Четверг, 03 Май 2018 18:27

Посткастракционный синдром

УДК 618.11-008.64

¹Мазитова М.И., ¹Антропова Е.Ю., ²Мардиева Р.Р.

¹КГМА – филиал ФГБУ ДПО РМАНПО, 420011, Казань, Муштари,11

²ГАУЗ ГКБ №7, 420103, Казань, Чуйкова,54

Посткастракционный синдром

В статье представлен обзор литературы о посткастракционном синдроме, и тактике его ведения. Особенность его заключается в том, что это симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии у женщин репродуктивного возраста. Частота постовариоэктомического синдрома составляет от 50 до 80 % среди оперированных женщин. После овариэктомии у женщин репродуктивного возраста для нарастания уровня гонадотропинов требуется разный промежуток времени. Резко возникающий дефицит половых стероидов и, прежде всего эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Принимая во внимание тяжелые последствия, возникающие у женщин после вынужденного удаления матки и яичников, патогенетически обосновано как можно раннее восполнение дефицита эстрогенов путем проведения заместительной гормональной терапии.

Ключевые слова: овариоэктомия, посткастрационный синдром, эндокринология.

Контактное лицо:

Мазитова Мадина Ирековна

д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины КГМА - филиал ФГБУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420011, Казань, Муштари, 11. Тел.: . +7-917-936-60-60,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Mazitova M.I., 1Antropova E.Yu., 2Mardieva R.R.

1 KSMA- Branch Campus of the FSBEI FPERMACPEMOHRussia, 420011, Kazan, Mushtari, 11

2City Clinical Hospital ¼ 7, 420103, Kazan, Chuikova,54

Post-acute syndrome

The article contains a review of the literature on post-stroke syndrome, and the tactics of its management. Its peculiarity is that it is a symptomatic complex, including vegetative, neuroendocrine and neuropsychic disorders, which develop as a result of total ovariectomy in women of reproductive age. The frequency of postovariectomy syndrome is from 50 to 80% among the operated women. After ovariectomy in women of reproductive age, a different time interval is required to increase the level of gonadotropins. The abruptly occurring deﬁciency of sex steroids and, above all, estrogens, causes systemic changes in organs and tissues due to hormonal homeostasis. Taking into account the severe consequences that arise in women after the forced removal of the uterus and ovaries, it is pathogenetically justiﬁed as early as possible the replacement of the estrogen deﬁciency by carrying out hormone replacement therapy.

Key words: ovariectomy post-acute syndrome, endocrinology

Contact person:

Mazitova Madina Irekovna

Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. + 7-917-936-60-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В последние годы наблюдается рост гинекологических заболеваний, требующих оперативного, порой радикального, вмешательства, а так же отмечается омоложение контингента оперированных женщин. Необходимо отметить, что внедрение лапароскопии, с одной стороны, позитивно сказалось на здоровье пациенток за счет ми- нимизации как травмы передней брюшной стенки так и уменьшения травмирования самих органов малого таза за счет возможности претенциозно выполнять оперативные вмешательства, которые стали максимально органосохраняющими. С другой же - использование энергий во время эндовидеохирургии, основанных на коагуляции, т.е. нагреве тканей, особенно монополярных токов, способствует не только перегреву тканевых структур с изменением функции органов репродуктивной системы, в частности яичников, но и уменьшению, а порой и полному уничтожению их овуляторного резерва. Следствием этого является не только угасание репродуктивного потенциала, но и дефицит вырабатываемых яичниками стероидных гормонов.

Постовариоэктомический синдром занимает особое место среди эстрогендефицитных состояний женщины, патогенетически отличаясь от возрастной менопаузы одно- моментным тотальным выключением функции яичников.

Посткастрационный синдром характеризуется развитием определенного комплекса симптомов на фоне прекращения эндокринной функции яичников и развивается после хирургической кастрации, т.е. после овариоэктомии, фармакологической кастрации – подавлении функции яичников препаратами, например, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонами, лучевую кастрацию – при применении об- лучения по поводу не злокачественных образований. Так же выделяют постгистерэктомический синдром- комплекс симптомов, развивающихся у 30 – 70% женщин в различные сроки после гистерэктомии с сохраненными яичниками [4].

В отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно, в течение нескольких лет, после хирургического удаления гонад возникает одномоментное выключение их функции, что является для организма женщины стрессом и ведёт к срыву адаптационно-приспособительных механизмов и развитию синдрома «хирургической менопаузы», которому свойственно быстрое развитие климактерических расстройств, характеризую- щихся более тяжелым течением.

Частота постовариоэктомического синдрома составляет от 50 до 80 % среди оперированных женщин [3].

Широкий диапазон биологического действия половых гормонов объясняет множество симптомов, возникающих в ответ на овариоэктомию. Выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами приводит к повышению секреции гонадотропинов, что является закономерной реакцией. В развитии посткастрационного синдрома важную роль играет вся нейро-эндокринная система, которая принимает участие в адаптации организма в ответ на хирургическую кастрацию. Особое значение в адаптации организма имеет кора надпочечников, в частности сетчатая и пучковые зоны, в которых синтезируются глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в развитии синдрома играет также преморбидный фон и фоновое функциональное состоя- ние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Вегетососудистые и психоэмоциональные нарушения возникают довольно рано - на 2-3-ий день после операции и практически ни у одной больной без лечения не подвергаются обратному развитию, а в четверти случаев - приобретают длительное и тяжелое течение и порой требуют наблюдения у психоневрологов [9].

По данным Ибрагимовой М И. в 44,1% случаев уже в первые 3-7 дней после операции появляются или усугубляются имеющиеся вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства. Ведущими из них являются «приливы» жара, слабость, потливость, особенно в ночное время, нарушение сна, утомляемость. При отсутствии заместительной гормональной терапии синдром хирургической менопаузы развивается в течение года после операции у 94,7% женщин [2].

Самые тяжелые и часто встречаемые проявления вегетоневротического синдрома наблюдаются после гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки, по дан- ным различных авторов "синдром хирургической менопаузы" у таких пациенток развивается в 50-100% случаев.

Нейровегетативные, эндокринно-метаболические нарушения и психоэмоциональный дискомфорт, развивающийся на фоне гормонального дефицита, отражаются на состоянии общего здоровья, трудоспособности и качестве жизни женщины. Качество жизни, по определению ВОЗ,— «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Определение качества жизни является важной и необходимой процедурой наряду с клиническими параметрами при оценке состояния здоровья женщин с патологическим климактерием [1].

У женщин репродуктивного возраста в яичниках синтезируются эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол), прогестерон и андрогены. Стероидные гормоны вырабатываются клетками гранулезы, выстилающими полость фолликула, клетками внутренней теки и стромой. Синтез и секрецию гормонов яичниками контролирует гипофиз через лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны. Выброс ЛГ обеспечивает овуляцию, ФСГ влияет на процесс созревания фолликула в яичнике. Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена — 17β-эстрадиола (Е2), уже в первые недели после овариэктомии он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение яичников по механизму отрицательной обратной связи повышаются уровни гонадотропинов, причем содержание ФСГ возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с ЛГ. После овариэктомии у женщин репродуктивного возраста для нарастания уровня гонадотропинов требуется разный промежуток времени, но зачастую на установление стабильного пост- менопаузального уровня уходит более 1 мес. Повышается уровень гонадотропинов — ЛГ в 3–4 раза, ФСГ в 10–15 раз [3,8]. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови прооперированных женщин, становится эстрон, который образуется из андрогенов в результате экстрагонадной ароматизации. Андрогены, продуцируемые главным образом надпочечниками, превращаются в эстрогены вне эндокринных желез, т. е. вне яичников или надпочечников. Известно, что способностью к ароматизации андрогенов обладают жировая ткань, печень, почки, кожа и определенные ядра гипоталамуса. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены и концентрация последних в крови выше, чем у худых. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышенного уровня ФСГ [8].

До 10% женщин подвергаются хирургическому лечению по поводу новообразований яичников в течение жизни. [5]. Наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования яичников, такие как функциональные кисты, эндометриоидные и муцинозные цистаденомы, зрелые тератомы.

