УДК 616.12-008
Павлов В.И.
Клиника спортивной медицины (филиал №1) Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины (ГАУЗ МНПЦМРВиСМ) Департамента Здравоохранения Москвы.

Международные критерии по интерпретации ЭКГ спортсмена

Резюме.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) является ведущей причиной смертности спортсменов. Большинство из структурных (морфологических) и электрических изменений, свойственных, преимущественно врождённой сердечной патологии, тесно взаимосвязанных с ВСС у молодых спортсменов, может быть выявлено на 12-канальной ЭКГ в покое. В настоящее время действующими являются рекомендации по интерпретации ЭКГ, принятые группой экспертов в 2015 г. Врач, интерпретирующий ЭКГ в процессе скрининга или диагностики и отвечающий за медицинскую помощь, должен обладать достаточными сведениями и быть компетентным в трактовке ЭКГ спортсмена.

Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, спортсмен, электрокардиография, спорт высоких достижений.

Контактное лицо:

Павлов Владимир Иванович
д.м.н., заведующий отделением спортивной медицины и функциональной диагностики,
телефон +79169613844, электронная почта Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Pavlov V.I.
Clinic of sports medicine (branch №1) of the Moscow scientific and practical center of medical rehabilitation, rehabilitation and sports medicine (GAUZ Mnptsmrvism) of the Department of Health of Moscow.

International criteria for the athlete's ECG interpretation

Summary.
Sudden cardiac death (SCD) is the leading cause of death in athletes. Most of the structural (morphological) and electrical changes inherent in predominantly congenital cardiac pathology, closely connected with SCD in young athletes, can be detected on a 12-channel ECG. The recommendations for ECG interpretation adopted by a group of experts in 2015 are in force. A doctor who interprets an ECG in the process of screening or diagnostics and is responsible for medical care must have sufficient information and be competent in interpreting the athlete's ECG.

Key words: sudden cardiac death, athlete, electrocardiography, competitive sport

Contact person:

Pavlov V.I.,
MD, head of the Department of sports medicine and functional diagnostics,
phone +79169613844, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Со времени выхода первых Рекомендаций Европейского общества кардиологов по интерпретации ЭКГ спортсмена (2010 г.), ЭКГ-стандарты быстро эволюционировали, благодаря накоплению большого количества данных и научным исследованиям, явившимся основой для новых критериев и референсных значений, подкрепленных доказательной базой. 26-27 февраля 2015 (Seattle, Washington USA), проходила встреча международной группы экспертов по спортивной кардиологии, врожденным заболеваниям сердца и спортивной медицине, с целью совершенствования современных стандартов интерпретации ЭКГ у спортсменов. Целью встречи был пересмотр и определение стандартов интерпретации ЭКГ, основанных на новых и актуальных исследованиях, и разработке понятного руководства для адекватной оценки ЭКГ-изменений спортсмена (таблица).

Актуальность проблемы внезапной сердечной смерти спортсменов. Имеется насущная потребность в умении врача отличать нюансы, свойственные физиологическому спортивному сердцу от реально патологических изменений, являющихся причиной внезапной сердечной смерти спортсмен, которая является ведущей причиной смертности у спортсменов в процессе физических нагрузок и занятий спортом [15, 16, 20]. Большинство нарушений, связанных с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС), такие как кардиомиопатии и первичные электрические заболевания (канналопатии), могут быть заподозрены или идентифицированы на ЭКГ покоя. Интерпретация ЭКГ спортсмена требует тщательного анализа и соответствующей дифференциальной диагностики физиологических обусловленных тренировочным процессом у спортсмена изменений и изменений, в основе которых лежат предположительно патологические процессы. Навыки интерпретации
ЭКГ спортсмена являются необходимыми для врача, занимающегося оказанием медицинской помощи спортсменам, в независимости от того, регистрируется ли она для оценки симптомов, связанных с сердечно-сосудистой патологией
у лиц с отягощенным семенным анамнезом по врожденной сердечной патологии и ВСС, либо для скрининга у не имеющих симптомов индивидуумов. Различия между нормальной и атипичной ЭКГ. Затруднения в интерпретации ЭКГ спортсмена определяются сложностью детальной оценки изменений, предположительно относящихся к кардиологической патологии, от доброкачественных адаптационных, являющихся результатом регулярных интенсивных тренировок (т.н., «сердце спортсмена»). Современные работы акцентируют внимание, именно на современных критериях, отличающих обычные для спортивной ЭКГ изменения от атипичных, требующих дополнительной оценки [4, 6, 7, 12, 19, 26, 27].

Эволюция стандартов интерпретации ЭКГ. Последнее десятилетие стандарты интерпретации ЭКГ подверглись серьезным переработкам с целью увеличения точности выявления состояний, потенциально угрожающих жизни юных спортсменов, а
также снижения количества ложноположительных заключений. В 2005 году исследовательской группой по спортивной кардиологии, входящей в состав рабочей группы кардиореабилитации и физиологии физических нагрузок, и рабочей группой
по заболеваниям миокарда и периферической системы кровообращения Европейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) (11). В 2010 году, с учётом новых наработок и клинических исследований в больших популяциях [3, 5, 21], был осуществлён первый шаг в разработке современных стандартов интерпретации ЭКГ спортсмена [6]. В 2010 году ЭКГ - критерии были впервые поделены на две группы – привычные и связанные с выполнением физических
нагрузок (группа 1) и атипичные и не являющиеся результатом тренировок (группа 2), основанные на преобладании ЭКГ-изменений, не имеющих отношение к физическим нагрузкам, и связанных с патологическими состояниями, тесно сопряжёнными с ВСС и требующими проведения дальнейших клинических исследований с целью подтверждения (либо, исключения) сердечной патологии, являющейся их причиной [6].

Позже, другими учёными и международными группами были предложены обновленные руководства по интерпретации ЭКГ у молодых спортсменов [10, 19, 26]. В 2012 году в Сиэтле (Вашингтон) для пересмотра современных стандартов по
интерпретации ЭКГ у спортсменов, были собраны ведущие специалисты в области спортивной патологии, наследственной патологии сердца спортивной кардиологии, имеющие опыт в отношении сердечно-сосудистой патологии юных спортсменов [7-9, 11]. Каждый последующий пересмотр стандартов ЭКГ улучшал специфичность при сохранении чувствительности к ЭКГ-признакам патологических состояний, связанных с риском ВСС [таблица].
При выявлении патологических изменений на ЭКГ, как правило, требуется дальнейшее обследование, для подтверждения или исключения состояний, связанных с риском ВСС. Дальнейшая тактика при выявлении отклонений на ЭКГ зависит,
в значительной мере, от знаний и опыта врача. Ограничения метода ЭКГ при скрининге кардиологической патологии спортсмена В то время как использование ЭКГ увеличивает вероятность обнаружения сердечно-сосудистой патологии, при которой спортсмены имеют высокий риск ВСС, ЭКГ, как диагностический инструмент, имеет и определенные ограничения в отношении чувствительности и специфичности. Так, ЭКГ может предполагать наличие такой патологии, как кардиомиопатии, ионные каналопатии, миокардиты, желудочковые экстрасистолы, тогда как другие причины ВСС, как, например, аномальное отхождение коронарных артерий, ранний атеросклероз коронарных артерий, патология аорты, трудно выявляемы при использовании этого метода.

Таким образом, даже при правильной интерпретации, ЭКГ не будут выявляться все состояния, вызывающие ВСС, поэтому для всесторонних выводов требуется также оценка сердечно-сосудистых симптоматики, семейного анамнеза и результатов физикального обследования. Действительно, исследования показали, что системная оценка ЭКГ с использованием врачами стандартизованных критериев, улучшает точность интерпретации результатов [1, 10, 13, 14, 22-25, 28]. Однако, вариабельность интерпретации даже среди опытных врачей и надежность используемых стандартов ЭКГ остается серьезной проблемой [2, 18]. Так, без использования стандартного набора критериев, чувствительность ЭКГ при скрининге кардиологической патологии спортсмена не превышает только лишь 68 %, а специфичность составляет около 70 %.

Литература
1. 1. Brosnan M. The Seattle criteria increase the specificity of preparticipation ECG screening among elite Athletes/ Brosnan M., La Gerche A., Kalman J., et al. // Br J Sports Med. − 2014. – v.48 (15). – P.1144-1150.
2. 2. Brosnan M. Modest agreement in ECG interpretation limits the application of ECG screening in young Athletes/ Brosnan M., La Gerche A., Kumar S., et al.// Heart Rhythm. – 2015. – v.(12)130. – P. 6.
3. 3. Corrado D. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive Athletes after implementation of a preparticipation screening program / Corrado D., Basso C., Pavei A., et al. // Jama. – 2006. – v.(296). – P.1593– 1601.
4. 4. Corrado D. 12-lead ECG in the Athlete: physiological versus pathological abnormalities/ Corrado D., Biffi A., Basso C., et al.//Br J Sports Med. – 2009. – v.(43). – P. 669–676.
5. 5. Corrado D. Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive Athletes for prevention of sudden death: proposal for a common european protocol. consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial and pericardial diseases of the european society of cardiology/ Corrado D, Pelliccia A, Bjшrnstad HH, et al// Eur Heart J. − 2005. – v.(26). – P.516–524.
6. 6. Corrado D. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the Athlete/ Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H., et al.//Eur Heart J. − 2010. – v.(31). – P.243–59.
7. 7. Drezner J.A. Electrocardiographic interpretation in Athletes: the 'Seattle criteria'/. Drezner J.A., Ackerman M.J., Anderson J., et al. // Br J Sports Med. – 2013. – v. 47(122). – P.4.
8. 8. Drezner J.A. Abnormal electrocardiographic findings in Athletes: recognising changes suggestive of primary electrical disease/ Drezner J.A., Ackerman M.J., Cannon B.C., et al. // Br J Sports Med. – 2013. – v.(47). – P.153–167.
9. 9. Drezner J.A.Abnormal electrocardiographic findings in Athletes: recognising changes suggestive of cardiomyopathy/ Drezner J.A., Ashley E., Baggish A.L., et al.// Br J Sports Med. − 2013. – v. (47). – P.137–152.
10. 10. Drezner J.A. Accuracy of ECG interpretation in competitive Athletes: the impact of using standised ECG criteria/ Drezner J.A., Asif I.M., Owens D.S., et al.// Br J Sports Med. − 2012. – v.(46). – P.335–40.
11. 11. Drezner J.A. Normal electrocardiographic findings: recognising physiological adaptations in Athletes/ Drezner JA, Fischbach P, Froelicher V, et al. // Br J Sports Med. – 2013. – v.(47). – P.125–36.
12. 12. Drezner J.A. Standardised criteria for ECG interpretation in Athletes: a practical tool/ Drezner J.A. // Br J Sports Med. – 2012. – v.46(1). – P.6–8.
13. 13. Exeter D.J. Standardised criteria improve accuracy of ECG interpretation in competitive Athletes: a randomised controlled trial/ Exeter D.J., Elley C.R., Fulcher M.L., et al.// Br J Sports Med. – 2014. – v.(48). – P.1167–1171.
14. 14. Gati S. Should Axis deviation or atrial enlargement be categorised as abnormal in young Athletes? the athlete's electrocardiogram: time for re-appraisal of markers of pathology/ Gati S., Sheikh N., Ghani S., et al.//
Eur Heart J. – 2013. – v.(34). – P.3641–3648.
15. 15. Harmon KG. Incidence of sudden cardiac death in national collegiate athletic association Athletes/ Harmon KG, Asif IM, Klossner D, et al. //Circulation. – 2011. – v.(123). – P.1594–600.
16. 16. Harmon K.G. Incidence, etiology, and comparative frequency of sudden cardiac death in NCAA Athletes: a decade in review / Harmon K.G., Asif I.M., Maleszewski J.J., et al.//Circulation. − 2015.
17. 17. Hill A.C. Accuracy of interpretation of preparticipation screening electrocardiograms/ Hill A.C., Miyake C.Y., Grady S., et al.// J Pediatr. − 2011. – v.(159). – P.783–788.
18. 18. Magee C. Reliability and validity of clinician ECG interpretation for Athletes/ Magee C., Kazman J., Haigney M., et al. //Ann Noninvasive Electrocardiol. – 2014. – v.(19). – P.319–329.
19. 19. Marek J. Feasibility and findings of large-scale electrocardiographic screening in young adults: data from 32,561 subjects/ Marek J., Bufalino V., Davis J., et al.//Heart Rhythm. – 2011. – v.(8). – P.1555–1559.
20. 20. Maron BJ. Sudden deaths in young competitive Athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006/ Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S., et al. // Circulation. − 2009. – v.(119). – P.1085–1092.
21. 21. Pelliccia A. Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population undergoing pre-participation cardiovascular screening/ Pelliccia A., Culasso F., Di Paolo F.M., et al. // Eur Heart J. – 2007. – v.(28). – P.2006–2010.
22. 22. Pickham D. Comparison of three ECG criteria for athlete pre-participation screening/ Pickham D, Zarafshar S, Sani D, et al. // J Electrocardiol. – 2014. – v.(47). – P.769–774.
23. 23. Riding NR. Comparison of three current sets of electrocardiographic interpretation criteria for use in screening Athletes/ Riding N.R., Sheikh N., Adamuz C., et al.//Heart. − 2015. –v.(101). – P.384–90.
24. 24. Sharma S. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes/ Sharma S., Drezner J.A., Baggish A.S. et al. // Br J Sports Med. – 2017. – v.(1). – P.1–28.
25. 25. Sheikh N. Comparison of electrocardiographic criteria for the detection of cardiac abnormalities in elite black and white Athletes/ Sheikh N, Papadakis M, Ghani S, et al. // Circulation. – 2014. – v.(129). – P.1637–1649.
26. 26. Uberoi A. Interpretation of the electrocardiogram of young Athletes/ Uberoi A., Stein R., Perez M.V., et al. // Circulation. – 2011.− V.(124). – ЭP.746–757.
27. 27. Williams E.S. Electrocardiogram interpretation in the Athlete/ Williams E.S., Owens D.S., Drezner J.A., et al. // Herzschrittmacherther Elektrophysiol. – 2012. – v.(23). – P.65–71.
28. 28. Zaidi A. Clinical significance of electrocardiographic right ventricular hypertrophy in Athletes: comparison with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and pulmonary hypertension/ Zaidi A., Ghani S., Sheikh N., et al.// Eur Heart J. − 2013. – v.(34). – P.3649–3656.

УДК: 612.832
Балтин М.Э., Сабирова Д.Э., Ямалитдинова Э.И., Силантьева Д.И., Балтина Т.В.
Казанский федеральный университет, НИЛ Openlab Двигательная нейрореабилитация, 420008, г. Казань, Кремлевская,18, Россия

Оценка эффективности терапии контузионной травмы спинного мозга у крыс с использованием метилпреднизалона и двигательной тренировки

Резюме. Актуальность исследования. Актуальность проблемы спинномозговых повреждений обусловлена большой их распространенностью, инвалидизацией и высокой смертностью пострадавших.

Ключевые слова: травма спинного мозга, крыса, электрофизиология, метилпреднизолон, двигательная тренировка

Контактное лицо:

Балтин Максим Эдуардович
аспирант, м.н.с. НИЛ Openlab Двигательная нейрореабилитация Научно-клинического центра прецизионной
и регенеративной медицины Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский
(Приволжский) федеральный университет», 420012, г. Казань, ул. К. Маркса, 76; тел: 89046613494,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Baltin M.E., Sabirova D.E., Yamalitdinova E.I., Silantyeva D.I., Baltina T.V.

Evaluation of the effectiveness of the combination of the motor training and methylprednisalone therapy in the contusion spinal cord injury treatment in rats

Abstract. Background. The relevance of research. Due to high prevalence, disability and high mortality of victims the spinal injuries is a urgent problem.

Keywords: spinal cord injury, rat, electrophysiology, methylprednisolone, motor training

Введение. Травма спинного мозга (ТСМ) является разрушительным событием, которое, в зависимости от уровня и степени тяжести, нарушает взаимодействие сенсомоторной и автономной функций [19]. Как правило, в таких условиях целью
реабилитационных мероприятий является восстановление самостоятельности пациентов и, таким образом, улучшение качества их жизни. Введение высоких доз метилпреднизолона (МП), которое были рекомендовано на основе Национальных исследований острого повреждения спинного мозга [5;6] является единственным эффективным средством нейропротекции в течение 8 часов после травмы спинного мозга. Тем не менее, было проведено большое количество исследований по протоколам Национальных исследований острого повреждения спинного мозга, которые поставили под сомнение использование предлагаемого протокола терапии метилпреднизолона [1; 10]. Исследования показали, что после ТСМ проходит обширная реорганизация сохранившихся спинальных связей, чтобы увеличить вовлечение проприоцептивных путей для восстановления двигательных функций, даже при отсутствии терапевтических вмешательств [3; 8]. Повторяющаяся активация определенных сенсомоторных путей по выполнению конкретных задач может усилить схемы и синаптические контакты, используемые для успешного выполнения движения [7; 9]. Таким образом, эти наблюдения позволяют предположить, что активация проприоспинальных путей может быть использована в реабилитации после тяжелой ТСМ. Упражнения, в том числе двигательное обучение, могут стимулировать деятельность в соответствующих группах мышц и центрах нервной системы, что может быть легко присоединено к другим стратегиям лечения, чтобы улучшить восстановление функций после ТСМ. Тем не менее, после ТСМ на сегодняшний день использование таких методов в клинике ограничено мероприятиями ЛФК и физиотерапии. Методы реабилитации, которые сочетали бы в себе лечение, способное предотвратить активацию вторичной травмы и, одновременно, изменить структуру и эффективность синапсов в поврежденной ЦНС, имеют большие перспективы в оптимизации стратегий функционального восстановления.

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного лечения экспериментальной контузионной травмы спинного мозга у крыс с использованием метилпреднизолона и двигательной тренировки.

Материалы и методы. В ходе экспериментов было обследовано 36 не линейных лабораторных крыс-самок, массой 160-240 граммов. Все эксперименты были выполнены с соблюдением биоэтических норм и одобрены Локальным этическим комитетом федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Казанский (Приволжский) федеральный университет» протокол №2 от 29.05.2015г. Содержание, питание, уход за животными и выведение их из эксперимента осуществлялись в соответствии с требованиями Директивы Европейского парламента и Совета от 22 сентября 2010г. по защите животных, используемых для научных целей (Directive 2010/63/UE on the protection of animals used of scientific purposes). Все процедуры выполнялись под комбинированным внутримышечным наркозом с использованием золетила («Zoletil 50» «Virbac», Франция), 1 мг/кг и ксилавета инъекционного (XylaVET, «Pharmamagist Ltd», Венгрия) 0,05 мл/кг – 0,10 мл/кг. Производили стандартную открытую контузионную спинномозговую травму на уровне Th8 по модифицированной методике A.R. Allen (1914) [2]. Все операции проводили в асептических условиях. После проведения ламинэктомии (твёрдая мозговая оболочка оставалась интактной), устанавливали трубку высотой 20 см на корни дужек ламинэктомированного позвонка и опускали внутри нее груз весом 2,5 г с высоты 5 см. Контролем нанесения повреждения являлось мышечное сокращение в нижних конечностях.

