозитивный результат, по нашему мнению, несет больший вред, нежели ложнонегативный, т к в соответствии с Киотским протоколом — это основание для эрадикации бактерии. Довольно долгое время распространенным параллельным контрольным методом диагностики Нр в России был дыхательный аммиачный уреазный Хелик - тест, существующий и сейчас в нескольких модификациях. Прибор аналогичного назначения Хеликосенс использует тот же принцип выявления аммиака после нагрузки мочевиной. К сожалению, эти тесты не могут быть использованы ни в работе и эндоскопического подразделения и гастроэнтерологического как не вошедшие по приказам МЗ ни в регламентированный список оборудования, ни в Стандарты лечения больных с заболеваниями ЖКТ. Выведение этого приборного исследования во всех модификациях с дыхательными трубочками за рамки разрешенных к применению по 804 приказу МЗ номенклатуры медицинских услуг делает его использование невозможным и неоплачиваемым за счет бюджета и ОМС. Кроме этого «низкая специфичность и, как следствие, высокая частота ложноположительных результатов аммиачных дыхательных тестов (ХЕЛИК и ХЕЛИКОСЕНС) не допускают их использования для контроля эффективности эрадикации H.pylori или проведения диспансеризации населения». (1) Специфичность модификации ХЕЛИК с аппаратным решением переносит ответственность на электронный аппарат, не повышая качество аммиачного уреазного теста.
Сам Хелик-аппарат дает специфичность не более 50% (2 ,3), что также не дает оснований на него опираться.

Выводы: Интерпретация результатов уреазных тестов должно проводиться только в соответствии с «золотыми стандартами» - гистологическая специфическая окраска (как наиболее финансово и технически доступная в условиях рутинной работы патологоанатомического отделения ЛПУ) или С13 дыхательный тест, к сожалению, не везде достижимый. Таким образом, какой именно быстрый уреазный тест и дублирующий его «золотой» стандартный метод выбрать для первичной
диагностики инфекции, зависит от конкретной клинической ситуации, возможностей лечебного учреждения (зачастую финансовых) и состояния пациента. Полученные нами результаты говорят в пользу теста «Геликобактер тест» и теста Биохит, в то время как вариант ХЕПИЛ, весьма распространенный, благодаря активности изготовителя, не дает достоверных данных, давая ошибку более чем в половине проб.  Эффективность тестов во многом зависит от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Даже при соблюдении этих правил, каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, которые отражены в их основных рабочих характеристиках.

Литература
1. Маев И.В., Рапопорт С.И., Гречушников В.Б., Самсонов А.А., Сакович Л.В., Афонин Б.В., Айвазова Р.А. Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 2013. № 2. С. 29–33.
2. Янушевич О.О., Маев И.В., Айвазова Р.А., Cамсонов А.А., Гречушников В.Б., Сакович Л.В. Комплексное обследование пациентов с сочетанной хеликобактерной патологией ЖКТ, пародонта и сл. оболочки рта // Здоровье и образование в XXI в. 2013. Т. 15. С. 61–63.
3. Янушевич О.О., Маев И.В., Cамсонов А.А Айвазова Р.А., ., Гречушников В.Б., Айвазова Р.А Сакович Л.В. Дыхательные тесты в диагностике HELICOBACTER PYLORI // Здоровье и образование в XXI в. 2013. Т. 15. V1-4 С. 252-257

1Субханкулова А.Ф., 2Субханкулова С.Ф.

1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова 49

2Казанская государственная медицинская академияфилиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования»Министерства дравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

Бактериурия у беременных: новые возможности терапии

Резюме/ Показано, что введение гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) крысам с острой почечной недостаточностью оказывает такое же действие на почки, как и инфузии гелофузина и изотонического раствора натрия хлорида. В ответ на введение ГЭК углубления нарушений ренальной функции не выявлено. Установлено, что включение фумарата натрия в состав инфузионного раствора, созданного на основе 6% гидроксиэтилкрахмала, повышает его лечебную эффективность. Получены данные о более выраженном влиянии фумаратсодержащего раствора (Фумагэк-130®) на восстановление показателей гемодинамики при лечении геморрагического шока, отягощенного острой почечной недостаточностью.

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, геморрагический шок, инфузионная терапия, гелофузин, фумагэк, гидроксиэтилкрахмал, антигипоксант.

