УДК: 616.36 – 002.3

Рыжкова О.В., Закирзянов М.Х., Сайфутдинов Р.Г., Синицына Т.А.

 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари,11

МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. 423450, РТ, г. Альметьевск, ул. Радищева, 67.

Бессимптомное повышение сывороточных аминотрансфераз (клинический случай)

 Резюме. Биохимическое исследование крови, с опреде- лением активности сывороточных аминотрансфераз – аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой – (АСТ) является скри- нинговым рутинным методом диагностики заболеваний печени. Однако обнаружение в сыворотке крови пациен- та повышения их активности, при отсутствии жалоб и клинических проявлений заболевания, требует исключе- ния других причины, в частности, патологию скелетных мышц.

Ключевые слова: сывороточные аминотрансферазы, бессимптомное течение,печень,скелетные мышцы,клинический случай.

Контактное лицо:

Рыжкова Ольга Владимировна

 Д.м.н., терапевт, МСЧ ОАО «Татанефть» и г.Альметьевса, 423450, РТ, г. Альметьевск, ул. Радищева, 67,

тел. (8553) 31-12-47, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ryzhkova O.V., Zakirzjanov M.Kh., Saifutdinov R.G., Sinitsyna T.A.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary street, 420012, Kazan, Russia.

MSC Tatneft, 67 Radisheva street, Almetjevsk, 423450, Tatarstan, Russia

Asymptomatic elevation of serum aminotransferases (clinical case)

Abstract. The biochemical blood test, with determination   of activity of serum aminotransferases – alanine (ALT) and asparticacid–(Asp)isascreeningroutinemethodofdiagnosis of diseases of a liver. However detection in serum of blood     of the patient of increasing of their activity, in the absence of complaints and clinical displays of a disease, demands an exception of others of the reason, in particular, pathology of skeletalmuscles.

Keywords: serum aminotransferases, asymptomatic course, liver, skeletal muscle, a clinical case.

Contact person:

Ryzhkova Olga

PhD, MSC Tatneft, 67 Radisheva street, Almetjevsk, 423450, Tatarstan, Russia, tel.: (8553) 31-12-47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Поводом для обследования пациента И., 35 лет послужили изменения в биохимических тестах крови, выявленные при проведении планового медицинского  осмотра  в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Зарегистрировано повышение аспартатаминотрасферазы (АСТ) 496 Ед/л (0-40 Ед/л) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) 167 Ед/л (0-40Ед/л).

Anamnesismorbi: Считает себя здоровым человеком. Жалоб не предъявляет. С января 2016 года начал заниматься в тренажерном зале.  Наблюдался  эпизод   болей  в   мышцах   верхних   конечностей, плечевого пояса и груди после силовых упражнений, которые самостоятельно купировались через несколько дней. При медосмотре болевой синдром отсутствовал.

Anamnesisvitae: Перенесенные заболевания: фундопликация по Ниссену по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (2010г.). По результатам медицинских осмотров с 2012 по 2015 гг. патологии не выявлено. Инфекционный гепатит,венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было, вредных привычек   нет.   Аллергии   к лекарствам не отмечает. Прием биологически активных добавок (БАД), каких-либо лекарственных средств отрицает. Наследственность не отягощена.

Statuspraesensobjectives: Рост – 175см.  Вес  –  65кг.  ИМТ  =  21,2. При осмотре общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система. Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ЧДД - 14  в минуту. При перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС 65 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, АДпр 120/70,АДлев 110/70 мм рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов на них нет.

Был выставлен предварительный диагноз: Изолированный синдром цитолиза неясного генеза. Пациенту   рекомендовано:   стол №5, ограничение физических нагрузок. Назначено дообследование. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны принятые в клинике нормы)

Общий анализ крови от 11.02.2016: Лейк. - 7,1х109/л (4-9 х109/л).   Эр.   -   5.24,х1012/л (4,0-5,1 х1012/л), Hgb - 145 г/л (132-164 г/л), ЦП - 0,81 (0,8-1,05), Hct - 40,8%  (40-48%). СОЭ –15мм/час. Лейкоформула: П/я - 1% (N1-6%), С/я –55,1%(45-70%), Лимф. –40,1% (18-43%),  Мон.–3,8% (2-9%), Баз. - 0% (0-1%),     Эоз - 0% (0-5%). Тромбоциты -236х109/л (180-320 х109/л).

Общий анализ  мочи от 11.02.2016: цвет - светло-желтый, прозрачная, уд.вес   -   1012   (1008-1026),  белок - отрицательно, глюкоза - отрицательно, лейк. – 1-2 (1-2-3), эр – отрицательно (1-2-3).

Биохимический   анализ    крови от   11.02.2016:   белок   -70   г/л(64-83   г/л),   АЛТ   167Ед/л   (<40 Ед/л), АСТ  -  496Ед/л  (<  40Ед/л), глюкоза-4,5ммоль/л (4,22-6,11 ммоль/л), билирубин общий –13,2мкмоль/л (8,5-20,5  мкмоль/л), триглицериды 2,0  мкм/л  (0,1-1,7  мкм/л),   общий холестерин - 4,8 мкм/л (3,3–5,2 мкм/л), ХС-ЛПВП - 1,3 ммоль/л (более 0,8 ммоль/л), ХС-ЛПНП -  2,5 ммоль/л (1,7-4,4 ммоль/л).

ИФА.   11.02.2016.  Тиреотропный гормон (ТТГ) - 1,69 мкМЕ/мл (0,4- 4,0 мкМЕ/мл), свободный тироксин (FТ4) - 15,8 пм/л (9,0-22,2 пм/л), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) - 17,9 Е/мл (<40 Е/мл),проста- тический специфический антиген (ПСА) 0,44 нг/мл (<4,0 нг/мл). Антитела к ВИЧ, HbsAg и, а-ВГС не обнаружены. РМП-отрицательно. ЭКГ от 11.02.16: Синусовый ритм, ЧСС 60 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. УЗИ органов брюшной полости и почек  от  11.02.16.  Печень:  правая доля. КВР - 155мм, левая–55мм,хвостатая - 15мм.,контуры ровные,паренхима изоэхогенная, эхоструктура однородная. Воротная вена диаметром 10мм.Желчныйпузырь:размеры: 63х27мм, стенки гиперэхогенные, неутолщены, содержимое желчного пузыря относительно гомогенное. Холедох – 5мм. Поджелудочная железа: головка 27 мм,тело 16 мм, хвост не визуализируется (метеоризм), контуры железы ровные,паренхима гиперэхогенная, эхоструктура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры - 91х37 мм, venalienalis – 4мм. Правая почка: 101х47 мм,толщина паренхимы 15мм.; дифференциация между корковыми мозговыми слоями есть; эхогенность ЧЛС повышена, конкрементов нет, в проекции ЧЛС мелкие гиперэхогенные включения, чашечки и лоханка не расширена. Левая почка: 103х45 мм, толщина паренхимы 14 мм., дифференциация между корковыми мозговыми слоями есть; эхогенность ЧЛС повышена, конкрементов нет,в проекции ЧЛС мелкие гиперэхогенные включения, чашечки и лоханка не расширена.

Мочевой пузырь: контуры ровные, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, конкрементов нет, заполнение мочевого пузыря тугое. Предстательная железа: v= 19 см3, длина 34 мм, ширина 28 мм, толщина 38 мм, эхоструктура с   участками точечного фиброза.

Свободной жидкости в брюшной полости и в малом тазу нет.

Заключение: МКД. Не исключается простатит.

Несмотря на рекомендации, пациент продолжает выполнять силовые нагрузки.

13.02.2016 года выполнен контроль анализов.

 Биохимический   анализ    крови от 13.02.2016: белок -71 г/л (64- 83г/л), АЛТ - 369 Ед/л  (<40Ед/л), АСТ - 1135 Ед/л (< 40Ед/л), билирубин общий – 12,5 мкмоль/л (8,5-20,5мкмоль/л), билирубин прямой - 2,2мкмоль/л (0-3,4 мкмоль/л), билирубин                        непрямой - 10,3 мкмоль/л (1,7-17,6,4 мкмоль/л), щелочная фосфатаза - 71МЕ/л (30- 120МЕ/л),  ГГТП  -  14МЕ/л(0-55МЕ/л), креатинин крови - 72мкм/л (60-120мкм/л), Са - 2,2ммоль/л (2,1-2,5ммоль/л), КФК - 920Ед/л (<190Ед/л). Белковые фракции: альбумин-  59,1%  (55,8-66,1%),  альфа-1   глобулин   -   4,9%   (2,9-4,9%),  альфа-2 глобулин  -  10,8%  (7,1-11,8%), бета-1  глобулин  -  6,5% (4,7-7,2%),бета-2глобулин  -  3,2%  (3,2-6,5%),  гамма-глобулин - 15,5% (11,1-18,8%).

С 14.02.2016 по 20.02.2016   пациент полностью исключил повышенные физические нагрузки в спортзале. 20.02.2016 года – контроль анализов.

Биохимический анализ крови от 20.02.2016: белок - 71г/л (64-83г/л), АЛТ-36 Ед/л (<40Ед/л), АСТ-40 Ед/л (< 40Ед/л), билирубин общий – 10,5 мкмоль/л (8,5-20,5 мкмоль/л), щелочная фосфатаза - 61 МЕ/л (30- 120МЕ/л),  ГГТП  -  12МЕ/л (0-55МЕ/л), креатинин крови - 77 мкм/л (60-120мкм/л), Са - 2,2ммоль/л (2,1-2,5ммоль/л), КФК - 191 Ед/л (<190Ед/л).

АЛТ и АСТ – наиболее достоверные маркёры повреждения паренхимы печени [3]. АЛТ – внутриклеточный фермент из  группы аминотрансфераз, катализирующих взаимопревращения аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы. Он катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. Переаминирование происходит в присутствии кофермента – пиридоксальфосфата – производного витамина  В6. Этот процесс не является специфическим для печени, он происходит и в других органах, но с меньшей интенсивностью. Наиболее высокая активность АЛТ выявляетсяв печени и почках, меньшая – в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке, легких, эритроцитах. В гепатоцитах АЛТ локализуется, главным образом, в цитозольной фракции. Высвобождение ее в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран [2, 4, 6,8].

АСТ содержится в тканях сердца, печени, почек, скелетной мускулатуры, нервной ткани и в меньшей степени – в поджелудочной железе, селезенке и легких. В клетках она представлена двумя изоферментами – митохондриальным и  цитоплазматическим, около 1/₃ общей внутриклеточной активности АСТ локализуется в цитоплазме  клеток,

 Большие физические нагрузки вызывают повреждение мышечных волокон различной степени тяжести. Cразу после физических упражнений 16% мышечных волокон имеют легкие повреждения, 16% – более сильные и 8% — очень сильные [11]. Через час после выполнения эксцентрических упражнений у человека изменения регистрируются в 32% мышечных волокон, через три дня - в 52% [9]. Даже однократная высокоинтенсивная силовая тренировка приводит к повреждению большого количества мышечных волокон (от 30 до 80%).Результатом повреждения клеточной мембраны является выход в кровь цитоплазматических (миоглобин, АСТ)  и структурных (тропомиозин) белков скелетной мышцы. Диагностика микроповреждений мышечной ткани (ММТ) базируется на измерении активности в плазме крови саркоплазматических ферментов (креатинкиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)). Повышение их активности в плазме крови отражает значительное изменение проницаемости мембранных структур миоцита, вплоть до его полного разрушения.  Данный  факт отражает адаптацию организма человека  к физической нагрузке высокой интенсивности. Умеренное повышение КФК и АСТ – результат недостаточности кровоснабжения мышц и перенапряжение скелетной мускулатуры при интенсивных занятиях, резкое повышение – недостаточная тренированность. Доказано, что содержание в крови ферментов после значительных нагрузок силовой направленности может увеличиваться в 100 раз [10].

В процессе диагностического поиска при бессимптомном повышении активности сывороточных аминотрансфераз у пациента И. алкогольную и лекарственную природу заболевания можно исключить на основании данных анамнеза. Больной категорически отрицает прием алкоголя, наркотиков, любых лекарственных препаратов, витаминов, пищевых и альтернативных добавок, лекарственных растений, не зарегистрированных, либо запрещенных медикаментов. Вирусная природа заболевания также исключена в связи с отсутствием в сыворотке крови антител  к вирусу гепатита С и отрицательным тестом на HBsAg   (поверхностный антиген вируса гепатита В). Повреждения печени в результате нарушения функции щитовидной железы, в частности при гипотиреозе, отвергнуты на основании нормальных показателей ТТГ. Обращено внимание на значительное преобладание повышения АСТ (1135Ед/л) над АЛТ (369Ед/л) (коэффициент де Ритиса 3,1) в сочетании с нормальными показателями других печеночных проб и значительным ростом КФК (920Ед/л).  Это позволило предположить внепеченочный характер повышения аминотрансфераз, в частности, поражение мышц. Отсутствие характерных жалоб у пациента И., нарушения гемодинамики и ЭКГ дало основание исключить патологию сердечной мышцы. Несмотря на указание лишь единичного эпизода мышечных болей у обследуемого, повышения АСТ, АЛТ, КФК у него, нами расценено, как проявление повреждение клеток скелетной мускулатуры при повышенной силовой нагрузке. Нормализация этих показателей на фоне обычной физической активности при отсутствии медикаментозного лечения подтвердила этот диагноз.

 Литература

 1.  Венцак Е.В. Алкогольная болезнь печени и генетика, какая связь? / Венцак Е.В., Козлова Н.М., Тирикова О.В. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2015. - №10. – С.39-45.

2.  Герман Е.Н. Принципы ведения пациента с бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз. (Клиническое наблюдение) / Герман Е.Н., Маевская М.В., Люсина Е.О.,Ивашкин В.Т.//Российский журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии.–2010.–Том20,№1.–С.14-19.

3.  Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени // Дневник Казанскоймеди- цинской школы. - 2016. - № 11. – С.43-47.

4.  Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. / Иванченкова Р.А. – М.: Атмосфера, 2006. – 416с.

5.  ИвашкинВ.Т.Краткоеруководствопогастроэнтерологии/ ИвашкинВ.Т., КомаровФ.И.,РапопортС.И..–М.:Издат.Дом«М-Вести»,2001.–458с.

6.  Ильченко А.А. Биохимические показатели крови в выявлении нетипичных форм холедохолитиаза/ИльченкоА.А.,БыстровскаяЕ.В.//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. – С.54.

7.ИльченкоА.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей./ИльченкоА.А.// Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО«Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. – 880 с.

8.  Сайфутдинов Р.Г. Урсодезоксихолевая кислота при патологии печени // Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - №9 . – С.165-167.

9.   Friedén, J. Adaptive response in human skeletal muscle subjected to prolonged Eccentric training / Friedén J., Seger J., Sjöström M., Ekblom B. // International Journal Sports Medicine.- 1983. – V. 4. – P.177-183.

10.   Gibala, M.J. Changes in human skeletal muscle ultrastructure and force production after acute resistance exercise / Gibala M.J., MacDougall J.D., Tarnopolsky M.A., Stauber W.T., Elorriaga A. // Journal of Applied Physiology.- 1995. – V.78. – P.702-708.

11.    Newham D.J. Ultrastructural changes after concentric and eccentric contractionsofhumanmuscle/NewhamD.J.,McPhailG.,MillsK.R.,Edwards R.H.T. // Journal of the Neurological Scienses. -1983. – V. 61. – P 109–122.

Профессор безвременно ушел из жизни в возрасте 56 лет. Рашид Асхатович спас тысячи жизней от страшной катастрофы - нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Спас от последствий неврологических нарушений, облегчил жизнь многих людей и их семей - его реабилитационные методики имеют высокую эффективность. Журналисты и все представители СМИ, с кем Рашид Асхатович сотрудничал по профилактике неврологических заболеваний у жителей Казани и Татарстана, выражают глубокие соболезнования семье, близким и всей медицинской общественности по поводу утраты дорогого, скромного, умного и талантливого человека, каким был профессор Алтунбаев Рашид Асхатович.

УДК: 616.34-06+616.5-009.613.7-07

Тарасова Л.В., Трухан Д.И., Прокопьева Т.Н.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», 428015, Чувашская Рсеупблика,г. Чебоксары, ул. Московский пр-т, 15

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, 644043, Г. Омск, ул. Ленина,12.

 Дифференциальная диагностика кожного зуда в практике гастроэнтеролога

Резюме: Кожный зуд относится к одному из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике гастроэнтеролога. В статье рассмотрены основные гастроэнтерологические и другие соматические заболевания и состояния,в клинической картине которых присутствует симптом кожного зуда.

Ключевые слова: кожный зуд, гастроэнтерология, дифференциальный диагноз

Контактное лицо:

Прокопьева Татьяна Николаевна

Ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», 428015, Чувашская Рсеупблика,г. Чебоксары, ул. Московский пр-т, 15. Тел. +79196587692, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Tarasova L.V., Trukhan D.I., Prokopyeva T.N.

