УДК

В.Е. МИЛЕЙКО

ООО «Синтана СМ», г. Санкт-Петербург

 

Применение неинвазивного атравматичного метода диагностики хеликобактериоза по аммиаку (ubт-nh3) без изотопных маркеров

 

Милейко Виктор Евгеньевич

195030, г. Санкт-Петербург, пр. Наставников, д. 47, к. 2, под. 3, тел. (812) 663-66-81, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Mileyko V.E.

47 Nastavnikov St., bld. 2, p. 3, Saint Petersburg, Russian Federation, 195030, tel. (812) 663-66-81, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

V.E. MILEYKO

Sintana SM LLC, Saint Petersburg

 

Application of atraumatic noninvasive methods of diagnosis helicobacteriosis on ammonia (ubт-nh3) without isotopic markers

 

 

Тридцать лет назад два никому не известных в международных научных круга человека из  Австралии, молодой врач B.J. Marshallи пожилой патоморфолог J.R. Warren попытались вернуть к жизни инфекционную теорию развития язвенной болезни. Эта теория была окончательно отвергнута мировой медицинской общественностью еще в тридцатых годах прошлого века. Однако новоявленные приверженцы погибшей и уже надежно погребенной инфекционной теории проявили не только сказочный энтузиазм, но и чудовищную настойчивость настоящих реаниматоров. К тому же им несказанно повезло с публикацией своих выводов по результатам первоначальных совместных исследований. В отличие от материалов, направленных в редакцию для их публикации в солидном научном журнале в первый раз и, что вполне естественно, не принятых к печати, их вторая статья [1] после тщательной, причем, и экспериментальной проверки все-таки «со скрипом» была опубликована без существенной редакторской правки. Это прибавило авторам сил и настойчивости. Труд не пропал даром: у них появились солидные сторонники и последователи. И в начале этого века, то есть уже практически через двадцать лет упорного труда по созданию нового варианта инфекционной теории дл я происхождения группы заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в рамках этиопатогенной роли Helicobacterpylori, их первоначальные усилия были оценены по заслугам. Они стали лауреатами Нобелевской премии. И на сегодня окончательно признано, что одной из основных причин возникновения антрального гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является бактерия Helicobacterpylori. Доказано, что некоторых случая Helicobacterpylori является причиной рака, причём, и не только рака желудка.

Признание в 1994 году Международным агентством по изучению рака (IARK) инфекции НР в качестве канцерогена первого порядка и принятие Маастрихтских рекомендаций по диагностике и лечению инфекции НР явилось новым толчком к развитию диагностических методов. Для этого сегодня широко применяются различные методики первичной диагностики и методики контроля эрадикации: бактериологические, морфологические (окраска по Гимзе или Вартину-Старри, Генте), биохимические. Диагностика Helicobacterpylori, показания и способы лечения этой инфекции являются актуальной практической задачей. Таким образом, за последнее двадцать лет создано большое число инвазивных и неинвазивных методик на основе различных химических, биохимических и физико-химических методов с использовнием всевозможного аналитического оборудования самого последнего поколения. В изучение хронических гастритов, ассоциированных с Helicobacterpylori, диагностику и лечение вкладываются огромные средства. Созданы группы компаний, специализирующиеся на новых методах диагностики. Особое место в ряду диагностических методов занимает уреазный «дыхательный тест» с нерадиоактивным изотопным углеродным маркером ¹³С, который благодаря развитию приборостроения успешно прогрессирует. Доступность радиоуглеродного, изотопного и газового анализа и газоаналитических тестов позволила использовать аналогичные подходы в диагностике метаболизма химических веществ, фенилкетонурии, ацетонемий и сахарного диабета, раннего рака, широкого спектра  бактериальных инфекций, панкреатита. При наличии инвазии хеликобактера этот процесс постоянно протекает в организме человека, так как в зоне проживания хеликобактера всегда присутствует эндогенная мочевина (карбамид). Увеличение содержания мочевины в зоне реакции временно усиливает выделение продуктов ферментативного гидролиза, изменяет характер массопереноса и приводит к временному значимому повышению содержания аммиака в ротовой полости. В рамках данного метода диагностики создана большая группа методик определяющих инвазию хеликобактера по содержанию аммиака в воздухе ротовой полости.  В отдельных случаях это делается в выдыхаемом воздухе.

В то же время в 1992 г. в Санкт-Петербурге возникло самостоятельное направление «дыхательной» диагностики (UBT-NH₃) для подтверждения Helicobacter pylori зависимых заболеваний. Его родоначальником была неоправданно забытая методика «Аэротест» [2]. Этот метод (методика «Аэротест») был разработан Санкт-Петербургским НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Пастера совместно с СТ «Синтана Прозум» с целью широко первичной неинвазивной диагностики язвенной болезни ассоциированной HP [3]. Метод не является ни «нагрузочным», ни кинетическим и основан на измерение равновесного содержания аммиака в воздухе ротовой полости обследуемого пациента простейшими и высоконадежными газоаналитическими тест-системами; индикаторными трубками (ИТ). В методике «Аэротест» применялись индикаторные трубки ИТМ-12, ранее использовавшиеся только для контроля содержания воздуха в отсеках обитания объектов ВМФ. Они позволяют достоверно оценить концентрацию аммиака в интервале 0,04 до 4,0 мг/м³ в условиях высокой влажности и в широком температурном интервале на фоне большого числа газовых примесей. Причем, при температуре около 35-37^◦С в условиях повышенной влажности они имеют преимущества перед любым аналитическим оборудованием. Для того, чтобы предотвратить попадание слюны при выполнении измерений по методике «Аэротест», ИТ помещается в рот открытым концом близко к мягкому нёбу, а рот остается приоткрытым. Контакт с нёбом не желателен, но допустим. Дыхание обследуемого человека должно быть равномерным и спокойным. Дуть в трубку и закрывать рот нельзя. Воздух просасывается через ИТМ-12, ИТМ-12м или ИТМ-12эо (СТ «Синтана Прозум») диаметром 2,0±0,1 мм, заполненную твердым кремниевым адсорбентом кислой природы (силикагель КСК), с нанесенным на него кислотно-основным индикатором в качестве хромогенного вещества, который  имеет цветовой переходом в кислой области. Обычно для этого используется Бромфеноловый синий, который при кислотно-основной диссоциации характеризуется контрастным переходом из протонированной формы, окрашенной в желтый цвет, в форму, окрашенную в синий цвет. Силикагель импрегнированный этим индикатором имеет хорошо различимую границу перехода из кислой среды в щелочную под воздействием газообразного аммиака. Причем, адсорбция в определенных пределах является количественной. Поместив такой адсорбент в стеклянную трубку или трубку из другого прозрачного материала, мы можем получить устройство, которое позволяет достоверно судить о содержании аммиака в газовой среде (анализируемом воздухе). Это можно сделать по величине (линейному размеру) синего столба адсорбента в том случае, если количественно и с определенной скоростью будем пропускать анализируемый воздух через такую трубку, плотно заполненную адсорбентом с заданными свойствами. Фактически это титрование адсорбента (силикагеля) воздухом. Вот такое устройство и называется линейно-колористическим газоанализатором (индикаторной трубкой). Такие устройства широко применяются, начиная с 1926 года, для контроля содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны и, благодаря простоте применения и надежности получаемого непосредственно на момент отбора пробы, результата.

В данном конкретном случае индикаторные трубки были использованы для контроля воздуха ротовой полости на содержание аммиака, присутствие которого связывалось бактериями продуцентами уреазы и в первую очередь с Helicobacterpylori.При наличии инвазии Helicobacterpylori в зоне проживания хеликобактера всегда присутствует эндогенная мочевина (карбамид) и высокоактивная уреаза. Поэтому процесс ферментативного гидролиза постоянно протекает в организме человека, что и обуславливает наличие аммиака в ротовой полости.Равновесную (базальную) концентрацию аммиака C1 оценивают по длине отличающегося от первоначального по цвету слоя адсорбента индикаторной трубки ИТМ-12 (стеклянная трубка) или ИТМ-12эо (трубка с корпусом из прозрачного полиэтилена или полипропилена). При этом 1 мм слоя адсорбента, изменившего цвет, соответствует для трубки ИТМ-12в пересчете на аммиак концентрации 0,3 мг/м³ при аспирации 2 литров воздуха со скоростью 0,4 литра в минуту. Диагностическим критерием при работе с индикаторной трубкой ИТМ–12эо была принята концентрация аммиака C1 > 0,6 мг/м³. Содержание аммиака в воздухе ротовой полости выше этой величины свидетельствовало о наличии у пациентов эрозивно-язвенных процессов в активной фазе, что подтверждалось эндоскопическим обследованием. Причём в абсолютном большинстве своем, этот факт по данным бактериологического анализа свидетельствовал именно о эрозивно-язвенных состояниях ассоциированных с Helicobacterpylori.

Созданная методика «АЭРОТЕСТ» стала успешно применяться в достаточно большой группе медицинских учреждений уже в 1993-1994 году. Исходя из характеристик и назначения ИТМ-12, этот одноразовый газоанализатор оказался полностью пригодным для анализа выдыхаемого человеком воздуха или воздуха его ротовой полости. Его недостатками для широкого применения в диагностической методике был стеклянный корпус изделия и большой объем (от 4 до 4,5 литров), отбираемой через ИТ, пробы анализируемого воздуха. Поэтому развитие метода состояло в улучшении конструкции ИТ и совершенствовании методик медицинского применения. Поэтому уже в 1999 году была создана группа кинетических методик дагностики Helicobacterpylori с нагрузкой карбамидом [4, 5]. Эти родственные методики в качестве основной диагностической задачи имели другую цель: не обнаружение эрозивно-язвенных состояний в активной фазе, ассоциированных с Helicobacterpylori, а определение любого наличия в организме человека инфекции Helicobacterpylori  с возможностью  оценки степени ее инвазии. Аналитическим откликом в методике UBT-NH₃ является средняя концентрация аммиака и родственных ему веществ (С) за время отбора пробы [5]. При этом кинетическая («нагрузочная») методика UBT-NH₃ предполагает оценку изменения концентрации аммиака нормального изотопного состава в воздухе ротовой полости после приема мочевины ¹²C₁H₁₄N₁₆O нормального изотопного состава, а не содержание ¹²CO₂ после приёма порции меченной изотопом ¹³C мочевины ¹³C₁H₁₄N₁₆O или содержание  радиоактивного изотопа в выдыхаемом воздухе  после приёма радиоактивной мочевины. Метод построен на оценке уреазной активности микроба в месте его проживания. Формально он похож по своей сути на метод диагностики хеликобактериоза по уреазной активности биоптата, изъятого из антрального отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки в ходе эндоскопического исследования. В этом случае биоптат помещают в раствор, содержащий карбамид и кислотно-основной индикатор, и следят за изменением цвета раствора. Уреазная активность биоптата приводит к изменению рН среды за какой-то период времени. По скорости изменения рН (времени изменения цвета индикатора) и судят о наличии хеликобактера в биоптате. В отличие от этого атравматичного и инвазивного метода неинвазивный метод предполагает не доставку биоптата к карбамиду, а доставку карбамида к зонам проживания микроорганизма, где и происходит химическая реакция. В ходе процесса гидролиза карбамида, происходит массоперенос продуктов реакции за пределы зоны реакции. Часть из продуктов различными путями поступает в ротовую полость, где так же меняется рН и присутствует связанный с этим процессом аммиак и углекислый газ. Аммиак достаточно достоверно может контролироваться соответствующими методами анализа. Наиболее приемлемым из них является методический подход с использованием одноразовых линейных газоанализаторов — индикаторных трубок (ИТ). Детектирование концентрации аммиака после «нагрузки» карбамидом выполняется аналогично измерению C1. Для изучения кинетической зависимости она может быть выполнена многократно в течение 30–40 минут [4]. Прирост .C=C2–C1 зависит от дозы принятой мочевины: чем больше доза, тем больше увеличение [5]. Именно поэтому при рутинных анализах требуется точная дозировка карбамида. Доза в 500 мг оказалась той минимальной, которая уверенно фиксировалась ИТ. То есть именно эта доза достоверно влияет на размер индикационного эффекта в ИТ, но не вызывает существенного дискомфорта у пациента.

Таким образом, из отечественных «дыхательных» UBT-NH₃ методик, не использующих изотопные маркеры можно выделить три основные варианта. Первый из них это, естествено, «АЭРОТЕСТ», построенный на контроле содержания аммиака в воздухе ротовой полости. В данном случае содержание аммиака обусловлено процессом ферментативного гидролиза эндогенного карбамида, содержащегося в биологических жидкостях человека, и зависит от содержания карбамида в них, а не только от наличия микробного фермента (уреазы). Вторым вариантом, включающим в себя и «АЭРОТЕСТ» как базовый компонент является методика ХЕЛИК-тест, которая включает в себя, как измерение базальной концентрации («АЭРОТЕСТ»), так и дополнительное, второе измерение содержания аммиака в воздухе ротовой полости после «нагрузки» карбамидом. Эта методика разработана в 1995 году и запатентована[5] в 1996 двумя физическими лицами (Корниенко Еленой Александровной и Милейко Виктором Евгеньевичем), а не как принято сегодня полагать, какой-либо государственной медицинской структурой, НИИ или частной компанией. Единственная частная структура причастная к разработке это смешанное товарищество «Синтана Прозум», которое спонсировало данную научно-исследовательскую работу. Патент сознательно не поддерживается патентообладателями Корниенко Е.А. и Милейко В.Е. для свободного использования методики. Благодаря этому под названием «Гелик-тест» (название методики по одной из первых публикации [5] авторов метода) или ХЕЛИК-тест (авторское название методики, предложенное теми же авторами) методика широко используется. В раннем авторском варианте методика «Гелик-тест» (ХЕЛИК-тест) предполагала измерение содержания аммиака трубкой ИТМ-12 (адсорбент желтого цвета, стеклянный корпус), а в дальнейшем тубкой ИТМ-12эо (адсорбент желтого цвета), которая имеет полипропиленовый корпус. Следует заметить, что разработчиком ИТ с полипропиленовым корбусом и единственным производительем индикаторной трубки ИТМ-12зо до 1997 года  было СТ «Синтана Прозум», которое в дальнейшем прекратило существование в силу объективных причин. Аналогичное изделие с производилось в 1997-1998 гг. ООО «ЛБМ», с 1998 по 2000 гг. ООО «АМА» (сайт ама.орг.рф), с 1999 года по настоящее время ООО «Синтана СМ» ( сайт синтана.рф). Согласно одного из примеров патента и  материалам первых публикаций базальная концентрации аммиака в воздухе ротовой полости (С1) измерялась за время 500±200 с. Затем предполагался  прием 0,5 г карбамида в виде 5% водного раствора, запивание его небольшим количеством воды и измерение через 400±20 усредненной «нагрузочной» концентрации аммиака (С1) за точно такое время (500±200 с ), и дальнейшее сравнение этих усредненных концентраций. Таким образом, в основе подхода лежит следующее явление: повышение содержания мочевины в зоне реакции временно усиливает выделение продуктов ферментативного гидролиза, изменяет характер массопереноса и приводит к временному значимому повышению содержания аммиака в ротовой полости.

Для трубок типа ИТМ–12 (силикагель КСК в качестве адсорбента) 1 мм слоя адсорбента соответствует в пересчете на аммиак концентрации 0,3 мг/м³ при аспирации 2 литров воздуха со скоростью не более 0,4 литра в минуту. Для, производимых сегодня ООО «Синтана СМ» (www.sintana.ru) ИТ–NH₃ (кварцевый песок в качестве адсорбента) 1 мм слоя сорбента соответствует концентрации аммиака (C1) равной 0,1 мг/м³ при аспирации 0,02 литров воздуха со скоростью не более 0,2 литра в минуту. Диагностическим критерием при работе с индикаторной трубкой ИТМ–12 (ИТМ–12эо) была принята концентрация аммиака C1 > 0,6 мг/м³. При работе с индикаторной трубкой ИТ–NH₃ за диагностический критерий была принята концентрация аммиака C1 > 0,3 мг/м³. Модификация, где в качестве антацида принимается раствор бикарбонат натрия (0,5–5 г питьевой соды в 30-50 мл воды), дает увеличение показателей тестирования в 2–3 раза за счет усиления газового выброса.

Кинетическая методика (методики), которая фигурирует под различными наименованиями такими, как Гелик-тест, ХЕЛИК-тест, UBT–NH₃ (http//mileiko.name), Helic–тест, Helic-test (www.amamed.ru) предполагает оценку концентрации аммиака в воздухе ротовой полости после приема мочевины нормального изотопного состава, обозначаемого (C2) и вне зависимости от названия или приборного исполнения относятся к одному и тому же способу диагностики [6]. Детектирование концентрации аммиака после «нагрузки» карбамидом выполняется аналогично измерению C1. Прирост, превышающий 0,6 мг/м³ и 0,3 мг/м³, был выбран в качестве второго диагностического критерия для ИТМ–12 и ИТ–NH₃, соответственно. Если при выполнении методики UBT–NH₃ хотя бы один из критериев превышен, то тест на наличие инфекции НР считается положительным. Возможен и упрощенный подход, когда измерение содержания аммиака в ротовой полости проводится один раз после «нагрузки карбамидом» через 4,5±0,5 минута и по наличию (или отсутствию) аммиака судят о писутствии бактерии.

В дальнейшем методика была усовершенствована. В результате усовершенствования методики и тест-систем для диагностики Helicobacter pylori был разработан метод быстрого тестирования по аммиаку www.sintana.ru (UBT-NH₃).

Опыт применения нагрузочной методики позволил модифицировать тест и создать экспресс диагностику хеликобактериоза, позволяющую за 5 минут (вместо 15 минут) провести нагрузочный тест с карбамидом. С этой целью была изменена конструкция всех составляющих элементов индикаторной трубки без изменения ее привычного внешнего вида. Радикально была изменена технология изготовления фильтрующих ограничителей. Изменен материал адсорбента-носителя и технология приготовления хемосорбента на его основе. Это повысило чувствительность индикаторной трубки по отношению к аммиаку на три-четыре порядка. Повышение чувствительности позволило сократить объем пробы воздуха, отбираемого через трубку из ротовой полости в 100-150 раз по сравнению с индикаторными трубками ИТМ-12, которые использовались в начале работы в 1992 году. Конструкция модифицированной индикаторной трубки представлена на рис. 3. Процедуру измерения UBT-NH₃ проводили следующим образом: в течение 1 минуты ИТ-NH₃ измеряли базальную концентрацию аммиака, затем через 3-4 минуты после нагрузки 0,5 г карбамида в течение одной минуты определяли повышение уровня аммиака. Прирост окрашенного столба на 3 мм и выше считали положительным результатом анализа на наличие хеликобактера. Чувствительность и селективность для данной методики при использовании индикаторных трубок OOO «Синтана СМ» составляет 95-96%.

Третьим вариантом можно считать и такой подход — это способ оценки уреазной активности ротовой полости. Она предполагает  только ополаскивание ротовой полости 5%, а лучше 20%, раствором карбамида (10-15 мл), и измерение С2 через 30-120 с за время 60±10 с трубками ИТ-NH₃. Но эта методика пока не получила распространения.

Промежуточной является методика с использованием жевательной резинки содержащей карбамид в качестве «нагрузки». Результаты первоначальных исследований, полученные при обследовании более двух тысяч человек в возрасте от 3,5 до 18 лет, свидетельствуют о высокой чувствительности и селективности всех методик по сравнению с другими методами, в частности гистологическими исследованиями.

Измерение содержания аммиака в ротовой полости проводится один раз после «нагрузки карбамидом» через 4,5±0,5 минуты и по наличию (или отсутствию) аммиака судят о писутствии бактерии.

Таким образом, в результате длительной работы большой группы лиц и многочисленных апробаций и внедрений была создана отечественная оригинальная высокоэффективная неинвазивная методическая база простая в освоении и применении. Это результат научно-исследовательской работы начатой в 1992 году в Санкт-Петербурге и проводимой неформальной группой специалистов различного профиля, работающих над созданием и совершенствованием отечественной медицинской диагностики по составу газовой среды, не закончилась и сегодня. В основе этой газоаналитической диагностики лежат патенты по способу диагностики и НОУ-ХАУ по изготовлению тест систем. Её исполнение в одном из рабочих вариантов выглядит следующим образом:

1. Вставить индикаторную трубку ИТ-NH₃ концом в шланг аспиратора (микро компрессор ELITE-801 или 802 модифицированный).

2. Поместить свободный конец трубки в ротовую полость обследуемого, так чтобы она находилась под углом 45 к небу, но не касалась его.

3. Воткнуть штепсельную вилку аспиратора в розетку, таким образом включить его (зеленая кнопка — декоративный элемент, она не включает аспиратор).

4. Засечь время, указанное на корпусе аспираторе при его градуировке. Для трубки ИТ-NH3 оно составляет 20-30 секунд и зависит от мощности и других рабочих характеристик аспиратора. По истечении этого времени трубку вынуть, а аспиратор выключить.

5. Вынуть трубку из шланга аспиратора.

6. Измерить высоту окрашенного столба линейкой (в миллиметрах). Полученное число означает базовую концентрацию аммиака в ротовой полости (С1). Общая погрешность такого измерения 30%.

7. Дать обследуемому выпить раствор карбамида: 0,5 грамма (500 мг) карбамида в 10 мл воды. Обязательно дать пациенту запить раствор карбамида 10 мл чистой воды.

8. Спустя 3,3±0,3 минуты вновь вставить трубку в шланг аспиратора тем концом, который был свободен при первом измерении. Поместить конец трубки в ротовую полость под углом 45 к небу, так, чтобы трубка не касалась его.

9. Вторично выполнить п.п. 3-6.

Полученное число означает нагрузочную концентрацию аммиака в ротовой полости в (С2).

10. Вычесть из С2 С1. Полученное число означает нагрузочную концентрацию аммиака в ротовой полости в (С). Если приростом нельзя пренебречь, то есть он более 2 мм, то инфицирование НР присутствует.

Для точной оценки можно воспользоваться номограммой. Отметить на номограмме (рис. 1) точку по вертикальной оси и точку по горизонтальной оси. Отметить точку пересечения линий параллельных осям из этих точек. Оценить полученный результат по номограмме: Если точка пересечения лежит вне сектора эллипсов с центром в начале координат, то инфицирование НР несомненно. Если точка пересечения лежит в секторе первого эллипса, то есть вблизи от начала координат, то отсутствие инфицирования хеликобактером несомненно.

Примечание:

А) В упрощенном варианте оценки можно не измерять базальную концентрацию аммиака и не выполнять пункты 4-6 и 11-13, а после пункта 3 сразу приступить к п. 7.

Б) В случае высокой базальной концентрации (С1 превышает 4 мм) тест на НР считается положительным и нагрузочное измерение можно не проводить, то есть методика сводиться к методике методика «АЭРОТЕСТ»). Пациента нужно обследовать и на лямблии (L) если показатели теста находятся в «красной» зоне.

В) В том случае, когда тест применятся для корректировки терапии в ходе её проведения,положительным терапевтическим воздействием можно считать негативный тест через неделю после приема назначенных препаратов. В противном случае схему лечения следует изменить (усилить).

В то же время при подготовке к проведению и проведении аналитической диагностической процедуры для того, что бы исключить влияние субъективных факторов на результаты теста при проведении первичной диагностики хеликобактериоза или оценке результатов терапии следует иметь ввиду следующее:

1. Не следует принимать пищу минимум три часа до проведения теста.

2. Не следует употреблять некоторые медикаменты и пищевые добавки; особенно те, которые влияют на активность бактерии и используются для ее эрадикационной терапии: лекарственные препараты и пищевые добавки, содержащие тяжелые металлы, и в первую очередь препараты на основе солей висмута и серебра в срок до 4-х недель до проведения теста; антибиотики и антисекреторные средства в течении 2-х недель до проведения теста; анальгетики в течение 5 дней; противовоспалительные или антацидные препараты в течении в течение 3 дней.

3. Продукты питания и пищевые добавки, содержащие бактериальные культуры или фаги, и в первую очередь кисломолочные продукты, содержащие бифидо- и лактобактерии за 1-2 дня до проведения анализа.

4. Лекарственные средства и пищевые добавки, обладающие антисептическими свойствами, включая экстракты лекарственных растений, например, экстракт подорожника, в течение 4-5 дней до проведения анализа.

5. Нельзя употреблять спиртные напитки или содержащие алкоголь жидкости, включая пищевые добавки и экстракты растений, в течение одних суток до обследования.

6. Не следует употреблять минеральную воду, содержащую соли тяжелых металлов и в первую очередь соли мышьяка, в течение 2-х недель до проведения теста. Следует исключить употребление любой минеральной воды за 2-3 дня до проведения теста.

7. Не желательно употреблять в пищу бобовые (фасоль, бобы, горох, соя) в течение одних суток перед проведением обследования.

8. Нельзя употреблять препараты, целенаправленно искажающие работу средств газоаналитического контроля, например «Антиполицай», или препараты на основе унитиола, как минимум за 1-2 дня до проведения анализа.

9. Не следует употреблять в пищу продукты, содержащие уксусную, молочную, лимонную, щавелевую или аскорбиновую кислоту, а также другие органические кислоты и в первую очередь легколетучие, за 1-2 дня до проведения анализа.

10. Нельзя употреблять газированные и щелочные напитки за 2-3 часа до обследования.

11. Нельзя курить непосредственно перед обследрованием. Рекомендуется прекратить курение за 2-3 часа до проведения обследования.

12. Рекомендуется почистить зубы и тщательно прополоскать рот водой перед обследованием.

Таким образом, для того, что бы получить достоверные диагностические результаты:

1. Обследование проводится натощак, не менее чем через 3 часа после приема пищи.

2. Обследование проводится в проветриваемом помещении. Для его санитарной обработки не следует использовать моющие средства содержащие аммиак.