Падающий груз и трубку после нанесения удара сразу же удаляли. После операции всем животным вводили антибактериальный препарата энрофлон (0,1мл, п/к) и в течение 2х часов выдерживали при температуре 410С. В послеоперационном периоде у животных с нарушением мочеиспускания механически опорожняли мочевой пузырь дважды в день до восстановления его функции. Крысы, случайным образом, слепо были распределены на шесть групп: (1) Группа метилпреднизолона (МП; n=7): животные получали однократную высокую дозу метилпреднизолона сукцината натрия (30 мг/кг) внутривенно (в/в) сразу после травмы, далее через 8 часов после травмы, с последующим повторным введением через 24 и 48 часов после травмы. (2) Группа с отсроченной двигательной тренировкой (ТР, n=7): животные начиная с 14 суток после травмы, проходили курс ежедневной 20 минутной двигательной тренировки на тредбане. (3) Группа с отсроченной двигательной тренировкой + метилпреднизолон (МП+ТР; n=7): сразу после повреждения спинного мозга метилпреднизолон 30 мг/кг вводили (в/в) с последующей отсроченной двигательной тренировкой через 14 суток после травмы. (4) Группа травмы спинного мозга (ТСМ, n=8): животные перенесли ламинэктомию и повреждение спинного мозга. (5) Контрольная группа (n=7): контрольные животные подвергались всем хирургическим процедурам, кроме повреждения спинного мозга. Животным был предоставлен свободный доступ к воде и пище, и они содержались в условиях вивария. Электромиографическое тестирование. Во всех сериях оно производилось до оперативного вмешательства, в первые 20 минут после
контузионной травмы, в остром (1 и 3 сутки), раннем (7, 14, 21 сутки) и хроническом (30 суток) периодах ТСМ. С использованием игольчатых электродов регистрировали Н- и М-ответы икроножной мышцы на электрическую стимуляцию седалищного нерва справа и слева. Стимулирующие игольчатые электроды вводили в область проекции седалищного нерва, интенсивность стимула варьировала от 0,05 В до 15 В, длительность стимула составила 0,5 мс.

Для нанесения стимула, усиления и регистрации ответов была использована экспериментальная установка на базе электромиографа MG-42 фирмы «Медикор» производства ВНР и процессора Pentium. Для исследования состояния периферической части нервно-мышечного аппарата регистрировали моторный ответ (М-ответ) мышцы. Определяли максимальную амплитуду вызванного ответа. Рефлекторную возбудимость спинальных двигательных центров тестировали методом Н-рефлекса. Определяли максимальную амплитуду ответов. Для более полной характеристики реагирующего пула мотонейронов определяли: отношение максимальных амплитуд моторного и рефлекторного ответов [(Нmах/ Мmах)*100%)] [13].

Оценка двигательной функции. Она оценивалась в открытом поле, используя систему скрининга БББ (шкала Бассо, Битти и Бреснахан [4]). Животных размещали в открытом поле и оценивали функции задних конечностей в течение 4 мин.
Нижний уровень шкалы (0-7) соответствует полной плегии конечностей до отдельных совместных движений, далее промежуточный уровень (8-13), соответствующий частичному восстановлению координации движений и высокий (14-
21) характеризуется поддержкой веса, координации и нормальным положением лап, соответственно. Оценка проводилась за 24 часа до операции (день 0) и ежедневно, начиная через 24 часа после операции, до тридцатого дня. Статистическая обработка данных производилась в програме Original Lab. Все данные представлены в виде среднего ± SE. Статистически значимые различия определяли с использованием ANOVA. Уровень критерия статистической значимости был установлен на
уровне p<0,05.

Результаты исследования. Анализ двигательной активности в тесте открытое поле показал, что животные до травмы имели нормальную походку (оценка 21 балл). Через 24 часа после операции у животных всех экспериментальных групп движение в задних конечностях отсутствовало (0 баллов), как и дискретные движения одного или двух суставов (1 балл). Что представлено на рисунке 1.

Как видно из рисунка 1 при развитии вторичной травмы (3-7 сутки) не было существенного различия между средними показателями в группах с ТСМ и получавших метилпреднизолон. В хроническом периоде (30 суток) видно существенное
улучшение в группе с тренировкой на трейдбане и комбинированном лечении. Изменения параметров М- и Н-ответов икроножной мышцы крысы после травмы спинного мозга при введении метилпреднизолона. В раннем периоде после травмы спинного мозга наблюдалось уменьшение максимальной амплитуды М-ответа во всех экспериментальных группах (рис. 2).

Однако, в группе животных с введением метилпреднизолона (на рисунке столбики со штриховкой) амплитуда М-ответа была выше, чем без лекарственной терапии (рис. 2). Так, амплитуда М-ответа в первой группе (ТСМ) уменьшилась к 7 суткам почти в 2 раза (p<0.05). У животных с метилпреднизолоном – на 30% по сравнению с контролем (p<0.05) На 30 сутки после экспериментальной ТСМ у животных 2 группы наблюдали отрицательный эффект – амплитуда М-ответа снизилась до 40% по сравнению с контролем (p<0.05) (рис. 2), тогда как в группе без лечения наблюдали увеличение амплитуды М-ответа по-сравнению с 7 сутками на 30% (p<0.05). Как видно на рисунке 2 использование двигательной тренировки и сочетания двигательной тренировки с метилпреднизолоном (ТСМ+ТР и ТСМ+МП+ТР) оказывало положительный эффект. Так, к 30 суткам в группе 3 и 4 наблюдали восстановление амплитуды М-ответа до контрольных значений. А в группе 4 (сочетанное лечение) амплитуда М-ответа незначительно увеличилась. Амплитуда Н-ответа, в группе с лечением метилпреднизолоном и без, к 7 суткам снижалась, что говорит о снижении возбудимости двигательных центров спинного мозга (рис. 3).

Как видно на рисунке 3 снижение амплитуды Н-ответа было более выражено при введении метилпреднизолона (ТСМ+МП), так на первые сутки она составила 64% от контроля (p<0.05). Также подтверждением снижения возбудимости центров к 7 суткам после ТСМ было изменение отношения максимальных амплитуд М- и Н-ответа (рис. 4).

Видно, что у животных группы 1, не получавших лечение отношение Нмакс/Ммакс и 2 группы, получивших лечение метилпреднизолоном на 7 сутки отношение снизилось в среднем на 7% (p<0.05). Изменение параметров Н-ответа к 30 суткам продемонстрировало снижение рефлекторной возбудимости двигательных центров во всех экспериментальных группах (рис. 3). В группе с лечением метилпреднизолоном – Н-ответ зарегистрировать не удалось. Отношение максимальный амплитуд М- и Н-ответов к 30 суткам было ниже во всех экспериментальных группах. Однако, как видно на рисунке 5 в группе с двигательной тренировкой это значение было самым низким, снижение составило 15% от контроля.

Обсуждение. Сразу же после ТСМ, развитие воспаления и спинального шока, и вовлечение в этот процесс мотонейронов ниже места повреждения приводит к потере движения задних конечностей и рефлексов. После спинального шока происходит постепенное восстановления рефлексов и, в зависимости от тяжести поражения, у животных и человека можно наблюдать спонтанное восстановление некоторых двигательных функций. Метилпреднизолон первоначально был показан для защиты от вторичного повреждения в моделях на животных [1]. В основном, метилпреднизолон используют, чтобы свести к минимуму вторичное повреждение.

В нашем исследовании использование метилпреднизолона для лечения в острой фазе не привело к функциональному восстановлению при оценке моторной функции в открытом поле с использованием шкалы БББ, что было показано и в других работах [11;15;16]. Однако изменение максимальной амплитуды М-ответа может свидетельствовать о нейропротекторном эффекте метилпреднизолона в этом периоде. Тем не менее, к 30 суткам в экспериментальной группе 2 наблюдали самые катастрофические изменения в нейро-моторном аппарате у крыс (падение амплитуды М-ответа и блокирование Н-ответа). В литературе использование больших доз глюкокортикоидных стероидов у пациентов с повреждением спинного мозга обоснованно называют как «обоюдоострый меч». Показано, что нейропротекторные свойства метилпреднизолона могут быть компенсированы отрицательным действием высоких доз препарата, которые могут поставить под угрозу неврологическое восстановление и даже выживание больных с острым повреждением спинного мозга [12]. Использование двигательной тренировки в хроническом периоде оказало положительный эффект на восстановление двигательных
функций. После ТСМ в клинической практике двигательная тренировка является (и, вероятно, останется) неотъемлемой частью любой схемы лечения. В моделях на животных были получены данные, позволяющие предположить, что двигательная тренировка оказывает содействие в регенерации аксонов и запуску процессов нейропластичности [14; 17]. Нами показано, что применение двигательной тренировки привело к улучшению двигательных функций, и одновременное использование тренировки и метилпреднизолон может увеличить эффективное терапевтическое окно. Оптимальное сочетание комбинации методов лечения, для наилучшей реабилитации остается интересной задачей для будущих исследований.

Выводы.
Сочетанная терапия метилпреднизолоном и двигательной тренировкой оказывают положительное влияние на восстановление двигательных функций в хроническом периоде после контузионной травмы спинного мозга у крыс. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-315- 00267

Литература.
1. Akhtar A.Z. Animal studies in spinal cord injury: a systematic review of methylprednisolone/ Akhtar A.Z., Pippin J.J., Sandusky C.B. //Altern. Lab. Anim. – 2009. – V.37, №1. – P.43–62.
2. Anderson D.K. Iron-induced lipid peroxidation in spinal cord: protection with mannitol and methylprednisolone// Anderson D.K., Means E,D. // J. Free Radic. Biol. Med. – 1985. – V. 1, №1. – P.59–64.
3. Bareyre F.M. The injured spinal cord spontaneously forms a new intraspinal circuit in adult rats/ Bareyre F.M., Kerschensteiner M., Raineteau O., Mettenleiter T.C. et al.//Nat. Neurosci. – 2004. – V.7. – P. 269–277.
4. Basso D.M. A sensitive and reliable locomotor rating scale for open field testing in rats/ Basso D.M., Beattie M.S., Bresnahan J.C. //J. Neurotrauma. – 1995. – V.12, №1. – P. 1–21.
5. Bracken M.B. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study/ Bracken M.B., Shepard M.J., Holford T.R., et al.//JAMA. – 1997. – V.277, №20. – P.1597–1604.
6. Bracken M.B. Methylprednisolone and acute spinal cord injury: an update of the randomized evidence//Spine (Phila Pa 1976). – 2001. – V.26, 24 Suppl. – S47–54.
7. Cai L.L. Plasticity of functional connectivity in the adult spinal cord/ Cai L.L., Courtine G., Fong A.J., Burdick J.W., et al.// Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol.Sci. – 2006. – V.361, №1473. – P. 1635–1646.
8. Darlot F. Extensive respiratory plasticity after cervical spinal cord injury in rats: axonal sprouting and rerouting of ventrolateral bulbospinal pathways/ Darlot F., Cayetanot F., Gauthier P., Matarazzo V., Kastner A.//Exp. Neurol. - 2012. – V.236. – P.88–102.
9. Edgerton V.R. Training locomotor networks/ Edgerton V.R., Courtine G., Gerasimenko Y.P., Lavrov I., et al.//Brain. Res. Rev. – 2008. – V.57, №1. – P. 241–254.
10. Falavigna A. Worldwide Steroid Prescription for Acute Spinal Cord Injury/ Falavigna A., Quadros F.W., Teles A.R., Wong C.C., Barbagallo G., Brodke D., Al-Mutair A., Riew K.D. //Global Spine J. - 2018 – Vol. 8, №3. – P. 303-310.
11. Fehlings M.G. Efficacy and Safety of Methylprednisolone Sodium Succinate in Acute Spinal Cord Injury: A Systematic Review/ Fehlings M.G., Wilson J.R., Harrop J.S., Kwon B.K., Tetreault L.A., Arnold P.M., Singh J.M., Hawryluk G., Dettori J.R.//Global Spine J. – 2017. – V.7 (3 Suppl). – P. 116S-137S.
12. Galandiuk S. The two-edged sword of large-dose steroids for spinal cord trauma/ Galandiuk S., Raque G., Appel S., Polk H.C. Jr. /Ann. Surg. – 1993. – V. 218, №4. – P. 419–427.
13. Iafarova G.G. Effect of Local Hypothermia on H_ and M_Responses after Spinal Cord Contusion in Dogs/ Iafarova G. G., Tumakaev R. F., Hazieva A. R., and Baltina T. V.// Biophysics. - 2014. – V. 59, № 5. - P. 829-833.
14. Raineteau O. Functional switch between motor tracts in the presence of the mAb IN-1 in the adult rat/ Raineteau O., Fouad K., Noth P., Thallmair M., Schwab M. E. // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A – 2001. – V. 98, №12. - P. 6929–6934.
15. Torres S. Early metabolic reactivation versus antioxidant therapy after a traumatic spinal cord injury in adult rats/ Torres S., Salgado-Ceballos H., Torres J.L., Orozco-Suarez S. et al.//Neuropathology. – 2010. – V.30, №1. – P.36-43.
16. Weaver L.C. Methylprednisolone causes minimal improvement after spinal cord injury in rats, contrasting with benefits of an anti-integrin treatment/ Weaver L.C., Gris D., Saville L.R., Oatway M.A., Chen Y., Marsh D.R., Hamilton E.F., Dekaban G.A.//J. Neurotrauma. – 2005. – V. 22, №12. – P. 1375-1387.

17. Weishaupt N. Synergistic effects of BDNF and rehabilitative training on recovery after cervical spinal cord injury/ Weishaupt N.,. Li S, Di Pardo A., Sipione S., Fouad K.//Behav. Brain Res. – 2013. – V. 239, №2. – P. 31–42.
18. Zhang Z. An expert consensus on the evaluation and treatment of acute thoracolumbar spine and spinal cord injury in China/ Zhang Z., Li F., Sun T.// Neural. Regen. Res. – 2013. – V. 8, №33. – P. 3077–3086.
19. Zhou Х. Function of microglia and macrophages in secondary damage after spinal cord injury / Zhou X., He X., Ren Y.// Neural. Regen Res. – 2014. – V.9, №20. – P.1787–1795.

УДК: 616-072.7
1Федулаев Ю. Н., 1Макарова И. В., 2Бабаев А. В.,
3Шошина И. Н., 1Пинчук Т. В., 2Грибанов В. П.,
2Кириллов А. С.
1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кафедра факультетской терапии педиатрического факультета. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.
2 ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ. 115280, г. Москва, ул. Велозаводская, 1/1.
3 ГБУЗ ГП №109 ДЗМ. 109548, Москва, ул. Гурьянова, 4/3.

Прогностическое значение фрагментации QRS-комплекса у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Резюме. Фрагментация QRS-комплекса - ЭКГпризнак, возникающий на фоне рубцовых, фиброзных изменений миокарда. Критерии: зазубрина зубца R (S) или RSR` минимум в 2 отведениях, соответствующих 1 зоне кровоснабжения, при длительности QRS<120 мс.

Ключевые слова: фрагментация QRS-комплекса, узкий QRS-комплекс, ЭКГ, инфаркт миокарда, смертность, госпитализация, ЭКС.

Контактное лицо:

Макарова Ирина Владимировна
клинический ординатор кафедры факультетской терапии педиатрического факультета
ФГОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 109044, г. Москва, 3-й Крутицкий пер., 13-179.
Тел.: + 7 (905) 575-88-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Fedulaev YU.N., 1Makarova I.V., 2Babaev A.V., 3Shoshina I.N., 1Pinchuk T.V., 2Gribanov V.P., 2Kirillov A.S.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1 Ostrovitianov street, 117997, Moscow, Russia.
2City clinical hospital №13. 1/1 Velozavodskaya street, 115280, Moscow, Russia.
3City clinic №109. 4/3 Gurianova street, 109548, Moscow, Russia.

Prognostic value of fragmented QRS complexes in patients with prior myocardial infarction

Abstract. Background. QRS fragmentation is an ECG parameter resulting from myocardial scar or fibrosis. Criteria: notching of the R (S) wave or RSR` in at least 2 leads corresponding to the same coronary artery territory.

Key words: QRS fragmentation, fragmented QRS, narrow QRS complex, ECG, myocardial infarction, mortality, hospitalization, pacemaker.

Contact person:

Makarova Irina
resident of the Chair of Faculty Therapy of Faculty of Pediatrics of Pirogov Russian National Research Medical
University, 1 Ostrovitianov street, Moscow, Russian Federation, 117997, tel. +7 (905) 575-88-22,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Фрагментация QRS-комплекса определяется как наличие дополнительного зубца R (R`), зазубрины зубца S или наличие>1 R` как минимум в 2 ЭКГ-отведениях, относящихся к одному сосудистому бассейну [1]. Данный показатель отражает нарушения процессов деполяризации, возникающие на фоне рубцовых, фиброзных изменений миокарда. Фрагментация QRS-комплекса является более чувствительным, хотя и менее специфичным маркером рубцовых изменений миокарда по сравнению с патологическими зубцами Q, что позволяет использовать его в качестве одного из критериев ранее перенесенного инфаркта миокарда [1]. У пациентов, страдающих ИБС, фрагментация QRS-комплекса связана с увеличением частоты сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, сердечной смерти, потребности в реваскуляризации), ростом общей летальности [3]. Интерес к оценке фрагментации QRS-комплекса обусловлен простотой, доступностью, высокой прогностической значимостью данного метода.

