УДК: 618.12-002

Безнощенко Г.Б., Брезицкий О.В., Чернецова Л.Ф., Кузьменко Е.В., Лебедев В.В.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина,д. 12

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, лаборатория иммунологии и биотехнологии, 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

Хронический рецидивирующий сальпингоофорит: оценка состояния иммунной системы и обоснование комплексной терапии

Резюме. Цель исследования. Улучшение результатов комплексной терапии пациенток с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами.

Ключевые слова: иммунология, лечение, воспаление, хронический сальпингоофорит, иммуномодуляторы.

Контактное лицо:

Безнощенко Г.Б.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, г. Омск, ул. Ленина,д. 12

BeznoshchenkoG.B.,BrezitskiyO.V.,ChernetsovaL.F., KuzmenkoE.V.

Omsk State Medical University, Ministry of Health of Russia, 644099, 12 Lenina Str., Omsk, Russia

 Chronic recurrent salpingoophoritis; assessmentofthestat of immune system,and substantiation of complex therapy

Abstract. Aim: To improve the results of complex therapy of patients with chronic recurrent salpingoophoritis.

Key words: immunology, treatment, inflammation, chronic salpingoophoritis, immunomodulator.

Contact person:

Beznoshchenko  G.B.

Omsk State Medical University, Ministry of Health of Russia, 644099, 12 Lenina Str., Omsk, Russia

Воспалительные заболевания придатков матки – сальпингоофориты – представляют собой одну из ведущих медицинских, социальных и экономических проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье женщины. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами (ХРСО). В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов сальпингоофорит находится на первом месте и выявляется у 60-65% женщин,обращающихся в женские консультации [1,2,8].

Воспалительные заболевания внутренних половых органов чаще возникают в молодом возрасте и у 65-77% больных принимают тяжелое течение, в результате чего женщины нередко теряюттрудоспособность. В структуре гинекологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности хронический сальпингоофорит занимает третье место[3,9].

На современном этапе для хронических воспалительных заболеваний придатков матки характерно длительное рецидивирующее течение, преобладание стертых коиническихформ,нередкопротекающих под маской другихгинекологических заболеваний. Характерным для них являются нарушения гемодинамики и микроциркуляции в органах малого таза, вовлечение в патологический процесс соседних органов (мочевой пузырь, кишечник), довольно частое развитие синдрома хронической тазовой боли,изменение психо-эмоционального статуса больных[6].

Известно, что при воспалительных заболеваниях придатков матки, особенно в стадии хронизации, в качестве этиологическогофактора выступают одновременно несколько патогенных микроорганизмов, что обусловливает трудности в постановке специфических иммунологических тестов для выявления конкретного возбудителя.  В  связи с этим для тестированияиммунной системы исследуют ее гуморальное и клеточное звенья.

В литературе недостаточно полно отмечена выраженность иммунных нарушений, их влияние на развитие и течение хронического рецидивирующего сальпингоофорита. Отсутствуют данные о состоянии иммунитета при этой патологии у женщин, проживающих в условиях Западно-Сибирского региона, и возможности проведения иммунотерапии. Большой интерес вызывает поиск применения иммунотропных средств в комплекснойтерапии больных с хроническим сальпингоофоритом[4,7].

Среди иммунотропных лекарственных препаратов для практического использования представляют интерес синтетический тимомиметик – имунофан (ООО НПП «Бионокс») и биологический комплексный иммуноглобулиновый препарат – кипферон (Алфарм ООО).Данные по использованию кипферона малочисленны, однако имеются указания на перспективность его применения в гинекологической практике. Результаты применения имунофана также фрагментарны. Тем не менее, имеющиеся результаты его использования в лечении урогенитальной патологии позволяют считать препарат перспективным, а дальнейшую разработку и поисксхемиобластейегоприменения актуальными. Отсутствуют данные об эффективности имунофанав комплексной терапиихронического рецидивирующего сальпингоофорита и возможности его комбинации с кипфероном.

В свете изложенного представляется актуальным исследование состояния иммунного профиля больных с ХРСО с последующимпатогенетическим обоснованиемприменения иммунотропных лекарственных препаратов в комплексном лечениизаболевания.

 Материал и методы исследования. Представлены результаты углубленного клинико-лабораторного обследования 164 пациенток с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом.Наблюдаемые имели инфекционно-токсическую форму заболевания (I вариант обострения по В.И. Бодяжиной) с рецидивами в течение года в среднем до  1,9  раза.  В  XIV  классе  МКБ-10 «Болезни мочеполовой системы» они  представлены  рубрикой  N  70 «Сальпингит и оофорит»; для шифровки отдаленных последствий перенесенных ВЗОМТ использована рубрика BD 4.81 класса «Отдаленные последствия других инфекционных и паразитарных болезней».

Критерии включения: наличие клинико-лабораторных признаков ХРСО; длительность заболеванияне менее 5 лет, предшествующее неэффективное лечение, возраст 18- 42года.

Критерии исключения: беременность; наличие тяжелой коморбидной патологии; прием иммунокорригирующих препаратов менее чем за 3 мес до включения висследование; применение стероидных гормонов. На этапе включения висследование все пациентки подписали информированноесогласие.

Основную группу наблюдаемых составили 106 больных, которым  на фоне базисной терапии проводилось иммунокорригирующее лечение; 58 женщин принимали традиционную терапии без иммуномодуляторов (группа сравнения). Контрольную группу (здоровые женщины) составили 52 пациентки. Все обследованные наблюдались в период ремиссии иобострения.

Основное место в базисном лечении пациенток в фазе обострения принадлежало (в период наличия инфекционно-токсического компонента) антибиотикам. Назначались офлоксацин или левофлоксацин с орнидазолом (входят в международные рекомендации по терапии ВЗОМТ). Эти фторхинолоныобладают также иммуностимулирующим эффектом, индуцируя синтез  ИЛ-2 и блокируя выработку провоспалительных цитокинов – ИЛ-1 иФНО-α. Кроме того, они активны в  отношении грамотрицательных микроорганизмов, способных воздействовать на бактерии в биопленках [9]. По показаниям использовали противогрибковую терапию, гепатопротекторы, витамины, на втором этапе – физиолечение и рассасывающую терапию. Лечениепациенток основной группы проводилось также с применением иммуномодулирующей терапии (1-я подгруппа, n=35) кипфероном в виде влагалищных суппозиториев после курса антибактериальнойтерапии.

Во 2-ю основную подгруппу вошли женщины (n=37), которые дополнительно к базисному лечению обострения сальпингоофорита получали терапию тимомиметиком последнего поколения – имунофаном. Имунофан применялся на фоне этиотропного лечения по 1,0 мл 0,005% раствора через 48 часов внутримышечно (курс 10 инъекций).

В 3-ю основную подгруппу вошли женщины (n=34), получавшие базисное и иммунорегулирующее (локальное и системное) лечение сальпингоофорита. Курс терапии осуществлялся назначение имунофана (с первых дней обострения) и кипферона (на этапе стихания процесса).

Оценку эффективности лечения проводили по критериям: динамика клинических и лабораторных данных; микробиологическое исследование микрофлоры влагалища;показателииммунногопрофиля (иммунологическое исследование проводилось на 10-14 сутки после окончания медикаментозной терапии); частота рецидивов хронического сальпингоофорита у женщин в катамнестическийпериод.

Для выполнения работы использованы:

-  биохимическиеметодыисследования основных показателейкрови, включающих определение уровня общего белка и его фракций, показателей «острофазовых» реакций, функциональных печеночныхпроб;

-     бактериоскопическое исследование отделяемого изцервикального канала и уретры на флору, количество лейкоцитов с определением типа влагалищного отделяемого, наличия патогенной и условно-патогенноймикрофлоры;

-    диагностическая лапароскопия (у частибольных);

-  ультразвуковоеисследование;

-   иммунологический профиль сыворотки крови, включающий определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов и нейтрофилов;  абсолютного  иотносительного   содержания   Т-лимфоцитов и их  субпопуляций;  абсолютного  и относительного содержания В-лимфоцитов, количестваиммуноглобулинов основных классов А, М, G; количества циркулирующих им- мунных комплексов (ЦИК),поглотительной способности нейтрофилов, переваривающей способности нейтрофилов (спонтанной и стимулированной) в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). С помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) методом проточной лазерной цитофлюориметрии (FACS, Becton Dickinson) определялись CD3+ (общее количе- ство Т-лимфоцитов),CD4+ (хелперы/ индукторы), CD8+(цитотоксические супрессоры), CD20+(В-лимфоциты), CD56+(натуральные киллеры), рассчитывался иммунорегуляторный индекс (ИРИ) как CD4+/ CD8+; определялся уровеньИНФ-α.

Комплексная оценка неспецифической иммунореактивности включала изучение иммуноглобулинового профиля вагинального секрета с использованием антисывороток к иммуноглобулинам A, M, G, идентификацию ДНК наиболее частых инфекций, передающихся преимущественно половым путем методом иммуноферментного анализа (аппарат «Статфакс» США), полимеразной цепной реакции с использованием наборов фирмы «Литех» (Москва, Россия).

Описание и статистическая обработка результатов проводилась с учетом характера распределения и типа данных. Для описания количественных признаков групп использован критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы(p) принимался равным 0,05.

Изучение катамнеза осуществлялось путем индивидуального собеседования, физикального обследования, гинекологического статуса, оценки лабораторных и иммунологических показателей в динамике через 3-6 мес (на протяжении 4,5 лет исследования).

Результаты и обсуждение

Весьма значительную роль в хронизации и рецидивировании заболевания   играет    выявленная у женщин экстрагенитальная патология: желудочно-кишечного тракта    (82,9%),    бронхо-легочной (34,5%), сердечно-сосудистой систем (17,7%) и мочевыводящих путей (18,9%). Помимо хронического сальпингоофорита, выявлялась сопутствующая патология репродуктивной системы: у 83,5% больных в анамнезебылтрихомониаз,у48,2% -   эрозия шейки матки, у 15,8% - эндометрит;у32,9%-кольпит,у29,3% -    цервицит, 25,0% обследованных имели ранее одно-двусторонние кистыяичников.

Анализ клинических проявлений в период обострения хронического сальпингоофорита регистрировал присутствие боли, астении и постоянных белей, реже – симптомы интоксикации (78,0%), диспепсии (68,3%), олиго- или полименореи (52,4%),  лихорадки  (48,7%), диспареунии (40,8%) и дизурии (32,9%). При гинекологическом исследовании определялись утолщенные, тестоватой консистенции, порою с выраженной болезненностью, придатки. У всех больных придатки и матка были ограничены в подвижности с болезненностью при движении матки, что свидетельствуето наличии экссудата в заднем Дугласовомпространстве.

При трансвагинальной эхографии визуализировалась утолщенная до 8-12 мм в ампулярном отделе маточная труба с тонкими стенками и достаточно высоким уровнем звукопроводимости вследствие скопления в просветевоспалительного экссудата; определялись контуры изменений маточной трубы, ее истмического и ампулярного отделов. Внутри увеличенного яичника визуализировалось множество мелких кист, разделенных тонкими эхопозитивнымиперегородками.

Лабораторное обследование женщин в период обострения выявило: наличие лейкоцитоза, сдвига формулы влево, ускоренной СОЭ. Реакция на СРБ была положительной, в белковом спектре крови имелись признаки диспротеинемии (альбумино-глобулиновый коэффициент 0,85). Результаты лабораторной диагностики  возбудителей   группы Torch-инфекций выявили у 8,5% женщин реинфекцию генитального хламидиоза, у 4,9% уреаплазменную инфекцию, а также инфицированность вирусами простого герпеса, папилломы человека, цитомегаловирусом. Выявлены микробные ассоциации в различных вариантах: сочетаниестафилококкаихламидий (4,2%), хламидий и грибов (12,5%); уреаплазм, микоплазм и хламидий (32,8%); хламидий и гарднерелл (38,3%); микоплазм, уреаплазм и цитомегаловируса(11,9%).

При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала обнаружена умеренная (35-40 лейк. в поле  зрения)  или выраженная (60-80 лейк. в п/ зрения) лейкоцитарная реакции и смешанная (Грам+, Грам-, грибы) микрофлора   в   большом   количестве. Цитологическоеисследование соскоба из цервикального канала у 66,6% больных не обнаружило изменений ядер и цитоплазмыклеток эпителия; у 14,6% отмечалась вакуолизация цитоплазмы и имелись крупные эпителиальные клетки с явлениямифагоцитоза.

Выявлено исходное (до начала лечения) снижение уровня IgA, IgG, IgM в слизи цервикального каналау больных с ХРСО в фазе обострения. Иммунологическое обследование, выполненное у 48 больных (3-5дни обострения заболевания) выявило нейтрофильный лейкоцитоз с угнетением функциональной активности(низкиезначенияфагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и отсутствие их резервного литического потенциала). Динамика уровня лимфоцитов в период обострения сальпингоофорита характеризовалась незначительным изменением количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+); их абсолютное число увеличилось на 13%; отмечалась тенденция к повышению Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+). В целом Т-клеточное звено иммунитета характеризовалось минимальной динамикй в начале обострения заболевания и отличалось от адекватной реакции зрелых Т-лимфоцитов и их субпопуляций в фазу развернутой клиники воспаления. Отсутствиекомпенсаторного увеличения клеток с естественной цитотоксичностью (CD56+) указывало на истощение механизмов с участием NK-клеток, которые частично нивелируют количественные и/или качественные нарушения Т-клеточного   звена   иммунитета. В иммуноглобулиновом профиле сыворотки крови отмечена высокая концентрация IgA, тенденция к увеличению IgG, нарастаниеуровня IgM (на 18,3%). Увеличилась концентрация мелкодисперсныхЦИК.

Выявленные нарушения позволили сделать вывод о том, что в период рецидива сальпингоофорита в иммунном статусе больных наблюдается угнетениенеспецифической клеточной защиты инеадекватная реакция специфического (Т-клеточного звена) иммунитета. Иммунный ответ развивается, преимущественно,   по   гуморальному типу с преобладанием ответа антител. Динамика показателей Т-клеточного и гуморального звеньевиммунитетавфазеобострения сальпингоофорита служит косвенным свидетельством иммунорегуляторного дисбаланса, следствием чего является стимуляция гуморального иммунитета спродукцией специфическихантител.

Иммуноглобулиновый профиль вагинального секрета женщин с обострением ХРСОхарактеризовался снижением местно синтезируемого защитного фактора – секреторного иммуноглобулина (sIgA); в сравнении с контрольными значениями его продукция уменьшалась в 3,2 раза. Содержание IgA в вагинальном секрете было снижено в 1,5раза,IgG–в3,5раза.Нафонесущественного уменьшения концентрации иммуноглобулинов классаG в сыворотке крови и секреторного IgA у обследуемых женщин отмечалось появление иммуноглобулинов класса М. Уровень этихпоказателей позволяет предположить наличие дефицита местно синтезируемого защитного фактора (sIgA), недостаточного поступления защитных факторов из системного кровотока (концентрация IgG) и преимущественно местный синтез IgM, являющегося маркером локального, остро протекающего, воспалительногопроцесса.

Таким образом, иммунологические изменения у женщин с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом носят мультиформный характер с признаками активации неспецифических защитных механизмов и специфического иммунитета в ответ на инфекционнуюантигенную нагрузку. Данные реакции сопровождаются количественным снижением зрелых Т-лимфоцитов и дисбалансом их субпопуляционного состава преимущественно засчет снижения Т-хелперов (CD4+). Повышенная генерация активных радикалов кислорода нейтрофильными фагоцитами сопровождается угнетением их поглотительной функции и истощением резервного литического потенциала. Поливалентный характер изменений иммунологических показателей свидетельствует о влиянии фоновой соматической патологии, комбинации спектра возбудителей процесса, предшествующих курсов лечения, средовых факторов и т.д. Следствием комплекса указанных воздействий является развитие ответных защитных и компенсаторных реакций иммунной системы. Нестабильная ремиссия хронического сальпингоофорита протекает с признаками латентного или субклинического воспалительного процесса, чтообъективно подтверждается иммунологическими маркерами инфекционного воспаления. Коррекцияэтих нарушений является основной целью мероприятий по профилактике и лечению женщин, страдающих хроническими сальпингоофоритами [4].

Нами оценивались возможность применения препаратов интерферонового ряда и системных индукторов интерферона, в связи с чем у 47 наблюдаемых женщин (28,7%) исследовался интерфероновый статус (спонтанная и стимулированная продукция α-интерферона). Динамика спонтанной и стимулированной in vivo циклофероном продукции ИФН-α у женщин с хроническим сальпингоофоритом свидетельствует о возможном врожденном или приобретенном нарушении интерферонового статуса в виде отсутствия адекватной реакциинастимуляциюэндогенногоинтерферона. У каждой третьей женщины с ХРСО отстутствовал эффект от стимуляции эндогенного ИФН-α системным индуктором интерферона, в связи с чем было сделано заключение о целесообразности применения у наблюдаемых пациенток заместительной интерферонотерапии в комплексном лечении заболевания.

Наблюдения за больнымигруппы сравнения на фоне базисной терапии показали, что после курсалечения обострения сальпингоофорита отмечалась положительная клиническая динамика:нормализовалась температурная реакция, уменьшались признаки интоксикации, дизурические расстройства. В то же время часть женщин (20,7%) предъявляли жалобы на эпизодические боли в животе при физической нагрузке и/или при половомконтакте; у 6,9% после лечения сохранялись бели; 31,0% наблюдаемых имели нарушения менструального цикла, 17,2% - дисменорею. При опросе большинство женщин (55,2%) отмечали симптомы астении и диспепсии (39,6%). Данные УЗИ свидетельствовали об исчезновении признаков активного воспалительного процесса у всех обследованных за счет регрессии отека, уменьшения размеров яичников, снижения эхогенности тканияичников.

Лабораторное обследование женщин группы сравнения после лечения выявило нормализацию показателей периферической крови. Бактериоскопические данные изучения вагинальных мазков в динамике свидетельствовали о нивелировании состояниявлагалищного микробиоценоза. До лечения у43% женщин (74,1%) этой группы наблюдался бактериальный вагиноз. После лечения признаки влагалищного дисбиоза отмечались лишь у 37,2% больных. При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала у женщин группы   сравнения   в   53,4%отсутствовала лейкоцитарная реакция. У 25,9% отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция (до 15-18 лейкоцитов в поле зрения) и определялась смешанная микрофлора. У 20,3% наблюдаемых в мазках отмечалась выраженная лейкоцитарная реакция и выявлялась смешанная микрофлора в умеренном количестве.

Иммунологическое обследование было выполнено у 48 женщин (82,8%) группы сравнения. В иммунном статусе больных в сопоставлении с иммунологическими показателями до начала лечения отмечалась положительная динамика, обусловленная стиханием воспалительного процесса. Обэтом свидетельствуют снижение числа лейкоцитов, тенденция к увеличению относительного количества лимфоцитов, уменьшение напряжения гуморального звенаиммунитета (концентрации IgM, IgG, ЦИК), снижение спонтанной генерации активных радикаловкислорода.

Результаты     иммунологического обследования после базисного лечения обострения заболевания позволили сделать заключение о том, что традиционная медикаментозная терапия рецидивовхронического сальпингоофорита не имеет значимого влияния на состояние иммунитета. Об этом свидетельствуют клинико-лабораторные данные обследования: у каждой пятой после курса этиотропной терапии сохранялся болевой синдром, у 6,9% женщин – бели; у каждой третьей (27,6%) – нарушение влагалищногобиоценоза.

Таким образом, традиционная медикаментозная терапия рецидивов хронического воспалительного процесса в придатках матки оказывает определенное воздействие на выраженность клинических признаков воспаления, в то же время фоновое иммунодефицитное состояние (дисбаланс) не формирует защитные механизмы организма против эндогенной и экзогенной инфекции.

Оценка эффективностикомплексной терапии обострения хронического сальпингоофорита у женщин 1-ой основной подгруппы с применением кипферона (n=35) выявила положительнуюклиническую динамику процесса; в то же время незначительная часть пациенток (11,4%) жаловалась на эпизодическое появление болей внизу живота; у 8,6% после лечения сохранялись бели; у 20,0% отмечались нарушения менструального цикла. У 28,6% больных наблюдались утомляемость,  слабость,раздражительность, снижение работоспособности, потребность в дневномотдыхе. Значительная часть женщин(31,4%) жаловалась на снижение аппетита, вздутие живота, урчание,запоры.

Позитивные результаты лечения этой подгруппы пациентов подтверждались УЗИ, при котором у всех женщин исчезли признаки активного воспалительного процесса. При бактериоскопическом исследовании вагинальных мазков в динамике после лечения обострения сальпингоофорита в 1-ой группе выявлялась стабилизация микрофлоры. Бактериоскопия мазков из цервикального канала у 68,6% пациенток в динамике выявила отсутствие лейкоцитарной реакции. У 20% женщин отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция и определялась смешанная микрофлора, у 11,4% пациенток оставалась повышенной лейкоцитарная реакция и выявлялась смешанная микрофлора в умеренном количестве.

В период обострения ХРСО иммунологические параметры в этой подгруппе женщин (на фоне применения кипферона) характеризовались положительной динамикой. Абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) увеличилось на 22,1%; относительный показатель Т-хелперов (CD4+) возрос на 9,3%;ихабсолютноечислоувеличилось на 19,3%. За счет положительной динамики Т-хелперов иммунорегуляторный индекс (СD4+/CD8+) повысился на 11,8%; увеличилось количество клеток с естественной цитотоксичностью; относительный показатель NK-клеток (CD56+) возрос на 26%, в то же время концентрация иммуноглобулина М уменьшилась на 7,6%, уровень мелко - и среднемолекулярных ЦИКснизился соответственно на 29,1% и 15%. Поглотительная активность нейтрофилов возросла на 6,3%, при этом резервный литический потенциал этих клеток увеличился на43,7%.

Отмеченные изменения иммунологических показателей свидетельствуют о повышении неспецифической резистентности (увеличение NK-клеток и функциональнойактивности нейтрофильных фагоцитов) и нивелировании признаков латентного воспалительного процесса (тенденциякснижениюIgM,уровня ЦИК). В то же время отсутствие достоверных изменений в иммунном статусе женщин на фоне лечения кипфероном в сравнении с показателями группы сравнения позволило сделать заключение о том, что сочетание базисной и иммуномодулирующей  терапиикипфероном неадекватно влияет на системные иммунологические показатели при хроническом сальпингоофорите. Это заставило искать пути более эффективного воздействия на воспалительный процесс.

Оценка эффективностикомплексной терапии с применением имунофана у женщин 2-ой основной подгруппы (n=37) показала наличие положительной клинической динамики: нормализовалась температурная реакция, исчезли интоксикационный и дизурический синдромы. Однако 21,6% больных отмечали слабость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, потребность в дневном отдыхе. Большинство обследованных (54,0%) этой подгруппы после лечения констатировали улучшение общего состояния, восстановление работоспособности; 31,4% женщин предъявляли, тем  не менее, жалобы на снижение аппетита и нарушение функции желудочно-кишечноготракта.

Эхография свидетельствовала о нивелировании признаков активного воспалительного процесса придатков у всех женщин. Бактериоскопия мазков из цервикального канала у большинства (62,1%) наблюдаемых выявила отсутствие лейкоцитарной реакции:определялись единичные лейкоциты,микрофлора в мазках не выявлялась. У 21,6% женщин отмечалась незначительная лейкоцитарная реакция и определялась смешанная микрофлора в небольшом количестве; у 16,2% наблюдаемых было повышенным   количество   лейкоцитов и выявлялась смешанная флора в умеренномколичестве.

Иммунологическое обследование, выполненное у 81,1% женщин на 2-7 сутки наблюдения, выявило наличие положительной динамики в иммунном статусе в сравнении с данными до начала лечения. АбсолютноечислозрелыхТ-лимфоцитов (CD3+) увеличилось на 26,8%; относительный показатель Т-хелперов (CD4+) возрос на 13,7%; их абсолютное число увеличилось на 27,9%. Относительный показатель Т-супрессоров (CD8+) снизился на 12,5% за счет положительной динамики субпопуляций Т-лимфоцитов. Иммунорегуляторный  индекс (СD4+/CD8+) повысился на 17,8%; увеличилось количество клеток с естественнойцитотоксичностью;относительный показатель NK-клеток (CD56+), их относительный показатель увеличился на 28,5%, уровень мелко- и среднемолекулярных ЦИК снизился соответственно на  20,8% и  9,9%.  Поглотительнаяактивность нейтрофилов возросла на 7,7%, резервный литический потенциал фагоцитов увеличился на 57,1%.Изменения в иммунном статусе женщин этой подгруппы свидетельствуют о повышении неспецифическойрезистентности (увеличение количества NK-клеток и функциональнойактивности нейтрофильных фагоцитов) и активности Т-клеточногоиммунитета. Отмечается уменьшение антигенной нагрузки и прогностических маркеров рецидива воспалительного процесса (концентрация ЦИК, уменьшение спонтанной продукции радикаловкислорода).

