УДК: 616.366-003.7; 537.311.32+548.4

1Асадчиков В.Е., 1Бузмаков А.В., 1Дьячкова И.Г., 1Золотов Д.А., 1Кривоносов Ю.С., 2Пантюшов В.В., 3Сайфутдинов Р.Г.

1Институт кристаллографии им. А.В. Шубникова ФНИЦ “Кристаллография и фотоника”РАН, 119333 г. Москва, Ленинский проспект, д. 59.

2 Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирого- ва, 117049, г. Москва, Ленинский проспект, д. 8.

3Кафедра госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012 г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Рентгеновская микротомография в исследованиях конкрементов желчного пузыря человека

Резюме. Актуальность проблемы. В связи с ростом в мире числа заболеваний желчнокаменной болезнью (ЖКБ), их диагностика и лечение остается актуальной. При лечении ЖКБ, в настоящее время большое внимание уделяется органосохраняющим методам, таким как пероральная и контактная литолитическая терапия. Однако успех их напрямую связан с возможностью прижизненной диагностики холестериновых камней.

Ключевыеслова:желчнокаменнаяболезнь,холелитиаз, камни желчного пузыря, рентгеновская микротомография

Контактное лицо:

Кривоносов Юрий Станиславович

к.ф. - м.н. Институт кристаллографии им. А.В.Шубникова ФНИЦ "Кристаллография и фотоника" РАН, 119333, г. Москва, Ленинский проспект, д.59. Тел.: 

+7(499)135-51-00, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Asadchikov V.E., 1Buzmakov A.V., 1Dyachkova I.G., 1Zolotov D.A., 1Krivonosov Y.S., 2Pantyushov V.V., 3Saifutdinov R.G.

1 FSRC“Crystallography and Photonics”RAS, 59Leninsky prospect, 119333 Moscow, Russia.

2 City clinical hospital № 1 named after N.I.Pirogov, 8 Leninsky prospect,117049 Moscow, Russia.

3 Department of hospital and polyclinic therapy KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH, 11 Mushtary street, 420012 Kazan, Russia.

 X-ray microtomography in the investigations of human gallbladder stones

 Abstract. Background. Due to increasing in the world the number of diseases of cholelithiasis, the diagnostic and treatment of them are still relevant. At treatment of chole- lithiasis, now much attention is paid to organ-preserving methods such as oral and contact litholytic therapy. However their success is directly connected with a possibility of lifetime diagnostics of cholesterol type stones.

Key words: gallbladder diseases, cholelithiasis, gall- bladder stones, X-ray microtomography.

Contact person:

Krivonosov Yuri

c.ph.-m.s. Shubnikov Institute of Crystallography FSRC “Crystallography and Photonics” RAS,

59 Leninsky prospect, 119333 Moscow, Russia. Phone: +7(499)135-51-00, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

«…частота обнаружения жёлчных камней в популяции составляет 10-15%, в связи с чем жёлчнокаменную

болезнь относят к числу наиболее распространённых, после заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета, болезней населения экономически развитых стран…»

 Проф. Ульрих Лейшнер Университет Франкфурта-на- Майне (Германия)

Актуальность проблемы. Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – характеризуется воз- никновением и ростом камней в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и протоках (холедохолитиаз). В на- стоящий момент по частоте возникновения заболевания ЖКБ выходит на первое место среди патологии желудочно-кишечного тракта. Она имеет тенденцию к неуклонному росту и продолжает оставаться актуальной в гастроэнтерологии. Несмотря на кажущуюся решенность проблемы, путем радикального хирургического лечения (холецистэктомии стоят на 2-ом месте после аппендэктомий), она требует разработки новых подходов в диагностике, методов профилактики и лечения. ЖКБ давно уже вышла далеко за рамки медицинской проблемы и стала социальной. Её тяжелое течение нередко приводит к серьезным осложнениям, нарушению активной деятельности пациента в наиболее трудоспособном возрасте.

Распространенность ЖКБ в странax Европы составляет около 10%, хотя и колеблется в достаточно широком диапазоне: от 4-5% в Ир- ландии и Греции до 39% в Швеции [37; 32]. Частота обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина страдает хроническим калькулезным холециститом [3; 5].

 В экономически развитых стра- нах Европы и Северной Америки число таких больных в хирургических стационарах значительно воз- росло. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. К примеру, только в США ежегодно проводятся более 500000 холецистэктомий [37].

В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Статистические исследования, проведенные в 1991-1993 гг. в Москве выявили четкую тенденцию к росту заболеваемости с 109388 случаев в 1991 году до 144614 в 1993 году [8]. С учетом сохраняющихся фактов, способствующих образованию конкрементов в желчном пузыре и отсутствия эффективных мер по профилактике ЖКБ, можно предполагать, что эта тенденция сохранится и в дальнейшем [21; 9].

Наиболее перспективными методами лечения ЖКБ являются пероральная и контактная литолитическая терапия, а так же дистанционная литотрипсия. Они позволяют избежать операции у больных с высоким операционным риском. Пероральная литолитическая терапия наиболее проста и удобна не требует стационарного лечения, однако очень дорогостоящая и требует длительного времени (1-3 года) для полного растворения камней [25; 46]. Поддаются растворению только холестериновые конкременты [31].

Можно раздробить камни лито- трипсией [12; 13, 14, 15; 47; 51]. Однако данный метод имеет ряд не- достатков: не все камни поддаются дроблению из-за их плохой фиксации в желчном пузыре и лучше дробятся холестериновые [12; 13, 14, 15; 22; 26].

В связи с общей тенденций развития органосохраняющих технологий, в мировой гастроэнтерологии интенсивно стал применяться метод растворения камней в желчном пузыре с сохранением его как анатомического органа, и естественно функции. Это так называемый метод контактного химического литолиза (КХЛ) [28]. Суть метода заключается в том, что пациенту чрескожно, чреспеченочно под контролем УЗИ в желчный пузырь устанавливается катетер и затем через него вводят препараты, растворяющие камни. После полного их растворения катетер удаляется и пациент выписывается. При этом у него сохраняется в целостности нормально функционирующий желчный пузырь. Для растворения холестериновых камней с успехом используется, в основном, метил- тертбутиловый эфир (МТБЭ). Метод КХЛ применяется в Германии [33], Италии [43, 50], США [42; 38], Англии [44], Швейцарии [34], Тайване [39; 29], в России [18, 19; 16; 10;11]. Однако даже им растворяются только холестериновые камни.

Таким образом, можно констатировать тот факт, что основной проблемой, резко ограничивающей применение современных малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения ЖКБ, является невозможность дифференциальной диагностики холестеринового холелитиаза от его других форм. Попытки анализа пузырной про- бы желчи при гастродуоденальном зондировании всегда косвенны, отражают только коллоидное состояние желчи в момент исследования и имеют высокий процент погрешностей. Сама процедура тяжело переноситься пациентами и на сегодняшний момент является архаичной методикой в гастроэнтерологии. Решение задачи «прижизненной» диагностики химического состава конкрементов, позволит разработать новую лечебную тактику пациентов с ЖКБ с высоким опе- рационным и анестезиологическим риском, в разы повысить эффективность органосохраняющих методик лечения ЖКБ, иметь более точный прогноз литолитической терапии и как результат, даст толчок к широкому внедрению их в современную клиническую гастроэнтерологию.

В рамках общепринятой классификации, конкременты желчного пузыря человека обычно делят на несколько основных типов, в зависимости от элементов, преобладающих в их составе. Холестериновые (у которых холестерин составляет >70% по весу), смешанные (состоящие из холестерина и солей билирубината), пигментные (состоящие главным образом из различных солей билирубината), и конкременты с включениями карбоната кальция (в составе которых встречаются полиморфные модификации карбоната кальция, кальцита или арагонита и фатерита) [20, 50].

Цель работы. Исследовать in- vitro камни желчного пузыря методом рентгеновской микротомографии для дифференциации их состава.

Материалы и методы. В настоящей работе нами проводились исследования конкрементов желчного пузыря человека с целью создания методики их типологической классификации по анализу трехмерных реконструкций и коэффициентов линейного поглощения, полученных из рентгеновских микротомографических измерений с энергией зондирующего излучения 17.5 кэВ. Для гомогенного объекта линейный коэффициент ослабления µ может быть рассчитан с помощью соотношения: µ d = ln(I0 / I), где I0 – интенсивность падающего монохроматического        излучения, I – интенсивность ослабленного образцом излучения, d – толщина образца. Принципиальное отличие наших экспериментов состоит в следующем. Мы используем монохроматическое излучение, что позволяет найти истинное значение линейного коэффициента поглощения µ (эта величина зависит лишь от плотности изучаемого материала и его химического состава) и тем самым избежать применения относительной шкалы Хаунсфилда. При необходимости, однако, можно пересчитать получаемое нами значение в КТ число для данной энергии. Кроме того, получаемое в наших экспериментах пространственное разрешение находится на уровне 10 мкм, что намного превышает разрешение современных медицинских томографов.

Томографические исследования конкрементов проводились на рентгеновском микротомографе разработанном и созданном в ФНИЦ «Кристаллография и фотоника» РАН. В отличие от традиционных медицинских рентгеновских томографов, использующих полихроматичное тормозное рентгеновское излучение, в конструкции разработанного нами микротомографа используется кристалл монохроматор. Использование монохроматичного излучения позволяет измерять истинное значение коэффициента линейного ослабления рентгеновского излучения, что важно при исследовании элементного состава изучаемого объекта [1]. Измерения проводились на энергии 17.5 кэВ (характеристическая линия MoKα), т.к. на этой энергии конкременты с одной стороны являются прозрачными для сохранения высокого со- отношения сигнал-шум на изображениях, а с другой - поглощение в них достаточное для наблюдения контраста внутренней структуры. При проведении измерений использовался высокоразрешающий рентгеновский детектор, что позволило на томограммах достичь пространственного разрешения 9 мкм. Обработка томографических данных проводилась алгебраическим методом реконструкции, что позволило уменьшить дисперсию восстанавливаемого значения линейного коэффициента поглощения [53].

Для проведения исследований были отобраны камни желчного пузыря человека в количестве 23 шт. Эти объекты были получены при удалении желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью. Некоторые образцы были промыты и прошли предварительную длительную просушку, остальные хранились в желчи до начала проведения эксперимента. Кроме измерений конкрементов желчного пузыря, отдельно были изучены пробы желчи и чистой воды. Следу- ет отметить, что для камней, у которых рентгенооптическая плотность на томографической реконструкции была однородна, коэффициент по- глощения рассчитывался усреднением по объему камня. Для камней, на томограммах которых наблюдались слоистые образования с высокой рентгенооптической плотностью, коэффициенты поглощения рассчитывались отдельно для зон, составляющих основу камня, и в местах локализации неоднородностей. Камни с номерами от 8 до 16 хранились в желчи непосредственно до начала измерений и были измерены без предварительной просушки. После этого часть из них, а именно образцы с номерами 14, 15, 16, были промыты и просушены в течении 90 часов при температуре 50-60 градусов, после чего эксперимент с ними проводился повторно. Желчные камни с номерами 3–6 имели исходные размеры 15-20 мм, и для измерений из них были вырезаны сектора размерами 6-12 мм, охватывающие как центральную часть камня, так и его поверхность.

Результаты и обсуждение. Экспериментальные значения линейных коэффициентов поглощения представлены в таблице №1 и на рис.1. Отметим, что полученное нами значение µ для воды практически совпадает с теоретическим значением. Важно, что измеренное поглощение желчи несколько больше поглощения воды, что со- ответствует данным, полученным в медицинских томографах при больших энергиях зондирующего излучения. По результатам проведенных измерений было установ- лено, что величины коэффициентов поглощения для большинства измеренных образцов лежат в узких диапазонах значений от 0,049 до 0,063 мм-1 для предварительно «просушенных» конкрементов и от 0,068 до 0,074 мм-1 для конкрементов, хранившихся в желчи. При этом существенных различий между коэффициентами поглощения холестериновых, смешанных и пигментных конкрементов не наблюдается. В то же время выявлено небольшое количество образцов с большим поглощением. Доля желчных камней, у которых линейный коэффициент поглощения не превышает 0,08 мм-1 (не более -220 по Хаунсфилду), составила более 90% среди образцов, взятых для исследований. Конкременты с выявленными слоистыми образованиями, внутри которых линейный коэффициент поглощения превысил 0,15 мм-1 (более 470 по Хаунсфилду), составили менее 10%. Образцы конкрементов с номерами 8-16, которые до начала эксперимента находились в желчи, демонстрируют более высокий усредненный по объему коэффициент поглощения в сравнении с образцами, просушенными до начала исследований (см. рис.1). Данные различия, вероятно можно объяснить тем, что внутри конкрементов есть полости, заполненные желчью, рентгенооптическая плотность ко- торой в данном диапазоне длин волн оказывается выше плотности камня. Чтобы подтвердить данное предположение, образцы с номерами 14-16 были просушены и измерялись повторно. Результаты повторных измерений представлены в таблице №1, значения коэф- фициентов поглощения составили 0,05-0,055 мм-1, что соответствует диапазону поглощения у измеренных нами «сухих» камней. На рис.2 представлены изображения поперечного среза образцов №14, 15, 16, измеренные сразу после извлечения из желчи (2а, 2б, 2в) и после просушки (2г, 2д, 2е). На изображениях отчетливо видны полости, которые проявились после выпаривания желчи. Данные полости образовались в процессе роста конкремента и не являются следствием усушки, поскольку поглощение в тех же областях конкрементов находивших в желчи соответствует именно ее коэффициенту поглощения.