Цель работы. Изучить влияние фрагментации узкого (<120 мс) QRS-комплекса на обращаемость в ЛПУ амбулаторного звена, частоту госпитализаций, имплантации ЭКС, повторных сердечно-сосудистых событий и летальных исходов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Оценить прогностическую значимость распространенности и различной локализации фрагментации QRS.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 137 пациентов ЛПУ ЮВАО г. Москвы, находившихся на стационарном лечении в 2013-2018 гг. Общие критерии включения: 1. Возраст 46-67 лет; 2. Ранее перенесенный инфаркт
миокарда (давностью от 4 до 15 лет); 3. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ>50%); 4. Ширина желудочкового комплекса <120 мс. Общие критерии исключения:
1. Фибрилляция, трепетание предсердий (по ЭКГ и из анамнеза);
2. Полные внутрижелудочковые блокады;
3. АВ-блокада 3 степени;
4. Удлинение интервала QT свыше 460 мс;
5. ТМЖП и ТЗС ЛЖ>13 мм.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия фрагментации на ЭКГ – основная (39 пациентов, 43,6% мужчин, средний возраст 56,1 ± 9,4 лет) и группа контроля (98 пациентов, 42,9% мужчин, средний возраст 57,3 ± 9,8 лет).
Использовались следующие критерии фрагментации:
1. Зазубрина зубца R (S) не менее чем в двух отведениях, соответствующих одной зоне кровоснабжения;
2. RSR не менее чем в двух отведениях, соответствующих одной зоне кровоснабжения (V1-V4 - передняя, II, III, AVF – нижняя, I, AVL, V5, V6 – боковая стенки). Статистическая обработка выполнена с использованием программы SPSS (version 20.0 for Windows, SPSS Inc, IBM Corporation, NewYork). Для сравнения двух несвязанных совокупностей с ненормальным распределением использовался U-критерий Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных использовались χ2 Пирсона, χ2 Пирсона с поправкой Йейтса, критерий Фишера, отношение шансов. Корреляционная связь оценивалась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Р<0.05 означал статистически значимые различия.

Результаты. Частота летальных исходов (р = 0,048; ОШ = 2,7; 95% ДИ: 1,1-6,5), в том числе внезапной смерти (р = 0,042, ОШ = 4,7; 95% ДИ: 1,1-20,5), в группе с фрагментацией QRS оказалась достоверно выше, чем в контрольной [10]. В случае летального исхода количество отведений с фрагментацией желудочкового комплекса оказалось больше, чем в случае благоприятного исхода (p<0,001) [11]. При благоприятном исходе фрагментация, как правило, регистрировалась в отведениях, соответствующих только 1 из стенок левого желудочка (передней, нижней или боковой), в то время как при летальном исходе чаще регистрировалась фрагментация по 2 стенкам (р<0,001) [12]. У 75,0% умерших была выявлена фрагментация по боковой стенке (в отведениях I, AVL, V5, V6) (р<0,001).

Частота обращений в ЛПУ амбулаторного звена по поводу сердечно-сосудистой патологии (в т.ч. в связи с аритмическими событиями), частота госпитализаций в основной группе оказались достоверно выше, чем в контрольной (р<0,001). При
этом, была выявлена прямая сильная корреляционная связь количества отведений с фрагментацией QRS и частоты госпитализаций (rxy = 0,77, p<0,001). Риск повторного инфаркта в сравниваемых группах значимо не различался (23,1 против 17,3%, р = 0,569).
Шансы развития состояний, требующих установки ЭКС, среди пациентов с фрагментацией были в 20,1 раз выше, чем среди пациентов без фрагментации (p<0,001, ОШ = 20,1; 95% ДИ: 6,2-65,7). Регистрация фрагментации по нижней стенке левого желудочка оказалась фактором, увеличивающим шансы имплантации ЭКС (р = 0,005; ОШ = 18,7; 95% ДИ: 2,1-167,3.

Обсуждение. По данным зарубежных авторов, фрагментация QRS-комплекса отражает рубцовые, фиброзные изменения миокарда и должна оцениваться в рамках имеющейся структурной патологии сердца [5]. В первую очередь, речь идет о прогностической значимости данного ЭКГ-признака в рамках ИБС. Yan et al. продемонстрировали достоверно более высокую вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>45%) в случае наличия фрагментации QRS (р = 0,036) [8]. По результатам другого исследования [2], фрагментация QRS, в отличие от патологических зубцов Q, оказалась одним из предикторов летального исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда (период наблюдения за больными составил 34±16 месяцев).

Аналогичные результаты продемонстрировал метаанализ B.Güngör et al. [4], результаты которого были опубликованы в 2016 г. По нашим данным, в основной группе была зафиксирована достоверно более высокая общая смертность (р = 0,048), чаще регистрировались случаи внезапной смерти (р = 0,042). Частота повторных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда) в основной и контрольной группах достоверно не различалась (23,1 против 17,3%, р = 0,569).
Нами также был проведен корреляционный анализ количества отведений с фрагментацией QRS и частоты госпитализаций и получена следующая зависимость: при увеличении числа отведений отмечается рост госпитализаций (rxy = 0,77,
p<0,001), что в целом согласуется с ранее опубликованными исследованиями [6, 9]. Сопоставив отведения с фрагментацией QRS со стенками левого желудочка (V1-V4 - передняя, II, III, AVF – нижняя, I, AVL, V5, V6 – боковая), мы выявили, что фрагментация по боковой стенке достоверно чаще встречается в случае неблагоприятного исхода, по нижней стенке - в случае развития аритмических событий, потребовавших установки ЭКС. Полученные результаты согласуются с Vandenberk et al. [7], продемонстрировавших, что у больных с кардиомиопатиями с имплантированным ИКД фрагментация по боковой стенке была ассоциирована с поздней общей смертностью (HR 2.22, 95% CI 1.33–3.69), по нижней стенке – с более частым развитием жизнеугрожающих аритмий в течение 1 года (HR 2.55, 95% CI 1.28–5.07).

Выводы.
1. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, фрагментация QRS-комплекса является прогностически неблагоприятным маркером. Она связана с более высокой обращаемостью в ЛПУ амбулаторного звена, частотой госпитализаций с кардиологическими жалобами, частотой имплантации ЭКС (р<0,001); более высокой общей (р=0,048) и внезапной (р=0,042) смертью.
2. Фрагментация не ассоциирована с достоверно более высоким риском повторных инфарктов.
3. В случае неблагоприятного исхода отмечается большая распространенность фрагментации QRSкомплекса по отведениям и стенкам левого желудочка (р<0,001).
4. В 75% случаев летальных исходов была выявлена фрагментация по боковой стенке (р<0,001).
5. С увеличением числа отведений c фрагментацией QRS достоверно возрастала частота госпитализаций в кардиологические стационары (rxy = 0,77, p<0,001).
6. При наличии фрагментации по нижней стенке шансы развития состояний, требующих установки ЭКС, увеличивались в 18,7 раз (р=0,005)

Литература
1. Das M.K. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease / Das M.K., Khan B., Jacob S.et al. // Circulation. – 2006. – v. 113. - P. 2495–2501.
2. Das M.K. Usefulness of fragmented QRS on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality/ Das M.K., Michael M. A., Suradi H. // Am J Cardiol. – 2009. - v. 104 (12). – P. 1631-7.
3. Das M.K. Fragmented QRS on a 12-lead ECG: A predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease / Das M.K., Saha C., El Masry H. et al. // Heart Rhythm. – 2007. - v. 4. – P. 1385-1392.
4. Güngör B. Prognostic Value of QRS Fragmentation in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis / Güngör B., Özcan K.S., Karataş M.B. // Annals of Noninvasive Electrocardiology. – 2016. – v. 21 (6).
5. Jain R. Fragmented ECG as a Risk Marker in Cardiovascular Diseases / Jain R., Singh R., Yamini S. et al. // Current Cardiology Reviews. – 2014. – v. 10 (3) – P. 277–286.
6. Torigoe K. The number of leads with fragmented QRS is independently associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with prior myocardial infarction / Torigoe K., Tamura A., Kawano Y. et al. // J Cardiol. - 2012. – v. 59 – P. 36–41.
7. Vandenberk B. Inferior and anterior QRS fragmentation have different prognostic value in patients who received an implantable defibrillator in primary prevention of sudden cardiac death. / Vandenberk B., Robyns T., Goovaerts G. et al. // International Journal of Cardiology. – 2017. – v. 243 – P. 223-228.
8. Yan G.H. Subclinical left ventricular dysfunction revealed by circumferential 2D strain imaging in patients with coronary artery disease and fragmented QRS complex. / Yan G.H., Wang M., Yiu K.H. et al. // Heart Rhythm. – 2012. – v. 9 (6) – P. 928-35.
9. Yıldırım E. The relationship between fragmentation on electrocardiography and in-hospital prognosis of patients with acute myocardial infarction. / Yıldırım E., Karaçimen D., Ozcan K.S. et al. // Medical Science Monitor. – 2014. – v. 20 – P. 913-919.

УДК: 612.821.6
Трубачев В.В., Трубачева В.С.
ФГБОУВО Марийский государственный университет; кафедра фундаментальной медицины; кафедра биохимии, клеточной биологии и микробиологии 424000, Россия, г. Йошкар-Ола, пл. Ленина, 1.

Вариабельность сердечного ритма при навязанном дыхании у спортсменов

Аннотация
В работе рассматривается вопрос о когнитивновисцеральной интеграции, осуществляемой в пространстве вариабельности сердечного ритма (ВСР), управляемого навязанной частотой дыхания. Исследования проведены на 32 молодых испытуемых, спортсменах и не спортсменах, в 3 минутных сеансах при ступенчатом снижении частоты дыхания от 14 до 4 раз/мин, отслеживаемом на мониторе. Связанные с дыханием медленные модуляции сердечного ритма оценивались по частотным и временным показателям ВСР. Спортсмены показали более значительную модуляцию ВСР при ступенчатом снижении частоты дыхания: мощностьLF спектра линейно нарастала и была на дыхательной частоте в несколько раз выше, чем у неспортсменов. Модуляция ВСР манифестированным дыханием свидетельствует, вероятно, о степени волевого контроля кардио-респираторным процессинга.

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, волевой контроль, навязанное дыхание, спортсмены.

Контактное лицо:

Трубачев В.В.,
ФГБОУВО Марийский государственный университет; кафедра фундаментальной медицины; кафедра
биохимии, клеточной биологии и микробиологии, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Trubachev V.V., Trubacheva V.S.
Mari state University; Department of fundamental medicine; Department of biochemistry, cell biology and Microbiology. 424000, Russia, Yoshkar-Ola, Lenin square, 1.

Heart rate variability with forced breathing in athletes

The paper considers the question of cognitive-visceral integration undertaken in space variability heart rhythm (HRV), managed by the respiratory frequency. Studies were conducted on 32 persons, young athletes and not-athletic, in 3 minute sessions when step reducing respiration rate from 14 to 4 times/min on the monitor. Associated with breathing slow modulation of heart rate were evaluated according to the frequency and temporal indicators HRV with subsequent dispersion analysis. Athletes, which had a high level of background of sinus arrhythmia, showed a greater decrease in HR stepped modulation frequency of breathing. Increase LF spectrum linearly grew and was at respiratory frequency several times higher than that of not-athletic. Modulation depth of paced breathing presents probably the degree of volitional cardio- respiratory control processing.

Key words: heart rate variability, volitional control imposed on breathing, athletes

Contact person:

Trubachev V.V.
Mari state University; Department of fundamental medicine; Department of biochemistry, cell biology and
Microbiology. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Поиск маркеров сознательного контроля автономных регуляций (стресса, эмоций) является актуальным вопросом психофизиологии. Это объясняетсяотсутствием как общей концепции, так и убедительных экспериментальных моделей волевого контроля [1]. В статье выдвигаетсятся представление об окогнитивно-висцеральной интеграции, полученное авторами в наблюдениях биоуправляемого навязанного дыхания, когда испытуемый отслеживал дыхательную кривую определенной
частоты. Предполагалось, что спортсмены будут показывать более выраженную волевую дыхательную модуляцию ЧСС, чем не спортсмены.

Цель работы. Исследовать вариабельность сердечного ритма при навязанном дыхании у спортсменов
Материал и методы. Исследование проведено на 32 испытуемых мужского и женского пола, разделенных по 16 человек на 2 группы - спортсменов и не спортсменов. Их средний возраст составлял 22 года (21,1±2,08). Для регистрации показателей использовался ЭВМ комплекс MacLab. На запястье не ведущей руки закреплялся датчик пульса. Испытуемым, сидевшим перед экраном компьютера на расстоянии 0,6м, предлагалось контролировать свое дыхание по ритмоводителю на дисплее (в виде возрастающих и уменьшающихся столбиков разного цвета для вдоха/выдоха, высота которых была пропорциональна частоте дыхания). Испытуемые выполняли задания с 8 дыхательными ритмами (14, 10, 9, 8,7, 6,5,4дых/мин) в сеансах по 160-180сек. с интервалом между ними 30-40сек. На рис.1 представлен протокол записи и анализа ВСР. В каждой сессии записывались кардио-интервалограмма и ритм дыхания: 5 минутный фон для определения индивидуальной вариабельности, далее – 3 минутные периоды тренировки. Основным методом анализа данных было построение Фурье-спектров соответствующих отрезков записей RRинтервалов и их временной анализ [2,3]. Зависимыми переменными были изменения ритма сердца при той или иной частоте дыхания, сравнения между которыми проводились методом повторных измерений их вариаций (ANOVA). Испытуемые мотивировались заданием и оценками экспериментатора.

Результаты и обсуждение. У всех испытуемых отмечалось линейное возрастание мощности навязанных модуляций RR-интервалов при ступенчатом уменьшении частоты дыхания, достигавшее максимального значения на частотах 5-4 раза/мин
[рис.2].

Ни у одного испытуемого не наблюдалось более выраженного эффекта модуляции RR-интервалов избирательно на 6 дыханиях в минуту (0,1 Гц), описанного ранее [6]. Дисперсионный анализ показателей ВСР обнаружил существенное различие между группами. У спортсменов регистрируется зависимость между навязанными дыханиями и исходной фоновой ЧСС, сохранявшаяся при эпизодах контролируемого дыхания. В группе спортсменов мощность модуляции сердечного ритма оказалась значимо выше, чем у не спортсменов (р<0,05), свидетельствуя о более высокой ВСР у тренированных лиц [рис.3].
При медленной частоте дыхания (0,13-0,07 Гц) у спортсменов происходило формирование моноспектра ВСР высокой мощности, не встречавшееся в фоновой активности: LF/HF при 14 дыхания было 0,04; при 8 дыханиях- 70; при 6 дыханиях- 36; при 5 дыханиях- 47. На частоте дыхания «собирается» весь спектр осцилляций RR-интервалов.

Статистический анализ выявил, что у спортсменов все частоты ступенчатого дыхания с 14-10 до 5-4 раз/мин оказывают значимое влияние на ВСР (р<0,01). У не спортсменов значимые изменения ВСР начинаются при навязанном дыхании 7
раз/мин и ниже (р<0.05). Гендерное различие оказалось незначимым. Спортсмены с выраженной модуляцией LF спектра при медленных частотах дыхания обнаруживают и более высокие значения в HF спектрах, чем не спортсмены,т.е. заметный уровень синусовой дыхательной аритмии, играющую активную роль в улучшении легочного газообмена [6]. Значительная глубина модуляций HF и LF полос Фурье - спектров RRинтервалов сопровождалось при 7-5 дыханиях/мин. комфортным состоянием спортсменов. Медленные ритмы ЧСС, навязанные дыханием, снижали хеморецепторный ответ на гипоксию и гиперкапнию, увеличивая барорецепторную чувствительность [4]. При управляемом дыхании сохраняется постоянной средняя частота сердцебиений, что в условиях отсутствия физических усилий может свидетельствовать о формировании центральной команды (навязанного ритма) барорефлекторного механизма. При напряженных ритмичных респирациях происходит рекруитирование механизма барорефлекса, как большого, так и малого круга кровообращения. Этот барорефлекторный контур мало заметен в условиях свободного дыхания, но манифестируется в коротких эпизодах навязанного дыхания. В обычном состоянии элементы сознательного контроля респираторно- кардиального взаимодействия обнаруживаются в эпизодах задержки дыхания, отдельных вдохах, последовательностей медленных дыханий, напряженном дыхании и психосоматических метаморфозах дыхательных практик йогов и контроля эмоций [3,4].

Вывод. Таким образом, дыхательная модуляция ВСР может свидетельствовать, по-видимому, о степени волевого контроля сердечного ритма посредством вагусного респираторно-сердечного взаимодействия. В управлении сердечным ритмом при медленном навязанном дыхании реализуются не только сознательные усилия испытуемого, его внимание (центральные команды со стороны префронтальной коры и миндалины), но и проявляется пластичность кардио-респираторного взаимодействия, включая вагусные влияния с барорецепторов грудной клетки, легких и сердца, образуя барорефлекторный контур [3,4].

Литература
1. Сороко С.И. Нейрофизиологические и психофизиологические основы адаптивного биоуправления/ Сороко С.И.,Трубачев В.В. - СПб. Политехникасервис, 2010. - C.610
2. Трубачев В.В. Кардиореспираторная пластичность у детей при процедуре навязанного дыхания / Трубачев В.В., Горбунов А.В., Трубачева В.С.// Рос. физиол.журн. - 2016.-№4.- C. 500-511.
3. Berntson G.G. Heart rate variability: origins, methods, and interpretiveи caveats/ Berntson G.G., Bigger J.T., Eckberg D.L. et al. // Psychophysiology. - 1997. - №. - Р. 623-648.
4. Cooke W.H. Controlled breathing protocols probe human autonomic cardiovascular rhythms / Cooke W.H., Cox J.F., Diedrich A.M. et al. // Am J. Physiol., 1998. - (2 Pt 2). - Р. 709-718.
5. Turmel J. Cardiorespiratory screening in elite endurance sports athletes / Turmel J., Poirier P., Bougault V., Blouin E., Belzile M., Boulet L. // Physician. Sportsmedicine.-2012 - 40(3) - Р. 55-65.
6. Vaschillo E. Characteristics of resonance in heart rate variability stimulated by biofeedback Appl. / Vaschillo E., Vasshillo B., Lehrer P. // Psychophysiol. Biofeedback. − 2006. – v. 31(2). - Р. 129-142.

УДК: 616.12.008.318
1,2,3Терегулов Ю.Э., 1Салямова Л.Ф., 2,3Чувашаева Ф.Р., 3Терегулов А.Ю., 1Максумова Н.В.
1Казанская государственная медицинская академия - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012. г. Казань, ул. Бутлерова, д.36
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49
3Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, 420064 г. Казань, Оренбургский тракт, 138

Подходы к неинвазивной оценке электрофизиологических механизмов желудочковой эктопии

Резюме. Статья посвящена новым подходам оценки электрофизиологических механизмов желудочковой эктопии

Ключевые слова: желудочковая эктопия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая парасистолия, автоматизм, триггерная активность, ранняя постдеполяризация, поздняя постдеполяризация, проба с физической нагрузкой, интервал QT.

Контактное лицо:

доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

Адрес: 420097, Россия, г. Казань, ул. Пугачевская, д. 36, тел. +7-917-264-70-04, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text581); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

УДК: 616.379-008.64
Муха Н.В., Говорин А.В., Перевалова Е.Б., Зайцев Д.Н.
ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, 672039, Забайкальский край, г.Чита, ул. Горького, 39

Состояние энергетического обмена у больных с сахарным диабетом 1 типа, осложненным кетоциадозом

Резюме. Цель исследования. Изучение содержания неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), глицерола в плазме, а также адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных сахарным диабетом 1 типа (СД-1), осложненным диабетическим кетоацидозом (ДКА).