3. Рот пациента на протяжении всего анализа должен быть приоткрыт. Трубка должна отбирать воздух из зоны около верхнего нёба. Слюна не должна попадать в индикаторную трубку. Пациент должен дышать равномерно и не должен дуть в трубку.

4. Для приготовления раствора карбамида и ополаскивания рта следует использовать только питьевую воду. Ни в коем случае нельзя использовать для этой цели минеральную воду.

5. Строго придерживаться времени экспозиции (3-3,5 минуты) после приема раствора карбамида.

Дальнейшее совершенствование ИТ-NH₃ позволило сократить время отбора пробы через ИТ электромеханическим аспиратором до 30 с, а затем 15-20 с. На сегодня существует вариант методики, где отбор пробы воздуха (аспирация) осуществляется через ИТ-NH₃ медицинским шприцем; при этом объем пробы составляет всего 20 мл. Дальнейшее усовершенствование ИТ позволило сократить объём отбираемой пробы до минимально оправданного количества равного 5 мл, но методика находиться в стадии разработки. В тоже время, шприцевая методика, предложенная в качестве варианта осуществления способа диагностики еще в 1996 году Ито Масахару и сотрудниками  для продвижения аналогичного японского варианта диагностики, предполагает отбор пробы около 200-300 мл воздуха. Это затрудняет ее реальное использование.

Тем не менее, замена аспиратора на шприц является весьма прогрессивным шагом:

Например, усовершенствованная методика в последнем варианте выглядит следующим образом: Индикаторную трубку ИТ-NH₃ (производитель ООО «Синтана СМ», sintana.ru/pricelist/19 ) вставить в соединительный шланг и соединить со шприцем на 5 мл. Поместить свободный конец индикаторной трубки в ротовую полость обследуемого пациента (ближе к небу). Отобрать шприцем через индикаторную трубку 5±1 мл воздуха из ротовой полости. При этом следить, чтобы слюна не попала в индикаторную трубку. После отбора пробы воздуха оценить индикационный эффект (размер синего столба) по шкале или измерить его линейкой в мм. Затем дать пациенту 10 мл 5% водного раствора карбамида (0,5 г) и 10 мл воды — запить. Через 3 минуты повторить процедуру измерения другой стороной индикаторной трубки или другой трубкой. Оценить индикационный эффект, как изложено выше, и оценить прирост содержания аммиака.

Если прирост будет превышать один мм линейного размера столба адсорбента, то есть 0,3 мг/м³, то тест на Helicobacter pylori считается положительным. Для более точной оценки состояний, близких по показателям к величине оценочного критерия, следует пользоваться номограммой с учетом величины базальной концентрации. Аналитическая процедура может быть выполнена повторно через 45-50 минут. При попадании слюны в тест-трубку процедуру отбора воздуха следует прекратить незамедлительно, тест-систему заменить и выполнить повторный анализ безотлагательно.

Метод «Аэротест» также не утратил своего значения и сегодня потому, что измерение С1 органически входит в состав всех методик. Именно по С1 целесообразно контролировать течение эрозивно-яэвенного (ЭЯ) процесса. Измеренная ИТМ-12эо, С1> 0,3 мг/м3 всегда указывает на наличие ЭЯ состояния в активной фазе воспалительного процесса. Кроме того, высокие значения С2 указывают на совместное инфицирование лямблиями (L) и НР .Дифференцированное применение методик позволяет надежно выявлять НР, сочетанное инфицирование L, верифицировать эрозивно-язвенное состояние, и контролировать эффективность терапии.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Marshall B.J., Warren J.R., Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis // Lancet. — 1983. — June 4. — P. 1273-1275.

2. Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз. Рекомендации для врачей. — СПб, 1993. — 40 с.

3. Жебрун А.Б., Сафонова Н.В., Довгаль С.Г., Милейко В.Е., Фаловский М.В. Патент РФ № 2091796 от 27.05.1993 «Способ диагностики хеликобактериоза».

4. Корниенко Е.А., Милейко В.Е. Новый метод неинвазивной диагностик хеликобактериоза. Диагностика и лечение. — Архангельск, 1996. — II (12). — C. 31-33.

5. Корниенко Е.А., Милейко В.Е. Гелик-тест — неинвазиый метод диагностики геликобактериоза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопрактологии. — 1998. — № 6. — С. 34-37.

6. Корниенко Е.А., Милейко В.Е. Патент РФ № 2100010, А 61 В 10/00, С 12 Q 1/58, «Способ неинвазивной хеликобактериозадиагностики ин виво», опубл. 27.12.97 Бюл. № 36.

 

Рис.1.

 

Номограмма для оценки наличия инвазии Helicobacterpylori.

УДК 616-003.725:616.33/.34

О.П. АЛЕКСЕЕВА

Гастроэнтерологический центр Приволжского федерального округа РФ, г. Нижний Новгород

Применение натурального комплекса ферментированных пищевых волокон и метаболитов симбионтного пищеварения в гастроэнтерологической практике

 

Контактное лицо:

Алексеева Ольга Поликарповна

доктор медицинских наук, профессор, директор Гастроэнтерологического центра Приволжского федерального округа РФ

603126, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, тел. (831) 436-40-01

 

Contact:

 

Alekseeva O.P.

D. Med. Sc., Professor, Director of theVolga Federal District Gastroenterology Center of Russian Federation

190 Rodionov St.,Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603126, tel. (831) 436-40-01

 

 

 

O.P. ALEKSEEVA

Volga Federal District Gastroenterology Center of Russian Federation, Nizhny Novgorod

The use of natural fiber complex fermented symbiotic digestion and metabolites in gastroenterological practice

 

 

Последние достижения  науки подтверждают, что пища модулирует различные функции организма, способствует поддержанию здоровья и уменьшению риска некоторых заболеваний. Такое открытие привело к концепции «функционального питания» (ФП). Еще Гиппократ писал: «Хорошо, когда лекарство является пищей, а пища — лекарством».

Интерес к «функциональной» пище и ее активным компонентам все более возрастает. Важнейшими потенциальными «ингредиентами функциональной пищи» являются пищевые волокна (ПВ), поскольку общеизвестно, что в питании современного человека содержание ПВ менее 30% от нормы, которая составляет 25 и более граммов в сутки. Дефицит ПВ является фактором риска формирования интоксикации, дисбактериоза, дисфункций иммунной системы, воспалительной и онкологической патологии различных органов и систем, в том числе органов желудочно-кишечного тракта.

ПВ содержатся в растительных продуктах, являясь механической и цементирующей основой растительной клетки. Эти вещества содержатся в различных фруктах, ягодах, овощах, а также в оболочке злаковых. Сколько же нужно съедать фруктов и овощей, чтобы избежать дефицита ПВ? Оказывается, для получения дневной нормы их необходимо съедать 1-1,5 кг в день.

ПВ являются полисахаридами, которые не метаболизируются ферментами макроорганизма, поэтому они без изменений проходят по желудочно-кишечному тракту и только в толстом кишечнике в процессе симбионтного пищеварения ферментируются нормофлорой. При ферментации образуются метаболиты, важнейшими из которых являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК). Образующийся комплекс КЦЖК обладает широким спектром адаптивной и гомеостатической активности. Следовательно, для устранения дефицита ПВ наиболее оптимальным является использование комплексов натуральных ферментированных ПВ (ФПВ) и КЦЖК.  Механизм их действия на первом этапе включает использование организмом КЦЖК, содержащихся в этом комплексе, а на втором этапе использование «новых» КЦЖК, образующихся при ферментации в толстом кишечнике ФПВ.

В связи с этими данными крайне актуальным является применение в качестве компонентов функционального питания продуктов, содержащих и ПВ, и КЦЖК в оптимальных дозировках. Именно таким продуктом является биологически активная добавка «Рекицен-РД®» (ЗАО «Ягодное», г. Киров). Данный продукт является натуральным комплексом, содержащим ФПВ пшеничных отрубей и продукты их ферментации — КЦЖК.

Наличие в БАД «Рекицен-РД» КЦЖК было установлено в лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН под руководством профессора В.М. Бондаренко. В исследовании было установлено, что Рекицен-РД содержит в своем составе полный спектр КЦЖК в физиологической концентрации.

Исследование эффективности применения натурального комплекса ФПВ и КЦЖК подтверждено рядом экспериментальных и клинических исследований.

Рекицен-РД высоко эффективен, поскольку в нем содержится необходимое количество ФПВ, которые обладают существенно большим терапевтическим действием по сравнению с интактными ПВ, и являются субстратом для ферментации в толстом кишечнике (Кулемин Л.М., Кузнецов В.Ф., Уланова Т.С. и др., 2004; Кузнецов В.Ф., Кулемин Л.М., Бондаренко В.М., 2007). Наличие в продукте КЦЖК предполагает типичную заместительную терапию, являющуюся вполне физиологичной.

В исследовании, проведенном Погорельским И.П. на базе кафедры микробиологии ФГБОУ ВПО «ВятГУ» (2012), была изучена колонизирующая способность, выживаемость и размножение лактобактерий и бифидобактерий из коммерческих препаратов лактобактерин и бифидумбактерин на ПВ пшеничных отрубей и на ФПВ из Рекицен-РД. В модели in vitro было показано, что натуральный комплекс ФПВ и КЦЖК, в сравнении с интактными ПВ, в 4 раза эффективнее стимулирует рост бифидо- и лактобактерий. Жизнеспособность бактерий, выросших на ФПВ, была выше, чем у бактерий, выросших на интактных ПВ. На модели in vivo, с использованием лабораторных животных с антибиотико-индуцированном дисбиозом толстого кишечника, вызванным введением гентамицина, было установлено, что натуральный комплекс ФПВ и КЦЖК более чем в 1,5 раза эффективнее стимулирует восстановление общего количества микроорганизмов толстого кишечника у мышей и почти в 30 раз эффективнее у морских свинок, чем обычные ПВ. 

ПВ волокна являются питательным субстратом для нормофлоры толстого кишечника, однако применение ФПВ, содержащихся в Рекицен-РД, более эффективно, в отличие от нативных, поскольку данные ПВ уже подверглись процессу ферментации и поэтому биологически более доступна для бифидо- и лактобактерий. Соответственно, данный продукт возможно применять как для устранения дисбактериоза, так и с профилактической целью.

Также в различных моделях in vitro и in vivo было изучено модулирующее влияние натурального комплекса ФПВ и КЦЖК на состояние и функцию печеночной ткани.

В исследовании, проведенном на базе Пермской государственной медицинской академии, было показано, что добавление в диету старым лабораторным крысам натурального комплекса ФПВ и КЦЖК существенно активирует регенераторную активность печеночной ткани, увеличивая количество делящихся гепатоцитов и снижая количество гепатоцитов с признаками повреждения (Кузнецов С.В., с соавт., 2012). Общеизвестным является тот факт, что с возрастом уменьшается регенераторный потенциал печени, что выражается в появлении большого количества гепатоцитов с признаками повреждения. Данные изменения сочетаются со снижением детоксикационного потенциала печени в отношении различных веществ эндогенного и экзогенного происхождения. Энтеральное применение натуральных комплексов ФПВ и КЦЖК у старых лабораторных крыс (старше 18 месяцев) в течение 14 дней достоверно снижало количество гепатоцитов с признаками повреждения и увеличивало количество делящихся клеток.

Подтверждение усиления детоксикационного потенциала печеночной ткани на уровне макроорганизма было получено в ряде экспериментальных и клинических исследований. Были изучены детоксикационные эффекты Рекицен-РД в отношении токсических металлов и ароматических углеводородов у детей, проживающих в крупном индустриальном центре (г. Пермь) и подвергающихся многокомпонентной химической нагрузке (Кузне­-

цов В.Ф., Кулемин Л.М., Уланова Т.С., и др., 2011). Рекицен-РД по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2 недель вводили в рацион 25 детей в возрасте от 6 до 10 лет, страдающих экологически обусловленной хронической патологией ЛОР-органов и респираторными аллергозами (основная группа). Контрольную группу (25 человек) составили дети того же возраста, проживающие в условно чистом районе г. Перми. Исследовали содержание токсических металлов (свинец, марганец, хром) в волосах и ароматических углеводородов в моче.

В данном исследовании было показано, что после применения Рекицен-РД содержание свинца, хрома и марганца снизилось в 2 раза и стало соответствовать контролю. Содержание бензола в моче снизилось более чем в 10 раз, и также стало соответствовать контролю.

Кроме того, изучено защитное действие Рекицен-РД при алиментарном Т-2-микотоксикозе у крыс (Кравченко Л.В., Авреньева Л.И., 2002). Исследование проведено в институте питания РАМН. Включение Рекицен-РД в рацион крыс Вистар в количестве 5% приводило к ослаблению токсического действия трихотеценового Т-2-микотоксина. В меньшей степени были выражены изменения суточных привесов массы тела животных, относительной массы внутренних органов, активности ферментов сыворотки крови, неседиментируемой активности лизосомальных ферментов и активности ферментов метаболизма ксенобиотиков в печени.

В наблюдении, проведенном в Кировском областном клиническом противотуберкулезном диспансере

(Мотовилова В.П., Дейниченко Е.А., 2001), Рекицен-РД применяли в комплексном лечении больных туберкулезом в условиях стационарного лечения. Исследование проводилось у больных с выраженными симптомами интоксикации и наличием побочных эффектов при применении противотуберкулезных препаратов (гепатотоксических реакций, диспепсических расстройств, явления дисбактериоза). У 30% больных отмечалась наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (хронический колит, хронический панкреатит, хронический гепатит, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей или язвенная болезнь). Использовали стандартную дозировку — по 1 столовой ложке за 30 мин. до еды 3-4 раза в день в течение 4 недель.

Применение Рекицен-РД у данных больных позволило проводить специфическую терапию в полном объеме, при этом на протяжении всего курса применения не отмечалось повышение показателей АСТ и АЛТ, отмечалось улучшение общего самочувствия, регрессировали диспепсические симптомы. Использование Рекицен-РД при наличии побочных эффектов противотуберкулезных препаратов приводило к существенно более быстрому снижению показателей АСТ и АЛТ по сравнению с контрольной группой. Также в более короткие сроки исчезали и симптомы туберкулезной интоксикации у больных с обширным поражением легких. На основании проведенного исследования делается заключение о перспективности использования Рекицен-РД с целью купирования туберкулезной интоксикации, коррекции побочных эффектов лекарственных препаратов.

Данные эффекты Рекицен-РД связаны, с одной стороны, с активирующим действием КЦЖК на различные системы ферментов детоксикации (Р-450, глутатион-трансфераза, р-нф-UDP-глю­ку­ро­но­зил­трансфераза), а с другой стороны, с нормализацией регенераторного потенциала печеночной ткани и с устранением явлений дисбактериоза.

Регенераторное действие натурального комплекса ФПВ и КЦЖК в отношении состояния слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта была исследовано в различных экспериментальных моделях

in vivo.

Так, было изучено влияние Рекицен-РД на состояние слизистой оболочки желудка при НПВП-гастропатии (Самоделкин Е.И., Кульневская М.Н., Черанева М.В., и др., 2011). Натуральные комплексы ФПВ и КЦЖК энтерально в течение 21 дня применяли у животных на фоне НПВП-гастропатии. Это способствовало достоверному уменьшению выраженности дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка. Установлено восстановление распределения муцинов, позитивно изменялась популяция энтерохромаффинных клеток, нормализовались процессы апоптоза.

В другой экспериментальной работе применение Рекицен-РД нормализовало процессы апоптоза эпителия толстой кишки при действии стрессорных факторов (Косарева П.В., 2010).

Следовательно, исходя из выше представленных материалов, можно сделать вывод, что применение Рекицен-РД способствует нормализации регенераторного и детоксикационного потенциала печени, что повышает резистентность организма к действию экзогенных токсинов. Применение данного продукта достоверно снижает риск развития дисбактериоза при применении антибактериальных препаратов, нормализует трофику слизистых оболочек ЖКТ, препятствует развитию нежелательных эффектов лекарственной терапии. 

Следует отметить и другие позитивные эффекты натурального комплекса ФПВ и КЦЖК. Поскольку применение Рекицен-РД способствует нормализации обменных процессов в печени, то опосредованно нормализуется метаболизма половых гормонов, уровень глюкозы  и липидов крови.

КЦЖК регулируют двигательную активность толстого кишечника через стимуляцию рецепторов L-клеток, которые вырабатывают пептид PYY, замедляя двигательную активность кишечника. Выработка PYY лежит в основе «илеоцекального тормоза» при попадании в толстую кишку недопереваренной пищи. В дистальных отделах толстой кишки КЦЖК стимулируют рецепторы Eсl-клеток, вырабатывающих гистамин, который, действуя на 5-НТ4-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва, инициирует рефлекторное ускорение моторики (Бельмер С.В., 2005). Поэтому применение Рекицен-РД облегчает состояние пациента при запорах и при диареях.

КЦЖК улучшают абсорбцию кальция, магния, железа, а также воды (Coudray C., et al. 2003; Бель­мер С.В., 2005). Установлено (Shiga K., et al. 2003), что диета, обогащенная ПВ, обеспечивает абсорбцию железа и предотвращает анемию после гастрэктомии, что коррелировало с пулом КЦЖК в слепой кишке.

Устранение дефицита ПВ при использовании Рекицен-РД способствует устранению дисфункций иммунной системы и нормализации противовоспалительного потенциала организма (Кузнецов В.Ф. и соавт., 2005).

КЦЖК поддерживают целостность барьеров (кожа, слизистые), являющихся фактором врожденного иммунитета. Восстановление нормофлоры обеспечивает синтез витаминов группы В и фолиевой кислоты, позитивно влияющих практически на все звенья иммунной системы, на барьерную функцию кожи и слизистых.

 

Рекицен-РД с успехом используется в функциональном питании  здоровых людей и пациентов  не только при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, но и при патологии сердечно-сосудистой системы, ожирении, сахарном диабете 2-го типа, онкологических заболеваниях, дисфункции иммунной системы, дисбактериозе, при воспалительной патологии  в урологической и акушерско-гинекологической практике. Столь широкий спектр ФП, содержащего Рекицен-РД, связан с нормализацией измененной реактивности и резистентности организма, что определяется его основными ингредиентами (ФПВ и КЦЖК), а также недостаточностью данных компонентов в обычном питании человека.

УДК 616.33-615.24

Р.Г. САЙФУТДИНОВ

Казанская государственная медицинская академия

Препараты для подготовки кишечника к колоноскопии

 Контактное лицо: 

Сайфутинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии

Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail.: rgsbancorp@mail.ru

 

Contact:

Sayfutdinov R.G.

DM, Professor, Head of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-87-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

В статье представлены данные по применению лавакола (макрогол), препарата для подготовки кишечника пациента к колоноскопии.

Ключевые слова: лавакол, колоноскопия, подготовка, пациент.

 

R.G. SAYFUTDINOV

Kazan State Medical Academy

Drugs for the bowel preparation for colonoscopy

In this article data on application of the lavakol (macrogoal), for the bowel preparation for colonoscopy are presented.

Key words: lavakol (macrogoal), colonoscopy, preparation, patient.

 

Подготовка кишечника к эндоскопическому исследованию является одним из важнейших вопросов гастроэнтерологии [4; 5; 8; 12].

Колоноскопия, кроме опыта врача-эндоскописта, требует качественной подготовки толстой кишки. Чтобы исследование стало информативным, кишечник должен быть полностью очищен от каловых масс [3].

В последнее время для этого проводят пероральный лаваж толстой кишки осмотическими (изоосмолярными и гиперосмолярными) растворами [3; 6].

В этом плане, безусловным лидером остаются средства на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ, макрогола). Они в большей степени отвечают характеристикам идеального средства для подготовки к эндоскопии: действуют быстро, отличаются высокой эффективностью и переносимостью, обладают высоким профилем безопасности (практически не влияют на гомеостаз) [7]. Препараты на основе ПЭГ доступны по цене и удобны в применении, их можно использовать как амбулаторно, так и стационарно. ПЭГ не оказывает раздражающего воздействия на слизистую кишечника.

К сожалению, применение растворов на основе фосфатов натрия сопровождается локальным воспалением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки с афтоподобными эрозиями в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что затрудняет диагностический поиск врача-гастроэнтеролога или колопроктолога [11; 9].

До последнего момента, на российском рынке, использовался препарат Фортранс (Beaufour Ipsen International, Франция) [10]. Появление отечественного аналога препарата лавакол в корне изменило данную ситуацию.

По данным экспертов Российского эндоскопического общества, в список основных препаратов, используемых для подготовки к колоноскопии, с указанием их основных характеристик включены макрогол 4000 № 4 и Лавакол (макрогол 4000 № 15), изготовленные на основе ПЭГ. В целом характеристики их схожи. Но Лавакол более доступен по цене, входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Кроме того, переносимость Лавакола лучше, чем макрогола 4000, так как в составе Лавакола нет ароматизаторов и вкусовых добавок [1; 2].

Для изучения эффективности подготовки к колоноскопии препаратами ПЭГ (Фортранс и Лавакол) в 2012 г. в Ростове-на-Дону было проведено открытое многоцентровое поперечное исследование в параллельных группах. Исследование проводилось на базе 8 центров (5 отделений и 3 кабинетов эндоскопии), использовался опыт 10 врачей-эндоскопистов.

Целью работы была оценка эффективности, безопасности и переносимости ортоградного лаважа толстой кишки препаратами Фортранс (Beaufour Ipsen International, Франция) и Лавакол (Московская фармацевтическая фабрика, Россия) у больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и язвенным колитом (ЯК).

 

Заключение

В настоящее время в клинической практике среди способов подготовки к колоноскопии широко используется прием препаратов на основе ПЭГ. Эти средства характеризуются высокой эффективностью и безопасностью, в связи с чем могут широко использоваться как амбулаторно, так и в стационаре. Однако высокая стоимость и наличие в составе препарата ароматизаторов ограничивают доступность и снижают переносимость данных средств пациентами. С появлением комбинированного препарата «Лавакол» проблема экономической доступности лекарственных средств для подготовки к колоноскопии утратила остроту. Это обусловлено тем, что данный препарат включен в перечень ЖНВЛП. В состав Лавакола не входят ароматизаторы и вкусовые добавки, что облегчает его прием и улучшает комплаенс.

Лавакол выпускается (МосФарма) в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь: 1 пак. содержит макрогол 4000 (ПЭГ) 12 г, калия хлорид 200 мг, натрия гидрокарбонат 600 мг, натрия сульфат 1 г, натрия хлорид 200 мг; в упаковке 15 шт.

Лавакол (макрогол) оказывает слабительное действие.

Показания к применению. Подготовка к эндоскопическому или рентгеновскому исследованию толстой кишки; к оперативным вмешательствам, требующим отсутствия содержимого в кишечнике.

Способ применения. Содержимое пакета (14 г) растворяют в 200 мл воды. Принимают внутрь натощак за 18-20 часов до исследования или хирургической операции 3 литра раствора (примерно по 200 мл с интервалом в 20 минут). В процессе приема и после него употребляется только жидкая пища.

В связи с тенденцией в стране импортзамещения, лавакол занял достойное место в подготовке к исследованию пациентов с патологией кишечника.

 

Литература

1. Бурков С.Г. Опыт применения препарата фортранс в подготовке к колоноскопии и эндоскопической полипэктомии // Анналы хирургии. — 2001. — № 4. — С. 77-79.

2. Костенко Н.В. Отечественный препарат полиэтиленгликоля в диагностике заболеваний толстой кишки / Н.В. Костенко, В.В. Веселов // Фарматека. — 2010. — № 20. — С. 72-75.

3. Лобач С.М. Дифференцированная подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям (колоноскопия, ректороманоскопия) и оперативным вмешательствам: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. — 20 с.

4. Никифоров П.А. Современный метод подготовки к колоноскопии и эндоскопической полипэктомии. Тезисы докладов 5 Российской гастроэнтерологический недели / П.А. Никифоров, М.А. Базарова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 5. — С. 64.

5. Никифоров П.А. Возможности гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации / П.А. Никифоров, Н.Н. Виноградова, Л.Н. Анохина, А.И. Данько, и др. // Кремлевская медицина. — 2000. — № 1. — С. 57-60.

6. Davis G.R. Development of the lavage solution associated with minimal water and elctrolyte absorbtion or secretion / G.R. Davis, C.A. Santa–Ana,

S.G. Moranwski, J.S. Fordtran // Gastroenterology. — 1980. — 78. — Р. 991-995.

7. Delmotte J.S. Use of a solution containing polyeitylene glycoli (colled Fortran”s solution) to prepare colon for endoscopy or sugery / J.S. Delmotte, J.C .Houcke // Ann. Gastroeterol. Hepatol. — 1988. — 24 (№ 4). — P. 211-216.

8. Lazaraki G. Randomized trial of two classic bowel preparation schemas in different socioeconomic status populations / G. Lazaraki, S.M. Dokas,

K. Christodoulou, A. Adamidou et al. // Citation: Endoscopy. — 2004. —

36 (Suppl I). — A82A.

9. Rex D.K. Colon cleansing before colonoscopy: does oral sodium phosphate solution still make sense? // Can. J. Gastroenterol. — 2009. — 23 (3). —

P. 210-214.

10. Rej J.F. Acceptability of the colonic preparation. The interest in fractioning Fortrans doses for a better preparation to colonoscopy / J.F. Rej, J.S. Souquet //

Adaptet from Medecine et Chirurgi Digestives. — 1990. — 19 (№ 8). —

Р. 507-511.

11. Rey J.D. Efficacy and safety of an oral standard electrolytes solution (Fortrans^®) compared to a sodium phosphate solution (Fleet^® phosphor-soda) in the preparation of patient for colonoscopy / J.D. Rey, D. Gorce,

J. Larpent, S. Mathieuet et al. // Citation: Endoscopy. — 2003. —

35 (Suppl II). — A117.

12. Van’t Sant H.P. The influence of mechanical bowel preparation in elective bowel colorectal surgery // Ann. Surg. — 2010. — 251 (1). — P. 59-63.

