Д.И. ТРУХАН¹, Л.В. ТАРАСОВА², Н.В. БАГИШЕВА¹

¹Омская государственная медицинская академия

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Контактное лицо:

Трухан Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

644043, г. Омск, ул. Ленина 12, тел. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Trukhan D.I.

D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of Department of internal diseases and polyclinic therapy of Omsk State Medical Academy
12 Lenina St., Omsk, Russian Federation, 644043, tel. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Больвгруднойклеткеможетбытьсимптомомзаболеванийразличных органов и систем. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке  является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В статье рассмотрены особенности болевого синдрома при различных заболеваниях органов пищеварения, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: боль в грудной клетке, заболевания органов пищеварения, дифференциальный диагноз.

D.I.TRUKHAN¹, L.V.TARASOVA², N.V.BAGISHEVA¹

¹Omsk State Medical Academy

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

Pain in the chest, linked to the disease of the digestive system.

Chest pain can be a symptom of diseases of various organs and systems. The problem of proper diagnostic interpretation of chest pain is one of the most complex and urgent internal diseases. The article describes the features of pain in various diseases of the digestive system, covered issues of diagnosis and differential diagnosis.

Key words: pain in the chest, diseasesof the digestive system, differential diagnosis.

Боль в грудной клетке может быть проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечно-суставной системы. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней.

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало, 2) развитие, 3) характер, 4) интенсивность, 5) продолжительность, 6) локализацию и иррадиацию, 7) миграцию, 8) причины усиления и облегчения боли [1, 2, 3].

К неотложным ургентным состояниям в гастроэнтерологии относится спонтанный разрыв пищевода (синонимы: синдром Бурхаве (Boerhaave), нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод), который сопровождается резкой болью в груди и (или) эпигастральной области, с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4, 5, 6]. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.

Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при лекарственном эзофагите, пептической язве пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода является внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место при: 1) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 2) сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 3) булимии; 4) многократной рвоте; 5) повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии.

Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство. Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 часов после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки, смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов ― приближается к 90%.

Разрыв пищевода может быть ятрогенным, как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования.

Резкая боль в грудной клетке может сопровождать и синдром Мэллори-Вейса ― разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 6].

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения часто связана с приемом пищи и положением туловища. Пациенты часто называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта [3]: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т. д.

Вопросы дифференциальной диагностики боли в грудной клетки при патологии органов пищеварения целесообразно рассматривать через призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие ― редко [1].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век ― век язвенной болезни, XXI век ― век ГЭРБ» [7, 8].

Наиболее характерный симптом ГЭРБ ― изжога, является субъективным симптомом, выражающимся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа [9, 10, 11].

Однако, говоря о боли, следует помнить, о болевом пороге, который индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раздражения может восприниматься в различной степени выраженности болевого субъективного ощущения, как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. Кроме этого, в соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP) «боль ― неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». И порой, в клинике сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оценка симптома может быть у пациентов различной.

Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ ― дисфагия, и в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).

Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции соляной кислоты, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [4, 5, 11].

Боли в грудной клетке отмечаются и при других заболеваниях пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (колено-локтевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют два типа ГПОД ― аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление [3, 4, 9].

Боль и изжога ― типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в различных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3,10].

Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота [5,6].

Дивертикулы пищевода ― выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования [5,6].

Боли в грудной клетке могут отмечаться при инфекционных эзофагитах. Среди других клинических проявлений следует отметить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисгевзию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку.

Ахалазия кардии или, кардиоспазм ― нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии – нарушение глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [5, 6].

Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. Основные симптомы заболевания ― загрудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно, либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других ― 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца. При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем, иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует.

Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма.

Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомышечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое исследование (реже ― коронарография) во время и вне болевого приступа [5, 6].

Боль в грудной клетке может быть симптомом опухоли пищевода. Наиболее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего большинства пациентов ― дисфагия, боль в грудной клетке и прогрессирующее похудание. Проблемой клинической диагностики является позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60%. Затруднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [5, 6]. В связи с этим, необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 минут возникают псевдокоронарные боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [5, 6]. Кроме того, появление боли пациент зачастую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка [3]. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения и других органов и систем. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [12].Боль в грудной клетке может отмечаться при эрозивно-язвенном варианте течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях ― УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной и магнитнорезонансной аортоартериографии.

Возможной причиной в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатомегалии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной [13, 14, 15].

Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [2, 13-16].

Холецистокардиальный синдром (ХКС) ― комплекс клинических симптомов, проявляющийся болями в грудной клетке в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря и желчевыводящих путей [17-21].

Клиницисты всего мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний билиарного тракта и сердечно-сосудистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной колики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают эквивалентны приступу билиарной колики. Данный кардиальный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузырное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокардиальная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желчно кардиальный синдром», «холецистокардиальный синдром», «коронарнобилиарный синдром Боткина», «билиарнокардиальный синдром». ХКС может отмечаться у 15% пациентов с ЖКБ, у каждого ¼-½ больного с хроническим бескаменным холециститом [17, 20].

Первым отметил возможность появления рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни С.П. Боткин в клинических лекциях (1883), поскольку сам с 25-летнего возраста страдал желчнокаменной болезнью, протекавшей с частыми приступами билиарной колики, и стенокардитические боли в области сердца связывал с заболеванием желчного пузыря [20].

Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей:

·                     хронический бескаменный холецистит;

·                     желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит;

·                     патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит);

·                     дисфункции сфинктера Одди;

·                     гельминтозах с поражением билиарного тракта, например при описторхозе.

Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией билиарного тракта могут быть связаны с:

·                     иррадиацией боли из правого подреберья в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);

·                     рефлекторной стенокардией, сопровождающей билиарную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии;

·                     сопутствующей стенокардией, не связанной с заболеваниями желчевыводящей системы.

Возможна и безболевая форма холецистокардиального синдрома, когда единственное его проявление ― нарушение ритма сердца. Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блокады правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холецистите могут  встречаться у 16,2-21,8% больных [17].

Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях:

·                     появление аритмии с началом желчной колики;

·                     малая эффективность традиционной антиаритмической терапии;

·                     переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии.

В большинстве случаев и нередко первыми с пациентами, имеющими проявления холецистокардиального синдрома, сталкиваются врачи первого контакта (терапевты, врачи общей практики), гастроэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые дифференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входит выяснение причин жалоб пациента и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить.

В заключение следует отметить, что у пациента с болью в грудной клетке необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики.

Если рассматривать боль в грудной клетке только в разделе «болезни органов пищеварения», не затрагивая другие органы и системы, следует проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим числом как острых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в исходе множества заболеваний [22].

Однако, не следует забывать, что пациенты могут иметь миксты (от латинского mixtio ― смешивание) болевых синдромов [2, 3], которые могут быть обусловлены не только заболеваниями пищеварительной системы, но и других органов и систем. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

Литература

1. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер. с нем. ― М.: Триада-Х, 1997. ― 796 с.

2. Тарасова Л.В. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 5. ― С. 22-28.

3. Трухан Д.И. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник поликлинического врача. ― 2013. ― № 2. ― С. 7-10.

4. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.― 700 с.

5. Трухан Д.И. Внутренние болезни. Гастроэнтерология / Д.И. Трухан, И.А. Викторова. ― СПб.: СпецЛит, 2013. ― 367 с.

6. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки/ Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, И.А. Викторова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 108 с.

7. Dent J. An evidence-based appraisal of reflux disease management ― the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick // Gut. ― 1999. ― Vol. 44. ― P. 1-16.

8. Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Российские медицинские вести. ― 2013. ― № 1. ― C. 16-25.

9. Тарасова Л.В. Изжога ― актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Медицинский альманах. ― 2013. ― № 1. ― C. 91-95.

10. Трухан Д.И. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при изжоге / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 4. ― C. 19-26.

11. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ― Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. ― 204 с.

12. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: клиническая картина, диагностика, лечение / Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова// Consilium-Medicum. Гастроэнтерология. ― 2008. ―№ 2. URL: http://gastroscan.ru/literature/ authors/2189.

13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2002. ― 416 с.

14. Диффузные болезни печени: диагностика и лечение. Методическое пособие / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2004. ― 72 с.

15. Болезни печени: учебное пособие для послевузовского профессионального образования врачей / Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. ― СПб.: Издательство Фолиант, 2010. ― 264 с.

16. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 154 с.

17. Гриднев А.Е. Холецистокардиальный синдром. URL:  http://health-ua.com/articles/1518.html

18. Ветшев П.С.Холецистокардиальный синдром ― миф или реальность / П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2005. ― № 3. ―C. 59-64.

19. Сулимов В.В. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / В.В. Сулимов, П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Врач. ― 2005. ― № 7. ― С. 35-38.

20. Губергриц Н.Б. Холецистокардиальный синдром.URL: http://m-l.com.ua/?aid=1007.

21. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова.― Новокузнецк: Полиграфист. ― 2013. ― 111 с.

22. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В.- 3-е изд., перераб. и доп. ― М.: Медицинское информационное агентство, 2001. ― 606с.

Л.А. ЮСУПОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА

Казанская государственная медицинская академия

Контактное лицо:

Юсупова Луиза Афгатовна

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Казанской государственной медицинской академии

420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел. +7-917-260-32-57, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Yusupovа L.A.

D. Med. Sc.,Associate Professor, Head of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology of Kazan State Medical Academy

11 B. Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420111, tel. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся сведения о васкулитах кожи, провоцирующих факторах, способствующих развитию заболевания, рассматриваются вопросы этиопатогенеза, в том числе у детей. Подробно изложены клинические проявления кожных васкулитов, отличающихся гетерогенностью клинических вариантов и подтипов заболевания. Приведены данные клинических и лабораторных исследований, проводимых при подозрении на кожный васкулит и методы лечения больных.

Ключевые слова: васкулиты, кожа, классификация, дети.

L.A. YUSUPOVА, Z.SH. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА

Kazan State Medical Academy

VASCULITIS OF THE SKIN

The article provides information about vasculitis of the skin, provoking factors contributing to the development of the disease, the issues of etiology and pathogenesis, including in children. Detailed clinical manifestations of cutaneous vasculitis characterized by heterogeneity of clinical variants and subtypes of the disease. The data of clinical and laboratory studies conducted in suspected cutaneous vasculitis and treatment of patients.

Key words: vasculitis, skin, classification, childhood.

Васкулиты кожи ― это гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Васкулиты являются патологией как полиэтиологической, так и монопатогенетической. Воспаления кровеносных сосудов могут быть локальными или системными, развиваться первично или в результате других заболеваний [10, 11].

Предполагаемые механизмы развития васкулитов кожи включают: образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов; образование аутоантител, таких, как, антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия сосудов; клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии; формирование гранулемы; нарушение барьерной функции эндотелия в отношении инфекционных aгeнтов, опухолей и токсинов. Возможно, иммунные комплексы инициируют возникновение лейкокластических васкулитов, имеющих связь с инфекционными агентами и применением лекарственных препаратов, а также пурпуры Шенлейна-Геноха и некоторых криоглобулинемий. Антитела к цитоплазме нейтрофилов, возможно, основные участники патогенеза так называемых малоиммунных васкулитов, а патологический иммунный ответ с участием Т-лимфоцитов ― существенный фактор в развитии других форм васкулитов. Изучение молекулярных механизмов, регулирующих соотношение между циркулирующими и инфильтрирующими стенку сосудов клетками и самими эндотелиоцитами, позволит более детально рассмотреть проблему повреждения последних при васкулитах, а также позволит открыть новые возможности для лекарственной терапии [2, 11, 14].

Предполагается, что васкулиты могут быть вызваны различными провоцирующими факторами. Инфекционные факторы являются наиболее значимыми в развитии заболевания. Особое внимание уделяется очагам хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, флебиты, аднекситы, хронические инфекционные поражения кожи). Среди инфекционных агентов важнейшее значение имеют стрептококки (до 60% васкулитов провоцируются именно стрептококковой инфекцией). Подтверждением наличия стрептококковой инфекцией у больных васкулитами является выделение гемолитического стрептококка из очагов хронической инфекции, обнаружение в крови высоких титров антистрептолизина-О, наличие антител против стрептококков в крови, а также положительные внутрикожные пробы со стрептококковым антигеном. Также в формировании различных аллергических васкулитов важную роль играют стафилококки, сальмонелла, микобактерии туберкулеза и другие бактериальные агенты. Из вирусных инфекций в развитии васкулитов значимыми являются вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, парвовирусы. Повышенная чувствительность к лекарственным средствам, в частности к антибиотикам, противотуберкулезным и антивирусным препаратам, сульфаниламидам и т.д. Нередко васкулиты развиваются после вакцинации или специфической десенсибилизации. Также к провоцирующим факторам в развитии васкулитов относятся эндокринопатии (сахарный диабет, гиперкортицизм), хронические интоксикации, фотосенсебилизация, а также длительные переохлаждения или перегрев, длительное стояние на ногах, лимфостаз [1, 11].

В отличие от взрослых, у детей роль лекарств и неоплазии как факторов, провоцирующих воспаление сосудов, незначительна. Чаще всего васкулиты у детей связаны с инфекциями. Важную роль при этом играют следующие механизмы [10]:

Реакции иммунного комплекса (тип III по Кумбсу и Джеллу) между микробными антигенами и антителами. Микробные антигены и антитела откладываются в эндотелии сосудов и способствуют высвобождению комплемента, что приводит затем к повреждению сосудов. Этот механизм доказан, в частности, для гонококков, гепатита В и С, а также ВИЧ.

Прямая активация комплемента микроорганизмами. Капсулы полисахаридов (Candidaspp., Haemophilusspp., пневмококки и др.) способны, в частности, спровоцировать «альтернативный» путь активации комплемента [10].

Васкулиты классифицируют в зависимости от калибра сосудов, поражения внутренних органов, гистопатологических изменений и других критериев [12, 13]. В настоящее время насчитывают до 50 нозологических форм, относящихся к группе васкулитовкожи. Значительная часть этих нозологий имеет между собой большое клиническое и патоморфологическое сходство, нередко граничащее с идентичностью, что следует иметь в виду при постановке больному того или иного диагноза [6]. Систематизируют васкулиты по этиологии, патогенезу, гистологической картине, остроте процесса и особенностям клинических проявлений. Большинство клиницистов пользуются преимущественно морфологическими классификациями кожных васкулитов, в основу которых обычно положены клинические изменения кожи, а также глубина расположения (и соответственно калибр) пораженных сосудов [4, 5].

Отдельно выделяют васкулиты, являющиеся синдромами разнообразных заболеваний: паранеопластические васкулиты, развивающиеся при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, раке почек, опухолях надпочечников; васкулиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка (в 70% случаев), ревматоидный артрит (в 20% случаев), сидром Шегрена (от 5-30%), дерматомиозит (100%); васкулиты, развивающиеся на фоне специфических инфекционных процессов: туберкулез, лепра, сифилис, менингит и др.; васкулиты, развивающиеся при болезнях крови: криоглобулинемия, парапротеинемия, гамма-глобулинемия и др. [1].

Существенно различаются у детей и взрослых не только этиология, но и симпто­матика и течение отдельных форм васкулита. У детей чаще всего преобладают острые, самокупирующиеся формы васкулита (пурпура Шенлейна-Геноха и синдром Кавасаки), у взрослых ― хронические, нередко персистирующие в течение жизни или рецидивирующие гранулематозные васкулиты. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EuropeanLeagueAgainstRheumatism, EULAR) после длительного процесса поиска консенсуса в 2010 г. выпустила педиатрический вариант классификации васкулитов, приведенный в таблице № 1. Эту «ревматологическую» классификацию можно во многом, но не полностью, использовать в области детской дерматологии [10].

Клинические проявления кожных васкулитов взрослых отличаются гетерогенностью клинических вариантов и подтипов заболевания. Однако существует целый ряд общих признаков, объединяющих клинически эту полиморфную группу дерматозов. К ним относятся: воспалительный характер изменений кожи; склонность высыпаний к отеку, кровоизлиянию, некрозу; симметричность поражения; полиморфизм высыпных элементов (обычно эволюционный); первичная или преимущественная локализация на нижних конечностях (в первую очередь на голенях), наличие сопутствующих сосудистых, аллергических, ревматических, аутоиммунных и других системных заболеваний; нередкая связь с предшествующей инфекцией или лекарственной непереносимостью; течение острое или с периодическими обострениями [3, 4, 6].

Полиморфный дермальный васкулит характеризуется хроническим рецидивирующим течением и отличается многообразными морфологическими проявлениями. Первоначально высыпания появляются в области голеней, хотя могут возникать и на других участках кожного покрова, реже бывают на слизистых оболочках. Характерная клиническая картина включает: геморрагические пятна различной величины, волдыри, воспалительные узелки и бляшки, поверхностные узлы, папулонекротические высыпания, пузырьки, пузыри, пустулы, эрозии, поверхностные некрозы, язвы, рубцы.

Уртикарный тип проявляется волдырями различной величины, возникающими на разных участках кожного покрова, симулирует картину хронической рецидивирующей крапивницы. Вместо выраженного зуда больные обычно испытывают жжение или чувство раздражения в коже. Высыпаниям нередко сопутствуют артралгии, иногда боли в области живота (признаки системного поражения). Заболеваютчаще женщины среднего возраста.

Геморрагический тип дермального васкулита является наиболее распространенной формой заболевания.Самым ярким и типичным проявлением ее, встречаемым у основного большинства больных, является так называемой пальпируемая пурпура. Она представляет собой отечные геморрагические пятна различной величины, локализующиеся обычно в области голеней и тыла стоп, легко определяющиеся не только визуально, но и при пальпации, что отличает их от симптомов других пурпур, в частности от болезни Шамберга - Майокки. Однако первыми высыпаниями при геморрагическом типе обычно бывают мелкие отечные воспалительные пятна, напоминающие волдыри и вскоре трансформирующиеся в геморрагическую сыпь. При дальнейшем нарастании воспалительных явлений на фоне сливной пурпуры и экхимозов могут формироваться геморрагические пузыри, оставляющие после вскрытия глубокие эрозии или язвы. Высыпаниям, как правило, сопутствует умеренный отек нижних конечностей.

Папулонодулярный тип является довольно редко встречаемой разновидностью дермального васкулита. На коже больного появляются очаги поражения воспалительного характера, гладкие, уплощенные узелки округлойформы, величиной от 0,5 до 1,0 см, иногда больше. Встречаются узлы и крупных (до 1,5 см и более) размеров, которые нечетко контурируются среди здоровой кожи, имеют бледновато-розовую окраску. При пальпации таких узлов больной начинает жаловаться на довольно сильные болезненные ощущения.

Папулонекротический тип проявляется небольшими плоскими или полушаровидными воспалительными узелками, большая часть которых некротизируется (в центральной части формируется сухой некротический струп обычно в виде черной корочки). На месте некрозов формируются округлые язвы размером до 1 см, после разрешения, которых остаются «штампованные» (одинаковые по размеру и форме) рубчики. Высыпания симметричны, локализуются на разгибательных поверхностях голенях, бедрах, ягодицах. Зуда и болей, как правило, нет. Течение болезни хроническое, с периодическими обострениями.

Пустулезно-язвенный тип обычно начинается с небольших везикулопустул, напоминающих фолликулиты, которые быстро в течение 1-3 дней трансформируются в глубокие пустулы, окруженные венчиком гиперемии, с обильным гнойным отделяемым. Больные отмечают выраженную болезненность в очагах поражения. Через некоторое время формируются язвенные очаги (от 1-5 см в диаметре) с тенденцией к неуклонному эксцентрическому росту за счет распада отечного синюшно-красного периферического валика. После заживления язв остаются плоские или гипертрофические, длительно сохраняющие воспалительную окраску рубцы.

