УДК 616.12-008.313
А.Г. Ямбатров, Т.М. Шульпина, А.И. Лисин, В.Ю. Кашин
Первый клинический медицинский центр», Владимирская область, г. Ковров, ул. Ватутина 90 БУ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ ЧР, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова 29

Парагисиальная электрокардиостимуляция в повседневной клинической практике

Цель. Изучить возможность рутинной парагисиальной электрокардиостимуляции правого желудочка.

Ключевые слова: Электрокардиостимуляция, диссинхрония, СССУ, АВ-блокада, проводящая система сердца, верхушка правого желудочка, парагисиальная стимулция

Контактное лицо:

Ямбатров Александр Георгиевич
телефон +79050281442, адрес 601910 Владимирская область, г. Ковров, ул. Ватутина 90,
е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

A.G. Yambatrov, T. M. Shul'pina,
A.I. Lisin, V.Y. Kashin
601900, Vladimir region, city Kovrov, Vatutina street, 90 Republican cardiological dispensary", Ministry of health of the Czech Republic, Cheboksary, St. F. Gladkova 29

Parrisianne pacing in daily clinical practice

Aim. To study the possibility of routine paracisial pacing of the right ventricle.

Key words: electrocardiostimulation, pacing, dissynchrony, Sick sшnus node syndrome, AV-blockade, conduction system of the heart, right ventricle apex, parahisian pacing

Contact person:

Yambatrov Alexander Georgievich
phone +79050281442, address 601910 Vladimir region, Kovrov, Vatutina str. 90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Опыт имплантации ЭКС имеет уже полувековую историю. Электрокардиостимуляция прочно вошла в клиническую практику как безальтернативный метод лечения брадиаритмий [5]. Несмотря на это имеются нерешенные вопросы, например, выбор оптимальной позиции электрода для постоянной стимуляции камер сердца, в частности правого желудочка (ПЖ) По данным ряда исследований электрокардиостимуляция в области межжелудочковой перегородки (МЖП), особенно в области проводящей системы сердца (парагисиальной области или области пучка Гиса) является более физиологичной по сравнению со стимуляцией верхушки правого желудочка (ВПЖ) [1,3,9,11].
Долговременная апикальная стимуляция связана с развитием диастолической дисфункции и прогрессированием ХСН, увеличеним риска возникновения фибрилляции предсердий [8,10]. Вероятная причина этого является развитие у данной категории пациентов межжелудочковой диссинхронии [8]7. Кардиоресинхронизирующей терапии как способу восстановления синхронии уделяется много внимания в последние десятилетия [4]. Из проведенных ранее исследований следует, что стимуляция области проводящей системы сердца (в т.ч. селективной стимуляции пучка Гиса) у пациентов нуждающихся в постоянной электрокардиостимуляции эффективным способом предотвращения развития межжелудочковой
диссинхронии, а некоторые авторы указывают на возможность использования этого метода стимуляции как альтернативы в случае невозможности имплатировать левожелудочковый электрод [2,6].
Исторически первые электроды для постоянной электрокардиостимуляции не были приспособлены для имплантации в альтернативные ВПЖ позиции ввиду слабого фиксирующего механизма. Впоследствии технологии усовершенствовались,
появился фиксирующий якорь для «пассивной» фиксации и спираль для «активной». Несмотря на это, стимуляция альтернативных областей ПЖ как правило, достигается при помощи электродов с активной фиксацией, тогда как «пассивные»
электроды чаще устанавливаются в ВПЖ. Позднее были разработаны специальные электроды с доставчными система для селективной стимуляции пучка Гиса, которые имеют более высокую стоимость и, как следствие, не всегда доступны.Вышесказанное свидетельствует о необходимости поиска более простого и менее затратного метода постоянной электрокардиостимуляции в области проводящей системы сердца. Альтернативой в данном случае может являться парагисиальная стимуляция с использованием «традиционных» электродов.

Цель исследования. Изучить возможность внедрения парагисиальной электрокардиостимуляции правого желудочка в повседневную практику с использованием электродов различной фиксации.

Материалы и методы. В исследование включены 500 пациентов с брадиаритмиями, которым за 2015-2019 гг. в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии г. Чебоксары и ООО «Первый клинический медицинский центра» г. Ковров (Владимирская область) выполнена имплантация постоянного ЭКС. Большинство пациентов 298 (59,6 %) – были женщинами. В 200 случаев показанием к имплантации была АВ-блокада 2-3 ст., в 206 – СССУ, в 94 – брадиформа фибрилляции предсердий. Все пациенты проходили полное клиническое обследование согласно стандартам Министерства здравоохранения РФ, включающее в себя общеклинические анализы, биохимические анализы, коагулограмму, ЭКГ, СМЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки. Операции выполнялись в условиях рентгенооперационной, оборудованной рентгеновской установкой типа Cдуга Philips Pulsera (Нидерланды) и ангиографом GE Optima (США). Использовались электроды Apollo (Кардиоэлектроника, Россия), Crystalline (Vitatron, Нидерланды), Refino, Py2 (OSCOR, США), Tendril (St. Jude, США), Selox, Safio (Biotronik, ФРГ), Capsurefix (Medtronic, США) Измерение порогов стимуляции осуществлялось с помощью внешнего ЭКС OSCOR PACE 203 H (США) или анализатора Medtrinic и кабелей удлинительных с клипсами Элестим-Кардио (Россия). Непрерывная регистрация ЭКГ осуществлялась с помощью ЭФИ-системы Биоток (Россия).

Пациенты были разделены на группы в зависимости от вида используемого электрода и способа имплантации. «Пассивные» электроды для стимуляции парагисиальной области в верхне-средней трети МЖП (области септомаргинальной
трабекулы) использовались у 113 пациентов (группа 1), «активные» электроды в аналогичном локусе стимуляции – у 290 (группа 2). Так же в исследование в качестве контрольной группы были включены пациенты с имплантацией электродов в область верхушки ПЖ – 97 (группа 3). Проведение и установка электродов осуществлялась под рентгеновским контролем с использованием прилагаемых стилетов, с приданием им нужной кривизны [рис 1].

Порог стимуляции определялся интраоперационно, затем при выписке. Так же проводились тесты на дислокацию и побочную стимуляцию. Регистрации ЭКГ с измерением длительности интервала QRS позволяла добиться минимального QRS при сохранении стабильного положения электрода. Время рентгеноскопии, использованное во время операции, фиксировалось в протоколе операции. В послеоперационном периоде пациенты переводились по показаниям в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) на 1 сутки, где так же осуществлялось мониторирование ЭКГ с помощью прикроватных мониторов, затем переводились в отделение. На вторые сутки либо непосредственно в ОАР осуществлялся контроль положения электродов, измерение эхо-параметров диссинхронии миокарда желудочков с использованием переносного УЗИ-аппарата Siemens Cypress (ФРГ) либо GE Vivid q (США) с возможностью ЭКГ-синхронизации.
Для оценки межжелудочковой диссинхронии производилось измерение времени задержки предизгнания аорты (aortic preejection delay –APD) по стандартной методике – от начала комплекса QRS на ЭКГ до начала трансаортального потока по данным импульсно-волновой допплерографии и времени межжелудочковой задержки (intraventricular delay – IVD) путем вычитания из APD времени задержки предизгнания на легочной артерии (ЛА) [рис. 2]. Перед выпиской проводилось повторное тестирование порогов стимуляции ЭКС, измерение импеданса электродов, длительности стимулированного QRS. Повторные динамические осмотры проводились, через 1, 6, 12 месяцев после операции. Обработка результатов проводилась с помощью специализированного программного обеспечения с применением t-теста и критерия c2 (Хи-квадрат) Пирсона.

Результаты и обсуждение. Летальных исходов, гнойных осложнений, случаев перфораций электродами не было. Побочной стимуляции диафрагмы в группе МЖП не было, в группе 3 – 1 случай. Не удалось выполнить установку «пассивного» электрода в область МЖП в 4 случаях (3,5%) (наличие анатомических особенностей строения трабекул ПЖ), дислокация электрода из области МЖП – 2 (1,8 %), возрастание порога стимуляции более 3 В – 2 (1,8 %). В группе 2 – 3 дислокация (1,0 %), не удалось выполнить имплантацию в парагисиальную область МЖП – 2 (1,7 %), в группе 3 – возрастание порога наблюдалось у 2 пациентов (2,0 %). Различия между группами были недостоверными (p=0,23). Данные нашего исследования показывают, что выбор места не стимуляции ПЖ не влияет на количество осложнений. Острый порог стимуляции желудочков составил в группе 1 – 0,48±0,01 В, в группе 2 – 0,53±0,01 В, в группе 3 – 0,57±0,02 В (p=1,0).
Среднее время флюороскопии статистически не различалось в разных группах и cоставило в группе 1 – 376±20 сек, в р группе 2 – 314±21 сек, в группе 3 – 413±43 сек (p=0,68).
Таким образом, способ стимуляции ПЖ у изучаемых пациентов не влиял на острый порог стимуляции и время необходимое на позиционирование электродов. Длительность QRS при стимуляции отличалась между группами – при стимуляции в верхней трети МЖП в среднем составила в группе 1 146,5±2,0 мс, в группе 2 – 141,0±1,1 мс, при стимуляции верхушки ПЖ – 170,2±2,3 мс (p=0,00001) [рис.3].

При этом различий между группой 1 и 2 не было (p=0,5). По ЭХО-критериям диссинхронии различий между группами 1 и 2 не было. Время предизгнания аорты (APD) составило 131±1,8 мс и 134,6±4,0 мс соответственно (p=0,15), а величина межжелудочковой задержки (IVD) – 14,4±2,8 мс и 23±3,5 мс (p=0,66). В группе 3 значения APD и IVD были значительно выше по сравнению первыми двумя группами и составили 168,7±5 мс (p=0,004) и 54±4,9 мс (p=0,003) соответственно.

Выводы. Стимуляция правого желудочка в парагисиальной области имеет преимущества перед апикальной стимуляцией – меньшую диссинхронию как по данным ЭКГ (146,5±2,0 мс, 141,0±1,1 мс, против 170,2±2,3 мс (p=0,00001)) так и ЭхоКГ (APD составило 131±1,8 мс и 134,6±4,0 мс против 168,7±5 мс (p=0,004) и IVD – 14,4±2,8 мс и 23±3,5 мс против 54±4,9 мс мс (p=0,003)).

Имплантация электрода в парагисиальную область септомаргинальной трабекулы правого желудочка, находящейся в верхней трети МЖП в большинстве случаев (98,5%) не требует применения специального инструментария, не несет за собой увеличение числа осложнений, не удлиняет время флюороскопии. При возникновении ситуации с отсутствием электродов «активной» фиксации при этом у большинства пациентов (94,9 %) является возможным применение электродов
с пассивной фиксацией без увеличения времени операции и риска дислокации и других осложнений. Возможность фиксации электрода любого типа ограничена анатомическими особенностями строения МЖП и размерами камер сердца.

Литература
1. Диденко М.В. Электрофизиологическая анатомия правого желудочка и межжелудочковой перегородки (анатомо-физиологическое обоснование оптимальной области позиционирования правожелудочкового электрода) / Диденко М.В., Старчик Д.А., Марченко С.П., и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. − 2014. −№ 4.− С. 132–138.
2. Киркутис A. Постоянная стимуляция парагисиальной области – эффективный и безопасный метод лечения пациентов с нарушениями атриовентиркулярной проводимости / Киркутис A, Повилюнас А. // Вестник аритмологии. −2007. −№ 50. − C. 5-10.
3. Коваленко О.Н. Электромеханическая диссинхрония при стимуляции альтернативных точек правого желудочка / Коваленко О.Н., Романовский Д.В., Мезенцев П.В., и др. // Анналы аритмологии. − 2007. − № 3. − С.49-54.
4. Кузнецов В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия : избранные вопросы/ Кузнецов В.А. − М.: Изд-во Полиграфическая компания «Абис», 2007. − 128 с.
5. Лебедев Д.С. Современные имплантируемые устройства в лечении нарушений ритма сердца / Лебедев Д.С. , Орлов М.В., Немков А.С. // Вестник аритмологии. − 2004. − № 38. − С. 75-80.
6. Alhous M.H.A. Right ventricular septal pacing as alternative for failed left ventricular lead implantation in cardiac resynchronization therapy candidates / Alhous M.H.A., Small G.R., Hannah A., et. al. // Europace. − 2015. – v.(17). − P. 94–100.
7. Choudhary D. Radial left ventricular dyssynchrony by speckle tracking in apical versus non apical right ventricular pacing- evidence of dyssynchrony on medium term follow up / Choudhary D., Chaurasia A.K., Kumar S.M., et. al. // J Cardiovasc Thorac Res. − 2016. – v.8(1). − P. 20-25.
8. Ortega M.C. Diastolic Function in Paced Children with Cardiac Defects: Septum vs Apex / Ortega M.C., Morejon A.E.G., Serrano G.R., et. al. // Arq Bras Cardiol. − 2015. − v.105(2). − P. 184-187.
9. Pastore G. Hisian area and right ventricular apical pacing differently affect left atrial function: an intra-patients evaluation / Pastore G., Aggio S., Baracca E., et. al. // Europace. − 2014. − v.(16). − P. 1033–1039.
10. Pastore G. The risk of atrial fibrillation during right ventricular pacing / Pastore G., Zanon F., Baracca E., et. al. // Europace. − 2016. – v.(18). − P. 353–358.
11. Tse H-F. Impacts of ventricular rate regularization pacing at right ventricular apical vs. septal sites on left ventricular function and exercise capacity in patients with permanent atrial fibrillation / Tse H-F, Wong K-K, Siu C-W, et. al. // Europace. − 2009. − v.(11). − P. 594–600.

УДК 577.175.5.06/-053.5.”46511/.15”
Шайхелисламова М.В., Ситдиков Ф.Г., Дикопольская Н.Б., Билалова Г.А., Комарова А.Д., Шепелева Н.А., Зефиров Т.Л.
Казанский (Приволжский) федеральный университет, кафедра охраны здоровья человека Института фундаментальной медицины и биологии, , 420008, Казань, ул. Кремлевская,18.

Гормональные механизмы регуляции процессов развития и адаптации подростков

Реферат: Актуальность исследования определяется незрелостью гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей, ее физиологической гиперфункцией в подростковом возрасте, что при физическом и умственном переутомлении увеличивает риск перехода эволютивных процессов в эндокринные и нервно-сосудистые дисфункции. Статья посвящена исследованию роли симпато-адреналовой системы и коры надпочечников в регуляции процессов возрастного развития, полового созревания и адаптации подростков к учебной деятельности. Изучены показатели суточной экскреции адреналина, норадреналина, 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов у мальчиков 11-15 лет на основании флюориметрического и колориметрического методов. Установлен определенный синхронизм в проявлении функциональной активности медиаторного звена симпато-адреналовой системы, глюкокортикоидной и андрогенной функции коры надпочечников с возрастом и в процессе пубертатных преобразований, при этом отмечена разнонаправленная динамика изучаемых параметров у мальчиков от 14 к 15 годам и к V стадии полового созревания. На протяжении учебного года наблюдали изменения экскреции гормонов и гормональных метаболитов, имеющие различную направленность и интенсивность в возрастных группах - у подростков 14 и 15 лет в конце учебного года выявлено достоверное снижение
возрастных показателей экскреции норадреналина и метаболитов андрогенов (15 лет), на фоне существенного и длительного увеличения глюкокортикоидов (февраль, апрель), опасных своим катаболическим действием на организм и угнетающим влиянием на реакции иммунитета.

Ключевые слова: мальчики 11-15 лет; катехоламины; кортикостероиды; стадии полового созревания; периоды учебного года.

Контактное лицо:

Дикопольская Наталья Борисовна
кандидат биологических наук, доцент кафедры охраны здоровья человека Института фундаментальной
медицины и биологии Казанского федерального университета; 420008, Казань, ул. Карла Маркса, 76;
89063281940; E-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Shaykhelislamova M.V., Sitdikov F.G., Dikopolskaya N.B., Bilalova G.A., Komarova A.D., Shepeleva N.A., Zefirov T.L.
Kazan (Volgaregion) Federal University, 18, Kremlyovskaya Street, Kazan, 420008.

Hormonal mechanisms of regulation of development and adaptation processes of adolescents

Abstract: The relevance of the study is determined by the immaturity of the gipatalamo-pituitary-adrenal system in children, its physiological hyperfunction in adolescence, which, with physical and mental fatigue, increases the risk of transition of evolutionary processes into endocrine and neurovascular dysfunctions. The article is devoted to the study of the role of the sympatho-adrenal system and the adrenal cortex in the regulation of the processes of age development, puberty and adaptation of adolescents to learning activities. Indicators of daily excretion of adrenaline, noradrenaline, 17-ketosteroids and 17-oxycorticosteroids were studied in boys aged 11–15 years based on fluorimetric and colorimetric methods. A certain synchronism of functional activity manifestation of the mediator sympathoadrenal system level, glucocorticoid and androgen adrenal cortex function is determined as boys grow older and during their pubertal changes. At the same time the different studied indicators’ dynamics of boys from 14 to 15 years and by the V puberty stage is marked. During the academic year hormone and hormonal metabolite excretion changes, having a different focus and intensity in the age groups were observed: a significant decrease of age noradrenaline
excretion and androgen metabolite indicators (at 15) of 14 and 15 year-old teenagers at the end of the academic year is found out, against the backdrop of a substantial and longterm increase of glucocorticoids (February, April), with their
dangerous catabolic effect on a body and their depressing effect on the immune response.

Key words: 11-15 year-old boys; catecholamines; corticosteroids; puberty stage; academic year periods.

Contact person:

Nikopolska Natalia Borisovna
candidate of biological Sciences, associate Professor of Department of protection of human health, the Institute
of fundamental medicine and biology, Kazan Federal University, 420008, Kazan, Karl Marx St., 76; 89063281940;
E-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Познание закономерностей функционирования детского организма невозможно без учета роли эндокринных желез, выполняющих совместно с центральной нервной системой функцию регуляторов жизненных процессов и адаптации детей к условиям существования [2]. Согласно принципу гетерохронии развития функциональных систем на каждом этапе онтогенеза происходит созревание именно тех нейроэндокринных механизмов, которые необходимы для обеспечения жизненных функций и оптимального приспособления организма к условиям существования, свойственным данному возрасту.[15]. Исключительную роль в адаптации играют, активно взаимодействующие на разных уровнях нервные и гормональные механизмы симпато-адреналовой системы (САС) и гипофизарно-надпочечниковой системы [12]. САС, её симпатическая часть представляет собой нервное регуляторное звено, необходимое для запуска
гуморального механизма приспособительных эндокринных реакций. Гипофизарно-надпочечниковая система занимает ключевое положение в механизме перехода срочных адаптивных реакций в полноценное развитие долговременной адаптации, предупреждая избыточные тканевые реакции на стресс [7]. Особое значение в развитии организма имеет подростковый период с включением сложных механизмов полового созревания, сопровождающихся физиологической гиперфункцией гипоталамической области мозга и гипофиза [8]. Усиление продукции адреналина (А), норадреналина (НА) и их предшественников, увеличение образования глюкокортикоидов вызывает мощный поток симпатической
импульсации в различные органы и системы, повышая напряжение и уязвимость детского организма при воздействии внешних неблагоприятных факторов: физического и умственного переутомления, гиподинамии, эмоционального стресса. Увеличивается риск перехода физиологической эндокринной перестройки в эндокринные, а также нервно-сосудистые дисфункции подросткового возраста [3]. Несмотря на имеющиеся литературные данные, посвященные изучению
возрастно-половых особенностей функционального созревания САС и коры надпочечников (КН) у детей и подростков, они весьма противоречивы [11,16], в основном получены на больных детях [10] и не отражают характера взаимосвязей
регуляторных систем в процессе возрастного развития, полового созревания и учебной деятельности современных школьников.

Цель исследования. Исходя из вышеизложенного была сформулирована цель исследования, направленная на изучение состояния САС и КН, соотношения их функциональной активности у мальчиков 11-15 лет в процессе возрастного развития, полового созревания и адаптации к учебной деятельности.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие мальчики 11–15-летнего возраста, обучающиеся в средней общеобразовательной школе № 1 и №143 г. Казани. Всего было отобрано 64 мальчиков, наблюдение за которыми вели в течение 5 лет непрерывно – с 11 до 15-летнего возраста включительно. О состоянии САС судили по содержанию А и НА в суточной моче на основании флуорометрического метода [5]. Измерение флуоресценции осуществляли на приборе
БИАН-130 (М-800). Использовались стандарты КА фирмы Sigma. Расчёт проводился с учётом диуреза, экскреция выражалась в мкг/сут. Состояние КН оценивали по содержанию в моче 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), являющихся
основными метаболитами кортизола, кортизона и их производных, а также по содержанию 17-кетостероидов (17-КС), 2/3 которых синтезируются из андрогенов адреналовой коры, а 1/3 – из андрогенов гонад [3]. Для количественного
определения 17-КС использовали колориметрический метод Н.В. Самосудовой и Ж.Ж. Басс на основе реакции W. Zimmerman в модификации М.А. Креховой [4]. Оптическую плотность раствора измеряли на фотоэлектроколориметре ФЭК-
56ПМ при длине волны 500-560нм, в кюветах толщиной 0,5 см. Определение 17-ОКС проводили по методу R.N. Silber, C.C. Porter на основании реакции с фенилгидразином после ферментативного гидролиза [4].
Оптическую плотность раствора из меряли на спектрофотометре СФ-16 при длине волны 410 нм в кюветах толщиной 10 мм. Экскреция выражалась в мкмоль/сут.