 

 

УДК 616.211-002

О.В. Морозова, В.Н. КРАСНОЖЕН

Казанская государственная медицинская академия

Роль грибковой инфекции в этиологии риносинуситов

 Проведено обследование 298 пациентов с хроническим риносинуситом (ХР) в возрасте от 16 до 65 лет. Выявлены различные формы грибкового риносинусита у 43 пациентов — 14,4% обследованных пациентов с ХР: мицетома (грибковый шар) околоносовых пазух (58%), поверхностный синоназальный микоз (14%), хронический инвазивный грибковый синусит (4,7%), ХР, ассоциированный с грибковой инфекцией (23%). В результате микологического культурального исследования в 67% случаев выявлены грибы рода Aspergillus, в 27,9% — грибы рода Candida.

Ключевые слова: грибковый риносинусит, мицетома, хронический риносинусит, факторы риска.

 

O.V. Morozova, V.N. KRASNOZHEN

Kazan State Medical Academy

The role of fungal infection in the etiology of rhinosinusitis

The examination 298 patients with chronic rhinosinusitis (XP) in the age of from 16 till 65 years were conducted. Identified various forms of fungal rhinosinusitis in 43 patients — 14.4% of the surveyed patients with XP: miсetoma (fungal ball) of the paranasal sinuses (58%), superficial sinonasal mycosis (14%), chronic invasive fungal sinusitis (4,7%), XP, associated with the fungal infection (23%). As a result of mycological culture in 67% of cases identified fungi of the genus Aspergillus, in 27,9% — fungi Candida.

Key words: fungal rhinosinusitis, miсetoma, chronic rhinosinusitis, risk factors.

 

За последние десятилетия отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей, в частности различных форм синусита — патологии, которой страдает свыше 20% населения планеты [8, 9, 15]. Достижения в области иммунологии, генетики, результаты фундаментальных исследований приблизили исследователей к решению многих проблем, связанных с возникновением и развитием патологических изменений в тканях на клеточном, молекулярном уровне. Создание новых фармакологических препаратов, открытие более совершенных антибиотиков позволило успешно бороться с различными видами инфекционных возбудителей. Внедрение в практику микрохирургической техники, разработка малоинвазивных способов хирургического вмешательства, определили качественно новый подход к лечению синуситов. Однако ни новые молекулы, ни современная хирургическая техника не уменьшили процент заболеваемости населения этой патологией [8]. Более того, в последние годы отмечен существенный рост синуситов, вызванных нетипичными возбудителями, сапрофитной флорой, в частности грибковой, которая в условиях здорового микробиоциноза слизистых оболочек обычно не приводит к воспалению [3-5, 11]. Первые описания микозов околоносовых пазух относятся к концу XIX века.

В 1883 году P. Shubert, а затем в 1889 году J. Mackenzie и Н. Siebermann опубликовали наблюдения грибковых поражений верхнечелюстных пазух, вызванных грибками рода Aspergillus. Аспергиллез лобной пазухи был впервые описан в 1933 году W. Adams. Все авторы подчеркивали исключительную редкость подобных наблюдений. За последнее десятилетие распространенность грибкового синусита значительно возросла. По данным J.B. Taxy (2006), у 6-12% пациентов, страдающих хроническим синуситом, при культуральном или гистологическом исследовании обнаруживают грибковые элементы. По данным отечественных авторов, более чем у половины больных хроническим синуситом выявлены грибы или грибково-микробные ассоциации [1, 2]. У многих пациентов наблюдаются стертые субклинические формы. Возможность развития именно грибкового поражения должна приниматься во внимание при обследовании пациентов с неясными, трудно поддающимися лечению, активно развивающимися формами заболевания полости носа и околоносовых пазух. Часто течение острого бактериального синусита осложняется присоединением грибковой инфекции после двух и более курсов антибактериальной терапии, что редко диагностируется практикующим врачом из-за неосведомленности.

Наиболее частой причиной развития микозов полости носа и околоносовых синусов являются грибы рода Cаndida, Aspergillus, многие авторы придают значение грибам рода Penicillum. Плесневые микромицеты Alternaria, Rhizopus, Absidia встречаются реже. Нередко хронический синусит бактериальной этиологии предшествует грибковой инфекции. В таких случаях при культуральном исследовании секрета из полости носа или пазухи можно обнаружить миксты бактерий в ассоциации с условно-патогенными грибами. При микроскопии в околоносовых пазухах находят некротические массы, мицелий гриба с инвазией в ткани или без нее [6, 11, 13]. В качестве причин, вызывающих развитие грибкового воспаления, прежде всего стоят состояния, сопровождающиеся иммунологической недостаточностью: первичный иммунодефицит, сахарный диабет, СПИД, онкопатология, аутоиммунные процессы и др. [11, 13]. В пожилом или раннем детском возрасте грибковые воспаления могут развиваться в связи с неустойчивостью комменсальной флоры, населяющей слизистые оболочки респираторного и желудочно-кишечного тракта. Длительная антибактериальная терапия, прием цитостатиков, глюкокортикостероидов также способствуют развитию грибковой инфекции.

Из всех форм синуситов грибковой этиологии чаще всего встречаются поверхностный синоназальный микоз, хроническая форма инвазивного грибкового синусита и грибковый шар (мицетома) околоносовых пазух [6]. Грибковый шар верхнечелюстной пазухи часто имеет одонтогенную природу и вызывается попаданием пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху во время пломбирования верхнего ряда зубов. Однако в последние годы грибковый шар стали обнаруживать и в других околоносовых пазухах — лобной и клиновидной. В этих случаях одной из причин колонизации грибка может быть недостаточная аэрация околоносовых пазух в связи с аномальным строением остиомеатального комплекса, нарушение функции мерцательного эпителия в результате хронического воспаления, благоприятствующие застою слизи [7, 9, 14]. В большинстве клинических наблюдений грибковый шар представляет собой неинвазивную форму грибкового синусита. Между тем в некоторых случаях благоприятное течение может осложниться проявлениями агрессивности грибковой инфекции и переходом заболевания в инвазивную стадию. В связи с этим при хирургическом вмешательстве необходимо производить биопсию патологически измененных тканей с гистологическим исследованием [15].

Эндоскопическая диагностика полости носа и околоносовых пазух занимает важное место при обследовании пациентов со всеми формами хронического синусита [4, 5]. Наличие полипов, аномалий анатомических структур, характер содержимого играют определенную роль в постановке диагноза и определения тактики лечебных мероприятий. При поверхностном синоназальном микозе грибковые колонии определяются на поверхности слизистой оболочки в виде корок, иногда напоминающие по внешнему виду заплесневелый хлеб. Часто это является характерным симптомом присоединения грибковой инфекции после различных хирургических вмешательств, манипуляций, длительного присутствия тампона или интубационной трубки. Кроме характерных налетов, можно также обнаружить тягучий мукозный экссудат — аллергический муцин, мягкие творожистые массы (от белого цвета до коричневого или черного), коричневатые конкременты, гранулематозные массы в полости носа или доступных для осмотра околоносовых пазухах. Эндоскопия полости носа и околоносовых пазух позволяет также произвести прицельную биопсию тканей, что может оказаться высокоинформативным исследованием на дооперационном этапе.

Обзорная рентгенография околоносовых пазух является малоинформативной. В некоторых случаях о наличии грибкового шара можно предположить по имеющимся гиперденсивным включениям в проекции пазух на фоне общего снижения пневматизации. Более достоверную информацию можно получить при использовании рентгенокомпьютерной томографии околоносовых пазух. В одной, реже в нескольких околоносовых пазухах обнаруживаются гиперденсивные включения различного диаметра, находящиеся в центре менее плотного образования. Часто мягкотканое образование заполняет весь просвет пазухи или выходит за ее пределы. При других формах грибкового синусита находки РКТ могут быть неспецифичными, характерными для диффузного полипоза или секреторного воспалительного процесса [6, 13]. Деструкция костной ткани, распространение воспалительного процесса на смежные области указывает на инвазивный характер процесса, что требует проведение дифференциальной диагностики со злокачественным новообразованием.

При хирургическом вмешательстве также целесообразно проведение гистологического исследования, при котором можно обнаружить гифы или мицелий гриба, а также определить глубину поражения тканей: проникновение грибка в глубокие слои слизистой оболочки с вовлечением сосудистой стенки, что указывает на инвазивный характер грибкового воспаления.

Окончательно этиология заболевания, а также верификация грибкового возбудителя подтверждаются при культуральном микологическом исследовании.

 

Цель исследования — повышение эффективности диагностики различных форм грибкового синусита.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 298 пациентов с хроническим синуситом в возрасте от 16 до 65 лет, 176 женщины и 122 мужчины. По результатам культурального микологического исследования была установлена грибковая этиология заболевания у 43 пациентов. В работе было использовано комплексное диагностическое обследования, включающее клиническое обследование с выяснением факторов риска в анамнезе, характера и тяжести течения заболевания. Осмотр ЛОР-органов включал проведение эндоскопии полости носа и околоносовых пазух с применением ригидных и фиброэндоскопов диаметром 2,8 и 4,0 мм с нулевой, 30- и 70-градусной оптикой. Для рентгенологического обследования была использована цифровая объемная (3D) томография околоносовых пазух. Культуральное микологическое исследование содержимого полости носа и околоносовых пазух выполнено с применением среды Сабуро и среды Чапека для плесневых грибов. Иммунологическое обследование включало исследование иммунного статуса. Было произведено гистологическое исследование фрагментов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, взятых у 25 пациентов во время эндоскопического исследования.

 

Результаты исследования и их обсуждение. В результате обследования пациентов с хроническим риносинуситом были выявлены различные формы грибкового синусита у 14,4%. Грибковый шар обнаружен у 25 пациентов (58%). Локализация в верхнечелюстной пазухе отмечена у 22 больных (88%), в лобных — у одной пациентки (4%) и в клиновидной пазухе — у двух пациенток (8%). Диагноз поверхностный синоназальный микоз был поставлен 6 пациентам (14%): 2 женщинам и 4 мужчинам. Хронический инвазивный грибковый синусит был выявлен у 2 пациентов женского пола (4,7%). Хронический риносинусит, ассоциированный с грибковой инфекцией, установлен у 10 пациентов (23%): 3 мужчин и 7 женщин.

Из данных анамнеза было выяснено, что 5 пациентов (11,6%) страдали сахарным диабетом различной степени тяжести. 2 пациента (4,6%) получали длительно кортикостероидную терапию по поводу бронхиальной астмы. 3 пациента (7%) отметили неблагоприятные условия работы, связанные с повышенной влажностью, наличием плесени в помещении. 9 пациентов (20,9%) перенесли более 2 курсов антибиотикотерапии. 20 пациентов с мицетомой верхнечелюстной пазухи (46,5%) перенесли сложное пломбирование верхнего ряда зубов. 3 пациентам (3%) были выполнены хирургические вмешательства в полости носа несколько недель назад.

При эндоскопии полости носа обнаружены следующие патологические изменения: сухие гнойные корочки на слизистой полости носа, напоминавшие плесневый налет — 6 пациентов (14%), тягучий мукозный секрет — 14 пациентов (32,6%), гранулезные воспалительные изменения или мелкие полипы в среднем носовом ходе — 16 пациентов (37%), некротические массы в среднем носовом ходе были обнаружены у 4 пациентов (9%), в клиновидной пазухе — у 2 (4,7%) и в верхнечелюстной пазухе — у 6 пациентов (14%). Один из характерных признаков грибкового поражения был выявлен у 51% пациентов. 2 и более риноскопических признака было обнаружено у 27%.

Наиболее информативной в диагностике грибкового воспаления рентген-компьютерная томография околоносовых пазух была в случаях с грибковым шаром околоносовых пазух, где признаки грибкового поражения были достаточно характерны: мягкотканое образование, в центре которого расположено более плотное рентгеноконтрастное включение. При других формах грибкового синусита РКТ позволяла судить о характере и распространенности воспалительного процесса, наличии анатомических особенностей полости носа и околоносовых пазух.

При микроскопическом изучении мазков из полости носа и околоносовых пазух мицелий грибка был выявлен только у 36 пациентов. Посев на культуры был более результативным. Мицетома (грибковый шар), по данным культурального исследования, была представлена грибами рода Aspergillus fumigatus в 19 случаях (76%), Aspergillus niger — в 3 (12%), Aspergillus flavus — в 2 (8%), Candida aldicans — в 1 случае (4%). У пациентов с поверхностным синоназальным микозом при культуральном исследовании были выявлены грибы рода Candida в 3 случаях (50%), Aspergillus fumigatus — в 2 (33%), Penicillum — в 1 случае (17%). При хроническом бактериальном синусите в ассоциации со стрептококковой и стафилококковой флорой были высеяны грибы рода Candida у 8 пациентов (80%), у двух обнаружен Aspergillus fumigates (20%). Грибковая флора у пациентов с инвазивной формой была представлена в одном случае Aspergillus fumigates, в другом — родом Mucor.

Исследование иммунного статуса пациентов с мицетомой и поверхностным микозом околоносвых пазух не выявило достоверных патологических изменений. Наиболее выраженные нарушения иммунного статуса по сравнению с референтными значениями отмечены в случаях с хроническим инвазивным грибковым синуситом: снижение абсолютного (0,41±0,14 р<0,001) и относительного (24,1%±0,8 р<0,01) количества CD4+ Т-лимфоцитов, снижение показателей соотношения CD4+/СD8+, относительного количества CD3+ Т-лимфоцитов (48,6%±1,5 р<0,01). Исследование средних показателей гуморального звена иммунитета выявило снижение показателей сывороточного IgG (17,3±1,7) и IgМ (2,65±0,8) при нормальных значениях IgА. Отмечалось также значительное нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов: снижение фагоцитарного числа (2,22 ±0,13 Р<0,05) и фагоцитарного индекса (32,3 ±1,2 р<0,001, стимулированного НСТ-теста — 28,3 ±1,8 (р<0,001) и фагоцитарного резерва (5,1±2,8 р<0,001). В случаях хронического риносинусита, ассоциированного с кандидозной инфекцией у 85% пациентов наблюдались нарушения Т-клеточного звена: снижение показателей CD3+, CD4+, соотношения CD4+/СD8+, и фагоцитарной активности нейтрофилов, что при согласовании с клиникой указывало на развитие вторичной иммунологической недостаточности.

Гистологическое исследование слизистой оболочки околоносовых пазух у 6 пациентов с мицетомой околоносовых пазух (24%) и у пациентов с хроническим синуситом бактериально-грибковой этиологии выявило различной степени воспалительные изменения с присутствием полиморфноядерных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и в 5 случаях —

мицелия гриба. Грибковая инвазия с поражением глубоких слоев и вовлечением сосудов была обнаружена у 2 пациентов, что подтвердило клинические данные инвазивного грибкового процесса.

 

Выводы.

1. Грибковое поражение околоносовых пазух встречается у 14% пациентов с хроническим риносинуситом. В 67% случаев выявлены грибы рода Aspergillus, в 27,9% — грибы рода Candida.

2. Среди факторов риска, выявленных у пациентов с грибковым синуситом, наиболее значимыми являлись нерациональная антибактериальная терапия в 20,9%, сахарный диабет в 11,6%, ятрогенные причины в 49,5% и неблагополучная экологическая обстановка в 7% случаев.

3. Комплексное обследование пациентов с подозрением на грибковое поражение носа и околоносовых пазух с использованием клинического, эндоскопического, микологического, рентгенологического (РКТ), гистологического исследования повышает уровень диагностики заболевания.

4. Иммунологическое обследование выявило снижение показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у пациентов с инвазивной формой грибкового риносинусита. В случаях с хроническим риносинуситом, ассоциированным с грибковой инфекцией — нарушение клеточного звена и фагоцитарные дисфункции. В случаях мицетомы (грибкового шара) и поверхностного синоназального микоза достоверных нарушений иммунного статуса не выявлено.

5. Гистологическое исследование помимо морфологических изменений воспалительного и деструктивного характера позволяет выявить инвазивное грибковое поражение.

Литература

1. Заболотный Д.И., Волосевич Л.И., Карась А.Ф. и др. Роль грибковой микрофлоры в развитии полипозного риносинусита // I съезд микологов России. Тез. докл. — М.: Национальная академия микологии, 2002. — С. 81-382.

2. Красножен В.Н., Хайритонова З.Х., Глушко Н.И. Роль плесневых и дрожжевых грибов в формировании хронических риносинуситов // Успехи медицинской микологии. Материалы первого всероссийского конгресса по медицинской микологии. — М., 2003. — Т. 2. — С. 246-247.

3. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. — М.: Медицина, 1989. — 320 с.

4. Лопатин А.С. Грибковые заболевания полости носа и околоносовых пазух: современное состояние проблемы / А.С. Лопатин // Актуальные проблемы современной ринологии. Материалы конференции, посвященной пятилетию российского общества ринологов. — М.: Пресса, 1997. — С. 39-48.

5. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения // Учебное пособие. — М., Медицинское информационное агентство. — 2011. — 72 с.

6. Магомедов М.М. Хирургические подходы к лечению больных хроническим гнойно-гиперпластическим риносинуситом / М.М. Магомедов,

Е.Б. Владимирова // Вестник оториноларингологии. — 2002. — № 1. — С. 50-52.

7. Пальчун В.Т. Микробный пейзаж острого гнойного синусита / В.Т. Пальчун,

Н.Л. Кунельская, М.Е. Артемьев // Успехи медицинской микологии. Материалы Первого всероссийского конгресса по медицинской микологии. — М., 2003. — Т. 2. — С. 252-254.

8. Пискунов С.З. Некоторые особенности движения секрета в верхнечелюстной пазухе / С.З. Пискунов, И.С. Гурьев // Рос. ринология. — 2002. — № 2. — С. 22-23.

9. Пискунов С.З., Харченко В.В., Пискунов В.С. Клиническое значение некоторых аномалий полости носа и околоносовых пазух // Рос. ринология. — 2000. — № 4. — С. 45-46.

10. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции // Руководство для врачей. — М.: Бином-пресс, 2003. — 440 с.

11. Староха А.В. Неинвазивный аспергиллез клиновидной пазухи /

А.В. Староха, Ю.В. Солодилов, А.В. Давыдов // Рос. ринология. — 1997. — № 4. —

С. 32-34.

12. Gomer liernes T., Palomar V., Ruiz Giner Egido A., Latorre S., Romeu C. Fungal sinusitis. Report of four cases // Acta Jtjrhinolaryngol Esp. — 1998. —

V. 49 (3). — P. 241-244.

13. Vennewald I., Hencer M, Klemm E., Seelacher C. Fungal colonizaition of th paranasal sinuses // Mycoses. — 1999. — V. 42 (2). — P. 33-36.

14. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerclinger technique. / H. Stammberger // Philadelphia: B.C. Decker, 1991. — 128 p.

15. Taxy J.B. Paranasal Fungal Sinusitis: Contribution of Histopatology to Diagnosis. A Report of 60 Cases and Literature Review // Am J Surg Pathol. — 2006; 30: 713-720.

Практическая медицина № 2 (57), 2012 г., с. 201-203

 

 

 

Межрайонная конференция

Interregional Conference

 

 

26 июня 2014 года в ГАУЗ «Городская больниц № 5» г. Набережные Челны в рамках «Казанской школы терапевтов» прошла Межрайонная конференция «Актуальные вопросы терапии».

Обсуждались вопросы диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой системы, а также инфекционная патология. Были разборы клинических случаев.

На конференции присутствовало 85 врачей.

Кроме врачей г. Набережные Челны были коллеги из близлежащих районов: Менделеевской ЦРБ, Мензелинской ЦРБ, Елабужской ЦРБ, Тукаевской ЦРБ, Заинской ЦРБ.

Сделали доклады Сайфутдинов Р.Г. — главный внештатный специалист гастроэнтеролог Минздрава РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор, д.м.н. — «По следам последних гастроэнтерологических конференций». Проф. Фазылов В.Х. и ассистент Якупова Ф.М. — кафедра инфекционных болезней ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России — «Иммунопрофилактика перинатальной HBV-инфекции». Сайфутдинов Р.Р. – доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, к.м.н. — «Стандарты ведения больных с Метаболическим синдромом».

Гость из Удмуртской Республики Пименов Л.Т. — зав. кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи (ФАК и ПП) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, д.м.н., профессор. Заслуженный врач России и заслуженный работник здравоохранения Удмуртской Республики — поделился своими соображениями по поводу неосложненной инфекции мочевыводящих путей».

К сожалению, в силу территориальной отдаленности районов от центра нашей республики, многие врачи, не имеют возможности посещать мероприятия в Казани. Поэтому проведение межрайонных конференций играет особую роль в постоянном обучении врачей.

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, совместно с МЗ РТ старается систематически, планово, проводить такие выездные конференции, чтобы врачи из отдаленных районов имели возможность получать самую последнюю информацию, были в курсе всех нововведений и наиболее злободневных проблем, стоящих перед системой здравоохранения.

Хотелось бы поблагодарить руководство МЗ РТ, Управление здравоохранения г. Набережных Челнов, ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России и ГАУЗ «Городская больница № 5» г. Набережные Челны за содействие в проведении данной конференции.

 

 

Зав. кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА

Минздрава России, главный гастроэнтеролог

МЗ РТ, председатель общества

гастроэнтерологов РТ, Заслуженный деятель

науки РТ, д.м.н., профессор                                                                                                                        

Р.Г.Сайфутдинов

 

 

 

 

Участники конференции: Проф. Р.Г. Сайфутдинов с руководством ГАУЗ «Городская больница №m5» г. Набережные Челны

 

 

Участник конференции: Пименов Л.Т. — зав. кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи (ФАК и ПП) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, д.м.н., профессор. Заслуженный врач России и заслуженный работник здравоохранения Удмуртской Республики

 

 

Участник конференции: Якупова Ф.М. — ассистент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, к.м.н., врач-инфекционист РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова

 

 

 

Участники конференции. Врачи. Во время перерыва

 

 

Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Казанская школа терапевтов», посвященная 185-летию со дня рождения великого Российского терапевта Григория Антоновича Захарьина. Тематика «Терапия. Актуальные вопросы. Новые стандарты и рекомендации»

 

Republican Scientific and Practical Conference with international participation «Kazan school therapists», dedicated to the 185^th anniversary of the birth of the great Russian therapist Gregory Antonovich Zakharyin. Theme «Therapy. Topical issues. New standards and recommendations»

 

 

29-30 мая 2014 года в Казани (Россия) в Актовом зале ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань, ул. Муштари, 11), в рамках «Казанская медицинская школа» при поддержке Министерства здравоохранения Республики Татарстан и ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, состоялась традиционная ежегодная Республиканская научно-практическая конференция с международным участием. Она была организована, в целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с заболеваниями внутренних органов, для терапевтов, врачей общей практики, инфекционистов, эндоскопистов, клинических фармакологов, педиатров и онкологов.

Открыл конференцию проректор по научной работе ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Нюхнин М.А. В своем выступлении он подтвердил значимость Казанской медицинской школы и ее огромное влияние на развитие медицины, как в России, так и далеко за ее пределами. Он напомнил коллегам о знаменитых ученых медиках, внесших вклад в развитии медицины: Александре Филипповиче Самойлове, вторым после Эйнтховена записавшего электрокардиограмму на струнном кардиографе, Николае Константиновича Горяеве, предложившем камеру для подсчета форменных элементов крови, Семене Семеновиче Зимницком и его знаменитой пробе при патологии почек и многих других Казанских медиках.

Он отметил, что терапия самая важная дисциплина, которую должны знать практически все врачи разных специальностей. Он подчеркнул, что конференции «Казанская школа терапевтов» — это продолжение длительного пути постоянного обучения врачей. Они ежегодные. И сегодня, кроме Казанских, Татарстанских ученых и клиницистов выступят коллеги из других городов и регионов России. Также приехали к нам и коллеги из Казахстана и Киргизии, чтобы поделиться своими наработками.

Традиционно первый доклад был посвящен выдающемуся русскому врачу-терапевту, основателю московской клинической школы» Григорию Антоновичу Захарьину. Об это неординарной личности доложил профессор, д.м.н. Р.Г. Сайфутдинов, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, председатель общества гастроэнтерологов РТ (Казань).

На пленарном заседании «Новые горизонты в гастроэнтерологии» С.М. Котелевец д.м.н., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Северо-Кавказская государственная гуманитарно-технологическая академия» Минобрнауки России» (Черкесск) поделился новыми технологиями раннего выявления и профилактики предрака желудка.

Д.м.н., профессор Ю.П. Успенский из Санкт-Петербургского университета им. И.П. Павлова, член президиума Российской гастроэнтерологической ассоциации, член правления НОГР, в своем докладе «Пути совершенствования эрадикационной терапии с учетом региональных особенностей» осветил основные положения этого направления гастроэнтероогии.

Д.м.н., профессор кафедры гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ Л.В. Масловский (Москва) подробно обрисовал дифференцированный подход к назначению ферментных препаратов при хроническом панкреатите.

Д.м.н., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ЧГУ им. И.Н. Ульянова Минздрава России, главный внештатный гастроэнтеролог МЗСР Чувашии, Л.В. Тарасова (Чебоксары) на нескольких клинических примерах показала гастроэнтерологические нарушения у больных с сахарным диабетом.

З.М. Галеева, главный внештатный гастроэнтеролог г. Казани, доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань) остановилась на важной и довольно часто встречающейся патологии дуоденогастральном рефлюксе. Она, с новых позиций, показала ее значение в практике врача терапевта.

Доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Р.Р. Сайфутдинов (Казань) показал связь метаболического синдрома и поражения печени.

О роли нарушения секреции гастроинтестинальных гормонов в развитии функциональной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите подробно изложила д.м.н. Л.В. Винокурова, ведущий научный сотрудник отделения патологии поджелудочной железы Московского клинического научно-практического центра Департамента здравоохранения г. Москвы (МКНП) (ЦНИИГ) (Москва).