State educational state-funded institution of higher professional education «Chuvash State University named after I.N. Ulyanov». 428015, 15 Moskovsky prospect, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation.

State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical university» Ministry for Public Health of the Russian Federation, 644043, 12 Lenina street, Omsk, Russian Federation.

The differential diagnosis of pruritus in gastroenterology practice

Аbstract. Pruritus is one of the most common symptoms encountered in practice gastroenterologist. The article describes the main gastrointestinal and other systemic diseases and conditions in which there is clinical symptom is pruritus.

Key words: pruritus, gastroenterology, differential diagnosis.

Contact person:

Prokopyeva Tatiana N.

assistant of the Chair of Faculty Therapy,Medical Faculty Chuvash State University,named after I.N.Ulyanov, 428015, 15 Moskovsky prospect, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation. tel.: +79196587692. e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Одним из частых и неприятных симптомов для пациента в гастроэнтерологической практике является кожный зуд [15]. Кожный зуд (pruritus) рассматривается как особое неприятное субъективное ощущение, которое пациент пытается инстинктивно устранить, расчесывая кожу или другими способами.

Физиологический зуд  возникает в ответ на раздражители окружающей среды (ползанье насекомых, трение, изменение температуры и др.) и, как правило, исчезает после устранения причины. Патологический зуд обусловлен изменениями в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами[6].

Кожный зуд может быть ограниченным   (локализованным)  или диффузным (генерализованным). Он является частым симптомом локального (дерматологического) или общего (системного) заболевания.

Рruritus - распространенный симптом кожных заболеваний,который наряду с косметическими дефектами является одним из самых частых поводов для обращения к дерматологу. К дерматологическим заболеваниям, при которых изменения кожи в области высыпаний сопровождаются кожным зудом, относятся атопический дерматит, крапивница, экзема, псориаз, красный плоский лишай,грибковые болезни кожи, герпетиформный дерматит, почесуха, педикулез, чесотка, себорея, ксеродермия [14,16]. К ограниченным формам кожного зуда относятся: зуд кожи волосистой части головы   (себорея,   педикулез);  зуд ушных раковин и наружных слуховых проходов (экзема, псориаз, себорея, атопический дерматит); зуд век (аллергический дерматит на косметические средства, демодекоз); зуд пальцев (экзема, чесотка) [6,14,15,16]

Причины других локальных форм кожного зуда [8] часто выходят за рамки дерматологической практики: анальный зуд (к наиболее частым причинам относятся -геморрой, проктит, запоры, гельминтозы, сахарный диабет, простатит, везикулит, эритразма, недостаточный гигиенический уход); вагинальный зуд (при гинекологической патологии, гипоэстрогенемии, сахарном диабете, энтеробиозе, раздражении кожи мочой при недержании мочи); зуд носа (часто аллергической   этиологии   при  поллинозах); зуд кожи нижних конечностей (при варикозном расширении вен и сопутствующей варикозной экземе и сухости кожи).

В практике гастроэнтеролога наибольшее значение имеет генерализованный зуд [2, 20]. Среди пациентов, обращающихся с жалобами на кожный зуд, большинство не имеют каких-либо первичных изменений на коже и не страдают дерматологическими заболеваниями. Чаще всего - это пациенты с гастроэнтерологическими заболеваниями, и другой соматической патологией – болезнями почек, эндокринными заболеваниями или люди пожилого возраста.

В результате длительного зуда и постоянного расчесывания возможно покраснение кожи, возникновение линейных уртикарий, экскориированных папул, трещин и корок   в местах расчесов и их инфицирование. Длительное расчесывание и трение также могут привести к пигментации, лихенификации, образованию рубцов. Свободный край ногтевых пластинок стачивается, ногти выглядят как полированные. Вторичные поражения кожи затрудняют диагностику кожных заболеваний и дифференциальную диагностику соматических и кожных болезней[8,14].

Патология гепатобилиарной системы является одной из наиболее частых причин генерализованного кожного зуда среди соматических заболеваний [7,18,28,29]. Кожный зуд, сопровождающийся желтухой, мальабсорбцией пищевых жиров и жирорастворимых витаминов, относится к основным клиническим симптомам острого и хронического холестаза. Предполагается, что зуд при нем связан с накоплением в коже желчных кислот. Вместе с тем, прямой зависимости между концентрацией желчных кислот в крови, коже и интенсивностью зуда у различных больных невыявлено.

Зуд, индуцированный определенными веществами, известными как пруритогены является одной из обсуждаемых теорий в настоящее время [21,26]. На протяжении последних лет были выявлены несколько пруритогенов. «Теория солей желчных кислот» предлагает считать соли желчных кислот пруритогенами [21,28].

Заболевания печени, сопровождающиеся холестазом, увеличивают уровни солей желчных кислот, которые накапливаются под кожей вызывая зуд. Эта теория также подтверждается исследованиями, показавшими, что как прием внутрь солей  желчных  кислот  у   холестатических больных усиливает зуд [18,20], так и внутрикожные инъек-ции желчных солей вызывают зуд у здоровых лиц [18,29].

При хронических диффузных заболеваниях печени кожный зуд является очень частым симптомом. Как правило, он начинается в области ладоней и подошв, межпальцевых складках рук и ног, а также в местах трения одежды [18,38]. Со временем зуд принимает генерализованный характер, более выражен на конечностях, бедрах, животе, характерно его усиление  в  ночное время, при этом расчесывание кожи практически не приносит облегчения. Кожный зуд редко проходит спонтанно до последней стадии цирроза, но в финальной стадии заболевания, на фоне нарастания признаков печеночной недостаточности, зуд может ослабевать или полностью прекращается.

Кожный зуд отмечается практически у всех больных с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) печени и часто может служить первым симптомом, появляясь на 1-2 года раньше других признаков заболевания [3,29,38].

Начало первичного склерозирующего холангита (ПСХ) обычно бессимптомное. Первыми проявлениями могут быть повышенные показатели печеночных функциональных тестов. Заболевание может начинаться с зуда, слабости, редко – желтухи; проявляться рецидивирующим холангитом или как осложнение хронического заболевания печени, а может быть случайной находкой при лапаротомии. Развернутая картина ПСХ включает кожный зуд, желтуху, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю веса [3,38].

Холестатическая форма алкогольной болезни печени (АБП) сопровождается выраженным кожным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудноотличима от острого холангита. Для желтушной формы АБП, встречающейся наиболее часто, кожный зуд не характерен, а в клинической картине превалируют выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха [37,38].

Появление кожного зуда может быть следствием лекарственного поражения печени [7,38]. Лекарственный канальцевый холестаз чаще связан с приемом гормональных препаратов, содержащих  в  своем  составе циклопентанпергидрофенантреновое кольцо – андрогенами и эстрогенами. Как правило, это пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, андрогенные и анаболические стероиды. Подобное поражение печени может также вызывать циклоспорин А. К основным клиническим проявлениям канальцевого холестаза относятся кожный зуд при незначительном уровне билирубинемии, транзиторное увеличение трансаминаз; в то время как повышение щелочной фосфатазы регистрируется не всегда, часто оставаясь в пределах нормальных значений.

К основным препаратам, вызывающим паренхиматозно – канальцевый холестаз относятся: хлорпромазин, сульфаниламиды, полусинтетические и синтетические пенициллины, макролиды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, рабепразол, пероральные сахароснижающие препараты (производные сульфанилмочевины). Паренхиматозно-канальцевый холестаз наряду с развитием холестаза характеризуется более значительным повреждением гепатоцитов (синдром цитолиза), что связывают с преобладанием в развитии данного процесса механизмов иммунного поражения. Еще одной отличительной чертой данного варианта лекарственного повреждения печени является относительная длительность холестатического синдрома, который может присутствовать в клинической картине заболевания в течение нескольких месяцев и даже лет, несмотря на отмену препарата.

Лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит развивается как следствие химической травмы эпителия желчных протоков на фоне введения химиотерапевтических  средств  непосредственно в печеночную артерию,инъекции этанола в эхинококковые кисты, рентгенотерапия с облучением нижней части живота,например,по поводу лимфогранулематоза.Лекарственный склерозирующий холангит имеет вторичный характер. Основной отличительной чертой данного осложнения от первичного склерозирующего холангита является интактность панкреатических протоков. Клиническим проявлением этого типа поражения,также как и ПСХ, служит выраженный холестатический синдром с кожным зудом. Лекарственный стеатогепатит может быть ассоциирован с применением амиодарона,синтетических эстрогенов, антагонистовкальция, противомалярийных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, триметоприма / сульфаметоксазола. Клинически данный тип поражения печени  представлен  очень широко  –                от бессимптомного повышения ферментов холестаза и/или трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности (последний   вариант   встречается в 2 – 6% случаев при данном типе лекарственного повреждения). Кроме того, возможно присоединение стойкого холестатического синдрома с выраженным кожным зудом. Лекарственный стеатогепатит с течением времени может трансформироваться в цирроз печени[26].

Фебрильная температура в сочетании с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита. Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) определяется причинами, обусловившими его развитие. Характерна боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос) [13,21,39].

Подпеченочная желтуха обусловлена препятствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку: рак гепатобилиарной системы и панкреатодуоденальной зоны,желчнокаменная болезнь (холедохолетиаз), псевдотуморозный панкреатит [13,21]. К основным симптомам относятся прогрессирующая желтуха, сопровождающаяся кожным зудом, на фоне длительно сохраняющегося удовлетворительного самочувствия пациента.

Опухоль Клатскина (описана GeraldKlatskin в 1965 году) или холангиокарцинома долевых и общего печеночного протоков (рак ворот печени), локализуется проксимальнее места слияния общего печеночного и пузырного протоков (до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка) и составляет до 20 % всех новообразований протоков печени [40]. Чаще всего пациенты отмечают наличие желтухи, что и служит поводом обращения к врачу. Интенсивность холестаза может быть различной: от субклинических проявлений гипербилирубинемии до терминальной стадии желтухи. При длительной желтухе, с высокой степенью холемии, возможно появление кожного зуда и выраженных метаболических нарушений - признаков эндогенной интоксикации, печеночно-почечной недостаточности, потери массы тела. В биохимическом  анализе крови наблюдается высокий уровень общего билирубина (до 300 мкмоль/л), может быть повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТП), незначительное повышение трансаминаз (значительное отмечается при острой обструкции и наличии холангита).

Во второй половине беременности отмечается быстрый рост живота и увеличение молочных желез, кожа начинает быстро растягиваться, возникают разрывы соединительнотканных волокон, и появляется постоянное желание расчесывать кожу. Зуд усиливается в вечернее время и ночью. Локальный зуд на ладонях и ступнях связывают с гиперэстрогенемией. Однако, необходимо помнить, что сильный кожный зуд при беременности,возникающий во втором или, чаще, в третьем триместре может быть признаком внутрипеченочного холестаза[11,12,22].

Внутрипеченочный холестаз беременных (синонимы: идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха) представляет собой дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого - обменные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого - нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам.

Следует отметить, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите различной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВБХ) обычно дебютирует в третьем триместре (с 28 не- дель), в среднем - на 30–32 неделе беременности. Ведущим симптомом ВБХ является кожный зуд (от легкой до выраженной степени интенсивности) опережающий появление желтухи, типичная локализация кожного зуда передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени. К другим симптомам относятся: желтуха (в 10-20% случаев), потемнение мочи, осветление кала; бессонница, утомляемость, эмоциональные расстройства. Для ВХБне характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром.

У больных хронической идиопатической крапивницей отмечается взаимосвязь с хеликобактерной инфекцией, при этом установлено,что успешная эрадикация Helicobacterpylori приводит к ремиссии заболевания [10].

Кожный зуд при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)  может быть локальным, чаще в анальной области обусловленный нарушением кишечного микробиоценоза, сопутствующей железодефицитной анемией и непосредственным раздражением кожи при диарее [17,25,34,36]. Генерализованный кожный зуд отмечается при наличии такого внекишечного проявления воспалительных заболеваний кишечника, как склерозирующий холангит [25].

Генерализованный зуд при других соматических заболеваниях в большинстве случаев не имеет каких-то особых признаков, позволяющих диагностировать конкретную патологию, поэтому для проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований [10,28,36].

Уремический зуд. При хронической болезни почек (ХБП) кожный зуд может быть локальным или генерализованным. Зуд часто интенсивный, усиливается в ночное время или после гемодиализа, а также в летние месяцы. Более выражен кожный зуд на коже шеи,лица,плечевого пояса, спины, конечностей, гениталий, вносу.

Механизмы развития зуда при ХБП до конца неизвестны. Предполагается роль метаболических нарушений, гиперпаратиреоза, возможно вовлечение в процесс опиоидных рецепторов и повышенная сухость кожи [31,35].

У пациентов с ХБП 4 стадии (повреждение почек с выраженным снижением СКФ 15-29 мл/мин) кожа сухая, бледная, с жёлтым оттенком (задержка урохромов). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы) и следы расчёсов, как следствие кожного зуда. В 5 стадии ХБП (хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек) возникает «припудренность» кожи(за счёт выделений через поры мочевой кислоты) [31,35].

В качестве еще одной причины кожного зуда стоит отметить заболевания  эндокринной  системы и нарушения обмена веществ: гипер-   и   гипофункция  щитовидной железы, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, патологический климакс, подагра, гиповитаминозы А, В, D.

При гиперфункции щитовидной железы генерализованный (непостоянный, неярко выраженный) кожный зуд отмечается в клинической картине у 4-10% пациентов. Предполагается, что кожный зуд при синдроме тиреотоксикоза обусловлен повышенной активностью кининов в сочетании с повышением основного обмена и несколько повышенной температурой тела и кожи. Претибиальная микседема встречается у 1–4% больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Кожа передней поверхностиголени утолщается, становится отечной и гиперемированной, эти нарушения сопровождаются кожным зудом [32,34].

Гипотиреоидный зуд связан с сухостью кожи, имеет генерализованный характер, иногда очень интенсивный,вплоть до экскориаций и их возможного инфицирования.

Сахарный диабет (СД) 2 типа развивается медленно, нередко бессимптомно и впервые диагностируется во время профилактических осмотров или при обращении пациента к узким специалистам по поводу кожного зуда преимущественно в области промежности и половых органов, фурункулеза, пиодермии, эпидермофитии, грибковых заболеваний, снижения остроты зрения, изменений тканей пародонта,эректильной дисфункции, болей в нижних конечностях[5,32].

Кожный зуд при СД чаще локальный (анальный, генитальный), у части больных может приобретать генерализованный характер. При СД и гиперфункции паращитовидных желез (гиперпаратиреоз), кожный зуд может сопровождаться чувством жжения, покалывания, «ползания мурашек».

Климактерический зуд - преимущественно локальный в аногенитальной области, в подмышечных складках, на груди, языке, небе, часто имеет пароксизмальное течение.

Изменение кожи при подагре обусловлено отложениями в ней кристаллов уратов вследствие нарушения метаболизма пуриновых оснований и мочевой кислоты.Продолжительная гиперурикемия сопровождается появлением на коже подагрических узлов (тофусов), которые могут сопровождаться чаще локальным кожным зудом. При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у половины больных. Сроки развития тофусов вариабельны (в среднем 8–11 лет) и зависят от особенностей течения болезни, в частности от уровня гиперурикемии и тяжести поражения почек.

Чаще тофусы локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках поверхности тела. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы[5].

При железодефицитной анемии (ЖДА) пациентов может беспокоить локальный кожный зуд в аногенитальной области. Появлению генерализованного кожного зуда при ЖДА способствует сухость кожи,являющаяся одним из ведущих проявлений сидеропенического синдрома. При ЖДА может наблюдаться и «аквагенный зуд», обусловленный контактом кожи с водой [30,32].

К субъективным симптомам плеторического синдрома при эритремии (истинной полицитемии) относятся кожный зуд (преимущественно на голове, шее, конечностях), эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с цианотичным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими болями), чувство онемения и зябкость конечностей, головная боль, головокружение, нарушения зрения, стенокардические боли в кардиальной области.Генерализованный кожный зуд у больных эритремией в классических случаях усиливается при принятии горячей ванны[30].

Кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, в области правого и левого подреберий относятся к общим симптомам лимфопролиферативного синдрома при хроническом лимфолейкозе. К другим его проявлениям относятся увеличение лимфатических узлов и симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальных,мезентеральных); лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды); гепатомегалия и спленомегалия; характерные изменения в периферической крови и костном мозге[30].

Генерализованный или локальный (над лимфоузлами) кожный зуд отмечается у трети больных с лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина), при этом часто бывает первым клиническим проявлением болезни.