Резко возникающий дефицит половых стероидов и, прежде всего эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза.

Levine и соавт. показали, что преждевременная потеря овариальной функции ведет к повышению метилирования ДНК, являющегося общеизвестным биологическим маркером ускоренного старения [10]. В том же году Rocca и соавт. доложили о выявленной взаимосвязи между выполненной до менопаузы двухсторонней овариоэктомией и мультиморбидностью, а именно, наличием 18 наиболее распространенных хронических заболеваний в различных сочетаниях [12].

Опыт оперативных вмешательств показывает, то даже односторонняя овариоэктомия приводит к более раннему наступлению менопаузы, причем чем раньше произведена операция, тем ниже возраст наступления менопаузы. [13].

Ранняя менопауза может служить предиктором развития отдаленных ее проявлений, таких как сердечно-сосудистая патология, остеопороз, когнитивные изменения в будущем. Так ранняя менопауза положительно коррелирует с ишемической болезнью сердца и инсультом в независимости от наличия традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [14].

Принимая во внимание тяжелые последствия, возникающие у женщин после вынужденного удаления матки и яичников, патогенетически обосновано как можно раннее восполнение дефицита эстрогенов путем проведения заместительной гормональной терапии.

Учитывая, что прекращению функционирования женских гонад способствовало хирургическое либо другое вмешательство, а не самостоятельное угасание, использование гормональной терапии правильно обозначить как заместительное – «заместительная гормонотерапия» (ЗГТ), а не менопаузальная. Цель ЗГТ – фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально–оптимальных уровней гормонов в крови, при которых ре- ально обеспечивался бы лечебный и профилактический эффект при климактерических расстройствах с минимальными побочными проявлениями эстрогенов, особенно в эндометрии и в молочных железах [6].Женщины с преждевременной недостаточностью яичников должны получать гормональную терапию после исключения противопоказаний. Рекомендованы следующие дозы эстрогенов: 17β-эстрадиол 2мг/сут или трансдермальный эстра-диол 75-100 мг/сут или 10 мг этинилэстрадиола. Целью является достижение обычных средних уровней сывороточного эстрадиола около 100 пг/мл (400 пмоль/л) регулярно менструирующих женщин. Гестаген может назначаться в циклическом или в непрерывном режиме.

Контрацепция может использоваться женщинами среднего возраста без медицинских противопоказаний до достижения менопаузы, и в это время они могут рассмотреть переход на системную гормональную терапию [11].

Данные по суррогатным маркерам, полученные в небольших рандомизированных исследованиях, свидетельствуют, что минерализация костей и метаболические эффекты более благоприятны при применении ЗГТ, чем при использовании комбинированной оральной контрацепции. Адекватный срок применения ЗГТ следует считать до среднего возраста наступления менопаузы – до 50-52 лет, дальнейшее решение о необходимости использования МГТ принимается пациенткой совместно с гинекологом после оценки рисков.

Литература:

1. Брюхина Е.В. Качество жизни женщины в зависимости от проявлений кли- мактерического синдрома./ Е.В.Брюхина, Е.Н.Усольцева, О.В.Иванова // Журнал Акушерство и Гинекология. - №10. – 2014. – С.52-58

2. Ибрагимова М.И. Профилактика ранних проявлений синдрома хирур- гической менопаузы у женщин пременопаузального периода: дисс. … к. мед. наук/ Ибрагимова М.И. – Москва, 2004 г. - 116с.

3. Кулаков В. И., Сметник В. П. Руководство по климактерию. М., 2001. С. 404–495.

4. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрело- го возраста. Клинические рекомендации. Москва, 2014. – 57с.

5. Никогосян С.О., Кузнецов В.В., Загаштоков А.З. Экстренное и плановое хи- рургическое и плановое хирургическое лечение новообразований при- датков матки./ С.О.Никогосян, В.В.Кузнецов , А.З.Загаштоков // Журнал Акушерства и Гинекологиию -№6. – 2017.- с.10-16

6. Сметник В.П. Заместительная гормональная терапия в климактерии. Журнал «РМЖ». - № 9. – 2001.- 358с.

7. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / Сметник В.П., Тумилович Л.Г. – М., 2005. – 224с.

8. Юренева С.В. Постовариокастрационный синдром. Журнал Matera Medica. – 1999.- №2 (т.22).- с.1–10.

9. Archer J.S. Depression, estrogen and neurotransmitters in the menopausal woman. The millennium review. 2000. Edited by John Studd. P. 127-139.

10. Levine МЕ, et al. Menopause accelerates biological aging.Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Aug 16; 113(33): 9327–9332.

11. Miller, Taniqua A. MD1; Allen, Rebecca H. MD, MPH2; Kaunitz, Andrew M. MD3; Cwiak, Carrie A. MD, MPH1 Contraception for midlife women: a review. Menopause: February 16, 2018

12. Rocca WA Gazzuola-Rocca L, Smith CY, Grossardt BR, Faubion SS , Shuster LT et al. Accelerated Accumulation of Multimorbidity After Bilateral Oophorectomy: A Population-Based Cohort Study. Mayo Clinic Proceedings. 2016 Nov 1;91(11):1577

13. Rosendahl M, Simonsen MK, Kjer JJ. The influence of unilateral oophorectomy on the age of menopause. CLIMACTERIC 2017;20(6):540–544.

14. Wellons M, Ouyang P, Schreiner P, Herrington DM. Early menopause predicts future coronary heart disease and stroke: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Menopause 2012; 19(10):1081-1087.

Опубликовано в Внутренние болезни

Теги

Подробнее ...

Четверг, 26 Апрель 2018 16:15

Лучевые предикторы исходов ишемического инсульта

УДК: 616.831-005.4-073

¹Котов М.А., ²Щедренок В.В., ¹Могучая О.В., ¹Захматова Т.В.

¹ФБГОУ ВО "Северо-западный медицинский университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ. 191015, Санкт-Петербург, улица Кирочная, дом 41.

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Санкт-Петербург, улица Аккуратова, дом 2.

Лучевые предикторы исходов ишемического инсульта

Резюме. Актуальность проблемы. Смертность при ОНМК в России довольна высока и составляет до 175 человек на 100 тыс. населения, а летальность при первичных инсультах достигает 21,4%, в течение первого года эта цифра достигает 50%. Данные регистра 2009-2010 гг. показали, что в нашей стране распространенность ишемического инсульта встречается в 5 раз чаще геморрагического. Смертность при ОНМК в России довольна высока и составляет до 175 человек на 100 тыс. населения, а летальность при первичных инсультах достигает 21,4%, в течение первого года эта цифра достигает 50%. Данные регистра 2009-2010 гг. показали, что в нашей стране распространенность ишемического инсульта встречается в 5 раз чаще геморрагического.

Ключевые слова: спиральная компьютерная томография, КТ-перфузия, дуплексное сканирование, ишемический инсульт, исходы.

Контактное лицо:

Котов Максим Анатольевич

аспирант кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО "Северо-западный медицинский университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: +7921-974-14-45,e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Kotov M.A., 2Shchedrenok V.V., 1Moguchaya O.V.,

2Zakhmatova T.V.

1Northwestern State Medical University

named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41.

2National Medical Research Center named after V.A. Almazov, Saint Petersburg, Russia. 197341, Saint-Petersburg, Akkuratov str., 2.

Radiation predictors’ outcomes of ischemic stroke

Abstract. Background. Mortality from stroke in Russia is high and makes up to 175 people per 100 thousand popula- tion, and the mortality rate during the initial strokes reaches of 21.4% during the ﬁrst year this ﬁgure reaches 50%. Data from the 2009-2010 register showed that the prevalence of ischemic stroke in our country is 5 times more common than hemorrhagic stroke. Mortality from stroke in Russia is high and makes up to 175 people per 100 thousand population, and the mortality rate during the initial strokes reaches of 21.4% during the ﬁrst year this ﬁgure reaches 50%. Data from the 2009-2010 register showed that the prevalence of ischemic stroke in our country is 5 times more common than hemorrhagic stroke.

