УДК 616.12-008

С.И. ДРОЗДЕЦКИЙ¹, К.А. КИСЕЛЬКОВА²

¹Нижегородская государственная медицинская академия

²Городская больница № 4, г. Нижний Новгород

Возвратная стенокардия у больных сахарным диабетом: некоторые вопросы патогенеза и подходы к лечению

В статье рассмотрены некоторые причины возникновения возвратной стенокардии после операций реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом, трудности дифференциальной диагностики, особенности многофакторного поражения сосудов сердца и подходы к лечению коронарной патологии в сочетании с сахарным диабетом на основе Новых (2013 г.) Европейских рекомендаций по ведению больных со стабильной ИБС.

Ключевые слова: возвратная стенокардия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, оптимальная медикаментозная терапия, ранолазин.

S.I. DROZDETSKIY¹, K.A.KISELKOVA²

¹Nizhny Novgorod State Medical Academy

²City Hospital № 4, Nizhny Novgorod

Recurrent stenocardia at patients with diabetes mellitus: some questions of the pathogenies and approaches to treatment

The article discusses some of the causes of recurrent angina after myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus, the difficulty of differential diagnosis, especially multifactorial vascular lesions of the heart and approaches to the treatment of coronary disease in combination with diabetes mellitus based on the new (2013) European guidelines for the management of patients with stable coronary artery disease.

Key words: recurrent angina, diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, optimal medical therapy, ranolazine.

Контактное лицо:

Киселькова Кира Александровна

врач эндокринолог Городской больницы № 4

603086, г. Нижний Новгород, ул. Бульвар Мира, д. 6/29, тел. +7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Kiselkova K.A.

Endocrinologist of the City Hospital № 4

6/29 Bul'var Mira St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603086, tel. +7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно увеличивается и составляет 6-8% взрослого населения Земли.

В структуре смертности больных СД основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания, которые являются причиной смерти у 52% больных СД [1]. Смертность от инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД в 1,5-2 раза выше, чем среди больных, не страдающих СД, как в острой стадии коронарного процесса [2], так и при длительном наблюдении [3].

В исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction study) [4] внутрибольничная смертность после ИМ была почти вдвое выше у больных СД, при этом у них чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного ИМ была в 2 раза выше. Аналогичные результаты получены в других крупномасштабных исследованиях.

В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes (EASD)) [5] свысокимуровнемдоказательностиопределеныследующиепозиции:

1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (НЬА1с) риск ССЗ увеличивается в 1,31 раза (р<0,001).

2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД.

3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной «монеты», — говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ [4].

Несмотря на значительное снижение смертности от ССЗ в США и странах Европейского Сообщества (ЕС), количество смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) в целом не снижается. Первое и основное проявление заболевания — хроническая стабильная стенокардия (СС), которой страдает каждый второй пациент с ИБС.

Несмотря на то что традиционная терапия СС (нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (АК)) существенно улучшает качество жизни пациентов, повышает их толерантность к физической нагрузке, ее эффект в плане продления жизни или профилактики возникновения ОИМ не доказан. В отличие от таких мер, как прекращение курения, ежедневный прием аспирина и статинов, которые снижают смертность, количество случаев возникновения ОИМ и необходимость реваскуляризации миокарда.

Ежегодно в мире производится свыше 1500000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Независимо от вида хирургического вмешательства повсеместно нарастает количество пациентов с так называемой возвратной стенокардией, обусловленной рядом причин (табл. 1) [6].

Таблица 1.

Причины возвратной стенокардии

Больные сахарным диабетом (СД) предрасположены к диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что значительно увеличивает вероятность хирургической реваскуляризации миокарда. Тем не менее уникальная патофизиология атеросклероза у пациентов с СД изменяет ответ на повреждение артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Многочисленные исследования показали, что СД является независимым фактором риска развития рестеноза после успешной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий, значимо повышает потребность в повторной реваскуляризации миокарда и ухудшает клинические исходы [7].

Следует отметить, что с развитием интервенционных методов частота рестеноза и следующая за ним повторная реваскуляризация значительно снизились, но за исключением больных с СД. Многочисленные исследования показали, что пациенты с СД чаще подвергаются повторным операциям и имеют больший интервенционный риск в течение первых 6 месяцев, что соответствует периоду, в котором фактор рестеноза наиболее активен. Уже один из первых регистров коронарной ангиопластики, NHLBI Angioplasty Registry (1985 г.), показал, что частота ангиографического рестеноза у пациентов с СД составляет 47% по сравнению с 32% у больных без диабета. В последующие 25 лет была зафиксирована еще большая частота рестеноза у больных с СД — до 71%. В исследовании Van Belle Е. у 485 пациентов с СД, подвергнутых коронарной ангиопластике без стентирования, рестеноз встречается в 68% случаях [8].

Процесс рестеноза является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводя к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики с использованием стентов без лекарственного покрытия и к развитию инфаркта миокарда, снижению функции левого желудочка, сердечной недостаточности и увеличенной отдаленной летальности. В серии пациентов, перенесших коронарную ангиопластику с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (715 с СД и 2839 без СД), летальность через 1 год была в 2 раза выше у пациентов с СД (5,7 против 2,9%, р<0,001), показатель частоты нефатального инфаркта миокарда был также значительно выше у больных с СД (8,0 против 4,6%) [9].

Рестеноз после коронарной ангиопластики связан с большим количеством клинических, анатомических и хирургических факторов. Факторы, связанные с пациентом, включают в себя демографические данные, сопутствующие заболевания, серологические маркеры, а также генетический полиморфизм. Тем не менее, самым значимым фактором развития рестеноза является СД [7]. В совокупном анализе ряда крупных исследований коронарной ангиопластики с применением стентов без лекарственного покрытия было показано, что СД является самым сильным предиктором рестеноза, с почти 50% риском повторной реваскуляризации целевого поражения в период наблюдения до 1 года [10].

Пик коронарного рестенозирования приходится на 4–6-й месяц постоперационного периода [11]; в дальнейшем сужение если и происходит, то очень медленно. Установлено, что в течение 10-15 лет после хирургической реваскуляризации возвратная стенокардия наблюдается более чем у 50% больных. Она, как правило, имеет рефрактерное течение, т.е. плохо поддается традиционной антиангинальной терапии [12]. Драматическую ситуацию в плане высокого риска рестеноза чаще создает сахарный диабет, часто сопутствующий ИБС [13]. Причем, рефрактерное к традиционной антиангинальной терапии течение стабильной стенокардии особенно часто встречается именно у больных сахарным диабетом.

Установлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа риск развития атеросклероза в 2-3 раза выше, чем без него, как и рестеноза венозных графтов после АКШ [6]. Ввиду часто выявляемого при СД диффузного поражения коронарного русла и высокого риска интраоперационных осложнений повторная хирургическая реваскуляризация, как правило, не показана, несмотря на рефрактерное к традиционной медикаментозной терапии течение. Возвратная стенокардия у таких больных встречается также чаще, чем обычно. При сахарном диабете наблюдаются глубокие нарушения не только коронарной макро- и микроциркуляции, но и функционирования кардиомиоцитов (КМЦ), что в итоге может привести к выраженной дисфункции миокарда. «Диабетическое сердце» имеет свои особенности нарушений метаболизма в КМЦ. Метаболические нарушения на клеточном уровне определяются характером течения сахарного диабета. Поскольку нарушены транспорт глюкозы и интенсивность гликолиза, основным источником образования АТФ в КМЦ являются свободные жирные кислоты (ЖК). Их высокое содержание в плазме крови и повышенное окисление вызывают значительные нарушения метаболизма КМЦ, особенно в период ишемии миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Патофизиологические процессы, происходящие в коронарной бляшке, вызывают огромный интерес на протяжении последних нескольких десятилетий. Жировая полоска постепенно увеличивается и превращается в обструктивную атеросклеротическую бляшку, вызывающую ишемию миокарда и стенокардию. На любой стадии этого прогрессирования разрыв бляшки, ее трещина или эрозия могут привести к тромботической окклюзии и способствовать развитию острых коронарных синдромов. Тем не менее, обструктивная бляшка является всего лишь одним из проявлений атеросклеротического заболевания.

Так, по данным M. Marzini и соавт. (2012) [14], изучавшими связь между обструктивным коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, обструктивная бляшка является всего лишь одним из компонентов атеросклеротической обструкции. Установлено, что целый ряд других механизмов атеросклероза, включая «спонтанный» тромбоз, коронарный вазоспазм, воспаление, микрососудистую дисфункцию, эндотелиальную дисфункцию и ангиогенез, также способны форсировать развитие ишемии миокарда.

Дисфункция эндотелия, которая играет важную роль в развитии ИБС в связи с регуляцией сосудистого тонуса, активности тромбоцитов, адгезии лейкоцитов и тромбоза, является предиктором ИБС у пациентов с обструктивным атеросклерозом или без него. Воспаление также является важнейшим компонентом этого патологического процесса. Макрофаги, образовавшиеся из моноцитов, и Т-лимфоциты вырабатывают и секретируют молекулы медиаторов, такие как цитокины, хемоцины, факторы роста, ферменты и дезинтегрины, которые активируют эндотелиальные клетки, повышают сосудистую реактивность и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и приводят к прогрессированию поражений. В частности, было показано, что С-реактивный белок в плазме является одним из факторов риска ИБС у мужчин среднего возраста без ИБС, и его уровни были повышены у пациентов со стенокардией независимо от наличия обструктивных поражений. Наконец, вазомоторная дисфункция, которая традиционно считается предшественником атеросклероза, является независимым предиктором ИБС.

Учитывая противоречия, связанные с подходом, ориентированным на центральную роль обструктивной бляшки, M. Marzilliи соавт. представляется вполне обоснованным сдвиг парадигмы в сторону многофакторного характера ИБС [14]. Если в центре этой модели разместить кардиомиоцит, то все потенциальные патологические воздействия, которые могут привести к нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда, возвратной стенокардии, внезапной смерти, могут быть учтены, начиная с обструктивного атеросклероза, также включая воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микрососудистую дисфункцию, дисфункцию тромбоцитов, тромбоз и вазомоторную дисфункцию [14]. Возможно, в большей степени, эти механизмы задействованы у больных ИБС в сочетании с СД.

В связи с вышеизложенным, рассмотрим подходы к лечению ИБС у лиц с СД. В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [15]. Пациенты были рандомизированы к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), или, помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или АКШ на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, было показано, что в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ. Добавим, что в данном исследовании оптимальная медикаментозная терапия включала: статины, аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (или сартаны), сахароснижающая терапия для достижения целевого уровня HbA1C.

Как известно [16], в соответствии с рекомендациями по лечениюбольныхИБС,для снижения риска развития осложнений, кроме перечисленных выше групп препаратов, применяются лекарственные средства, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда. Препараты, традиционно используемые для этих целей, — β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС,коронарныйкровоток, пред- и постнагрузка и др.) и АД. Также эффективно дополнительное назначение средств метаболического или цитопротективного действия (триметазидин, ранолазин). При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии. Ивабрадин — ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больныхстабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно. Активатор калиевых каналов — препарат никорандил — одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяеткоронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования. Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке. Триметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ [16].

Что касается ранолазина, то он является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией. Хотя препарат обладает свойствами слабого α– и β–антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [17]. Следовательно, он не относится ни к β-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам. Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях, которые не ингибируют peaktransientcurrent[18]. Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот, приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

По некоторым данным, ранолазин — новый антиангинальный препарат оказывает положительное влияние на контроль гликемии [19]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание ранолазина MERLIN-TIMI 36, выполнили запланированный анализ воздействия терапии ранолазином на концентрацию HbA1c у больных сахарным диабетом (СД) и без него.Из 6560 участников испытания СД в анамнезе имели 2220 (33,8%) пациентов. Измерение HbA1c при включении выполнено у 5576 больных, в том числе у 1950 лиц с диабетом и у 3626 пациентовбез диабета. Во всей популяции через 4 месяца терапии ранолазин в большей степени, чем плацебо, снизил уровень HbA1c (с 6,2 до 5,9% против с 6,2 до 6,2%; или -0,30 против -0,04%; р<0,001). В подгруппе больных СД, получавших ранолазин, концентрация HbA1c уменьшилась с исходных 7,5 до 6,9% (р<0,001). При этом большая пропорция лиц с диабетом достигла удовлетворительного контроля гликемии (HbA1c <7%) в группе ранолазина в сравнении с контролем: 59 против 49% (р<0,001). Кроме того, больные группы ранолазина реже ухудшали течение диабета в течение года (увеличение HbA1c ≥1%): 14,2 против 20,6% в группе плацебо; отношение риска [ОР] — 0,63 (р<0,001). У пациентов без СД ранолазин также достоверно снижал концентрацию HbA1c в сравнении с плацебо: -0,12% (от исходного уровня р<0,001) против +0,06% соответственно (между группами р<0,001). Терапия ранолазином реже сопровождалась вновь выявленной гипергликемией натощак (>110 мг/дл) и повышением HbA1c ≥6%, чем в контрольной группе: 31,8 против 41,2%; ОР — 0,68 (р=0,003). Среди больных СД ранолазин оказался столь же эффективным антиангинальным препаратом, как и во всей когорте исследования. Терапия препаратом привела к снижению частоты рецидивирующей ишемии в сравнении с плацебо (ОР — 0,75; р=0,008), но без статистически значимого влияния на риск сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда (ОР — 1,09; р=0,46), а также на общую смертность (ОР — 0,98; р=0,89), внезапную сердечную смерть (ОР — 0,76; р=0,37) и сердечную недостаточность (ОР — 1,01; р=0,95). Увеличения частоты доложенных гипергликемий в группе ранолазина не отмечено. Таким образом, среди пациентов коронарной болезнью сердца (КБС) высокого риска ранолазин улучшает контроль гликемии у больных СД и снижает риск развития гипергликемии у пациентов с риском СД. При этом ранолазин продемонстрировал эффективное и в целом безопасное антиангинальное действие у больных СД, что делает его перспективным антиишемическим препаратом при сочетании хронической стенокардии и нарушенного метаболизма глюкозы. Механизм гликометаболического действия ранолазина остается неизвестным. В эксперименте препарат повышал секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, возможно, за счет воздействия на ионные каналы бета-клеток поджелудочной железы.

Таким образом, патогенетические особенности возвратной стенокардии у больных СД до конца не установлены и, по-видимому, имеют многофакторное происхождение, т.е. развиваются на фоне коронарного вазоспазма, «спонтанного» тромбоза, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ИБС (сентябрь 2013 года) препаратами, улучшающими прогноз, являются аспирин (при непереносимости - клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ или АРА II (при сочетании ИБС с СД или с АГ, или с ХСН). Тогда как к первой линии препаратов, улучшающих качество жизни, отнесены бета-блокаторы и антагонисты кальция (или их комбинация). Вторая линия лекарств, уменьшающих частоту стенокардитических приступов, представлена ивабрадином, пролонгированными нитратами, никорандилом, ранолазином и триметазидином. При рефрактерной (в т.ч. микроваскулярной) стенокардии рассматривается присоединение ксантинов (аллопуринол) или немедикаментозных вмешательств (neurostimulatorytechniques) (класс II Б).

По-видимому, оптимальным в медикаментозном лечении возвратной стенокардии (в том числе, у больных СД) будет комплексный подход, для уточнения которого требуется проведение дальнейших исследований.

Литература

1. Morrish N.J. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / N.J. Morrish, S.L. Wang, L.K. Stevens, J.H. Fuller, H. Keen // Diabetologia. — 2001. — Sep;44 Suppl 2. — P. 14-21.

2. Stone P.H. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group / P.H. Stone, J.E.Muller, T. Hartwellet al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1989. —Т. 14. № 1.— P. 49-57.

3. Herlitz J. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabeties with myocardial infarction / J. Herlitz, K. Malmberg, B. Karlsonet al. // Acta Med.Scand.— 1988.— 224. — P. 31-38.

4. Granger C.B. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. рук. /C.B. Granger, R.M. Califf, S. Young et al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1993.— 21.— P. 920-925.

5. Ryden L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden et al.// Eur. Hear. J. —2007.— 28.— P. 88-136.

6. Lemos P.A. Recurrent angina after revascularization: an emerging problem for the clinician./ P.A. Lemos, A. Hoye, P.W. Serruys // Coron. Artery Dis. — 2004. — Т. 15, Suppl 1. — P. 11-15.

7. Seabra-Gomes R. Percutaneous coronary interventions with drug eluting stents for diabetic patients / R. Seabra-Gomes // Heart. —2006.—Т. 92, № 3.— P. 410-419.

8. Belle E. Van Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients / E. Van Belle et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Т. 34.— P. 476-485.

9. Elezi S. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement / S. Elezi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Т. 32. — P. 1866-1873.

10. Cutlip D.E. Clinical restenosis after coronary stenting: Perspectives from multicenter clinical trials / D.E. Cutlip, S. Manish, A. Chauhanet al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 40. — P. 2082-2089.

11.Serruys P.W. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. рук. / P.W. Serruys, F. Under, J. Sousa et al. — 2001. — 344.— P. 1117-1124.

12. Kim C.M. Refractory angina pectoris: Mechanism and therapeutic options / M.C. Kim // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 39. — P. 923-934.

13. Zimmet P.Global and societal implications of the diabetes epidemic / P. Zimmet, K.G. Alberti, J. Shaw // Nature.— 2001.— Т. 414. — P. 782-787.

14. Marzilli M. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease./ M. Marzilli, C.N.B. Merz, W.E. Boden et al. // J. Am. Coll. Cardiol. —2012.— Т. 60.— P. 951-956.

15. Dagenais G.R. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease / G.R. Dagenais // Circulation.— 2011. — Т. 123.— P. 1492-1500.

16. Карпов Ю.А.Чрескожные коронарные вмешательства: особенности антиагрегантной терапии / Ю.А.Карпов, В.В.Буза // Русский медицинский журнал.—2010. — C. 27-32.

17. Zhao G. Antiadrenergic and hemodynamic effects of ranolazine in conscious dogs / G. Zhao // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2011. — Т. 57.— P. 639-647.

18. Estacion M. Effects of ranolazine on wild-type and mutant hNav1.7 channels and on DRG neuron excitability / M. Estacion, S.G. Waxman, S.D. Dib-Hajj // Mol. Pain.— 2010. — Т. 6.— P. 35.

19. Morrow D.A.Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial/ D.A. Morrow et al.// Circulation.— 2009. — Т. 119.— P. 2032-2039.

УДК 616.12-008

С.И. ДРОЗДЕЦКИЙ¹, К.А. КИСЕЛЬКОВА²

¹Нижегородская государственная медицинская академия

²Городская больница № 4, г. Нижний Новгород

Возвратная стенокардия у больных сахарным диабетом: некоторые вопросы патогенеза и подходы к лечению

В статье рассмотрены некоторые причины возникновения возвратной стенокардии после операций реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом, трудности дифференциальной диагностики, особенности многофакторного поражения сосудов сердца и подходы к лечению коронарной патологии в сочетании с сахарным диабетом на основе Новых (2013 г.) Европейских рекомендаций по ведению больных со стабильной ИБС.

Ключевые слова: возвратная стенокардия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, оптимальная медикаментозная терапия, ранолазин.