Динамика изучаемых показателей свидетельствует о влиянии иммуномодулирующей терапии имунофаном на процессы, обусловливающие рецидивирование хронического сальпингоофорита, за счет увеличения защитного потенциала неспецифических и специфических механизмов иммунитета. Вместе с тем после проведения данной системной иммуномодулирующей коррекции процесса имунофаном нередко сохраняются клинико-лабораторные признаки дисбиоза влагалищного биотопа,продолжает выявляться смешанная микрофлора в отделяемом цервикального канала, что свидетельствует о незавершенности в полной мере защитных процессов и возможности рецидивирования воспаления.

В третьей подгруппе женщины (n=34) получали базисное лечение обострения хронического сальпингоофорита в комплексе с последовательными курсами иммунотерапии имунофаном и кипфероном. При обследовании отмечалась положительная клиническая,лабораторная ультразвуковая динамика. Иммунологическое     обследование 82,3% женщин этой подгруппы выявило нивелирование признаков инфекционного воспаления и антигенной нагрузки:отмечалось повышение резерва                           клеточного иммунитета и неспецифической резистентности, о чем свидетельствуют количественные показатели Т-клеточного (CD3+, CD4+,CD4+/CD8+) звена иммунитета, естественных киллеров (NK –клетки, CD56+), возросший цитолитический потенциал, данные фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа нейтрофильных фагоцитов.

 Таким образом, адекватная комплексная иммунотерапия не только улучшает иммунологические показатели в сравнении с данными исходного состояния до лечения, но и повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток, формирует их резервный количественный и функциональный потенциал.

 В соответствии с задачами исследования анализировались отдаленные результаты комплексного лечения рецидивов хронического сальпингоофорита, полученные в ходе камнестического наблюдения в течение 4,5 лет. В группе сравнения у 45 женщин периодически отмечались признаки субклинических симптомов обострения заболевания. У 53,3% женщин были зарегистрированы манифестные признаки рецидивов заболевания: у11,1% -  по 2 эпизода обострения в течение года, у 42,2% - однократные рецидивы сальпингоофорита за этот же отрезок времени.

 В 1-ой основной подгруппе катамнестическое исследование выполнено у 28 женщин (80,0%); у 12(42,9%) отмечались эпизоды клинического обострения заболевания. Применение кипферона способствовало достоверному (p<0,001) снижению частоты рецидивов хронического сальпингоофорита; вместе с тем у 26,8% зарегистрированы обострения хронического сальпингоофорита. У 57,1% пациенток обострения заболевания не отмечалось в течение всего периода наблюдения.

 Во 2-ой основной подгруппе (с применением имунофана) катамнестическое исследование выполнено у 30 женщин (81,1%). У 14 пациенток (46,7%) наблюдались рецидивы   сальпингоофорита  достоверно реже по сравнению с данными группы сравнения (p<0,001). У 11 женщин (36,7%) имелись обострения хронического сальпингоофорита и повторных рецидивов за время наблюдения не отмечено. У 18,9% обследованных наблюдалась стойкая ремиссия заболевания.

 В 3-й основной подгруппе (базисная терапия с имунофаном и кипфероном) катамнестическое исследование выполнено у 28 женщин (82,3%). Среди 25,0% обследуемых реже, чем в группе сравнения (p<0,001), отмечены признаки рецидива заболевания. Клинически выраженные обострения хронического сальпингоофорита зарегистрированы лишь в 17,8%. Случаев повторных рецидивов не отмечалось.

 Таким образом,  внедренная нами терапия (базисная и иммуномодулирующая) с воздействием на локальный очаг инфекции и системные звенья патогенеза рецидивирующего хронического сальпингоофорита является современным комплексным методом лечения и значительно улучшает прогноз заболевания, поскольку сочетает возможности эффективного влияния на этиологические факторы, патогенетические механизмы заболевания и процессы реабилитации.

 Заключение

В комплекс обследования больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом, наряду с традиционными диагностическими исследованиями, следует включать изучение иммунного статуса, которое должно носить характер иммунологического   мониторинга и применяться на всех этапах диспансерного наблюдения. Учитывая наличие  дисфункции  системного  и местного иммунитета, лечение больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом должно носить комплексный характер и, помимо традиционной базисной терапии, включать иммунотерапевтические средства.

Литература

1.    Безнощенко Г.Б. Патология репродуктивной системы у женщин / Г.Б.Безнощенко. Омск. – 2002.  –372с.

2.   Брезицкий О.В. Комплексная терапия больных с хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами в регионе Западной Сибири / О.В.Брезицкий, Г.Б.Безнощенко, Е.А.Савина // Омский научный вестник. – 2003. -  №1(22). –с.53-55.

3.   Газазян М.В. Оптимизация диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов/М.В.Газазян,А.В.Хардман,Н.В.Сухих//Росс.Вестникакуш.- гин. – 2009.  -№3.С.67-72.

4.  Занько А.Н. Состояние иммунной системы и неспецифической резистентностииихрольввозникновениииразвитиихроническихвоспалительныхзаболеванийпридатковматки//Охранаматеринстваидетства.2000.-№1.–С.13-18.

УДК: 618.4-036; 618.33

Прилепская В.Н.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

Оптимизация перинатальных исходов, снижение частоты осложнений беременности и врожденных пороков развития плода в результате профилактики гиповитаминозов и дефицита микроэлементов с использованием витаминно-минеральных комплексов /по данным Российской многоцентровой неинтервенционной программы «ПРОГНОСТИК»

Резюме. Во время беременности значительно воз- растает потребность организма женщины в витами- нах, макро- и микроэлементах. Дефицитные состояния способствуют осложненному течению беременности и родов, нарушению формирования плаценты, повышают риск перинатальной патологии, являются одной из при- чин недоношенности, врожденных уродств, нарушений ранней неонатальной адаптации и формирования от- клонений в физическом и умственном развитии детей на этапе постнатального онтогенеза. Восполнить дефи- цит витаминов с помощью пищевой коррекциипрактиче- ски невозможно, поэтому возникает необходимость вос- полнения витаминной недостаточности современными витаминно-минеральнымикомплексами.

Ключевые слова: беременность, профилактика, витаминно-минеральные  комплексы,  Витрум  Пренатал Форте

Контактное лицо:

Прилепская В.Н.

Заслуженный деятель науки РФ, профессор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д.4; тел: +7 (495) 438 – 18 – 00

Prilepskaya V. N.

Scientific center of obstetrics, gynecology and Perinatology named after academician V. I. Kulakov. 117997, 4 Academician Oparin street, Moscow, Russian Federation.

Optimize perinatal outcomes, decreasing the incidence of pregnancy complications and congenital malformations of the fetus byprevention of hypovitaminosis and deficiency microelements with use of vitamin- mineral complexes / according to the Russian multicenter reinterventions program «PROGNOSTIC»

Abstract.   During   pregnancy   significantly   increases  the need of the woman’s body for vitamins, macro - and micronutrients. The deficit contribute to a complicated course of pregnancy and delivery, the disruption of the formation of the placenta, increase the risk of perinatal pathology, are one of the causes of prematurity, congenital deformities, disorders of early neonatal adaptation and the formation of deviations    in physical and mental development of children at the stage   of postnatal ontogenesis. To fill the shortage of vitamins with nutritional correction is almost impossible, therefore there is    a need to overcome the vitamin deficiency modern vitamin- mineralcomplexes

Key words: pregnancy, prevention, vitamin-mineral complexes, Vitrum Prenatal Forte

Contact person:

Prilepskaya V. N.

honored worker of science RF, Professor, Scientific center of obstetrics, gynecology and Perinatology named after academician V. I. Kulakov, 117997, 4

                                      Academician Oparin street, Moscow, Russian Federation; tel: + 7 (495)438-18-00

Потребность организма женщины в витаминах, макро- и микроэлементах во время  беременности значительно возрастает, при этом обеспеченность организма беременной необходимыми для нормальной жизнедеятельности микронутриентами является важнейшим фактором, способствующим физиологическому течению беременности и нормальному развитию плода. Большинство витаминов участвуют в метаболизме в качестве коферментов, некоторые из них являются предшественниками гормонов (витамины А и D) или антиоксидантами (витамины С и Е) [1, 3, 12, 18, 22]. Отсутствие адекватного поступления витаминов, макро- и микроэлементов в организм обусловливает нарушение обменных процессов, иммунной реактивности, роста и регенерации тканей, репродуктивной функции и приводит к развитию гиповитаминоза и дефицита минералов [5, 11, 13].

Дефицитные состояния способствуют осложненному течению беременности и родов, нарушению формирования плаценты, повышают риск перинатальной патологии, являются одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений ранней неонатальной адаптации и формирования отклонений в физическом и умственном развитии детей на этапе постнатального онтогенеза [1, 6, 8, 10, 17]. В первом триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к аномалиям развития плода вплоть до его гибели. Во втором и третьем триместрах беременности недостаток витаминов  часто  приводит  к нарушению формирования органов и вызывает проблемы в работе сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной систем у ребенка [1, 8, 10, 14, 19, 20]. Эффективная профилактика пороков развития подразумевает применение комплекса мер, среди которых немаловажное значение имеют сбалансированное питание и адекватное обеспечение  витаминами  и  микроэлементами  [7,  8, 9,17, 23].

У беременных женщин норма потребления витаминов примерно на 25% выше, чем у женщин детородного возраста. Фактически ни одна из современных российских женщин не вступает в беременность, имея в организме «полный запас» всех необходимых витаминов и минералов. Вне зависимости от возраста, места проживания, уровня доходов, профессии, социального положения каждая будущая мама страдает от частичной нехватки того или иного витамина или минерала. У большинства беременных (70- 80%) обнаруживается сочетанный дефицит 3-х и более витаминов. Исследования Института питания РАМН свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны: дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обследованных, аскорбиновой кис- лоты – у 13–50%, каротиноидов  –   у 25–94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами  А и Е [2, 3, 6, 7, 14].

Среди   беременных   женщин,  не принимавших витаминно-минеральных комплексов в течение беременности, выявлена недостаточная обеспеченность фолиевой кислотой, цианокобаламином, тиамином, рибофлавином, пиридоксином, витамином А, витамином Е, железом, магнием, цинком и кальцием. Восполнить дефицит витаминов с помощью пищевой коррекции практически невозможно, поэтому возникает необходимость восполнения витаминной недостаточности современными витаминно-минеральными комплексами [3, 13, 14, 15].

Было отмечено, что у женщин, принимающих витаминно-минеральные комплексы с I триместра беременности, риск макросомии плода на 5,2% ниже по сравнению  с женщинами, не получавшими витаминно-минеральных комплексов на   ранних   сроках   беременности [12, 13], чем развеяны опасения о возможном влиянии приема витаминно-минеральных комплексов на развитие макросомии плода.

Согласно рекомендациям Минздрава России, витаминотерапию проводят при прегравидарной подготовке, нормальном и осложненном течении беременности, физиологическом и осложненном послеродовом периоде [4, 8, 16, 21]. К основным принципам современной витаминотерапии у беременных относятся:

•       Период подготовки к зачатию требует назначения витаминно- минеральных комплексов, так как именно этот период задает оптимальную программу развития будущего ребенка.

•                     Необходимо принимать витаминно-минеральные комплексы постоянно на протяжении всей беременности, а также в период кормления грудью.

•              При подборе витаминно- минеральных комплексов следует учитывать особенности рациона питания беременной и кормящей женщины для исключения поступления в организм избыточных количеств витаминов (в первую очередь кумулятивных) и минералов [2, 4, 9, 14].

В настоящее время основным источником имеющихся сведений об эффективности и безопасности различных витаминно-минеральных комплексов при беременности являются контролируемые клинические исследования. Однако клинические исследования имеют определенные ограничения: выбор пациентов является целенаправленным и зависит от особенностей отдельных  популяций,   при   этом  в протоколе исследования строго определены процедуры и терапевтические подходы, которые необходимо соблюдать. Клинические исследования у беременных имеют жесткие требования по безопасности к  исследуемому  препарату  и узкие критерии включения, что существенно ограничивает их репрезентативность.     Используемые подходы к лечению в отдельных клинических группах не отражают ситуацию по терапии, проводимой в общей популяции беременных в реальной клинической практике. Потребности в накоплении информации о результатах применения фармацевтических продуктов в рутинной клинической практике, в уточнении профиля рисков и преимуществ определенной терапии диктуют необходимость проведения неинтервенционных (наблюдательных) исследований, имеющих важное медико-социальное значение.

Учитывая дискуссии о целесообразности применения витаминно-минеральных комплексов во время беременности, о начале их приема и длительности применения во время беременности,  о  влиянии на течение беременности и плод, мы инициировали проведение широкомасштабного исследования влияния применения витаминно-минеральных комплексов на течение беременности, ее осложнения, исход беременности и состояние плода и ребенка.

Для проведения работы из всех витаминно-минеральных комплексов, существующих на фармацевтическом рынке, свой выбор мы остановили на лекарственном препарате с наиболее сбалансированным составом, специально разработанном для беременных женщин, – Витрум Пренатал Форте, который уже в течение 15 лет успешно применяется в практике врачей акушер- гинекологов.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности витаминно-минерального комплекса Витрум Пренатал Форте в профилактике гиповитаминозов и дефицита минеральных веществ при беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов. 

Наблюдательная          программа «ПРОГНОСТИК» проводилась с сентября 2013 г. по январь 2016 г., ее клинический этап проходил в течение 18 месяцев (февраль   2014 - июль 2015) в 33 городах 7 регио- нов России под руководством ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ, главный исследователь В.Н. Прилепская. В программу «ПРОГНОСТИК» были включены 5421 беременных пациенток под наблюдением 678 врачей акушер-гинекологов. Проведено клиническое и лабораторное обследование 5421 беременных (факт беременности был подтвержден при первой явке лабораторными  и/или инструментальными методами). В ходе клинического наблюдения у беременных изучали соматический и акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности, родов и послеродового периода, проводили анализ состояния новорожденного при рождении, а также в течение раннего неонатального периода.

Проводилось общее объективное исследование (общее состояние, температура тела, антропометрические данные, состояние кожных покровов, наличие расширения вен, наличие отеков, состояние молочных желез, щитовидной железы; обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы) и специальное акушерское исследование. При каждой явке беременной контролировали массу тела, определяли ИМТ (индекс массы тела), измеряли окружность живота и высоту дна матки, проводили аускультацию сердцебиения плода акушерским стетоскопом. Комплексное клинико-лабораторное обследование также включало: клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, исследование системы гемостаза (коагулограмму), биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров (РАРР-А и β-ХГ) в 11-14 недель беременности, серологическую диагностику TORCH-инфекций с определением в крови специфических антител класса IgG и IgМ, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала. Ультразвуковой скрининг проводили в  сроке  беременности 11 - 14 недель; 18 - 22    недели; 30 - 34 недели с допплерометрией  с оценкой соответствия размеров плода срокам гестации. Для наблюдения за состоянием плода с 33 недель беременности применяли кардиотокографию.

Все пациентки принимали препарат Витрум Пренатал Форте по 1 таблетке в сутки перорально, после завтрака. Прием препарата беременные начинали с момента постановки на учет и продолжали его до родоразрешения. Длительность курса приема препарата в среднем составила 32 недели.

Все дети сразу после рождения были осмотрены неонатологом, определяли оценку их состояния  по шкале Апгар, массу, рост, окружности головки и грудной клетки. Оценку показателей физического развития новорожденных проводили с применением популяционных нормативов.

Статистический анализ проводили с  использованием   общепринятых статистических и описательных методов, для сравнения групп данных (частоты осложнений беременности и частоты ВПР  с данными Росстата) в исследовании «ПРОГНОСТИК» использовали тест Хиквадрат Пирсона. Возраст обследованных пациенток колебался от 18 лет до 43 лет, средний возраст составил 28,0 лет; первородящих  было  3280  (60,5%),повторнородящих – 2141  (39,5%).  В исследование были включены 20 случаев многоплодной беременности (19 двоен и 1 тройня). 385 (7,1%) женщин получали Витрум Пренатал Форте в качестве прегравидарной подготовки и продолжили прием препарата во время беременности. Проведенный анализ длительности приема Витрум Пренатал Форте при беременности показал, что 4769 (88,0%) беременных получали  препарат  в  течение I - III триместров, средняя длительность приема составила 32 недели. После окончания исследования прием Витрум Пренатал Форте в пе- риоде  лактации  продолжили 3284 (60,9 %) пациенток.

Анализ массо-ростовых отношений у обследованных беременных не выявил отклонений от популяционных норм. Массу тела пациенток оценивали при первых трех посещениях врача женской консультации, она составила в среднем 62,9 кг (от 38 до 115 кг) при первой явке, 66,7 кг (от 42 до 113 кг) при  втором посещении и 72,1 кг (от 43 до 116 кг) при третьем посещении. Средняя прибавка массы тела между первым и вторым посещением врача женской консультации составила 0,6 кг за неделю, между вторым и третьим посещением – 0,7 кг за неделю. Общая прибавка массы тела в течение беременности составила в среднем 11,6 кг (от 2,1 до 19,5 кг), с увеличением среднего индекса массы тела (ИМТ) с 22,9 до 26,3.

Данные показатели являются физиологическими и доказывают положительное влияние препарата Витрум Пренатал Форте на набор веса во время беременности. Витрум Пренатал Форте содержит микроэлемент хром, который модулирует уровень глюкозы в крови. Хром стимулирует связывание  инсулина с клетками, способствует увеличению числа рецепторов к  инсулину и активации рецепторов инсулина, что в целом приводит к увеличению чувствительности клеток к инсулину. Хронический дефицит хрома у матери нарушает липидный обмен и увеличивает степень висцерального ожирения. [24]

Проведенная оценка показателей клинического   анализа   крови  при первых трех посещениях женской консультации выявила отклонение одного или более гематологических показателей в 2,4% случаев при первой явке, в 4,9 % случаев – при втором посещении, в 6,9 % случаев – при третьем посещении женской консультации. Анемия (снижение уровня гемоглобина <110 г/л) была диагностирована у 76 (1,4%) пациенток при первом посещении женской консультации, у 227 (4,4% от сдавших анализ крови) – при втором посещении и у 348 (6,6% от сдавших анализ крови) – при третьем посещении.

Наиболее частым осложнением беременности является анемия, по данным Минздрава Российской Федерации, анемией страдает до 32% беременных женщин.25

При применении Витрум Прена- тал Форте анемия у беременных развивалась только в 6,6% случаев (в популяции 32,0%), что значительно меньше, чем средний показатель по Российской Федерации. Такое значимое снижение частоты развития анемии наиболее вероятно связано с тем, что Витрум Пренатал Форте содержит 60 мг железа, а также полный комплекс синергистов железа (витамин С, медь, цинк, кальций, марганец), прием которых является важным фактором профилактики железодефицитной анемии в период беременности.

Анализ течения беременности у обследованных пациенток показал статистически значимое (р<0,001) снижение частоты осложнений бе- ременности от I к III триместрам: так, в I триместре частота осложне- ний (ранний токсикоз, угроза пре- рывания беременности) составила 16,2%, во II триместре (угроза пре- рывания беременности и преждев- ременных родов, плацентарная недостаточность) – 6,2%, в III три- местре   (угроза  преждевременных родов, преэклампсия, плацентар- ная недостаточность, СЗРП) – 5,8% (рис.2).

 За время беременности у пациенток, принимающих участие в исследовании «ПРОГНОСТИК», зарегистрирован только 1 (0,07 %) случай нежелательного явления, который имел возможную связь с приемом препарата (холестаз беременных).

Анализ исходов беременности у обследованных пациенток показал, что роды были своевременными (37 - 41 нед.) у 5201 (96,44%)   беременных,   преждевременными   (24 нед. - 36 нед. 6 дней) - у 153 (2,84%), запоздалыми (на 42 нед.) – у 27 (0,50%) беременных.

В 5 (0,09%) случаях беременность закончилась самопроизвольным прерыванием в I - II триместрах, в 3 (0,06%) случаях – неразвивающейся беременностью, в 4 (0,07 %) случаях беременность была прервана по медицинским показаниям, в том числе в 3 случаях показанием к прерыванию стали врожденные пороки развития (ВПР) плода. Средний срок родоразрешения всех пациенток без учета самопроизвольных абортов, случаев замершей беременности или прерывания по медицинским показаниям составил 39 недель (от 24 до 42 недель); средний срок беременности при преждевременных родах – 36 нед. Кесарево сечение было произведено 925 (17,1%) пациенткам, включенным в исследование. Показаниями для кесарева сечения явились в основном акушерские осложнения (рубец на матке, аномалии родовой деятельности, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты, преэклампсия, гипоксия плода и др.).

По результатам анализа данных клинического исследования «ПРО- ГНОСТИК»,преждевременные роды развивались в 1,5 раза реже,  а аборты – в 16,8 раз реже, чем в популяции.25 Роды в срок зафиксированы у 96,4% пациенток (в популяции этот показатель 92,1%), преждевременные роды у 2,8% (в популяции 4,2%), а самопроизвольные аборты только у 0,2% (в популяции 3,7%). (Таб.1)

Особенности внутриутробного развития являются предопределяющими в формировании адаптационных способностей новорожденного и состояния здоровья в целом. По данным исследования родилось 5379 живых детей, из которых 5203 детей родились доношенными (в сроке 37 – 41 нед.), 149 детей роди- лись недоношенными (в сроке 24 нед. – 36 нед. 6 дней) и 27 – переношенными (на 42 нед.). (Таб.2)

В исследовании показатель перинатальной смертности составил 0,47%, что оказалось ниже популяционных данных (показатель пери- натальной смертности в РФ в 2013 году составил 0,96% [26]).

Для оценки состояния новорожденных были проанализированы масса при рождении, рост, оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни и структура заболеваемости новорожденных. Масса доно- шенных новорожденных составила 3460 ± 146 г, недоношенных – 2460 ± 366 г, переношенных – 3627 ± 132 г.

Частота рождения крупного плода (>4000 г) среди доношенных и переношенных детей составила 8,6%, что соответствует популяционному уровню. Частота макросомии по данным разных авторов составляет в среднем 8 - 12% к общему числу родов 27

Признаки синдрома задержки роста плода I степени были выявлены у 3,4% новорожденных, что значительно меньше, чем в популяции (от 6,5% до 31%).28

Средняя оценка по шкале Апгар (медиана Ме, табл. 3) у всех новорожденных составила на 1 минуте жизни 8 баллов, на 5 минуте жизни – 9 баллов, что соответствует хорошему состоянию ребенка. Детальный статистический анализ данных оценки новорожденных по шкале Апгар в зависимости от длительности приема препарата беременными приведен в таблице 3. Следует отметить, что при увеличении длительности приема беременными Витрум Пренатал Форте более 22 недель показатель М (среднее арифметическое) оценки по шкале Апгар на 1 и на 5 минутах жизни возрастает и составляет 7,9 и 8,6 баллов соответственно, тогда как при приеме препарата длительностью до 22 недель – 7,8 и 8,5 баллов соответственно.

Была проанализирована структура заболеваемости новорожденных, родившихся от пациенток, включенных в исследование. Синдром задержки роста плода (СЗРП) I   степени   был   диагностирован  у 183 (3,4%) новорожденных; внутриутробная гипоксия – у 43 (0,8%) новорожденных; родовая травма (кефалогематомы, переломы ключицы) – у 61 (1,1%) новорожденных; респираторные нарушения у 72 (1,3%) новорожденных, в том числе врожденная пневмония – у 48 ново- рожденных; внутрижелудочковые кровоизлияния – у 5 (0,09%) недоношенных   новорожденных;  гемолитическая болезнь – у 27 (0,5%) новорожденных, неонатальная желтуха – у 98 (1,8%) новорожденных. В 5 случаях (0,09%) у новорожденных выявлены врожденные пороки развития (ВПР): мочеполовой системы плода – 3 случая, сердечно-сосудистой системы – 1 случай, опорно-двигательного аппарата – 1 случай. Следует отметить, что, по данным Росстата за 2013 год, ВПР встречаются в 0,16% случаев рождения живых детей. В 2014 году этот показатель составил 0,15%. В проведенном исследовании родились 5379 живых детей, из которых у 5 (0,09%) выявлены врожденные пороки развития. Более низкая частота врожденных пороков развития может свидетельствовать о влиянии витаминно-минеральных комплексов на динамику ВПР. Эти данные интересны и, несомненно, требуют  дальнейшего  изучения и анализа.