Key words: spiral CT, CT-perfusion, duplex scanning, ischemic stroke, outcomes.

Contact person:

Kotov Maxim A.

post-graduate student of the radiology Department of Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41.

Tel.: +7921-974-14-45,e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. СКТ при исследовании нейрокраниума не отошла на задний план в такой степени, как это первоначально прогнозировалось в связи со стремительным развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это обусловлено большей доступностью СКТ по сравнению с МРТ, более благоприятными техническими условиями исследования беспокойных пациентов с травмой и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), непрерывным техническим развитием метода с улучшением пространственного и временного разрешения, а также дальнейшим совершенствованием многомерного представления изображений и реконструкций [1, 2, 3, 5, 6]. Существенную помощь в диагностике ОНМК оказывает дуплексное сканирование, входящее в протокол обязательного обследования в первые часы инсульта[2;3; 6].

Смертность при ОНМК в России довольна высока и составляет до 175 человек на 100 тыс. населения, а летальность при первичных инсультах достигает 21,4%, в течение первого года эта цифра достигает 50%. Данные регистра 2009-2010 гг.показали, что в нашей стране распространенность ишемического инсульта встречается в 5 раз чаще геморрагического. Так, например, доля ишемического инсульта составила 80% (80,3 и 79,5% для мужчин и женщин соответственно). Несмотря на имеющиеся различия, в 2009-2010 гг. на большей части территорий России соотношение ишемического и геморрагического инсультов было 5:1. Одной из наиболее неблагоприятных особенностей протекания инсульта, это большой процент осложнений, в частности последствия инсульта – основная причина первичной инвалидизации в России. В большинстве регионов стандартизованные показатели заболеваемости и смертности коррелировали между собой, т.е.в регионах с относительно высокой заболеваемостью отмечена и высокая смертность, а в регионах с наименьшей заболеваемостью – наименьшая смертность [4].

Цель исследования – изучение лучевых прогностических показателей (предикторов) исходов ишемического инсульта.

Материал и методы. Проведено комплексное лучевое обследование 140 пациентов с ишемическим инсультом на протяжении ближайших часов госпитализации в стационар. Средний возраст пациентов со- ставил 71,8±11,1 лет, большинство из которых (65,7%) – женщины. 10 человек умерли, летальность 7,1%. Используя t-критерий Стьюдента, мы установили, что сравнимые группы не имеют достоверных различий по возрасту. На втором этапе обследования мы разделили пациентов на группы, в зависимости от типа инсульта.

Основные причины летального исхода во всех случаях были отек и дислокация головного мозга с ишемическими нарушениями в стволе мозга (на уровне среднего и продолговатого мозга). Клиническая картина была представлена среднестволовым синдромом в виде пора-жения ножек мозга (симптомокомплекс Карнигана) и возникновения при прогрессировании заболевания нижнестволового синдрома с нарушением витальных функций [6].

Исследование включало применение нативной СКТ с последующей постпроцессорной обработкой с изучением плотности ствола головного мозга (в ед. HU) на уров- не тенториального и затылочного отверстий, КТ-перфузию ствола головного мозга с введением до процедуры контрастного вещества и измерением кровотока (в мл на 100 г мозгового вещества в минуту), а также дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов ПА и БА. СКТ выполняли на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе Aquillion 64 (Toshiba) c толщиной среза 0,5–1 мм. Зона сканирования установили от свода костей черепа, до его осно- вания, заходя несколько ниже уров- ня затылочного отверстия. Зону КТ- перфузии локализовали на уровне ствола головного мозга.

Анализ изображений включал просмотр в аксиальной плоскости, использование мультипланарных реконструкций в коронарной и сагиттальной и косых плоскостях, а также 3D-реконструкцию. Морфометрию осуществляли с помощью программы eFilm. Лучевая нагрузка при нативной СКТ составила до 3мЗв, а при КТ-перфузии – до 4,14 мЗв. Для проведения КТ-перфузии применялся йодсодержащий контрастный препарат –Йопамиро370, двух колбовый инжектор Ulrich, объём инфузии контраста – 50 мл, скорость введения препарата 4,0 см/с. Так использовалось предболюсное и постболюсное введение физиологического раствора, для формирования более четко отграниченного болюса контрастного препарата.

Плотность мозга мы измеряли не в одной точке среза, а вовлекая в зону измерения всю площадь аксиального скана зоны интереса. Следует отметить, что оба уровня измерений плотности мозга, входят в общепринятый протокол сканирования, и нет увеличения лучевой нагрузки на пациента. Способ измерения плотности мозга отображен на рисунке 1.

Дуплексное сканирование выполняли на аппарате HitachiEUB 5500с использованием мультичастотных датчиков: линейного (7–11 МГц), конвексного (2–5 МГц) и секторного (1–4 МГц). Определяли систолическую, диастолическую и усредненную по времени максимальную (ТАМХ) скорости кровотока, а также индексы периферического сопротивления – резистентности Пурсело и пульсативно- сти Гослинга.

Полученные результаты обследования заносили в электронные таблицы на базе MicrosoftExcel-10 forWindowsXP, статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы Statistica 10 фирмы StatSoft@Inc. Анализ проводился с помощью методов как параметрической, так и не непараметрической статистики. Для сравнения прогностической эффективности предикторов определяли такие показатели, как чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ac), что является методологией основных принципов доказательной медицины.

Результаты и их обсуждение. Результаты исследования выполнены в двух группах пациентов: вы- жившие (130 человек) и умершие (10 человек). Полученные данные (M±m) по плотности в стволе мозга, интенсивности мозгового кровотока на уровне тенториального и затылочного отверстий и дуплексного сканирования ПА и БА со ста- тистической обработкой сравнения в группах выживших и умерших пациентов представлены в таблицах 1, 2, 3 и 4.

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, была определена плотность мозгового вещества, в зависимости от типа инсульта – геморрагического или ишемического. Выявленные изменения отражены в таблице 4.

Применив критерий Краскела- Уоллиса, p<0,001, мы убедились в достоверности различий плотности мозга, в зависимости от типа про- текания сосудистой катастрофы в нейрокраниуме, что безусловно объясняется разной природой патофизеологических процессов, протекающих в стволе головного мозга, у пациента с ОНМК. Основное отличие плотностных характеристик ткани головного мозга лежит в плоскости затылочного отверстия, на этом уровне плотность выше всего, особенно в случае развития инсульта по ишемическому типу, по сравнению с геморрагическим типом ОНМК. На уровне тенториального отверстия, мы видим обратную ситуацию – более высокая плотность характерна для пациентов с кровоизлиянием в мозг, чем у пациентов с ишемическим процессов. Дан- ный факт мы объясняем разницей в строении ствола мозга на уровне тенториального отверстия – он ближе по своей структуре к головному мозгу, в то же время как на уровне затылочного отверстия, в структуре мозга уже преобладают проводящие пути и он ближе, по своей ар- хитектонике, к спинному мозгу. Что и объясняет различия в плотности, выявляемые при помощи измерения плотности.

Между риском летального исхода и плотностью мозгового вещества в стволе на уровне тенториального и затылочного отверстий имело место обратная связь: риск неблагоприятного исхода увеличивался при снижении плотности. Данный факт объясняется развитием отёка мозговой ткани, снижением в веществе головного мозга крови, а следовательно и железа крови, которое имеет высокие денситометрические характеристики, что наиболее отчетливо заметно при выявлении кровоизлияний в мозг, где плотность доходит до +55+65HU. Развитие отёка мозга, на уровне тенториального отверстия, провоцирует его дислокацию, а затем и вклинение, с последующим развитием ущемления, что зачастую и является причиной смерти таких пациентов.