Контактное лицо:

А.Ф.Субханкулова

(кафедра акушерства и гинекологии им. В.С.Груздева Казанского ГМУ)

С.Ф.Субханкулова

кафедра терапии, гериатрии и семейной медицины КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)

1Subkhankulova A.F., 2Subkhankulova S.F.
1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kazan Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012.
2Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry
of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Bacteriuria in pregnant women: new therapeutic options

Инфекция мочевыводящих путей при беременности является одним из самых распространенных осложнений, занимая стабильно 2е место после анемии беременных. Во время беременности ИМП развиваются у 5 – 10 % женщин. Это обусловлено физиологическими и адаптационными изменениями в мочевыводящих путях, возникающих при беременности.

Классификация.

Согласно современным представлениям, выделяют инфекцию нижних (бессимптомная бактериурия, цистит, уретрит) и верхних (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) отделов мочевыводящих путей. Основными проявлениями ИМП при беременности являются: бессимптомная бактериурия (ББ), острый цистит, острый пиелонефрит. Различают острые и рецидивирующие ИМП, (рецидивом считается проявление инфекции, развившейся в течение 3 месяцев после перенесенного эпизода), а также осложненные и неосложненные ИМП. Неосложненные ИМП развиваются при отсутствии обструктивных и структурных измене- ний в почках и мочевыводящих путях (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалия развития почек, стриктуры мочеточников и уретры). Осложненные ИМП возникают у беременных с обструктивными процессами в мочевых путях, с тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, почечная недостаточность)

Факторы риска.

Наличие ИМП в анамнезе до наступления беременности, являются ведущим фактором риска инфекции мочевыводящих путей при настоящей беременности. Среди остальных факторов отмечают низкий социально-экономический уровень жизни, беременность старшей возрастной группы, сексуально-активные пациентки, аномалии мочевыводящих путей. Отмечают ассоциации ИМП и бактериального вагиноза, неспецифического кольпита. Кроме факторов риска выделяют предрасполагающие факторы, связанные с физиологическими изменениями при беременности: релаксирующий эффект прогестерона на гладкую мускулатуру мочеточников и мочевого пузыря, дилятация верхних отделов мочевыводящих путей, снижение их перистальтики, сдавление беременной маткой мочевыводящих путей, увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение емкости мочевого пузыря, изменение состава мочи. Физиологическая дилятация верхних отделов обусловлена как механическими, так и гормональными факторами. Необходимо подчеркнуть, что дилятация правого мочеточника выражена значительнее, чем левого. Это объясняется ротацией матки вправо и протек- тивной ролью заполненного толстого кишечника слева. Нарушенный пассаж мочи приводит к развитию бессимптомной бактериурии, цистита, пиелонефрита и других осложнений ИМП при беременности.

Бессимптомная бактериурия (ББ) -   это прежде всего микробиологический диагноз, без клинических проявлений. Частота у беременных варьирует от 2 до 13 %. Установлено, что развитие бессимптомной бактериурии значительно повышает риск восходящей инфекции мочевыводящих путей (острого пиелонефрита), и, как следствие, осложнений беременности: преждевременных родов, плацентарной недостаточно- сти, задержки роста плода (ЗРП), внутриутробного инфицирования плода, а также послеродовых осложнений (субинволюция матки, эндометрит).

 Клиническими исследованиями доказано, что при отсутствии адекватной терапии ББ у 30 % беременных развивается острый пиелонефрит. У беременных же с проведенной терапией ББ пиелонефрит развился только в 1,8 %. У  каждой  третьей  беременной с острым циститом в анамнезе была выявлена ББ. Поэтому бессимптомная бактериурия всегда является показанием к антибактериальному лечению с целью снижения возможных рисков для плода и матери. В Кохрейновских обзорах 2015 года (2000 беременных) показано, что антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает часто- ту персистирующей бактериурии, пиелонефрита, задержки роста плода, преждевременных родов.

 Этиология: основной возбудитель ББ – кишечная палочка (Escherichia coli, в 80% случаев), реже встречаются стафилококки, энтерококки.

Патогенез: персистированию бактерий способствует снижение местного иммунитета у беременной и свойства микроорганизма, обладающего набором факторов вирулентности. Важнейшим фактором виру- лентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:

- ворсинок 1типа (pili)

- ворсинок (pap)

- S ворсинок (sfa)

-   афимбриального адгезина 1 (afa1)

-   антигенов полисахаридной кап- сулы микроба.