Выводы

Применение у беременных и родильниц витаминно-минеральных комплексов имеет не только большое значение при гиповитаминозе и недостатке минералов, но является методом профилактики различных осложнений беременности (угрозы прерывания, ранних  токсикозов, плацентарной недостаточности, преэклампсии, инфекционных заболеваний и т.д.) [1, 2, 4, 19, 20].

Программа «ПРОГНОСТИК» стала первым в Российской Федерации такого рода масштабным исследованием влияния витаминно-минеральных комплексов на течение и исходы беременности, частоту развития осложнений, состояние плода и ребенка, проведенным с участием 5421 беременных, находившихся под наблюдением 678 врачей акушер- гинекологов.

Полученные результаты проведенного наблюдательного исследования подтвердили, что регулярный прием сбалансированных витаминно-минеральных комплексов способствует физиологическому протеканию беременности, снижает вероятность возникновения анемии и частоту развития других осложнений беременности, а их компоненты способствуют полноценному росту и развитию плода, способствуют рождению здорового потомства. Также подтвердилось отсутствие возможного влияния витаминно-минеральных комплексов на развитие макросомии плода. Было отмечено, что у женщин, принимающих витаминно-минеральные комплексы с I триместра беременности, на 5,2% снижается риск макросомии плода по сравнению с женщинами, не получавшими витаминно-минеральных комплексов на ранних сроках беременности [12, 13]

Полученные в исследовании результаты назначения витаминно-минеральных комплексов показали, что у обследованных беременных, принимавших Витрум Пренатал Форте, было выявлено значительно меньше патологии, чем в популяции; подтверждена его эффективность в профилактике наиболее частых осложнений беременности, включая анемию, а также высокий уровень безопасности препарата.

Анализ исходов беременности показал, что у обследованных женщин снижалась частота преждевременных родов и абортов.

Таким образом, применение сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, в частности Витрум Пренатал Форте, при планировании беременности, в период гестации и после родов, является в современных условиях необходимым и обязательным компонентом рациональной тактики ведения женщин, позволяющим снизить количество осложнений и оптимизировать перинатальные исходы.

Литература:

1.  Громова О.А. Потриместровый подход к назначению витаминно-мине- ральных комплексов на основе систематического анализа биологической̆ значимости витаминов и микроэлементов в системе мать–плацента–плод / ГромоваО.А.,СеровВ.Н.,ТоршинИ.Ю.//Гинекология.-2010.-№6.-C.24–33.

2.   Доброхотова Ю.Э. Рациональная витаминотерапия в группах риска по развитиюакушерскихосложнений./ДоброхотоваЮ.Э.,ДжобаваЭ.М.,Степа- нян А.В. // Гинекология. – 2011. - №1. – С.50-53.

3.   Коденцова В.М. Витамины в питании беременных / Коденцова В.М., ВржесинскаяО.А.//Гинекология.-2002.-№1.-C.7–12.

4.   Прилепская В.Н. Применение витаминно-минеральных комплексов при подготовке к зачатию, во время беременности и после родов/ Прилеп- скаяВ.Н.,КоротковаН.А.//Эффективнаяфармакотерапия.–2013.-№51. – С. 24-28.

5.  Ребров В.Г. Витамины, макро- и микроэлементы. / Ребров В.Г., Громова О.А// М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 968с.

6.  Серов В.Н. Применение витаминных комплексов при беременности и лактации/ Серов В.Н., Баранов И.И. // Русский медицинский журнал. -   2005. - № 7. - С. 476–477.

7.  Серов В.Н. Профилактика витаминодефицита в перинатальномпериоде / Серов В.Н., Твердикова М.А., Тютюнник В.Л. // Русский медицинский жур- нал. - 2010. - № 19. - С. 1191–1195.

8.   Сидорова И.С. Прегравидарная подготовка, беременность и лактация: особенности применения антиоксидантов, витаминов и минералов/Сидоро- ва И.С., Унанян А.Л., Власов Р.С. // Вопросы гинекологии, акушерства и пери- натологии. - 2011. - Т. 10. - № 1. - С.91–94.

9.   Стрижаков А.Н. Синергичная витаминотерапия – основа оптимизации прегравидарной подготовки и ведения беременных. / Стрижаков А.Н., Буданов П.В. // Вопросы гинекологии, перинатологии и педиатрии. - 2006. -  Т.  5. - № 3. - С. 5–14.

10.   Торшин И.Ю. Клиническая и молекулярная фармакология фолиевой кислоты. Фолаты для беременных – все точки над «i»: лекция/ Торшин И.Ю., ГромоваО.А.,РудаковК.В.//Клиническаяфармакологияифармакоэкономика. - 2010. - Т. 3. - № 1. - С.38–47.

11.  ТютюнникВ.Л.Профилактикагиповитаминозавакушерскойпрактике/ ТютюнникВ.Л.,ЯкунинаН.А.,ЩетининаН.С.//Русскиймедицинскийжурнал. - 2006. - № 18. - С. 1315–1319.

12.    Ших Е.В. Витаминотерапия в период беременности: целесообразность иэффективность./ШихЕ.В.,ГребенщиковаЛ.Ю.//Гинекология.-2009.-

№ 6. - С. 16–20.

13.    Ших Е.В. Профилактика гиповитаминоза у беременных / Ших Е.В., ГребенщиковаЛ.Ю.//Гинекология.-2011.-№5.-С.59–64.

14.     Ших Е.В. Клинико-фармакологические аспекты применения витамин- но-минеральных комплексов у женщин в период беременности. / Ших Е.В., Ильенко Л.И// М.: Медпрактика, 2008. - 96с.

15.      Ahn E. Iron bioavailability in prenaral multivitamin supplements with separatedandcombinedironandcalcium/AhnE.,KapurB.,KorenG.//J.Obstet. Gynaecol. Can. 2004. - Vol. 26.- № 9. - P.809–814.

16.    BukowskiR.Folatebloodconcentrationsandriskofpretermbirth/Bukowski R.,DavisK.,MeyerP.//Am.J.Obstet.Gyn.-2009.-Vol.201.-№6.-Suppl.P.S18.

17.     Czeizel AE. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. / Czeizel AE, Dudas I. // New Eng J Med.–1992.–Vol.327.–P.1832–1835.

18.     Ghate J. Antioxidant Role of Vitamin C in normal Pregnancy. / Ghate J, Choudhari AR, Ghygare B. Singh Ramji. //Biomedical Research. – 2011. - 22(1). - P. 49-51.

19.     Haider B.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy/HaiderB.A.,BhuttaZ.A.//CochraneData-baseSyst.Rev.-2012.-Vol. 11. -CD004905.

20.    MartinA.EffectofvitaminEintakeonlevelsofvitaminsEandCinthecentral nervous system and peripheral tissues: implications for healthrecommendations.

/ Martin A., Janigian D., Shukitt Hale B et al. // Brain. Res. –1999. – Vol.845, №    1. –Р.50–59.

21.  Picciano MF. Use of dietary supplements by pregnant and lactating women in North America. / Picciano MF, McGuire MK. //Am J ClinNutr. – 2009 - 89Suppl.

– P. 663S–667S.

22.  ShowellM.G.Antioxidantsforfemale./ShowellM.G.,BrownJ.,ClarkeJ.et al.  // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Vol. 8. -CD007807.

23. Wilson RD. Pre-conceptional vitamin folic acid supplementation 2007: The useoffolicacidincombinationwithamultivitaminsupplementfortheprevention of neural tube defects and other congenital anomalies. / Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. // J ObstetGynaecol Can. – 2007. – Vol. 29. – P.1003–1006.

УДК: 618.17

Субханкулова А.Ф.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет». 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49.

Иммуномодулирующия терапия в прегравидарной подготовке пациенток с вирусными поражениями гениталий

Резюме. Вирусные поражения гениталий, в том числе встречающиеся наиболее часто герпетическая и папилломавирусная инфекции, приводят к серьезным нарушениям в женской репродуктивной сфере, осложнениям гестации и перинатальной патологии. Для сохранения репродуктивного потенциала и здоровья россиян, и, как следствие, повышения рождаемости и продолжительности жизни необходимы профилактика, своевременное выявление и эффективное этих заболеваний с помощью современных иммуномодулирующих и противовирусных препаратов.

Ключевые слова: ЗППП, вирусное поражение гениталий, иммуномодулирующая терапия, Ферровир

Контактное лицо:

Субханкулова Асия Фаридовна

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет». 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Subkhankulova A. F.

Kazan state medical University. 420012, 49 Butlerova str., Kazan, Russia

Immunomodulatory therapy in pregravid preparationofpatients withviralgenitallesions

Abstract. Virus lesions of the genitalia, includingthemost often encountered herpes and humanpapillomavirusinfection, lead to serious disorders in the female reproductivesphere,the complications of gestation and perinatal pathology.Topreserve the reproductive potential and health ofRussians,and, consequently, increase the birth rate and lifeexpectancyneed for prevention, early detection and effective ofthesediseases withthehelpofmodernimmunomodulatoryandantiviralagents.

Key words: viral infection of genitals, immunomodulatory therapy, Ferrovir

Contact person:

Subkhankulova Asiya Faridovna

k.m.s., associate professor, Chair of obstetrics and gynecology ¼2 of the Kazan state medical University; 420012, 49 Butlerova str., Kazan, Russia; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Каждая вторая россиянка, по свидетельству статистики, (52,7%), имеет гинекологические заболевания, причем 70% приходится на инфекции, передающиеся половым путем. Такие неблагоприятные тенденции отмечаются не только в России, но и во всем мире. Специалисты объясняют эту ситуацию низкой сексуальной культурой населения, поэтому, несмотря на существенныедостижения в вопросах изучения этиологии, патогенеза и терапии многих гинекологических заболеваний, их число с каждым годом продолжает расти. Гинекологи республики Татарстан ведутактивнуюработупопрофилактике, своевременной диагностике и эффективному лечению специфических заболеваний, передающихся половым путем, что позволило снизить количество случаев сифилиса и гонореи у женщин репродуктивного возрастас889случаевв2009гдо485 в 2014г (по данным Минздрава РТ). Однако ситуация с вирусными поражениями гениталий не столь благоприятна. Наиболее часто встречающиеся герпетическая и папилломавирусная инфекции приводят к серьезным нарушениям в женской репродуктивной сфере, осложнениям гестации и перинатальной патологии.

Одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем являются остроконечные кондиломы, которые появляются на коже и слизистых оболочках половых органов, рта и перианальной области. За последнее время количество пациентов с данной патологией увеличилось в 10 раз, причем заболевание с одинаковой частотой диагностируют у мужчин и женщин, живущих активной половой жизнью (самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в возрастной группе от 18 до 29 лет).

Возбудитель остроконечных кондилом — вирус папилломы человека (ВПЧ), принадлежащий  к  подгруппе А семейства Papovaviridae. ВПЧ — это ДНК–содержащий вирус, размножающийся в ядрах эпителиальных клеток и стимулирующий пролиферацию поверхностного эпителия кожи и слизистых оболочек. В настоящее времяизвестно более 100 типов ВПЧ. Возбудитель остроконечных кондилом относится к группе низкого риска опухолевой трансформации (тип 6 и 11).

Основной путь передачи остроконечных кондилом прямой, при половом контакте. Заражаются практически 100% половых партнеров. Возможно заражение от партнеров даже после удаления кондилом, так как вирусы способны длительное время персистировать в организме, вызывая рецидив заболевания. Большую часть времени вирус находится в латентном состоянии и активируется, как правило, на фоне сниженного иммунитета.

Остроконечные, плоские и инвертированные кондиломы чаще располагаются в области малых и больших половыхгуб,вовлагалищеинашейке матки. Клиническими проявлениями кондилом являются жжение, мокнутие, изъязвлениеи, как следствие, присоединение вторичной инфекции. При этом возникают боль, зуд, неприятныйзапах.

Получено много данных,свидетельствующих о том, что частота возникновения рака шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16 и 18), возрастаетв30раз-посравнениюснеинфицированными.

Помимо рака шейки матки, ВПЧ вызывает развитие рака вульвы,влагалища,половогочлена,плоскоклеточного рака прямой кишки, поэтому своевременная диагностика и лечение ВПЧ— инфекции является важным этапомпрофилактики злокачественных новообразований.

Известно, что ВПЧ-инфекция влияет на  репродуктивную  функцию  как  у женщин, так и мужчин, поэтому ее рассматривают как фактор риска снижения фертильности или бесплодия. Наличие ВПЧ-инфекции у беременных женщин или их партнеров может привести к неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам и внутриутробному поражениюплода.

Генитальный герпес (ГГ) – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передающееся половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) II или I типа.

Вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ-

1)   и2(ВПГ-2)−широкораспространенные вирусы, способные формировать пожизненную инфекцию иперсистенцию. Генитальный герпес у женщин детородного возраста представляет собой серьезныйриск  вертикальной передачи инфекции от матери к плоду. Первичные ВПГ-инфекциии первые клинические эпизоды генитальной HSV-инфекции представляют особенно высокий риск инфицирования плода и новорожденного. Заражение редко происходит в полости матки,чащевсеговируспередаётсяво время родов. Наибольший риск передачи инфекции плоду и новорожденному имеет место вслучае первичной материнской инфекции, наступившей во второй половине беременности. Риск передачи заболевания отматери плоду и новорожденному можетбыть уменьшен назначением противовирусных препаратов или, в конкретных случаях, выполнением кесарева сечения.

В Российской Федерации показатели заболеваемости ГГ в 2014 г. составили 14,2 случая на 100 тыс. населения, однако эти показатели являются заниженными, по мнению многих исследователей, поскольку у большинства больных инфекция имеет малосимптомное латентное течение. Клинические проявления при первом эпизоде ГГ более выражены, чем при рецидивах заболевания и характеризуются болезненными высыпаниями вульвы, преддверия влагалища или перианальной области, зудом, слизисто-гнойными выделениями из половых путей, диспареунией; при локализации высыпаний в области уретры –             зудом, жжением, болезненностью при мочеиспускании. Могут появиться симптомы интоксикации с повышением температуры тела, головнойболью, тошнотой,недомоганием, миалгией, нарушением сна. При объективном осмотре определяется гиперемия и отечность кожных покровови слизистых в области поражения, единичные или множественные везикулезные элементы с прозрачным содержимым. После вскрытия везикул образуются поверхностные,покрытые сероватым налетом множественные эрозии или сплошная эрозия с гладким дном, окруженная ярко-красным ободком.

Персистенция вируса сопровождается выраженными морфологическими и функциональными изменениями в яичниках иэндометрии. Герпетическая инфекция во время беременности приводит к самопроизвольным абортам, неразвивающейся беременности, плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного роста и гипоксии плода, преждевременным родам, формированию пороков развитияплода.

Основой диагностики генитальных инфекций  является  клиническое  обследование, включающее оценку жалоб и анамнестических данных, гинекологический осмотр, цитологическое и гистологическое исследование, выявление сексуально-трансмиссивных инфекций,   изучение   эндокринного и иммунного статуса. С целью выявления циркулирующихв сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться методиммуноферментного анализа (ИФА).При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование дляисключения ВИЧ-инфекции.

Лечение вирусных заболеваний гениталий должно быть  комплексным и включать интерферонотерапию вирусных поражений, применение иммуностимуляторов и методы химической и физической деструкции.

Наиболее  распространенными хирургическими методами лечения вирусных поражений гениталий являются диатермокоагуляция,аргноплазменная абляция,конизация, криодеструкция. Однако их применение ограничено развитием побочных эффектов, таких как изъязвления,рубцевание тканей,стенозирование цервикального канала,утолщение слизистой оболочки, развитие стойкой депигментации и аллергических реакций. Кроме того,достаточно высока частота рецидивов - до 25%,поэтому деструктивные методы необходимо применять в комплексе с иммуностимуляторами и интерферонотерапией. Ферровир −противовирусный препарат с иммуномодулирующим и протективным действием. Ферровир является агонистом толлподобных рецепторов 9 (Toll-like reseptors 9,  TLR 9,CD289).Препарат содержит в своем составе олигонуклеотиды из ДНК лосося, в 50% случаев оканчивающиеся неметиллированными CpGмотивами, которые являются специфическими лигандами TLR 9. Toll-like reseptors 9 имеют внутриклеточную,точнее эндосомальную локализацию и экспрессируются моноцитами (макрофагами), плазмоцитоидными дендритными клетками и В-лимфоцитами. Стимулируемые Ферровиром через TLR 9 плазмоцитоидные дендритные клетки способны влиять на дифференцировку Th0 в Th2 (наивных Т-хелперов в Т-хелперы 2-го типа). Под влиянием Th2 происходит дифференцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки,секретирующие IgG2, IgG4. Логично предположить, что повышение в крови матери титра типоспецифических антител IgG4, проникающих через плацентарный барьер, обеспечит плоду необходимое их количество, для опсонизации вирусных антигенов  и  их  последующего   фагоцитоза клетками системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Увеличение титра типоспецифических IgG и повышение их авидности под влиянием препарата Ферровир достоверно увеличивает частоту наступления беременности, и уменьшает количество абортов и преждевременных родов у женщин, инфицированных вирусом простого герпеса 1-го и/или  2-го серотипов. Это было показано в открытом рандомизированном ретроспективном исследовании, с участием 101 пациентки с рецидивирующим ВПГ 2 типа в Воронежском Государственном Медицинском университете имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России на каф. акушерства и гинекологии Факультета подготовки кадров высшей квалификации;  проф. д.м.н. Н.Н.Минаев.

 Ферровир повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям, способствует торможению репликации вирусов в инфицированных культурах клеток in vitro и in vivo. В гинекологической практике препарат Ферровир, раствор для внутримышечного введения 15 мг/мл применяют в комплексной терапии хронического рецидивирующего генитального герпеса, после деструкции кондилом, бородавок и дисплазии, вызванных вирусом папилломы человека. Назначают Ферровир по 5 мл (75 мг) раствора для внутримышечно- го введения 15 мг/мл - 1 раз в сутки через 24 часа в течение 10 дней, 10 инъекций накурс.

 Открытое контролируемое клиническое исследование терапевтической  эффективности  и  безопасности применения препарата Ферровир, раствор 15 мг/мл в лечении больных генитальным герпесом было проведено в ММА им. И.М. Сеченова, на каф. акушерства и гинекологии № 2, проф., д.м.н. Давыдовым А.И. В группе с применением препарата Ферровир клиническая эффективность лечения достигла 80%, во второй (комбинированная терапия) — 73,3%. Результаты ПЦР после проведенного курса терапии показали отсутствие ДНК ВПГ в соскобе эпителия шеечного канала у 73% женщин первой группы и у 67% — второй (p>0,05). Оценка иммунной системы больных генитальным герпесом после лечения установила положительную динамику большинства показателей, что выразилось в восстановлении числа зрелых Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов- хелперов, процента фагоцитирующих клеток, их поглотительной способности и концентраций сывороточных иммуноглобулинов. Иммунокорригирующий эффект Ферровира отмечен по увеличению: уровня лейкоцитов (р<0,05), лимфоцитов, несущих фенотип CD4+ (р<0,05),  альфа-INF  (р<0,05), выявлена тенденция к увеличению значений альфа-TNF. В ходе исследования доказано благотворное влияние Ферровира на снижение частоты рецидивов: до лечения таковая варьировала в пределах 1,28-1,33 в сравниваемых группах обследованных, после лечения —0,2-0,3.

 Хорошие результаты были получены д.м.н. Н.И.Калининой (НИО клинической иммунологии ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России) при   лечении   ЦМВ-инфекции   у 18 женщин с повторными выкидышами в ранние сроки беременности препаратом Ферровир, раствор 15 мг/мл. Ферровир вводили внутримышечно по 5 мл 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения составил 10 дней. Эффективность лечения оценивали через 3 мес. Отмечено, что после курса терапии уровень антител класса Ig G к ЦМВ снизился более чем в 4 раза: с 227,8± 13,4 до 41,4 ± 3,2 ед./мл. Ни в одном случае в биологическом материале, полученном из цервикального канала, не была выявлена ДНК ЦМВ. Впоследствии 12 женщин из 18(66,6%) родили здоровых детей.

Проведенные исследования показали высокую эффективность и хорошую переносимость терапии пациентов с папилломавирусными и рецидивирующими герпес-вирусными урогенитальными инфекциями препаратом Ферровир, раствор для внутримышечного введения 15 мг/ мл. Благодаря противовирусному, иммуномодулирующему и протективному действиям, Ферровир тормозит репликацию вирусов и значительно снижает частоту рецидивов в отдаленном периоде после лечения. Таким образом, профилактика, своевременное выявление и эффективное лечение вирусных  поражений  гениталий с помощью современных иммуномодулирующих и противовирусных препаратов жизненно необходимо для сохранения репродуктивного потенциала и здоровья россиян, и, как следствие, повышения рождаемости и продолжительности жизни.

Литература:

1.  БелоусоваТ.А.,ГорячкинаМ.В.ВПЧ-ассоциированныезаболеванияаногенитальнойлокализации.РМЖ.Дерматология.2014;24:1800–3./Belousova T.A., Goriachkina M.V. VPCh-assotsiirovannye zabolevaniia anogenital'noi lokalizatsii. RMZh. Dermatologiia. 2014; 24:1800–3.

2.   Волошин Р.Н., Копылов В.В., Светицкий А.П. Комплексное лечение папилломавирусной инфекции аногенитальной области. Журн. фундаментальной медицины и биологии. 2015; 2: 16–8. / Voloshin R.N., Kopylov V.V., Svetitskii A.P. Kompleksnoe lechenie papillomavirusnoi infektsii anogenital'noi oblasti. Zhurn. fundamental'noi meditsiny i biologii. 2015; 2:16–8.

3.   Давыдов А.И., Пашков В.М., Оруджова Э.А. Лечение и профилактика патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015; 2 (14): 44–52. / Davydov A.I., Pashkov V.M., Orudzhova E.A. Lechenie i profilaktika patologii sheiki matki, assotsiirovannoi s papillomavirusnoi infektsiei. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2015; 2 (14):44–52.

4.   Исаков В.А., Исаков Д.В. Патогенез и лечение социально значимых вирусных урогенитальных инфекций (герпеса и папилломавирусной инфекции). Клин. фармакология и терапия. 2014; 23 (1): 7–13. / Isakov V.A., Isakov D.V. Patogenez i lechenie sotsial'no znachimykh virusnykh urogenital'nykh infektsii (gerpesa i papillomavirusnoi infektsii). Klin. farmakologiia i terapiia. 2014; 23 (1): 7–13.

5.  КедроваА.Г.,ЛеваковС.А.,ЧелноковаН.Н.Оптимизациямедикаментознойтерапииначальныхповрежденийэпителияшейкиматки,ассоциированныхсвирусомпапилломычеловека.ConsiliumMedicum.2014;16(6):88–92./ Kedrova A.G., Levakov S.A., Chelnokova N.N. Optimizatsiia medikamentoznoi terapii  nachal'nykh   povrezhdenii   epiteliia   sheiki   matki,   assotsiirovannykh  s virusom papillomy cheloveka. Consilium Medicum. 2014; 16 (6):88–92.

6.  Кудашов Н.И., Сухих Г.Т., Орловская И.В. и др. Некоторые вопросы диагностики и лечения герпес-вирусной инфекции у новорожденных. Земский врач. 2011; 5: 9–12. / Kudashov N.I., Sukhikh G.T., Orlovskaia I.V. i dr. Nekotorye voprosy diagnostiki i lecheniia gerpes-virusnoi infektsii u novorozhdennykh. Zemskii vrach. 2011; 5:9–12.

               7.Михайлова О.И., Карапетян Т.Э. Прегравидарная подготовка и профилактика рецидивов у женщин с герпетической инфекцией. Гинекология. 2014; 19: 1402–6. / Mikhailova O.I., Karapetian T.E. Pregravidarnaia podgotovka  i profilaktika retsidivov u zhenshchin s gerpeticheskoi infektsiei. Ginekologiia. 2014; 19: 1402–6.

8.    Подзолкова  Н.М.,  Роговская  С.И.,  Фадеев  И.Е.  Папилломавирусная инфекция: что нового? Гинекология. 2011; 13 (5): 39–45. / Podzolkova N.M., Rogovskaia S.I., Fadeev I.E. Papillomavirusnaia infektsiia: chto novogo? Ginekologiia. 2011; 13 (5):39–45.