S.I. DROZDETSKIY¹, K.A.KISELKOVA²

¹Nizhny Novgorod State Medical Academy

²City Hospital № 4, Nizhny Novgorod

Recurrent stenocardia at patients with diabetes mellitus: some questions of the pathogenies and approaches to treatment

The article discusses some of the causes of recurrent angina after myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus, the difficulty of differential diagnosis, especially multifactorial vascular lesions of the heart and approaches to the treatment of coronary disease in combination with diabetes mellitus based on the new (2013) European guidelines for the management of patients with stable coronary artery disease.

Key words: recurrent angina, diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, optimal medical therapy, ranolazine.

Контактное лицо:

Киселькова Кира Александровна

врач эндокринолог Городской больницы № 4

603086, г. Нижний Новгород, ул. Бульвар Мира, д. 6/29, тел. +7-910-144-57-43, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Kiselkova K.A.

Endocrinologist of the City Hospital № 4

6/29 Bul'var Mira St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603086, tel. +7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно увеличивается и составляет 6-8% взрослого населения Земли.

В структуре смертности больных СД основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания, которые являются причиной смерти у 52% больных СД [1]. Смертность от инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД в 1,5-2 раза выше, чем среди больных, не страдающих СД, как в острой стадии коронарного процесса [2], так и при длительном наблюдении [3].

В исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction study) [4] внутрибольничная смертность после ИМ была почти вдвое выше у больных СД, при этом у них чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного ИМ была в 2 раза выше. Аналогичные результаты получены в других крупномасштабных исследованиях.

В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes (EASD)) [5] свысокимуровнемдоказательностиопределеныследующиепозиции:

1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (НЬА1с) риск ССЗ увеличивается в 1,31 раза (р<0,001).

2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД.

3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной «монеты», — говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ [4].

Несмотря на значительное снижение смертности от ССЗ в США и странах Европейского Сообщества (ЕС), количество смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) в целом не снижается. Первое и основное проявление заболевания — хроническая стабильная стенокардия (СС), которой страдает каждый второй пациент с ИБС.

Несмотря на то что традиционная терапия СС (нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (АК)) существенно улучшает качество жизни пациентов, повышает их толерантность к физической нагрузке, ее эффект в плане продления жизни или профилактики возникновения ОИМ не доказан. В отличие от таких мер, как прекращение курения, ежедневный прием аспирина и статинов, которые снижают смертность, количество случаев возникновения ОИМ и необходимость реваскуляризации миокарда.

Ежегодно в мире производится свыше 1500000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Независимо от вида хирургического вмешательства повсеместно нарастает количество пациентов с так называемой возвратной стенокардией, обусловленной рядом причин (табл. 1) [6].

Таблица 1.

Причины возвратной стенокардии

Больные сахарным диабетом (СД) предрасположены к диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что значительно увеличивает вероятность хирургической реваскуляризации миокарда. Тем не менее уникальная патофизиология атеросклероза у пациентов с СД изменяет ответ на повреждение артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Многочисленные исследования показали, что СД является независимым фактором риска развития рестеноза после успешной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий, значимо повышает потребность в повторной реваскуляризации миокарда и ухудшает клинические исходы [7].

Следует отметить, что с развитием интервенционных методов частота рестеноза и следующая за ним повторная реваскуляризация значительно снизились, но за исключением больных с СД. Многочисленные исследования показали, что пациенты с СД чаще подвергаются повторным операциям и имеют больший интервенционный риск в течение первых 6 месяцев, что соответствует периоду, в котором фактор рестеноза наиболее активен. Уже один из первых регистров коронарной ангиопластики, NHLBI Angioplasty Registry (1985 г.), показал, что частота ангиографического рестеноза у пациентов с СД составляет 47% по сравнению с 32% у больных без диабета. В последующие 25 лет была зафиксирована еще большая частота рестеноза у больных с СД — до 71%. В исследовании Van Belle Е. у 485 пациентов с СД, подвергнутых коронарной ангиопластике без стентирования, рестеноз встречается в 68% случаях [8].

Процесс рестеноза является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводя к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики с использованием стентов без лекарственного покрытия и к развитию инфаркта миокарда, снижению функции левого желудочка, сердечной недостаточности и увеличенной отдаленной летальности. В серии пациентов, перенесших коронарную ангиопластику с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (715 с СД и 2839 без СД), летальность через 1 год была в 2 раза выше у пациентов с СД (5,7 против 2,9%, р<0,001), показатель частоты нефатального инфаркта миокарда был также значительно выше у больных с СД (8,0 против 4,6%) [9].

Рестеноз после коронарной ангиопластики связан с большим количеством клинических, анатомических и хирургических факторов. Факторы, связанные с пациентом, включают в себя демографические данные, сопутствующие заболевания, серологические маркеры, а также генетический полиморфизм. Тем не менее, самым значимым фактором развития рестеноза является СД [7]. В совокупном анализе ряда крупных исследований коронарной ангиопластики с применением стентов без лекарственного покрытия было показано, что СД является самым сильным предиктором рестеноза, с почти 50% риском повторной реваскуляризации целевого поражения в период наблюдения до 1 года [10].

Пик коронарного рестенозирования приходится на 4–6-й месяц постоперационного периода [11]; в дальнейшем сужение если и происходит, то очень медленно. Установлено, что в течение 10-15 лет после хирургической реваскуляризации возвратная стенокардия наблюдается более чем у 50% больных. Она, как правило, имеет рефрактерное течение, т.е. плохо поддается традиционной антиангинальной терапии [12]. Драматическую ситуацию в плане высокого риска рестеноза чаще создает сахарный диабет, часто сопутствующий ИБС [13]. Причем, рефрактерное к традиционной антиангинальной терапии течение стабильной стенокардии особенно часто встречается именно у больных сахарным диабетом.

Установлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа риск развития атеросклероза в 2-3 раза выше, чем без него, как и рестеноза венозных графтов после АКШ [6]. Ввиду часто выявляемого при СД диффузного поражения коронарного русла и высокого риска интраоперационных осложнений повторная хирургическая реваскуляризация, как правило, не показана, несмотря на рефрактерное к традиционной медикаментозной терапии течение. Возвратная стенокардия у таких больных встречается также чаще, чем обычно. При сахарном диабете наблюдаются глубокие нарушения не только коронарной макро- и микроциркуляции, но и функционирования кардиомиоцитов (КМЦ), что в итоге может привести к выраженной дисфункции миокарда. «Диабетическое сердце» имеет свои особенности нарушений метаболизма в КМЦ. Метаболические нарушения на клеточном уровне определяются характером течения сахарного диабета. Поскольку нарушены транспорт глюкозы и интенсивность гликолиза, основным источником образования АТФ в КМЦ являются свободные жирные кислоты (ЖК). Их высокое содержание в плазме крови и повышенное окисление вызывают значительные нарушения метаболизма КМЦ, особенно в период ишемии миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Патофизиологические процессы, происходящие в коронарной бляшке, вызывают огромный интерес на протяжении последних нескольких десятилетий. Жировая полоска постепенно увеличивается и превращается в обструктивную атеросклеротическую бляшку, вызывающую ишемию миокарда и стенокардию. На любой стадии этого прогрессирования разрыв бляшки, ее трещина или эрозия могут привести к тромботической окклюзии и способствовать развитию острых коронарных синдромов. Тем не менее, обструктивная бляшка является всего лишь одним из проявлений атеросклеротического заболевания.

Так, по данным M. Marzini и соавт. (2012) [14], изучавшими связь между обструктивным коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, обструктивная бляшка является всего лишь одним из компонентов атеросклеротической обструкции. Установлено, что целый ряд других механизмов атеросклероза, включая «спонтанный» тромбоз, коронарный вазоспазм, воспаление, микрососудистую дисфункцию, эндотелиальную дисфункцию и ангиогенез, также способны форсировать развитие ишемии миокарда.

Дисфункция эндотелия, которая играет важную роль в развитии ИБС в связи с регуляцией сосудистого тонуса, активности тромбоцитов, адгезии лейкоцитов и тромбоза, является предиктором ИБС у пациентов с обструктивным атеросклерозом или без него. Воспаление также является важнейшим компонентом этого патологического процесса. Макрофаги, образовавшиеся из моноцитов, и Т-лимфоциты вырабатывают и секретируют молекулы медиаторов, такие как цитокины, хемоцины, факторы роста, ферменты и дезинтегрины, которые активируют эндотелиальные клетки, повышают сосудистую реактивность и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и приводят к прогрессированию поражений. В частности, было показано, что С-реактивный белок в плазме является одним из факторов риска ИБС у мужчин среднего возраста без ИБС, и его уровни были повышены у пациентов со стенокардией независимо от наличия обструктивных поражений. Наконец, вазомоторная дисфункция, которая традиционно считается предшественником атеросклероза, является независимым предиктором ИБС.

Учитывая противоречия, связанные с подходом, ориентированным на центральную роль обструктивной бляшки, M. Marzilliи соавт. представляется вполне обоснованным сдвиг парадигмы в сторону многофакторного характера ИБС [14]. Если в центре этой модели разместить кардиомиоцит, то все потенциальные патологические воздействия, которые могут привести к нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда, возвратной стенокардии, внезапной смерти, могут быть учтены, начиная с обструктивного атеросклероза, также включая воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микрососудистую дисфункцию, дисфункцию тромбоцитов, тромбоз и вазомоторную дисфункцию [14]. Возможно, в большей степени, эти механизмы задействованы у больных ИБС в сочетании с СД.

В связи с вышеизложенным, рассмотрим подходы к лечению ИБС у лиц с СД. В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [15]. Пациенты были рандомизированы к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), или, помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или АКШ на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, было показано, что в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ. Добавим, что в данном исследовании оптимальная медикаментозная терапия включала: статины, аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (или сартаны), сахароснижающая терапия для достижения целевого уровня HbA1C.

Как известно [16], в соответствии с рекомендациями по лечениюбольныхИБС,для снижения риска развития осложнений, кроме перечисленных выше групп препаратов, применяются лекарственные средства, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда. Препараты, традиционно используемые для этих целей, — β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС,коронарныйкровоток, пред- и постнагрузка и др.) и АД. Также эффективно дополнительное назначение средств метаболического или цитопротективного действия (триметазидин, ранолазин). При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии. Ивабрадин — ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больныхстабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно. Активатор калиевых каналов — препарат никорандил — одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяеткоронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования. Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке. Триметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ [16].

Что касается ранолазина, то он является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией. Хотя препарат обладает свойствами слабого α– и β–антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [17]. Следовательно, он не относится ни к β-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам. Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях, которые не ингибируют peaktransientcurrent[18]. Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот, приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

По некоторым данным, ранолазин — новый антиангинальный препарат оказывает положительное влияние на контроль гликемии [19]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание ранолазина MERLIN-TIMI 36, выполнили запланированный анализ воздействия терапии ранолазином на концентрацию HbA1c у больных сахарным диабетом (СД) и без него.Из 6560 участников испытания СД в анамнезе имели 2220 (33,8%) пациентов. Измерение HbA1c при включении выполнено у 5576 больных, в том числе у 1950 лиц с диабетом и у 3626 пациентовбез диабета. Во всей популяции через 4 месяца терапии ранолазин в большей степени, чем плацебо, снизил уровень HbA1c (с 6,2 до 5,9% против с 6,2 до 6,2%; или -0,30 против -0,04%; р<0,001). В подгруппе больных СД, получавших ранолазин, концентрация HbA1c уменьшилась с исходных 7,5 до 6,9% (р<0,001). При этом большая пропорция лиц с диабетом достигла удовлетворительного контроля гликемии (HbA1c <7%) в группе ранолазина в сравнении с контролем: 59 против 49% (р<0,001). Кроме того, больные группы ранолазина реже ухудшали течение диабета в течение года (увеличение HbA1c ≥1%): 14,2 против 20,6% в группе плацебо; отношение риска [ОР] — 0,63 (р<0,001). У пациентов без СД ранолазин также достоверно снижал концентрацию HbA1c в сравнении с плацебо: -0,12% (от исходного уровня р<0,001) против +0,06% соответственно (между группами р<0,001). Терапия ранолазином реже сопровождалась вновь выявленной гипергликемией натощак (>110 мг/дл) и повышением HbA1c ≥6%, чем в контрольной группе: 31,8 против 41,2%; ОР — 0,68 (р=0,003). Среди больных СД ранолазин оказался столь же эффективным антиангинальным препаратом, как и во всей когорте исследования. Терапия препаратом привела к снижению частоты рецидивирующей ишемии в сравнении с плацебо (ОР — 0,75; р=0,008), но без статистически значимого влияния на риск сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда (ОР — 1,09; р=0,46), а также на общую смертность (ОР — 0,98; р=0,89), внезапную сердечную смерть (ОР — 0,76; р=0,37) и сердечную недостаточность (ОР — 1,01; р=0,95). Увеличения частоты доложенных гипергликемий в группе ранолазина не отмечено. Таким образом, среди пациентов коронарной болезнью сердца (КБС) высокого риска ранолазин улучшает контроль гликемии у больных СД и снижает риск развития гипергликемии у пациентов с риском СД. При этом ранолазин продемонстрировал эффективное и в целом безопасное антиангинальное действие у больных СД, что делает его перспективным антиишемическим препаратом при сочетании хронической стенокардии и нарушенного метаболизма глюкозы. Механизм гликометаболического действия ранолазина остается неизвестным. В эксперименте препарат повышал секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, возможно, за счет воздействия на ионные каналы бета-клеток поджелудочной железы.

Таким образом, патогенетические особенности возвратной стенокардии у больных СД до конца не установлены и, по-видимому, имеют многофакторное происхождение, т.е. развиваются на фоне коронарного вазоспазма, «спонтанного» тромбоза, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ИБС (сентябрь 2013 года) препаратами, улучшающими прогноз, являются аспирин (при непереносимости - клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ или АРА II (при сочетании ИБС с СД или с АГ, или с ХСН). Тогда как к первой линии препаратов, улучшающих качество жизни, отнесены бета-блокаторы и антагонисты кальция (или их комбинация). Вторая линия лекарств, уменьшающих частоту стенокардитических приступов, представлена ивабрадином, пролонгированными нитратами, никорандилом, ранолазином и триметазидином. При рефрактерной (в т.ч. микроваскулярной) стенокардии рассматривается присоединение ксантинов (аллопуринол) или немедикаментозных вмешательств (neurostimulatorytechniques) (класс II Б).

По-видимому, оптимальным в медикаментозном лечении возвратной стенокардии (в том числе, у больных СД) будет комплексный подход, для уточнения которого требуется проведение дальнейших исследований.

Литература

1. Morrish N.J. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / N.J. Morrish, S.L. Wang, L.K. Stevens, J.H. Fuller, H. Keen // Diabetologia. — 2001. — Sep;44 Suppl 2. — P. 14-21.

2. Stone P.H. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group / P.H. Stone, J.E.Muller, T. Hartwellet al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1989. —Т. 14. № 1.— P. 49-57.

3. Herlitz J. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabeties with myocardial infarction / J. Herlitz, K. Malmberg, B. Karlsonet al. // Acta Med.Scand.— 1988.— 224. — P. 31-38.

4. Granger C.B. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. рук. /C.B. Granger, R.M. Califf, S. Young et al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1993.— 21.— P. 920-925.

5. Ryden L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden et al.// Eur. Hear. J. —2007.— 28.— P. 88-136.

6. Lemos P.A. Recurrent angina after revascularization: an emerging problem for the clinician./ P.A. Lemos, A. Hoye, P.W. Serruys // Coron. Artery Dis. — 2004. — Т. 15, Suppl 1. — P. 11-15.

7. Seabra-Gomes R. Percutaneous coronary interventions with drug eluting stents for diabetic patients / R. Seabra-Gomes // Heart. —2006.—Т. 92, № 3.— P. 410-419.

8. Belle E. Van Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients / E. Van Belle et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Т. 34.— P. 476-485.

9. Elezi S. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement / S. Elezi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Т. 32. — P. 1866-1873.

10. Cutlip D.E. Clinical restenosis after coronary stenting: Perspectives from multicenter clinical trials / D.E. Cutlip, S. Manish, A. Chauhanet al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 40. — P. 2082-2089.

11.Serruys P.W. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. рук. / P.W. Serruys, F. Under, J. Sousa et al. — 2001. — 344.— P. 1117-1124.

12. Kim C.M. Refractory angina pectoris: Mechanism and therapeutic options / M.C. Kim // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 39. — P. 923-934.

13. Zimmet P.Global and societal implications of the diabetes epidemic / P. Zimmet, K.G. Alberti, J. Shaw // Nature.— 2001.— Т. 414. — P. 782-787.

14. Marzilli M. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease./ M. Marzilli, C.N.B. Merz, W.E. Boden et al. // J. Am. Coll. Cardiol. —2012.— Т. 60.— P. 951-956.

15. Dagenais G.R. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease / G.R. Dagenais // Circulation.— 2011. — Т. 123.— P. 1492-1500.

16. Карпов Ю.А.Чрескожные коронарные вмешательства: особенности антиагрегантной терапии / Ю.А.Карпов, В.В.Буза // Русский медицинский журнал.—2010. — C. 27-32.

17. Zhao G. Antiadrenergic and hemodynamic effects of ranolazine in conscious dogs / G. Zhao // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2011. — Т. 57.— P. 639-647.

18. Estacion M. Effects of ranolazine on wild-type and mutant hNav1.7 channels and on DRG neuron excitability / M. Estacion, S.G. Waxman, S.D. Dib-Hajj // Mol. Pain.— 2010. — Т. 6.— P. 35.

19. Morrow D.A.Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial/ D.A. Morrow et al.// Circulation.— 2009. — Т. 119.— P. 2032-2039.

УДК 616.89:-008: 614.2

А.М. КАРПОВ

Казанская государственная медицинская академия

БИОПСИХСОСЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ПОНИМАНИЮ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Психические и поведенческие расстройства обнаруживаются у 40-85% соматически больных. Обосновывается необходимость структурных изменений в организации здравоохранения для приведения ее в соответствие с биопсихсоциальной структурой человека и с современной структурой причин и клинических проявлений расстройств здоровья.

Ключевые слова: психические расстройства у соматически больных, оптимизация здравоохранения.

A.M. KARPOV

Kazan State Medical Academy

BIOLOGICAL-PSYCHICAL AND SOCIAL APPROACH TO UNDERSTANDING OF THE CURRENT STATE OF HEALTH CARE

Psychical and behavioral disorders are found in 40-85% somatic patients. Need of structural changes of the health care organization to adjust it into compliance as well with biological, psychical and social structure of the person as with modern structure of the reasons and clinical manifestations of frustration of health is justified.

Key words: psychical disorders at somatic patients, health care optimization.

Контактное лицо:

Карпов Анатолий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии Казанской государственной медицинской академии

420057, г. Казань, ул. Гагарина, д. 77, кв. 16, тел. (843) 563-33-32, е-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Karpov A.M.

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Psychotherapy and Narcology Department of Kazan State Medical Academy

77 Gagarin St., ap. 16, Kazan, Russian Federation, 420057, tel. (843) 563-33-32 е-mail: kam1950@mail.ru

Для современной эпохи характерна смена клинических проявлений расстройств здоровья. Во все времена по распространенности и социальной значимости преобладали соматические болезни. В настоящее время их вытесняют с первых позиций психические и поведенческие нарушения.