Язвенно-некротический тип является наиболее тяжелым вариантом дермального васкулита, начинается остро, иногда молниеносно и принимает затяжное течение (если процесс не заканчивается быстрым летальным исходом). В основе патогенеза лежит острый тромбоз воспаленных кровеносных сосудов, вследствие чего развивается инфаркт того или иного участка кожи, проявляющийся некрозом в виде обширного черного струпа. Образованию струпа может предшествовать обширное геморрагическое пятно или пузырь. Процесс обычно развивается в течение нескольких часов, сопровождается сильными местными болями и лихорадкой. Поражение чаще располагается на нижних конечностях и ягодицах. Патогномоничным признаком язвенно-некротического васкулита является серпингирование процесса: т.е. формирование некрозов с одной стороны при наличии рубцевания другой стороны очага. Течение заболевания хроническое, имеется склонность к рецидивам.

Полиморфный тип характеризуется сочетанием различных высыпных элементов, свойственных другим типам дермального васкулита. Чаще имеет место сочетание отечных воспалительных пятен, геморрагических высыпаний пурпурозного характера и поверхностных отечных мелких узлов, что составляет классическую картину так называемого трехсимптомного синдрома Гужеро - Дюперра и идентичного ему полиморфно-нодулярного типа артериолита Рюитера.

Хроническая пигментная пурпура (болезнь Шамберга - Майокки) представляет собой хронический дермальный капиллярит, поражающий сосочковые капилляры. В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько разновидностей (типов) геморрагически-пигментных дерматозов.

Петехиальный тип (стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, прогрессирующий пигментный дерматоз Шамберга) ― основное заболевание этой группы, являющееся как бы родоначальным для других его форм, характеризуется множественными мелкоточечными геморрагическими пятнами без отека (петехиями) с исходом в стойкие буровато-желтые пятна гемосидероза различной величины и очертаний.

Телеангиэктатический тип (телеангиэктатическая пурпура Майокки, болезнь Майокки) проявляется пятнами ― медальонами, центральная зона которых состоит из мелких телеангиэктазий на слегка атрофичной коже, а периферическая - из мелких петехий на фоне гемосидероза.

Лихеноидный тип (пигментный пурпурозный лихеноидный ангиодермитГужеро - Блюма) характеризуется диссеминированными мелкими лихеноидными блестящими узелками телесного цвета, сочетающимися с петехиальными высыпаниями, пятнами гемосидероза и иногда мелкими телеангиэктазиями. 

Экзематоидный тип (экзематоидная пурпура Дукаса - Капенатакиса) отличается наличием в очагах, помимо петехий и гемосидероза, явлений экзематизации (отечности, разлитого покраснения, папуловезикул, корочек), сопровождающихся выраженным зудом.

Ливедо-васкулит наблюдается почти исключительно у женщин, обычно в период полового созревания. Первыми его симптомами являются стойкие ливедо-синюшные пятна различной величины и очертаний, образующие причудливую петлистую сеть в области нижних конечностей, реже на предплечьях, кистях, лице и туловище. Окраска пятен резко усиливается при охлаждении. С течением времени интенсивность ливедо становится более выраженной.

Узловатый васкулит включает различные варианты узловатой эритемы, отличающиеся друг от друга характером узлов и течением процесса.

Острая узловатая эритема ― классический, хотя и не самый частый вариант заболевания. Она проявляется быстрым высыпанием на голенях (редко на других участках конечностей) ярко-красных отечных болезненных узлов величиной до детской ладони на фоне общей отечности голеней и стоп. Отмечаются повышение температуры тела до 38-39°С, общая слабость, головная боль, артралгии. Заболеванию обычно предшествуют простуда, вспышка ангины. Узлы исчезают бесследно в течение 2-3 нед., последовательно изменяя свою окраску на синюшную, зеленоватую, желтую («цветение синяка»). Изъязвления узлов не бывает. Рецидивов не наблюдают.

Хроническая узловатая эритема ― самая частая форма кожного васкулита, отличается упорным рецидивирующим течением, возникает обычно у женщин среднего и пожилого возраста, нередко на фоне общих сосудистых и аллергических заболеваний, очагов фокальной инфекции и воспалительных или опухолевых процессов в органах малого таза (хронический аднексит, миома матки). Обострения чаще возникают весной и осенью, характеризуются появлением небольшого числа синюшно-розовых плотных болезненных узлов величиной с лесной или грецкий орех. В начале своего развития узлы могут не изменять окраски кожи, не возвышаться над ней, а определяться только при пальпации.

Мигрирующая узловатая эритема обычно имеет подострое, реже хроническое течение и своеобразную динамику основного поражения. Процесс, как правило, носит асимметричный характер и начинается с появления одиночного плоского узла на переднебоковой поверхности голени. Узел имеет розовато-синюшную окраску, тестоватую консистенцию и довольно быстро увеличивается в размерах за счет периферического роста, превращаясь вскоре в крупную глубокую бляшку с запавшим и более бледным центром и широкой валообразной более насыщенной периферической зоной. Ему могут сопутствовать единичные мелкие узлы, в том числе на противоположной голени. Поражение сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Возможны общие явления (субфебрилитет, недомогание, артралгии).

Узловато-язвенный васкулит характеризуется поражением сосудов подкожно-жировой клетчатки и относится к глубоким кожным васкулитам. Основываясь на характере течения кожного процесса, принято выделять острую и хроническую узловатую эритему. Острая узловатая эритема характеризуется появлением на коже голеней болезненных, островоспалительных узлов ярко-красного цвета, размером до 1,5 см. Заболевание сопровождается отеком голеней и стоп, повышением температуры до 38-39^оС, артралгиями. При острой узловатой эритеме узлы исчезают бесследно в течение 2-3 недель, последовательно меняя свою окраску ― наблюдается «цветение синяка». Более тяжелой формой хронического узловатого васкулита является узловато-язвенный васкулит, протекающий с выраженными нарушениями трофики кожи. В данном случае процесс с самого начала имеет торпидное течение и проявляется крупными плотными малоболезненными синюшно-красными узлами [1, 4, 7].

Необходимо помнить, что наряду с описанными клиническими разновидностями кожных васкулитов встречаются их более редкие и атипичные варианты, а также смешанные и переходные формы, сочетающие признаки двух и более разновидностей (например, ливедо-васкулита и уртикарного, узловатого и папулонекротического васкулита). При длительном ведении больного иногда возможна трансформация одного типа васкулитав другой [3].

Для постановки развернутого диагноза кожного васкулита необходимо провести весьма детальное обследование больного. После диагностирования у больного той или иной формы васкулита необходимо установить стадию и степень активности процесса, что важно для разработки максимально индивидуализированной терапевтической тактики. При кожных васкулитах выделяют прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии. Степень активности определяется распространенностью кожного поражения, наличием общих явлений и признаков поражения других органов и систем, а также изменениями лабораторных показателей. Степень активности васкулитов: I. Высыпания не обильные, температура тела не выше 37,5, общие явления незначительные, СОЭ не выше 25, С-реактивный белок не более ++, комплемент более 30 ед. II. Высыпания обильные (выходят за пределы голени), температура тела выше 37,5, общие явления ― головная боль, слабость, симптомы интоксикации, артралгии; СОЭ выше 25, С-реактивный белок более ++, комплемент менее 30 ед., протеинурия [2, 5, 8, 9].

Обследование детей с кожными проявлениями предположительно системного васкулита включает клинические, гистологические и лабораторные исследования и служит для определения вида и объеме поражения внутренних органов, а также для идентификации возможных провоцирующих факторов Ведущим дерматологическим симптомом, подтверждающим васкулит, является «пальпируемая» пурпура. В отличие от петехий, обусловленных только диапедезом эритроцитов при тромбоцитопении, воспалительный инфильтрат сосудистой стенки приводит к тому, что отдельные элементы высыпаний слегка выступают над поверхностью кожи, будучи при этом хотя и (синюшно) ― красными, но не эритематозными. Следует помнить, что пурпура и петехий хотя и красные, но не эритематозные, то есть не исчезают при надавливании стеклянным шпателем [10].

Воспаления капилляров проявляются мельчайшими, точечными пятнышками цвета кайенского перца и не пальпируются. Мраморная гроздевидная кожа или ветвистое ливедо и некрозы также могут быть кожными симптомами васкулита и некрозов. Гематомы и кровоподтеки, напротив, не являются признаками воспаления. Из-за высокого гидростатического давления выраженность кожных проявлений любой формы кожного васкулита сильнее на нижних конечностях, чем на верхних конечностях или грудной клетке [10]. Клинические признаки васкулита с системным поражением приведены в таблице 2.

Для гистопатологического подтверждения васкулита мелких сосудов подходит пункционная биопсия, для других форм васкулита биопсия должны быть более глубокой, клиновидной [12]. Биоптаты следует разделять и отсылать как для традиционного гистологического исследования (с фиксацией в формалине), так и без фиксации (в физрастворе) для иммунопатологического анализа. С помощью стандартного окрашивания подтверждается наличие васкулита, определяется калибр пораженных сосудов, а также вид инфильтрирующих клеток (например, преобладание эозинофилов при вызванном лекарствами васкулите), посредством иммунофлюоресценции выявляется, например, наличие иммунных комплексов, содержащих компоненты комплемента и IgA (при пурпуре Шенлейна-Геноха) [10]. Для дальнейшей идентификации возможных форм системного васкулита проводят лабораторные исследования, приведенные в таблице 3.

Приступая к лечению той или иной формы кожного васкулита следует иметь четкое представление об основном клиническом диагнозе, стадии процесса и степени его активности, о сопутствующей патологии и, наконец, о патологическом процессе, который может лежать в основе кожного васкулита, равно как и факторах, благоприятствующих его развитию. Кожные васкулиты при II степени активности процесса подлежат обследованию и лечению в условиях стационара, в отдельных случаях допускается постельный режим в домашней обстановке. При I степени активности госпитализация или домашний режим необходимы в прогрессирующей стадии заболевания, особенно при наличии неблагоприятных профессиональных условий. Первостепенное значение во всех случаях обострений кожного васкулита с основными очагами на нижних конечностях имеет постельный режим, поскольку у таких больных обычно резко выражен ортостатизм. Во всех случаях кожного васкулита надо стараться обеспечить по возможности каузальную терапию, направленную на ликвидацию причины заболевания [2, 14]. В целях патогенетической терапии необходимо предотвратить воздействие на больного различных провоцирующих факторов (переохлаждения, курения, длительной ходьбы и стояния, ушибов, подъема тяжестей и др.). Следует обеспечить с помощью соответствующих специалистов коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать и ухудшать течение кожного васкулита (в первую очередь гипертонической болезни, сахарного диабета, хрони­ческой венозной недостаточности, фибромиомы матки и т.п.).

Таким образом, лечение кожных васкулитов должно быть строго индивидуальным, комплексным, адекватным, этапным и продолжительным. Прогноз для жизни при васкулитах с изолированным или преимущественным поражением кожи благоприятный.  Прогноз для излечения зависит от клинической формы и течения заболевания. Острые варианты обычно имеют циклическое течение, склонны к спонтанному регрессу и не рецидивируют. При хронических формах прогноз определяется адекватностью терапии и профилактики. Больные васкулитами по окончании основного лечения должны длительное время (не менее года) находиться под диспансерным наблюдением.

Литература

1.    Дворянкова Е.В. Эрозивно-язвенные поражения кожи. Васкулиты / Е.В. Дворянкова, Е.В. Тамразова, И.М. Корсунская // Клиническая дерматология и венерология. ― 2007. ― № 3. ― С. 64-69.

2.           Иванов О.Л. Ангииты кожи / О.Л. Иванов // Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей [под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова].― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― Т. 2. ― С. 576-589.

3.    Иванов О.Л. Васкулиты кожи / О.Л. Иванов // Кожные и венерические болезни. Учебное пособие. ― М.: Шико, 2006. ― С. 440-457.

4.    Иванов О.Л. Современная классификация и клиническое течение ангиитов (васкулитов) кожи // Русский медицинский журнал. ― 1997. ― № 11. ― С. 53-57.

5.    Мерцалова И.Б. Васкулиты кожи //Лечащий врач. ― 2011. ― № 5. ― С. 35-37.

6.    Баранов А.А. Рекомендации по ведению больных васкулитами (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги) // Совpeменная ревматология. ― 2009. ― № 2. ― С. 5-10.

7.    Мордовцев В.Н. Эрозивно-язвенные поражения кожи / В.Н. Мордовцев, В.В. Мордовцева, Л.В. Алчангян // Консилиум. ― 2000. ― Т. 2, № 5. ― С. 194-198.

8.         Демьянов О.Б. Совершенствование терапии больных васкулитами кожи с применением иммунокорректора циклоферона и антиоксиданта эмоксипина: автореф. … кан. мед. наук. ― М., 2005. ― 23 с.

9.         Солнцев В.В. Современные аспекты лечения ангиитов кожи (обзор литературы) // Рос. журн. кож. и венер. болезней. ― 2004. ― № 3. ― С. 8-13.

10.      Хегер Петер Г. Васкулиты / Г. Хегер Петер // Детская дерматология [пер. с нем. под. ред. А.А. Кубановой, А.Н. Львова]. ― М.: Издательство Панфилова; БИНОРМ. Лаборатория знаний, 2013. ― С. 543-545.

11.      Юсупова Л.А. Современное состояние проблемы ангиитов кожи // Лечащий врач. ― 2013. ― № 5. ― C. 38-43.

12.      Cox N.H. Vasculitis, neutrophilicdermatoses and related disorders / N.H. Cox, J.L. Jorizzo, J.F. Bourke et al. // Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. Oxford^ Wiley-Blackwell. ― 2010. ― № 50.1. ― P. 50-56.

13.      Ruperto N. EULAR/ PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonleinpurpura, childhood polyarteritisnodosa, childhoodWegenergranulomatozis and childhoodTakayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: Overalmetodology and clinical characterisation / N. Ruperto, S. Ozen., A. Pistorio et al. // Pediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). ― 2010. ― № 69. ― P. 760-767.

14.      Stanford M.R. Diagnostic and therapeutic approach to patients with retinal vasculitis / M.R. Stanford, D.H. Verity // Int. Ophthalmol. Clin. ― 2000. ― № 40. ― P. 69-83.

Таблица 1.

Классификация EULAR (Европейской лиги по борьбе с ревматизмом) васкулитов в детском возрасте (по Rupertoetal., 2010)

Таблица 2.

Органоспецифические симптомы как возможные признаки системного васкулита (модифицировано по Сох etal., 2010)

Таблица 3.

Лабораторные исследования при диагностике васкулита

Л.А. ЮСУПОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА

Казанская государственная медицинская академия

Контактное лицо:

Юсупова Луиза Афгатовна

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Казанской государственной медицинской академии

420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел. +7-917-260-32-57, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Yusupovа L.A.

D. Med. Sc.,Associate Professor, Head of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology of Kazan State Medical Academy

11 B. Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420111, tel. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся сведения о васкулитах кожи, провоцирующих факторах, способствующих развитию заболевания, рассматриваются вопросы этиопатогенеза, в том числе у детей. Подробно изложены клинические проявления кожных васкулитов, отличающихся гетерогенностью клинических вариантов и подтипов заболевания. Приведены данные клинических и лабораторных исследований, проводимых при подозрении на кожный васкулит и методы лечения больных.

Ключевые слова: васкулиты, кожа, классификация, дети.

L.A. YUSUPOVА, Z.SH. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА

Kazan State Medical Academy

VASCULITIS OF THE SKIN

The article provides information about vasculitis of the skin, provoking factors contributing to the development of the disease, the issues of etiology and pathogenesis, including in children. Detailed clinical manifestations of cutaneous vasculitis characterized by heterogeneity of clinical variants and subtypes of the disease. The data of clinical and laboratory studies conducted in suspected cutaneous vasculitis and treatment of patients.

Key words: vasculitis, skin, classification, childhood.

Васкулиты кожи ― это гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Васкулиты являются патологией как полиэтиологической, так и монопатогенетической. Воспаления кровеносных сосудов могут быть локальными или системными, развиваться первично или в результате других заболеваний [10, 11].

Предполагаемые механизмы развития васкулитов кожи включают: образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов; образование аутоантител, таких, как, антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия сосудов; клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии; формирование гранулемы; нарушение барьерной функции эндотелия в отношении инфекционных aгeнтов, опухолей и токсинов. Возможно, иммунные комплексы инициируют возникновение лейкокластических васкулитов, имеющих связь с инфекционными агентами и применением лекарственных препаратов, а также пурпуры Шенлейна-Геноха и некоторых криоглобулинемий. Антитела к цитоплазме нейтрофилов, возможно, основные участники патогенеза так называемых малоиммунных васкулитов, а патологический иммунный ответ с участием Т-лимфоцитов ― существенный фактор в развитии других форм васкулитов. Изучение молекулярных механизмов, регулирующих соотношение между циркулирующими и инфильтрирующими стенку сосудов клетками и самими эндотелиоцитами, позволит более детально рассмотреть проблему повреждения последних при васкулитах, а также позволит открыть новые возможности для лекарственной терапии [2, 11, 14].

Предполагается, что васкулиты могут быть вызваны различными провоцирующими факторами. Инфекционные факторы являются наиболее значимыми в развитии заболевания. Особое внимание уделяется очагам хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, флебиты, аднекситы, хронические инфекционные поражения кожи). Среди инфекционных агентов важнейшее значение имеют стрептококки (до 60% васкулитов провоцируются именно стрептококковой инфекцией). Подтверждением наличия стрептококковой инфекцией у больных васкулитами является выделение гемолитического стрептококка из очагов хронической инфекции, обнаружение в крови высоких титров антистрептолизина-О, наличие антител против стрептококков в крови, а также положительные внутрикожные пробы со стрептококковым антигеном. Также в формировании различных аллергических васкулитов важную роль играют стафилококки, сальмонелла, микобактерии туберкулеза и другие бактериальные агенты. Из вирусных инфекций в развитии васкулитов значимыми являются вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, парвовирусы. Повышенная чувствительность к лекарственным средствам, в частности к антибиотикам, противотуберкулезным и антивирусным препаратам, сульфаниламидам и т.д. Нередко васкулиты развиваются после вакцинации или специфической десенсибилизации. Также к провоцирующим факторам в развитии васкулитов относятся эндокринопатии (сахарный диабет, гиперкортицизм), хронические интоксикации, фотосенсебилизация, а также длительные переохлаждения или перегрев, длительное стояние на ногах, лимфостаз [1, 11].

В отличие от взрослых, у детей роль лекарств и неоплазии как факторов, провоцирующих воспаление сосудов, незначительна. Чаще всего васкулиты у детей связаны с инфекциями. Важную роль при этом играют следующие механизмы [10]:

Реакции иммунного комплекса (тип III по Кумбсу и Джеллу) между микробными антигенами и антителами. Микробные антигены и антитела откладываются в эндотелии сосудов и способствуют высвобождению комплемента, что приводит затем к повреждению сосудов. Этот механизм доказан, в частности, для гонококков, гепатита В и С, а также ВИЧ.

Прямая активация комплемента микроорганизмами. Капсулы полисахаридов (Candidaspp., Haemophilusspp., пневмококки и др.) способны, в частности, спровоцировать «альтернативный» путь активации комплемента [10].

Васкулиты классифицируют в зависимости от калибра сосудов, поражения внутренних органов, гистопатологических изменений и других критериев [12, 13]. В настоящее время насчитывают до 50 нозологических форм, относящихся к группе васкулитовкожи. Значительная часть этих нозологий имеет между собой большое клиническое и патоморфологическое сходство, нередко граничащее с идентичностью, что следует иметь в виду при постановке больному того или иного диагноза [6]. Систематизируют васкулиты по этиологии, патогенезу, гистологической картине, остроте процесса и особенностям клинических проявлений. Большинство клиницистов пользуются преимущественно морфологическими классификациями кожных васкулитов, в основу которых обычно положены клинические изменения кожи, а также глубина расположения (и соответственно калибр) пораженных сосудов [4, 5].

Отдельно выделяют васкулиты, являющиеся синдромами разнообразных заболеваний: паранеопластические васкулиты, развивающиеся при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, раке почек, опухолях надпочечников; васкулиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка (в 70% случаев), ревматоидный артрит (в 20% случаев), сидром Шегрена (от 5-30%), дерматомиозит (100%); васкулиты, развивающиеся на фоне специфических инфекционных процессов: туберкулез, лепра, сифилис, менингит и др.; васкулиты, развивающиеся при болезнях крови: криоглобулинемия, парапротеинемия, гамма-глобулинемия и др. [1].