Кожный зуд может быть проявлением паранеопластического синдрома [5]. Зуд носит генерализованный характер, но может быть и локализованным, различной интенсивности,иногда проявляется за несколько лет до манифестации злокачественной опухоли. При распространенном опухолевом процессе отмечается длительно продолжающийся зуд голеней, внутренней поверхности бедер, верхней половины туловища и разгибательных поверхностей верхних конечностей. Наиболее часто генерализованный кожный зуд сопровождает аденокарциному и плоскоклеточный рак внутренних органов. Для некоторых форм рака наблюдается специфическая локализация зуда: при раке простаты отмечается зуд промежности и мошонки; при раке прямой кишки - перианальной области; при раке шейки матки – вагинальный зуд; при опухоли мозга (инфильтрирующей дно IV желудочка) - зуд носа.

Психогенный зуд (генерализованный или ограниченный какой-либо символической, значимой для пациента  областью)  часто  связан  с тревогой и депрессией. Для него характерно: отсутствие кожных изменений, усиление при стрессовых и конфликтных ситуациях, сон, как правило, не нарушается, больные часто описывают свои ощущения причудливо и преувеличенно [19]. Зуд существенно облегчается при приеме седативных или противозудных препаратов, значительно хуже купируется наружными средствами. Наличие глубоких экскориаций, самоповреждений причудливой формы, паразитофобии скорее указывает на наличие психоза,  а  не невроза. Предположение о психогенной причине кожного зуда у пациента возможно лишь после исключения кожных и соматических болезней.

Кожный зуд может присутствовать в клинической картине диффузных заболеваний соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка) [35], гельминтозов и протозоозов [23,32], чаще сопровождая кожные изменения при этих заболеваниях.

Кожный зуд может быть побочным эффектом ряда лекарственных препаратов. Например, широкое применение никотиновой кислоты (ниацин) в качестве гиполипидемического препарата часто ограничивается сопутствующими побочными эффектами - покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота.

Генерализованный кожный зуд может отмечаться при использовании трамадола, лоперамида. Приём опиатов способствует генерализованному зуду за счёт центральных механизмов. Многие героиновые наркоманы испытывают хронический зуд кожи. 

К отдельным формам кожного зуда относятся «высотный» зуд (возникает из-за изменения барометрического давления у некоторых людей при подъёме на высоту 8-10 км и выше) и старческий (сенильный) зуд [9]. Старческий кожный зуд наблюдается в основном у мужчин в возрастной категории старше 60-70 лет. Он может протекать в приступообразной форме, чаще во время сна. К возможным причинам старческого кожного зуда  можно  отнести: системный атеросклероз, эндокринные расстройства, возрастные изменения периферических нервных окончаний, ксеродермию. Старческий зуд является диагнозом исключения, для его постановки надо исключить другие причины зуда,в первую очередь онкологические заболевания[5,9].Обыкновенная сухость кожи, часто появляющаяся в холодное время года, также может быть причиной кожного зуда (сезонный зуд).

Перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем гастроэнтерологических и других заболеваний и состояний, в клинической картине которых  присутствует кожный зуд, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики.

Широта спектра заболеваний и состояний, при которых в клинической картине встречается кожный зуд, свидетельствует о том, что дифференциальная диагностика этого симптома является междисциплинарной проблемой и представляет интерес не только для первично звена здравоохранения (терапевта и врача общей практики) и гастроэнтеролога, но и для эндокринолога, онколога, невролога, инфекциониста,акушера-гинеколога и врачей других специальностей.

Литература

 1.  Болезнипечениижелчевыводящихпутей:Руководстводляврачей.Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». - 2002. - 416с.

2.  Вялов С.С. Коррекция кожного зуда у пациентов с зудящимидерматоза- ми,сенильнымиидиопатическимзудом/ВяловС.С.,Дроздова Г.А. //Клини- ческая дерматология и венерология. – 2014. – 3. – C.40-48.

3.  Голованова Е.В. Аутоиммунные заболевания печени: клиника, диагно- стика, лечение. Рекомендации утвержденные XV съездом НОГР в 2015 году / Голованова Е.В., Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Радченко В.Г. с соавт. // Экспери- ментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2015. – 7. – С.97-107.

4.  ГригорьеваГ.Внутрипеченочныйхолестазбеременных(современноесо- стояниепроблемыисобственныенаблюдения)/ГригорьеваГ.,УспенскаяЮ.// Врач. – 2008. – 12. – С.24-27.

5.  Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы // Справочник поли- клинического врача. – 2003. - 03: URL: http://con-med.ru/magazines/physician/physician-03-2003.

6.  Миннуллина З.Ш. Желчные кислоты при некоторых заболеваниях вну- тренних органов / Миннуллина З.Ш., Кияшко С.В., Сайфутдинов Р.Г // Между- народный научно-исследовательский журнал. 2015. - № 7-5 (38). - С.42-44.

7.  Ивашкин В.Т. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении боль- ныххолестатическойформойалкогольнойболезнипечениипервичнымбилиар- нымциррозом/ИвашкинВ.Т.,ШироковаЕ.Н.,МаевскаяМ.В.идр.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – 3. – С.52-58.

8.  Курбачева О.М. Принципы диагностики и лечения больных с кожными проблемами, сопровождающимися зудом / Курбачева О.М., Павлова К.С. // Русский медицинский журнал. – 2011. – 11. – С.682-687.

9.  ЛазебникЛ.Б.Количественнаяикачественнаяоценкаполиморбидности в гериатрической практике / Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И. // Экс- периментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2013. – 9. – С.3-8.

10.   Лазебник Л.Б. Симптоматическая дивертикулярная болезнь толстой кишки у больных старших возрастных групп: клиника и диагностика ее ише- мического варианта / Лазебник Л.Б., Левченко С.В. // Практическая медици- на. – 2014. – 1. – С.94-98.

11.   Лазебник Л.Б. Полиморбидность при воспалительных заболеваниях кишечника / Лазебник Л.Б., Лычкова А.Э., Михайлова З.Ф. // Бюллетень экс- периментальной биологии и медицины. – 2012. – 1. – С.35-38.

12.  Лазебник Л.Б. Кожный зуд как возможное проявление хеликобактери- оза / Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Фомичева Н.В., Ефремов Л.И. // Экспери- ментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – 11. – С.119-123.

13.   Маев И.В. Вариант течения холангиокарциномы: обзор литературы и собственноеклиническоенаблюдение./МаевИ.В.,ДичеваД.Т.,АндреевД.Н идр.//Современнаяонкология.–2012.-3.URL:http://con-med.ru/magazines/ contemporary/contemporary-03-2012/

14.  Мерцалова И.Б. Кожный зуд // Лечащий врач. – 2010. - 10. URL: http:// www.lvrach.ru/2010/10/15435049/

15.   Макарова К.С. Роль желчных кислот при заболеваниях билиарной си- стемы/МакароваК.С.,СайфутдиновР.Г.//Сибирскиймедицинскийжурнал.- 2013. - Т. 116. - № 1. - С.27-29.

16.  СамцовА.В.Кожныйзудиеголечение//Медицинскийвестник.–2008.- 24/25. URL:http://medi.ru/doc/g242402.htm

17.  Сигитова О.Н. Хроническая болезнь почек: современное состояние во- проса // Дневник Казанской медицинской школы. – 2013. – 1. – С.59-62.

18.  Скворцов В.В. Кожный зуд в практике врача-терапевта / Скворцов В.В., Орлов О.В. // Качественная клиническая практика. – 2010. – 1. - С.98-100.

19.  Смудевич А.Б. Психопатология психических расстройств в дерматологи- ческойклинике(модельпсихическойпатологии,ограниченнойпространством кожногопокрова)/СмудевичА.Б.,ДороженокИ.Ю.,РомановД.В.,ЛьвовА.Н.// Психическиерасстройствавобщеймедицине.–2012.–1.–С.4-14.

20.СуколинГ.И.Зуданогенитальнойобласти/СуколинГ.И.,ВерещагинаВ.М., Суколина О.Г. // Русский медицинский журнал. – 2002. – 15. – С. 681-682.

21.ТарасоваЛ.В.Клиника,диагностикаилечениеосновныхзаболеванийби- лиарноготракта:учебноепособие/ТарасоваЛ.В.,ДиомидоваВ.Н.,ТруханД.И.// Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та. - 2014. - 112с.

22.   Тарасова Л. В. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение / ТарасоваЛ.В.,ТруханД.И.//СПб.:СпецЛит.-2013.-144с.

23.  ТарасоваЛ.В.Гельминтозыипротозоозывклиническойпрактикетера- певта / Тарасова Л.В., Трухан Д.И. // Справочник поликлинического врача. – 2014. – 3. – С.56-60.

24.  ТруханД.И.Внутренниеболезни.Гастроэнтерология/ТруханД.И.,Вик- торова И.А. // СПб.: СпецЛит. - 2013. - 367с.

25.ТруханД.И.Болезнипочекимочевыхпутей/ТруханД.И.,ВиктороваИ.А.// М.: Практическая медицина. - 2011. - 176 с.

26. Трухан Д.И. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей / Тру- хан Д.И., Викторова И.А., Лялюкова Е.А. // СПб.: СпецЛит. - 2011. - 127 с.

27.ТруханД.И.Болезнипечени/ТруханД.И.,ВиктороваИ.А.,СафоновА.Д.// СПб.: ООО «Издательство Фолиант». - 2010. - 264с.

28.   Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени в практике врача первого контакта // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатоло- гии. – 2012. – 1. – С.3-9.

29.  ТруханД.И.Симптомкожногозудавпрактикеврачапервогоконтакта// Справочник поликлинического врача. – 2015. – 3. – С.5-8.

30.   Трухан Д.И. Железодефицитная анемия: актуальные вопросы диагно- стики, лечения и профилактики / Трухан Д.И., Тарасова Л.В. // Гинекология. – 2013. – 5. – С.95-99.

31.   Трухан Д.И. Гастроэнтерологические нарушения у пациентов с сахар- ным диабетом / Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Трухан Л.Ю. // Справочник врача общей практики. – 2013. – 8. – С.51-59.

32.ТруханД.И.Гельминтозы:актуальныевопросы/ТруханД.И.,ТарасоваЛ.В.// Consilium Medicum. – 2013. – 12. – С. 52-56.

33.  Трухан Д.И. Внутренние болезни. Том 2. / Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». - 2015. - 239с.

34.   Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологи- ческих синдромов и симптомов. / Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». - 2015. - 124с.

35.   Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И. А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. СПб.: СпецЛит. 2014. 159с.

36.  Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. / Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». - 2015. - 119с.

37.   Широкова Е.Н. Холестаз: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Consilium Medicum. – 2007. - 7. URL: http://con-med.ru/magazines/consilium_ medicum/consilium_medicum-07-2007

38.  ШульпековаЮ.О.Лекарственныепораженияпечени.Справочникполи- клинического врача. – 2008. - 08. URL:http://con-med.ru/magazines/physician/physician-08-2008/

39.    Lorente S. Cholestasis of pregnancy / Lorente S., Montoro M.A. // Gastroenterol Hepatol. – 2007. - 30(9). Р.541-548.

40.  PuslT.Intrahepaticcholestasisofpregnancy/Pusl T., BeuersU.//Orphanet J Rare Dis. – 2007. – 2. Р.26.

УДК: 614.2+

Ягудин Р.Х., Рыбкин Л.И.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, 138.

Состояние и динамика первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан

Pesame. Резюме. В статье представлены результаты многофакторного анализа первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан за пятилетний период (2010 – 2014 годы). Изучена частота различных классов заболеваний в структуре первичной заболеваемости. Дана характеристика первичной заболеваемости взрослого населения по городской и по сельской местности.

Ключевые слова: первичная заболеваемость, классы заболеваний, городская местность, сельская местность

Контактное лицо:

 Ягудин Рамил Хаевич

Доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. 8 (843) 231-20-13, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

R.K Yagudin, L.I.Rybkin

State H. Yagudin autonomous health care institution “Republican Clinical Hospital Department of Health of the Republic of Tatarstan”, 138 Orenburg tract st., Kazan, Russia, 420064

State and dynamics of primary morbidity of the adult population of the Republic of Tatarstan

Abstract.Thearticlepresentstheresultsofmultivariateanalysisofthe primarydiseaseoftheadultpopulationoftheRepublicofTatarstanfor the periodoffiveyears(2010-2014)studiedthefrequencyofdiVerentclassesof diseasesintheprimarystructureofmorbidity.Thecharacteristicofprimary diseaseoftheadultpopulationaccordingtourbanandruralareas.

Keywords: primary morbidity, disease classes, urban areas, rural areas

Contact person:

Yagudin Ramil Haevich

MD, PhD, associate professor, deputy chief medical oflcer for science, development and organizational and methodical work, tel. 8 (843) 2-31-20-13, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Всемирная организация здравоохранения определяет заболевание как субъективное или объективное отклонение от нормального физиологического состояния организма человека.

В 2012 году Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения разработало и утвердило новую европейскую стратегию в интересах здоровья населения – «Здоровье-2020». Данная стратегия, основанная на ценностях, заложенных в Конституции Всемирной организации здравоохранения: «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья являются одним из основных прав всякого человека, независимо от расы, пола, возраста, социального статуса и способности платить» [1]. В настоящее время сохранение и укрепление здоровья населения является крайне актуальной и стоит на повестке   дня   как   никогда прежде. «Факторы, лежащие  в основе современного бремени болезней, чрезвычайно сложны и взаимосвязаны, они включают в себя старение, миграцию,  стремительный  рост  неинфекционных заболеваний и психических расстройств, остающиеся проблемы инфекционных заболеваний, проблемы эффективности и финансирования и др.» [1].

Сохранение и укрепление здоровья населения является сферой внимания и ответственности как системы здравоохранения, так и многих других систем и отраслей, поднимающих эту проблему до общегосударственного уровня.

В основе эффективности медицинского раздела работы по сохранению и укреплению здоровья всего населения в целом и каждого человека в отдельности лежит раннее выявление заболеваний.

Информацию о заболеваниях населения органы и учреждения здравоохранения получают прежде всего по результатам обращения людей в медицинские организации. Первичным звеном здравоохранения, куда как правило   обращается   население   за общетерапевтической,    специализированной и высококвалифицированной медицинской помощью, является амбулаторно-поликлиническая служба.

Основную информацию о первичной заболеваемости населения дают сведения об обращаемости, которые включают в себя результаты учета всех первичных случаев заболеваемости,установленной врачами, а также первичных случаев обращений к врачам в амбулаторно-поликлинические учреждения больных с хроническими заболеваниями. По результатам обращений каждого пациента за медицинской помощью к врачам в амбулаторно-поликлиническую  службу    заполняется   учетная   форма   025-10/у-97 «Талон амбулаторного пациента», что является фактом регистрации заболевания и основой для расчета показателей первичной заболеваемости и распространенности болезней (болезненности) населения[2].

Методологические основы и принципы изучения заболеваемости населения,   позволившие    обосновать и  предложить   нормативы   лечебно- профилактической помощи, были разработаны и реализованы в 60-х-70-х годах XXвека в ставших классическими трудах коллективов авторов под руководством И.Д. Богатырева [3, 4].

Нами изучена динамика показателей первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан в 2010-2014 годах по материалам территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Татарстан [5] и Государственного  автономного учреждения здравоохранения «Республиканский медицинский информационно- аналитический центр» [6] в полном соответствии с классами заболеваний,     представленным    в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) [7]. Первичная заболеваемость взрослого населения Республики Татарстан в расчете на 1000 населения уменьшилась с 629,3 в 2010 году до 598,1  в 2014 году (снижение на 5,0%), что существенно ниже аналогичных показателей по Российской Федерации и по Приволжскому федеральному округу  (табл.1).  По  по казателю первичной заболеваемости взрослого населения среди субъектов Приволжского федерального округа Республика Татарстан занимала 9 место в 2013 году и 8 место в 2014 году.При этом если в 4 субъектах установлен рост показателя заболеваемости на 2,2% – 5,3%, в 9 субъектах установлено снижение показателя на 1,8% - 5,1%, то в Республике Татарстан показатель взрослого населения остается без изменений.

Нами изучена структура первичной заболеваемости взрослого населения республики по классам заболеваний с использованием ранжирования показателей, результаты представлены в табл. 2. Первое ранговое место в структуре первичной заболеваемости занимают болезни органов дыхания (Х класс), доля которых в общей заболеваемости, несмотря на снижение показателя, повысилась на 2,2% в 2014 году по сравнению с 2010 годом. Болезни органов дыхания в структуре всех классов заболеваний превышают одну четверть, с тенденцией к росту, составляя 28,5% в 2010 году и 29,4% в 2014 году (Российская Федерация: 1-е ранговое место, 27,4%). Второе ранговое место в структуре первичной заболеваемости занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (XIXкласс), частота которых выросла на 5,5% и  в 2014 году составила 16,9% (Российская Федерация: 2-е ранговое место, 15,3%). На третьем ранговом месте находятся болезни мочеполовой системы (XIVкласс) с ростом за 5 лет  на 4,2%. Вышеуказанные 3 класса заболеваний суммарно составляют больше половины первичной заболеваемости (2010 год – 51,3%, 2014 год – 54,6%), что полностью совпадает с аналогичными суммарными данными по Российской Федерации (2014 год – 52,2%). Далее по ранжиру следуют болезни костно-мышечной системы (XIII класс), где за пять лет установлено снижение заболеваемости на 15,2%, затем – болезни  кожи и подкожной клетчатки (XIIкласс), частота которых снизилась на 13,1%. Суммарная доля перечисленных 5 классов заболеваний в первичной заболеваемости взрослого населения незначительно выросла  с 65,5% в 2010 году, до 67,4% в 2014 году, то есть составляют две трети. Таким образом, данные классы заболеваний являются наиболее распространенными причинами первичного обращения пациентов в амбулаторно- поликлинические организации.