Если прежде этиологические факторы расстройств здоровья действовали на биологическую составляющую здоровья, и главными причинами болезней были инфекции, голод, стихийные бедствия, войны, травмы, внешние, насильственные повреждения, то в наше время этиологические факторы направлены на социальную и нравственную составляющие здоровья. Здоровье населения разрушается не случайными природными вредностями, а целенаправленными, высокотехнологичными, социальными и информационно-психологическими воздействиями, мотивирующими людей на свободное, «цивилизованное» «демократичное» саморазрушение.

В современной России главной причиной смертности стало саморазрушение: курят 50-60% населения, злоупотребляют алкоголем 15-20%, наркотизируются — 5-10%, переедают — 10-15%, голодают до степени анорексии и дистрофии — 1-2%, нарушают правила движения до 60% водителей, совершая дорожно-транспортные происшествия с травмами, в том числе несовместимыми с жизнью.

Ущерб здоровью, который люди, родившиеся соматически и психически здоровыми, причиняют себе по собственному желанию, за свои деньги, в свое рабочее и личное, превышает ущерб от «недобровольных» потерь здоровья вследствие эпидемий инфекций, стихийных бедствий, генетических нарушений. «Добровольная» — психическая (поведенческая, социальная, экономическая, информационно-психологическая, идеологическая, политическая) составляющая в потерях здоровья преобладает над биологической. Фундаментальный принцип медицины «nonnocеre» игнорируется большинством населения. Люди знают, что для их здоровья вредны курение, алкоголизация, наркотизация, недосыпание, нарушения питания, лихачество за рулем, нарушения противопожарной безопасности и т.п., но с легкостью и радостью игнорируют эти предупреждения, как-будто не хотят быть здоровыми, ничего не имеют против того, чтобы умереть молодыми. Это психическое расстройство эпидемического масштаба, в котором есть элементы расстройства адаптации, диссоциативного расстройства, атипичной «улыбающейся» депрессии со скрытыми суицидальными тенденциями, зависимостей от психоактивных веществ и паттернов поведения и др. Проблема относится к пространству психического и духовного здоровья, которые не входит в пространство профессиональной компетентности и ответственности здравоохранения и других ведомств. Поэтому главная угроза здоровью нации, снижающая качество и количество населения, остается «неприкасаемой», как и персоны, за ней стоящие.

Это «достижение» цивилизации нужно осознать, понять и исправить. Сделать это очень сложно, но надо кому-то с чего-то начать.

Поскольку основной ущерб здоровью наносится в результате немедицинского употребления — алкоголя, табака, наркотиков и др., то есть, зависимостей от психоактивных веществ (ПАВ), то начать разбор «полетов к смерти» можно с наркологии. В настоящее время психологи и наркологи считают, что зависимости (аддикции) от ПАВ возникают по определенным причинам и закономерностям.

Если реальная жизнь не соответствует ожиданиям человека, не удовлетворяет его актуальных потребностей, создает угрозу безопасности и значимым интересам, то у него возникают тревога, страх, стресс, дезадаптация и поиск стратегии адаптации. В качестве таковой наши современники выбрали бегство от опасной ситуации. Соотечественники, имевшие возможность переселиться в другие страны — США, Израиль, Германию, Швейцарию, Великобританию, воспользовались этим шансом. Большая часть соотечественников смогла себе позволить бегство из неприятной реальности лишь в приятную нереальность, не за границы страны, а только за границы собственного сознания — в алкогольное и наркотическое опьянение, в игры, фантазии, религию, спорт, работу, болезни, контакты, одиночество, во власть, потребительство и т.д.

Врачи психиатры и наркологи должны и обязаны работать в границах своих профессиональных обязанностей и стандартов, соблюдая закон о правах человека, о добровольном согласии на лечение, в том числе, пациента психически и поведенчески неадекватного. Это создает много проблем для пациентов, членов их семей, врачей, персонала наркологических и психиатрических учреждений. С большим напряжением психических и физических ресурсов врачей эти проблемы как-то решаются. В границах пространства профессиональной деятельности наркологических учреждений врачи, психологи, средний и младший медицинский персонал делают для пациентов все, что могут. Но повлиять на социально-экономическую и информационно-психологическую ситуацию, которая рождает у пациентов мотивацию к бегству от реальности, врачи не могут.

Профессиональная деятельность врачей психиатров, психотерапевтов и наркологов включает исследование адекватности и определение нормативности реагирования пациентов на социальные, экономические, информационные составляющие их жизни, поэтому психиатры должны и обязаны давать оценки не только психическим расстройствам своих пациентов, но и явлениям, их вызвавшим. Пространство сознания (сочетания знаний), мышления, и профессионального функционирования врача психиатра включает изучение взаимосвязи между характеристиками психического, соматического здоровья и поведения людей со всеми характеристиками общества, в котором они живут.

Такой широкий, медико-социальный, интегративный, биопсихосоциальный подход к больным разработали и завещали великие врачи России М.Я. Мудров, С.П. Боткин, И.М. Сеченов, Н.И. Пирогов, В.М. Бехтерев и др. «Лечи не болезнь, а больного». Этот принцип был и всегда останется обязательным принципом работы врача. Но во время реформ чиновники, далекие от медицины, но близкие к деньгам и власти, отменили лучшие, наработанные веками традиции русской и советской медицины. Ввели рыночные отношения и стандарты. Врачи стали вынуждены работать по стандартам, зная, что стандарт может быть определен на аппарат или препарат, но не на больного человека. Люди очень сильно различаются по биологическим, социальным и психологическим характеристикам, а эти различия экстраполируются на проявления расстройств здоровья. Увеличивающееся расслоение населения по социально-экономическим параметрам, огромный разрыв между богатыми и бедными делает проблематичным применение единых стандартов, создает почву для конфликтов, невротизирующих пациентов и врачей.

Расстройства здоровья у людей, особенно в современную эпоху, усложнились по структуре. Соматическим заболеваниям часто сопутствуют психические расстройства. А.В. Андрющенко [1] установлено, что показатель распространенности клинически завершенных психических расстройств в общей выборке составляет 50,7%, но с учетом субсиндромальных форм (35,8%) достигает 86,5%. Изучение клинической структуры всех выявленных расстройств подтвердило выявляемую в современных исследованиях общую тенденцию доминирования депрессивных и тревожных расстройств при высокой частоте нарушений невротического круга. Врачи всех специальностей принимают пациентов с психическими расстройствами, будучи не подготовленными по психиатрии. В стандартных условиях терапевты, неврологи, хирурги занимаются лечением «своей» патологии, стараются не видеть психических расстройств, но они всегда вылезают как шило из мешка и колют врачей в самые чувствительные места их души агрессией, неблагодарностью, несправедливыми претензиями, нарушением режима лечения и содержания и т.д. Психиатрическое сопровождение соматической патологии стало значимой проблемой для больных и для врачей, которая не попадает в стандарты.

Известный капиталист Д. Сорос, знающий толк в рыночных отношениях, высказался о том, что рынка не должно быть в здравоохранении, образовании и науке. До реформ в СССР так и было. Советские системы образования и здравоохранения считались лучшими в мире. Но реформаторы воспользовались административными и финансовыми рычагами и стали с корнем вырывать отечественные традиции здравоохранения. В ответ на эти действия уже в 1999 г. ХIХ Всероссийский Пироговский съезд врачей призывал «всех медицинских работников страны объединенными усилиями заставить власти изменить государственную политику в области охраны здоровья населения». ХХIV Пироговский съезд врачей в 2011 г. выразил «недоверие Минздравсоцразвития РФ в связи с непрофессиональным, неэффективным, непоследовательным и фактически разрушительным управлением системой здравоохранения страны, нежеланием сотрудничества с врачами демонстративно-пренебрежительным отношением к высшим профессиональным медицинским форумам…». ХХV Всероссийский Пироговский съезд врачей в 2013 г. выразил стремление врачей продолжать «дело великих предшественников, которыми 130 лет назад были заложены основы корпоративной медицинской ответственности и высокие гуманистические принципы служения людям, объединиться на основе бескорыстного служения людям…». Реформы здравоохранения в России продолжаются… Оптимальная модель когда-нибудь будет разработана.

Отвечая на призывы Пироговских съездов к объединению усилий всех медицинских работников воздействовать на власть для изменения государственной политики в области охраны здоровья населения можно высказать свои суждения о стратегических направлениях совершенствования здравоохранения.

Начнем с того, что современная наука, как и религия, определяют человека как существо биопсихосоциальное, состоящее из тела, души и духа, следовательно, имеющее биологические, социальные и духовные потребности [2, 3, 5].

             Биологическая организация человека формировалась тысячи лет. Она стабильна и предназначены для обеспечения целостности и гармоничности человека в границах тела. Во все эпохи для обеспечения жизни и деятельности организм нуждался в одних и тех же строительных и энергетических ресурсах, употреблял одно и то же количество воздуха, воды, еды, тепла и др. Люди дышали, пили, ели, спали, размножались во все эпохи сходным образом. Цели и задачи биологической составляющей медицины не зависят от эпохи.

             Социальная организация жизни людей предназначена для обеспечения целостности и гармоничности человека в пространстве общества. Эта составляющая жизни очень изменчива. В нашей стране за один только XX век сменилось 12 эпох: царское самодержавие, первая мировая война, октябрьский переворот, гражданская война, коллективизация, индустриализация, Великая Отечественная война, социализм, развитой социализм, перестройка, демократическая революция, дикий капитализм, переходный этап непонятно откуда и куда.

             Для удовлетворения социальных потребностей нужны семья, друзья, профессия, образование, работа, деньги, собственность, профессиональный и социальный рост, законы, охрана общественного порядка, соблюдение гражданских прав, государство, власть и др. Социальные параметры общества и организации здравоохранения очень изменчивы.

             Духовная организация человека предназначена для целостности и гармоничности человека в пространстве человечества и Вселенной. Эта составляющая жизни, как и биологическая, стабильна и консервативна. Мировые религии существуют тысячелетиями. Духовность проявляется принятием и добровольным исполнением законов и воли Творца, служением Ему и его любимому творению — Человеку и человечеству. В ней проявляется ответственность человека за реализацию его возможностей внести свой личный вклад в приближение к идеалу материально-социально-духовной организации жизни людей. Духовная составляющая в работе врача также не зависит от эпохи.

             Биологическая, социальная и духовная составляющие человека четко дифференцированы по содержанию и способам реализации, но они интегрированы в единое целое по смыслу и во времени и соотносятся между собой в соответствии с потребностно-иерархическим или матрешечным принципом структурирования биопсихсоциальной модели человека. Потребности возрастают от биологических через социальные к духовным как показано на рисунке 1.

Биологические потребности конкретны и точно определяются количествами белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ, необходимых человеку для обеспечения оптимального состояния организма и всех видов деятельности. Они по масштабу меньше социальных и духовных и образуют внутренний контур матрешечной укладки. Масштаб социальных потребностей человека больше биологических, но он тоже конечен, потому что при всей их изменчивости, человеку нужна одна страна, одна семья, одна профессия, один круг друзей. Социальные потребности образуют средний контур в матрешечной укладке. Духовные — самые масштабные, выходящие за границы биологической и социальной жизни человека. Они определяют масштаб личности и ее конфигурацию.

Рисунок 1.

Биопсихосоциальная потербностно-иерархическая структура человека

             Биологическая и духовная организация человека заданы свыше, они стабильны, универсальны и не зависят от эпохи. Социальную организацию своей жизни люди выбирают сами, часто и грубо ее меняют. Из-за этого грубо меняются привычные, традиционные масштабы биологических и духовных потребностей и деформируется вся их укладка. Введение рынка в здравоохранение иллюстрирует рисунок 2.

Врачи имеют нормальную иерархию биопсихосоциальных потребностей. Приоритеты врачей всегда будут духовными. ХХV Всероссийский Пироговский съезд врачей в ноябре 2013 г. подтвердил высокие гуманистические принципы служения людям и призвал врачей объединиться на основе бескорыстного служения людям.

Рисунок 2.

Сравнение иерархии приоритетов в биопсихсоциальной структуре больных, врачей и менеджеров

Менеджеры-управленцы имеют перевернутую иерархию потребностей. Для них самыми приоритетными и масштабными являются личная финансовая выгода, а совесть, милосердие, сострадание и другие духовные потребности отсутствуют, не включены в стандарты. Антагонизм позиций врачей и рыночных реформаторов здравоохранения является главной причиной недовольства врачей и пациентов качеством управления здравоохранением.

Вопреки административно-финансовому прессингу врачи проявляют бескорыстие, сострадание, милосердие, гуманизм и альтруизм. Работают для того, чтобы помочь больным, отдают, а не продают свой труд, знания, опыт, внимание, время, энергию, терпение. Нравственные компоненты трудовой деятельности врачей в рыночные стандарты не входят, не оплачиваются, но моральное удовлетворение в работе врачам также необходимо. Оно в какой-то степени компенсирует психические и моральные травмы, причиняемые системой управления.

Реформы создали такую ситуацию не только в здравоохранении — во всех сферах [6]. Реформаторы поменяли местами положительное и отрицательное, высокое и низкое, перевернули нормальную иерархическую биопсихсоциальную конструкцию человека и общества, поставили с ног на голову. Деньги, власть, потребительство, лживость, стали высшей ценностью. Социальные ценности — образование, профессионализм, наука, культура сместились ниже. Духовные ценности — справедливость, совесть, ответственность устранены как помеха деньгам и власти. В таком перевернутом положении страна мучается 20 лет. Противоестественное положение общества стало причиной противоестественных явлений — бедные платят за богатых, права отделены от обязанностей, власть от ответственности, процедура выборов от их результатов, благие намерения от адекватных способов их реализации; здоровые не хотят жить, молодые не хотят рожать, среди студентов здоровы только 4% мужчин и 9% женщин, дети умирают раньше родителей [4, 6].

Известный мудрец отметил: «Не дай Бог жить в эпоху перемен», особенно рыночных реформ. Наиболее адекватной стратегией развития здравоохранения будет не рыночная, а духовная. Природа Человека и человечества вынудит когда-нибудь после огромных потерь и страданий привести социальную — административно-финансовую составляющую здравоохранения в соответствие с его биологическими и духовными потребностями.

Литература

1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине / А.В. Андрющенко // Психические расстройства в общей медицине. — 2011. — № 1. — С. 14-27.

2. Карпов А.М. Принцип матрешки, или как нам спасти нацию от вымирания / А.М. Карпов // Наркомат. — 2004. — № 10. — С. 16-18.

3. Карпов А.М. Здравствуйте, если хотите / А.М. Карпов. — Казань, 2008. — 224 с.

4. Лебедев Ю.В. Организация специализированной психотерапевтической помощи на амбулаторном этапе / Ю.В. Лебедев, Р.С. Тазлова // Труды 15 съезда психиатров России. — М., 2010. — C. 48

5. Незнанов Н.Г. Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме / Н.Г. Незнанов, М.А. Акименко, А.П. Коцюбинский. — СПб: ВВМ, 2007. — 248 с.

6. Положий В.С. Социальное состояние общества и психическое здоровье / Б.С. Положий // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б.Дмитриевой. — М.:Медицина, 2001. — С. 36-50.

УДК 615.246.2.015.4.07

З.И. УБАЙДУЛЛАЕВА

НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

РИСК РАЗВИТИЯ ДИСБАЛАНСА В СТАТУСЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НУТРИЕНТОВ У ЖЕНЩИН АКТИВНЫХ ДОНОРОВ ПЛАЗМЫ

Контактное лицо:

Убайдуллаева Зухра Ибрагимовна

директор НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Мавлоно Риёзи, д. 2, e-mail: npp_preparat_krovi@mail.ru, s_baxramov@mail.ru

Contact:

Ubaydullaeva Z.I.

Director ofScientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

2Mavlono RieziSt., Tashkent, Uzbekistan, 100007, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В статье изучены риски развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов крови — белка, железа и цинка у женщин многократно сдающих плазму.

Ключевые слова: доноры, кровь, белок, железо, цинк, дисбаланс, риск.

Z.I. UBAYDULLAEVA

Scientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

IMBALANCE RISK IN THE METABOLIC NUTRIENTS STATUS AT WOMEN ACTIVE PLASMA DONORS

To study risk of imbalance in the metabolic status of nutrients - protein and also essential trace elements —iron and zinc at women active plasma donors on the background of multiple plasma donations.

Key words: donors, blood, protein, ferric, zink, imbalance, risk.

Осуществляемая в Республике Узбекистан реформа системы здравоохранения ставит перед Службой крови основополагающую задачу увеличения объемов заготавливаемой донорской крови и плазмы и глубокой переработки последней на препараты крови в широком ассортименте. Реализация такой задачи прямо зависит от решения вопросов донорства. Однако в последнее десятилетие оно переживает значительный спад, обусловленный рядом объективных социально-экономических факторов. Приводятся данные о том, что, например, в России за последние 15 лет общее количество доноров уменьшилось более чем вдвое. В последние годы все же неблагоприятные тенденции в развитии донорства удается переломить, благодаря усилиям государства, а также различных негосударственных организаций и фондов, ставящих целью активизации донорства, путем стимуляции гуманистических мотиваций к донорству крови среди различных слоев населения. С другой стороны, невнимание к проблеме контроля, мониторинга и регулирования баланса обмена, различных нутриентов в организме у доноров, не способствует решению такой важной социальной проблемы, какой является формирование донорских кадров и удержание их в донорском поле [7, 8]. Приводятся данные о том, что, например, в России среди доноров только 49.3% мужчин и 39.4% женщин соответствует установленным нормативам по показателям обмена железа и могут быть допущены к донорству крови [1]. Как отмечает ряд авторов [6, 9, 10], донорство у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним, более 10 летним, стажем, провоцирует развитие ЖДА. Известна важная роль мониторинга дисбаланса микроэлементов в комплексной оценке здоровья доноров [4].

Цель исследования — изучить риск развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов — белка, а также эссенциальных микроэлементов — железа и цинка у активных доноров плазмы женщин, многократно сдающих плазму.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 40 активных женщин доноров плазмы: 1 группа, 20 чел. (возраст от 22 до 55 лет (медиана — 39.3 лет) с числом сдач плазмы — 7 раз; 2 группа, 20 чел. (возраст от 29 до 53 лет (медиана возраста — 42.2 лет) — 25 раз. Периодичность сдачи плазмы составляла 1 раз через 2 недели. Объем однократной плазмы колебался от 250 мл до 550 мл. Анализировали показатели белка (рефрактометрически), сывороточного железа (батофенантролиновым методом) и сывороточного цинка (дитизоновым методом).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Достоверность результата принимали при р ˂ 0.05.

Результаты и обсуждение

Как показывают исследования [3], у доноров, сдающих плазму крови на регулярной основе, наиболее вариабельными при оценке состояния белоксинтетической функции печени и гемопоэза являются показатели белка, а также сывороточного железа. Однако на каких этапах возникает риск развития дисбаланса, в содержании тех или иных нутриентов, при регулярной сдаче крови, изучено еще недостаточно. В то же время, совершенно очевидно, что в целях сохранения здоровья доноров, эти знания необходимы для проведения профилактики. Важное значение такое исследование приобретает также в аспекте индивидуальных особенностей состояния тех или иных систем организма, обусловленных, например, полом или возрастом доноров.