Существенно различаются у детей и взрослых не только этиология, но и симпто­матика и течение отдельных форм васкулита. У детей чаще всего преобладают острые, самокупирующиеся формы васкулита (пурпура Шенлейна-Геноха и синдром Кавасаки), у взрослых ― хронические, нередко персистирующие в течение жизни или рецидивирующие гранулематозные васкулиты. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EuropeanLeagueAgainstRheumatism, EULAR) после длительного процесса поиска консенсуса в 2010 г. выпустила педиатрический вариант классификации васкулитов, приведенный в таблице № 1. Эту «ревматологическую» классификацию можно во многом, но не полностью, использовать в области детской дерматологии [10].

Клинические проявления кожных васкулитов взрослых отличаются гетерогенностью клинических вариантов и подтипов заболевания. Однако существует целый ряд общих признаков, объединяющих клинически эту полиморфную группу дерматозов. К ним относятся: воспалительный характер изменений кожи; склонность высыпаний к отеку, кровоизлиянию, некрозу; симметричность поражения; полиморфизм высыпных элементов (обычно эволюционный); первичная или преимущественная локализация на нижних конечностях (в первую очередь на голенях), наличие сопутствующих сосудистых, аллергических, ревматических, аутоиммунных и других системных заболеваний; нередкая связь с предшествующей инфекцией или лекарственной непереносимостью; течение острое или с периодическими обострениями [3, 4, 6].

Полиморфный дермальный васкулит характеризуется хроническим рецидивирующим течением и отличается многообразными морфологическими проявлениями. Первоначально высыпания появляются в области голеней, хотя могут возникать и на других участках кожного покрова, реже бывают на слизистых оболочках. Характерная клиническая картина включает: геморрагические пятна различной величины, волдыри, воспалительные узелки и бляшки, поверхностные узлы, папулонекротические высыпания, пузырьки, пузыри, пустулы, эрозии, поверхностные некрозы, язвы, рубцы.

Уртикарный тип проявляется волдырями различной величины, возникающими на разных участках кожного покрова, симулирует картину хронической рецидивирующей крапивницы. Вместо выраженного зуда больные обычно испытывают жжение или чувство раздражения в коже. Высыпаниям нередко сопутствуют артралгии, иногда боли в области живота (признаки системного поражения). Заболеваютчаще женщины среднего возраста.

Геморрагический тип дермального васкулита является наиболее распространенной формой заболевания.Самым ярким и типичным проявлением ее, встречаемым у основного большинства больных, является так называемой пальпируемая пурпура. Она представляет собой отечные геморрагические пятна различной величины, локализующиеся обычно в области голеней и тыла стоп, легко определяющиеся не только визуально, но и при пальпации, что отличает их от симптомов других пурпур, в частности от болезни Шамберга - Майокки. Однако первыми высыпаниями при геморрагическом типе обычно бывают мелкие отечные воспалительные пятна, напоминающие волдыри и вскоре трансформирующиеся в геморрагическую сыпь. При дальнейшем нарастании воспалительных явлений на фоне сливной пурпуры и экхимозов могут формироваться геморрагические пузыри, оставляющие после вскрытия глубокие эрозии или язвы. Высыпаниям, как правило, сопутствует умеренный отек нижних конечностей.

Папулонодулярный тип является довольно редко встречаемой разновидностью дермального васкулита. На коже больного появляются очаги поражения воспалительного характера, гладкие, уплощенные узелки округлойформы, величиной от 0,5 до 1,0 см, иногда больше. Встречаются узлы и крупных (до 1,5 см и более) размеров, которые нечетко контурируются среди здоровой кожи, имеют бледновато-розовую окраску. При пальпации таких узлов больной начинает жаловаться на довольно сильные болезненные ощущения.

Папулонекротический тип проявляется небольшими плоскими или полушаровидными воспалительными узелками, большая часть которых некротизируется (в центральной части формируется сухой некротический струп обычно в виде черной корочки). На месте некрозов формируются округлые язвы размером до 1 см, после разрешения, которых остаются «штампованные» (одинаковые по размеру и форме) рубчики. Высыпания симметричны, локализуются на разгибательных поверхностях голенях, бедрах, ягодицах. Зуда и болей, как правило, нет. Течение болезни хроническое, с периодическими обострениями.

Пустулезно-язвенный тип обычно начинается с небольших везикулопустул, напоминающих фолликулиты, которые быстро в течение 1-3 дней трансформируются в глубокие пустулы, окруженные венчиком гиперемии, с обильным гнойным отделяемым. Больные отмечают выраженную болезненность в очагах поражения. Через некоторое время формируются язвенные очаги (от 1-5 см в диаметре) с тенденцией к неуклонному эксцентрическому росту за счет распада отечного синюшно-красного периферического валика. После заживления язв остаются плоские или гипертрофические, длительно сохраняющие воспалительную окраску рубцы.

Язвенно-некротический тип является наиболее тяжелым вариантом дермального васкулита, начинается остро, иногда молниеносно и принимает затяжное течение (если процесс не заканчивается быстрым летальным исходом). В основе патогенеза лежит острый тромбоз воспаленных кровеносных сосудов, вследствие чего развивается инфаркт того или иного участка кожи, проявляющийся некрозом в виде обширного черного струпа. Образованию струпа может предшествовать обширное геморрагическое пятно или пузырь. Процесс обычно развивается в течение нескольких часов, сопровождается сильными местными болями и лихорадкой. Поражение чаще располагается на нижних конечностях и ягодицах. Патогномоничным признаком язвенно-некротического васкулита является серпингирование процесса: т.е. формирование некрозов с одной стороны при наличии рубцевания другой стороны очага. Течение заболевания хроническое, имеется склонность к рецидивам.

Полиморфный тип характеризуется сочетанием различных высыпных элементов, свойственных другим типам дермального васкулита. Чаще имеет место сочетание отечных воспалительных пятен, геморрагических высыпаний пурпурозного характера и поверхностных отечных мелких узлов, что составляет классическую картину так называемого трехсимптомного синдрома Гужеро - Дюперра и идентичного ему полиморфно-нодулярного типа артериолита Рюитера.

Хроническая пигментная пурпура (болезнь Шамберга - Майокки) представляет собой хронический дермальный капиллярит, поражающий сосочковые капилляры. В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько разновидностей (типов) геморрагически-пигментных дерматозов.

Петехиальный тип (стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, прогрессирующий пигментный дерматоз Шамберга) ― основное заболевание этой группы, являющееся как бы родоначальным для других его форм, характеризуется множественными мелкоточечными геморрагическими пятнами без отека (петехиями) с исходом в стойкие буровато-желтые пятна гемосидероза различной величины и очертаний.

Телеангиэктатический тип (телеангиэктатическая пурпура Майокки, болезнь Майокки) проявляется пятнами ― медальонами, центральная зона которых состоит из мелких телеангиэктазий на слегка атрофичной коже, а периферическая - из мелких петехий на фоне гемосидероза.

Лихеноидный тип (пигментный пурпурозный лихеноидный ангиодермитГужеро - Блюма) характеризуется диссеминированными мелкими лихеноидными блестящими узелками телесного цвета, сочетающимися с петехиальными высыпаниями, пятнами гемосидероза и иногда мелкими телеангиэктазиями. 

Экзематоидный тип (экзематоидная пурпура Дукаса - Капенатакиса) отличается наличием в очагах, помимо петехий и гемосидероза, явлений экзематизации (отечности, разлитого покраснения, папуловезикул, корочек), сопровождающихся выраженным зудом.

Ливедо-васкулит наблюдается почти исключительно у женщин, обычно в период полового созревания. Первыми его симптомами являются стойкие ливедо-синюшные пятна различной величины и очертаний, образующие причудливую петлистую сеть в области нижних конечностей, реже на предплечьях, кистях, лице и туловище. Окраска пятен резко усиливается при охлаждении. С течением времени интенсивность ливедо становится более выраженной.

Узловатый васкулит включает различные варианты узловатой эритемы, отличающиеся друг от друга характером узлов и течением процесса.

Острая узловатая эритема ― классический, хотя и не самый частый вариант заболевания. Она проявляется быстрым высыпанием на голенях (редко на других участках конечностей) ярко-красных отечных болезненных узлов величиной до детской ладони на фоне общей отечности голеней и стоп. Отмечаются повышение температуры тела до 38-39°С, общая слабость, головная боль, артралгии. Заболеванию обычно предшествуют простуда, вспышка ангины. Узлы исчезают бесследно в течение 2-3 нед., последовательно изменяя свою окраску на синюшную, зеленоватую, желтую («цветение синяка»). Изъязвления узлов не бывает. Рецидивов не наблюдают.

Хроническая узловатая эритема ― самая частая форма кожного васкулита, отличается упорным рецидивирующим течением, возникает обычно у женщин среднего и пожилого возраста, нередко на фоне общих сосудистых и аллергических заболеваний, очагов фокальной инфекции и воспалительных или опухолевых процессов в органах малого таза (хронический аднексит, миома матки). Обострения чаще возникают весной и осенью, характеризуются появлением небольшого числа синюшно-розовых плотных болезненных узлов величиной с лесной или грецкий орех. В начале своего развития узлы могут не изменять окраски кожи, не возвышаться над ней, а определяться только при пальпации.

Мигрирующая узловатая эритема обычно имеет подострое, реже хроническое течение и своеобразную динамику основного поражения. Процесс, как правило, носит асимметричный характер и начинается с появления одиночного плоского узла на переднебоковой поверхности голени. Узел имеет розовато-синюшную окраску, тестоватую консистенцию и довольно быстро увеличивается в размерах за счет периферического роста, превращаясь вскоре в крупную глубокую бляшку с запавшим и более бледным центром и широкой валообразной более насыщенной периферической зоной. Ему могут сопутствовать единичные мелкие узлы, в том числе на противоположной голени. Поражение сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Возможны общие явления (субфебрилитет, недомогание, артралгии).

Узловато-язвенный васкулит характеризуется поражением сосудов подкожно-жировой клетчатки и относится к глубоким кожным васкулитам. Основываясь на характере течения кожного процесса, принято выделять острую и хроническую узловатую эритему. Острая узловатая эритема характеризуется появлением на коже голеней болезненных, островоспалительных узлов ярко-красного цвета, размером до 1,5 см. Заболевание сопровождается отеком голеней и стоп, повышением температуры до 38-39^оС, артралгиями. При острой узловатой эритеме узлы исчезают бесследно в течение 2-3 недель, последовательно меняя свою окраску ― наблюдается «цветение синяка». Более тяжелой формой хронического узловатого васкулита является узловато-язвенный васкулит, протекающий с выраженными нарушениями трофики кожи. В данном случае процесс с самого начала имеет торпидное течение и проявляется крупными плотными малоболезненными синюшно-красными узлами [1, 4, 7].

Необходимо помнить, что наряду с описанными клиническими разновидностями кожных васкулитов встречаются их более редкие и атипичные варианты, а также смешанные и переходные формы, сочетающие признаки двух и более разновидностей (например, ливедо-васкулита и уртикарного, узловатого и папулонекротического васкулита). При длительном ведении больного иногда возможна трансформация одного типа васкулитав другой [3].

Для постановки развернутого диагноза кожного васкулита необходимо провести весьма детальное обследование больного. После диагностирования у больного той или иной формы васкулита необходимо установить стадию и степень активности процесса, что важно для разработки максимально индивидуализированной терапевтической тактики. При кожных васкулитах выделяют прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии. Степень активности определяется распространенностью кожного поражения, наличием общих явлений и признаков поражения других органов и систем, а также изменениями лабораторных показателей. Степень активности васкулитов: I. Высыпания не обильные, температура тела не выше 37,5, общие явления незначительные, СОЭ не выше 25, С-реактивный белок не более ++, комплемент более 30 ед. II. Высыпания обильные (выходят за пределы голени), температура тела выше 37,5, общие явления ― головная боль, слабость, симптомы интоксикации, артралгии; СОЭ выше 25, С-реактивный белок более ++, комплемент менее 30 ед., протеинурия [2, 5, 8, 9].

Обследование детей с кожными проявлениями предположительно системного васкулита включает клинические, гистологические и лабораторные исследования и служит для определения вида и объеме поражения внутренних органов, а также для идентификации возможных провоцирующих факторов Ведущим дерматологическим симптомом, подтверждающим васкулит, является «пальпируемая» пурпура. В отличие от петехий, обусловленных только диапедезом эритроцитов при тромбоцитопении, воспалительный инфильтрат сосудистой стенки приводит к тому, что отдельные элементы высыпаний слегка выступают над поверхностью кожи, будучи при этом хотя и (синюшно) ― красными, но не эритематозными. Следует помнить, что пурпура и петехий хотя и красные, но не эритематозные, то есть не исчезают при надавливании стеклянным шпателем [10].

Воспаления капилляров проявляются мельчайшими, точечными пятнышками цвета кайенского перца и не пальпируются. Мраморная гроздевидная кожа или ветвистое ливедо и некрозы также могут быть кожными симптомами васкулита и некрозов. Гематомы и кровоподтеки, напротив, не являются признаками воспаления. Из-за высокого гидростатического давления выраженность кожных проявлений любой формы кожного васкулита сильнее на нижних конечностях, чем на верхних конечностях или грудной клетке [10]. Клинические признаки васкулита с системным поражением приведены в таблице 2.

Для гистопатологического подтверждения васкулита мелких сосудов подходит пункционная биопсия, для других форм васкулита биопсия должны быть более глубокой, клиновидной [12]. Биоптаты следует разделять и отсылать как для традиционного гистологического исследования (с фиксацией в формалине), так и без фиксации (в физрастворе) для иммунопатологического анализа. С помощью стандартного окрашивания подтверждается наличие васкулита, определяется калибр пораженных сосудов, а также вид инфильтрирующих клеток (например, преобладание эозинофилов при вызванном лекарствами васкулите), посредством иммунофлюоресценции выявляется, например, наличие иммунных комплексов, содержащих компоненты комплемента и IgA (при пурпуре Шенлейна-Геноха) [10]. Для дальнейшей идентификации возможных форм системного васкулита проводят лабораторные исследования, приведенные в таблице 3.

Приступая к лечению той или иной формы кожного васкулита следует иметь четкое представление об основном клиническом диагнозе, стадии процесса и степени его активности, о сопутствующей патологии и, наконец, о патологическом процессе, который может лежать в основе кожного васкулита, равно как и факторах, благоприятствующих его развитию. Кожные васкулиты при II степени активности процесса подлежат обследованию и лечению в условиях стационара, в отдельных случаях допускается постельный режим в домашней обстановке. При I степени активности госпитализация или домашний режим необходимы в прогрессирующей стадии заболевания, особенно при наличии неблагоприятных профессиональных условий. Первостепенное значение во всех случаях обострений кожного васкулита с основными очагами на нижних конечностях имеет постельный режим, поскольку у таких больных обычно резко выражен ортостатизм. Во всех случаях кожного васкулита надо стараться обеспечить по возможности каузальную терапию, направленную на ликвидацию причины заболевания [2, 14]. В целях патогенетической терапии необходимо предотвратить воздействие на больного различных провоцирующих факторов (переохлаждения, курения, длительной ходьбы и стояния, ушибов, подъема тяжестей и др.). Следует обеспечить с помощью соответствующих специалистов коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать и ухудшать течение кожного васкулита (в первую очередь гипертонической болезни, сахарного диабета, хрони­ческой венозной недостаточности, фибромиомы матки и т.п.).

Таким образом, лечение кожных васкулитов должно быть строго индивидуальным, комплексным, адекватным, этапным и продолжительным. Прогноз для жизни при васкулитах с изолированным или преимущественным поражением кожи благоприятный.  Прогноз для излечения зависит от клинической формы и течения заболевания. Острые варианты обычно имеют циклическое течение, склонны к спонтанному регрессу и не рецидивируют. При хронических формах прогноз определяется адекватностью терапии и профилактики. Больные васкулитами по окончании основного лечения должны длительное время (не менее года) находиться под диспансерным наблюдением.

Литература

1.    Дворянкова Е.В. Эрозивно-язвенные поражения кожи. Васкулиты / Е.В. Дворянкова, Е.В. Тамразова, И.М. Корсунская // Клиническая дерматология и венерология. ― 2007. ― № 3. ― С. 64-69.

2.           Иванов О.Л. Ангииты кожи / О.Л. Иванов // Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей [под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова].― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― Т. 2. ― С. 576-589.

3.    Иванов О.Л. Васкулиты кожи / О.Л. Иванов // Кожные и венерические болезни. Учебное пособие. ― М.: Шико, 2006. ― С. 440-457.

4.    Иванов О.Л. Современная классификация и клиническое течение ангиитов (васкулитов) кожи // Русский медицинский журнал. ― 1997. ― № 11. ― С. 53-57.

5.    Мерцалова И.Б. Васкулиты кожи //Лечащий врач. ― 2011. ― № 5. ― С. 35-37.

6.    Баранов А.А. Рекомендации по ведению больных васкулитами (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги) // Совpeменная ревматология. ― 2009. ― № 2. ― С. 5-10.

7.    Мордовцев В.Н. Эрозивно-язвенные поражения кожи / В.Н. Мордовцев, В.В. Мордовцева, Л.В. Алчангян // Консилиум. ― 2000. ― Т. 2, № 5. ― С. 194-198.

8.         Демьянов О.Б. Совершенствование терапии больных васкулитами кожи с применением иммунокорректора циклоферона и антиоксиданта эмоксипина: автореф. … кан. мед. наук. ― М., 2005. ― 23 с.

9.         Солнцев В.В. Современные аспекты лечения ангиитов кожи (обзор литературы) // Рос. журн. кож. и венер. болезней. ― 2004. ― № 3. ― С. 8-13.

10.      Хегер Петер Г. Васкулиты / Г. Хегер Петер // Детская дерматология [пер. с нем. под. ред. А.А. Кубановой, А.Н. Львова]. ― М.: Издательство Панфилова; БИНОРМ. Лаборатория знаний, 2013. ― С. 543-545.

11.      Юсупова Л.А. Современное состояние проблемы ангиитов кожи // Лечащий врач. ― 2013. ― № 5. ― C. 38-43.

12.      Cox N.H. Vasculitis, neutrophilicdermatoses and related disorders / N.H. Cox, J.L. Jorizzo, J.F. Bourke et al. // Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. Oxford^ Wiley-Blackwell. ― 2010. ― № 50.1. ― P. 50-56.

13.      Ruperto N. EULAR/ PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonleinpurpura, childhood polyarteritisnodosa, childhoodWegenergranulomatozis and childhoodTakayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: Overalmetodology and clinical characterisation / N. Ruperto, S. Ozen., A. Pistorio et al. // Pediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). ― 2010. ― № 69. ― P. 760-767.

14.      Stanford M.R. Diagnostic and therapeutic approach to patients with retinal vasculitis / M.R. Stanford, D.H. Verity // Int. Ophthalmol. Clin. ― 2000. ― № 40. ― P. 69-83.

Таблица 1.

Классификация EULAR (Европейской лиги по борьбе с ревматизмом) васкулитов в детском возрасте (по Rupertoetal., 2010)

Таблица 2.

Органоспецифические симптомы как возможные признаки системного васкулита (модифицировано по Сох etal., 2010)

Таблица 3.

Лабораторные исследования при диагностике васкулита

Д.И. ТРУХАН¹, Л.В. ТАРАСОВА², Н.В. БАГИШЕВА¹

¹Омская государственная медицинская академия

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Контактное лицо:

Трухан Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

644043, г. Омск, ул. Ленина 12, тел. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Trukhan D.I.

D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of Department of internal diseases and polyclinic therapy of Omsk State Medical Academy
12 Lenina St., Omsk, Russian Federation, 644043, tel. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Больвгруднойклеткеможетбытьсимптомомзаболеванийразличных органов и систем. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке  является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В статье рассмотрены особенности болевого синдрома при различных заболеваниях органов пищеварения, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: боль в грудной клетке, заболевания органов пищеварения, дифференциальный диагноз.

