И.З. Гайдукова, А.П. Ребров, Д.А. Поддубный

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Ребров Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: andreyrebrov@yandex.ru

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность пациентов с псориатическим артритом превышают популяционный уровень. Одним из независимых предикторов кардиоваскулярной смертности является ремоделирование миокарда левого желудочка. Цель настоящего исследования ― изучить частоту встречаемости различных видов ремоделирования миокарда у пациентов с ПсА, оценить наличие взаимосвязи показателей гипертрофии левого желудочка с классическими факторами сердечно-сосудистого риска и показателями активности артрита. При трансторакальной допплерэхокардиографии у 76,2% обследованных пациентов (n=120) выявлены различные виды гипертрофии и ремоделирования левого желудочка, причем наиболее часто встречался эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка. Установлено наличие взаимосвязи показателей ремоделирования левого желудочка с возрастом больных, длительностью заболевания, систолическим, диастолическим и средним артериальным давлением, показателями активности артрита (число припухших суставов, индексом DAS4, СОЭ, уровнем фибриногена).

Ключевые слова: псориатический артрит, сердечно-сосудистое ремоделирование, кардиоваскулярный риск, гипертрофия левого желудочка.

I.Z. Gaydukova, A.P. Rebrov, D.A. Poddubnyy

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskyy,

Сardiac remodeling in patients with psoriatic arthritis, the relationship with cardiovascular risk factors and arthritis activity

Patients with psoriatic arthritis characterized by increasedcardiovascular morbidity and mortality.Cardiac remodeling is one of the independent predictors of cardiovascular mortality. The aim of this study was to investigate the frequency of different types of myocardial remodeling occurrence in patients with psoriatic arthritis, assess their relationship with convectional cardiovascular risk factors and activity of arthritis.As a result of transthoracic Doppler echocardiography different types of hypertrophy and remodeling of the left ventricle were found in 76,2% of patients with psoriatic arthritis (n=120), the most common type of remodeling was eccentric left ventricular hypertrophy. Established an association left ventricular remodeling with age of patients, duration of disease, systolic, diastolic and mean blood pressure, arthritis activity (number of swelling joints, the index DAS4, ESR, fibrinogen).

Keywords: psoriatic arthritis, cardiac remodeling, cardiovascular risk, left ventricular hypertrophy.

Введение. Псориатический артрит (ПсА) ― хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, при котором патологический процесс преимущественно локализуется в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [3]. Распространенность ПсА в общей популяции оценивается в 0,3-1% [1, 3]. ПсА долгое время считался заболеванием, отличающимся более благоприятным течением и прогнозом по сравнению с другими артритами. В конце XX века появились данные, свидетельствующие о том, что ПсА не только приводит к выраженному нарушению функции суставов, но и обуславливает раннюю и высокую летальность больных [10, 11, 23-25]. По некоторым данным, смертность больных ПсА превышает популяционную на 59% у женщин и на 65% у мужчин [23]. Основной причиной смерти больных ПсА являются сердечно-сосудистые заболевания [23,26,27]. При этом работ, посвященных изучению факторов риска сердечно-сосудистой патологии при ПсА, немного, а имеющиеся данные иногда противоречивы.

Известно, сердечно-сосудистое ремоделирование является фактором, ассоциирующимся с кардиоваскулярным прогнозом. Под сердечно-сосудистым ремоделированием подразумевается адаптивная перестройка стенок сердца и сосудов в связи с повышенной гемодинамической нагрузкой, в основе которого лежит гипертрофия кардиомиоцитов с увеличением объема внеклеточного матрикса [13, 14, 17, 22]. Ремоделирование миокарда постепенно приводит к его гипертрофии и развитию сердечной недостаточности [13, 14, 17, 19, 21, 22].

Гипертрофия миокарда левого желудочка является мощным независимым предиктором развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечно-сосудистых причин как у лиц, не имеющих манифестной кардиоваскулярной патологии, так и у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца [28-32]. Пациенты с псориатическим артритом являются лицами с повышенным кардиоваскулярным риском [1, 7, 26, 27]. Поэтому изучение особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка в данной популяции представляется важным.

Цель исследования ― изучить частоту встречаемости различных видов ремоделирования миокарда у пациентов с ПсА, оценить наличие взаимосвязи показателей гипертрофии левого желудочка с классическими факторами сердечно-сосудистого риска и показателями активности артрита.

Материалы и методы

В исследование включили 120 больных ПсА, находившихся на лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова в 2008-2010 гг. Пациентов подбирали согласно критериям включения в исследование: установленный диагноз ПсА, соответствующий критериям CASPAR 2006 г. [2, 3], подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями невключения в исследование считали: возраст менее 18 и более 65 лет; наличие недифференцированного артрита, реактивного артрита, артрита, ассоциированного с воспалительными заболеваниями кишечника, и других воспалительных заболеваний суставов; наличие артериальной гипертензии III стадии; наличие клинически значимых пороков сердца (врожденного или ревматического генеза); сахарный диабет; тяжелое поражение печени или почек с развитием хронической печеночной или почечной недостаточности II-III ст.; иные хронические заболевания в фазе обострения (язвенная болезнь, холецистит, пиелонефрит и т.п.), а также онкологические и лимфопролиферативные процессы, беременность. Окончательно в исследование вошли 85 пациентов с ПсА. В группу сравнения были включены 40 лиц без поражения суставов, хронических воспалительных заболеваний, клинических проявлений кардиоваскулярной патологии (за исключением артериальной гипертензии I–II ст.), сопоставимых по половому и возрастному составу с пациентами. Группу контроля составили 24 практически здоровых человека, не имеющих артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных псориатическим артритом и лиц группы сравнения

Примечание: достоверность коэффициента различий для всех показателей p > 0,05

Выполняли объективное обследование пациента с измерением роста, массы тела, расчетом индекса массы тела (ИМТ = Масса тела/Рост [кг/м²]); подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС); измерение артериального давления (АД) с расчетом среднего АД (Ср. АД = ДАД + (САД – ДАД)/3 [мм рт. ст.); общий анализ крови; общий анализ мочи (ОАМ); биохимическое исследование крови с определением общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ) с расчетом уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по формуле W.T. Friedewald (1972) [4]; расчет индекса атерогенности (ИА=(ОХ–ЛПВП)/ЛПВП) [4]; определение уровня фибриногена по методу Р.А. Рутберг (1961); определение уровня С-реактивного белка (высокочувствительным фотометрическим турбидиметрическим методом с применением реагентов «DiaSis» на автоматическом анализаторе крови «Hitachi»); определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликоля по Digeon; электрокардиография (ЭКГ); рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника и иных суставов при наличии клинических признаков их поражения.

Определяли активность артрита путем подсчета числа болезненных суставов из 78 (ACR) и 68 (индекс Ричи, 0-3 балла), числа припухших суставов из 76 (ACR) и 66 (индекс Ричи, 0-3 балла), вычисления индекса DAS4, модифицированного для ПсА [3, 4].

Для уточнения состояния сердца мы выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) на комплексе Acuson 128 XP/10. Использовали М-модальный режим, двухмерный (В) режим, режимы импульсной и постоянно-волновой допплерографии в стандартных эхокардиографических позициях [6].

При исследовании левого желудочка (ЛЖ) определяли конечный диастолический размер (КДРЛЖ), конечный систолический размер (КСРЛЖ), толщину задней стенки (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Конечный диастолический объем полости левого желудочка (КДОЛЖ) рассчитывали по формуле L.E. Teichholz с соавт. (1976) [6]: КДОЛЖ = (7,0 / (2,4 + КДРЛЖ)) ´ КДРЛЖ³ [мл]. Аналогично рассчитывали конечный систолический объем полости левого желудочка (КСОЛЖ), при этом в формуле КДОЛЖ вместо КДРЛЖ использовался КСРЛЖ. Ударный объем (УО) левого желудочка рассчитывали как разность между КДОЛЖ и КСОЛЖ, а фракция выброса (ФВ) левого желудочка – как отношение УО к КДОЛЖ, выраженное в процентах. Для оценки наличия гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по корректированной формуле R.B. Devereux с соавт. (1986) [6]: ММЛЖ = 0,8 ´(1,04 ´((КДРЛЖ + ТЗСЛЖ + ТМЖП)³ – КДРЛЖ³)) + 0,6 [г] и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с индексацией к площади поверхности тела (S): ИММЛЖ = ММЛЖ / S [г/м²]. Площадь поверхности тела (S) рассчитывали по формуле D. DuBois с соавт. (1916) [139]: S = 0,007184 ´ Вес^0,425 ´ Рост^0,725 [м²]. В соответствии с рекомендациями AmericanSocietyofEchocardiography и EuropeanAssociationofEchocardiography (2005/06) критериями ГЛЖ считали ИММЛЖ более 115 г/м² у мужчин и 95 г/м² у женщин [26]. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывалась относительная толщина его стенки (ОТС) по формуле: ОТС = 2 ´ ТЗСЛЖ / КДР. В соответствии со значениями ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие паттерны гипертрофии и геометрического ремоделирования ЛЖ [26, 29]: нормальная геометрия (ИММЛЖ ≤ 115/95 г/м², ОТС ≤ 0,42); концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ≤115/95 г/м², ОТС>0,42); концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ > 115/95 г/м², ОТС > 0,42); эксцентрическая гипертрофия (ИММЛЖ > 115/95 г/м², ОТС ≤ 0,42).