Такой важный эссенциальный микроэлемент как железо, при регулярных сдачах плазмы, претерпевает определенные флуктуации. В плазме крови железо связано с белками, при этом, наибольшая его часть — с трансферрином. Однако следует учитывать, что определенная часть железа находится и на других белках, например, гемопексине (комплекс гем-гемопексин), гаптоглобине (комплекс гемоглобин-гаптоглобин), ферритине и альбумине.

Известно [5], что 1 г трансферрина связывает 1.25 мг железа. Учитывая, что в среднем концентрация трансферрина в плазме крови человека, весом 70 кг, составляет 3.0 г/л, сдача одной дозы плазмы в объеме 500 мл будет эквивалентна потере 1.5 г трансферрина или в перерасчете на железо, примерно 2 мг железа. Следовательно, регулярное донорство плазмы, например, 25 раз будет эквивалентно потере организмом 50 мг железа. Хотя, в действительности, это количество может быть и выше с учетом сывороточного железа, ассоциированного с другими плазменными белками. В сравнительном аспекте с однократной сдачей цельной крови в объеме 450 мл, которая эквивалентна потере организмом, примерно 150 мг железа [5], количество теряемого железа при донорстве меньше. Однако, учитывая интенсивность сдач плазмы у активных доноров, можно предположить, что регулярные сдачи плазмы могут вносить свой вклад в возможность развития дисбаланса в обмене железа у таких лиц.

Результаты обследованных нами доноров представлены в таблице № 1.

Таблица 1.

Некоторые показатели у доноров-женщин 1-й группы

Примечание: р₁ — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 3-й сдачей плазмы; р₂ — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров между 3-й и 7-й сдачей плазмы; р₃ — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 7-й сдачей плазмы

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров изученные показатели с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз) стабильно сохраняются, примерно на одном уровне.

В таблице 2 представлены изученные показатели, отражающие белково-микроэлементный статус у обследованных на фоне длительных сдач плазмы.

Таблица 2.

Некоторые показатели у доноров-женщин с большим числом сдач плазмы

Примечание: р₁ — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 20-й сдачей; р₂ — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 20-й и 25-й сдачами; р₃ — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 25-й сдачами

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров белково-микроэлементный статус между 15-й и 25-й сдачей крови, также относительно стабилен, как и у доноров с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз).

Изученные показатели, в сравнительном аспекте, у активных доноров плазмы в зависимости от длительности сдачи плазмы крови, приведен в таблице 3.

Таблица 3.

Некоторые показатели у женщин доноров плазмы крови в зависимости от длительности сдачи плазмы

Примечание: р — достоверность между сравниваемыми показателями у обследованных активных доноров плазмы женщин в зависимости от длительности сдачи плазмы крови

Как видно из представленной таблицы, число сдач плазмы крови, у обследованных активных доноров женщин, не отражается на показателе общего гемоглобина крови. Так, у женщин с ограниченным числом сдач плазмы (1-7 раз) уровень гемоглобина составляет 125.3±1.28 г/л, у женщин с многократной сдачей плазмы крови (15-25 раз) уровень гемоглобина составляет 123.4±1.05 г/л (р>0.05). Однако, в сравнительном аспекте, по общему белку, у доноров с разными сроками сдачи плазмы отмечается статистически достоверное снижение этого показателя. Так, если у обследованных доноров женщин с числом сдач крови 1-7 раз, уровень общего белка составляет 75.3±0.46 г/л, то у доноров с числом сдачи крови 15-25 раз — 70.9±0.28 г/л (р<0.001) или в 1.2 раза меньше.

Учитывая, что нижняя граница физиологической нормы белка у здоровых женщин составляет 65.0 г/л, снижение его уровня на фоне длительных сдач плазмы до 70.9±0.28 г/л можно рассматривать, как риск развития гипопротеинемии. Это является одной из причин отстранения от донорства и необходимости проведения профилактических мер, направленных на стимулирование белоксинтетической функции печени.

У доноров с более частым и длительным сроком донорства (15-25 раз), уровень сывороточного железа и цинка, также достоверно ниже (примерно, в 1.3 и 1.2 раза, соответственно), чем у доноров с ограниченным сроком донорства (р<0.001).

Снижение изученных показателей, у длительно и часто сдающих кровь доноров, можно выразить как риск развития дисбаланса нутриентов в процентах. Так, если у доноров, сдающих кровь с кратностью 1-7 раз разница между их уровнем белка и показателем нижней границы нормы составляет 10.3 г/л, а такая же разница у доноров с кратностью сдачи крови 15-25 раз составляет 5.9 г/л. Отсюда риск развития гипопротеинемии, у второй группы доноров, будет 42.7%. Аналогичный расчет по сывороточному железу и цинку составит 71.4 и 69.1%, соответственно.

Выводы

1. На фоне увеличения длительности сдач плазмы крови, у активных доноров женщин, достоверно снижается уровень белка, железа и цинка. Это увеличивает риск развития дисбаланса в содержании этих нутриентов.

2. Длительное, регулярное донорство обусловливает необходимость проведения, у активных доноров, постоянного мониторинга белково-микроэлементного статуса организма в интересах сохранения их здоровья и сокращения числа отводов от донорства.

Литература

1.        Дягилева О.А. Железодефицит — реальная опасность / О.А. Дягилева, Г.И. Козинец, А.А. Левина, Т.Н. Левина // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 1-12.

2.        Касымов Ш.К. Маркеры функциональных систем организма доноров плазмы мужчин и женщин / Ш.К. Касымов, Т.В. Сазонов // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. — 2006. — № 4. — С. 25-27.

3.        Климова К.Н. Изменения показателей функциональных систем организма доноров, подвергавшихся аппаратному плазмацитаферезу / К.Н. Климова, С.В. Рыжков, А.И. Ионова // Гематология и трансфузиология. — 1992. — № 3. — С. 27-28.

4.        Мухин Н.А. Клиническое значение дисбаланса микроэлементов / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, Г.К. Барашков // Микроэлементы в медицине. — 2005. — № 1. — С. 48-52.

5.        Румянцев А.Г. Проблема использования внутривенных препаратов железа в клинической практике / А.Г. Румянцев, В.М. Чернов // Гематология и трансфузиология. — 2001. — № 6. — С. 34-40.

6.        Тихомиров А.Л. Железодефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное лечение / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания, А.А. Кочарян // Гинекология. — 2006. — Т. 8, № 5. — С. 1-7.

7.        Carneiro-Proietti A.B. Demographic profile of blood donors at three major Brazilian blood centers: results from the International REDS-II study, 2007 to 2008 / A.B. Carneiro-Proietti, E.C. Sabino, D. Sampaio et al. // Transfusion. — 2010. — Vol. 50 (4). — P. 918-925.

8.        Damulak O.D. The prevalence of syphilis among blood donors in a centralized Nigerian Blood Transfusion Service Centre / O.D. Damulak, E. Jatau, E. Akinga, G. Peter // Niger J Med. — 2013. — Vol. 22 (2). — P. 113-116.

9.        Eder A.F. Improving safety for young blood donors / A.F. Eder // Transfus. Med. Rev. — 2012. — Vol. 26 (1). — P. 14-26.

10.     Zeiler T. The safety of blood donation by elderly blood donors / T. Zeiler, J. Lander-Kox, H. Eichler, T. Alt, J. Bux // Vox Sang. — 2011. — Vol. 101 (4). — P. 313-319.

УДК 615.246.2.015.4.07

З.И. УБАЙДУЛЛАЕВА

НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

РИСК РАЗВИТИЯ ДИСБАЛАНСА В СТАТУСЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НУТРИЕНТОВ У ЖЕНЩИН АКТИВНЫХ ДОНОРОВ ПЛАЗМЫ

Контактное лицо:

Убайдуллаева Зухра Ибрагимовна

директор НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Мавлоно Риёзи, д. 2, e-mail: npp_preparat_krovi@mail.ru, s_baxramov@mail.ru

Contact:

Ubaydullaeva Z.I.

Director ofScientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

2Mavlono RieziSt., Tashkent, Uzbekistan, 100007, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В статье изучены риски развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов крови — белка, железа и цинка у женщин многократно сдающих плазму.

Ключевые слова: доноры, кровь, белок, железо, цинк, дисбаланс, риск.

Z.I. UBAYDULLAEVA

Scientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

IMBALANCE RISK IN THE METABOLIC NUTRIENTS STATUS AT WOMEN ACTIVE PLASMA DONORS

To study risk of imbalance in the metabolic status of nutrients - protein and also essential trace elements —iron and zinc at women active plasma donors on the background of multiple plasma donations.

Key words: donors, blood, protein, ferric, zink, imbalance, risk.

Осуществляемая в Республике Узбекистан реформа системы здравоохранения ставит перед Службой крови основополагающую задачу увеличения объемов заготавливаемой донорской крови и плазмы и глубокой переработки последней на препараты крови в широком ассортименте. Реализация такой задачи прямо зависит от решения вопросов донорства. Однако в последнее десятилетие оно переживает значительный спад, обусловленный рядом объективных социально-экономических факторов. Приводятся данные о том, что, например, в России за последние 15 лет общее количество доноров уменьшилось более чем вдвое. В последние годы все же неблагоприятные тенденции в развитии донорства удается переломить, благодаря усилиям государства, а также различных негосударственных организаций и фондов, ставящих целью активизации донорства, путем стимуляции гуманистических мотиваций к донорству крови среди различных слоев населения. С другой стороны, невнимание к проблеме контроля, мониторинга и регулирования баланса обмена, различных нутриентов в организме у доноров, не способствует решению такой важной социальной проблемы, какой является формирование донорских кадров и удержание их в донорском поле [7, 8]. Приводятся данные о том, что, например, в России среди доноров только 49.3% мужчин и 39.4% женщин соответствует установленным нормативам по показателям обмена железа и могут быть допущены к донорству крови [1]. Как отмечает ряд авторов [6, 9, 10], донорство у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним, более 10 летним, стажем, провоцирует развитие ЖДА. Известна важная роль мониторинга дисбаланса микроэлементов в комплексной оценке здоровья доноров [4].

Цель исследования — изучить риск развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов — белка, а также эссенциальных микроэлементов — железа и цинка у активных доноров плазмы женщин, многократно сдающих плазму.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 40 активных женщин доноров плазмы: 1 группа, 20 чел. (возраст от 22 до 55 лет (медиана — 39.3 лет) с числом сдач плазмы — 7 раз; 2 группа, 20 чел. (возраст от 29 до 53 лет (медиана возраста — 42.2 лет) — 25 раз. Периодичность сдачи плазмы составляла 1 раз через 2 недели. Объем однократной плазмы колебался от 250 мл до 550 мл. Анализировали показатели белка (рефрактометрически), сывороточного железа (батофенантролиновым методом) и сывороточного цинка (дитизоновым методом).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Достоверность результата принимали при р ˂ 0.05.

Результаты и обсуждение

Как показывают исследования [3], у доноров, сдающих плазму крови на регулярной основе, наиболее вариабельными при оценке состояния белоксинтетической функции печени и гемопоэза являются показатели белка, а также сывороточного железа. Однако на каких этапах возникает риск развития дисбаланса, в содержании тех или иных нутриентов, при регулярной сдаче крови, изучено еще недостаточно. В то же время, совершенно очевидно, что в целях сохранения здоровья доноров, эти знания необходимы для проведения профилактики. Важное значение такое исследование приобретает также в аспекте индивидуальных особенностей состояния тех или иных систем организма, обусловленных, например, полом или возрастом доноров.

Такой важный эссенциальный микроэлемент как железо, при регулярных сдачах плазмы, претерпевает определенные флуктуации. В плазме крови железо связано с белками, при этом, наибольшая его часть — с трансферрином. Однако следует учитывать, что определенная часть железа находится и на других белках, например, гемопексине (комплекс гем-гемопексин), гаптоглобине (комплекс гемоглобин-гаптоглобин), ферритине и альбумине.

Известно [5], что 1 г трансферрина связывает 1.25 мг железа. Учитывая, что в среднем концентрация трансферрина в плазме крови человека, весом 70 кг, составляет 3.0 г/л, сдача одной дозы плазмы в объеме 500 мл будет эквивалентна потере 1.5 г трансферрина или в перерасчете на железо, примерно 2 мг железа. Следовательно, регулярное донорство плазмы, например, 25 раз будет эквивалентно потере организмом 50 мг железа. Хотя, в действительности, это количество может быть и выше с учетом сывороточного железа, ассоциированного с другими плазменными белками. В сравнительном аспекте с однократной сдачей цельной крови в объеме 450 мл, которая эквивалентна потере организмом, примерно 150 мг железа [5], количество теряемого железа при донорстве меньше. Однако, учитывая интенсивность сдач плазмы у активных доноров, можно предположить, что регулярные сдачи плазмы могут вносить свой вклад в возможность развития дисбаланса в обмене железа у таких лиц.

Результаты обследованных нами доноров представлены в таблице № 1.

Таблица 1.

Некоторые показатели у доноров-женщин 1-й группы

Примечание: р₁ — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 3-й сдачей плазмы; р₂ — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров между 3-й и 7-й сдачей плазмы; р₃ — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 7-й сдачей плазмы

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров изученные показатели с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз) стабильно сохраняются, примерно на одном уровне.

В таблице 2 представлены изученные показатели, отражающие белково-микроэлементный статус у обследованных на фоне длительных сдач плазмы.

Таблица 2.

Некоторые показатели у доноров-женщин с большим числом сдач плазмы

Примечание: р₁ — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 20-й сдачей; р₂ — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 20-й и 25-й сдачами; р₃ — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 25-й сдачами

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров белково-микроэлементный статус между 15-й и 25-й сдачей крови, также относительно стабилен, как и у доноров с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз).

Изученные показатели, в сравнительном аспекте, у активных доноров плазмы в зависимости от длительности сдачи плазмы крови, приведен в таблице 3.

Таблица 3.

Некоторые показатели у женщин доноров плазмы крови в зависимости от длительности сдачи плазмы

Примечание: р — достоверность между сравниваемыми показателями у обследованных активных доноров плазмы женщин в зависимости от длительности сдачи плазмы крови

Как видно из представленной таблицы, число сдач плазмы крови, у обследованных активных доноров женщин, не отражается на показателе общего гемоглобина крови. Так, у женщин с ограниченным числом сдач плазмы (1-7 раз) уровень гемоглобина составляет 125.3±1.28 г/л, у женщин с многократной сдачей плазмы крови (15-25 раз) уровень гемоглобина составляет 123.4±1.05 г/л (р>0.05). Однако, в сравнительном аспекте, по общему белку, у доноров с разными сроками сдачи плазмы отмечается статистически достоверное снижение этого показателя. Так, если у обследованных доноров женщин с числом сдач крови 1-7 раз, уровень общего белка составляет 75.3±0.46 г/л, то у доноров с числом сдачи крови 15-25 раз — 70.9±0.28 г/л (р<0.001) или в 1.2 раза меньше.

Учитывая, что нижняя граница физиологической нормы белка у здоровых женщин составляет 65.0 г/л, снижение его уровня на фоне длительных сдач плазмы до 70.9±0.28 г/л можно рассматривать, как риск развития гипопротеинемии. Это является одной из причин отстранения от донорства и необходимости проведения профилактических мер, направленных на стимулирование белоксинтетической функции печени.

У доноров с более частым и длительным сроком донорства (15-25 раз), уровень сывороточного железа и цинка, также достоверно ниже (примерно, в 1.3 и 1.2 раза, соответственно), чем у доноров с ограниченным сроком донорства (р<0.001).

Снижение изученных показателей, у длительно и часто сдающих кровь доноров, можно выразить как риск развития дисбаланса нутриентов в процентах. Так, если у доноров, сдающих кровь с кратностью 1-7 раз разница между их уровнем белка и показателем нижней границы нормы составляет 10.3 г/л, а такая же разница у доноров с кратностью сдачи крови 15-25 раз составляет 5.9 г/л. Отсюда риск развития гипопротеинемии, у второй группы доноров, будет 42.7%. Аналогичный расчет по сывороточному железу и цинку составит 71.4 и 69.1%, соответственно.

Выводы

1. На фоне увеличения длительности сдач плазмы крови, у активных доноров женщин, достоверно снижается уровень белка, железа и цинка. Это увеличивает риск развития дисбаланса в содержании этих нутриентов.

2. Длительное, регулярное донорство обусловливает необходимость проведения, у активных доноров, постоянного мониторинга белково-микроэлементного статуса организма в интересах сохранения их здоровья и сокращения числа отводов от донорства.

Литература

1.        Дягилева О.А. Железодефицит — реальная опасность / О.А. Дягилева, Г.И. Козинец, А.А. Левина, Т.Н. Левина // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 1-12.

2.        Касымов Ш.К. Маркеры функциональных систем организма доноров плазмы мужчин и женщин / Ш.К. Касымов, Т.В. Сазонов // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. — 2006. — № 4. — С. 25-27.

3.        Климова К.Н. Изменения показателей функциональных систем организма доноров, подвергавшихся аппаратному плазмацитаферезу / К.Н. Климова, С.В. Рыжков, А.И. Ионова // Гематология и трансфузиология. — 1992. — № 3. — С. 27-28.

4.        Мухин Н.А. Клиническое значение дисбаланса микроэлементов / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, Г.К. Барашков // Микроэлементы в медицине. — 2005. — № 1. — С. 48-52.

5.        Румянцев А.Г. Проблема использования внутривенных препаратов железа в клинической практике / А.Г. Румянцев, В.М. Чернов // Гематология и трансфузиология. — 2001. — № 6. — С. 34-40.

6.        Тихомиров А.Л. Железодефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное лечение / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания, А.А. Кочарян // Гинекология. — 2006. — Т. 8, № 5. — С. 1-7.

7.        Carneiro-Proietti A.B. Demographic profile of blood donors at three major Brazilian blood centers: results from the International REDS-II study, 2007 to 2008 / A.B. Carneiro-Proietti, E.C. Sabino, D. Sampaio et al. // Transfusion. — 2010. — Vol. 50 (4). — P. 918-925.

8.        Damulak O.D. The prevalence of syphilis among blood donors in a centralized Nigerian Blood Transfusion Service Centre / O.D. Damulak, E. Jatau, E. Akinga, G. Peter // Niger J Med. — 2013. — Vol. 22 (2). — P. 113-116.

9.        Eder A.F. Improving safety for young blood donors / A.F. Eder // Transfus. Med. Rev. — 2012. — Vol. 26 (1). — P. 14-26.

10.     Zeiler T. The safety of blood donation by elderly blood donors / T. Zeiler, J. Lander-Kox, H. Eichler, T. Alt, J. Bux // Vox Sang. — 2011. — Vol. 101 (4). — P. 313-319.

УДК 616.33-002:616.9:616.31

О.О. ЯНУШЕВИЧ, И.В. МАЕВ, Р.А. АЙВАЗОВА, А.А. CАМСОНОВ

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Значение факторов патогенности Helicobacterpylori в лечении пациентов с сочетанной патологией гастродуоденальной зоны и пародонта

Контактное лицо:

Айвазова Регина Андраниковна

кандидат медицинских наук, докторант кафедры гериатрической стоматологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Contact:

Ayvazova R.A.