D.I.TRUKHAN¹, L.V.TARASOVA², N.V.BAGISHEVA¹

¹Omsk State Medical Academy

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

Pain in the chest, linked to the disease of the digestive system.

Chest pain can be a symptom of diseases of various organs and systems. The problem of proper diagnostic interpretation of chest pain is one of the most complex and urgent internal diseases. The article describes the features of pain in various diseases of the digestive system, covered issues of diagnosis and differential diagnosis.

Key words: pain in the chest, diseasesof the digestive system, differential diagnosis.

Боль в грудной клетке может быть проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечно-суставной системы. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней.

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало, 2) развитие, 3) характер, 4) интенсивность, 5) продолжительность, 6) локализацию и иррадиацию, 7) миграцию, 8) причины усиления и облегчения боли [1, 2, 3].

К неотложным ургентным состояниям в гастроэнтерологии относится спонтанный разрыв пищевода (синонимы: синдром Бурхаве (Boerhaave), нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод), который сопровождается резкой болью в груди и (или) эпигастральной области, с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4, 5, 6]. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.

Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при лекарственном эзофагите, пептической язве пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода является внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место при: 1) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 2) сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 3) булимии; 4) многократной рвоте; 5) повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии.

Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство. Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 часов после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки, смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов ― приближается к 90%.

Разрыв пищевода может быть ятрогенным, как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования.

Резкая боль в грудной клетке может сопровождать и синдром Мэллори-Вейса ― разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 6].

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения часто связана с приемом пищи и положением туловища. Пациенты часто называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта [3]: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т. д.

Вопросы дифференциальной диагностики боли в грудной клетки при патологии органов пищеварения целесообразно рассматривать через призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие ― редко [1].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век ― век язвенной болезни, XXI век ― век ГЭРБ» [7, 8].

Наиболее характерный симптом ГЭРБ ― изжога, является субъективным симптомом, выражающимся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа [9, 10, 11].

Однако, говоря о боли, следует помнить, о болевом пороге, который индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раздражения может восприниматься в различной степени выраженности болевого субъективного ощущения, как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. Кроме этого, в соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP) «боль ― неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». И порой, в клинике сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оценка симптома может быть у пациентов различной.

Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ ― дисфагия, и в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).

Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции соляной кислоты, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [4, 5, 11].

Боли в грудной клетке отмечаются и при других заболеваниях пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (колено-локтевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют два типа ГПОД ― аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление [3, 4, 9].

Боль и изжога ― типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в различных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3,10].

Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота [5,6].

Дивертикулы пищевода ― выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования [5,6].

Боли в грудной клетке могут отмечаться при инфекционных эзофагитах. Среди других клинических проявлений следует отметить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисгевзию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку.

Ахалазия кардии или, кардиоспазм ― нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии – нарушение глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [5, 6].

Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. Основные симптомы заболевания ― загрудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно, либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других ― 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца. При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем, иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует.

Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма.

Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомышечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое исследование (реже ― коронарография) во время и вне болевого приступа [5, 6].

Боль в грудной клетке может быть симптомом опухоли пищевода. Наиболее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего большинства пациентов ― дисфагия, боль в грудной клетке и прогрессирующее похудание. Проблемой клинической диагностики является позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60%. Затруднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [5, 6]. В связи с этим, необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 минут возникают псевдокоронарные боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [5, 6]. Кроме того, появление боли пациент зачастую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка [3]. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения и других органов и систем. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [12].Боль в грудной клетке может отмечаться при эрозивно-язвенном варианте течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях ― УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной и магнитнорезонансной аортоартериографии.

Возможной причиной в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатомегалии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной [13, 14, 15].

Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [2, 13-16].

Холецистокардиальный синдром (ХКС) ― комплекс клинических симптомов, проявляющийся болями в грудной клетке в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря и желчевыводящих путей [17-21].

Клиницисты всего мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний билиарного тракта и сердечно-сосудистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной колики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают эквивалентны приступу билиарной колики. Данный кардиальный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузырное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокардиальная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желчно кардиальный синдром», «холецистокардиальный синдром», «коронарнобилиарный синдром Боткина», «билиарнокардиальный синдром». ХКС может отмечаться у 15% пациентов с ЖКБ, у каждого ¼-½ больного с хроническим бескаменным холециститом [17, 20].

Первым отметил возможность появления рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни С.П. Боткин в клинических лекциях (1883), поскольку сам с 25-летнего возраста страдал желчнокаменной болезнью, протекавшей с частыми приступами билиарной колики, и стенокардитические боли в области сердца связывал с заболеванием желчного пузыря [20].

Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей:

·                     хронический бескаменный холецистит;

·                     желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит;

·                     патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит);

·                     дисфункции сфинктера Одди;

·                     гельминтозах с поражением билиарного тракта, например при описторхозе.

Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией билиарного тракта могут быть связаны с:

·                     иррадиацией боли из правого подреберья в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);

·                     рефлекторной стенокардией, сопровождающей билиарную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии;

·                     сопутствующей стенокардией, не связанной с заболеваниями желчевыводящей системы.

Возможна и безболевая форма холецистокардиального синдрома, когда единственное его проявление ― нарушение ритма сердца. Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блокады правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холецистите могут  встречаться у 16,2-21,8% больных [17].

Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях:

·                     появление аритмии с началом желчной колики;

·                     малая эффективность традиционной антиаритмической терапии;

·                     переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии.

В большинстве случаев и нередко первыми с пациентами, имеющими проявления холецистокардиального синдрома, сталкиваются врачи первого контакта (терапевты, врачи общей практики), гастроэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые дифференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входит выяснение причин жалоб пациента и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить.

В заключение следует отметить, что у пациента с болью в грудной клетке необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики.

Если рассматривать боль в грудной клетке только в разделе «болезни органов пищеварения», не затрагивая другие органы и системы, следует проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим числом как острых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в исходе множества заболеваний [22].

Однако, не следует забывать, что пациенты могут иметь миксты (от латинского mixtio ― смешивание) болевых синдромов [2, 3], которые могут быть обусловлены не только заболеваниями пищеварительной системы, но и других органов и систем. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

Литература

1. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер. с нем. ― М.: Триада-Х, 1997. ― 796 с.

2. Тарасова Л.В. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 5. ― С. 22-28.

3. Трухан Д.И. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник поликлинического врача. ― 2013. ― № 2. ― С. 7-10.

4. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.― 700 с.

5. Трухан Д.И. Внутренние болезни. Гастроэнтерология / Д.И. Трухан, И.А. Викторова. ― СПб.: СпецЛит, 2013. ― 367 с.

6. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки/ Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, И.А. Викторова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 108 с.

7. Dent J. An evidence-based appraisal of reflux disease management ― the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick // Gut. ― 1999. ― Vol. 44. ― P. 1-16.

8. Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Российские медицинские вести. ― 2013. ― № 1. ― C. 16-25.

9. Тарасова Л.В. Изжога ― актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Медицинский альманах. ― 2013. ― № 1. ― C. 91-95.

10. Трухан Д.И. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при изжоге / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 4. ― C. 19-26.

11. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ― Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. ― 204 с.

12. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: клиническая картина, диагностика, лечение / Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова// Consilium-Medicum. Гастроэнтерология. ― 2008. ―№ 2. URL: http://gastroscan.ru/literature/ authors/2189.

13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2002. ― 416 с.

14. Диффузные болезни печени: диагностика и лечение. Методическое пособие / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2004. ― 72 с.

15. Болезни печени: учебное пособие для послевузовского профессионального образования врачей / Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. ― СПб.: Издательство Фолиант, 2010. ― 264 с.

16. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 154 с.

17. Гриднев А.Е. Холецистокардиальный синдром. URL:  http://health-ua.com/articles/1518.html

18. Ветшев П.С.Холецистокардиальный синдром ― миф или реальность / П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2005. ― № 3. ―C. 59-64.

19. Сулимов В.В. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / В.В. Сулимов, П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Врач. ― 2005. ― № 7. ― С. 35-38.

20. Губергриц Н.Б. Холецистокардиальный синдром.URL: http://m-l.com.ua/?aid=1007.

21. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова.― Новокузнецк: Полиграфист. ― 2013. ― 111 с.

22. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В.- 3-е изд., перераб. и доп. ― М.: Медицинское информационное агентство, 2001. ― 606с.

Д.И. ТРУХАН¹, Л.В. ТАРАСОВА², Н.В. БАГИШЕВА¹

¹Омская государственная медицинская академия

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Контактное лицо:

Трухан Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

644043, г. Омск, ул. Ленина 12, тел. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Trukhan D.I.

D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of Department of internal diseases and polyclinic therapy of Omsk State Medical Academy
12 Lenina St., Omsk, Russian Federation, 644043, tel. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Больвгруднойклеткеможетбытьсимптомомзаболеванийразличных органов и систем. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке  является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В статье рассмотрены особенности болевого синдрома при различных заболеваниях органов пищеварения, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: боль в грудной клетке, заболевания органов пищеварения, дифференциальный диагноз.

D.I.TRUKHAN¹, L.V.TARASOVA², N.V.BAGISHEVA¹

¹Omsk State Medical Academy

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

Pain in the chest, linked to the disease of the digestive system.

Chest pain can be a symptom of diseases of various organs and systems. The problem of proper diagnostic interpretation of chest pain is one of the most complex and urgent internal diseases. The article describes the features of pain in various diseases of the digestive system, covered issues of diagnosis and differential diagnosis.

Key words: pain in the chest, diseasesof the digestive system, differential diagnosis.

Боль в грудной клетке может быть проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечно-суставной системы. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней.

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало, 2) развитие, 3) характер, 4) интенсивность, 5) продолжительность, 6) локализацию и иррадиацию, 7) миграцию, 8) причины усиления и облегчения боли [1, 2, 3].

К неотложным ургентным состояниям в гастроэнтерологии относится спонтанный разрыв пищевода (синонимы: синдром Бурхаве (Boerhaave), нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод), который сопровождается резкой болью в груди и (или) эпигастральной области, с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4, 5, 6]. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.

Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при лекарственном эзофагите, пептической язве пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода является внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место при: 1) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 2) сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 3) булимии; 4) многократной рвоте; 5) повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии.

Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство. Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 часов после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки, смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов ― приближается к 90%.

Разрыв пищевода может быть ятрогенным, как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования.

Резкая боль в грудной клетке может сопровождать и синдром Мэллори-Вейса ― разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 6].

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения часто связана с приемом пищи и положением туловища. Пациенты часто называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта [3]: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т. д.

Вопросы дифференциальной диагностики боли в грудной клетки при патологии органов пищеварения целесообразно рассматривать через призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие ― редко [1].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век ― век язвенной болезни, XXI век ― век ГЭРБ» [7, 8].

Наиболее характерный симптом ГЭРБ ― изжога, является субъективным симптомом, выражающимся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа [9, 10, 11].

Однако, говоря о боли, следует помнить, о болевом пороге, который индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раздражения может восприниматься в различной степени выраженности болевого субъективного ощущения, как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. Кроме этого, в соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP) «боль ― неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». И порой, в клинике сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оценка симптома может быть у пациентов различной.

Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ ― дисфагия, и в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).

Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции соляной кислоты, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [4, 5, 11].

Боли в грудной клетке отмечаются и при других заболеваниях пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (колено-локтевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют два типа ГПОД ― аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление [3, 4, 9].

Боль и изжога ― типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в различных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3,10].

Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота [5,6].

Дивертикулы пищевода ― выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования [5,6].

Боли в грудной клетке могут отмечаться при инфекционных эзофагитах. Среди других клинических проявлений следует отметить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисгевзию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку.

Ахалазия кардии или, кардиоспазм ― нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии – нарушение глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [5, 6].

Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. Основные симптомы заболевания ― загрудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно, либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других ― 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца. При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем, иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует.

Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма.

Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомышечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое исследование (реже ― коронарография) во время и вне болевого приступа [5, 6].

Боль в грудной клетке может быть симптомом опухоли пищевода. Наиболее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего большинства пациентов ― дисфагия, боль в грудной клетке и прогрессирующее похудание. Проблемой клинической диагностики является позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60%. Затруднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [5, 6]. В связи с этим, необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 минут возникают псевдокоронарные боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [5, 6]. Кроме того, появление боли пациент зачастую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка [3]. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения и других органов и систем. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [12].Боль в грудной клетке может отмечаться при эрозивно-язвенном варианте течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях ― УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной и магнитнорезонансной аортоартериографии.

Возможной причиной в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатомегалии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной [13, 14, 15].

Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [2, 13-16].

Холецистокардиальный синдром (ХКС) ― комплекс клинических симптомов, проявляющийся болями в грудной клетке в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря и желчевыводящих путей [17-21].

Клиницисты всего мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний билиарного тракта и сердечно-сосудистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной колики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают эквивалентны приступу билиарной колики. Данный кардиальный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузырное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокардиальная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желчно кардиальный синдром», «холецистокардиальный синдром», «коронарнобилиарный синдром Боткина», «билиарнокардиальный синдром». ХКС может отмечаться у 15% пациентов с ЖКБ, у каждого ¼-½ больного с хроническим бескаменным холециститом [17, 20].

Первым отметил возможность появления рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни С.П. Боткин в клинических лекциях (1883), поскольку сам с 25-летнего возраста страдал желчнокаменной болезнью, протекавшей с частыми приступами билиарной колики, и стенокардитические боли в области сердца связывал с заболеванием желчного пузыря [20].

Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей:

·                     хронический бескаменный холецистит;

·                     желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит;

·                     патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит);

·                     дисфункции сфинктера Одди;

·                     гельминтозах с поражением билиарного тракта, например при описторхозе.

Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией билиарного тракта могут быть связаны с:

·                     иррадиацией боли из правого подреберья в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);

·                     рефлекторной стенокардией, сопровождающей билиарную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии;

·                     сопутствующей стенокардией, не связанной с заболеваниями желчевыводящей системы.

Возможна и безболевая форма холецистокардиального синдрома, когда единственное его проявление ― нарушение ритма сердца. Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блокады правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холецистите могут  встречаться у 16,2-21,8% больных [17].

Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях:

·                     появление аритмии с началом желчной колики;

·                     малая эффективность традиционной антиаритмической терапии;

·                     переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии.

В большинстве случаев и нередко первыми с пациентами, имеющими проявления холецистокардиального синдрома, сталкиваются врачи первого контакта (терапевты, врачи общей практики), гастроэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые дифференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входит выяснение причин жалоб пациента и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить.

В заключение следует отметить, что у пациента с болью в грудной клетке необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики.

Если рассматривать боль в грудной клетке только в разделе «болезни органов пищеварения», не затрагивая другие органы и системы, следует проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим числом как острых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в исходе множества заболеваний [22].

Однако, не следует забывать, что пациенты могут иметь миксты (от латинского mixtio ― смешивание) болевых синдромов [2, 3], которые могут быть обусловлены не только заболеваниями пищеварительной системы, но и других органов и систем. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

Литература

1. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер. с нем. ― М.: Триада-Х, 1997. ― 796 с.

2. Тарасова Л.В. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 5. ― С. 22-28.

3. Трухан Д.И. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник поликлинического врача. ― 2013. ― № 2. ― С. 7-10.

4. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.― 700 с.

5. Трухан Д.И. Внутренние болезни. Гастроэнтерология / Д.И. Трухан, И.А. Викторова. ― СПб.: СпецЛит, 2013. ― 367 с.

6. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки/ Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, И.А. Викторова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 108 с.

7. Dent J. An evidence-based appraisal of reflux disease management ― the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick // Gut. ― 1999. ― Vol. 44. ― P. 1-16.

8. Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Российские медицинские вести. ― 2013. ― № 1. ― C. 16-25.

9. Тарасова Л.В. Изжога ― актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Медицинский альманах. ― 2013. ― № 1. ― C. 91-95.

10. Трухан Д.И. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при изжоге / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 4. ― C. 19-26.

11. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ― Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. ― 204 с.

12. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: клиническая картина, диагностика, лечение / Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова// Consilium-Medicum. Гастроэнтерология. ― 2008. ―№ 2. URL: http://gastroscan.ru/literature/ authors/2189.

13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2002. ― 416 с.

14. Диффузные болезни печени: диагностика и лечение. Методическое пособие / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2004. ― 72 с.

15. Болезни печени: учебное пособие для послевузовского профессионального образования врачей / Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. ― СПб.: Издательство Фолиант, 2010. ― 264 с.

16. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 154 с.

17. Гриднев А.Е. Холецистокардиальный синдром. URL:  http://health-ua.com/articles/1518.html

18. Ветшев П.С.Холецистокардиальный синдром ― миф или реальность / П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2005. ― № 3. ―C. 59-64.

19. Сулимов В.В. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / В.В. Сулимов, П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Врач. ― 2005. ― № 7. ― С. 35-38.

20. Губергриц Н.Б. Холецистокардиальный синдром.URL: http://m-l.com.ua/?aid=1007.

21. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова.― Новокузнецк: Полиграфист. ― 2013. ― 111 с.

22. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В.- 3-е изд., перераб. и доп. ― М.: Медицинское информационное агентство, 2001. ― 606с.

Л.А. ЮСУПОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА

Казанская государственная медицинская академия

Контактное лицо:

Юсупова Луиза Афгатовна

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Казанской государственной медицинской академии

420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел. +7-917-260-32-57, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Yusupovа L.A.

D. Med. Sc.,Associate Professor, Head of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology of Kazan State Medical Academy

11 B. Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420111, tel. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся сведения о васкулитах кожи, провоцирующих факторах, способствующих развитию заболевания, рассматриваются вопросы этиопатогенеза, в том числе у детей. Подробно изложены клинические проявления кожных васкулитов, отличающихся гетерогенностью клинических вариантов и подтипов заболевания. Приведены данные клинических и лабораторных исследований, проводимых при подозрении на кожный васкулит и методы лечения больных.

Ключевые слова: васкулиты, кожа, классификация, дети.

L.A. YUSUPOVА, Z.SH. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА

Kazan State Medical Academy

VASCULITIS OF THE SKIN

The article provides information about vasculitis of the skin, provoking factors contributing to the development of the disease, the issues of etiology and pathogenesis, including in children. Detailed clinical manifestations of cutaneous vasculitis characterized by heterogeneity of clinical variants and subtypes of the disease. The data of clinical and laboratory studies conducted in suspected cutaneous vasculitis and treatment of patients.

Key words: vasculitis, skin, classification, childhood.

Васкулиты кожи ― это гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. Васкулиты являются патологией как полиэтиологической, так и монопатогенетической. Воспаления кровеносных сосудов могут быть локальными или системными, развиваться первично или в результате других заболеваний [10, 11].

Предполагаемые механизмы развития васкулитов кожи включают: образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов; образование аутоантител, таких, как, антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия сосудов; клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии; формирование гранулемы; нарушение барьерной функции эндотелия в отношении инфекционных aгeнтов, опухолей и токсинов. Возможно, иммунные комплексы инициируют возникновение лейкокластических васкулитов, имеющих связь с инфекционными агентами и применением лекарственных препаратов, а также пурпуры Шенлейна-Геноха и некоторых криоглобулинемий. Антитела к цитоплазме нейтрофилов, возможно, основные участники патогенеза так называемых малоиммунных васкулитов, а патологический иммунный ответ с участием Т-лимфоцитов ― существенный фактор в развитии других форм васкулитов. Изучение молекулярных механизмов, регулирующих соотношение между циркулирующими и инфильтрирующими стенку сосудов клетками и самими эндотелиоцитами, позволит более детально рассмотреть проблему повреждения последних при васкулитах, а также позволит открыть новые возможности для лекарственной терапии [2, 11, 14].