9.  Посисеева Л.В., Тулупова М.С., Хамошина М.Б. Мужской фактор невынашивания беременности: взгляд на проблему. Доктор Ру.Эндокринология. Часть II. 2013; 7 (85): 56–60. / Posiseeva L.V., Tulupova M.S., Khamoshina M.B. Muzhskoi faktor nevynashivaniia beremennosti: vzgliad na problemu. DoktorRu. Endokrinologiia. Chast' II. 2013; 7 (85):56–60.

10.    ПосисееваЛ.В.Вирусныеинфекцииирепродуктивноездоровье.Гинекология. 2016; 18 (2):51–55.

11.      Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Буянова Н.В., Побединская О.С. Тактика ведения пациенток с заболеваниями шейки матки при персистирующей ВПЧ-инфекции: возможности комбинированного лечения. Гинекология. 2014; 16 (6): 12–5. / Radzinskii V.E., Ordiiants I.M., Buianova N.V., Pobedinskaia O.S. Taktika vedeniia patsientok s zabolevaniiami sheiki matki pri persistiruiushchei VPCh-infektsii: vozmozhnosti kombinirovannogo lecheniia. Ginekologiia. 2014; 16 (6):12–5.

12.      Cухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 128–36. / Cukhikh G.T., Van'ko L.V. Immunnye faktory v etiologii i patogeneze oslozhnenii beremennosti. Akusherstvo i ginekologiia. 2012; 1:128–36.

13.       Хрянин А.А. Герпес под подушкой. Распространенность вируса простого герпеса в российской популяции: многолетний мониторинг. StatusPraesens. 2014; 6 (17): 69–76. / Khrianin A.A. Gerpes pod podushkoi. Rasprostranennost' virusa prostogo gerpesa v rossiiskoi populiatsii: mnogoletnii monitoring. StatusPraesens. 2014; 6 (17):69–76.

14. Минаев Н.Н., Бугримов Д.Ю., Климович А.А. ГБОУ ВПО «Воронежская Государственная Медицинская Академия имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России “Значение иммуномодулирующей терапии при прегравидарной подготовке пациенток с рецидивирующим ВПГ 2 типа” \ Minaev N.N.1, Bugrimov D.Ju.1, Klimovich A.A.2 GBOU VPO «Voronezhskaja Gosudarstvennaja Medicinskaja Akademija imeni N.N. Burdenko» Minzdrava Rossii. Znachenie immunomoduliruushhejj terapii pri pregravidarnoj podgotovke pacientoks recidivirujshhim VPG 2 tipa. DOI:10.17749/2070-4968.2015.9.1.018-030.

2-3 июня 2016 года в Казани, вАктовом зале ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань, ул. Муштари, 11), в рамках «Казанской медицинской школы» при поддержкеМинистерства здравоохранения Республики Татарстан и ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, состоялась традиционная ежегодная Республиканская научно-практическая конференция.

Конференция былаорганизована, в целях совершенствования оказаниямедицинскойпомощибольным с заболеваниями внутренних органов, для терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, пульмонологов, эндокринологов, ревматологов, инфекционистов, эндоскопистов, клиническихфармакологов, педиатров ионкологов.

Открыл конференцию проректор по научной работе ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Нюхнин М.А. В своем выступлении он подтвердил значимость Казанской медицинской школы и ее огромное влияние на развитие медицины, как в России, так и далеко за ее пределами. Он напомнил коллегам о знаменитых Казанских ученыхмедиках, внесших вклад в развитии медицины: Григорие Ивановиче Сокольском, предложившим перкуссию, которой пользуются врачи всего мира по сей день, Александре Филипповиче Самойлове, вторым после Эйнтховеназаписавшего электрокардиограмму на струнном гальванометре, Николае Константиновиче Горяеве, предложившем камеру для подсчета форменных элементов крови, Семене Семеновиче Зимницком и его знаменитой пробе при патологии почек и многих других Казанских медиках. Он отметил, что терапия самая важная дисциплина, которую должны знать практически все врачиразных специальностей. Он подчеркнул, что  конференции  «Казанскаяшкола терапевтов» – это продолжение длительного пути постоянного обучения врачей. Они ежегодные. И сегодня, кроме Казанских, Татарстанских ученых и клиницистов выступят коллеги из других городов и регионов России. Приехали к нам коллеги из Казахстана, чтобы поделиться своими наработками.

Традиционно первый докладбыл посвящен истории медицины, а именно 185-летию со дня рождения великого Российского терапевта Николая Андреевича Виноградова. Об этой неординарной личности доложил профессор, д.м.н. Р.Г.Сайфутдинов, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава  РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА МинздраваРоссии, председатель общества гастроэнтерологов РТ(Казань).

Далее в своих докладах профессора Д.С.Бордин (Москва) «Функциональная диспепсия в свете Киотского консенсуса: что нового?» и С.М.Котелевец (Черкесск) «Совре- менная профилактика рака желудка и Киотский глобальный консенсус 2015» осветили новые данные по гастроэнтерологии в свете последнего Киотского консенсунса.

Д.м.н. Горбунов А.Ю. (Ижевск) в своем докладе «Влияние консервативной терапии на состояние пищеварительной системы при докаменной стадии ЖКБ» показал положительно влияние на профилактику ЖКБ Удмуртской минеральной воды.

На этой конференции было представлено много интересных клинических случаев. Так, ассистент кафедры терапии КГМА Гарипова А.Ф. доложила о молодомбольном, страдающий синкопе, обусловленной редкой патологией - синдромом Бругада. Ассистент АхуноваР.Р. продемонстрировала клинический случай больного с семейной патологией – короткий интервалQT.

Зиганшина Л.Е., зав. кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии Казанского федерального университета, директор Кокрейн Россия, профессор, д.м.н. (Казань) в доступной форме объяснила о сайте Кокрейн «Кокрейновские исследования. Что необходимо знать врачу?».

Рахматуллина Н.М., главный внештатный аллерголог города Казани, руководитель центра аллергологии города Казани, зав. кафедрой аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО КГМА МинздраваРоссии, доцент, к.м.н. (Казань) в своем докладе «Побочное действие лекарственных средств. Лекарственная аллергия» остановилась на важном вопросе полипрагмазии и ее последствиях.

Группа авторов из кафедры терапии КГМА и врачей ГКБ № 12 и ГКБ 7 (второй стационар) описала больного с симметричной гипертрофической кардиомиопатией («Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия. Клинический случай» Сайфутдинов Р.Р., Хадеева В.З., Сафина С.А., Подольская Т.Б.).

Также на данной конференция обсуждались вопросы роста смертности от ряда заболеваний вРоссии и РТ и пути ееснижения.

Традиционно была организована самостоятельная секция молодых ученых. Она позволила выступить молодым дарованиям с докладами и поделиться своими наработками. Это была их репетиции перед выходом на широкую научную дорогу. Лучшие работы были отмечены дипломами.

Так, представили работы Яшина Александра Валерьевна, аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологииГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва) «Результатыклинического исследования эффективности препарата  колофорт  у  больных  СРК» (научные руководители: профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.   Евдокимова, Казюлин А.Н. и СамсоновА.А. (Москва). МитушеваЭльвинаИльнуровна, ассистент кафедры терапии КГМА (Казань) «Состояние органов гепатопанкреатобилиарной     системы и качество жизни у больных после холецистэктомии» (научные руководители: Сайфутдинов Р.Г., зав. ка- федрой терапии КГМА, профессор, и Шаймарданов Р.Ш., профессоркафедры хирургии КГМА(Казань). Миннуллина Зухра Шамилевна, ассистент кафедры терапии КГМА (Казань) «Практические возможности определения желчных кислот в крови»(научныйруководитель:Сайфутдинов Р.Г., зав. кафедройтерапии КГМА, профессор, д.м.н(Казань). Биглова Алсу Назибовна, студентка 5 курса лечебного факультетаБашкирского государственного медицинского университета, стипендиатка Главы Республики Башкортостан (Уфа). Научный руководитель: Киньябулатов А.У. - доцент кафедры общественного здоровья и организации здравоохраненияскурсомИДПОГБОУВПОБГМУ Минздрава России, член Союза журналистов РБ иРФ (Уфа). КошелеваОльгаВладимировна, аспирант кафедры клинической медицины медицинского университета «Реавиз» г. Самара; врач- терапевтСамарскойобластной клинической больницы им. В.Д. Середавина (Самара) Научный руководитель:  Качковский  М.А.  –заведующий кафедрой клинической медицины Медицинского университета «Реавиз», главный врач многопрофильной клиники РЕАВИЗ, д.м.н (Самара).

К данной конференции вышел очередной номер журнала «Дневник Казанской медицинской школы», где были представлены материалы по различным разделам медицины. Также был подготовлен сборник тезисов с материалами конференции.

Заседания посетило более 200 врачей разных специальностей. Это говорит о желании получить новую информацию и быть в гуще современных достижений медицинской науки. Конференция прошла в деловой, творческой обстановке.

УДК: О95-099

Lindeka Mangesi, G Justus Hofmeyr, Valerie Smith, Rebecca MD Smyth

Департамент здравоохранения восточного Кейпа, Управление по эпидемиологическим исследованиям и надзору, Бишо, Южная Африка

Университет Уолтера Сисулу; Центр доказательного здравоохранения, Факультет медицины и наук в здравоохранении, Стелленбосский Университет;

Департамент здравоохранения восточного Кейпа, Ист-Лондон, Южная Африка

Тринити-колледж Дублина, Школа сестринского и акушерского дела, Дублин, Ирландия;

Манчестерский Университет, Школа сестринского и акушерского дела и социальной работы, Манчестер, Великобритания

Подсчет движений плода для оценки его благополучия

 Резюме. Представлено резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Подсчет движений плода для оценки его благополучия», включившего пять исследований с участием 71458 женщин, в котором сравнивали два метода подсчета движений плода, подсчет движений плода с анализом гормонов и стандартной дородовой помощью.Авторы обзора сделали выводы,что нет достаточных доказательств о подсчете движений плода в утробе матери для проверки его благополучия, которые могли бы повлиять на клиническую практику.

Ключевые слова: подсчет движений плода, оценка благополучия плода, анализ гормонов, стандартная дородовая помощь, доказательства, Кокрейн.

Контактное лицо:

Юдина Екатерина Викторовна

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальной и клинической Фармакологии Казанского (Приволжского) федерального Университета, 420021, г. Казань, ул. Парижской Коммуны, 9. Тел.: (843) 293 – 17 – 58,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Lindeka Mangesi, G Justus Hofmeyr, Valerie Smith, Rebecca MD Smyth

Eastern Cape Department of Health, Epidemiological Research and Surveillance Management Directorate, Bisho, South Africa

WalterSisuluUniversity;CentreforEvidence-basedHealth Care,FacultyofMedicineandHealthSciences,Stellenbosch University;andEasternCapeDepartmentofHealth,East London, SouthAfrica

Trinity College Dublin, School of Nursing and Midwifery, Dublin, Ireland

The University of Manchester, School of Nursing, Midwifery and Social Work, Manchester, UK

Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing

     Abstract. We presented the Plain language summary of  the Cochrane systematic review «Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing» including five studies involving 71,458 women, comparing two fetal movement counting methods, fetal movement counting versus hormonal analysis and routine fetal movement counting compared with standard antenatal care. The review authors concluded that there is     no sufficient evidence to influence clinical practice in regard counting the baby’s movements in the womb to check for wellbeing.

Key  words:  fetal  movement  counting,  assessment,   fetal wellbeing, hormonal analysis standard antenatal care, evidence,Cochrane.

Contact person:

Ekaterina Yudina,

MD, PhD, Associate Professor of the Department of Basic and Clinical Pharmacology of Kazan (Volga-region) Federal University, 9 Parizhskoy Kommuny Str,

Kazan, Russian Federation, 420021, tel. (843) 2931758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Доказательств о подсчете движений малыша в утробе матери для проверки его благополучия не достаточно. Обычно матери могут чувствовать движения своих младенцев в утробе, начиная со срока около 16-20 недель. Активность младенцев в утробе матери может значительно варьировать, некоторые из них могут быть очень активны, а другие нет. Уменьшение нормальной картины движений младенца может быть признаком проблем с благополучием ребенка и, что для ребенка может быть лучше, если он родится раньше. Поэтому было предложено, чтобы мама ежедневно подсчитывала движения младенца. Можно делать это разнообразными способами, и она (мать) может определить изменение нормальной картины движений ребенка. Кроме того, матери следует сказать об этом ухаживающим, чтоб они смогли провести дополнительные анализы и предотвратить смерть младенца. Тем не менее, иногда такие тесты могут вызвать некоторое беспокойство у женщин и могут быть трудны для некоторых женщин, особенно, когда мать занята на работе или ухаживает за другими маленькими детьми, поэтому очень важно оценить, насколько эти тесты действенны.

Обзор испытаний обнаружил пять исследований с участием 71458 женщин, сравнивавших два метода подсчета движений плода, подсчет движений плода против анализа гормонов и рутинный подсчет движений плода по сравнению со стандартной дородовой помощью, как определено авторами испытания. В исследованиях, которые сравнивали рутинный подсчет движений плода в утробе матери со смешанным или неопределенным подсчетом, не было разницы по числу мертворождений, кесаревых сечений, низкой массы тела при рождении (менее 10-го процентиля) и привязанности ребенка к матери; наблюдалось снижение тревожности женщин в группе подсчитывающих движения плода. Была тенденция к большей частоте дородовой госпитализации. При сравнении подсчета движений ребенка с анализами гормонов, было меньше посещений больницы среди женщин, которые подсчитывали движения, и у меньшего числа детей в группе анализа гормонов были низкие баллы по шкале Апгар, которая оценивает состояние ребенка после рождения. Не было какой- либо разницы между группами  в отношении частоты кесаревых сечений и других результатов (исходов). Не было сообщений о “перинатальных смертях или тяжелых заболеваниях”. При сравнении различных методов подсчета движений плода (один раз в день по сравнению с более чем один раз в день) было показано что, женщины были более привержены к подсчету, если делали это один раз в день, ссылаясь на меньшее прерывание их повседневной деятельности как одну из причин. Частота кесаревых сечений не отличалась в группах, а о перинатальных смертях или тяжелых болезнях не сообщалось. Число исследований и их методологическое качество были не достаточными для точной оценки мертворождений.

Предлагается проведение дальнейших испытаний, и было бы очень важно оценить тревожность и взгляды женщин в дополнение к способности под- счета движений плода предотвращать мертворождения.

Опубликовано он-лайн (Библиотека Кокрейн): 15 октября 2015 года Перевод резюме на простом языке: Джамалбеков Алмаз Рысбекович. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Литература:

1.    Mangesi L. Fetal movement counting for assess- mentoffetalwellbeing/MangesiL.,HofmeyrG.J.,Smith V., Smyth R.M.D. // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2015. - Issue 10. - Art. No.: CD004909. DOI: 10.1002/14651858.CD004909.pub3.

        2.   Подсчет движений плода для оценки его благо- получия [Internet]. - 2015 [cited 2016January9]. Avail- ablefrom:http://www.cochrane.org/ru/CD004909/pod- schet-dvizheniy-ploda-dlya-ocenki-ego-blagopoluchiya

Not enough evidence on counting the baby’s movements in the womb to check for wellbeing.

Mothers can usually feel their babies moving in their wombs from around 16 to 20 weeks. Babies’ activities in the womb can vary considerably, some being very active  and  some   not   so   active. A decrease in a baby’s normal pattern of movements may be a  sign that the baby is struggling for some reason and it might be better for the baby to be born early. Hence, it has been suggested that   if the mother counts her babies’ movements each day, and there are several ways of doing this, she may be able to identify a decrease in her baby’s normal movement patterns. It is further suggested that if the mother     informs     caregivers    of this, then the caregivers can do additional tests and some babies can be prevented from dying before birth. However, sometimes fetal movement-counting tests can cause considerable anxiety for women and may not be easy for some women especially when  a  mother is busy at work or caring for other small children, so it is important to assess if these tests are helpful in identifying babies in difficulty with time then tointervene.

The review of trials found five studies, involving 71,458 women, comparing two fetal movement counting methods, fetal movement counting versus hormonal analysis and routine fetal movement counting compared with standard antenatal care, as defined by trial authors.  In  studies  that compared routine counting of baby’s movements in the womb with mixed or undefined counting, there was no difference in stillbirths, caesarean sections, birth weight less than 10th centile and mother- baby attachment; there was reduction in women’sanxiety  in the group counting the baby’s movements. There was a tendency tomoreantenataladmissions.When counting of baby’s movement was compared with hormonal analysis, there were fewer hospital visits among women who were counting and fewer babies in the hormonal analysis group had low Apgar scores, which assess the baby’s condition after birth. There was no difference between the groups in terms of caesarean sections done and    other    outcomes.   ‘Perinatal death orsevere  morbidity’  was not reported. When  different  types of fetal movement counting methods  (once  a  day   compared to more than once a day) were compared, women were more compliant  inusing  the  once  a  day   counting   method,   citingless interruption with daily activities as one of the reasons; the incidence  of caesarean section did not differ and perinatal death or severe  illness was not reported. The numbers and the methodological quality of studies were insufficient to  assess  stillbirthsaccurately.

Further   trials   are   suggested,  and it would be very important to assess women’s anxiety and views in addition to the ability of the counting to preventstillbirths.

Published Online (Cochrane Li- brary): 15 October 2015

References:

1.   Mangesi L, Hofmeyr GJ, Smith V, Smyth RMD. Fe- tal movement counting for assessment of fetal wellbe- ing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD004909. DOI: 10.1002/14651858. CD004909.pub3.

 2.   Подсчет движений плода для оценки его благо- получия [Internet]. 2015 [cited 2016 January 9]. Avail- able from: http://www.cochrane.org/ru/CD004909/ podschet-dvizheniy-ploda-dlya-ocenki-ego-blagopo- luchiya

УДК: 61 (091)

Сайфутдинов Р.Г.

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Муштари, 11

Николай Андреевич Виноградов – выдающийся российский врач-терапевт, один из основателей казанской школы терапевтов

Резюме. В статье представлена краткая биография профессора Николая Андреевича Виноградова. Описаны основные этапы его жизни от рождения, до окончания Московского Императорского университета, работа врачомипедагогическаядеятельность.Представленего вклад вмедицину.

Ключевые слова: профессор, медицина, Виноградов, биография

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

Д.м.н, профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Итнздрава России, 420073, г.Казань, ул. Муштари,11. Тел.: (843) 564 – 27 – 92,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Saifutdinov R.G.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012

Vinogradov Nikolaj Andreevich. Outstanding Russian, soviet therapist, one of founders of the Kazan school of therapists

Abstract. In this article the short biography of professor Vinogradov Nikolaj Andreevich is presented. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Moscow Imperator’s university, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

Key words: professor, medicine, Vinogradov, biography

Contact person:

Saifutdinov Rafik Galimzijanovich.

DM, professor, Chair of Therapy. Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012,

tel.: (843) 564-27-92. e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Николай Андреевич родился в 1831 году в селе Выкса Ардатовского уезда Нижегородской области. До 14-летнего возраста он воспитывался отчасти дома под руководством своего отца, священника, отчасти в доме владетелей выксунских заводов Шепелевых.

Его попытка получить духовное образование осталась незавершённой. Николай, так и не окончив Нижегородскую семинарию, поступил на медицинский факультет Московского университета. По его окончании был определён врачом в 1-й сапёрный батальон в Варшаве, где служил в Александровском военном госпитале. В 1858 г. Николай Виноградов был признан медицинским совещанием Царства Польского доктором медицины.

В 1860 г. он стал ординатором терапевтической клиники Петербургской медико-хирургической академии и, около года практиковал под руководством профессора С.П. Боткина. В 1861 г., по окончании ординатуры, Николай Андреевич полтора года провел за границей в лабораториях Р. Вирхова и К. Бернара, в клиниках Л. Траубе и А. Труссо. В вирховской лаборатории он выполнил работу “О сущности сахарного мочеизнурения”, которая привлекла внимание медицинского мира, в т.ч. и в Казани.

По предложению проф. И.И. Зедерштедта 10 февраля 1863 г. Н.А.Виноградова избрали экстраординарным профессором кафедры частной патологии и терапии Казанского   Императорского  университета, а 28 марта 1864 г. он был избран ординарным профессором по этой же кафедре. В то время медицинский факультет учебного заведения начал обновляться. Вместо профессоров-иностранцев, часто не знавших русского языка и читавших лекции на латыни, предпочитавших в медицине натурфилософские дедукции наблюдению и опыту, пришли другие. Это были молодые русские специалисты, чьи общественные воззрения сложились под впечатлением реформ 60-х годов, а научные - основывались  на  идеях и открытиях современности. Виноградов стал наиболее ярким представителем нового поколения. 3 марта 1870 г. Николай Андреевич возглавил кафедру факультетской терапии,    которой    руководил  до 1886 года.

Николай Андреевич создал в Казани одну из первых в России клиническую лабораторию. Ему принадлежит приоритет в ведении термометрии в клинике Казанском Императорском университете. Ни в России, ни за рубежом этот метод тогда практически не применялся. Другим новшеством было то, что он потребовал для всех клинических случаев обязательных патолого- анатомических вскрытий. Он был убежденным сторонником профилактического направления в медицине, указывая, что “как гигиена, так и терапия должны идти рука об руку ... между ними существует тесная связь”.

Именно в Казани у Николая Андреевича развился редкий талант искуснейшего врача-диагноста. Виноградов обладал исключительной наблюдательностью, даже самый ничтожный симптом заболевания не ускользал от его внимания. Он говорил: «Самое главное в деятельности врача – правильно осмыслить собранные о больном и болезни данные, обобщить их и лишь потом ставить диагноз».

Известный дерматолог Александр Ге писал о нём: «Вооружённый всеми новейшими способами исследования... он сразу изжил из клиники натурфилософский дух и придал своим диагнозам замечательную точность и тем поставил их на большую высоту».

Виноградов пользовался популярностью как практический врач не  только  в  Казани,  к  нему стекались пациенты «со всего обширного русского востока». Яркое свидетельство о врачебном мастерстве знаменитого казанского терапевта оставил в воспоминаниях великий русский    певец    Фёдор  Шаляпин:

«Вдруг пришло письмо от отца: опасно захворала мать... Я поехал. Мать действительно была страшно больна. Она так кричала от страданий, что у меня сердце разрывалось, и я был уверен, что она умрёт. Но, её перевезли в клинику, и там профессор Виноградов вылечил её. Мать до конца дней говорила о нём почти благоговейно».

Яркая, цельная фигура профессора была настолько привлекательна, что о нём писали рассказы и повести. Особенно известна повесть беллетриста В.А. Тихонова «Чародей», в которой автор пытался нарисовать портрет замечательного клинициста на основании воспоминаний своего отца и частично собственных.

Современники Виноградова отмечали, что его девизом у постели больного было: «Любовь, милосердие, искусство». И этим он снискал почёт и уважение не только у населения Казани, но и среди коллег. Вокруг Николая Андреевича сгруппировались молодые пытливые врачи, они собирались в клинике, которой он заведовал, обсуждали злободневные вопросы теоретической и практической медицины. На одном из таких собраний Виноградов высказал мысль о необходимости создания медицинского общества.  В  1868  году  оно появилось, и Николай Андреевич стал его первым председателем. Общество сыграло огромную роль в становлении и развитии общественной медицины России, а сам Виноградов был передовым общественным деятелем.

ОБЩЕСТВО  ВРАЧЕЙ  КАЗАНИ. Организация, объединяющая учёных- медиков и врачей Поволжско- Уральского региона. Создано в 1868 году Николаем Андреевичем Вино- градовым. С 1877 года - «Общество врачей при Казанском Императорском университете». 1878—1882 годы, под руководством Александра Васильевича Петрова, стало одним из идейных центров обществ, и земской медицины в России. Разрабатывало санитарно- профилактическое направление, методы медицинской статистики. Способствовало внедрению прогрессивных направлений и методов в медицине. В начале ХХ века разделяется на секции: глазных врачей, акушеров-гинекологов и др. Руководили ими профессора: Владимир Михайлович Бехтерев, Александр Васильевич Вишневский, Н.Я.Высоцкий, Викторин Сер- геевич Груздев, Ливерий Осипович Даркшевич, Михаил Яковлевич Капустин, Николай Александрович Миславский, Василий Иванович Разумовский. Земские врачи: Иван Иванович Моллесон, С.З.Самойлов, А.М.Боголюбов и др. Врачи заводских больниц: Александр Николаевич Миславский, К.И.Завойский, П.В.Рудановский и др. Печатные органы:  с  1870  года  -  «Протоколы», с 1871 года - «Труды», с 1872 года - «Дневник Казанского общества врачей при Императорском Казанском университете», с 1901 года - «Казанский медицинский журнал».