PhD, doctoral of the Geriatric Dentistry of Dentistry Faculty of Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov

Одной из наиболее распространенных инфекций человека, вызывающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, является Helicobacterpylori. Более половины населения Земли являются носителями инфекции, так как средой обитания бактерии, вызывающей хронический гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному желудка является желудок. Полость рта считается вторичным резервуаром H. pylori. Присутствие микроорганизма в образцах зубного налета и слюны было доказано бактериологическим и ПЦР методами диагностики. Инфекция хорошо подается лечению, однако процент рецидивов инфекции достаточно велик. В данной статье обсуждаются основные принципы комплексной диагностики пациентов с хеликобактериозом.

Ключевые слова: воспалительные заболевания пародонта, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, полость рта, ¹³С-мочевинный дыхательный тест (¹³С-МДТ), H. Pylori.

O.O. YANUSHEVICH, I.V. MAEV, R.A. AYVAZOVA, A.A. SAMSONOV

Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov

Value of factors of pathogenicity of Helicobacter pylori in treatment of patients with the combined pathology of a gastroduodenal zone and periodontal tissue

Infection with Helicobacter pylori is associated with the development of peptic ulcer disease and is one of the most common in man. Helicobacter pylori is present in the stomach of at least half of the world's population, and many studies have indicated that persistent colonization of the stomach by H. pylori causes gastric diseases such as chronic gastritis, peptic ulcer disease, gastric adenocarcinoma. The oral cavity has been proposed as a reservoir for gastric H. pylori, which has been detected by culture and PCR in both dental plaque and saliva. This infection responds to antibiotic treatment, although in some patients the infection can be difficult to eradicate and there is a significant rate of recurrence. This article will discuss the basic principles of integrated medical testing  in patients with  complex Helicobacter pylori infection.

Key words: periodontal inflammatory diseases, peptic ulcer disease, oral cavity, the ¹³C-mochevinny respiratory test (¹³С-MDT), H. pylori.

Одним из наиболее знаменательных открытий, сделанных в медицине за последнее десятилетие, по праву считается открытие патогенетической связи хронического гастрита и язвенной болезни с инфекцией Helicobacterpylori, сделанное двумя австралийскими учеными — Р. Уорреном и Б. Маршаллом. На данный момент существует ряд положений относительно Н. pylori,которые перестали быть смелыми предположениями, а являются твердо установленными доказанными научными фактами. Инфекция Н. pylori широко распространена во всем мире. В странах Европы уровень инфицированности колеблется в пределах от 7 до 33%, в России в настоящее время инфицировано 60-90% населения, в зависимости частоты от природных характеристик региона, этнографических особенностей жителей и социально-экономических условий [16, 5].

Эпидемиологические исследования показывают, что носителем Н. pylori является почти каждый второй человек и передача микроба чаще всего осуществляется от человека к человеку. Колонизация слизистой оболочки желудка происходит в раннем детском возрасте, при тесном контакте ребенка с матерью. При этом почти в половине случаев возникает острое заболевание, которое в последующем переходит в разные формы хронического страдания. Все пути передачи возбудителя хеликобактериоза, очевидно, связаны только с человеком без участия промежуточных хозяев или переносчиков. Наиболее изученным является контактный путь передачи инфекции от больного человека или бактерионосителя орально-оральным или фекально-оральным путем [11]. В инфицировании Н .руlori определяющими факторами являются неблагоприятные социально-экономические условия и несоблюдение санитарно-гигиенических норм в семье. Доказано значение низкого уровня жизни (особенно в детском возрасте), нарушения элементарных правил санитарии и гигиены, скученности проживания людей и нахождения в закрытых коллективах, отсутствия централизованного водоснабжения, низкого уровня образования, работы в областях, где используется неквалифицированный ручной труд [7].

К настоящему времени не только расшифрован геном Н. руlori, но и изучены достоверные характеристики его свойств, ассоциированность бактерии с широко распространенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее важные факторы патогенности микроорганизма приводят к синтезу белковых продуктов, которые вносят изменения в регуляторные и защитные механизмы организма хозяина, дезорганизуя их работу [3]. Наиболее изученной частью генома H. pyloriявляется остров патогенности (PAI). Это область хромосомы, в которой сконцентрировано около 40 генов, кодирующих синтез факторов патогенности, обуславливающих вирулентность H. pylori. Чем больше генов PAI присутствует в геноме H. pylori, тем выше его потенциальная опасность для человека. Наиболее патогенными являются гены группы cag, кодирующие синтез цитотоксинов; ureA, ureB,ureC, VacA— васкуолизирующий цитотоксин; sodB, кодирующий супероксидисмутазу; kat— каталазу; flaA, flab— жгутиковые антигены; iceA— ген, кодирующий фермент, вырабатываемый при контакте с эпителиальными клетками; BabA— белок, обеспечивающий адгезию к эпителиальной клетке и др. Кроме того, при лечении инфекции H. pylori необходимо учитывать то, что в геноме микроорганизма присутствуют гены и точечные мутации, определяющие развитие резистентности к лекарственным препаратам, например frxA, fdxB, rdxA— кодирующие ферменты окислительного метаболизма, которые формируют резистентность к метронидазолу, широко используемому в лечении как хеликобактериоза, так и заболеваний пародонта.

Впервые в 1998 году в России на морфологическом уровне была доказана возможность генерации активных форм кислорода мембранными структурами самого микроорганизма, благодаря генам, кодирующим ферменты окислительного метаболизма, что также совпадает с результатами исследований, проведенных в Японии [18, 21]. Позже группой ученых во главе с В.Г. Жуховицким было выявлено, что способность к продукции и динамика выброса активных форм кислорода у разных штаммов существенно различается, что обусловливает различную степень их вирулентности [19, 18]. Доказано, что при старении культуры H. pylori и назначении антибактериальной терапии, резко уменьшается количество вегетативных бактерий и возрастает число кокковых форм, которые считаются нежизнеспособными и некультивируемыми. Однако даже ферменты кокковых форм обладают очень высокой окислительной активностью [17]. Это весьма существенно, так как неудачная попытка эрадикации или прием антибиотиков по поводу интеркурентных заболеваний, создает опасность активации окислительных ферментов микроорганизма с усилением генерации активных форм кислорода, и как следствие опасность повреждения слизистой оболочки желудка [15]. Это говорит о необходимости следования утвержденным стандартам эрадикации хеликобактерной инфекции ЖКТ, в том числе сочетанной с воспалительными заболеваниями пародонта. Самым мощным фактором патогенности H. pyloriсчитается белок CagA, кодируемый геном cagA, результатом деятельности которого является активная продукция интерлейкина-8, сильнейшего провоспалительного цитокина. Инфицирование штаммами H. pylori, содержащими cagA сопровождается более выраженной воспалительной реакцией в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, и соответственно, увеличивает риск развития ассоциированных с H. pylori— язвенной болезни и рака желудка [22].

Наиболее благоприятными условиями для жизни, роста и размножения микроорганизма считаются температура +37⁰С и рН среды — 4,0-6,0, хотя H. pylori выживает и при более низких значениях рН. Способность H. pylori выживать в кислом содержимом желудка обеспечивается, в основном, высокой уреазной активностью и продукцией белка, ингибирующего секрецию соляной кислоты. В желудке всегда присутствует мочевина, проникающая в его полость через стенки капилляров. Уреаза расщепляет мочевину и за счет аммиака нейтрализует ионы водорода. Характерной особенностью H. pylori является то, что уреаза располагается  не только в цитоплазме бактерии, но и на поверхности клеток [5]. Будучи сильным антигеном, фермент связывает антитела, которые могли бы повредить H. pylori, и комплекс уреаза-антитело удаляется с поверхности клеток. Уреаза H. pylori действует как токсин, поскольку ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, повреждают эпителий; усиливает воспалительные реакции за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота, кроме того, большая субъединица уреазы (UreB) действует как аттрактант для лейкоцитов. Взаимодействие оксидазной и уреазной систем позволяет микроорганизму перекрывать большой диапозон изменений pH в своем микроокружении. В условиях кислой среды работает уреаза, ощелачивая среду, тогда как оксидазы не работают, при повышении pH>6 включаются в работу оксидазные ферменты, закисляющие микросреду. Велико значение муциназы, продуцируемой H. pylori в уменьшении защитных свойств слизистой оболочки желудка. Под влиянием фермента происходит разрушение муцина желудочной слизи, что приводит к локальному снижению ее вязкости. Гликосульфатная активность H. pylori снижает вязкость слизи путем сульфатированных гликопротеинов, которые выполняют роль механического барьера, защищающего слизистую оболочку от инфицирующих агентов. В качестве обязательных факторов колонизации H. pylori считают гамма-глутамилтранспептидазу — ключевой фермент в метаболизме глутатиона. Вслед за инвазией существенным этапом на пути развития большинства инфекционных заболеваний является адгезия бактерий к клеткам и элементам соединительной ткани. У H. pylori выявлено несколько адгезинов, определяющих выбор хозяина и, взаимодействующих с эпителиальными клетками. Из их числа лучше всего изучены белки Bab, гемагглютинин (NLBH). В качестве рецепторов адгезины H. pylori используют остатки сиаловых кислот (как, например, NLBH), сульфогруппы гликопротеинов, гликолипиды, фосфолипиды, и остатки фукозы Льюис-подобных антигенов (как Bab). Доказана также способность микроба прилипать к белкам соединительной ткани, в частности, к коллагену, ламинину и витронектину. Таким образом, H. pylori присущ тропизм к хозяину, тканям и клеткам [5, 22].

Помимо адгезинов, к числу факторов, предохраняющих H. pylori от действия защитных сил и химиотерапевтических средств, следует отнести способность микроба к инвазии эпителиальных клеток. Высокая патогенность H. pylori связана с наличием токсинов, из которых лучше всего изучен цитотоксин А, вызывающий вакуолизацию эпителия путем образования пор в цитоплазматической мембране, уменьшение содержания АТФ в эпителиоцитах, изменение цитоскелета эпителиоцитов, что приводит к замедлению заживления микродефектов эпителия. Предполагается, что с цитотоксичностью могут быть также связаны поверхностные белки H. pylori, которые реагируют с плазминогеном  и одновременно с ингибитором-2 плазмина и макроглобулином-2. В итоге, происходит превращение плазминогена в плазмин, обладающий высокой протеолитической активностью. Большое значение имеет  способность H. pylori индуцировать, активировать или стимулировать целлюлярные продукты макроорганизма. вызывать индукцию фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, прокоагулянтной активности, ситимуляцию интерлейкинов и фактора некроза опухоли, активацию цитохрома P-450, активацию системы комплимента, что приводит к инфильтрации лейкоцитами слизистой оболочки желудка [5]. К факторам патогенности также относят наличие ферментов: каталазы, оксидазы, щелочной фосфатазы, алкогольдегидрогеназы, глюкосульфосфатазы, протеазы, фосфолипазы. Изучение факторов патогенности важно для расшифровки механизма развития инфекционного процесса и для решения проблемы специфической профилактики заболевания.

В настоящее время доказано, что проблема хеликобактериоза касается не только патологии желудочно-кишечного тракта, но и смежных областей, в частности стоматологии, так как многими авторами полость рта рассматривается как возможный источник инфицирования H. pyloriи рецидивирования язвенной болезни [4, 5]. Активно обсуждается вопрос и об участии полости рта в реинфицировании организма H. pyloriи рецидивах заболевания (рис. 1). Ряд российских и зарубежных ученых в своих работах отмечает высокую вероятность рецидива язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с H. pylori, в результате неполноценной эрадикационной терапии, возможной из-за неэффективности некоторых хеликобактерных средств, недостаточности сроков лечения, сохранения резервуаров инфекции, в том числе в полости рта пациентов.

В последние годы обсемененность полости рта H. pylori стали учитывать и как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний. Обсуждается возможность выделения такого термина, как «Helicobacterpylori-ассоциированные заболевания пародонта». В связи с этим встает вопрос и об эрадикационной терапии, как о базисной терапии лечения заболеваний пародонта и гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. рylori[14].

Эрадикация (уничтожение) H. pylori с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки; восстановлению защитных свойств СО гастродуоденальной зоны; существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60-70% до 1-3% в течение двух лет наблюдений), а следовательно и ее осложнений; профилактике развития мальтомы и рака желудка [12]. Количество антибактериальных препаратов, используемых в эрадикационных схемах, ограничено из-за уникальной способности обитания этого микроорганизма в подслизистом пространстве. Большая часть антибактериальных препаратов, попадая в желудок, остается там короткое время, которого, как правило, бывает недостаточно для проявления его активности в отношении Н. pylori. Главными факторами, ограничивающими активность антибактериальных препаратов в отношении Н. pylori, являются также низкое значение рН среды и ограниченная диффузия антибактериальных препаратов в слизистую желудка.

Целью лечения, при наличии сочетанной H. pylori-ассоциированной патологии ЖКТ и пародонта является [1]:

·         в кратчайший срок устранить симптомы заболеваний;

·         уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке и полости рта;

·         купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка, ДПК и пародонтальных карманах;

·         предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому, рак желудка, тяжелой степени пародонтита.

К сожалению, широкое и не всегда оправданное использование антибактериальных препаратов в целом и неадекватная противохеликобактерная терапия в частности, как в смысле доз, так и в смысле длительности лечения, зачастую приводят к формированию приобретенной резистентности у Н. pylori, что сокращает и без того малое количество антибактериальных препаратов, которые могут быть использованы для лечения хеликобактериоза [10]. В настоящее время самый высокий уровень резистентности у Н. pylori отмечается к производным нитроимидазола, который в некоторых странах достигает 80-90% [2]. Резистентность к метронидазолу не является необратимой. Анаэробные условия восстанавливают чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного штамма [20].Это может быть связано с тем, что в организме, в своей нише обитания, H. pylori периодически попадает в анаэробную атмосферу. Важную роль здесь может играть и то, что в анаэробных условиях восстановление молекулы метронидазола происходит ускоренными темпами, что ведет к накоплению гидроксильных радикалов и последующей гибели штамма H. pylori, исходно даже устойчивого к метронидазолу.

Резкое увеличение во всем мире штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма [6]. В связи с этим наиболее эффективной в регионах с низкой резистентностью хеликобактера к кларитромицину остается схема на основе комбинации ингибитора протонной помпы (ИПП), макролидного антибиотика (кларитромицина) и амоксициллина. В регионах с высокой резистентностью или там, где достоверные данные об уровне резистентности отсутствуют, хорошие результаты обнаруживаются при применении как классической квадротерапии, так и модифицированных схем, с препаратом висмута в качестве терапии первой линии (93,3% эрадикации). Примечательно, что подобные высокие показатели эрадикации регистрируются при включении препарата висмута в состав обычной схемы тройной терапии с амоксициллином и кларитромицином [14].

Доказано, что амоксициллин нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий, обладает бактерицидным эффектом в отношении H. рyloriи является одним из препаратов первого выбора при системной антибиотикотерапии заболеваний пародонта. В многочисленных работах показана эффективность применения схем, включающих макролиды для эрадикации H. pylori. Так, кларитромицин благодаря своим фармакокинетическим и фармакодинамическим особенностям присутствует в рекомендациях Маастрихт 2, 3 и 4 [13]. По мнению ведущих ученых, макролидные антибиотики и в частности кларитромицин, являются наиболее перспективной группой антибиотиков в лечении одонтогенной инфекции, в том числе и у больных, имеющих изменения со стороны иммунной системы, что позволяет широко использовать их в лечении заболеваний пародонта. Однако группе российских ученых в 1998 году удалось выделить группу пациентов со стабильной резистентностью к амоксициллину, которая может быть связана с точечными мутациями в пенициллинсвязывающем белке (РВР-1А), в то время как, резистентность к макродидам возникает в результате точечных мутаций в позиции 2142 и 2143 гена 23SpPнк [6].

В настоящее время описана резистентность Н. pylori к большинству  антибиотиков, которые используются в схемах противохеликобактерной терапии [8]. Выходом из сложившейся ситуации могут стать принципиально новые пути воздействия на хронический воспалительный процесс и поиск оптимально эффективного комплекса лечебных и профилактических мероприятий у больных с сочетанной патологией.

Работа, проведенная нашим коллективом в 2004-2007 гг. доказывает, что комбинированная со стоматологическим лечением и пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более выраженной положительной динамикой клинических проявлений и объективных симптомов пародонтита и язвенной болезни, а двухнедельный курс антибиотикотерапии приводит к достоверному снижению количества пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальном кармане у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori. В целом, наш многолетний опыт использования Клацида® и Флемоксина-Солютаба® свидетельствует о хорошей переносимости данных лекарственных препаратов как при 7-ми, так и при 14-ти дневной эрадикационной терапии, позволяющей провести полноценное лечение, практически у 100% нуждающихся в ней больных, без каких-либо серьезных последствий. По результатам проведенного лечения, эффективность тройной семидневной схемы эрадикации H. pylori составила 83,4%. Двухнедельная схема тройной терапии оказалась более эффективной — 96,7%. Разница в 13,3% говорит о несомненном преимуществе 14-дневного курса эрадикационной терапии [1, 14]. Использование рабепразола при лечении язвенной болезни в качестве базисного препарата терапии первой линии по Маастрихт 3, как в режиме 7-дневной, так и 14-дневной терапии, имело ряд преимуществ перед антисекреторными препаратами предыдущих поколений, обусловленных более сильным, быстрым, продолжительным и достаточно предсказуемым антисекреторным действием [4, 9].

Таким образом, хронические воспалительные процессы в полости рта и гастродуоденальной зоне представляют собой не только воспаление слизистых оболочек, вызванное патогенными микроорганизмами, а сложное сочетание разбалансированности барьерных механизмов, механизма регуляции желудочной секреции, окислительно-восстановительных реакций и клеточного обновления. Различная клиническая картина, выраженность субъективных симптомов у пациентов связана с вирулентностью штамма хеликобактера, микрофлоры полости рта, в т. ч. пародонтопатогенов; состоянием иммунной системы; генетических факторов; особенностей пищевого поведения и образа жизни. Серьезность последствий хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке осознается через несколько лет после инфицирования, поэтому следование алгоритму обследования пациентов с сочетанной хеликобактерной контаминацией пародонта и гастродуоденальной зоны (рис. 2), применение эффективных методов лечения имеет первостепенное значение в профилактике тяжелых осложнений язвенной болезни, онкологической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Литература

1.        Айвазова Р.А. Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у  больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacterpylori: дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2004. — С. 99-116.

2.        Андреев Д.Н. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии / Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Consilium Medicum. — 2013. — Т. 15, № 8. — С. 5-9.

3.        Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.

4.        Дмитриева Л.А. Эффективность блокатора протонного насоса «Париет» в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacterpylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта» / Л.А. Дмитриева, И.В. Маев, А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова, А.К. Кулиева // Сборник трудов ІІI-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология». — Москва, 2006. — С. 61-62.

5.        Исаков В.А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков, И.В. Домарадский. — М.: Медпрактика, 2003. — 411с.

6.        Кудрявцева Л.В. Устойчивость Helicobacterpylori к метронидазолу, амоксициллину, кларитромицину: опыт изучения российских штаммов / Л.В. Кудрявцева, Ю.В. Несвижинский // Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacterpylori. Материалы первого международного симпозиума Российской группы по изучению Helicobacterpylori. — Москва, 1998. — С. 11-14.

7.        Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobarter pylori // Терапевтический архив. — 2006. — Т. 78, № 2. — С. 10-15.