При исследовании правого желудочка (ПЖ) определяли конечный диастолический размер его полости (КДРПЖ) и толщину его передней стенки (ПСПЖ). Определяли конечные диастолические размеры правого и левого предсердий, диаметр аорты на уровне клапана и восходящего отдела, диаметр легочной артерии на уровне клапана, оценивалось состояние клапанного аппарата и перикарда.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (MicrosoftCorp., США) и Statistica 6.0 (StatSoftInc., США). Характер распределения данных оценивали графическим методом с использованием критерия Шапиро–Уилка. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде M ± SD, где М ― среднее арифметическое, SD ― стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Ме [Q₁; Q₃], где Me― медиана, Q₁ и Q₃ ― первый и третий квартили. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых группировок, парный t-тест. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна – Уитни, критерий Вальда – Вольфовица, критерий χ², критерий Вилкоксона, критерий знаков. При сравнении более чем двух независимых группировок использовали методы дисперсионного анализа: параметрический дисперсионный анализ для нормально распределенных данных и ранговый анализ вариаций по Краскелу–Уоллису для данных с распределением, отличным от нормального. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями использовался корреляционный анализ с расчетом параметрического коэффициента Пирсона или непараметрического коэффициента корреляции Спирмена [5].

Результаты и обсуждение. Наличие нормальной геометрии ЛЖ выявили у 15 пациентов, концентрическое ремоделирование ― у 5, концентрическую гипертрофию ― у 14, эксцентрическую гипертрофию ― у 28 пациентов с ПсА (n=62) (рис. 1). У больных ПсА по сравнению с лицами без псориаза и артрита установили наличие увеличения размеров полостей сердца (как левых, так и правых отделов), гипертрофии миокарда желудочков (в 69% случаев), увеличение массы миокарда ЛЖ (табл. 2). Расширение полостей сердца при отсутствии грубых изменений створок клапанов (установлено только уплотнение створок) привело к относительной недостаточности клапанов сердца с регургитацией различной степени выраженности (табл. 3). У 25% пациентов обнаружено расширение корня аорты, у 23,61% ― расширение восходящего отдела аорты (n=85). Изменения аорты при ПсА могут быть следствием перенесенного аортита и/или наличия артериальной гипертензии [1, 3, 7, 8, 15]. Изменения аорты увеличивают сердечно-сосудистый риск у больных ПсА, так как поражение аорты рассматривается как самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска [13, 17].

Рисунок 1.

Типы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных псориатическим артритом

Tаблица 2.

Показатели эхокардиографии у больных псориатическим артритом и лиц группы сравнения

Примечание: достоверность различий между группами * ― p<0,05; ** ― p<0,01; *** ― p<0,001

Таблица 3.

Частота выявления клапанной регургитации у больных псориатическим артритом

В целом, различные виды гипертрофии и ремоделирования левого желудочка установлены у 76,2% обследованных пациентов, наиболее часто встречался эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда, как правило, формируется при сочетанном воздействии на миокард как гемодинамических (артериальная гипертензия), так и негемодинамических (воспалительные процессы, эндотелиальная дисфункция) факторов. По данным литературы, наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении концентрический тип гипертрофии левого желудочка (повышенный индекс массы миокарда левого желудочка в сочетании с увеличенной относительной толщиной задней стенки левого желудочка) [9]; при эксцентрическом типе гипертрофии (повышенный индекс массы миокарда при нормальной относительной толщине задней стенки) риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий несколько ниже, хотя и превышает аналогичный риск у пациентов без гипертрофии [28]. До сих пор не вполне ясно влияние на прогноз концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка ― состояния, при котором гипертрофия миокарда левого желудочка как таковая отсутствует (нормальный индекс массы миокарда), но относительная толщина задней стенки левого желудочка увеличена [28]. В работе J.K. Ghali с соавт. (1998) показано отсутствие влияния концентрического ремоделирования на прогноз [18]. Этому противоречит работа S.D. Pierdomenico с соавт. (2011), в которой показано, что концентрическое ремоделирование левого желудочка повышает риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с артериальной гипертензией в 1,76 раз [9]. К этим результатам близки данные M.R. Di Tullio с соавт. (2003), согласно которым концентрическое ремоделирование левого желудочка повышает риск ишемического инсульта в общей популяции в 1,7 раз, эксцентрическая гипертрофия ― в 2,4, а концентрическая гипертрофия ― в 3,5 раз. [21].

В результате выполненного корреляционного анализа нами показана ассоциация изменения геометрии сердца с классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и показателями активности ПсА. Установлены следующие взаимосвязи: ИММЛЖ был взаимосвязан с возрастом больных (r=0,49; p=0,00001), длительностью заболевания (r=0,34; p=0,003), ЧПС (r=0,24; p=0,04), оценкой активности пациентом по ВАШ (r=0,31; p=0,006), индексом DAS4 (r=0,29; p=0,01), СКР (r=0,43; p=0,0001), СОЭ (r=0,26; p=0,02), уровнем фибриногена (r=0,47; p=0,00001); ММЛЖ была связана с возрастом больных (r=0,48; p=0,00002), длительностью заболевания (r=0,36; p=0,002), систолическим, диастолическим и средним АД (r=0,33, 0,3 и 0,34, соответственно; p<0,01 для всех), СКР (r=0,5; p=0,00001), фибриногеном (r=0,39; p=0,02). ММЛЖ связана с выраженностью повреждения эндотелия (r Спирмена для фактора Виллебранда составил 0,27, p=0,04). Выявлены взаимосвязи между ТЗСЛЖ возрастом больных (r=0,6; p<0,0001), длительностью заболевания (r=0,3; p=0,09), систолическим, диастолическим и средним АД (r=0,43, 0,4 и 0,43, соответственно; p<0,001), СКР (r=0,57; p<0,0001), фибриногеном (r=0,28; p=0,03). Наличие взаимосвязи между активностью воспалительного процесса при ПсА и расширением полостей сердца подтверждает корреляционная связь КДРЛЖ с СРБ (r=0,31; p=0,009), СОЭ (r=- 0,3; p=0,03), фибриногеном (r=0,28; p=0,03).

С учетом наличия сведений о роли артериальной гипертензии в сердечно-сосудистом ремоделировании [19, 25, 29, 30] и установленных нами взаимосвязей между уровнем АД и показателями ЭхоКГ, мы отдельно проанализировали ЭхоКГ у лиц с наличием или отсутствием АГ. Для каждой из групп была подобрана группа сравнения, сопоставимая по основным факторам сердечно-сосудистого риска с основной группой. Показатели ЭхоКГ больных ПсА без АГ и пациентов с сочетанием ПсА и АГ представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4.

Показатели эхокардиографии у больных псориатическим артритом без артериальной гипертензии

Примечание: ПсА ― псориатический артрит; достоверность различий между группами * ― p<0,05; ** ― p<0,01; *** ― p<0,001

Таблица 5.