Сбор суточной мочи проводили три раза в течение учебного года – в октябре, феврале, апреле. С целью исключения влияния сезонных ритмов функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, возрастные и пубертатные изменения оценивали по данным октября. Стадии полового созревания (СПС) определяли по методу Дж. Таннера (1968) в зависимости от степени выраженности вторичных половых признаков [9].

Результаты и обсуждение Сравнительный анализ возрастной динамики САС и КН выявил определенный синхронизм в проявлении их функциональной активности [рис.1]. Так, достоверный прирост экскреции НА у мальчиков от 13 к 14 годам, составляющий 5,38 мкг/сут (р<0,05) сопровождается не менее существенным увеличением суточной экскреции 17-ОКС - 1,59 мкмоль/сут (р<0,05) и, напротив, от 12 к 13 годам данные показатели одновременно снижаются (различия достоверны в отношении НА, при р<0,05). Вместе с тем, выявляются и разнонаправленные изменения изучаемых параметров: наблюдаемое уменьшение экскреции НА у мальчиков от 14 к 15 годам не согласуется с резким возрастанием
активности андрогенной и глюкокортикоидной функции КН в данном возрасте, когда прирост суточной экскреции 17-КС и 17-ОКС составляет 8,85 (р<0,05) и 2,48 мкмоль/ сут соответственно (р<0,05), что может указывать на особую роль
кортикостероидов в обеспечении метаболических и адаптационных механизмов у подростков в данном возрасте. Разнонаправленные изменения установлены и в отношении экскреции метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов: на фоне
поступательного и линейного увеличения 17-КС с возрастом отмечается тенденция к снижению 17-ОКС от 11 к 13 годам. Вероятно, это отражает биологический антагонизм андрогенов и глюкокортикоидов, обладающих белково-анаболическим и катаболическим влиянием на организм [14,15], и свидетельствует о возрастающей роли андрогенов КН в регуляции роста и полового созревания мальчиков [2]. Обращает на себя внимание отсутствие существенных изменений в экскреции А по сравнению с НА (отмечается лишь некоторое её увеличение у подростков 14 лет, составляющее 0,97мкг/сут), что согласуется с представлениями о более раннем созревании хромаффинной ткани относительно симпатической иннервации в онтогенезе [6] и полной её сформированности у детей к 9-10 годам [8].

Учитывая, что развитие нейроэндокринной системы в подростковом возрасте определяется преимущественно уровнем половой зрелости, изучение функционального состояния САС и КН проводилось на каждой стадии полового созревания (СПС) [рис.2]. Так, от II к III стадии наблюдаются однонаправленные и положительные сдвиги изучаемых показателей: выделение А и НА у мальчиков увеличивается на 4,77 мкг/сут (р<0,05) и 3,09 мкг/сут, наблюдается достоверный прирост экскреции 17-КС. Это может свидетельствовать о наличии функциональной взаимосвязи между САС и КН, их взаимоусиливающем биологическом действии на стадии активации гонад. К IV СПС, характеризующейся интенсивным формированием как коры надпочечников, так и половых желез [2,8], наблюдается существенное возрастание 17-КС и 17-ОКС, по сравнению с III стадией, составляющее 7,03 мкмоль/сут (р<0,05) и 1,74 мкмоль/сут (р<0,05), что сочетается с еще большим увеличением экскреции НА – 9,41 мкг/сут (р<0,05), обеспечивающего, вероятно, наряду с другими медиаторами центральной нервной системы гуморальную передачу нервных влияний на уровне гипоталамуса и, как следствие,
активизацию КН [7]. На V СПС динамика изучаемых показателей разнонаправлена: суточная экскреция НА снижается по сравнению с IV стадией на 11,31 мкг/сут (р<0,05) при стабильном уровне А, а выделение 17-КС и 17-ОКС продолжает существенно увеличиваться на 8,58 и 2,44 мкмоль/сут (р<0,05) соответственно. Это указывает на незавершенность пубертатного формирования КН среди исследуемого возрастного контингента детей, а также согласуется с данными литературы о более поздних пубертатных изменениях в регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы, когда дефинитивный уровень концентрации кортизола и дегидроэпиандростерона устанавливается лишь к 21 году [8].
Далее был проведен анализ функционального состояния САС и КН на протяжении учебного года, в ходе которого достаточно сложно было учесть долю влияния внутренних и внешних средовых факторов на детский организм – возрастных тенденций, умственной и физической нагрузок, сезонных колебаний активности нейроэндокринной регуляции, которые взаимосвязаны и взаимообусловливают друг друга.

Было установлено, что экскреция изучаемых гормонов и гормональных метаболитов изменяется в течение учебного года, соотношение их функциональной активности различно в возрастных группах [таблица].

При этом до 14-летнего возраста выделение НА на протяжении учебного года отличается относительной стабильностью (при постоянных значениях А), с некоторой тенденцией к возрастанию от октября к апрелю в 11 и 13 лет, в отличие от 17-ОКС, уровень которых у мальчиков 12 лет к концу учебного года существенно увеличивается – на 1,82 мкмоль/сут (р<0,05). Возрастные тенденции становления андрогенной функции КН и активизации половых желез наиболее ярко выражены у школьников в 14 лет, когда наблюдается прирост экскреции 17-КС в апреле по сравнению с октябрем, составляющий 5,89 мкмоль/сут (р< 0,05). Обращает на себя внимание волнообразный характер динамики экскреции метаболитов андрогенов в течение учебного года у мальчиков 12, 13 и 14 лет с уменьшением ее интенсивности в зимний и более существенным возрастанием в весенний период (р<0,05), что, возможно, объясняется сезонными колебаниями функциональной активности надпочечниковых и половых желез и согласуется с представлениями о нейроэндокринных сезонных ритмах [1]. Особого внимания заслуживают мальчики 14 и 15 лет, у которых на фоне возрастного увеличения экскреции НА от13 к 14 годам [рис. 1] наблюдается достоверное снижение ее к концу учебного года по сравнению с началом на 6,09 (р<0,05) и 5,58 мкг/сут (р<0,05) в том и другом возрасте соответственно, что, с одной стороны, может свидетельствовать о повышении активности нервного звена САС в период пубертата, а с другой – о низкой экономичности его функционирования в процессе учебной деятельности подростков.

При этом динамика глюкокортикоидной функции КН имеет противоположный характер: экскреция 17-ОКС, составляющая в начале учебного года у мальчиков 14 и 15 лет 7,59± 0,55 и 9,47 ± 0,60 мкмоль/сут, к концу его увеличивается (р<0,05), превосходя в 1,8 и 1,5 раза свою возрастную планку. Это может указывать на длительное и существенное напряжение в гипофизарно-надпочечниковой системе, которое, как известно, сопровождается резким увеличением содержания кортизола в крови и моче [12]. Несмотря на то, что увеличение глюкокортикоидов – это основная адаптивная реакция организма, повышенный уровень кортизола опасен своим катаболическим влиянием на детский организм, угнетающим действием на лимфоидную ткань и реакции иммунитета [2,12]. Более того, высокая концентрация кортизола может вызвать угнетение биосинтеза половых гормонов [3], поэтому не исключено, что именно резкое возрастание экскреции 17-ОКС, наблюдаемое нами у мальчиков 15 лет, приводит к достоверному снижению у них уровня андрогенов, содержание которых в суточной моче составляет в конце учебного года 28,19±1,48 мкмоль/сут, что на 9,85 мкмоль/сут меньше, чем в октябре, то есть в 1,3 раза ниже возрастных показателей школьников. Это является крайне неблагоприятным фактом, способным повлиять на перспективу полового созревания подростков. Таким образом, 14 и 15-летний возраст у мальчиков может быть выделен в качестве критического периода их развития, характеризующегося существенным напряжением механизмов адаптации при снижении андрогенной функции КН и половых желез в процессе учебной деятельности.

Выводы
1. Возрастная динамика становления САС и КН у мальчиков 11-15 лет характеризуется разнонаправленными изменениями экскреции катехоламинов и кортикостероидов: на фоне поступательного увеличения 17-КС с возрастом отмечается тенденция к снижению 17-ОКС в 11,12 и 13 лет; уменьшение экскреции НА в 14 и 15 лет сопровождается возрастанием активности андрогенной и глюкокортикоидной функции КН.
2. В процессе полового созревания мальчиков определяется синхронность в проявлении функциональной активности регуляторных систем: на III и IV СПС наблюдается одновременный прирост экскреции А, НА, 17-КС и 17-ОКС. Отмечается незавершенность пубертатного формирования КН, что подтверждается прогрессирующим ростом метаболитов глюкокортикоидов и андрогенов вплоть до V СПС на фоне стабилизации НА.

3. На протяжении учебного года функциональная активность САС и КН разнонаправлена, что наиболее ярко проявляется у мальчиков 14 и 15 лет, у которых на фоне возрастного увеличения НА наблюдается его снижение к концу учебного года в сочетании с повышением экскреции 17-ОКС, в 1,8 и 1,5 раза превосходящей свою возрастную планку.

Литература
1. Голиков А.П. Сезонные биоритмы в физиологии и патологии / Голиков А.П., Голиков П.П. − М: Медицина, 1973.
2. Држевецкая И.А. Эндокринная системы растущего организма / Држевецкая И.А. − М.: Высшая школа, 1987.
3. Кация Г.В. Нарушение баланса стероидных гормонов при ожирении и метаболическом синдроме у мужчин моложе 40 лет/ Кация Г.В., Гончаров Н.П., Чагина Н.А. //Проблемы эндокринологии. – 2011. − № 57(4). – С. 7-12.
4. Колб В.Г. Справочник по клинической биохимии/ Колб В.Г., Камышников В.С. − М.: Медицина, 1982.
5. Меньшиков В.В. Методы клинической биохимии гормонов и медиаторов/ Меньшиков В.В. −М.: Медицина, 1974.
6. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы/ Ноздрачев А.Д. − М.: Высшая школа, 2001.
7. Сапронов Н.С. Холинергические механизмы регуляции мужской половой функции/ Сапронов Н.С. − СПб.: Арт-экспресс, 2013.
8. Сельверова Н.Б. Бинарность гормональных влияний в обеспечении физического и психического развития/ Сельверова Н.Б.// Материалы научной конференции «Физиология развития человека». – 2009. – С. 104-126.
9. Таннер Дж. Рост и конституция человека. Биология человека/ Таннер Дж. − М.: Медицина, 1968.
10. Arbay O.С. Adrenocortical tumors in children/ Arbay O.С., Senocak М.Е., Cahit Т.F. //J. Рediatr. Surg. – 2001. – v.36 (4). – P. 549–554.
11. Drain J.R., Groeller H., Burley S.D. et al. Hormonal response patterns are differentially influenced by physical conditioning programs during basic military training/ Drain J.R., Groeller H., Burley S.D. et al. // Journal of Science and Medicine in Sport. – 2017. − Р. 98-103.
12. Gouarne C. Critical study of common conditions of storage of glucocorticoids and catecholamine’s in 24-h urine collected during resting and exercising conditions./ Gouarne C. //Cli. Chim. Acta. – 2004. – v.348(1-2). – P. 207-214.
13. Osayande, O.E. Adrenocortical response to competitive athletics in students from a Nigerian tertiary institution/ Osayande, O.E., Ogbonmwan E.E., Adebayo O.K.// African Journal of Biomedical Research. – 2017. - v. 20(3). - Р. 257-259.
14. Reineher Т. Androgens before and after weight loss in obese children / Reineher Т. // Ibid. − 2005. –v. 90 (10). – P.5588-5595.
15. Shaykhelislamova M.V. Participation of catecholamines and corticosteroids in regulation of the autonomic tone in children/ Shaykhelislamova M.V., Dikopolskaya N.B., Bilalova G.A. et al. // Journal: Drug Invention Today. - v. 10(7). - 2018. - P. 1129- 1133.
16. Zuckerman-Levin N.А. Bone health in eating disorders (Review)/ ZuckermanLevin N.А. Obesity Reviews. – 2014. – v.15 (3). – P. 215-223.

УДК 612.17
Пятин В.Ф., Еськов В.М., Еськов В.В.
Самарский государственный медицинский университет. 440099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89.

Стохастические и хаотические подходы в изучении возрастной динамики кардиоинтервалов у человека

Реферат. Введение. Проблема точного описания состояния гомеостаза сердечно-сосудистой системы выделяется отсутствием стабильной устойчивости (однородности) выборок параметров системы при их многократном повторном измерении (в неизменном гомеостазе обследуемых). Это явление сейчас получило название эффекта Еськова-Зинченко.

Ключевые слова: кардиоинтервалы, возрастная динамика, статистическая неустойчивость, квазиаттракторы, ханты, приезжие.

Контактное лицо:

Пятин Василий Федорович
д.м.н., профессор, зав. кафедрой физиологии с курсом безопасности жизнедеятельности и медицины
катастроф СамГМУ. Тел.: (+7) 917 948 4433, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Pyatin V.F., Eskov V.M., Eskov V.V.
Samara state medical University. 440099, Samara, Chapaevskaya, 89.

Stochastic and chaotic approaches in the study of age-related dynamics of cardiointervals in humans

Abstract. The problem of accurately describing the state of the homeostasis of the cardiovascular system is highlighted by the lack of the stability (homogeneity) of the system parameter samples with their repeated measurement (in the
constant homeostasis of the subjects). This phenomenon is now called the Eskova-Zinchenko effect.

Contact person:

Pyatin Vasily Fedorovich
MD, PhD, Professor, head. Department of physiology with the course of life safety and disaster medicine Samsmu.
Phone: (+7) 917 948 4433, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Основоположник теории гомеостаза W.B. Cannon предполагал, что параметры систем регуляций функций организма не могут давать стабильные значения: «гомеостаз … является относительно постоянным» [29]. Этого же придерживался и П.К. Анохин [1]. Однако, оба выдающихся ученых не раскрыли смысл этой нестабильности. Более того, в 1947 г. Н.А. Бернштейн выдвинул гипотезу о «повторении без повторений» [3], при этом он дал этому только качественное объяснение. До настоящего времени физиология базируется на утверждении о статистической устойчивости выборок параметров сердечно-сосудистой системы (ССС) и нервно-мышечной системы (НМС), как базовых (для организма) функциональных систем организма (ФСО) человека [2, 12, 16, 25-28]. Учитывая сомнения W. Cannon, П.К. Анохина и Н.А. Бернштейна, мы многократно регистрировали выборки параметров кардиоинтервалов (КИ) в шести группах (разных возрастов) испытуемых, жителей Севера РФ (ХМАО-Югры). При этом эти группы, их повторные выборки, подвергались смешанному (попарному) сравнению на предмет выявления их неоднородности. Одновременно, в рамках новой теории хаоса-самоорганизации (ТХС) были рассчитаны параметры квазиаттракторов (КА), которые показывают реальное различие гомеостазов для разных возрастных групп как женщин ханты, так и приезжих женщин Югры по параметрам ССС.

Цель исследования. Установить наличие статистической неустойчивости выборок параметров кардиоинтервалов (КИ) и разработать новые методы оценки различий параметров гомеостаза для разных возрастных групп (и разных этнических принадлежностей).

Материалы и методы. Согласно Хельсинской декларации были обследованы 3 возрастные группы женщин ханты и три возрастные группы приезжих женщин (на Севере РФ – в Югре) по параметрам кардиоинтервалов, как основных параметров гомеостаза ССС. В спокойном состоянии, сидя у каждойь обследуемой регистрировались 13 параметров ССС, но детально исследовался главный из них – значения КИ в миллисекундах. Регистрацию проводили с помощью пульсоксиметра «Элокс-01», длительность регистрации КИ не менее 5 минут (т.е. не менее 300 КИ в каждой такой выборке, для каждого испытуемого). Эти выборки КИ записывались в ЭВМ в виде цифровых файлов. Для 15-ти человек (приезжих) такие измерения были выполнены по 15 раз (для каждого испытуемого). В итоге, для каждой группы из 15-ти человек (итого 45 человек – ханты и 45 человек – приезжие женщины) мы строили матрицы парных сравнений выборок (по критерию Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни). Для группы из 15-ти приезжих испытуемых (младшая группа, средний возраст 27 лет=<T 1>) мы отдельно, дополнительно, строили 15 матриц парных сравнений выборок в режиме n=15 повторов регистрации КИ (для каждого). Итого, было построено 6 матриц парных сравнений выборок для 6-ти групп и 15-ть матриц парных сравнений для одной группы в режиме 15-ти повторных измерений выборок параметров КИ (для каждого испытуемого). В этих матрицах находились числа k пар выборок КИ, которые (эти две) легко было отнести к одной генеральной совокупности (такие выборки считались статистически одинаковыми).

Для всех 6-ти групп мы так же рассчитывали площади квазиаттракторов S по формуле: S=Δx 1*Δx2, где Δx 1 – вариационный размах по параметрам КИ в данной выборке, а Δx 2 – вариационный размах по координате x
2 (приращение x1, т.е. это была скорость изменений x 1(t)). Отметим, что параметры гомеостаза ССС весьма сложно различать в рамках традиционной стохастики и мы предлагаем диагностику различий (в данном случае по возрастам)
с позиций новой теории хаоса-самоорганизации, путем расчета параметров квазиаттракторов для КИ [4-10].

Результаты и обсуждение. Прежде всего, отметим, что для всех выборок параметров кардиоинтервалов (КИ) наших 15-ти испытуемых (как и многих сотен других испытуемых в других наших исследования [7-13]) мы имеем устойчиво однозначные результаты: выборки КИ для одного испытуемого в неизменном гомеостазе демонстрируют отсутствие статистической устойчивости (потеря однородности выборок КИ). Это означает, что попарное сравнение 15-ти выборок КИ (для каждого из 15-ти человек в 1-й группе, средний возраст <T 1>=27) лет показывает крайне малое число пар КИ, которые (эти две выборки КИ) можно отнести к одной генеральной совокупности [14-25]. В табл. 1 мы демонстрируем одну
(характерную) матрицу таких парных сравнений выборок КИ для одной испытуемой. Здесь число k пар, которые имеют одну, общую генеральную совокупность, всего k 1=11.

Это крайне малое число и при этом почти все пары имеют разные генеральные совокупности. Это демонстрация отсутствия однородности выборок для одного испытуемого (и такая картина у всех 15-ти испытуемых), что получено сейчас название эффекта Еськова-Зинченко. Напоминаем, что в современной физиологии ССС считается, что из ста пар сравнений мы должны иметь статистически одинаковые пары не менее 95% от всех сравнений (у нас только 11% и они имеют разные генеральные совокупности). Построение всех 6-ти матриц для 6-ти групп (разных по возрасту и этнической принадлежности) показало аналогичный эффект: все матрицы демонстрировали отсутствие однородности выборок. Ни одна
из матриц не показала числа пар совпадений выборок k 2 более 20% (k 2≤20%). Это означает отсутствие статистической устойчивости выборок для разных возрастных групп как женщин ханты, так и приезжих женщин Югры. Для примера мы представляем характерную матрицу парных сравнений выборок КИ женщин (в виде табл. 2). Очевидно, что k 2=15 весьма небольшое число [26-33].

Расчет этих (и многих других, сейчас более 500-т матриц парных сравнений КИ) показывает устойчивую картину – невозможно получить однородные группы выборок КИ как для одного испытуемого, так и любой группы испытуемых. До настоящего времени вся физиология работает с уникальными выборками, любая выборка параметров КИ статистически произвольно неповторима (как для одного испытуемого, так и для группы). В этой связи мы предлагаем рассчитывать
именно параметры квазиаттракторов (в координатах x 1(t) величина КИ (в мсек.) и x 2(t) – скорость изменения x 1(t)). Мы выполнили расчет площадей КА для трех групп ханты и 3-х приезжих групп и получили итоговый результат по средним значениям площадей КА. Эти результаты мы представляем в сводной таблице изменения площадей КА для женщин ханты (левая половина табл. 3) и приезжих женщин Югры (правая половина).