8.        Маев И.В. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в лечении пациентов с заболеваниями пародонта / И.В. Маев, Р.А. Айвазова, А.А. Самсонов, Н.Г. Андреев // Фарматека. — 2012. — № 11. — C. 64-65.

9.        Маев И.В. Влияние рабепразола на состояние пародонта у больных  язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, Л.А. Дмитриева, А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова // Материалы конференции «XII Российская Гастроэнтерологическая Неделя». — Москва, 2006. — С. 47.

10.     Маев И.В. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — № 6. — С. 62-72.

11.     Маев И.В. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев и др. // Клиническая медицина. — 2013. — Т. 91, № 8. — С. 4-12.

12.     Маев И.В. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, С.А. Кочетов // Вестник практического врача. — 2012. — № 1. — C. 23-30.

13.     Маев И.В. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция, 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев и др. // Медицинский совет. — 2012. — № 8. — С. 10-19.

14.     Самсонов А.А. Особенности диагностики и лечения заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HelicobacterPylori / А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова, С.А. Кочетов // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Е.Е.Платонова и 85-летию со дня рождения профессора Т.И. Лемецкой. — Москва, 2011. — С. 145-146.

15.     Хомерики С.Г. Роль кокковых форм Helicobacterpylori в патогенетических механизмах и персистенции хеликобактерной инфекции / С.Г. Хомерики, И.А. Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. — 2001. — Т. 11, № 2, Прил. № 13. — С. 99-102.

16.     Ford A.C. Epidemiology of Helicobacter pylori and public health implications / A.C. Ford, A.T.R. Axon // Helicobacter. — 2010. — Vol. 15, Supll. 1. — P. 1-6.

17.     Khomeriki S.G. Activation of oxidative metabolism in different strains of Helicobacter pylori: Dynamics with aging and morphology / S.G. Khomeriki, V.G. Zhukhovitsky, N.M. Khomeriki, A.A. Kubatiev // Gut. — 2001. — Vol.49, Suppl. 11. — A 3.

18.     Khomeriki S.G. Detection of oxygen free radicals in the bacterial suspension of H. pylori. Mechanisms of activation and suppression / S.G. Khomeriki, V.G. Zhukhovitsky, N.M. Khomeriki, A.A. Kubatiev // Gut. — 2000. — Vol. 47, Suppl. 1.1 — A 7.

19.     Khomeriki S.G. Helicobacter Pylori as a source of oxygen free radicals / S.G. Khomeriki, V.G. Zhukhovitsky, N.M. Khomeriki, A.A. Kubatiev // 4^th International Workshop on pathogenesis and Host Response in Helicobacter Infections. Lo-Skolen, Helsingor, Danmark. — 2000. — H. 56.

20.     Maev I. Molecular mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance / I. Maev, D. Andreev, Yu. Kucheryavyi, D. Dicheva // Archiv EuroMedica. — 2013. — № 2. — P. 31-33.

21.     Nagata K. Helicobacter pylori generates superoxide radicals and modulates nitric oxide metabolism / K. Nagata, H. Yu, M. Nishikawa et al. // J. Biological Chemistry. — 1998. — Vol. 273, № 23. — Р. 14071-14073.

22.     Odenbreit S. Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion / S. Odenbreit, J. Puls, B. Sedlmaier et al. // Science. — 2000. — Vol. 287, № 5457. — P. 1497-1500.

Рисунок 1.

Увеличенные желобоватые сосочки и налет на языке у пациентки с хеликобактер-ассоциированным гастритом, в анамнезе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Рисунок 2.

Алгоритм обследования и лечения больных ЯБ ДПК, ассоциируемой с H. pylori и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта

УДК 616.155.3: 616.71-007.234-085

С.М. БАХРАМОВ, А.У. ФАРМАНКУЛОВ

Ташкентский Институт Усовершенствования врачей МЗ Республики Узбекистан, г. Ташкент

Рентгеноденситометрический анализ костей скелета при множественной миеломе

Контактное лицо:

Фарманкулов Азиз Уразкулович

ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии Ташкентского института усовершенствования врачей МЗ Узбекистана

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51, тел. 8-10-99894-973-28-56, e-mail: aziz.farmankulov@mail.ru

Contact:

Farmankulov A.U.

Assistant of the Department of Hematology and Transfusiology of the Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education of Healthcare Ministry of Republic of Uzbekistan

51 Parkentskaya St., Tashkent, Uzbekistan, 100007, tel. 8-10-99894-973-28-56, e-mail: aziz.farmankulov @ mail.ru

Статья посвящена проблемам рентгеноденситометрического анализа степени остеопороза (ОП) при множественной миеломе (ММ). Рассматривается течение остеопороза у больных при множественной миеломе, которые получали на фоне общепринятой полихимиотерапии (ПХТ) бисфосфонаты. Применение бисфосфонатов в терапии ММ способствует более лучшему купированию остеопороза. Метод рентгеноденситометрии может служить объективным критерием для оценки ПХТ и препаратов для лечения ОП у больных с ММ.

Ключевые слова: множественная миелома, рентгеноденситометрия, остеопороз, бисфосфанаты.

S.M. BAKHRAMOV, A.U. FARMANKULOV

Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education of Healthcare Ministry of Republic of Uzbekistan, Tashkent

Roentgendensitometric evaluation of bone tissue in patients with multiple myeloma

The article is devoted to the problems of roengendensitometric evaluation of osteoporosis (OP) degree in multiple myeloma (MM). It has been observed osteoporosis in patients with multiple myeloma who received bisphosphonates against the background of common polychemotherapy (PCT). The application of bisphosphonates in MM therapy promotes better osteoporosis arresting. Roengendensitometry method can serve as an objective criterion to estimate PCT and therapeutical agents to treat OP in patients with MM.

Key words: multiple myeloma, roengendensitometry, osteoporosis, bisphosphonates.

Введение. Множественная миелома (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого – Калера) — злокачественная опухоль, исходящая из плазматических клеток, секретирующих патологический парапротеин. Поражение скелета при множественной миеломе (ММ) является ведущим клинико-рентгенологическим синдромом и в развернутой стадии заболевания наблюдается у всех больных. В основе этого лежит усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками, повышением активности остеокластов и нарушением процесса ремоделирования кости. Боли в костях отмечаются у 70% больных [6]. Нередко возникают патологические переломы с деформацией грудной клетки, компрессией тел поясничных и грудных позвонков, приводящие к компрессии спинного мозга и периферическим параличам. В первую очередь деструкции подвергаются плоские кости (ребра, грудина, череп, таз) позвонки, реже — трубчатые кости (преимущественно эпифизы). При диффузной форме ММ наблюдается диффузный остеопороз (ОП) без очагов остеодеструкции [6]. В последние годы особое внимание уделяется проблеме остеопороза. Он, как крайнее проявление остеопении, является частой причиной резкого снижения качества жизни больных, страдающих различными соматическими патологиями, в том числе и у больных с гемобластозами. При ММ остеопороз без признаков остеолиза обнаруживается в 27% случаев [1]. На сегодняшний день пока не разработаны эффективные методы раннего распознавания остеопороза без признаков остеолиза при ММ. Проблемным будет и выбор адекватного лечения и профилактики остеопении и остеопороза при гемопатиях. Частые спонтанные переломы костей значительно ухудшают качество жизни пациентов, страдающих множественной миеломой и других парапротеинемических гемобластозов. Часть переломов имеет неосложненное течение и заканчивается полным выздоровлением больного после проведения адекватного лечения. Однако во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к снижению качества жизни, инвалидности и нередко — смерти. Наиболее опасен осложнениями перелом шейки бедра, который требует госпитализации в 50% случаев, а в 10% случаев — постоянного домашнего ухода за больным в течение года [2]. 11% больных после перенесенного перелома шейки бедра навсегда утрачивают возможность самостоятельно ходить, и только 30-50% пациентов полностью восстанавливают свой физический уровень. По мнению ряда исследователей, основным изменением при остеопорозе является снижение общей костной прочности [3]. В исследованиях in vitro показано, что 70-80% ее вариабельности определяется истинной плотностью костной ткани [4], которую сегодня измерить in vivo невозможно. Существуют различные способы косвенной оценки костной плотности, ведущим из которых является рентгенологический. Однако традиционное рентгенологическое исследование не является средством ранней диагностики ОП, так как визуально снижение костной плотности можно определить при ее снижении не менее, чем на 25-30%, и не позволяет количественно оценить потерю кальция в кости. Большинство исследователей придерживаются мнения, что измерение костной массы является наилучшим подходом к выявлению лиц, страдающих и склонных к развитию ОП [5]. Современные методы диагностики ОП основаны на количественном исследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ) — остеоденситометрии, одним из которых является рентгенографическая денситометрия.

                Цель исследования — количественно оценить степень остеопороза кости при множественной миеломе до лечения и после лечения, включающего помимо курсов ПХТ применения бисфосфонатов.

                Материалы и методы

В исследование включено 44 больных в возрасте от 22 до 56 лет с ММ (10 мужчин, 25 женщин). Из них 17 больным проведена рентгеноденситометрия позвоночника в боковой проекции в L_1, L₂, L₃ и L₄, денситометрия черепа у 18 больных и кости таза — у 9 больных. Повторная денситометрия позвоночника в тех же проекциях проведена через 8-9 месяцев 8-ми больным, которые на фоне полихимиотерапии (ПХТ) (цитостатики + глкокортикоиды) получали бисфосфонаты («Бонефос», производства «Шеринг-АГ»). Обследованных пациентов разделили на 2 группы. В первую группу вошли 4 мужчин и 4 женщин в возрасте от 44 до 56 лет, получившие бисфосфонаты на фоне традиционной терапии (ПХТ). Вторую — составили 36 больных (9 пациентов, которым проведена денситометрия позвоночника, 9 — денситометрия таза и 18 — черепа), которые на фоне полихимиотерапии не получали противоостеопенические препараты. Повторная денситометрия проводилась в обеих группах. Контрольную группу составили 27 человек в возрасте от 36 до 54 лет (20 мужчин, 7 женщин), которые не страдают миеломной болезнью. Из них 5-м проведена (5 мужчин в возрасте от 42 до 60 лет) денситометрия позвоночника в боковой проекции в L_1, L₂, L₃ и L₄, черепа — у 14 и таза — у 8 человек. Исследования проводилось на аппарате X-RITE 331 (США).

Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с использованием программы StatSoftInc. (2001) STATISTIKAversion 6. Использовали методы вариационной статистики с расчетом корреляции, средних показателей (М), их ошибок (m). Оценку достоверности проводили по критерию Стьдента (t). Достоверность считали при р≤0,05.

                Результаты

Приведенные исследования показали, что во второй группе больных (n=17) с множественной миеломой, получавших в течение года полихимиотерапию, выявлено снижение костной массы в L₁=0,24±0,14;  L₂=0,33±0,13; L₃=0,34 0,13; L₄=0,27±0,12 по отношению к контрольной группе (n=5) L₁=1,03±0,1;L₂=1,06±0,08; L₃=1,07±0,08;  L₄=1,07±0,08 (р<0,05). При повторной денситометрии через 8-9 месяцев у больных, принимавших бонефос на фоне ПХТ, были получены следующие показатели: (n=8) L₁=0,45±0,09; L₂=0,52±0,06; L₃=0,58±0,08; L₄=0,42±0,08 (р<0,05). Как видно из приведенных данных, у больных, принимавших в комплексе, с полихимиотерапией бисфосфонаты, отмечено положительное воздействие на костный метаболизм, без дальнейшего снижения костной массы. У 18 больных при денситометрии черепа в 2 точках были получены следующие показатели: I=0,25±0,06, II=0,38±0,06, в контрольной группе (n=14): I=0,83±0,07, II=0,86±0,07 (р<0,05). При денситометрии таза у 9 больных с ММ получены следующие показатели в трех точках: А=0,34±0,11, В=0,31±0,07, С=0,32±0,07 по отношению к контрольной группе (n=8): А=0,95±0,05; В=0,72±0,05; С=0,57 0,09 (р<0,05).

                Обсуждение полученных результатов

Таким образом, по нашим предварительным данным имеют место статистически достоверные различия в виде уменьшения минеральной плотности костной ткани у больных с миеломной болезнью до начала лечения бисфосфанантами и химиотерапии относительно группы здоровых лиц. В процессе лечения, с применением бисфосфонатов и полихимиотерапии выявилась отчетливая тенденция в виде улучшения минеральной плотности костной ткани, по сравнению с данными полученными до начала лечения. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости включения в протокол лечения множественной миеломы, помимо полихимиотерапии, и бисфосфанатов, позволяющих предотвратить дальнейшую резорбцию костной ткани. По нашим и литературным данным, метод рентгеноденситометрии дает возможность не только предугадать развитие остеопороза на ранних стадиях, но и оценить эффективность проведенного лечения у больных с миеломной болезнью. Метод рентгеноденситометрии позволяет количественно определить степень поражения костной ткани при множественной миеломе. Рентгеноденситометрические показатели плотности тел поясничных позвонков, костей черепа и таза могут служить объективными критериями для оценки эффективности ПХТ и препаратов для лечения остеопороза у больных с миеломной болезнью.

Выводы

1. Метод рентгеноденситометрии позволяет количественно оценить степень поражения костной ткани при множественной миеломе.
2. Рентгеноденситометрические показатели плотности тел поясничных позвонков, костей черепа и таза могут служить объективными критериями для оценки эффективности ПХТ и препаратов для лечения остеопороза у больных с миеломной болезнью.

Литература

1. Гематология: Новейший справочник / Под. общ. ред. К.М. Абдулкадырова. — СПб.: Изд-во Эксмо, 2004. — 928 с.
2. US Congress Office of Technology Assessment. Hip Fractures Outcomes in People Age 50 and Over – Background Paper. OTA-BP-H-120. Washington DC: US Government Printing Office, July 1994.
3. Frost H.M. Perspective: changing views about 'osteoporoses' (a 1998 overview) // Osteoporos. Int. — 1999. —Vol. 10, № 5. —P. 345-352.
4. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза // Доклад Рабочей группы ВОЗ. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1994. — 184 с.
5. Peck W.A. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis / W.A. Peck, P. Burckbardt, C. Christiansen et al. // Am. J. Med. — 1993. — № 94. — P. 646-650.
6. Алексеев Г.А. Миеломная болезнь (Плазмоклеточный парапротеинемический ретикулоз) / Г.А. Алексеев, Н.Е. Андреева. — М.: Медицина, 1966. — 246 с.

УДК 616.155.3: 616.71-007.234-085

С.М. БАХРАМОВ, А.У. ФАРМАНКУЛОВ

Ташкентский Институт Усовершенствования врачей МЗ Республики Узбекистан, г. Ташкент

Рентгеноденситометрический анализ костей скелета при множественной миеломе

Контактное лицо:

Фарманкулов Азиз Уразкулович

ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии Ташкентского института усовершенствования врачей МЗ Узбекистана

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51, тел. 8-10-99894-973-28-56, e-mail: aziz.farmankulov@mail.ru

Contact:

Farmankulov A.U.

Assistant of the Department of Hematology and Transfusiology of the Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education of Healthcare Ministry of Republic of Uzbekistan

51 Parkentskaya St., Tashkent, Uzbekistan, 100007, tel. 8-10-99894-973-28-56, e-mail: aziz.farmankulov @ mail.ru

Статья посвящена проблемам рентгеноденситометрического анализа степени остеопороза (ОП) при множественной миеломе (ММ). Рассматривается течение остеопороза у больных при множественной миеломе, которые получали на фоне общепринятой полихимиотерапии (ПХТ) бисфосфонаты. Применение бисфосфонатов в терапии ММ способствует более лучшему купированию остеопороза. Метод рентгеноденситометрии может служить объективным критерием для оценки ПХТ и препаратов для лечения ОП у больных с ММ.

Ключевые слова: множественная миелома, рентгеноденситометрия, остеопороз, бисфосфанаты.

S.M. BAKHRAMOV, A.U. FARMANKULOV

Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education of Healthcare Ministry of Republic of Uzbekistan, Tashkent

Roentgendensitometric evaluation of bone tissue in patients with multiple myeloma

The article is devoted to the problems of roengendensitometric evaluation of osteoporosis (OP) degree in multiple myeloma (MM). It has been observed osteoporosis in patients with multiple myeloma who received bisphosphonates against the background of common polychemotherapy (PCT). The application of bisphosphonates in MM therapy promotes better osteoporosis arresting. Roengendensitometry method can serve as an objective criterion to estimate PCT and therapeutical agents to treat OP in patients with MM.

Key words: multiple myeloma, roengendensitometry, osteoporosis, bisphosphonates.

Введение. Множественная миелома (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого – Калера) — злокачественная опухоль, исходящая из плазматических клеток, секретирующих патологический парапротеин. Поражение скелета при множественной миеломе (ММ) является ведущим клинико-рентгенологическим синдромом и в развернутой стадии заболевания наблюдается у всех больных. В основе этого лежит усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками, повышением активности остеокластов и нарушением процесса ремоделирования кости. Боли в костях отмечаются у 70% больных [6]. Нередко возникают патологические переломы с деформацией грудной клетки, компрессией тел поясничных и грудных позвонков, приводящие к компрессии спинного мозга и периферическим параличам. В первую очередь деструкции подвергаются плоские кости (ребра, грудина, череп, таз) позвонки, реже — трубчатые кости (преимущественно эпифизы). При диффузной форме ММ наблюдается диффузный остеопороз (ОП) без очагов остеодеструкции [6]. В последние годы особое внимание уделяется проблеме остеопороза. Он, как крайнее проявление остеопении, является частой причиной резкого снижения качества жизни больных, страдающих различными соматическими патологиями, в том числе и у больных с гемобластозами. При ММ остеопороз без признаков остеолиза обнаруживается в 27% случаев [1]. На сегодняшний день пока не разработаны эффективные методы раннего распознавания остеопороза без признаков остеолиза при ММ. Проблемным будет и выбор адекватного лечения и профилактики остеопении и остеопороза при гемопатиях. Частые спонтанные переломы костей значительно ухудшают качество жизни пациентов, страдающих множественной миеломой и других парапротеинемических гемобластозов. Часть переломов имеет неосложненное течение и заканчивается полным выздоровлением больного после проведения адекватного лечения. Однако во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к снижению качества жизни, инвалидности и нередко — смерти. Наиболее опасен осложнениями перелом шейки бедра, который требует госпитализации в 50% случаев, а в 10% случаев — постоянного домашнего ухода за больным в течение года [2]. 11% больных после перенесенного перелома шейки бедра навсегда утрачивают возможность самостоятельно ходить, и только 30-50% пациентов полностью восстанавливают свой физический уровень. По мнению ряда исследователей, основным изменением при остеопорозе является снижение общей костной прочности [3]. В исследованиях in vitro показано, что 70-80% ее вариабельности определяется истинной плотностью костной ткани [4], которую сегодня измерить in vivo невозможно. Существуют различные способы косвенной оценки костной плотности, ведущим из которых является рентгенологический. Однако традиционное рентгенологическое исследование не является средством ранней диагностики ОП, так как визуально снижение костной плотности можно определить при ее снижении не менее, чем на 25-30%, и не позволяет количественно оценить потерю кальция в кости. Большинство исследователей придерживаются мнения, что измерение костной массы является наилучшим подходом к выявлению лиц, страдающих и склонных к развитию ОП [5]. Современные методы диагностики ОП основаны на количественном исследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ) — остеоденситометрии, одним из которых является рентгенографическая денситометрия.