Показатели эхокардиографии у больных с сочетанием псориатического артрита и артериальной гипертензии

Примечание: ПсА+АГ ― показатели лиц с сочетанием псориатического артрита и артериальной гипертензии, лица сравнения ― лица с артериальной гипертензией без псориаза и артрита; достоверность различий между группами * ― p<0,05; ** ― p<0,01; *** ― p<0,001

Представленные данные свидетельствуют о наличии гипертрофии миокарда левого желудочка и увеличения объема полостей сердца у больных с псориатическим артритом без артериальной гипертензии, что указывает на участие негемодинамических факторов (системного воспаления и др.) в ремоделировании миокарда [19, 25, 29, 30]. Следует отметить, что показатели ЭхоКГ больных с сочетанием псориатического артрита и артериальной гипертензии превышали показатели лиц с артериальной гипертензией без артрита и псориаза и лиц с ПсА без АГ. Это подтверждает тот факт, что сочетание артериальной гипертензии и псориатического артрита ассоциируется с большим неблагоприятным влиянием на миокард, чем каждое из данных состояний в отдельности. Выявленные изменения согласуются с данными ряда исследований, согласно которым сочетанное воздействие гемодинамических и негемодинамических факторов способно вызывать большие изменения геометрии сердца, чем воздействие только гемодинамических или только негемодинамических факторов, и повышает риск сердечно-сосудистых событий [16, 19, 28-31]. В свете данных, свидетельствующих о том, что неблагоприятное прогностическое значение имеет и гипертрофия левого желудочка, и сниженная эндотелийзависимая дилатация, интерес представляет работа A. Sciacqua с соавт. (2005), в которой исследовано сочетанное влияние этих двух факторов на прогноз. В ходе наблюдения за 324 пациентами с артериальной гипертензией (в среднем в течение 45,2 месяцев), не получавших на предшествующем этапе антигипертензивной терапии, выявлено, что риск фатальных (фатальный инфаркт миокарда, фатальный инсульт) и нефатальных (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, транзиторная ишемическая атака, нестабильная стенокардия, хирургическая реваскуляризация миокарда, манифестация периферического атеросклероза) событий повышается как у пациентов c низкой эндотелийзависимой вазодилатацией, так и у пациентов с гипертрофией левого желудочка [28-31]. Более того, одновременное существование обоих факторов приводит к дополнительному возрастанию кардиоваскулярного риска на 11,4%. По данным J.K. Ghali с соавт. (1992, 1998), гипертрофия левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и коронарным атеросклерозом повышает четырехлетний риск смерти от всех причин в 2,14 раз по сравнению с сопоставимыми пациентами без гипертрофии левого желудочка, а у пациентов с артериальной гипертензией без коронарного атеросклероза ― в 4,14 раз [18, 30]. Таким образом, у пациентов с ПсА и АГ чаще встречается ремоделирование левого желудочка, и не исключен больший риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем в общей популяции.

Выводы

В ходе настоящего исследования мы установили изменение геометрии сердца у больных псориатическим артритом. Показатели гипертрофии левого желудочка у пациентов с ПсА взаимосвязаны с классическими факторами сердечно-сосудистого риска (возраст, суммарный коронарный риск, уровень артериального давления) и активностью артрита (число припухших суставов, оценка по ВАШ, СОЭ, фибриноген, индекс DAS4). Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с сочетанием ПсА и АГ выражено в большей степени, чем у пациентов с наличием ПсА или АГ в отдельности, что может быть обусловлено сочетанным воздействием гемодинамических (артериальная гипертензия) и негемодинамических (воспаление) факторов на миокард. Установленные изменения частично могут объяснить повышение сердечно-сосудистой летальности в популяции пациентов с псориатическим артритом.

Литература

1.             Бадокин В.В. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при псориатическом артрите. / В.В.Бадокин, А.В. Янышева, Е.Н.Александрова // Тер. Архив. – 2009 – № 6 – С. 41-47.

2.             Клинические рекомендации: Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 288 c.

3.             Молочков В.А. Псориаз и псориатический артрит / В.А. Молочков, В.В. Бадокин, В.И. Альбанова. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. – 300 с.

4.             Перова Н.В. Суммарный риск ишемической болезни сердца и показания к лечению гиперхолестеринемии / Н.В. Перова // Кардиология. – 1996. – № 3. – С. 47-53.

5.             Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – М.: МедиаСфера, 2002. – 312 с.

6.             Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация: Учебн. пособ. / А.В. Струтынский. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 208 с.

7.             Янышева А.В. Псориатический артрит и риск развития кардиоваскулярной патологии / А.В. Янышева А.В., В.В. Бадокин // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 6. – С. 8-13.

8.             Mary Tobin A. Cardiovascular disease and risk factors in patients with psoriasis and psoriatic arthritis / A. Mary Tobin, D.J. Veale, O. Fitzgerald et al. // Rheumatology. – 2001. – Vol. 40. – P. 620-624.

9.             Pierdomenico S.D. Cardiovascular risk in subjects with left ventricular concentric remodeling at baseline examination: a meta-analysis / S.D. Pierdomenico, M. Di Nicola, A.M. Pierdomenico et al // Jour of Human Hypertension. – 2011. – 25. – P. 585-591.

10.          Peters M.J. Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis / M.J. Peters, I.E. van der Horst-Bruinsma, B.A. Dijkmans, M.T. Nurmohamed // Semin. Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 34. – P. 585-592.

11.          Tam L.-S. Cardiovascular risk profile of patients with psoriatic arthritis compared to controls – the role of inflammation / L.-S. Tam, B. Tomlinson, T.T.-W. Chu // Rheumatology – 2008 – Vol. 47 (5) – P.718-723.

12.          Burgess M.I. Comparison of echocardiographic markers of right ventricular function in determining prognosis in chronic pulmonary disease / M.I. Burgess, N. Mogulkoc, R.J. Bright-Thomas et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2002. – Vol. 15. – P. 633-639.

13.          Rudic R.D. Direct evidence for the importance of endothelium-derived nitric oxide in vascular remodeling / R.D. Rudic, E.G. Shesely, N. Maeda et al. // J. Clin. Invest. – 1998. – Vol. 101. – P. 731-736.

14.          Devereux R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / R.B. Devereux, D.R. Alonso, E.M. Lutas et al. // Am. J. Cardiol. – 1986. – Vol. 57. – P. 450-458.

15.          Sarigaogly H. Echocardiographic findings in subjects with psoriatic arthropathy / H. Sarigaogly / J Eur. Acad. Dermatol Venerol. – 2003 – 17(4) – P. 414-417.

16.          Ma L.N. Endothelial dysfunction associated with left ventricular diastolic dysfunction in patients with coronary heart disease / L.N. Ma, S.P. Zhao, M. Gao et al. // Int. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 72. – P. 275-279.

17.          Ghali J.K. Influence of left ventricular geometric patterns on prognosis in patients with or without coronary artery disease / J.K. Ghali, Y. Liao, R.S. Cooper // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – Vol. 31. – P. 1635-1640.

18.          Gibbons G.H. The emerging concept of vascular remodeling / G.H. Gibbons, V.J. Dzau // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330. – P. 1431-1438.

19.          Millgard J. Left ventricular hypertrophy is associated with an attenuated endothelium-dependent vasodilation in hypertensive men / J. Millgard, A. Hagg, T. Kahan et al. // Blood Press. – 2000. – Vol. 9. – P. 309-314.

20.          Cooper R.S. Left ventricular hypertrophy is associated with worse survival independent of ventricular function and number of coronary arteries severely narrowed / R.S. Cooper, B.E. Simmons, A. Castaner et al. // Am. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 65. – P. 441-445.

21.          Di Tullio M.R. Left ventricular mass and geometry and the risk of ischemic stroke / M.R. Di Tullio, D.R. Zwas, R.L. Sacco et al. // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2380-2384.

22.          Burckley C. Mortality in Psoriatic arthritis – A Single –center Study from the UK / C. Burckley, C. Cavill, G. Taylor et al.// Arthritis Rheum. – 2008. –.Vol. 41. – P. 1603-1605.

23.          Gladman D.D. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center. Prognostic indicators for death / D.D. Gladman, V.T. Farewell, K. Wong // Arthritis Rheum. – 1998. –Vol. 41. – P. 1103-1010.

24.          Wong K. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center I. Cases and risk of death / K. Wong, D.D. Gladman, J. Husted et al. // Arthritis Rheum. – 1997. –Vol. 40. – P. 1868- 1872.

25.          Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.

26.          Neiman A.L. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis / A.L. Neiman, D.B. Shin, X. Wang at al. // J. Am. Acad. Dermatology. – 2006. – P. 55. – 829-834.

27.          Love T.J. Prevalence of metabolic syndrome in psoriasis / T.J. Love, A.A. Cureshi, E.V. Karlson at al. // Arch. Dermatology. – 2010. – 2003. – 2004.