 Изображения трехмерных реконструкций для образцов №6 и №19 представлены на рис.3. Наблюдаются многочисленные слоистые образования. Линейный коэффициент поглощения, измеренный внутри данных образований (см. табл.1.) в 3-7 раз выше, чем у остальных конкрементов в наших исследованиях. Данные слоистые образования могут быть различными модификациями карбоната кальция, что требует проверки с помощью методов определения химического состава. Характерно, что внутренняя структура данных конкрементов отчетливо разделена на зоны, являющиеся основой камня с поглощением на уровне 0,052-0,06 мм-1, и зоны сосредоточения более плотных отложений, расположенные в центральной части конкремента.

На рис.4. представлено изображение поперечного среза конкрементов с номерами 17, 21, 23, которые были получены от разных пациентов. На всех снимках отмечены проекции V-образных плоских трещин, образовавшихся в объ-еме конкремента. В образце №23 V-образные полости выражены сильно, их линейные размеры сопоставимы с диаметром образца. В настоящий момент происхождение трещин V-образной формы и их связь со структурой конкремента остаются не изученными и требуют дополнительных исследований.

 Экспериментально измеренные коэффициенты ослабления холестериновых и смешанных конкрементов желчного пузыря находятся в диапазоне значений от -280 до -530HU (для энергии излучения E=17.5 кэВ) по шкале Хаунсфилда, что значительно отличается от значений для воды (HU = 0) и желчи (HU = 29). Данные различия величин поглощения позволят экспериментально наблюдать необходимый контраст конкремента на фоне желчи. Однако следует учитывать, что в диапазоне рабочих энергий рентгеновских медицинских томографов (от 50 до 100 кэВ) значения линейных коэффициентов поглощения воды и холе- стерина становятся малоразличимы друг от друга. Для чистого холестерина значения КТ-чисел Хаунсфилда увеличиваются от -30 до +60 HU по мере роста энергии излучения от 50 до 100 кэВ. Это продемонстрировано на рис.5а и 5б, где приведены данные расчета, выполненного исходя из химического состава холестерина и его плотности в твердом состоянии по табличным значениям.

 Значения чисел Хаунсфилда от -30 до +60 HU для соответствующих им энергий рентгеновского излучения от 50 до 100 кэВ можно рассматривать в качестве значений при диагностике холестериновых камней желчного пузыря человека.

Выводы. Продемонстрированы возможности метода рентгеновской микротомографии для исследования конкрементов желчного пузыря человека. Экспериментально измерены линейные коэффициенты ослабления холестериновых и смешанных конкрементов желчного пузыря, и установлены соответствующие им значения чисел по шкале Хаунсфилда.

Проведено сравнение измеренных линейных коэффициентов поглощения с расчетом на основе табличных данных для чистого холестерина и воды. Продемонстрирована возможность метода рентгеновской микротомографии для изучения внутренней структуры конкрементов. Обнаружены полости и слоистые образования в камнях. Характер полостей в холестериновых и смешенных конкрементах различен. В холестериновых конкрементах наблюдаются трещеноватые лучистые полости, часто развивающиеся от центра к периферии. В смешанных конкрементах полости располагаются хаотично и не имеют выраженной геометрической формы. Однако это наблюдение, нуждается в дальней- шем подтверждении и при его наличии, вероятно, может использоваться в практической диагностике.

 Работа выполнена при поддержке Федерального агентства научных организаций (соглашение № 007-ГЗ/Ч3363/26)

Литература

1.       Бузмаков А.В. Сопоставление данных рентгеновской микротомографии и флуоресцентного анализа при изучении структурной организации кост- ной ткани / Бузмаков А.В., Благов A.Е., Гулимова В.И. и др. // Кристалло- графия. – 2012. - том 57, No 5. - С. 782–790.

2.       Геня Л.П. Новые возможности в лечении желчнокаменной болезни / Геня Л.П., Гребенев А.Л. // Клиническая медицина. – 1988. - №5. -С. 30-37.

3.       Дедерер Ю.М. Новый этап в изучении патогенеза холелитиаза / Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. // Клиническая медицина. - 1989. - №7. - С.24-29.

4.       Дедерер Ю.М. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни. /Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г., Шарак А.В. // Хирургия. – 1990. – 10. - С. 147-153.

5.       Иванченкова Р.А. Современный взгляд на патогенез желчекаменной болезни / Иванченкова Р.А., Свиридов А.В. // Клиническая медицина. - 1999. - №5. - С.8-11.

6.       Каримов Ш.И. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни / Каримов Ш.И., Ким В.А., Кротов Н.Ф. и др. // Хирургия. – 2000.

– 10. - С.24-27.

7.       Лобаков А.И. Ятрогенные повреждения лапароскопической холецистэк- томии / Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Филижанко В.Н. и др. // Хирургия.

– 2000. - 10. - С. 56-58.

8.       Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчекаменной болезни / Мараховский Ю.Х. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 1997. - №1. – С. 62-72.

9.       Решетняк В.И. Современное представление о желчеобразовании и жел- чевыделении / Решетняк В.И., Логинов А.С., Чебанов С.М. // Российский гастроэнтерологический журнал. 1995. - №1. - С. 54-65.

10.     Рыжкова О.В. Растворяющая способность метил-трет-бутилового эфира камней желчного пузыря invitro / Рыжкова О.В. // Тез. Докл. Научно-прак- тической конференции молдых ученых, Казань, 2003, стр.69-70.

11.     Рыжкова О.В. Химический литолиз метил-трет-бутиловым эфиром (МТБЭ) камней желчного пузыря invitro / Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г.

// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - № 16 17. - С. 129-130.

12.     Савельев B.C.Экстракорпоральная литотриисия при желчнокаменной болезни. / Савельев B.C., Филимонов М.И., Старков Ю.Г., и др. // Вестник Хирургии. - 1990. - 10. - С. 3-8.

13.     Сайфутдинов Р.Г. Использование экстракорпоральной литотрипсии в ле- чении больных желчнокаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Агзамов Р.Ш., Рыжкова О.В. // Проблемы гастроэнтерологии. Материалы Всерос- сийской научно-практической конфернеции. Саратов, сентябрь 2002. - С. 91-93.

14.     Сайфутдинов Р.Г. Результаты использования экстракорпоральной лито- трипсии в лечении больных желчнокаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В., Агзамов Р.Ш. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Томск. – 2002. - № 15. - С. 128-130.

15.     Сайфутдинов Р.Г. Экстракорпоральная литотрипсия в лечении больных желчекаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Агзамов Р.Ш., Рыжкова О.В. // Российский журнал гастрорэнтерологии, гепатологии, колопрок- тологии. - 2002. № 5. - том. 12. - С.103-104.

16.     Сайфутдинов Р.Г. Тактика ведения пациентов с камнями в желчном пузы- ре / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В., Шантуров В.А. и др. // Методическое пособие для врачей, Казань, 2003. - 29 с.

17.     Старков Ю.Г. Экстракорпоральная билиарная литотрипсия. Обзор лите- ратуры. / Старков Ю.Г. // Хирургия. – 1992. -N.3. – С. 133-140.

18.     Тюрюмин Я.Л. Химический литолиз холестериновых желчных камней в лечении острого холецистита / Тюрюмин Я.Л., Мальцев А.Б., Шантуров В.А. и др. // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы, посв. 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ. – Ир- кутск, 1995. – С. 191-193.

19.     Тюрюмин Я.Л. Первый опыт литолиза холестериновых желчных камней с использованием метил-терт-бутилового эфира в лечении острого холе- цистита / Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А., Мальцев А.Б. и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.итог. ра- бот. – Иркутск. - 1995. - С. 185-186.

20.     Франке В.Д. Исследование кристаллогенетической природы желчно-ка- менной болезни / Франке В.Д., Гликин А.Э., Котельникова Е.Н. и др. // Кристаллогенезис и минералогия. Матер. II Международной конф. СПб.: Изд-во СПбГУ. - 2007. - С. 207-208.

21.     Чугаш С.П. Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холестеринового холелитиаза. / Чугаш С.П., Никифоров С.Б., Тюрюмин Я.Л., Грицких Г.Л.// М. - 1994. - 133с.

22.     Adwers J.K. Clinical trials of gallstone lithotripsy. / Adwers J.K. // Hosp.Pract. Off.-1989.-V.24.-N.7. - P. 83-90.

23.     Andren-Sandberg A. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy. Pre and postoperative factors of importance. / Andren- Sandberg A., Alinder G., Bengmark S. // Am Surg. – 1985. – 201. – P. 2328-32.

24.     Bachrach W.H. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholesterol cholelithiasis: a review / Bachrach W.H., Hofmann A.F. // Dig. Dis. Sci. – 1982. - V. 27. - P. 833-856.

25.     Barbara L. A comparative study of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid as choledterol gallstone dissolving agents. In: Paumgartner, G. Et al. (eds): Bille acids and cholesterol in heslth and disease. / Barbara L. // MTP Press, Lancaster, UK. – 1983. – P. 367-370.

26.    Benes J. Extracorporeal shock wave lithotripsy of gallstones with oral dissolution. Results in course of ten years in Czech Republic in correlation to indication criteria. / Benes J., Chmel J., Blazek O., Marecek Z. // Sb Lek.- 2001.

-102(1). – P. 17-22.

27.    Bilhartz L.E. Cholesterol gallstone disease: the current status of nonsurgical therapy. / Bilhartz L.E. // Am J Med Sc. – 1988. – 296 (1). – P. 45-56.

28.    Bouchifr I.A.D. Non-surgical treatment of gall stones: many contenders but who will win the crown? / Bouchifr I.A.D. // Gut. – 1988. -29 – P. 137-142.

29.    Cheng J.S. In vitro dissolution of cholesterol and brown pigmented gallstones: a comparison of MTBE, DMSO and BA-EDTA. / Cheng J.S., Lai K.H., Lo G.H. et al. // Zhonghua Yi // Xue Za Zhi (Taipei) (China). - 2000. - Sep;63(9). – P. 667-72.

30.    Downie G.H. Cholelithoptysis. A complication following laparoscopic cholecystectomy. / Downie G.H., Robbins M.K., Souza J.J., Paradowski L.J. // Chest. - 1993;103. – P. 616-7.

31.    Downling R.H. Cholelithiasis: medical treatment / Downling R.H. // Clinics Gastroenterology. – 1983. - V. 12. - P. 125-178.

32.    Fracchia M. Biliary lipid composition in cholesterol microlithiasis / Fracchia M., Secreto P., Pellegrino S. et al. // Gut. - 1999. - v.45. Suppl.NoV. – P .A10.

33.    Helmstadter A. Ether and the chemical-contact dissolution of gallstones. / Helmstadter A. // Lancet 1999. - Oct 16;354(9187). – P. 1376-1387.

34.    Hetzer F.H. Contact litholysis of gallstones with methyl tert-butyl ether in risk patients - a case report [Kontaktlitholyse von Gallensteinenmit Methyl tert-butyl ather be Risik opatienten—Eine Fal beschreibung.] / Hetzer F.H., Baumann M.,Simmen H.P. // Swiss Surg. – 2001. - 7(1). – P. 39-42.

35.    Howard D.E. Nonsurgical management of gallstone disease. / Howard D.E.; Fromm H. // Gastroenterol Clin North Am. – 1999. - Mar;28(1). – P. 133-44.

36.    Il'chenko A.A. Efficacy of ursodeoxycholic acid in gallbladder cholesterosis accompanied by cholecystolithiasis / Il'chenko A.A. OrlovaIu. N. // Eksp Klin Gastroenterol. – 2003. -(1). – P. 46-50.

37.    Janowitz S. Gallbladder sludge: spontaneus course and incidence of complications in patients without stones / Janowitz S., Kratrer W.,Zemmler T. et al. // Hepatology. 1994. -20. – P. 291-296.

38.    Kelly E. A history of the dissolution of retained choledocholithiasis. / Kelly E., Williams J.D., Organ C.H. // Am J Surg. – 2000. - Aug;180(2). – P. 86-98.

39.    Lim M.Y. Enhanced dissolution of gallstone by combining ethanol with two commonly used cholelitholytic solvents. / Lim M.Y., Chou T.C., Lin X.Z. et al. // Hepatogastroenterology. – 1999. - Mar-Apr;46(26). – P. 758-61.

40.    McSherry C.K. Cholecystectomy: the gold standard. / McSherry C.K. // Am J Surg. – 1989. -158. – P. 174-8.

41.    Nelson Р.Е. Gallstone dissolution in vitro with methyl tert-butyl ether: radiologic selection criteria. / Nelson Р.Е., Моуеr Т., Thistle J.L. // Gastroenterology. – 1990. -98. –P. 1280-1283.

42.    Nelson P.E. Dissolution of Calcium Bilirubinate and Calcium Carbonate Debris Remaining After Methyl tert-Butyl Ether Dissolution of Cholesterol Gallstones / Nelson P.E., Moyer T.P., Thistle J.L. // Gastroenterology. – 1990. - v.98. - P. 1345-1350

43.    Padova C. Methyl tert-Butyl Ether Fails to Dissolve Retained Radiolucent Common Bile Duct Stones / Padova C., Padova F., Montorsi W., Tritapepe R. // Gastroenterology. – 1986. -91. P. 1296-1300.