Нами изучена динамика первичной заболеваемости взрослого населения с учетом расселения: по городской и сельской местности.

Первичная заболеваемость городского    взрослого   населения   республики в расчете на 1000 населения уменьшилась с 695,8 в 2010 году до 655,9 в 2014 году или на 5,7% (табл. 3). На первом ранговом месте располагаются болезни органов дыхания  (Х класс), частота которых снизилась на 4,2%, а доля их в общей заболеваемости городского населения выросла на 0,5%. Второе место занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (XIXкласс), частота этого класса выросла как в показателях (на 5,9%), так и в доле (на 1,9%). Третье место принадлежит болезням мочеполовой системы (ХIVкласс) с ростом в показателях (на 7,5%) и в доле (на 1,0%). Названные три класса заболеваний составляют половину всей первичной заболеваемости городского населения с ростом с 52,2% в 2010 году до 55,6% в 2014 году.

Далее в  ранжированном  перечне классов заболеваний городского взрослого населения располагаются болезни кожи и подкожной клетчатки со снижением на 13,5% и болезни костно-мышечной системы со снижением на 17,3%. Доля этих 5 классов заболеваний  составляет  две   трети в общем показателе заболеваемости городского взрослого населения (2010 год – 66,1%, 2014 год –  68,2%).

Интересно отметить, что пять первых, наиболее часто регистрируемых классов заболеваний в первичной заболеваемости городского населения (X, XIX, XIV, XII, XIIIклассы) как в  2010 году, так и в 2014 году полностью совпадает с классами заболеваний, преобладающими среди всего взрослого населения республики.

Первичная заболеваемость сельского взрослого населения в расчете на 1000 населения снизилась с 422,4 в 2010 году до 413,6 в 2014 году или на 2,1% (табл. 4). По результатам ранжирования показателей первичной заболеваемости сельского населения по классам заболеваний установлено, что первые два класса заболеваний совпадают с таковыми среди городского населения. В заболеваемости сельского населения первое ранговое место занимают заболевания органов дыхания (Xкласс), при этом показатель заболеваемости в 2014 году по сравнению с 2010 годом снизился на 9,0%, а доля заболеваемости  данной  патологией  выросла  с 24,9% до 27,7%, то есть у каждого четвертого сельского жителя, впервые обращавшегося за амбулаторно- поликлинической помощью, было выявлено заболевание органов дыхания. На втором ранговом месте находятся травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия   внешних   причин   (XIXкласс),частота которых увеличилась как в показателях (на 1,7%), так и в доле (на 1,0%). Третье ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы (XIII класс), частота их выявления снизилась на 7,8%. Суммарная доля этих трех классов заболеваний  в первичной заболеваемости всего сельского населения за пятилетний период повысилась и в 2014 году превысила пятидесятипроцентный рубеж, составляя 50,6%. На четвертом ранговом месте в 2014 году находятся болезни системы кровообращения (IX  класс),   которые   переместились с пятого места, занимаемого в 2010 году, со снижением в показателях на 7,0%. Пятое ранговое место в 2014 году принадлежит болезням мочеполовой системы (XIVкласс), которые спустились с четвертого рангового места, понизившись на 10,2% в показателях и на 0,8% в доле. В 2014 году частота вышеперечисленных пяти классов заболеваний достигла 68% в общем показателе заболеваемости сельского населения. Из остальных классов заболеваний обращает на себя внимание низкая выявляемость болезней нервной системы (VIкласс), находящихся на 11 ранговом месте из 13, и новообразований (IIкласс), занимающих  предпоследнее ранговое место и снизившихся в показателях на 4,2% за пятилетний период.

Нами проведен сравнительный анализ первичной заболеваемости городского и сельского взрослого населения Республики Татарстан в 2010- 2014 гг. (табл. 5). Зарегистрированная медицинской статистикой первичная заболеваемость городского населения в 1,6 раза превышает первичную заболеваемость сельского населения как в 2010,таки в 2014 году.

В 2010 году по всем классам заболеваний (за исключением болезней системы кровообращения) первичная заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения от 1,1 раза (болезни костно- мышечной системы) до 2,3 раза (болезни кожи и подкожной клетчатки). Заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения  по  поводу   инфекционных и паразитарных заболеваний в 2,2 раза, по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 2,0 раза, по поводу болезней эндокринной системы и болезней органов дыхания в 1,9 раза, по поводу новообразований в 1,8 раза. Превышение первичной заболеваемости сельского населения над заболеваемостью городского населения имело место только по классу болезней системы кровообращения в 1,1 раза. 

В 2014 году первичная заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения по 11 из 13 рассматриваемых классов заболеваний. Наибольшие различия продолжают оставаться по классу болезни кожи и подкожной клетчатки – в 2,3 раза, далее следуют травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин–различие в 2,1раза,инфекционные и паразитарные  болезни  и новообразования – разница в 2,0 раза, болезни эндокринной системы – разница в 1,8 раза, болезни органов дыхания – разница в 1,7 раза. Превышение первичной заболеваемости сельского населения над    заболеваемостью    городского населения в 2014 году продолжает регистрироваться по классу «болезни системы кровообращения» в 1,1 раза, а также выявилась крайне незначительное (в 1,02 раза) превышение по болезням костно-мышечной системы.

Таким образом, установлено снижение первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан на 5,0% за пятилетний период. Это снижение произошло на фоне роста численности взрослого населения на 0,6% и на фоне увеличения доли населения старше трудоспособного возраста в структуре взрослого населения с 25,9% в 2010 году до 28,4% в 2014 году. Наиболее распространенными заболеваниями в структуре первичной заболеваемости взрослого населения являются болезни органов дыхания (Х  класс),травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (XIX класс),болезни мочеполовой системы (XIVкласс). Требует специального изучения причины низкой выявляемости болезней нервной системы (VIкласс)  и новообразований (II класс). Установлено существенное различие показателя первичной заболеваемости и его структуры по городской и сельской местности.

Представленные материалы свидетельствуют о необходимости повышения внимания к раннему выявлению заболеваний, к полной регистрации всех впервые выявленных заболеваний и изучению причин, приводящих или способствующих в динамике изменению первичной заболеваемости взрослого населения.

Литература

1.  Якаб Ж., Агис Ц. Политика «Здоровье – 2020» в поддержку здоровья и развития в современной Европе / Vestnik. mednet, 2014, № 4(38).

2.    Медицинская документация: учетные формы / Р.А. Хальфин, Е.В. Огрызко,Е.П.Какорина,В.В.Мадьярова.–М.:ГЭОТАР–Медиа,2014.–64с.

3.   Богатырев И.Д. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи. – М.: Медицина, 1967. – 450с.

4.   Богатырев И.Д. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи. – М.: Медицина, 1973. – 280с.

5.  Здравоохранение в Республике Татарстан 2014: Стат. Сборник / Татар- станстат. – Казань, 2015. – 154с.

6.   Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2010-2014 годы) / А.Ю. Вафин, В.Г. Шерпутовский, В.И. Шишмарева, Н.И. Молокович и др. – Казань, 2014. – 268с.

7.  Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр // Всемирная организация здра- воохранения, 1995 / М.: Медицина, 1995, т. 1-2.

УДК: 614.2+

Ягудин Р.Х., Рыбкин Л.И.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, 138.

Состояние и динамика первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан

Pesame. Резюме. В статье представлены результаты многофакторного анализа первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан за пятилетний период (2010 – 2014 годы). Изучена частота различных классов заболеваний в структуре первичной заболеваемости. Дана характеристика первичной заболеваемости взрослого населения по городской и по сельской местности.

Ключевые слова: первичная заболеваемость, классы заболеваний, городская местность, сельская местность

Контактное лицо:

 Ягудин Рамил Хаевич

Доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. 8 (843) 231-20-13, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

R.K Yagudin, L.I.Rybkin

State H. Yagudin autonomous health care institution “Republican Clinical Hospital Department of Health of the Republic of Tatarstan”, 138 Orenburg tract st., Kazan, Russia, 420064

State and dynamics of primary morbidity of the adult population of the Republic of Tatarstan

Abstract.Thearticlepresentstheresultsofmultivariateanalysisofthe primarydiseaseoftheadultpopulationoftheRepublicofTatarstanfor the periodoffiveyears(2010-2014)studiedthefrequencyofdiVerentclassesof diseasesintheprimarystructureofmorbidity.Thecharacteristicofprimary diseaseoftheadultpopulationaccordingtourbanandruralareas.

Keywords: primary morbidity, disease classes, urban areas, rural areas

Contact person:

Yagudin Ramil Haevich

MD, PhD, associate professor, deputy chief medical oflcer for science, development and organizational and methodical work, tel. 8 (843) 2-31-20-13, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Всемирная организация здравоохранения определяет заболевание как субъективное или объективное отклонение от нормального физиологического состояния организма человека.

В 2012 году Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения разработало и утвердило новую европейскую стратегию в интересах здоровья населения – «Здоровье-2020». Данная стратегия, основанная на ценностях, заложенных в Конституции Всемирной организации здравоохранения: «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья являются одним из основных прав всякого человека, независимо от расы, пола, возраста, социального статуса и способности платить» [1]. В настоящее время сохранение и укрепление здоровья населения является крайне актуальной и стоит на повестке   дня   как   никогда прежде. «Факторы, лежащие  в основе современного бремени болезней, чрезвычайно сложны и взаимосвязаны, они включают в себя старение, миграцию,  стремительный  рост  неинфекционных заболеваний и психических расстройств, остающиеся проблемы инфекционных заболеваний, проблемы эффективности и финансирования и др.» [1].

Сохранение и укрепление здоровья населения является сферой внимания и ответственности как системы здравоохранения, так и многих других систем и отраслей, поднимающих эту проблему до общегосударственного уровня.

В основе эффективности медицинского раздела работы по сохранению и укреплению здоровья всего населения в целом и каждого человека в отдельности лежит раннее выявление заболеваний.

Информацию о заболеваниях населения органы и учреждения здравоохранения получают прежде всего по результатам обращения людей в медицинские организации. Первичным звеном здравоохранения, куда как правило   обращается   население   за общетерапевтической,    специализированной и высококвалифицированной медицинской помощью, является амбулаторно-поликлиническая служба.

Основную информацию о первичной заболеваемости населения дают сведения об обращаемости, которые включают в себя результаты учета всех первичных случаев заболеваемости,установленной врачами, а также первичных случаев обращений к врачам в амбулаторно-поликлинические учреждения больных с хроническими заболеваниями. По результатам обращений каждого пациента за медицинской помощью к врачам в амбулаторно-поликлиническую  службу    заполняется   учетная   форма   025-10/у-97 «Талон амбулаторного пациента», что является фактом регистрации заболевания и основой для расчета показателей первичной заболеваемости и распространенности болезней (болезненности) населения[2].

Методологические основы и принципы изучения заболеваемости населения,   позволившие    обосновать и  предложить   нормативы   лечебно- профилактической помощи, были разработаны и реализованы в 60-х-70-х годах XXвека в ставших классическими трудах коллективов авторов под руководством И.Д. Богатырева [3, 4].

Нами изучена динамика показателей первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан в 2010-2014 годах по материалам территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Татарстан [5] и Государственного  автономного учреждения здравоохранения «Республиканский медицинский информационно- аналитический центр» [6] в полном соответствии с классами заболеваний,     представленным    в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) [7]. Первичная заболеваемость взрослого населения Республики Татарстан в расчете на 1000 населения уменьшилась с 629,3 в 2010 году до 598,1  в 2014 году (снижение на 5,0%), что существенно ниже аналогичных показателей по Российской Федерации и по Приволжскому федеральному округу  (табл.1).  По  по казателю первичной заболеваемости взрослого населения среди субъектов Приволжского федерального округа Республика Татарстан занимала 9 место в 2013 году и 8 место в 2014 году.При этом если в 4 субъектах установлен рост показателя заболеваемости на 2,2% – 5,3%, в 9 субъектах установлено снижение показателя на 1,8% - 5,1%, то в Республике Татарстан показатель взрослого населения остается без изменений.

Нами изучена структура первичной заболеваемости взрослого населения республики по классам заболеваний с использованием ранжирования показателей, результаты представлены в табл. 2. Первое ранговое место в структуре первичной заболеваемости занимают болезни органов дыхания (Х класс), доля которых в общей заболеваемости, несмотря на снижение показателя, повысилась на 2,2% в 2014 году по сравнению с 2010 годом. Болезни органов дыхания в структуре всех классов заболеваний превышают одну четверть, с тенденцией к росту, составляя 28,5% в 2010 году и 29,4% в 2014 году (Российская Федерация: 1-е ранговое место, 27,4%). Второе ранговое место в структуре первичной заболеваемости занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (XIXкласс), частота которых выросла на 5,5% и  в 2014 году составила 16,9% (Российская Федерация: 2-е ранговое место, 15,3%). На третьем ранговом месте находятся болезни мочеполовой системы (XIVкласс) с ростом за 5 лет  на 4,2%. Вышеуказанные 3 класса заболеваний суммарно составляют больше половины первичной заболеваемости (2010 год – 51,3%, 2014 год – 54,6%), что полностью совпадает с аналогичными суммарными данными по Российской Федерации (2014 год – 52,2%). Далее по ранжиру следуют болезни костно-мышечной системы (XIII класс), где за пять лет установлено снижение заболеваемости на 15,2%, затем – болезни  кожи и подкожной клетчатки (XIIкласс), частота которых снизилась на 13,1%. Суммарная доля перечисленных 5 классов заболеваний в первичной заболеваемости взрослого населения незначительно выросла  с 65,5% в 2010 году, до 67,4% в 2014 году, то есть составляют две трети. Таким образом, данные классы заболеваний являются наиболее распространенными причинами первичного обращения пациентов в амбулаторно- поликлинические организации.

Нами изучена динамика первичной заболеваемости взрослого населения с учетом расселения: по городской и сельской местности.

Первичная заболеваемость городского    взрослого   населения   республики в расчете на 1000 населения уменьшилась с 695,8 в 2010 году до 655,9 в 2014 году или на 5,7% (табл. 3). На первом ранговом месте располагаются болезни органов дыхания  (Х класс), частота которых снизилась на 4,2%, а доля их в общей заболеваемости городского населения выросла на 0,5%. Второе место занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (XIXкласс), частота этого класса выросла как в показателях (на 5,9%), так и в доле (на 1,9%). Третье место принадлежит болезням мочеполовой системы (ХIVкласс) с ростом в показателях (на 7,5%) и в доле (на 1,0%). Названные три класса заболеваний составляют половину всей первичной заболеваемости городского населения с ростом с 52,2% в 2010 году до 55,6% в 2014 году.

Далее в  ранжированном  перечне классов заболеваний городского взрослого населения располагаются болезни кожи и подкожной клетчатки со снижением на 13,5% и болезни костно-мышечной системы со снижением на 17,3%. Доля этих 5 классов заболеваний  составляет  две   трети в общем показателе заболеваемости городского взрослого населения (2010 год – 66,1%, 2014 год –  68,2%).

Интересно отметить, что пять первых, наиболее часто регистрируемых классов заболеваний в первичной заболеваемости городского населения (X, XIX, XIV, XII, XIIIклассы) как в  2010 году, так и в 2014 году полностью совпадает с классами заболеваний, преобладающими среди всего взрослого населения республики.