Об иммунотерапии в клинике инфекционных болезней поделилась д.м.н. И.Э. Кравченко, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, главный инфекционист МЗ РТ (Казань).

Заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, Главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава РТ, председатель общества гастроэнтерологов РТ, профессор, д.м.н. Р.Г. Сайфутдинов (Казань) в своем докладе напомнил о важной роли кишечной микрофлоры в организме человека.

Пленарное заседание «Новые горизонты в терапии» было посвящено различным аспектам патологии внутренних органов.

Так, А.С. Галявич, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, главный кардиолог МЗ РТ, член-корр. АН РТ, профессор, д.м.н. (Казань) в своем докладе «Постинфарктный кардиосклероз. Нерешенные вопросы» расставил точки над «I» над этой важной проблемой.

Р.А. Давлетшин, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки Республики Башкортостан, профессор, д.м.н. (Уфа) продемонстрировал ассоциацию гипергомоцистеинемии с клиническими и гистоморфологическими признаками цирроза печени.

Р.Ф. Хамитов, зав. кафедрой внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, профессор, д.м.н. (Казань) остановился на основных ошибках в диагностике и лечении бронхолегочной патологии.

О.Н. Сигитова, главный внештатный нефролог Минздрава РТ, заведующая кафедрой врачей общей практики ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, профессор, д.м.н. (Казань) изложила современные клинические рекомендации по антигипертензивной терапии при ХБП с позиции нефропротекции и U-образной зависимости эффективности терапии.

О роли витамина «Д» в патологии эндокринной системы доложила Г.Р. Вагапова, зав. кафедрой эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава Росси, член-корр. АНРТ, профессор, д.м.н. (Казань).

Е.Н. Никитин, профессор кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии ГБОУ ВПО ИжГМА Минздрава России, д.м.н. (Ижевск) показал роль гепцидина при внебольничной пневмонии, осложненной анемией.

А.О. Поздняк, зав. кафедрой терапии и семейной медицины ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор, д.м.н. (Казань) в своем докладе «Современные принципы лечения больных сахарным диабетом 2 типа» подробно изложил современные аспекты данной проблемы.

Ю.Э. Терегулов, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, зав. отделение функциональной диагностики ГАУЗ РКБ МЗ РТ, главный внештатный специалист по функциональной диагностики МЗ РТ, к.м.н. (Казань) показал новые подходы к диагностике и лечению желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца, использующиеся в Республике Татарстан.

На конференции были представлены несколько интересных клинических случаев, встречающихся в практике врача терапевта. Так, А.И. Абдрахманова, доцент кафедры кардиологии, рентгено-васкулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, к.м.н. (Казань) с соавторами в своем докладе «Проблемы коморбидности у пациентов с ИБС на примере пациентки с длительно текущим гормонозависимым ревматоидным артритом. Клинический случай» показала сложность диагностики и ведения таких больных.

А.Ф. Гарипова, аспирант кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Казань), также на клинических случаях, показала важное значение анализа интервала QT и мониторирования глюкозы крови у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

На данной конференции впервые была организована самостоятельная секция для молодых ученых. Она позволила выступить молодым дарованиям со своими докладами и поделиться своими наработками. Это были их репетиции перед выходом на широкую научную дорогу. Лучшие работы были отмечены дипломами 1-3 степени.

Так, дипломы 1 степени были присуждены Илхаму Торобековичу Муркамилову, ассистенту кафедры терапии общей практики с курсом семейной медицины им. академика Мирсаида Миррахимова, Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева (Бишкек, Кыргызстан) за доклад «Влияние терапии эритропоэтином и его сочетания с гипоксической барокамерной тренировкой на течение хронического гломерулонефрита в преддиализной стадии заболевания» (научный руководитель: д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии общей практики с курсом семейной медицины Калиев Р.Р.). Галине Владимировне Урсеговой, студентке 6 курса ГБОУ ВПО «Красноярский медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (г. Красноярск, Россия) за доклад «Зависимость тяжести течения гриппа от метаболических нарушений обмена лимфоцитов у лиц молодого возраста» (научный руководитель: к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО Сергеева И.В.). Эльвина Ильнуровна Митушева, аспирант кафедры терапии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России (г. Казань, Россия) за доклад «Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных после холецистэктомии» (научный руководитель: д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Сайфутдинов Р.Г.).

К данной конференции вышел очередной номер журнала «Дневник Казанской медицинской школы», где были представлены материалы по различным разделам медицины.

                        Заседания посетило более 200 врачей разных специальностей. Это говорит о желании получить новую информацию и быть в гуще современных событий наших коллег.

Конференция прошла в деловой, творческой обстановке.

 

 

Зав. кафедрой терапии

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России,

главный гастроэнтеролог МЗ РТ,

председатель общества гастроэнтерологов РТ,

Заслуженный деятель науки РТ,

д.м.н., профессор   

Р.Г. Сайфутдинов

 

Молодые ученые на конференции «Казанская медицинская школа»

 

 

УДК 616-002.77

Р.Г. Сайфутдинов, Р.Р. Ахунова, Т.Б. Сибгатуллин

Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

 

Болезнь Бехчета (клинический случай)

 

Болезнь Бехчета относится к редким заболеваниям. Распространенность ее значительно различается в разных географических зонах. В северо-восточной Турции на 100 000 населения приходится 370 больных, этот показатель в 20-30 раз ниже в Азии и в 150 раз — в Европе и США. Сведений о распространенности болезни Бехчета в России нет. В настоящей статье представлено описание клинического случая пациента с болезнью Бехчета. Дана литературная информация об этой патологии.

Ключевые слова: болезнь Бехчета, клиника, диагностика, лечение.

 

R.G. Sayfutdinov, R.R. Akhunova, T.B. Sibgatullin

Kazan State Medical Academy, Kazan

 

Behcet's disease (clinical case)

 

Behcet's disease is a rare disease. The incidence varies widely in different geographic areas. In North-Eastern Turkey per 100 000 population has 370 patients, this indicator is 20-30 times lower than the Asia and 150 times lower than the Europe and the USA. There is not any information about the prevalence of Behcet's disease in Russia. This article presents a clinical case of a patient with Behcet's disease. Literary information on this pathology is given.

Key words: Behcet's disease, clinic, diagnostic, treatment.

 

Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact person:

Akhunova R.R.

PhD, Assistent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education

11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Пациентка Т., 28 лет, поступила в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 15 сентября 2014 г. с жалобами на периодически возникающие язвенные образования в полости рта, на гениталиях, покраснение кожи кисти, лица, покраснение глаз, зуд покрасневшей кожи и глаз (рис. 1-4). Периодические ноющие боли вдоль всего позвоночника, преимущественно в области копчика, усиливающиеся при длительном сидячем положении, боли в левом коленном суставе ноющего характера при длительной ходьбе, боли в области лучезапястных, локтевых суставах после физической активности. Снижение остроты зрения, появление «мутности» зрения вечером. Частые головные боли по типу мигрени.

Anamnesismorbi: заболела остро 7 июля 2013 г. во время полета в Турцию, когда впервые появились язвы в полости рта, на гениталиях, покраснение кожных покровов и зуд. За день до появления вышеописанных симптомов почувствовала озноб. По возвращению в Россию дерматолог выставил диагноз герпетическая инфекция и назначил противовирусную терапию ацикловиром. Симптомы прошли через 1,5 месяца.

Вновь эти же симптомы появились 2 сентября 2013 г. после переохлаждения, которое пациентка испытала накануне. Симптомы стали более выраженными: пациентке трудно было открыть рот, повысилась температура до 42⁰С. Лечилась ацикловиром. Симптомы также прошли через 1,5 месяца.

Следующие обострения заболевания были в середине ноября и 28 июня 2014 г., на следующий день после ее Дня рождения. Пациентка также стала испытывать боль при дефекации. При каждом очередном обострении заболевания за день до появления симптомов пациентка чувствовала озноб.

4 июля 2014 г. была консультирована гинекологом и дерматологом в ООО «Казанский исследовательский медицинский центр восстановительных технологий», где были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

Общий анализ крови от 04.07.14: Эр. — 4,31х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 13,8 г/л (120-140), Лейк. — 7,5х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 0% (1-6), с — 67% (47-72), э — 2% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 5% (3-11), л — 26% (18-38%), СОЭ — 14 мм/час (2-15), тромбоциты — 344х10⁹/л (180-320х10⁹/л).

Свертываемость крови по Сухареву от 04.07.14: 3,24-4,17 мин. (2-5 мин.).

Иммунограмма от 04.07.14: ревматоидный фактор — отрицательно.

Иммуноглобулины класса Е общие (Ig E) от 04.07.14: 335 МЕ/мл (0-87).

Антитела к вирусам Herpes symplex I-II типов, Ig G — 29,30 (>1,1 — антитела обнаружены).

Авидность IgG к вирусу простого герпеса 1, 2 типа — 84% (Индекс авидности > 50% означает присутствие высокоавидных антител (указывает на давнюю инфекцию)).

Антитела к Chlamydiatrachomatis, IgG— 0,04 КП (<0,9 — не обнаружено).

Посев на Mycoplasma hominis и Ureaplasma species (биоматериал — цервикальный канал) от 04.07.14: посев на Mycoplasma hominis >10 в 4 степени КОЕ/мл; посев на Ureaplasma species — не обнаружено.

Общий анализ мочи от 05.07.14: удельный вес — 1010, белок — отриц., сахар — отриц. Лейкоциты — 6-8 в п/зр., эпит. клет. — 15-18, кокки +, др. гр. — ед.

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы от 05.07.14:

Печень. Контуры: четкие, ровные. Размеры: правая доля — 143 (+13) мм, левая доля — 58 мм, хвостатая доля — 18 мм. Края: острые. Эхогенность, структура паренхимы печени: изоэхогенная, однородная, с признаками перипортального и периваскулярного фиброза. Очаговые изменения не выявлены. Холедох не расширен, диаметром до 4 мм. Общий ствол воротной вены не расширен, диаметром 9 мм. Внутрипеченочные вены и желчевыводящие протоки не расширены.

Желчный пузырь. Форма: обычная. Размеры: 92x21мм. Контуры: четкие, ровные. Стенки: гиперэхогенные, не утолщены. Содержимое: анэхогенное, негомогенное: взвесь в большом количестве. Конкременты: нет. Очаговые изменения: не лоцируются.

Поджелудочная железа. Размеры: головка — 25 мм, тело — 9 мм, хвост — 20 мм. Форма: гантелеобразная. Контуры: четкие, ровные. Структура: незначительно гиперэхогенная, однородная. Вирсунгов проток: не расширен. Очаговые изменения: не выявлены. Селезеночная вена: не расширена, на уровне тела поджелудочной железы — 4 мм.

Селезенка: Размеры: 90x62x30 мм, не увеличена, контуры четкие, ровные; края острые, структура изоэхогенная однородная.

Заключение: признаки увеличения правой доли печени, перипортального и периваскулярного фиброза; увеличения желчного пузыря, взвеси в нем; диффузных изменений поджелудочной железы (стеатоза), выраженного метеоризма.

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников от 05.07.14: единичные кисты паренхимы диаметром до 10 мм, без кровотока. Признаки перенесенного воспалительного процесса.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы от 05.07.14: признаки тенденции к диффузной гиперплазии, уплотнения щитовидной железы

Ультразвуковое исследование молочной железы от 05.07.14: признаки диффузных фиброзных изменений правой и левой молочной железы.

Ультразвуковое исследование яичников и матки от 05.07.14: нельзя исключить беременность малого срока (неразвивающуюся, внематочную). Признаки Ovuli Nabothii шейки матки, внутреннего эндометриоза; увеличения, уплотнения и мультифолликулярности правого, левого яичника, уплотнения его оболочки, варикоза в малом тазу. Не исключается спаечный процесс в малом тазу.

Пациентке был выставлен диагноз: «Острый бактериальный кольпит, цервицит. Микоплазменная инфекция. Патология эндометрия по данным УЗИ. Синдром поликистозных яичников? Паховая лимфоаденопатия. Сифилис в анамнезе (2010 год). Хронический пиелонефрит по данным УЗИ. Кисты почек. Увеличение печени, желчного пузыря. Хронический панкратит по данным УЗИ. Гиперплазия щитовидной железы по данным УЗИ. Варикозное расширение вен малого таза. Многоформная экссудативная эритема. Идиопатическая форма».

Пациентке была назначена терапия: Реосорбилакт — 200,0 мл, 50 капель в минуту в/в кап, 3 дня. Метрогил 0,5% — 100,0 мл, 50 капель в минуту в/в кап, 5 дней. Юнидокс солютаб 200 мг в первый день, затем по 100 мг 2 раза в день после еды, всего 7 дней. Хофитол по 400 мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца. Флебодиа 600 мг 1 раз в день, 1 месяц. Местное лечение: санация половых путей в течение 3-х минут раствором хлоргексидина, аппликация далацина поровну с кандидом, тампон с хлоргексидином на 4 часа. Аппликация клотримазола на наружные половые органы. 

21-23 июля 2014 года пациентка прошла курс очищения по программе «SPA-DETOX» вотеле «Лучана» г. Казани. Программа включала лечение свежевыжатыми соками, фитотерапию, специальную диету, лаваж кишечника и физические упражнения. На момент прохождения этой программы никаких симптомов заболевания не было.

Последнее обострение началось 2 августа 2014 года. К прежним симптомам присоединилось снижение остроты зрения, появилась «мутность» зрения по вечерам.

С 28 августа по 6 сентября 2014 г. пациентка находилась на стационарном лечениив аллергологическом отделении ГКБ № 7 с диагнозом: «Катаральный стоматит, глоссит, ангулярный хейлит». Было назначено лечение: преднизолон в/в капельно (в выписке доза не указана), зиртек 10 мг, дексаметазон в/м (в выписке доза не указана) с положительным эффектом; местное лечение: обработка ротовой полости и губ 0,05% раствором хлоргексидина, гидрокортизоном. Была консультирована профессором Р.С. Фассаховым, который заподозрил Синдром Бехчета. Симптомы заболевания прошли через 1 месяц. Рекомендована консультация ревматолога.

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови от 29.08.14: Эр. — 4,14х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 13,2 г/л (12,0-14,0), Лейк. — 10х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), СОЭ — 3 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 16.09.14: общий белок — 69,4 г/л (62,0-83,0), мочевина — 5,3 ммоль/л (2,50-8,30), глюкоза — 5,14 ммоль/л (3,80-6,40), общий билирубин — 7,5 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 10,7 е/л. (0-40), АСТ — 11,6 е/л. (0-35).

ОАМ от 16.09.14: PH— кислая, уд. вес — 1024, белок — отр., L — ед. в п/зр.

Видео(фибро)-эзофагогастродуоденоскопия от 04.09.14: Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена. Кардиальный жом зияет. Желудок — слизистая гиперемирована, в просвете — желчь. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая раздражена. Постбульбарный отдел — слизистая не изменена, в просвете — желчь. НР — «++».

Заключение: Недостаточность кардиального жома. Хронический гастрит ассоциированный с НР (++). Дуодено-гастральный рефлюкс. Дуоденит.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 28.08.14: Легочный рисунок усилен в медиа-базальных отделах. Корни легких структурные. Купола диафрагмы с четкими контурами. Наружные синусы свободные. Тень сердца не расширена. Дуга аорты без особенностей.

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы от 29.08.14: Печень: с четкими, ровными контурами. Правая доля — 123 мм, левая доля —70 мм. Паренхима гиперэхогенная. однородная, отмечается повышение эхогенности перипортального рисунка. V. portae — 10 мм. Желчный пузырь: деформирован в области шейки, 64х20 мм, стенки гиперэхогенные — 2,5 мм, содержимое негомогенное. Конкременты не визуализируются. Холедох — 3 мм. Поджелудочная железа: контуры ровные, границы четкие, структура однородная, умеренно гиперэхогенная — размер в области головки — 23 мм, тела — 12 мм, хвоста — 19 мм.

28.09.2014 была консультирована ревматологом РКБ № 2. Проведен тест патергии — результат положительный (гиперемия 0,7см и 0,8 см вокруг места введения иглы на левом и правом предплечье соответственно, оцененная через 24 часа после укола иглой кожи на глубину 5 мм) (рис. 5-6). Выставлен диагноз: «Вероятная болезнь Бехчета с поражением кожи (эритематозные высыпания), слизистых (афтозный стоматит, афты половых органов), органов зрения?». Рекомендовано сдать анализы на HLA типирование,специфические антитела, госпитализация в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2.

Результат HLA типирования от 04.09.14: HLA А2, HLA А 24 (9), HLA В 51 (5), HLA В 7; HLA СW6, HLA СW7.

Диагностика инфекционных заболеваний лямблиоза, гельминтов от 04.09.14:

·          Антитела к антигенам токсокара IgG (anti-Toxocara canis IgG) — не обнаружены.

                      Диагностика аутоимунных состояний и воспаления от            04.09.14:

·          Антитела к двуспиральной, нативной ДНК (anti-ds-DNA) — 8,39 ед/мл (0.00-25,00) — не обнаружены.

·          Антитела к нуклеосоме (клеточный фактор LE) — 0,0 ME/мл (0,0-20,0) — не обнаружены.

·          Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA-скрининг: PR3, МРО) — не обнаружены.

·          Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АССР, anti-CCP) — 5,18 ед/мл (0,00-20,00) — не обнаружены.

Антифосфолипиды от 04.09.14:

·          Антитела к кардиолипину <3,3 ед./мл (0.00-10.00) — отрицательно.

Anamnesisvitae. Боли в области позвоночника впервые появились 8 лет назад после первых родов. Беспокоили редко. После вторых родов, 6 лет назад, в течение 10 месяцев боли были постоянными, стали беспокоить чаще, сейчас появляются при длительном сидящем положении. С детства периодически испытывала боли в крупных суставах нижних конечностей после физических нагрузок, игры в баскетбол.

С 18 лет беспокоят постоянные головные боли по типу мигрени.

Пациентке была проведена эхоэнцефалография 21.08.2008, которая выявила легкие признаки интракраниальной гипертензии; МРТ головного мозга 16.03.2011, по данным которой патологических изменений головного мозга не было выявлено.

Во время учебы в старших классах получила переломы нескольких пальцев кистей, когда играла в баскетбол. В 18 лет во время работы вожатой в детском лагере упала с лестницы с высоты 1,5 метра, сломала копчик и находилась без сознания в течение 30 минут. В 26 лет (2012 г.) также получила переломы ключицы и копчика из-за очередного падения с лестницы.

Пациентке была проведена МРТ шейного отдела позвоночника (06.06.2012). Заключение: МР картина дегенеративных изменений шейного, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков С4-С7, L3-SI. Спондилоартроз L3-S1. Антеспондилолистез L5 позвонка. МР картина начальных изменений грудного отдела позвоночника.

Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника (26.09.12). Заключение: Перелом CogIII без признаков консолидации и с захождением отломков. Кокцигодения. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с нестабильностью L2. Аномалия тропизма L5–SI.

С 8.10.2012 по 23.10.2012 проходила лечение в Республиканской клинической больнице восстановительного лечения в связи со стойкими болями ноющего характера в грудном, поясничном отделе и крестцово-копчиковой областях, с иррадиацией по задней поверхности левой ноги до стопы.

Были проведены следующие лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови: Hb — 120 г/л, L — 6,7х10⁹/л, СОЭ — 4 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, белок — отр., сахар — отр., L 1-0-1 в п/зр.

Был выставлен диагноз: «Протрузии дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI, антеспондилолистез LV (по MPT), перелом Cog III без признаков консолидации и с захождением отломков (по Ro-графии). Левосторонняя миогенная люмбоишалгия».

Проведено лечение: эуфиллин 24 мг в/в кап., кеторол 30 мг в/м, сульпирид 50 мг в/м, солкосерил 2,5 мл в/в, физиотерапия, курс иглорефлексотерапии.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в 15 лет), герпетическая инфекция, сифилис в 2010 году (снята с учета). Протрузии дисков LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI, антеспондилолистез Lv (по MPT), перелом Cog Ш без признаков консолидации и с захождением отломков (по Ro-графии). Левосторонняя миогенная люмбоишалгия.

Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливание крови и ее компонентов не было. Аллергическая реакция на цитрусовые (покраснение вокруг рта). Вредные привычки: курит 5-7 сигарет в день более 10 лет. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: менструации нерегулярные (бывают перерывы до 2 месяцев с периодическими короткими промежутками до 2 раз в месяц). Беременности — 2, родов — 2. Вторая беременность протекала с тяжелым токсикозом. Со слов пациентки была рвота с кровью. Сделали фиброгастродуоденоскопию — язву не обнаружили.

Профессиональный анамнез — не работает.

Statuspraesensobjectivus. При поступлении в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Легкие: перкуторно звук легочный, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Верхушечные и сердечные толчки обычные. Аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70 в минуту, АД_(прав.) 90/60 мм рт. ст., АД_(лев.) 90/60 мм рт. ст. Пульс на периферических сосудах присутствует, 70 в минуту, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация безболезненна. Печень по М.Г.Курлову 9х8х7 (см), селезенка не увеличена. Стул в пределах нормы.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Костно-мышечная система без видимой патологии.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 16.09.14: Эр. — 4,35х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 13,6 г/л (120-140), Лейк. — 6,25х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 2% (1-6), с — 53% (47-72), э — 6% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 10% (3-11), СОЭ — 4 мм/час (2-15), тромбоциты — 256х10⁹/л (180-320х10⁹/л).

Биохимический анализ крови от 16.09.14: К — 4,69 ммоль/л (3,5-5,3), Na— 140,3 ммоль/л (135-148), Общий билирубин — 9,8 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 8,8 е/л. (0-40), АСТ — 13,5 (0-35), креатинин 50 ммоль/л (20-140), общий холестерин — 5,05 ммоль/л (2,20-5,70), ГГТ — 30,3 е/л.(8-69), глюкоза 5,02 ммоль/л (3,80-6,40), общий белок — 62,1 г/л (62,0-83,0), триглицериды — 1,48 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 268 ммоль/л (<400), мочевина — 3,91 ммоль/л (2,50-8,30).

Иммунограмма 16.09.14: ревматоидный фактор — отрицательно, антистрептолизин (о) — отрицательно, СРБ — отрицательно.

Коагулограмма от 16.09.14: МНО — 0,88 ед. (0,85-1,15), АЧТВ — 40,5 сек. (28-38), фибриноген общий — 3,1 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.), тромботест — V тип (IV-VI).

Общий анализ мочи от 16.09.14: удельный вес — 1015, белок — отриц., сахар — отриц. Лейкоциты — 0-1-2 в п/зр., эпит. клет. — 1-2. Анализ мочи по А.З. Нечипоренко от 16.09.14: лейкоциты — 750 в 1 мл, эритроциты — 250 в 1 мл.

Назначена терапия:

Диклофенак 3 мл (25 мг) 1 раз в день.

Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Никтиновая кислота 1 мл 1% — в/м, 1 раз в день, по нарастающей с 1 до 5 мл.

Пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день. 

Натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день.

Пациентка была консультирована неврологом. Диагноз: «Синдром вегетативной дисфункции, вторичный, генерализованный, перманентно-пароксизмальный тип течения с цефалгическим синдромом, вестибулопатией, астеническим синдромом». Рекомендации: Адаптол по 500 мг 3 раза в день, нейромультивит (состав: тиамина гидрохлорид (витамин B1) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) 200 мг, цианокобаламин (витамин B12) 200 мкг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца, нимесулид 100 мг при болях.

Окончательный диагноз: «Болезнь Бехчета вне обострения с поражением кожи (рецидивирующая эритема), слизистых оболочек (рецидивирующий афтозный стоматит, язвы гениталий), костно-суставной системы (артралгии, энтезопатии), положительным тестом патергии, позитивная по HLA51. Хронический гастродуоденит вне обострения. Синдром вегетативной дисфункции, вторичный, генерализованный, перманентно-пароксизмальный тип течения с цефалгическим синдромом, вестибулопатией, астеническим синдромом».

При выписке состояние удовлетворительное.

Рекомендовано: избегать переохлаждений, перегреваний, избыточной инсоляции; соблюдение диеты с ограничением острой, копченой, жирной пищи; санация очагов хронической инфекции; наблюдение участкового терапевта, ревматолога по месту жительства. Адаптол по 500 мг 3 раза в день, нейромультивит (состав: тиамина гидрохлорид (витамин B1) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) 200 мг, цианокобаламин (витамин B12) 200 мкг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца, нимесулид 100 мг при болях.

Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиада-Бехчета, синдром Бехчета; болезнь «шелкового пути») — системный васкулит неизвестной этиологии. Характеризуется рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и других органов. Имеет хроническое течение с непредсказуемыми обострениями и ремиссиями.

Заболевание носит имя турецкого дерматолога Huluci Behcet, объединившего в 1937 году три симптома (язвы ротовой полости, гениталий и патологию глаз) в единое заболевание.

Код по МКБ-10: М35.2 Болезнь Бехчета.

Эпидемиология. Заболеваемость болезнью Бехчета (ББ) значительно различается в разных географических зонах. Географическое распространение ББ совпадает с «великим шелковым путем». Преимущественно наблюдается в странах Дальнего Востока, Ближнего Востока, Средиземноморья, таких как Япония, Корея, Иран, Турция, Тунис, Морокко.Распространенность среди взрослого населения в Японии — 1/10000, в Турции — 1-3/1000, в Северной Европе — 1/300000.

ББ страдают преимущественно молодые люди, в возрасте 20-40 лет. Известны и ювенильные формы.

Мужчины страдают чаще, чем женщины: соотношение «мужчины/женщины» составляет 2-10/1 в странах, через которые проходил «Великий шелковый путь», тогда как в Западной Европе, в частности в Германии, и в США тенденция в отношении полового распределения обратная.

Согласно данным Института ревматологии РАМН, мужчины с ББ тоже составили большинство больных (115) по сравнению с женщинами (36).