Очевидно, что у женщин ханты выраженное уменьшение площади КА для КИ с возрастом от <S 1>= 149888 у.е. для младшей возрастной группы, <T 1>=27 лет, до <S3>=55394 у.е. для старшей возрастной группы.
Однако для пришлого населения динамика изменения S для КА КИ имеет другой вид. Кривая аппроксимируется квадратичным уравнением регрессии в виде S=S 0+at+bt2. Иными словами, у старшей возрастной группы приезжих мы наблюдаем повторное нарастание площади S квазиаттракторов для КИ. Поскольку среди женщин ханты имеется много долгожителей (лиц старше 85 лет, есть примеры старше 100 лет), а для приезжих женщин очень мало лиц старше
70-ти лет, то мы высказываем определенное предположение. Это предположение констатирует факт, что нормальное физиологическое старение жителей Югры должно сопровождаться неуклонным снижением площади квазиаттракторов
для КИ с возрастом. Возрастание такой площади для КА не способствует долголетию на Севере РФ.

Выводы. Детальное сравнение выборок параметров КИ для всех 6-ти возрастных групп (отдельно для ханты – 3 группы, и отдельно для приезжих – 3 группы) показывает отсутствие однородности выборок КИ. Это доказывает, что группы статистически не однородны и это создает огромные трудности для всей физиологии ССС. Более того, изучение выборок отдельных испытуемых (в неизменном гомеостазе) в режиме n=15 повторений регистрации КИ (по 5 минут) демонстрирует аналогичный эффект. Такой результат говорит о том, что сравнение параметров ССС для разных возрастных групп (как для ханты, так и для приезжих женщин) наталкивается на отсутствие статистической устойчивости выборок (эффект Еськова-Зинченко). В этой связи мы предлагаем рассчитывать параметры квазиаттракторов (КА). Расчет параметров КА для женщин ханты показал (табл. 3), что с возрастом площади квазиаттракторов для КИ монотонно уменьшаются. Наоборот, для приезжих женщин динамика изменения площади КА для КИ с возрастом имеет выраженную параболическую зависимость. Такая зависимость характеризует отклонение от нормального физиологического старения.

Расчет площади S для КА кардиоинтервалов целесообразно использовать во всей физиологии ССС для оценки различий в параметрах гомеостаза. Эти площади дают оценки различий гомеостазов в норме и при патологии, при физических нагрузках (в физиологии спорта), при стрессах и других изменениях гомеостаза ССС как отдельных испытуемых (в индивидуализированной медицине), так и групп в клинике и физиологическом эксперименте.

Литература
1. Анохин П.К. Кибернетика функциональных систем/ Анохин П.К. – М.: Медицина, 1998. – 285 с.
2. Белощенко Д.В. Эффект Еськова-Зинченко в организации непроизвольных движений человека в режиме повторения/ Белощенко Д.В., Баженова А.Е., Щипицин К.П., Королев Ю.Ю. // Вестник новых медицинских технологий. – 2017. – Т. 24, № 1. – С. 29–35.
3. Бернштейн Н.А. О построении движений/ Бернштейн Н.А. - М.: Медгиз, 1947. – 254с.
4. Гавриленко Т.В. Эффект Еськова-Зинченко в оценке параметров теппинга / Гавриленко Т.В., Якунин Е.В., Горбунов Д.В., Гимадиев Б.Р., Самсонов И.Н. // Вестник новых медицинских технологий. – 2017. – Т. 24, № 1. – С. 9–14.
5. Гавриленко Т.В. Статистическая устойчивость параметров энтропии для треморограмм и теппинграмм с позиции термодинамики неравновесных систем / Гавриленко Т.В., Горбунов Д.В., Чертищев А.А., Валиева Е.В. // Сложность.Разум. Постнеклассика. – 2017. - № 1. – С.97-103
6. Галкин В.А. Новая наука и новое понимание гомеостатических систем / Галкин В.А., Филатова О.Е., Журавлева О.А., Шелим Л.И. // Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017. - № 1. – С.74-86
7. Денисова Л.А. Хаос параметров сердечно-сосудистой системы школьников в условиях широтных перемещений / Денисова Л.А., Прохоров С.А., Шакирова Л.С., Филатова Д.Ю. // Вестник новых медицинских технологий. – 2018. – Т. 25. –№ 1. – С. 133-142.
8. Еськов В.В. Оценка степени синергизма в динамике кардиореспираторной системы/ Еськов В.В., Башкатова Ю.В., Соколова А.А. // Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017. – № 1. – С. 87-96.
9. Еськов В.В. Сложные динамические биомедицинские системы. Возможности их анализа с помощью инструментов теории хаоса и самоорганизации систем / Еськов В.В., Дронова Е.В., Митюшкина О.А., Светлова С.Ю. // Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017 – №4. – С. 112-136
10. Еськов В.В. Гомеостатичность нейросетей мозга/ Еськов В.В., Пятин В.Ф., Клюс Л.Г., Миллер А.В. // Вестник новых медицинских технологий. – 2018. – Т. 25. – № 1. – С. 102-113.
11. Еськов В.В. Проблема статистической неустойчивости в биомеханике и в биофизике в целом /Еськов В.В.// Вестник новых медицинских технологий. – 2018. – Т. 25. – № 2. – С. 166-175.
12. Еськов В.В. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы организма человека нейросетями мозга / Еськов В.В., Пятин В.Ф., Еськов В.М., Григорьева С.В. // Вестник новых медицинских технологий. – 2018. – Т. 25. – № 2. – С. 188-199.
13. Еськов В.М. Фрактальные закономерности развития человека и человечества на базе смены трёх парадигм / Еськов В.М., Еськов В.В., Филатова О.Е., Хадарцев А.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т. 17. – № 4. – С. 192-194.
14. Еськов В.М. Философско-биофизическая интерпретация жизни в рамках третьей парадигмы / Еськов В.М., Хадарцев А.А., Гудков А.В., Гудкова С.А., Сологуб Л.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т. 19. – № 1. – С. 38-41.
15. Еcьков В.М. Фоpмализация эффекта «Повтоpение без повтоpения» Н.А. Беpнштейна / Еcьков В.М., Еcьков В.В., Гавpиленко Т.В., Воxмина Ю.В. // Биофизика. –2017. – Т. 62. − № 1. – С. 168-176.
16. Еськов В.М. Эволюция понятия гомеостаза: детерминизм, стохастика, хаос-самоорганизация/ Еськов В.М., Филатова О.Е., Еськов В.В., Гавриленко Т.В. // Биофизика. – 2017. – Т. 62. – № 5. – С. 984-997.
17. Еськов В.М. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы пришлого детско-юношеского населения Югры/ Еськов В.М., Срыбник М.А., Эльман К.А., Глазова О.А. // Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017. – № 4. – С. 5-12.
18. Филатова О.Е. Оценка параметров треморограмм с позиции эффекта Еськова-Зинченко / Филатова О.Е., Баженова А.Е., Иляшенко Л.К., Гpигоpьева C.В. // Биофизика. – 2018. – Т. 63. – № 2. – С. 358–364.
19. Еськов В.М., Хадарцев А.А., Филатова О.Е., Л.К. Иляшенко Л.К. Биофизика живых систем в зеркале теории хаоса- самоорганизации // Вестник новых медицинских технологий. -2017. -Т. 24, -№ 4. -С. 20-26.
20. Еськов В.М. Границы стохастики при моделировании ЭЭГ в норме и при патологии / Еськов В.М., Филатова О.Е., Клюс Л.Г., Тен Р.Б.// Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017 – №4. – С. 13-21
21. Мирошниченко И.В. Динамика кардиоинтервалов детско-юношеского населения Югры в аспекте возрастных изменений/ Мирошниченко И.В., Эльман К.А., Прасолова А.А., Глазова О.А. // Вестник новых медицинских технологий. -2017. -Т. 24. - № 4. -С. 14- 19.
22. Мирошниченко И.В., Филатова Д.Ю., Живаева Н.В., Алексенко Я.Ю., Камалтдинова К.Р. Оценка эффективности оздоровительных мероприятий по параметрам кардио-респираторной системы школьников / Мирошниченко И.В., Филатова Д.Ю., Живаева Н.В., Алексенко Я.Ю.,Камалтдинова К.Р.// Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017. – № 1. – С. 26-32.

23. Прохоров С.А. Стохастическая оценка параметров электромиограмм в условиях гипотермии / Прохоров С.А., Белощенко Д.В., Горбунов Д.В., Горбунова М.Н. // Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017 – №4. – С. 66-74
24. Филатова О.Е. Хаос метеопараметров как признак гомеостатичности / Филатова О.Е., Прохоров С.А., Иляшенко Л.К. // Вестник новых медицинских технологий. − 2017. − Т. 24. − №4. − С. 33-38.
25. Филатова О.Е. Биофизика сложных систем – complexity / Филатова О.Е., Хадарцева К.А., Филатова Д.Ю., Живаева Н.В. // Вестник новых медицинских технологий. − 2016. − Т. 23. − №2. − С. 9–17.
26. Филатова Д.Ю. Сравнительный анализ хаотической динамики параметров кардио-респираторной системы детско-юношеского населения Югры/ Филатова Д.Ю., Эльман К.А., Срыбник М.А., Глазова О.А. // Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017. – № 1. – С. 12-18.
27. Филатова О.Е. Хаос нейросетей мозга – признак гомеостатичности/ Филатова О.Е., Яхно В.Г., Яхно Т.А., Самсонов И.Н. // Сложность. Разум. Постнеклассика. – 2017. – № 3. – С. 42-50.
28. Шакирова Л.С. Стохастический и хаотический анализ параметров сердечно-сосудистой системы школьников в условиях широтных перемещений / Шакирова Л.С., Филатова Д.Ю., Ворошилова О.М., Камалтдинова К.Р.// Вестник новых медицинских технологий. – 2017. – Т. 24. − № 1. – С. 15–20
29. Cannon W. The Wisdom of the Body / Cannon W. − New York, 1932.
30. Eskov V.M. Chaotic dynamics of cardio intervals in three age groups of indigenous and nonindigenous populations of Ugra / Eskov V.M., Khadartsev A.A., Eskov V.V., Vokhmina J.V. // Advances in Gerontology. – 2016. – Vol. 6 (3). – P. 191–197.
31. Eskov V.M. Neurocomputational identification of order parameters in gerontology/ Eskov V.M., Eskov V.V., Filatova O.E., Khadartsev A.A., Sinenko D.V. //Advances in Gerontology. – 2016. – Vol. 6. – No. 1. – P. 24-28.
32. Eskov V.M. Formalization of the Effect of “Repetition without Repetition” Discovered by N.A. Bernshtein /Eskov V.M., Eskov V.V., Gavrilenko T.V. and Vochmina Yu.V. // Biophysics. − 2017. – v. 62(1). − P. 143-150.
33. Filatova O.E. Estimation of the Parameters for Tremograms According to the Eskov–Zinchenko Effect Biophysics / Filatova O.E., Bazhenova A.E., Ilyashenko L.K., Grigorieva S.V. // Biophysics. – 2018. – v. 63(2). – P. 125–130.

УДК 616-036.865.1
Полонская И.И., Сергеева В.В.
ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России, 194044, г. Санкт-Петербург, Россия, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Качество жизни больных и инвалидов при ишемической болезни сердца после шунтирования коронарных артерий

Реферат. Работа посвящена изучению качества жизни и влиянию коморбидной патологии на реабилитацию больных ишемической болезнью сердца после шунтирования коронарных артерий.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, реабилитация, трудоспособность, инвалидность.

Контактное лицо:

Полонская Ирина Ивановна
аспирант, ассистент кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации №2, ФГБУ ДПО
СПбИУВЭК Минтруда России, 194044, г. Санкт-Петербург, Россия, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12,
+79217855932, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Polonskaja I.I., Sergeeva V.V.
Federal state budgetary institution of additional professional education St. Petersburg Institute of improvement of medical experts of the Ministry of labour and social protection of theRussian Federation. 194044, St. Petersburg, Russia, Bolshoy Sampsonievskiy PR., d. 11/12

The quality of life of patients and the disabled with coronary heart disease after bypass grafting of the coronary arteries

Abstract. The work is devoted to the study of quality of life and the impact of comorbid pathology on the rehabilitation of patients with coronary heart disease after coronary artery bypass surgery. The purpose of the study: analysis of indicators of quality of life in patients with coronary heart disease after bypass grafting of the coronary arteries according to the questionnaire SF-36.

Key words: coronary artery bypass grafting, labour ability, disability, rehabilitation.

Contact person:

Polonskaya Irina Ivanovna
post-graduate, assistant of the Department of therapy, medical and social examination and rehabilitation
№2,FSBIAPE St. Petersburg Institute of improvement of medical experts of the Ministry of labour and social
protection of the Russian Federation.194044, St. Petersburg, Russia, Bolshoy Sampsonievsky PR., d. 11/12,
+79217855932, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Многие десятилетия существует неблагоприятная тенденция показателей заболеваемости, смертности и нетрудоспособности населения России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2]. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) это значимое достижение медицины на современном этапе в нашей стране и за рубежом [2, 3]. Основными целями лечения ИБС являются: улучшение качества жизни пациента за счёт снижения частоты приступов стенокардии и других актуальных для больного симптомов, профилактика острого инфаркта миокарда, снижение летальности [12, 13]. Современный уровень развития хирургических методов лечения позволяет обеспечить безопасное выполнение операций разной
степени сложности и высокую эффективность лечения. В результате хирургической реваскуляризации миокарда уменьшаются или исчезают симптомы стенокардии, повышается переносимость физических нагрузок, увеличивается сократительная функция миокарда, снижается смертность и частота развития инфарктов миокарда, улучшается качество жизни и восстанавливается трудоспособность. Данные показатели и являются решающими в оценке эффективности лечения [1, 4, 9].
Качество жизни (КЖ) – это широкое понятие, которое характеризует состояние здоровья, условия жизни, профессиональную деятельность, учёбу, бытовую деятельность человека. На КЖ оказывают влияние симптомы болезни и имеющиеся функциональные ограничения, а также проводимое лечение. В ряде исследований показано, что коронарное шунтирование (КШ) приводит к существенному улучшение физического и эмоционального состояния пациентов, и позволяет восстановить им свой социальный статус. Больные ИБС, имеющие изза болезни ограничения в общении, социальных контактах до операции, восстанавливают круг социального общения и возвращаются к трудовой деятельности после КШ [5, 8, 11].
На повышение КЖ также влияет реализация комплексных программ реабилитации [6, 9, 10, 14]. В настоящее время существует множество данных свидетельствующих о том, что КЖ может рассматриваться как важный показатель состояния больного, а его динамика позволяет осуществлять мониторинг течении болезни, проводить коррекцию восстановительных мероприятий и использоваться в качестве критерия эффективности реабилитационных мероприятий на ровне с обычно оцениваемыми клиническими и экспертными параметрами [7].

Таким образом, изучение КЖ при ИБС после КШ представляет большой научный и практический интерес для оценки эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, а также для определения реабилитационного
прогноза и реабилитационного потенциала больных и инвалидов.

Цель исследования. Анализ показателя КЖ больных ИБС после шунтирования коронарных артерий по данным опросник SF-36.
Материалы и методы. Для решения поставленных в работе задач в исследование было включено 266 пациентов. 221 пациент основной группы (ОГ) с ИБС после проведенного шунтирования коронарных артерий. Средний возраст ОГ 58,52±0,47 лет. Минимальный возраст – 36 лет, максимальный – 73 года. А также 45 пациентов контрольной группы (КГ) с ИБС, получающих только медикаментозное лечение. Средний возраст КГ – 56,44±1,10 лет. Минимальный возраст – 40 лет, максимальный – 72 года. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием программы "Microsoft Excel 97" и методами параметрического анализа с использованием статистического пакета программ «Statistica 6.0.».

Результаты и их обсуждения. Нами были изучены показатели качества жизни у пациентов основной группы при первичном освидетельствовании в периоде 4-6 мес. после КШ и пациентов контрольной группы на основании опросника SF-36.
Из представленной таблицы видно, что в основной и контрольной группах наиболее низкие значения характеризуют показатели ролевого функционирования: физический компонент (19,65±2,48 и 17,20±4,75), который ниже в группе
контроля и эмоциональный компонент (28,60±2,48 и 36,64±5,59), который выше в группе контроля. Значения показателей интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности и социального функционирования варьируются между 40 и 50 баллами, как в основной, так и в контрольной группе. Показатель физического функционирования в основной группе составил 49,55±1,69 и 55,78±3,30 в контрольной. Значение показателя психического здоровья выше 50 в обеих группах (51,29±1,32 и 54,47±2,34). Показатель «физический компонент здоровья» составил в основной группе 33,90±1,2 и 35,56±1,6 в контрольной. Показатель «психологический компонент здоровья» в основной группе равен в основной группе 36,98±1,85 и 40,05±2,1 в контрольной.

Низкое значение показателей ролевого функционирования, свидетельствует о том, что повседневная деятельность пациента значительно ограничена его физическим и эмоциональным состоянием. Однако значение эмоциональной составляющей в группе контроля выше, чем в основной. Это может быть обусловлено адаптацией пациентов, находящихся на медикаментозной терапии, тогда как пациенты основной группы прошли только второй этап реабилитации. Имеющееся значение шкалы GH, SF, BP, VT отражает невысокую оценку больным состояние своего здоровья в момент обследования и перспектив лечения, снижение жизненной активности, утомление, имеющуюся боль, ограничивающую активность пациента, кроме
того физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальные контакты пациентов обеих групп. Несмотря на то, что выявленное значение показателя психического здоровья (MH) выше 50 в обеих группах, данное значение
свидетельствует о наличии депрессивных, тревожных переживаний и психическом неблагополучии у данных пациентов. Несколько большие значения этих показателей в контрольной группе, чем в основной могут быть обусловлены адаптацией больных к своему состоянию. А пациенты основной группы продолжают привыкать к новому состоянию своего здоровья. В связи с большим распространением сопутствующей патологии представляется интересным оценить влияние коморбидной патологии на КЖ пациентов после КШ и без него. Кроме того, наличие коморбидной патологии осложняет проведение реабилитационных мероприятий, особенно на 3 этапе реабилитации.

При анализе индекса Kaplan–Feinstein (табл. 2) выявлено минимальное значение данного показателя составило 5,0 как в ОГ, так и в КГ. Максимальное 15,0 и 14,0 соответственно. Прогнозирование возможной смертности может осуществляться на основании индекса коморбидности Charlson. Минимальное и максимальное значение данного показателя представлено составило в обеих группах 3,0 и 11,0 соответственно. Средние значения индекса позволяет сказать, что у обследованных пациентов имеется высокий (более 85 %) риск смертности. Различий средних значений показателей в группах не обнаружены. Отсутствие различий между группами можно объяснить тем, что все отобранные для исследования пациенты являлись инвалидами в связи с ССЗ. И не смотря на разные виды проводимого лечения имели большое количество сопутствующей патологии. Кроме того, мы проанализировали показатели КЖ пациентов основной группы, имеющих различный
объем кардиохирургического вмешательства, и сравнили с показателями в КГ. С этой целью больные основной группы были разделены в соответствии с числом наложенных анастомозов: 1 подгруппу составили 20 пациентов, 2 подгруппу 60, 3
подгруппу 121, 4 подгруппу 20 пациентов. В таблице 3 представлены данные о качестве жизни пациентов в зависимости от объёма оперативного лечения. В подгруппе №1 отмечено наиболее высокие показатели по шкалам, характеризующим
физический компонент здоровья и наиболее низкие по шкалам психологического компонента. Данная оценка своего самочувствия может быть обусловлена психологическим фактом объёма оперативного вмешательства и общим дооперационным состоянием. Однако, достоверных различий между группами обследованных не выявлено. Имеют место достоверные различия только по шкале SF между группой №3(48,33) и №4 (41,47) (достоверность различий при p<0,001) и по шкале PF между 1 и 3 подгруппой, а также 3 и КГ(достоверность различий при p<0,05). Анализ сопутствующей патологии представлен на основании индексов коморбидности в таблице 4. На основании индекса Kaplan– Feinstein и индекса Charlson значимых различий в исследуемых подгруппах не выявлено. Анализ коморбидности на основании двух индексов выявил значимые различия между 2 подгруппой и КГ. Отсутствие различий между другими подгруппами может свидетельствовать о характерной сердечно-сосудистой коморбидности у обследованных.

В целом у обследованных пациентов с ИБС отмечаются низкие показатели КЖ. Имеет место тенденция более высоких показателей КЖ у пациентов, получающих медикаментозное лечение в течении многих лет. Небольшой срок после проведенного оперативного лечения пациентов основной группы не позволяет судить о улучшении их КЖ. Согласно ряда исследований, кардиохирургическое лечение является фактом дезадаптации. Предполагается, что улучшение КЖ возможно постепенно в более поздние сроки, после прохождения всех этапов реабилитации и возвращению к трудовой деятельность, как фактору социальной и психологической адаптации. Кроме того, на низкие значения показателей КЖ может влиять сопутствующая коморбидная патология, выявленная у всех обследованных и повышающая риск летального исхода.