Следует подчеркнуть, что представленные в таблицах 1 и 2 показатели у выживших и умерших пациентов имели статистически достоверное различие. Статистическая значимость различий функций риска летального исхода при ишемическом инсульте в сравниваемых категориях пациентов, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,027. Доказанная достоверность различий плотностных характеристик ткани мозга, у выживших и погибших пациентов, характеризует большой потенциал рентгеновской КТ, в оценке глубины патологических изменений, на тканном уровне, позволяя оценить их в числовом эквиваленте, кроме того путем применения КТ возможен динамический контроль, для оценки эффективности проводимой терапии. Информативность прогностических признаков, по методам обследования (СКТ и дуплексное скани-рование) представлено в таблице 5.На основании полученных ре-зультатов обследования нами был предложен способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга который защищен патентом РФ № 2598459 [7],суть его заключалась в следующем. При нарушении сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее осуществляют КТ-перфузию с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне затылочного отверстия и дуплексное сканирование экстра- и интра- краниальных отделов ПАи БАи при сочетании следующих показателей: снижении кровотока в стволе головного мозга ниже 30 мл на 100 г мозгового вещества в минуту по данным КТ-перфузии, диастолической скорости кровотока равной 0, индексе резистентности Пурсело равном 1,0, индексе пульсативно- сти Гослинга более 3,0 по данным дуплексного сканирования, прогнозируют неблагоприятный исход.

Таким образом, два метода исследования, КТ-перфузия и допплерография брахицефальных артерий дополняют друг друга, выявляя закономерное снижение кровотока у пациентов, с развивающимся инсультом. Затем, запущенный сосудистой катастрофой, в нейрокраниуме, каскад патофизиологических процессов, находит свое отражение в изменении показателей плотно- сти вещества мозга, обусловленных снижением количества крови в ве- ществе головного мозга и развитием отёка мозговой ткани, создающим предпосылки для развития дислокации головного мозга и соответствующей клинической картины.

Выводы

1. При летальном исходе ишемического инсульта возникает, как правило, клинико-лучевая картина среднестволового и нижнестволо- вого синдромов поражения стволовых структур головного мозга.

2. Эти синдромы характеризуются снижением плотности мозгового вещества и понижением кровотока в стволе мозга на уровне тенториального и затылочного отверстий по данным нативной СКТ и КТ-перфузии, а также выраженным снижением линейной скорости кровотока и повышением индексов периферического сопротивления по типу кровотока «затрудненной перфузии» по данным дуплексного сканирования. Высокая диагностическая информативность представленных предикторов исходов в пределах 76,4–85,5% позволяет рекомендовать их для использования в практическом здравоохранении.

Список литературы

1. Биндер Д.К. Черепные нервы: анатомия, патология, визуализация / Биндер Д.К., Зонне Д.К., Фишбайн Н. Дж. − М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 296 с.

2. Вальдуэза Х.М. Нейросонология и нейровизуализация при инсульте / Вальдуэза Х.М., Шрайбер С.Й., Рёль Й.-Э., Клингебиль Р. − М.: МЕДпресс- информ, 2012. – 608 с.

3. Коэн Х. Современные концепции лечения острого инсульта / Коэн Х. − Иерусалим, 2015. – 146 с.

4. Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам тер- риториально-популяционного регистра (2009-2010) / Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2013. – № 5. – С. 4 – 10.

5. Хостен Н. Компьютерная томография головы и позвоночника/ Хостен Н., Либиг Т. − М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 576 с.

6. Щедренок В.В. Дислокация головного мозга: клинико-лучевая диа- гностика и патоморфология/ Щедренок В.В., Могучая О.В., Захматов И.Г., Себелев К.И. − СПб.: ЛОИРО, 2016. – 487 с.

7. Щедренок В.В. Способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга / Щедренок В.В., Могучая О.В., Котов М.А., Захматова Т.В., Себелев К.И. // Патент на изобретение № 2598459, приоритет от 10.06.2015 г. Опубликовано 27.09.2016 г. в журнале Бюл. Изобретения. Полезные модели, 2016. – № 27.

Опубликовано в Внутренние болезни

Теги

Подробнее ...

Среда, 25 Апрель 2018 10:39

Возможности врача общей практики в профилактике и лечении заболеваний нервнопсихической сферы у геронтологических больных

УДК 616

Миннигалиева Э. А., Калинин А. А., Плешков П. Г., Шабалина Т. В., Турышева А.Ю.

ФГБОУ ВО Уральский Государственный Медицинский Университет. г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

Возможности врача общей практики в профилактике и лечении заболеваний нервнопсихической сферы у геронтологических больных

Резюме. Актуальность проблемы. Одной из приоритетных задач демографической политики в нашей стране является повышение средней продолжительности жизни. Россия по этому показателю в настоящее время значительно отстает от экономически развитых стран мира. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) женщин в России- 76,1 год (в Японии 85,6 лет), для мужчин- 64,3 (в Японии 78,7). Целевой ориентир в России к 2020 году достичь средней продолжительности жизни 74 года.

В качестве одного из инструментов достижения здоровья для всех Всемирная организация здравоохранения рассматривает ПМСП (первичную медико-санитарную помощь). От ПМСП зависит эффективность и качество работы всей системы здравоохранения.

Врач общей практики (ВОП) занимается проблемами здоровья и факторами, влияющими на него всего обслуживаемого населения и его деятельность направлена на человек, а не на болезнь. ВОП стараются выявить заболевание на ранней стадии, не допустить перехода в более тяжелую стадию или в хроническую форму.

Все это приведет к повышению эффективности и качества амбулаторно-поликлинической помощи и в целом значительно увеличит медицинский, социальный и экономический эффект.

Ключевые слова: врач общей практики, гериатрические синдромы, средняя продолжительность жизни, школа здоровья, телемедицина, профилактика заболеваний.

Контактное лицо:

Миннигалиева Элина Ахнафовна

студент ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет. г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3. Тел.: 8-919-395-22-76, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Minnegalieva E. A., Kalinin A. A., Pleshkov P. G., Shabalina, T. V., Turyshev A. Yu.

Ural State Medical University. Ekaterinburg, Repin street, d. 3.

Theability of the general practitioner in the prevention and treatment of diseases of the neuro- psychiatric gerontological patients

Abstract. Background. One of the priorities of demographic policy in our country is to increase life expectancy. Russia on this indicator is currently signiﬁcantly behind the economically developed countries of the world. The average life expectancy of women in Russia is 76.1 years (in Japan 85.6 years), for men 64.3 years (in Japan 78.7 years). The target in Russia by 2020 to reach the average life expec- tancy of 74 years.

The world health organization considers PHC (primary health care) as a tool for achieving health for all. The effectiveness and quality of the entire health system depends on PHC.

The General practitioner (GP) deals with health problems and factors affecting the entire population served and his / her activities are directed at the person, not at the disease. VOP try to detect the disease at an early stage, to prevent the transition to a more severe stage or in a chronic form. All this will improve the efﬁciency and quality of outpatient care and, in General, will signiﬁcantly increase the medical, social and economic effect.

Key words: general practitioner, geriatric syndromes, average life expectancy, health school, telemedicine, disease prevention.

Contact person:

Minnegalieva Elina Ahmatovna

student of Ural State Medical University. Ekaterinburg, Repin street, d. 3.

Tel.: .: 8-919-395-22-76, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение

Одной из приоритетных задач демографической политики в нашей стране является повышение средней продолжительности жизни. Россия по этому показателю в настоящее время значительно отстает от экономически развитых стран мира. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) женщин в России- 76,1 год(в Японии 85,6 лет), для муж- чин- 64,3 (в Японии 78,7). Целевой ориентир в России к 2020 году достичь средней продолжительности жизни 74 года. [4]

В качестве одного из инструментов достижения здоровья для всех Всемирная организация здравоохранения рассматривает ПМСП (первичную медико-санитарную помощь). От ПМСП зависит эффективность и качество работы всей системы здравоохранения. [10]

Врач общей практики (ВОП) занимается проблемами здоровья и факторами, влияющими на него всего обслуживаемого населения и его деятельность направлена на человек, а не на болезнь. ВОП стараются выявить заболевание на ранней стадии, не допустить переходав более тяжелую стадию или в хроническую форму.

Все это приведет к повышению эффективности и качества амбулаторно-поликлинической помощи и в целом значительно увеличит медицинский, социальный и экономический эффект.

Врач общей практики.