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, диабетический кетоацидоз, адениловые нуклеотиды

Контактное лицо:

Муха Наталья Вячеславовна
доцент кафедры факультетской терапии, кандидат медицинских наук; 672027, Забайкальский край, г.Чита,
ул.Токмакова д.46 кв.111, д.т. (3022) 23-63-06, сот.тел. 8-924-272-41-28; E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Mukha N.V., Govorin А.V., Perevalova E.B., Zajtsev D.N.
Chita State Medical Academy, 672039, Zabaykalsky Krai, Chita, st. Gorky, 39. Russia

The state of energy metabolism in patients with diabetes mellitus type 1, complicated by ketocyadosis.

Abstract. Aim. Study of the content of non-esterified fatty acids, glycerol in plasma, and adenylic nucleotides in erythrocytes in patients with type 1 diabetes mellitus complicated by diabetic ketoacidosis.

Key words: type 1 diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, adenyl nucleotides

Contact person:

Mukha Natalya Vyacheslavovna
associate professor of the department of faculty therapy, candidate of medical sciences; 672027, Zabaykalsky Krai,
Chita, st. Tokmakova st., 46, kv.111, telephone number: (3022) 23-63-06, 8-924-272-41-28;
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В развитии различных патологических состояний ведущую роль занимают нарушения биологических энергетических процессов, которые в свою очередь координируют метаболические реакции клеток всего организма [2,4,7]. Важным звеном
клеточного метаболизма является адениловая система, способная реализовать выработку энергии и интегрировать последнюю с различными внутриклеточными реакциями [2,4,7]. При развитии диабетического кетоацидоза (ДКА) во всех органах
и тканях организма человека, в том числе и миокарде, развиваются острые метаболические нарушения, что лежит в основе нарушения энергетического и субстратного обменов [1,4,6,7,9]. Основным источником энергии в мышечной ткани
сердца являются жирные кислоты, которые при достаточном количестве кислорода утилизируются и, дают образование АТФ [1,2,4,6,7]. Известно, что при различных поражениях сердца развиваются значительные нарушения в уровне и
составе макроэргических фосфатов [2,5,6,10].

Цель работы. Изучить содержание неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), глицерола в плазме, а также адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных СД-1, осложненным ДКА.
Материалы и методы. Изучено содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у 198 больных СД–1, разделенных на три группы. Первую - составили 68 пациентов с СД-1, без ДКА; вторую - 88 с СД–1, осложненным ДКА легкой степени; третью - 42 с СД–1, осложненным ДКА умеренной и тяжелой степени. Больные 2 и 3-й групп поступали в стационар в состоянии декомпенсации заболевания. Диагноз СД-1 и степень тяжести ДКА определяли на основании соответствующих критериев национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных СД [3]. Средний возраст пациентов составил 29,2±8,9 лет. Кровь для исследования забирали в 1-е сутки госпитализации. У пациентов 1-й группы компенсация углеводного обмена подтверждена показателями суточной гликемии, уровнем гликолизированного гемоглобина. Контрольную группу составили 32 здоровых человека без нарушений углеводного обмена и наличия факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний, сопоставимых по полу и возрасту с больными, включенными в 1, 2 и 3 -й группы. Концентрацию АТФ в эритроцитах определяли по методу П.М. Явербаума и соавт. (1984) [11], АДФ и АМФ - по H.U.Bergmeyer
(1965) [12]. Исследование проводилось до начала терапии кетоацидоза. Для оценки общего уровня НЭЖК использовали колориметрический метод определения медных солей (полуавтоматический биохимический анализатор «Stat Fax
3300», США). Для статистической обработки данных применялся пакет статистических программ Statistica 6,0. Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи метода оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в дальнейшем в анализе применялись методы непараметрической статистики. Значимость различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при значениях p<0,05. Данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го персентилей (Ме (25;75 Р)).

Результаты и обсуждение. При изучении основных показателей энергетического метаболизма миокарда у всех больных СД-1 выявлены изменения, представленные в таблице 1.

Установлено значительное снижение содержания АТФ в эритроцитах крови во всех группах обследованных больных, более выраженное у пациентов с тяжелым ДКА, по сравнению с здоровыми лицами. Так, у пациентов с СД-1, осложненным тяжелым ДКА уровень АТФ был в 3,6 раз ниже, чем в контрольной группе (p<0,001). При этом обращает на себя внимание, что среди всех пациентов СД-1, именно в 3-й группе уровень АТФ оказался минимальным, и был существенно ниже аналогичного параметра групп СД-1, без ДКА и осложненным ДКА легкой степени на 50% и 63,8%, соответственно. Показатели АДФ и АТФ имели однонаправленный сдвиг. Уровень АДФ также снижался по сравнению со здоровыми лицами на 12,8%, 59,4% и 61,5%, соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (p<0,001). Процент снижения данного параметра между группами пациентов с СД-1 без ДКА и больными СД-1, осложненным ДКА легкой и средне-тяжелой степени составил 53,4% и 55,8%, соответственно (p<0,001). Нужно отметить, что чем более выражена тяжесть ДКА, тем ниже уровень АДФ. Так, в группе пациентов СД-1, осложненного ДКА умеренной и тяжелой степени, концентрация АДФ была на 2,4% ниже (p=0,019).

Напротив, уровень АМФ был повышенным лишь в группах больных с СД-1 в стадию декомпенсации, и имеющие ДКА. Так, данный показатель у больных с СД-1, осложненный легким ДКА был выше на 80,1% и 69,1%, соответственно в группе пациентов с СД-1 без ДКА и здоровых лиц (p<0,001). При ДКА умеренной и тяжелой степени на 76,1% и 64,8%, соответственно выше представленным группам. По концентрации АМФ больные с СД-1 без ДКА статистически не отличались здоровых лиц, а пациенты с СД-1, осложненного ДКА между собой. Максимально полно отражают изменения в содержании макроэргических фосфатов у обследованных больных, коэффициенты АТФ/АДФ и АДФxАМФ/АТФ. Коэффициенты АТФ/АМФ в группе пациентов с СД-1, осложненным легким ДКА был ниже данного показателя здоровых лиц и пациентов с СД-1 без ДК на 8,2% и 7,3%, соответственно (p<0,001), а в группе больных с СД-1, осложненного умеренным и тяжелым ДКА на 19,4% и 18,6%, соответственно ((p<0,001). Обращает на себя внимание, что существенных различий данного параметра между группами контроля и СД-1без ДКА, а также 2-й и 3-й группами - не выявлено. «Фосфатный потенциал», характеризующий соотношение АДФ×АМФ/АТФ, у больных СД- 1, осложненным ДКА возрастал в 2,1 и в 2,2 раза по сравнению с 1-й группой и здоровыми лицами, соответственно (p<0,001). Нужно отметить, что в данном случае не выявлено существенных различий анализируемого показателя между группами контроля и СД-1 без ДКА, а также 2-й и 3-й группами.

Для более полной оценки обмена адениловых нуклеотидов мы использовали коэффициент энергетического заряда эритроцитов (ЭЗЭ): ЭЗ=АТФ/(АДФ+АМФ), характеризующий соотношение энергосинтезирующей и энергоутилизирующей
систем клеток [7]. Выявлено, что в группе пациентов с СД-1, осложненным ДКА данный параметр снижался на 57,6% и 62,1%, соответственно в группах легкого и умеренно-тяжелого ДКА, по сравнению с больными с СД-1 без ДКА и здоровыми лицами (p<0,001). Разницы рассчитываемого коэффициента между группами контроля и СД-1 без ДКА, а также 2-й и 3-й группами не было. Снижение величины ЭЗЭ может служить информативным прогностическим признаком тяжести патологического процесса в организме [7].
Следующим этапом нашего исследования было изучение содержания НЭЖК, глицерола в плазме больных СД-1 [таблица 2].

Установлено, что увеличение концентрации НЭЖК отмечалось у всех пациентов с СД-1 и составило 116,4%, 159,8% и 173,6%, соответственно в первой, второй и 3-й группах от аналогичного параметра контрольной группы (р<0,001). При
сравнении исследуемого показателя между пациентами с СД-1, осложненным ДКА с больными СД-1 без ДКА также выявлены статистически значимые различия (р<0,001). Так у пациентов с СД-1, осложненным ДКА умеренно-тяжелой степени уровень НЭЖК был на 49,2% выше, чем аналогичный показатель у больных с СД-1 без ДКА (p<0,001), и, на 8,8% выше соответствующей величины группы СД-1, осложненным ДКА легкой степени (p=0,035). У больных с СД-1, осложненным
умеренно-тяжелым ДКА отмечен наиболее низкий показатель концентрации глицерола. Так, величина глицерола у больных с СД-1, осложненным ДКА умеренной и тяжелой степени был ниже на 41,9% и 18,7%, соответственно по сравнению с контрольной группой и пациентами с СД-1 без ДКА (p<0,001).  Разница в исследуемом параметре между группами, осложненным ДКА составила 9,1% (p=0,017). При оценке коэффициента СЖК/ глицерол, который характеризует темпы утилизации жирных кислот, выявлено его повышение в сыворотке крови больных с СД-1. Максимальный коэффициент СЖК/ глицерол выявлен у больных СД-1 в стадию декомпенсации, осложненным ДКА. Отмечено повышение значения коэффициента у больных с СД-1, осложненным ДКА умеренно-тяжелой степени на 91,7% и 84,8%, по сравнению с больными контрольной группы и СД-1 без ДКА, соответственно (p<0,001). В группах ДКА разница данного показателя составила 13,8% (p=0,005).

Таким образом, ДКА приводит к энергетическoму дeфициту в миoкарде. Индикаторoм степeни повреждeния энергетического обмeна клеток можно считать уровень адeниловых нуклеотидов и, в первую очередь, АТФ, отражающий завершающий этап накопления энергии тканью [8]. При ДКА развиваются выраженные метаболические нарушения, которые вероятно и являются причиной формирования острой метаболической кардиопатии. В основе развития последней всегда лежит несоответствие между расходом энергии функционирующих структур миокарда, с одной стороны, и их восстановлением — с другой [1,4,6,7,9]. На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что для больных с СД-1, осложненным ДКА характерен синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом. Данное состояние характеризуется увеличением содержания жирных кислот в крови при относительном уменьшении содержания глицерола [8]. Избыток жирных кислот в организме всегда отражается на метаболизме клеток сердца и может приводить к нарушению генерации энергии и, возможно, к формированию дистрофии миокарда [2,13,14,15] Действие жирных кислот формирует состояние, которое можно назвать метаболическим стресс-синдромом, основу которого составляет токсическое действие НЭЖК на клеточные структуры [13,15]. Избыток жирных кислот повышает потребление миокардом кислорода, приводит к разобщению окислительного фосфорилирования, торможению митохондриальных ферментов и снижению скорости энергообеспечения мышечного сокращения [2,14,15].

Выводы.
1. У больных с СД-1, осложненным ДКА выявлены существенные изменения в адениловой системе, характеризующиеся значительным снижением содержания АТФ, АДФ в эритроцитах, при одновременном увеличении концентрации АМФ.
2. Коэффициенты АТФ/АМФ, АДФ×АМФ/АТФ и ЭЗЭ статистически значимо изменялись в группе пациентов с СД-1, осложненным ДКА по сравнению с аналогичными показателями больных СД-1 без ДКА. Различий коэффициентов АТФ/АМФ, АДФ×АМФ/АТФ и ЭЗЭ между группами контроля и СД-1 без ДКА, а также у пациентов с СД, осложненным ДКА между собой не выявлено.

Литература
1. Аметов А.С. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания /Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. // Русский медицинский журнал. – 2014. - 22 (13). - С. 948-953.
2. Говорин А.В. Некоронарогенные поражения миокарда / Говорин А.В. – Новосибирск: «Наука», 2010. – 231 с.
3. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск) / Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А. и др. // Сахарный диабет. – 2017. – Т.20. – № 3 (приложение) – С. 1-112.
4. Кушнаренко Н.Н. Клиническое значение содержания неэстерифицированных жирных кислот и адениловых нуклеотидов в крови больных первичной подагрой с синдромом инсулинорезистентности [Электронный ресурс] / Кушнаренко Н.Н. // Забайкальский медицинский вестник. – 2012. - № 1. – С. 4-8. – Режим доступа: http://medacadem. chita.ru/zmv (20.02.2012).
5. Меерсон Ф.З. Компенсаторная гиперфункция, гипертрофия и недостаточность сердца // Руководство по кардиологии: в 4 томах / Под ред. Е.И. Чазова.-М.,1982.-Т.1.-С. 306-329.
6. Ольбинская Л.И. Коронарная и миокардиальная недостаточность / Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. - М.: Медицина, 1986. - 272с.
7. Рубин В.И. Обмен адениловых нуклеотидов и методы его исследования / Рубин В.И., Захарова Н.Б., Целик Н.И. и др. - Саратов, 1983. - 17 с.
8. Стрюк Р.И. Прогностическая роль адренорецепции клеточных мембран в развитии гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Стрюк Р.И., Длусская И.Г. // Кардиология. – 2001. – 4. – С.44–48.
9. Султанова Л.М. Диагностика и лечение кетоацидоза при сахарном диабете у детей / Султанова Л.М., Гайсина Л.Р., Шайдуллина М.Р. // Русский медицинский журнал. – 2008. – 3 (27). - С.43-45.
10. Энерт А.В. Кардиоваскулярные нарушения при сахарном диабете 1-го типа у детей и подростков (обзор литературы) / Энерт А.В., Кравец Е.Б., Иванов С.Н. // Сибирский медицинский журнал. – 2009. - 2(4). – С. 77-84.
11. Явербаум П.М. Методика определения АТФ в эритроцитах / Явербаум П.М., Издебская Л.И. // Лабораторное дело. - 1986. - №1. - С. 32-34.
12. Bergmeyer H.U. Methods of enzymatic analysis / Bergmeyer H.U. - Weinheim Verlag, Chemie, 1965. - 1963 p.
13. Goldberg I.J. Lipid metabolism and toxicity in the heart / Goldberg I.J., Trent C.M., Schulze P.C. // Cell Metab. – 2012. – Vol. 15 (6). – P. 805-812.
14. Sun X. High free fatty acids level related with cardiac dysfunction in obese rats / Sun X., Pan H., Tan H., Yu Y.// Diabetes Res. Clin. Pract. – 2012. – Vol. 95 (2). – P. 251-259.
15. Van de Weijer T. Lipotoxicity in type 2 diabetic cardiomyopathy / van de Weijer T., Schrauwen-Hinderling V.B., Schrauwen P.// Cardiovasc. Res. – 2011. – Vol. 92 (1). – P. 10–18.

УДК: 616.12:616.16
Максумова н.В., Фаттахов В.В.
Казанская государственная медицинская академия, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

Новые подходы к неинвазивной оценке микроваскулярной патологии периферических сосудов

Целью работы явилось выявление взаимосвязи вегетативной регуляции сердечного ритма с изменениями, формируемыми на уровне микроциркуляторного звена кровообращения. Исследованы 25 человек, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 53,4±12 (M±s). Пациентам проведено амбулаторное обследование с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и исследованием микроциркуляции.
Выявлена связь между значениями ЛПИ с показателями микроциркуляции, указывающими на повышение жесткости сосудистой стенки не только на уровне крупных сосудов, но и повышение при этом ригидности микроциркуляторной сосудистой системы. Выявлена взаимосвязь между показателями анализа ВРС и данными оценки микроциркуляции: чем вариабельность ритма ниже, с преобладанием симпатической вегетативной регуляции, тем выше тонус артериол с явлениями шунтирования крови и венозного застоя. Таким образом, оценивая вариабельность ритма сердца, лодыжечно-плечевой индекс и микроциркуляцию, можно судить о вегетативной регуляции и структурном состоянии сердечно-сосудистой системы в целом.

Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, микроциркуляция, лазерная допплеровская флоуметрия, лодыжечно-плечевой индекс, жесткость сосудистой стенки

Контактное лицо:

Максумова Неля Василевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры функциональной диагностики КГМА – филиала ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России, тел. +79172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Maksumova n.V., Fattakhov V.V.
Kazan State Medical Academy, Butlerova str., 36, Kazan, Russian Federation, 420012.

New views for noninvasive estimate of microvascular pathology of peripheral vessels

Abstract. The aim of the work was to identify the relationship of the vegetative regulation of heart rhythm with changes formed at the level of the microcirculatory blood circulation. Studied 25 people, aged 26 to 81 years old, average age of 53.4 ±
12 (M±s). Patients underwent outpatient examination with an assessment of heart rate variability (HRV), calculation of the ankle-brachial index (ABI) and the study of microcirculation. The relationship between ABI values with microcirculation indices, indicating an increase in the rigidity of the vascular wall not only at the level of large vessels, but also an increase in the rigidity of the microcirculatory vascular system. The relationship between indicators of HRV analysis
and microcirculation assessment data is revealed: the lower the rhythm variability, with a predominance of sympathetic vegetative regulation, the higher the tone of arterioles with the phenomena of shunting of blood and venous congestion. Thus, assessing the heart rate variability, the ankle-brachial index and microcirculation, one can judge the vegetative regulation and the structural state of the cardiovascular system as a whole.

Keywords: heart rate variability, microcirculation, laser Doppler flowmetry, ankle-brachial index, vessel rigidity

Contact person:

Maksumova Nelia V.
the candidate of medical Sciences, assistant of the Department of functional diagnostics KSMA,
tel: +79172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность
Выявление, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются первостепенной проблемой медицинской практики. В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий. По данным 2014 г. половина всех смертей (50,1%; среди мужчин — 44,9%, женщин — 55,4%) в стране произошла по причине ССЗ, и это около 1 млн. смертей, причем более 80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговыми инсультами (МИ) [4]. Было показано, что снижение смертности от ССЗ в РФ связано со снижением распространенности факторов риска (ФР) ССЗ, таких как курение и артериальная гипертония (АГ), улучшением ранней диагностики заболеваний и повышением доступности эффективной медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной [7].
В связи с выше изложенным, проведение активной кардиоваскулярной профилактики на широком популяционном уровне и в ежедневной клинической практике — важнейшее условие дальнейшего снижения смертности в России. Одним из пунктов кардиоваскулярной профилактики, описанных в Российских национальных рекомендациях, является проведение ранней диагностики ССЗ. Заболевания, обусловленные атеросклерозом, начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, вследствие несвоевременной диагностики, не получив медицинской помощи [8]. Несмотря на то, что развитие ССЗ можно объяснить наличием традиционных ФР, степень выраженности атеросклеротического процесса очень вариабельна и не всегда в точности коррелирует с уровнями ФР. В этой связи рассматривается возможность использования неинвазивных методов визуализации сосудов для уточнения степени сердечно-сосудистого риска (ССР) и улучшения его прогностической значимости. Выявление признаков субклинического атеросклероза у лиц с умеренным ССР может быть основанием для более агрессивной профилактической тактики.