Вывод.
1. Низкие значения КЖ выявляются у всех обследованных. Наибольшие трудности пациенты испытывают при выполнении повседневной деятельности.
2. Коморбидная патология может влиять на самочувствие и КЖ пациентов. Её распространённость выявляется в равной степени у всех исследуемых групп.
3. Основная и сопутствующая патология у обследованных привела к ограничениям жизнедеятельности, социальной недостаточности и потребности в мерах социальной защиты. Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской
поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Литература
1. Аверин Е. Е. Медицинские и социальные возможности реабилитации кардиохирургических пациентов: автореферат дис.…д-ра мед. наук/ Е.Е. Аверин. − Волгоград. мед. университет, 2010. - 47c.
2. Акчурин Р. С. Коронарное шунтирование при рецидиве стенокардии после ангиопластики со стентированием коронарных артерий / Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Галяутдинов Д. М., Васильев В. П., Руденко Б. А., Колегаев А. С., Черкашин Д. И., Емельянов А. В., Вдовенко Ю. В.//Кардиологический вестник. – 2013. – Т. VIII (XX). − № 2. – С. 12–17.
3. Аронов Д. М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца / Аронов Д.М., В.П. Лупанов. - Москва: Триада-Х, 2009. - С. 229-246
4. Бакланов Д.В. Рестенозирование после успешной ангиопластики при окклюзиях коронарных артерий/ Бакланов Д.В., Огурцова О.О., Мэзден Р. // Кардиология. -1998.- №1.- С.10-12.
5. Гречаник П. М., Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда и операций реваскуляризации в санатории: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: специальность 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия»: специальность 14.01.04 «Внутренние болезни»/Гречаник П. М. - Санкт-Петербург, 2011. - 19 с.
6. Жанатаева Л. Л., Терапевтическое сопровождение лиц, перенесших аортокоронарное шунтирование и стентирование: автореферат дис. на соиск. уч. степ. кандидата медицинских наук: специальность 14.01.04 «Внутренние болезни» Жанатаева Л. Л. - Владикавказ, 2013. – 22 с.
7. Запарий Н.С. Медико-социальные аспекты и эффективность реабилитации при хирургических методах лечения пациентов с ИБС/ Запарий Н.С., Карицкая Ю.О., Шамшева А.Ю.//Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. − 2015.- № 1.- С. 39-42.
8. Круглова Н.Е., Психологические факторы прогноза возвращения к труду больных ИБС после высокотехнологичного хирургического лечения: автореф. на соиск. уч. степ. к. психол. н. : специальность 19.00.04 <Медицинская психология> / Круглова Н. Е. - Санкт-Петербург, 2013. – 24 с.
9. Крюков Н.Н. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): Монография/ Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. – Самара, 2010. - 651 с.
10. Толкачёв И.М. Влияние аорто-коронарного шунтирования на течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца/Толкачёв И.М., Сайфутдинов Р.И.//Медицинский альманах. − 2011. − № 2. − С. 182-185.
11. Boudrez H. Recent findings on return to work after an acute myocardial infarction or coronary artery bypass grafting/ Boudrez H., De Backer G.// Acta Cardiol. – 2000. – v.(55). – P.341–9.
12. Hillis L.D. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/ Hillis LD, Smith PK, Anderson JL et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. – 2012. – v.(143). – P.4–34.
13. Højskov I.E. SheppHeartCABG trial—comprehensive early rehabilitation after coronary artery bypass grafting: a protocol for a randomised clinical trial/ Højskov IE, Moons P, Hansen NV, et al. // BMJ Open. – 2017. – v.7(1). – P.13- 38.
14. Salavati M. Comparison Between Effects of Home Based Cardiac Rehabilitation Programs Versus Usual Care on the Patients' Health Related Quality of Life After Coronary Artery Bypass Graft/Salavati M., Fallahinia G., Vardanjani A.E., Rafiei H., Mousavi S., Torkamani M.// Glob J Health Sci. – 2015. – v.8(4). – P.196-202

УДК 616.12-008.46: 616.24-008.444: 616.12-008
Бродовская Т.О.1, Грищенко О.О.2, Гришина И.Ф.1, Перетолчина Т.Ф.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург, Российская Федерация;
2 Федеральное казенное учреждение «Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации; г. Москва, Российская Федерация

Особенности старения сердца на фоне синдрома обструктивного апноэ сна и его коморбидной ассоциации с артериальной гипертензией

Реферат
Цель - оценка роли синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) при его коморбидной ассоциации с артериальной гипертензией (АГ) в ремоделировании левых камер сердца в контексте концепции старения сердца.

Ключевые слова: апноэ сна, артериальная гипертензия, сердце, старение

Контактное лицо:

Бродовская Татьяна Олеговна
К.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики;
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
620039 Екатеринбург пер. Суворовский, д. 5, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , тел 922-110-4484

Brodovskaja T.O.1, Grishenko O.O.2, Grishina I.F.1, Peretolchina T.F.1
1Federal state budgetary educational institution of higher professional education «Ural state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation, Ekaterinburg, Russian Federation;
2 Federal state institution «Central military clinical hospital named after P. V. Mandryka», the Ministry of defence of the Russian Federation; Moscow, Russian Federation

The objective is to assess the role of obstructive sleep apnea (OSA) with its association with arterial hypertension (AH) in heart aging

Material and methods. Cross-sectional study was conducted, 110 people were included, the main group consisted of 39 comorbid patients with OSA and AH, the comparison group - 41 patients with OSA, the control group consisted of 30 healthy individuals. All patients underwent an echocardiographic study.

Key words: sleep apnea, arterial hypertension, heart aging

Contact person:

Brodovskaya Tatyana Olegovna
PhD, associate Professor of the Department of polyclinic therapy, ultrasound and functional diagnostics; Federal
state budgetary educational institution of higher education "Ural state medical University" of the Ministry of health
of the Russian Federation; 620039 Yekaterinburg Suvorovsky lane, 5, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , tel 922-110-4484

Введение. Старение это мультифакториальный комплексный процесс снижения функциональных возможностей организма, регулируемый рядом средовых, генетических, стохастических и других факторов. Различные агенты, такие как состояние гомеостаза, компенсаторные возможности организма, средовые условия, могут влиять на скорость старения. С возрастом происходит угасание функциональных возможностей организма, дебютируют состояния и заболевания, которые
принято рассматривать как проявление процессов сенесцентности и называть возраст-ассоциированными [14]. Определенная сердечнососудистая патология относится к числу таких болезней. Некоторые морфрометрические и функциональные изменения камер сердца в настоящее время рассматриваются в контексте концепции «старения сердца». К их числу относятся макроскопические процессы: ремоделирование, изменения контрактильности и релаксации миокарда
[14,15]. Есть данные о влиянии артериальной гипертензии, нарушений сна на ремоделирование сердца [14,1]. Однако влияние коморбидной ассоциации артериальной гипертензии и синдрома апноэ сна на старение сердца изучено недостаточно, что и определило цель исследования.

Цель исследования: Оценить роль синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и его коморбидной ассоциации с артериальной гипертензией (АГ) в ремоделировании левых камер сердца в контексте концепции старения сердца.

Материалы и методы В соответствии с поставленной целью в исследование включен 110 человек: основную группу составили 39 коморбидных пациентов с СОАС и АГ, в возрасте 41.7±5.18 лет. Показатель индекса массы тела (ИМТ) которых составил − 26.1±2.0 кг/м2, окружность талии 85.6±5.7 см, индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) − 12.4 (1,5; 27) в час. Группа сравнения представлена 41 человеком с СОАС, средний возраст 40,2 ±8.6 лет (p=0.8). Значение ИМТ составило 22.7±2.3 кг/м2 (p=0.7), окружность талии 87.5±6.5 см (p=0.1), ИАГ 14 (9; 15) (p=0.9). Наблюдения обеих исследуемых групп не различались по таким факторам риска, как курение (9 (23%) и 10 (24%) соответственно, p=0.9), отягощенный семейный анамнез (10 (25%) и 10 (24%) соответственно, p=0.9). Контрольная группа формировалась целенаправленно из здоровых добровольцев, которые не имеют хронических заболеваний, влияющих на внутрисердечную гемодинамику, и представлена 30 здоровыми мужчинами в возрасте 38.1±10.9 лет. Показатель индекса Кетле в группе контроля был 22.0±2.2 кг/ м2, окружность талии – 84.7±5.2 см, а ИАГ − 3.1±0.8 в час. Все пациенты, вошедшие в клинические группы, были сопоставимы по возрасту и полу как с контролем, так и между собой. АГ устанавливалась в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2010г). В основной группе стаж АГ в среднем составил 5 (3;7) лет.
Среднее артериальное давление коморбидных пациентов составило на момент осмотра 140 (131; 158) / 89 (78; 101) мм.рт.ст., и превышало показатели АД группы сравнения (130 (122; 134)/82 (76; 86) мм.рт.ст.) (p>0.05). Проведение исследования получило разрешение этического комитета медицинского автономного учреждения «Екатеринбургский Консультативно-диагностический центр», г.Екатеринбург, Российская Федерация, протокол №1 от 18.4.2018. Все участники исследования подписывали добровольное информированное согласие.

Критерии включения в исследование: мужчины трудоспособного возраста с установленным диагнозом синдрома обструктивного апноэ сна и артериальной гипертензии. В исследование не вошли пациенты, страдающие: вторичной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, с клиническими признаками хронической сердечной недостаточности, сахарным диабетом, инфекционными, эндокринными, психическими и онкологическими заболеваниями, анемией, хронической болезнью почек, нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) был диагностирован методом кардиореспираторного мониторирования, на аппарате «Кардиотехника-07-АД-3/12 Р» (ЗАО «ИНКАРТ», Россия). Для анализа результатов применялись Практические клинические рекомендации Американской Академии Медицины Сна (2012).. Оценка структурно-функциональных изменений проводилась по стандартному протоколу эхокардиографии в соответствии с рекомендациями по количественной оценке структуры и функции камер сердца (2009 г.) и Европейскими рекомендациями по эхокардиографии (2015 г.). При оценке структурных характеристик определяли преимущественно состояние левых камер сердца. Изучалась геометрия левого предсердия, для чего был опеределен продольный размер левого предсердия, поперечный размер левого предсердия, индекс сферизации (ИСЛП) рассчитывался как соотношение поперечного и продольного размеров левого предсердия. Оценивалась толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический размеры (КСР)
ЛЖ. Оценивались объемные показатели: конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ. Индекс сферичности (ИС) ЛЖ был определен как отношение КДО и сферического объема ЛЖ, рассчитанного по формуле 4/3π*D/2, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) = 0,8*(1,04 *[(КДР+ ТЗСд+ ТМЖПд)3–(КДР)3]) + 0.6 грамм. Выполнялось индексирование показателей к значениям площади поверхности тела, определенной по номограмме Дюбуа. Кроме массы миокарда левого желудочка индексировались значения КДО, КСО, КДР, ударный и минутный объемы. Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС) рассчитывался по формуле 2*ТЗСЛЖ/КДР (ОТС ЛЖ). Оценка типа ремоделирования проводилась в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (2015). Систолическая функция ЛЖ оценивалась по таким показателям как ударный объем (УО), который определялся как разность между КДО и КСО, фракция выброса (ФВ) по формуле КДО-КСО/КДО, конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС), (дин/см²), характеризующий силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки левого желудочка, который был рассчитан по методу R.Devereux [Devereux] КСМС = {0,98*(0,334*КСР*САД) / ТЗСЛЖсист* (1+ТЗСЛЖсист/КСР) -2} *10; интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР): ИСИР = ФВ/ ИС ЛЖ диаст. Дополнительно было определено общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) по формуле (среднее АД*1332*60)/минутный объем крови

Оценка диастолическая функция ЛЖ проводилась по трансмитральному потоку. Исследовались пик раннего диастолического наполнения (Е), пик позднего диастолического наполнения (А), соотношение E/A. Математический анализ проведен в программе Stаtistica 10 (StatSoft, США). Для оценки полученных данных использовали методы непараметрической статистики – критерий Краскела-Уоллиса, параметрической статистики - t критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Результаты анализа ненормальных выборок представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 процентиля (Р25, Р75), нормальных выборок – в виде среднего ± стандартное отклонение. Различия считались значимыми при уровне p < 0,05.

Результаты. При анализе состояния морфометрических показателей левых камер сердца у пациентов с СОАС и коморбидных пациентов с СОАС и АГ установлено, что структурно-геометрические параметры в исследуемых группах характеризовались, прежде всего, изменением формы левого предсердия и трансформации последнего от физиологической эллипсоидной модели к сферической (таблица 1). Обращает на себя внимание и тот факт, что как нарушения дыхания во сне, так и их сочетание с АГ, ассоциировались с изменением показателя индекса сферичности левого желудочка, что литературе рассматривается в качестве паттерна возрастного ремоделирования [14]. Достоверно возрастали в исследуемых клинических группах в сравнении с контролем и среднестатистические значения индекса массы миокарда левого желудочка (p=0.001) Анализ значений толщины стенок левого желудочка в диастолу у пациентов исследуемых групп выявил общую тенденцию к росту в сравнении с контролем ( р=0.03). Важно, что показатель ОТС в основной группе был закономерно выше, чем в группе контроля (p=0.001), при этом, аналогичный показатель в группе лиц с СОАС не отличался от контрольных данных, и одновременно был ниже, чем в группе пациентов с коморбидной ассоциацией СОАС и АГ (p=0.008). Высокие значения ИСЛП, ИСЛЖ и иММЛЖ при сопоставимых с контролем значениях ОТС у пациентов с СОАС сопровождались достоверным ростом значений диаметра левого желудочка в диастолу (p=0,001) как в сравнении с контролем, так и пациентам с коморбидной патологией. У пациентов с СОАС в коморбидной ассоциации с АГ сферизация левых камер сердца сопровождалась достоверным ростом ИММЛЖ и ОТС ЛЖ при отсутствии достоверных различий с контролем в значениях размера левого желудочка в диастолу.

Таким образом, представляется, что выявленные нами изменения указывают на процессы структурно-геометрической перестройки левых камер сердца, характерные для старения сердца, в обеих исследуемых группах. Кроме того, выявленные нами особенности позволяют предположить, что преобладающим типом ремоделирования ЛЖ у больных с СОАС является эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка, характерный для перегрузки объемом, и частота его встречаемости будет увеличиваться по мере процесса старения. Вместе с тем, рост показателей, характеризующих относительную толщину стенок левого желудочка в диастолу у пациентов с СОАС в коморбидной ассоциацией с артериальной гипертензией, не исключает возможность по мере старения, формирования в ряде случаев концентрического типа гипертрофии миокарда ЛЖ.

В результате оценки различных морфо-метрических вариаций левых отделов сердца в исследуемых группах установлено, что у 92% пациентов основной группы и 87% обследованных группы сравнения наблюдались структурно-геометрические особенности, характерные для ремоделирования левого желудочка (рис. 1).

При этом пациентам основной группы свойственны недилатационные типы ремоделирования, в то время как лицам группы сравнения характерны объем-связанные варианты перестройки. Так, 56% случаев в основной группе связано с уменьшением значений объема левого желудочка. Из них у 11 (28.2%) пациентов зарегистрирована концентрическая гипертрофия (КГ), а у 4 (10.2%) - концентрическое ремоделирование (КР), у 7 (17.9%) – физиологическая гипертрофия (ФГ).
Объемные паттерны перестройки встречались у 5 (12.8%) пациентов с коморбидной ассоциацией СОАС и АГ: у 3(7.6%) было эксцентрическое ремоделирование (ЭР), у 2(5%) – дилатационная гипертрофия. 9 (23%) пациентов характеризовались смешанной гипертрофией (СГ). Паттерны ремоделирования в группе лиц с СОАС без АГ были столь же разнообразны, но ведущая роль (12 (29%) пациентов) принадлежала эксцентрическому ремоделированию (ЭР). Второе место по распространенности в группе сравнения занимала физиологическая гипертрофия (9 (21.9%), третье – дилатационная гипертрофия (ФГ) 6 (14%), в 4 (9.7%) – смешанная гипертрофия, у 5 (12.1%) наблюдались концентрические типы перестройки. Нормальная геометрия (НГ) встречалась у 3 (7.6%) пациентов основной группы, и 5(12%) пациентов группы сравнения.

При анализе характеристик систолической функции левого желудочка у пациентов у пациентов с СОАС и коморбидных пациентов с СОАС и ожирением выявлены факты, указывающие на прогностически неблагоприятные тренды в
отношении нарастания снижения насосной и сократительной функции левого желудочка по мере прогрессирования ремоделирования левых камер сердца (таблица 2).
Установлено, что показатели УО в обеих исследуемых группах превышают значения контрольной группы, его увеличение обеспечивается за счет изменения геометрии ЛЖ и увеличения КСО и КДО. Наряду с этим объемные показатели левых
камер сердца в группе СОАС, коморбидного с АГ, оказались ниже, чем в группе лиц с изолированными нарушениями дыхания во сне. Выявленные изменения, по всей видимости, отражают нарушение соотношения систолической функции левого желудочка и его морфо-функциональных показателей, что нашло свое подтверждение при анализе значений ИСИР. Сравнение этого показателя выявило соразмерное снижение в обеих изучаемых группах, достоверное при сравнении с контролем (95.7±19.9 в группе контроля, 62.3±20.1 в группе лиц с СОАС и 58.6±17.9 в группе коморбидных пациентов). Снижение этого показателя позволяет заподозрить нарушения контрактильной способности миокарда ЛЖ, зависимой от выраженности деформации левого желудочка. Выявленные изменения как у пациентов, страдающих нарушениями дыхания во сне, так и коморбидных с артериальной гипертензией лиц, могут свидетельствовать о формировании систолической дисфункции, развивающейся одновременно с ремоделированием левых камер сердца. Такая структурно-функциональная перестройка позволяет прогнозировать возможность прогрессирующего снижения сократительной способности миокарда левого желудочка и перехода адаптивного ремоделирования в дезадаптивное у пациентов обеих исследуемых групп.

В то же время, анализ средних значений показателя КСМС установил, что ассоциация СОАС с артериальной гипертензией приводила к более выраженной напряженности механизмов адаптации внутрисердечной гемодинамики. Представляется, что ключом к пониманию причин роста миокардиального стресса у лиц с нарушениями дыхания во сне является преимущественно объемная перегрузка левых камер сердца, в то время как сочетание повышенного артериального давления с СОАС вносит дополнительный вклад в виде повышения постнагрузки на миокард левого желудочка, который отражает показатель общего периферического сосудистого сопротивления (2103±452 дин.с.см -5 и 1686±288 дин.с.см -5 соответственно, p=0.004). На следующем этапе была проведена оценка диастолической функции у пациентов с СОАС и коморбидной ассоциацией СОАС и ожирения (таблица 3).

Пациентам изучаемых групп свойственно снижение активного расслабления ЛЖ в диастолу, что подтверждается снижением значений скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ в основной группе и в группе сравнения, достоверное в сравнении с показателями группы контроля (p=0.04). Результатом является рост вклада позднего диастолического наполнения (0.7 (0.4; 0.91) и 0.57 (0.2; 0.9) м/с соответственно, p=0.03) у коморбидных пациентов. Фактом, подтверждающим нарушения активной релаксации левого желудочка является соразмерное снижение показателей соотношения пиковой скорости ранне-диастолического наполнения ЛЖ к пиковой скорости поздне-диастолического наполнения левого
желудочка, которое составило в основной группе 0.8 (0.5; 2), тогда как в группе сравнения − 1.1 (0.8; 1.4) соответственно; р=0.03), достоверного в сравнении с группой контроля (1.6 (0.9;2). Таким образом, у пациентов обеих исследуемых групп выявлены изменения структуры и геометрии левых камер сердца, особенности систолической и диастолической функций, которые указывают на преждевременное постарение сердца. Более выраженные признаки сенесцентности связаны с
коморбидной ассоциацией нарушений дыхания во сне с артериальной гипертензией. При этом АГ, сочетанное с СОАС, приводит к преобладанию концентрического паттерна ремоделирования, в то время как изолированные нарушения дыхания во сне связаны в основном с дилатационными вариантами перестройки левого желудочка. Процесс ремоделирования сердца рассинхронизирован с контрактильностью миокарда и позволяет прогнозировать переход от адаптивного ремоделирования камер сердца к дезадаптивному у пациентов обеих исследуемых групп.

Обсуждение. Выявленные в нашем исследовании особенности состояния сердца можно рассматривать в качестве доказательств инволютивного ремоделирования у пациентов обеих исследуемых групп и усиленную сенесцентность на фоне коморбидной ассоциации нарушений дыхания во сне и артериальной гипертензией.