Этиология. Этиология ББ неизвестна. В развитии заболевания предполагают комбинации различных факторов, среди которых наиболее важны генетические и инфекционные. Болезнь ассоциируется с носительством HLA-B51 антигена. Среди инфекционных антигенов чаще других обсуждаются стрептококки (S.sangius, S.fecalis, S.pyogenes), вирус простого герпеса (HSV), вирусы гепатита А, В, С и Е, Helicobacter pylori и др.

Патогенез. ББ — результат повышенной иммунной реакции на бактериальные антигены у лиц с генетической предрасположенностью. Установлено, что у больных с ББ повышен уровень провоспалительных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α и интерферона γ.

Результаты исследований, изучавших роль лимфоцитов и цитокинов Тh2-клеток, весьма противоречивы: в одних показано снижение CD8⁺ Т-лимфоцитов и уровней ИЛ-4, ИЛ-10; в других, напротив, отмечено повышение CD8⁺ Т-лимфоцитов и концентрации ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13.

Остается неясным патофизиологическое значение В-лимфоцитов в развитии ББ. Несмотря на то, что общее количество В-лимфоцитов при ББ нормальное, последние демонстрируют чрезмерную функциональную активность, проявляющуюся в повышенной секреции иммуноглобулинов.

Мононуклеарные клетки могут инициировать антителозависимые цитотоксические реакции в отношении клеток ротовой полости, повышая активность натуральных Т-киллеров в периферической крови. Установлено, что вирус простого герпеса и антигены, экспрессирующиеся на поверхности клеток слизистой оболочки ротовой полости при воздействии микробных агентов, имеют сходную аминокислотную последовательность с антигенами стрептококка, вследствие чего может развиться Т-клеточная перекрестная реакция. Возможно, белки теплового шока с молекулярной массой 60 kDa — лиганд для трансмембранных сигнальных рецепторов лимфоцитов и могут индуцировать высвобождение воспалительных цитокинов и повышение адаптивного Thl-иммунного ответа.

Вопрос о том, какой из фенотипов иммунного ответа: Тh1 или Th2 — наиболее значим при ББ, остается дискуссионным.

Клиника

Афты в ротовой полости.          Часто первое и универсальное проявление ББ, рецидивирующее, по крайней мере, 3 раза в год. Афты могут быть одиночными или множественными, болезненные, имеют закругленные или заостренные эритематозные края или напоминают отверстия как бы «выдавленные дыроколом». Афты покрыты серо-белым или желтоватым фибрином (некротическая ткань). Язвы чаще локализуются в передних отделах ротовой полости: слизистая щек, губ, десны, язык. Задняя локализация афт менее частая – это миндалины, мягкое и твердое небо, язычок, задняя стенка глотки.

Мелкие афты — наблюдаются чаще от 1 до 5 штук, размером до 1 см, поверхностные, средней болезненности, заживают без рубчиков в течение 4-14 дней.

Большие афты — наблюдаются реже, крупные, более 1 см, глубокие и очень болезненные, могут влиять на повседневную активность больного, заживают за 2-6 недель, оставляя рубцы.

Герпетиформные афты — самые редкие, рецидивируют в виде мелких многочисленных «зерен», болезненные, размером 2-3 мм.

Язвы гениталий. Второй по частоте признак ББ. Встречаются в 80-90% случаях. Локализуются у мужчин на мошонке и половом члене. У женщин на больших и малых половых губах, вульве, влагалище, шейке матки. Обострения часто возникают перед менструацией.

Язвы сравнимы с афтами, но развиваются реже — 2-3 раза в год. Чаще болезненные, реже — асимптомные. В большинстве случаев оставляют белые или пигментированные рубчики. Перианальные язвы встречаются у больных обоего пола, крупные и глубокие.

У мужчин одновременно с язвами гениталий может развиться эпидидимит и как следствие его — бесплодие. В силу разнообразия клинических проявлений больные могут длительное время наблюдаться врачами других специальностей (не ревматологами), что нередко ведет к поздней диагностике ББ.

Поражение кожи. Кожную симптоматику отмечают у 38-99% больных с ББ. Узловатая эритема у женщин (более чем у 2/3 больных) локализуется по передней поверхности ног, на лодыжках, на лице, руках, ягодицах. Имеет вид возвышающихся красных узелков с подкожной индурацией. Узлы могут изъязвляться, разрешаются на 10-14 день без рубцевания, но оставляют гиперпигментацию после заживления.

Другой признак — рецидивирующий псевдофолликулит, пустулезные и акнеподобная сыпь (чаще на спине у мужчин, в отсутствие глюкокортикоидной терапии), тромбофлебит, буллезный или  некротизирующий васкулит, пальпируемая пурпура, гангренозоподобная пиодермия.

Положительный тест патергии. Позитивность этого теста у больных ББ колеблется в пределах 25-75%. Методика заключается в следующем: в области предплечья делается укол стерильной иглой. Через 24-48 часов на месте укола возникает папула или пустула размером 2 мм в диаметре, исчезающая через 3-4 дня.

Поражение глаз. Одно из самых тяжелых проявлений ББ. Частота поражения глаз колеблется от 47,4 до 64,4% в разных регионах мира. Высокий риск имеют молодые мужчины и более низкий – пожилые женщины. Обычно поражение — двустороннее, типичен панувеит с рецидивами обострений воспалительных атак. Задний увеит имеет плохой прогноз для зрения — периартериит и перифлебит с окклюзивным васкулитом сетчатки, ретинит и поражение стекловидного тела с геморрагиями в нем, неврит зрительного нерва, перипапиллярный отек и редко хориоидит. Эта симптоматика может привести к потере зрения при неадекватном запоздалом лечении. Передний увеит имеет лучший прогноз для зрения, включает ирит, иридоциклит, гипопион, склерит, эписклерит, кератит, редко конъюнктивит. Проявлениями увеита являются ощущения «тумана перед глазами», боль в периорбитальной области, фотофобия, слезотечение, перикорнеальная гиперемия.

Поражение суставов. Частота суставной патологии колеблется в пределах 16-84%. Как правило, наблюдается асимметричный моно- или олигоартрит. Чаще всего в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы, другие представлены в следующей последовательности: суставы запястья, локтевые, плечевые, мелкие суставы кистей и стоп.

Продолжительность поражения суставов не превышает двух месяцев, в редких случаях процесс затягивается до 3-4 месяцев, также возможно и хроническое течение.

Эрозирование суставных поверхностей с развитием деформаций суставов не типично для больных с ББ.

Известно поражение первого пальца стопы по типу псевдоподагрического артрита.

Поражение желудочно-кишечного тракта. Встречается относительно редко, но может сопровождаться серьёзными осложнениями, такими, как перфорация кишки или кровотечение. Частота абдоминального поражения при ББ колеблется от 30% в Японии до 8-12% в странах Средиземноморья.

Преимущественная локализация поражения — подвздошная и слепая кишка (75%), однако в процесс может вовлекаться любой отдел желудочно-кишечного тракта. Прямая кишка вовлекается редко (3%).

Немало публикаций о преимущественной локализации язв в пищеводе. Клиническая симптоматика поражения кишечника включает боли в животе, метеоризм, запор, диарею.

Изъязвления, обнаруживаемые при колоноскопии, делятся на 3 типа: кра-терообразные (50%), географические (22%) и афты (28%).

Морфологические изменения в биоптатах слизистой оболочки из различных отделов кишечника при ББ неспецифичны: утолщение интимы сосудов, периваскулярная воспалительная инфильтрация. При исследовании аутопсийного материала обнаружены окклюзии артерий и вен малого калибра.

Неврологические расстройства. Развиваются у 5-30% больных, чаще в возрасте 28-32 лет.

Выделяют два основных типа поражения ЦНС при ББ:

- паренхиматозное поражение, в основе которого лежит диссеминированный менингоэнцефалит, связанный с васкулитом мелких сосудов. Его доля составляет до 80% в структуре всех неврологических проявлений ББ;

- непаренхиматозное поражение, частота которого колеблется от 20 до 30%. Последнее обусловлено тромбозом венозных синусов головного мозга. К вторичному повреждению мозга относят и редко встречающиеся случаи поражения крупных церебральных артерий (дискенезия, аневризмы), а также асептический менингит. Описаны отдельные наблюдения периферической нейропатии при ББ.

Клинические признаки паренхиматозного повреждения мозга в 2/3 случаев возникают остро или подостро, у 1/3 больных они нарастают постепенно. Типичные неврологические проявления включают парезы, психоэмоциональные расстройства (неадекватное поведение, апатия, повышенная сонливость или психомоторное возбуждение) и нарушения функций тазовых органов. Реже отмечаются стволовые, пирамидные, мозжечковые, чувствительные и псевдобульбарные нарушения, гемихорея или другие формы гиперкинеза, синдром паркинсонизма, мутизм, острые психозы, эпилептические припадки. Нарушение высших психических функций (афазия, агнозия, апраксия) встречается крайне редко. При неврологическом осмотре больного почти во всех случаях, даже при отсутствии парезов, выявляются пирамидные симптомы, часто двусторонние. В остром периоде заболевания нередко наблюдают головную боль и повышение температуры тела. Менингеальные симптомы отмечают менее чем у 10-40% больных.

Выделяют три основных варианта течения неврологических нарушений при паренхиматозном типе поражения ЦНС: волнообразное (около 40%); вторично-прогрессирующее (рецидивы неврологических нарушений после перенесённого острого менингоэнцефалита) (30%); первично-прогрессирующее (10%), при котором в дальнейшем могут развиваться атаки.

Непаренхиматозное повреждение головного мозга при ББ чаще обусловлено тромбозом венозных синусов. При секционном исследовании церебральные венозные тромбозы обнаруживаются реже (7%), чем они диагностируются при жизни больных, что, по-видимому, связано с относительно доброкачественным течением этого осложнения. Церебральный венозный тромбоз может быть первым проявлением ББ у 8% больных, что при отсутствии других признаков ББ, в частности афтозного стоматита, может значительно затруднять правильную интерпретацию неврологических нарушений. Чаще всего тромбоз локализуется в сагиттальном или поперечном синусах. Клиническая картина представлена довольно острым (в течение 2 дней) или постепенным (на протяжении нескольких недель) развитием симптомов внутричерепной гипертензии: головной болью, отеком дисков зрительных нервов. У некоторых больных возникают эпилептические припадки, снижается уровень бодрствования. В 1/3 случаев обнаруживается лёгкая очаговая неврологическая симптоматика, в частности парез отводящего нерва.

Поражение сосудов. Частота сосудистых нарушений при ББ колеблется от 9 до 27%. К типичным видам сосудистого поражения относятся артериальные и венозные тромбозы, аневризмы артерий.

Поражение легких. Частота поражения легких при ББ колеблется от 1,2 до 18%. поражение легких у больных с ББ относится к тяжелым проявлениям заболевания. Самые частые варианты поражения легких — аневризмы лёгочных артерий (89%) и узелковые образования в паренхиме легких (76%), ближе к корню. Формирование полостей и экссудативный плеврит отмечены у 54 и 59% больных соответственно.

Поражение почек. Почки при ББ вовлекаются в процесс относительно редко. Наиболее частым вариантом поражения почек является гломерулонефрит. Изменения в моче при ББ обнаруживаются у 10,8% больных в виде умеренно выраженной протеинурии и гематурии.

Описаны случаи амилоидоза почек и тромбоза почечных вен.

Лабораторные исследования. Специфических лабораторных маркеров ББ не существует. У части больных наблюдают умеренную анемию и нейтрофильный лейкоцитоз. В активной фазе болезни повышаются уровни острофазовых белков (С-реактивный белок, неоптерин), увеличивается СОЭ, нарастают ревматоидный фактор, а₁-антитрипсин, а₂-макроглобулин и др.

У большинства больных повышено содержание сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgA, ЦИК, могут определяться криоглобулинемия, ревматоидный фактор в сыворотке крови. Как правило, отсутствуют антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов и кардиолипину.

Диагностические критерии ББ

Рецидивирующие язвы в ротовой полости: Малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом или по сведениям больного, заслуживающих доверия, что выше перечисленные язвы рецидивируют по крайней мере 3 раза в течение года.

Кроме выше названного критерия для подтверждения диагноза необходимы еще 2 из ниже следующих признаков:

Рецидивирующие язвы гениталий: Афты или рубчики, преимущественно у мужчин, обнаруженные врачом или со слов пациента, если информация заслуживает доверия.

Поражение глаз: Передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (при исследовании щелевой лампой); васкулит сетчатки (обнаруженный офтальмологом).

Поражение кожи: узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента); псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания; акнеподобная сыпь (обнаруженная у пациента в постпубертатном периоде и не получающего глюкокортикоиды).

Положительный тест патергии

У больных с ББ наблюдаются и органные поражения — «малые» критерии заболевания: 1) поражение желудочно-кишечного тракта: язвы в илеоцекальном отделе кишечника; 2) сосудистые нарушения; 3) поражение центральной нервной системы (ЦНС), 4) эпидидимит, 5) артрит без деформаций и анкилозов.

В ряде стран выделяют варианты болезни Бехчета:

- I. Полный тип: при наличии 4-х больших признаков у больного

- II. Неполный тип: 3 больших признака; 2 больших и 2 малых признака; типичные глазные симптомы в сочетании с 1 большим или 2 малыми признаками.

- III. Вероятный: только 2 больших признака; 1 большой и 2 малых признака.

Лечение. Рекомендации

1. Любому больному ББ с воспалительным  процессом задних сегментов глаз: — Азатиоприн, глюкокортикостероиды (ГК) (системно). (А/С)

2. При тяжелом поражении глаз со снижением остроты зрения на > 2 строки по шкале 10/10 или поражении сетчатки (васкулит сетчатки или вовлечение макулы): — Циклоспорин А (2-5мг/кг/сут.); Инфликсимаб + азатиоприн и ГК. (С)

3. При остром тромбозе глубоких вен: иммуносупрессивные препараты (ГК, азатиоприн, циклофосфамид или циклоспорин А). Для лечения аневризм: Циклофосфамид и ГК. (С)

4. Доказательств в отношении эффективности антикоагулянтов, дезагрегантов и фибрино-литических препаратов при глубоком венозном тромбозе или артериальных повреждениях при ББ не существует.

5. Отсутствуют доказательства по лечению желудочно-кишечных проявлений при ББ. Могут назначаться до хирургического вмешательства: Сульфасалазин, ГК, Азатиоприн, Ингибиторы ФНОа. (С)

6. При артрите: Колхицин (1-2 мг/сут.) (А)

7. При поражении ЦНС (нет контролируемых исследований).

     При паренхиматозном поражении: ГК, Интерферон-альфа.

     При дуральном тромбозе синуса: ГК, Азатиоприн, Циклофосфамид, Ингибиторы ФНОа. (С)

8. Циклоспорин А не применяется у больных ББ при поражении ЦНС, за исключением тех случаев, когда этого требует внутриглазное воспаление. (С)

9. Лечение кожных и слизистых проявлений зависит от их тяжести.

     При изолированных язвах во рту или на гениталиях: локальное применение ГК.

     При узловатой эритеме: Колхицин.

     При акнеподобных высыпаниях: Косметические средства.

     При резистентных случаях: Азатиоприн, Ингибиторы ФНОа. (А)

Прогноз. Течение ББ отличается разнообразием: наряду с легкими вариантами наблюдаются тяжелые, даже фатальные. У больных с поражением ЦНС в дебюте болезни прогноз неблагоприятный. Плохие прогностические факторы в отношении функции органа зрения — рецидивирующий облитерирующий васкулит сосудов сетчатки и их тромбоз.

Согласно наблюдениям турецких и японских исследователей, у 20-50% больных с ББ через 3,5 года от первых симптомов поражения глаз падает острота зрения, а через 5 лет без лечения у таких больных может наступить слепота. Поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, вовлечение в процесс крупных артериальных или венозных сосудов рассматриваются как прогностически неблагоприятные проявления.

Смертность при ББ с неврологическими проявлениями составляет 11% в течение первых 5 лет болезни, что превышает таковую у больных без неврологических проявлений (5% в течение 10 лет наблюдения).

С поражением лёгких ассоциируется неблагоприятный прогноз, вплоть до летального исхода.

Развитие почечной патологии ухудшает прогноз больных с ББ в связи с возможностью развития почечной недостаточности.

Причины летальных исходов при ББ — желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишки, синдром верхней или нижней полой вены, цереброваскулярные поражения и сепсис.

 

Литература

1. Калашникова Л.А. Неврологические проявления болезни Бехчета: Обзор литературы и описание собственного наблюдения / Л.А. Калашникова, З.С. Алекберова, Т.М. Решетняк и др. // Неврологический журнал. — 2001. — № 6. — С. 8-13.

2. Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. — 752 с.

3. Ревматология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. — 720 с.

4. Barnes С. Treatment of Behcet's syndrome // Rheumatology. — 2006. — Vol. 45. — P. 245-247.

5. Kötter I. CNS involvement occurs more frequently in patients with Behçet's disease under cyclosporin A (CSA) than under other medications--results of a retrospective analysis of 117 cases / I. Kötter., I. Günaydin, M. Batra et al. // Clin. Rheumatol. — 2006. — Vol. 25. — P. 482-6.

6. Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behcet's disease / C. Evereklioglu // Surv. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 4. — P. 297-350.

7. Hatemi G. EULAR recommendations for the management of Behcet`s disease / G. Hatemi, A. Silman, D. Bang et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67 (12). — P. 1656-62.

8. Yurdakul S. Behcet's syndrome / S. Yurdakul, V. Hammuryudan, H. Yazici // Curr. Opin. Rheumatol. — 2004. — Vol. 16 (1). — P. 38-42.

 

 

Рисунок 1.

Поражение кожи ладонной поверхности кисти и пальцев пациентки Т.

 

Рисунок 2.

Поражение кожи поверхности кисти и пальцев пациентки Т.

 

Рисунок 3.

Поражение кожи тыльной поверхности кисти и пальцев пациентки Т.

 

Рисунок 4.

Поражение кожи лица пациентки Т.

 

Рисунок 5.

Положительный результат теста патергии у пациентки Т. — гиперемия 0,7 см через 24 часа вокруг места введения иглы на левом предплечье

 

Рисунок 6.

Положительный результат теста патергии у пациентки Т. — гиперемия 0,8 см через 24 часа вокруг места введения иглы на правом предплечье

 

 

 

УДК 616-056.54

О.В. ХЛЫНОВА¹, М.Б. КАЦ², В.Д. ЗУБАРЕВА²

¹Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, г. Пермь

²Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь

Фрукториантство как причина тяжелой нутритивной недостаточности

 

Контактное лицо:

Хлынова Ольга Витальевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Khlynova O.V.

D. med. Sc., Professor of the Department of HospitalTherapy of Perm State Medical Academy named after acad. E.A.Wagner

26 Petropavlovskaya St., Perm, Russian Federation, 614000, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Представлен и обсужден клинический случай развития нутритивной недостаточности у пациента молодого возраста, избравшего нетрадиционный тип питания — фрукторианство.

Ключевые слова: нетрадиционный тип питания, фрукторианство, нутритивная недостаточность, клинический случай.

 

O.V. KHLYNOVA¹, M.B.KATZ² ,V.D. ZUBAREVA²

¹Perm State Medical Academy named after acad. E.A.Wagner, Perm

²Perm Regional Clinical Hospital, Perm

 

Fruktorianstvo as the cause of severe nutritional deficiency

 

Presented and discussed clinical case development nutritional insufficiency in the patient's young age which have chosen a non-traditional type of food — fruktorianstvo.

Key words: non-traditional type of food, fruktorianstvo, nutritional deficiency, clinical case.

 

Наиболее распространенным по числу последователей нетрадиционных типов питания является вегетарианство, корни которого уходят в глубокую древность. Академик А.А Покровский определил вегетарианство как систему питания, исключающую или ограничивающую потребление продуктов животного происхождения. Вегетарианство — это не только система питания, но и система взглядов на образ жизни, согласный с природой [1]. По степени ограничения животной пищи вегетарианцы делятся на несколько групп. Самые ортодоксальные из них (старовегетарианцы, веганы, полные вегетарианцы) запрещают потребление мяса, молока, яиц и жиров животного происхождения. Представители крайнего вегетарианства (сыроеды, свежееды) проповедуют особую полезность всех растительных продуктов, включая зерна злаков и картофель в сыром виде [1, 2]. Еще одна, наиболее многочисленная группа вегетарианцев убеждена в том, что основой питания человека должна быть растительная пища, но при этом допускается использование некоторых продуктов животного происхождения: молока, масла, сыра, сливок, т.е. всех молочных продуктов и яиц. Это направление получило название младо-, или лактоововегетарианство, а его последователей называют сторонниками безубойного питания. Следует отметить, что главной чертой всех вегетарианцев является безоговорочный и полный отказ от курения, алкоголя и наркотиков.

Обратимся к медицинским аспектам вегетарианства. Ошибочными являются утверждения сторонников вегетарианства о том, что растительные продукты, особенно в сыром виде, за исключение различных видов орехов, могут служить хорошим источником белка. Важно помнить и о том, что растительные белки (кроме соевых и некоторых других бобовых культур) чаще всего несбалансированны по аминокислотному составу, имеют дефицит ряда незаменимых аминокислот, и именно поэтому они относятся к неполноценным белкам, их усвояемость ниже.

И все же нельзя особо не отметить рациональные положения вегетарианства. К их числу относится признание высоких пищевых достоинств у злаков, овощей и фруктов как ценных носителей витаминов, органических кислот, минеральных и биологически активных веществ, многие из которых содержатся только в продуктах растительного происхождения. Вегетарианская диета способствует нормализации липидного состава сыворотки крови, в ней содержатся практически все биооксиданты, биофлавоноиды,  изотиоционаты, органические кислоты, антоциановые и многие другие соединения столь необходимые для поддержания здоровья защиты от болезней и вредного влияния окружающей среды.

Так что же такое вегетарианство — польза и вред? Конечно, смешанное питание имеет больше преимуществ, необходимо помнить о том, что переносимость той или иной пищи весьма индивидуальна. Современные медицинские исследования подтверждают многие достоинства вегетарианства: его последователи на 40% меньше рискуют заболеть раком в молодом возрасте по сравнению с теми, кто употребляет много мяса. Вегетарианцы реже страдают от избыточной массы тела, потребляют меньше насыщенных жиров, содержащихся преимущественно в животных продуктах, и получают с пищей больше пищевых волокон, поэтому у них существенно ниже уровень холестерина в крови, они меньше страдают от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако необходимо помнить о том, что в рационах строгих вегетарианцев всегда имеет место дефицит незаменимых аминокислот, витаминов группы В, которые находятся главным образом в мясе, витамина D, а также таких минеральных веществ, как кальций, железо, цинк, медь.

Клиническое наблюдение. Больной Б., 23 года, находился на госпитализации в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ), отделении гастроэнтерологии. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную общую слабость; снижение массы тела за последние 3-4 месяца до 20 кг; сухой, периодический кашель, тяжесть после еды. Из анамнеза известно, что пациент в течение последних 3 лет состоит в «Российском обществе фрукториантов» (идеология общества заключается в переходе на вегетарианский образ жизни — овощи, фрукты, орехи, ягоды, с постепенным отказом от пищи, замена ее на питание солнечной энергией). Ухудшения состояние отмечает последние 1,5-2 месяца, когда на фоне алиментарного дефицита пациент стал отказываться от растительных белков (орехи), возникла полиорганная недостаточность (резкая слабость, со слов больного — «отсутствие сил», неспособность к самообслуживанию и передвижению). В экстренном порядке, в тяжелом состоянии, обусловленном нутритивой недостаточностью алиментарного генеза, синдромом полиорганной недостаточности, геморрагическим синдромом, был госпитализирован в ПИТ ЦРБ по месту жительства. На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, но сохранялась субфебрильная температура, общая слабость, головокружение, отсутствие аппетита, боли в суставах при движении, накожный геморрагический синдром, что потребовало проведения комплексного обследования в условиях гастроэнтерологического отделения ПККБ.

Из анамнеза жизни: в детстве — черепно-мозговая травма, освобожден от службы в Российской армии (по поводу расстройства личности — заключение психиатра). Образование среднее, не работает.

При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, телосложение — астеническое, сознание ясное (рис. 1). Рост пациента 170 см, вес — 30 кг. ИМТ=10,3, кахексия III. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, геморрагии на коже груди, спины, живота, конечностей. Состояние мышц в гипотонусе, их атрофия. Выраженная астения (рис. 2). Система кровообращения: пульс 110 в минуту, АД=85/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, аускультативная картина — тоны сердца ослаблены, ритм правильный, систолический шум. Система дыхания: форма грудной клетки цилиндрическая, ЧД=18-20 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Пищеварительная система: язык влажный, раздвоен (тип — язык змеи, искусственно созданный) (рис. 3). Живот вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Положительные, умеренно выраженные симптомы хронического панкреатита. Печень и селезенка нормальных размеров. Периферических отеков и дизурических явлений не отмечено.

Клинический анализ крови: эритроциты — 2,31 млн, гемоглобин — 76 г/л, что свидетельствует об анемии средней степени тяжести, тромбоцитопения. Биохимические тесты: гипонатриемия — 132,43 ммоль/л (133,00-147,00 ммоль/л), гипокальциемия — 1,81 ммоль/л (2,12-2,55 ммоль/л), что говорит за дисэлектролитные нарушения; повышение СРБ – 76,98 мг/л (0-5,00 мг/л), снижение холестерина — 2,4 ммоль/л (3,3-5,2 ммоль/л). Тесты на гепатиты, микрореакция на сифилис были отрицательными. По данным ЭКГ исследования: синусовая тахикардия. Увеличение правого желудочка. Выраженные изменения миокарда. R — графия легких и анализ рентгенограмм с места жительства: неоднородное понижение прозрачности нижней доли слева с ячеистой деформацией легочного рисунка — что может быть проявлением инфильтрации, бронхоэктазов. Динамики нет. В плевральной полости слева жидкость пристеночно. Средостение смещено влево. УЗИ брюшной полости: гепатомегалия. Диффузные изменения в паренхиме печени. УЗИ почек: признаки диффузных изменений паренхимы почек. Пациент был консультирован психиатром. Диагноз: расстройство личности смешанное. Кахексия III степени. От госпитализации в психиатрическое отделение отказался.