44.    Petroni M.L. Risk factors for the development of gallstone recurrence following medical dissolution. The British-Italian Gallstone Study Group. / Petroni M.L., Jazrawi R.P., Pazzi P. et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2000. - Jun;12(6). – P. 695-700.

45.    Petroni M.L. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomized multicentre trial. The British-Italian Gallstone Study group. / Petroni M.L., Jazrawi R.P., Pazzi P. et al. // Aliment Pharmacol Ther. – 2001. - Jan;15(1). – P. 123-8.

46.    Roda E. The UDCA dosage deficit: a fate shared with CDCA. / Roda E., Liva S., Ferrara F.et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2002. - Mar;14(3). – P. 213-6.

47.    Sab W. Lithotripsy – Mechanisms of the Fragmentation Process with Focussed Shock Waves. / Sab W., Matura E., Dreyer H, P. et al. // Electromedica1 (1993) №1, 2-12.

48.    Sue B. 3606 Cholecystectomies under celioscopy. The register of the French Society of Digestive Surgery. / Sue B., Fontes-Dislaire I., Fourtanier G., Escat J. // Ann Chir. – 1992. -46. – P. 219-26.

49.    Tait N. The treatment of gall stones / Tait N., Little J.M. // BMJ. – 1995. - v. 311. - P. 99-104.

50.    Tritapepe R. Rapid dissolution of residual biliary calculi with tert-butyl methyl ether. Preliminary data / Tritapepe R., Rovagnati P., Da Pozzo L.F. et al. // Minerva Med. – 1986. - Mar 24;77(12). – P. 483-5.

51.    Wehrmann T. Extracorporeal shockwave lithotripsy in cholecystolithiasis using a new type of mini lithotripter] [Extrakorporale Stoss wellen lithotripsie bei Cholezystolithiasis mittel seines neuartigen Mini-Lithotripters.] / WehrmannT., Schmitt T,; Braden B. et al. // DtschMedWochenschr. – 1999. - Oct 8;124(40). – P. 1158-1163.

52.    Palchik N.A. Polymorph modifications of calcium carbonate in gallstones. / PalchikN.A., MorozT.N. // Journal of Crystal Growth. – 2005. – 283. – P. 450– 456.

53.    Prun V.E. Effective regularized algebraic reconstruction technique for computed tomography / Prun V. E., Nikolaev D.P., Buzmakov A.V. et al. // Crystallography Reports December. – 2013. - Volume 58, Issue 7. – P. 1063- 1066.

УДК 618.38

Рябов И.И.

Медицинский центр ООО "Клиника №1", 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар - Ола, ул. Пролетарская,14.

Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения

Резюме. Актуальность проблемы. Согласноданным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10раз.

Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика

 Контактное лицо:

Рябов Игорь Иванович

врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории ООО "Клиника №1", 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар - Ола, ул. Пролетарская,14. Тел.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

UDK618.38

Riabov I.I. Medical center OOO "Klinika - 1", 424000 Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study

Abstract. Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.

Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.

Contact author:

 Riabov Igor Ivanovich

Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ÎÎÎ “Klinika-1”, 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, в виду не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего

Рис.1. Измерение толщины воротникового пространства у плода в 1 триместре беременности при помощи Smart NT.

могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.

Цель работы. Оценить возможности пренатальной ультразвуковой диагностики истинных узлов пуповины в ходе скрининговых исследований во II - III триместрах беременности.

 Материалы и методы. Пациентка Л., 32 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Беременность настоящая третья. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности. Вторая – срочными родами. Первое скрининговое ультразвуковое исследование в 12 нед. беременности - без особенностей. Для повышения точности измерения оценка толщины воротникового пространства проводилась при помощи программы для автоматического определения и расчета Smart NT [Рис.1]. В 20 нед. беременности и последующие контрольные эхографические исследования проводились при помощи системы Mindray DC-8 с использованием абдоминального датчика D6-2E и двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и объемной реконструкции, в том числе, и STIC+COLOR STIC, а также режим полноэкранного отображения iZoomTM. Для улучшения качества изображения использовались режим частотного компаудинга, тканевая гармоника с фазовым сдвигом, iBeamTM (режим многолучевого компаудинга), IClearTM (адаптивный режим шумоподавления), iTouchTM (автоматическая оптимизация изображения). Для удобства, точности и сокращения времени исследования использовались программа автоматического измерения основных параметров биометрии пло- да Smart OB, автоматическая подстройка расположения рамки цветового допплера и контрольного объема импульсно-волнового допплера Smart DopplerTM одним нажатием кнопки. При изучении лицевых, внутричерепных структур, ребер и позвоночника кроме обычного В-режима были использованы iLive - режим построения объемного изображения с применением виртуальной свето-теневой обработки с возможностью перемещения источника освещения [Рис. 2], Smart MSP – функция автоматического получения срединного среза структур головного мозга, в частности, для визуализации мозолистого тела [Рис.3], Niche/3 Slice – произвольный выбор сканирующего среза в полученном объемном изображении с одновременным отображением трех плоскостей [Рис.4], соответственно. Согласно рекомендациям ISUOG, основные моменты исследования были сохранены на жестком диске в памяти прибора в виде клипов и статических изображений.

 Результаты и обсуждение. Во время второго скринингового ультразвукового исследования в 20 нед. беременности фетометрические показатели плода соответствовали сроку гестации. При исследовании экстраэмбриональных структур отмечено однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Рядом в свободном пространстве околоплодных вод обнаружены тесно прилегающие друг к другу петли пуповины, не изменявшие характера своего первоначального расположения при движениях плода. После изучения данного участка в различных плоскостях был идентифицирован истинный узел пуповины по характерной картине его поперечного среза [Рис.5] [2]. C помощью режимов энергетического допплера [Pис.6], объемной ангиографии [Рис.7-8], функцией iPage - мультисрезовым томографическим отображением с регулировкой толщины срезов [Рис.9], поверхностной объемной реконструкции [Рис.10] предварительный диагноз был уточнен. Показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8].

В 38 нед. беременности эхографическая картина ИУП оставалась без изменений. Признаков обвития пуповиной вокруг шеи плода и нарушения плодово-плацентарного кровотока не было выявлено. Фетометрические показатели плода соответствовали сроку беременности. Свободных петель -   достаточное количество в поле зрения.

В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован нетугой истинный узел пуповины [Рис.11].Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.

В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.

 Выводы. Пренатальная ультразвуковая диагностика ИУП – потенциально возможна. Первым шагом ключа для определения ИУП изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В - режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе, и объемной реконструкции. Заключительный шаг - подтверждение правильности наших выводов после рождения ребенка при осмотре последа.

Литература

1.    Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожден- ных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.

2.    Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, на- блюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.

3.    Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.

4.    Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.

5.    Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.

6.    Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.

7.    Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренаталь- ной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.

8.    Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.

9.    Overton T.G., Denbow M.L., Duncan K.R., Fisk N.M., First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins// Ultrasound Obstet.Gynecol.1999. V.13. №2. P.140-142.

¹Бушуева Е.А., ²Солоницын Е.Г., ³Скиба В.Н., ⁴Калинина Е.Ю., ⁵Горелов А.А., ^1,5Горелова А.А., ¹Плисс М.М.

ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, 194144, Санкт-Петербург, Чугунная, 46.

ФГБУ НМИЦ им. В.А.Алмазова, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2.

ФГБУЗ Клиническая больница Академии Наук, 194017, Санкт-Петербург, пр. Тореза, 72.

СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

СПБГМУ мед факультет, 199106, Санкт-Петербург, 21-линия В.О., 8а.

Быстрые уреазные и дыхательные тесты в координации работы эндоскописта и гастроэнтеролога

Цель работы. Оценка целесообразности и эффективности использования уреазных тестов в эндоскопии. Одной из многих общих платформ взаимодействия гастроэнтерологов и эндоскопистов остается определение Геликобактер пилори. Проанализирована степень корреляции трех быстрых уреазных тестов с гистологическим эталоном определения бактерии в биоптате. Выявлен наилучший и наихудший уреазный тест. Проанализированы регламентные ограничения на использование аммиачных дыхательных тестов.

 Ключевые слова: эндоскопия, уреазные и дыхательные тесты.

Контактное лицо:

Плисс Михаил Михайлович

Врач-эндоскопист Спб ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, 194144, Санкт-Петербург, Чугунная, 46. Тел.: +78122956088 email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Quick urease and breath tests in gastroentorology and endoscopy interaction

Aim. Toevaluate the motivation and effectivity of quick urease in endoskopy. One of commom fields of interaction endoscopists and gastroenterologists is detection of Heelicobacter pylori/ The correlation between 3 Quick urease tests and histological metod were tested. The best and worst were detected/ Official limitation of breath tests were displayed/

 Keywords: endoscopy, urease, breath, tests.

Одной из многих общих платформ взаимодействия гастроэнтерологов и эндоскопистов остается определение Геликобактер пилори при ФГДС. Исследование этого микроорганизма во взаимодействии с организмом человека остается ключевым моментом, как в хронических заболеваниях, так и развитии опухолей ЖКТ – хотя этот вопрос и воспринимается в последнее время все менее и менее восторженно. В 1983 году Б. Маршалл и Д. Уоррен описали выделенную из биоптата больного с антральным гастритом спиралевидную бактерию, которая получила название Helicobacter pylori (Нр). Эта бактерия известна с конца 19 в, однако не была связана первооткрывателем с патологией ЖКТ.

В  настоящее  время известно не менее 9 ее штаммов и установлено, что эти грамотрицательные микроорганизмы, продуцирующие некоторые легко выявляемые лабораторно ферменты (например, уреазу) и токсины. Эти бактерии способны преодолевать защитные барьеры в желудке и колонизировать слизистую оболочку. Помимо местного защелачивания, вызванного, в значительной степени, уреазой, вокруг бактериальных клеток возникает изменение вязкости желудочной слизи в результате разрушения муцина муциназой. При этом травмируются эпителиальные клетки, происходит их деструкция, снижается функциональная активность, что позволяет в дальнейшем проявиться нарушению митотических процессов, вплоть до метаплазии и малигнизации. В подслизистом слое формируется воспалительная инфильтрация. Бактериальная клетка способна индуцировать иммунный ответ, т.е. выработку организмом специфических антител. Синтезирующиеся в иммунокомпетентных клетках в подслизистом слое антитела про- тив Нр связываются с бактериальными клетками и способствуют их гибели. Таким образом, может установиться динамическое равновесие между популяцией Нр, с одной стороны, и факторами естественной резистентности к инфекции — с другой. Часто защитных факторов макроорганизма бывает недостаточно, чтобы полностью уничтожить популяцию бактерий, и тогда развившийся процесс (в частном случае гастрит) может принимать хронический характер. Хеликобактер пилори при неблагоприятных для него условиях может трансформироваться в кокковую форму, которая характеризуется утратой многих поверхностных антигенов и менее уязвима для атаки антителами. При благоприятных условиях Хеликобактер пилори вновь превращается в полноценную S-образную форму, способную вырабатывать токсины (вакуолизирующий, гемолизирующий и др). Таким образом, процесс сосуществования микроорганизма и организма человека приобретает характер равновесия). По данным Британского общества гастроэнтерологов до 90% инфицированных носителей Нр не обнаруживают никаких симптомов заболеваний ЖКТ. Несмотря на то, что на горизонте ажиотажного интереса к бактерии появляются тучки трезвого и критичного отношения к проблеме, выявление латентно существующего хеликобактериоза еще имеет определенное прогностическое значение с позиций Маастрихтского соглашения и Киотского протокола.

 Задачей данного исследования явилась сравнительная оценка разрешенных к использованию в медицинской практике (имеющих РУ МЗ) трех быстрых уреазных тестов и обоснование наиболее рационального и информативного алгоритма определения Нр в практике врача эндоскописта. Мы сознательно оставляем за кадром иммуноферментные методы, ПЦР и прочие, ис- пользуемые для диагностики в условиях клинической лаборатории.

 Быстрые уреазные тесты (классический «кампи-тест» или кло-тест) относятся к числу экспресс-методов выявления Helicobacter pylori. Клас- сический «кампи-тест» состоит из:

•    содержащего мочевину геля- носителя консерванта и фенолового красного , используемого в качестве индикатора рН, который при сдвиге рН среды в щелочную сторону меняет свой цвет от желтого к малиновому. Сдвиг рН происходит в том случае, если под действием хеликобактерной или иной уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака.

В качестве источника хеликобактерной уреазы используются биоптаты слизистой оболочки, которые помещают в луночку специальной плашки из синтетического материала, заполненную готовой гелевой средой. Это тип теста выпускается финской фирмой BIOHIT OY. Этот тест был нами исследован наряду с двумя другими, но уже сухими уреазными экспресс тестами Геликобактер тест (ООО НИИ ИТиМ, СПб) и Хелпил тест (ООО АМА, Спб). Тесты представляют собой целлюлозные носители, пропитанные патентованными смесями мочевины, индикаторов рН и специальными добавками и фиксированные к подложке.