28.          Levy D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy, R.J. Garrison, D.D. Savage et al. // N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 322. – P. 1561-1566.

29.          Pierdomenico S.D. Prognostic value of left ventricular concentric remodeling in uncomplicated mild hypertension / S.D. Pierdomenico, D. Lapenna, A. Bucci et al. // Am. J. Hypertens. – 2004. – Vol. 17. – P. 1035-1039.

30.          Koren M.J. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension / M.J. Koren, R.B. Devereux, R.N. Casale et al. // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 345-352.

31.          Perticone F. Relationship between left ventricular mass and endothelium-dependent vasodilation in never-treated hypertensive patients / F. Perticone, R. Maio, R. Ceravolo et al. // Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P. 1991-1996.

32.          Ghali J.K. The prognostic role of left ventricular hypertrophy in patients with or without coronary artery disease / J.K. Ghali, Y. Liao, B. Simmons et al. // Ann. Intern. Med. – 1992. – Vol. 117. – P. 831-836.

Н.И. Гапонова, В.Р. Абдрахманов, Е.А. Чумакова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Гапонова Надежда Ильинична – доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

117218, г. Москва, ул. Новочеремушкинская, д.24, кор. 2, кв. 65, тел. 8-910-433-04-83,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В статье представлены результаты проведенного клинико-статистического анализа артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом (ГК), по данным скорой медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы. Отмечен рост числа ГК, который за период с 2005 по 2011гг. составил 12,1%. Выявлено увеличение числа ГК среди лиц молодого возраста (18-35 лет). При анализе частоты развития цереброваскулярных осложнений ГК обнаружены возрастные особенности с наибольшими показателями у мужчин в возрасте 36-74 лет и у женщин старше 75 лет.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, догоспитальный этап, клинико-статистический анализ.

N.I. Gaponova, V.R. Abdrakhmanov, E.A. Chumakova

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Arterial hypertension complicated by hypertensive crises: the detection rate and characteristics of the course in Moscow

The article represents results of clinical and statistical analysis of arterial hypertension complicated by hypertensive crisis (HC), according to the Emergency Medical Care named after A.S. Puchkov, Moscow. It is marked that the number of HC has increased by 12,1%, for the period from 2005 to 2011. It has been identified that the number of HC in young adults (18-35 years) has increased. During analysis of the incidence of cerebrovascular complications HC age-specific features were identified with highest rates for men aged 36-74 years and women older than 75 years.

Key words: arterial hypertension, hypertensive crisis, prehospital, clinical and statistical analysis.

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [3-5]. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние 20 лет, в Российской Федерации и США свидетельствуют о высокой распространенности пациентов с артериальной гипертензией [7, 8, 12].

Высокая распространенность АГ ― около 40% взрослого населения ― предопределяет высокую частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с летальным исходом [6, 10, 11]. Именно АГ является ведущим фактором высокой смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы, увеличивая риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в 3-4 раза. [1,9]. Увеличение распространенности АГ сопровождается ростом числа гипертонических кризов (ГК) ― наиболее грозного и прогностически неблагоприятного проявления [2,9]

Опасность гипертонического криза заключается в остром повреждении органов-мишеней. К наиболее существенным нарушениям регионарного кровообращения относятся: транзиторная ишемическая атака, острая гипертоническая энцефалопатия, мозговые инсульты, острый коронарный синдром и острая сердечная недостаточность [13-15]. Гипертонические кризы и развивающиеся при этом повреждения органов-мишеней являются самым частым поводом для обращения пациентов в службу скорой медицинской помощи.

Для успешного решения проблем, обусловленных непрерывным ростом распространенности АГ и, как следствие, ГК, необходимо проводить подробный анализ эпидемиологической ситуации по указанной проблеме, учитывая при этом заболеваемость АГ, сопоставляя полученные данные с эффективностью амбулаторно-поликлинического лечения.

Цель исследования ― анализ частоты выявления АГ и особенностей течения ГК в Москве, корреляционный анализ обращаемости больных в службу скорой медицинской помощи и результативности антигипертензивной терапии в амбулаторно-поликлиническом звене.

Материал и методы

В исследование, проведенное на базе скорой медицинской помощи имени А.С. Пучкова (СМП) г. Москвы, включены данные о вызовах и госпитализации больных с неотложными состояниями, обусловленными АГ. Анализ вызовов выполнен за период с 2005-2011гг. Среди больных было 30% мужчин и 70% женщин. Возраст больных учитывался в диапазоне: 18-35 лет, 36-59 лет, 60-74 года, и старше 75 лет.

С учетом продолжающегося роста обращений за скорой медицинской помощью по поводу АГ, а также в целях определения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи было проведено анкетирование больных по специально разработанному опросному листу. Исследование проводилось врачами выездных бригад СМП, которые опрашивали пациентов с АГ при выездах на квартиру. При анкетировании пациентов во всех муниципальных округах Москвы были получены сведения о длительности заболевания, регулярности самоконтроля артериального давления (АД), содержании медикаментозной терапии, регулярности приема антигипертензивных препаратов.

В процессе исследования был проведен анализ качества амбулаторно-поликлинического лечения в Москве с учетом эффективности назначений и регулярности приема антигипертензивных препаратов. Результативность лечения оценивалась по 5-балльной системе:

1 балл ― назначения отсутствовали (без обращения к врачу) или неадекватное лечение с применением малоэффективных препаратов (в том числе без обращения к врачу), таких как резерпин, но-шпа и т.п.;

2 балла ― нерегулярная монотерапия;

3 балла ― регулярная монотерапия;

4 балла ― нерегулярная комбинированная терапия;

5 баллов ― регулярная комбинированная терапия.

Кроме того, проводился корреляционный анализ по Спирмену ― между числом вызовов бригад СМП и качеством лечения АГ в амбулаторных условиях Коэффициент корреляции рангов вычисляли по формуле:

где d² – сумма квадратов разности рангов; n – число парных наблюдений.

Результаты и обсуждение

Число выездов бригад скорой медицинской помощи по поводу неотложных состояний, обусловленных АГ, в последние годы продолжает неуклонно расти. Такая тенденция, прежде всего, характерна для наиболее опасного проявления АГ, а именно, гипертонических кризов.

Как представлено в таблице 1, за указанный период отмечается увеличение числа случаев ГК в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают ведущее место среди вызовов, выполняемых бригадами скорой медицинской помощи г. Москвы. Рост числа вызовов бригад СМП в Москве объясняется, прежде всего, демографическими и социальными факторами, такими, как увеличение продолжительности жизни населения, а также увеличением количества лиц, временно находящихся на территории города, которые также обращаются за скорой медицинской помощью.

Таблица 1.

Динамика выездов бригад скорой медицинской помощи за 2005-2011 гг.

Кроме того, необходимо отметить, что наблюдается четкая тенденция увеличения числа случаев ГК среди лиц молодого возраста (18-35 лет) обоего пола (рис. 1).

Рисунок 1.

Динамика выездов бригад скорой медицинской помощи по поводу гипертонических кризов у лиц молодого возраста (18-35 лет)

Особое внимание при анализе полученных данных было обращено на осложнения АГ, в частности, на динамику цереброваскулярных заболеваний: инсультов, транзиторной ишемической атаки, гипертонической энцефалопатии.

При анализе возрастных аспектов наблюдается разнонаправленная динамика инсультов у мужчин и женщин. Если количество вызовов у мужчин в 1,5 раза больше в 18-35 лет и в 36-59 лет, сравнительно одинаковое в возрасте 60-74 года, то в возрастных группах старше 75 лет наблюдается 3-4-х кратное преобладание женщин.

Результаты анкетирования больных гипертонической болезнью. В рамках настоящего исследования было проанализировано 7957 анкет больных АГ. Полученные данные показали, что частота обращений больных АГ в службу скорой медицинской помощи зависит от длительности течения заболевания. Так, если с длительностью болезни до 1 года медицинская помощь оказывалась 477 больным (6%), с длительностью АГ от 6-10 лет ― 1990 (25%), то с длительностью АГ более 10 лет ― 3819 (48%) пациентам.

При анализе антигипертензивного лечения в амбулаторном звене больных артериальной гипертензией установлено, что большинство из них (61%) получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, следующими по частоте применения были антагонисты кальция ― 22%, β-адреноблокаторы ― 20%, диуретики ― 14%, прочие ― 11%.