                Цель исследования — количественно оценить степень остеопороза кости при множественной миеломе до лечения и после лечения, включающего помимо курсов ПХТ применения бисфосфонатов.

                Материалы и методы

В исследование включено 44 больных в возрасте от 22 до 56 лет с ММ (10 мужчин, 25 женщин). Из них 17 больным проведена рентгеноденситометрия позвоночника в боковой проекции в L_1, L₂, L₃ и L₄, денситометрия черепа у 18 больных и кости таза — у 9 больных. Повторная денситометрия позвоночника в тех же проекциях проведена через 8-9 месяцев 8-ми больным, которые на фоне полихимиотерапии (ПХТ) (цитостатики + глкокортикоиды) получали бисфосфонаты («Бонефос», производства «Шеринг-АГ»). Обследованных пациентов разделили на 2 группы. В первую группу вошли 4 мужчин и 4 женщин в возрасте от 44 до 56 лет, получившие бисфосфонаты на фоне традиционной терапии (ПХТ). Вторую — составили 36 больных (9 пациентов, которым проведена денситометрия позвоночника, 9 — денситометрия таза и 18 — черепа), которые на фоне полихимиотерапии не получали противоостеопенические препараты. Повторная денситометрия проводилась в обеих группах. Контрольную группу составили 27 человек в возрасте от 36 до 54 лет (20 мужчин, 7 женщин), которые не страдают миеломной болезнью. Из них 5-м проведена (5 мужчин в возрасте от 42 до 60 лет) денситометрия позвоночника в боковой проекции в L_1, L₂, L₃ и L₄, черепа — у 14 и таза — у 8 человек. Исследования проводилось на аппарате X-RITE 331 (США).

Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с использованием программы StatSoftInc. (2001) STATISTIKAversion 6. Использовали методы вариационной статистики с расчетом корреляции, средних показателей (М), их ошибок (m). Оценку достоверности проводили по критерию Стьдента (t). Достоверность считали при р≤0,05.

                Результаты

Приведенные исследования показали, что во второй группе больных (n=17) с множественной миеломой, получавших в течение года полихимиотерапию, выявлено снижение костной массы в L₁=0,24±0,14;  L₂=0,33±0,13; L₃=0,34 0,13; L₄=0,27±0,12 по отношению к контрольной группе (n=5) L₁=1,03±0,1;L₂=1,06±0,08; L₃=1,07±0,08;  L₄=1,07±0,08 (р<0,05). При повторной денситометрии через 8-9 месяцев у больных, принимавших бонефос на фоне ПХТ, были получены следующие показатели: (n=8) L₁=0,45±0,09; L₂=0,52±0,06; L₃=0,58±0,08; L₄=0,42±0,08 (р<0,05). Как видно из приведенных данных, у больных, принимавших в комплексе, с полихимиотерапией бисфосфонаты, отмечено положительное воздействие на костный метаболизм, без дальнейшего снижения костной массы. У 18 больных при денситометрии черепа в 2 точках были получены следующие показатели: I=0,25±0,06, II=0,38±0,06, в контрольной группе (n=14): I=0,83±0,07, II=0,86±0,07 (р<0,05). При денситометрии таза у 9 больных с ММ получены следующие показатели в трех точках: А=0,34±0,11, В=0,31±0,07, С=0,32±0,07 по отношению к контрольной группе (n=8): А=0,95±0,05; В=0,72±0,05; С=0,57 0,09 (р<0,05).

                Обсуждение полученных результатов

Таким образом, по нашим предварительным данным имеют место статистически достоверные различия в виде уменьшения минеральной плотности костной ткани у больных с миеломной болезнью до начала лечения бисфосфанантами и химиотерапии относительно группы здоровых лиц. В процессе лечения, с применением бисфосфонатов и полихимиотерапии выявилась отчетливая тенденция в виде улучшения минеральной плотности костной ткани, по сравнению с данными полученными до начала лечения. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости включения в протокол лечения множественной миеломы, помимо полихимиотерапии, и бисфосфанатов, позволяющих предотвратить дальнейшую резорбцию костной ткани. По нашим и литературным данным, метод рентгеноденситометрии дает возможность не только предугадать развитие остеопороза на ранних стадиях, но и оценить эффективность проведенного лечения у больных с миеломной болезнью. Метод рентгеноденситометрии позволяет количественно определить степень поражения костной ткани при множественной миеломе. Рентгеноденситометрические показатели плотности тел поясничных позвонков, костей черепа и таза могут служить объективными критериями для оценки эффективности ПХТ и препаратов для лечения остеопороза у больных с миеломной болезнью.

Выводы

1. Метод рентгеноденситометрии позволяет количественно оценить степень поражения костной ткани при множественной миеломе.
2. Рентгеноденситометрические показатели плотности тел поясничных позвонков, костей черепа и таза могут служить объективными критериями для оценки эффективности ПХТ и препаратов для лечения остеопороза у больных с миеломной болезнью.

Литература

1. Гематология: Новейший справочник / Под. общ. ред. К.М. Абдулкадырова. — СПб.: Изд-во Эксмо, 2004. — 928 с.
2. US Congress Office of Technology Assessment. Hip Fractures Outcomes in People Age 50 and Over – Background Paper. OTA-BP-H-120. Washington DC: US Government Printing Office, July 1994.
3. Frost H.M. Perspective: changing views about 'osteoporoses' (a 1998 overview) // Osteoporos. Int. — 1999. —Vol. 10, № 5. —P. 345-352.
4. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза // Доклад Рабочей группы ВОЗ. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1994. — 184 с.
5. Peck W.A. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis / W.A. Peck, P. Burckbardt, C. Christiansen et al. // Am. J. Med. — 1993. — № 94. — P. 646-650.
6. Алексеев Г.А. Миеломная болезнь (Плазмоклеточный парапротеинемический ретикулоз) / Г.А. Алексеев, Н.Е. Андреева. — М.: Медицина, 1966. — 246 с.

УДК 616.33:615.03

И.В. МАЕВ¹, А.А. САМСОНОВ¹, В.Б. ГРЕЧУШНИКОВ², Р.Г. САЙФУТДИНОВ³, Д.Н. АНДРЕЕВ¹, Ю.А. ЛЕЖНЕВА¹

¹Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

²Центральная клиническая больница ОАО «РЖД» № 6, г. Москва

³Казанская государственная медицинская академия

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВИСМУТА В СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ HELICOBACTER PYLORI В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

В работе представлены результаты оценки эффективности схем лечения пациентов с H. pylori ассоциированными заболеваниями. Четырехкомпонентные схемы с включением препарата висмута в качестве терапии первой линии позволяют обеспечить более высокий уровень эрадикации, чем при использовании стандартной тройной терапии.

Ключевые слова: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori, эрадикационная терапия, ингибиторы протонной помпы, коллоидный субцитрат висмута.

I.V. MAEV¹, A.A. SAMSONOV¹, V.B. GRECHUSHNIKOV², R.G. SAYFUTDINOV³, D.N. ANDREEV¹, Yu.A. LEZHNEVA ¹

¹Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

²Central Hospital JSC «Russian Railways» № 6, Moscow

³Kazan State Medical Academy

Assessment of efficiency of inclusion of the preparation of bismuth in schemes of treatment of patients with HELICOBACTER PYLORI infection in policlinic conditions

The work presents the results of pharmaco-economic efficacy of the treatment of patients with H. pylori related diseases. Four-component schemes as the first therapy of the line will allow to prvide higher level of destruction H. pylori, than with standard triple drug therapy without bismuth.

Key words: stomach ulcer and duodenal ulcer, H. pylori, eradication therapy, proton pump inhibitors, colloidal bismuth subcitrate.

Контактное лицо:

Самсонов Алексей Андреевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1, e-mail: aleksey.samsonov@gmail.com

Contact:

Samsonov A.A.

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Propedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology Department of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

20/1 Delegatskaya St., Moscow, Russian Federation, 127473, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В настоящее время антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения Н. pylori-ассоциированных заболеваний [5, 8, 9]. При этом, несмотря на почти четверть вековой период, связанный с применением антихеликобактерной терапии в практической медицине, аспекты лечения инфекции продолжают активно изучаться. Во многом это определенно отсутствием идеальной схемы антихеликобактерной терапии, позволяющей обеспечить стабильно максимальный успех элиминации микроорганизма у всех больных [1, 6]. В свою очередь существующие широко применяемые схемы антихеликобактерной терапии характеризуются нестабильностью результатов и тенденцией к снижению эффективности, коррелируя с ростом антибиотикорезистентности микроорганизма в мире [3, 7].

Как известно клиническая ценность каждого лекарственного препарата определяется его эффективностью, переносимостью и безопасностью. Анализ экономической эффективности препарата в здравоохранении является необходимым звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения [4, 10]. В связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора оптимальной терапии с точки зрения фармакоэкономической оценки. Наиболее простым методом является расчет стоимости применения одной или нескольких медицинских технологий (или лекарственных средств) и их прямое сравнение.

Цель работы — изучение эффективности применения препаратов висмута в различных эрадикационных схемах терапии заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Материалы и методы

Целью анализа явился выбор варианта с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (Cost-Effectiveness coefficient) — по сути, удельной стоимости в расчете на единицу эффекта. Коэффициент затратной эффективности (Keff) нами рассчитывался для всех изучаемых схем лечения [2]. При расчете прямых затрат на лечение учитывали стоимость лекарственных средств, поскольку очевидно, что в условиях российского здравоохранения именно разница в цене лекарств обусловит различия в общей стоимости лечения. Перед собой мы поставили две основные цели: уничтожение H. pylori и заживление эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. В исследование были включены 154 ITT и 152 PP пациентов: 29 больных с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, 2 — с язвенной болезнью желудка, 90 — с эрозивным гастритом и 31 пациент с неатрофическим гастритом. Все пациенты, получившие различные схемы антихеликобактерной терапии проходили лечение в амбулаторных условиях. Расчет стоимости лечения проводился, только с учетом прямых затрат на медикаментозное обеспечение. Прежде, чем приступить к проведению анализа, нами был проведен расчет стоимости одной таблетки (капсулы) лекарственного препарата, входящего в схему антихеликобактерной терапии (табл. 1).

Таблица 1.

Расчет стоимости одной таблетки (капсулы) лекарственных препаратов, используемых в схемах антихеликобактерной терапии

Далее нами был проведен расчет стоимости каждой схемы антихеликобактерной терапии (табл. 2).

Таблица 2.

Расчет стоимости используемых схем антихеликобактерной терапии

Примечание: О — Омез, А — Амоксициллин, К — Клацид, Де-Нол, Р — Рабепрозол, М — Метронидазол, Э — Эзомепразол

Следующим этапом нашего анализа проведен расчет эффективности каждой схемы антихеликобактерной терапии. Критерием эффективности выбрана частота эрадикации H. pylori при различных подходах к терапии заболеваний ассоциированных с H. pylori (табл. 3).

Таблица 3.

Частота эрадикации по 4-м схемам лечения

Примечание: О — Омез, А — Амоксициллин, К — Клацид, Де-Нол, Р — Рабепрозол, М — Метронидазол, Э — Эзомепразол

Результаты

Наименее эффективной схемой по частоте наступления эрадикации оказалась классическая тройная схема лечения (ОАК) — 71,8%, что может быть связано с ростом резистентности пилорического хеликобактера к кларитромицину[1]. Вместе с тем использование препарата висмута в качестве четвертого компонента позволяет повысить эффективность эрадикации до допустимого уровня в 80%, по-видимому, за счет эффекта висмута на преодоление резистентности хеликобактера к кларитромицину и метронидазолу.

Рассчитывая коэффициент затратной эффективности, мы провели фармако-экономическое исследование методом «затраты — эффективность» для 4 схем антихеликобактерной терапии. Определение коэффициента затратной эффективности проводился отношением стоимости к эффективности. К_eff=Cost/Eff, где Cost — средние cуммарные затраты, Eff — эффективность % (рис. 1).

Чем меньше коэффициент затратной эффективности, тем меньшую стоимость надо заплатить за единицу эффекта и тем меньше величина угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую эрадикационной терапии диаграмме, с началом координат, и осью эффективности.

Рисунок 1.

Затраты — эффективность применяемых схем

Проведенный фармакоэкономический анализ по этому параметру показал, что схема лечения РДМА — 10 дней была экономически более рентабельной по сравнению с другими схемами, так как имела меньший коэффициент затратной эффективности — 21,5. При этом следует принять во внимание, что использование препарата висмута позволяет, по-видимому, преодолеть резистентность пилорического хеликобактера к метронидазолу. Использование же метронидазола в тройных схемах эрадикации без препаратов висмута недопустимо из-за высокой резистентности хеликобактера к данному компоненту эрадикационной терапии в нашей стране.

Расчет общей стоимости и экономической эффективности схем лечения, представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Коэффециент затратной эффективности для схем антихеликобактерной терапии

Наиболее дорогой схемой лечения оказалась схема ЭДКА-10 с наиболее затратной эффективностью и составила — 36,9. Рассматривая все схемы, применяемые в наших исследованиях, хотелось бы отметить, что наиболее эффективной с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (К_eff ) является схема РДКА-10 (рис. 2).

Рисунок 2.

Отношение стоимости в (руб.) к эффективности эрадиации (%)

В случае принятия решения о выборе терапии необходимо руководствоваться одним из двух подходов:

●наименьшей стоимостью — выбирается терапия ОАК-10 (20 ед., 438,4 руб.)[2];

●наибольшей эффективностью — выбирается терапия РДАК-10 (29 ед., 2812 руб.).

Обычно, при принятии решения о выборе терапии проведение анализа стоимость/эффективность целесообразно, если есть возможность и необходимость выбирать между стоимостью терапии и величиной ее эффективности. В некоторых случаях такая возможность может полностью отсутствовать или быть нецелесообразной. Подобная ситуация может сложиться в условиях сильно ограниченного бюджета, что случается очень часто, приводя к тому, что приходится использовать наиболее дешевую терапию, в то же время, как неограниченный бюджет позволяет выбирать лечение с наибольшей эффективностью. Также, сюда можно отнести случаи, когда эффективность терапии не может быть ниже определенного значения (ниже 80% эрадикации), поскольку это может привести к осложнениям, не эффективной эрадикации и в последующем назначении более дорогостоящего лечения.

Проводя последующий анализ стоимости/эффективность, обращает на себя внимание тот факт, что три схемы эрадикации содержат, на наш взгляд наиболее важный компонент из предлагаемой нами терапии — препарат висмута — Де-Нол. Де-Нол не только уничтожает Н. pylori, но и восстанавливает нарушенные механизмы репаративной регенерации. Бактерицидное действие Де-Нола предотвращает первичную и вторичную резистентность Н. рylori к антибиотикам. Бактерий, резистентных к Де-Нолу, не выявлено. Причинами возникновения приобретенной резистентности у H. pylori  являются — увеличение количества пациентов, принимающих неадекватную антихеликобактерную терапию, низкие дозы антибактериальных средств, короткие курсы лечения, неправильная комбинация препаратов в схеме, бесконтрольное использование антибактериальных средств в популяции по другим нозологиям. Основными путями профилактики и преодоления резистентности H. pylori являются использование адекватной терапии у больных, которые лечатся впервые «стандартными» схемами. Применение препаратов висмута или более мощных схем лечения у пациентов с резистентными штаммами (квадротерапия), семейная терапия (ликвидация взаимообмена резистентными штаммами), изменение стратегии лечения H. pylori-инфекции с использованием комбинации антибиотиков и антибактериальных препаратов [3]. Конечно, первым логическим шагом в случае неудачной первичной эрадикации было бы определение чувствительности H. pylori к антибиотикам. В соответствии с рекомендациями IV Маастрихтского соглашения выбор схемы эрадикационной терапии первой линии должен определяться по уровню резистентности H. pylori к кларитромицину. В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину менее 15% может использоваться стандартная трехкомпонентная терапия с кларитромицином [8, 9]. К сожалению, даже в США и других развитых странах это тестирование пока широко не применяют [3, 12]. Если же такая возможность имеется, тестирование на чувствительность, безусловно, следует проводить.

Возможной альтернативой сегодняшнего дня является классическая терапия (ИПП+Амоксициллин+Кларитромицин) плюс препарат висмута, позволяющая модифицировать первую линию лечения, и в последующем отказаться от проведения второй линии лечения.

Не менее важным является выбор ИПП, эффективное использование которых (выбор препарата, схема назначения) позволяет предотвратить деградацию антибиотиков в кислой среде желудка. Одновременно, в присутствии Де-Нола и антисекреторных препаратов замедляется всасывание антибиотиков, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке и длительный антибатериальный эффект.

В нашем случае рабепразол и эзомепразол являются оптимальными ИПП, позволяющими на достаточном уровне оказывать мощное ингибирующие действие на секрецию соляной кислоты.

Квадротерапию с препаратами висмута на сегодняшний день можно считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, включая и экономический аспект. Пациент должен понять, что хеликобактерная инфекция повреждает слизистую оболочку желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Эрадикация инфекции с использованием Де-Нола в схемах лечения, ведет к заживлению эрозивно-язвенного дефекта и излечению от хеликобактериоза, как правило, за один курс терапии, экономя, таким образом, средства.

В России данная четырехкомпонентная схема в составе висмута трикалия дицитрата, ИПП, амоксициллина и кларитромицина уже рекомендована ведущими экспертами в качестве одного из вариантов терапии первой линии при лечении хеликобактериоза [11]. Стоит добавить, что благодаря выраженным цитопротективным и противовоспалительным свойствам висмута она показана не только при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при хроническом хеликобактерном гастрите, для купирования явлений воспаления и предотвращения прогрессирования атрофии. Висмута трикалия дицитрат предотвращает повреждение эпителиоцитов, а стимуляция клеточного обновления потенциально способствует обратному развитию атрофии, что может служить важнейшей мерой профилактики такого широко распространенного онкологического заболевания, как рак желудка. У пациентов с резистентностью к кларитромицину терапия на основе висмута дает значительно лучшие результаты и поэтому является альтернативной схемой выбора терапии первой линии.

Классическая квадротерапия также является альтернативой стандартной тройной терапии на основе ИПП, когда у пациентов есть аллергия к пенициллинам [9, 15].

В развитых странах рецидив H. pylori после успешной эрадикации весьма редок, не связан с реинфицированием и не превышает 3% в год [14].Чаще всего рецидивы связаны с низкой эффективностью эрадикационного лечения. В настоящее время продолжается поиск новых вариантов эрадикационной терапии [7]. Квадротерапия на сегодняшний день считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, способствующей регенерации поврежденных участков слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [13]. К основным преимуществам квадротерапии следует отнести высокий процент эрадикации Н.pylori (до 98%) независимо от чувствительности бактерий к антибиотику, а также незначительные побочные действия по сравнению с наблюдаемыми при тройной терапии. Результаты исследования свидетельствуют [16], что при применении квадротерапии у 21% пациентов не зарегистрировано побочных эффектов, у 51% больных они были в легкой форме, у 4% наблюдалось выраженное побочное действие, которое, тем не менее, не требовало отмены лечения.

Выводы

1. Использование классической тройной терапии (ОАК) сопровождается низкой эрадикационной эффективностью — 71,8%.