На основании полученных данных был поставлен  диагноз. Основной: хронический панкреатит на фоне белковой недостаточности, безболевая форма с умеренным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, средней степени тяжести. Кахексия алиментарного генеза. Нутритивная недостаточность: хроническая анемия, средней степени тяжести смешанного генеза (белково-, железо-, В12-, РР-дефицитная); тромбоцитопения с накожным геморрагическим синдромом, ассоциированная с гиповитаминозом (витамины К, С); гипопротеинемия с гидротораксом. Вторичный иммунодефицит. Сопутствующий: Расстройство личности смешанного генеза. Осложнения: Дисэлектролитные нарушения. Миокардиодистрофия с пароксизмальными НРС по типу экстрасистолии. Пневмония (назокомиальная) нижней доли слева в стадии разрешения.

Лечение больного заключалось в проведении нутритивной поддержки — смесь нутризон по 600 мл/сутки за 4 приема. Введение альбумина 10% 100 мл в/в капельно. Ферменты для улучшения процессов переваривания пищи — панзинорм по 1 таб., 4 раза в день во время еды. Введение раствора глюкозы 10% 500 мл + калия хлорида 4% 20.0 мл + инсулин 4 ед - в/в капельно. Антибактериальная терапия: фромилид 500 мг по 1 таб. 2 раза в день после еды.

В результате проведенного лечения наблюдалась положительная динамика: улучшился аппетит, расширен объем и ассортимент употребляемой пищи, увеличилась масса тела до 40 кг, исчез накожный геморрагический синдром. Исчезли периферические (безбелковые) отеки. Улучшилась трофика тканей, нормализовалась температура тела, электролитный состав крови. Пациент стал способен к самообслуживанию.

Обсуждение. Всем известен тот факт, что переход с одного образа жизни и режима питания на другой дается нелегко и сопровождается различными трудностями.

Начнем с того, что перечислим основные проблемы, с которыми наиболее часто встречаются сыроеды, вступившие на путь фрукторианства. А сталкивается новоявленный фрукторианец с целым списком недугов и проблем:резкая потеря веса, детоксикация, диарея, боли в суставах(прежде всего в коленных и голеностопных), неудовлетворяемое чувство голода, сопровождающее его на протяжении всего дня и не исчезающее даже после 4-6 приемов в сутки сырой пищи, апатияи полный упадок сил [2]

У нашего пациента часть из всего перечисленного присутствует. Давайте попробуем хотя бы частично описать те процессы, что происходят в организме в переходный период, чтобы понять их причины и хотя бы как-то подготовиться к их преодолению.

Первое время у человека, переходящего на сыроедение, отмечается тенденция к увеличению объемов съедаемой пищи, а также частоты приемов пищи в сутки. Эта попытка компенсации дефицита питательных веществ на новой для него низкокалорийной диете неслучайна, а ее причины имеют как психическую природу (длительный стресс переходного периода), так и продиктованы естественными физиологическими потребностями организма [2]. Так как в пище фрукторианца содержится малое количество белка и жира — веществ, продукты распада которых гуморально стимулируют процессы пищеварения в желудочно-кишечном тракте, то она лишь на малое время задерживается в желудке. Мало того, для ее переваривания, желудочные железы ограничиваются выделением малых количеств кислоты, ферментов и гастро-энтеро-панкреатических гормонов(веществ, активизирующих деятельность пищеварительных органов и желез). В результате отсутствия этой гуморальной стимуляции белками и жирами пищи, в слизистой желудка отсутствует выраженный запуск каскадных реакций по активации всех процессов пищеварения гастро-энтеро-панкреатическими гормонами, и вся основная нагрузка по перевариванию пищи, ложится на нервную систему. Это приводит к тому, что пищеварительная система фрукторианца недополучает достаточный приток крови, снижается секреторнаяфункция поджелудочной железы, печени, кишечных желез. В связи с недостатком кровенаполнения тонкого кишечника снижается скорость всасывания питательных веществ [3]. А отсутствие стимуляции опиатной системы организма энкефалинами и эндорфинами, не выделяющимися в желудочно-кишечном тракте на фрукторианскую пищу, но играющими важнейшую роль в возникновении чувства «сытости» и «удовлетворенности» после принятия высококалорийной пищи, приводит к тому, что чувство голода становится постоянным спутником фрукторианца.

Из-за содержания большого количества во фруктах пектинов, которые удерживают воду и растворенные в ней питательные вещества, затрудняется их нормальное всасывание в толстом кишечнике. Стул становится менее сформированный, с избыточным содержанием жидкости, возникает диарея. Стремительно теряется вес, так как оказавшийся в таком осадном положении, организм человека вынужден переключаться на внутренние ресурсы. В организме начинают преобладать катаболические процессы распада различных тканей, в основном запасающих — жировой и соединительной [3]. В первую очередь сжигаются запасы липидов в жировых тканях, как наиболее легкодоступные и полноценные источники энергии. Параллельно с этим, клеточные ферменты начинают расщеплять структурные молекулы межклеточного вещества соединительной ткани.

При «традиционном» питании в организме практически постоянно присутствует избыточное количество питательных веществ и эндотоксинов, вырабатываемых патогенной микрофлорой кишечника, поэтому ему необходимы расширенные внеклеточные пространства, в которых аккумулируются как полезные, так и токсичные вещества, а также иммунные комплексы.

Иммунные комплексы образуются при каждой встрече антител с антигеном и обычно эффективно разрушаются фагоцитами, но иногда сохраняются в течение длительного времени, откладываясь в различных тканях и органах, в их капиллярах и мелких артериолах.

В кризисный момент перехода, когда тканям необходим интенсивный приток источников питания, клеточные ферменты начинают разрушать молекулы гиалуроновой кислоты, переводя межклеточный гель в жидкое состояние, при этом естественно все эти разнообразные и многочисленные отложения начинают высвобождаться, что влечет за собой довольно тяжелые последствия для организма, что и было представлено у нашего пациента.

Вследствие высвобождения иммунных комплексов, активизируется иммунный ответ и разрушительное действие лейкоцитов в различных тканях, возникают болезненные воспалительные процессы [4]. Начинается так называемая — детоксикация организма или эндотоксикоз — патологический процесс вызываемый действием разнообразных токсических веществ внутреннего происхождения, то есть попадающих в кровь из внутренних пространств организма, например из полости толстого кишечника [5].

При длительном сохранении патологических явлений, ведущих к развитию эндотоксикоза, уменьшается содержание нейромедиаторов в тканях тех органов, которые наиболее подверженных его влиянию, то есть — печени, почках и кишечнике. Нехватка нейромедиаторов — биоактивных соединений стимулирующих обмен веществ, приводит к угнетению функций и падению тонуса этих органов. В них ослабевает кровоток, возникает гипоксия и нарушается метаболизм. Возникает порочный круг, чем больше токсинов, тем слабей функция их нейтрализации в пораженных органах [4, 5].

Но для фрукторианца детоксикация не проблема, ведь скопления токсинов в теле ограничены, а новая диета не подразумевает поступление новых ядов в его организм. Итак, объединим все эти кусочки мозаики в единую картину и получим следующее краткое описание состояний и изменений, происходящих в человеческом теле при соблюдении фрукторианства: 1) постоянное чувство голода, истощение и потеря веса (в основном за счет жира и высвободившейся при разложении гиалуроновой кислоты воды) в результате замедления обмена веществ и нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике; 2) расстройство желудка — понос либо слабо сформированный кал вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции пищеварения, недостатка кровотока в органах пищеварения и избытка жидкости в кале; 3) боли в суставах и ограничение подвижности по причине нарушения баланса системы «гиалуронат – гиалуронидаза» и высвобождения отложений — иммунных комплексов с последующим возникновением воспалительных процессов; 4) возможное обострение различных вирусных и инфекционных заболеваний на фоне ослабленного иммунитета (легкое ОРВИ, «простуда», может обостриться герпес); 5) слабость, апатия, боли в области печени и общее болезненное состояние, возникающие из-за детоксикации и нарушения обмена веществ [4, 5].

Таким образом, мы глубоко убеждены в том, что каждая из нетрадиционных систем питания может оказаться полезной лишь при определенных функциональных нарушениях состояния здоровья, и при ее кратковременном применении, однако вся история человечества доказала незаменимость и наибольшую приемлемость того типа питания, который используют большинство землян: смешанный тип питания, соответствующий основным правилам современной концепции рационального питания [1].

 

 

Литература

1. Эвенштейн З.М. Популярная диетология. — M.: Экономика, 1990. — 319 с.

2. Тарасов Н.В. Сырая пища. — СПб, 1991. — 86 с.

3. Немиус Д. Основы фрукторианства. — Украина, 2010. — 121 с.

4. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. — М., 1999. — 68 с.

5. Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. — Киев, 1979. — 128 с.

 

Рисунок 1.

Внешний вид пациента

 

Рисунок 2.

Астения. Гипотрофия мышечного аппарата

Рисунок 3.

Язык змеи, искусственно созданный

 

 

УДК 616-056.54

О.В. ХЛЫНОВА¹, М.Б. КАЦ², В.Д. ЗУБАРЕВА²

¹Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, г. Пермь

²Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь

Фрукториантство как причина тяжелой нутритивной недостаточности

 

Контактное лицо:

Хлынова Ольга Витальевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Khlynova O.V.

D. med. Sc., Professor of the Department of HospitalTherapy of Perm State Medical Academy named after acad. E.A.Wagner

26 Petropavlovskaya St., Perm, Russian Federation, 614000, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Представлен и обсужден клинический случай развития нутритивной недостаточности у пациента молодого возраста, избравшего нетрадиционный тип питания — фрукторианство.

Ключевые слова: нетрадиционный тип питания, фрукторианство, нутритивная недостаточность, клинический случай.

 

O.V. KHLYNOVA¹, M.B.KATZ² ,V.D. ZUBAREVA²

¹Perm State Medical Academy named after acad. E.A.Wagner, Perm

²Perm Regional Clinical Hospital, Perm

 

Fruktorianstvo as the cause of severe nutritional deficiency

 

Presented and discussed clinical case development nutritional insufficiency in the patient's young age which have chosen a non-traditional type of food — fruktorianstvo.

Key words: non-traditional type of food, fruktorianstvo, nutritional deficiency, clinical case.

 

Наиболее распространенным по числу последователей нетрадиционных типов питания является вегетарианство, корни которого уходят в глубокую древность. Академик А.А Покровский определил вегетарианство как систему питания, исключающую или ограничивающую потребление продуктов животного происхождения. Вегетарианство — это не только система питания, но и система взглядов на образ жизни, согласный с природой [1]. По степени ограничения животной пищи вегетарианцы делятся на несколько групп. Самые ортодоксальные из них (старовегетарианцы, веганы, полные вегетарианцы) запрещают потребление мяса, молока, яиц и жиров животного происхождения. Представители крайнего вегетарианства (сыроеды, свежееды) проповедуют особую полезность всех растительных продуктов, включая зерна злаков и картофель в сыром виде [1, 2]. Еще одна, наиболее многочисленная группа вегетарианцев убеждена в том, что основой питания человека должна быть растительная пища, но при этом допускается использование некоторых продуктов животного происхождения: молока, масла, сыра, сливок, т.е. всех молочных продуктов и яиц. Это направление получило название младо-, или лактоововегетарианство, а его последователей называют сторонниками безубойного питания. Следует отметить, что главной чертой всех вегетарианцев является безоговорочный и полный отказ от курения, алкоголя и наркотиков.

Обратимся к медицинским аспектам вегетарианства. Ошибочными являются утверждения сторонников вегетарианства о том, что растительные продукты, особенно в сыром виде, за исключение различных видов орехов, могут служить хорошим источником белка. Важно помнить и о том, что растительные белки (кроме соевых и некоторых других бобовых культур) чаще всего несбалансированны по аминокислотному составу, имеют дефицит ряда незаменимых аминокислот, и именно поэтому они относятся к неполноценным белкам, их усвояемость ниже.

И все же нельзя особо не отметить рациональные положения вегетарианства. К их числу относится признание высоких пищевых достоинств у злаков, овощей и фруктов как ценных носителей витаминов, органических кислот, минеральных и биологически активных веществ, многие из которых содержатся только в продуктах растительного происхождения. Вегетарианская диета способствует нормализации липидного состава сыворотки крови, в ней содержатся практически все биооксиданты, биофлавоноиды,  изотиоционаты, органические кислоты, антоциановые и многие другие соединения столь необходимые для поддержания здоровья защиты от болезней и вредного влияния окружающей среды.

Так что же такое вегетарианство — польза и вред? Конечно, смешанное питание имеет больше преимуществ, необходимо помнить о том, что переносимость той или иной пищи весьма индивидуальна. Современные медицинские исследования подтверждают многие достоинства вегетарианства: его последователи на 40% меньше рискуют заболеть раком в молодом возрасте по сравнению с теми, кто употребляет много мяса. Вегетарианцы реже страдают от избыточной массы тела, потребляют меньше насыщенных жиров, содержащихся преимущественно в животных продуктах, и получают с пищей больше пищевых волокон, поэтому у них существенно ниже уровень холестерина в крови, они меньше страдают от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако необходимо помнить о том, что в рационах строгих вегетарианцев всегда имеет место дефицит незаменимых аминокислот, витаминов группы В, которые находятся главным образом в мясе, витамина D, а также таких минеральных веществ, как кальций, железо, цинк, медь.

Клиническое наблюдение. Больной Б., 23 года, находился на госпитализации в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ), отделении гастроэнтерологии. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную общую слабость; снижение массы тела за последние 3-4 месяца до 20 кг; сухой, периодический кашель, тяжесть после еды. Из анамнеза известно, что пациент в течение последних 3 лет состоит в «Российском обществе фрукториантов» (идеология общества заключается в переходе на вегетарианский образ жизни — овощи, фрукты, орехи, ягоды, с постепенным отказом от пищи, замена ее на питание солнечной энергией). Ухудшения состояние отмечает последние 1,5-2 месяца, когда на фоне алиментарного дефицита пациент стал отказываться от растительных белков (орехи), возникла полиорганная недостаточность (резкая слабость, со слов больного — «отсутствие сил», неспособность к самообслуживанию и передвижению). В экстренном порядке, в тяжелом состоянии, обусловленном нутритивой недостаточностью алиментарного генеза, синдромом полиорганной недостаточности, геморрагическим синдромом, был госпитализирован в ПИТ ЦРБ по месту жительства. На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, но сохранялась субфебрильная температура, общая слабость, головокружение, отсутствие аппетита, боли в суставах при движении, накожный геморрагический синдром, что потребовало проведения комплексного обследования в условиях гастроэнтерологического отделения ПККБ.

Из анамнеза жизни: в детстве — черепно-мозговая травма, освобожден от службы в Российской армии (по поводу расстройства личности — заключение психиатра). Образование среднее, не работает.

При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, телосложение — астеническое, сознание ясное (рис. 1). Рост пациента 170 см, вес — 30 кг. ИМТ=10,3, кахексия III. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, геморрагии на коже груди, спины, живота, конечностей. Состояние мышц в гипотонусе, их атрофия. Выраженная астения (рис. 2). Система кровообращения: пульс 110 в минуту, АД=85/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, аускультативная картина — тоны сердца ослаблены, ритм правильный, систолический шум. Система дыхания: форма грудной клетки цилиндрическая, ЧД=18-20 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Пищеварительная система: язык влажный, раздвоен (тип — язык змеи, искусственно созданный) (рис. 3). Живот вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Положительные, умеренно выраженные симптомы хронического панкреатита. Печень и селезенка нормальных размеров. Периферических отеков и дизурических явлений не отмечено.

Клинический анализ крови: эритроциты — 2,31 млн, гемоглобин — 76 г/л, что свидетельствует об анемии средней степени тяжести, тромбоцитопения. Биохимические тесты: гипонатриемия — 132,43 ммоль/л (133,00-147,00 ммоль/л), гипокальциемия — 1,81 ммоль/л (2,12-2,55 ммоль/л), что говорит за дисэлектролитные нарушения; повышение СРБ – 76,98 мг/л (0-5,00 мг/л), снижение холестерина — 2,4 ммоль/л (3,3-5,2 ммоль/л). Тесты на гепатиты, микрореакция на сифилис были отрицательными. По данным ЭКГ исследования: синусовая тахикардия. Увеличение правого желудочка. Выраженные изменения миокарда. R — графия легких и анализ рентгенограмм с места жительства: неоднородное понижение прозрачности нижней доли слева с ячеистой деформацией легочного рисунка — что может быть проявлением инфильтрации, бронхоэктазов. Динамики нет. В плевральной полости слева жидкость пристеночно. Средостение смещено влево. УЗИ брюшной полости: гепатомегалия. Диффузные изменения в паренхиме печени. УЗИ почек: признаки диффузных изменений паренхимы почек. Пациент был консультирован психиатром. Диагноз: расстройство личности смешанное. Кахексия III степени. От госпитализации в психиатрическое отделение отказался.

На основании полученных данных был поставлен  диагноз. Основной: хронический панкреатит на фоне белковой недостаточности, безболевая форма с умеренным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, средней степени тяжести. Кахексия алиментарного генеза. Нутритивная недостаточность: хроническая анемия, средней степени тяжести смешанного генеза (белково-, железо-, В12-, РР-дефицитная); тромбоцитопения с накожным геморрагическим синдромом, ассоциированная с гиповитаминозом (витамины К, С); гипопротеинемия с гидротораксом. Вторичный иммунодефицит. Сопутствующий: Расстройство личности смешанного генеза. Осложнения: Дисэлектролитные нарушения. Миокардиодистрофия с пароксизмальными НРС по типу экстрасистолии. Пневмония (назокомиальная) нижней доли слева в стадии разрешения.

Лечение больного заключалось в проведении нутритивной поддержки — смесь нутризон по 600 мл/сутки за 4 приема. Введение альбумина 10% 100 мл в/в капельно. Ферменты для улучшения процессов переваривания пищи — панзинорм по 1 таб., 4 раза в день во время еды. Введение раствора глюкозы 10% 500 мл + калия хлорида 4% 20.0 мл + инсулин 4 ед - в/в капельно. Антибактериальная терапия: фромилид 500 мг по 1 таб. 2 раза в день после еды.

В результате проведенного лечения наблюдалась положительная динамика: улучшился аппетит, расширен объем и ассортимент употребляемой пищи, увеличилась масса тела до 40 кг, исчез накожный геморрагический синдром. Исчезли периферические (безбелковые) отеки. Улучшилась трофика тканей, нормализовалась температура тела, электролитный состав крови. Пациент стал способен к самообслуживанию.

Обсуждение. Всем известен тот факт, что переход с одного образа жизни и режима питания на другой дается нелегко и сопровождается различными трудностями.

Начнем с того, что перечислим основные проблемы, с которыми наиболее часто встречаются сыроеды, вступившие на путь фрукторианства. А сталкивается новоявленный фрукторианец с целым списком недугов и проблем:резкая потеря веса, детоксикация, диарея, боли в суставах(прежде всего в коленных и голеностопных), неудовлетворяемое чувство голода, сопровождающее его на протяжении всего дня и не исчезающее даже после 4-6 приемов в сутки сырой пищи, апатияи полный упадок сил [2]

У нашего пациента часть из всего перечисленного присутствует. Давайте попробуем хотя бы частично описать те процессы, что происходят в организме в переходный период, чтобы понять их причины и хотя бы как-то подготовиться к их преодолению.

Первое время у человека, переходящего на сыроедение, отмечается тенденция к увеличению объемов съедаемой пищи, а также частоты приемов пищи в сутки. Эта попытка компенсации дефицита питательных веществ на новой для него низкокалорийной диете неслучайна, а ее причины имеют как психическую природу (длительный стресс переходного периода), так и продиктованы естественными физиологическими потребностями организма [2]. Так как в пище фрукторианца содержится малое количество белка и жира — веществ, продукты распада которых гуморально стимулируют процессы пищеварения в желудочно-кишечном тракте, то она лишь на малое время задерживается в желудке. Мало того, для ее переваривания, желудочные железы ограничиваются выделением малых количеств кислоты, ферментов и гастро-энтеро-панкреатических гормонов(веществ, активизирующих деятельность пищеварительных органов и желез). В результате отсутствия этой гуморальной стимуляции белками и жирами пищи, в слизистой желудка отсутствует выраженный запуск каскадных реакций по активации всех процессов пищеварения гастро-энтеро-панкреатическими гормонами, и вся основная нагрузка по перевариванию пищи, ложится на нервную систему. Это приводит к тому, что пищеварительная система фрукторианца недополучает достаточный приток крови, снижается секреторнаяфункция поджелудочной железы, печени, кишечных желез. В связи с недостатком кровенаполнения тонкого кишечника снижается скорость всасывания питательных веществ [3]. А отсутствие стимуляции опиатной системы организма энкефалинами и эндорфинами, не выделяющимися в желудочно-кишечном тракте на фрукторианскую пищу, но играющими важнейшую роль в возникновении чувства «сытости» и «удовлетворенности» после принятия высококалорийной пищи, приводит к тому, что чувство голода становится постоянным спутником фрукторианца.

Из-за содержания большого количества во фруктах пектинов, которые удерживают воду и растворенные в ней питательные вещества, затрудняется их нормальное всасывание в толстом кишечнике. Стул становится менее сформированный, с избыточным содержанием жидкости, возникает диарея. Стремительно теряется вес, так как оказавшийся в таком осадном положении, организм человека вынужден переключаться на внутренние ресурсы. В организме начинают преобладать катаболические процессы распада различных тканей, в основном запасающих — жировой и соединительной [3]. В первую очередь сжигаются запасы липидов в жировых тканях, как наиболее легкодоступные и полноценные источники энергии. Параллельно с этим, клеточные ферменты начинают расщеплять структурные молекулы межклеточного вещества соединительной ткани.

При «традиционном» питании в организме практически постоянно присутствует избыточное количество питательных веществ и эндотоксинов, вырабатываемых патогенной микрофлорой кишечника, поэтому ему необходимы расширенные внеклеточные пространства, в которых аккумулируются как полезные, так и токсичные вещества, а также иммунные комплексы.

Иммунные комплексы образуются при каждой встрече антител с антигеном и обычно эффективно разрушаются фагоцитами, но иногда сохраняются в течение длительного времени, откладываясь в различных тканях и органах, в их капиллярах и мелких артериолах.

В кризисный момент перехода, когда тканям необходим интенсивный приток источников питания, клеточные ферменты начинают разрушать молекулы гиалуроновой кислоты, переводя межклеточный гель в жидкое состояние, при этом естественно все эти разнообразные и многочисленные отложения начинают высвобождаться, что влечет за собой довольно тяжелые последствия для организма, что и было представлено у нашего пациента.

Вследствие высвобождения иммунных комплексов, активизируется иммунный ответ и разрушительное действие лейкоцитов в различных тканях, возникают болезненные воспалительные процессы [4]. Начинается так называемая — детоксикация организма или эндотоксикоз — патологический процесс вызываемый действием разнообразных токсических веществ внутреннего происхождения, то есть попадающих в кровь из внутренних пространств организма, например из полости толстого кишечника [5].

При длительном сохранении патологических явлений, ведущих к развитию эндотоксикоза, уменьшается содержание нейромедиаторов в тканях тех органов, которые наиболее подверженных его влиянию, то есть — печени, почках и кишечнике. Нехватка нейромедиаторов — биоактивных соединений стимулирующих обмен веществ, приводит к угнетению функций и падению тонуса этих органов. В них ослабевает кровоток, возникает гипоксия и нарушается метаболизм. Возникает порочный круг, чем больше токсинов, тем слабей функция их нейтрализации в пораженных органах [4, 5].

Но для фрукторианца детоксикация не проблема, ведь скопления токсинов в теле ограничены, а новая диета не подразумевает поступление новых ядов в его организм. Итак, объединим все эти кусочки мозаики в единую картину и получим следующее краткое описание состояний и изменений, происходящих в человеческом теле при соблюдении фрукторианства: 1) постоянное чувство голода, истощение и потеря веса (в основном за счет жира и высвободившейся при разложении гиалуроновой кислоты воды) в результате замедления обмена веществ и нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике; 2) расстройство желудка — понос либо слабо сформированный кал вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции пищеварения, недостатка кровотока в органах пищеварения и избытка жидкости в кале; 3) боли в суставах и ограничение подвижности по причине нарушения баланса системы «гиалуронат – гиалуронидаза» и высвобождения отложений — иммунных комплексов с последующим возникновением воспалительных процессов; 4) возможное обострение различных вирусных и инфекционных заболеваний на фоне ослабленного иммунитета (легкое ОРВИ, «простуда», может обостриться герпес); 5) слабость, апатия, боли в области печени и общее болезненное состояние, возникающие из-за детоксикации и нарушения обмена веществ [4, 5].

Таким образом, мы глубоко убеждены в том, что каждая из нетрадиционных систем питания может оказаться полезной лишь при определенных функциональных нарушениях состояния здоровья, и при ее кратковременном применении, однако вся история человечества доказала незаменимость и наибольшую приемлемость того типа питания, который используют большинство землян: смешанный тип питания, соответствующий основным правилам современной концепции рационального питания [1].

 

 

Литература

1. Эвенштейн З.М. Популярная диетология. — M.: Экономика, 1990. — 319 с.

2. Тарасов Н.В. Сырая пища. — СПб, 1991. — 86 с.

3. Немиус Д. Основы фрукторианства. — Украина, 2010. — 121 с.

4. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. — М., 1999. — 68 с.

5. Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. — Киев, 1979. — 128 с.

 

Рисунок 1.

Внешний вид пациента

 

Рисунок 2.