Также была проанализирована приверженность пациентов к назначенной терапии, выраженная параметром регулярность/нерегулярность (рис. 2).

Рисунок 2.

Лекарственный состав амбулаторной терапии (n=7957)

В лечении обследованных больных преобладала монотерапия ― 30% больных регулярно принимали один антигипертензивный препарат, 18% получали нерегулярную монотерапию. Регулярную комбинированную терапию ― 2 антигипертензивных препарата и более ― получали 25% больных. При анализе полученных анкет было установлено, что только 21% пациентов с АГ, проживающих в столице, отказывались от регулярного приема антигипертензивных препаратов, тогда как аналогичные показатели в целом по Российской Федерации превышают 40% [11].

В 2006 году с целью улучшения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе были разработаны и внедрены в практику бригад СМП г. Москвы алгоритмы оказания дифференцированной медицинской помощи больным с ГК. В результате была достигнута положительная динамика в лечении таких пациентов. Так, в 2005 году соотношение успешно купированных на догоспитальном и госпитальном этапе ГК составило 29 и 71% от общего числа кризов соответственно. В 2009 г. количество госпитализаций пациентов снизилось до 39% (рис. 3). Внедрение алгоритмов лечения ГК позволило уменьшить количество госпитализируемых пациентов с 71% в 2005 г. до 39% в 2009 г., что позволило снизить финансовые расходы, связанные с госпитализацией больных на стационарное лечение.

Рисунок 3.

Динамика вызовов бригад СМП по поводу гипертонических кризов

Улучшению тактики введения больных с ГК также способствовало создание в 2006 году на Станции скорой медицинской помощи им. А.С. Пучкова консультативного кардиологического пульта, что позволило своевременно диагностировать осложнения криза: безболевая ишемия миокарда, атипичное начало острого инфаркта миокарда, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, тромбоэмболия легочной артерии и т.д. Кроме того, оказало влияние внедрение в практику бригад СМП современных высокоэффективных антигипертензивных инъекционных препаратов, таких как урапидил, альбетор, метопролол.

В настоящее время общепризнанно, что создать мотивацию постоянного лечения для больных с хроническими заболеваниями можно только на основе специальной системы обучения таких больных. Эффективность обучения лиц с сахарным диабетом, бронхиальной астмой доказана в многочисленных исследованиях, накоплен определенный опыт по обучению больных с АГ.

В ряде поликлиник г. Москвы проводился ретроспективный анализ амбулаторных карт и анкетирование пациентов с АГ. В анкету входили вопросы, касающиеся факторов риска, длительности заболевания, частоты развития ГК и госпитализации по поводу кризов, приема лекарственных препаратов. Анализировали приверженность больных к лечению (степень выполнения рекомендаций врача), причины отказа от приема антигипертензивных лекарственных препаратов, посещаемость школ для больных АГ, а также обучение участковых терапевтов в школах для врачей по АГ.

По результатам опроса больных с АГ проводилась оценка правильности выполнения ими рекомендаций врача: полностью соблюдают, частично или совсем не соблюдают назначения врача.

Отмечено увеличение количества больных, полностью выполняющих назначения врача, с 28% в 2004 году до 54% в последующие годы. В 2007 году в 3 раза меньше стало больных, не соблюдающих рекомендации врача, однако в 2009 году вновь отмечена тенденция роста данной группы.

Проводилось анкетирование 470 больных АГ (из них 42% мужчин и 58% женщин). Средний возраст составил 61,7±14,5 года. Среди причин невыполнения рекомендаций 21% больных назвал материальные трудности, 18% ― отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой, 5% ― развитие осложнений, 23% ― нежелание принимать препараты, а большинство (33%) больных самостоятельно прекращали прием препаратов из-за улучшения самочувствия. Полученные результаты анкетирования представлены на рисунке 4.

Рисунок 4.

Частота развития гипертонических кризов за год на одного больного АГ

Анализируя полученные данные, можно отметить, что обучение в школах больных с АГ повышает информированность о заболевании и приверженность к выполнению рекомендаций врача, а это приводит к увеличению числа лиц, эффективно контролирующих уровень АД, и позволяет снизить частоту развития ГК и госпитализаций.

К факторам, повышающим приверженность к лечению, относятся образовательные программы, направленные на повышение мотивации к лечению; самоконтроль АД в домашних условиях; привлечение членов семьи пациента к процессу лечения и контроля уровня АД; участие в лечебном процессе медицинских сестер.

Нельзя не учитывать факторы, связанные с личностью врача: это квалификация врача, сотрудничество с пациентом и заинтересованность в его судьбе. Обучение врачей в школах по АГ врачей позволяет не только повысить квалификацию, но и обучиться методам убеждения больных в необходимости постоянной медикаментозной терапии.

Повышают приверженность к лечению и факторы, связанные с пациентом и терапией: удобство приема препаратов (простые схемы приема, не влияющие на привычный образ жизни); быстрый эффект, хорошая переносимость, стоимость, а также доверие к врачу, позитивный пример эффективности лечения; осознанная необходимость терапии.

Выводы

1. Отмечен рост числа вызовов бригад скорой медицинской помощи по поводу гипертонических кризов в Москве с 2005 по 2011гг., который составил 12,2%.

2. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев гипертонических кризов у лиц молодого возраста (18-35 лет).

3. Результаты анкетирования больных артериальной гипертензией, обратившихся в службу скорой медицинской помощи показали, что лишь 21% больных не принимали антигипертензивные препараты, тогда как аналогичные показатели по РФ превышают 40%.

4. Мероприятия, направленные на совершенствование лечебно-диагностической тактики на догоспитальном этапе, способствуют повышению качества оказания медицинской помощи больным с гипертоническими кризами.

5. Результаты анкетирования больных артериальной гипертензией, наблюдавшихся в поликлинике, показали, что обучение в школах по артериальной гипертензии, как больных, так и врачей, повышает эффективность антигипертензивной терапии, предотвращая развитие гипертонических кризов и уменьшая частоту госпитализаций.

Литература

1. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. Краткое руководство для врачей / Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. ― М.: Интермедика, 2002. ― 208 с.

2. Гапонова Н.И. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в Москве за 2005-2009гг. / Н.И. Гапонова, Н.Ф. Плавунов, С.Н. Терещенко и др. // Кардиология. ― 2011. ― № 2. ― С. 40-44.

3. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 2006 год. // Статистические материалы. ― М., 2007. ― 179 с.

4. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии. // Артериальная гипертензия. ― 2010. ― № 16 (1). ― С. 4-42.

5. Ощепкова Е.В. Регистр артериальной гипертонии / Е.В. Ощепкова, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев // Терапевтический архив. ― 2007. ― № 8. ― С. 46-48.

6. Ощепкова Е.В. Пятилетние итоги реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» 2002-2006 годы / Е.В.Ощепкова // Терапевтический архив. ― 2007. ― № 9. ― С. 25-30.

7. Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2005-2007 гг.) // Информационно-статистический сборник. ― М., 2008. ― 224 с.

8. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. ― 2010. ― № 3. ― С. 1-32.

9. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы / Под ред. С.Н. Терещенко, Н.Ф. Плавунова. ― М.: МЕДпресс-информ, 2013.– 207 с.

10. Чазов Е.И. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. ― М.: Медиа-Медика, 2005. ― 784 с.

11. Шальнова С.А. Артериальная гипертензия: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова, В.В. Константинова и др. // Российский кардиологический журнал. ― 2006. ― №4. ― С. 45-50.

12. Fang, J. Hypertension control at physicians’ offices in the United States / J. Fang, M.H. Alderman, N.L. Keenan et al. // Am. J. Hypertens. ― 2008. ― Vol. 21. ― P. 136-142.

13. Marik P.E. Hypertensive emergencies:an update. / P.E. Marik, R. Rivera // Curr. Opin. Crit. Care. ― 2011. ― Vol. 17. ― P. 569-580.

14. Van den Born B.J. Dutch guideline for the management of hypertensive crisis - 2010 revesion. / B.J. Van den Born, C.A. Gaillard et al. //Neth. J. Med. ― 2011. ― Vol. 69. ― P. 248-255.

15. Zampaglione B. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation / B. Zampaglione, C. Pascale, M. Marchisio et al. // Hypertension. ― 1996. ― Vol. 27. ―Р. 144-147.