Исключительны заслуги Николая Виноградова как педагога и реформатора медицинского образования. С его именем  связано  появление  в Казанском Императорском университете первой женщины с врачебным образованием. В 1878  г.  он принял в свою клинику на должность сверхштатной  фельдшерицы Марию Решетину, окончившую женские врачебные курсы в Петербурге. Он предложил свой оригинальный метод обучения, который заключался в том, что преподаватель вместе со студентами проводил осмотр больного и ставил диагноз. При этом методе учитывалось всё то, что ожидает врача-практика при его самостоятельной деятельности. В обследовании больного и диагностике профессор имел обыкновение предоставлять студентам возможность большего деятельного участия с их стороны, чем это обычно делается. Николай Андреевич считал, что это единственный способ правильного преподавания клинической медицины, при котором студент не будет пассивным слушателем.

Будучи деканом медицинского факультета, он стремился улучшить материальное положение бедной части студенчества. При его поддержке студентам-медикам была увеличена стипендия, а в 1871 году основано «Общество для вспомоществования бедным студентам», первоначальный фонд которого образовался из сборов с публичных лекций, читаемых Виноградовым. По его ходатайству совет университета  в  1881  г.  разрешил использовать актовый зал университета для музыкальных концертов, доходы от которых шли на помощь бедным студентам. Н.А.Виноградов сам принимал в них участие в качестве искусного скрипача-любителя. Студенчеству Николай Андреевич завещал всё своё состояние (на премии за лучшие студенческие сочинения и на стипендии), а также свой дом (ныне в нем размещается по ул. Бутлерова Администрация Вахитовского района). После его смерти в этом здании была открыта студенческая столовая.

В историю отечественной терапии Н.А.Виноградов вошел как выдающийся кардиолог. Широкую известность получили его исследования о механизме действия дигиталина, о действии на сердце высокой и низкой температуры. Ему принадлежит открытие возможности проведения диастолического шума при недостаточности клапанов аорты на плечевую и бедренную артерии. Он один из первых в медицинской литературе указал на возможность поражений оболочек спинного и головного мозга при остром суставном ревматизме.

Н.А.Виноградов был не только крупным терапевтом, но и невропатологом. Он глубоко интересовался вопросами топической диагностики заболеваний центральной нервной системы, опухолей мозга и мозжечка, а также патогенезом и клиникой моногемиплегии. Ряд его работ был посвящен альтернирующим параличам, изучение которых в то время только начиналось.

Николай Андреевич умер 1 января 1886 года от пневмонии. В адрес Казанского университета прислали телеграммы с выражением скорби С.П.Боткин, А.М.Бутлеров, В.В.Пашутин. Похороны основоположника    казанской   терапевтической школы вылились в яркую демонстрацию   народной    любви к врачу-исцелителю. По словам профессора Н.М.Любимова, «вся Казань хоронила и оплакивала невозместимую потерю». Гроб с телом покойного до самого Арского кладбища в сопровождении многотысячной толпы несли на руках студенты-медики. «Человеком он был, и очень любил жизнь, но жизнь осмысленную, суть которой, душу которой составляет труд», – говорил после кончины профессора его коллега Александр Ге.

Н.А.Виноградов по праву считается основоположником казанской терапевтической школы. Он проработал в Казани 22 года (1863—1886) и оставил после себя школу талантливых последователей — профессоров П.И.Левитского, М.А.Хомякова, А.Н.Казем-Бека, А.А.Панормова, доцентов А.А.Несчастливцева и А.М.Дохмана.  Если   вспомнить,  что учениками  А.Н.Казем-Бека были профессора М.Н.Чебоксаров, Н.К.Горяев, А.Г.Терегулов — блестящие казанские интернисты, замечательные ученые-терапевты первой половины XX в., то можно вполне справедливо заключить, что виноградовская терапевтическая школа достойно представляла казанскую медицину почти в течение века.

Научные труды

напечатаны от 1860 до 1886 г.

1.    «О лечении перемежающейся лихорадки холодной водой» // Протоколы Общества русских врачей, 1860.

2.   «Клинические наблюдения» // там же, 1861.

3.   «О влиянии дигиталина на метаморфоз тела» // «Медицин. вест- ник», 1861, а также в «Virchow’sArchiv», 1861.

4.«Определения  йода  в жидкостях, содержащих органические вещества» // «Медиц. вестник», 1861.

5.«Об изменении метаморфоза при лихорадочном состоянии организма» // «Медиц. вестн.», 1861.

6.«Действие высокой и низкой температуры на деятельность сердца» // «Медиц. вестник», 1861.

7.«О сущности сахарного мочеизнурения» // «Военно-медицинский журнал», 1862.

8.«Ueber künstlichen und naturlichen    Diabetes    mellitus»   // «Virchow’s Archiv», 1862, т.24.

9.«Beiträge zur Lehre über Diabetes mellittus» // «Virchow’s Archiv», 1862, т.27.

10.    «К   учению   о   скорбуте»  // «Мед. вестн.», 1862.

11.«О  совместимости  бугорка и рака» // «Военно-медицинский журнал».

12.    «Случай аневризмы восходящей части аорты» // «Медиц. вестн.», 1863.

13. «Демонстративный курс патологической анатомии за 1861—1862 гг.» // отчёт в «Военно-мед. журн.», 1863.

14.  «О присутствии азота в крови» // «Мед. вестник», 1863.

15.  «К вопросу о сущности сахарного мочеизнурения» // Воен.-мед.журн., ч. 84, разд. 2, с. 130, 261, ч. 85, разд. 2, с. 402, 1862, ч. 87,  разд. 2, с. 31, 1863.

16.  «Случай эпилепсии» // «Мед. вестн.», 1864.

17.  «Несколько слов о горячке и о лечении ее холодной водой» // Учен. записки Казанск. ун-та, 1864. - с. 813.

18.  «Из терапевтической клиники Казанского университета за 1863, 1864 учебные года» // «Мед. вест- ник», 1864—1866.

19.       «К диагностике болезней брюшных органов» // «Протоколы Общ. Русских врачей», 1866г.

20.       «К диагностике болезней грудных органов» // «Медиц. вест- ник», 1867.

21.  «Случай нарыва селезёнки» //

«Медиц. вестник», 1868.

22. «О значении причинной диагностики для терапии» // «Медиц. вест- ник», 1868. № 37, с. 349, № 38, с. 357.

23.  «Наблюдения из факультетской терапевтической клиники Казан. уни- верситета» // «Мёд. вестн.», 1869 и 1870 г.; «Учен. зап. Казанск.унив.1874, 1876и 1879; Русская медиц.», 1881.

24.      «Случай febrisintermittenslarvata» // «Протоколы и Труды Общества врачей при Казан. уни- верс.», 1877 и 1878 гг.

25.  «Tumor cerebelli» // «Учёные записки Казанского универс.», 1878).

26.    «О перемежающейся лихо- радке» // «Дневник Общ. Врачей при Казан. университете», 1880.

27.       «Аускультативные явления в    периферических    артериях»   // «Дневник     Каз.     общ.     врачей», 1881.

28.   «К диагностике органических пороков сердца» // «Дневник Ка- занск. о-ва врачей», 1881.

29.   «Случай спазматического состояния мышц» // «Дневник Казанск. о-ва врачей», 1881.

30.  «Учение об альбуминурии» // Дневник Казанск. о-ва врачей, 1881.

- № 16 - с. 361.

31.   «Случай венозного шума над мечевидным отростком» // «Дневник Казанск. о-ва врачей», 1883.

32.    «Atrophia facialis progressive bilateralis» // «Русская медицина», 1884.

33.      «О гнездной пигментации кожи при затяжной перемежающейся лихорадке» // «Дневник Ка- занск. о-ва врачей», 1884.

34.  «Случай множественного эхинококка»  (с  Н.И.Котовщиковым) //«Русская медицина», 1886.

1.  Анисимов В.Е., Альбицкий В.Ю. Профессор Николай Андреевич Вино- градов, Казань, 1972,библиогр.

2.   Биографический словарь профессоров и преподавателей Казанского Императорского университета, под ред. Н. П. Загоскина, ч. 2, с. 148, Казань, 1904.

3.Лушников А.Г. Клиника внутренних болезней в России, с. 194, М.,1962

3.  Терегулов А.Г. К жизнеописанию основоположника Казанскойтерапев- тической школы проф. Н.А. Виноградова, Казанск. мед. журн., № 11-12, с. 104, 1939.

4.   «Татарский энцеклопедический словарь» Казань, Институт Татарской энцеклопедии АН РТ, 1999,2002-2014

5.  http://www.lvkgmu.ru/vinogradov.html

6.  http://vr.wyksa.ru/ar.php?id=4397

УДК: 61 (091)

Сайфутдинов Р.Г.

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Муштари, 11

Николай Андреевич Виноградов – выдающийся российский врач-терапевт, один из основателей казанской школы терапевтов

Резюме. В статье представлена краткая биография профессора Николая Андреевича Виноградова. Описаны основные этапы его жизни от рождения, до окончания Московского Императорского университета, работа врачомипедагогическаядеятельность.Представленего вклад вмедицину.

Ключевые слова: профессор, медицина, Виноградов, биография

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

Д.м.н, профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Итнздрава России, 420073, г.Казань, ул. Муштари,11. Тел.: (843) 564 – 27 – 92, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Saifutdinov R.G.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012

Vinogradov Nikolaj Andreevich. Outstanding Russian, soviet therapist, one of founders of the Kazan school of therapists

Abstract. In this article the short biography of professor Vinogradov Nikolaj Andreevich is presented. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Moscow Imperator’s university, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

Key words: professor, medicine, Vinogradov, biography

Contact person:

Saifutdinov Rafik Galimzijanovich.

DM, professor, Chair of Therapy. Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012,

tel.: (843) 564-27-92. e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Николай Андреевич родился в 1831 году в селе Выкса Ардатовского уезда Нижегородской области. До 14-летнего возраста он воспитывался отчасти дома под руководством своего отца, священника, отчасти в доме владетелей выксунских заводов Шепелевых.

Его попытка получить духовное образование осталась незавершённой. Николай, так и не окончив Нижегородскую семинарию, поступил на медицинский факультет Московского университета. По его окончании был определён врачом в 1-й сапёрный батальон в Варшаве, где служил в Александровском военном госпитале. В 1858 г. Николай Виноградов был признан медицинским совещанием Царства Польского доктором медицины.

В 1860 г. он стал ординатором терапевтической клиники Петербургской медико-хирургической академии и, около года практиковал под руководством профессора С.П. Боткина. В 1861 г., по окончании ординатуры, Николай Андреевич полтора года провел за границей в лабораториях Р. Вирхова и К. Бернара, в клиниках Л. Траубе и А. Труссо. В вирховской лаборатории он выполнил работу “О сущности сахарного мочеизнурения”, которая привлекла внимание медицинского мира, в т.ч. и в Казани.

По предложению проф. И.И. Зедерштедта 10 февраля 1863 г. Н.А.Виноградова избрали экстраординарным профессором кафедры частной патологии и терапии Казанского   Императорского  университета, а 28 марта 1864 г. он был избран ординарным профессором по этой же кафедре. В то время медицинский факультет учебного заведения начал обновляться. Вместо профессоров-иностранцев, часто не знавших русского языка и читавших лекции на латыни, предпочитавших в медицине натурфилософские дедукции наблюдению и опыту, пришли другие. Это были молодые русские специалисты, чьи общественные воззрения сложились под впечатлением реформ 60-х годов, а научные - основывались  на  идеях и открытиях современности. Виноградов стал наиболее ярким представителем нового поколения. 3 марта 1870 г. Николай Андреевич возглавил кафедру факультетской терапии,    которой    руководил  до 1886 года.

Николай Андреевич создал в Казани одну из первых в России клиническую лабораторию. Ему принадлежит приоритет в ведении термометрии в клинике Казанском Императорском университете. Ни в России, ни за рубежом этот метод тогда практически не применялся. Другим новшеством было то, что он потребовал для всех клинических случаев обязательных патолого- анатомических вскрытий. Он был убежденным сторонником профилактического направления в медицине, указывая, что “как гигиена, так и терапия должны идти рука об руку ... между ними существует тесная связь”.

Именно в Казани у Николая Андреевича развился редкий талант искуснейшего врача-диагноста. Виноградов обладал исключительной наблюдательностью, даже самый ничтожный симптом заболевания не ускользал от его внимания. Он говорил: «Самое главное в деятельности врача – правильно осмыслить собранные о больном и болезни данные, обобщить их и лишь потом ставить диагноз».

Известный дерматолог Александр Ге писал о нём: «Вооружённый всеми новейшими способами исследования... он сразу изжил из клиники натурфилософский дух и придал своим диагнозам замечательную точность и тем поставил их на большую высоту».

Виноградов пользовался популярностью как практический врач не  только  в  Казани,  к  нему стекались пациенты «со всего обширного русского востока». Яркое свидетельство о врачебном мастерстве знаменитого казанского терапевта оставил в воспоминаниях великий русский    певец    Фёдор  Шаляпин:

«Вдруг пришло письмо от отца: опасно захворала мать... Я поехал. Мать действительно была страшно больна. Она так кричала от страданий, что у меня сердце разрывалось, и я был уверен, что она умрёт. Но, её перевезли в клинику, и там профессор Виноградов вылечил её. Мать до конца дней говорила о нём почти благоговейно».

Яркая, цельная фигура профессора была настолько привлекательна, что о нём писали рассказы и повести. Особенно известна повесть беллетриста В.А. Тихонова «Чародей», в которой автор пытался нарисовать портрет замечательного клинициста на основании воспоминаний своего отца и частично собственных.

Современники Виноградова отмечали, что его девизом у постели больного было: «Любовь, милосердие, искусство». И этим он снискал почёт и уважение не только у населения Казани, но и среди коллег. Вокруг Николая Андреевича сгруппировались молодые пытливые врачи, они собирались в клинике, которой он заведовал, обсуждали злободневные вопросы теоретической и практической медицины. На одном из таких собраний Виноградов высказал мысль о необходимости создания медицинского общества.  В  1868  году  оно появилось, и Николай Андреевич стал его первым председателем. Общество сыграло огромную роль в становлении и развитии общественной медицины России, а сам Виноградов был передовым общественным деятелем.

ОБЩЕСТВО  ВРАЧЕЙ  КАЗАНИ. Организация, объединяющая учёных- медиков и врачей Поволжско- Уральского региона. Создано в 1868 году Николаем Андреевичем Вино- градовым. С 1877 года - «Общество врачей при Казанском Императорском университете». 1878—1882 годы, под руководством Александра Васильевича Петрова, стало одним из идейных центров обществ, и земской медицины в России. Разрабатывало санитарно- профилактическое направление, методы медицинской статистики. Способствовало внедрению прогрессивных направлений и методов в медицине. В начале ХХ века разделяется на секции: глазных врачей, акушеров-гинекологов и др. Руководили ими профессора: Владимир Михайлович Бехтерев, Александр Васильевич Вишневский, Н.Я.Высоцкий, Викторин Сер- геевич Груздев, Ливерий Осипович Даркшевич, Михаил Яковлевич Капустин, Николай Александрович Миславский, Василий Иванович Разумовский. Земские врачи: Иван Иванович Моллесон, С.З.Самойлов, А.М.Боголюбов и др. Врачи заводских больниц: Александр Николаевич Миславский, К.И.Завойский, П.В.Рудановский и др. Печатные органы:  с  1870  года  -  «Протоколы», с 1871 года - «Труды», с 1872 года - «Дневник Казанского общества врачей при Императорском Казанском университете», с 1901 года - «Казанский медицинский журнал».

Исключительны заслуги Николая Виноградова как педагога и реформатора медицинского образования. С его именем  связано  появление  в Казанском Императорском университете первой женщины с врачебным образованием. В 1878  г.  он принял в свою клинику на должность сверхштатной  фельдшерицы Марию Решетину, окончившую женские врачебные курсы в Петербурге. Он предложил свой оригинальный метод обучения, который заключался в том, что преподаватель вместе со студентами проводил осмотр больного и ставил диагноз. При этом методе учитывалось всё то, что ожидает врача-практика при его самостоятельной деятельности. В обследовании больного и диагностике профессор имел обыкновение предоставлять студентам возможность большего деятельного участия с их стороны, чем это обычно делается. Николай Андреевич считал, что это единственный способ правильного преподавания клинической медицины, при котором студент не будет пассивным слушателем.

Будучи деканом медицинского факультета, он стремился улучшить материальное положение бедной части студенчества. При его поддержке студентам-медикам была увеличена стипендия, а в 1871 году основано «Общество для вспомоществования бедным студентам», первоначальный фонд которого образовался из сборов с публичных лекций, читаемых Виноградовым. По его ходатайству совет университета  в  1881  г.  разрешил использовать актовый зал университета для музыкальных концертов, доходы от которых шли на помощь бедным студентам. Н.А.Виноградов сам принимал в них участие в качестве искусного скрипача-любителя. Студенчеству Николай Андреевич завещал всё своё состояние (на премии за лучшие студенческие сочинения и на стипендии), а также свой дом (ныне в нем размещается по ул. Бутлерова Администрация Вахитовского района). После его смерти в этом здании была открыта студенческая столовая.

В историю отечественной терапии Н.А.Виноградов вошел как выдающийся кардиолог. Широкую известность получили его исследования о механизме действия дигиталина, о действии на сердце высокой и низкой температуры. Ему принадлежит открытие возможности проведения диастолического шума при недостаточности клапанов аорты на плечевую и бедренную артерии. Он один из первых в медицинской литературе указал на возможность поражений оболочек спинного и головного мозга при остром суставном ревматизме.

Н.А.Виноградов был не только крупным терапевтом, но и невропатологом. Он глубоко интересовался вопросами топической диагностики заболеваний центральной нервной системы, опухолей мозга и мозжечка, а также патогенезом и клиникой моногемиплегии. Ряд его работ был посвящен альтернирующим параличам, изучение которых в то время только начиналось.

Николай Андреевич умер 1 января 1886 года от пневмонии. В адрес Казанского университета прислали телеграммы с выражением скорби С.П.Боткин, А.М.Бутлеров, В.В.Пашутин. Похороны основоположника    казанской   терапевтической школы вылились в яркую демонстрацию   народной    любви к врачу-исцелителю. По словам профессора Н.М.Любимова, «вся Казань хоронила и оплакивала невозместимую потерю». Гроб с телом покойного до самого Арского кладбища в сопровождении многотысячной толпы несли на руках студенты-медики. «Человеком он был, и очень любил жизнь, но жизнь осмысленную, суть которой, душу которой составляет труд», – говорил после кончины профессора его коллега Александр Ге.

Н.А.Виноградов по праву считается основоположником казанской терапевтической школы. Он проработал в Казани 22 года (1863—1886) и оставил после себя школу талантливых последователей — профессоров П.И.Левитского, М.А.Хомякова, А.Н.Казем-Бека, А.А.Панормова, доцентов А.А.Несчастливцева и А.М.Дохмана.  Если   вспомнить,  что учениками  А.Н.Казем-Бека были профессора М.Н.Чебоксаров, Н.К.Горяев, А.Г.Терегулов — блестящие казанские интернисты, замечательные ученые-терапевты первой половины XX в., то можно вполне справедливо заключить, что виноградовская терапевтическая школа достойно представляла казанскую медицину почти в течение века.

Научные труды

напечатаны от 1860 до 1886 г.

1.    «О лечении перемежающейся лихорадки холодной водой» // Протоколы Общества русских врачей, 1860.

2.   «Клинические наблюдения» // там же, 1861.

3.   «О влиянии дигиталина на метаморфоз тела» // «Медицин. вест- ник», 1861, а также в «Virchow’sArchiv», 1861.

4.«Определения  йода  в жидкостях, содержащих органические вещества» // «Медиц. вестник», 1861.

5.«Об изменении метаморфоза при лихорадочном состоянии организма» // «Медиц. вестн.», 1861.

6.«Действие высокой и низкой температуры на деятельность сердца» // «Медиц. вестник», 1861.

7.«О сущности сахарного мочеизнурения» // «Военно-медицинский журнал», 1862.

8.«Ueber künstlichen und naturlichen    Diabetes    mellitus»   // «Virchow’s Archiv», 1862, т.24.

9.«Beiträge zur Lehre über Diabetes mellittus» // «Virchow’s Archiv», 1862, т.27.

10.    «К   учению   о   скорбуте»  // «Мед. вестн.», 1862.

11.«О  совместимости  бугорка и рака» // «Военно-медицинский журнал».

12.    «Случай аневризмы восходящей части аорты» // «Медиц. вестн.», 1863.

13. «Демонстративный курс патологической анатомии за 1861—1862 гг.» // отчёт в «Военно-мед. журн.», 1863.

14.  «О присутствии азота в крови» // «Мед. вестник», 1863.

15.  «К вопросу о сущности сахарного мочеизнурения» // Воен.-мед.журн., ч. 84, разд. 2, с. 130, 261, ч. 85, разд. 2, с. 402, 1862, ч. 87,  разд. 2, с. 31, 1863.

16.  «Случай эпилепсии» // «Мед. вестн.», 1864.

17.  «Несколько слов о горячке и о лечении ее холодной водой» // Учен. записки Казанск. ун-та, 1864. - с. 813.

18.  «Из терапевтической клиники Казанского университета за 1863, 1864 учебные года» // «Мед. вест- ник», 1864—1866.

19.       «К диагностике болезней брюшных органов» // «Протоколы Общ. Русских врачей», 1866г.

20.       «К диагностике болезней грудных органов» // «Медиц. вест- ник», 1867.

21.  «Случай нарыва селезёнки» //

«Медиц. вестник», 1868.

22. «О значении причинной диагностики для терапии» // «Медиц. вест- ник», 1868. № 37, с. 349, № 38, с. 357.

23.  «Наблюдения из факультетской терапевтической клиники Казан. уни- верситета» // «Мёд. вестн.», 1869 и 1870 г.; «Учен. зап. Казанск.унив.1874, 1876и 1879; Русская медиц.», 1881.

24.      «Случай febrisintermittenslarvata» // «Протоколы и Труды Общества врачей при Казан. уни- верс.», 1877 и 1878 гг.

25.  «Tumor cerebelli» // «Учёные записки Казанского универс.», 1878).

26.    «О перемежающейся лихо- радке» // «Дневник Общ. Врачей при Казан. университете», 1880.

27.       «Аускультативные явления в    периферических    артериях»   // «Дневник     Каз.     общ.     врачей», 1881.

28.   «К диагностике органических пороков сердца» // «Дневник Ка- занск. о-ва врачей», 1881.

29.   «Случай спазматического состояния мышц» // «Дневник Казанск. о-ва врачей», 1881.

30.  «Учение об альбуминурии» // Дневник Казанск. о-ва врачей, 1881.

- № 16 - с. 361.

31.   «Случай венозного шума над мечевидным отростком» // «Дневник Казанск. о-ва врачей», 1883.

32.    «Atrophia facialis progressive bilateralis» // «Русская медицина», 1884.

33.      «О гнездной пигментации кожи при затяжной перемежающейся лихорадке» // «Дневник Ка- занск. о-ва врачей», 1884.

34.  «Случай множественного эхинококка»  (с  Н.И.Котовщиковым) //

«Русская медицина», 1886.

1.  Анисимов В.Е., Альбицкий В.Ю. Профессор Николай Андреевич Вино- градов, Казань, 1972,библиогр.

2.   Биографический словарь профессоров и преподавателей Казанского Императорского университета, под ред. Н. П. Загоскина, ч. 2, с. 148, Казань, 1904.

3.Лушников А.Г. Клиника внутренних болезней в России, с. 194, М.,1962

3.  Терегулов А.Г. К жизнеописанию основоположника Казанскойтерапев- тической школы проф. Н.А. Виноградова, Казанск. мед. журн., № 11-12, с. 104, 1939.

4.   «Татарский энцеклопедический словарь» Казань, Институт Татарской энцеклопедии АН РТ, 1999,2002-2014

5.  http://www.lvkgmu.ru/vinogradov.html

6.  http://vr.wyksa.ru/ar.php?id=4397

УДК: 612.17:616

Сайфутдинов Р.Р., Куршаков А.А., Хадеева В.З., Сафина С.А., Подольская Т.Б., Сайфутдинова Т.В.