В экономически развитых странах растут и доминируют болезни «образа жизни», в которых наибольший успех занимают ВОП. ВОП - специалист, оказывающий медицинскую помощь и учитывающий роль психологических, социальных и прочих факторов в развитии заболевания, заинтересованный в укреплении здоровья и снижении заболеваемости обслуживаемого населения.

Для профессиональной деятельности ВОП характерно:

- ориентация на семью;

- оказание помощи разновозрастным пациентам;

- интегрированность медицинской помощи;

- специфичность взаимоотношений «врач-пациент».

Для выполнения поставленных перед ВОП задач, специалист у ВОП необходимо обладать компетенциями:

- организация и проведение процесса оказания помощи ПМСП;

-развитие социально-ориентированной работы;

- использование пациенториентированных методик лечения;

-личностно-ориентированный подход к пациентам;

-использовать комплексный подход,

- преемственность с другими службами и специалистами;

- комплексный подход к оценке состояния пациента с учетом всех аспектов (социальных, медицин- ских, психологических и т.д.);

- организация школ здоровья;

-аналитическая работа с учетом экономических, эпидемиологиче- ских, экологических особенностей обслуживаемой территории. [1]

В отношении пациентов престарелого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями врачу часто приходится сталкиваться с проблемами нарушений семейного взаимодействия. В таких случаях часто изменяется сам пациент - в результате испытывающих болей, он может требовать повышенного внимания, отгораживаться от членов семьи, становиться капризным, неудобным в общении и др. Для врача необходимо оце- нить особенности такой семьи и дать конкретные рекомендации пациенту и его родным.

ВОП – специалист, владеющий необходимыми навыками и умеющий строить отношения с пациентами, имеет больше возможностей для оказания эффективной помощи по сравнению со специалистами узкого профиля.

Выявление гериатрических синдромов.

Для людей пожилого возраста и старых людей характерны гериатрические синдромы, которые по- вышают риск формирования зависимости от окружающих, приводят к госпитализации и смерти. Такие нарушения значительно снижают качество жизни, приводят к сокращению продолжительности жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

Снижение слуха-физиологический и патологический процесс организма, снижающий качество жизни. Некоторые пожилые пациенты могут полагать, что снижение слуха- нормальный процесс. Пациенты мо- гут жаловаться на неразборчивость речи, чувствовать отчужденность, могут становиться безразличными, впадать в депрессию. Уменьшение вербальной коммуникации приводят к снижению интеллектуальной стимуляции, снижении интересов и пр.

Депрессия. У пожилых пациентов депрессия может быть часто замаскирована соматическими расстройствами в когнитивными на- рушениями или неврологическими заболеваниями.

Использование простого вопроса о том, как чувствует себя пациент можно использовать для скрининга изменения психоэмоциональных состояний. При этом учитываются особенности ограничений пожилого человека, социальную активность и другие факторы.

Риск падения. В пожилом возрасте даже одно падение может свидетельствовать о снижении функции постуральной стабильности и повышает риск последующих падений. Синдром падений может сопровождаться длительной депрессией и приводить к снижению качества жизни. У пожилых пациентов синдром падения может приводить к развитию перед вероятным падением и приводить к сознательным физическим ограничениям.

Симптомы депрессии у пожилых людей часто нетипичны или стертые. При выявлении и определении степени и структуры симптомов депрессии используют полную гериатрическую шкалу. При диффе- ренциальной диагностике диагноза между начальными признаками патологического ухудшения высших мозговых функций и физиологической возрастной когнитивной дисфункцией имеет значение характер нарушений памяти. При нормальном старении организма нарушение памяти связано со снижением активности запоминания и воспроизведения при одновременном сохранении первичных механизмов памяти, а при болезни Альцгеймера первым симптомом является нарушение памяти.

Когнитивные нарушения. Для диагностики когнитивных функций используют скрининговые опросники.Саркопения (возрастная мышечная атрофия скелетной мускулатуры). Самыми распространенными причинами развития саркопении являются заболевания легких, недостаточность питания, сахарный диабет, хроническая сердечная не-достаточность, гиподинамия и при-менение некоторых медикаментозных препаратов (глюкокортикоиды,миорелаксанты и др.) Особенностью саркопении является снижение мышечной силы и риск падения.

Проблемы питания. Дефицит питания может наблюдаться при некоторых психических заболеваниях или синдромах (депрессия, деменция и проч.).

Нарушения сна. Нарушение сна сопровождается снижением памяти, общей слабостью, увеличением времени реакции, риском падения и развитием когнитивных нарушений. В целом нарушение сна снижает качество жизни, вызывает ухудшение общего состояния пациента.

Организация Школы здоровья.

Для профилактики появления заболеваний и предотвращения развития осложнений хронических заболеваний ВОП может использовать занятия в «Школе здоровья», где пациентов знакомят с информацией по профилактике и предотвращению осложнений, приемам аутотренинга, приемы оказания самопомощи и взаимопомощи, читают лекции, проводят занятия, снабжают раздаточными материалами, проводят дискуссии.

Идея школы здоровья пожилого человека– взаимная ответственность медицинского персонала и пациента, культура поддержания и укрепления здоровья, культура общения, где нужно не только добросовестно соблюдать все требования врача, но также быть активным участником процесса своего лечения и поддержания здоровья. В процессе отслеживания нюансов своего состояния и информируя своевременно своего лечащего врача о позитивных и негативных изменениях. Результатом такого взаимодействия будет своевременное внесение коррекции лечебного процесса и формирования у пациентов навыков доврачебного контроля над своим состоянием здоровья.

Цели и задачи Школы здоровья Целью «Школы здоровья пожилых людей» является ликвидация грамотности среди пожилых пациентов, популяризация медицинских знаний о наиболее распространенных заболеваниях и их профилактике, принципах лечения, методах самоконтроля, пропаганде здорового образа жизни

Задачи «Школы»:

.1. Обучение пожилых людей здоровому образу жизни.

2. Информирование пожилых людей о возрастных функциях раз- личных систем организма, влияющих на процессы абсорбции, метаболизма и выделения лекарственных препаратов. Представить участникам занятий теоретические знания о механизмах процесса старения, специфических потребностях людей пожилого возраста, условиях, способствующих долголетию.

3. Изучение основных принципов и характеристик лекарственной терапии пациентов с пожилого и старческого возраста.

4. Ознакомиться с особенностями болезни, наиболее актуальными для пожилых людей.

5. Образование по профилактике основных заболеваний в их возрасте.

6. Обучение самоконтролю, чтобы предотвратить осложнения существующих хронических заболеваний.

7. Ознакомление с основными реабилитационных мероприятий при заболеваниях нервно-психической сферы, заболеваний сердечно-сосудистой системы, неврологических заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата и др..

8. Изучение основ хорошего питания у пожилых людей, рациональная физическая активность.

9. Ознакомление с основами приготовления лекарственных трав и настоев.

10 Максимальная адаптация пожилых людей к полноценной жизни в обществе.

11. Представить конкретные рекомендации по решению проблем физического и психического здоровья, возникающих у пожилых людей, особенно — живущих самостоятельно;

12.Сформировать навыки преодоления негативных психологических установок, сформировать навыки, способствующие длительному сохранению когнитивных (познавательных) способностей, сфор- мировать умение ставить перед собой конкретные, реальные и легко достижимые задачи.

Формами обучения могут быть: лекции и тематические беседы, физкультурные занятия, психологические тренинги, и др.

Телемедицина.

Сегодня все большее количество жителей России используют компьютеры и мобильные устройства для общения (например, Skype ) Телемедицина была первоначально создана как способ лечения пациентов, которые находились в отдаленных местах, вдали от местных медицинских учреждений или в районах с нехваткой медицинских работников. Хотя телемедицина по-прежнему используется для ре- шения этих проблем, она все чаще становится инструментом для быстрого и удобного медицинского обслуживания.

В настоящее время пациенты начинают использовать технологии для мониторинга и отслеживания своего здоровья. Простые бытовые медицинские устройства, которые могут, контролировать уровень глюкозы или измерять кровяное давление, позволяют пациентам собирать необходимую медицинскую информацию для диагностики врача, не заходя в кабинет врача.