Предполагается, что васкулиты могут быть вызваны различными провоцирующими факторами. Инфекционные факторы являются наиболее значимыми в развитии заболевания. Особое внимание уделяется очагам хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, флебиты, аднекситы, хронические инфекционные поражения кожи). Среди инфекционных агентов важнейшее значение имеют стрептококки (до 60% васкулитов провоцируются именно стрептококковой инфекцией). Подтверждением наличия стрептококковой инфекцией у больных васкулитами является выделение гемолитического стрептококка из очагов хронической инфекции, обнаружение в крови высоких титров антистрептолизина-О, наличие антител против стрептококков в крови, а также положительные внутрикожные пробы со стрептококковым антигеном. Также в формировании различных аллергических васкулитов важную роль играют стафилококки, сальмонелла, микобактерии туберкулеза и другие бактериальные агенты. Из вирусных инфекций в развитии васкулитов значимыми являются вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, парвовирусы. Повышенная чувствительность к лекарственным средствам, в частности к антибиотикам, противотуберкулезным и антивирусным препаратам, сульфаниламидам и т.д. Нередко васкулиты развиваются после вакцинации или специфической десенсибилизации. Также к провоцирующим факторам в развитии васкулитов относятся эндокринопатии (сахарный диабет, гиперкортицизм), хронические интоксикации, фотосенсебилизация, а также длительные переохлаждения или перегрев, длительное стояние на ногах, лимфостаз [1, 11].

В отличие от взрослых, у детей роль лекарств и неоплазии как факторов, провоцирующих воспаление сосудов, незначительна. Чаще всего васкулиты у детей связаны с инфекциями. Важную роль при этом играют следующие механизмы [10]:

Реакции иммунного комплекса (тип III по Кумбсу и Джеллу) между микробными антигенами и антителами. Микробные антигены и антитела откладываются в эндотелии сосудов и способствуют высвобождению комплемента, что приводит затем к повреждению сосудов. Этот механизм доказан, в частности, для гонококков, гепатита В и С, а также ВИЧ.

Прямая активация комплемента микроорганизмами. Капсулы полисахаридов (Candidaspp., Haemophilusspp., пневмококки и др.) способны, в частности, спровоцировать «альтернативный» путь активации комплемента [10].

Васкулиты классифицируют в зависимости от калибра сосудов, поражения внутренних органов, гистопатологических изменений и других критериев [12, 13]. В настоящее время насчитывают до 50 нозологических форм, относящихся к группе васкулитовкожи. Значительная часть этих нозологий имеет между собой большое клиническое и патоморфологическое сходство, нередко граничащее с идентичностью, что следует иметь в виду при постановке больному того или иного диагноза [6]. Систематизируют васкулиты по этиологии, патогенезу, гистологической картине, остроте процесса и особенностям клинических проявлений. Большинство клиницистов пользуются преимущественно морфологическими классификациями кожных васкулитов, в основу которых обычно положены клинические изменения кожи, а также глубина расположения (и соответственно калибр) пораженных сосудов [4, 5].

Отдельно выделяют васкулиты, являющиеся синдромами разнообразных заболеваний: паранеопластические васкулиты, развивающиеся при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, раке почек, опухолях надпочечников; васкулиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка (в 70% случаев), ревматоидный артрит (в 20% случаев), сидром Шегрена (от 5-30%), дерматомиозит (100%); васкулиты, развивающиеся на фоне специфических инфекционных процессов: туберкулез, лепра, сифилис, менингит и др.; васкулиты, развивающиеся при болезнях крови: криоглобулинемия, парапротеинемия, гамма-глобулинемия и др. [1].

Существенно различаются у детей и взрослых не только этиология, но и симпто­матика и течение отдельных форм васкулита. У детей чаще всего преобладают острые, самокупирующиеся формы васкулита (пурпура Шенлейна-Геноха и синдром Кавасаки), у взрослых ― хронические, нередко персистирующие в течение жизни или рецидивирующие гранулематозные васкулиты. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EuropeanLeagueAgainstRheumatism, EULAR) после длительного процесса поиска консенсуса в 2010 г. выпустила педиатрический вариант классификации васкулитов, приведенный в таблице № 1. Эту «ревматологическую» классификацию можно во многом, но не полностью, использовать в области детской дерматологии [10].

Клинические проявления кожных васкулитов взрослых отличаются гетерогенностью клинических вариантов и подтипов заболевания. Однако существует целый ряд общих признаков, объединяющих клинически эту полиморфную группу дерматозов. К ним относятся: воспалительный характер изменений кожи; склонность высыпаний к отеку, кровоизлиянию, некрозу; симметричность поражения; полиморфизм высыпных элементов (обычно эволюционный); первичная или преимущественная локализация на нижних конечностях (в первую очередь на голенях), наличие сопутствующих сосудистых, аллергических, ревматических, аутоиммунных и других системных заболеваний; нередкая связь с предшествующей инфекцией или лекарственной непереносимостью; течение острое или с периодическими обострениями [3, 4, 6].

Полиморфный дермальный васкулит характеризуется хроническим рецидивирующим течением и отличается многообразными морфологическими проявлениями. Первоначально высыпания появляются в области голеней, хотя могут возникать и на других участках кожного покрова, реже бывают на слизистых оболочках. Характерная клиническая картина включает: геморрагические пятна различной величины, волдыри, воспалительные узелки и бляшки, поверхностные узлы, папулонекротические высыпания, пузырьки, пузыри, пустулы, эрозии, поверхностные некрозы, язвы, рубцы.

Уртикарный тип проявляется волдырями различной величины, возникающими на разных участках кожного покрова, симулирует картину хронической рецидивирующей крапивницы. Вместо выраженного зуда больные обычно испытывают жжение или чувство раздражения в коже. Высыпаниям нередко сопутствуют артралгии, иногда боли в области живота (признаки системного поражения). Заболеваютчаще женщины среднего возраста.

Геморрагический тип дермального васкулита является наиболее распространенной формой заболевания.Самым ярким и типичным проявлением ее, встречаемым у основного большинства больных, является так называемой пальпируемая пурпура. Она представляет собой отечные геморрагические пятна различной величины, локализующиеся обычно в области голеней и тыла стоп, легко определяющиеся не только визуально, но и при пальпации, что отличает их от симптомов других пурпур, в частности от болезни Шамберга - Майокки. Однако первыми высыпаниями при геморрагическом типе обычно бывают мелкие отечные воспалительные пятна, напоминающие волдыри и вскоре трансформирующиеся в геморрагическую сыпь. При дальнейшем нарастании воспалительных явлений на фоне сливной пурпуры и экхимозов могут формироваться геморрагические пузыри, оставляющие после вскрытия глубокие эрозии или язвы. Высыпаниям, как правило, сопутствует умеренный отек нижних конечностей.

Папулонодулярный тип является довольно редко встречаемой разновидностью дермального васкулита. На коже больного появляются очаги поражения воспалительного характера, гладкие, уплощенные узелки округлойформы, величиной от 0,5 до 1,0 см, иногда больше. Встречаются узлы и крупных (до 1,5 см и более) размеров, которые нечетко контурируются среди здоровой кожи, имеют бледновато-розовую окраску. При пальпации таких узлов больной начинает жаловаться на довольно сильные болезненные ощущения.

Папулонекротический тип проявляется небольшими плоскими или полушаровидными воспалительными узелками, большая часть которых некротизируется (в центральной части формируется сухой некротический струп обычно в виде черной корочки). На месте некрозов формируются округлые язвы размером до 1 см, после разрешения, которых остаются «штампованные» (одинаковые по размеру и форме) рубчики. Высыпания симметричны, локализуются на разгибательных поверхностях голенях, бедрах, ягодицах. Зуда и болей, как правило, нет. Течение болезни хроническое, с периодическими обострениями.

Пустулезно-язвенный тип обычно начинается с небольших везикулопустул, напоминающих фолликулиты, которые быстро в течение 1-3 дней трансформируются в глубокие пустулы, окруженные венчиком гиперемии, с обильным гнойным отделяемым. Больные отмечают выраженную болезненность в очагах поражения. Через некоторое время формируются язвенные очаги (от 1-5 см в диаметре) с тенденцией к неуклонному эксцентрическому росту за счет распада отечного синюшно-красного периферического валика. После заживления язв остаются плоские или гипертрофические, длительно сохраняющие воспалительную окраску рубцы.

Язвенно-некротический тип является наиболее тяжелым вариантом дермального васкулита, начинается остро, иногда молниеносно и принимает затяжное течение (если процесс не заканчивается быстрым летальным исходом). В основе патогенеза лежит острый тромбоз воспаленных кровеносных сосудов, вследствие чего развивается инфаркт того или иного участка кожи, проявляющийся некрозом в виде обширного черного струпа. Образованию струпа может предшествовать обширное геморрагическое пятно или пузырь. Процесс обычно развивается в течение нескольких часов, сопровождается сильными местными болями и лихорадкой. Поражение чаще располагается на нижних конечностях и ягодицах. Патогномоничным признаком язвенно-некротического васкулита является серпингирование процесса: т.е. формирование некрозов с одной стороны при наличии рубцевания другой стороны очага. Течение заболевания хроническое, имеется склонность к рецидивам.

Полиморфный тип характеризуется сочетанием различных высыпных элементов, свойственных другим типам дермального васкулита. Чаще имеет место сочетание отечных воспалительных пятен, геморрагических высыпаний пурпурозного характера и поверхностных отечных мелких узлов, что составляет классическую картину так называемого трехсимптомного синдрома Гужеро - Дюперра и идентичного ему полиморфно-нодулярного типа артериолита Рюитера.

Хроническая пигментная пурпура (болезнь Шамберга - Майокки) представляет собой хронический дермальный капиллярит, поражающий сосочковые капилляры. В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько разновидностей (типов) геморрагически-пигментных дерматозов.

Петехиальный тип (стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, прогрессирующий пигментный дерматоз Шамберга) ― основное заболевание этой группы, являющееся как бы родоначальным для других его форм, характеризуется множественными мелкоточечными геморрагическими пятнами без отека (петехиями) с исходом в стойкие буровато-желтые пятна гемосидероза различной величины и очертаний.

Телеангиэктатический тип (телеангиэктатическая пурпура Майокки, болезнь Майокки) проявляется пятнами ― медальонами, центральная зона которых состоит из мелких телеангиэктазий на слегка атрофичной коже, а периферическая - из мелких петехий на фоне гемосидероза.

Лихеноидный тип (пигментный пурпурозный лихеноидный ангиодермитГужеро - Блюма) характеризуется диссеминированными мелкими лихеноидными блестящими узелками телесного цвета, сочетающимися с петехиальными высыпаниями, пятнами гемосидероза и иногда мелкими телеангиэктазиями. 

Экзематоидный тип (экзематоидная пурпура Дукаса - Капенатакиса) отличается наличием в очагах, помимо петехий и гемосидероза, явлений экзематизации (отечности, разлитого покраснения, папуловезикул, корочек), сопровождающихся выраженным зудом.

Ливедо-васкулит наблюдается почти исключительно у женщин, обычно в период полового созревания. Первыми его симптомами являются стойкие ливедо-синюшные пятна различной величины и очертаний, образующие причудливую петлистую сеть в области нижних конечностей, реже на предплечьях, кистях, лице и туловище. Окраска пятен резко усиливается при охлаждении. С течением времени интенсивность ливедо становится более выраженной.

Узловатый васкулит включает различные варианты узловатой эритемы, отличающиеся друг от друга характером узлов и течением процесса.

Острая узловатая эритема ― классический, хотя и не самый частый вариант заболевания. Она проявляется быстрым высыпанием на голенях (редко на других участках конечностей) ярко-красных отечных болезненных узлов величиной до детской ладони на фоне общей отечности голеней и стоп. Отмечаются повышение температуры тела до 38-39°С, общая слабость, головная боль, артралгии. Заболеванию обычно предшествуют простуда, вспышка ангины. Узлы исчезают бесследно в течение 2-3 нед., последовательно изменяя свою окраску на синюшную, зеленоватую, желтую («цветение синяка»). Изъязвления узлов не бывает. Рецидивов не наблюдают.

Хроническая узловатая эритема ― самая частая форма кожного васкулита, отличается упорным рецидивирующим течением, возникает обычно у женщин среднего и пожилого возраста, нередко на фоне общих сосудистых и аллергических заболеваний, очагов фокальной инфекции и воспалительных или опухолевых процессов в органах малого таза (хронический аднексит, миома матки). Обострения чаще возникают весной и осенью, характеризуются появлением небольшого числа синюшно-розовых плотных болезненных узлов величиной с лесной или грецкий орех. В начале своего развития узлы могут не изменять окраски кожи, не возвышаться над ней, а определяться только при пальпации.

Мигрирующая узловатая эритема обычно имеет подострое, реже хроническое течение и своеобразную динамику основного поражения. Процесс, как правило, носит асимметричный характер и начинается с появления одиночного плоского узла на переднебоковой поверхности голени. Узел имеет розовато-синюшную окраску, тестоватую консистенцию и довольно быстро увеличивается в размерах за счет периферического роста, превращаясь вскоре в крупную глубокую бляшку с запавшим и более бледным центром и широкой валообразной более насыщенной периферической зоной. Ему могут сопутствовать единичные мелкие узлы, в том числе на противоположной голени. Поражение сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Возможны общие явления (субфебрилитет, недомогание, артралгии).

Узловато-язвенный васкулит характеризуется поражением сосудов подкожно-жировой клетчатки и относится к глубоким кожным васкулитам. Основываясь на характере течения кожного процесса, принято выделять острую и хроническую узловатую эритему. Острая узловатая эритема характеризуется появлением на коже голеней болезненных, островоспалительных узлов ярко-красного цвета, размером до 1,5 см. Заболевание сопровождается отеком голеней и стоп, повышением температуры до 38-39^оС, артралгиями. При острой узловатой эритеме узлы исчезают бесследно в течение 2-3 недель, последовательно меняя свою окраску ― наблюдается «цветение синяка». Более тяжелой формой хронического узловатого васкулита является узловато-язвенный васкулит, протекающий с выраженными нарушениями трофики кожи. В данном случае процесс с самого начала имеет торпидное течение и проявляется крупными плотными малоболезненными синюшно-красными узлами [1, 4, 7].

Необходимо помнить, что наряду с описанными клиническими разновидностями кожных васкулитов встречаются их более редкие и атипичные варианты, а также смешанные и переходные формы, сочетающие признаки двух и более разновидностей (например, ливедо-васкулита и уртикарного, узловатого и папулонекротического васкулита). При длительном ведении больного иногда возможна трансформация одного типа васкулитав другой [3].

Для постановки развернутого диагноза кожного васкулита необходимо провести весьма детальное обследование больного. После диагностирования у больного той или иной формы васкулита необходимо установить стадию и степень активности процесса, что важно для разработки максимально индивидуализированной терапевтической тактики. При кожных васкулитах выделяют прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии. Степень активности определяется распространенностью кожного поражения, наличием общих явлений и признаков поражения других органов и систем, а также изменениями лабораторных показателей. Степень активности васкулитов: I. Высыпания не обильные, температура тела не выше 37,5, общие явления незначительные, СОЭ не выше 25, С-реактивный белок не более ++, комплемент более 30 ед. II. Высыпания обильные (выходят за пределы голени), температура тела выше 37,5, общие явления ― головная боль, слабость, симптомы интоксикации, артралгии; СОЭ выше 25, С-реактивный белок более ++, комплемент менее 30 ед., протеинурия [2, 5, 8, 9].

Обследование детей с кожными проявлениями предположительно системного васкулита включает клинические, гистологические и лабораторные исследования и служит для определения вида и объеме поражения внутренних органов, а также для идентификации возможных провоцирующих факторов Ведущим дерматологическим симптомом, подтверждающим васкулит, является «пальпируемая» пурпура. В отличие от петехий, обусловленных только диапедезом эритроцитов при тромбоцитопении, воспалительный инфильтрат сосудистой стенки приводит к тому, что отдельные элементы высыпаний слегка выступают над поверхностью кожи, будучи при этом хотя и (синюшно) ― красными, но не эритематозными. Следует помнить, что пурпура и петехий хотя и красные, но не эритематозные, то есть не исчезают при надавливании стеклянным шпателем [10].

Воспаления капилляров проявляются мельчайшими, точечными пятнышками цвета кайенского перца и не пальпируются. Мраморная гроздевидная кожа или ветвистое ливедо и некрозы также могут быть кожными симптомами васкулита и некрозов. Гематомы и кровоподтеки, напротив, не являются признаками воспаления. Из-за высокого гидростатического давления выраженность кожных проявлений любой формы кожного васкулита сильнее на нижних конечностях, чем на верхних конечностях или грудной клетке [10]. Клинические признаки васкулита с системным поражением приведены в таблице 2.

Для гистопатологического подтверждения васкулита мелких сосудов подходит пункционная биопсия, для других форм васкулита биопсия должны быть более глубокой, клиновидной [12]. Биоптаты следует разделять и отсылать как для традиционного гистологического исследования (с фиксацией в формалине), так и без фиксации (в физрастворе) для иммунопатологического анализа. С помощью стандартного окрашивания подтверждается наличие васкулита, определяется калибр пораженных сосудов, а также вид инфильтрирующих клеток (например, преобладание эозинофилов при вызванном лекарствами васкулите), посредством иммунофлюоресценции выявляется, например, наличие иммунных комплексов, содержащих компоненты комплемента и IgA (при пурпуре Шенлейна-Геноха) [10]. Для дальнейшей идентификации возможных форм системного васкулита проводят лабораторные исследования, приведенные в таблице 3.

Приступая к лечению той или иной формы кожного васкулита следует иметь четкое представление об основном клиническом диагнозе, стадии процесса и степени его активности, о сопутствующей патологии и, наконец, о патологическом процессе, который может лежать в основе кожного васкулита, равно как и факторах, благоприятствующих его развитию. Кожные васкулиты при II степени активности процесса подлежат обследованию и лечению в условиях стационара, в отдельных случаях допускается постельный режим в домашней обстановке. При I степени активности госпитализация или домашний режим необходимы в прогрессирующей стадии заболевания, особенно при наличии неблагоприятных профессиональных условий. Первостепенное значение во всех случаях обострений кожного васкулита с основными очагами на нижних конечностях имеет постельный режим, поскольку у таких больных обычно резко выражен ортостатизм. Во всех случаях кожного васкулита надо стараться обеспечить по возможности каузальную терапию, направленную на ликвидацию причины заболевания [2, 14]. В целях патогенетической терапии необходимо предотвратить воздействие на больного различных провоцирующих факторов (переохлаждения, курения, длительной ходьбы и стояния, ушибов, подъема тяжестей и др.). Следует обеспечить с помощью соответствующих специалистов коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать и ухудшать течение кожного васкулита (в первую очередь гипертонической болезни, сахарного диабета, хрони­ческой венозной недостаточности, фибромиомы матки и т.п.).

Таким образом, лечение кожных васкулитов должно быть строго индивидуальным, комплексным, адекватным, этапным и продолжительным. Прогноз для жизни при васкулитах с изолированным или преимущественным поражением кожи благоприятный.  Прогноз для излечения зависит от клинической формы и течения заболевания. Острые варианты обычно имеют циклическое течение, склонны к спонтанному регрессу и не рецидивируют. При хронических формах прогноз определяется адекватностью терапии и профилактики. Больные васкулитами по окончании основного лечения должны длительное время (не менее года) находиться под диспансерным наблюдением.

Литература

1.    Дворянкова Е.В. Эрозивно-язвенные поражения кожи. Васкулиты / Е.В. Дворянкова, Е.В. Тамразова, И.М. Корсунская // Клиническая дерматология и венерология. ― 2007. ― № 3. ― С. 64-69.

2.           Иванов О.Л. Ангииты кожи / О.Л. Иванов // Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей [под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова].― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― Т. 2. ― С. 576-589.

3.    Иванов О.Л. Васкулиты кожи / О.Л. Иванов // Кожные и венерические болезни. Учебное пособие. ― М.: Шико, 2006. ― С. 440-457.

4.    Иванов О.Л. Современная классификация и клиническое течение ангиитов (васкулитов) кожи // Русский медицинский журнал. ― 1997. ― № 11. ― С. 53-57.

5.    Мерцалова И.Б. Васкулиты кожи //Лечащий врач. ― 2011. ― № 5. ― С. 35-37.