Первичная заболеваемость сельского взрослого населения в расчете на 1000 населения снизилась с 422,4 в 2010 году до 413,6 в 2014 году или на 2,1% (табл. 4). По результатам ранжирования показателей первичной заболеваемости сельского населения по классам заболеваний установлено, что первые два класса заболеваний совпадают с таковыми среди городского населения. В заболеваемости сельского населения первое ранговое место занимают заболевания органов дыхания (Xкласс), при этом показатель заболеваемости в 2014 году по сравнению с 2010 годом снизился на 9,0%, а доля заболеваемости  данной  патологией  выросла  с 24,9% до 27,7%, то есть у каждого четвертого сельского жителя, впервые обращавшегося за амбулаторно- поликлинической помощью, было выявлено заболевание органов дыхания. На втором ранговом месте находятся травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия   внешних   причин   (XIXкласс),частота которых увеличилась как в показателях (на 1,7%), так и в доле (на 1,0%). Третье ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы (XIII класс), частота их выявления снизилась на 7,8%. Суммарная доля этих трех классов заболеваний  в первичной заболеваемости всего сельского населения за пятилетний период повысилась и в 2014 году превысила пятидесятипроцентный рубеж, составляя 50,6%. На четвертом ранговом месте в 2014 году находятся болезни системы кровообращения (IX  класс),   которые   переместились с пятого места, занимаемого в 2010 году, со снижением в показателях на 7,0%. Пятое ранговое место в 2014 году принадлежит болезням мочеполовой системы (XIVкласс), которые спустились с четвертого рангового места, понизившись на 10,2% в показателях и на 0,8% в доле. В 2014 году частота вышеперечисленных пяти классов заболеваний достигла 68% в общем показателе заболеваемости сельского населения. Из остальных классов заболеваний обращает на себя внимание низкая выявляемость болезней нервной системы (VIкласс), находящихся на 11 ранговом месте из 13, и новообразований (IIкласс), занимающих  предпоследнее ранговое место и снизившихся в показателях на 4,2% за пятилетний период.

Нами проведен сравнительный анализ первичной заболеваемости городского и сельского взрослого населения Республики Татарстан в 2010- 2014 гг. (табл. 5). Зарегистрированная медицинской статистикой первичная заболеваемость городского населения в 1,6 раза превышает первичную заболеваемость сельского населения как в 2010,таки в 2014 году.

В 2010 году по всем классам заболеваний (за исключением болезней системы кровообращения) первичная заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения от 1,1 раза (болезни костно- мышечной системы) до 2,3 раза (болезни кожи и подкожной клетчатки). Заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения  по  поводу   инфекционных и паразитарных заболеваний в 2,2 раза, по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 2,0 раза, по поводу болезней эндокринной системы и болезней органов дыхания в 1,9 раза, по поводу новообразований в 1,8 раза. Превышение первичной заболеваемости сельского населения над заболеваемостью городского населения имело место только по классу болезней системы кровообращения в 1,1 раза. 

В 2014 году первичная заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения по 11 из 13 рассматриваемых классов заболеваний. Наибольшие различия продолжают оставаться по классу болезни кожи и подкожной клетчатки – в 2,3 раза, далее следуют травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин–различие в 2,1раза,инфекционные и паразитарные  болезни  и новообразования – разница в 2,0 раза, болезни эндокринной системы – разница в 1,8 раза, болезни органов дыхания – разница в 1,7 раза. Превышение первичной заболеваемости сельского населения над    заболеваемостью    городского населения в 2014 году продолжает регистрироваться по классу «болезни системы кровообращения» в 1,1 раза, а также выявилась крайне незначительное (в 1,02 раза) превышение по болезням костно-мышечной системы.

Таким образом, установлено снижение первичной заболеваемости взрослого населения Республики Татарстан на 5,0% за пятилетний период. Это снижение произошло на фоне роста численности взрослого населения на 0,6% и на фоне увеличения доли населения старше трудоспособного возраста в структуре взрослого населения с 25,9% в 2010 году до 28,4% в 2014 году. Наиболее распространенными заболеваниями в структуре первичной заболеваемости взрослого населения являются болезни органов дыхания (Х  класс),травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (XIX класс),болезни мочеполовой системы (XIVкласс). Требует специального изучения причины низкой выявляемости болезней нервной системы (VIкласс)  и новообразований (II класс). Установлено существенное различие показателя первичной заболеваемости и его структуры по городской и сельской местности.

Представленные материалы свидетельствуют о необходимости повышения внимания к раннему выявлению заболеваний, к полной регистрации всех впервые выявленных заболеваний и изучению причин, приводящих или способствующих в динамике изменению первичной заболеваемости взрослого населения.

Литература

1.  Якаб Ж., Агис Ц. Политика «Здоровье – 2020» в поддержку здоровья и развития в современной Европе / Vestnik. mednet, 2014, № 4(38).

2.    Медицинская документация: учетные формы / Р.А. Хальфин, Е.В. Огрызко,Е.П.Какорина,В.В.Мадьярова.–М.:ГЭОТАР–Медиа,2014.–64с.

3.   Богатырев И.Д. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи. – М.: Медицина, 1967. – 450с.

4.   Богатырев И.Д. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи. – М.: Медицина, 1973. – 280с.

5.  Здравоохранение в Республике Татарстан 2014: Стат. Сборник / Татар- станстат. – Казань, 2015. – 154с.

6.   Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2010-2014 годы) / А.Ю. Вафин, В.Г. Шерпутовский, В.И. Шишмарева, Н.И. Молокович и др. – Казань, 2014. – 268с.

7.  Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр // Всемирная организация здра- воохранения, 1995 / М.: Медицина, 1995, т. 1-2.

УДК: 616.006.04-031.13-021.3

Важенин А.В., Шаназаров Н.А., Шунько Е.Л.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный медицинский университет» Миздрава России, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

РГП «Больница МЦ УДП РК», 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Е-495 №2

ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54

Некоторые особенности сочетания метахронных полинеоплазий после химиотерапии первой опухоли

Цель работы: Анализ сочетания первично-множественных метахронных опухолей, развившихся после химиотера- пии первой опухоли.

Ключевые слова: первично-множественные метахрон- ные злокачественные опухоли, химиотерапия

Контактное лицо:

Шаназаров Насрулла Абдуллаевич

Д.м.н., главный онколог, Больница медицинского центра Управления делами президента Республики Казахстан. 010000, РК, г. Астана, район Есиль, ул. Е – 495, №2, (уд. Орынбор, южнее ул. № 31), тел.: +77017321113, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Vazhenin A.V., Shanazarov N.A., Shunko E.L.

South Ural State Medical University, 64 Vorovskogo St., 454092, Chelyabinsk, Russia

RSE“MCHospitalUDPKazakhstan”,E-495¼2St.,010000, Astana, Republic ofKazakhstan

Tyumen State Medical University, 54 Odesskaya St., 625023, Tyumen, Russia

Some features combination polyneoplasia metachronous after chemotherapy FIRST tumor

Aim: analyze the combination of metachronous multiple primary tumors that developed after chemotherapy of the first tumor.

Key words: primary metachronous multiple cancers, chemotherapy

Contact person:

Shanazarov Nasralla Abdullaevich,

MD, chief oncologist. Hospital Medical Center Oflce of the President of the Republic of Kazakhstan. E-495 St., number 2, Yesil district, 010000, Astana city, Kazakhstan (sp. Orynbor south st. Number 31), tel. +77017321113, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Во всем мире увеличение числа случаев первично- множественных злокачественных опухолей (ПМ ЗНО) среди пациентов после терапии первой опухоли является серьезной проблемой в последние два десятилетия [1,3,11,12]. Несмотря на то, что во всем мире индуцированные лечением первично-множественные злокачественные опухоли являются одной из основных причин смертности онкологических больных после проведенной лучевой и химиотерапии, они широко и эффективно применяются в лечении злокачественных новообразований как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом, несмотря на увеличение количества осложнений и риск развития новой злокачественной опухоли или лейкоза [1,3,4,5,6,8,10,12,14].  При изучении частоты ПМ ЗНО, индуцированных лечением, некоторые авторы указывают на увеличение частоты ПМ ЗНО среди наблюдаемых пациентов по сравнению с ожидаемыми, в том числе лейкемии, связанной, по мнению авторов, в числе прочих факторов, и с предшествующей химиотерапией первой опухоли [13]. В некоторых опубликованных популяционных исследованиях также указывалось на более частое развитие лейкоза у больных после хи- миотерапии, с различной частотой в зависимости от применяемого цитотоксического препарата [7,8,9].

 Цель   исследования.    Провести анализ сочетания первично- множественных метахронных опухолей, развившихся после химиотерапии первой опухоли.

 Материалы и методы. Материалом исследования явились архивные данные по лечению 124 больных в Челябинском областном онкологическом диспансере (ГБУЗ ЧО- КОД), у которых впоследствии после химиотерапии первой опухоли возникли первично-множественные метахронные  опухоли.  Для классификации первично-множественных опухолей использовали классификацию С.М. Слинчака [2], согласно которой выделили три подгруппы метахронных опухолей: мультицентрические множественные опухоли в одном органе – 8,9% (11 больных), системные опухоли и опухоли парных органов – 36,3% (45 больных), несистемные множественные опухоли различных органов – 54,8% (68 больных).

Статистический анализ проводился с помощью методов описательной статистики: определение среднего, минимального, максимального значения, медианы, 95% доверительного интервала. Сравнение полученных данных осуществлялось после анализа вида распределения. При параметрическом распределении данные сравнивали методом проверки статистических гипотез – t-критерий Стьюдента для независимых выборок и t-тест Уэлча (Welch’st-test). При непараметрическом распределении – с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сопоставление трех и более независимых групп осуществляли методом сравнения (независимых групп) по Краскелу–Уоллису. Значение р<0,05 рассматривалось как статистически значимое. Для сравнения независимой переменной в более чем в двух выборках выполняли дисперсионный анализ (ANalysisOfVariance, ANOVA). Для определения критерия однородности дисперсий применяли статистику Ливиня (однофакторный дисперсионный анализ), определяли Критерий Фишера равенства дисперсий (F) и робастные критерии равенства средних (Статистика Уэлча и Брауна-Форсайта). Для независимых категориальных (бинарных) данных использовали метод таблиц сопряжения (англ. contingencytables). Сравнение групп  по  качественному  признаку выполняли с использованием двустороннего критерия статистической значимости и методом построения таблиц сопряженности с последующим    анализом   точного теста Фишера (англ. Fisher’sexacttest) или хи-квадрат (χ2) теста (англ. chi-squaretest; или «хи-квадрат Пирсона», англ. Pearson’schisquare). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно. Дополнительно выполняли многофакторый анализ данных – множественные сравнения показателей по Геймс-Хоуэллу. Оценка выживаемости (survival) в группах проводилась путем построения таблиц дожития (mortalitytable) и кривых по методу Каплана-Мейера (Kaplan-Meiermethod). Для статистической обработки результатов исследования использовали программы IBMSPSSStatisticsVersion 22.0.0.0; StatisticaVersion10.0.0.0.

 Результаты и обсуждение. Средний возраст больных на момент установления диагноза первой опухоли   составил   55,79   лет (95% ДИ 53,96 – 57,62 лет). Интервал времени от появления первой опухоли до второй составил в среднем 45,21  мес  (95%  ДИ  39,76  –   50,66 мес), а от начала химиотерапии первой опухоли до появления второй опухоли - 38,72 мес (95% ДИ 33,61 – 43,84 мес). В подгруппах живых (101 человек) и  умерших  (23 человека) больных интервал времени от начала химиотерапии первой опухоли до появления второй опухоли составил в среднем, соответственно  40,59  мес  (95% ДИ 34,38 – 46,79 мес) и 19,26 мес  (95% ДИ 11,72 – 26,81 мес). При анализе сроков возникновения второй опухоли по критерию однородности дисперсий (статистика Ливиня) для сроков возникновения второй опухоли от начала химиотерапии были получены достоверные различия вышеуказанного показателя в группах живых и умерших больных (p=0,012). В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями срока развития второй опухоли от начала химиотерапевтического лечения в 10 раз выше, чем внутригрупповая дисперсия (Критерий Фишера равенства дисперсий (F) = 10,028; p = 0,002).

При оценке интервала времени от появления первой опухоли до появления второй опухоли с учетом классификации было определено, что вышеуказанный интервал составил: для мультицентрических множественных опухолей в одном органе – 33,09 мес (95% ДИ 20,55 – 45,63 мес); для системных опухолей и опухолей парных органов – 47,38 мес (95% ДИ 40,00 – 54,75 мес); для несистемных множественных опухолей различных органов – 45,74 мес (95% ДИ 37,17 – 54,30 мес). При анализе сроков возникновения второй опухоли от появления первой опухоли по критерию однородности дисперсий (статистика Ливиня) достоверные различия вышеуказанного показателя в подгруппах пациентов получены не были (p= 0,110). В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями сроков возникновения второй опухоли от появления первой опухоли всего в 0,98 раза выше, чем внутригрупповая дисперсия (F = 0,980; p= 0,378).

В среднем в группе пациентов, получивших химиотерапию пер- вой опухоли, пациенты прожили 76,48  мес  (95%  ДИ  68,77  – 84,19 мес) от момента установки диагноза первой опухоли, 67,76 мес (95% ДИ 60,24 – 75,28 мес) от    начала лечения первой опухоли и 31,02  мес  (95%  ДИ  25,75  – 36,29 мес) от момента появления второй опухоли.

Сочетания первично- множественных метахронных опухолей, развившихся после химиотерапии первой опухоли, представлены в табл. №1. Наиболее частая локализация первой опухоли отмечалась в молочной железе (43,7%), женских половых органах (17,7%), органах пищеварения (16,9%), лимфоидной, кроветворной и родственных им тканях (14,5%). Вторая опухоль чаще всего имела локализацию в молочной железе (26,7%), коже (19,3%), органах пищеварения (14,5%) и женских половых органах (10,5%). Другие локализации второй опухоли отмечались от 0,8% до 7,3%. Более подробно сочетание первично-множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли представлено  в табл. №1. При анализе сочетания первично-множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли необходимо отметить, что вышеуказанное распределение локализаций процесса подтверждают статистически значимые различия по критерию χ²  (χ²= 285,494; р = 0,000).

При анализе  сочетания  ведущих локализаций первой  опухоли и вторых метахронных опухолей, развившихся после химиотерапии первой опухоли в целом по группе, определено, что ЗНО молочной железы (43,7% в общей структуре локализации первой опухоли) в 44,4% случаев сочеталось с ЗНО молочной железы, в 18,5% - с ЗНО кожи, в 14,8% - с ЗНО женских половых органов. ЗНО женских половых органов (17,7% в структуре локализации первой опухоли) в 31,8% случаев сочеталось с ЗНО молочной железы, в 22,7% - с ЗНО органов пищеварения и по 13,6% - с ЗНО кожи и ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. ЗНО органов пищеварения (16,9% в структуре локализации первой опухоли) в 42,9% случаев сочеталось с ЗНО органов пищеварения, в 19,0% - с ЗНО мужских половых органов и в 14,3% - с ЗНО кожи. ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (14,5% в структуре локализации первой опухоли) в 27,8% сочеталось с ЗНО кожи, в 16,7% - с ЗНО мочевых путей и по 11,1% - с ЗНО молочной железы, ЗНО женских  половых органов, ЗНО мезотелиальной и мягких тканей. Достоверность сочетания ведущих локализаций опухолей подтвердили статистически значимые различия по критерию χ² (χ² = 285,494; р = 0,000).

Локализация первично- множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли у мужчин и женщин представлена в табл. №  2.  При анализе сочетания первично- множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли у мужчин и женщин раздельно, необходимо отметить, что у мужчин первая опухоль была чаще всего представлена ЗНО органов пищеварения – в 50,0% случаев, ЗНО мужских половых органов – в 19,2% и ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей – в 15,3% случаев. У женщин первая опухоль чаще всего была представлена ЗНО молочной  железы  и  ЗНО  женских половых  органов,  соответственно в 55,1% и 22,4% случаев (табл. № 2).  Локализация   второй   опухоли у мужчин в 23,0% случаев была представлена ЗНО органов пище- варения, ЗНО кожи, ЗНО мужских половых органов и ЗНО мочевых путей – по 19,2% случаев. У женщин вторая опухоль в 33,7% случаев была представлена ЗНО молочной железы, ЗНО кожи – в 19,4%, ЗНО женских половых органов – в 13,3% (табл. № 2).

Более подробно сочетание первично-множественных метахронных опухолей у мужчин и женщин после химиотерапии первой опухоли представлено в  табл. №№ 3 и 4. Сочетание локализаций первично-множественных метахронных опухолей после химиотерапии первой опухоли как у мужчин, так и у женщин подтвердили статистически значимые различия по  критерию χ²  (χ² =  103,426; р   = 0,047 и  χ²  =  157,038; р  = 0,001 соответственно для мужчин и женщин).

Выводы.

1.    Наиболее частая локализация первой опухоли в целом отмечена  в молочной железе, женских половых органах и коже; вторая опухоль чаще всего была представлена ЗНО кожи, ЗНО органов пищеварения, ЗНО органов дыхания и ЗНО молочной железы.

2.   У мужчин первая опухоль была чаще всего представлена ЗНО губы, полости рта и глотки, ЗНО кожи и ЗНО органов дыхания и грудной клетки; вторая опухоль была чаще всего представлена ЗНО органов пищеварения, ЗНО кожи, ЗНО мужских половых органов и ЗНО мочевых путей.

3.У женщин первая опухоль чаще всего была представлена ЗНО молочной железы и ЗНО женских половых органов; вторая опухоль была чаще всего представлена ЗНО молочной железы, ЗНО кожи и ЗНО женских половых органов.