К.А. Свешников, Д.Б. Якушев

Станция скорой медицинской помощи, г. Саранск

Константин Анатольевич Свешников

кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заместитель главного врача по медицинской части Станции скорой медицинской помощи г. Саранска

430021, г. Саранск, ул. Веселовского, д. 25, кв. 34; тел. (8342) 47-55-85, e-mail: ksveshnikov@mail.ru

Проведена оценка временных интервалов при оказании помощи больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, проанализированы возможности проведения этой группе больных тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Рассмотрены причины невыполнения тромболитической терапии больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST бригадами скорой медицинской помощи.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, тромболитическая терапия, скорая медицинская помощь.

K.A. Sveshnikov, D.B. Yakushev

First aid station, Saransk

Possibilities of optimization of thrombolytic therapy in emergency patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation

Estimation of the time intervals when providing care to patients with acute coronary syndrome lift ST segment, analyzed the possibility of thrombolytic therapy in this group of patients during medical emergencies. The causes of failure of thrombolytic therapy of acute coronary syndrome patients with ST segment lifted first aid brigades.

Keywords: acutecoronarysyndrome, thrombolysis, ambulance.

По данным Федеральной службы государственной статистики России в 2010 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной смерти более 518 тыс. женщин и более 630 тыс. мужчин, то есть в целом данная патология в 2010 году унесла жизни более миллиона россиян, составив 56,8% в структуре общей смертности [16]. От ИБС ежегодно погибают 21% мужчин и 22% женщин [12]. Патология коронарных артерий является причиной смерти приблизительно 17% мужчин в возрасте до 65 лет и 12% женщин того же возраста [12]. На первые 15 минут после начала острого коронарного синдрома (ОКС) приходится 30 – 40% смертей, примерно столько же на последующие 2 часа. Таким образом, более 50% всех летальных исходов наблюдается до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП). В 2011 году в России было зафиксировано 180 тыс. случаев ОКС. Из этого количества только 25 тыс. больных (13% от общего числа) получили высокотехнологичную помощь – эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда – в первые часы развития заболевания. Для сравнения, в странах Европейского Союза этот показатель находится в диапазоне 75 – 95%.

Около трети всех острых коронарных событий при ИБС составляет ОКС с подъемом сегмента ST [18]. Доказано, что причиной развивающегося некроза миокарда в 95% является разрыв атеросклеротической бляшки и последующей закупорки артерии тромботическими массами, образовавшимися на поверхности такой бляшки. При этом имеют значение не столько размеры бляшки и степень стеноза сосуда, сколько уязвимость этой бляшки, ее тип, определяющий стабильна бляшка или подвержена разрыву. Около 75% всех случаев ОКС обусловлены разрывом бляшек, которые сами по себе приводили к небольшому или умеренному стенозу коронарных сосудов [12].

В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает некротические изменения миокарда. При полной окклюзии коронарной артерии более 70% ишемизированного миокарда подвергается трансмуральному некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах двух часов от начала тромбоза способствует сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию. Поэтому очевидно, что терапия ОКС с подъемом сегмента ST должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной коронарной артерии, а также на борьбу с ее реокклюзией.

Известны два основных фактора, определяющих конечный размер некроза миокарда: время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Первый из этих факторов определяет ключевую задачу лечения больных ОКС с подъемом сегмента ST, а именно, своевременное проведение реперфузионного вмешательства с целью достижения ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будет сохранение жизнеспособного миокарда, уменьшение распространения некроза и снижение электрической нестабильности миокарда [10].

Результатом восстановления проходимости поврежденного сосуда является улучшение систолической функции левого желудочка, уменьшение смертности, числа осложнений и увеличение выживаемости [20, 22]. Даже при отсутствии уменьшения размера некроза сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться [19].

В соответствии с утвержденным стандартом скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST [8] проведение тромболитической терапии (ТЛТ) является единственным терапевтическим подходом в восстановлении коронарного кровотока на догоспитальном этапе. В соответствии с указанным стандартом на этапе СМП может применяться один из трех тромболитических препаратов: альтеплаза (Актилизе), проурокиназа (Пуролаза), тенектеплаза (Метализе). Предполагается, что это позволит пациентам получить реперфузионную терапию в рамках «терапевтического окна» – в течение 6 часов с момента развития ангинозного приступа [4]. Тромболизис можно считать успешным, если через 60 – 90 минут от начала введения тромболитика элевация сегмента ST уменьшилась не менее чем на 50%.

Проведение ТЛТ больным ОКС с подъемом сегмента STна этапе СМП обусловливают очень высокие требования к оснащению машин СМП и практической подготовке бригады, прибывшей к больному. На сегодняшней день в соответствии с Приказом МЗ СР РФ №752 [6] каждая бригада СМП должна быть оснащена портативным трехканальным электрокардиографом и дефибриллятором. Кроме того, в соответствии с Приказом МЗ РФ №918н [7] врачи и фельдшера бригад СМП должны обеспечить проведение ТЛТ больным ОКС при наличии медицинских показаний.

Цель исследования − оценить возможности оптимизации проведения ТЛТ у больных ОКС с подъемом сегмента ST на этапе СМП.

Материалы и методы

Характеристика пациентов: в исследование было включено 200 пациентов ОКС в возрасте от 25 до 93 лет с типичной болью в грудной клетке (или её эквивалентом), не купирующейся нитратами.

Критериями ОКС по данным ЭКГ являлись: подъем сегмента ST на 1 мм и выше в двух или более отведениях от конечностей и/или на 2 мм и выше в двух или более грудных отведениях, а также пациенты с впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса с конкордантным подъемом ST ≥ 0,1 мВ [4].

С целью проведения ТЛТ бригадами СМП применялись три препарата:

—стрептокиназа 1,5 млн. ед. в/в инфузия в течение 60 минут;

—проурокиназа (Пуролаза) 2 млн. ед. в/в болюсом, затем 4 млн. ед. в/в инфузия в течение 60 минут;

—тенектеплаза (Метализе) в зависимости от веса пациента от 30 мг до 50 мг в/в болюсом за 5 – 10 секунд.

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить средние временные показатели оказания помощи больным ОКС на догоспитальном этапе.

2. Проанализировать частоту проведения ТЛТ бригадами СМП.

3. Определить основные причины невыполнения ТЛТ больным ОКС с подъемом сегмента ST (при отсутствии противопоказаний) на этапе СМП.

Для осуществления поставленных задач оценивались следующие показатели: клиническая симптоматика, данные анамнеза (коморбидность, острый или повторный инфаркт миокарда, получаемая терапия и т.п.), данные объективного обследования больных, данные ЭКГ, время от момента развития ангинозной боли до вызова СМП, время с момента поступления вызова до прибытия бригады СМП, время «от звонка до иглы», время от момента развития ангинозной боли до момента доставки больного в приемное отделение стационара.

В связи с низкой информативностью в первые часы с момента развития ОКС идентификация биомаркеров кардиального некроза (тропониновый тест) на этапе СМП не проводилась.

Статистическая обработка материала. В качестве инструмента вычислений использован пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов компьютерной программы Microsoft® Office 2010.

Результаты

В исследование было включено 200 пациентов ОКС в возрасте от 25 до 93 лет. Средний возраст больных составил 66 ± 3,4 года. Из них мужчин – 112 (56,0%), женщин – 88 (44,0%). При сборе анамнеза на этапе СМП сопутствующая патология отмечена у 175 пациентов (87,5%), у 68 пациентов (34,0%) – различные формы ИБС, коморбидную патологию имели 53 пациента (26,5%).

Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1.

Рисунок 1.

Распределение больных ОКС в возрастном аспекте

На рисунке 1 видно, что пик заболеваемости ОКС приходится на две возрастные группы 61 – 70 лет (у мужчин) и 71 – 80 лет (у женщин).

Средние временные показатели оказания помощи больным ОКС представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Средние временные показатели оказания помощи больным ОКС на догоспитальном этапе

Из таблицы 1 видно, что задержка времени на 80% (5 – 5,5 часов) от целевого значения – 6 часов с момента развития ОКС [4] при оказании помощи больным ОКС связана с несвоевременностью вызова бригады СМП (показатель «боль-звонок»), соответственно с момента развития болевого синдрома до момента внутривенного введения лекарственных препаратов (показатель «боль-игла») в среднем проходит более 6 часов. Таким образом, выполнение реваскуляризации миокарда с помощью ТЛТ у больных ОКС в среднем становится возможно лишь через 7 часов от начала заболевания. Полученные нами данные соответствуют данным других станций СМП [3].