Появление иного, чем исходного, цвета индикатора свидетельствует о наличии в биоптате микробных тел. К сожалению, строго говоря, ни один из быстрых уреазных тестов не является и не может быть селективным к H pylori , они лишь имеют специфичность к уреазе, а она вырабатывается целым рядом микроорганизмов, обнаруживаемых в организме человека. (H.Helmаnii, P mirabilis, P vulgaris, P.stuartii и пр) Многие из них не могут существовать в кислой среде, однако при понижении рН способны колони- зировать ткани. В связи с этим обнаружение позитивности быстрого уреазного теста и существование H pylori в зоне анализа является в значительной степени умозрительным и косвенным без подтверждения иными средствами анализа.

Золотым стандартом идентификации H pylori является гистологический метод исследования, который позволяет обнаружить Нр в биоптатах и одновременно изучить морфологические изменения, происходящие при этом в слизистой оболочке. Наиболее простым и доступным методом является окраска гистологических препаратов по Романовскому- Гимза Хеликобактер пилори окрашивается в темно-синий цвет, бактерии хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок.

Для оценки состояния слизистой оболочки и обнаружения Нр достаточно 2-3 биоптатов (из антрального отдела и тела желудка), хотя есть рекомендации увеличивать их количество до 5. В литературе много работ, посвященных анализу эффективности уреазных тестов в группах сравнения с дыхательными, иммуноферментными, ПЦР и иными методами. Следует отметить, что любой экспресс-метод имеет свой диапазон достоверности не равный 100%, поэтому мы считаем, что сравнивать рационально только сходные методики с абсолютным контролем.

 Материалы и методы. Для проведения сравнительного анализа нами в 3 независимых клиниках в ходе стандартной ФГДС проводился анализ уреазной активности 4 биоптатов из рекомендованных зон различными тестами (Геликобактер тест (ООО НИИ ИТиМ), Хелпил тест (ООО АМА) и Helicobacter pylori quick test BIOHIT OY) с последующей идентификацией микроорганизма гистологической окраской. Представленные результаты являются первым фрагментом проводимого исследования.

 Всего было обследовано 50 пациентов — 23 мужчин в возрасте от 41 до 63 лет и 27 женщин в возрасте от 21 до 72 лет. У всех пациентов в процессе ФГДС определяли уреазную активность 4 биоптатов — тела желудка, 12 п кишки и 2 биптата привратника. Проводилось определение уреазной активности биоптата вышеперечисленными тестами в случайной последовательности. При этом каждые 60 биоптатов анализировалось одним типом уреазного теста Далее биптаты передавали на гистологическое исследование с окраской гематоксилин — эозин и Романовскому Гимза для выявления Хеликобактер пилори. Таким образом, было проанализировано 200 биоптатов. Фокусом интереса была частота ложнопозитивных и ложнонегативных результатов (при гистологической верификации бактерии или ее отсутствия).

 Результаты: Тест фирмы Биохит не дал ни одного ложнопозитивного результата, в то время как ложнонегатиный ответ был в 15.2% наблюдений. (общий уровень погрешности 15.2%). Геликобактер тест дал 2.2% ложнопозитивных результатов, ложнонегативный ре- зультат наблюдался в 7.8% случаев. (общий уровень погрешности 9%). Хелпил тест продемонстрировал 40.3% ложнопозитивных реакций и 10.4 % ложнонегативных ответов (общий уровень погрешности 50.7%). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости очень взвешенного подхода к интерпретации результатов и выбора быстрых уреазных тестов. Уровень противоречащих данным гистологии ответов колеблется от приемлимых 9% (то есть, одного ложного ответа примерно на 10 биоптатов до 50.7% (более половины ложных ответов). Ложнонегативный результат может вызываться либо недостаточным количеством микроорганизмов в пробе для индикации действия уреазы, либо необходимостью более существенного сдвига рН для выявления его индикатором. Ложнопозитивный эффект уреазного теста диктуется высокой чувствительностью теста к изменению рН, которая может вызываться иными уреазопродуцирующими микроорганизмами, либо попаданием сред со щелочной реакцией (например, желчи) в пробу. Это является следствием полной неселективности уреазных тестов к Хеликобактер пилори. Ложнопозитивный результат, по нашему мнению, несет больший вред, нежели ложнонегативный, т к в соответствии с Киотским протоколом — это основание для эрадикации бактерии.

 Довольно долгое время распространенным параллельным контрольным методом диагностики Нр в России был дыхательный аммиачный уреазный Хелик - тест, существующий и сейчас в нескольких модификациях. Прибор аналогичного назначения Хеликосенс использует тот же принцип выявления аммиака после нагрузки мочевиной.

 К сожалению, эти тесты не могут быть использованы ни в работе и эндоскопического подразделения и гастроэнтерологического как не вошедшие по приказам МЗ ни в регламентированный список оборудования, ни в Стандарты лечения больных с заболеваниями ЖКТ. Выведение этого приборного исследования во всех модификациях с дыхательными трубочками за рамки разрешенных к применению по 804 приказу МЗ номенклатуры медицинских услуг делает его использование невозможным и неоплачиваемым за счет бюджета и ОМС.

Кроме этого «низкая специфичность и, как следствие, высокая частота ложноположительных результатов аммиачных дыхательных тестов (ХЕЛИК и ХЕЛИКОСЕНС) не допускают их использования для контроля эффективности эрадикации H.pylori или проведения диспансеризации населения». (1) Специфичность модификации ХЕЛИК с аппаратным решением переносит ответственность на электронный аппарат, не повышая качество аммиачного уреазного теста. Сам Хелик-аппарат дает специфичность не более 50% (2 ,3), что также не дает оснований на него опираться.

Выводы: Интерпретация результатов уреазных тестов должно проводиться только в соответствии с «золотыми стандартами» - гистологическая специфическая окраска (как наиболее финансово и технически доступная в условиях рутинной работы патологоанатомического отделения ЛПУ) или С13 дыхательный тест, к сожалению, не везде достижимый.

Таким образом, какой именно быстрый уреазный тест и дублирующий его «золотой» стандартный метод выбрать для первичной диагностики инфекции, зависит от конкретной клинической ситуации, возможностей лечебного учреждения (зачастую финансовых) и состояния пациента.

 Полученные нами результаты говорят в пользу теста «Геликобактер тест» и теста Биохит, в то время как вариант ХЕПИЛ, весьма распространенный, благодаря активности изготовителя, не дает достоверных данных, давая ошибку более чем в половине проб.

Эффективность тестов во многом зависит от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Даже при со- блюдении этих правил, каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, которые отражены в их основных рабочих характеристиках.

Литература

1.    Маев И.В., Рапопорт С.И., Гречушников В.Б., Самсонов А.А., Сакович Л.В., Афонин Б.В., Айвазова Р.А. Диагностическая значимость дыхательных  тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 2013. № 2. С. 29–33.

2.     Янушевич О.О., Маев И.В., Айвазова Р.А., Cамсонов А.А., Гречушников В.Б., Сакович Л.В. Комплексное обследование пациентов с сочетанной хеликобактерной патологией ЖКТ, пародонта и сл. оболочки рта // Здоровье и образование в XXI в. 2013. Т. 15. С. 61–63.

 3.    Янушевич О.О., Маев И.В., Cамсонов А.А, Айвазова Р.А., ., Гречушников В.Б., Айвазова Р.А Сакович Л.В. Дыхательные тесты в диагностике HELICOBACTER PYLORI // Здоровье и образование в XXI в. 2013. Т. 15. V 1-4 С. 252-257

Опыт применения микронизированного прогестерона (Праджисан) у беременных с невынашиванием.

Исследователи:

Плужникова Т.А., к.м.н., врач высшей категории, заведующая отделением

Никологорская Е.В., к.м.н., врач высшей категории

Алябьева Е.А., к.м.н., врач высшей категории

Иванова Н.К., врач высшей категории

Самарская И.В., врач первой категории, научный координатор исследования, заведующая Центром профилактики и лечения невынашивания беременности, р.д. №1, специализированный Плужникова Т.А.

Место проведения: Центр профилактики и лечения невынашивания беременности, р.д.№1, специализиро- ванный, г. Санкт-Петербург, 12-линия В.О.. дом 39. Телефон 3281921.

Цель исследования: оценить эффективность препарата Праджисан у беременных с невынашиванием в анамнезе.

 Критерии включения в исследование: беременные, обратившиеся в Центр до 12 недель беременности, имеющие высокий риск потери беременности (64 пациентки с привычным невынашиванием в анамнезе, 15 – с преждевременными родами в анамнезе, 23- с 1 самопроизвольным выкидышем в анамнезе и выявленной НЛФ на прегравидарном этапе). Время исследования май 2015-декабрь 2015 г.

Введение

В современном акушерстве про- блема репродуктивных потерь остается одной из актуальных. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России составляет 15-23% от всех зарегистрированных случаев, при этом, на долю привычного невынашивания приходится около 50% выкидышей [1]. Практически невынашивание беременности — это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов [2]. Особой клинической формой невынашивания беременности является неразвивающаяся беременность. Со- гласно мнению FIGO (2006), каждый случай неразвивающейся беременности ассоциирован с хроническим эндометритом [3]. На фоне хронического эндометрита происходит изменение локального иммунного ответа. Любое выскабливание полости матки служит мощным толчком к формированию рецептивной недостаточности эндометрия [4]. Эндометрий с недостаточным коли- чеством рецепторов даже при нор- мальном уровне прогестерона не способен к адекватной имплантации. Прогестерон — гормон, играющий важную роль в поддержании беременности. Функции прогестерона многообразны. Одна из  них —  иммуномодуляция. До оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения эндометрия, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризацию, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия окситоцина, снижая синтез простагландинов. Прогестерон ингибирует через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода. При взаимодействии прогестерона с рецепторами Т-клетки CD8+ продуцируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF), который, воздействуя на NК-клетки,  направляет иммунный ответ матери на эмбрион в сторону менее активных NK-клеток — больших гранулярных лимфоцитов, несущих маркеры СD56+, CD16+. При этом формируется иммунный ответ матери через Т-хелперы 2-ого типа, которые продуцируют регуляторные цитокины. При низком уровне прогестерона или при поражении рецепторов прогестерона будет наблюдаться недостаточность PIBF. В этих условиях иммунный ответ матери сдвигается в сторону Т-хелперов 1-ого типа, которые продуцируют провоспалительные цитокины, которые обладают выраженным эмбриотоксическим действием, ограничивают инвазию трофобласта, активируют локально протромбиназу, вызывают образование в микроциркуляторном русле плаценты тромбозов, отслойку трофобласта, гибель плодного яйца. Таким образом, основной смысл назначения прогестерона для сохранения беременности —  не только восполнение его дефицита, но и коррекция иммунных нарушений, поскольку доказано: экзогенный прогестерон оказывает заметное иммуномодулирующее действие [5]. Многочисленными исследованиями доказана патогенетическая обоснованность введения прогестерона при явлениях угрожающего выкидыша. До сих пор продолжается поиск препаратов на основе прогестерона и его производных, которые могли бы применяться с ранних сроков беременности и отвечать высоким требованиям эффективности, безопасности и удобства применения. Микронизированный прогестерон – Утрожестан - с успехом применяется в комплексной терапии угрозы прерывания беременности во всех триместрах беременности. Данная лекарственная форма создана для достижения лучшей биологической усвояемости. На рынке России появился дженерик Утрожестана — микронизированный прогестерон Праджисан. Производителем лекарственного препарата Праджисан является компания «Сан Фармасьютикал Индастриз» - крупнейшая фармацевтическая компания Индии. Праджисан содержит микронизированный прогестерон, имеющий частицы со средним диаметром 10 мкм, растворенные частично в масле, частично в растворе, что обуславливает плавное достижение в крови терапевтических концентраций прогестерона. Ряд исследований, проведенных в России [6,7], показали эффективность и безопасность вагинального применения микронизированного прогестерона Праджисан в лечении угрозы прерывания беременности в ранние сроки. Результаты исследования показали, что максимально раннее начало гормональной поддержки в комплексе сохраняющей терапии повышает вероятность вынашивания беременности.

 Целью исследования явилось: оценить эффективность микронизированного прогестерона (препарат Праджисан) у беременных с невынашиванием в анамнезе вследствие прогестероновой недостаточности, имеющих высокий риск повторного преждевременного прерывания беременности. Проанализировать особенности течения беременности и исходы при применении пре- парата Праджисан у данной группы пациенток.

 Пациенты и методы

Исследовано 102 беременных женщины репродуктивного возраста, обратившиеся в городской Центр профилактики и лечения невынашивания беременности при родильном доме №1, (специализированный) с анамнезом невынашивания беременности. Пациентки разделены на 2 группы по 51 человеку. Основную группу составили женщины, которые при беременности получали микронизированный прогестерон Праджисан. Контрольную группу составили женщин, которые при беременности получали микронизированный прогестерон Утрожестан. Микронизированный прогестерон в обеих группах назначался с 4/5 недель беременности вагинально с профилактической це- лью (при привычном невынашивании и при ранее выявленной НЛФ), профилактически в случае наличия преждевременных родов в анам- незе или при появлении признаков угрозы прерывания беременности. Доза и длительность приема пре- парата зависела от течения данной беременности, выраженности признаков угрозы прерывания бере- менности, данных объективного исследования, результатов УЗИ с учетом анамнестических данных каждой конкретной женщины. При необходимости беременные госпитализировались в дородовое отделение родильного дома №1 (угроза прерывания, наложение шва на шейку матки, на профилактический внутривенный курс иммуноглобулина). Все пациентки наблюдались в Центре до исхода беременности. У 5 пациенток (у 2-х из 1 группы и у 3-х их 2-ой группы) выявлена неразвивающаяся беременности в сроки 4/5 - 8 недель. У 4-х женщин при цитогенетическом исследовании абортивного материала выявлен аномальный кариотип у плодов. У одной пациентки был нормальный кариотип у плода. В дальнейшем под наблюдением осталось 49 пациенток в 1-ой группе и 48 — во 2-ой группе.