Астения. Гипотрофия мышечного аппарата

Рисунок 3.

Язык змеи, искусственно созданный

 

 

 

УДК 616.12+616.092

«То, что видим мы — видимость только одна,

Далеко от поверхности моря до дна,

Полагай несущественным явное в мире,

Ибо тайная сущность вещей не видна».

 

Омар Хайям

 

В.С. ХАЗОВ

Городская клиническая больница № 5, г. Владимир

 

Системный анализ внутренней патологии. Взгляд практического врача. Системная концепция этиологии и патогенеза ИБС

 

Контактное лицо:

Хазов Владимир Сергеевич

врач городской клинической больницы № 5

600035, г. Владимир ул. Безыменского, д. 1 «А», кв.47, тел. +7-910-777-40-48, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Khazov V.S.

Doctor of Municipal Clinical Hospital № 5

1 A Bezymenskii St., fl. 47, Vladimir, Russian Federation, 600035, tel. +7-910-777-40-48, e-mail: vladhasov@rambler.ru

 

Название «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) не отражает сути этой болезни. Еще более неправильно второе ее название «коронарная болезнь сердца», распространенное в западной медицине. Общих патологов и кардиологов, стоящих у истоков изучения этого заболевания, и их последователей сбили с правильного курса ярко бросающиеся в глаза, практически всегда имеющаяся в данной ситуации коронарная окклюзия и базовый метод изучения болезней, используемый и в те времена, и сейчас, метод клинико-анатомических сопоставлений (КАС). Очерченная проблема привела к тому, что все усилия, прилагаемые учеными в направлении всемерного восстановления кровоснабжения сердца в течение почти полутора столетий, не завершились положительным результатом. Заболеваемость и смертность от ИБС остаются очень высокими и в большинстве стран продолжают расти. Системный анализ, примененный вместо метода КАС, дал возможность, как считает автор статьи, обнаружить истинную причину и механизм развития этой болезни и создать новую, системную концепцию сущности ИБС. Это позволит кардинально изменить подход к ней и оптимизировать ее лечение.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, метод клинико-анатомических сопоставлений, системный анализ, этиология, патогенез.

 

V.S. KHAZOV

Municipal Clinical Hospital № 5, Vladimir

 

Systems analysis of inner pathology. The view of a medical practitioner. System concept of etiology and pathogenesis of IHD

 

The definition of the ischemic heart disease (IHD) doesn't completely reflect the disease essence. Its second name is «coronary heart disease». It is widely spread in the west medicine, but it is even wronger. Systemic pathologists, cardiologists, that were one of the originators and their followers were mislead by the eye-catching coronary occlusion and the base method of the disease investigations, that was used then and used now — the method of the clinic-anatomical apposition(CAA). The described problem brought to the point that all the efforts taken by the scientists to the every possible heart circulation management didn't succeed. IHD incidence and mortality stay very high and in most of the countries keep increasing. System analysis, used instead of CAA gave an opportunity (according to this article's author) to find the real reason and this disease mechanism and to create a new system concept of the IHD matter. That will allow to change the approach to the disease and its cure cardinally.

Key words: IHD, method of the clinic-anatomical apposition, system analysis, aetiology and nosogeny.

 

Современные представления об этиологии и патогенезе ИБС

 

                        В современной медицине применяется единственный базовый метод изучения болезни — метод клинико-анатомических сопоставлений (КАС), который постулирует, что в основе любой патологии лежат определенные структурные деформации, нарушающие нормальную функцию данных структур и формирующие клиническую картину конкретной нозологической формы. Первичные структурные деформации появляются, когда давление агрессивного фактора превышает возможности сопротивления организма. Таким образом, со времен становления метода КАС (с середины-конца 17-го века) стало обязательным при анализе любой патологии обнаружение основного звена болезни, структурных повреждений или «места полома» по И.П. Павлову. Вот на такой базовой платформе ИБС стали рассматривать как результат атеросклеротической окклюзии коронарного русла. В части случаев принимают во внимание длительный спазм коронарных артерий, нарушение реологических свойств крови, гиперкатехоламинемию и др. факторы [13, 21, 24, 26, 30].

Однако, несмотря на глубокое, всестороннее изучение причин и механизмов развития ИБС по указанному направлению, применение новейших методов ее диагностики, профилактики и лечения, реальных успехов в виде снижения заболеваемости и смертности от различных форм этой болезни не наблюдается. Во всем мире она является главной причиной смертности. Между тем история медицины наглядно демонстрирует, что проникновение в сущность многих опасных инфекций, например холеры, так же как и ИБС, выкашивающих многие миллионы жизней, почти мгновенно оборвало этот страшный счет. Мы считаем, что в этой связи стоит задуматься над чрезвычайно глубоким по смыслу мнением древних врачей-философов: «полагай несущественным явное в мире, ибо тайная сущность вещей не видна!».

Несмотря на кажущуюся ясность причин и механизмов развития ИБС, она до сих пор остается загадкой для исследователей. На заре изучения ИБС она относилась к медицинской казуистике. Так, доктор Flint в 1870 году писал, что в Нью-Йорке иногда проходят годы, прежде чем практикующему врачу попадется больной с грудной жабой (Волков В.С. с соавт. 1982).

В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско в 1909 году пишут об ИБС, как о новом и нечастом заболевании пожилых людей определенных профессий. Они выполнили крупную научную работу по выделению опорных критериев дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) и стенокардии, основываясь на трех случаях прижизненного выявления ОИМ, доказанных на секции. Эти маститые ученые собирали материал около 10 лет [8]. По словам П. Уайта, в первые годы работы врачом (с 1911 года) он даже не слышал об этой патологии (Чазов Е.И. 1982). Однако внезапно и достаточно загадочно заболеваемость и смертность от ИБС во всем мире стремительно и неудержимо поползли вверх. Тот же П. Уайт в 1931 году бьет тревогу. Он пишет: «Мой собственный опыт, включающий 100 новых пациентов с несомненной грудной жабой за последние 8 месяцев, и три новых случая на текущий день, заставляют меня верить, что ситуация ужасающая». Статистические данные США подтверждают слова выдающегося кардиолога. На 100 тысяч населения в 1930 году там умерло 7,9 человек, в 1940 году — 71,4, в 1960 году — 290 человек (Василенко В.Х., 1979). В чем причина такой отрицательной динамики течения ИБС официальная медицина ответа не дает.

 

Критическое расхождение теории и практики ИБС

 

В процессе изучения ИБС стали накапливаться теоретические разработки и клинико-экспериментальные данные, непримиримо противоречащие общепринятой концепции этой патологии. Так, крупные кардиологи того времени Вакез и Венкебах с самого начала отвергали коронарогенную окклюзионную концепцию ИБС, считая ее откровенно механистичной (Стражеско Н.Д., 1955). В 20-х годах прошлого столетия Д.Д. Плетнев с сотрудниками изучили 500 случаев с установленным на вскрытии атеросклерозом венечных артерий и сделали вывод, что можно иметь выраженный коронаросклероз, дожить до 70 лет и ни разу не испытать приступа грудной жабы. Вместе с тем можно умереть от приступа стенокардии при отсутствии каких-либо изменений в коронарных артериях [23]. Анализируя собственный материал и клинико-анатомические данные других авторов, Д.Д. Плетнев выяснил, что лишь в 5-7% случаев, где на вскрытии были обнаружены резкие анатомические изменения сосудов сердца, больные при жизни испытывали приступы грудной жабы. R. Hegglin (1947), W. Raab (1959) отмечали, что традиционная клиническая кардиология оказалась в плену устаревших, механистических концепций, стоящих под знаменем коронарного кровотока. Это знамя окутано непоколебимым консерватизмом. В то время, когда в других областях медицины, пишут эти ученые, патофизиологическое мышление стало определяющим, клиническая кардиология базируется на патологоанатомических концепциях, созданных в прошлом столетии [24]. И.В. Давыдовский (1961) указывал, что ОИМ часто возникает на участках обильного кровообращения, что анатомическая проходимость коллатерального кровотока при наличии ИМ порой лучше, чем при его отсутствии. Даже перевязка «артерии внезапной смерти» (передней нисходящей ветви левой коронарной артерии) зачастую протекает без особых последствий. Итальянский ученый проф. G. Baroldi (1973) настаивал на пересмотре коронарогенной теории ИБС. Автор обратил внимание на тот факт, что у большого процента людей с выраженным обструктивным коронарным атеросклерозом нет клинических проявлений коронарной болезни сердца. Это подтверждается патологоанатомическими наблюдениями. При одной и той же степени поражения венечных сосудов наблюдались случаи и с ОИМ, и без всяких клинических проявлений коронарной недостаточности при жизни [26]. В клинико-анатомическом исследовании Ohkamaetal. (1989) было установлено, что 12% случаев трехсосудистого поражения коронарных артерий у пожилых людей не сопровождались клиническими проявлениями ИБС (Верткин А.Л. с соавт., 1995). Результаты другого направления исследований озадачивают не меньше. При использовании строгих критериев диагностики, неизмененные коронарные сосуды обнаруживают у 5% больных, перенесших трансмуральный ИМ, у более 16% больных с мелкоочаговым ИМ (LichtlenP., 1970; PoppiA., 1980). Неизмененные, без каких-либо морфологических признаков острой окклюзии, коронарные артерии были найдены при патологоанатомическом исследовании у 7% умерших от ИМ (Тополянский В.Д. с соавт., 1986).

С 1973 года, после публикации H. Kemp существует термин «группа Х», применяемый для стенокардии напряжения при неизмененных венечных сосудах на коронарограммах и отсутствия спазма эпикардиальных артерий при фармакологической пробе с эргоновином. В «группу Х» входят от 10 до 20% больных, которым проводили эти исследования в связи с наличием синдрома стенокардии (Полтавская М.Г. с соавт., 1993). При изучении кровотока при окклюзии коронарной артерии оказалось, что даже в центре ишемии миокарда он составляет до 25-28% от нормы, достигая в периферических участках до 50% [21]. Это связано с очень развитой артериальной сетью сердца. На 1 мм² поперечного сечения миокарда взрослого человека находится более 3300 капилляров. Одно мышечное волокно может контактировать с 3-4 капиллярами (JenningsR., 1961).

Течение ИБС также зачастую не укладывается в окклюзионную концепцию. В определенные периоды она может проявлять себя классической стенокардией напряжения, а через некоторое время даже максимальная физическая нагрузка проходит совершенно благополучно (Липовецкий Б.М., 1985). Интересен и показателен в этом плане феномен ишемического прекондиционирования миокарда, открытый в 1986 году MurryC.E. с соавторами. Эти ученые обнаружили, что несколько коротких ишемических эпизодов приводят к повышению устойчивости миокарда к ишемии в течение последующих 1-2х часов. В этот период та же физическая нагрузка, которая в начале вызывала ишемический приступ, выполнялась свободно [34]. В Фрамингемском исследовании стойкую спонтанную ремиссию стенокардии, имевшей устойчивые классические симптомы, обнаружили у 14% мужчин и 19% женщин [12].

Таким образом, к настоящему времени накоплен огромный фактический материал, противоречащий современным представлениям о сущности ИБС. Вместе с тем, несмотря на более чем 100-летнее интенсивное изучение ИБС по всему фронту проблем, внедрение новейших технологий в диагностику, профилактику и лечение этой патологии, результат таких гигантских усилий мировой медицины в целом можно считать отрицательным. В большинстве стран, включая страны Западной Европы и США, заболеваемость и смертность, обусловленная ИБС, остается самой высокой в структуре общей смертности. Так, в США абсолютное значение смертности от ИБС с 1990 по 2000 гг. увеличилось на 2,5% (Шевченко О.П. с соавт., 2005). Все эти объединенные сведения приводят критически мыслящих исследователей и, в первую очередь, практических врачей к пониманию, что атеросклеротическая окклюзионная коронарогенная теория ИБС несостоятельна. Такое заключение ставит под сомнение и адекватность базового метода, на котором была выстроена эта теория.

 

Результаты непредвзятого анализа метода

клинико-анатомических сопоставлений (КАС)

 

При анализе метода КАС выяснилось, что он был изначально нацелен и предельно способен только на сбор достоверной информации об анатомо-морфологических изменениях при тех или иных клинических проявлениях болезни. Когда же медицина начала тонуть в обилии фактического несистематизированного материала и встала задача синтезировать этот огромный вал фактов в новые, объединяющие эти факты гипотезы и теории, метод КАС оказался бессильным. Он не имел возможности объяснить суть патофизиологических переходов, ведущих к образованию структурных повреждений под действием потенциально агрессивных факторов. И далее, было непонятно возникновение тех или иных функциональных нарушений и их трансформации в клиническую картину. Нередко выраженные анатомо-морфологические изменения никак себя не проявляли функционально и клинически и наоборот, что вносило в анализ болезни вероятностный компонент, часто ломающий логическую цепь рассуждений. Поэтому, пользуясь методом КАС, исследователю приходилось и приходится поныне додумывать в меру своего воображения и имеющихся базовых научно-теоретических установок, что же происходит в этих невидимых для него местах переходов.

Так во все времена рождались научные мифы. Ситуацию сравнивали с эффектом «черного ящика», где информация воспринималась на его «входе» и «выходе», но полученный результат ни в коей мере не раскрывал процесс его получения. Так, при ИБС на «входе» фиксировались атеросклероз коронарных сосудов, их затянувшийся во времени спазм, тромбоз и другие реологические нарушения в сердечных артериях, артериальную гипертензию, повышение массы тела, дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе, малоподвижный образ жизни, курение, стрессы и мн. др., а на «выходе» — различные ее клинические формы. Вновь остро встал вопрос о сути взаимоотношений «целого» и «частного», здоровья целого организма и формирования аналитических нюансов в виде клинико-анатомических проявлений патологии. Целое выступало в роли «черного ящика», из которого каким-то образом появлялись клинико-анатомические признаки болезни. Естественно, клиническую медицину и практических врачей, желающих точно знать, как идет процесс возникновения болезней, такое положение дел никак устроить не могло. Проблема «черного ящика» отчетливо выявила простую истину: для изучения реальных, а не надуманных механизмов формирования любых болезней требовалась концепция, позволяющая увидеть и изучать внутреннюю структуру «целого». Надо было выяснить пути и принципы прохождения внешних факторов через воспринимающие системы организма, что собственно и называется интригующим термином «черный ящик». Тогда бы стало ясно, почему в отдельных случаях внешние воздействия на организм трансформировались в физиологические процессы, а в других дело заканчивалось болезнью. Метод КАС такой способностью не обладал, поэтому и не мог выяснить за всю историю его применения этиологию и патогенез любого заболевания. Так, общая патология, изучающая основы формирования болезней на базе указанных принципов и методов, оказалась в тупике. Требовался кардинально новый подход, поиск принципиально новой теоретической платформы, способной к генерации оригинальных гипотез и концепций, которые позволили бы вывести науку о сущности болезней из очередного в истории медицины кризиса.

 

Рождение функционального системного анализа

 

Принципиально новый подход к изучению процессов в организме стал выкристаллизовываться в мировой науке в 30-х годах ХХ века, ознаменовавшийся работами академика П.К. Анохина. Являясь пионером системного анализа в медицине, П.К. Анохин создал и в 1937 году доложил в полной своей версии на Всесоюзном съезде физиологов в г. Тбилиси теорию функциональной системы (ФС), полностью перевернувшую базовые представления о принципах функционирования живых организмов (Анохин П.К., 1980).

Термин «системный анализ» — расхожий в научном мире, обозначающий целостный, связывающий воедино все участвующие элементы в изучаемом процессе или явлении подход. Эти элементы объединяются по принципу анатомо-морфологической принадлежности в рассматриваемом явлении и тщательно анализируются со всеми возможными взаимосвязями между собой. Это пассивное объединение и пассивный подход. Он ставит исследователя в положение наблюдателя, фиксирующего, как складывается наблюдаемое событие, как взаимодействуют участвующие в нем структурные объекты.

Такой системный анализ применялся и раньше, и теперь в самой произвольной трактовке. Чрезвычайно важна его новая суть в интерпретации П.К. Анохина. Она заключается в том, что за основу системного анализа берутся не элементы здоровой или поврежденной структуры, а результат их взаимодействия, т.е. производимая ими функция. Анохинский системный анализ утверждает, что для того, чтобы изучаемая система была действительно целостным образованием, всегда должен быть объединяющий, интегрирующий ее фактор. По мнению автора, теории функциональной системы (ФС), положение о таком объединяющем, системообразующем факторе является ключевой проблемой, определяющей как само понятие системы, так и всю стратегию ее применения в исследовательской работе. Без идентификации системообразующего фактора ни одна концепция по теории систем не может быть плодотворной [3]. Тут П.К. Анохин делает открытие, ставшее основой его теории ФС. Он приходит к заключению, что таким универсальным системообразующим фактором в живых организмах является положительный, необходимый в данный момент результат, достигаемый системой. Активно выбирая нужные в данной ситуации элементы и процессы по всему организму, он оказывает решающее влияние как на механизм формирования ФС, так и на всю ее последующую деятельность. Результат вызывает мгновенное возбуждение всей системы, дополнительный перебор комбинации задействованных элементов, включение корригирующих обратных связей, если его параметры оказываются для организма в данный момент не оптимальными. Любая ФС обладает высшими свойствами, не являющимися простой суммой свойств составляющих ее элементов. К кардинальным чертам этих высших свойств относятся самоорганизация и саморегуляция системы, возможность использования любых доступных энергетических, пластических, регуляторных и информационных ресурсов организма для достижения нужного результата, способность эволюционировать в интересах целостного организма [1-4].

 

Открытие основополагающего принципа опережающего отражения действительности

 

Мы считаем совершенно необходимым для дальнейшего развития функционального системного анализа и становления его доминирующей концепцией в новейшей истории медицины разобраться и понять, как П.К. Анохин пришел к такому важному открытию.

Анализируя условия развития организмов в самом начале эволюции и далее, П.К. Анохин пришел к выводу, что вся история этого развития есть демонстративный пример усовершенствования универсальной и древнейшей способности – опережающего отражения потенциальных угроз окружающего мира, опережающего отражения действительности. Принцип предвосхищения в протоплазматических процессах организма предстоящих событий во внешнем мире, имеющих основную характеристику последовательности и повторяемости, стал основой для создания и закрепления в генотипе структур, которые целесообразно приспосабливают его к внешней среде [3, 6]. Однако организм приспосабливается к различным параметрам среды не структурами, а функцией, или результатом деятельности определенных структурных, анатомо-морфологических комплексов. Если полученный результат или функция структурного ансамбля позволял данному образованию свободно существовать в среде, эта конфигурация закреплялась в генетическом аппарате. Если нет, весь комплекс претерпевал дальнейшие структурные доработки или уничтожался.

Перед развивающимся организмом стояла четкая задача: для существования в конкретной среде был необходим такой комплекс структурных компонентов, которые во взаимодействии производили бы результат, строго соответствующий параметрам среды. Задача выполнялась универсально. В течение многих миллионов лет опытным путем перебора различных уже имеющихся структурных комбинаций и создания новых структур с подходящими свойствами посредством мутаций и различных механизмов перемешивания и перекомбинирования наследственной информации (Марков А.В., 2012) подбирались нужные гармоничные комплексы. Необходимая функция путем перебора структурных комбинаций под строгим контролем естественного отбора собирала анатомические конструкции и заставляла их работать в нужной последовательности и с нужным усилием. Эта универсальная эволюционная операция была обнаружена П.К. Анохиным и названа им функциональной системой (ФС).

Таким образом, в результате длительного существования организма в среде, имеющей основные свойства повторяемости текущих в ней процессов и их последовательности, сформировался единственно приемлемый, универсальный принцип, на основе которого создавались адекватные функции — принцип системной организации, наиболее точно обеспечивающей саморегуляцию жизнедеятельности. В основе этого принципа лежит функциональная система (ФС), как композиция избирательно и активно вовлеченных компонентов, взаимодействующих для получения требуемого полезного результата, т.е. функции данных структурных комплексов.

 

Универсальность строения и принципа деятельности ФС

 

Анализ получения результата системой позволил П.К. Анохину сделать следующий гениальный шаг — выявить внутреннюю структуру любой ФС. Все ФС, независимо от уровня организации, значимости и количества составляющих компонентов представлены универсальными структурно и функционально раздельными стандартными узловыми сегментами — афферентным синтезом, аппаратом принятия решения, эфферентным синтезом, структурами, непосредственно создающими необходимый полезный результат, обратной афферентацией от полученного результата и аппаратом акцептора действия, оценивающим достаточность совершенного системой действия [3-6]. Детальное изучение этой действительно универсальной схемы подтвердило, что вне ее жизнь просто невозможна.

В процессе жизнедеятельности всегда в первую очередь появляется потребность в каком-то субстрате или действии. Потребность формирует мотивацию, которая через афферентный рецепторный комплекс, активированный возникшей потребностью, определенным образом возбуждает аппарат принятия решения, из которого сообразно возникшей в организме проблеме поступает специальный сигнал на первые эфферентные нейроны. Одновременно потребность обязательно рождает специфическое возбуждение, дающее полное представление какой результат необходимо получить для удовлетворения возникшей потребности, а также когда и какими механизмами этот результат может быть получен. Эту особенность системной организации П.К. Анохин назвал рефлексом цели [2].

Благодаря такому прогнозированию каждый этап целеустремленных действий при помощи обратной афферентации может контролироваться и корректироваться в соответствии с исходной целью. Затем организуется эфферентный синтез в виде конкретной команды на структурные компоненты периферического рабочего сегмента системы. Полученный результат уже в реальном времени через обратную афферентацию проходит контроль на соответствие акцептором результата действия (АРД). Если результат адекватен информации, заложенной в АРД, активность системы стабилизируется или прекращается. Если нет, вся система сразу приходит в возбуждение, тут же меняется ее конфигурация в нужном направлении, что позволяет в доли секунды через обратные связи оптимизировать полученный результат.

Академик К.В. Судаков с соавт. (1997) наглядно показал, что любой, сколько угодно малый отрезок жизни организма или его части от возникновения потребности до ее удовлетворения, названный системоквантом, имеет внутреннюю структуру полноценной ФС. Анализ деятельности ФС показывает, что неудача получения необходимого результата возможна лишь при повреждении аппарата принятия решения. Именно этот сегмент ФС отвечает за реализацию оптимального положительного результата путем оперативного включения основного механизма саморегуляции – положительной и отрицательной обратной связи. Непосредственный исполнительный периферический структурный комплекс тоже может повреждаться, но лишь запредельными по интенсивности, необычными факторами: землетрясением, взрывом, ударом молнии и т.д.

Для обычных факторов «родной» среды обитания структурный, анатомо-морфологический субстрат организма неуязвим, т.к. организовывался и шлифовался средой через соответствующие функции многие миллионы лет. Повредить его может только регуляторное стабильное нарушение жизнедеятельности через создание нефизиологических, патологических условий функционирования. Как это происходит можно понять только с помощью теории ФС. Стандартные механизмы превращения физиологических систем в патологические с формированием какой-то болезни будут раскрыты нами в последующем изложении.

Таким образом, теория ФС П.К. Анохина вскрыла внутреннюю схему «целого», «черного ящика», из которого по ранее неизвестным путям и принципам возникали различные болезни. Именно в этом основная ценность данного метода, свойство, потенциально обеспечивающее возможность глобального научного прорыва в медицине, способное вывести ее на новый виток развития. Это качество теории ФС выдвигает ее на лидирующую позицию при рассмотрении причин и механизмов происхождения любой болезни, т.е. тех кардинальных параметров, изучение которых было недоступно старыми досистемными методами.

Однако оказалось, что внедрить теорию ФС в практическую медицину не так-то просто по ряду и объективных, и субъективных причин. П.К. Анохин почти через 40 лет после активных действий по использованию этого метода в теории и практике, с сожалением констатировал, что приложенные усилия не увенчались успехом [3, 4]. После смерти автора теории в 1974 году она была фактически забыта. Тем не менее, теория ФС остается мощным инструментом доступа к сущности любой болезни. Перед нами встала задача адаптировать ее к практическому применению.

 

Подготовка к адаптированному применению теории функциональной системы (ФС)

 

Для проведения системного анализа мы взяли ИБС, во-первых, ввиду ее социальной актуальности, за высокую заболеваемость и смертность названную главной болезнью человечества на современном этапе. Во-вторых, и это самое главное, из-за отсутствия понимания сути этой болезни, архаичности современных представлений о ее происхождении и механизмах развития, т.е. из-за отсутствия реальной модели ее этиологии и патогенеза. Последнее положение ведет к неадекватно поздней диагностике различных форм ИБС, эмпирическому лечению, в принципе не могущему быть эффективным, и, как следствие, не снижающейся заболеваемости и смертности во всем мире.

Классическая схема ФС, предложенная П.К. Анохиным, представляет собой общую принципиальную схему. Для адаптации ее в клинической медицине нам пришлось прояснить и дополнить отдельные важные моменты. Как само собой разумеющееся принимается во внимание, что все узловые фрагменты всякой ФС объединяются вегетативной нервной системой (ВНС). П.К. Анохин писал, что нервная система формировалась в тот же период времени и на тех же принципах, что и вся системная организация жизнедеятельности и была неотъемлемой частью любой ФС. ВНС — это костяк, каркас ФС. Она связывала воедино и обеспечивала необходимую скорость и последовательность всех процессов, идущих в системе [1].

ВНС состоит из симпатического и парасимпатического отделов, имеющих свое собственное представительство от коры головного мозга до клеточных и субклеточных структур, вплоть до специфического воздействия на деятельность генетического аппарата клетки (Голиков С.Н. с соавт., 1985). Любая ФС добивается своей цели в виде определенного, необходимого в данный момент результата путем манипулирования антагонистическими отделами ВНС. Для сердца возбуждение симпатической нервной системы (СНС) активизирует его деятельность, тогда как активация парасимпатической нервной системы (ПНС), имеющей собственные рычаги управления, эту деятельность ослабляет [19, 21, 29].