Виды телемедицины. Телемедицину можно разделить на три основные категории: дистанционный мониторинг пациентов, хранение и переадресация и интерактивная телемедицина.

Удаленный мониторинг пациента. Также известный как телемониторинг, дистанционный мониторинг пациентов позволяет контролировать пациентов с хроническими за- болеваниями в своих домах с помощью мобильных медицинских устройств, которые собирают данные о уровнях сахара в крови, артериальном давлении или других жизненно важных признаках. Удаленные пользователи (ВОП) могут мгновенно просматривать данные.

«Хранение и переадресация». Также известный как асинхронная телемедицина, телемедицина «Хранение и переадресация» позволяет провайдерам делиться информацией о пациенте, такой как результаты лабораторных исследований, с врачом в другом месте.

Интерактивная телемедицина

Интерактивная телемедицина позволяет врачам и пациентам общаться в режиме реального времени. Такие сеансы могут проводиться в доме пациента или в ближайшем медицинском учреждении и включать телефонные разговоры или использование программного обеспечения для видеоконференций.

В январе 2017 года был принят законопроект о телемедицине, который дал возможность выписки электронных рецептов и проведения дистанционной врачебной помощи. Врачам разрешено оказывать медицинскую помощь пациентам с помощью консилиумов, телемедицинских консультаций, дистанционного мониторинга.

При первом обращении пациента к врачу в формате телеконсультации, то ему должны установить про- фильного врача и назначить время очной встречи. Затем, после очной встречи и установленного диагноза пациент имеет право обращаться к своему лечащему врачу с дополнительными вопросами посредством сети Интернет. Информационный обмен будет осуществляться с по- мощью единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

Врач может выписать обычный или электронный рецепт, включая рецепты на препараты, содержащие психотропные или наркотические вещества. После очного приема, на основании полученных данных о пациенте существует возможность дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента лечащим врачом.

Телемедицина расширяет доступ к качественному уходу за пациентами ( особеннов малодоступных ре- гионах), которые в этом нуждаются. Однако использование телемедицины для пациентов требует опре- деленных финансовых затрат.

Для ВОП использование средств телемедицины необходимо для диагностики и лечения сложных кли- нических случаев путем получения консультативной помощи медицинских центров и клиник.

Заключение

В настоящее время к числу важнейших задач здравоохранения относится профилактическая направленность и улучшение качества и доступности ПМСП населению. Одна из проблем здравоохранения, требующая скорейшего решения – повышение качества и доступности медицинской помощи людям пожилого возраста.

Вопросы медико-социальной помощи и реабилитации людей пожилого и старческого возраста решаются на амбулаторно-поликлиническом уровне ПМСП.

Врач общей практики, выявляя потребности пожилого пациента, позволяет определить форму работы с этим пациентом и вид ме- дицинской и социальной помощи. Также ВОП может способствовать у пожилого человека формированию новых потребностей, создавая ус- ловия для полноценной жизни.

В статье рассмотрены возможности врача общей практики в профилактике и лечении заболеваний нервно-психической сферы у геронтологических больных. Важное значение для профилактики и лечения заболеваний нервно-психической сферы у геронтологических больных имеет наблюдение за пациентом и выявление у него синдромов, приводящих к значительному ухудшению уровня здоровья и самочувствия пациентов: снижение слуха, депрессия, риск падения, саркопения, когнитивные нарушения, нарушения сна, дефицит питания.

Для профилактики заболеваний нервно-психической сферы для геронтологических больных врач общей практики организует школы здоровья. В «Школе здоровья» пациентов знакомят с информацией по профилактике и предотвращению осложнений заболеваний, приемам аутотренинга, приемы оказания самопомощи и взаимопомощи, читают лекции, проводят занятия, снабжают раздаточными материалами, проводят дискуссии.

ВОП может использовать возможности телемедицины для диа- гностики и лечения сложных клинических случаев. Современные информационные технологии позволяют ВОП использовать опыт коллег для решения сложных случаев. В малонаселенных пунктах ВОП используя возможности телемедицины, может получить консультации своих коллег специализированных медицинских учреждений, обратится за консультацией к высококвалифицированным специалистам других научных центров.

Список использованной литературы:

1. Айдарханова К.К. Компетентностный подход к подготовке врачей общей практики в Казахстане/ Айдарханова К.К. Отыншиев Б.Н., Есенгельдтнова Ж.А., Мустафаева Н.С.// Вестник АГИУВ. – 2012. − №2.

2. Архипов И.В. Актуальные вопросы комплексного геронтологического ме- дико-социально-психологического сопровождения и реабилитации людей пожилого возраста в учреждении постоянного пребывания на примере ФГБУ« Всероссийский научно-методический геронтологический центр»/Архипов И.В., Захарова В.Ю.// Клиническая геронтология. − 2014. − Т. 20. − №11-12. − С. 55-58.

3. Жидецкий Е.Е. Роль информационных технологий в социальной адаптации пожилых людей/ Жидецкий Е.Е. //Наука и современность. −2012. − № 16(1). − С. 253-257.

4. Лебедев А.А. Инновационные подходы в организации деятельности геронтологических учреждений в условиях социально- ориентированной рыночной экономики/ Лебедев А.А. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. – 2014. − №3

5. Мякотных В.С. Некоторые проблемы современной геронтологии и гериатрии в российской федерации: взгляд врача-клинициста/ Мякотных В.С.//Успехи геронтологии. − 2012. − Т. 25. − №2. − С. 197-204.

6. Новокрещенова И.Г., Сенченко И.К. Качество оказания медицинской помощи пожилым в амбулаторно-поликлинических условиях: по данным социологического исследования/ Новокрещенова И.Г., Сенченко И.К.// Саратовский научно-медицинский журнал. − 2014. − Т. 10. − №1. − С. 21-26.

7. Новокрещенова И.Г. Качество оказания медицинской помощи пожилым в амбулаторно-поликлинических условиях: по данным социологическо- го исследования/ Новокрещенова И.Г., Сенченко И.К.// Саратовский научно-медицинский журнал. − 2014. − № 10(1). – С. 21–26.

8. Петрова Ж.В. Профессионально-трудовая занятость пенсионеров:геронтологическое направление социальной политики / Петрова Ж.В.. Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Социология. Политология. − 2017. − Т. 17. − №2. − С. 156-160.

9. Стрижицкая О.Ю. 20–й всемирный геронтологический и гериатрический конгресс (23-27 июня 2013г) / Стрижицкая О.Ю. // Сеул Вестник Санкт- Петербургского университета. Психология и педагогика. − 2014. − №1. − С. 57-61.

10. Тузельбаев Н.К. Главный приоритет в здравоохранении- развитие обще- врачебной практики / Тузельбаев Н.К., Бектурганов Р.С.//Вестник КазН- МУ.– 2014. − №2(4).

Опубликовано в Общая врачебная практика

Теги

Подробнее ...

Понедельник, 23 Апрель 2018 14:58

Реологические свойства крови больных ишемической болезнью сердца при применении плазмафереза

УДК:616-005, 616-01/09, 616-03, 616-06, 616-07, 616-01, 616.1

¹Мальчевский Ю. Е., ²Рагимов А. А., ¹Каспаров Э. В.

¹НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3г. ²ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

Реологические свойства крови больных ишемической болезнью сердца при применении плазмафереза

Резюме. Актуальность проблемы. Установлена достоверная связь между изменениями реологических свойств крови и вероятностью развития ишемических нарушений. Плазмаферез может быть перспективным методом восстановления реологии крови и значительно улучшить течение данного заболевания. Цель исследования: изучение влияния применения аппаратного плазмафереза на клинические проявления ишемической болезни сердца и реологические свойства крови больных.

Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, заболевания системы кровообращения, ишемическая болезнь сердца, реологические свойства крови, гемостаз, традиционная антиангинальная терапия, эфферентная терапия, плазмаферез

Контактное лицо:

Мальчевский Юрий Евгеньевич

к.м.н., старший научный сотрудник НИИ медицинских проблем СевераФИЦ КНЦ СО РАН. 660022, ул. Партизана Железняка, 3г. Тел.: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Malchewski J. E., 2Ragimov A. A., 1Kasparov E. V. 1Research Institute of medical problems of the North. 660022, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak str., 3.