2. При лечении пациентов с Н.pylori-ассоциированными заболеваниями включение препарата висмута (Де-Нол) повышает клинико-экономическую эффективность эрадикационной терапии.

3. Применение Де-Нола в комбинации с компонентами классической тройной терапии позволяет продолжить использование антибиотиков первой линии, несмотря на постоянный рост числа штаммов H. pylori, устойчивых к кларитромицину.

Литература

1.        Андреев Д.Н. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии / Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Consilium Medicum. — 2013. — Т. 15, № 8. — С. 5-9.

2.        Габуева Л.А. Экономика ЛПУ: экономическая эффективность и бизнес планирование. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — C. 184

3.        Кучерявый Ю.А. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам / Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев, Е.В. Баркалова // Медицинский совет. — 2013. — № 10. — С. 11-15.

4.        Линденбратен А.Л., Стародубов В.И., Щепин О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — М.: Медицина, 2002. — 176 с.

5.        Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobarter pylori // Терапевтический архив. — 2006. — Т. 78, № 2. — С. 10-15.

6.        Маев И.В. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — № 6. — С. 62-72.

7.        Маев И.В. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, и др. // Клиническая медицина. — 2013. — Т. 91, № 8. — С. 4-12.

8.        Маев И.В. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция, 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев и др. // Медицинский совет. — 2012. — № 8. — С. 10-19.

9.        Маев И.В. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, С.А. Кочетов // Вестник практического врача. — 2012. — № 1. — C. 23-30.

10.     Решетников А.В. Экономика здравоохранения: учеб.пособие. — М.: Гэотар-Мед, 2004. — 272 с.

11.     Хомерики Н.М. Опыт применения четырехкомпонентных лекарственных схем, отличных от стандартной квадротерапии, при лечении хеликобактерной инфекции / Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2001. — Т. 11, № 2 — Прил. 13. — С. 103-105.

12.     Duck W. Antimicrobial resistance incidence and risk factor among H. pylori-infected persons, United States / W. Duck, J. Sobel, G. Pruckler et al. // Emerg. Infect. Dis. — 2004. —10. — P. 1088-1094.

13.     Gilster J. Bismuth subsalicylate increases intracellular Ca2+, MAP-kinase activity, and cell proliferation in normal human gastric mucous epithelial cells / J. Gilster, K. Bacon, K. Marlink et al. // Digestive Diseases and Sciences. — 2004. — Vol. 49. — P. 370-378.

14.     Gisbert G. The reccurence of H. pylori: incidence and variables influencing it. A critical review // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — 100. — P. 2083-2099.

15.     Gisbert J. Helicobacter pylori first line therapy and rescue options in patients allergic to penicillin / J. Gisbert, J.l. Gisbert, S. Macros et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — 22. — P. 1041-1046.

16.     Versalovic J. Mutation in 23 S ribosomal RNA confer claritromycin resistance in Helicobacter pylori / J. Versalovic, К. Kibler, S. Smell, D.Y. Graham, M.F. Go // Gut. — 1995. — Vol. 37, № 1. — P. 67.

УДК 616.33:615.03

И.В. МАЕВ¹, А.А. САМСОНОВ¹, В.Б. ГРЕЧУШНИКОВ², Р.Г. САЙФУТДИНОВ³, Д.Н. АНДРЕЕВ¹, Ю.А. ЛЕЖНЕВА¹

¹Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

²Центральная клиническая больница ОАО «РЖД» № 6, г. Москва

³Казанская государственная медицинская академия

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВИСМУТА В СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ HELICOBACTERPYLORIВ АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

В работе представлены результаты оценки эффективности схем лечения пациентов с H. pylori ассоциированными заболеваниями. Четырехкомпонентные схемы с включением препарата висмута в качестве терапии первой линии позволяют обеспечить более высокий уровень эрадикации, чем при использовании стандартной тройной терапии.

Ключевые слова: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori, эрадикационная терапия, ингибиторы протонной помпы, коллоидный субцитрат висмута.

I.V. MAEV¹, A.A. SAMSONOV¹, V.B. GRECHUSHNIKOV², R.G. SAYFUTDINOV³, D.N. ANDREEV¹, Yu.A.LEZHNEVA¹

¹Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

²Central Hospital JSC «Russian Railways» № 6, Moscow

³Kazan State Medical Academy

Assessment of efficiency of inclusion of the preparation of bismuth in schemes of treatment of patients with HELICOBACTER PYLORI infection in policlinic conditions

The work presents the results of pharmaco-economic efficacy of the treatment of patients with H. pylori related diseases. Four-component schemes as the first therapy of the line will allow to prvide higher level of destruction H. pylori, than with standard triple drug therapy without bismuth.

Key words: stomach ulcer and duodenal ulcer, H. pylori, eradication therapy, proton pump inhibitors, colloidal bismuth subcitrate.

Контактное лицо:

Самсонов Алексей Андреевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1, e-mail: aleksey.samsonov@gmail.com

Contact:

Samsonov A.A.

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Propedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology Department of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

20/1 Delegatskaya St., Moscow, Russian Federation, 127473, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В настоящее время антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения Н. pylori-ассоциированных заболеваний [5, 8, 9]. При этом, несмотря на почти четверть вековой период, связанный с применением антихеликобактерной терапии в практической медицине, аспекты лечения инфекции продолжают активно изучаться. Во многом это определенно отсутствием идеальной схемы антихеликобактерной терапии, позволяющей обеспечить стабильно максимальный успех элиминации микроорганизма у всех больных [1, 6]. В свою очередь существующие широко применяемые схемы антихеликобактерной терапии характеризуются нестабильностью результатов и тенденцией к снижению эффективности, коррелируя с ростом антибиотикорезистентности микроорганизма в мире [3, 7].

Как известно клиническая ценность каждого лекарственного препарата определяется его эффективностью, переносимостью и безопасностью. Анализ экономической эффективности препарата в здравоохранении является необходимым звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения [4, 10]. В связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора оптимальной терапии с точки зрения фармакоэкономической оценки. Наиболее простым методом является расчет стоимости применения одной или нескольких медицинских технологий (или лекарственных средств) и их прямое сравнение.

Цель работы — изучение эффективности применения препаратов висмута в различных эрадикационных схемах терапии заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Материалы и методы

Целью анализа явился выбор варианта с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (Cost-Effectivenesscoefficient) — по сути, удельной стоимости в расчете на единицу эффекта. Коэффициент затратной эффективности (Keff) нами рассчитывался для всех изучаемых схем лечения [2]. При расчете прямых затрат на лечение учитывали стоимость лекарственных средств, поскольку очевидно, что в условиях российского здравоохранения именно разница в цене лекарств обусловит различия в общей стоимости лечения. Перед собой мы поставили две основные цели: уничтожение H. pylori и заживление эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. В исследование были включены 154 ITTи 152 PPпациентов: 29 больных с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, 2 — с язвенной болезнью желудка, 90 — с эрозивным гастритом и 31 пациент с неатрофическим гастритом. Все пациенты, получившие различные схемы антихеликобактерной терапии проходили лечение в амбулаторных условиях. Расчет стоимости лечения проводился, только с учетом прямых затрат на медикаментозное обеспечение. Прежде, чем приступить к проведению анализа, нами был проведен расчет стоимости одной таблетки (капсулы) лекарственного препарата, входящего в схему антихеликобактерной терапии (табл. 1).

Таблица 1.

Расчет стоимости одной таблетки (капсулы) лекарственных препаратов, используемых в схемах антихеликобактерной терапии

Далее нами был проведен расчет стоимости каждой схемы антихеликобактерной терапии (табл. 2).

Таблица 2.

Расчет стоимости используемых схем антихеликобактерной терапии

Примечание: О — Омез, А — Амоксициллин, К — Клацид, Де-Нол, Р — Рабепрозол, М — Метронидазол, Э — Эзомепразол

Следующим этапом нашего анализа проведен расчет эффективности каждой схемы антихеликобактерной терапии. Критерием эффективности выбрана частота эрадикации H. pylori при различных подходах к терапии заболеваний ассоциированных с H. pylori (табл. 3).

Таблица 3.

Частота эрадикации по 4-м схемам лечения

Примечание: О — Омез, А — Амоксициллин, К — Клацид, Де-Нол, Р — Рабепрозол, М — Метронидазол, Э — Эзомепразол

Результаты

Наименее эффективной схемой по частоте наступления эрадикации оказалась классическая тройная схема лечения (ОАК) — 71,8%, что может быть связано с ростом резистентности пилорического хеликобактера к кларитромицину[1]. Вместе с тем использование препарата висмута в качестве четвертого компонента позволяет повысить эффективность эрадикации до допустимого уровня в 80%, по-видимому, за счет эффекта висмута на преодоление резистентности хеликобактера к кларитромицину и метронидазолу.

Рассчитывая коэффициент затратной эффективности, мы провели фармако-экономическое исследование методом «затраты — эффективность» для 4 схем антихеликобактерной терапии. Определение коэффициента затратной эффективности проводился отношением стоимости к эффективности. К_eff=Cost/Eff, где Cost— средние cуммарные затраты, Eff— эффективность % (рис. 1).

Чем меньше коэффициент затратной эффективности, тем меньшую стоимость надо заплатить за единицу эффекта и тем меньше величина угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую эрадикационной терапии диаграмме, с началом координат, и осью эффективности.

Рисунок 1.

Затраты — эффективность применяемых схем

Проведенный фармакоэкономический анализ по этому параметру показал, что схема лечения РДМА — 10 дней была экономически более рентабельной по сравнению с другими схемами, так как имела меньший коэффициент затратной эффективности — 21,5. При этом следует принять во внимание, что использование препарата висмута позволяет, по-видимому, преодолеть резистентность пилорического хеликобактера к метронидазолу. Использование же метронидазола в тройных схемах эрадикации без препаратов висмута недопустимо из-за высокой резистентности хеликобактера к данному компоненту эрадикационной терапии в нашей стране.

Расчет общей стоимости и экономической эффективности схем лечения, представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Коэффециент затратной эффективности для схем антихеликобактерной терапии

Наиболее дорогой схемой лечения оказалась схема ЭДКА-10 с наиболее затратной эффективностью и составила — 36,9. Рассматривая все схемы, применяемые в наших исследованиях, хотелось бы отметить, что наиболее эффективной с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (К_eff) является схема РДКА-10 (рис. 2).

Рисунок 2.

Отношение стоимости в (руб.) к эффективности эрадиации (%)

В случае принятия решения о выборе терапии необходимо руководствоваться одним из двух подходов:

●наименьшей стоимостью — выбирается терапия ОАК-10 (20 ед., 438,4 руб.)[2];

●наибольшей эффективностью — выбирается терапия РДАК-10 (29 ед., 2812 руб.).

Обычно, при принятии решения о выборе терапии проведение анализа стоимость/эффективность целесообразно, если есть возможность и необходимость выбирать между стоимостью терапии и величиной ее эффективности. В некоторых случаях такая возможность может полностью отсутствовать или быть нецелесообразной. Подобная ситуация может сложиться в условиях сильно ограниченного бюджета, что случается очень часто, приводя к тому, что приходится использовать наиболее дешевую терапию, в то же время, как неограниченный бюджет позволяет выбирать лечение с наибольшей эффективностью. Также, сюда можно отнести случаи, когда эффективность терапии не может быть ниже определенного значения (ниже 80% эрадикации), поскольку это может привести к осложнениям, не эффективной эрадикации и в последующем назначении более дорогостоящего лечения.

Проводя последующий анализ стоимости/эффективность, обращает на себя внимание тот факт, что три схемы эрадикации содержат, на наш взгляд наиболее важный компонент из предлагаемой нами терапии — препарат висмута — Де-Нол. Де-Нол не только уничтожает Н. pylori, но и восстанавливает нарушенные механизмы репаративной регенерации. Бактерицидное действие Де-Нола предотвращает первичную и вторичную резистентность Н. рylori к антибиотикам. Бактерий, резистентных к Де-Нолу, не выявлено. Причинами возникновения приобретенной резистентности у H. pylori  являются — увеличение количества пациентов, принимающих неадекватную антихеликобактерную терапию, низкие дозы антибактериальных средств, короткие курсы лечения, неправильная комбинация препаратов в схеме, бесконтрольное использование антибактериальных средств в популяции по другим нозологиям. Основными путями профилактики и преодоления резистентности H. pylori являются использование адекватной терапии у больных, которые лечатся впервые «стандартными» схемами. Применение препаратов висмута или более мощных схем лечения у пациентов с резистентными штаммами (квадротерапия), семейная терапия (ликвидация взаимообмена резистентными штаммами), изменение стратегии лечения H. pylori-инфекции с использованием комбинации антибиотиков и антибактериальных препаратов [3]. Конечно, первым логическим шагом в случае неудачной первичной эрадикации было бы определение чувствительности H. pylori к антибиотикам. В соответствии с рекомендациями IV Маастрихтского соглашения выбор схемы эрадикационной терапии первой линии должен определяться по уровню резистентности H. pylori к кларитромицину. В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину менее 15% может использоваться стандартная трехкомпонентная терапия с кларитромицином [8, 9]. К сожалению, даже в США и других развитых странах это тестирование пока широко не применяют [3, 12]. Если же такая возможность имеется, тестирование на чувствительность, безусловно, следует проводить.

Возможной альтернативой сегодняшнего дня является классическая терапия (ИПП+Амоксициллин+Кларитромицин) плюс препарат висмута, позволяющая модифицировать первую линию лечения, и в последующем отказаться от проведения второй линии лечения.

Не менее важным является выбор ИПП, эффективное использование которых (выбор препарата, схема назначения) позволяет предотвратить деградацию антибиотиков в кислой среде желудка. Одновременно, в присутствии Де-Нола и антисекреторных препаратов замедляется всасывание антибиотиков, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке и длительный антибатериальный эффект.

В нашем случае рабепразол и эзомепразол являются оптимальными ИПП, позволяющими на достаточном уровне оказывать мощное ингибирующие действие на секрецию соляной кислоты.

Квадротерапию с препаратами висмута на сегодняшний день можно считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, включая и экономический аспект. Пациент должен понять, что хеликобактерная инфекция повреждает слизистую оболочку желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Эрадикация инфекции с использованием Де-Нола в схемах лечения, ведет к заживлению эрозивно-язвенного дефекта и излечению от хеликобактериоза, как правило, за один курс терапии, экономя, таким образом, средства.

В России данная четырехкомпонентная схема в составе висмута трикалия дицитрата, ИПП, амоксициллина и кларитромицина уже рекомендована ведущими экспертами в качестве одного из вариантов терапии первой линии при лечении хеликобактериоза [11]. Стоит добавить, что благодаря выраженным цитопротективным и противовоспалительным свойствам висмута она показана не только при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при хроническом хеликобактерном гастрите, для купирования явлений воспаления и предотвращения прогрессирования атрофии. Висмута трикалия дицитрат предотвращает повреждение эпителиоцитов, а стимуляция клеточного обновления потенциально способствует обратному развитию атрофии, что может служить важнейшей мерой профилактики такого широко распространенного онкологического заболевания, как рак желудка.У пациентов с резистентностью к кларитромицину терапия на основе висмута дает значительно лучшие результаты и поэтому является альтернативной схемой выбора терапии первой линии.

Классическая квадротерапия также является альтернативой стандартной тройной терапии на основе ИПП, когда у пациентов есть аллергия к пенициллинам [9, 15].

В развитых странах рецидив H. pylori после успешной эрадикации весьма редок, не связан с реинфицированием и не превышает 3% в год [14].Чаще всего рецидивы связаны с низкой эффективностью эрадикационного лечения. В настоящее время продолжается поиск новых вариантов эрадикационной терапии [7]. Квадротерапия на сегодняшний день считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, способствующей регенерации поврежденных участков слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [13]. К основным преимуществам квадротерапии следует отнести высокий процент эрадикации Н.pylori (до 98%) независимо от чувствительности бактерий к антибиотику, а также незначительные побочные действия по сравнению с наблюдаемыми при тройной терапии. Результаты исследования свидетельствуют [16], что при применении квадротерапии у 21% пациентов не зарегистрировано побочных эффектов, у 51% больных они были в легкой форме, у 4% наблюдалось выраженное побочное действие, которое, тем не менее, не требовало отмены лечения.

Выводы

1. Использование классической тройной терапии (ОАК) сопровождается низкой эрадикационной эффективностью — 71,8%.

2. При лечении пациентов с Н.pylori-ассоциированными заболеваниями включение препарата висмута (Де-Нол) повышает клинико-экономическую эффективность эрадикационной терапии.

3. Применение Де-Нола в комбинации с компонентами классической тройной терапии позволяет продолжить использование антибиотиков первой линии, несмотря на постоянный рост числа штаммов H. pylori, устойчивых к кларитромицину.

Литература

1.        Андреев Д.Н. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии / Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Consilium Medicum. — 2013. — Т. 15, № 8. — С. 5-9.

2.        Габуева Л.А. Экономика ЛПУ: экономическая эффективность и бизнес планирование. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — C. 184

3.        Кучерявый Ю.А. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам / Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев, Е.В. Баркалова // Медицинский совет. — 2013. — № 10. — С. 11-15.

4.        Линденбратен А.Л., Стародубов В.И., Щепин О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — М.: Медицина, 2002. — 176 с.

5.        Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobarter pylori // Терапевтический архив. — 2006. — Т. 78, № 2. — С. 10-15.

6.        Маев И.В. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — № 6. — С. 62-72.

7.        Маев И.В. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, и др. // Клиническая медицина. — 2013. — Т. 91, № 8. — С. 4-12.

8.        Маев И.В. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция, 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев и др. // Медицинский совет. — 2012. — № 8. — С. 10-19.

9.        Маев И.В. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, С.А. Кочетов // Вестник практического врача. — 2012. — № 1. — C. 23-30.

10.     Решетников А.В. Экономика здравоохранения: учеб.пособие. — М.: Гэотар-Мед, 2004. — 272 с.

11.     Хомерики Н.М. Опыт применения четырехкомпонентных лекарственных схем, отличных от стандартной квадротерапии, при лечении хеликобактерной инфекции / Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2001. — Т. 11, № 2 — Прил. 13. — С. 103-105.

12.     DuckW. AntimicrobialresistanceincidenceandriskfactoramongH. pylori-infectedpersons, UnitedStates/ W. Duck, J. Sobel, G. Pruckler et al. // Emerg. Infect. Dis.— 2004.—10.—P. 1088-1094.

13.     Gilster J. Bismuth subsalicylate increases intracellular Ca2+, MAP-kinase activity, and cell proliferation in normal human gastric mucous epithelial cells / J. Gilster, K. Bacon, K. Marlink et al. // Digestive Diseases and Sciences. — 2004. — Vol. 49. — P. 370-378.

14.     Gisbert G. The reccurence of H. pylori: incidence and variables influencing it. A critical review // Am. J. Gastroenterol.— 2005.— 100.— P. 2083-2099.

15.     Gisbert J. Helicobacter pylori first line therapy and rescue options in patients allergic to penicillin / J. Gisbert, J.l. Gisbert, S. Macros et al. // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2005.— 22.— P. 1041-1046.

16.     Versalovic J. Mutation in 23 S ribosomal RNA confer claritromycin resistance in Helicobacter pylori / J. Versalovic, К. Kibler, S. Smell, D.Y. Graham, M.F. Go // Gut. — 1995. — Vol. 37, № 1. — P. 67.