Диагностика

Бессимптомная бактериурия диагностируется при наличии одной и более бактерий в поле зрения в общем анализе мочи или анализе по Нечипоренко. Это соответствует 105 бактерий в 1 мл. Однако определяющим в диагностике бессимптомной бактериурии является бактериологическое исследование мочи с определением микробной колонизации. У большинства беременных бессимптомная бактериурия выяв- ляется в I триместре (14 неделя) при проведении скрининга на ББ, регламентированного Приказом № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской  помощи по профилю «акушерство и гинекология».

Лечение бессимптомной бактериурии и других инфекционных заболеваний мочеполовой системы у беременных требует комплексного подхода и должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов, санация мочевых путей. Его следует начинать с рекомендаций по соблюдению режима труда, отдыха, питьевого режима и гигиенических мероприятий.

 Немедикаментозное лечение:

•   Режим

Постельный режим рекомендуется при тяжелом течении заболевания, коленно – локтевое положение в течение 10-15 минут несколько раз в день (в целях улучшения уродинамики). Сон на здоровом боку.

•   Гигиенические мероприятия: Ношение белья из хлопка, свободная одежда. Необходимо регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

•   Диета

Из рациона следует исключить блюда и напитки, раздражающие мочевыводящие пути (острые соусы, алкоголь, соленья, приправы, консервы, наваристые бульоны).

Рекомендуется преимущественно молочно – растительная диета, богатая витаминами. Достаточный питьевой режим (при отсутствии отеков и АГ). Показана низкоминерализованная вода, клюквенный морс.

Медикаментозное лечение:

Краеугольным камнем успешного лечения бессимптомной бактериурии и неосложненных инфекций мочевыводящих путей у беременных является адекватная антибиотикотерапия. Выбор антибиотика для лечения беременной женщины является очень важным. Например, при инфекциях мочевыводящих путей у амбулаторных больных в России рациональный выбор антибиотика имеет место только в 49,2% случаев. При этом наиболее частые ошибки –   назначение препаратов с неустановленной эффективностью, низкой микробиологической активностью и выбор во время беременности препаратов, небезопасных для плода.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2015 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

-  аминопенициллины – в том числе с клавулановой кислотой или сульбактамом, используются для эмпирической терапии.

-   цефалоспорины 2-3 поколения

-   применяются для перорального и парентерального лечения инфекций мочевыводящих путей.

- фосфомицина трометамол – назначают для лечения и поддерживающей терапии инфекции нижних мочевых путей (бессимптомной бактериурии и цистита), так как препарат создает максимальную концентрацию в моче, длительно сохраняющуюся после однократного приема.

Эффективность проведенного лечения оценивают по результатам бактериологического исследования по следующим критериям:

1.    Выздоровление - стерильные посевы мочи или наличие бактерий в концентрации менее 10 КОЕ/ мл.

2.    Персистенция инфекции - выявление того же возбудителя в моче в концентрации 10 КОЕ/ мл и более.

3.    Реинфекция - обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 10 КОЕ/ мл и более во время любого посещения врача.

Нами изучена клиническая эффективность и безопасность применения препарата Овеа (фосфомицина тро- метамол) в терапии беременных с бессимптомной бактериурией.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 28 беременных с впервые выявленной бессимптомной бактериурией в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст составил 27,5±1,7 лет), из них 17 первобеременных (60,7%), а 11 повторнобеременных (39,3%). Диагноз установлен при проведении скрининга на бессимптомную бактериурию на сроке 13-15 недель в женской консультации. Из исследования исключены пациентки с инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе.

Всем пациенткам назначен препарат Овеа (фосфомицина трометамол) в дозе 3 г однократно. Согласно инструкции по применению гранулы растворяли в 1/2 стакана воды (50-75 мл), принимали 1 раз в сутки перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Контроль лечения осуществлялся через 7 и 21 день (общий анализ мочи).

Результаты: лечение у всех 28 пациенток было эффективным, повторные контрольные анализы показали отсутствие бессимптомной бактериурии. Препарат Овеа переносился хорошо, его применение не сопровождалось побочными явлениями, что подтверждает высокую безопасность применения препарата. Только одна пациента отмечала возникновение дискомфорта в эпигастрии и диареи. Однако эти симптомы быстро исчезли без применения каких-либо дополнительных фармацевтических средств. Вывод: использование препарата Овеа (фосфомицина трометамол) для лечения бессимптомной бактериурии у беременных показало высокую эффективность терапии, безопасность и хорошую комплаентность.