2The first MGMU n.a. I. M. Sechenov. 119991, Moscow, Trubetskaya str., 8, p.2.

The rheological properties of blood in patients with ischemic heart disease in usage of plasmapheresis

Abstract. Background. There is a signiﬁcant correlation between the changes of rheological properties of blood and the risk of coronary disorders. The plasmapheresis is promising method,which canbe used for recovery of blood rheol- ogy. It can signiﬁcantly improve the course of the disease. Aim: to investigate the effect of usageof plasmapheresis on clinical ﬁndings of coronary heart disease and blood rheology of patients.

Key words: cardiovascular system, diseases of the cir- culatory system, ischemic heart disease, blood rheology, hemostasis, traditional antianginal therapy, efferent therapy, plasmapheresis

Contact person:

Malchevskiy Y.

candidate of medical Sciences, senior researcher at the research Institute of medical problems of the North. 660022, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak str., 3. Tel.: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том чис- ле ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются одной из основных причин смерти или формирования инвалидности среди трудоспособного населения в развитых странах. Ежегодно от данного типа заболеваний в мире умирает около 16,7 млн. человек [1, 3, 5, 8, 9].

Биологическим субстратом для ИБС являются атеросклеротические изменения в стенке коронарных сосудов. Многие авторы трактуют эти изменения как следствие хронической воспалительной патологии сосудов [13], в развитие и прогрессирование которой вносит свою лепту внутрисосудистое воспаление, в свою очередь сопровождающееся нарушениями реологических свойств крови [14]. Более того, установлена достоверная связь между изменениями реологических свойств крови и вероятностью развития ишемических нарушений [7]. Например, известно, что у пациентов с острой коронарной недостаточностью, при резистентности к стандартной медикаментозной терапии, выявляется также повышенная вязкость крови и сниженная деформируемость эритроцитов [6, 11].

В мировой литературе имеются публикации, посвященные применению плазмафереза (ПА) в терапии больных ИБС, при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда [2, 4]. Однако остаются практически не изученными различные аспекты влияния ПА на характер течения заболевания, частоту осложнений, метаболические сдвиги в организме. Не выявлены основные факто- ры, влияющие на эффективность применения этого метода у различных групп пациентов, отсутствует патогенетическое обоснование применения ПА при различных формах ИБС. Все это сдерживает активное внедрение метода ПА в клиническую практику при лечении больных с ССЗ.

Цель исследования: изучить влияние аппаратного плазмафереза на клинические проявления и реологические свойства крови больных ИБС.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 130 ИБС (сте- нокардия напряжения ФК III-IV), стаж заболевания к моменту исследования составил от 2 до 22 лет. Пациенты были разделены на две группы – контрольную (n=32) и основную (n=98).

В контрольной группе (20 мужчин и 12 женщины от 40 до 75 лет (средний возраст 57,1±16,4 лет) лечение проводили только стандартными медикаментозными метода- ми, включавшими использование нитратов, бета-блокаторов, дезагрегантов, ингибиторов АПФ и других лекарственных средств.

В основной группе пациентов было 65 мужчин и 33 женщины от 40 до 75 лет (средний возраст 56,8±15,1 лет). В лечении пациентов основной группы использовали традиционную медикаментозную терапию ИБС, дополнительно к ко- торой применяли метод эфферентной терапии - ПА.

Плазмаферез выполняли на аппарате «Haemonetics» (США). В качестве стандартного подхода, перед процедурой плазмафереза оценивали общее состояние больного, проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимические исследования, определение показателей гемостаза), выбирали оптимальный сосудистый доступ. Объем извлекаемой плазмы составлял 25-50% и более объема циркулирующей плазмы (ОЦП). В качестве замещающих использовали кристаллоидные (раствор хлорида натрия 0,9%, раствор Рингера) и коллоидные растворы (реополиглюкин) или белковые растворы (альбумин 5%). Общий объем замещения зависел от возраста и общего состояния пациентов, наличия сопутствующих заболеваний, проявляемой клинической симптоматики, наличия нарушений ритма сердца, уровня электролитов крови, и составлял от 0,3 до 1,5 л. При определении режимов проведения процедуры учитывали объем удаляемой плазмы за процедуру и за курс, характер замещающих растворов. Курс эфферентной терапии составлял 3-4 сеанса.

Для оценки показателей динамики клинической картины в ходе комплексного обследования у всех больных выясняли анамнез, жалобы, клинические проявления заболевания. Всем пациентам проводили инструментальное и лабораторное обследование. Эффективность лечения оценивали по следующим показателям:

- количество ангинозных болей течение суток (КАБ);

-продолжительность болей, мин. (ПБ);

- количество таблеток нитроглицерина, употребляемых пациентом в течение суток (КТН).

Для оценки реологических свойств крови использовали следующие показатели: вязкость крови (ВКр), индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ), индекс деформируемо- сти эритроцитов (ИДЭ).

Оценку ВКр проводили с помощью ротационного анализатора крови – АКР-2 («Комед», Россия). Измерение производили при скоростях сдвига 200 с"1 (ВКр200), 100 с'1 (ВКр100) и 20 с"1 (ВКр20). Нормальные значения для ВКр200 составляли 4,0-4,9 Сп; ВКр20 - 5,2-6,0 Сп; ВКр100 – 1,6-2,2 Сп;

Величину агрегации эритроцитов (ИАЭ) определяли путем расчета отношении величины ВКр20 к ВКр100: ИАЭ = ВКр20/ВКр100 (1); В качестве нормальной принимали ИАЭ -1,4-1,5. Величину деформируемости эритроцитов (ИДЭ) определяли как соотношение ВКр200 и ВКр100: ИДЭ = ВКр100/ВКр200 (2); В качествен нормальной принимали ИДЭ - 1,2.

Для оценки системы гемостаза использовали следующие показатели: количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, уровень антитромбина III, концентрация фибриногена.

Агрегацию тромбоцитов оценивали методом измерения светорассеяния при помощи лазерного анализатора агрегации «BIOLA» («BIOLA Ltd», Россия). В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат (АДФ) в конечной концентрации 2,5 мкМ и адреналин в конечной концентрации 10 мкМ. Выбор индукторов агрегации тромбоцитов обусловлен различиями в механизме их действия на тромбоциты, что позволяет изучать несколько механизмов изменения агрегационной активности тромбоцитов у больных ИБС.

Сравнительную оценку показателей производили через 1, 7, 30 и 180 суток после начала лечения.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ STATISTICA 8.0. Использованные методы описательной статистики включали вычисление среднего арифметического (М) и стандартного отклонения. Достоверность различий между качественными показателями оценивали при помощи критерия χ2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в несвязанных группах сравнений. Для оценки достоверности различий между значениями количественных показателей в несвязанных группах использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы «p» принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показали, что включение ПА в программу лечения пациентов со стенокардией III-IVФК способствовало значительным изменениям большинства клинических, инструментальных и лабораторных показателей. Из- менение клинической картины в более благоприятную сторону у данной группы пациентов могло быть зафиксировано уже в течение первых 7 суток после начала процедур эфферентной терапии, и сохранялось в течение 1-6 месяцев. Улучшение проявлялось статистически значимыми изменениями ряда показателей по сравнению с их уровнями в контрольной группе, в частности, уменьшением КАБ на24-43%, снижением ПБ на 34- 48%, уменьшением КТН на 32-41%, соответственно (табл. 1).

Исследования характеристик реологических свойств крови, у обеих групп пациентов со стенокардией III-IV ФК свидетельствовали о наличии сдвигов этих параметров у большинства обследуемых по сравнению с референсными значениями. Отмечено было повышение вязкости крови, рост показателей агрегации тромбоцитов, стимулированной адреналином, увеличение протромбинового индекса, увеличение концентрации фибриногена наряду с уменьшением уровня антитромбина III.