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари,11

ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, 420036, Республика Татарстан, Казань, ул. Лечебная, 7.

Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия (клинический случай)

Резюме. Симметричная гипертрофическая кардиоми- опатия - первичное поражение сердца, характеризующе- еся утолщением стенок левого желудочка и развитием сердечной недостаточности, преимущественно диасто- лической. В статье представлен случай симметричной гипертрофической кардиомиопатии, выявленный случай- но у мужчины с циррозом печени.

Ключевыеслова:кардиомиопатия,симметричная,ги- пертрофическая, клиническийслучай.

Контактное лицо:

Сайфутдинов Р.Р.

К.м.н., доцент кафедры госпитальной и поликлинической терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари,11. Тел.: (843) 560 – 53 – 28. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Saifutdinov R.R., Kurshakov A.A., Xadeeva V.Z., Safina S.A. Podolskaya T.B., Saifutdinova T.V.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary street, 420012, Kazan, Russia.

Clinical Hospital ¼ 12, 7 Lechebnia Str., Kazan, Russia

Symmetrical hypertrophic cardiomyopathy (a clinical case)

Abstract. Symmetrical hypertrophic cardiomyopathy primary lesion of the heart, characterized by thickening of the left ventricular wall and the development of predominantly diastolic heart failure. The article presents a case of symmetric hypertrophic cardiomyopathy diagnosed by chance in manwith livercirrhosis.

Keywords: cardiomyopathy, symmetrical, hypertrophic, a clinical case.

Contact person:

Saifutdinov R.R.

k.m.s, docent of the Chair of hospital and ambulatory therapy of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, 11 Mushtary St., Kazan, Russian

Federation, 420012, tel.: (843) 560-53-28,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациент С., 59 лет, поступил 17.03.2016 в плановом порядке по направлению врача общей практики (ВОП) в гастроэнтерологическое отделение ОАО “ГКБ № 12” г. Казани, с жалобами на ощущение тяжести в области правого подреберья, одышку с затрудненным вдохом вне связи с физической нагрузкой, общую слабость, не может  спать  на животе или на левом боку (из-за усиления одышки и дискомфорта в правом подреберье), спит только на спине. Состояние ухудшается при наклонах туловища. Отмечает геморрагические проявления в виде кратковременных носовых кровотечений и кровоточивости десен. Также больного беспокоит кожный зуд, более выраженный к вечеру (ночь спит спокойно). Аппетит снижен, потери веса нет. Anamnesismorbi: Считает себя больным с ноября 2014 г., когда находился на лечении в терапевтическом отделении НУЗ ОКБ на ст Казань ОАО «РЖД» с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ). Частая наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС), временами парная. Частая политопная, полиморфная желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), временами аллоритмия до степени би-, три-, квадригеминии. Гипертоническая болезнь IIIст., АГ IIст., ГЛЖ, риск 4. В феврале 2015 г. был на лечении там же с аналогичным диагнозом.

В мае 2015 г. с жалобами на боли в области сердца был госпитализирован в кардиологическое  отделение № 2 ГКБ № 7, где ретроспективно был установлен инфаркт  миокарда неуточненной давности, как исход прогрессирующей стенокардии.

В сентябре 2015г. лечился в отделении кардиологии РКБ №2 в связи с появлением одышки, снижения толерантности к физической нагрузке с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ПИКС (неуточненной давности). Нарушение ритма - пароксизмальная  НЖТ,  НЖЭС и ЖЭС. Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4. ГЛЖ. Дилатация предсердий. ХСН I ФК 3. 01.10.2015 была проведена коронароангиография (КАГ), по результатам которой выявлены тандемные стенозы медиального сегмента передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) до 60%.

В ноябре 2015 г. при прохождении МСЭК выявлено увеличение размеров печени. Ухудшение самочувствия   отмечает   с   января 2016 г., когда пациент стал ощущать тяжесть и дискомфорт при наклонах туловища, усилилась одышка вне связи с физической нагрузкой. Обратился в поликлинику по месту жительства, при обследовании выявлена гепатомегалия, направлен для уточнения диагноза на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 12.

Anamnesisvitae: Перенесенные заболевания: аппендэктомия в детстве, иссечение атеромы спины в 2012 г. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (принимал лизиноприл 1,25 мг/сут и бисопролол (конкор) 1,25 мг/сут, прекратил прием за 1 месяц до госпитализации в ГКБ № 12); узловой зоб, язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральный рефлюкс, хронический гастрит, ХОБЛ, хронический пиелонефрит, хронический простатит. Наследственность отягощена: ИБС у брата, инфаркт миокарда у матери, полипоз желудка у отца. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: алкоголь употреблял не чаще 2-3 раз в месяц до 0,5л водки за  прием  (не  менее  20  лет), пиво - до 0,5 л 1 раз в неделю, нерегулярно. Прекратил  прием  алкоголя в последние 3 года. Курил около 40 лет по 1 пачке в день, последние 1,5 года не курит. Женат, имеет 2 детей. Группа инвалидности: II по общему заболеванию, срок переосвидетельствования в ноябре 2016 г.

 Status preаsens objectives: Рост – 171см. Вес – 72кг. ИМТ = 24,8 кг/м2. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, «розовое декольте». На пальцах кистей симптом «часовых стекол». Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система. Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ЧДД - 16 в минуту. Над легкими - перкуторный звук ясный, легочной. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно относительные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. ЧСС 78 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, АД 110/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Язык влажный, равномерно обложен белесоватым налетом. Зев чистый, полость рта санирована. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области эпигастрия. Размеры печени по М.Г.Курлову: 25× 19 × 20 см. Край печени плотный, острый, поверхность бугристая, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание   безболезненное, диурез в норме. Был выставлен предварительный диагноз: Цирроз печени (Suspicio цирроз-рак?) неуточненного генеза. ИБС.  Стенокардия  напряжения ФК

I.      ПИКС 2014г. Парасистолия. ХСН I. ФК III. Хронический гастрит «В». Дуодено-гастральный рефлюкс.

Назначено лечение: урсодезоксихолевая кислота (холудексан) 300 мг 2 раза в день перорально; верошпирон 25 мг 1 раз в день перорально; метоклопрамид 0,5% раствор 2,0 мл 2 раза в день внутримышечно 3 дня, затем метоклопрамид 10 мг 3 раза в день перорально, эналаприл 2,5 мг на ночь.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны принятые в клинике нормы).

Общий анализ крови от 03.03.2016: Лейк. - 8,3х109/л (4-8 х109/л),   Эр.   -   4,03х1012/л  (3,7-4,7х1012/л), Hb - 117 г/л (120-140 г/л), ЦП - 0,87 (0,86-1,05), СОЭ –30     мм/час. Лейкоформула: П/я - 1% (N1- 6%), С/я - 63% (45-70%), Лимф. - 25%(18-40%), Мон. - 7% (2-9%), Баз. - 0% (0-1%), Эоз - 4% (0-5%).

 Общий анализ мочи от 03.03.2016: цвет - светло-желтый, прозрачная, уд.вес - 1015 (1008-1026), рН - кис- лая (4,5-8,0), белок - 1,0 г/л (отр), глюкоза - 2,8 ммоль/л, лейк. - 0-1 (1-2-3), эр – отр (1-2-3).

Биохимический   анализ    крови от  03.03.2016:  билирубин  общий - 10 (1,7-21 мкмоль/л); билирубин прямой - 1,6 (1,17-3,4 мкмоль/л); билирубин непрямой - 8,4 (5-15,5 мкмоль/л); глюкоза крови - 3,73 (3,9-6,4 ммоль/л), общий холесте- рин - 4,68 (2,5-5,2 ммоль/л), три- глицериды - 2,25 (0,1-2,3 ммоль/л), ЛПВП - 0,93 (0,9-4,7 ммоль/л), ЛПОНП - 3,8 (1,8-4,0 ммоль/л); ко- эффициент атерогенности - 4   (1-4), амилаза крови - 40,3 Ед/л (0-100 Ед/л); АЛТ - 32,5 (<=41 Ед/л); AСT    - 50,1 (<=35 Ед/л), общий белок - 62,5 (66-88 г/л), щелочная фосфатаза - 464  (3-258  ЕД/л),  креатинин крови - 92,4 (53-115 мкмоль/л), мочевина - 6 (2,8-7,2 ммоль/л), СРБ - отрица- тельно, сиалотест - 2,0 ммоль/л.

Протеинограмма (белковые фракции) от 18.03.2016: общий белок  -  65,1  (65-85  г/л); альбумин- 45,78 (53-68); α-1-глобулин -    5,08 (1-4);  α-2-глобулин  -  14,70   (5-11); β-глобулин - 24,26 (8-14); γ-глобулин- 10,18 (10-19). Микрореакция преципитации (МРП) - отр, ИФА на гепатиты: В - отр., С - отр.

Флюрография  от  02.09.2015  (НУЗ  «ОКБ  на  станции Казань ОАО «РЖД») - органы грудной клетки в норме.

ЭКГ от 10.03.2016: Парасистолия с ЧСС - 55 уд/мин обоих очагов. ЭОС отклонена вправо, позиция вертикальная (<α +70⁰). Низкоамплитудные комплексы qrs систолического ритма в стандартных и усиленных отведениях. Сегмент ST на изолинии.

ЭКГ от 22.03.2016: Синусовый ритм с ЧСС - 119 уд/мин. ЭОС отклонена вправо, позиция вертикальная (<α +133⁰). Ранняя желудочковая экстрасистолия, бигеминия  частая, в т.ч. парная. Низкоамплитудные зубцы ЭКГ от конечностей. Удлинение электрической систолы желудочков. Гипертрофия правого предсердия. В V1 зарегистрирован зубец Q, нельзя исключить рубцовые изменения в преднепрегородочной области левого желудочка.

ФГДС от 11.03.2016: Хронический гастродуоденит, активная стадия. Дуодено-гастральный рефлюкс желчи. Деформация ЛДПК.

Диагностика онкомаркеров от 19.03.2016:  РЭА  (ИХА)  -  4,69нг/мл (курящие 0-5,55, некурящие 0-2,95), АФП (ИХА) - 1,0МЕ/мл (0,5-5,5),  СА-19.9 (ИХА) - 11,9 Е/мл (до 33,0).

-  Аутоиммунные         антитела           от 05.03.2016: Антитела к гладким мышцам (АГМА) титр <1/40 (<1/40), Антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM-1) методом нРИФ титр <1/40 (<1/40), Антинуклеарный фактор (АНФ) на НЕр-2 клетках методом нРИФ титр <1/160 (<1/160), Антитела к митохондриям (АМА) методом нРИФ титр <1/40 (<1/40), Антитела к париетальным клеткам желудка (АПКЖ) титр <1/40 (<1/40). УЗИ гепатобилиарной системы от 15.09.2015: Печень: контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Паренхима с перипортальными фиброзными изменениями, гиперэхогенная. Правая доля 162 мм,  левая 95 мм. Желчный пузырь спазмирован.

МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 21.02.2016: печень однородной структуры и интенсивности  сигнала,  размеры  180  × 227 × 192мм (передне-задний размер левой доли печени - 84мм (<50 мм). Определяется плевральный выпот по задней стенке справа, толщиной до 16 мм, аналогичные изменения выявляются кпереди от печени, толщиной до 8мм. Очаговых изменений печени не обнаружено. Угол левого края печени тупой. Воротная вена - диаметр 13мм (<15мм). Печеночная вена и ее дистальные ветви без признаков патологии. Диаметр нижней полой вены в проксимальных отделах – 34мм, в более дистальных (на уровне хвостатой доли) - 23мм. Патологии со стороны визуализируемых артерий не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки дилатированы, без дефектов наполнения. Желчный пузырь не деформирован, обычного положения, овальной формы, размерами 43 × 24мм, стенка неутолщена (2мм), без конкрементов и дополнительных образований. Холедох диаметром 5мм (<8мм). Поджелудочная железа имеет однородную структуру, имеет размеры - 23 × 15 × 1 мм, контуры ровные, четкие. Парапанкреатическая клетчатка без признаков отека. Проток поджелудочной железы не расширен (до 2мм), не извитой. Селезенка имеет обычную форму, размерами - 62 × 123мм. Определяется мелкое образование в передних отделах, диаметром до 12мм. Часть образования накапливает контрастное вещество, демонстрируя 2 тип кривой. Селезеночная вена не расширена (до 7мм). Правая и левая почка обычного положения и формы, без очаговых изменений. Кора толщиной до 7мм. Признаков гидронефроза не определяется. Почечные вены без особенностей. Мочеточники без признаков конкрементов, проходимы, обычного диаметра. Правый и левый надпочечники обычной формы  и  положения,  не  увеличены в размерах, без очаговых изменений. Лимфатические узлы не увеличены. Заключение: МР-признаки гепато-спленомегалии, мелкой гемангиомы селезенки. Плеврит.

С 23.03.2016 пациент на фоне проводимого лечения стал отмечать положительную динамику - уменьшилась интенсивность одышки.

В этот же день проведена ЭхоКГ: Аорта уплотнена: размер 3,7см (до 3,7). Аортальный клапан: створки уплотнены. Амплитуда раскрытия АК нормальная - 1,8 (1,5-2,6 см). Левое предсердие увеличено: размер 5,2см (2,3-3,7), объем 160мл (41-58).

Левый желудочек: КДР 4,6см (3,7- 5,6), КСР 3,4см (2,3-3,6), КДО    56мл (60-120), КСО 28мл. Фракция выброса: по Тейхольцу 50% (55-75%). Сократимость миокарда левого желудочка снижена. Зоны гипокинезии выявлены в области базального и нижнего сегмента. Межжелудочковая перегородка 1,5см (0,6-1,1). Толщина задней стенки левого желудочка 1,4см (0,6-1,1). Митральный клапан: створки уплотнены, противофаза есть. Трикуспидальный клапан: не изменен. Клапан легочной артерии в м-режиме отсутствует волна А, передне-задний размер 3,2см (2,5-3,0). Правый  желудочек увеличен. Правое предсердие увеличено: объем 151мл (41-58). Признаки легочной гипертензии умеренной степени. Систолическое давление в легочной артерии (по трехстворчатой регургитации) 40 мм рт.ст.

Комментарий: определяется диастолическая сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ до 6мм, перед ПСПЖ до 4мм, над ПП до 3мм, за боковой стенкой ЛЖ до 3мм. В полости ЛЖ эктопическая хорда от Н/З МЖП до боковой стенки. Аритмия. Диаметр НПВ 2.5см, коллабирование её на вдохе менее 50%. Заключение: Гипокинез базального и нижнего сегмента. Дилатация полостей обоих предсердий и правого желудочка. Снижение общей сократительной функции миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Уплотнение аорты, створок АК и МК. Умеренная аортальная регургитация. Митральная регургитация средней степени. Трикуспидальная регургитация средней степени. Признаки умеренной легочной гипертензии. Незначительный гидроперикард.

К лечению добавлено 40 мг фуросемида peros утром и метопролол 6,25 мг peros 2 раза в день.

25.03.2016 пациент был осмотрен заведующим кафедрой терапии КГМА,   профессором   Сайфутдиновым Р.Г. и ассистентом кафедры терапии КГМА, к.м.н. Куршаковым А.А. Основываясь на данных ЭхоКГ  в динамике от 04.12.2014: Аорта 3,57см. Раскрытие створок АК 1,9см. ЛП - 3,97см. КДР ЛЖ 4,66см. КСР ЛЖ 3,28см. КДО 100мл. ФВ методом дисков 56%. Фракция укорочения 29%. ТМЖП 1,27см. Клапан легочной артерии: физиологическая регургитация.   Легочная  гипертензия - нет. Ориентировочное систолическое давление ЛА (СДЛА) - 30 мм рт.ст. Митральная регургитация - 1 ст. Трикуспидальная регургитация - 1 ст. Аортальная регургитация - 1 ст, узкой струей. Линейные размеры ЛП - 4,67 × 5,18см. Линейные размеры ПП - 3,02 × 5,17см. V. сavainferior на вдохе - 1,26см. Комментарии: Общая сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Септальных дефектов не выявлено. Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок АК и МК. Дилатация восходящего отдела аорты. Аортальная регургитация 1 ст, узкой струей. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ гипертрофического типа. Дилатация ЛП. ГЛЖ и ЭхоКГ от 23.03.2016г, а также ЭКГ от 22.03.2016 (рис.1), неэффективности лечения одышки (в рамках диагноза ХОБЛ) беродуалом, выставлен предварительный диагноз: Цирроз печени алиментарного генеза класс А по Чайлд- Пью. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия.

 28.03.2016 проведена повторная ЭхоКГ: Аорта в норме. Аортальный клапан не изменен. Амплитуда раскрытия АК нормальная. Левое предсердие нормальных размеров. Левый желудочек: КДР 4,5см (3,7-5,6), КСР 3,3см (2,3-3,6). Фракция выброса:  по  Тейхольцу   52%  (55-75%), по Симпсону 27% (30-43%). Сократимость миокарда левого желудочка снижена. Зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии; не выявлены. Митральный клапан: противофаза есть. Трикуспидальный клапан: не изменен. Клапан легочной артерии: не изменен. Правый желудочек нормальных размеров; Правое предсердие нормальных размеров. Признаков легочной гипертензии нет. Признаки недостаточности: митрального клапана, аортального клапана, трехстворчатого  клапана, легочного клапана  отсутствуют. Комментарий: Определяется диастолическая сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ до 6мм,   перед ПСПЖ до 2мм, над ПП до 1мм, за боковой стенкой ЛЖ до 5мм. За- ключение: В  сравнении с  ЭхоКГ  от 23.03.16 г. сохраняется незначительный гидроперикард. Отмечается  увеличение  фракции выброс до 52%. По остальным параметрам существенной динамики не отмечается.

 В этот же день пациент повторно консультирован заведующим кафедрой терапии КГМА профессором Сайфутдиновым Р.Г. Проведен анализ медицинской документации (амбулаторной карты и выписок предыдущих госпитализаций). Пациент уже в 2012 году имел гипертрофию левого желудочка и нормальное  положение  ЭОС  (<α   +55 - +60º) по данным ЭКГ от 06.06.2012 (рис. 2, 3, 4, 5) при подъемах САД максимально до 150 мм рт.ст. Постепенно на ЭКГ нарастает гипертрофия левого желудочка, ЭОС смещается вправо (<α + 90º). В это же время пациент клинически отмечает нарастание интенсивности одышки. На ЭхоКГ от 2014 г. уже было нарастание  толщины  МЖП до 1,27, также зоны гипокинезии то выявляются, то нет.

Проведена ревизия диагноза: Цирроз печени алиментарного генеза, класс А по Чайлд-Пью. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия (возможно с периодической обструкцией выносящего тракта) с нарушением ритма сердца по типу НЖЭС и ЖЭС. ХСН 1 ФК  2-3. Хронический гастрит «В». Дуодено- гастральный рефлюкс.

Метопролол отменен. Назначен анаприлин 20мг/сут с последующей титрацией дозы по уровню пульса  и АД, снижена доза эналаприла  до 1,25мг/сут из-за гипотензии пациента (снижение АД до 100/70 мм рт.ст.). Рекомендовано дообследование: допплер - ЭхоКГ для уточнения наличия обструкции выносящего тракта.

В результате проведенного лечения пациент 30.03.2016 в удовлетворительном состоянии выписывается домой. Рекомендации при выписке: стол №5. Рациональный режим труда, отдыха, питания. Запрещен прием алкоголя, рекомендовано бросить курить. Лечение у стоматолога. Санаторно-курортное лечение. Медикаментозное лечение: урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк и т.п.) 300мг × 3 раза в день длительно, диувер 5мг утром и верошпирон 25мг утром (под контролем электролитов, мочевины, креатинина крови не реже 1 раза в мес), эналаприл 1.25 мг на ночь, анаприлин 20мг утром под контролем АД (целевой  уровень АД < 130/80 мм рт.ст.) и пульса (целевой уровень 55-60 уд/мин) с постепенной титрацией дозы под наблюдением кардиолога или ВОП. Допплер-ЭхоКГ для исключения обструкции выносящего тракта. ОАМ и ОАК, ФПП, АСТ, АЛТ в динамике по месту жительства. Наблюдение уролога.

Результаты дообследования. Допплер - ЭхоКГ от 07.04.2016: диастолический размер полости ЛЖ 4,2 (4,2-5,9см), индекс 2,3 (2,4-3,2).  Систолический размер полости ЛЖ 3,0 (2,1-4,0см). Толщина задне-боковой стенки ЛЖ 1,5 (0,6-1,1см). Толщи-  на МЖП 1,5 (0,6-1,1см) (рис. 6,7).

Правый желудочек по левому боку 2,2 (< 2,9см). Левое  предсердие  5,0 (3,0-4,0см), индекс 2,8  (1,5-2,3).

Аорта:  фиброзное  кольцо  2,4 (1,8-2,6см), синусы Вальсальвы 3,9  (2,4-4,0см),  восходящий  отдел  3,9 (2,5-3,8см), индекс 2,2 (1,4-2,1). Масса миокарда ЛЖ 251,9 (88,0-224,0г), индекс 139,9 (по ППТ 49-115). Относительная толщина стенки ЛЖ 0,7. Объемы полостей по методу дисков: конечный диастолический объем ЛЖ 60 (67-155мл), индекс 33,3  (35-75),  максимальный объем ЛП 179  (18-58мл),  индекс  99,4 (16-34),  максимальный  объем  ПП 122 (18-58мл). ФВ 51% (> 50%). ФУ 28,6% (27-45%). ЧСС - 69 уд/мин. Митральный клапан: передняя створка удлинена, систолический прогиб на 0,4см. Аортальный клапан: 3 створки, уплотенение фиброзного кольца и створок с включениями   кальция, 2 струи регургитации - центральная и эксцентричная, межкомиссуральная между коронарными створками, раскрытие створок 1,8 (1,6-2,6см). Трикуспидальный клапан: несколько струй регургитации, створки утолщены. Клапан легочной артерии: сглажена волна «А», диаметр ствола легочной артерии 2,6см, МГД ТР 21мм рт.ст., давление ПП 20 мм рт.ст., СДЛА 41 (< 36 мм рт.ст.).

 Митральная регургитация небольшой степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Аортальная регургитация 1 степени. Легочная регургитация 1 степени. Диаметр нижней полой вены 2,4см, не кол- лабирует. Диагональные эктопические хорды в полости ЛЖ. Толщина миокарда апикальных сегментов 1,6см. В области крыши правого предсердия лоцируется нитевидная подвижная структура, вероятно, заслонка нижней полой вены. Заклю- чение: Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. ФВ ЛЖ на нижней границе нормы. Выраженное увеличение обоих предсердий. Выраженный эффект спонтанного контрастирования в полостях сердца, более выраженный в предсердиях. Пролапс митрального клапана 1 степени с небольшой регургитацией. Трикуспидальная регургитация 1 степени (несколько струй). Умеренная легочная гипертензия. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Аортальная регургитация 1 степени. Небольшое расширение восходящего отдела аорты. Расхождение листков перикарда в диастолу за боковой стенкой левого желудочка, ближе АВ борозде 0,5см.

ХМТ    ЭКГ    от   11.04.16-12.04.16: За время мониторирования регистрировался синусовый ритм со среднесуточной ЧСС 96 уд/мин. Дневная средняя ЧСС 99 уд/мин. Ночная   средняя   ЧСС   90  уд/мин. Максимальная ЧСС 136 уд/мин в 15:04. Минимальная ЧСС 71 уд/мин в 07:32. Частые эпизоды желудочковой тахикардии, преимущественно по 3 ЖК, максимальной продолжительностью 6 ЖК в 00:27 и с максимальной ЧСС 153 уд/мин в 12:46. Синусовый ритм прерывался частой одиночной, парной полиморфной желудочковой экстрасистолией, вероятно 1 очаг парасистолический (сливные желудочковые удары), с частыми эпизодами аллоритмии  по типу би-, тригеминии. Наджелудочковая эктопическая активность представлена редкими эпизодами НЖТ максимальной подолжительностью 27 сек в 08:00 и с максимальной ЧСС 139 уд/мин в 23:36; частыми одиночными и парными предсердными     экстрасистолами и частыми абберантными ЖК, а также эпизодами аллоритмии по типу  тригеминии.  Выявлены НЖЭС + ЖЭС. Пауз не зарегистрировано. Максимальный интервал R-R равен 1,17 сек - постэкстрасистолический. По каналам V5 и aVF постоянная горизонтальная депрессия сегмента ST  на  0,5мм.  В  15:15-16:03, 23:25-23:39, 08:10-08:54, 09:50 -10:32   депрессия достигала 1,0мм. Макси- мальный интервал QT= 0,44сек, при ЧСС - 79 уд/мин (06:24).