Диагноз ОКС без подъема сегмента ST был выставлен 83 пациентам, диагноз ОКС с подъемом сегмента ST на этапе СМП был выставлен 117 пациентам (58,5%): 70 мужчинам (59,7%), 47 женщинам (40,3%). У 37 больных (31,5%) уже на этапе СМП были выявлены различные осложнения, связанные с ОКС. При этом 25 больных этой группы имели 2 – 3 сопутствующих заболевания (чаще всего постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация). У 25 больных (21,2%) были диагностированы осложнения – отек легких, кардиогенный шок, желудочковая бигеминия. У 6 из этих больных в присутствии бригады СМП развилась клиническая смерть, и лишь в одном случае проведённые реанимационные мероприятия (в том числе электрическая дефибрилляция) привели к восстановлению жизненно-важных функций и последующей госпитализации больного.

По данным литературы [2] основными причинами смерти больных ОКС на этапе СМП являются:

1) коморбидность;

2) пожилой и старческийвозраст больных (является отягощающим фактором);

3) увеличение времени, прошедшего с момента развития ОКС до обращения за медицинской помощью.

Средний возраст больных, умерших на этапе СМП, составил 60 ± 3,2 лет, среднее время с момента развития болевого синдрома до прибытия бригады СМП и начала оказания медицинской помощи 45±2,3 минут, двух больных этой группы не имели ранее диагностированных заболеваний. У трех больных к моменту прибытия наблюдалось развитие кардиогенного шока.

Анализ выполнения ТЛТ на этапе СМП у больных ОКС представлен на рисунке 2.

Рисунок 2.

Анализ проведения ТЛТ на этапе СМП при ОКС

Видно, что у 67 больных (57,3%) на этапе СМП были выявлены противопоказания для проведения ТЛТ.

Наиболее частыми противопоказаниями явились:

1) продолжительность болевого синдрома более 6 часов − 38 пациентов (56,6%);

2) геморрагический инсульт в анамнезе − 4 пациента (6,0%);

3) АД сист. выше 180 мм рт.ст. или АД диаст. выше 100 мм рт.ст. на момент принятия решения о проведении тромболизиса − 5 пациентов (7,5%);

4) наличие в анамнезе заболеваний, способствующих развитию кровотечений (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, аневризма брюшного отдела аорты, геморроидальное кровотечение, гематурия) − 6 пациентов (9,0%).

Поэтому ТЛТ на этапе СМП могла быть проведена 50 (42,7%) больным ОКС с подъемом сегмента ST. Однако ТЛТ была проведена лишь 20 больным из числа нуждающихся (40,0%). Анализ причин не проведения ТЛТ бригадами СМП показал, что лишь 8 больных (16,0%) отказались от ТЛТ, один из них также отказался от госпитализации.

Таким образом, по нашим данным отношение числа больных получивших ТЛТ на этапе СМП к общему числу больных с подъёмом сегмента ST составил 17,1%, а по данным литературы [18] – 2 – 8%.

При проведении ТЛТ на этапе СМП не отмечено развития осложнений (аллергических реакций, кровотечений) и нарушений сердечного ритма вследствие реперфузионного синдрома. У одного больного развилась клиническая смерть на фоне фибрилляции желудочков (в машине СМП во время транспортировки в стационар) через 30 минут после введения тенектеплазы («Метализе»). Проведенная сердечно-легочная реанимация по общепринятой схеме не привела к восстановлению жизненно-важных функций, констатирована смерть в машине СМП.

В итоге в стационары города за 9 месяцев 2012 года было доставлено 20 пациентов с ОКС, которым на этапе СМП была проведена ТЛТ. По данным стационаров на основании повторной регистрации ЭКГ (через 90 минут после введения тромболитика) у 7 больных (35,0%) ТЛТ, проведённая на этапе СМП, расценена, как неэффективная.

Проведенный анализ позволил определить основные причины невыполнения ТЛТ больным ОКС с подъёмом сегмента ST(при отсутствии противопоказаний) на этапе СМП:

1) отсутствие психологической готовности и практического опыта проведения этого вида терапии линейными (не специализированными) бригадами СМП;

2) отсутствие психологической готовности и практического опыта купирования жизнеугрожающих осложнений ОКС и проведения реанимационных мероприятий;

3) недостаточная оснащенность бригад СМП (отсутствие кардиомонитора или дефибриллятора позволяющего немедленно нанести электрический разряд: до 2013 года на оснащении СМП находились автомобили, выпущенные в 2005 году, поэтому их оснащение не соответствовало требованиям Приказа МЗ СР РФ от 01.12.2005 г. № 752 [6]);

4) наличие у больного указаний на перенесенный ранее инфаркт миокарда (при этом ни в одном случае врачом СМП не было попытки выяснить у больного, проводилась ли ему ТЛТ и каким препаратом), язвенную болезнь (при этом не выяснялось, когда было последнее обострение);

5) наличие у больного при первичном осмотре высоких цифр АД, при этом не рассматривалась возможность проведения ТЛТ после надежного снижения АД.

При анализе причин отказа больного от ТЛТ на этапе СМП выявлено неумение врачей СМП убедить больного в необходимости этого вида терапии, а также в том, что польза ТЛТ превышает вероятный риск. Именно по этой причине четырем больным была проведена ТЛТ лишь в стационаре.

Нами был также проведен анализ выполнения ТЛТ в стационарах г. Саранска с данными литературы. В условиях многопрофильных стационаров скорой помощи г. Москвы [2] больные ОКС с подъемом сегмента STсоставляют 64% – 78% всех случаев ОКС, ОКС без подъёма STсоставляет 35% – 22%. По нашими данными – 58,5% и 41,5% соответственно. При этом ТЛТ в многопрофильных стационарах при ОКС с подъемом сегмента ST была проведена лишь в 6% – 9% случаев от количества больных, которым показано проведение ТЛТ.

Основными причинами отказа от проведения ТЛТ в стационаре являлись:

1. Поздняя госпитализация (менее 40% больных ОКС поступают в стационар в первые 6 часов от начала заболевания).

2. Большое количество противопоказаний к проведению ТЛТ (не менее 30 – 35% больных имеют противопоказания к ТЛТ).

Выводы

1. ТЛТ на этапе СМП – это метод, позволяющий максимально приблизить реперфузионную терапию к пациенту ОКС с подъемом сегмента ST.

2. Основная задержка времени в оказании медицинской помощи больным ОКС (80% от целевого значения – 6 часов) связана с несвоевременностью обращения в службу СМП.

3. Сокращение времени обращения в службу СМП больных ОКС позволит увеличить вероятность проведения и эффективность ТЛТ на этапе СМП.

4. Недостаточная теоретическая и практическая подготовка врачей СМП сдерживает в показанных случаях проведение ТЛТ на этапе СМП.

5. ТЛТ препаратами стрептокиназа, проурокиназа (Пуролаза), тенектеплаза (Метализе) при ОКС с подъемом сегмента STявляется безопасной и достаточно эффективной на этапе СМП.

6. Больные ОКС с подъемом сегмента ST поступают в стационар в среднем позднее 6 часов от начала болевого синдрома, что ограничивает возможность проведения ТЛТ в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1 Вёрткин А.Л. Национальное руководство по скорой помощи / А.Л. Вёрткин. – М.: Эксмо, 2012. – 816 с.

2 Вёрткин А.Л. Острый коронарный синдром: тактика ведения на до- и госпитальном этапе / А.Л. Вёрткин [и др.] // Врач Скорой помощи. – 2012. – №12. –  С. 17 - 22.

3 Морозов С.Н. Анализ работы кардиологических бригад по оказанию догоспитальной помощи в городах Якутске и Комсомольске-на-Амуре / С.Н. Морозов, Н.Ю. Майкова // Врач скорой помощи. – 2012. – №10. – С. 11-15.

4 Национальные клинические рекомендации. Сборник / под. ред. Р.Г. Оганова. – 3-е издание. – М.: Силицея-Полиграф, 2010. – 592 с.

5 Новикова Н.А. Тенектеплаза: новые возможности системной тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST / Н.А. Новикова, А.Е. Удовиченко // Рациональная терапия в кардиологии. – 2010. – №6. – С. 837-842.

6 Об оснащении санитарного автотранспорта. Приказ МЗ СР РФ от 01.12.2005 г. № 752.

7 Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 918н.

8 Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 г. № 1389н.