6.    Баранов А.А. Рекомендации по ведению больных васкулитами (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги) // Совpeменная ревматология. ― 2009. ― № 2. ― С. 5-10.

7.    Мордовцев В.Н. Эрозивно-язвенные поражения кожи / В.Н. Мордовцев, В.В. Мордовцева, Л.В. Алчангян // Консилиум. ― 2000. ― Т. 2, № 5. ― С. 194-198.

8.         Демьянов О.Б. Совершенствование терапии больных васкулитами кожи с применением иммунокорректора циклоферона и антиоксиданта эмоксипина: автореф. … кан. мед. наук. ― М., 2005. ― 23 с.

9.         Солнцев В.В. Современные аспекты лечения ангиитов кожи (обзор литературы) // Рос. журн. кож. и венер. болезней. ― 2004. ― № 3. ― С. 8-13.

10.      Хегер Петер Г. Васкулиты / Г. Хегер Петер // Детская дерматология [пер. с нем. под. ред. А.А. Кубановой, А.Н. Львова]. ― М.: Издательство Панфилова; БИНОРМ. Лаборатория знаний, 2013. ― С. 543-545.

11.      Юсупова Л.А. Современное состояние проблемы ангиитов кожи // Лечащий врач. ― 2013. ― № 5. ― C. 38-43.

12.      Cox N.H. Vasculitis, neutrophilicdermatoses and related disorders / N.H. Cox, J.L. Jorizzo, J.F. Bourke et al. // Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. Oxford^ Wiley-Blackwell. ― 2010. ― № 50.1. ― P. 50-56.

13.      Ruperto N. EULAR/ PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonleinpurpura, childhood polyarteritisnodosa, childhoodWegenergranulomatozis and childhoodTakayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: Overalmetodology and clinical characterisation / N. Ruperto, S. Ozen., A. Pistorio et al. // Pediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). ― 2010. ― № 69. ― P. 760-767.

14.      Stanford M.R. Diagnostic and therapeutic approach to patients with retinal vasculitis / M.R. Stanford, D.H. Verity // Int. Ophthalmol. Clin. ― 2000. ― № 40. ― P. 69-83.

Таблица 1.

Классификация EULAR (Европейской лиги по борьбе с ревматизмом) васкулитов в детском возрасте (по Rupertoetal., 2010)

Таблица 2.

Органоспецифические симптомы как возможные признаки системного васкулита (модифицировано по Сох etal., 2010)

Таблица 3.

Лабораторные исследования при диагностике васкулита

Д.И. ТРУХАН¹, Л.В. ТАРАСОВА², Н.В. БАГИШЕВА¹

¹Омская государственная медицинская академия

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Контактное лицо:

Трухан Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

644043, г. Омск, ул. Ленина 12, тел. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Trukhan D.I.

D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of Department of internal diseases and polyclinic therapy of Omsk State Medical Academy
12 Lenina St., Omsk, Russian Federation, 644043, tel. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Больвгруднойклеткеможетбытьсимптомомзаболеванийразличных органов и систем. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке  является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В статье рассмотрены особенности болевого синдрома при различных заболеваниях органов пищеварения, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: боль в грудной клетке, заболевания органов пищеварения, дифференциальный диагноз.

D.I.TRUKHAN¹, L.V.TARASOVA², N.V.BAGISHEVA¹

¹Omsk State Medical Academy

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

Pain in the chest, linked to the disease of the digestive system.

Chest pain can be a symptom of diseases of various organs and systems. The problem of proper diagnostic interpretation of chest pain is one of the most complex and urgent internal diseases. The article describes the features of pain in various diseases of the digestive system, covered issues of diagnosis and differential diagnosis.

Key words: pain in the chest, diseasesof the digestive system, differential diagnosis.

Боль в грудной клетке может быть проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечно-суставной системы. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней.

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало, 2) развитие, 3) характер, 4) интенсивность, 5) продолжительность, 6) локализацию и иррадиацию, 7) миграцию, 8) причины усиления и облегчения боли [1, 2, 3].

К неотложным ургентным состояниям в гастроэнтерологии относится спонтанный разрыв пищевода (синонимы: синдром Бурхаве (Boerhaave), нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод), который сопровождается резкой болью в груди и (или) эпигастральной области, с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4, 5, 6]. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.

Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при лекарственном эзофагите, пептической язве пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода является внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место при: 1) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 2) сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 3) булимии; 4) многократной рвоте; 5) повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии.

Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство. Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 часов после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки, смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов ― приближается к 90%.

Разрыв пищевода может быть ятрогенным, как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования.

Резкая боль в грудной клетке может сопровождать и синдром Мэллори-Вейса ― разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 6].

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения часто связана с приемом пищи и положением туловища. Пациенты часто называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта [3]: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т. д.

Вопросы дифференциальной диагностики боли в грудной клетки при патологии органов пищеварения целесообразно рассматривать через призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие ― редко [1].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век ― век язвенной болезни, XXI век ― век ГЭРБ» [7, 8].

Наиболее характерный симптом ГЭРБ ― изжога, является субъективным симптомом, выражающимся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа [9, 10, 11].

Однако, говоря о боли, следует помнить, о болевом пороге, который индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раздражения может восприниматься в различной степени выраженности болевого субъективного ощущения, как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. Кроме этого, в соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP) «боль ― неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». И порой, в клинике сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оценка симптома может быть у пациентов различной.

Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ ― дисфагия, и в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).

Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции соляной кислоты, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [4, 5, 11].

Боли в грудной клетке отмечаются и при других заболеваниях пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (колено-локтевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют два типа ГПОД ― аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление [3, 4, 9].

Боль и изжога ― типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в различных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3,10].

Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота [5,6].

Дивертикулы пищевода ― выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования [5,6].

Боли в грудной клетке могут отмечаться при инфекционных эзофагитах. Среди других клинических проявлений следует отметить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисгевзию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку.

Ахалазия кардии или, кардиоспазм ― нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии – нарушение глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [5, 6].

Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. Основные симптомы заболевания ― загрудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно, либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других ― 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца. При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем, иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует.

Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма.

Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомышечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое исследование (реже ― коронарография) во время и вне болевого приступа [5, 6].

Боль в грудной клетке может быть симптомом опухоли пищевода. Наиболее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего большинства пациентов ― дисфагия, боль в грудной клетке и прогрессирующее похудание. Проблемой клинической диагностики является позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60%. Затруднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [5, 6]. В связи с этим, необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 минут возникают псевдокоронарные боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [5, 6]. Кроме того, появление боли пациент зачастую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка [3]. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения и других органов и систем. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [12].Боль в грудной клетке может отмечаться при эрозивно-язвенном варианте течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях ― УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной и магнитнорезонансной аортоартериографии.

Возможной причиной в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатомегалии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной [13, 14, 15].

Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [2, 13-16].

Холецистокардиальный синдром (ХКС) ― комплекс клинических симптомов, проявляющийся болями в грудной клетке в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря и желчевыводящих путей [17-21].

Клиницисты всего мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний билиарного тракта и сердечно-сосудистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной колики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают эквивалентны приступу билиарной колики. Данный кардиальный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузырное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокардиальная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желчно кардиальный синдром», «холецистокардиальный синдром», «коронарнобилиарный синдром Боткина», «билиарнокардиальный синдром». ХКС может отмечаться у 15% пациентов с ЖКБ, у каждого ¼-½ больного с хроническим бескаменным холециститом [17, 20].

Первым отметил возможность появления рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни С.П. Боткин в клинических лекциях (1883), поскольку сам с 25-летнего возраста страдал желчнокаменной болезнью, протекавшей с частыми приступами билиарной колики, и стенокардитические боли в области сердца связывал с заболеванием желчного пузыря [20].

Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей:

·                     хронический бескаменный холецистит;

·                     желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит;

·                     патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит);

·                     дисфункции сфинктера Одди;

·                     гельминтозах с поражением билиарного тракта, например при описторхозе.

Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией билиарного тракта могут быть связаны с:

·                     иррадиацией боли из правого подреберья в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);

·                     рефлекторной стенокардией, сопровождающей билиарную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии;

·                     сопутствующей стенокардией, не связанной с заболеваниями желчевыводящей системы.

Возможна и безболевая форма холецистокардиального синдрома, когда единственное его проявление ― нарушение ритма сердца. Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блокады правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холецистите могут  встречаться у 16,2-21,8% больных [17].

Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях:

·                     появление аритмии с началом желчной колики;

·                     малая эффективность традиционной антиаритмической терапии;

·                     переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии.

В большинстве случаев и нередко первыми с пациентами, имеющими проявления холецистокардиального синдрома, сталкиваются врачи первого контакта (терапевты, врачи общей практики), гастроэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые дифференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входит выяснение причин жалоб пациента и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить.

В заключение следует отметить, что у пациента с болью в грудной клетке необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики.

Если рассматривать боль в грудной клетке только в разделе «болезни органов пищеварения», не затрагивая другие органы и системы, следует проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим числом как острых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в исходе множества заболеваний [22].

Однако, не следует забывать, что пациенты могут иметь миксты (от латинского mixtio ― смешивание) болевых синдромов [2, 3], которые могут быть обусловлены не только заболеваниями пищеварительной системы, но и других органов и систем. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

Литература

1. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер. с нем. ― М.: Триада-Х, 1997. ― 796 с.

2. Тарасова Л.В. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 5. ― С. 22-28.

3. Трухан Д.И. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник поликлинического врача. ― 2013. ― № 2. ― С. 7-10.

4. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.― 700 с.

5. Трухан Д.И. Внутренние болезни. Гастроэнтерология / Д.И. Трухан, И.А. Викторова. ― СПб.: СпецЛит, 2013. ― 367 с.

6. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки/ Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, И.А. Викторова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 108 с.

7. Dent J. An evidence-based appraisal of reflux disease management ― the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick // Gut. ― 1999. ― Vol. 44. ― P. 1-16.

8. Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Российские медицинские вести. ― 2013. ― № 1. ― C. 16-25.

9. Тарасова Л.В. Изжога ― актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Медицинский альманах. ― 2013. ― № 1. ― C. 91-95.

10. Трухан Д.И. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при изжоге / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 4. ― C. 19-26.

11. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ― Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. ― 204 с.

12. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: клиническая картина, диагностика, лечение / Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова// Consilium-Medicum. Гастроэнтерология. ― 2008. ―№ 2. URL: http://gastroscan.ru/literature/ authors/2189.

13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2002. ― 416 с.

14. Диффузные болезни печени: диагностика и лечение. Методическое пособие / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2004. ― 72 с.

15. Болезни печени: учебное пособие для послевузовского профессионального образования врачей / Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. ― СПб.: Издательство Фолиант, 2010. ― 264 с.

16. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 154 с.

17. Гриднев А.Е. Холецистокардиальный синдром. URL:  http://health-ua.com/articles/1518.html

18. Ветшев П.С.Холецистокардиальный синдром ― миф или реальность / П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2005. ― № 3. ―C. 59-64.

19. Сулимов В.В. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / В.В. Сулимов, П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Врач. ― 2005. ― № 7. ― С. 35-38.

20. Губергриц Н.Б. Холецистокардиальный синдром.URL: http://m-l.com.ua/?aid=1007.

21. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова.― Новокузнецк: Полиграфист. ― 2013. ― 111 с.

22. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В.- 3-е изд., перераб. и доп. ― М.: Медицинское информационное агентство, 2001. ― 606с.

М.А. Ливзан, М.В. Колбина, И.В. Матошина, В.В. Жеребилов, Н.А. Николаев, И.А. Храпова, Ю.П. Лосева

Омская государственная медицинская академия

Контактное лицо:

Николаев Николай Анатольевич

кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней Омской государственной медицинской академии

644043, г. Омск, ул. Красный путь, д. 18, кв. 32, тел. +7-913-678-25-66, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Nikolaev N.A.

Candidate of Medical Science, Assistant Professor of the Department of Faculty Therapy with a course of Occupational Diseases, Omsk State Medical Academy

18 Krasnyy put St., fl. 21, Omsk, Russian Federation, 644043, tel. +7-913-678-25-66, e-mail: niknik.67@mail.ru

Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, как в Российской Федерации, так и во всем мире. При этом каждый из компонентов МС сопровождается вторичным метаболическим поражением печени, преимущественно по типу неалкогольной жировой болезни печени. Изучение сочетания ожирения и НАЖБП представляет научный интерес, так как позволяет уточнить патогенез метаболического синдрома, поскольку нарушение функции печени усугубляет инсулинорезистентность, замыкая «порочный круг».

Ключевые слова: метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени, адипокины, адипонектин, лептин, резистин.

M.A. Livzan, M.V. Kolbina, I.V. Matoshina, V.V. Zherebilov, N.A. Nikolaev, I.A. Khrapova, Yu.P. Loseva

Omsk State Medical Academy

Hormones adipose tissue and non-alcoholic fatty liver disease at metabolic syndrome

Metabolic syndrome is one of the most significant health and social problems in the Russian Federation and worldwide. Thus, each component of the MS accompanied by a secondary metabolic liver lesion, primarily by the type of nonalcoholic fatty liver disease. The study of the combination of obesity and NAFLD is of scientific interest, because helps to clarify the pathogenesis of the metabolic syndrome since abnormal liver function worsens insulin resistance.

Key words: Metabolic syndrome, non-alcoholic fatty liver disease, adipokines, adiponectin, leptin, resistin.

Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, как в Российской Федерации, так и во всем мире. По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число больных с МС, имеющих высокий риск развития сахарного диабета (СД) 2 типа составляет в Европе 40-60 млн человек. Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в ближайшие 25 лет ожидается полуторакратное увеличение темпов его роста [30]. При этом каждый из компонентов МС сопровождается вторичным метаболическим поражением печени, преимущественно по типу неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [18].

НАЖБП — группа хронических заболеваний метаболической природы, характеризующаяся накоплением жира в гепатоцитах, не связанного со злоупотреблением алкоголем, существующих в следующих формах: неалкогольный стеатоз печени (НАС) — избыточное накопление жира в ткани печени с развитием жировой дистрофии гепатоцитов, при котором выделяют очаговый и диффузный стеатозы печени; неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — выраженная воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени с наличием очаговых некрозов; неалкогольный стеатофиброз (НАСФ) — преобладание фиброза портальной стромы, но без нарушения дольковой структуры печени и/или неалкольный стеатоцирроз (НАСЦ) — финальная стадия заболевания с присутствием выраженного фиброза, узлов регенерации, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов, и нарушением архитектоники печени.

По современным эпидемиологическим данным [17], распространенность НАЖБП у взрослого городского населения России составляет 27% (в том числе стеатоз — 21,7%, стеатогепатит — 4,5%, цирроз печени — 0,8%). В возрастной группе до 48 лет НАЖБП отмечалась у 15,0% пациентов; в возрастной группе от 48 лет — у 37,4% пациентов. Ведущими факторами риска НАЖБП у населения России являлись МС и его компоненты: абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, гипергликемия, СД 2 типа и артериальная гипертензия. Среди пациентов с НАЖБП у 27,8% имеются заболевания ССС.

Изучение сочетания ожирения и НАЖБП представляет научный интерес, так как позволяет уточнить патогенез метаболического синдрома, поскольку нарушение функции печени усугубляет инсулинорезистентность, замыкая «порочный круг» [22]. В 2012 г. Елисеева А.Ю. совместно с Мельниченко Г.А. выявили, что  НАЖБП можно рассматривать как дополнительный критерий метаболического синдрома, так как она встречается у абсолютного большинства больных с МС [25].

Патогенетические механизмы развития НАЖБП сложны и до конца не изучены. Основные компоненты гепатоцеллюлярных липидов представлены триглицеридами (ТГ), субстратами для синтеза которых являются жирные кислоты и глицерофосфат. Накопление жировых капель в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень или усиленного их синтеза самой печенью из ацетилкоэнзима А, особенно при избытке последнего. Продукция ТГ в гепатоците находится в прямой зависимости от содержания в нем жирных кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы, которая в ходе гликолиза превращается в фосфатидную кислоту, запускающую реакцию синтеза ТГ.

Наиболее распространенной моделью патогенеза НАЖБП является теория «двух ударов». Первым «ударом» служит развитие жировой дистрофии, вторым — стеатогепатит. При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени. В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, избыток СЖК поступает в печень. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс — «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита. В свою очередь, необходимо отметить, что жировая ткань является своеобразным эндокринным органом и секретирует значительное количество гормонов, многие из которых прямо или опосредованно влияют на инсулинорезистентность (ИР), которой среди гормональных факторов в развитии жировой инфильтрации печени, не связанной с приемом алкоголя, принадлежит ведущая роль.

Для феномена ИР характерно снижение чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, вырабатывающемуся в нормальном или даже повышенном количестве, что приводит к нарушениям метаболизма углеводов, липидов, белков, пуринов. Главное место действия ИР — печень. В ней проявляется основной патологический феномен — увеличение утилизации СЖК как альтернатива глюкозе в цикле Кребса. ИР приводит к компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), которая, увеличивая липолиз висцерального жира, с высвобождением огромного количества СЖК, и одновременно стимулируя печеночный липогенез, глюконеогенез, снижая скорость митохондриального b-окисления СЖК, способствует формированию жировой дистрофии гепатоцитов. Повышенный захват жирных кислот гепатоцитами в сочетании с увеличенным синтезом новых жирных кислот подавляет поглощение инсулина печенью, что усиливает ИР на уровне печени, тем самым замыкая порочный круг: ИР — абдоминальное ожирение — СЖК — жировая инфильтрация печени — ИР.

В развитии ИР важную роль играют протеогормоны (адипокины), которые образуются в жировой ткани. При чрезмерном увеличении массы жировой ткани, особенно ее висцерального пула, нарушается баланс медиаторов, регулирующих чувствительность рецепторов к инсулину. Основными адипокинами, усиливающими эффект инсулина, являются адипонектин и лептин. фактор некроза опухолей — альфа (ФНО-а), ИЛ-6, резистин — напротив, способствует развитию инсулинорезистентности.

Возможно, именно адипокины, гормоноподобные вещества, станут недостающим звеном в цепи патогенеза нарушений углеводного и липидного обменов.

WreeA. с соавторами в 2011 году показали, что адипокины не только влияют на формирование стеатоза, но и оказывают воздействие на все патогенетические звенья НАЖБП [12]. В своем исследовании ученые выявили, что  у пациентов с МС отмечаются повышенные уровни СЖК, резистина и лептина, что приводит к формированию стеатоза. Процесс перестройки гепатоцитов замедляется на всех патогенетических этапах НАЖБП  при высоком уровне адипонектина. Переход стеатогепатоза в НАСГ происходит главным образом из-за развития воспаления в гепатоците (под воздействием высоких уровней ФНО-α и вистафина) и апоптоза. Повышение концентрации лептина в сыворотке крови наблюдалось у пациентов с МС при переходе из НАСГ в цирроз.

К настоящему времени описано более 50 различных адипокинов [19], при этом результаты последних исследований позволили прояснить некоторые механизмы влияния гормоноподобных веществ, продуцируемых адипоцитами, на процессы фиброгенеза. Адипонектин (Аcrp30, АdipoQ, apM1, желатинсвязывающий протеин-28) был описан 4 независимыми исследовательскими группами в 1995- 1996 годах в жировых клетках мышей [7, 8] и человека [19, 4]. У женщин средний уровень  адипонектина на 50% выше, чем у мужчин. Такое различие, по мнению PageS.T., связано с тестостероном, который угнетает секрецию цитокина как in vitro, так и in vivo [2]. Адипонектин является гликопротеином с молекулярной массой 30 кДа и состоит из аминотерминального коллагенового домена и карбоксилтерминального глобулярного домена, имеющий структуру, сходную с комплементом 1q. Ген, ответственный за синтез цитокина, локализован на хромосоме 3q27 в локусе, который ассоциируется с висцеральным ожирением и МС [6].