Известно, что физиологическое постарение связано с увеличением толщины стенок левого желудочка [14,15]. Существующие данные о взаимосвязи между СОАС и утолщением стенок левого желудочка носят противоречивый характер. Так, в
исследовании Altinas et al. выявлена ассоциация СОАС с гипертрофией ЛЖ, коррелировавшая со степенью тяжести апноэ [1]. Результаты одного из крупнейших протоколов в области апноэ сна, Sleep Heart Health Study, подтверждают взаимосвязь между гипертрофией ЛЖ и ИАГ, наряду со степенью сатурации кислорода во время ночного сна [6]. Данные Yamagushi et al. напротив, опровергают влияние количества остановок дыхания во время на гипертрофию ЛЖ, однако авторами
подчеркивается корреляция между степенью насыщенности крови кислородом и массой левого желудочка [17]. Неоднородны также сведения о паттернах ремоделирования. В контексте СОАС сообщается как об эксцентрических, так и концентрических вариантах перестройки ЛЖ. В уже упоминавшемся исследовании Sleep Heart Health Study преобладающим типом ремоделирования являлся эксцентрический [6]. Следует отметить, что выборка в протоколе была неоднородной,
как половому составу, этнической принадлежности, по коморбидной патологии, и, что немаловажно, была старше, чем в настоящем исследовании (средний возраст составил 65±12 лет). Результаты Cioffi, делают возможным вывод об ассоциации степени тяжести СОАС и концентрической гипертрофии [7]. Однако в протоколе участвовали лица с различной сопутствующей СОАС патологией, в там числе гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Данные Koga свидетельствуют о ремоделировании со снижением глобальной систолической функции на фоне СОАС, но сообщают о возможной обратимости процесса при условии инициации СИПАП терапии на ранних стадиях ремоделирования сердца у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна [10].

Наши наблюдения не подтверждают декремента систолической функции ЛЖ, но указывают на напряжение компенсаторных процессов. Результаты работы Bodez et al, вынуждают усомниться в изменении систолической функции, но указывают на гипертрофию ЛЖ, нарушение его диастолической релаксации на фоне СОАС [5]. При этом невозможно исключить вклад сопутствующей в процессы ремоделирования и изменений диастолической функции, т.к. 78,7% пациентов являлись гипертониками, а в процессе мультивариативного анализа не было установлено взаимосвязей между ремоделированием и СОАС. Таким образом, исследователями подтверждается связь между ремоделированием ЛЖ и СОАС, однако дискутируется доминирующий паттерн ремоделирования левых камер сердца. Результаты настоящего исследования способны приблизить понимание взаимосвязей структурно-функциональных изменений сердца и нарушений дыхания во сне.
Влияние артериальной гипертензии на морфофункциональное состояние сердца достаточно подробно изучено. Повышение артериального давления сопряжено с утолщением стенок левого желудочка и соразмерным увеличением массы миокарда [11, 12].
Между тем, до настоящего времени остаются дискуссионными данные об ассоциации артериальной гипертензии и ведущем паттерне ремоделирования. Ряд данных о концентрической гипертрофии аргументировано оспаривается в связи с неоднородностью типов ремоделирования у указанной категории лиц, вкладом эксцентрических дилатационных и недилатационных паттернов структурной перестройки левого желудочка [13,8]. Прогностически наименее благоприятными типами ремоделирования являются концентрическая гипертрофия, эксцентрические дилатационная и недилатационная гипертрофия, а также относительное утолщение стенок ЛЖ >0.45 на фоне нормальной массы миокарда ЛЖ [12,13,8,16].
Несмотря на некоторую изученность морфофункциональных особенностей состояния сердца у лиц с нарушениями дыхания во сне, артериальной гипертензией, данные о влиянии такой коморбидной ассоциации на структурно-функциональные изменения сердца носят более ограниченный характер. В когортном исследовании Wisconsin Sleep Cohort Study убедительно показаны интеракции между ремоделированием ЛЖ и степенью тяжести СОАС, ночной десатурацией [11]. Итоги работы, однако, не подтвердили связи между АГ и ремоделированием сердца. Распространенность утолщения стенок ЛЖ была на 50% у лиц с тяжелой степенью СОАС, и на 70% выше при ассоциации СОАС с АГ, по данным исследования Aslan [3]. При этом, группа лиц с СОАС и АГ была неоднородной по массе тела, т.к. включала пациентов с ожирением. Распространенность гипертрофии ЛЖ оказалась низкой в исследованиях Baguet, Bodez, что может объясняться легкой степенью СОАС и малым стажем нарушений дыхания во сне в исследуемой группе [4,5]. Резистентная артериальная гипертензия ассоциируется с концентрической гипертрофией [9], в то время как у пациентов с хорошо контролируемой АГ, распространенность гипертрофии миокарда не превышает 12% [5]. Еще одним типичным паттерном возрастных инволютивных изменений сердца является нарушение релаксации миокарда левого желудочка и нарушение диастолической функции, которое нашло
отражение в нашем исследовании и подтверждается литературными данными [5].

Таким образом, результаты настоящего исследования находят подтверждение в литературных источниках, а также дополняют современные представления о влиянии синдрома обструктивного апноэ сна, ассоциированного с артериальной гипертензией, на структурнофункциональные изменения сердца. Полученные данные позволяют судить об определенном вкладе нарушений дыхания во сне в процессы старения сердца, при этом коморбидная ассоциация СОАС с АГ
приводит к более грубым изменениям. Ключом к пониманию выявленных изменений могут являться такие патогенетические механизмы, как гиперактивация симпатической нервной системы, повышение постнагрузки и адаптивная гипертрофия левого желудочка. Известно также об активации воспалительного каскада, как на фоне СОАС, так и ожирения. Такие медиаторы воспаления как тумор-некротизирующий фактор, интерлейкины 6 и 8, способны влиять на процессы апоптоза кардиомиоцитов с замещением их экстрацеллюлярным матриком. Что, в итоге влияет на ригидность стенок ЛЖ и ухудшает дистолическую функцию. Определенный вклад в ремоделирование может вносить гуморальная регуляция, связанная экспрессией метаболитов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и связанная с этим перегрузка сопротивлением и объемом. Кроме того, известно, что на фоне апноэ сна происходит форсирование респираторных усилий, что сопровождается перепадом внутригрудного давления, следствием чего является механическое перерастяжение камер сердца, а также повышение венозного возврата. Результирующим эффектом может являться дилатационное ремоделирование камер сердца.

Заключение. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод о влиянии как синдрома апноэ сна, так и его коморбидной ассоциации с артериальной гипертензией на раннее старение сердца. Особенности возрастного ремоделирования ассоциированы со структурно-геометрической перестройкой левых камер сердца, характерных для старения (эксцентрификция ЛП и ЛЖ, гипертрофия ЛЖ) и связаны с преимущественно объемной перегрузкой левого желудочка и дилатационными паттернами ремоделирования у лиц, страдающих нарушениями дыхания во сне, и сочетанием объемной перегрузки с перегрузкой давлением, а также преимущественно концентрическими паттернами ремоделирования левого желудочка у пациентов с коморбидной ассоциацией СОАС и ожирения. Процесс ремоделирования сердца носит диссинхронизированный характер сохранением контрактильной способности миокарда и позволяет
прогнозировать появление и прогрессирование признаков хронической сердечной недостаточности у пациентов обеих исследуемых групп.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература
1. Бродовская Т.О. Раннее старение сердца на фоне синдрома обструктивного апноэ сна/ Бродовская Т.О, Грищенко О.О., Усенко К.П., Гришина И.Ф., Перетолчина Т.Ф. // Вестник уральской медицинской академической науки. − 2018. − № 3. − С. 337-345.
2. Altintas N. Relationship between obstructive sleep apnea severity index and left ventricular function and volume/ Altintas N., Aslan E., Helvaci A., Malhotra A. //Annals of Saudi medicine. – 2012. – v.(32). – P.384-390.
3. Aslan K. Early left ventricular functional alterations in patients withobstructive sleep apnea syndrome/ Aslan K., Deniz A., Cayli M. et al.// Cardiology Journal. – 2013. – v.(20). – P.519—25.
4. Baguet J-P. Left ventricular diastolic dysfunction is linked to severity of obstructive sleep apnoea/ Baguet J-P., Barone-Rochette G., Lévy P. et al. // European Respiratory Journal. − 2010. − v.(6). − P. 1323-1329.
5. Bodez D. Left ventricular diastolic dysfunction in obstructive sleep apnoea syndrome by an echocardiographic standardized approach: an observational study/ Bodez D., Lang S., Meuleman C., et al. //Arch Cardiovasc Dis. − 2015. – v.(108). – P.480—90.
6. Chami H.A. Left ventricular morphology and systolic function in sleep disordered breathing: the Sleep Heart Health Study/ Chami H.A., Devereux R.B., Gottdiener J.S., Mehra R., Roman M.J., Benjamin E.J. et al. // Circulation. − 2008. – v. (117). – P. 2599—2607.
7. Cioffi G. Severe obstructive sleep apnea elicits concentric left ventricular geometry/ Cioffi G., Russo T.E., Stefenelli C., Selmi A., Furlanello F., Cramariuc D et al. // Journal of Hypertension. – 2010. – v.28 (5). – P.1074—82.
8. Cuspidi C. Risk of mortality in relation to an updated classification of left ventricular geometric abnormalities in a general population: the Pamela study/ Cuspidi C., Facchetti R., Bombelli M. et al.// Journal of Hypertension. − 2015. – v.33(10). – P. 2133– 2140.
9. Dobrowolski P. Independent association of obstructive sleep apnea with left ventricular geometry and systolic function in resistant hypertension: the RESIST-POL study/ Dobrowolski P., Klisiewicz A., Florczak E., et al. // Sleep Med.− 2014. – v.(15). – P. 1302-1302.
10. Koga S. Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Men on Global Left Ventricular Myocardial Performance in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome/ Koga S., Ikeda S., Urata J., Kohno S. // American Journal of Cardiology. – 2008. – v.101 (12). – P.1796-1800.
11. Nadruz W. Myocardial remodeling in hypertension/ Nadruz W. // Journal of Human Hypertension. − 2015. – v.(29). – P.1–6.
12. Oktay A.A. Current Perspectives on Left Ventricular Geometry in Systemic Hypertension / Oktay A.A., Lavie C.J., Milani R.V. et al. // Progress in Cardiovascular Diseases. − 2016. – v.59 (3). – P.235-246.
13. Radlescu D. Patterns of left ventricular remodeling among patients with essential and secondary hypertension/ Radlescu D., Stoicescu L., Buzdugan E., Donca V.// Review of Medicine in Chile. – 2013. – v.(141). – P.1520-1527.
14. Steenman M, Lande G. Cardiac aging and heart disease in humans/ Steenman M, Lande G.// Biophysical Reviews. – 2017. – v.( 9). – P.131–137.
15. Strait J.B. Aging-associated cardiovascular changes and their relationship to heart failure/ Strait J.B., Lakatta E.G. // Heart Failure Clinics. – 2012. – v.(8). – P.143-64.
16. Verdeccia P. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass/ Verdeccia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. // Journal of the American College of Cardiology. − 1995. – v.25(4). – P.871-878.
17. Yamaguchi T. Nocturnal Intermittent Hypoxia Is Associated With Left Ventricular Hypertrophy in Middle-Aged Men With Hypertension and Obstructive Sleep Apnea/ Yamaguchi T., Takata Y., Usui Y.//American Journal of Hypertension. – 2016. – v. (29). – P. 372–378.

УДК 616.133.33-007.64
Бобряков Н.А., Петров С.И., Середа Э.В., Москалёв А.Г., Пономарёв А.А., Казанков И.Ю.
ГБУЗ Иркутская Ордена «Знак Почёта» Областная Клиническая Больница, Нейрохирургическое отделение 664049, Россия, Иркутская область, гор. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100

Опыт применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ИОНМ) в хирургии церебральных артериальных аневризм

Реферат.
Цель работы: изучить динамику нейрофизиологических показателей в ходе клипирования церебральных артериальных аневризм.

Ключевые слова: аневризмы сосудов головного мозга, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, соматосенсорные вызванные потенциалы, транскраниальные моторные вызванные потенциалы

Контактное лицо:

Бобряков Николай Алексеевич
врач функциональной диагностики нейрохирургического отделения, 664048,
Россия, г. Иркутск, ул. Ярославского, д.250, кв. 44., тел.: +7–950–111–24–86, mailto: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Bobrjakov N.A., Petrov S.I., Sereda E.V.,
Moskalev A.G., Ponomarev A.A., Kazanlov I.Yu.
Irkutsk Order "Badge of Honor" Regional Clinical Hospital, Neurosurgical Department 664049, Russia, Irkutsk region, mountains. Irkutsk, MD. Anniversary, 100

Experience of application of intraoperative neurophysiological monitoring (IOM) in surgery of cerebral arterial aneurysms

Abstract.
Objective: The aims of this study were to analyze and compare the efficiency of motor evoked potentials (MEPs) and somatosensory evoked potentials (SSEPs) in the detection of impending motor impairment from subcortical ischemia in aneurysm surgery.

Key words: cerebral arterial aneurisms, intraoperative neurophysiological monitoring, somatosensory evoked potentials, transcranial motor evoked potentials

Contact person:

Bobryakov Nikolay Alekseevich
doctor of functional diagnostics of neurosurgical Department, 664048, Russia, Irkutsk, Yaroslavsky St., 250, sq. 44.,
tel: +7-950-111-24-86, mailto: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение
В России предположительно около 4 млн. человек являются носителями неразорвавшихся церебральных артериальных аневризм (ЦАА), при этом частота встречаемости клинически проявившихся ЦАА составляет 13-15 человек на 100 000
населения (0,015%) с учётом всех типов проявления. [Крылов, 2015]. Проблема интраоперационных осложнений (ИОО) в хирургии ЦАА остается актуальной, несмотря на достижения современной нейрохирургии. По данным некоторых
авторов, плохие функциональные и летальные исходы, обусловленные ИОО, колеблются от 5 до 25% [1]. Одним из наиболее частых ИОО является развитие ишемии мозга в результате временного или постоянного выключения из кровотока
мозговых артерий, а также развития ангиоспазма, что может приводить к необратимым изменениям его функционального состояния и, в результате, к высокой послеоперационной инвалидизации и даже смерти больных.
С целью диагностики ишемических нарушений в ходе клипирования ЦАА используется комплекс методов контроля функционального состояния мозга: электроэнцефалография (ЭЭГ), электрокортикография (ЭКоГ), соматосенсорные
вызванные потенциалы (ССВП), транскраниальные моторные вызванные потенциалы (ТКМВП) [5, 6].

Цель работы: изучить динамику ССВП и ТКМВП в ходе клипирования ЦАА и оценить возможности этих методов для своевременной диагностики и предотвращения интраоперационных ишемических осложнений, обеспечивая тем самым улучшения исходов после оперативных вмешательств.

Материалы и методы. За период 2014 – 2018 гг. в нейрохирургическом отделении ГБУЗ ИОКБ прооперировано 509 пациентов по поводу ЦАА. Из них в исследование были включены 147 пациентов, прооперированных по поводу ЦАА транскраниально, у которых проводился ИОНМ. Из них 94 женщины (Ж) и 53 мужчины (М), средний возраст составил 51,6 ± 10,1 лет. По модальности вызванных потенциалов (ВП) во время ИОНМ пациенты были разделены на 2 группы: первая включает в себя 81 пациента, у которых с целью диагностики ишемических ИОО регистрировались ССВП и ЭЭГ, вторая – 66 пациентов, у которых регистрировались ТКМВП. Сравнительные характеристики двух групп представлены в таблице 1.
Неврологический дефицит оценивался с помощью шкалы определения тяжести инсульта Национального Института Здоровья CША (NIHSS) до операции, в первые сутки после операции и на момент выписки. Под отсутствием неврологического дефицита подразумевалось равенство баллов по NIHSS до и после операции или меньшее значение, чем до операции. Под преходящим дефицитом подразумевалось нарастание балла по NIHSS в первые сутки после операции с уменьшением до исходных значений к моменту выписки. Под перманентным дефицитом подразумевалось нарастание балла по NIHSS в первые сутки после операции, сохранявшееся к моменту выписки, или уменьшившееся, но не достигшее исходных значений к моменту выписки. У пациентов с разрывом аневризмы степень тяжести состояния оценивалась по шкале Hunt-Hess, степень выраженности кровоизлияния – по шкале Fischer. ИОНМ проводили с помощью 4-х канального нейромонитора Viking
Quest v11.0 (Nicolet Biomedical, США). Проводили регистрацию ССВП с верхних конечностей путем ритмической стимуляции срединного нерва одиночными импульсами прямоугольной формы частотой 4.7 Гц, длительностью 0.2 мс, силой тока 20-40 мА. Регистрирующие игольчатые электроды располагали в точке Эрба с 2-х сторон (для регистрации компонента N9 плечевого сплетения), а для регистрации коркового ответа — в точках С3' и С4' международной системы 10-20, что соответствует точкам в проекции теменных бугров на 1 см кзади от биаурикулярной линии. Параметры регистрации: эпоха анализа — 50 мс, чувствительность усилителя 20 мкВ, полоса пропускания фильтра 30 — 250 Гц, количество усреднений 100-250, задержка регистрации 2 мс. Параметры регистрации ЭЭГ: полоса пропускания фильтра 1 — 100 Гц, чувствительность усилителя 100 мкВ/см, эпоха анализа 5 с, скорость записи — 30 мм/с.

Изменение показателей считалось значимым, если происходило снижение амплитуды на 50% и более и увеличение латентности на 10% и более от исходных значений, зарегистрированных в момент выхода на базовый уровень анестезии.
При регистрации ТКМВП стимулирующие спиралевидные электроды располагали в точках С3 и С4 международной системы 10-20 при проведении ИОНМ во время клипирования аневризм ВСА и СМА, и в точки С1 и С2 — во время клипирования аневризм ПМА-ПСА. Проводилась неритмическая стимуляция пачками импульсов прямоугольной формы длительностью 0.5 — 1.0 мс, частотой 350-500 Гц, силой тока не более 98.8 мА, количество импульсов в пачке — 5. Регистрирующие игольчатые электроды устанавливались в дельтовидную и двуглавую мышцы плеча, мышцы возвышения большого пальца и мизинца, а также в икроножную и переднюю большеберцовую мышцы при проведении ИОНМ во время клипирования аневризм ВСА и СМА, и в мышцы возвышения большого пальца и мизинца, в четырехглавую мышцу бедра, а также в икроножную и переднюю большеберцовую мышцы при проведении ИОНМ во время клипирования аневризм ПМА-ПСА. Параметры регистрации: эпоха анализа – 100 мс, чувствительность усилителя 50-1000 мкВ, полоса пропускания фильтра 20 Гц – 2 кГц. Изменение показателей считалось значимым, если происходило снижение амплитуды на 50% и более от исходных значений, зарегистрированных в момент выхода на базовый уровень анестезии.

В ряде случаев дополнительно регистрировались зрительные ВП на вспышечный стимул, спонтанная ЭМГ с верхней и латеральной прямой мышц глаза (во время клипирования гигантских аневризм ВСА), а также акустические коротколатентные стволовые вызванные потенциалы (во время клипирования аневризм ЗНМА). Анестезиологическое пособие включало в себя эндотрахеальный наркоз, внутривенную анестезию пропофолом или тиопенталом натрия в стандартных дозировках без
использования ингаляционных анестетиков. При регистрации ССВП использовались миорелаксанты на протяжении всей операции (атракурия безилат, рокурония бромид), при регистрации ТКМВП миорелаксанты использовались только на
этапе интубации трахеи (50 мг однократно болюсно). В ряде случаев при регистрации ТКМВП дополнительно использовалась локорегионарная анестезия (ропивакаин + лидокаин в соотношении 1:1). При критическом изменении показателей проводились меры по нейропротекции, включавшие в себя, в зависимости от особенностей гемодинамики, аппликацию папаверина в рану, в/в введение цитиколина, нимодипина, управляемая артериальная гипертензия, гипероксия, изменения
параметров искусственной вентиляции легких (увеличение положительного давления в конце выдоха). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.

Результаты. При регистрации ТКМВП во время операции в 66,7% случаев критического снижения амплитуды и увеличения латентности не наблюдалось, в 25,8% случаев отмечалось преходящее критическое снижение амплитуды М-ответа на 50% и более средней продолжительностью 12,7 ± 7,5 мин, в 7,6% случаев наблюдалось перманентное критическое снижение амплитуды на 50% и более, сохранявшееся до конца операции (Табл. 2).