 Результаты исследования. Возраст женщин обеих групп составил 24-43 лет. Все пациентки имели высокую частоту экстрагенитальных (Таблица 1, в 1 группе – 71,4%, во 2 группе - 79,2%) и гинекологических заболеваний (Таблица 2, в 1 группе -79,6%, во 2 группе – 70,8%). Как видно из таблицы, в обеих группах выявлена высокая частота заболеваний щитовидной железы. Статистически достоверных различий по заболеваниям между группами не выявлено.

Как видно из таблицы 2, у женщин с невынашиванием в анамнезе отмечена высокая частота хронического эндометрита. У беременных в 1 группе было в 3 раза чаще вторичное бесплодие и почти в 5 раз чаще ПКЯ. Недостаточность лютеиновой фазы цикла была выявлена у 22,4% в 1 группе и у 29,2% во 2 группе. Все пациентки на прегравидарном этапе получали соответствующее лечение. Готовились к предстоящей беременности 35 (71,4%) пациенток в 1 группе и 23 (47,9%) во второй группе.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза выявил в обеих группах высокую частоту привычного невынашивания (две и более потери беременности подряд) – 63,3% в 1 группе и 68,8% во 2 группе. Преждевременные роды в анамнезе были у 14,3% женщин 1 группы и у 16,7% - 2 группы. Первая беременность была прервана медицинским абортом у 6 (12,4%) пациенток в 1 группе и у 8 (16,7%) пациенток 2 группы. Срочные роды в анамнезе были у 18 (36,7%) женщин в 1 группе и у 21 (43,8%) во 2 группе. Антенатальная гибель плода была у 20% в 1 группе и у 10,% во 2 группе. У большинства пациенток в обеих группах в анамнезе беременность прерывалась до 12 недель беременности (у 81,6% в 1 группе и у 83,3% во 2 группе).

Учитывая анамнез пациенток (привычное  невынашивание в анамнезе и НЛФ), назначение микронизированного прогестерона в обеих группах начинали с 4/5 недель гестации, что позволило избежать появления признаков угрозы прерывания у 30,6% бере- менных в группе с Праджисаном. У 69,4% пациенток в 1 группе и у 50,0% во 2 группе поводом назначения микронизированного про- гестерона послужило появление признаков угрозы прерывания беременности. Частота других осложнений беременности представлена в таблице 3. Как видно из таблицы, среди всех осложнений беременности, наиболее часто была анемия беременных (51,0% в 1 группе и 52,1% во 2 группе).

 Как видно из таблицы, при бактериологическом исследовании клинических материалов, полученных из цервикального канала, была выявлена какая-либо условно-патогенная микрофлора у 24 бере- менных в 1 группе (48,9%) и у 15 во 2 группе (31,3%). Частота выявления инфекции в генитальном тракте при беременности представлена в таблице 4.

 Проведенный анализ показал, что в обеих группах наиболее часто были выделены дрожжеподобные грибы рода Candida (22,4% в 1 группе и 16,7% во 2 группе). Уреаплазмы выделялись с частотой 8,2% в 1 группе и 10,4% во 2 группе, стрептококки группы В – 6,1% в 1 группе и 5,6% во 2 группе. Кишечная палочка выделена у 14,3% в 1 группе и у 6,3% во 2 группе. Все беременные получали соответствующее лечение. Каждая четвертая в 1 группе (20,4%) и каждая третья беременная во 2 группе (29,2%) получали антибактериальную терапию. До 8 недель беременности 28,6% в 1 группе и 18,8% пациенток во 2 группе получали внутривенный курс иммуноглобулина. Широко приме- нялись пробиотики (61,2% в 1 группе и 41,7% во 2 группе), вагинорм С (22,4% в 1 группе, 12,5% во 2 группе).

 Учитывая высокую частоту наличия полиморфизмов в генах тромбофилии (57,1% в 1 группе и 62,5% во 2 группе), при беременности проводился контроль гемостаза (коагулограмма, агрегация тромбоцитов, уровень гомоцистеина). У 31 пациентки (63,3%) в 1 группе и у 35 (72,9%) во 2 группе при беременности  по  данным коагулограммы были выявлены признаки нарушения гемостаза. Гиперагрегация тромбоцитов была выявлена у 25 (51,0%) беременных в 1 группе и у 29 (60,4%) во 2 группе. Данная группа пациенток получала антиагреганты (курантил, кардиомагнил, тромбоасс). У 6 пациенток (12,2%) в 1 группе и у 3 (6,3%) во 2 группе при выявлении признаков гиперко- агуляции был назначен фраксипарин. Всем пациенткам проводилась фолатная профилактика и подбор доз фолиевой кислоты и витаминов группы В при выявлении гипергомоцистеинэмии.

 У 16 (32,7%) пациенток в 1 группе и у 5 (10,4%) во 2 группе признаки угрозы прерывания были неоднократно. Сроки беременности, при которых выявлены признаки угрозы прерывания представлены в таблице 5.

Исследование показало, что в обеих группах у женщин с невынашиванием признаки угрозы прерывания выявляются чаще до 12 недель беременности (40,3% в  1 группе, 35,2% во 2 группе). У 26,3% в 1 группе и у 38,2% во 2 группе угроза прерывания беременности была связана с ИЦН. У 11 пациенток в 1 группе и у 6 – во 2 группе был наложен шов на шейку матки. У 10,5% в 1 группе и у 11,8% во 2 группе в сроки 29-34 недели беременности по данным УЗИ выявлено укорочение шейки матки.

Таким образом, микронизированный прогестерон назначался при беременности как профилактически, зная причину невынашивания, так и при появлении признаков угрозы прерывания беременности. Доза препарата Праджисан колебалась от 200 мг до 400 мг в сутки интравагинально. Только 8 пациенток получали Праджисан в дозе 400 мг в сутки, остальные (41 пациентка) в дозе 200 мг.

Во 2 группе микронизированный прогестерон большинство бе- ременных получали в дозе 400 мг. Так, у 18 пациенток он назначался в дозе 400 мг в сутки. У 26 пациенток микронизированный прогестерон назначался в дозе 200 мг в сутки. Беременные с ИЦН после наложения шва на шейку матки, с целью профилактики преждевременных родов, получали микронизирован- ный прогестерон в дозе 200 мг интравагинально для профилактики преждевременных родов. У двух пациенток в 1 группе была выявлена неразвивающаяся беременность одного плода из двойни. Второй плод в обоих случаях развивался нормально. Длительность приема препаратов микронизированного прогестерона представлена в таблице 6.

Как видно из таблицы, в обеих группах наиболее часто прием микронизированного прогестерона происходил в сроки до 16 недель беременности (36,7% в 1 группе и 45,9% во 2 группе). У 9 пациенток из 1 группы и 4-х пациенток из 2-ой группы микронизированный прогестерон назначался в сроки до 30 недель беременности и более (18,3% в 1 группе , во 2 группе 8,4%). У 5 пациенток в 30 недель беременности были признаки угрожающих преждевременных родов. У одной из них беременность закончилась преждевременными родами в 32/33 недели. Родилась живая двойня с массой 1600г и 1800г. У 5 из 17 па- циенток продолжался прием микронизированного прогестерона при наличии шва на шейке матки. У всех беременность закончилась родами в срок. У 2-х пациенток из 1-ой группы признаки ИЦН (укорочение шейки матки) выявлены в 30/31 неделю беременности. У них, несмотря на проводимую терапию, произошли преждевременные роды в 35 недель и 34/35 недель беременности. Родились живые недоношенные дети с массой 2670г и 2070г. У обеих женщин длина цервикального канала в 30 недель была 22 мм. Назначение Праджисана позволило пролонгировать беременность на 3-4 недели. Еще у 2 женщин в 1 группе беременность закончилась преждевременными родами в 35 недель. Родились жи- вые недоношенные дети с массой 2500г (Праджисан до 16 недель) и 2700г (Праджисан до 23 недель). Роды начались с преждевременного излития вод. Во 2 группе у 3-х женщин беременность закончилась преждевременными родами: у 1-ой кесарево сечение в 36/37 недель при наличии хронической плацентарной недостаточности и ЗРП, родилась недоношенная девочка с массой 2110г. В анамнезе у данной пациентки антенатальная гибель плода в 30 недель беременности. У 2-ой пациентки беременность закончилась в 30 недель. Родилась живая недоношенная девочка с массой 1770. При беременности данная пациентка получала микронизированный  прогестерон  до 24 недель, с 22 недель признаки ЗРП, хроническая плацентарная недостаточность, бактериальный вагиноз, ИЦН, в 19 недель был введен акушерский пессарий. У пациентки двурогая матка. У 3-ей пациентки 2-ой группы произошли очень ранние преждевременные роды в 25/26 недель беременности. В 14 недель был наложен шов на шейку матки по поводу ИЦН. Получала микронизированный  прогестерон 200 мг вагинально. В 19 недель была предложена профилактическая госпитализация в критический срок, от которой пациентка отказалась.В 25/26 недель произошло преждевременное излитие вод, родил-ся живой недоношенный мальчик с массой 630г, на момент проведения исследования, ребенок весил 2600г. Анализ исходов беременности показал, что в 1 группе удалось довести беременность до срочных родов у 45 (88,3%) женщин, у 4-х пациенток беременность закончи-лась преждевременными родами 7,8%, у двух беременность прервалась до 8 недель беременности (3,9%). Во 2 группе у 44 (86,3%) женщин беременность закончилась срочными родами, у 4-х женщин преждевременными родами – 7,8%, у трех беременность закончилась самопроизвольным выкидышем (5,9%). Все дети живы, пороков развития не было. 

Заключение: Таким образом, исследование показало, что применение микронизированного прогестерона «Праджисан» у беременных с невынашиванием является также эффективно, как и Утрожестан.

Частота преждевременных родов снизилась на 9,8% (с 17,6% до 7,8%). Как показало исследование, переносимость микронизированного прогестерона Праджисан была хорошей, жалоб в период терапии не было. Зная причину привычного невынашивания, профилактическое назначение Праджисана позволяет избежать появления признаков угрозы прерывания у 30,6% беременных. В таких случаях длительность приема препарата составляет не более 12-16 недель беременности.

При укорочении шейки матки, назначение Праджисана позволяет пролонгировать беременность на 3-4 недели. Длительность терапии и дозы препарата определяются у женщин с невынашиванием: анамнезом, выявленными причинами невынашивания на прегравидарном этапе, клиническими проявлениями угрозы прерывания, данными УЗИ.

Применение препарата Праджисан позволило избежать очень ранних преждевременных родов. У 96,1% женщин с невынашиванием, имеющих высокий риск потери беременности, удалось довести беременность до родов и получить живых детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007; 2: 52-4.

2.         Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А., Сельков С.А., Башмако- ва М.А. Профилактика и лечение невынашивания беременности: учеб- ное пособие. СПб, 2009.

3.         Сухих Г.Т, Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. М; 2010.

4.         Денисов В.П., Сакевич В.И. аборты в России (по материалам выбороч- ного обследования). Доказательная медицина и клиническая эпидеми- ология. 2009;2: 32-7.

5.         Усова А.В., Соколова Т.М., Поздняков И.М., Кононова Н.Б. Состояние иммунной системы во втором триместре беременности у женщин с ее невынашиванием и на фоне его коррекции. Российский вестник акуше- ра-гинеколога. 2012; 1: 13-5.

6.         Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И. Опыт применения микронизирован- ного прогестерона в первой половине беременности. Клинические ис- следования. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2010; 5-6.

 7.  Гончарова С.В., Башмакова Н.В. Потеря беременности: патогенетическая терапия и ее исходы у женщин группы высокого риска. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т 13; №3, 19-26.

Оральный инсулин 338 улучшает гликемический контроль, подобно инсулину Glargine при диабете 2 типа 

September 20, 2017

By Chris Berrie. Presentation title: Eflcacy and Safety of Oral Basal Insulin: Eight-Week Feasibility Study in People With Type 2 Diabetes. Abstract 74

 http://dgnews.docguide.com/oral-insulin-338-improves-glycaemic-control-similar-insulin- glargine-type-2-diabetes?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

20 сентября 2017 г. Крис Берри представил презентацию: Эффективность и безопасность Орального Базального Инсулина: Восьминедельное исследование у людей с сахарным диабетом 2 типа. Абстракт 74

ЛИССАБОН, Португалия - 20 сентября 2017 - Согласно исследованию, представленному на 53-й Ежегодной европейской Ассоциации по Исследования Диабета (EASD), оральный базальный инсулин 338 безопасен и обеспечивает гликемический контроль, подобно инсулину glargine у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2т), у которых недостаточно эффективны другие оральные противодиабетические препараты.

Как сказала 13 сентября Леона Плум-Мершель (Мэриленд, Profil Mainz GmbH & Co., Майнц, Германия) доступность инсулина для приема внутрь значительно облегчила бы лечение больных с СД2т.