Так, например, измерение лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) может быть использовано для дополнительной оценки ССР (уровень доказательности IIb) [8]. ЛПИ, как доказали многочисленные исследования, может служить
основой для простого, информативного и неинвазивного скрининга в диагностике заболеваний периферических артерий (ЗПА). В рамках амбулаторного обследования он более информативен чем анкетирование, сбор анамнеза и пальпаторное определение пульса на периферических сосудах. Чувствительность и прогностическая ценность привычного анамнеза в выявлении хромоты по отношению к диагностике ЗПА (гемодинамически значимый стеноз артерий нижних конечностей) составляют только 9 и 54% соответственно [17]. Вероятно, связано это с тем, что 70% из ЗПА являются бессимптомными [5]. В то же время большинство исследователей считают, что чувствительность и специфичность метода вычисления ЛПИ в выявлении ЗПА с наличием гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей составляют до 95% [18]. Именно поэтому, сравнительно доступный и простой метод вычисления ЛПИ был принят в качестве обязательного и информативного в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению и обследованию пациентов с патологией артерий нижних конечностей [12].
По результатам проведенных нами исследований выявлена достоверная корреляция сниженного ЛПИ с числом выявленных пациентов с ИБС (r=0,15, p=0,046) и ХАН (r=- 0,56, p=0,003), а также с высокими значениями индекса курильщика
(r=-0,51, p=0,021) и повышенным уровнем общего холестерина (r=- 0,17, p=0,047).

То есть снижение ЛПИ взаимосвязано не только с факторами риска облитерирующих заболеваний (повышением уровня холестерина и высоким индексом
курильщика), но и непосредственно с развитием патологий, связанных с нарушением липидного обмена и формированием системного атеросклероза такими, как ИБС и ХАН [10].
Величина регионарного систолического давления в артериальных сосудах и величина перфузионного давления являются информативными показателями для оценки состояния периферического кровообращения. Эти показатели могут быть
определены методом ультразвуковой допплерометрии с оценкой микроциркуляторного кровообращения и допплерографии с расчетом лодыжечно-плечевого индекса [6]. Система микроциркуляции представляет собой наименьшую функциональную единицу сосудистой системы, где микрососуды прямо окружают тканевые клетки, которые они снабжают нутриентами и от которых удаляют продукты метаболизма. Структура функциональной единицы разных органов имеет свою особенность, но микроциркуляторный ее компонент состоит из микроциркуляторных сосудистых единиц типичного строения. Она состоит из артериолы, метартериолы, венул, магистрального канала (наиболее крупного капилляра -
артериоловенулярного анастомоза или шунта), истинных капилляров, а также лимфатических сосудов и нервов. Типичная микроциркуляторная единица – это тот базовый каркас, на котором строятся соединительнотканные, паренхиматозные и стромальные элементы [16]. Гемодинамика в системе микроциркуляции, особенно в её капиллярном звене, определяется как внутренними силами кровообращения, так и метаболическими потребностями кровооснабжаемых тканей [9].

Заболевания, с поражением мелких сосудов, включают артериолосклероз (истончение и поражение стенки артериол, фиброгиалиноз или липогиалиноз ее, дисфункция эндотелия) и церебральную амилоидную ангиопатию (отложение бета-амилоида). Помимо клинически явных инсультов, заболевания мелких сосудов могут лежать в основе возникновения «тихих» инсультов (инфарктов мозга). В большинстве случаев при заболеваниях мелких сосудов также клинически «тихий»
характер носят микрокровоизлияния [21]. Заболевания периферических сосудов – это маркер общего атеросклероза. У пациентов с клиническими проявлениями поражений периферических сосудов и без таковых в большинстве случаев
отмечаются также ИБС и цереброваскулярная патология. В конечном итоге, они от этого и погибают.

Ранняя диагностика патологии периферических сосудов, в том числе у лиц с СД, является важной мерой предотвращения прогрессирования заболевания, а также оценки общего сердечно-сосудистого риска [15]. Система микроциркуляции —
одна из тех важных систем, в которых различные болезни проявляются на ранних стадиях. При этом нарушения микроциркуляции могут быть не только вторичными, но и являться первопричиной многих заболеваний, определяя в дальнейшем их исход. Большое количество заболеваний неразрывно связано с теми или иными нарушениями отдельных звеньев микроциркуляции, а именно атеросклероз, артериальная гипертензия, эндотоксемия и сепсис, диабетическая микроангионефропатия и микроангиоретинопатия, венозная (венулярная) недостаточность и многие другие [15].
Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с применением амплитудно-частотного анализа колебаний кровотока позволяет неинвазивно оценить влияние миогенных, нейрогенных и эндотелиальных компонентов тонуса микрососудов. При этом рассчитывается показатель нейрогенного тонуса прекапиллярных резистивных сосудов, миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров, показатель шунтирования [2] с выделением одного из гемодинамических типов микроциркуляции: нормоциркуляторный, гиперемический, спастический, стазический, застойный.
Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает относительный риск микроваскулярной стенокардии (МВС) и внезапной сердечной смерти (ВСС) в разных этнических группах [11]. В программе «Гонолулу» по изучению заболеваний сердца
(Honolulu Heart Programme) выявили повышенный риск ВСС у лиц с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с недиабетиками. Выявлены [20] существенные изменения эпиневральных сосудов, развитие артериовенозных шунтов и пролиферация новых сосудов с развитием диабетической полинейропатии. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм индикатор этих отклонений, поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) имеет важное прогностическое и диагностическое значение [1].

Ранним признаком ухудшения адаптации к нагрузкам, которое влечет за собой снижение работоспособности, служит нарушение вегетативной регуляции. Интегральным методом изучения функционального состояния организма и одновременно инструментом для оценки эффективности реабилитационных мероприятий может служить метод КИГ, основанный на математическом анализе сердечного ритма [13]. Изменения вариабельности ритма сердца предшествуют патологическим нарушениям гомеостаза. Изменение суточного биоритма расценивается как ранний диагностический критерий функциональной патологии сердечно-сосудистой системы или так называемой «предболезни». Во многих исследованиях выявлено, чем выше вариабельность ритма сердца, тем лучше уровень здоровья, выше адаптационные и резервные возможности организма, при этом при патологии и старении ВРС значительно снижается [19]. Сравнив группы пациентов с симпатикотонией, нормо- и парасимпатикотонией, мы выявили достоверно большее количество заболеваний ССС у пациентов с преобладанием симпатической регуляции (p=0,001). Пришли к заключению, что анализ вариабельности ритма сердца высокоэффективен в выявлении пациентов группы риска по сердечно-сосудистой патологии. Наиболее интересным и важным в ранней диагностике заболеваний явилась достоверная корреляция между количеством выявленной патологии сердечно-сосудистой системы и показателями вегетативного тонуса (r=-0,35, p=0,005) и уровня адаптации (r=0,26, p=0,039). Установили, что сердечно-сосудистые заболевания встречаются чаще при
симпатикотонии и снижении уровня адаптации. Такая зависимость обусловлена формированием достоверной корреляции вегетативного тонуса и уровня адаптации с числом выявленных случаев АГ (r=-0,36, p=0,004 и r=0,30, p=0,014
соответственно) и нарушений ритма сердца (r=-0,07, p=0,018 и r=0,1, p=0,043 соответственно). Эти данные еще раз подтверждают наше предположение о том, что пациенты с симпатикотонией и различными уровнями дезадаптации относятся к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Корреляция с уровнем сердечнососудистого риска SCORE также выявлена и для вегетативного тонуса, и для уровня адаптации (r=-0,40, p=0,001 и r=0,47, p˂0,001 соответственно) [10].

Цель работы: выявить взаимосвязь вегетативной регуляции сердечного ритма с изменениями, формируемыми на уровне микроциркуляторного звена кровообращения.
Материал и методы исследования: Исследованы 25 человек, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 53,4±12 (M±s). Из них мужчин 9, в возрасте от 40 до 64 лет, средний возраст 49,9±7,5 (M±s). Женщин 16, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 55,4±13,7 (M±s). Пациентам проведено амбулаторное обследование с оценкой вариабельности ритма сердца, вычислением лодыжечно-плечевого индекса и исследованием микроциркуляции. Данные методы выбраны как доступные, неинвазивные, легко выполнимые и высокоинформативные на этапе скрининга для дальнейшего персонифицированного ведения пациентов.
Методы исследования. Для оценки микроциркуляции применялся «Прибор для оптической неинвазивной диагностики «ЛАКК-М» ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, осуществляющий лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с оценкой кровотока, регуляции и тонуса микрососудов, а также оптическую тканевую оксиметрию (ОТО) - определяющую потребление кислорода тканями. Пульсоксиметрия - сатурация кислородом гемоглобина. Результаты классифицировались по типам микроциркуляции периферического кровообращения, исследованных методом ЛДФ и описанных Р.В. Горенковым и соавт. (2006) [3]. Исследование вариабельности ритма сердца уровня адаптации и вегетативного тонуса с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ) с использованием комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01», произведенного ЗАО «НПО «Маркиз», Санкт-Петербург.

Вегетативный тонус и ВРС оценивались по статистическим показателям вариабельности ритма сердца: RRNN, SDNN, CVr, RMSSD, NN5O, PNN5O; графическим показателям: данным гистограммы, скаттерограммы; показателям спектрального анализа: HF, LF, VLF, TP, LF/HF, IC; показателям вариационной пульсометрии по Р.М. Баевскому: М, δ, Мо, ВР, АМо, ИВР, ВПР, ИН, ПАПР. Классификацию состояния вегетативного тонуса проводили на основании разработанных нами критериев, с выделением нормо-, симпатико-, парасимпатикотонии [10].
Вычисление лодыжечно-плечевого индекса проводилось методом автоматической тонометрии с применением тонометра Omron с измерением АД на правой и левой плечевых, задних большеберцовых и артериях тыла стопы. Для выделения групп пациентов определяли снижение ЛПИ (менее 0,9), пограничное снижение (0,9-0,99), нормальные значения (1-1,29) и повышение значений (более 1,3) ЛПИ. Расчеты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной таблицы Microsoft Excel 2010. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с применением программ STATISTICA 8.0 и BIOSTAT. Округление цифровых величин проводили до значимых значений. Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова. Анализ взаимозависимостей проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Все пациенты были определены в одну из групп по результатам анализа вариабельности ритма сердца. Выявлено 9 человек с симпатикотонией, 4 человека с парасимпатикотонией, 12 человек с нормотонией. На основании значений лодыжечно-плечевого индекса выявлено 2 пациента с пограничным снижением, 18 человек с нормальным, 5 человек с повышенным уровнем ЛПИ. При исследовании микроциркуляции анализировались показатели, полученные в разных исследованных отделах головы и тела, но основное значение придавалось данным, полученным на нижних конечностях. Были выделены пациенты с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции – 5 человек, гиперемическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 4 человека, спастическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 11 человек, из них у 6 человек диагностирована ригидность сосудистой системы, стазическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 2 человека, застойным гемодинамическим типом микроциркуляции – 3 человека. На сегодняшний день нет единых подходов в классификации микроциркуляторных изменений, поэтому сопоставление непараметрических данных пациентов в виде гемодинамических типов микроциркуляции с вегетативным тонусом или с уровнями изменения ЛПИ не проводилось. Анализ проведен на основе сопоставления параметрических показателей, полученных при проведении всех трех видов обследования с последующим анализом выявленных корреляционных связей. Выявлена прямая корреляционная связь между значениями ЛПИ со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции – М (r=0,99; p=0,039), с уровнем резерва капиллярного кровотока – РКК (r=0,98; p=0,013) и отрицательная корреляционная зависимость с исходным значением показателя микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы – М исх (r=0,99; p=0,018). Эти данные указывают на повышение жесткости сосудистой стенки не только на уровне крупных сосудов, определяемой методом вычисления ЛПИ, но и повышения ригидности микроциркуляторной сосудистой системы (артериолосклероз приносящих сосудов) с замедлением кровотока и восстановлением просвета сосудов на уровне метаартериол, капиллярного звена и венул. Приведенные данные могут свидетельствовать о факте склероза, амилоидоза или повышения жесткости и ригидности генерализованно, с вовлечением как крупных сосудов, так и микроциркуляторного звена кровообращения. Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями анализа ВРС: SDNN, RMSSD, pNN50, TP с М, М восст(восстановление значения М после окклюзионной пробы) и индексом эффективности микроциркуляции (ИЭМ) (p<0,05). То есть чем более развита вегетативная регуляция с полноценным вкладом обоих вегетативных звеньев, тем ниже тонус артериол, лучше венозный (венулярный) отток. При этом положительная реакция сосуда на его сдавление: после снятия окклюзии он лучше «расправляется» и компенсаторно расширяется, выше вклад дыхательных парасимпатических волн в микроциркуляторную регуляцию.

То есть, чем вариабельность ритма ниже, с преобладанием симпатической вегетативной регуляции, тем выше тонус артериол с явлениями шунтирования крови и венозного (венлярного) застоя и повышением показателя М. Сосуды хуже восстанавливают свой просвет в ответ на компрессию (Мвосст). Индекс эффективности микроциркуляции, указывающий на взаимосвязь активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в системе микроциркуляции крови, так же повышается, что свидетельствует о меньшем вкладе дыхательных и сердечных волн в регуляцию микроциркуляции. Выявлена взаимосвязь спектральных характеристик анализа вариабельности ритма сердца LF, LF/HF с формированием положительной корреляционной связи со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции М (p<0,05), и отрицательной связи волн HF с этим же показателем. То есть чем больше вклад симпатических низкочастотных волн регуляции в сердечную деятельность, тем, очевидно, выше и симпатическая регуляция всего сосудистого русла с повышением тонуса артериолярного звена и формированием венозного (венулярного) застоя. Также интересна достоверная положительная корреляционная связь среднего арифметического значения показателя микроциркуляции М с возрастом, свидетельствующая о росте сосудистого тонуса с увеличением возраста. Об аналогичной связи между показателями симпатической регуляции с возрастом описано в наших предыдущих работах [10]. Все эти данные могут указывать на повышение жесткости сосудистой стенки, ее ригидности, снижения эластичности не только из-за органических причин и патологии, сопутствующей некоторым заболеваниям (сахарный диабет, например), но и о снижении активности вегетативной регуляции с увеличением возраста.

В дальнейшем планируется про- должить данное направление исследований с внедрением метода оценки скорости пульсовой волны и индекса CAVI для полноценного определения жесткости сосудистой системы, регистрацией сфигмограммы, позволяющей более достоверно оценить гемодинамическую значимость стенозов и окклюзий сосудистого русла.

 Выводы:

Анализ вариабельности ритма сердца информативен не только для характеристики вегетативной регуляции сердечной деятельно- сти, но и уровня регуляции тонуса крупных сосудов и микроциркуляторного звена. При повышении жесткости сосудистой стенки по данным вычисления лодыжечно-плечевого индекса, в микроциркуляторном русле так же выявляется ригидность сосудов приносящего звена (артериолосклероз). Проведение анализа вариабельности ритма сердца в комплексе с оценкой лодыжечно-плечевого индекса и исследованием микроциркуляции позволяет получить данные о состоянии системы регуляции сосудистого тонуса, наличии признаков стеноза и окклюзий, а значит признаков системного атеросклероза, повышения жесткости сосудистой стенки, как проявление заболеваний у пациента, которые до этого могли быть не выявлены.

Литература.

1. Баевский, Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (ч. I) / Р.М. Баев- ский, Г.Т. Иванов, Л.В. Чирейкин и др. // Вестник аритмологии. – 2001. - №24. – С.65-87.

2. Бархатов И.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки нарушений системы микроциркуляции крови человека // Казанский медицинский журнал. - 2014. - Вып. 1, т. 95.

3. Горенков Р.В., Рогаткин Д.А., Карпов В.И. и др. Практическое руководство по применению прибора «Спектротест» в типовых задачах различных областей медицины. — М.: НПП «Циклон-тест», 2007. — 66 с.

4. Демографический ежегодник России. 2015: Стат. Сб. Росстат. – М., 2015, 263с.

5. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 2007., 127 с

6. Зубкова, С.Т. Некоторые аспекты диагностики и лечения диабетических ангиопатий / С.Т. Зубкова // Здоровье Украины. – 2003. - №68

7. Калинина А.М., Ипатов П.В., Кушунина Д.В., Егоров В.А., Дроздова Л.Ю., Бойцов С.А. Результаты выявления болезней системы кровообращения при диспансеризации взрослого населения: опыт первых 2 лет. 2016;88(1):46-52

8. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):7-122.

9. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2003. — №3. — С. 79–85

10. Максумова Н.В. Раннее выявление соматических заболеваний и оценка уровня адаптации у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. – Санкт-Петербург, 2017

11. Материалы руководства ESC/EASD 2007 г. «Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания» (Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases). Оригинальный текст документа опубликован в журнале European Heart Journal 2007; 28 (1): 88-136. Ж. "Рациональная фармакотерапия". 2007, 12, № 4. http://rpt.health-ua. com/article/132.html/

12. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский cогласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176 с

13. Погодина, Т.Г. Основы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий / Т.Г. Погодина, А.А. Зуйкова, В.А. Балчугов. – Н.Новгород, 2007. – С. 5-11

14. Поленов С.А. Основы микроциркуляции // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2008. — №1. — С. 5–19

15. Фаттахов В.В., Максумова Н.В. Микроваскулярные изменения при за- болеваниях нижних конечностей. Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием). Н.Новгород. 2016. С. 15-16

16. Фаттахов В.В. Максумова Н.В. Неинвазивные методы выявления микроваскулярной патологии. Ж. Практическая медицина, 2018, № 1 (112)/2018. С. 43-48.

17. Criqui, M.H. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population / M.H. Criqui, A. Fronek, M.R. Klauber et al. // Circulation. - 1985. – V. 71 (3). – P.516–522

18. Hummel, B.W. Reactive hyperemia vs treadmill exercise testing in arterial disease / B.W. Hummel, B.A. Hummel, A. Mowbry et al. // Arch. Surg. 1978. – V. 113 (1). – P.95–98

19. Kannel, W.B. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingam study/W.B. Kannel, C. Kannek, R.S. Paffenbarger et al. // Am. Heart J. – 1987. - V. 113. - P.1489-1494.