На этапе выделения ЦАА критическое снижение развивалось в 8 случаях (36,4%), из них в 4 случаях (50%) оно сохранялось до конца операции, на этапе временного клипирования магистральных сосудов — в 4 случаях (18,2%), во всех случаях оно носило обратимый характер, и на этапе клипирования шейки аневризмы в течение 3-5 мин после наложения клипса - в 10 случаях (45,5%), из них в 9 случаев носившее преходящий характер (благодаря переустановке клипса и/или нейропротективным мерам), и в 1 случае — перманентный характер (в случае невозможности переустановки клипса ввиду анатомических особенностей аневризмы).

При регистрации ССВП во время операции в 69,1% случаев критического снижения амплитуды и увеличения латентности не наблюдалось. В 22,2% случаев отмечалось преходящее критическое снижение амплитуды коркового ответа N19-P23
на 50% и более c восстановлением показателей к концу операции до допустимых значений. В 8,6% случаев наблюдалось перманентное критическое снижение амплитуды на 50% и более, сохранявшееся до конца операции (Табл. 2). На этапе выделения ЦАА критическое снижение развивалось в 7 случаях (28,0%), из них в 3 случаях (42,9%) оно сохранялось до конца операции, на этапе временного клипирования магистральных сосудов — в 7 случаях (28,0%), из них в 1 случае
(14,3%) оно носило перманентный характер, в остальных случаях - обратимый характер, и на этапе клипирования шейки аневризмы в течение 3-5 мин после наложения клипса - в 5 случаях (20%), из них в 3 случаев носившее преходящий
характер и в 2 случаях — перманентный характер. Также в 3 случаях (12%) отмечено клинически значимое критическое снижение амплитуды коркового ответа ССВП на этапе ушивания твердой мозговой оболочки.
Сопоставление клинических данных и динамики показателей ССВП показало, что при отсутствии критического снижения амплитуды коркового ответа в 91,1% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 7,1% случаев наблюдался преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1.3 ± 0.5 баллов по NIHSS, в 1,8% случаев развился легкий неврологический дефицит перманентного характера (увеличение на 1 балл по NIHSS). При преходящем критическом снижении амплитуды на 50% и более с восстановлением показателей до допустимых значений к концу операции в 61,1% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 11,1% случаев наблюдался преходящий
легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1 балл по NIHSS, в 27,8% случаев развился умеренный неврологический дефицит перманентного характера, выражавшийся в увеличении на 6.6 ± 4,7 баллов по NIHSS.
При перманентном критическом снижении амплитуды на 50% и более, сохранявшимся к концу операции в 42,9% наблюдался преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1.7 ± 1.2 баллов по NIHSS, в 57,1% случаев развился выраженный неврологический дефицит перманентного характера, выражавшийся в увеличении на 10.3 ± 5.1 баллов по NIHSS (Табл. 2).

Сопоставление клинических данных и динамики показателей ТКМВП показало, что при отсутствии критического снижения амплитуды М-ответа в 93,2% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 2,3% случаев наблюдался
преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1 балл по NIHSS, в 4,5% случаев перманентное нарастание неврологического дефицита на 1.5 ± 0.7 балла по NIHSS. При преходящем критическом снижении
амплитуды на 50% и более с восстановлением показателей до допустимых значений к концу операции в 47,1% нарастания неврологического дефицита не наблюдалось, в 17,6% случаев наблюдался преходящий легкий неврологический
дефицит, выражавшийся в увеличении на +3.7 ± 4,6 балл по NIHSS, в 35,3% случаев развился умеренный неврологический дефицит перманентного характера выражавшийся в увеличении на 6.0±5,3 баллов по NIHSS. При перманентном критическом снижении амплитуды на 50% и более, сохранявшимся к концу операции в 40,0% наблюдался преходящий легкий неврологический дефицит, выражавшийся в увеличении на 1 балл по NIHSS, в 60,0% случаев развился выраженный неврологический дефицит перманентного характера выражавшийся в увеличении на 10.7 ± 4,2 баллов по NIHSS (Табл. 2). Из всех наблюдений в 6 случаях (4,1%) к концу операции значимого изменения нейрофизиологических показателей не зарегистрировано, в 1-е сутки после операции неврологического дефицита не возникло, а нарастание симптоматики произошло уже в послеоперационном периоде на 2-3 сутки, из них в 2-х случаях отмечалось критическое снижение амплитудыМ-ответа при регистрации ТКМВП.

Обсуждение результатов. Выбор модальностей ВП обусловлен тем, что анатомические структуры, участвующие в генерации ССВП (теменная и лобная доли) и ТКМВП (задние отделы лобной доли) получают кровоснабжение из артерий, несущих ЦАА [2]. В случае бассейнов ВСА и СМА – это конвекситальная поверхность лобной, теменной и височной долей с преобладающим корковым представительством верхней конечности, в случае бассейна ПМА-ПСА – медиальная поверхность лобной и теменной долей с преобладающим корковым представительством нижней конечности. В случае вертебробазилярного бассейна осуществляется мониторинг состояния чувствительных и двигательных проводящих путей в стволе головного мозга.
При временном или постоянном выключении из кровотока несущих артерий, а также развитии ангиоспазма, происходит ишемическое повреждение вышеупомянутых областей, что вызывает снижение амплитуды и/или увеличение латентности ответов. Традиционно для контроля церебрального кровотока используется интраоперационная ультразвуковая допплерография (ИОУЗДГ), а также интраоперационная флуоресцентная церебральная ангиография (ИОФЦА) с использованием индоциана зеленого 800 Blue. Однако, далеко не во всех случаях сохранение кровотока по магистральным церебральным артериям ассоциировано с хорошим функциональным исходом.

Рисунок 1 демонстрирует изображение, полученное в ходе проведения ИОФЦА во время клипирования правой СМА. Мы видим, что аневризма полностью выключена из кровотока пружинным титановым клипсом, а кровоток по М1 и М2 сегментам СМА сохранен.

Однако еще на этапе выделения аневризматического мешка развилось критическое снижение амплитуды коркового ответа ССВП на 86%, перманентно сохранявшееся до конца операции (Рис 2.). В результате после операции развился глубокий левосторонний гемипарез (11 баллов по NIHSS). Как показала практика, применение ЭЭГ во время ИОНМ ограничено ввиду большого количества механических и физических артефактов. А в случае ЭКоГ, к вышеперечисленному присоединяется
ограничение операционного поля хирурга, что недопустимо при нынешнем развитие keyhole хирургии аневризм. Как следствие, необходимо останавливать операцию для записи сигналов. Регистрация ВП лишена этих недостатков, однако
имеет свои ограничения и особенности: показатели могут изменяться под влиянием гипотермии, гемодилюции, уровня артериального давления, уровня оксигенации, глубины анестезии и др. Регистрация крайне затруднена при использовании ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран и др.) Если сравнивать ТКМВП и ССВП, преимуществом первых перед вторыми является быстрота получения ответа, преимуществом вторых перед первыми – возможность применять миорелаксанты, что, помимо снижения дозы анестетиков, позволяет не мешать работе хирурга во время стимуляции.

При сравнении двух методов нами, во избежание погрешности при оценке неврологического статуса, отдельно сопоставлены нейрофизиологические показатели на момент окончания операции и случаи развития у пациентов умеренного и выраженного неврологического дефицита (нарастание на 4 и более баллов по NIHSS) непосредственно после операции по методике, предложенной в Guideline nine on Evoked Potentials 1994 года [Гурская О., 2015]. Результаты представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы, оба метода обладают практически одинаковой чувствительностью и специфичностью, однако прогностическая ценность положительного результата (критическое снижение амплитуды ответа к концу операции) на 17%
выше для ТКМВП.

Выводы.
1. В хирургии ЦАА проведение ИОНМ позволяет прогнозировать, а, следовательно, и предотвращать развитие неврологического дефицита, существенно дополняя методы ИОФЦА и ИОУЗДС
2. При необходимости выбора модальности ВП предпочтение отдается ТКМВП за счет более высокой прогностической ценности положительного результата и скорости регистрации М-ответа. При наличии многоканального нейромонитора необходима регистрация обеих модальностей.
3. ССВП могут успешно использоваться в ИОНМ, если есть какиелибо препятствия или противопоказания к использованию ТКМВП (крайняя необходимость введения миорелаксантов, наличие кардиостимулятора и т.д.).

4. По данным ИОНМ за время мы выделяем 4 критических периода:

• Выделение аневризматического мешка (за счет спазма несущей артерии в ответ на манипуляции или, в случае аневризм СМА, – повреждение перфорирующих лентикулостриарных артерий)
• Временное клипирование несущей аневризму артерии
• Постоянное клипирование шейки аневризмы (за счет развития ангиоспазма в ответ на манипуляцию, механического изменения ширины просвета, и даже тромбоза несущей аневризму артерии)
• Ушивание твердой мозговой оболочки
5. В прогностическом плане наиболее опасным является выделение аневризматического мешка, поскольку снижение амплитуды как ССВП, так и ТКМВП чаще всего носит перманентный характер (в 42- 50% случаев). Наименее опасным является этап временного клипирования.
6. Преходящее критическое снижение амплитуды М-ответа ТКМВП или коркового ответа N19-P23 ССВП на 28 – 35% повышает риск развития перманентного умеренного неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде.
7. Длительное перманентное критическое снижение амплитуды М-ответа ТКМВП или коркового ответа N19-P23 ССВП, сохраняющееся к концу операции, на 57-60% повышает риск развития выраженного неврологического дефицита.

Литература.
1. Годков И.М. «Факторы риска интраоперационных осложнений в хирургии церебральных артериальных аневризм» // Дисс. Канд. мед наук. Москва. - 2009.
2. Гурская О.Е. «Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг. Реконструктивно-восстановительные операции на позвоночнике» // Saarbrucken, Deutschland: LAP, 2013.
3. Гурская О.Е. «Электрофизиологический мониторинг центральной нервной системы» / Под редакцией В.Н. Цыгана. – СПб.: ООО «ОНФД», 2015.
4. Крылов В.В., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Полунина Н.А. «Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся аневризм головного мозга» // Вопросы нейрохирургии. – 5, 2016. – с. 124-135.
5. Огурцова А.А. «Электрофизиологический мониторинг при операциях на сосудах головного мозга» // Дисс. канд. мед наук. Москва. - 2005 г.
6. Loftus C., Biller J., Baron E. «Intraoperative Neuromonitoring». // US: McGrawHill Professional, 2013.
7. Staarmann B., O'Neal K., Magner M., Zuccarello M. « Sensitivity and Specificity of Intraoperative Neuromonitoring for Identifying Safety and Duration of Temporary Aneurysm Clipping Based on Vascular Territory, a Multimodal Strategy». // World Neurosurg., 2017 Apr;100:522-530

УДК 621.087
Чумарная Т.В.1,2,3, Быков А. Н. 4, Михайлов С.П.3,4, Идов Э.М.3,4, Соловьева О.Э.1,2
1Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, 620049, Екатеринбург, Первомайская 106
2Уральский федеральный университет, 620002, Екатеринбург, Мира 19;
3Уральский государственный медицинский университет, 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, 3;
4Свердловская областная клиническая больница № 1 620102, г.Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185.

Оценка систолической функции трансплантированного сердца с помощью классификационной модели на основе параметров функциональной геометрии левого желудочка сердца

Целью данного исследования является оценка состояния систолической функции ЛЖ в течение длительного периода времени после трансплантации сердца (ТС) с использованием параметров функциональной геометрии ЛЖ.

Ключевые слова: Трансплантация сердца, функциональная геометрия, линейный дискриминантный анализ

Контактное лицо:

Чумарная Татьяна Владиславовна
К.б.н., старший научный сотрудник лаборатории математической физиологии ИИФ УрО РАН
г.Екатеринбург ул. Первомайская, 106, тел.(343) 3623458, электронная почта: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Chumarnaya T.V. 1,2,3, Bykov A.N.4,
Idov E.M.3,4, Mikhaylov S.P. 3,4, Solovyova O.E.1,2
1Institute of Immunology and Physiology, Ural Branch of Russian Academy of Sciences
2Ural Federal University
3Urals State Medical University
4Yekaterinburg Regional Clinical Hospital#1, Yekaterinburg, Russian Federation

Evaluation of the transplanted heart systolic function using a classification model based on the parameters of the functional geometry of the left ventricle of the heart

The purpose of this study is to assess the state of the systolic function of the LV for a long period of time after heart transplantation (HT) using the parameters of the functional geometry of the LV.

Key words: heart transplantation, functional geometry, linear discriminant analysis

Contact person:

Chumarnaja T.V.,
c. b. s., senior researcher of the laboratory of mathematical physiology IIF Uro RAS Ekaterinburg,
Pervomayskaya str., 106, tel. (343) 3623458, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Трансплантация сердца (ТС) до сих пор остается эффективным способом продления жизни для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в конечной стадии [5]. Острое отторжение, хроническое отторжение и васкулопатия коронарных артерий являются основными причинами потери трансплантата [5]. Ранние выявление неблагоприятных изменений в функции трансплантата является актуальной задачей для этой группы пациентов [1,5].
В настоящее время «золотым стандартом» для диагностики отторжения аллотрансплантата и васкулопатии является катетеризация сердца с целью эндомиокардиальной биопсии или коронарной ангиографии соответственно. Эта процедура инвазивна, несет в себе риск и может недооценивать ухудшение состояния трансплантата [1,3]. Поиск неинвазивных методов для оценки состояния аллотрансплантата сердца остается первоочередной задачей для клинической практики [1,3].
Динамические изменения в конфигурации левого желудочка (ЛЖ) в течение сердечного цикла вносят существенный вклад в эффективную работу сердца [6]. Эти изменения называют «функциональной геометрией» ЛЖ. Было продемонстрировано, что при сердечной патологии, молекулярном и клеточном ремоделировании миокарда существенно меняется координация пространственно-временных движений сегментов стенки ЛЖ [2, 4].

Цель данного исследования - оценка состояния систолической функции ЛЖ в течение длительного периода времени после ТС с использованием параметров функциональной геометрии ЛЖ и проверка гипотезы о том, что эти изменения могут быть использованы в качестве ранних предикторов дисфункции аллотрансплантата у пациентов с ТС.

Материалы и методы. Мы исследовали 31 пациента после ортотопической ТС, у которых послеоперационный период составлял от 1 до 9 лет. 20 пациентов с послеоперационном периодом до 2 лет рассматривались на предмет острого отторжения. В среднем каждый пациент совершал 5 визитов за весь срок наблюдения, в общем для этой группы пациентов собрана информация о 105 визитах, из них в 38 случаях обнаружено острое отторжение. Острое отторжение подтверждалось эндомиокардиальной биопсией. 17 пациентов входили в группу с послеоперационным периодом более 2 лет рассматривались на предмет прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Общее число всех визитов пациентов в этой подгруппе составили 67 (в среднем 4 визита на пациента). Из них 27 случаев II класс ХСН, 25 случаев III или IV класс ХСН и 15 случаев, был определен II класс ХСН, но в течение месяца наблюдалось прогрессирование и увеличение класса ХСН. Класс ХСН определялся в соответствии с классификацией Американской Ассоциацией Кардиологов (AHA).
В качестве тренировочных наборов для классификационных моделей рассматривались группы пациентов с различной степенью систолической дисфункции. В частности, первая группа состояла из 24 здоровых добровольцев без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, с нормальной систолической функцией ЛЖ (NSF). Вторая группа состояла из пациентов с умеренно сниженной систолической функцией ЛЖ с сохраненной фракцией выброса (фракция выброса> 50%), в нее входили 52 пациента, страдающих ишемической болезнью сердца (MSD). И третья группа со значительной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <35%) состояла из 25 пациентов с дилатационной кардиомиопатией (SSD).

Мы использовали линейный дискриминантный анализ (LDA) для построения модели на основе паттернов систолической дисфункции  в рассматриваемых группах. Была построена модель на основе классических эхокардиографических
(ЭхоКГ) параметров (см. таб. 1), модель на основе стандартных ЭхоКГ параметров и параметров деформации стенки ЛЖ (GLS) и модель а основе только параметров функциональной геометрии ЛЖ [2], мы использовали: индексы пространственно и временной неоднородности движения стенки ЛЖ; индекс сферичности; индекс Фурье, отражающий сложность формы ЛЖ; индекс конусности.

Результаты. В предыдущих работах мы исследовали различия в параметрах функциональной геометрии ЛЖ между группами пациентов с разной степенью систолической дисфункции ЛЖ [2]. Характеристики функциональной геометрии ЛЖ в
группах NSF, MSD, SSD, использованных для построения классификационных моделей, приведены в таблице 1. Классификационные модели. Используя LDA, мы построили три классификационные модели, основанные на данных тренировочного набора из групп пациентов NSF, MSD и SSD. Первая модель использовала данные стандартного протокола ЭхоКГ и показала точность классификации 13% для NSF, 96% для MSD и 100% для SSD  (Рис. 1A).

Таким образом, эта модель не смогла разделить группы NSF и MSD. Когда в дополнение к обычным ЭхоКГ параметрам добавили значения GLS, качество классификации улучшилось, показывая точность 45% для NSF, 90% для MSD и 100% для SSF. Но эта модель также не могла четко разделить группы NSF и MSD (Рис. 1В). Третья модель, построенная только с использованием характеристик функциональной геометрии ЛЖ, стратифицировала данные всех трех групп с точностью 100% (рис. 1С). Стратификация пациентов с ТС. Каждая из трех моделей LDA использовалась для классификации данных пациентов с ТС с послеоперационным периодом менее 2 лет с точки зрения возможности прогнозирования острого отторжения
аллотрансплантата. Модель, основанная на параметрах стандартного протокола ЭхоКГ, отнесла 94% случаев без отторжения в группу MSD и только 21% случаев острого отторжения в группу SSD и остальные случаи в группу MSD (Рис. 2 A).
Точность стратификации не улучшилась при использовании модели основанной на стандартном протоколе ЭхоКГ плюс GLS. Эта модель отнесла 94% случаев без отторжения в группу MSD и 24% случаев острого отторжения в группу SSD и остальные случаи в группу MSD (Рис. 2 B). Таким образом, модели, основанные на стандартном протоколе ЭхоКГ, показали низкую точность в стратификации данных между группой острого отторжения аллографа и группой без отторжения.
Модель, построенная с использованием данных функциональной геометрии ЛЖ, отнесла 90% случаев с острым отторжением в группу SSD, а 82% случаев без отторжения в группу MSD (Рис. 2 C), тем самым показывая высокую точность стратификации и высокую мощность в прогнозировании острого отторжения аллографа. Данные пациентов с ТС с послеоперационным периодом более 2 лет были классифицированы с использованием моделей LDA с точки зрения возможности прогнозирования прогрессирования ХСН. Все модели продемонстрировали высокую точность стратификации данных в соответствии с классификацией ХСН. Более 90% случаев пациентов II класса ХСН были классифицированы как группа MSD, и больше чем 90% случаев пациентов III и IV класса ХСН были классифицированы как группа SSD. Наивысшая точность в 100% классификации была продемонстрирована моделью LDA, основанной на данных функциональной геометрии ЛЖ (рис.
3). Затем мы использовали модели LDA для классификации данных 15 случаев, которые были оценены за месяца до ухудшения состояния, когда через месяц после визита было подтверждено прогрессирование ХСН, как повышение класса
ХСН. Модели, основанные на стандартных ЭхоКГ характеристиках и GLS, отнесли только 1 из 15 случаев в группу SSD, тогда как остальные данные были классифицированы в группу MSD. Напротив, модель, основанная на данных функциональной геометрии, классифицировала 14 из 15 случаев в группу SSD, тем самым предсказав прогрессирование ХСН до явного ухудшения состояния пациентов (рис. 3).

Выводы. Таким образом, классификационная модель LDA, построенная на основе параметров функциональной геометрии ЛЖ, продемонстрировала высокую эффективность в прогнозировании острого отторжения аллографта и неблагоприятных
исходов прогрессирования ХСН у пациентов с ТС. Благодарности. «Работа выполнена в рамках госзадания ИИФ УрО РАН (тема № АААА-А18-118020590031-8)» и поддержана постановлением Правительства РФ № 211 от 16.03.2013
(соглашение 02.A03.21.0006)».

Литература:
1. Alraies M.C., Eckman P. Adult heart transplant: indications and outcomes // Journal of thoracic disease. - 2014 - V. 6 # 8 - P.1120 - 8.
2. Chumarnaya T., Alueva Y.S., Kochmasheva V., Mihailov S., et. al.. Features of the Left ventricular functional geometry in patients with myocardial diseases with varying degrees of systolic dysfunction // Bulletin of experimental biology and medicine. - 2016 - V.162 #1 - P.30-4.
3. Mangini S., Alves B.R., Silvestre O.M., Pires P.V., et. al. Heart transplantation: review //Einstein.- 2015 - V. 13 #2 - P.310-8.
4. Markhasin V.S., Solovyova O., Chumarnaya T.V., Sukhareva S.V. Problem of heterogeneity of myocardial // Russian Journal of Physiology - 2009 - V. 95 #9 - P. 919-43.
5. Sabia C., Picascia A., Grimaldi V., Amarelli C., et. al. The epigenetic promise to improve prognosis of heart failure and heart transplantation // Transplantation Reviews. - 2017 - V. 31 - P. 249-56.
6. Sengupta P.P., Korinek J., Belohlavek M., Narula J., et. al. Left ventricular structure and function: basic science for cardiac imaging // Journal of the American College of Cardiology. - 2006 - V. 48 #10 - P. 1988-2001.