Инсулин 338 - аналог инсулина, обратимо связанный с альбумином, находится в устойчивом состоянии и имеет период полураспада около 70 часов. При пероральном приеме он попадает в воротную вену и далее действует на рецепторы инсулина аналогично человеческому инсулину.

В данной работе (ClinicalTrials.gov, NCT02470039), исследователи рандомизировали пациентов, не принимающих инсулин но, с недостаточным гликемическим контролем на фоне метформина с ингибитором дипептидил пептидазы 4 (ДПП-4) с ежедневным добавлением подкожного инсулина glargine плюс оральное плацебо (n = 25; 68% мужчин), или оральный инсулин 338 плюс подкожное плацебо (n = 25; 92% мужчин), в течение 8 недель.

В составе таблеток инсулина 338 входит усилитель абсорбции sodium caprate в GIPET I. Препарат назначался утром, натощак со 100 мл воды. Пациент завтракал спустя 1 час после приема лекарства.

Рекомендуемые начальные дозы для титрования: инсулин 338 - 2,700 нмолей, инсулин - glargine 10U, с полными диапазонами доз от 0 до 16,000 нмолей и от 0 до 60 U, соответственно. Еженедельное титрование дозы проводились согласно самоконтролю уровню глюкозы 1 раз в 3 дня (рекомендуемые 80-126 мг/дл), с 29 уровнями дозы в 6 таблетках.

Предполагалось, что особенности пациента были стандартными для СД2т с отсутствием гликемического контроля: возраст 60.5 года; продолжительность СДD2т около 11.2 лет; вес 93.3 кг; индекс массы тела 30.5 kg/m2; гликированный гемоглобин (HbA1C) 8.2%; глюкоза крови натощак (FPG) 169 мг/дл; фруктозаамин 274 мкмоль/л; и C-пептид натощак 1.00 нмоль/л.

Первичная точка (FPG) через 8 недель была одинакова для инсулина glargine и инсулина 338 (121 против 129 мг/дл, соответственно). Т.е., результат статиститчески недостоверен (P =.4567). Кроме того, ежедневные уровни глюкозы крови в 10 точках измерения были также аналогичны для этих 2 препаратов.

Через 8 недель, при назначении инсулина glargine и инсулина 338, аналогичные результаты были отме- чены для HbA1C: 7.1%, против 7.3%, соответствен- но; разница 0.30% (P =.0774); для фруктозаамина: 223, против  235  мкмоль/л,  соответственно;  разница 9.6 мкмоль/л (P =.3700), и C-пептида: 0.65, против 0.64 нмоль/л,  соответственно;  разница  0.02  нмоль/л  (P =.6799).

Уровни нежелательных явлений были одинаковы и незначительны как при назначении инсулина glargine, так и инсулина 338. Также были низкими эпизоды гипогликемии (11 против 7, соответственно. По 6 пациентов в каждой группе).

Заключение доктора Плум-Мершель: “За 100 лет исследования инсулина данная работа впервые иллюстрирует, что оральный базальный инсулин может безопасно улучшить гликемический контроль у больных с СД2т».

Финансирование исследования было обеспечено Novo Nordisk A/S.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 тип, оральный инсулин, гликемический контроль

Oral Insulin 338 Improves Glycaemic Control Similar toInsulin Glargine in Type 2 Diabetes

LISBON, Portugal -- September 20, 2017 -- Oral basal insulin 338 is safe and provides glycaemic control similar  to that of insulin glargine in insulin-naive patients with type

2 diabetes (T2D) insufficiently controlled with other oral antidiabetic drugs, according to a study presented here at the 53rd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

“Availability of an insulin for oral dosing would significantly facilitate initiation of insulin treatment in patients with T2D,” said Leona Plum-Mörschel, MD, Profil Mainz GmbH & Co., Mainz, Germany, on September 13.

Insulin 338 is an insulin analogue that binds strongly and reversibly to albumin and has a half-life of ~70 hours  at steady state. Its oral administration results in distribution through the portal vein, and its mode of action at the insulin receptor are the same as that for human insulin.

In this study (ClinicalTrials.gov, NCT02470039), researchers randomised insulin-naive patients with inadequate glycaemic control on a background of metformin plus dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitor to once-daily addition of subcutaneous insulin glargine plus oral placebo (n = 25; 68% men), or oral insulin 338 plus subcutaneous placebo (n = 25; 92% men), for 8 weeks.

Insulin 338 was formulated with the absorption enhancer sodium caprate in a GIPET I tablet and was administered in a fasting state ion the morning with 100 mL of water. Breakfast was allowed 1 hour after dosing.

Recommended starting doses for titration were insulin 338 2,700 nmol and insulin glargine 10 U, with full dose ranges from 0 to 16,000 nmol and 0 to 60 U, respectively. Weekly dose titrations were determined according to mean predose self-measured fasting plasma glucose levels on 3 consecutive days (dose maintenance, 80-126 mg/dL), with 29 dose levels possible based on 6 tablet strengths.

Mean patient baseline characteristics were standard for T2D with lack of glycaemic control: age, 60.5 years; T2D duration, 11.2 years; weight, 93.3 kg; body mass index, 30.5 kg/m2; haemoglobin (Hb) A1Cc, 8.2%; fasting plasma glucose (FPG), 169 mg/dL; fructosamine, 274 μmol/L; and fasting C-peptide, 1.00 nmol/L. The primary endpoint of FPG at 8 weeks was similar    for insulin glargine and insulin 338 (121 vs 129 mg/dL, respectively). This gave nonsignificant estimated treatment differences for insulin 338 over insulin glargine of 5.2 mg/ dL (P = .4567). Furthermore, daily 10-point plasma glucose profiles were similar for the 2 treatments.

Similar benefits for insulin glargine and insulin 338 were also seen at week 8 for Hb A1C (7.1% vs 7.3%, respectively; treatment difference, 0.30%; P = .0774),  fructosamine  (223 vs 235 μmol/L, respectively; treatment difference, 9.6 μmol/L; P = .3700), and fasting C-peptide (0.65 vs 0.64 nmol/L, respectively; treatment difference, -0.02 nmol/L; P

= .6799).

The incidences of adverse events were similar in the insulin glargine and insulin 338 groups, with no treatment- emergent serious adverse events. Hypoglycaemic episodes were also low (11 vs 7, respectively, in 6 patients each).

“After almost 100 years of insulin research, this trial illustrates for the first time that an oral basal insulin can safely improve glycaemic control in patients with T2D,” concluded Dr. Plum-Mörschel.

Funding for the study was provided by Novo Nordisk A/S.

Key words: Type 2 diabetes mellitus, oral insulin, glycaemic control

Риновирусная инфекция может перейти в пневмонию со смертельным исходом у пациентов с трансплантированным костным мозгом

March 8, 2017

 SOURCE: Fred Hutchinson Cancer Research Center http://dgnews.docguide.com/early-lactobacillus-rhamnosus-gg-supplementation-may-prevent-gut-deficiencies-associated-high-risk?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Риновирусная инфекция может быть очень опасной для реципиентов с трансплантированным костным мозгом, согласно публикации в журнале Гематология.

 «Это такой распространенный вирус, что  около 25% стволовых клеток, пересаженных реципиентам оказываются зараженными риновирусом в течение первого года», сказал Michael Boeckh, MD, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington. «Этот вирус всегда считали причиной банальной простуды, умеренным вирусом».

Эта статья не первая, показывающая, что реципиент заражается риновирусом, но первая, определившая связь вируса с пневмонией в этой популяции пациентов.

Результаты не только указывают на важность усиления мер по профилактике инфекции реципиентов с трансплантантом костного мозга, и лучшей заботой тех, кто связан с риновирусной пневмонией, но показывают фармацевтическим фирмам и исследователям, как расположить приоритеты в разработку эффективных противовирусных лекарств против этого, наиболее распространенного вируса, вызывающего простуду.

Для этого исследователи ретроспективно проанализировали данные 697 пациентов, которые подверглись пересадке костного мозга в Seattle Cancer Care Alliance, Fred Hutch’s clinical care partner, между 1993 и 2015 и, у кого выявили положительный результат на риновирус.

Они сравнили 128 пациентов с риновирусом нижних дыхательных путей, зараженными вирусами, которые, как уже известно, вызывали пневмонию у реципиентов, подвергшихся пересадке костного мозга, таких как грипп, вирус парагриппа (PIV) и дыхательный синцитиальный вирус (RSV).

В отличие от того, чего исследователи придерживались в прошлом, их работа показала, что риновирус связан с пневмонией и смертью даже без любых других сосуществующих инфекций, настоятельно акцентируя внимание на то, что так называемый умеренный вирус может быть опасным самостоятельно.

Исследователи нашли, что инфекция риновируса приводила к пневмонии менее часто, чем другие вирусы. Приблизительно 15% пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей продолжали заболевать пневмонией или инфекцией нижних дыхательных путей. Прогрессирование симптомов от банальной простуды до пневмонии, у пациентов, например, зараженных RSV, происходил приблизительно в два раза чаще. Однако, как только пациенты заболевали пневмонией, риновирус оказывался настолько же смертельным, как и другие вирусы. В данном исследовании, приблизительно 40% больных, которые заболели пневмонией от любой вирусной инфекции, умерли.

Даже при том, что риновирус менее вероятен, в конкретном случае, чтобы привести к пневмонии, это  на самом деле наиболее распространенная причина пневмонии, вызванной дыхательными вирусами у реципиентов трансплантанта, сказал доктор Boeckh. Это связано с тем, что вирус, как считается банальный и, присутствует круглый год, в отличие от большого количества других сезонных вирусов. В целом, их результаты указывают на необходимость в лучшей профилактике и лечении вирусной инфекции.

«Это опасный патоген», сказал доктор Boeckh». «Он не может быть игнорирован, как банальный вирус простуды».

Следующий шаг команды - понять, являются ли определенные пациенты с более высоким риском заражения риновирусом и выяснить, есть ли другие факторы риска для пневмонии и другие неблагоприятные исходы от этой инфекции.

Ключевые слова: трансплантация, костный мозг, реципиент, риновирус, пневмония

FDA одобрило новый антибактериальный препарат для пиелонефрита тяжелого течения

August 30, 2017

 http://dgnews.docguide.com/fda-approves-new-antibacterial-drug-complicated-utis-pyelonephritis?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

РОКВИЛЛЬ, Мэриленд - 30 августа 2017 - FDA одобрило новый антибактериальный препарат для взрос- лых с тяжелыми инфекциями мочевых путей (cUTI), включая пиелонефрит. Препарат содержит meropenem и vaborbactam (Vabomere).

“FDA стремится сделать новые безопасные и эффективные антибактериальные препараты доступными”, сказал Эдвард Кокс (MD, FDA’s Center for Drug Evaluation and Research, Rockville, Maryland). “Это одобрение FDA предоставляет дополнительную возможность лечения пациентам с cUTI».

Безопасность и эффективность meropenem/ vaborbactam была оценена в клиническом исследовании на 545 взрослых пациентах с тяжелыми инфекциями мо- чевых путей, включая тех, у которых диагностировали пиелонефрит. В конце лечения препаратом meropenem/ vaborbactam (назначался внутривенно), приблизительно у 98% пациентов было клиническое улучшение, и отрицательный тест бактериологического исследования мочи, по сравнению с 94% пациентами, принимавшими piperacillin/tazobactam.

Спустя 7 дней после завершения лечения, у 77% пациентов, принимавших meropenem/vaborbactam, отсутствовали клинические признаки заболевания, и отрицательное бактериологическое исследование мочи, по сравнению с 73% пациентов, принимавших piperacillin/ tazobactam.

Наиболее распространенными побочными реакциями, у больных, принимавших meropenem/vaborbactam, были головная боль, местная аллергическая реакция и диарея. Meropenem/vaborbactam относится к препарату с серьезным риском на аллергические реакции, поэтому meropenem/vaborbactam не должен использоваться у больных с анафилаксий в анамнезе.

Чтобы уменьшить развитие к препарату резистентности бактерий и поддерживать эффективность анти- бактериального препарата, meropenem/vaborbactam должен использоваться только пациентам, для лечения или предупреждения доказанной инфекции мочевых путей, или имеющие подозрение на чувствительные к ней бактерии.

 Meropenem/vaborbactam был разработан как надежный препарат при инфекционной патологии (QIDP). Этой аббревиатурой обозначаются антибактериальные препараты, которые лечат серьезные или опасные для жизни инфекции в соответствии с Generating Antibiotic Incentives Now (GAIN) title of the FDA Safety and Innovation Act. Поэтому meropenem/vaborbactam полу- чил приоритетный обзор.

ИСТОЧНИК: US Food and Drug Administration.

Ключевые слова: инфекция, мочевые пути, пиелонефрит, meropenem/vaborbactam

 FDA Approves New Antibacterial Drug for Complicated UTIs, Pyelonephritis

ROCKVILLE, Md -- August 30, 2017 -- The US Food and Drug Administration (FDA) has approved a new antibacterial drug for adults with complicated urinary tract infections (cUTI), including pyelonephritis. The drug contains meropenem and vaborbactam (Vabomere).

“The FDA is committed to making new safe and effective antibacterial drugs available,” said Edward Cox, MD,  FDA’s Center for Drug Evaluation and Research, Rockville, Maryland. “This approval provides an additional treatment option for patients with cUTI.”