До начала лечения значения всех исследуемых показателей гемостаза были сходными в обеих группах. При проведении стандартного лечения в контрольной группе больных стенокардией напряжения достоверные изменения в системе свертывания отмечены через месяц после начала лечения: произошло снижение протромбинового индекса и концентрации фибриногена, соответственно на 17,8% и на 7,9%.Установлено также достоверное снижение относительно исходных значений ИАЭ на 8,16%. Изменения прочих параметров гемостаза иреологии крови у пациентов кон-трольной группы были незначимыми относительно исходного уровня.Включение метода ПА в программу лечения больных стенокардией напряжения приводило к более выраженным сдвигам показателей реологических свойств крови и со-стояния гемостаза, причем изменения можно трактовать в качестве более благоприятных для течения и прогноза болезни. Сдвиги отмечались уже в первые сутки после окончания курса ПА. Через 1 и 7 сут зафиксировано снижение значений показателей ИАТр СП соответствен-но на 11,1 и 14,7%, соответственно относительно исходных уровней(р<0,05) (рис.1).

Существенно снжался у пациентов основной группы и показатель ИАТр с адреналином (рис.2).

Значимые сдвиги были выявлены и для показателей вязкости крови и функциональных свойств эритроцитов. В частности, установлено снижение вязкости крови для ВКр20 – на 31%, значимое (p<0,01) снижение относительно исходного уровня показателя ВКр100 – на 22,7% (рис.3), ВКр 200 – на 30,8% (рис.4). Рассчитанные на основе этих данных индексы эритроцитов – ИАЭ и ИДЭ также статистически значимо (p<0,001) изменились у больных основной группы относительно таковых уровней до начала лечения. Так, значение ИАЭ после проведения ПА снизилось на 10,7%,а уро- вень ИДЭ повысился на 11,6%.

Достоверные изменения у больных,в комплекс лечения которых был включен ПА, были отмечены и для других параметров свертывающей системы – ПТИ, концентрации фибриногена, АТ III.Для всех перечисленных показателей отмечено значимое (p<0,001) снижение их уровня относительно исходных значений – для ПТИ – на 16%, ФБ - на 35,9%.Сдвиги, отмеченные в первые сут-ки после проведения ПА, характерные для большинства исследуемых характеристик реологических свойств крови и состояния гемостаза, сохранялись и спустя неделю и 1 месяц после начала комбинированной терапии, обеспечивая, тем самым, благоприятные усло-вия для микроциркуляции в различных тканях и органах, в том числе и в коронарных сосудах. Так, через месяц после начала терапии значения ИАТр сп, ИА-ТрАДФи ИАТрА были значимо (p<0,001)ниже соответствующих исходных уров-ней на 23,8%, 23,2% и 33,0%. Показа-тели вязкости крови – ВКр20, ВКр100 иВКр200 в эти сроки также были достоверно (p<0,001) ниже исходных вели-чин, соответственно на 32,2%,15,8% и23,1%. Сдвиги параметров ИАЭ и ИДЭ свидетельствовали об улучшении вязкостных характеристик крови и показателей деформируемости эритроцитов.Благоприятная динамика была отмечена и в отношении других показателей у больных основной группы параметров,при этом значения ПТИ и уровня ФБ были значимо (p<0,001) ниже исходных величин на 20,7%, 27,1%, что также способствовал улучшению условий микроциркуляции в различных органах.

Исследование спустя 6 месяцев после начала терапии свидетельствовало о том, что для большинства показателей у больных группы сравнения наблюдалась тенденция возврата к исходным уровням, однако исследуемые параметры в ряде случаев превышали соответствующие значения до начала лече- ния. Так, показатели ВКр20, ИАЭ и ИДЭ по-прежнему были значимо (p<0,05) выше исходных показателей. Несмотря на повышение значений ВКр20, ИАЭ и снижение уровня ИДЭ, отмечались значимые (p<0,01) различия между этими показателями относительно уровней до лечения: первые два параметра оставались ниже исходных значений на 10,3% и 7,38%, а второй – выше на 4,5%.

Заключение.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение ПА в про- грамму терапии больных стенокардией напряжения III–IV ФК благоприятно влияет на реологические свойства крови, улучшая биофизические характеристики крови и эритроцитов. При стандартном лечении динамика изменений реологических параметров также существует и по направленности соответствует изменениям при проведении терапии с использованием ПА, однако эти сдвиги не столь выражены.

Следует отметить, что наибольшие различия между показателями исследуемых групп наблюдались в ранние сроки после начала лечния- до 7 суток. Достоверность раз- ницы сохранялась и через месяц от начала лечения, что подтверждало более высокую эффективность комбинированного лечения. Через 6 месяцев после начала терапии наблюдалось схождение показателей, тем не менее без полного совпадения. Показатели, характеризующие реологические свойства крови и состояние свертывающей системы,у пациентов основной группы, были ближе к уровням у здоровых лиц (референсным значениям), чем у больных контрольной группы. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о клинической эффективности и безопасности использованного подхода к лечению больных ИБС в форме стенокардии напряжения III-IV ФК, с другой – о необходимости даль- нейшего глубокого из.учения перспективы воздействий на реологические свойства крови и систему гемостаза.

Литература

1. Бойцов С.А., Андреев Е.М., Самородская И.В. Оценка возможности срав- нения показателей смертности от болезней системы кровообращения в России и США журнал кардиология.№1 / 2017. 5-16 с.

2. ГанелинаИ.Е., Денисенко А.Д., Катюхин Л.Н. и др. Липиды плазмы кро- ви и реологические свойства эритроцитов у больных со стабильной сте- нокардией // Кардиология. – 2000. - № 8. - С.62.

3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Россий- ской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардио- васкулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 1. – С.5-10.

4. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А. и др. Коагулологические и ге- мореологические механизмы лечебной эффективности плазмафере- за у больных ишемической болезнью сердца // Мат. Первой Всеросс. науч. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно- сосудистой хирургии». – М., 2003. - С. 75

5. Шальнова С.А., Оганов Р.Г. от имени участников регистра CLARIFY Пяти- летняя динамика основных клинических симптомов у больных ишеми- ческой болезнью сердца со стабильной стенокардией в России по срав- нению с другими странами (регистр CLARIFY) журнал кардиология.№1 / 2017, 17-22 с.

6. Шилов А.М., Мельник М.В. Артериальная гипертония и реологические свойства крови. – М.: БАРС, 2005.

7. Baskurt O.K. In vivo correlates of altered blood rheology // Biorheology. – 2008. – Vol.45 (6). – P.629-638.

8. Buch M.H. et al., 2011; Holzhey D.M. et al., 2008 Chin S.P., Jeyaindran S., Azhari R. et al. Acute coronary syndrome (ACS) registry-leading the charge for National Cardiovascular Disease (NCVD) Database // Med. J. Malaysia. - 2008. – Vol.63. - P.29-36

9. Chin S.P., Jeyaindran S., Azhari R. et al. Acute coronary syndrome (ACS) registry-leading the charge for National Cardiovascular Disease (NCVD) Database // Med. J. Malaysia. - 2008. – Vol.63. - P.29-36.

10. Filipovic N., Ravnic D., Kojic M. et al. Interactions of blood cell constituents: experimental investigation and computational modeling by discrete particle dynamics algorithm // Microvasc. Res. – 2008. – Vol.75 (2). – P.279-284.

11. Késmárky G., Kenyeres P., Rábai M., Tóth K. Plasma viscosity: a forgotten variable // Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2008. – Vol.39 (1-4). – P.243-246.

12. Leschke M. Rheology and coronary heart disease // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2008. – Vol.133, Suppl. 8. – P.270-273.

13. MengC.Q. Atherosclerosisisaninflammatorydisorderafterall // Curr. Top. Med. Chem. – 2006. – Vol. 6, № 2. – P. 93–102.

14. Reiss A.B., Glass A.D. Atherosclerosis: immune and inflammatory aspects // J. Investig. Med. – 2006. – Vol. 54, № 3. – P. 123–131.

Опубликовано в Кардиология — кардиохирургия

Теги

Подробнее ...

Понедельник, 23 Апрель 2018 14:32