Взгляд на ВНС, как на обязательную составляющую всех узловых компонентов ФС заставил нас определить принадлежность абсолютно всех рассматриваемых элементов к тому или иному отделу ВНС. Этот шаг имел принципиальное значение. В системной организации иерархические центры ВНС становятся иерархическими центрами ФС. Для сердца они представлены интракардиальным уровнем, уровнем спинномозговых узлов, спинальным, бульбарным, гипоталамическим и корковым уровнями. Все центры имеют однотипную архитектонику и универсальный принцип деятельности. Первым, низшим уровнем ФС сердца является интракардиальный уровень, соответствующий интракардиальной нервной системе. Его афферентный рецепторный аппарат един для всех последующих иерархических уровней и включает хеморецепторы миокарда (ХР) и его рецепторы растяжения (РР). ХР служат воспринимающим аппаратом СНС, РР — ПНС [14, 19, 24, 27].

Таким образом, афферентный синтез включает в себя одновременную посылку в аппарат принятия решения антагонистической импульсации. П.К. Анохин (1968) заявлял, что конвергенция различных возбуждений на один и тот же нейрон является центральным механизмом, без которого невозможен афферентный синтез, «ибо она обеспечивает взаимодействие, сопоставление и синтез всех возбуждений в самой аксоплазме нервных клеток» [6 стр. 224].

Центральным аппаратом интракардиального уровня являются интрамуральные ганглии (ИГ), расположенные во всех отделах миокарда предсердий и желудочков. Они состоят из адренергических и холинергических нейронов и дифференцируются на сенсорные и моторные единицы [14; 19]. Высшим подкорковым центром всякой ФС является гипоталамус, подразделяющийся на передний (парасимпатический) и задний (симпатический) отделы [20; 25; 28]. Учитывая принципиальную идентичность строения любого уровня ФС, эти данные можно экстраполировать на все остальные уровни организации.

Для более полного понимания работы центрального аппарата ФС мы разделили его по функциональному предназначению на сенсорную зону (СЗ) и моторную зону (МЗ). В СЗ стекается вся афферентная информация и там же происходит процесс принятия решения. Исследования показали, что симпатические афферентные импульсы от ХР миокарда и парасимпатические афферентные импульсы от РР поступают в задний гипоталамус [7; 19]. Это позволило  сделать вывод, что СЗ ФС сердца расположена в нейронах заднего гипоталамуса и соответствующих структурах всех остальных иерархических центров. МЗ, состоящая из первых нейронов эфферентного синтеза, разделилась на два отдела с высокоспециализированными эфферентными нейронными популяциями.

Парасимпатический отдел моторной зоны (ПОМЗ) расположен в переднем гипоталамусе и соответствующих структурах выше и нижележащих уровней ФС. Его активизация вызывает однозначное снижение сократимости миокарда и ЧСС. Второй, симпатический отдел моторной зоны (СОМЗ), находится в заднем гипоталамусе и аналогичных образованиях остальных центров ФС. Его активизация сопровождается, кроме прочих симпатических эффектов, повышением сократимости и  ЧСС [19; 21]. Конкретное принятие решения выводит один из антагонистических отделов МЗ в доминантное состояние, реципрокно блокируя активность другого. Это сопровождается тормозящим на механическую деятельность сердца, энергосберегающим, или, наоборот, активизирующим, энергозатратным эффектами.

Можно ли с позиций современной нейрофизиологии ответить на вопросы как происходит процесс принятия решения, как формируется специфическое доминантное возбуждение необходимой в данный момент деятельности и как блокируются все остальные? Что представляют собой и как работают корригирующие обратные связи? Мы считаем, что для ответа на эти вопросы в настоящее время есть все необходимые сведения.

 

Системообразующий фактор ФС сердца

 

До начала изложения ответов на поставленные вопросы надо определить, что является системообразующим фактором ФС сердца, т.е. какой показатель является важнейшим в существовании этого органа. Без сомнения, это достаточный уровень энергетического обеспечения сердца, необходимый ему для собственной оптимальной жизнедеятельности в любой период времени. Падение концентрации макроэргов ниже этого уровня ведет вначале к функциональным нарушениям, а затем и к разрушению кардиомиоцитов. Поскольку сердце является непрерывно действующим насосом, основная трата энергии, которой располагает этот орган, как принято считать, идет на выполнение механической работы.

Таким образом, об уровне потребления миокардом энергии можно судить по параметрам сократимости и ЧСС [10; 21; 22]. Известно, что в здоровом сердце имеется линейная зависимость между механической работой сердца и скоростью потребления миокардом кислорода (Freckenstein, 1974).

Как проявляется эта линейная зависимость? Было твердо установлено, что в норме взаимоотношение сократимости и объема коронарного кровотока организовано так, что любое допустимое снижение величины коронарной перфузии вызывает строго соответствующее изменение сократимости, сохраняя тем самым необходимый энергетический потенциал на достаточном уровне [14; 15]. Адекватность этого взаимоотношения обеспечивается правильной работой ФС сердца.

 

Принцип работы функциональной системы

 

П.К.Анохин (1935), разрабатывая концепцию ФС, выяснил, что всякая изменчивость функции является следствием изменения состояния ее нервных центров, а не процессов, развертывающихся на периферии, т.е. в рабочем исполнительном звене.

Известно, что афферентные холинергические влияния на нервные центры любого уровня у млекопитающих являются преимущественно возбуждающими, деполяризующими, а афферентные адренергические импульсы – преимущественно тормозными, гиперполяризующими [19; 31; 32; 33]. Любой нейрон имеет большое количество различных синапсов и может одновременно включаться через соответствующие синапсы в целый ряд деятельностей. Весь нейрон не может быть заторможен, тормозятся, т.е. выключаются из деятельности лишь отдельные синапсы и активируемые ими специфические трассы внутри нейрона. По этому поводу П.К.Анохин (1968) писал, что «вытормаживать целыми нейронами (!), это значило бы полностью разрушить нужную на данный момент деятельность» [6 стр.303]. Приходящие к нейрону импульсы всегда являются строго специфическими в зависимости от того рецептора, которым они посланы, и никогда не иррадиируют на соседние нервные образования, как бы близко топографически они ни были расположены [11].

Работа периферического рецепторного аппарата сердца имеет свои особенности. Постоянное ритмическое сокращение и расслабление миокарда вызывает постоянно высокую импульсную активность РР. ХР сигнализируют об изменении энергетики сердца. Они максимально активизируются во время систолы, когда магистральный коронарный кровоток практически останавливается, вызывая кратковременную тканевую ишемию всего органа. Высокая активизация ХР происходит и при выполнении значительной физической работы. Различная интенсивность выполняемой работы точно отражается на уровне импульсации с ХР. Так что при поступлении афферентной симпатической импульсации с ХР происходит гиперполяризация симпатических синапсов. Парасимпатические пути остаются свободно проходимыми. Гиперполяризованные симпатические синапсы блокируют передачу активирующих влияний на первые эфферентные нейроны СОМЗ. Симпатическая эфферентация на сердце ослабевает. ПОМЗ активирующие импульсы получает в полном объеме. Формируется доминанта парасимпатических влияний на сердце. Фазы сердечного цикла меняются, его кровообращение нормализуется, энергетический потенциал восстанавливается за счет активизации наиболее эффективного процесса выработки макроэргов – окислительного фосфорилирования (Фролов В.А. с соавт.,1981), ишемия миокарда исчезает и с ХР начинает поступать обычная фоновая импульсация. Постоянно высокая афферентация с РР при отсутствии значимой антагонистической импульсации с ХР вызывает свою обычную физиологическую реакцию – деполяризацию нейронов СЗ. Деполяризация более диффузный процесс, чем гиперполяризация и охватывает возбуждением весь нейрон.

Парасимпатические синапсы, по логике вещей, имеют более низкий порог раздражения и, не выдерживая мощной общей деполяризации, впадают в пессимальное торможение. Возбужденные симпатические трассы при деполяризации нейронов СЗ активизируют первые нейроны СОМЗ. ПОМЗ активирующих импульсов не получает. Все это формирует доминанту симпатических влияний на сердце с известными последствиями. Чрезвычайно динамичная потребность в кровообращении в повседневной жизни требует такой же активной динамики сократимости и ЧСС. Исключительно точное соответствие деятельности этого органа и ее энергетической поддержки обеспечивается механизмом положительной и отрицательной обратной связи. В настоящее время глубинная суть функционирования этого механизма неизвестна.

 

Сущность основ саморегуляции ФС — обратных связей

 

С позиции теории ФС становится ясно, что этот механизм формировался при закладке системной организации функций, т.е. эволюционно тщательно отработан и отшлифован. Он безукоризненно корректирует функциональное состояние сердца до тех пор, пока не получил специфическое повреждение центральный аппарат ФС.

Раскрыть суть процессов, ведущих к возникновению положительной и отрицательной обратной связи нам помогли работы академика Г.Н. Крыжановского (1980, 1987, 1997). Он обнаружил, что под влиянием определенных веществ, резко ослабляющих тормозные процессы в нейронах, например, столбнячного токсина, поврежденная таким способом нейронная популяция в ответ на обычные воздействия начинала генерировать импульсы с чрезвычайно высокой частотой. Г.Н. Крыжановский назвал такие экспериментально поврежденные нейронные ансамбли генератором патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Гиперактивная импульсация из поврежденных нейронных ассоциаций вызывала феноменальный эффект пробоя тормозных механизмов тех нормальных, неповрежденных нейронных структур, которые оказывались на пути этого безудержного потока. В результате возбуждением охватывались такие структуры и процессы, активация которых в тот момент носила дизадаптивный характер. Такие неадекватно функционирующие системы, вышедшие благодаря ГПУВ в доминантное состояние, были названы Г.Н. Крыжановским патологическими системами [16, 17].

Давно известно, что патологические процессы развиваются не на каких-то вновь появившихся структурах, а на обычных физиологических, в которых произошло патологическое извращение протекания нормальной жизнедеятельности. В случае с обнаружением механизма формирования ГПУВ нейрофизиология помогла выявить физиологический механизм включения положительной обратной связи. Образование при необходимости нейронных популяций с регуляторно ослабленными тормозными процессами, по аналогии названных генераторами усиленного возбуждения (ГУВ), и есть стандартный нейрофизиологический механизм, выводящий нужную в данный момент разветвленную систему в доминантное состояние и позволяющий ей находиться в таком состоянии необходимое время.

В отличие от ГПУВ, ГУВ подчиняется регуляторным влияниям и прекращает свое существование по первому требованию отрицательной обратной связи. Повышение симпатической активности при физическом или психическом перенапряжении, требующем гемодинамического обеспечения, создает условия для возникновения ГУВ на симпатических синаптических входах нейронов СЗ ФС сердца. Организованный ГУВ начинал генерировать импульсы с очень высокой частотой, которые преодолевали механизмы тормозного контроля нейронов СЗ. В них ожидаемая гиперполяризация симпатических путей усиленным сигналом с ХР сменялась деполяризацией, что выводило СОМЗ и весь эфферентный симпатический комплекс в доминантное состояние, обеспечивая повышение сократимости и ЧСС. Однако такая энергозатратная реакция в норме возможна только до тех пор, пока не нарушается уровень энергии миокарда, являющийся системообразующим фактором ФС сердца. Как только этот показатель чрезмерно понижается, включается механизм отрицательной обратной связи в виде мощного и устойчивого сигнала с ХР. Этот сигнал блокирует ГУВ, вызывая гиперполяризацию симпатических синапсов. Активация СОМЗ прекращается, активность ПОМЗ становится доминирующей, что сопровождается мгновенным снижением силы и частоты сердечных сокращений. Импульсация с ХР уменьшается до фоновой, что вновь позволяет, при необходимости, реализовать механизм положительной обратной связи по известному теперь сценарию.

Высокодинамичная регуляция энергетического потенциала и сократимости с ЧСС осуществляется одновременной работой симпатических и парасимпатических каналов СЗ. Умеренная импульсация с ХР ведет к гиперполяризации симпатических трасс и предотвращает общую деполяризацию нейронов СЗ. Это позволяет парасимпатическим синапсам не впадать в пессимальное торможение и осуществлять парасимпатическую стимуляцию сердца. Любое повышение потребности организма в увеличении работы сердца ведет к организации на симпатических синапсах ГУВ различной мощности, соответствующей ситуации. ГУВ осуществляет деполяризацию симпатических синаптических входов и одновременную блокировку через пессимальное торможение большей или меньшей части парасимпатических путей. Необходимость снижения энергозатрат обеспечивается торможением ГУВ усиленным сигналом с ХР и активизацией вследствие этого парасимпатических трасс СЗ. Для усиления и ускорения парасимпатического реагирования на парасимпатических синапсах также может организовываться ГУВ. Правильное взаимодействие афферентации с ХР и РР миокарда при адекватном состоянии нейрофизиологических процессов в центральном аппарате ФС сердца обеспечивает поддержание необходимого уровня энергии в этом органе при максимально возможной его насосной способности. В этом случае развитие любых клинических форм ИБС представляется невозможным.

Отсюда вытекает вывод, что для формирования клинических форм ИБС необходимо специфическое повреждение центрального аппарата, заключающееся в дезорганизации тормозных процессов в нейронах СЗ ФС сердца.

 

Причины нарушения адекватной работы функциональной системы сердца

 

Анализируя патологические состояния, потенциально способные разбалансировать возбудительно-тормозные механизмы, быстро обнаружилось, что катастрофический рост заболеваемости и смертности от ИБС в ХХ веке соответствовал беспрецедентному росту частоты неврозов. Проф. Г.К. Ушаков (1978) сообщает, что в нашей стране частота неврозов с начала ХХ века к 1974 году выросла в 24 раза. В обзоре «Психическое здоровье народов мира в ХХ веке» (1984) отмечается рост неврозов с начала столетия к 1983 году в 40,6 раза (Эльштейн Н.В., 1983, 1990). Специальные эпидемиологические исследования, проведенные в России в 1990-1997 годах, выявили, что около 70% населения страны живет в условиях хронического психоэмоционального стресса высокого и среднего уровня (Погосова Г.В., 2002).

С точки зрения предлагаемой нами концепции такой «смертельный тандем» вполне объясним. Неврозы и соответствующее им состояние хронического эмоционального стресса (Карвасарский Б.Д., 1980), острые нервнопсихические травмы как раз и характеризуются утратой адекватности тормозных процессов в задействованных нейронных популяциях. Исследования показали, что активирующие, возбуждающие системы нейрона подчиняются влияниям симпатической нервной системы, тормозные – парасимпатическим влияниям [9, 24]. Создаваемые неврозами «благоприятные» условия ведут к возможности формирования на симпатических трассах нейронов СЗ ГПУВ, что и приводит к развитию клинических форм ИБС при любом состоянии коронарного русла и кровообращения. В этой ситуации усиленная импульсация с ХР вместо адекватного образования физиологической гиперполяризации симпатических синапсов нейронов СЗ ФС сердца создавала ГПУВ. Гиперфункция миокарда и прогрессирующая ишемия усиливали импульсацию с ХР, но ГПУВ не подчинялся сигналам отрицательной обратной связи и сформированная генератором патологическая система продолжала симпатическую стимуляцию этого органа. Лишь особый по силе и значению сигнал с ХР, сообщающий о критическом падении энергетического потенциала сердца, вызывал возникновение универсального защитного феномена в виде ориентировочно-исследовательской реакции (ОИР).

Клинически это проявляется характерным приступом сердечных болей с ярким эмоционально-негативным сопровождением. ОИР обладает выраженными свойствами исключительности и, в силу этого, сильным тормозящим действием на все другие виды текущей деятельности [6]. Если организму через ОИР удается подавить ГПУВ, мы фиксируем быстрое прекращение кардиалгического приступа без повреждения кардиомиоцитов. Экстренная оптимизация энергетики сердца происходит за счет мгновенного снижения сократимости и ЧСС. Этот вывод ярко иллюстрируется примерами медикаментозной терапии. Так, нитроглицерин продолжает оставаться одним из наиболее эффективных средств для купирования приступов стенокардии. Исследуя это свойство, GorlinR. etal. (1959) опытным путем доказали, что нитроглицерин, принятый через рот, приводит у больных ИБС к уменьшению коронарного кровотока с 82 до 69 мл на 100 гр. в мин., но и потребление кислорода миокардом падало с 9 до 7,5 мл на 100 гр. в мин. [18]. Расшифрованный механизм действия препарата конкретно показывает, что, несмотря на дополнительное ухудшение коронарного кровотока, одновременное ограничение потребления миокардом энергии при снижении сократимости практически мгновенно оптимизирует энергетический гомеостаз сердца и прекращает приступ. Интересные результаты были получены при применении антиконвульсантов, усиливающих тормозные и угнетающих возбуждающие синаптическую активность механизмы (Воронина Т.А., 1994). Было экспериментально показано мощное антиаритмическое действие активатора ГАМК-эргической системы вальпроата натрия (Меерсон Ф.З. с соавт., 1988). Мы наблюдали полное прекращение частых приступов стенокардии напряжения и покоя при применении карбамазепина.

 

Заключение

Завершая это исследование, хотелось бы подчеркнуть, что на смену описательному изучению болезней, методу КАС, как выяснилось, принципиально непригодному для глубокого проникновения в сущность любой патологии, приходит метод системного анализа в виде несколько модифицированной теории ФС П.К. Анохина. Эта теория дала ясное понимание того, что все живое организовано по системному принципу. Была раскрыта схема превращений внешних воздействий внутри любых целостных систем, из набора и взаимодействия которых и состоит организм. Все такие системы имеют универсальную архитектонику и однотипный механизм функционирования.

Системообразующим фактором любой ФС является необходимый результат, ради которого и была создана конкретная система. Такая универсальность системной организации делает обоснованным постулат, что знание простых принципов может служить ключом к раскрытию невероятно сложных проблем [19].

В какой-то мере этот постулат был продемонстрирован в настоящей работе. На примере ИБС, который можно экстраполировать на всю патологию, было показано, что этиологией ИБС можно назвать акт потери тормозного потенциала нейронами СЗ ФС сердца. На этом фоне происходит создание генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) различной мощности, который формирует патологическую систему с характерными функционально-клиническими проявлениями. Это и есть центральный момент патогенеза ИБС. Защитные адаптивно-компенсаторные реакции, мгновенно возникающие при этом, пытаются восстановить нарушенную функцию, вызывая появление определенных анатомо-морфологических деформаций, единственным назначением которых является удержание функции в необходимых пределах. Эти структурные сдвиги, или «места полома» ни в коем случае не нарушают функцию органа, по крайней мере, в начале деятельности патологической системы, а всячески стабилизируют ее. Если удается удерживать функцию органа в физиологическом коридоре, болезнь на какое-то время застывает в своей хронической форме. Активизация саногенетических механизмов может полностью ликвидировать причины и условия, нарушающие тормозные и возбудительные процессы в поврежденных нейронах, или активизировать антисистемы, блокирующие уже появившийся ГПУВ. В этих случаях мы можем наблюдать стойкую «спонтанную» ремиссию стенокардии [12]. Саногенетические процессы могут носить волнообразный, персистирующий характер, когда в определенном эмоциональном, обычно благоприятном, состоянии больные могли беспрепятственно выполнять очень высокие физические нагрузки. Сюда же можно включить феномен ишемического прекондиционирования миокарда [34].

Продолжение действия негативных факторов активизирует этиологические и патогенетические процессы и дестабилизирует болезнь. Функция вновь выходит за физиологические рамки, еще более усиливая адаптивно-компенсаторные реакции, что еще более деформирует структурные компоненты рабочего аппарата данной ФС. Стабилизации хронического процесса способствует применение современного лечения, к сожалению, пока еще являющегося симптоматическим. Такое лечение, как справедливо замечает Г.Н. Крыжановский (1997), и не излечивает болезнь, и даже не предотвращает ее рецидивирование, т.к. направлено не на нормализацию центральных регуляторных влияний, а на компенсацию изменений в самом больном органе [17].

В этой связи, как и в контексте представленной работы, очень современно и дальновидно звучит мнение крупного отечественного патофизиолога В.М. Дильмана: «Никто не умирает от старости. Люди и в старости умирают от болезней, в принципе излечимых, так как они вызываются нарушением регуляции. Естественная смерть у высших организмов – смерть регуляторная» (Дильман В.М., 1982). Мы надеемся, что внедрение во все разделы медицины базового метода системного анализа в виде теории ФС, даст реальные возможности приступить к созданию принципиально новой интегральной теории медицины.

Теоретические аспекты этой важнейшей на сегодняшний момент работы начали разрабатываться нами с 1999 года (Хазов В.С., 1999, 2006, 2007, 2012). Интегральная теория медицины будет обладать универсальными знаниями об этиологии и патогенезе любой болезни и, как прогнозировал академик А.Д. Сперанский (1935), «природу всех без исключения патологических процессов объединит каким-либо общим признаком, когда на место метода разделения болезней по различию придет метод объединения их по сходству». Ее создание будет означать начало новой эры развития медицины.

 

 

Литература

1. Анохин П.К. Опережающее отражение действительности / П.К. Анохин // в кн. Философские аспекты теории функциональной системы. — М.: Наука, 1978. — 400 с.

2. Анохин П.К. Рефлекс цели как объект физиологического анализа / П.К. Анохин // в кн.: Философские аспекты теории функциональной системы. — М.: Наука, 1978. — 400 с.

3. Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем / П.К. Анохин // в сб. Принципы системной организации функций. — М.: Наука, 1973. — С. 5-61.

4. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. — 225 с.

5. Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. — М.: Наука, 1979. — 456 с.

6. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. — М.: Медицина, 1968. — 538 с.

7. Билибин Д.П. Особенности гипоталамо-бульбарной регуляции афферентных реакций интактного и альтерированного сердца / Д.П. Билибин, Н.А. Ходорович, О.А. Шевелев // Пат. физиол. — 1991. — № 6. — С. 36-38.

8. Бородулин В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. — М.: Медицина, 1988. — 303 с.

9. Бобков Ю.Г. Фармакологическая коррекция утомления / Ю.Г. Бобков, В.М. Виноградов, В.Ф. Катков, С.С. Лосев, В.А. Смирнов. — М.: Медицина, 1984. — 208 с.

10. Василенко В.X. Миокардиодистрофия / В.X. Василенко, С.Б. Фельдман, Н.К. Хитров. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

11. Денисенко П.П. Роль холинореактивных систем в регуляторных процессах. —М.: Медицина, 1980. — 296 с.

12. Ежегодник по кардиологии, 1979. Пер. с англ.; Под ред. В. Харвея и др. / Kannel W.B., Sorlie P.D. Amer.Y. Cardiol. — 1978. — Vol. 42. — P. 119-123 / М.: Медицина, 1981. — 357 с.

13. Ишемическая болезнь сердца. Дискуссия за круглым столом // Тер. архив. — 1995. — № 9. — С. 10-17.

14. Косицкий Г.И. Афферентные системы сердца. — М.: Медицина, 1975. — 208 с.

15. Косицкий Г.И. Внутрисердечная регуляция коронарного кровообращения / Г.И. Косицкий, И.Н. Дьяконова // Ишемическая болезнь сердца. 2-й Всесоюзный съезд кардиологов. Тезисы докладов. — М.: Медицина. — T. I. — С. 70-71.

16. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии  нервной системы. — М.: Медицина, 1980. — 359 с.

17. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. — М.: Медицина, 1997. — 351 с.

18. Маршалл P.Д., Шеферд Дж.Т. Функция сердца у здоровых и больных. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1972. — 391 с.

19. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. — Л.: Медицина, 1983. — 296 с.

20. Оленев С.Н. Конструкция мозга. — Л.: Медицина, 1987. — 208 с.

21. Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность. — М.: Медицина, 1986. — 272 с.

22. Пауков В.С., Фролов В.А. Элементы теории патологии сердца. — М.: Медицина, 1982. — 272 с.

23. Попов В.Г. О безболевых формах ишемической болезни сердца / В.Г. Попов, И.В. Мартынов, А.И. Мартынов, Н.К. Розова, Г.А. Аксенова // Клин. мед. — 1986. — № 7. — С. 24-30.

24. Рааб В. Адренергическо-холинергическая регуляция обмена веществ и функций сердца / В. Рааб // Достижения кардиологии [под ред. Р. Хегглина]. — М.: Медгиз, 1959. — С. 67-140.

25. Росин Я.А. Регуляция функций. — М.: Наука, 1984. — 174 с.

26. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. — М.: Медицина, 1981. — 288 с.

27. Руководство по кардиологии [под ред. Е.И. Чазова]. — T. 1. — М.: Медицина, 1982. — 669 с.

28. Хлуновский А.Н., Старченко А.А. Поврежденный мозг. Концепция болезни [под ред. В.А. Хилько]. — СПб: Лань, 1999. — 254 с.

29. Храмов Ю.А., Вебер В.Р. Вегетативное обеспечение и гемодинамика при гипертонической болезни. — Новосибирск: Наука, 1985. — 128 с.

30. Эпидемиология неинфекционных заболеваний [под ред. А.М. Вихерта, А.В. Чаклина]. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.

31. Bradle P.B. Synaptic transmission in the central nervous system and its relevance for drug action / P.B. Bradle // Int. Rev. Neurobiol. — 1968. — Vol. 11. — P. 1-56.

32. Curtis D.R. Central synaptic transmission — microelectrophoretic studies / D.R. Curtis, J.M. Crawford // Ann. Rev. Pharmacol. — 1969. — Vol. 9. — P. 209-240.

33. Hoffer B.J. Activation of the pathway from lokus coeruleus to rat cerebellar Purkinje neurons: pharmacological evidence of noradrenergic central inhibition / B.J. Hoffer et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1973. — Vol. 184, № 3. — P. 553-569.

 

34. Murry C.E. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium / C.E. Murry, R.B. Jennings, K.A. Reimer // Circulation. — 1986. — Vol. 74. — P. 1124-1136.