УДК 616.12-008.1
Балко А.С., Веневцева Ю.Л.
г. Тула, ул. Болдина, д. 128, Тульский государственный университет, Медицинский институт, кафедра «Пропедевтика внутренних болезней»

Гендерные особенности острого коронарного синдрома у пациентов с блокадами ножек пучка Гиса

Резюме. Введение. Болезни системы кровообращения занимают 3 место в структуре смертности по России. Пациенты с острым коронарным синдромом и нарушениями проводимости имеют ряд клинико-функциональных особенностей, что требует дополнительного изучения.

Контактное лицо:

Балко Александр Сергеевич
аспирант кафедры «Пропедевтика внутренних болезней», врач-кардиолог палаты интенсивной терапии,
Россия, г. Тула, ул. Болдина, д. 128, 300012 Тульский государственный университет, Медицинской институт,
тел.: 8-960-606-70-95, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Balko A.S., Venevzeva Yu. L.
Tula state University, Medical Institute, Department of «Propaedeutics of internal diseases». Tula, street Boldin, d. 128,

Gender features of acute coronary syndrome in patients with blockades of GIS bundle legs

Abstract. Background. Diseases of the circulatory system occupy the 3rd place in the structure of mortality in Russia. Patients with acute coronary syndrome and conduction disorders have a number of clinical and functional features that require additional study.

Contact person:

Balko A.S.,
post-graduate student of the Department «Propaedeutics of internal diseases», cardiologist of the chamber
of intensive therapy, Russia, Tula, ul. Boldin, d. 128, 300012 Tula state University, Medical Institute,
tel.: 8-960-606-70-95, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Болезни системы кровообращения продолжают занимать первое место в структуре смертности по России (49,9 % или 653,7 на 100 тыс. населения) [2]. Острый коронарный синдром (ОКС) в настоящее время рассматривается как рабочий, предварительный диагноз, который устанавливают при подозрении на то, что у пациента развивается или может вскоре развиться острый инфаркт миокарда [4]. Основное внимание в работах, посвященных ОКС, обычно уделяется пациентам, у которых впоследствии возникает острый инфаркт миокарда с подъемом (ОКСпST) или без подъема ST [3], однако в реальной клинической практике возникают трудности дифференциальной диагностики при госпитализации
пациентов с синдромом болей в грудной клетке, часть из которых будет выписана с другими диагнозами [8]. Сложности интерпретации ЭКГ у пациентов с ОКС, имеющих ЭКГсиндромы с подъемом сегмента ST (ранней реполяризации, Бругада), гипертрофию левого желудочка и блокаду правой ветви п.Гиса (БПВПГ) приводили к выполнению «ненужных» коронарографий в 23% случаев [7].
Глубокие и устойчивые нарушения внутрижелудочковой проводимости, особенно полная блокада левой ножки, способствуют нарушениям гемодинамической функции левого желудочка и могут ускорять развитие недостаточности кровообращения у больных, имеющих органические заболевания миокарда [5]. Вместе с тем, наличие БПНПГ существенно ухудшало прогноз только у пациентов с ОКСпST, но не с ОКСбпST [10]. По данным Российского регистра острого коронарного синдрома “Рекорд-3”, обнаружены особенности течения ОКС у женщин: средний возраст таких пациентов на 10 лет больше, чем пациентов мужского пола; они характеризуются большей, чем мужчины, кардиоваскулярной коморбидностью и более тяжелым течением ОКС [2].

Целью настоящего исследования явилось изучение гендерных особенностей клинической картины, лабораторных и функциональных показателей пациентов с ОКС и блокадами ножек пучка Гиса, госпитализированных в «неинвазивный»
центр.

Материалы и методы. Проанализированы 188 историй болезни пациентов с нефатальным ОКС, поступивших в палату интенсивной терапии кардиологического отделения №1 ГУЗ «ТГКБСМП им. Д. Я. Ваныкина» г. Тулы за период с августа по декабрь 2018 г. Согласно Национальным рекомендациям Общества специалистов не неотложной кардиологии [6], в 41 случае (22 мужчин, 19 женщин) был диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ) без подъема ST, у 98 пациентов (47 мужчин, 51 женщина) – нестабильная стенокардия (НС), а 49 пациентов (20 мужчин, 49 женщин) были выписаны с диагнозом «Атеросклеротическая болезнь сердца» (АБС). Всем пациентам проводились рутинные антропометрические, лабораторные (общий анализ крови, стандартные биохимические) и функциональные исследования (сатурация, ЭхоКГ; по показаниям – холтеровское мониторирование и велоэргометрия). При ЭхоКГ (Fujifilm Sonosite M-turbo) в
2D и допплеровском режимах определяли стандартные показатели, характеризующие размеры камер и толщину стенок, сократимость и насосную функцию левого желудочка, а также наличие и выраженность регургитации на клапанах. Для статистической обработки данных использовали пакет анализа Microsoft Excel 2010. Данные представлены как M±m. Различия между группами при проверке гипотез считали достоверными при P<0,05.

Результаты и обсуждение. Средний возраст женщин составил 73,6±0,9 (52-91) года, мужчин – 63,4±1,1 (32-91) года. Артериальную гипертензию в анамнезе имели 98,3% женщин и 92,1% мужчин, сахарный диабет - 36,4% женщин и 22,5% мужчин. Ранее перенесли ОИМ 25% женщин и 29% мужчин. Антропометрические и основные гемодинамические показатели пациентов разного пола с ОКС в зависимости от окончательного диагноза представлены в таблице 1.

Мужчины с НС были моложе, чем с ОИМ и АБС, а систолическое АД (САД) при поступлении у пациентов с АБС было достоверно выше, чем при ОИМ. Различий в группах женщин по возрасту и АД не было. Пациенты обоего пола с АБС имели более высокую ЧСС при поступлении (80,5±3,8 и 89,3±4,7 уд/мин), чем с ОИМ (72,5±2,5, р=0,0093; и 82,0±2,6 уд/мин; р=0,0051). Самая низкая ЧСС наблюдалась в группе женщин с НС (74,8±2,2 уд/мин) относительно группы с ОИМ (р=0,028). Не выявлено различий в среднегрупповых величинах функционального класса по Killip. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) регистрировалась у 5 из 19 женщин с ОИМ (26,3%), а у 1 пациентки была БПНПГ (5,3%). Ни у одного пациента с ОИМ не было выявлено нарушений проводимости. Частота БЛНПГ у женщин с НС составила 9,8%, БПНПГ – 7,8%; а у мужчин, соответственно, 4,2 и 17,0%. В группе женщин с АБС у 13,8% наблюдалась БЛНПГ, у 10,3% - БПНПГ и, соответственно, у 15,0 и 20,0% мужчин с АБС.

У женщин выявлены следующие особенности клинической картины в зависимости от нарушений проводимости по левой или правой ножке пучка Гиса. Пациентки с предшествующей блокадой левой ножки и ОИМ (n=5) по сравнению с подгруппой без блокад были старше (81,2±4,5 против 71,2±2,5 года; р=0,046) и имели различия в лабораторном профиле: у них были ниже СОЭ (6,8±1,8 и 16,0±3,8 мм/час; р=0,0065), количество тромбоцитов (126,9±13,0 против 207,4±14,0 х109 /л; р=0,00059) и уровень триглицеридов (1,06±0,17 и 2,19±0,29 ммоль/л; р=0,0022), но выше общий билирубин (20,8±1,5 и 16,1±0,6 ммоль/л, р=0,015). Фиброз и гипокинез задней стенки выявлялись достоверно реже при отсутствии различий в величине камер сердца и показателях сократимости, но при БЛНПГ чаще наблюдалась выраженная регургитация на трикуспидальном клапане (р=0,00377). У женщин с БЛНПГ и НС и (n=5) выявлена тенденция только к более низкому САД (р=0,079) и ДАД (р=0,082). Болевой синдром при ОКС у женщин с БЛНПГ и АБС характеризовался следующими особенностями: при отсутствии болей за грудиной боли чаще характеризовались как давящие и колющие, в то время как 40% пациенток с АБС без блокад предъявляли жалобы на боли за грудиной (р=0,00081).

На фоне тенденции к увеличению возраста была ниже частота дыхания (18,5±0,5 против 20,3±0,5 /мин; р=0,013), не наблюдались пароксизмы фибрилляции предсердий, был ниже уровень КФК (р=0,0092), в том числе КФК МВ (тенденция к достоверности). Выявлена также тенденция к более высокой (в зоне нормы) сократимости левого желудочка (р=0,069) и более частой встречаемости сопутствующего хронического холецистита. Ни одна из женщин с блокадой правой ножки и НС при поступлении не ощущала жгучих болей за грудиной, в то время как пациентки без блокад - в 46% случаев (р=0,0001). Боли давящего характера встречались одинаково часто. При отсутствии различий в уровне Hb, количество эритроцитов в подгруппе с БПНПГ было достоверно ниже (3,43±0,14 против 4,43±0,06 х 1012/л; р=0,0015), несколько реже наблюдались пароксизмы фибрилляции предсердий. У пациенток с БПНПГ и АБС наблюдалась тенденция к увеличению камер сердца: размера левого предсердия (50,3±2,6 и 43,5±1,4 мм; р=0,052) и правого желудочка (32,0±0 и 30,7 мм; р=0,096).
Только 2 пациента с НС имели блокаду левой ножки, однако показатели их функционального состояния при поступлении, несмотря на разницу в возрасте (57 лет и 71 год), были сходными. Оба были невысокого роста (165 и 169 см) с избыточной массой тела (85 и 80 кг), ЧСС у них была в зоне тахикардии (95 и 100 уд/мин), а АД - повышено (180/100 и 160/90 мм рт.ст.). У обоих была гипергликемия (9,8 и 12,9 ммоль/л), хотя только второй пациент имел в анамнезе сахарный диабет. На фоне гипертрофии левого желудочка сократимость миокарда была в норме (фракция выброса 64 и 66%). Оба пациента при ВЭМ достигли мощности 150 вт без ишемической депрессии ST, хотя второй пациент имел ОИМ в анамнезе.

У мужчин с БЛНПГ и АБС наблюдалась тенденция к увеличению ЧСС, повышению частоты пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и патологии щитовидной железы, но реже встречались заболевания желудочно-кишечного
тракта - хронический холецистит и гастрит. Уровень общего билирубина был выше (30,3±2,0 и 22,8±2,2 ммоль/л, р=0,018), а мочевины - ниже (7,5±0,7 и 10,6±1,4 ммоль/л; р=0,049). По данным ЭхоКГ, размер правого желудочка хотя и превышал норму, но был достоверно меньше, чем у пациентов без блокад (28,7±0,3 и 32,2±1,1 мм; р=0,0057), при этом различий в сократимости миокарда и выраженности регургитации на всех клапанах не было.

Мужчины с блокадой правой ножки и НС (n=8) достоверно реже испытывали давящие боли в грудной клетке (р=0,022), но чаще – жгучие (р=0,089; тенденция к достоверности), 3 пациента имели ОИМ в анамнезе. Наблюдалась тенденция

к увеличению индекса массы тела и более низкому САД, при этом регургитация на аортальном клапане у этих пациентов выявлялась реже (р=0,048).
Ни один из мужчин с БПНПГ и АБС не предъявлял жалоб на боли в левой половине грудной клетки, в то время как у пациентов с АБС без блокад такие жалобы встречались в 46% (р=0,0037). Ни у одного пациента не было сопутствующего
хронического гастрита при 38% у пациентов без блокад (р=0,0089). Несмотря на тенденцию в более высокому росту, средний индекс массы тела в этой подгруппе располагался в зоне ожирения, составляя 32,0±2,7 кг/м2. Функциональный
класс по Killip в этой подгруппе был несколько выше, что может быть связано с некоторым снижением уровня Hb (126,5±7.5 и 139,5±4,3 г/л). Количество лейкоцитов у пациентов с БПНПГ было ниже (7,5±0,5 и 10,8±0,9 х 109/л; р=0,0045) на
фоне тенденции к снижению числа тромбоцитов. Размеры правого желудочка (36,3±1,4 и 32,2±1,1 мм; р=0,0033) и левого предсердия (50,5±1,7 и 42,5±1,9 мм; р=0,0054) были высокодостоверно увеличены на фоне тенденции к утолщению МЖП (15,8±1,7 и 12,7±0,6 мм; р=0,075), у всех пациентов наблюдалась регургитация на трикуспидальном клапане.

Наши результаты совпадают с данными о клинической значимости блокад ножек п.Гиса, полученными в недавних исследованиях. Так, наличие БЛНПГ у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка по данным ЭхоКГ указывало на 3-7 кратное увеличение риска развития новых сегментарных нарушений кинетики стенок [12]. Мета-анализ 19 исследований с включением 201 437 пациентов показал повышение риска смертности лиц с БПНПГ как в генеральной популяции, так и среди имевших заболевания сердечно-сосудистой системы [11]. Выявленные нами некоторые различия в клинико-функциональных характеристиках у лиц разного пола с блокадами ножек подтверждаются данными исследования 2019 года, в котором были обнаружены гендерные особенности в электро-механических характеристиках БЛНПГ: у женщин с типичной морфологией блокады левой ножки при более короткой длительности QRS была более выражена диссинхрония, чем у мужчин, объясняющая повышение эффективности ресинхронизирующей терапии [9]. Ограничением настоящей работы является малочисленность групп, что требует продолжения исследования.

Выводы. Ранее возникшая блокада левой ножки пучка Гиса у пациентов обоего пола с ОКС, находившихся в «неинвазивном» стационаре, не оказывала значимого отрицательного влияния на клинико-функциональные показатели, за исключением более частой регургитации на трикуспидальном клапане у женщин с ОИМ и тенденции к тахикардии и артериальной гипертензии у мужчин с нестабильной стенокардией и атеросклеротической болезнью сердца. У лиц обоего пола с ОКС на фоне
ранее возникшей блокады правой ножки пучка Гиса и окончательным диагнозом «Нестабильная стенокардия» выявлены разнонаправленные особенности болевого синдрома: у женщин снижалась частота жгучих болей в грудной клетке при одинаковой частоте давящих, в то время как мужчины реже жаловались на давящие и чаще - на жгучие боли. Как у мужчин, так и у женщин с блокадой правой ножки пучка Гиса, поступивших с ОКС и выписанных с диагнозом «Атеросклеротическая болезнь сердца», на ЭхоКГ наблюдалось увеличение размеров камер сердца - правого желудочка и левого предсердия. Выявленные различия в биохимических показателях (повышение общего билирубина у лиц обоего
пола с ПБЛНПГ) требует дальнейших исследований.

Литература
1. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Быкова И. С., Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Особенности клинического течения и стационарного этапа лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от пола (по данным Российского регистра острого коронарного синдрома “Рекорд-3”). РКЖ, 2017, 6 (146): 122–131
2. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год. – 161 с.
3. Донирова О.С., Дониров Б.А. Гендерные различия в течении острого коронарного синдрома // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2015. №2 (102). С. 9-11.
4. Дубикайтис Т.А. Острый коронарный синдром //Российский семейный врач. 2017. №1. С. 5-14
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение: Руководство для врачей / М.С.Кушаковский. - 3-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург: Фолиант, 2004. – С.507-522.
6. Руда М. Я., Аверков О. В. Клинические рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии. Диагностика и лечение больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2015. М.: Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2015. - 95 с.
7. Agrawal A, Lu M, Kanjanahattakij N, Jeon HD, Romero-Corral A, Figueredo V, Pressman G. ECG clues for false ST-segment elevation myocardial infarction activations. Coron Artery Dis. 2019 Jan 28. doi: 10.1097/ MCA.0000000000000716.
8. Brady W.J., Perron A.D., Martin M.L. Cause of ST segment abnormality in ED chest pain patients. Am J Emerg Med. 2001;19:25–28. PMID: 11146012.
9. De Pooter J, Kamoen V, El Haddad M, Stroobandt R, De Buyzere M, Jordaens L, Timmermans F. Gender differences in electro-mechanical characteristics of left bundle branch block: Potential implications for selection and response of cardiac resynchronization therapy. Int J Cardiol. 2018 Apr 15;257:84-91. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.10.055.
10. Kleemann T, Juenger C, Gitt AK, Schiele R, Schneider S, Senges J, Darius H, Seidl K. Incidence and clinical impact of right bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: ST elevation myocardial infarction versus non-ST elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2008 Aug;156(2):256- 61. doi: 10.1016/j.ahj.2008.03.003.
11. Stokke IM, Li ZB, Cicala S, Okin PM, Kjeldsen SE, Devereux RB, Wachtell K. Association of left bundle branch block with new onset abnormal wall motion in treated hypertensive patients with left ventricle hypertrophy: the LIFE Echo Sub-study. Blood Press. 2019 Jan 30:1-9. doi: 10.1080/08037051.2019.1569463.
12. Xiong Y, Wang L, Liu W, Hankey GJ, Xu B, Wang S. The Prognostic Significance of Right Bundle Branch Block: A Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Clin Cardiol. 2015 Oct;38(10):604-13. doi: 10.1002/clc.22454

УДК 616-07
Бибарсова А.М., Бодин О.Н., Полосин В.Г., Рахматуллов Р.Ф., Рахматуллов Ф.К.
Пензенский государственный университет, 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40

Определение составляющих ионных токов эпикарда на основе анализа электрокардиосигнала

Аннотация – Рассматривается способ повышения эффективности неинвазивной кардиодиагностики, основанный на определении составляющих ионных токов эпикарда.
Суть способа заключается в определении тока калия аномального выпрямления за счет применении стохастической модели составляющих ионных токов реполяризации эпикарда при проведении стандартного электрокардиографического обследования. Построение стохастической модели распределения составляющих ионного тока реполяризации эпикарда заключается в выборе подходящей формы аппроксимирующей функции. При этом сравнение параметров формы функции аппроксимации стохастических моделей ионных токов с параметрами формы ионных токов детальной модели позволяет оценить составляющие ионных токов эпикарда.
Выявление изменения ионных токов эпикарда способствует выбору антиаритмических препаратов для эффективного лечения аритмий, применению их с минимально возможной вероятностью аритмогенного действия, разработке комплекса медицинских мероприятий по профилактике внезапной сердечной смерти и эффективному лечению жизнеугрожающих аритмий.

Ключевые слова – неинвазивная кардиодиагностика, электрокардиографические отведения, электрический потенциал эпикарда, стохастическая модель составляющих ионных токов реполяризации эпикарда.

Bibarsova A.M., Bodin O.N., Polosin V.G., Rahmatullov R.F., Rahmatullov F.K.
Penza state University. 440026, Penza, Red Str., 40

The determination of the components of the ion currents of the epicardium based on the analysis of electro cardio

Abstract – A method for increasing the effectiveness of non-invasive cardiac diagnostic based on the determination of the components of the ionic currents of the epicardium is considered.
The essence of the method consists in determining the potassium current of abnormal rectification due to the use of a stochastic model of the components of the ionic currents of the repolarization of the epicardium during a standard electrocardiographic examination.
The construction of a stochastic model of the distribution of the components of the ion current of the epicardial repolarization consists in choosing the appropriate form of the approximating function. At the same time, a comparison of the shape parameters of the approximation function of stochastic models of ion currents with the parameters of the shape of ion currents of the detailed model allows us to estimate the components of the ion currents of the epicardium. Detection of changes in ionic currents of the epicardium contributes to the choice of antiarrhythmic drugs for effective treatment of arrhythmias, their use with the lowest possible probability of arrhythmogenic action, the development of a set of medical measures to prevent sudden cardiac death
and effective treatment of life-threatening arrhythmias.

Keywords - non-invasive cardio-diagnostics, electrocardiographic leads, electric potential of the epicardium, stochastic model of the components of the ionic currents of the epicardial repolarization.