Секреция адипонектина в наибольшей степени определяется количеством жировой ткани и существенно снижена при ожирении. Его уровень обратно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). StaigerH. и соавторы в 2003 году с помощью методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии показали, что уровень адипонектина определяется в основном висцеральным жиром [1]. Секреция данного цитокина мало зависит от возраста, не меняется в зависимости от однократного приема пищи или кратковременного голодания, также не выявлены циркадные колебания.   

Установлено, что у пациентов с жировой инфильтрацией печени, не связанной с приемом алкоголя, повышения выработки адипонектина в ответ на прием пищи с высоким содержанием жиров не происходит (достоверно более низкие концентрации этого гормона в плазме определяются уже на ранних стадиях, еще до возникновения ожирения и сахарного диабета). Значение снижения выработки адипонектина в развитии стеатоза печени связано с тем, что он уменьшает продукцию свободных жирных кислот жировой тканью, стимулирует гликогенообразование. А через подавление активности ядерного фактора транскрипции NF-kB влияет на процессы воспаления, некроза, апоптоза и фиброзирования. Он инактивирует АКК и ЖКС, снижает активность печеночной карнитин-пальмитоил трансферазы (КПП-I), учавствующей в синтезе жирных кислот. Так же предотвращает явления некроза и апоптоза в гепатоцитах за счет снижения выработки ФНО-a и индукции PPAR-a-активности. Адипонектин обладает антиатерогенным действием и, по данным многих проспективных исследований, снижение его уровня является ранним предиктором стеатоза печени и дислипидемии. Причина нарушенной регуляции содержания адипонектина еще недостаточно ясна. Предполагается, что это может быть обусловлено генетическими факторами.

Антагонистом адипонектина является лептин, цитокин жировой ткани, который был выделен в 1994 году Y. Zhang с соавторами. Уровень лептина в крови существенно повышен при ожирении и прямо коррелирует с массой жировой ткани [3]. В условиях ожирения физиологические эффекты данного цитокина  не проявляются, что связано  с развитием лептин-резистентности. Она может быть результатом дефекта в рецепторе к лептину  или в его транспорте [16, 20]. В результате лептин-резистентности развивается гиперинсулинемия и ИР, что способствует снижению толерантности к глюкозе, дальнейшему формированию ожирения и СД 2 типа, с развитием НАЖБП. Содержание лептина в общей циркуляции крови подчиняется суточному ритму с ночным подъемом, а его секреция носит импульсный характер [21]. Основное действие лептина на гепатоциты: повышение печеночного глюкогенолиза, захвата глюкозы скелетными мышцами, а так же снижение содержания триглицеридов в печени, скелетных мышцах и поджелудочной железе без повышения НЭЖК в плазме.

Дефицит лептина, либо лептиновых рецепторов у лабораторных животных сопровождался значительным уменьшением фиброза в условиях экспериментального неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), интоксикации тиоацетамидом, длительного воздействия четыреххлористого углерода и других моделей поражения печени [14]. С другой стороны, введение лептина животным с острым либо хроническим повреждением печени сопровождалось существенным усилением выработки проколлагена I типа и профиброгенного цитокина трансформирующего фактора роста 1 (TGF-1) [24].

Согласно многочисленным исследованиям, посвященным изучению клеточных и молекулярных механизмов, лежащих в основе профиброгенных эффектов лептина, этот адипокин оказывает биологическое воздействие на различные группы клеток, таких как клетки Купфера, синусоидальные эндотелиоциты и миофибробластоподобные клетки. Он усиливает фагоцитарную активность и выработку цитокинов купферовскими клетками и макрофагами, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов и продукцию ими активных форм кислорода [15]. Кроме того, лептин оказывает прямое воздействие на стеллатные клетки печени (HSC), которые экспрессируют функционально активные лептиновые рецепторы. Под воздействием лептина HSC вырабатывают повышенное количество проколлагена I типа и потенцируют эффекты трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF-b1). Более того, под действием лептина происходит уменьшение распада фибротического экстрацеллюлярного коллагенового матрикса (ЭКМ), что характерно для фиброгенного процесса [27].

Одновременно с прямым действием на ЭКМ лептин может влиять практически на все свойства активированных HSC. В частности, он может становиться митогеном и фактором выживания для клеток печени. Помимо этого, лептин способен усиливать воспалительный ответ в пораженной ткани печени, поскольку под его воздействием происходит NF-kB-ассоциированное усиление выработки звездчатыми клетками печени белка моноцитарного хемоаттрактанта-1 (МСР-1) — хемокина, отвечающего за привлечение моноцитов и активированных Т-лимфоцитов. МСР-1 также стимулируют миграцию HSC к местам поражения с помощью аутокринных механизмов, еще более усиливая фиброгенный процесс [23].

Была установлена роль лептина в процессе ангиогенеза в печени. Активация лептиновых рецепторов в звездчатых клетках приводит к усиленной выработке сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) [9], мощного стимулятора образования новых сосудов в ткани. Неоваскуляризация печеночной ткани является еще одним механизмом профиброгенного действия лептина и существенно влияет на прогрессирование поражения печени при различных хронических заболеваниях. Установление тесной взаимосвязи между ожирением, метаболическими нарушениями и НАЖБП побудило многих исследователей начать изучение роли лептина в развитии этих состояний, особенно НАСГ. Однако данные оказались довольно противоречивыми. Одни исследования показали прямую корреляцию уровня лептина с выраженностью поражения печени и/или фиброза, в то время как другими исследованиями такой взаимосвязи не выявлено. По данным некоторых авторов, у больных НАСГ повышается концентрация лептина в плазме независимо от ИМТ, причем более высокий уровень лептина отмечен у пациентов со стеатогепатитом 2–3-й стадии [13]. В этом же исследовании авторы проанализировали содержание лептина у пациентов с хроническим вирусным гепатитом и установили, что оно не зависело от этого заболевания. Взаимосвязь лептина с НАЖБП была подтверждена последующим исследованием, которое показало, что как у мужчин, так и у женщин с НАСГ наблюдается гиперлептинемия. В то же время уровень лептина прямо коррелировал лишь со степенью стеатоза печени, но не являлся независимым предиктором ни воспалительного процесса, ни выраженности фиброза [26]. В противовес этим данным исследования Chalasani и соавторов не показали существенных различий в содержании лептина и уровне экспрессии мРНК лептиновых рецепторов у пациентов с НАСГ по сравнению с больными стеатозом [10, 5].

Тем не менее, несмотря на неоднозначные результаты, влияние лептина на развитие НАЖБП весьма вероятно. Уровни адипокина в плазме крови не могут точно отразить ни внутрипеченочное содержание лептина, ни экспрессия лептиновых рецепторов в печени. Таким образом, последующие исследования, посвященные более глубокому изучению системного и внутрипеченочного лептина, а также оценке экспрессии рецепторов лептина, позволят выяснить роль лептина в процессах развития хронических заболеваний печени.

Резистин — полипептидный гормон с молекулярной массой 12,5 кДа, принадлежащий к семейству малых, богатых цистеином, секреторных белков. Способность адипоцитов человеческого организма вырабатывать резистин продемонстрирована лишь в немногих исследованиях. Большинство авторов главными клеточными источниками резистина человека считают клетки костномозгового происхождения и воспаления. Таким образом, у людей резистин, вероятно, больше вовлечен в процессы воспалительного ответа, чем регуляции углеводного гомеостаза. Взаимосвязь между резистином и воспалением у человека отмечена в ряде недавних исследований, в которых было показано усиление выработки данного вещества культивированными человеческими моноцитами после воздействия на них провоспалительных цитокинов либо липополисахаридов [28].

Известно, что резистин, как и другие адипокины, вырабатывается в печени человека и что уровень его повышается при серьезном повреждении, например при алкогольной болезни печени, вирусном гепатите С и НАСГ. Секреция резистина при повреждении печеночной ткани положительно коррелирует с гистологическими маркерами воспаления, такими как инфильтрация CD43-клетками. Потенциальный вклад резистина в развитие хронических заболеваний печени подтвержден несколькими исследованиями, в которых анализировали содержание резистина в сыворотке крови больных с циррозом печени. Уровень адипокина был более высок в группе пациентов с циррозом по сравнению с практически здоровыми и коррелировал с клинической стадией заболевания [29].

В 2011 году Бокарева и Алмер исследовали уровень резистина у пациентов с НАЖБП, у которых этиологический фактор поражения печени выявлен не был. Ученые получили  более низкую концентрацию резистина в сыворотке пациентов с НАЖБП по сравнению с пациентами, у которых был диагностирован аутоиммунный гепатит. Удалось установить, что  концентрация резистина прямо коррелировала с выявлением у больных ANA (антител к ядерным антигенам). В связи с этим, ученые  предложили использовать резистин  как важный маркер тяжести заболевания в аутоантителопосредованной гепатобиллиарных и ЖКТ - воспалительных заболеваниях [11].

Грелин — это гормон, открытый в 1999 г. группой японских ученых. Он продуцируется у человека эндокринными клетками желудка, клетками островков Лангерганса, а также гипофизом, гипоталамусом, плацентой и опухолями желудка и поджелудочной железы. Вызывает чувство голода и, видимо, участвует в адаптивном ответе на потерю веса (т.е. увеличение его уровня в ответ на потерю веса приводит к повышенному потреблению пищи). Низкие уровни грелина в плазме ассоциируются с инсулинорезистентностью, АГ и преобладанием СД 2 типа. В эксперименте введение глюкозы снижало концентрацию грелина в плазме. Предполагается, что грелин может также влиять на показатели кровяного давления. Низкий уровень грелина рассматривается как фактор риска СД 2 типа и АГ. Примечательно, что при ожирении, в отличие от лиц с нормальным весом, уровень грелина после еды не снижается. Возможно, в этом заключается причина того, что у больных с ожирением не возникает поспрандиального чувства сытости и они соответственно употребляют повышенное количество пищи. В связи с этим интересен факт нарушения толерантности к глюкозе при высоком уровне грелина. Учитывая, что грелин стимулирует секрецию антагонистов инсулина — гормона роста, АКТГ, глюкокортикоидов — нельзя исключить его роль в патогенезе сахарного диабета. Имеются данные о влиянии грелина на механизмы формирования неалкогольной жировой болезни печени. Многосторонние физиологические эффекты грелина делают интересным его для дальнейшего изучения.

Висфатин и апелин — два недавно идентифицированных адипокина, содержание которых значительно повышается при ожирении и/или инсулинорезистентности. Несмотря на то, что изучение этих молекул находится на начальной стадии и ничего не известно об их влиянии на регенераторные процессы, предварительные результаты свидетельствуют о возможной взаимосвязи этих адипокинов с различными болезнями, ассоциированными с ожирением, в том числе с хроническими заболеваниями печени.

Таким образом, анализируя данные литературы, можно сделать следующие выводы: достоверно установлено, что при метаболическом синдроме изменяется синтез адипокинов, при этом увеличивается содержание лептина, резистина, грелина, висфатина и апелина, тогда как содержание адипонектина снижается. Дальнейшее изучение влияния гормонов жировой ткани на формирование НЖБП позволит оптимизировать диагностику и лечение жировой болезни печени.

Литература

1.                  Драпкина О.М. Клинические варианты метаболического синдрома / О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин, О.В. Корнеева. — М.: МИА, 2011. — 220 с.

2.                  Елисеева А. Ю. Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении и сердечно-сосудистый риск: автореф. … дис. канд. мед. наук. — М., 2012. — 25 с.

3.                  Лопаткина Т.Н. Неалкогольный стеатогепатит: диагностика и лечение, основанные на факторах риска / Т.Н. Лопаткина, В.В. Фомин, А.В. Русских, М.М. Северова // Фарматека. — 2011. — № 2. — С. 50-56.

4.                  Мельниченко Г.А. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени при ожирении и ее взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа / Г.А. Мельниченко, А.Ю. Елисеева, М.В. Маевская // Российский журнал Гастроэнтерологии. — 2012. — Т. 21, № 2. — С. 45-53.

5.                  Berg A.H. The adipocyte-secreted protein Acrp30 enhances hepatic insulin action / A.H. Berg, T.P. Combs et al. // Nat. Med. — 2001. — Vol. 7. — Р. 947-952.

6.                  Bhala N. Adipokines and liver fibrosis / N. Bhala, R.I. Jouness, E. Bugianesi // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2005. — Sep-Oct. —Р. 279-84.

7.                  Cuspidi C. Prevalence and correlates of left a trial enlargement in essential hypertension: role of ventricular geometry and the metabolic syndrome: the Evaluation of Target Organ Damage in Hypertension study // Hypertension. — 2005. — Vol. 23. — Р. 87.

8.                  Cuspidi C. Ambulatory blood pressure, target organ damage and left a trial size in never-treated essential hypertensive individuals // Hypertension. — 2005. — Vol. 23. — Р. 1589-1595.

9.                  Fallo F. Effect of glucocorticoids on adiponectin: a study in healthy subjects and in Cushing´s syndrome / F. Fallo, A. Scarda, N. Sonino et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2004. — 150. — Р. 339-344.

10.              Furukawa S. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome // J. Clin. Invest. — 2004. — Vol. 114. —Р. 1752-1761.

11.              Flier J.S. Obesity wars: molecular progress confronts an expanding epidemic // Cell. — 2004. — V. 116. — Р. 337-350.

12.              Kavamoto R. Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated increases in carotid atherosclerosis // Intern. med. — 2005. — Vol.44. — Р. 1232-1238.

13.              Kappes A. Influences of ionomycin, dibutyryl-cycloAMP and tumor necrosis factor- on intracellular amount and secretion of apM1 in differentiating primary human preadipocytes / A. Kappes, G. Loffler // Horm. Metab. Res. — 2000. — Vol. 32. —Р. 548-554.

14.              Kissebah A.H. Quantitative trait loci on chromosomes 3 and 17 influence phenotypes of the metabolic syndrome / A.H. Kissebah, G.E. Sonneberg, J. Myklebust, et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2000. — Vol. 97. —Р. 14478-14483.

15.              Klein S. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease / S. Klein, L. Fontana, V.L. Young et al. // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — Р. 2549-2557.

16.              Maeda K. cDNA cloning and expression of a novel adipose specific collagen-like factor, apM1 (AdiPose Most abundant gene transcript 1) / K. Maeda, K. Okubo, I. Shimimura, et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1996. — Vol. 221. — P. 286-289.

17.              Mamedov M. Metabolic syndrome prevalence in Russia: Prelimonary results of across-sectional population study / M. Mamedov, N. Suslonova, I. Lisenkova et al. // Diab. Vase Dis. res. — 2007. — № 4. —Р. 6-7.

18.              Mancia G. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life bloodpressure, cardiac damage, and prognosis // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — Р. 40-47.

19.              Musso G. Emerging molecular targets for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. — 2010. — Jun. — Р. 430-445.

20.              Nakano Y. Isolation and characterization of GBP28, a novel gelatin-binding protein / Y. Nakano, T. Tobe, N.H. Choi-Miura et al. // J. Biochem. — 1996. — Vol. 120. — P. 803-812.

21.               Page S.T. Testosteron administration suppresses adiponectin levels in men / S.T. Page, K.L. Herbst, J.K. Amory et al. // J. Androl. — 2005. — Vol. 23. — Р. 26, 85-92.

22.              Schmidt M.I. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28. — Р. 2013-2018.

23.              Sopasakis V.R. High local concentrations and effects on differentiation implicate interleukin-6 as a paracrine regulator / V.R. Sopasakis, M. Sandqvist, B. Gustafson et al. // Obes. Res. — 2004. — 12. — Р. 454-460.

24.              Staiger H. Human serum adiponectin levels are not under shot-term negative control by free fatty acids in vivo / H. Staiger, O. Tschritter, C. Kausch // Horm. Metab. Res. — 2002. — Vol. 34. —Р. 601-603.

25.              Vasan R.S. Lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men.The Framingham Heart Stady / R.S. Vasan et al. // JAMA. — 2002. — Vol. 3. — Р. 1003-1010.

26.              Xu A. Chronic treatment with growth hormone stimulates adiponectin gene expression in 3T3-L1 adipocytes / A. Xu, L.C. Wong, Y., Wang et al. // FEBS. — 2004. — Vol. 527. — P. 129-134.

27.              Yamauchi T. Cloning of adiponectin receptors that mediate antidiabetic effects / T. Yamauchi, J. Kamon, Y. Ito et al. // Nature. — 2003. — Vol. 423. — P. 762-769.

28.              Yamauchi T. Adiponectin stimulates glucose utilisation and fatty-acid oxidation by activating AMP-activated protein kinase / T. Yamauchi, J. Kamon, Y. Minokoshi et al. // Nat. Med. — 2002. — Vol. 8. — Р. 1-8.

29.              Yamauchi T. The fat-derived hormone adiponectin reverses insulin resistance associated with both lipoatrophy and obesity / T. Yamauchi, J. Kamon, H. Waki, et al. // Nat. Med. — 2001. — Vol. 7. — Р. 941-946.

30.              Ziramet P. Type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view / P. Ziramet, J. Shaw et al. // Diabetic medicine. — 2003. — Vol. 20, № 9. — Р. 693-702.

Б.А. ШАМОВ, В.Ю. ДЯДЬКИН

Казанский государственный медицинский университет

Контактное лицо:

Шамов Булат Альфредович

доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета

420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4., тел. (843) 236-08-75, e-mail: shamovba Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Shamov B.A.

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Dermatovenerology of Kazan State Medical University.

4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-08-75, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В статье представлены данные литературы о применении мезотерапи в дерматокосметологии.

Ключевыеслова:мезотерапия, дерматокосметология.

B.A. SHAMOV, V.YU. DYADKIN

Kazan State Medical University

Mesotherapy in dermatology ― method of correction of aesthetic defect

The article presents the data available in the literature on the application of mesotherapyin dermatocosmetology.

Key words:mesotherapy, dermatocosmetology.

Мезотерапия ― это метод коррекции различных эстетических недостатков путем местного воздействия на кожу и подкожно-жировую клетчатку, при котором в микродозах шприцем (или специальным шприцем-пистолетом) в определенное место вводятся коктейли из витаминов, лечебных экстрактов, гомеопатических вытяжек, питательных веществ [1-10].

Основные идеи и принципы мезотерапии в современном ее применении сформулированы основателем методики доктором Мишелем Пистором (Франция), который в 1952 год получил первый опыт выполнения неглубоких интрадермальных инъекций 1%-го прокаина. Процедура представляет собой серию внутрикожных инъекций, подразумевающих введение медикамента в дермальный слой кожи. Свою концепцию мезотерапии Пистор определил четкой и короткой фразой: «мало, редко и в нужное место» [11, 12].

«Мало». При выполнении процедуры вводятся микродозы препаратов (0,01-0,02 мл). При этом они вводятся в нужное место ― место введения препарата максимально приближено к проблемному участку. Особенностью является также и неглубокое введение препарата ― глубина инъекций составляет до 4 мм и зависит от места введения (при обработке гиподермы ― до 13 мм).

«Редко». Классически используется следующая схема: один сеанс в 7-14 дней, курс мезотерапии длится от 1 до 3 месяцев.

«В нужное место». Близко ― место введения препарата максимально приближено к проблемному участку.

В декабре 2004 года МЗиСР РФ был принят приказ № 346 «Об организации выдачи разрешений на применение медицинских технологий». В соответствии с этим приказом подлежат регистрации все терапевтические и коррекционные методики, применяемые в дерматокосметологии и эстетической медицине, в том числе и мезотерапия.

Согласно описанию «мезотерапия в косметологии» представляет собой совокупность методов локорегиональной коррекции патологических и возрастных изменений кожи путем введения различных (лекарственных, лечебно-косметических, косметических) средств в дерму.

Инъекционная мезотерапия осуществляется с помощью шприцев (мануальная техника) и приборов-инжекторов (аппаратная техника). Безинъекционная (неинвазивная, безыгольная) мезотерапия основана на применении физических факторов для обеспечения проникновения используемых средств в кожу (электрофорез, магнитофорез, ультрафонофорез, лазерофорез, виброфорез и др.).

Мезотерапия оказывает лечебное действие за счет усиления кровообращения, активации клеточного метаболизма и ускорения процессов регенерации клеток кожи.