4.На основании вышеуказанного, при диспансерном наблюдении за больными после химиотерапии первой опухоли необходимо назначать дополнительное обследование вышеуказанных органов и систем как «зоны риска» развития второй метахронной опухоли.

Литература

1.   Важенин А.В. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей / Важенин А.В., Бехтерева Е.И., Бехтерева С.А. и др. // Челябинск: Изд-во «Иероглиф», 2000. – 213с.

2.СлинчакС.М.Множественные злокачественные опухоли./СлинчакС.М.// Киев: «Здоровье», 1968. – 192 с.

3.  Шунько Е.Л. Проблема риска развития первично-множественного рака после лучевой и химиотерапии первой опухоли в современной англоязычной литературе//Современные проблемы науки и образования.–2014.

– № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-16901 (дата обращения: 16.01.2015).

4.  BartkowiakD.Secondcancerafterradiotherapy,1981-2007/BartkowiakD., Humble N.,  Suhr  P.  et  al.  //  Radiotherapy  and  Oncology.  -  2012.  -  v.  105.  - P. 122-126.

5.  Berrington de Gonzalez A.Second solid cancers after radiotherapy for breast cancer in SEER cancer registries. / Berrington de Gonzalez A., Curtis R., Gilbert E. et al. // Br. J. Cancer. - 2010. - v. 102. - P.  220-226.

6.   Berrington de Gonzalez A. Proportion of second cancers attributable to radiotherapy treatment in adults:acohortstudyintheUSSEERcancerregistries/ Berrington de Gonzalez A., Curtis R.E., Kry S.F. et al. // Lancet Oncol. - 2011. - v. 12. - P. 353-360.

7.  De VathaireF. Second malignant neoplasms after a first cancer in childhood: temporal pattern of risk according to type of treatment. / De Vathaire F. // Br. J. Cancer. - 1999. - v. 79. - P.  1884-1893.

8.  Guerin S. Concomitant chemo-radiotherapy and local dose of radiation as risk factors for second malignant neoplasms after solid cancer in childhood: a case-control study./GuerinS.,GuiboutC.,ShamsaldinA.//Int.J.Cancer.-2007.- v. 120.-P.96-102.

9.Haddy N.Role of radiotherapy and chemotherapy in the risk of secondary leukaemia after a solid tumour in childhood./HaddyN.//Eur.J.Cancer.-2006.-v.42.-P.2757-2764.

10.   Koh E.J. A comparison of mantle versus involvedfield radiotherapy for Hodgkin’s lymphoma: reduction in normal tissue dose and second cancer risk. / Koh E.J., Tran T.H., Heydarian M. et al. // Radiation. Oncol. - 2007. - v. 2. - P.13.

11.  Rubino C. Radiation dose chemotherapy, hormonal treatment and risk of second cancerafterbreastcancertreatment./RubinoC.//Brit.J.Cancer.-2003.-v.89.-P.840-846.

12.   Shin D.W. Knowledge, attitudes, and practice on second primary cancer screening among cancer survivors: A qualitative study  /  Shin  D.W.,  Baik  Y.Ji., Kim Y.W. et al. // Patient Education and Counseling. - 2011. - v. 85. - P.74-78.

13.   Travis L.B. Second malignant neoplasms among long-term survivors of ovarian cancer. / Travis L.B. // Cancer Res. - 1996. - v. 56. - P.1564-1570.

14.TubianaM.Long-term results of the EORT Crandomized study of irradiation and vinblastine in clinical stages I and II of Hodgkin’s disease. / Tubiana M., Henry-Amar M., Hayat M. et al. // Eur. J. Cancer. - 1979. - v. 15. - P.645-657.

УДК: 617-097-085.382/388

Andrivskikh I.A., Tkachev C.I., Omelyanuk M.Yu.

«South Ural State medical university» of Health Ministry of the Russian Federation, chair of Surgery. 454092, 64 Vorovsky str., Chelyabinsk, Russia.

Chelyabinsk city clinical hospital № 1. 454092, 16 Vorovsky str., Chelyabinsk,  Russia.

Plasmapheresis in complex immune correction of vasculitis manifestations in surgical patients

Aim:tostudyinfluenceofaplasmaexchangeonreductionofavascularinflammation.

Key words: plasmapheresis, vascular involvement, immune state, immune correction

Contact person:

Andrievskikh I.A.,

MD, Professor. Head of the Chair of Hospital Surgery Medical University «South Ural State Medical University» Ministry of Health of the Russian Federation. 45409238-57 Tarasovad street. , Chelyabinsk, Russia. Phone: 232-80-11. Mobile: 8-912-774-21-28. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Introduction. Prevention of thrombo- hemorrhagic and reparative complications in surgical patients remains an urgent problem nowadays [8, 5, 4]. One of the main issues of their development is the inflammation of the vascular bed simultaneously with the exacerbation of atherosclerotic process and systemic vasculitis [9, 7, 11, 12]. Presently, the most sensitive and specific markers of vascular inflammation as well as meth- ods of correction of these inflammatory conditions are being searched.

Traditionally, corticosteroids and/or cytostatic agents are commonly used to cope with inflammation. However, it results in systemic suppression of protein interactions in patients who develop negative reactions [10, 14, 19, 16]. That prompted the search for new target agents having anti-inflammatory characteristics to be applied in case of vasculitis. Nowadays monoclonal blockers of vascular inflammation, nanotechnologies, inhibitors of abnormal nuclear reactions, redox- polymer therapy are being developed [18, 15, 13, 17].

In this respect, one of the promising approachesis immune correction by means of immunomodulators, plasmapheresis and intravenous immunoglobulin [3, 6, 1, 2]. At the same time the role of plasmapheresis in controlling acute vascular inflammation remains unclear, which prompted the present research.

 The purpose is to study the effect of plasmapheresis to decrease vascular inflammation.

Material  and   methods.   Fifty six patients with vasculitis in the coronary artery, aorta, limb arteries, branches of arcus aortae and visceral arteries underwent discrete plasmapheresis  (Table  1). The studied patients were from 20 to 67 years old. Their average age was 47.03±1.92 years. There were 32 (57.14%) male patients and 24 (42.86%) female patients among them. Incurable vascular damage (diffuse and distal artery damage) was revealed in 35 patients.

As to the etiology and pathogenesis findings atherosclerosis was diagnosed in 36 patients. Twenty patients had nonspecific aortoarteritis, thromboangiit is obliterans and antiphospholipid syndrome. The reason to include plasmapheresis into the complex immune correction was the following clinical and laboratory find- ings:

-     Fast progressof the underlying disease with a negative dynamics in clinical picture in spite of the complex therapy;

-  Increased levels of ESR and C-reactive protein;

-   Low level of neutrophil phagocytosis;

-   Prevalence of T-cytotoxic lymphocytes over T-helpers;

-    High level of compliment C1-in- hibitor and circulating immune complexes (CIC).

Prior to plasmapheresis all these patients were administered synthetic immunomodulators with cytoprotective and antioxidant action (Glutoxim, Polyoxidonium,   Immunophan,  Trental). The course of plasmapheresis included three procedures of discrete plasmapheresis with intervals of 1-2 days between them. Plasmapheresis was performed by standard method according to the guidelines of fractioning of stored blood into cellular components and plasma (guidelines were approved by the Ministry of Health  of the USSR 11.06.1987 #06-14/24).

After plasmapheresis 34 (60.7%) patients underwent a 10 day course of intravenous immunoglobulin therapy. Statistical treatment was carried out by variational statistics using Microsoft Excel 2010, SPSS 17.0 programs. Quantitative variables presented themselves as average values (±) of standard deviations, qualitative ones were the number of observations and portion of general number of patients in percentage terms. The significance of difference was estimated by means of variance analysis of Student test, Mann-Whitney and Wilkinson criteria were also used to compare independent samples. The significance estimate of differences of P values, its critical level being 0.05, was determined. When P <0.05 the groups had significant differences.

Results. Characteristics of some indices of immune state of patients prior to and after plasmapheresis are shown in Table 2. Following plasma- pheresis combined with immune correction such indices as ESR, C-reactive protein, circulating immune complexes became normal. The function of compliment system improved, abnormal activity of T-cytotoxic lymphocytes decreased, neutrophil phagocyte function became normal.

While undergoing plasmapheresis only two patients reported short-time “discomfort” and slight decrease of blood pressure, which were easily controlled by the change of perfusion volume. The rest 54 patients underwent the plasmapheresis procedure uneventfully.

After plasmapheresis 35 patients underwent the following operative procedures: reconstruction of arterial vessels (21), limb sympathetic denervation (9), limb amputation (2) and necrosectomy (3). Twenty one pa tients with diffuse and distal arterial damage did not need operative treat- ment, as they showed good results of conservative therapy including plasmapheresis. After immune correction where plasmapheresis played a major role a stable positive clinical result was obtained in 33 (94.28%)   surgical

patients and 18 (85.71%) patients on conservative therapy. Types of operative intervention are presented in Table 3.

Discussion. Of all the patients included in the study 21 were not operated on and they only underwent conservative therapy including plasmapheresis. Two patients with an acute form of antiphospholipid syndrome (APS) were treated by a short course of “knock-out” doses of hormones and cytostatic agents, which enabled to save life of one patient, though his limb had to be amputated. We con- sider that plasmapheresis played a significant positive role in this patient. The other patient despite all complex therapeutic measures including plas- mapheresis and a lower limb amputa- tion did not survive. In the latter caselate addition of plasmapheresis to the complex therapy had an unfavorable effect. There were no other fatal out- comes in the study group. Improved blood supply to the affected organs was attained. In four other cases thrombohemorrhagic and purulent complications were easily managed by additional surgery and prolonga- tion of complex therapy.

In our opinion characteristics of positive effect of plasmapheresis incorporated in the complex immune correction were due to the following conditions: decreased levels of circulating immune complexes, improved function of com- plement system, decrease of abnor mal activity of T-cytotoxic lymphocytes, normalization of neutrophil phagocyte function. We consider that application of plasmapheresis within the complex anti-inflammatory measures  enabled  to  achieve a major effect due to the synergis- tic interaction with other immunomodulators. Plasmapheresis is particularly effective when disintoxication therapy is required in this category of patients.

Conclusions

1.Plasmapheresis is indicated for surgical patients with vasculitis and ischemic intoxication in the presence of  high  levels  of  circulating immune complexes, complement C1 inhibitor, abnormal levels of T-cytotoxic lym- phocytes and low levels of neutrophil phagocytosis.

2.The indication to carry out plasmapheresis in this category of patients must be determined by the complex of clinical and laboratory findings and instrumental study. The analysis of the patient immune state at the cell-mediated and humoral level is compulsory.

3.The application of plasmapheresis in surgical patients having vascular inflammatory conditions proved quite effective and at times an indispensable method to decrease immune vascular inflammation.

References

1.   Andrievskikh I.A. Effect of immune correction on surgical treatment outcomes in patients with vasculitis and vascular pathology of autoimmune genesis / Andrievskikh I.A., Fokin A.A., Grafov A.A. // Angiologia and Vascular Surgery. – 2008. - # 2. – P.20-26.

2.  AndrievskikhI.A.Personifiedimmunecorrectioninthetreatmentofsystemic vasculitis in surgical patients: a manual for residents / Andrievskikh I.A., Omelya- nuk M.Yu. –Chelyabinsk: Publishers of South Ural state medical university,   2014. – 103, [1] p.: ill.

3.   Butyanyan K.A. Secondary immune deficiency in surgical patients: rational diagnosis and correction: abstract / Butyanyan K.A.; - Moscow, 2007. – P.51.

4.  GostishchevV.K.GeneralSurgery./GostishchevV.K.//Amanualforstudents and lecturers of medical universities. – 5th ed., revised and supplemented. – GEO- TAR-Media, 2015.– P.608.

5.  Kuzmin V.V. Prevention of atherothrombotic and thromboembolic complications postoperatively inatheroscleroticgangrene./KuzminV.V.,TsaregorodtsevN.A., YurchenkoL.N.//Surgery.–2006.-#2.– P.60-62.

6.NasonovE.L.Vasculitisandangiopathy./NasonovE.L.,BaranovA.A.,ShilkinN.P.// Yaroslavl, 1999. – P.616.

7.   Nasonov E.L. Immunological markers of atherosclerosis / Nasonov E.L. // Ther. Arch. -2002. - # 5. – P.80-85.

8.  PlechevV.V.Preventionofpurulentsepticcomplicationsinsurgery/PlechevV.V., Muryseva E.N., Timerbulatov V.M., Lasareva D.N. // - M.: Triada X, 2003. –P. 317.

9.   Pokrovsky A.V. Diagnosis and treatment of nonspecific an aortoarteritis / Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I., Gryaznov O.G. // - M.: Iris, 2003. –P. 144.

10.SaifutdinovR.G.Wegener’sgranulomatosis(aclinicalcase)/SaifutdinovR.G., Ilesanmi M.A. // DKMSh. -2014. # 5. – P. 40-46.

11.Shilkina N.P. Systemic vasculitis and atherosclerosis / Shilkina N.P., Drya- zhenkov I.V. // Ther.arch. – 2007. - #3. – P.84-92.

12.Shlyakhto E.V. Diseases of heart and vessels. Guidelines of European Car- diology Society. Transl. from English / Edit. E.V. Shlyakhto // M.: GEOTAR-Media, 2011. – P. 1480.

13.Barnsley L. Anti-cytokine therapies for primary systemic necrotizing vas- culitis (Protocol) / Barnsley L., Duchdinder R., Riminton S. // The Cochrane Col- laborationandpublishedintheCochraneLibrary2010,Issue1.http://www.thecj- chranelibrary.com.

14.BoschX.TreatmentofAntineutrophilCytoplasmicAntibody-AssociatedVas- culitis/BoschX.,GuilabertA.,EspinosaG.//JAMA.–2007.–v.298.–P.655-669.

15.Eleftheriou D. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of  the  young / Eleftheriou D., Melo M., Marks S. // Rheumatology. – 2009. – v.  48. –      P. 978-986.

16.Menahem S.  Induction  and  maintenance  therapy  in  ANCA-associat-  ed systemic vasculitis / Menahem S. et al. // Nephrology. – 2008. - v.  13. –            P. 24-36.

17.Shashni K. The glycolytic enzymes PGKI and PKM2 as novel transcriptional targetsofPPARgammainbreastcancerpathophysiology/ShashniK.etal.//Jour- nal of drug targeting. In Press,(DOI:103109/196118x.2012.736998).

18.Statkute L. Autologous non-myeloablative haematopoietic stem cell trans- plantation for refractory systemic vasculitis / Statkute L., Oyama Y., Barr W.G. // Ann Rheum Dis. – 2008. – v. 67. – P.991-997.

19. Tsuruoka K. MPO-ANCA related vasculitis complicating mucinous cystad- enoma of the pancreas and severe acute pancreatitis after steroid pulse thera- py: a case report / Tsuruoka K. et al. // Nihon Jinzo Gakkai Shi. – 2008. – v. 50. –   P. 948-953.

УДК: 617-097-085.382/388

Andrivskikh I.A., Tkachev C.I., Omelyanuk M.Yu.

«South Ural State medical university» of Health Ministry of the Russian Federation, chair of Surgery. 454092, 64 Vorovsky str., Chelyabinsk, Russia.

Chelyabinsk city clinical hospital № 1. 454092, 16 Vorovsky str., Chelyabinsk,  Russia.

Plasmapheresis in complex immune correction of vasculitis manifestations in surgical patients

Aim:tostudyinfluenceofaplasmaexchangeonreductionofavascularinflammation.

Key words: plasmapheresis, vascular involvement, immune state, immune correction

Contact person:

Andrievskikh I.A.,

MD, Professor. Head of the Chair of Hospital Surgery Medical University «South Ural State Medical University» Ministry of Health of the Russian Federation. 45409238-57 Tarasovad street. , Chelyabinsk, Russia. Phone: 232-80-11. Mobile: 8-912-774-21-28. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Introduction. Prevention of thrombo- hemorrhagic and reparative complications in surgical patients remains an urgent problem nowadays [8, 5, 4]. One of the main issues of their development is the inflammation of the vascular bed simultaneously with the exacerbation of atherosclerotic process and systemic vasculitis [9, 7, 11, 12]. Presently, the most sensitive and specific markers of vascular inflammation as well as meth- ods of correction of these inflammatory conditions are being searched.

Traditionally, corticosteroids and/or cytostatic agents are commonly used to cope with inflammation. However, it results in systemic suppression of protein interactions in patients who develop negative reactions [10, 14, 19, 16]. That prompted the search for new target agents having anti-inflammatory characteristics to be applied in case of vasculitis. Nowadays monoclonal blockers of vascular inflammation, nanotechnologies, inhibitors of abnormal nuclear reactions, redox- polymer therapy are being developed [18, 15, 13, 17].