20. Tesfaye S., Malir R.A., Harris N. et al. Arteriovenous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis). Diabetologia. 1996; 39: 329-335

21. Werring D.J., Coward L.J., Losseff N.A., et al. Cerebral microbleeds are common in ischemic stroke but rare in TIA. Neurology. 2005; 65; 1914-191

УДК: 001.891.573
1,2Мангилева Д.В., 1Докучаев А.Д., 1,2Хамзин С.Ю.,
1,2Чумарная Т.В., 1,2Соловьева О.Э.
1Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, 620049, Екатеринбург, Первомайская 106
2Уральский федеральный университет, 620002, Екатеринбург, Мира 19

Исследование влияния постинфарктного рубца на динамику спиральных волн в моделях левого желудочка сердца человека

Спиральные волны электрического возбуждения в миокарде могут вызывать сердечные аритмии. Известно, что структурная и функциональная неоднородность ткани миокарда являются одними из основных факторов, влияющих на динамику спиральных волн. В данной работе мы изучали динамику спиральных волн в моделях левого желудочка (ЛЖ) сердца человека с реалистичной геометрией в зависимости от трансмуральной глубины постинфарктного рубца в стенке ЛЖ. На основе данных эхокардиографии мы построили две модели геометрии ЛЖ с усредненными параметрами, наблюдаемыми для нормального сердца и для сердца пациентов с дилатационной кардиомиопатией. В обеих моделях мы сформировали постинфактные рубцы различной площади и варьировали трансмуральную глубину рубца в стенке ЛЖ. В отсутствие рубца в обеих геометрических моделях ЛЖ мы наблюдали стабилизацию спиральных волн. В моделях ЛЖ с постинфарктным рубцом динамика спиральных волн зависела от геометрии ЛЖ. Так, в случае нормальной геометрии ЛЖ, спиральная волна исчезала при трансмуральном рубце с глубиной в 2/3 толщины стенки или полностью трансмуральном рубце. В модели ЛЖ с ДКМП-геометрией при всех глубинах рубца наблюдался разрыв спиральной волны (фибрилляция ЛЖ) спустя 10-15 секунд времени симуляции.

Ключевые слова: постинфарктный рубец, спиральные волны, левый желудочек сердца

Контактное лицо:

Мангилева Дарья Владимировна
Младший научный сотрудник лаборатории трансляционной медицины и биоинформатики ФГБУ ИИФ УрО
РАН. г. Екатеринбург ул. Первомайская, 106, тел +7(902)4101990., Почта: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2Mangileva D., 1Dokuchaev A., 1,2Khamzin S.,
1,2Chumarnaya T., 1,2Solovyova O.
1Institute of Immunology and Physiology, 620049, Yekaterinburg, Pervomayskaya 105
2Ural Federal University, 620002, Yekaterinburg, Mira 19

Investigation of the effect of postinfarction scar on the dynamics of scroll waves in models of the human heart left ventricle

Spiral or scroll waves of electrical excitation in the myocardium can cause cardiac arrhythmias. It is known that the structural and functional heterogeneity of myocardial tissue is one of the key factors affecting the drift of the scroll waves. In this paper, we studied the dynamics of scroll waves in realistic anatomical models of the left ventricle (LV) of a human heart depending on the geometry of the LV and the depth of the postinfarction scar in the LV wall. Based on ultrasound data, we built two models of LV geometry with averaged parameters observed for normal heart and for the heart of patients with dilated cardiomyopathy. In both models, we formed postinfarction scars of various sizes and varied the transmural depth of the scar in the LV wall. In the
absence of myocardial infarction, scroll waves were stable and independent of the LV geometry. In LV models with postinfarction scar, the geometry of the LV influenced the dynamics of the scroll waves. In case of normal geometry, the scroll waves disappeared with a depth of 2/3 or fully transmural scar. In the LV model with dilated cardiomyopathy geometry, at all depths of the scar, a scroll wave break-up (LV fibrillation) was observed after 10–15 seconds of the simulation.

Key words: post-infarction scar, spiral waves, the left ventricle of the heart

Contact person:

Mangileva Daria
Junior researcher at the laboratories of translational medicine and bioinformatics of Institute of immunology and
physiology UB RAS, Yekaterinburg, Pervomayskaya str., 106, Tel: +7(902)4101990, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Желудочковые аритмии являются одной из основных причин смертности среди населения всего мира [14]. Частой причиной сердечных аритмий являются спиральные волны возбуждения миокарда, возникающие вследствие различных причин. Было показано, что спиральная волна может "заякориться" и вращаться вокруг небольших артерий или участков соединительной ткани в миокарде [2]. Спиральные волны также могут возникать из-за эктопической активности миокарда [5]. Было показано, что динамика спиральных волн зависит от геометрии желудочков и анизотропии ткани, обусловленной ориентацией волокон миокарда [7], неоднородностью клеток миокарда [9], наличием фиброза [7] и другими факторами. После инфаркта миокарда формируется рубцовая ткань, которая не проводит возбуждение, и окружена областью с измененными электрофизиологическими свойствами (“серая зона” или граничная зона). Для “серой зоны” характерны более медленная, чем в норме, скорость проведения возбуждения и большая длительность потенциала действия, обусловленная уменьшением проводимости ряда ионныхканалов в кардиомиоцитах [11].
Такая ткань может являться аритмогенным субстратом, способствуя формированию нескольких спиральных волн, которые вращаются вокруг рубца [1]. В данном исследовании мы сфокусировались на изучении влияния трансмуральной
глубины постинфарктного рубца на динамику спиральных волн в рамках анатомических моделей ЛЖ, построенных на основе эхокардиографических изображений сердца, полученных у пациентов двух групп: пациентов с нормальной геометрией сердца, типичной для здоровых людей, и пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Цель исследования. Изучить влияние глубины постинфарктного рубца и геометрии ЛЖ на динамику спиральных волн.
Материалы и методы. Модель геометрии ЛЖ Для построения реалистичной геометрии ЛЖ мы использовали эхокардиографические изображения сердца в 4-камерной проекции, полученные у 25 здоровых добровольцев и 25 пациентов с дилатационной кардиомиопатией. На УЗИ сердца с помощью спекл-трекинг технологии были автоматически выделены суб-эндокардиальная и суб-эпикардиальная границы ЛЖ (рис. 1 A1).

Контуры ЛЖ были оцифрованы и на их основе получены параметры осесимметричной модели ЛЖ [10]. Для построения такой модели используются следующие параметры: высота ЛЖ (Z), толщина стенки на экваторе (L), толщина стенки на верхушке (H), радиус на экваторе (Rb), эллиптичность формы ЛЖ (e) и угол усечения Ψ 0 (рис. 1 B). Для нахождения параметров осесимметричной модели наиболее близко описывающих реальную форму ЛЖ была решена задача оптимизации. Рисунок 1 (A2) показывает контуры геометрической модели и реального ЛЖ. Ошибка модели рассчитывается как функция от площадей лежащих внутри соответствующих контуров: 

где S – площадь под контуром реального ЛЖ, S – площадь под контуром модельного ЛЖ, а J - является мерой близости между изображением УЗИ и осесимметричной моделью ЛЖ (коэффициент Дайса). Применив этот алгоритм к совокупности изображений ЛЖ в каждой группе, мы получили значения параметров для каждого ЛЖ в группах и, соответствующие полученным выборкам средние значения параметров и диапазоны их изменения для каждой группы пациентов. Усредненные значения параметров использовались для построения нормальной и патологической геометрических моделей ЛЖ (см. таблицу 1).

Моделирование постинфарктного рубца и “серой зоны” Для каждой из геометрий (нормальной и патологической) ЛЖ, нами было рассмотрено 2 примера постинфарктного рубца различного размера. Рубцы имели идеализированную эллиптическую форму с центром в срединном сегменте субэндокардиальной поверхности ЛЖ. Сначала мы задали размеры рубцов для нормальной геометрии ЛЖ таким образом, чтобы в случае полностью трансмурального инфаркта объем рубца составлял 15% или 20% от объема миокарда ЛЖ. Вокруг рубцов были построены области “серой зоны” с объемом, равным объему рубца (15% и 20% в нормальной геометрии).

Таким образом, для нормальной геометрии ЛЖ было рассмотрено 2 примера постинфарктного рубца и “серой зоны” с общей зоной повреждения 30% и 40% объема миокарда ЛЖ, соответственно. В ЛЖ с патологической геометрией мы использовали точно такие же рубцы и “серую зону”, чтобы оценить влияние геометрии ЛЖ на динамику спиральных волн при одинаковой геометрии поврежденной зоны ЛЖ. Заметим, что при этом доли рубцовой и “серой зоны” в патологической геометрии были меньше, чем в нормальной геометрии (10% и 12% объема миокарда ЛЖ, соответственно), что соответственно давало меньшую общую долю поврежденного миокарда (20% и 24% объема миокарда для патологической геометрии, соответственно, см. таблицу 2). Полученные размеры поврежденных постинфарктных участков миокарда соответствовали наблюдаемым экспериментальным данным [15,16,17,18].

Глубина рубца и “серой зоны” варьировалась от 0 (отсутствие рубца) до 1 (полностью трансмуральный рубец) и были рассмотрены следующие значения параметра трансмуральности: 0 (0%), 1/3 (33% толщины миокарда), 2/3 (66%) и 1 (100%) (см. рис. 2 А).

Электрофизиологическое моделирование. Распространение волны возбуждения в ЛЖ описывается дифференциальным уравнением реакциидиффузии в частных производных:

где: Vm -  трансмембранный по тенциал клеток миокарда;  - диффузионный компонент, описывающий распространение волны возбуждения  в  миокарде; -  реакционный
компонент, описывающий трансмембранные ионные токи в клетках миокарда, задаваемые клеточной ионной моделью TNNP'06 [13];Iion представляет собой сумму ионных токов, D представляет собой тензор проводимости, характеризующий анизотропию ткани. Компоненты тензора D были выбраны такими, чтобы скорость распространения волны возбуждения вдоль и поперек волокон составляли соответственно 0.7 мм/мс и 0.175 мм/ мс. 

Для каждого типа ткани ЛЖ (здоровый миокард, рубец и “серая зона”) были заданы свои электрофизиологические свойства. Для моделирования здорового миокарда была использована модель TNNP'06 с базовыми значениями параметров. Электрическая активность “серой зоны” смоделирована с использованием ионной модели TNNP'06, модифицированной в соответствии с работой [4], а именно была уменьшены амплитуды INa тока на 15%,
тока I CaL на 20%, тока IKr на 30%, IKs тока на 80%, I K1 тока на 70% и Ito тока на 90%. Такое клеточное ремоделирование привело к увеличению длительности потенциала действия в “серой зоне” по сравнению с областью здорового миокарда. Область рубца была смоделирована как невозбудимый и электрически непроводящий материал. Рисунок 2B показывает смоделированные потенциалы действия в нормальном миокарде и в “серой зоне”. Для инициации спиральных волн мы использовали протокол S1-S2 со стимуляцией ЛЖ на противоположной стороне стенки по отношению к центру рубца (см рис. 2 С). Расчеты были выполнены с использованием явной конечно-разностной схемы на суперкомпьютере «Уран» ИММ УрО РАН.

Результаты и обсуждение. Средние значения параметров идеализированной осесимметричной модели геометрии ЛЖ достоверно различались для групп здоровых людей и пациентов с ДКМП. Как продольные (длинная ось, Z), так и  поперечные (короткая ось, Rb) размеры ЛЖ были значительно больше в группе ДКМП. Индекс эллиптичности e был меньше в группе ДКМП, что указывает на различную кривизну стенки ЛЖ в группах, что может быть существенным признаком, влияющим на динамику спиральной волны в ЛЖ (см. табл. 1). Объем ЛЖ в норме был меньше объема ЛЖ при ДКМП в три раза. При отсутствии постинфарктного рубца спиральные волны были стабильными в течение времени моделирования (20 с) как в модели с нормальной геометрией ЛЖ, так и в модели с патологической геометрией. Центр спиральной волны (филамент) практически не сдвигался с места ее запуска.
При наличии 15% постинфарктного рубца в модели с нормальной геометрией ЛЖ мы наблюдали дрейф спиральной волны в течение 1-2 секунд к постинфарктному рубцу, после чего филамент дрейфовал вокруг зоны постинфарктного рубца. В процессе дрейфа (на 2 секунде) с противоположной стороны инфарктного рубца возникала вторая спиральная волна, которая также дрейфовала вокруг зоны рубца. Такая картина наблюдалась в течение 20 с моделирования при каждой
глубине рубца (1/3, 2/3, 1). При наличии 20% рубца динамика спиральных волн радикально изменилась при трансмуральной глубине рубца 2/3 и 1. В этом случае вторая волна вращалась в противоположном направлении к исходной, что
приводило к аннигиляции спиральных волн. При рассмотрении динамики спиральных волн на модели ЛЖ с патологической геометрией во всех рассмотренных случаях инфаркта после возникновения второй волны (на 2 секунде) через некоторое время возникало еще несколько волн и через ~10 секунд после начала моделирования происходил разрыв волн, т.е. возникала фибрилляция ЛЖ. Такая картина наблюдалась независимо от размера рубца и его глубины.
В наших вычислительных экспериментах с различными размерам и инфарктной зоны в ЛЖ филамент спиральной волны дрейфовал в сторону постинфарктного рубца. Процесс дрейфа сопровождался возникновением новых волн на “серой зоне”. Эти результаты соответствуют ранее полученным результатам [2]. Неожиданным результатом оказалась аннигиляция спиральных волн в двух экспериментах с большой трансмуральной глубиной рубца в модели с нормальной геометрией ЛЖ. Для его объяснения необходимо провести дальнейшие исследования. Несмотря на одинаковые геометрические размеры постинфарктного рубца и одинаковый протокол запуска спиральной волны, использованные для обеих моделей, мы наблюдали значительные различия в поведении волн в моделях с существенно различными геометриями ЛЖ.

Выводы.
В случае нормальной геометрии ЛЖ возникает только две спиральные волны, которые вращаются вокруг постинфарктного рубца.  При значительно большем объеме ЛЖ возникает много волн с их последующим разрывом, т.е. наблюдается фибрилляция ЛЖ. Геометрическое ремоделирование ЛЖ при сердечной патологии само по себе может являться аритмогенным фактором, усугубляющим последствия постинфарктной неоднородности миокардиальной ткани.

Благодарности Работа была выполнена в рамках госзадания ИИФ УрО РАН (тема № АААА-А18-118020590031-8), поддержана грантами РФФИ (№18-29-13008) и Правительства РФ (Постановление № 211 от 16.03.2013, соглашение 02.A03.21.0006). При проведении работ был использован суперкомпьютер «Уран» ИММ УрО РАН.

Литература
1. Arevalo H. Tachycardia in post-infarction hearts: insights from 3D imagebased ventricular models/ Arevalo H., Plank G., Helm P., et al.// PLoS One. – 2013. – v.8(7). – P. 68-72.
2. Davidenko J. M. Stationary and drifting spiral waves of excitation in isolated cardiac muscle / Davidenko J. M.// Nature. – 1992. – v. (355). − P. 249 – 351.
3. Defauw A. //Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys. − 2013. – v. (88). – P. 62 - 70.
4. Decker K. F. Ionic mechanisms of electrophysiological heterogeneity and conduction block in the infarct border zone/ Decker, K. F., Rudy, Y. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2010. – v. (299). – P. 1588-1597.
5. Bub G. Spontaneous initiation and termination of complex rhythms in cardiac cell culture / Bub G. et al. //J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2003. – v.(14). – P. 229
6. Mahmarian J. J. Quantification of infarct size by 201Tl singlephoton / Mahmarian J. J., Pratt C. M., Borges-Neto S. et al.// Circulation. −1988. – v.78(4). – P.831-839.
7. Kazbanov I.V. Effects of Heterogeneous Diffuse Fibrosis on Arrhythmia Dynamics and Mechanism / Kazbanov I.V. //Scientific Reports. – 2016. – v. (6). – P. 208.
8. Kharche S. A. Computer Simulation Study of Anatomy Induced Drift of Spiral Waves in the Human Atrium / Kharche S. A.// BioMed Research International. − 2015. – v.(1). – P.1-15
9. Konovalov P. V. (2016). Erratum to: Scroll wave dynamics in a model of the heterogeneous heart / Konovalov P.V., Pravdin S.F., Solovyova O.E., Panfilov, A.V. // JETP Letters. – 2016. – v. (104) 2. – P.130-134.
10. Pravdin S. Drift of spiral Wave Filaments in an Anisotropic Model of the Left Ventricle of the Human Heart/ Pravdin S., Dierckx H., Markhasin V.S., Panfilov A.V.//Biomed Res Int. – 2015.
11. Nattel S. Arrhythmogenic ion channel remodeling in the heart: heart failure, myocardial infarction, and atrial fibrillation/ Nattel S., Maguy A., Le Bouter S., Yeh Y.H.// Physiol Rev 87. – 2007. – P. 425-456.
12. Pravdin S. F. Electrical wave propagation in an anisotropic model of the left ventricle based on analytical description of cardiac architecture/ Pravdin S. F., Dierckx H., Katsnelson L. B., et al.// PLoS ONE 9. – P.93.
13. Tusscher K.H. Alternans and spiral breakup in a human ventricular tissue model/ Tusscher K.H.W.J.T., Panfilov A.V. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2006. – v.(291). – P.1088-1100.
14. Zipes D. P. Sudden cardiac death/ Zipes D. P., Wellens H. J. //Circulation. −1998. – v.( 98). – P.2334-2351
15. Roes S. D. Infarct tissue heterogeneity assessed with contrast-enhanced mri predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy and implantable cardioverter-defibrillator / Roes S.D., Borleffs C.J. W., Van Der Geest R.J. et al.// Circulation: Cardiovascular
Imaging. – 2009. – v.2(3). – P.183–190.
16. Beltrami C. A. (1994). Structural basis of endstage failure in ischemic cardiomyopathy in humans/ Beltrami, C. A., Finato, N., Rocco, M., et al.// Circulation. – 1994. – v. 89(1). – P. 151–163.
17. Chareonthaitawee P. Relation of initial infarct size to extent of left ventricular remodeling in the year after acute myocardial infarction/ Chareonthaitawee P., Christian T.F., Hirose K., et al.//Journal of the American College of Cardiology. – 1995. – v.25(3). – P. 567–573.
18. Lee J. T. (1981). Myocardial infarct size and location in relation to the coronary vascular bed at risk in man/ Lee J.T., Ideker R.E.,Reimer K.A.// Circulation. – 1981. – v.64(3). – P. 526–534.

УДК: 619
Изосимова А.В., Волков А.Х., Чинкин С.С., Сафиуллина Л.Н.
Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана, Россия, г. Казань, Сибирский тракт 35, 420074.