 Кардиологом МКДЦ с 15.04.2016 назначены верошпирон 50мг 2 раза в день, торасемид 10мг 1 раз в день, карведилол 3,125мг 2 раза в день, амиодарон 200мг 3 раза в день с постепенным снижением дозы до поддерживающей (200мг 1 раз в день), магния оротат по 2 таблетки 3 раза  в день. На фоне проводимого лечения пациент отмечает значительное улучшение самочувствия: уменьшение одышки, спокойно проходит 100м, поднимается на 3 этажа.

 Гипертрофическая кардиоми- опатия (ГКМП) — поражение миокарда, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда левого (реже правого) желудочка, нормальными или уменьшенными размерами полости левого желудочка, значительным нарушением диастолической функции левого желудочка и частым возникновением нарушений сердечного ритма.

 В зависимости от симметричности гипертрофии мышцы сердца выделяют симметричную (одинаковое утолщение передней и задней стенок  левого  желудочка,  а также межжелудочковой перегородки) и асимметричную формы (преимущественная гипертрофия верхней, средней или нижней трети межжелудочковой перегородки).

В зависимости от наличия препятствий кровотоку из левого желудочка в аорту выделяют обструктивную и необструктивную формы.

По этиологии выделяют идиопатическую (первичную) и вторичную кардиомиопатии.

Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, поэтому обычно носит семейный характер, что не исключает, однако, возникновение спорадических форм (мутации происходят под воздействием неблагоприятных факторов среды). Причиной вторичной гипертрофической кардиомиопатии является длительное стойкое повышение артериального давления у пожилых пациентов с особыми изменениями структуры сердца, произошедшими во время их внутриутробного развития.

В зависимости от степени утолщения миокарда выделяют умеренную (15-20мм), среднюю (21-25мм) и выраженную (более 25мм) гипертрофию.

На основании клинико-физиологической классификации выделяют 4 стадии гипертрофической кардиомиопатии:

I    ст - градиент давления в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) не более 25 мм рт.ст.; жало- бы отсутствуют;

II   ст - градиент давления в ВТЛЖ возрастает до 36 мм рт.ст.; появля- ются жалобы при физической нагрузке;

III  ст - градиент давления в ВТЛЖ увеличивается до 44 мм рт.ст.; появляются стенокардия, одышка;

IV  ст - градиент давления в ВТЛЖ выше 80 мм рт.ст.; развиваются выраженные нарушения гемодинамики, возможна внезапная сердечная смерть.

Заболеваемость гипертрофической кардиомиопатией составляет 2-5 человек на 100 000 населения в год. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Впервые заболевание обычно проявляется в молодом возрасте (20-35 лет). Коронарный атеросклероз среди больных гипертрофической кардиомиопатией встречается в 15-25% случаев. Внезапная смерть, вызванная тяжелыми желудочковыми аритмиями (пароксизмальной желудочковой тахикардией), наступает у 50% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. У 5-9% больных заболевание осложняется инфекционным эндокардитом, протекающим с поражением митрального или аортального клапана.

Диагностика ГКМП основывается на комплексном обследовании, сочетающем сбор жалоб и анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию и использование современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Длительное время течение гипертрофической кардиомиопатии остается бессимптомным. С учетом преобладающих жалоб выделяют девять клинических форм гипертрофической кардиомиопатии: малосимптомную, вегетодистоническую, кардиалгическую, инфарктоподобную, аритмическую, декомпенсационную, псевдоклапанную, смешанную, молниеносную. Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии, обычно малосимптомна. В этом случае жалобы на одышку, перебои в работе сердца, неритмичный пульс могут отмечаться при выполнении физической нагрузки. Типичными симптомами обструктивной гипертрофической кардиомиопатии служат приступы ангинозных болей, выраженная одышка, головокружения и обморочные состояния, преходящая артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Возможно возникновение приступов сердечной астмы и отека легких. Нередко первым эпизодом проявления гипертрофической кардиомиопатии служит внезапная смерть. При объективном осмотре может развиваться бледность или цианоз кожных покровов, при перкуссии определяется расширение границ сердца влево. При аускультации сердца может выслушиваться систолический шум на верхушке. Возможен акцент II тона на лёгочной артерии. Артериальное давление нормальное или повышенное.

На ЭКГ, холтеровском мониторировании ЭКГ обнаруживаются признаки увеличения левого желудочка и левого предсердия. Возможны также признаки увеличения правого желудочка. Особенно характерны глубокие отрицательные зубцы Т различных локализаций, глубокие зубцы Q (часто в области перегородки). Выявляют различные нарушения ритма и проводимости. На обзорной ренгенографии органов грудной клетки в прямой проекции характерны нормальные или несколько увеличенные размеры сердца. ЭхоКГ позволяет выявить уменьшение полости левого, реже – правого желудочка при увеличении толщины межжелудочковой перегородки и свободных стенок левого желудочка. При допплер-ЭхоКГ выявляются нарушения движения крови  при  формировании пороков сердца (чаще всего – недостаточности митрального и трикуспидального клапанов).

Возможно проведение генетического анализа с целью выявления генов, отвечающих за развитие наследственной гипертрофической кардиомиопатии. Однако для жителей нашей страны оно малодоступно. Радионуклидная вентрикулография проводится в случае низкой информативности эхокардиографии, а также при подготовке больного к оперативному лечению. Она демонстрирует увеличение толщины  стенок  желудочков  и  межжелудочковой  перегородки,уменьшение полости левого (реже правого) желудочка, нормальную сократительную способность сердца. При гипертрофической кардиомиопатии, при катетеризации сердца, определяется замедленный ток крови из левого желудочка в аорту, при этом давление в полости лево- го желудочка становится значительно выше, чем в аорте (в норме они равны). Данный метод исследования проводится преимущественно для выполнения эндомиокардиальной биопсии только в том случае, если другие методы исследования не позволяют установить  диагноз. В  биоптате  при  гипертрофической кардиомиопатии характерны увеличение толщины и длины отдельных мышечных волокон, их хаотичное расположение, наличие рубцовых изменений в мышце сердца, утолщение стенок мелких собственных артерий сердца.

Коронароангиография (КАГ) проводится больным старше 40 лет для выявления состояния собственных сосудов сердца и определения на- личия ишемической болезни сердца.Представленный случай интересен своей редкостью, а также сочетанием с циррозом печени этанолового генеза.

Литература:

1.  Габрусенко С.А. Современные подходы к лечению больных гипертрофической кардиомиопатией / Габрусенко С.А., Сафрыгина Ю.В., Наумов В.Г. и др. //Лечащий врач. — 2004. — № 2. — С.32-37.

2.   Гуревич М.А. Принципы консервативной терапии гипертрофической кардиомиопатии [Электронный ресурс] // ConsiliumMedicum.- 2001. -Том  1,

№ 10. — Режимдоступа: www.consilium- medicum. com / index / media / consilium / 01_10 / 497. shtml.

3.  Диагностикаилечениекардиомиопатий(гипертрофическая).Клинические рекомендации. Утверждены на заседании Российского медицинского научного общества терапевтов 12 ноября 2014 г. и профильной комиссиипо кардиологии  29 декабря 2013г.

4.  Джанашия П.Х. Кардиомиопатии и миокардиты. — Учебное пособие / ДжанашияП.Х.,КругловВ.А.,НазаренкоВ.А.идр.-М.,2000.−128с

5.  Кардиология: Национальное руководство / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М,: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –848с.

6.  МоисеевВ.С.Изучениегенетическихдетерминантгипертрофиилевого желудочка у больных артериальной гипертонией и гипертрофической кар- диомиопатией / Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., Караулова Ю.Л. и др. // Кар- диология СНГ — 2006.- т. IV, № 1. — С.182.

7.  Шапошник И.И. Диспансеризация больных кардиомиопатиями / Ша- пошник И.И., Жукова Н.В., Катышкина Н.И. — Челябинск, 1993. - 22с.

8.  Maron B.J. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology,HeartFailureandTransplantationCommittee;QualityofCareandOutcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention / Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G., Antzelevitch C.et al. // Circulation − 2006. - № 113. — Р.1807-1816.

УДК: 611.36:616-006.66

Е.М. Майорова, Р.Г.Сайфутдинов, А.Л.Хабиева

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

Необычное течение аденокарциномы печени (клинический случай)

 Резюме. Описан больной с аденокарциномой печени (гепатоцеллюлярный рак). Клинический случай представ- ляет интерес для врачей с точки зрения трудности диа- гностикиракапеченивследствиепротеканияегоподма- ской других заболеваний печени и низкой продолжитель- ностью жизни после постановкидиагноза.

Ключевые слова: аденокарцинома печени, клинический случай

Контактное лицо:

Майорова Елена Михайловна

к.м.н, доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420073, г. казань, ул. Муштари, 11.

Тел.: (843) 236 – 21 – 70, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 MayorovaE.M.,SaifutdinovR.G.,KhabievaA.L.

Chairof  Therapy,Kazan   StateMedicalAcademyfor PostdegreeEducation

Unusual course of adenocarcinoma of the liver(aclinicalcase)

Abstract. In the article the case of adenocarcinoma of the liver (hepatocellular carcinoma) is presented. This clinical case is interested for diagnosis of cancer due to this disease flowing under the mask of other liver diseases, and because of low of duration of life after diagnosis.

Keywords: adenocarcinoma of the liver, a clinical case

Contact person:

Maiorova Elena,

k.m.s, docent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, 11Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.(843) 236-21-70, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациент Д., 54 года поступил 08.06.2015г в хирургическое отделение БСМП №2 г. Казани с жалобами на общую слабость, кожный зуд, пожелтение кожных покровов и склер, потемнение мочи и обесцвеченный стул.

Anamnesismorbi. Заболел 3 дня назад, когда после употребления примерно 400гр коньяка появился жидкий стул светло-желтого цвета до 4 раз в день, потемнение мочи, общая слабость, отметил пожелтение кожных покровов и склер. Самостоятельно обратился за медицинской помощью к участковому терапевту, откуда был направлен в РКИБ г. Казани, где был исключен острый вирусный гепатит. Затем был перенаправлен в БСМП №2 г. Казани, где осмотрен врачом терапевтом и направлен в хирургическое отделение.

Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: в 22 года - гепатит А. Операции:  в 45 лет -   холецистэктомия. Гемотрансфузии не было.Вредные привычки: на данный момент курит по 5-6 сигарет в день, алкоголь не употребляет. Наследственность отягощена: отец умер от рака пищевода. Аллергологический анамнез не отягощён. Женат, имеет 2-х здоровых детей. В армии служил.

Status praesens objectivus. При поступлении в хирургическое отделение состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 78 кг. ИМТ = 26,9. Кожные покровы влажные, иктеричны. Высыпаний нет. Видимые слизистые иктеричны. Температура = 36,6 °С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозности, отеков нет.

Костно-мышечная система: Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. ЧДД 18  в минуту. Над легкими перкуторный звук легочной. Аускультативное дыхание жесткое, проводится по всем полям. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 78 уд в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. ЧСС – 78 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Перкуторно границы  сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов нет.

Система органов пищеварения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, при пальпации безболезненные. Стул и диурез в норме.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез внорме.

Данные лабораторных иинструментальных методов исследования.

Общий анализ крови       от11.06.2015:  Лей  -  8,8х109/л  (4 - 8х109/л), Лимф - 11% (18-40%),    Мон - 8 % (2-9%), Баз - 0% (0-1%), Эоз -1% (0-5%), П/я - 4% (1-6%), С/я - 76%(45-70%),  Эр  -  4,92х1012/л   (4,0-5,1х1012/л), Hgb - 160 г/л (130-160 г/л), ЦП  -  0,97  (0,86-1,05),  Hct  -   46,8%(40-48%), Тромбоциты - 180х109/л (180-320 х109/л).

Общий анализ мочи от 11.06.2015: цвет - насыщенно-желтый (светло- желтый), моча прозрачная (N - прозрачная), уд.вес - 1030  (1008-1026), рН - 6 (4,5-8,0) белок - 0,5 г/л (отр), глюкоза - отр (отр), уробилин- ++ (отр), билирубин - +++ (отр), кетоновые тела - отр (отр), лей - + (отр), эр - отр (отр).

Биохимический анализ крови от 11.06.2015: белок - 67,7 г/л (N -  70-90 г/л), мочевина 5,04 ммоль/л (4,2-8,3ммоль/л),АЛТ156Ед/л(<30 Ед/л), АСТ -  87 Ед/л (< 40 Ед/л),глю -7,6 ммоль/л (4,22 - 6,11 ммоль/л), билирубин общий - 365 мкмоль/л (8,5   -20,5   мкмоль/л),   билирубин прямой   274,8   мкмоль/л   (0   -  5,1мкмоль/л), К - 3,8 ммоль/л  (3,6-6,3ммоль/л),  Na  -  139  ммоль/л (135-152 ммоль/л), ЩФ - 759 Ед/л (< 120 Ед/л ), креатинин - 80,9 мкмоль/л (50-115 мкмоль/л), СКФ - 81мл/мин (N80-120мл/мин),амилаза-50Ед/л (<96Ед/л),ГГТ-593Ед/л(<48Ед/л), ОХС - 6,22 ммоль/л (< 5,2 ммоль/л), СРБ - 9,38 мг/л (отр), Анализы на гепатит В, гепатит С, ВИЧ и сифилис отрицательные.

УЗИ органов брюшной  полости  от 09.06.15: Выявлено  изменения  в печени (увеличение левой доли до 105 мм, изогипоэхогенность паренхимы печени, крупнозернистая структура паренхимы, неоднородная - с чередованием участков паренхимы различной эхогенности, более выраженной в правой доле; очаговое патологическое образование в VI сегменте в виде гиперэхогенного участка неправильной овоидной формы с нечеткими контурами размером 25х15х15мм), увеличение селезенки (377 см3), расширение вен портальной системы печени (воротная вена 13-14 мм, левая ветвь 12 мм), в области ворот печени визуализируются единичные коллатерали, расширение селезеночной вены в области ворот до 9мм.

Заключение: Данных за механическую желтуху не выявлено. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени. Гепатоспленомегалия. Признаки портальной гипертензии (внутрипеченочная форма). Признаки цирроза  печени.

Паренхиматозная желтуха. Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Эластография печени от 09.06.15: Полученные результаты соответствуют F3 шкалы METAVIR (портальный и перипортальный фиброз с множественными септами).

УЗИ   селезенки   и   лимфоузлов от 09.06.15. Спленомегалия (137х53х100мм). Селезеночная венарасширена до 9мм (Nдо6мм) в области ворот печени, полностью прокрашивается при ЦДК. Забрюшинные л/у не увеличены.

Дуплексное сканирование вен гепатобилиарной системы от 10.06.15: Вены портальной зоны незначительно расширены, с нормальными гемодинамическими показателями, за исключением венозных сосудов правой доли печени. Заключение: признаки портальной гипертензии (синусоидальная внутрипеченочная форма).

Эндосонография от 19.06.15. Лимфаденопатия ворот печени со сдавлением портальной вены и гепатохоледоха.Умеренные признаки портальной гипертензии (Рис.1).

Эзофагогастродуоденоскопия   от 10.06.15.   Эрозивный  гастродуоденит. Дуоденальнобульбарный рефлюкс желчи 1 ст.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с ренгенконтрастным усилением от 15.06.15: Заключение: Патологический очаг в S6-7 правой доли, необходимо дифференцировать с Са печени. Спленомегалия. Киста левой почки. (Рис.2,3).

Рентген легких от 09.06.15. Косвенные рентген-признаки хр. бронхита.

В связи с нарастанием слабости, желтухи и повышения общего билирубина до 400 мкмоль/л и подозрением на Tumor по данным КТ ОБП 19.06.2015 был направлен в РКОД с диагнозом: объемное образование правой долипечени?

При поступлении в РКОД состояние остается прежним, сохраняется желтушность склер и кожи, отеков на нижних конечностях и асцита нет.

За время нахождения в РКОД в анализах отмечалось снижение уровня АЛТ и АСТ до 44 (N <30  Ед/л) и 40 Ед/л (N < 40 Ед/л) соответственно, но общий билирубин увеличивался до 553,5 мкмоль/л (N 8,5  -20,5  мкмоль/л),  непрямой билирубин на уровне 171, 7 мкмоль/л (N < 16,5 мкмоль/л), прямой - на уровне 381,8 мкмоль/л (N - 0 - 5,1 мкмоль/л), ЩФ - 206 ед/л (N < 120 Ед/л ).

23.06.15 повторно было проведена КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства без контрастирования и с в/в введением КВ, по данным которого определяются парэзофагеальные и наддиафрагмальные л/у до 14 мм, прекардиальные л/у 9 мм, поддиафрагмальные и общепеченочные л/удо10мм. Возле хвоста панкреас определяются парапанкреатические л/у до 15х10 мм. В брыжейке толстого кишечника определяются л/у до 8х5 мм. На серии РКТ ОБП    и забрюшинного пространства выявлено следующее: печень дольчатой формы, в С5,6,7,8 определяется гипотензивное, плохо накапливающее контраст образование неправильной формы 98х52 мм, сквозь толщу которого проходит компрессированная правая ветвь правой воротной вены. Устье и ветви собственной печеночной артерии также «муфтообразно» охвачены  образованием.  Образование также поражает правый долевой желчный проток, ОПП. Не исключается распространение по холедоху. ВПЖП в обоих долях фрагментарно расширены до 2 мм. Образование распространяется на гепатодуоде- нальную связку, где сливается контуром с общепеченочными л/у до 32х10мм.

Чрезкожная диагностическая пункционная биопсия и дренирование брюшной полости под УЗИ контролем не проведены из-за высокого уровня билирубина.

За время нахождения в РКОД проводилась инфузионная терапия (глюкоза 5% - 200 мл + аскорбиновая кислота 4,0 мл 1 раз в сутки),терапия гепатопротекторами (гептрал 400 мг в/в, урсосан по 250 мг 3 раза вдень).

Несмотря на проводимое лечение, общее состояние пациента ухудшалось: нарастала общая слабость, появилась одышка при минимальной физической нагрузке, увеличился в размере живот за счет жидкости, появилась пастозность голеней, желтуха сохраняется, пациент постепенно  теряет  в  весе.  В связи с этим он был выписан из РКОД 29.06.15 и направлен для продолжения диагностики и лечения в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №7 г. Казани с диагнозом: Цирроз печени криптогенный,активная стадия, с синдромом цитолиза, холестаза.

За все время нахождения в 7 ГКБ выявлялось повышение уровня АЛТ до 195,6 Ед/л (N <30  Ед/л)  и  АСТ до 151,7 Ед/л (N <40 Ед/л), общего билирубина до 545,2 мкмоль/л (N 8,5 -20,5 мкмоль/л), прямого би- лирубина - до 222,7 мкмоль/л (N   0 - 5,1 мкмоль/л), ЩФ до 233,5 Ед/л (N <120 Ед/л), ГГТ до 711,4 Ед/л (N<48 Ед/л), СОЭ до 64 мм/ч (N - 1-10 мм/ч). В ОАК:  Лей – 14,4х109/л (N 4 -    8 х109/л), нетрофилов - 83% (N45- 705),остальныепоказателивнорме. В ОАМ: билирубин +++ Альфа-фетопротеин - 3.8 МЕ/мл. (N 0-14,4 МЕ/мл).

Дополнительно были проведены следующие исследования:

Диагностическая биопсия печени под УЗИ контролем с гистологией от 23.07.15: Фиброзная ткань с очаговой воспалительной инфильтрацией, единичные гепатоциты.

Цитологическое исследование асцитической жидкости от 05.08.2015 показало данные за реактивный выпот.

По данным тотальной видеоколоноскопии от 18.06.15 грубой органической патологии не выявлено, хронический колит.

ПЭТ всего тела от 04.08.15. Признаки патологического процесса с низкой метаболической активностью с поражением печени. Лимфаденопатия. По сравнению с предыдущими данными РКТ отмечается увеличение количества асцитической жидкости. С учетом интенсивности накопления ФДГ с высокой долей вероятности можно исключить Mts, адено Са.

Осмотрен главным гастроэнтерологом РТ,заведующим кафедрой терапии КГМА, профессором,д.м.н. СайфутдиновымР.Г.

Выставлен диагноз: Цирроз печени алиментарно-токсического генеза, класс В-С по Чайлд-Пью с синдромом цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, портальной гипертензии с асцитом, печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная энцефалопатия 1-2 степени. Эрозивный гастродуоденит. ДГР.

Проведено лечение: энзитал по 1 таблетке 3 раза в день, вит В1, В6 и В12 по 1,0мл 1 раз в день,верошпи- рон 50 мг в день, гепамерц по 1пакетику 3 раза в день, преднизолон 30 мг/сут, гептрал 400 мг в деньв/в, ремаксол 400мг в деньв/в, омепразол 20 мг 2 раза в день, цефтриаксон 2 гр в сутки в/м, фуросемид 40 мг в день, октреатид по 100 мкг 3 раза в день, урсосан по 1 таблетке 3 раза в день, альбумин 50 мг в день в/в,левофлоксацин по 500мг 2 раза в день в/в, викасол 2,0 в/м, амино- плазмаль 200,0 в/в, но-шпа 2,0 в/м при болях, траниксан 1 гр 3 раза в день, глюкоза5%.

Состояние прогрессивно ухудшалось: нарастали слабость, одышка, отеки нижних конечностей, увеличивалась желтушность кожи и склер, пациент прогрессивно терял в весе, из-за выраженной слабости не мог самостоятельно передвигаться. Выписан из отделения под добровольный отказ от лечения и направился в ГКБ № 9 г. Минска для пересадки печени.

За время нахождения в 9 ГКБ г. Минска в анализах отмечалось снижение белка до 45,2 г/л (N 70-90 г/л), повышение АЛТ до 260,5 Ед/л (N <30 Ед/л), билирубин общий400,4 мкмоль/л (N 8,5 -20,5 мкмоль/л), СРБ 147,4 мг/л, (N отриц.), ЩФ 298, 9 Е/л (N <120 Ед/л).

Дополнительно были проведены следующие исследования:

Маркеры инфекционных заболеваний - CMVIgM - 0,15 (N <0,3),ToxoIgM - 0,06 (N <1,6), Toxo  IgG - 0,4   (N<0,3)

Онкомаркеры СА 19-9 - 1200 Ед/ мл (N <37 Ед/мл), альфа-ФП - 2,23 нг/мл (N <10 нг/мл), ПСА - 0,244  нг/ мл (N <4нг/мл), СЕА - 63,2 нг/мл   (N<5 нг/мл)

Маркеры аутоиммунных заболеваний: ANA - 0,19 (N <1)

Маркеры аутоиммунных гепатитов: ANCA - 0,25, anti-LKM - 0,308 (N<15), ANA - 0,19 (N <1)

В связи с подготовкой к пересадке печени, была произведена диагностическая лапаротомия, по результатам которой выявлена опухоль правой доли печени, проведена биопсия данного образования.

В связи с обнаружением опухолевого процесса принято решение о выписки пациента из стационара и отказа в пересадки печени. Пациент был выписан с диагнозом: Новообразование правой доли печени с инвазией правой воротной вены, опухолевым тромбом правой воротной вены, распространяющимся на гепатодуоденальную связку, и поражением брюшины. Варикозное расширение вен пищевода 0-1 ст, эритематозная гастропатия. Асцит. Левосторонний гидроторакс. Портосистемная энцефалопатия 1-2 ст. Синдром холестаза. Печеночно- клеточная недостаточность.

По данным биопсии печени: аденокарцинома печени с метастазированием в сосуды печени.

Рекомендовано:

1.   Продолжать симптоматическое лечение по месту жительства.

2.    Прием препаратов: Пантопразол 40 мг утром, Гептрал 400 мг в обед, Лактулоза по 15 мл 3 раза в сутки, Диувер 10 мг утром, Верошпирон 100 мг утром, Гепа-Мерц по1 пакетику 3 раза в сутки.

3.    Наблюдение у терапевта, хирурга, гепатолога, онколога по месту жительства.

Несмотря на проводимую консервативную терапию на дому,   состояние пациента ухудшалось, живот увеличивался в объеме, отеки прогрессировали, постепенно изменялся цвет кожных покровов от иктеричного до серо-коричневого; нарастала печеночная энцефалопатия в виде сопора, а в дальнейшем прекомы. Через полтора месяца от момента последней госпитализации у пациента открылось кишечное кровотечение,в результате чего он скончался.