In this respect, one of the promising approachesis immune correction by means of immunomodulators, plasmapheresis and intravenous immunoglobulin [3, 6, 1, 2]. At the same time the role of plasmapheresis in controlling acute vascular inflammation remains unclear, which prompted the present research.

 The purpose is to study the effect of plasmapheresis to decrease vascular inflammation.

Material  and   methods.   Fifty six patients with vasculitis in the coronary artery, aorta, limb arteries, branches of arcus aortae and visceral arteries underwent discrete plasmapheresis  (Table  1). The studied patients were from 20 to 67 years old. Their average age was 47.03±1.92 years. There were 32 (57.14%) male patients and 24 (42.86%) female patients among them. Incurable vascular damage (diffuse and distal artery damage) was revealed in 35 patients.

As to the etiology and pathogenesis findings atherosclerosis was diagnosed in 36 patients. Twenty patients had nonspecific aortoarteritis, thromboangiit is obliterans and antiphospholipid syndrome. The reason to include plasmapheresis into the complex immune correction was the following clinical and laboratory find- ings:

-     Fast progressof the underlying disease with a negative dynamics in clinical picture in spite of the complex therapy;

-  Increased levels of ESR and C-reactive protein;

-   Low level of neutrophil phagocytosis;

-   Prevalence of T-cytotoxic lymphocytes over T-helpers;

-    High level of compliment C1-in- hibitor and circulating immune complexes (CIC).

Prior to plasmapheresis all these patients were administered synthetic immunomodulators with cytoprotective and antioxidant action (Glutoxim, Polyoxidonium,   Immunophan,  Trental). The course of plasmapheresis included three procedures of discrete plasmapheresis with intervals of 1-2 days between them. Plasmapheresis was performed by standard method according to the guidelines of fractioning of stored blood into cellular components and plasma (guidelines were approved by the Ministry of Health  of the USSR 11.06.1987 #06-14/24).

After plasmapheresis 34 (60.7%) patients underwent a 10 day course of intravenous immunoglobulin therapy. Statistical treatment was carried out by variational statistics using Microsoft Excel 2010, SPSS 17.0 programs. Quantitative variables presented themselves as average values (±) of standard deviations, qualitative ones were the number of observations and portion of general number of patients in percentage terms. The significance of difference was estimated by means of variance analysis of Student test, Mann-Whitney and Wilkinson criteria were also used to compare independent samples. The significance estimate of differences of P values, its critical level being 0.05, was determined. When P <0.05 the groups had significant differences.

Results. Characteristics of some indices of immune state of patients prior to and after plasmapheresis are shown in Table 2. Following plasma- pheresis combined with immune correction such indices as ESR, C-reactive protein, circulating immune complexes became normal. The function of compliment system improved, abnormal activity of T-cytotoxic lymphocytes decreased, neutrophil phagocyte function became normal.

While undergoing plasmapheresis only two patients reported short-time “discomfort” and slight decrease of blood pressure, which were easily controlled by the change of perfusion volume. The rest 54 patients underwent the plasmapheresis procedure uneventfully.

After plasmapheresis 35 patients underwent the following operative procedures: reconstruction of arterial vessels (21), limb sympathetic denervation (9), limb amputation (2) and necrosectomy (3). Twenty one pa tients with diffuse and distal arterial damage did not need operative treat- ment, as they showed good results of conservative therapy including plasmapheresis. After immune correction where plasmapheresis played a major role a stable positive clinical result was obtained in 33 (94.28%)   surgical

patients and 18 (85.71%) patients on conservative therapy. Types of operative intervention are presented in Table 3.

Discussion. Of all the patients included in the study 21 were not operated on and they only underwent conservative therapy including plasmapheresis. Two patients with an acute form of antiphospholipid syndrome (APS) were treated by a short course of “knock-out” doses of hormones and cytostatic agents, which enabled to save life of one patient, though his limb had to be amputated. We con- sider that plasmapheresis played a significant positive role in this patient. The other patient despite all complex therapeutic measures including plas- mapheresis and a lower limb amputa- tion did not survive. In the latter caselate addition of plasmapheresis to the complex therapy had an unfavorable effect. There were no other fatal out- comes in the study group. Improved blood supply to the affected organs was attained. In four other cases thrombohemorrhagic and purulent complications were easily managed by additional surgery and prolonga- tion of complex therapy.

In our opinion characteristics of positive effect of plasmapheresis incorporated in the complex immune correction were due to the following conditions: decreased levels of circulating immune complexes, improved function of com- plement system, decrease of abnor mal activity of T-cytotoxic lymphocytes, normalization of neutrophil phagocyte function. We consider that application of plasmapheresis within the complex anti-inflammatory measures  enabled  to  achieve a major effect due to the synergis- tic interaction with other immunomodulators. Plasmapheresis is particularly effective when disintoxication therapy is required in this category of patients.

Conclusions

1.Plasmapheresis is indicated for surgical patients with vasculitis and ischemic intoxication in the presence of  high  levels  of  circulating immune complexes, complement C1 inhibitor, abnormal levels of T-cytotoxic lym- phocytes and low levels of neutrophil phagocytosis.

2.The indication to carry out plasmapheresis in this category of patients must be determined by the complex of clinical and laboratory findings and instrumental study. The analysis of the patient immune state at the cell-mediated and humoral level is compulsory.

3.The application of plasmapheresis in surgical patients having vascular inflammatory conditions proved quite effective and at times an indispensable method to decrease immune vascular inflammation.

References

1.   Andrievskikh I.A. Effect of immune correction on surgical treatment outcomes in patients with vasculitis and vascular pathology of autoimmune genesis / Andrievskikh I.A., Fokin A.A., Grafov A.A. // Angiologia and Vascular Surgery. – 2008. - # 2. – P.20-26.

2.  AndrievskikhI.A.Personifiedimmunecorrectioninthetreatmentofsystemic vasculitis in surgical patients: a manual for residents / Andrievskikh I.A., Omelya- nuk M.Yu. –Chelyabinsk: Publishers of South Ural state medical university,   2014. – 103, [1] p.: ill.

3.   Butyanyan K.A. Secondary immune deficiency in surgical patients: rational diagnosis and correction: abstract / Butyanyan K.A.; - Moscow, 2007. – P.51.

4.  GostishchevV.K.GeneralSurgery./GostishchevV.K.//Amanualforstudents and lecturers of medical universities. – 5th ed., revised and supplemented. – GEO- TAR-Media, 2015.– P.608.

5.  Kuzmin V.V. Prevention of atherothrombotic and thromboembolic complications postoperatively inatheroscleroticgangrene./KuzminV.V.,TsaregorodtsevN.A., YurchenkoL.N.//Surgery.–2006.-#2.– P.60-62.

6.NasonovE.L.Vasculitisandangiopathy./NasonovE.L.,BaranovA.A.,ShilkinN.P.// Yaroslavl, 1999. – P.616.

7.   Nasonov E.L. Immunological markers of atherosclerosis / Nasonov E.L. // Ther. Arch. -2002. - # 5. – P.80-85.

8.  PlechevV.V.Preventionofpurulentsepticcomplicationsinsurgery/PlechevV.V., Muryseva E.N., Timerbulatov V.M., Lasareva D.N. // - M.: Triada X, 2003. –P. 317.

9.   Pokrovsky A.V. Diagnosis and treatment of nonspecific an aortoarteritis / Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I., Gryaznov O.G. // - M.: Iris, 2003. –P. 144.

10.SaifutdinovR.G.Wegener’sgranulomatosis(aclinicalcase)/SaifutdinovR.G., Ilesanmi M.A. // DKMSh. -2014. # 5. – P. 40-46.

11.Shilkina N.P. Systemic vasculitis and atherosclerosis / Shilkina N.P., Drya- zhenkov I.V. // Ther.arch. – 2007. - #3. – P.84-92.

12.Shlyakhto E.V. Diseases of heart and vessels. Guidelines of European Car- diology Society. Transl. from English / Edit. E.V. Shlyakhto // M.: GEOTAR-Media, 2011. – P. 1480.

13.Barnsley L. Anti-cytokine therapies for primary systemic necrotizing vas- culitis (Protocol) / Barnsley L., Duchdinder R., Riminton S. // The Cochrane Col- laborationandpublishedintheCochraneLibrary2010,Issue1.http://www.thecj- chranelibrary.com.

14.BoschX.TreatmentofAntineutrophilCytoplasmicAntibody-AssociatedVas- culitis/BoschX.,GuilabertA.,EspinosaG.//JAMA.–2007.–v.298.–P.655-669.

15.Eleftheriou D. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of  the  young / Eleftheriou D., Melo M., Marks S. // Rheumatology. – 2009. – v.  48. –      P. 978-986.

16.Menahem S.  Induction  and  maintenance  therapy  in  ANCA-associat-  ed systemic vasculitis / Menahem S. et al. // Nephrology. – 2008. - v.  13. –            P. 24-36.

17.Shashni K. The glycolytic enzymes PGKI and PKM2 as novel transcriptional targetsofPPARgammainbreastcancerpathophysiology/ShashniK.etal.//Jour- nal of drug targeting. In Press,(DOI:103109/196118x.2012.736998).

18.Statkute L. Autologous non-myeloablative haematopoietic stem cell trans- plantation for refractory systemic vasculitis / Statkute L., Oyama Y., Barr W.G. // Ann Rheum Dis. – 2008. – v. 67. – P.991-997.

19. Tsuruoka K. MPO-ANCA related vasculitis complicating mucinous cystad- enoma of the pancreas and severe acute pancreatitis after steroid pulse thera- py: a case report / Tsuruoka K. et al. // Nihon Jinzo Gakkai Shi. – 2008. – v. 50. –   P. 948-953.

УДК: 617-097-085.382/388

Андриевских И.А., Ткачев С.И., Омелья М.Ю.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральски Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

Челябинская городская клиническая больница №1. 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 16

Плазмаферез в комплексной иммунокоррекции васкулитных проявлений у хирургических больных

Цельработы:изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Ключевые слова: плазмаферез, васкулитные поражения, иммунный статус, иммунокоррекция

Контактное лицо:

Андриевских Игорь Аркадьевич

Д.м.н., профессор. Заведующий кафедрой гопитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 454092 Челябинск, ул. Тарасова, д.38, кв. 57. Тел.: раб. 232-80-11. Сотовый телефон: 8-912-774-21-28. E-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Andrivskikh I.A., Tkachev C.I., Omelyanuk M.Yu.

«South Ural State medical university» o fHealth Ministry of the Russian Federation,Chair of Surgery. 454092,

64 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Chelyabinsk city clinical hospital № 1.454092,16 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Plasmapheresis in complex immune correction of vasculitis manifestations in surgical patients

Aim: to study influence of a plasma exchange on reduction of a vascular inflammation.

Key words: plasmapheresis, vascular involvement,immune state, immunecorrection

Contact person:

Andrievskikh I.A.,

 MD, Professor. Head of the Chair of Hospital Surgery Medical University “South Ural State Medical University “Ministry of Health of the Russian Federation. 454092 38-57 Tarasovad street., Chelyabinsk, Russia. Phone: 232-80-11. Mobile: 8-912-774-21-28.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Профилактика тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных остается достаточно актуальной проблемой [8, 5, 4]. Одним из важных моментов в их развитии является воспаление сосудистого русла на фоне обострения атеросклеротического процесса или системного васкулита [9, 7, 11, 12]. В настоящее время ведется активный поиск наиболее чувствительных и специфических маркеров сосудистого воспаления и методов коррекции этих воспалительных проявлений.

В качестве коррегирующих это воспаление средств традиционно чаще всего использовались кортикостероидные гормоны и/или цитостатики. Однако это приводит к системной супрессии белковых взаимодействий в организме пациента и связанные с этим негативные реакции [10, 14, 19, 16]. Это обстоятельство стимулирует поиск новых таргетных средств противовоспалительной направленности в отношении васкулитных проявлений поражений сосудистого русла. На сегодняшний день отмечается высокая активность в разработке моноклональных блокаторов сосудистого воспаления, нанотехнологий, ингибиторов аномальных ядерных реакций, редоксполимерной терапии [18, 15, 13, 17].

Одним из перспективных в этом отношении направлений, является иммунокоррекция с использованием иммуномодуляторов, плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина [3, 6, 1, 14]. В то же время остается неясной роль плазмафереза в купировании острого воспаления сосудистого  русла,  что  и явилось объектом нашего исследования.

 Цель работы: изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Материал и методы. В клинике госпитальной хирургии ЮУГМУ с 2006 по 2013 годы в комплексном лечении у 56 пациентов с васкулитными поражениями коронарного русла, аорты, артерий конечностей, ветвей дуги аорты и висцеральных артерий был использован дискретный  плазмаферез,  что   отражено в таблице № 1. В исследовании были включены пациенты в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 47,03±1,92 лет). Среди обследованных было 32 мужчин (57,14%), и 24 женщиы (42,86%). Васкулитные поражения не реконструктабельного характера (диффузные и дистальные поражения артериального русла) были отмечены у 35 пациентов. В этиопатогенетическом плане у 36 пациентов был диагностирован атеросклероз. У 20 больных – неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит и антифосфолипидный синдром. Поводом для включения плазмафереза в комплексную иммунокоррекцию были следующие  клинико-лабораторные признаки:

-          быстрое прогрессирование основного заболевания с отрицательной динамикой клинической картины, несмотря на комплексную терапию;

-  повышенный уровень СОЭ и СРБ;

-  низкий уровень фагоцитоза нейтрофилов;

-преобладание Т-цитотоксических лимфоцитов над Т-хелперными;

-  высокий уровень С1- ингибитора комплемента и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

Всем этим больным до плазмафереза были подобраны и использованы синтетические иммуномодуляторы с цитопротекторной и антиоксидантной направленностью действия (глутоксим, полиоксидоний, имунофан, трентал). Курс плазмафереза у этой категории больных включал в себя 3 сеанса дискретного плазмафереза с интервалом между сеансами 1-2 дня. Плазмаферез выполнялся по стандартной методике в соответствии с инструкцией по фракционированию консервированной крови на клеточные компоненты и плазму, утверждённой  Минздравом  СССР  11.06.1987 № 06-14/24. У 34 (60,7%) больных после плазмафереза был проведен 10-дневный курс внутривенной иммуноглобулиновой терапии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов вариационной   статистики и использованием пакета программ MicrosoftExcel2010, SPSS17.0. Количественные переменные представлялись в виде средних значений (±) стандартное отклонение, качественные – в виде числа наблюдений и доли от общего числа пациентов в (%). Достоверность различий уточнялась с помощью дисперсионного анализа критерия Стьюдента. При сравнении независимых выборок использовали  критерии  Манна-Уитни и Вилкинсона. Для всех показателей была рассчитана оценка достоверности различий сравниваемых показателей «Р», критический уровень которой = 0,05. При P <0,05 группы имели достоверные различия.

 Результаты. Особенности некоторых показателей иммунного статуса данной группы больных до и после проведения дискретного плазмафереза отображены в таблице № 2. После проведения плазмафереза, в сочетании с иммунокоррегирующими мероприятиями, нормализовались показатели: СОЭ, СРБ, циркулирующих иммунных комплексов. Улучшилась функция системы комплемента, уменьшилась аномальная активность Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализовалась фагоцитарная функция нейтрофилов.

При проведении плазмафереза только в 2 случаях отмечен кратковременный «дискомфорт» и незначительное снижение артериального давления, которые были легко купированы изменением объема перфузии. Остальные 54 пациента хорошо переносили сеансы плазмафереза. После проведения плазмафереза 35 пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: реконструкция артериального русла (21), симпатическая денервация конечностей (9),   ампутация   конечностей   (2) и некрэктомии (3). У 21 пациента с диффузными и дистальными поражениями артериального русла оперативного лечения не потребовалось, поскольку был получен хороший эффект от консервативных мероприятий, включая плазмаферез. После иммунокоррекции с ведущей ролью плазмафереза был получен устойчивый положительный клинический результат у 33 (94,28%)   оперированных  больных и у 18 (85,71%) пациентов, пролеченных консервативно. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 3.

Обсуждение. Из всех больных, включенных в исследование, 21 пациенту вмешательства не были проведены и они получали только курсы консервативной терапии, включая плазмаферез. Коротким курсом «ударных»  доз  гормонов  и   цитостатиков   были   пролечены 2 больных с антифосфолипидным синдромом (АФС) в острый период его развития, что позволило сохранить жизнь одного пациента, но потребовалась ампутация конечности. Считаем, что у этого больного решающим положительным эффектом являлся плазмаферез. Другому пациенту, несмотря на проведение всего комплекса лечебных мероприятий (включая плазмаферез) и ампутацию нижней конечности, не удалось сохранить жизнь. В данном случае основным негативным моментом явилось запоздалое включение в комплекс лечения плазмафереза. Других смертельных исходов в исследуемой группе больных не было. В остальных случаях удалось улучшить кровоснабжение  пораженных органов. В 4 тромбо-геморрагические и гнойные осложнения были легко купированы дополнительными хирургическими вмешательствами и продолжением комплексной терапии.