The safety and efficacy of meropenem/vaborbactam were evaluated in a clinical trial with 545 adults with cUTI, including those with pyelonephritis. At the end of intravenous treatment with meropenem/vaborbactam, approximately 98% of patients had cure/improvement in symptoms and a negative urine culture test compared with 94% of patients treated with piperacillin/tazobactam.

Approximately 7 days after completing treatment, about 77% of patients treated with meropenem/vaborbactam had resolved symptoms and a negative urine culture, compared with approximately 73% of patients treated with piperacillin/ tazobactam.

The most common adverse reactions in patients taking meropenem/vaborbactam were headache, infusion site reactions, and diarrhoea. Meropenem/vaborbactam is associated with serious risks including allergic reactions and seizures. Meropenem/vaborbactam should not be used in patients with a history of anaphylaxis.

To reduce the development of drug-resistant bacteria and maintain the effectiveness of antibacterial drugs, meropenem/vaborbactam should be used only to treat or prevent infections that are proven or strongly suspected to be caused by susceptible bacteria.

Meropenem/vaborbactam was designated as a qualified infectious disease product (QIDP). This designation is given to antibacterial products that treat serious or life-threatening infections under the Generating Antibiotic Incentives Now (GAIN) title of the FDA Safety and Innovation Act. As part of its QIDP designation, meropenem/vaborbactam received a priority review.

SOURCE: US Food and Drug Administration

Key words: infections, urinary tract, pyelonephritis, meropenem/vaborbactam

Жизнеугрожающий эмфизематозный абсцесс печени на фоне плохо контролируемого сахарного диабета: клинический случай

as reported in: Takano Y, Hayashi M, Niiya F, Nakanishi T, Hanamura S, Asonuma K, Yamamura E, Gomi K, Kuroki Y, Maruoka N, Inoue K, Nagahama M. BMC Res Notes. 2017 Mar:10(1):117. doi:

10.1186/s13104-017-2445-8. http://dgcases.docguide.com/life-threatening-emphysematous-liver-abscess-associated-poorly-controlled-diabetes-mellitus-case?nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Эмфизематозные абсцессы печени - это абсцессы печени, содержащие газы. Процент смертности от данной патологии чрезвычайно высок, и в 27% случаев требует интенсивной терапии. Пациент - мужчина, японец, 69 лет, с сахарным диабетом 2 типа. Обратился в поликлинику в отделение неотложной помощи, с жалобами на лихорадку и общее недомогание, которые продолжались в течение 2 недель. Компьютерная томография брюшной полости выявила абсцесс диаметром 5 см в правом сегменте печени с наличием газа. Обнаружено нарушение толерантности к глюкозе, с уровнем сахара в крови 571 мг/дл и гликированного гемоглобина 14.6%. Пациенту экстренно установлен чрезкожный дренаж абсцесса, и начата интенсивная терапия. При исследовании бакпосева абсцесса и крови была выявлена Klebsiella pneumoniae. Через 3 недель дренаж был удален, пациент был благополучно выписан. Эмзиметаозные абсцессы печени часто наблюдаются у больных с плохо контролируемым диабетом, и смертность от них чрезвычайно высока. Лихорадка и недомогание иногда маскируют жизнеугрожающую инфекцию у пациентов, страдающих диабетом, и поэтому требуют их тщательного обследования.

 Ключевые слова: печень, абсцесс, эмфизематозный, дренаж

Life-threatening emphysematous liver abscess associated with poorly controlled diabetes mellitus: a case report

Emphysematous liver abscesses are defined as liver abscesses accompanied by gas formation. The fatality rate is extremely high at 27%, necessitating prompt intensive care. The patient was a 69-year-old Japanese man with type 2 diabetes. He visited the emergency outpatient depart- ment for fever and general malaise that had been ongoing for 2 weeks. Abdominal computed tomography revealed an abscess 5 cm in diameter accompanied by gas formation in the right hepatic lobe. Markedly impaired glucose tolerance was observed with a blood sugar level of 571 mg/dL and a glycated hemoglobin level of 14.6%. The patient underwent emergency percutaneous abscess drainage, and intensive care was subsequently initiated. Klebsiella pneumoniae was detected in both the abscess cavity and blood cultures. The drain was removed 3 weeks later, and the patient was discharged. Emphysematous liver abscesses are often ob- served in patients with poorly controlled diabetes, and the fatality rate is extremely high. Fever and malaise occasion- ally mask life-threatening infections in diabetic patients, ne- cessitating careful examination.

Key words: liver, abscesses, еmphysematous, drainage

Новое исследование в области снижения неконтролируемого кровяного давления посредством почечной денервации

УДК: 618.4-092

О.В. Чечулина¹, О.В. Данилова¹, Л.Р.Давлятшина¹,

М.В. Ильченко¹, В.Г. Беляков², Н.М. Бочкарева², Л.Т. Давлетшина²

¹КГМА – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» министерства здравоохранения российской Федерации, 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, д.36

² ГАУЗ КГБ №16, 420039, г. Казань, ул.Гагарина, д.54

Гармоничные и комфортные роды

Резюме. Актуальность проблемы. Важная роль в течении и исходе родов играет позитивный эмоциональный настрой роженицы, ощущение психологического комфорта во время самого процесса, контакт и доверие к тем людям, которые помогают маме и малышу.

 Ключевые слова: безопасные роды, страх и стресс, психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Контактное лицо:

Чечулина Ольга Васильевна

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36. Тел.: +8-905-319-33-91, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

O. V Chechulina1, O. V. Danilova1, L. R. Davletshina1,

M. V. Ilchenko1, ., V. G. Belyakov2, N. M., Bochkareva2, L.  T.Davletshina2

1.   KSMA - branch of Federal State budgetary educational institution of Higher professional education (FSBEI HPE)

«Russian medical Academy of continuing professional education» of the Ministry of Health of Russian Federation. 420012, Kazan, Butlerov str., 36.

2.   The State autonomous institution of public health «Kazan city hospital». 420039, Kazan, Gagarin str., 54

Harmonious and comfortable birth

Summary. The urgency of the problem. An important role in the course and outcome of childbirth plays a positive emotional mood of the woman in labor, a sense of psychological comfort during the process, contact and trust in those people who help mom and baby.

Key words: safe childbirth, fear and stress, psychopro- phylactic preparation of pregnant women for childbirth.

Contact person:

Chechulina Olga V.

doctor of medicine, Professor, head of the Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine of kcma-branch of FGBOU DPO RMANPO of the Ministry of health of Russia, 420012,Kazan, Butlerova str., 36, tel.+8-905-319-33-91, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Материнство - великий дар природы. Самые сильные и светлые переживания человека связаны с ожиданием и рождением ребенка. Сердце матери наполняется не только радостью, но и беспокойством о здоровье малыша задолго до его рождения.

Рассказы "бывалых" мам о строгих порядках родильного стационара, больничная атмосфера, белые стены и халаты персонала, отсутствие индивидуального подхода, запах лекарств, медицинские инструменты и аппаратура в палате, перспектива медикаментозной коррекции родовой деятельности и строго горизонтального положения в течение всего процесса, без- условно, оптимизма не добавляют. А ведь всем известно, какую важную роль в течении и исходе родов играет позитивный эмоциональный настрой роженицы, ощущение психологического комфорта во время самого процесса, контакт и доверие к тем людям, которые помогают маме и малышу.

Роды – очень ответственное и знаковое событие в жизни каждой женщины. И всем хочется, чтобы оно не было омрачено страхом, болью и различными неприятными медицинскими процедурами.

 Сейчас набирают популярность роды по «методу Монган», или как их еще называют - гипнороды. Гипнороды – методика естественных родов, которая используется в мире уже 25 лет. Ее основательница – Мэри Монган – гипнотерапевт, американский магистр педагогики, которая впервые испробовала этот метод на собственном внуке, рождённый в 1990 году, при этом дочь была спокойна и уверена в успехе. Так Монган утвердила Гипно Роды, метод, который приобрёл популярность, и сейчас во всём мире насчитывают около 1800 сертифицированных инструкторов, которые уже помогли родить по методу ГипноРодов 7-8 тысяч детей. Мэри Монган была удостоена Стипендии фонда Форда в Гарвардском уни- верситете, а также Президентской Награды Национальной Гильдии Гипнотерапевтов в (National Guild of Hypnotists President's Award). Ее книга «Гипнороды - Праздник Жизни» (HypnoBirthing® - A Celebration of Life) была написана в 1989 году [1].

Техника гипнородов основана на полном расслаблении и самогипнозе, благодаря которым женщина в родах не испытывает неприятных ощущений, и малыш приходит в этот мир не через боль матери, а совершенно спокойно и естественно, не причиняя никому страданий. Хотя, как считают специалисты, Мэри Монган не стала первооткрывателем в этой области. Задолго до нее роженицам пытались донести, что роды – процесс естественный, совершенно нормальный и не должен восприниматься как подвиг или невероятное испытание. Конечно, это сложно, это труд и мамы, и малыша, но если к процессу родов относиться более позитивно, если постараться убрать страх и меньше реагировать на боль – роды могут стать приятным воспоминанием.

«ГипноРоды» или Hypnobirthing –  гармоничная техника подготовки. По данным Международной организации ГипноРодов, сертифицированные инструкторы обучают родам по этому методу в США, Австралии, Бразилии, Канаде, Чили, Коста-Рике, Франции, Германии, Голландии, Ирландии, Израиле, Новой Зеландии и Великобритании [2,3].

 В России пионером применения в хирургии внушенной анальгезии для целей общего или местного обезболивания был П. П. Подъяпольский (1915). На Украине этот метод впервые был применен в гинекологической клинике А. П. Николаевым (1923), в хирургической и гинекологической клиниках И. З. Вельвовским (1923). В 1956 году папа Пий XII представил миру психопрофилактическую систему обезболивания родов, разработанную советским ученым И.З.Вельвовским [4,5,6].

За рубежом применение внушенной анальгезии для целей хирургического обезболивания было осуществлено Форелем, Фойгтом, Тилло, Бурдоном, Говардом (Voigt, Tilleaux, Burdon, Howard) и др [5,7]. Гипнороды - один из методов обезболивания родов, который ис- пользует техники саморелаксации, самогипноза, сужения фокуса сознания, снижения чувства страха и беспокойства при подготовке и во время родов. В основу метода гипнородов лег- ли исследования Г. Дик-Рида, который доказал, что причиной боли в родах является страх. Микки предложила гипнотерапию как способ избавления от страхов и напряжения в родах [8,9].

 Когда во время родов женщины напряжены и испытывают страх, гормоны стресса перенаправляют кровоток к конечностям, мозгу и сердцу и заставляют их терять много энергии впустую. Метод гипнородов может повлиять на этот процесс, предотвращая выработку гормонов стресса, что потенциально снижает родовые боли. С помощью методик самогипноза роженица достигает глубокого расслабления и умиротворенности [10].

 За 3000 лет до начала новой эры женщины рожали детей естественным образом и практически без дискомфорта, если не было осложнений. В Библии можно найти много мест, в которых восхваляется благословение материнства, создание новой жизни и любовь между мужем, женой и детьми. Во времена Моисея еврейские женщины рожали своих детей легко и за ко- роткий промежуток времени, часто без какой-либо помощи. Исторические сведения о периоде непосредственно перед временем Иисуса говорят о том, что роды проходили меньше, чем за три часа.

 В других частях света – в Испании, Франции, на Британских островах и в старой Европе – жизнь людей была сосредоточена вокруг природы и материнства. Они почитали мать-природу, матушку землю и мать-создательницу. Женщины почитались как дающие жизнь. Поскольку не было известно о связи между сексуальным контактом и зачатием ребенка, считалось, что женщины рожали детей по своей собственной воле. Они считались создательницами, связанными с божественным. Статуи богинь у тех людей выглядели как женщины с полной грудью и большим животом. Те люди считали рож- дение высшим проявлением природы. Когда женщина рожала, все собирались вокруг нее в храме на «праздник жизни». Рождение было религиозным обрядом, а совсем не тяжелым испытанием, коим стало позднее.

 Даже когда мужчины перехватили первенство при появлении медицины, отношение к родам не изменилось. Ни Гиппократ, ни Аристотель, лидеры греческой школы медицины, не упоминали о боли в своих записях о нормальных родах. Гиппократ и Аристотель считали, что нужно удовлетворять потребности и чувства женщин в родах. Они выступали за присутствие рядом с ней человека, который бы оказывал поддержку. По сути, Гиппократ был первым, кто организовал и представил официальные инструкции для женщин-акушерок. Аристотель писал о связи ума и тела и подчеркивал важность глубокого расслабления во время родов. В случае осложнения женщин приводили в расслабленное состояние, чтобы справиться с осложнением [11].

 Интересно, что метод гипнороды для рождения своих малышей выбрали такие известные мамы, как Кейт Мидлтон, Джессика Альба, Миранда Керр и Тиффани Эмбер Тиссен [12].

 Гипнороды в России - это более 200 родов без вмешательств и анестезии с позитивной статистикой и хорошими отзывами рожениц и врачей. Анастасия Иванова - первый и единственный в России практикующий инструктор по методу Гипно- роды (с 2015 года), за ее плечами 15 лет практики в психологии и гипнотерапии. Анастасия - автор курса по медицинскому гипнозу для врачей, доули акушерок [13,14]. Сотрудники родильного дома ГАУЗ ГКБ №16 г.Казани обучены и в настоящее время практикуют метод гипнороды - мамы остаются спокойными и расслабленными в то время, когда их ребенок появляется на свет.