Введение
Современную неинвазивную электрокардиологию невозможно представить без широкого использования информационных технологий (ИТ), обеспечивающих регистрацию, сбор, хранение и обработку кардиографической информации. В настоящее время этот своеобразный технологический «конвейер» неинвазивной электрокардиологии помогает врачу при формировании заключения о состоянии сердца пациента [16, 4]. В качестве важного этапа этого конвейера следует рассматривать решение обратной задачи электрокардиографии (ОЗ ЭКГ), в результате которого определяются потенциалы на поверхности эпикарда [13]. Современные методы решения ОЗ ЭКГ позволяют определить дипольные моменты и потенциалы эпикарда [8, 6, 10], восстановить электрическую активность сердца (ЭАС) в опорных точках компьютерной модели сердца и построить «электрический портрет» сердца пациента [1, 9]. Знание этих характеристик расширяет функциональные возможности стандартного электрокардиографического подхода и повышает эффективность диагностики состояния сердца. Однако известные методы решения ОЗ ЭКГ не обеспечивают определение составляющих ионных токов эпикарда. Важность определения составляющих ионных токов при проведении электрокардиографии также подтверждается данными о симптомах генетических нарушений различных белков ионных каналов, приводящих к изменениям составляющих ионных токов и являющихся причиной развития сложных нарушений ритма сердца. В таблице 1 [3] приведен список генетических нарушений различных белков ионных каналов, которые влияют на токи калия замедленного и аномального выпрямления.

Генетические нарушения регуляторных каналообразующих белков приводят к неправильному функционированию ионных каналов и являются причиной развития сложных нарушений ритма сердца [2, 3, 14], проявляющихся в удлинении или
в уменьшении интервала Q-T ЭКС. Генетические дефекты синдрома Бругэда (см. таблицу 2) так же вызывают нарушение баланса ионных токов, что отражается в изменении длительности трансмембранного потенциала действия (ТМПД) [2, 3].
По мнению авторов, определение составляющих ионных токов эпикарда является насущной потребностью кардиологии, и необходимо для: – повышения достоверности диагностики заболевания сердца; – эффективного применения антиаритмических препаратов.

Целью статьи является описание неинвазивного способа оценки состояния сердца на основе анализа ионных токов через поверхность эпикарда и выделения составляющей ионного тока калия временного интервала монотонной реполяризации.
Постановка задачи Для определения трансмембранного потенциала действия (ТМПД) j непосредственно на поверхности эпикарда имеют значения биологические генераторы только этой опорной точки компьютерной модели сердца пациента. На рисунке 1а приведена иллюстрация, на которой изображена структура биологического генератора в виде двойного слоя источников тока i-ой площадки поверхности эпикарда в опорной точке компьютерной модели сердца [11]. На рисунке 1б приведены временные диаграммы токов, формирующих трансмембранный потенциал действия (ТМПД) [1]. Рисунок 1а иллюстрирует определение потенциала φ в точке M, 

действия, изменение которого в детальных моделях принимается для всех структур одинаковым. Для кардиомиоцита потенциал изменяется по поверхности мембраны и не связан с начальным состоянием потенциал зависимых частиц. Так как
в формировании суммарного тока ионов через эпикард участвуют каналообразующие мембранные белки, которые находятся в различных полостях кардиомиоцита, то воздействие электрического поля на такие структуры имеет случайный
характер. Применение детальных моделей для определения составляющих ионных токов, проходящих через эпикард, затруднительно из-за различия начальных фаз развития тока в различных структурах кардиомиоцита и различия состояния кардиомиоцита. Стохастическая модель распределения составляющих ионного тока реполяризации эпикарда.

Авторы считают, что целесообразнее использовать вероятностные (стохастические) модели непосредственно для описания составляющих ионного тока, проходящего через эпикард. В связи с тем, что токи, формирующие ТМПД, и проходящие через эпикард, созданы одними и теми же ионами, при формировании стохастических моделей токов использованы токи детальных моделей. Использование детальных моделей для построения стохастических моделей ионных токов основано на подобии формы плотности распределения информационно-измерительного кванта (ИИК) для стохастической модели ионных токов форме изменения ионных токов реполяризации эпикарда. Поэтому для решения задачи анализа ионных токов реполяризации эпикарда использованы правила выбора наиболее подходящей (оптимальной) формы аппроксимирующего решения. При этом нарушения в организации каналообразующих белков отражаются в изменении свойств стохастической модели.

Построение стохастической модели распределения составляющих ионного тока реполяризации эпикарда заключается в выборе подходящей формы аппроксимирующей функции. Для этого предварительно по детальным моделям оценивается форма функции составляющих токов путем расчета асимметрии и эксцесса распределения ИИК функции составляющих токов, и подбирается возможная форма распределения. Затем осуществляется расчёт асимметрии и эксцесса распределения ИИК для стохастической модели ионных токов по выборкам отсчётов зарегистрированного ЭКС. Сравнение параметров формы функции аппроксимации стохастических моделей ионных токов с параметрами формы ионных токов детальной
модели позволяет оценить составляющие ионных токов эпикарда. Контроль изменения параметров стохастической модели ионных токов повышает достоверность оценки состояния сердца.

Результаты и обсуждение. По мнению авторов, для определения токов задержанного и аномального выпрямлений необходимо объединить фазы 2 и 3 ТМПД (см. рисунок 1а), и таким образом выделить временной интервал моно-

Литература
1. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Ионные каналы и их роль в развитии нарушений ритма сердца / Анналы аритмологии. 2014.- Т.11., № 3. Стр. 177 – 184.
2. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости. Часть 1 / Голицын С.П., Кролачёва Е.С., Майков Е.Б., Миронов Н.Ю.. Панченко Е.П.. Соколов С.Ф., Шлевков Н.Б. Кардиологический вестник. №2. 2014. Т.IX. С. 3 – 43.
3. Клинические рекомендации / Москва, Министерство здравоохранения РФ. 2013. – 195 с.
4. Муражко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография / Учебное пособие // М.: МЕДпрессинформ, 2016, 345с.
5. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии – М.; ООО “Московское медицинское агентство”, 1997., 528 стр.
6. Пат. 2068651 Российская Федерация. Способ неинвазивной регистрации электрофизиологических характеристик сердца и устройство для его осуществления / Блатов И.В., Титомир Л.И. – МПК A61B 5/05,10.11.1996.
7. Пат. 2360597 Российская Федерация. Способ определения электрической активности сердца / Бодин О.Н., Гладкова Е.А., Кузьмин А.В., Митрохина Н. Ю., Мулюкина Л. А.– МПК A61B 5/0402, 2006. 10.07.2009 Бюл. № 19.
8. Пат. 2409313 Российская Федерация. Способ неинвазивного электрофизиологического исследования сердца / Ревишвили А.Ш., Калинин В.В., Калинин А.В. – МПК A61B 5/0402 2006, A61B 5/055 2006, A61B 6/03, 2006. 20.01.2011 Бюл. № 2.
9. Пат. 2435518 Российская Федерация. Способ неинвазивного электрофизиологического исследования сердца / Ревишвили А.Ш., Калинин В.В., Калинин А.В. – МПК A61B 5/0402 2006, A61B 5/055 2006, A61B 6/03, 2006. 10.12.2011 Бюл. № 34
10. Пат. 2489083 Российская Федерация. Способ неинвазивного определения электрофизиологических характеристик сердца / Бодин О.Н., Кузьмин А.В., Митрохина Н.Ю., Семерич Ю.С., Рябчиков Р.В. – МПК A61B 5/0402 , 2006. 20.05.2013 Бюл. №14.
11. Пат. 2615286 Российская Федерация. Способ неинвазивного определения электрофизиологических характеристик сердца / Бодин О.Н., Полосин В.Г. и др. – МПК A61B 5/0402 , 2006. 04.04.2016 Бюл. №10.
12. Титомир Л.И. Электрический генератор сердца. М.: «Наука», 1980. 371 стр.
13. Титомир Л.И., Трунов В.Г., Айду Э.А.И. Неинвазивная электрокардиотопография // М.: Наука, 2003. – 198 с.
14. Чернова А.А., Никулина С.Ю., Гульбис А.В. Генетические аспекты врождённого синдрома удлинённого интервала QT / Рациональная Фармакотерапия в кардиологии 2012, 8(5) – С. 694.
15. Iyer V., Mazhari R., Winslow R.L. A computational model of the human left ventricular epicardial myocyte. Biopsy’s. 2004. V. 87. P. 1507–1525.
16. P.W. Macfarlane, A. van Oosterom, O. Pahlm, P. Kligfield, M. Janse, J. Camm "Inverse problem of Electrocardiography" in Comprehensive Electrocardiology. 2th ed., Springer-Verlag London Limited, 2011. pp.1130- 1280 .
17. Schilling R.J., Kadish А.Н., Peters N.S. et al. Endocardial mapping of atrial fibrillation in the human right atrium using a non-contact catheter. - European Heart Journal. 2000. 21, P.550-564
18. Ten Tusscher KHWJ, Noble D., Noble P.J., Panfilov A.V. A model for human ventricular tissue/ Am. J. Physiol. Head. Circ. Physiol. 2004. V. 286. P. H1573-H1589.

Н.Ж. Мирзагалиева2, Р.А. Арингазина1,
А.Р. Астраханов1, М.А. Отесин1
1НАО Западно – Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова. 030019, Казахстан, г. Актобе, ул. Маресьева, 68
2Сырдарьинская центральная районная больница, Казахстан, Кызылординская область, Сырдарьинский район, село Теренозек

Оценка состояния сосудов у пациентов с артериальной гипертензией

Сделана оценка сосудистого возраста и риска сосудистых осложнений за 5 лет у пациентов артериальной гипертензией. Определена разница между сосудистым и биологическим возрастом. Все пациенты получали лечение в терапевтическом отделении Сырдарьинской центральной районной больницы Кызылординской области.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, сосудистый возраст, шкала ASCORE, оценка сосудистого риска, атерогенный коэффицент.

Контактное лицо:

Астраханов Акежан Рустемулы
интерн-терапевт НАО ЗКМУ имени Марата Оспанова, проспект Абулхаирхана 61 квартира 58,
Телефон: 87474935776, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Mirzagalieva N.Gh.2, Aringazina R.A.1,
Astrakhanov A.R.1, Otesin M.A.1
1West Kazakhstan medical University named after Marat Ospanov. 030019, Kazakhstan, Aktobe, maresiev str., 68
2Syrdarya the Central regional hospital. Kazakhstan, Kyzylorda region, Syrdarya region, Terenozek village

Vascular assessment in patients with hypertension

The vascular age and the risk of vascular complications for 5 years in patients with hypertension were assessed.

The difference between vascular and biological age was determined. All patients received treatment in the therapeutic Department of Syrdarya Central district hospital of Kyzylorda region.

Key words: arterial hypertension, vascular age, ASCORE scale, vascular risk assessment, atherogenic coefficient.

Contact person:

Astrakhan Akezhan Rustemuly
Intern-therapist NADO SSMU Marat Ospanov, Abulkhair Khan Avenue 61 apartment 58, Phone: 87474935776,
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Артериальная гипертензия относится к важнейшим факторам риска почти для всех сердечно -сосудистых заболеваний, приобретенных в течение жизни, в том числе ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка и клапанных пороков сердца, нарушений сердечного ритма, включая мерцательную аритмию, церебральный инсульт и почечную недостаточность. Непрерывная связь между артериальным давлением и сердечно-сосудистыми осложнениями делает различие
между высоким нормальным кровяным давлением и гипертонией на основе произвольных предельных значений кровяного давления. В целом распространенность гипертонии в разных европейских странах, составляет около 30–45% от общей
численности населения, с резким увеличением по возрасту. Рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний и лечения должны быть связаны с количественным определением общего сердечно-сосудистого риска, которое можно оценить по нескольким различным моделям. Однако влияние возраста на риск настолько велико, что молодые люди (особенно женщины) вряд ли достигнут высокого уровня риска, даже если у них более одного основного фактора риска и явное увеличение относительного риска. Поэтому модели с поправкой на возраст, кровяное давление необходимо вместе с национальными моделями из-за больших различий между странами [15,6]. Самым простым и в то же время высоко информативным показателем является холестериновый коэффициент атерогенности, предложенный А.Н. Климовым [3].

Коэффициент рассчитывается на основании определения общего холестерина и липопротеидов высокой плотности. Индекс атерогенности показал высокую прогностическую значимость в отношении риска смерти от основных заболеваний,
связанных с атеросклерозом (ишемической болезни сердца и мозговых инсультов) [3,7]. Для снижения заболеваемости создаются национальные программы, постоянно совершенствуются клинические рекомендации, разрабатываются шкалы для оценки суммарного риска возникновения этих заболеваний [1]. Единой концепции, интегрирующей возрастные, атеросклеротические, гипертензивные, обменные и функциональные изменения в стенке сосудов, на сегодняшний день не разработано [7]. Однако поскольку смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему остается высокой, несмотря на усилия, направленные на профилактику и лечение, есть потребность в новых патофизиологических моделях для лучшего понимания сердечно-сосудистых рисков, основанных на новых понятиях [9]. Качественная суммарная оценка функционального состояния и структуры сосудистой стенки, то есть оценка сосудистого возраста, может спрогнозировать развитие сердечно-сосудистой патологии и их нежелательных осложнений [8]. Сосудистый возраст не сложен в определении, отражает степень индивидуального сердечно-сосудистого риска [2]. В 2013 году на основании результатов 5-летнего наблюдения за участниками исследования ASCOT BPLA (n = 15955) без анамнеза предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний был разработан новый алгоритм оценки риска у пациентов с артериальной гипертензией, получающих антигипертензивную терапию, который получил название ASCORE [12].

Также разработана упрощенная шкала, позволяющая не учитывать лабораторные показатели (ASCORE-S) [10,14]. В разных литературах доказана корреляция между коэффициентом атерогенности и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, используя эти данные мы решили использовать этот показатель в нашем исследовании [5].

Цель исследования – изучение сосудистого возраста, пятилетнего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и коэффициента атерогенности у мужчин и женщин страдающих артериальной гипертензией.
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 105 медицинских карт (003/у) пациентов, получавших лечение в терапевтическом отделении Сырдарьинской центральной районной больницы. Средний возраст пациентов составил 66,06±9,9. В зависимости от пола, пациенты были разделены на 2 группы. Критерием включения в исследование служило наличие в анамнезе артериальной гипертензии 2 и 3 степени. Пациенты с сердечной недостаточностью ІІІ –ІV функционального класса по NYHA, пациенты с онкологическими заболеваниями, декомпенсированными заболеваниями других систем, пациенты перенесшие инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, пациенты с хроничесими болезнями кровеносной и кроветворной систем не были включены в исследование.

Оценка сосудистого возраста и риска сосудистых осложнений за 5 лет проводилась по шкале ASCORE. Коэффициент атерогенности вычисляли формулой (усл. ед.) (общий холестерин – липопротеиды высокой плотности) / липопротеиды высокой плотности [13]. При оценке учитывались демографические параметры, статус курения, уровень систолического артериального давления, наличие предшествующей антигипертензивной терапии, уровень общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, глюкозы и креатинина [10]. Для статистического анализа использована программа Statistica 10.

Результаты исследования и обсуждение. Средний возраст у мужчин составил 64,6±9,5 женщин 66,9±10,05. При определении сосудистого возраста по шкале ASCORE было выявлено различие сосудистого и биологического возраста в пользу повышения в обоих группах (70,2±10,8 и 74,2±9,8 соответственно) [диаграмма №1]. При оценке 5-летнего риска по ASCORE (в %) у мужчин в 2,56% отмечался низкий риск сердечно-сосудистых осложнений, в 25,64% был выявлен умеренный, в 69,23% высокий, а в 2,56% очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [диаграмма №2]. Во 2 группе (женщины) в 6,06% отмечался низкий, в 30,3% был выявлен умеренный, в 60,6% высокий, а в 3,03% очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [диаграмма №3]. В разных литературных источниках доказана корреляция между коэффициентом атерогенности и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, используя эти данные мы решили использовать
этот показатель в нашем исследовании. Для определения коэффициента атерогенности был проанализирован липидный спектр
[таблица №1].

В 1 группе (мужчины) в 41,1% был нормальный коэффициент атерогенности, в 51,3% умеренная вероятность развития атеросклероза, а в 3% высокий риск развития атеросклероза [диаграмма №4]. Во 2 группе (женщины) в 43,9% был нормальный атерогенный коэффициент, в 39,9% и 16,6% отмечались умеренный и высокий риски развития атеросклероза соответственно [диаграмма №5].
В материалах российских (К. А. Кутьменева, Э. Х. Абдуллаева, Н. В. Будникова) [4] авторов отмечается повышение сосудистого возраста и 5 летнего риска развития сердечно-сосудистых осложнений по отношению к паспортному возрасту у пациентов с артериальной гипертензией. В материалах западных (Gómez-Marcos MA, MartínezSalgado C, Martin-Cantera C, RecioRodríguez JI, Castaño-Sánchez Y, Giné-Garriga M, Rodriguez-Sanchez E, García-Ortiz L.) [11] авторов отмечается повышение атерогенного индекса то есть увеличение риска появления атеросклероза у больных с артериальной гипертензией.

Заключение
На основании вышеизложенного, мы видим связь между сосудистым возрастом, индексом атерогенности и риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с артериальной гипертензией. Это исследование пришло к выводу, что значения
сосудистого возраста и атерогенного индекса могут быть независимым прогностическим фактором риска у пациентов с артериальной гипертензией для развития сердечно-сосудистых осложнений. Определение сосудистого возраста, индекса атерогенности в качестве инструмента скрининга может оказаться полезным биомаркером для выявления риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией.

Литература
1. Драпкина, О. М., Сосудистый возраст как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / О. М. Драпкина, М. В. Фадеева // Артериальная гипертензия. – 2014. – № 4. – С. 224–231.
2. Карпов Ю.А., Влияние комбинированной гипотензивной терапии на риск сердечнососудистых осложнений и сосудистый возраст: результаты многоцентрового открытого исследования Advant’age / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин // Атмосфера. Новости кардиологии. – 2015. –№ 3. – С. 2–10.
3. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. — СПб: Питер Ком, 1999 г. — 512 с
4. Кутьменева К.А., Абдуллаева Э.Х., Будникова Н.В.Сосудистый возраст и пятилетний риск развития сердечно-сосудистых осложнений: гендерные отличия//Материалы III Всероссийской образовательно-научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием в рамках XIII областного фестиваля "Молодые ученые - развитию Ивановской области". 2017.- 93-95 c
5. Маковеева Е.А., Индекс атерогенности как интегральный показатель поражения органа мишени (сердца) при гипертонической болезни Universum: медицина и фармакология. 2013. № 1 (1). С. 2.
6. Парфенов В.А., Перфузия головного мозга, когнитивные функции и сосудистый возраст у пациентов среднего возраста с эссенциальной артериальной гипертензией/ Т.М.Остроумова, Е.М.Перепелова, В.А.Перепелов, А.И.Кочетков, О.Д.Остроумова // Кардиология. 2018. Т. 58. № 5. С. 23-31.
7. Протасов, К. В. Сосудистый возраст и сердечно-сосудистое ремоделирование при артериальной гипертензии / К. В. Протасов, Д. А. Синкевич, О. В. Федоришина // Артериальная гипертензия. – 2011. – № 5. – С. 448–453.
8. Протасов К.В., Сосудистый возраст как интегральный показатель ремоделирования сердца и сосудов у больных артериальной гипертензией/ Синкевич Д.А., Федоришина О.В., Дзизинский А.А. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2011. Т. 105. № 6. С. 37-40.
9. Синкевич, Д. А. Концепция «Сосудистого возраста» как новый подход к оценке сердечно-сосудистого риска / Д. А. Синкевич, К. В. Протасов, А. А. Дзизинский // Сибирский медицинский журн. (Иркутск). – 2011. – № 6. – С. 9–13.
10. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet. 2005;366 (948):895–906.
11. Gómez-Marcos MA, Martínez-Salgado C, Martin-Cantera C, RecioRodríguez JI, Castaño-Sánchez Y, Giné-Garriga M, Rodriguez-Sanchez E, García-Ortiz L./ Therapeutic implications of selecting the SCORE (European) versus the D'AGOSTINO (American) risk charts for cardiovascular risk assessment in hypertensive patients.// BMC Cardiovasc Disord. 2009 May 11;9:17. doi: 10.1186/1471-2261-9-17.
12. Lopez-Gonzalez AA, Aguilo A, Frontera M, BennasarVeny M, Campos I, Vicente-Herrero T et al. Effectiveness of the Heart Age tool for improving modify able cardiovascular risk factors in a Southern European population: a randomized trial. Eur J PrevCardiol. 2015;22(3):389–96.]
13. McCance K.L., Huenter S.E. Pathophysiology. The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5th ed. Elsevier - 2006 - 1779 p.
14. Prieto-Merino D, Dobson J, Gupta AK, Chang CL, Sever PS, Dahlof B et al. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the (ASCOTBPLA) trial data. J Hum Hypertens. 2013;27(8):492–496.
15. Sverre E. Kjeldsen, Hypertension and cardiovascular risk: General aspects // Pharmacological Research, Volume 129, March 2018, Pages 95-99.