 Особенности     положительного влияния плазмафереза в комплексной иммунокоррекции данной группы больных, на наш взгляд, были обусловлены следующими обстоятельствами: снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, улучшение функции системы   комплемента, уменьшение аномальной активности Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализация фагоцитарной функции нейтрофилов. Считаем, что  включение плазмафереза в комплекс противоваскулитных мероприятий позволяет достичь большего эффекта, за счет усиления синергического взаимодействия с другими иммуномодуляторами. Особенно эффективен плазмаферез в тех случаях, когда необходима дезинтоксикационная терапия у этой категории больных.

Выводы

Плазмаферез при васкулитных проявлениях у хирургических больных показан при ишемической интоксикации, а так же при наличии:   высоких   уровней ЦИК, С1- ингибитора комплемента, аномальных уровнях Т- цитотоксических лимфоцитов, низком уровне фагоцитоза нейтрофилов.

1.        Показания к проведению плазмафереза у данной категории больных должны определяться комплексом  клинико- лабораторных и инструментальных данных с обязательным анализом иммунного статуса пациента на клеточно-гуморальном уровне.

Выполненный по показаниям плазмаферез у хирургических больных на фоне васкулитных поражений сосудистого русла является весьма эффективным, а порой и незаменимым средством для уменьшения иммунного сосудистого воспаления.

Литература

1.  Андриевских И.А. Влияние иммунокоррекции на результаты хиругического лечения больных с васкулитами и васкулопатиями аутоиммунного генеза / Андриевских И.А., Фокин А.А., Графов А.А.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 2. – С.20–26.

2.  Андриевских И.А. Персонифицированная иммунокоррекция влечении системныхваскулитовубольныххирургическогопрофиля:учебноепособие для ординаторов / Андриевских И.А., Омельянюк М.Ю. – Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2014. – 103 c.

3.   Бунятян К.А. Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных:рациональнаядиагностикаикоррекция:автореф.дис.…д-рамед. наук / Бунятян К.А.; – Москва, 2007. -51с.

4.  ГостищевВ.К.Общаяхирургия./ГостищевВ.К.//Учебникпредназначен студентамипреподавателяммедицинскихвузов.-5-еизд.,перераб.идоп.– ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 608с.

5.  Кузьмин В.В. Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при атеросклеротической гангрене / Кузьмин В.В., Царегородцева Н.А., Юрченко Л.Н. // Хирургия. – 2006. – № 2.- С.60–62.

6.  Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии. / Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. // Ярославль, 1999.- 616с.

7.   Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза / Насонов Е.Л. // Терапевтический архив. – 2002. - №5. – С.80-85.

8.  Плечев В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений вхирургии

/ Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. М.: Триада Х, 2003. – 317с.

9.  Покровский А.В. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита / Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И., О.Г. Грязнов О.Г. М.: Ирис, 2003. -144 с.

10.Сайфутдинов Р.Г. Гранулематоз Вегенера (клинический случай) / Сайфутдинов Р.Г., Илесанми М.А. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - №5. – С.40-46.

11.Шилкина Н.П. Системные васкулиты и атеросклероз / Шилкина Н.П., ДряженковаИ.В.//Терапевтическийархив.-2007.-№3.-С.84-92.

12.Шляхто Е.В. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Пер. с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто // - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. - 1480с.

13.Barnsley L. Anti-cytokinetherapies for primary systemic necrotizing vas- culitis (Protocol). / Barnsley L., Buchbinder R., Riminton S. // The Cochrane Col- laboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 1. http://www. thecochranelibrary.com.

14.Bosch X. Treatment of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis / Bosch X., Guilabert А., Espinosa G. // JAMA. – 2007.-v. 298. – P. 655- 669.

15.Eleftheriou D. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of theyoung/ Eleftheriou D., Melo M., Marks S. // Rheumatoiogy. – 2009. – v.48. - P. 978-986.

16.Menahem S. Induction and mainten ancetherapyin ANCA-associated systemic vasculitis / Menahem S. et al. // Nephrology. - 2008.- v.13. -P. 24-36.

17.Shashni K. The glicolytieenzimes PGKI and PKM2 as novel transcriptional targets of PPAR gamma in breast cancer pathophysiology / Shashni K. et al. // Jornal of Drag Targeting. In Press, (DOI:103109/106118x.2012.736998).

18.Statkute L. Autologous non-myeloablative haematopoietic stem cell transplantation for refractory systemic vasculitis / Statkute L., Oyama Y., Barr W.G. // AnnRheumDis. - 2008. – v. 67. - P.991-997.

19.Tsuruoka K. MPO-ANCA related vasculitis complicating mucinous cystadenoma of the pancreas and severe acute pancreatitis after steroid pulse therapy: a case report / Tsuruoka K. et al. // Nihon Jinzo Gakkai Shi. - 2008.- v. 50.- P.948-953 

УДК: 617-097-085.382/388

Андриевских И.А., Ткачев С.И., Омелья М.Ю.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральски Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

Челябинская городская клиническая больница №1. 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 16

Плазмаферез в комплексной иммунокоррекции васкулитных проявлений у хирургических больных

Цельработы:изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Ключевые слова: плазмаферез, васкулитные поражения, иммунный статус, иммунокоррекция

Контактное лицо:

Андриевских Игорь Аркадьевич

Д.м.н., профессор. Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 454092 Челябинск, ул. Тарасова, д.38, кв. 57. Тел.: раб. 232-80-11. Сотовый телефон: 8-912-774-21-28. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Andrivskikh I.A., Tkachev C.I., Omelyanuk M.Yu.

«South Ural State medical university»of Health Ministry of the Russian Federation,Chair of Surgery. 454092, 64 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Chelyabinsk city clinical hospital № 1.454092,16 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Plasmapheresis in complex immune correction of vasculitis manifestations in surgical patients

Aim: to study influence of a plasma exchange on reduction of a vascular inflammation.

Key words: plasmapheresis, vascular involvement,immune state, immunecorrection

Contact person:

Andrievskikh I.A.,

 MD, Professor. Head of the Chair of Hospital Surgery Medical University “South Ural State Medical University “Ministry of Health of the Russian Federation. 454092 38-57 Tarasovad street., Chelyabinsk, Russia. Phone: 232-80-11. Mobile: 8-912-774-21-28.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Профилактика тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных остается достаточно актуальной проблемой [8, 5, 4]. Одним из важных моментов в их развитии является воспаление сосудистого русла на фоне обострения атеросклеротического процесса или системного васкулита [9, 7, 11, 12]. В настоящее время ведется активный поиск наиболее чувствительных и специфических маркеров сосудистого воспаления и методов коррекции этих воспалительных проявлений.

В качестве коррегирующих это воспаление средств традиционно чаще всего использовались кортикостероидные гормоны и/или цитостатики. Однако это приводит к системной супрессии белковых взаимодействий в организме пациента и связанные с этим негативные реакции [10, 14, 19, 16]. Это обстоятельство стимулирует поиск новых таргетных средств противовоспалительной направленности в отношении васкулитных проявлений поражений сосудистого русла. На сегодняшний день отмечается высокая активность в разработке моноклональных блокаторов сосудистого воспаления, нанотехнологий, ингибиторов аномальных ядерных реакций, редоксполимерной терапии [18, 15, 13, 17].

Одним из перспективных в этом отношении направлений, является иммунокоррекция с использованием иммуномодуляторов, плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина [3, 6, 1, 14]. В то же время остается неясной роль плазмафереза в купировании острого воспаления сосудистого  русла,  что  и явилось объектом нашего исследования.

Цель работы: изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Материал и методы. В клинике госпитальной хирургии ЮУГМУ с 2006 по 2013 годы в комплексном лечении у 56 пациентов с васкулитными поражениями коронарного русла, аорты, артерий конечностей, ветвей дуги аорты и висцеральных артерий был использован дискретный  плазмаферез,  что   отражено в таблице № 1. В исследовании были включены пациенты в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 47,03±1,92 лет). Среди обследованных было 32 мужчин (57,14%), и 24 женщиы (42,86%). Васкулитные поражения не реконструктабельного характера (диффузные и дистальные поражения артериального русла) были отмечены у 35 пациентов. В этиопатогенетическом плане у 36 пациентов был диагностирован атеросклероз. У 20 больных – неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит и антифосфолипидный синдром. Поводом для включения плазмафереза в комплексную иммунокоррекцию были следующие  клинико-лабораторные признаки:

-          быстрое прогрессирование основного заболевания с отрицательной динамикой клинической картины, несмотря на комплексную терапию;

-  повышенный уровень СОЭ и СРБ;

-  низкий уровень фагоцитоза нейтрофилов;

-преобладание Т-цитотоксических лимфоцитов над Т-хелперными;

-  высокий уровень С1- ингибитора комплемента и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

Всем этим больным до плазмафереза были подобраны и использованы синтетические иммуномодуляторы с цитопротекторной и антиоксидантной направленностью действия (глутоксим, полиоксидоний, имунофан, трентал). Курс плазмафереза у этой категории больных включал в себя 3 сеанса дискретного плазмафереза с интервалом между сеансами 1-2 дня. Плазмаферез выполнялся по стандартной методике в соответствии с инструкцией по фракционированию консервированной крови на клеточные компоненты и плазму, утверждённой  Минздравом  СССР  11.06.1987 № 06-14/24. У 34 (60,7%) больных после плазмафереза был проведен 10-дневный курс внутривенной иммуноглобулиновой терапии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов вариационной   статистики и использованием пакета программ MicrosoftExcel2010, SPSS17.0. Количественные переменные представлялись в виде средних значений (±) стандартное отклонение, качественные – в виде числа наблюдений и доли от общего числа пациентов в (%). Достоверность различий уточнялась с помощью дисперсионного анализа критерия Стьюдента. При сравнении независимых выборок использовали  критерии  Манна-Уитни и Вилкинсона. Для всех показателей была рассчитана оценка достоверности различий сравниваемых показателей «Р», критический уровень которой = 0,05. При P <0,05 группы имели достоверные различия.

 Результаты. Особенности некоторых показателей иммунного статуса данной группы больных до и после проведения дискретного плазмафереза отображены в таблице № 2. После проведения плазмафереза, в сочетании с иммунокоррегирующими мероприятиями, нормализовались показатели: СОЭ, СРБ, циркулирующих иммунных комплексов. Улучшилась функция системы комплемента, уменьшилась аномальная активность Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализовалась фагоцитарная функция нейтрофилов.

При проведении плазмафереза только в 2 случаях отмечен кратковременный «дискомфорт» и незначительное снижение артериального давления, которые были легко купированы изменением объема перфузии. Остальные 54 пациента хорошо переносили сеансы плазмафереза. После проведения плазмафереза 35 пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: реконструкция артериального русла (21), симпатическая денервация конечностей (9),   ампутация   конечностей   (2) и некрэктомии (3). У 21 пациента с диффузными и дистальными поражениями артериального русла оперативного лечения не потребовалось, поскольку был получен хороший эффект от консервативных мероприятий, включая плазмаферез. После иммунокоррекции с ведущей ролью плазмафереза был получен устойчивый положительный клинический результат у 33 (94,28%)   оперированных  больных и у 18 (85,71%) пациентов, пролеченных консервативно. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 3.

Обсуждение. Из всех больных, включенных в исследование, 21 пациенту вмешательства не были проведены и они получали только курсы консервативной терапии, включая плазмаферез. Коротким курсом «ударных»  доз  гормонов  и   цитостатиков   были   пролечены 2 больных с антифосфолипидным синдромом (АФС) в острый период его развития, что позволило сохранить жизнь одного пациента, но потребовалась ампутация конечности. Считаем, что у этого больного решающим положительным эффектом являлся плазмаферез. Другому пациенту, несмотря на проведение всего комплекса лечебных мероприятий (включая плазмаферез) и ампутацию нижней конечности, не удалось сохранить жизнь. В данном случае основным негативным моментом явилось запоздалое включение в комплекс лечения плазмафереза. Других смертельных исходов в исследуемой группе больных не было. В остальных случаях удалось улучшить кровоснабжение  пораженных органов. В 4 тромбо-геморрагические и гнойные осложнения были легко купированы дополнительными хирургическими вмешательствами и продолжением комплексной терапии.

Особенности     положительного влияния плазмафереза в комплексной иммунокоррекции данной группы больных, на наш взгляд, были обусловлены следующими обстоятельствами: снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, улучшение функции системы   комплемента, уменьшение аномальной активности Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализация фагоцитарной функции нейтрофилов. Считаем, что  включение плазмафереза в комплекс противоваскулитных мероприятий позволяет достичь большего эффекта, за счет усиления синергического взаимодействия с другими иммуномодуляторами. Особенно эффективен плазмаферез в тех случаях, когда необходима дезинтоксикационная терапия у этой категории больных.

Выводы

Плазмаферез при васкулитных проявлениях у хирургических больных показан при ишемической интоксикации, а так же при наличии:   высоких   уровней ЦИК, С1- ингибитора комплемента, аномальных уровнях Т- цитотоксических лимфоцитов, низком уровне фагоцитоза нейтрофилов.

1.        Показания к проведению плазмафереза у данной категории больных должны определяться комплексом  клинико- лабораторных и инструментальных данных с обязательным анализом иммунного статуса пациента на клеточно-гуморальном уровне.

Выполненный по показаниям плазмаферез у хирургических больных на фоне васкулитных поражений сосудистого русла является весьма эффективным, а порой и незаменимым средством для уменьшения иммунного сосудистого воспаления.

Литература

1.  Андриевских И.А. Влияние иммунокоррекции на результаты хиругического лечения больных с васкулитами и васкулопатиями аутоиммунного генеза / Андриевских И.А., Фокин А.А., Графов А.А.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 2. – С.20–26.

2.  Андриевских И.А. Персонифицированная иммунокоррекция влечении системныхваскулитовубольныххирургическогопрофиля:учебноепособие для ординаторов / Андриевских И.А., Омельянюк М.Ю. – Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2014. – 103 c.

3.   Бунятян К.А. Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных:рациональнаядиагностикаикоррекция:автореф.дис.…д-рамед. наук / Бунятян К.А.; – Москва, 2007. -51с.

4.  ГостищевВ.К.Общаяхирургия./ГостищевВ.К.//Учебникпредназначен студентамипреподавателяммедицинскихвузов.-5-еизд.,перераб.идоп.– ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 608с.

5.  Кузьмин В.В. Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при атеросклеротической гангрене / Кузьмин В.В., Царегородцева Н.А., Юрченко Л.Н. // Хирургия. – 2006. – № 2.- С.60–62.

6.  Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии. / Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. // Ярославль, 1999.- 616с.

7.   Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза / Насонов Е.Л. // Терапевтический архив. – 2002. - №5. – С.80-85.

8.  Плечев В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений вхирургии

/ Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. М.: Триада Х, 2003. – 317с.

9.  Покровский А.В. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита / Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И., О.Г. Грязнов О.Г. М.: Ирис, 2003. -144 с.

10.Сайфутдинов Р.Г. Гранулематоз Вегенера (клинический случай) / Сайфутдинов Р.Г., Илесанми М.А. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - №5. – С.40-46.

11.Шилкина Н.П. Системные васкулиты и атеросклероз / Шилкина Н.П., ДряженковаИ.В.//Терапевтическийархив.-2007.-№3.-С.84-92.

12.Шляхто Е.В. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Пер. с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто // - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. - 1480с.

13.Barnsley L. Anti-cytokinetherapies for primary systemic necrotizing vas- culitis (Protocol). / Barnsley L., Buchbinder R., Riminton S. // The Cochrane Col- laboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 1. http://www. thecochranelibrary.com.

14.Bosch X. Treatment of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis / Bosch X., Guilabert А., Espinosa G. // JAMA. – 2007.-v. 298. – P. 655- 669.

15.Eleftheriou D. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of theyoung/ Eleftheriou D., Melo M., Marks S. // Rheumatoiogy. – 2009. – v.48. - P. 978-986.

16.Menahem S. Induction and mainten ancetherapyin ANCA-associated systemic vasculitis / Menahem S. et al. // Nephrology. - 2008.- v.13. -P. 24-36.

17.Shashni K. The glicolytieenzimes PGKI and PKM2 as novel transcriptional targets of PPAR gamma in breast cancer pathophysiology / Shashni K. et al. // Jornal of Drag Targeting. In Press, (DOI:103109/106118x.2012.736998).

18.Statkute L. Autologous non-myeloablative haematopoietic stem cell transplantation for refractory systemic vasculitis / Statkute L., Oyama Y., Barr W.G. // AnnRheumDis. - 2008. – v. 67. - P.991-997.

19.Tsuruoka K. MPO-ANCA related vasculitis complicating mucinous cystadenoma of the pancreas and severe acute pancreatitis after steroid pulse therapy: a case report / Tsuruoka K. et al. // Nihon Jinzo Gakkai Shi. - 2008.- v. 50.- P.948-953