 Факты о Гипно-Родах в мире [15]:

 •     Сотни тысяч рожающих мам каждый год;

 •   40 стран;

 •   1800 инструкторов;

 •    В 2 раза ниже процент опера- ций «кесарево сечение»;

 •   Уменьшению применения обезболивающих медицинских препаратов (включая эпидуральную ане- стезию) во время родов;

 •   Увеличению легкости, комфорта и чувства эмоционального удовлетворения;

 •   На 35% меньше разрывов;

 •    6,5 часов средняя продолжительность Гипнородов.

 В дополнение к этому, большинство женщин, использующих гипноз во время вторых и последующих родов, отмечают ощущения «контроля, уверенности, расслабленности, сфокусированности и меньшему чувству страха» по сравнению с предыдущим опытом обычных родов без применения гипноза.

 Гипнороды – это своеобразная философия, цель которой – помочь женщине воспринимать беременность и роды как естественные процессы, которые не должны сопровождаться болью. А потом внедрить в подсознание новые установки:

 •    Научиться вести себя при родах, чтобы помогать, а не мешать своему телу делать его работу. Позитивно настроиться и подготовиться ко всем процессам.

•   Оставаться спокойной, уверенной, вовлеченной и активной женщиной, рожающей своего ребенка, а не пациенткой роддома.

 •    Чтобы роды прошли легко, а первые минуты после рождения ребенка были незабываемыми, необходимо единение малыша, мамы и папы.

Будущая мама осваивает особую технику самогипноза, благодаря которой в родах она практически не чувствуя боли, добивается расслабленного состояния, но при этом не теряет связи с действительностью и собственным телом [17,18,19]. Во время курсовой подготовки к гипнородам будущая мама учится правильно дышать, чтобы во время родов произвольное время находиться в состоянии легкого транса. Упражнения на дыхание напоминают йогу. Другой ключевой момент подготовки - визуализация.

Женщина учится «видеть» своего ребенка, понимать, что с ним происходит в каждый момент времени. Не меньшее внимание уделяется медитации, самовнушению. Его добиваются за счет ежедневного произнесения аффирмаций: утверждений, которые читают, диктуют,мысленно повторяют про себя, настраиваясь на позитивный исход родов.

Упражнение 1. Дыхание Данная техника дыхания может выполняться перед каждой релаксацией и в любое удобное время. Она помогает сфокусировать внимание на своем теле, наладить кислородный обмен, а так же сама по себе является техникой релаксации. В родах глубокое замедленное дыхание, такое как во время сна, помогает сохранить энергию тела в период раскрытия шейки матки. Устраиваемся удобно, мягко даем своим глазам закрыться, не прилагая усилий, кончик языка держим за верхними передними зубами. Вдыхаем “животом” на 4 счета: как бы уводим весь вдыхаемый воздух в полость живота и считаем про себя: “вдох-2-3-4”. На выдыхаем в два раза дольше, на выдохе “сдуваем” живот, чувствуем как воздух спокойно проходит через горло, мысленно считаем: “выдох-2-3-4-5-6- 7-8”.

Упражнение 2. Легкая релаксация Удобно устраиваемся. Мысленно делим свое тело на 5 - 7 секторов: Ноги до колен - 1, от колен до бедер - 2, живот и спина - 3, грудь и плечи - 4, руки - 5, шея и голова 6. Это к примеру. Далее начинаем расслаблять каждый сектор тела, представляем себе цифру - номер сектора, и расслабляем соответствующие части тела. Например: мысленно рисуем перед собой цифру 1, расслабляем ноги от ступней до колен, цифра 1 тает в воздухе, появляется цифра 2, расслабляем ноги от колен до бедер и т.д. Если выполнять это упражнение достаточно регулярно, вырабатывается рефлекторное расслабление - достаточно будет медленно просчитать в уме, визуализируя лишь цифры, и все тело постепенно вслед быстро расслабится.

Вариация этого упражнения: Вместо цифр можно использовать буквы алфавита, эта техника схожа с методом “счета овец” перед сном - визуализация чего-то в уме, что убирает из головы всякие лишние мысли и помогает расслабиться. Конечно, здесь не надо к каждой букве привязывать часть тела, просто ло- жимся, расслабляемся как умеем, а затем начинаем представлять себе буковки, фокусируя свое внимание на этих мысленных воображаемых образах. При регулярном выполнении упражнения так же вырабатывается привычка, реакция на эти буквы, и тело быстро расслабляется как только вы начинаете их визуализировать. Можно представлять буквы разными цветами, с “подсветкой”,выплывающие и тающие в воздухе с разными эффектами.

Упражнение 3. Глубокая релаксация - “Радуга” После освоения легкой релаксации можно перейти на более сложные расслабляющие упражнения - они дают более глубокий уровень релаксации и со- ответственно более эффективны в родах. Устроившись по удобней, входим в расслабленное состояние -  для этого можно использовать техники, приведенные выше. После этого представляем себе как наше тело парит на облаке земляничного цвета. Пробуем почувствовать микроскопические капельки этого облака на своей коже, приятно обволакивающие все части тела - от макушки до пальчиков ног. После этого меняем цвет облака на апельсиновый и точно так же мысленно проходимся по всем частям своего тела, “ощущая” кожей приятную прохладу (или тепло) этого облака вокруг себя. Затем облако становится лимонным, и так далее, по всем цветам радуги. В конце медленно и плавно выходим из релаксации и возвращаемся к реальности [20].

Упражнение 4. “Серебряная перчатка” Это еще более глубокий уровень расслабленности, как раз тот, который больше всего помогает женщинам как в схватках, так и в потужном периоде. Идея заключается в том, что и в потужном периоде тело свое можно оставить в абсолютно расслабленном состоянии, а природа и инстинкты сами выполнят свое дело. Входим в состояние глубокой релаксации. А теперь представляем себе серебристую прохладную перчатку, которая одевается на нашу руку, кончиками пальцев пытаемся ощутить эту перчатку, это может быть легкое покалывание или “мурашки”, ощущение, которое постепенно распространяется на всю ладонь снизу и сверху, рука как будто немеет, как если бы вы опустили ее в контейнер с ледяной “кашей”. Представьте себе что эта перчатка состоит из эндорфинов - обезболивающих гормонов, и теперь вы можете переместь это ощущение, которое создали ею в своей руке, в любую часть вашего тела, как облачко. Попробуйте переместить это облако на разные органы внутри себя.

Вариация - представьте как ощущение этой перчатки распространяется по вашему телу, накрывает вас целиком.

–   Для выполнения упражнений рекомендуется:

–  отключить телефоны, домофоны, телевизоры и пр. и обеспечить себе хотя бы полчаса тишины и покоя

–    выбрать время, желательно ежедневно или несколько раз в неделю, для регулярного выполнения упражнений

–   найти для себя удобное комфортное место, приглушить свет предварительно сходить в туалет, чтобы не приспичило в середине “сеанса”

– быть в удобной мягкой одежде, не давящей на тело и не вызывающей дискомфорта.

–  включать тихую приятную музыку

Аффирмации

Это набор утверждений, которые можно диктовать (читать, слушать, повторять мысленно) себе для того чтобы внушать себе спокойное и уверенное состояние на момент начала родов. Аффирмацию можно надиктовать под приятную музыку на телефон и слушать ежедневно за пару месяцев до родов.

Я рассеиваю все свои страхи и готовлюсь к рождению моего малыша.

Я расслаблена, спокойна и счастлива, потому что скоро увижу своего ребеночка.

Я настроена на мягкие, спокойные роды.

Я доверяю своему телу и готова к нему прислушиваться.

Я расслабляюсь душой и телом.

Я чувствую себя уверенно, я в безопасности, я знаю что со мной все хорошо.

Все мышцы и органы моего тела работают в гармонии друг с другом,помогая рождению моего малыша.Я чувствую, как спокойствие разливается через все мое тело. 

С каждым периодом родов я рас- слабляюсь все больше. Мое тело раскрывается и мягко отпускает ма- лыша.

Мой ребенок готов к родам, к каждом периоде родов он прини- мает удобное для своего рождения положение.

Я могу полностью расслабиться и довериться природе.

Я вижу, как мой малыш плавно продвигается к выходу.

Я расслаблена и спокойна, а мои роды будут легкими.

Меня ждет счастливое незабы- ваемое событие - рождение моего малыша.

Я рада своим родам, они ведут меня к долгожданной встрече с моим малышом.

Мой малыш готов к своему рож- дению, ему хорошо и спокойно, он чувствует мою радость и мое спо- койствие.

Преимущества гипнородов.

•   По данным исследований, сни- жает риск осложнений в родах, и уменьшает необходимость в опера- ции кесарева сечения.

•    Во время родовой деятельно- сти может возникнуть потребность в применении лекарственных препаратов для обезболивания или стимуляции.

•     Применение техники гипно- родов снижает вероятность этого в разы, сокращает риск появления побочных эффектов.

•     Гипнороды предпочтительны и в том случае, если у женщины ранее наблюдались аллергические реакции на некоторые лекарственные препараты.

•   По данным зарубежных исследований, у рожениц, использовавших методику гипнородов, уменьшается период потуг, снижается вероятность появления разрывов и осложнений, развития послеродовой депрессии, они быстрее восстанавливаются после родов, находят контакт с собственным малышом, понимают его потребности.

•     Благодаря тому, что мышцы мамы полностью расслаблены, ребенок, занявший в матке неправильное положение, в последний момент может даже повернуться.

•   Дети, чьи мамы практиковали гипнороды, спокойны, меньше капризничают, реже подвержены коликам.

Минусы гипнородов.

Несмотря на широкую популярность гипнородов, не все врачи приветствуют практику самостоятельного вхождения беременной в транс. Гипноз – изменение состояния сознания – изучен еще не полностью. Поэтому некоторые специалисты считают, что любые вмешательства в работу психики чреваты непредсказуемыми последствиями.

И все же, если женщина решила научиться практике гипнородов, ей следует помнить - делать это лучше под присмотром профессионала. Курсы подготовки беременных проходят 1 раз в неделю и длятся 5 недель. Продолжительность каждого занятия составляет 2,5 часа.

Во время обучения будущие мамы узнают, что именно причиняет боль в родах, но самое важное они понимают, почему роды не должны быть болезненными и что можно сделать для того, чтобы об- легчить интенсивные ощущения во время рождения малыша.

Мамы и их помощники в родах (отцы, акушерки и т.д.) обучаются способам глубокой релаксации, методам гипнотической анестезии и дыхательным техникам.

Литература:

1.       Мэри Ф. Монган Гипнороды праздник жизни / Мэри Ф. Монган - 1996 - 386 с.

2.       Практическое акушерство: руководство для врачей [под ред. Я. П. Соль- ского]. - Киев - 1976. - с. 167.

3.       Книга о здоровых и безопасных родах. Гипнороды - метод Монган - 2011. -256 с.

4.       Вельвовский И.З. Психопрофилактика болей в родах /Вельвовский И.З., Платонов К.И., Плотичер В.А., Шугом Э.А. //Медгиз. - 1954

5.       Петров-Маслаков М. А. Психопрофилактика родовых болей /Петров- Маслаков М. А. - 1961.

6.       Плотичер В. А. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

7.       / Плотичер В. А. – Москва – 1959.

8.       Valente SM. Hypnosis for pain management. Journal of psychosocial nursing and mental health services. / Valente SM. – 2006. – 44. - 22.

9.       ГрэнтлиДик-Рид "Роды без страха / Грэнтли Дик-Рид //Здоровье вашего ребенка. Изд. 1-е «Здоровый образ жизни». 1996. - 384 с.

10.     ГрэнтлиДик-Рид Роды без страха / Грэнтли Дик-Рид //Здоровье вашего ребенка. Изд. 2-е « Здоровый образ жизни». 2005 - 304 с.

11.     Боль И.П. Роды под гипнозом / Боль И.П. //Издательский дом, 2001. - 120 с.

12.     Платонов К.И. Психопрофилактическая подготовка беременных /Плато- нов К.И., Николаев А.П., Здравомыслов В.И. //Большая Медицинская Эн- циклопедия, [под ред. Б.В. Петровского]. 3-е издание Категория: Том 21

13.     Granger S. Hypnotherapy for childbirth. The Practising Midwife. / Granger S.

– 2012. - 15 - 13.

14.     Иванова А. Курс для беременных по методу гипнороды - 2017.

15.     Иванов Г. Курс для беременных по методу гипнороды - 2017.

16.     Mayo Clinic. I’ve heard that hypnosis can be used to ease pain during childbirth. How does hypnobirthing work? - 2017

17.     Smith C.A. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. / Smith C.A., et al. //Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006 Oct 18;(4):CD003521

18.     Линдеман Х. Аутогенная тренировка. / Линдеман Х. - М. - 1980

19.     Лобзин В.С. Аутогенная тренировка. / Лобзин В.С., Решетников М.М. - Л. -1986.

20.     Шульц И.Г. Аутогенная тренировка. / Шульц И.Г. - М. - 1985.

21.     Теорияи практика аутогенной тренировки. М.: Медицина. - 1980.