Современное понимание механизма действия мезотерапии основано на трех основных составляющих: фармакологическое действие введенного препарата; неспецифическая ответная реакция кожи на механическое повреждение; нейрогуморальная реакция организма.

В настоящее время сформулированы следующие основные правила проведения мезотерапевтических сеансов.

1. Небольшая глубина инъекций ― до 4 мм (исключение ― до 13 мм при обработке гиподермы).

2. Глубина введения препарата должна быть одинаковой в каждой точке одной эстетической зоны.

3. Объем вводимого коктейля должен быть одинаковым в каждой точке одной эстетической зоны.

4. За один сеанс обрабатывается только одна мезотерапевтическая зона.

5. Скорость выполнения инъекции должна быть высокой.

6. До и после процедуры необходимо выполнять дезинфекцию кожи.

7. В день сеанса и в течение 2-3 дней после нельзя выполнять другие процедуры.

8. В день процедуры нельзя употреблять алкоголь и горячие напитки.

9. Ограничение горячих процедур (посещение саун и бань).

10. В течение курса процедур не принимать НПВС и другие антикоагулянты.

11. В течение курса процедур не рекомендуется посещать солярий, поскольку возможно образование участков гипер- и гипопигментации.

12. Курс процедур при обработке кожи лица: 8-10 процедур с интервалом 7 дней, затем 4 процедуры с интервалом 14 дней, поддерживающий курс 1 процедура в месяц.

13. Курс процедур при обработке кожи тела:10-12 процедур с интервалом 7 дней, затем 4 процедуры с интервалом 14 дней, поддерживающий курс 1 процедура в месяц.

14. Курс процедур при трихологических проблемах:12-16 процедур с интервалом 7 дней, затем 8 процедур с интервалом 14 дней, поддерживающий курс 1 процедура в месяц.

Для повышения эффективности мезотерапии перед началом лечения рекомендуется провести курс поверхностного (срединного) пилинга (энзимного или химического).

При проведении мануальной инъекционной мезотерапии препараты вводятся на глубину 0,5-9 мм с помощью следующих техник: наппаж, микропапулы, трассирующая и линейная. При обработке больших участков кожи целесообразно использовать мезоинжектор.

Все лекарственные препараты, используемые для проведения мезотерапии, можно разделить на основные и вспомогательные средства. Действие основных препаратов направлено на базовые звенья патогенеза конкретного заболевания или состояния кожи. Например, при коррекции целлюлита или локального ожирения средствами первого выбора являются липолитические средства, при бородавках - противовирусные препараты. К вспомогательным препаратам относятся вазоактивные средства, витамины, микроэлементы, а также местные анестетики. Препараты этой группы предназначены для неспецифического оздоровления кожи и усиления эффекта депонирования активных ингредиентов.

При проведении аппаратной (без игольной мезотерапии) активные компоненты наносятся на кожу в виде растворов (сывороток), суспензий, мазей, кремов.

Под действием электрического поля (ионофорез, электрофорез), ультразвуковых волн (ультрафонофорез), реже ― магнитного поля (магнитофорез), световых лучей (лазерофорез), колебаний (виброфорез) активные ингредиенты нанесенных на кожу препаратов проникают в эпидермис и верхние слои дермы, где накапливаются и постепенно диффундируют в интерстиций, эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, лимфатическую систему. Период полувыведения препаратов из кожного "депо" составляет около 20 суток, что обуславливает выраженное пролонгирование их действия.

Путем электрофореза вводятся водорастворимые соединения в ионизированной форме. Ультрафонофорез используется для транспорта липотропных соединений и неионизированных молекул.

Как правило, мезотерапия проводится с использованием одного препарата (монотерапия), либо их смеси. При приготовлении инъекционных «мезококтейлей» ex tempore не рекомендуется смешивать более 3 препаратов, которые должны быть совместимы с физической, химической и фармакологической точки зрения. Индивидуализированный выбор способа введения и возможных комбинаций средств осуществляет врач, руководствуясь разрешительной документацией по применению соответствующего средства (средств).

В настоящее время для эстетических недостатков внешности процедуры мезотерапии в дерматокосметологии используются при следующих заболеваниях и состояниях кожи:

·         Акне и постакне;

·          Розацеа;

·          Псориаз;

·          Алопеция;

·          Трофические язвы;

·          Ксантоматоз (очаговое отложение холестерина и/или триглицеридов в коже, сухожилиях и других тканях) и ксантелязмы (холестериновые «бляшки» на коже век);

·          Гиноидная липодистрофия (целлюлит), очаговый целлюлит;

·          Телеангиоэктазии;

·          Купероз;

·          Рубцы кожи, стрии;

·          Гиперпигментации;

·          Возрастные изменения кожи (морщины, снижение тургора и эластичности кожи, сухость, повышенная чувствительность, склонность кожи к отекам, гиперкератоз);

·          Обезвоженная кожа;

·          Ломкость и деформации ногтей (после исключения онихомикоза);

·          Хейлиты;

·          Подготовка кожи к пластическим операциям (для профилактики осложнений, оптимизации результата);

·          Кожа после пластических операций, химического пилинга, механической и лазерной дермабразии (для сокращения реабилитационного периода).

Основными противопоказаниями к проведению процедур мезотерапии в дерматокосметологии являются ниже перечисленные.

Общие противопоказания:

·          индивидуальная непереносимость отдельных веществ;

·          аллергия в анамнез;

·          острые инфекционные заболевания;

·          тяжелая соматическая патология и онкологические заболевания;

·          склонность к коллоидным и гипертрофическим рубцам;

·          низкий порог болевой чувствительности;

·          острые инфекционные и воспалительные заболевания, герпес, папилломы.

Различают следующие противопоказания для проведения мезотерапии в дерматокосметологии:

·          Беременность и кормление грудью;

·          Менструация;

·          Острые инфекционные заболевания, в т.ч. обострение герпес-вирусной инфекции;

·          Онкологические заболевания;

·          Склонность к келоидным и гипертрофическим рубцам;

·          Эпилепсия;

·          Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь III ст., ишемическая болезнь сердца, аритмии);

·          Нефропатия, хроническая почечная недостаточность;

·          Нарушения свертываемости крови в результате заболеваний (гемофилия) или применения антикоагулянтов и/или дезагрегантов.

·          Низкий порог болевой чувствительности;

·          Патологическая боязнь иглы;

·          Кардиостимулятор (в случае электрофоретического введения);

·          Желчнокаменная болезнь (при коррекции целлюлита);

·          Индивидуальная непереносимость отдельных веществ;

·          Аллергия в анамнезе.

Для проведения классического эстетического сеанса мезотерапии применяется точечная техника «укол за уколом». Данная техника является основной. К дополнительным техникам относятся следующие техники: «папул», «наппаж», «инфильтрации», линейная техника

В настоящее время при мезотерапии в дерматокосметологии используется множество различных медикаментов. Их выделяют в следующую классификацию.

1. Медикаменты сосудистого действия: средства с прямым сосудорасширяющим действием; вено-лимфотонизирущие средства; медикаменты, оказывающие косвенное сосудорасширяющее воздействие.

2. Обезболивающие и противовоспалительные медикаменты: местные анестетики; кальцитонины; кортикостероиды; антибиотики.

3. Липолитические медикаменты: метилксантины; трийодтироуксусная кислота; кремнеземы.

4. Эутотрофические медикаменты: животного происхождения; растительного происхождения; минерального происхождения.

5. Другие медикаменты: вакцины; антибиотики; ферменты; витамины; препараты для дезинфекции кожи.

Кроме этого, различают следующие классы, вводимых мезотерапевтическим путем медикаментов, в зависимости от фармакодинамики.

1. Медикаменты местного действия. Общий эффект от этих препаратов зависит от количества активированных ими рецепторов дермы.

2. Медикаменты общего действия, которые для достижения органа-мишени должны попасть в кровеносную и лимфатическую систему и подействовать на больной орган.

3. Медикаменты  комбинированного действия. Сначала действуют на местном уровне, а затем оказывают общее воздействие на организм в целом.

К препаратам, используемым при мезотерапии, предъявляют следующие требования:

1. Медикаменты должны быть водорастворимыми.

2. Вещества, обладающие сосудосуживающим действием, нуждаются в сильном разведении, т.к. могут вызвать сильную ишемию.

3. Следует избегать препаратов, обладающих выраженным аллергизирующим действием.

4. В коктейлях все препараты должны быть физически, химически и терапевтически совместимыми. Различия в рН могут привести к образованию осадков.

5. При возможности желательно использовать принцип «мезомонофармакотерапии», т.е. работать одним препаратом.

Побочные эффекты и осложнения после применения сеансов мезотерапии подразделяются на неспецифичные (боль вследствие раздражения болевых рецепторов, эритема в месте инъекций, гематома, следы от инъекций) и специфичные эффекты (кожно-аллергические и анафилактические реакции).

Литература

1.                  Аравийская Е.Р. Руководство по дерматокосметологии / Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский. ― СПб.: Фолиант, 2008. ― 632 с.: ил.

2.                  Ахтямов С.Н. Практическая дерматокосметология: учебник / С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов. ― М.: Медицина, 2003. ― 396 с.

3.                  Васильев Ю.В. Гомеопатическая мезотерапия в дерматокосметологии / Ю.В. Васильев, С.П. Песонина. ― СПб.: Центр гомеопатии, 2005 ― 264 с.

4.                  ВиссарионоваИ.В. Роль нравственности и рекламы в развитии косметологии / И.В. Виссарионова, О.М. Бурылина // Клиническая дерматология и венерология. ― 2009. ― № 1. ― С. 4-7.

5.                  Марголина А.Н. Новая косметология / А.Н. Марголина, Е.И Эрнандес. ― Т. 1., П. ― М.: Фирма Клавель, 2005. ― С. 424: ил.

6.                  Ситникова Е.В. Мезотерапия: гипотезы и реальность / Е.В. Ситникова, Н.Н. Потекаев, С.Б. Ткаченко // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. ― 2004. ― № 1. ― С. 39-41.

7.                  Озерская О.С. Мезотерапия в дерматокосметологии / О.С. Озерская. – СПб.: ГИПП «Искусство России», 2003. ― 434 с.

8.                  Попова Т. Мезотерапия в комплексной программе anti-age // Lesnouvelieestetiques. ― 2002. ― № 5. ― С. 64-66.

9.                  Шамов Б.А. Мезотерапия / Б.А. Шамов, В.Ю. Дядькин, Т.И. Желонкина // Методическое пособие. ― Казань: КГМУ, 2011. ― 60 с.

10.               Шумова И. Мезотерапия в косметологии // Ваш врач - косметолог. ― 2003. ― № 3. ―С. 36-41.

11.               Pistor М. Manual е pratico di mesoterapia. ― Paris: Editore magena, 1975. ― 156р.

12.               Pistor M. Un defi therapeutique: la mesoterapie. ―Paris: Maloine, 1979. ― 139 р.

Э.В. ТРИФОНОВА^1,2, Т.В. САЙФУТДИНОВА², Р.Г. САЙФУТДИНОВ²

¹МСЧ ОАО «Татнефть», г. Альметьевск

²Казанская государственная медицинская академия

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Sayfutdinov R.G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

Изучено сравнительное влияние препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофалька и урсосана) на уровень липидов крови у 198 больного ЖКБ. Для этого пациенты были разделены на две группы. 1-я группа (84 чел.) получала Урсофальк (Д-р Фальк Фарма ГмбХ), 2-я (114 чел.) — Урсосан (ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.). Общий анализ крови выполнен на гематологическом анализаторе «SE-9000» фирмы «Sysmex» (Япония), биохимический — на анализаторе «Pronto» (Италия). Уровень холестерина липопротеинов и самих липопротеинов (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП) исследован на аппарате для электрофореза липопротеинов «Microtech 648 PC» фирмы «Interlab» (Италия) по программируемой методике «Lipoproteins». УЗИ проводили на ультразвуковом сканирующем комплексе HDI-3000, Статистический анализ осуществлен в Excel. Показатели считали значимыми при р<0,05. Выявлено, что достоверной разницы между изменением содержания липидов при лечении Урсофальком и Урсосаном нет. Таким образом, оба препарата практически одинаково влияют на уровень липидов и липопротеинов крови пациентов с ЖКБ.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, липиды, липопротеины, кровь, препараты урсодезоксихолевой кислоты.

E.V. TRIFONOVA^1,2, T.V. SAYFUTDINOVA², R.G. SAYFUTDINOV²

¹Medical-sanitary Department of «Tatneft» Public Corporation, Almetyevsk

²Kazan State Medical Academy

Influence of preparations UDCA on the level of lipids at patients with Gallstone disease

Comparative influence of ursodeoxycholic acids (Ursofalk and Ursosan) on level of lipids of blood at 198 patients with gallstone diseases (GSD) is studied. For this purpose patients were divided into two groups: the 1st (84 people) — received Ursofalk (Dr. FALK PHARMA GmbH), the 2nd (114 people) — Ursosan (PRO.MED.CS Praha a.s.). The general analysis of blood is made on the hematologic SE-9000 analyzer of Sysmex firm (Japan), biochemical — on the Pronto analyzer (Italy). Level of cholesterol of lipoproteins and lipoproteins (LPLD, LPVLD, LPHD) is investigated on the device for an electrophoresis of lipoproteins of «Microtech 648 PC» of Interlab firm (Italy) by a programmable technique of «Lipoproteins». Ultrasonography carried out on the ultrasonic scanning HDI-3000 complex. The statistical analysis is carried out in Excel. Indicators considered significant at р<0,05. It is revealed that the reliable difference between change of the maintenance of lipids at treatment Ursofalk and Ursosan isn't present. Thus, both ursodeoxycholic acids almost equally influence level of lipids and lipoproteins of blood of patients with GSD.

Key words: gallstone disease, lipids, lipoproteins, blood, preparations of ursodeoxycholic acid.

Введение. Известно применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) для перорального растворения холестериновых камней в желчном пузыре (ЖП) [3, 14]. В какое-то время лидерство по назначению было за Урсофальком (Д-р Фальк Фарма ГмбХ), затем появился аналог — Урсосан (ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.). В настоящий момент на российском рынке имеется большое разнообразие препаратов УДХК: Урсодез (ЗАО «Северная звезда»), Урсолив (ОАО «АВВА РУС»), Холудексан (Трокас Фарма), Урдокса (ЗАО «Фармпроект») и др. Однако в доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных сравнительному описанию влияния различных вариантов УДХК, в частности Урсофалька и Урсосана, на уровень липидов крови у больных ЖКБ.

Цель работы — изучить влияние Урсофалька и Урсосана на уровень липидов крови у больных ЖКБ.

Материалы и методы. Нами в МСЧ ОАО «Татнефть» обследован 198 больной ЖКБ в возрасте 21-70 лет: 197 мужчин (средний возраст 47,9±1,6 лет) и 194 женщины (средний возраст 44,8±0,6 лет). Пациенты были разделены на две группы. 1-я (84 чел.) — получали Урсофальк (Д-р Фальк Фарма ГмбХ), 2-я (114 чел.) — Урсосан (ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.). Общий анализ крови выполнен на гематологическом анализаторе «SE-9000» фирмы «Sysmex» (Япония), биохимический — на анализаторе «Pronto» (Италия) с использованием фирменных реактивов. Уровень холестерина липопротеинов и самих липопротеинов (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, хиломикроны) исследован на аппарате для электрофореза липопротеинов «Microtech 648 PC» фирмы «Interlab» (Италия) по программируемой методике «Lipoproteins» с применением реактивов «Interlab». УЗИ проводили на ультразвуковом сканирующем комплексе HDI-3000, работающем в режиме «реального времени» с использованием секторных датчиков с углом сканирования 115⁰ и частотой 3,5 и 5,0 МГц. Статистический анализ осуществлен в Excel. Показатели считали значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение. Влияние препаратов УДХК на уровень липидов крови у больных ЖКБ представлено в ряде работ. Они касаются в основном содержания общего холестерина, или холестерина ЛПНП и ЛПВП. Так, проведено изучение влияния УДХК на липидный спектр крови у больных стеатогепатитом, вирусными гепатитами В и С [7, 9, 11, 12]. В этом плане, у больных с циррозом печени и первичным билиарным циррозом печени, УДХК оказывает, но менее выраженный эффект [8, 10]. Показано, что УДХК нормализует липидный обмен при билиарном сладже [1, 6]. Имеется всего три работы, посвященные исследованию липидов крови (общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП) и триглицеридов при холестеринассоциированной патологии (билиарном сладже, холецистолитиазе и холестерозе желчного пузыря) [4, 5, 2].

В таблице 1 отражены наши данные, касающиеся уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов после 3-х месячной терапии Урсосаном и Урсофальком.

Таблица 1.

Показатели липидов крови (M±m) у больных ЖКБ (n=198), вне зависимости от пола, до и после 3-х месячного курса моно терапией в зависимости от вида УДХК (10 мг/кг/сут.)

Примечание: ^{# —} р<0,05, ^{## —} р<0,01 по сравнению с нормой; * ^— р<0,05, ** ^— р<0,01 по сравнению с исходными величинами

                Как видно из данной таблицы лечение препаратами УДХК изменяет уровень липидов крови у больных ЖКБ. Справедливости ради, нужно отметить, что в этом плане, оба препарата действуют практически одинаково. Так, уровень общего холестерина через 3 месяца терапии, снижается, примерно на 14-15%, ХС-ЛПНП — на 18-19%, ТГ — на 11%. Содержание ХС-ЛПВП возрастает на 21-23%.

Нами не получено, как указано в работе Ю.В. Дрожжиной (2009), значительного снижения уровня общего холестерина (на 20%), холестерина ЛПНП (на 36%), ТГ (на 34%) и повышения холестерина ЛПВП (на 82%). T. Susumuetal. (1998), применяя одновременно статины и препараты УДХК, добивались значительного снижения уровня общего холестерина в крови больных ЖКБ. Однако монотерапия УДХК давала в этом плане незначительный эффект.

Таблица 2.

Показатели липопротеинов крови (M±m) у больных ЖКБ (n=198), вне зависимости от пола, до и после 3-х месячного курса моно терапией в зависимости от вида УДХК (10 мг/кг/сут.)

Примечание: ^{# —} р<0,05, ^{## —} р<0,01 по сравнению с нормой; * ^— р<0,05, ** ^— р<0,01 по сравнению с исходными величинами

Как видно из данной таблицы, достоверной разницы между изменением содержания липопротеинов при лечении Урсофальком и Урсосаном нет.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению динамики липопротеинов при терапии препаратами УДХК.

Выводы

1.       Препараты УДХК положительно влияют на уровень липидов крови у больных ЖКБ.

2.       Урсофальк и Урсосан одинаково эффективно корригируют содержание липидов крови у больных ЖКБ.

Литература

1.       Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2003. — 23 с.

2.       Дрожжина Ю.В. Эффективность урсотерапии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М, 2008. — 25 с.

3.       Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. — М.: МИА, 2011. — 880 с.

4.       Ильченко А.А. Частота и уровень гиперхолестеринемии при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря / Ю.В.Дрожжина // VI съезд научного общества гастроэнтерологов России: материалы конференции. — Москва, 2006. — С. 123.

5.       Ильченко А.А. Влияние урсодеоксихолевой кислоты на показатели липидного обмена при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря / А.А. Ильченко, Ю.В. Дрожжина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. — № 5. — С. 29-34.

6.       Сильвестрова С.Ю. О причинах возникновения билиарного сладжа / С.Ю. Сильвестрова, А.А. Ильченко, В.Н. Дроздов и др. // Тер. арх. — 2003. — № 2. — С. 38-42.

7.       Турьянов М.Х. Применение урсодезоксихолевой кислоты при  вирусных гепатитах / М.Х. Турьянов, М.А. Федосеев // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1999. — № 2. — С. 72-75.

8.       Balan V. Effect of ursodeoxycholic acid on serum lipids of patients with primary biliary cirrhosis / V. Balan, E.R. Dickson, R.A. Jorgensen, K.D. Lindor // Mayo Clin. Proc. — 1994 Oct. — 69(10). —Р. 1018-1023.