Регуляции сократительной функции сердца у мелких лабораторных животных

Аннотация: Изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема крови (УОК) в развивающемся организме изучались в работах. Однако полученные данные носят фрагментарный характер и нет целостного представления об особенностях становления частоты сердечных сокращений и ударного объема крови. Значительное количество работ также посвящены изучению закономерностей становления механизмов регуляции сердца в развивающемся организме. При этом более подробно изучена зависимость хронотропной функции сердца от симпатической и парасимпатической системы. Однако до настоящего времени у исследователей нет единого мнения по вопросу становления механизмов регуляции
хронотропной функции сердца в развивающемся организме. Более того, практически не изученным остается особенности формирования симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции ударного объема крови в развивающемся организме.

Ключевые слова: частота сердечных сокращений, ударный объем крови, гетерохронность, α-адреноблокатор, М-холиноблокатор.

Контактное лицо:

Изосимова А.В.
Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана, Россия,
г. Казань, Сибирский тракт 35, 420074. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Izosimova A.V., A.Kh. Volkov, S.S. Chinkin, L.N. Safiullina
Kazan State Academy of Veterinary Medicine. N.E. Bauman, Russia, Kazan, Siberian Road 35, 420074.

Regulation of the contractile function of the heart in small laboratory animals

Abstract: Changes in heart rate (HR) and shock blood volume (UOC) in the developing body were studied in the works. However, the data obtained are fragmentary and there is no complete understanding of the features of the formation of heart rate and shock blood volume. A significant number of works are also devoted to the study of the regularities of the formation of the mechanisms of regulation of the heart in the developing body. At the same time, the dependence is studied in more detail chronotropic heart function from the sympathetic and parasympathetic system. To date, however, among researchers there is no consensus on the question of formation mechanisms of regulation of chronotropic function of the heart in the developing organism. Moreover, the peculiarities of the formation of sympathetic and parasympathetic parts of the autonomic nervous system in the regulation of the shock volume of blood in the developing body remain practically unexplored.

Key words: heart rate, stroke volume, heterochrony, α-blocker, M-holinoblokator

Contact person:

Izosimova V.A.
Kazan state Academy of veterinary medicine. N. Eh. Bauman, Russia, Kazan, Siberian tract 35,
420074. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность исследований. Изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема крови (УОК) в развивающемся организме изучались в работах [5, 1, 2, 3, 4]. Однако полученные данные носят фрагментарный характер и
нет целостного представления об особенностях становления частоты сердечных сокращений и ударного объема крови. Значительное количество работ также посвящены изучению закономерностей становления механизмов регуляции сердца
в развивающемся организме [5, 1, 3, 4]. При этом более подробно изучена зависимость хронотропной функции сердца от симпатической и парасимпатической системы.
Однако до настоящего времени у исследователей нет единого мнения по вопросу становления механизмов регуляции хронотропной функции сердца в развивающемся организме. Более того, практически не изученным остается особенности формирования симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции ударного объема крови в развивающемся организме.

Цель исследования: изучение особенностей становления ЧСС, УОК и механизмов их регуляции у крыс от первого дня жизни и до 70-дневного возраста.
Методика исследований. Для определения ЧСС и УОК использовали метод тетраполярной грудной реографии [6]. Дифференцированную реограмму регистрировали у наркотизированных этаминалом натрия (40 мг/кг) крыс при естественном дыхании с помощью прибора «РПГ-204» (фирма, страна). Для изучения симпатических влияний на насосную функцию сердца крыс в яремную вену через катетер вводили 0.1% раствор обзидана в дозе 0.8 мл/100 г. Для блокады парасимпатических влияний вводили 0.1% раствор сернокислого атропина. Выраженность симпатических и парасимпатических влияний на насосную функцию сердца крыс оценивали по сдвигам ЧСС и УОК после фармакологической блокады соответствующих рецепторов.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе естественного роста и развития крыс частота сердечных сокращений изменяется не однонаправлено. Так, в течение первых пяти недель жизни животных наблюдается стойкое учащение частоты сердечных сокращений (табл.1).

При этом следует отметить, что темпы прироста ЧСС выражены не одинаково. Значительный прирост частоты сердцебиений у крыс наблюдается на 1 и 3 неделях жизни, где он составил 48,1±7,8 и 65,4±8,9 уд/мин, соответственно (P<0,05). На 2 и 4 неделях жизни темпы прироста частоты сердцебиений у крыс были менее выраженными и составили лишь 24,6 ±7,6 и 9,2±7,7 уд/мин. Следовательно, у крыс течение первых 5 недель жизни, периоды значительного прироста частоты сердцебиений чередуются с этапами менее выраженных ее изменений. В дальнейшем, начиная с 6 недели жизни крыс и до 10 – недельного возраста наблюдалось стойкое урежение частоты сердцебиений. Ударный объем крови у крыс с первого дня жизни и до 70-дневного возраста увеличивается. При этом темпы прироста систолического выброса крови выражены не одинаково. Достоверный прирост УОК у животных отмечается лишь на 2, 4, 6, 8 и 9 неделях жизни, соответственно на 0,012±0,005; 0,018±0,007; 0,026±0,004; 0,026±0,005 и 0,033±0,007 мл (P<0,05). Таким образом, наблюдается достоверное увеличение УОК через каждые две недели жизни животных.

Сравнительный анализ изменений ЧСС и УОК у крыс, с первого дня жизни и до 70-дневного возраста, свидетельствует, что периоды наибольшего изменения частоты сердечных сокращений чередуются с этапами значительных прироста ударного объема крови. Следовательно, можно утверждать, что у крыс частота сердечных сокращений и ударный объем крови изменяются разновременно, т.е. гетерохронно. Введение блокатора α-адренорецепторов (обзидан), не на всех этапах жизни животных приводило к существенному снижению частоты сердечных сокращений (табл.2).

Достоверное урежение ЧСС на введение обзидана было отмечено лишь в 10-дневном возрасте, где реакция ЧСС составила 39,4±11,4 уд/мин (P<0,05). В последующем, до 5 недели жизни животных реакция ЧСС на введение обзидана возрастала. Однако затем с 6 недельного возраста она вновь стала не достоверной. Это свидетельствует о том, что симпатическое регуляторное влияние на ЧСС достоверно проявляется в конце второй недели жизни крыс. В дальнейшем ее
влияние значительно усиливается и достигает максимальных значений к 4 недельному возрасту. Однако с 6 недельного возраста крыс влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на ЧСС существенно снижается. Введение М-холиноблокатора - атропина вызвало в 6-дневном возрасте достоверное увеличение ЧСС на 20,4±6,4 уд/мин (P<0,05). В последующем до 6-недельного возраста реакция ЧСС на введение атропина увеличивалась, а затем существенно снизилась. Следовательно, парасимпатическое регуляторное влияние на ЧСС начинает проявляться уже в конце 1 недели жизни животных и возрастает до 6- недельного возраста. Однако затем его влияние на ЧСС ослабевает и 43-дневного возраста становиться не достоверной.

Таким образом, парасимпатическое регуляторное влияние на ЧСС начинает проявляться значительно раньше, чем симпатическое. Однако с 6-недельного возраста крыс наблюдается снижение как симпатического, так и парасимпатического
регуляторного влияния на ЧСС, т.е. наблюдается стремление органа к саморегуляции. В регуляции ударного объема крови симпатическое влияние проявляется значительно раньше, чем парасимпатическое. Так, УОК после введения обзидана уже в 4-дневном возрасте достоверно снизился на 0,010±0,002 мл (P<0,05). Следовательно, симпатическое регуляторное влияние на УОК начинает проявляться уже в середине 1 недели жизни крысят и с некоторыми изменениями возрастает до 7-недельного возраста. В последующем наблюдается некоторая тенденция к снижению симпатического регуляторного влияния на ударный объем крови. Достоверный прирост ударного объема крови на введение М-холиноблокатора (атропин) впервые было зарегистрировано в 14-днеевном возрасте. Следовательно, парасимпатическое регуляторное влияние на УОК начинало проявляться лишь в конце 2 недели жизни крыс. В последующем ее влияние постепенно возрастало и, к 7-недельному возрасту, достигая максимального значения. Реакция УОК на введение атропина в 49-дневном возрасте составила 0,048±0,009 мл (P<0,05). Однако в последующем парасимпатическое регуляторное влияние на УОК начало ослабевать и с 8 недели жизни крыс реакция УОК на введение атропина стала не достоверной. Таким образом, в регуляции ударного объема крови симпатическое регуляторное влияние проявляется значительно раньше, чем парасимпатическое. Далее, на 2 и 3 неделях жизни животных симпатическое и парасимпатическое регуляторное влияние на УОК становятся выраженными примерно в равной степени. Однако в последующем их соотношение несколько изменяется: более выраженное симпатическое регуляторное влияние на УОК сохраняется вплоть до 70-дневного возраста, тогда как с 8-недельного возраста парасимпатическое влияние существенно снижается.

Выводы:
1. У крыс течение первых 5 недель жизни, наблюдается значительный прирост частоты сердечных сокращений. В дальнейшем, начиная с 6 недели жизни крыс и до 10 – недельного возраста наблюдается стойкое урежение частоты сердцебиений.
2. В процессе естественного роста и развития животных наблюдается достоверное увеличение УОК через каждые две недели жизни крыс.
3. Парасимпатическое регуляторное влияние на ЧСС у крыс начинает проявляться значительно раньше, чем симпатическое. Однако с 6-недельного возраста крыс наблюдается снижение как симпатического,так и парасимпатического регуляторного влияния на ЧСС.

4. В регуляции ударного объема крови симпатическое регуляторное влияние проявляется значительно раньше, чем парасимпатическое.

Литература
1. Вахитов И.Х.// Бюл. экспер. − 2005. − Т. 139. – Глава 5. − С. 484-486.
2. Гильмутдинова Р.И. Влияние физических нагрузок на холинергическую регуляцию сердца/ Гильмутдинова Р.И., Аникина Т.А.//Проблемы адаптации к мышечным нагрузкам.− Казань,1995. − С.68.
3. Зефиров Т.Л. Сравнительный анализ влияния стимуляции блуждающих нервов на сердечный ритм интактных и десимпатизированных крыс разного возраста при блокаде β-адренорецепторов обзиданом/Зефиров Т.Л., Святова Н.В.// Бюл. экспер. биол. − 1998. − Т. 126. − Глава12. − С. 612-614.
4. Нигматуллина Р.Р. Влияние блокады экстракардиальных нервов на ударный объем крови в постнатальном онтогенезе у крысят/Нигматуллина Р.Р., Абзалов Р.А., Ситдиков Ф.Г. // Физиол.журн. − 1992 . − №7. − С.965-969 .
5. Ситдиков Ф.Г. Развивающееся сердце и двигательный режим / Ситдиков Ф.Г. - Казань,1998.− 95 с.
6. Kubicek W.G. // Aerospace Med,1996.

УДК: 616.85:61
1Данилова Т.В., 2Баранова Е.А.
1 Казанский государственный медицинский университет. Россия, 420012,ПФО, г. Казань, ул.Бутлерова, 49.
2 Межрегиональный клинико-диагностический центр. Россия, 420101, г.Казань, ул Карбышева, д.12а.

Клинические и нейрофизиологические характеристики у пациентов с эпилепсией, развившейся на фоне ишемии головного мозга

Резюме. Цель исследования: оценить клинические и нейрофизиологические особенности пациентов с развитием эпилептических приступов в условиях острой и хронической ишемии головного мозга.

Ключевые слова: ишемия головного мозга, острая, хроническая, эпилепсия.

Контактное лицо:

Данилова Татьяна Валерьевна
Доктор мед.наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС КГМУ, врач-невролог отделения
неврологии Межрегионального клинико-диагностического центра. 420101, г. Казань, ул. Карбышева 12а,
Тел.: 8(843)2911145. Адрес электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Danilova T.V., 2Baranova E.A.
1 Kazan state medical university. Russia, 420012, Volga Federal district, Kazan, Butlerova str., 49.
2 Interregional clinical and diagnostic center. Russia, 420101, Kazan, ul Karbysheva, d. 12A.

Clinical and neurophysiological characteristics in patients with epilepsy developed on the background of cerebral ischemia

Abstract. Objective. To evaluate the clinical and neurophysiological features of patients with the development of epileptic seizures in conditions of acute and chronic cerebral ischemia.

Key words: cerebral ischemia, acute, chronic, epilepsy

Contact person:

Danilova T.V.
Dr. med.Sciences, associate Professor of neurology and neurosurgery of the faculty of KSMU, doctor-neurologist
of neurology Department of Interregional clinical diagnostic center. 420101, Kazan, Karbysheva str. 12A, Tel.:
8(843)2911145. Email address: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Эпилепсия - одно из наиболее распространенных социально значимых заболеваний нервной системы. Ведущим фактором риска развития эпилептических приступов в старших возрастных группах являются цереброваскулярные заболевания и, в частности, ишемия головного мозга [7, 9, 18, 16, 23]. При этом диагностика эпилепсии позднего возраста представляет определенные трудности и нередко осуществляется в отдаленные сроки после начала заболевания, что способствует ухудшению качества жизни пациентов. Изучение особенностей эпилепсии на фоне церебральной ишемии, выявление факторов риска развития эпилептических приступов, являются актуальными.

Цель исследования. Оценить клинические и нейрофизиологические особенности пациентов с развитием эпилептических приступов в условиях острой и хронической ишемии головного мозга.

Материал и методы. Комплексно обследовано 772 пациента в возрасте от 31 года до 91 года. В основную группу вошли 265 больных в возрасте от 31 до 89 лет (мужчин– 176, женщин - 89) с ишемическим инсультом (ИИ) с развитием эпилептических припадков и 174 пациента в возрасте от 44 до 83 лет (мужчин – 80, женщин - 94) с впервые возникшими эпилептическими припадками, манифестировавшими на фоне ХИМ. Группу сравнения составили 203 пациента в возрасте от 31 до 91 года (мужчин – 126, женщин- 77) с ИИ и 130 больных в возрасте от 39 до 82 лет (мужчин – 43, женщин - 87) с ХИМ без эпилептических приступов. Пациенты группы сравнения были сопоставимы с больными основной группы по возрасту, клиническим характеристикам и представленности патогенетических подтипов инсульта. В основной группе патогенетический атеротромботический подтип инсульта был у 56,6% пациентов, кардиоэмболический – у 27,2%, лакунарный инсульт перенесли 11,7% пациентов и у 4,5% больных точную этиологию инсульта на момент обследования не удалось установить. В группу сравнения вошли 54,7% пациентов с атеротромботическим подтипом инсульта, 25,1% – с кардиоэмболическим, 10,8% – с лакунарным подтипом и 9,4% больных с инсультом неуточненной этиологии. Обследование выполнялось в условиях неврологической клиники Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань). Неврологический осмотр проводился по общепринятой методике с оценкой по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США). Инструментальные исследования выполнялись в межприступном периоде. Визуализация структур головного мозга осуществлялась с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) на аппарате с напряженностью 1,5 Тесла в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI с оценкой измеряемого коэффициента диффузии, с применением МР-ангиографии. Функциональное состояние больших полушарий оценивалось по электроэнцефалограммам (ЭЭГ). Статистический анализ проводился на персональном компьютере с применением программ MicrosoftExcel, MicrosoftAccess, Statistica (v 11.0), R. Использовался метод Пирсона хи-квадрат, критерий Краскела-Уоллиса, критерий Колмогорова-Смирнова, поправка Бонферрони, точный критерий Фишера (двухсторонний вариант), непараметрический U - критерий Манна-Уитни, многомерный логистический бинарный регрессионный анализ. Достоверность различий оценивали на уровне значимости менее 0,05..

Результаты. В группе пациентов с ишемическим инсультом с эпилептическими припадками выявлены гендерные различия – преобладание мужчин (176 (66,4%) больных) над женщинами (89 (33,6%) больных).У больных обеих обследованных групп припадки чаще всего встречались в возрасте от 50 до 69 лет (61,1% у больных с инсультом и 65,8% у больных с ХИМ). Как у пациентов с ишемическим инсультом (92,5%), так и у больных с ХИМ (88,5%) преобладали фокальные приступы. При этом фокальные приступы с сохраненным сознанием встречались чаще среди пациентов с ишемическим инсультом (34,7%, р<0,05), чем у больных с ХИМ (10,3%). Напротив, фокальные приступы с нарушенной осознанностью достоверно чаще развивались у пациентов с ХИМ без инсульта (25,9%) по сравнению с больными, перенесшими инсульт (11,3%, р<0,05).

Достоверно значимых различий пациентов с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным дебютом в обеих группах не выявлено. Несколько чаще среди пациентов с ХИМ развивались полиморфные фокальные приступы (21,6% по сравнению с 15,9% наблюдений в группе пациентов с ИИ). В то же время генерализованные приступы чаще наблюдались у больных с хронической ишемией без острых сосудистых событий (11,3%), по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт (7,5%). Эпилептический статус в исследуемых группах развивался только у пациентов с инсультом. Все типы припадков встречались приблизительно с равной частотой у мужчин и женщин, а также в разных возрастных группах. У пациентов с ИИ приступы в первые 7 дней инсульта (острые симптоматические приступы) развивались у 146 (55,1%) больных, поздние приступы (появившиеся попрошествии недели от развития инсульта) отмечались у 119 (44,9%) больных. У 35 (13,2%) пациентов в анамнезе были припадки-предвестники. Отмечено, что у более молодых пациентов (от 31 до 49 лет) чаще развивались поздние приступы (71,9%). Напротив, у больных старше 80 лет приступы значительно чаще развивались в дебюте инсульта (50%). Выявлено, что самая высокая частота ассоциации феноменологии припадков с клинически актуальной зоной острой ишемии наблюдалась среди пациентов, у которых эпилептические приступы развились в дебюте инсульта (74,1%). Реже это совпадение отмечалось у больных с другими острыми симптоматическими припадками (57,1%, р<0,05) и всего у 37% пациентов с поздними припадками была ассоциация клинической феноменологии приступов с зоной ишемии (р<0,05). Таким образом, вероятно, в остром периоде инсульта большое значение в качестве источника эпилептической активности играет сам очаг ишемии, в то время как на более поздних стадиях ишемического повреждения мозга развитие эпилептических приступов обусловлено другими патогенетическими механизмами. У пациентов с эпилептическими приступами, развившимися как на фоне острой (58,9%, р<0,05), так и хронической (41,4%, р<0,01) ишемии головного мозга, достоверно чаще выявлялись клинические симптомы, обусловленные сочетанным нарушением мозгового кровообращения в системах передней и задней циркуляции по сравнению с больными с ишемическим инсультом (42,9%) и хронической ишемией головного мозга (25,4%) без развития приступов. Большей части пациентов (91,2%) ЭЭГ проводилась в межприступном периоде.У пациентов с ИИ с развитием эпилептических припадков очаги патологической активности были зарегистрированы в 131 (50,6%) наблюдении, среди них очаги эпилептиформной активности были у 25 (19,1%) больных, очаговая медленноволновая активность выявлена у 87 (66,4%), сочетание очагов эпилептиформной и медленноволновой активности отмечено в 19 (14,5%) наблюдений. Генерализация патологической активности была выявлена у 7 (35%) пациентов.