Демонстрация данного клинического случая представляет практический интерес с точки зрения трудности диагностики и лечения первичного рака печени.

Гепатоцеллюлярный рак составляет 90% первичного рака печени (ПРП). ПРП является актуальной проблемой современной онкологии, занимая 5-7 место в мире среди всех злокачественных опухолей. Примерно в два раза чаще заболевают мужчины, чем женщины. Предрасполагающими   факторами к развитию ПРП является хроническое течение вирусных  гепатитов  B и C. У больных гепатитом в 200 раз чаще диагностируется гепатоцеллюлярный рак печени. Другими причинами возникновения рака печени может быть наличие хронического цирроза, описторхоза ишистосомоза, сифилиса, гемохроматоза,алкоголизма.

Кроме того обнаруживается раковая опухоль довольно часто у людей, контактирующих с канцерогенными химическими веществами. Начало заболевания всегда незаметно, а его течение достаточно быстрое, вследствие этого ПРП почти всегда диагностируется на поздних стадиях заболевания. Часто течение заболевания принимает форму цирроза печени, абсцесса печени, гипогликемическую форму, форму с преобладанием желтухи и другие формы, что приводит к затруднению постановки правильного диагноза. Диагностика ПРП представляет определенные трудности. Существенное значение имеют УЗИ ОБП, КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование печени, лабораторная диагностика маркеров опухолевых клеток в сыворотке крови, основной из которых является альфафетопротеин.

Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливается при лапароскопии с биопсией патологического участка, что позволяет не только выявить опухоль, но и определить ее гистологическое строение.

Лечение ПРП является одним из наиболее сложных разделов онкологии. Наиболее эффективными методами лечения являются резекция печени, пересадка печени или методы локальной деструкции, такие как химическая и радиочастотная аблация, криодеструкция. Способ лечения зависит от размеров опухоли и ее прорастания и метастазирования в сосуды печени или другие органы. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни больных редко достигает 1 года, а медиана выживаемости находится в пределах 3-5 месяцев.

Особенность данного случая заключается в том, что не было явных признаков за ПРП: не было предрасполагающих факторов, данные КТ, РКТ и ПЭТ в начале заболевания исключали ПРП, уровень альфа- фетопротеина крови был в пределах нормы, отсутствовали ранние признаки наличия злокачественного образования.

Литература

 1.  Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.216-229.

2.   Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.273-240.

3.  Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с примене- нием методов локальной деструкции (химическая аблация, криодеструк- ция,радиочастотнаяаблация)//Практическаяонкология.—2008.—Т.9,

№ 4. — С. 202.

4.  Патютко Ю.Н.Хирургическое лечение первичного рака печени /Патютко Ю.Н., Сагайдак И.В., Чугуев Е.С. и др. // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.197-202.

5.    Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний  печени  (МРТ,  КТ,  УЗИ ОФЭКТ и ПЭТ) / под ред. проф. Г.Е. Труфанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 263 с.

6.  Ярошенко Е.Б. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы/ Ярошенко Е.Б.,Буркевич Э.З., Майсюк Е.Г.//Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.189-194.

7.  BoshF.X.Epidemiologyofprimarylivercancer/BoshF.X.,RibesJ.,BorrasJ.// Semin. Liver Dis. — 1999. — Vol. 19. — P. 271-285.

8.   Beasley R.P., Hwang L.Y., Overview on the epidemiology of hepatocellular carcinoma.—In:HollingerF.B.,LemonS.M.,MargolisH.S.Viralhepatitisandliver disease — Baltimore: Williams S.I., Wilkins, 1991. — Р.532-535.

9.KawaradA.Cholangiocellularcarcinomaoftheliver/KawaradA.,MizumotoR.// Amer. J. Surg. — 1994. — Vol. 3. — Р.354-359.

10.  LittleS.A.Hepatocellularcarcinoma:currentsurgicalmanagement/LittleS.A., Fong Y. // Semin.oncol. — 2001. — Vol. 28. — Р. 474-486.

 11.   Mazzaferro V. Liver transplantation for treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / Mazzaferro V.,  Regalia E., Doci R. et al. //  N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 14. — Р.728-729.

УДК: 611.36:616-006.66

Е.М. Майорова, Р.Г.Сайфутдинов, А.Л.Хабиева

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

Необычное течение аденокарциномы печени (клинический случай)

 Резюме. Описан больной с аденокарциномой печени (гепатоцеллюлярный рак). Клинический случай представ- ляет интерес для врачей с точки зрения трудности диа- гностикиракапеченивследствиепротеканияегоподма- ской других заболеваний печени и низкой продолжитель- ностью жизни после постановкидиагноза.

Ключевые слова: аденокарцинома печени, клинический случай

Контактное лицо:

Майорова Елена Михайловна

к.м.н, доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420073, г. казань, ул. Муштари, 11.

Тел.: (843) 236 – 21 – 70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 MayorovaE.M.,SaifutdinovR.G.,KhabievaA.L.

Chairof  Therapy,Kazan   StateMedicalAcademyfor PostdegreeEducation

Unusual course of adenocarcinoma of the liver(aclinicalcase)

Abstract. In the article the case of adenocarcinoma of the liver (hepatocellular carcinoma) is presented. This clinical case is interested for diagnosis of cancer due to this disease flowing under the mask of other liver diseases, and because of low of duration of life after diagnosis.

Keywords: adenocarcinoma of the liver, a clinical case

Contact person:

Maiorova Elena,

k.m.s, docent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, 11Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.(843) 236-21-70, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациент Д., 54 года поступил 08.06.2015г в хирургическое отделение БСМП №2 г. Казани с жалобами на общую слабость, кожный зуд, пожелтение кожных покровов и склер, потемнение мочи и обесцвеченный стул.

Anamnesismorbi. Заболел 3 дня назад, когда после употребления примерно 400гр коньяка появился жидкий стул светло-желтого цвета до 4 раз в день, потемнение мочи, общая слабость, отметил пожелтение кожных покровов и склер. Самостоятельно обратился за медицинской помощью к участковому терапевту, откуда был направлен в РКИБ г. Казани, где был исключен острый вирусный гепатит. Затем был перенаправлен в БСМП №2 г. Казани, где осмотрен врачом терапевтом и направлен в хирургическое отделение.

Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: в 22 года - гепатит А. Операции:  в 45 лет -   холецистэктомия. Гемотрансфузии не было.Вредные привычки: на данный момент курит по 5-6 сигарет в день, алкоголь не употребляет. Наследственность отягощена: отец умер от рака пищевода. Аллергологический анамнез не отягощён. Женат, имеет 2-х здоровых детей. В армии служил.

Status praesens objectivus. При поступлении в хирургическое отделение состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 78 кг. ИМТ = 26,9. Кожные покровы влажные, иктеричны. Высыпаний нет. Видимые слизистые иктеричны. Температура = 36,6 °С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозности, отеков нет.

Костно-мышечная система: Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. ЧДД 18  в минуту. Над легкими перкуторный звук легочной. Аускультативное дыхание жесткое, проводится по всем полям. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 78 уд в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. ЧСС – 78 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Перкуторно границы  сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов нет.

Система органов пищеварения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, при пальпации безболезненные. Стул и диурез в норме.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез внорме.

Данные лабораторных иинструментальных методов исследования.

Общий анализ крови       от11.06.2015:  Лей  -  8,8х109/л  (4 - 8х109/л), Лимф - 11% (18-40%),    Мон - 8 % (2-9%), Баз - 0% (0-1%), Эоз -1% (0-5%), П/я - 4% (1-6%), С/я - 76%(45-70%),  Эр  -  4,92х1012/л   (4,0-5,1х1012/л), Hgb - 160 г/л (130-160 г/л), ЦП  -  0,97  (0,86-1,05),  Hct  -   46,8%(40-48%), Тромбоциты - 180х109/л (180-320 х109/л).

Общий анализ мочи от 11.06.2015: цвет - насыщенно-желтый (светло- желтый), моча прозрачная (N - прозрачная), уд.вес - 1030  (1008-1026), рН - 6 (4,5-8,0) белок - 0,5 г/л (отр), глюкоза - отр (отр), уробилин- ++ (отр), билирубин - +++ (отр), кетоновые тела - отр (отр), лей - + (отр), эр - отр (отр).

Биохимический анализ крови от 11.06.2015: белок - 67,7 г/л (N -  70-90 г/л), мочевина 5,04 ммоль/л (4,2-8,3ммоль/л),АЛТ156Ед/л(<30 Ед/л), АСТ -  87 Ед/л (< 40 Ед/л),глю -7,6 ммоль/л (4,22 - 6,11 ммоль/л), билирубин общий - 365 мкмоль/л (8,5   -20,5   мкмоль/л),   билирубин прямой   274,8   мкмоль/л   (0   -  5,1мкмоль/л), К - 3,8 ммоль/л  (3,6-6,3ммоль/л),  Na  -  139  ммоль/л (135-152 ммоль/л), ЩФ - 759 Ед/л (< 120 Ед/л ), креатинин - 80,9 мкмоль/л (50-115 мкмоль/л), СКФ - 81мл/мин (N80-120мл/мин),амилаза-50Ед/л (<96Ед/л),ГГТ-593Ед/л(<48Ед/л), ОХС - 6,22 ммоль/л (< 5,2 ммоль/л), СРБ - 9,38 мг/л (отр), Анализы на гепатит В, гепатит С, ВИЧ и сифилис отрицательные.

УЗИ органов брюшной  полости  от 09.06.15: Выявлено  изменения  в печени (увеличение левой доли до 105 мм, изогипоэхогенность паренхимы печени, крупнозернистая структура паренхимы, неоднородная - с чередованием участков паренхимы различной эхогенности, более выраженной в правой доле; очаговое патологическое образование в VI сегменте в виде гиперэхогенного участка неправильной овоидной формы с нечеткими контурами размером 25х15х15мм), увеличение селезенки (377 см3), расширение вен портальной системы печени (воротная вена 13-14 мм, левая ветвь 12 мм), в области ворот печени визуализируются единичные коллатерали, расширение селезеночной вены в области ворот до 9мм.

Заключение: Данных за механическую желтуху не выявлено. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени. Гепатоспленомегалия. Признаки портальной гипертензии (внутрипеченочная форма). Признаки цирроза  печени.

Паренхиматозная желтуха. Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Эластография печени от 09.06.15: Полученные результаты соответствуют F3 шкалы METAVIR (портальный и перипортальный фиброз с множественными септами).

УЗИ   селезенки   и   лимфоузлов от 09.06.15. Спленомегалия (137х53х100мм). Селезеночная венарасширена до 9мм (Nдо6мм) в области ворот печени, полностью прокрашивается при ЦДК. Забрюшинные л/у не увеличены.

Дуплексное сканирование вен гепатобилиарной системы от 10.06.15: Вены портальной зоны незначительно расширены, с нормальными гемодинамическими показателями, за исключением венозных сосудов правой доли печени. Заключение: признаки портальной гипертензии (синусоидальная внутрипеченочная форма).

Эндосонография от 19.06.15. Лимфаденопатия ворот печени со сдавлением портальной вены и гепатохоледоха.Умеренные признаки портальной гипертензии (Рис.1).

Эзофагогастродуоденоскопия   от 10.06.15.   Эрозивный  гастродуоденит. Дуоденальнобульбарный рефлюкс желчи 1 ст.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с ренгенконтрастным усилением от 15.06.15: Заключение: Патологический очаг в S6-7 правой доли, необходимо дифференцировать с Са печени. Спленомегалия. Киста левой почки. (Рис.2,3).

Рентген легких от 09.06.15. Косвенные рентген-признаки хр. бронхита.

В связи с нарастанием слабости, желтухи и повышения общего билирубина до 400 мкмоль/л и подозрением на Tumor по данным КТ ОБП 19.06.2015 был направлен в РКОД с диагнозом: объемное образование правой долипечени?

При поступлении в РКОД состояние остается прежним, сохраняется желтушность склер и кожи, отеков на нижних конечностях и асцита нет.

За время нахождения в РКОД в анализах отмечалось снижение уровня АЛТ и АСТ до 44 (N <30  Ед/л) и 40 Ед/л (N < 40 Ед/л) соответственно, но общий билирубин увеличивался до 553,5 мкмоль/л (N 8,5  -20,5  мкмоль/л),  непрямой билирубин на уровне 171, 7 мкмоль/л (N < 16,5 мкмоль/л), прямой - на уровне 381,8 мкмоль/л (N - 0 - 5,1 мкмоль/л), ЩФ - 206 ед/л (N < 120 Ед/л ).

23.06.15 повторно было проведена КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства без контрастирования и с в/в введением КВ, по данным которого определяются парэзофагеальные и наддиафрагмальные л/у до 14 мм, прекардиальные л/у 9 мм, поддиафрагмальные и общепеченочные л/удо10мм. Возле хвоста панкреас определяются парапанкреатические л/у до 15х10 мм. В брыжейке толстого кишечника определяются л/у до 8х5 мм. На серии РКТ ОБП    и забрюшинного пространства выявлено следующее: печень дольчатой формы, в С5,6,7,8 определяется гипотензивное, плохо накапливающее контраст образование неправильной формы 98х52 мм, сквозь толщу которого проходит компрессированная правая ветвь правой воротной вены. Устье и ветви собственной печеночной артерии также «муфтообразно» охвачены  образованием.  Образование также поражает правый долевой желчный проток, ОПП. Не исключается распространение по холедоху. ВПЖП в обоих долях фрагментарно расширены до 2 мм. Образование распространяется на гепатодуоде- нальную связку, где сливается контуром с общепеченочными л/у до 32х10мм.

Чрезкожная диагностическая пункционная биопсия и дренирование брюшной полости под УЗИ контролем не проведены из-за высокого уровня билирубина.

За время нахождения в РКОД проводилась инфузионная терапия (глюкоза 5% - 200 мл + аскорбиновая кислота 4,0 мл 1 раз в сутки),терапия гепатопротекторами (гептрал 400 мг в/в, урсосан по 250 мг 3 раза вдень).

Несмотря на проводимое лечение, общее состояние пациента ухудшалось: нарастала общая слабость, появилась одышка при минимальной физической нагрузке, увеличился в размере живот за счет жидкости, появилась пастозность голеней, желтуха сохраняется, пациент постепенно  теряет  в  весе.  В связи с этим он был выписан из РКОД 29.06.15 и направлен для продолжения диагностики и лечения в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №7 г. Казани с диагнозом: Цирроз печени криптогенный,активная стадия, с синдромом цитолиза, холестаза.

За все время нахождения в 7 ГКБ выявлялось повышение уровня АЛТ до 195,6 Ед/л (N <30  Ед/л)  и  АСТ до 151,7 Ед/л (N <40 Ед/л), общего билирубина до 545,2 мкмоль/л (N 8,5 -20,5 мкмоль/л), прямого би- лирубина - до 222,7 мкмоль/л (N   0 - 5,1 мкмоль/л), ЩФ до 233,5 Ед/л (N <120 Ед/л), ГГТ до 711,4 Ед/л (N<48 Ед/л), СОЭ до 64 мм/ч (N - 1-10 мм/ч). В ОАК:  Лей – 14,4х109/л (N 4 -    8 х109/л), нетрофилов - 83% (N45- 705),остальныепоказателивнорме. В ОАМ: билирубин +++ Альфа-фетопротеин - 3.8 МЕ/мл. (N 0-14,4 МЕ/мл).

Дополнительно были проведены следующие исследования:

Диагностическая биопсия печени под УЗИ контролем с гистологией от 23.07.15: Фиброзная ткань с очаговой воспалительной инфильтрацией, единичные гепатоциты.

Цитологическое исследование асцитической жидкости от 05.08.2015 показало данные за реактивный выпот.

По данным тотальной видеоколоноскопии от 18.06.15 грубой органической патологии не выявлено, хронический колит.

ПЭТ всего тела от 04.08.15. Признаки патологического процесса с низкой метаболической активностью с поражением печени. Лимфаденопатия. По сравнению с предыдущими данными РКТ отмечается увеличение количества асцитической жидкости. С учетом интенсивности накопления ФДГ с высокой долей вероятности можно исключить Mts, адено Са.

Осмотрен главным гастроэнтерологом РТ,заведующим кафедрой терапии КГМА, профессором,д.м.н. СайфутдиновымР.Г.

Выставлен диагноз: Цирроз печени алиментарно-токсического генеза, класс В-С по Чайлд-Пью с синдромом цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, портальной гипертензии с асцитом, печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная энцефалопатия 1-2 степени. Эрозивный гастродуоденит. ДГР.

Проведено лечение: энзитал по 1 таблетке 3 раза в день, вит В1, В6 и В12 по 1,0мл 1 раз в день,верошпи- рон 50 мг в день, гепамерц по 1пакетику 3 раза в день, преднизолон 30 мг/сут, гептрал 400 мг в деньв/в, ремаксол 400мг в деньв/в, омепразол 20 мг 2 раза в день, цефтриаксон 2 гр в сутки в/м, фуросемид 40 мг в день, октреатид по 100 мкг 3 раза в день, урсосан по 1 таблетке 3 раза в день, альбумин 50 мг в день в/в,левофлоксацин по 500мг 2 раза в день в/в, викасол 2,0 в/м, амино- плазмаль 200,0 в/в, но-шпа 2,0 в/м при болях, траниксан 1 гр 3 раза в день, глюкоза5%.

Состояние прогрессивно ухудшалось: нарастали слабость, одышка, отеки нижних конечностей, увеличивалась желтушность кожи и склер, пациент прогрессивно терял в весе, из-за выраженной слабости не мог самостоятельно передвигаться. Выписан из отделения под добровольный отказ от лечения и направился в ГКБ № 9 г. Минска для пересадки печени.

За время нахождения в 9 ГКБ г. Минска в анализах отмечалось снижение белка до 45,2 г/л (N 70-90 г/л), повышение АЛТ до 260,5 Ед/л (N <30 Ед/л), билирубин общий400,4 мкмоль/л (N 8,5 -20,5 мкмоль/л), СРБ 147,4 мг/л, (N отриц.), ЩФ 298, 9 Е/л (N <120 Ед/л).

Дополнительно были проведены следующие исследования:

Маркеры инфекционных заболеваний - CMVIgM - 0,15 (N <0,3),ToxoIgM - 0,06 (N <1,6), Toxo  IgG - 0,4   (N<0,3)

Онкомаркеры СА 19-9 - 1200 Ед/ мл (N <37 Ед/мл), альфа-ФП - 2,23 нг/мл (N <10 нг/мл), ПСА - 0,244  нг/ мл (N <4нг/мл), СЕА - 63,2 нг/мл   (N<5 нг/мл)

Маркеры аутоиммунных заболеваний: ANA - 0,19 (N <1)

Маркеры аутоиммунных гепатитов: ANCA - 0,25, anti-LKM - 0,308 (N<15), ANA - 0,19 (N <1)

В связи с подготовкой к пересадке печени, была произведена диагностическая лапаротомия, по результатам которой выявлена опухоль правой доли печени, проведена биопсия данного образования.

В связи с обнаружением опухолевого процесса принято решение о выписки пациента из стационара и отказа в пересадки печени. Пациент был выписан с диагнозом: Новообразование правой доли печени с инвазией правой воротной вены, опухолевым тромбом правой воротной вены, распространяющимся на гепатодуоденальную связку, и поражением брюшины. Варикозное расширение вен пищевода 0-1 ст, эритематозная гастропатия. Асцит. Левосторонний гидроторакс. Портосистемная энцефалопатия 1-2 ст. Синдром холестаза. Печеночно- клеточная недостаточность.

По данным биопсии печени: аденокарцинома печени с метастазированием в сосуды печени.

Рекомендовано:

1.   Продолжать симптоматическое лечение по месту жительства.

2.    Прием препаратов: Пантопразол 40 мг утром, Гептрал 400 мг в обед, Лактулоза по 15 мл 3 раза в сутки, Диувер 10 мг утром, Верошпирон 100 мг утром, Гепа-Мерц по1 пакетику 3 раза в сутки.

3.    Наблюдение у терапевта, хирурга, гепатолога, онколога по месту жительства.

Несмотря на проводимую консервативную терапию на дому,   состояние пациента ухудшалось, живот увеличивался в объеме, отеки прогрессировали, постепенно изменялся цвет кожных покровов от иктеричного до серо-коричневого; нарастала печеночная энцефалопатия в виде сопора, а в дальнейшем прекомы. Через полтора месяца от момента последней госпитализации у пациента открылось кишечное кровотечение,в результате чего он скончался.

Демонстрация данного клинического случая представляет практический интерес с точки зрения трудности диагностики и лечения первичного рака печени.

Гепатоцеллюлярный рак составляет 90% первичного рака печени (ПРП). ПРП является актуальной проблемой современной онкологии, занимая 5-7 место в мире среди всех злокачественных опухолей. Примерно в два раза чаще заболевают мужчины, чем женщины. Предрасполагающими   факторами к развитию ПРП является хроническое течение вирусных  гепатитов  B и C. У больных гепатитом в 200 раз чаще диагностируется гепатоцеллюлярный рак печени. Другими причинами возникновения рака печени может быть наличие хронического цирроза, описторхоза ишистосомоза, сифилиса, гемохроматоза,алкоголизма.

Кроме того обнаруживается раковая опухоль довольно часто у людей, контактирующих с канцерогенными химическими веществами. Начало заболевания всегда незаметно, а его течение достаточно быстрое, вследствие этого ПРП почти всегда диагностируется на поздних стадиях заболевания. Часто течение заболевания принимает форму цирроза печени, абсцесса печени, гипогликемическую форму, форму с преобладанием желтухи и другие формы, что приводит к затруднению постановки правильного диагноза. Диагностика ПРП представляет определенные трудности. Существенное значение имеют УЗИ ОБП, КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование печени, лабораторная диагностика маркеров опухолевых клеток в сыворотке крови, основной из которых является альфафетопротеин.

Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливается при лапароскопии с биопсией патологического участка, что позволяет не только выявить опухоль, но и определить ее гистологическое строение.

Лечение ПРП является одним из наиболее сложных разделов онкологии. Наиболее эффективными методами лечения являются резекция печени, пересадка печени или методы локальной деструкции, такие как химическая и радиочастотная аблация, криодеструкция. Способ лечения зависит от размеров опухоли и ее прорастания и метастазирования в сосуды печени или другие органы. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни больных редко достигает 1 года, а медиана выживаемости находится в пределах 3-5 месяцев.

Особенность данного случая заключается в том, что не было явных признаков за ПРП: не было предрасполагающих факторов, данные КТ, РКТ и ПЭТ в начале заболевания исключали ПРП, уровень альфа- фетопротеина крови был в пределах нормы, отсутствовали ранние признаки наличия злокачественного образования.

Литература

 1.  Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.216-229.

2.   Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.273-240.

3.  Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с примене- нием методов локальной деструкции (химическая аблация, криодеструк- ция,радиочастотнаяаблация)//Практическаяонкология.—2008.—Т.9,

№ 4. — С. 202.

4.  Патютко Ю.Н.Хирургическое лечение первичного рака печени /Патютко Ю.Н., Сагайдак И.В., Чугуев Е.С. и др. // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.197-202.

5.    Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний  печени  (МРТ,  КТ,  УЗИ ОФЭКТ и ПЭТ) / под ред. проф. Г.Е. Труфанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 263 с.

6.  Ярошенко Е.Б. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы/ Ярошенко Е.Б.,Буркевич Э.З., Майсюк Е.Г.//Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.189-194.

7.  BoshF.X.Epidemiologyofprimarylivercancer/BoshF.X.,RibesJ.,BorrasJ.// Semin. Liver Dis. — 1999. — Vol. 19. — P. 271-285.

8.   Beasley R.P., Hwang L.Y., Overview on the epidemiology of hepatocellular carcinoma.—In:HollingerF.B.,LemonS.M.,MargolisH.S.Viralhepatitisandliver disease — Baltimore: Williams S.I., Wilkins, 1991. — Р.532-535.

9.KawaradA.Cholangiocellularcarcinomaoftheliver/KawaradA.,MizumotoR.// Amer. J. Surg. — 1994. — Vol. 3. — Р.354-359.

10.  LittleS.A.Hepatocellularcarcinoma:currentsurgicalmanagement/LittleS.A., Fong Y. // Semin.oncol. — 2001. — Vol. 28. — Р. 474-486.

 11.   Mazzaferro V. Liver transplantation for treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / Mazzaferro V.,  Regalia E., Doci R. et al. //  N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 14. — Р.728-729.