У обследованных больных с ХИМ с развитием эпилептических припадков патологическая активность была зафиксирована у 47 (27,01%) пациентов. Среди них у 36 (76,6%) была зарегистрирована эпилептиформная активность, у 7 (14,9%)
больных наблюдалась очаговая медленноволновая активность. Сочетание очага эпилептиформной и медленноволновой активности зафиксировано у 4 (8,5%) пациентов. Генерализация патологической активности у пациентов с ХИМ была
зафиксирована у 23 пациентов (13,2%). Преобладала височная локализация патологической активности: у 117 (45,2%) пациентов с ИИ и у 43 (91,5%) - с ХИМ. Из 131 пациента с ИИ с зарегистрированным очагом патологической активности левосторонняя локализация отмечалась в 72 (55%) наблюдениях, правосторонняя - в 51 (38,9%) и двусторонняя – в 8 (6,1%) наблюдениях. Из 47 пациентов с ХИМ с зарегистрированным очагом патологической активности левосторонняя локализация отмечалась у 28 (59,6%) больных, правосторонняя у 11 (23,4%) и двусторонняя – у 8 (17%) пациентов. Таким образом, как у больных с ишемическим инсультом, так и у пациентов с хронической ишемией головного мозга с развитием эпилептических припадков локализация очага патологической активности на ЭЭГ чаще отмечалась слева, чем справа и с двух сторон. Кроме того, у пациентов с ХИМ очаг патологической активности чаще верифицирован слева при всех вариантах эпилептических припадков. Выявлена взаимосвязь регистрации патологической активности на ЭЭГ у больных с инсультом и пораженного церебрального сосудистого бассейна (χ2=11,93; p=0,035): у пациентов с ИИ в левом каротидном бассейне патологическая активность регистрировалась чаще - в 90 (74,4%) наблюдениях, чем у больных с инсультом в правом каротидном бассейне -в 62 (56,4%) и ВББ - в 14 (41,2%) наблюдениях. Патологическая активность на
ЭЭГ достоверно чаще регистрировалась у пациентов с кардиоэмболическим подтипом инсульта - 55 (76,4%), чем у больных с лакунарным - 16 (51,6%, р<0,05) и атеротромботическим - 88 (60,7%, р<0,05) инсультами. Патологическая медленноволновая активность выявлялась у пациентов разных возрастов с приблизительно равной частотой, эпилептиформная активность чаще обнаружена у пациентов до 60 лет, сочетание медленноволновой и эпилептиформной активности чаще наблюдалось у больных в возрастном диапазоне от 60 до 69 лет (χ2=24,68; p=0,075). Наиболее редко патологическая активность на ЭЭГ была зафиксирована среди пациентов с негрубым неврологическим дефицитом – с 0-3 баллами по шкале NIHSS - 62 (52,5%), по сравнению с пациентами с 4-11 баллами по шкале NIHSS - 75 (67,6%, p<0,05), а также в меньшей степени чем у пациентов с 12-18 баллами по шкале NIHSS - 16 (80%, p<0,01) и у лиц с 19-27 баллами по шкале NIHSS - 13 (81,3%, p<0,01). Очаги патологической активности значительно чаще регистрировались в группе пациентов с корковой локализацией очагов ишемии по МРТ - 143 (68,1%), χ2=4,2; p=0,48), по сравнению с больными, у которых ишемическое поражение головного мозга не распространялось на кору - 24 (53,3%) пациента. Выявлено, что в то время как у пациентов с развившимися эпилептическими припадками в дебюте и в первые 7 дней инсульта, клиника приступов соответствовала локализации зарегистрированной очаговой патологической активности в 75% наблюдений, в группе больных с поздними приступами – только в 50% наблюдений (р<0,05) (рисунок 1).

У всех обследованных пациентов выявлены признаки атеросклероза магистральных артерий головного мозга (МАГ). При этом стенозы чаще выявлялись как у пациентов с ишемическим инсультом с развитием эпилептических припадков - 218
(82,3%) по сравнению с пациентами с инсультом в группы сравнения - 151 (74,4%) больных, р<0,05), так и у пациентов с ХИМ с развитием эпилептических припадков - 121 (69,5%) человек, р<0,05), по сравнению с пациентами группы сравнения - 74 (56,9) больных. Стенозы МАГ более 70% преобладали у пациентов с предшествовавшими инсульту эпилептическими припадками - 77 (33,5%) по сравнению с пациентами без припадков-предшественников, у которых стенозы более 70% были обнаружены лишь у 4 (11,5%) больных (χ2=10,1; p=0,03). Достоверно значимых различий в частоте встречаемости стенозов магистральных артерий головного мозга разной степени выраженности у пациентов с ранними и поздними припадками не выявлено (χ2=3,2; p=0,52).

У больных с ИИ с развитием эпилептических припадков отмечено, что очаги патологической активности на ЭЭГ чаще зарегистрированы среди пациентов со стенозами в левом каротидном бассейне - 39 (60%), чем у пациентов со стенозами в правом каротидном бассейне 33 (44,6%) и стенозами в обоих каротидных бассейнах - 35 (44,3%) больных, р<0,05). У пациентов со стенозированием артерий левого каротидного бассейна более 40% преобладали лица с генерализованными припадками (7 (35%) больных), билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным дебютом - 21 (25,9%) и полиморфными фокальными припадками (10 (23,8%) пациентов), в то время как фокальные приступы с сохраненным сознанием встречались в 18 (19,6%) наблюдениях, фокальные приступы с нарушенной осознанностью – в 4 (13,3%) наблюдениях (χ2=18,06;p=0,0207). У пациентов со стенозами сосудов правого каротидного бассейна подобных закономерностей не выявлено (χ2=22,02; p=0,14). Вторичная генерализация приступов значительно чаще отмечалась при стенозировании магистральных артерий более 50% левого каротидного бассейна (25 (47,9%) наблюдений), чем правого (17 (27,5%) наблюдений, р<0,05). ЦВР служит количественной характеристикой состояния системы регуляции мозгового кровообращения и отражает состояние перфузионных резервов. Анализ ЦВР показал, что снижение реактивности сосудов ВББ чаще наблюдалось у пациентов основной группы (85,9% пациентов с острой ишемией и 68% больных с ХИМ, p<0,01), чем у больных группы сравнения (71,6% пациентов с ИИ и 47,7% больных с ХИМ)
(рисунок 2).

Достоверно значимых различий снижения ЦВР с каротидной системе у пациентов с эпилептическими приступами как на фоне острой ишемии, так и на фоне ХИМ (61,2% и 45,4% соответственно) относительно группы сравнения (67,9% и 38,9% соответственно) не обнаружено. Обсуждение полученных результатов. В основной исследуемой группе выявлены гендерные различия, а именно преобладание мужчин (66,4%) в группе больных с инсультом над женщинами (33,6%). В литературных публикациях о преобладании эпилептических припадков у пациентов мужского или женского пола при сосудистой эпилепсии имеются неоднозначные сведения. В некоторых работах, например, M. Kotila, O. Waltimo (1992) отмечалось наиболее частое развитие эпилептических припадков после инсульта у женщин [21]. По данным W.A. Hauser (1995) в старших возрастных группах эпилепсией чаще страдают мужчины [20]. B. Pohlmann-Eden, J.I. Cochius, D.B. Hochet al. (1997), такжекаки R. Roivainen, E. Haapaniemi, J. Putaala et al. (2013) обнаружили в качестве фактора риска развития поздних приступов мужской пол [24, 25].

При изучении факторов риска развития постинсультной эпилепсии Е.К. Муромцева (2013) отметила преобладание мужчин (55,3%) по отношению к женщинам (44.7%) среди пациентов с постинсультной эпилепсией, что согласуется с нашими данными [13]. В нашем исследовании как у пациентов с ИИ (92,5%), так и у больных с ХИМ (88,5%) преобладали фокальные приступы. Вероятно, процент фокальных приступов может быть выше, поскольку у части больных с клинической феноменологией генерализованных приступов фокальное начало может быть незамеченным, инструментальные методы так же не позволяют верифицировать фокальный компонент в 100% наблюдений. О преобладании фокальных приступов у пациентов с острой и хронической ишемией головного мозга свидетельствуют результаты многих исследований [14, 2, 11, 1, 22, 28]. Возрастной диапазон, в котором согласно нашим данным чаще развивались эпилептические припадки, составил от 50 до 69 лет (61,1% у больных с ИИ и 65,8% у больных с ХИМ), что соответствует и литературным сведениям [20, 2, 4, 17, 26]. В частности, Е.К. Муромцева сообщает (2013), что 54,5% пациентов с развитием постинсультной эпилепсии приходилось на возрастной интервал от 50 до 69 лет [13]. При исследовании И.Л. Каймовского (2008) было выявлено достоверное преобладание ранних эпилептических приступов в средней возрастной группе (60 - 69 лет) (р=0,0003) [8].
Обнаружено, что у пациентов, перенесших ИИ в левом каротидном бассейне было достоверно больше больных с клиникой генерализованных припадков (10,7%), а также несколько чаще развивалась вторичная генерализация приступов (36,4%) по сравнению с больными с инсультом в правом каротидном бассейне (3,6%, p<0,05 и 30% соответственно). Кроме того, у всех пациентов с эпилептическим статусом инсульт был в левом каротидном бассейне, что согласуется и
с данными Е.К. Муромцевой (2013), в исследовании которой из 20 больных с эпилептическим статусом на фоне острого нарушения мозгового кровообращения очаг инсульта достоверно чаще (в 55% случаев (11 больных), p<0,05) располагался в левом полушарии [13]. Наряду с этим, у обследованных нами больных с ИИ в левом каротидном бассейне несколько чаще развивались ранние приступы (55,4%), чем поздние (44,6%). Причины таких отличий в клинической картине при патологии правого и левого полушария головного мозга требуют дальнейшего детального изучения. Результаты ЭЭГ у пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга, по данным разных авторов, неоднозначны. По наблюдениям
многих исследователей, отмечается редкость эпилептиформной активности на ЭЭГ в межпароксизмальный период [27]. По данным Э.Г. Меликян, пароксизмальная активность с тенденцией к генерализации регистрировалась у больных с
дисциркуляторной энцефалопатией значительно чаще (73,6%), чем в нашем исследовании [12]. Напротив, В.О.Генераловым у больных с инсультом эпилептиформная активность при рутинной ЭЭГ выявлена только у 11,6% пациентов [4]. А.Б.
Гехт и соавт. обнаружили фокусы медленноволновой активности, соответствовавшие проекции очага ишемического инсульта в 40% случаев [6]. Нами выявлена более частая регистрация очаговой патологической активности на ЭЭГ в височной области, что соответствует результатам других исследователей [4]. В то же время есть данные, что в пожилом возрасте возрастает процент приступов, вызванных активностью лобной и теменной областей [1]. Зафиксированное преобладание левосторонней локализации очагов патологической активности указывает на большую эпилептогенность левого полушария мозга, что совпадает с данными других авторов [6,3]. В ранее выполненных работах большая реактивность левого полушария по сравнению с правым объяснялась его более тесными взаимоотношениями с активирующими неспецифическими образованиями ствола головного мозга [6, 10]. Облегчение генерализации эпилептической активности определяется, по мнению В.А. Карлова, межполушарной асимметрией с усилением функциональной активности левого полушария, которое вызывает также диффузное активационное вовлечение всех корковых областей обоих полушарий [10].
Одним из факторов риска развития эпилептических приступов на фоне ишемии головного мозга согласно полученным нами данным является атеросклероз брахиоцефальных сосудов. Данный факт констатирован в других публикациях
[13, 19, 5]. Выявленные нарушения регуляторных механизмов мозгового кровообращения преимущественно в системе задней циркуляции позволяют высказать предположение о возможной роли в реализации эпилептических приступов недостаточности антиэпилептической системы, значимая часть которой топически ассоциирована с зоной васкуляризациивертебро-базилярным бассейном.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование выявило ряд особенностей развития эпилептических припадков у больных с ишемией головного мозга: превалирование фокальных приступов с преобладанием приступов с сохраненным сознанием у пациентов с ИИ и с нарушенным осознанием – у больных с ХИМ; поздних постинсультных приступов – у лиц моложе 50 лет, приступов в дебюте инсульта - у больных старше 80 лет. Определена ассоциация развития ранних постинсультных приступов с ишемическим инсультом в вертебро-базилярном бассейне и в левом каротидном бассейне. Выявлено превалирование левосторонней локализации очага патологической активности у больных с острой и хронической ишемией головного мозга с развитием эпилептических припадков, более высокая частота стенозов магистральных артерий головы, а также преобладание нарушения ЦВР в системе задней циркуляции. Раскрытие конфликтов интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Литература:
1. Аванцини, Д. Перспективы эпилептологии: материалы междунар. конф. «Эпилепсия – медико-социальные аспекты, диагностика и лечение» / Д. Аванцини // Журн. неврол. и психиатр.им. С.С. Корсакова. – 2005. – № 8. – С. 57–59.
2. Белова Ю.А. Парциальная эпилепсия у больных пожилого возраста / Белова Ю.А., Котов С.В., Рудакова И.Г. // Клин.геронтол. – 2010. – № 9-10. –С. 11–12.
3. Визило Т.Л. Клиническое значение оценки церебрального кровотока при дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии / Визило Т.Л., Михайлов В.П., Власова И.В. и др. // Бюл. акад. мед. наук СО РАН. – 2002. – №.11. – С.16–20.
4. Генералов В.О. Клинико-энцефалографические характеристики симптоматической эпилепсии у пациентов с хронической ишемией мозга / Генералов В.О., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П. // Практ. неврол. и нейрореабил. – 2009. – № 4. – С. 29-33.
5. Гехт А.Б. Эпидемиология эпилепсии в России / Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю.Ю. и др. // Журн. неврол. и психиатр.им. C.C. Корсакова. – 2006. – № 1. – С. 3-7.
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у больных / Гехт А.Б., Лебедева А.В., Рулева З.С., Локшина О.Б., Тлапшокова Л.Б., Митрохина Т.В. // Российский медицинский журнал. – 2000 - № 2. – С. 14-17.
7. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых / Гехт А.Б. // Журн. неврологии и психиатрии.—2005.—№ 11.—С.66—67.
8. Каймовский И.Л. Эпилептические приступы у больных с инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез: автореф. дис. … канд. мед.наук / И.Л. Каймовский. – М., 2008.– 36 с.
9. Карлов В.А. / Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин / Карлов В.А. - М: Медицина, 2010.
10. Карлов В.А. Развивающийся, инволюционирующий мозг, цереброваскулярные заболевания и эпилепсия / Карлов В.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №3. – С.4-7.
11. Котов А.С. Эпилепсия у пожилых / Котов А.С., Рудакова И.Г. // Журн. неврол. и психиатр.им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 7. – С. 4-7.
12. Меликян Э.Г. Эпилепсия у больных пожилого возраста: автореф. дис. … канд. мед.наук / Меликян Э.Г. – М., 2004. – 23 с.
13. Муромцева Е.К. Некоторые факторы риска развития постинсультной эпилепсии / Муромцева Е.К. // Аспирант.вестн. Поволжья. – 2013. – № 5. – С. 48-52.
14. Сорокина Н.Д. Нейробиологические аспекты ишемии мозга и постинсультной эпилепсии / Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Косицин Н.С. и др. // Журн. высш. нервн. деят. – 2002. – № 6. – С. 656 – 670.
15. Ashkenazi A. Bilateral focal motor status epilepticus with retained consciousness after stroke / Ashkenazi A., Kaufman Y., Ben-Hur T. // Neurology.–2000. – v. 22(4). – Р. 976–978.
16. Baig S. A Prospective and Retrospective Analysis of Patients with PostStroke Epilepsy Presenting at Tertiary Care / Baig S., Sallam K., Al Ibrahim I. et al. // Life sci j. – 2011. – v. 8(2). – P. 217-222.
17. Burneo J.G. Disparities in epilepsy: report of a systematic review by the North American Commission of the International League Against Epilepsy / Burneo J.G., Jette N., Theodore W. et al. // Epileisia. – 2009. – v.(10). – P. 2285–2295.
18. Burneo J.G. Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke: a Canadian multi-centre cohort study / Burneo J.G., Fangb J., Saposnikc G. // Eur j neurol. – 2010. –v. (17). – Р. 52–58.
19. Camilo O. Seizures and Epilepsy after Ischemic Stroke / Camilo O., Darry D., Goldstein B. // Stroke. – 2004. – v.(7) – Р.1769-1775.
20. 20. Hauser W.A. Recent developments in the epidemiology of epilepsy / Hauser W.A.// Actaneurol Scand. – 1995. – v.162(1). – P. 17–21.
21. Kotila M. Epilepsy after stroke / Kotila M., Waltimo O. // Epilepsia. – 1992. – v. 33(3). – P. 495-498.
22. Lee S. Occipital lobe epilepsy: clinical characteristics, surgical modalities / Lee S. // Epilepsia. – 2005. – v. 46(5). – Р. 688–695.
23. Pitkänen A. Development of epilepsy after ischaemic stroke / Pitkänen А., Roivainen R., Lukasiuk К. // Lancet Neurol. – 2015. – v.(13). – Р. 1474-4422.
24. Pohlmann-Eden B. Stroke and epilepsy: critical review of the literature. Part II. Risk factors, pathphysiology and overlap syndromes / PohlmannEden B., J.I. Cochius, D.B. Hoch et al. // Cerebrovasc dis. – 1997. – v.(7). – P. 2-9.
25. Roivainen R. Young adult ischaemic stroke related acute symptomatic and late seizures: risk factors / Roivainen R., Haapaniemi E., Putaala J. et al. // Eur j neurol. – 2013. – v. 20 (9). – Р. 1247-1255.
26. Shorvon S.D. The causes of epilepsy: changing concepts of etiology of epilepsy over the past 150 years / Shorvon S.D. // Epilepsia. – 2011. – v. 52(6). – Р. 1033–1044.
27. So E.L. Ictal scalp EEG recording during sleep and wakefulness: diagnostic implications for seizure localization and lateralization / So E.L, Buechler R.D., Rodriguez A.J., Lahr B.D. // Epilepsia. – 2008. – v. 49 (2). – Р. 340-342.
28. So E.L. Symposium on the prognostic significance of interictalepileptiform discharges / So E.L // J clinneurophysiol. – 2010. – v.27(4). – P. 227–228.