9 Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи. Приказ МЗ СР РФ от 11.06.2010 г. № 445н.

10 Олесин А.И. Избранные вопросы практической кардиологии / А.И. Олесин и соавт. – СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001. – 394 с.

11 Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: тактика ведения на догоспитальном этапе / под ред. С.Н. Терещенко. – М., 2011. – 68 с.

12 Рекомендации ESC по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2008) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://medreview.com.ua/issues/5/article3/

13 Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии / В.В. Руксин. СПб.: ИнформМед, 2010. – 415 с.

14 Салеев В.Б. Гериатрические особенности оказания скорой и неотложной медицинской помощи: монография / В.Б. Салеев. – Йошкар-Ола: МарГУ. – 2008. – 670 с.

15 Салеев В.Б. Диагностика и тактика при неотложных кардиологических заболеваниях у пожилых пациентов в условиях скорой помощи / В.Б. Салеев. – Йошкар-Ола: МарГУ. – 2009. – 316 с.

16 Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/population/demography/

17 Фомин И.В. Острый инфаркт миокарда: Методические рекомендации. – Н. Новгород, 2010. – 84 с.

18 Хусаинова Д.Ф. Сравнительный анализ индикаторов качества оказания скорой медицинской помощи больным острым коронарным синдромом / Д.Ф. Хусаинова [и др.] // Врач скорой помощи. – 2013. – №1. – С. 28-32.

19 Ambrose J.A  . Vulnerable plaques and patients: improving prediction of future coronary events / J.A. Ambrose, S. Srikanth // Am. J. Med. – 2010. – Vol. 123, №1. – P. 10-16.

20 Guidelines Acute myocardial infarction // European Heart Journal. – 1996. – Vol. 17. – P. 43-63.

21 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation [Электронныйресурс]. Режимдоступа: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf

22  The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators // N. Eng. J. Med. – 1997. – Vol. 337. – P. 1118-1123.

А.Ф. Гарипова, Р.Г. Сайфутдинов, Г.Р. Вагапова

Казанская государственная медицинская академия

Гарипова А.Ф. ― аспирант кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В статье обсуждаются вопросы нарушения процессов реполяризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Представлены патогенетические механизмы, лежащие в основе удлинения интервала QT. Особое внимание уделяется взаимосвязи между уровнем гликемии и продолжительностью интервала QT.

Ключевые слова: интервал QT, желудочковые аритмии, гипергликемия, гипогликемия, стабильная стенокардия, сахарный диабет 2 типа.

A.F. Garipova, R.G. Sayfutdinov, G.R. Vagapova

Kazan State Medical Academy

Monitoring of the 24-h ECG and the level of blood glucose of the patients with stable angina and type 2 diabetes mellitus

The article discusses the problem of myocardial repolarization of the patients with coronary heart disease and type 2 diabetes mellitus. Presented in pathogenetic mechanisms lying on the ground of prolongation of the interval QT. Particular attention is paid to the connection between the level of the blood glucose and the duration of the interval QT.

Key words: QT interval, ventricular arrhythmias, hyperglycemia, hypoglycemia, stable angina, type 2 diabetes mellitus.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из наиболее важных нерешенных проблем современной кардиологии. На долю ВСС в развитых странах приходится 12-18% от всех причин смерти и более 50% от всех случаев сердечной смерти [16]. Удлинение интервала QTспособствует развитию злокачественных желудочковых аритмий и ВСС. Особый интерес представляет изучение интервала QT у пациентов страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). Одновременное наличие у пациентов ИБС и СД 2 типа накладывает печать взаимного отягощения и ухудшает прогноз заболеваний. По данным ВОЗ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД 2 типа составляет 70-80%. Диабет значительно утяжеляет прогноз такой формы ИБС как постинфарктный кардиосклероз. Отмечено, что в течение 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда летальность среди больных сахарным диабетом составила 57-75%, и 21-51% ― без него [7].

Интервал QT является отражением процессов де- и реполяризации миокарда. Замедление процессов реполяризации приводит к патологическому удлинению интервала QT на ЭКГ, который определяется как приобретенный синдром удлиненного интервала QT или Long QT Syndrome (LQTS). Клинически этот синдром проявляется эпизодами синкопальных состояний, обусловленных приступами полиморфной желудочковой тахикардии типа torsade de pointes (TdP) и ВСС. Риск возникновения TdP и ВСС оценивают путем изучения длительности QT интервала и его дисперсии [8,12].

В клинической практике для определения QT интервала используют формулу Базетта: QTc = QT измеренный/ √RR (Bazett H.C, 1920). Дисперсия QT интервала ― это разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервала QT в 12 стандартных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ): QTd = QTmax – QТmin. В норме QTс должен быть менее 440 мс, QTd ― менее 80 мс.

С середины 80-х годов установлено, что повышенного уровня глюкозы в крови увеличивает летальность от ИБС [2]. Результаты крупного исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) указывают о влиянии гипогликемии на летальность у пациентов с СД 2 типа. В этом исследовании, включавшем 10251 пациента с сахарным диабетом 2 типа, были проанализировано три подхода к снижению частоты осложнений ССЗ: интенсивный контроль гликемии, стандартный контроль гликемии и антигипертензивная и гиполипидемическая терапия. В группе интенсивного контроля гликемии был достигнут уровень гликозилированного гемоглобина 6,4%, а в группе стандартной терапии ― 7,5%. Через 4 года наблюдения было выявлено увеличение частоты летальных исходов на 20% в группе интенсивного контроля, в которой наблюдалось достоверно более высокое количество гипогликемических событий (16,2% против 5.1%, Р<0,001) по сравнению с группой стандартного лечения [17].

Влияние метаболических нарушений, характерных для СД 2 типа, в частности вариабельности уровня гликемии, на величину QT интервала и риск развития жизнеугрожающих аритмий в настоящее время остается не вполне ясным.

R. Marfella с соавт. (2000) установили, что острая гипергликемия, сохранявшаяся в течение 2 часов на уровне 15 ммоль/л, при впервые выявленном СД 2 типа вызывала достоверное удлинение интервала QT, независимо от повышения артериального давления, частоты сердечных сокращений и увеличение уровней катехоламинов плазмы. Более того, искусственная гипергликемия, вызванная у здоровых лиц без сахарного диабета путем внутривенного введения глюкозы, также приводила к достоверному удлинению QT интервала [14]. Д.Н. Лаптев с соавт. (2009) выявили, что среднее значение QTс у больных СД 1 типа было достоверно выше, чем у здоровых лиц. Наиболее существенное увеличение длительности QТс наблюдалось при гликемии свыше 19 ммоль/л и ниже 3 ммоль/л [3]. T.F. Christensen (2010) установил удлинение интервала QT при спонтанных эпизодах гипогликемии ниже 3,5 ммоль/л у больных СД 1 типа [11].

Цель исследования ― установление зависимости между уровнем гликемии и длительностью интервала QT у больных стабильной стенокардией и СД 2 типа.

Материалы и методы. Нами были обследованы 32 пациента со стабильной стенокардией, 12 из которых страдали СД 2 типа, и 8 человек контрольная группа. В таблице 1 представлена характеристика групп лиц, включенных в исследование. Всем пациентам проводилось измерение артериального давления, общего холестерина, калия, натрия, кальция и одновременное мониторирование ЭКГ и уровня гликемии, В группе ИБС и СД 2 типа измерялся гликозилированный гемоглобин (HbA1c) и проводились стандартные тесты, принятые Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией изучения диабета (EASD) для выявления кардиальной формы диабетической автономной нейропатии (ДАН). ЭКГ регистрировали на системах холтеровского мониторирования Кардиотехника-04-8(м) (ЗАО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). Программа анализа холтеровских записей включала в себя автоматический анализ интервалов QT, QTc, dQT. В исследовании программа автоматически вычисляла корригированный интервал QT по формуле Базетта.

Для определения уровня глюкозы использовали систему длительного мониторирования глюкозы CGMS Medtronic MiniMed, которая при помощи имплантируемого подкожно сенсора замеряла уровень глюкозы крови каждые пять минут. Работа обоих устройств была синхронизирована по времени.

Статистическая обработка результатов была произведена с использованием статистического пакета Statistica (StatSoft, США). Различия между признаками оценивались с помощью t-критерия Стьюдента. Коэффициент корреляции определялся по Спирмену. Значение р ˂ 0,05 считалось достоверным.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных M±m

Результаты. В нашем исследовании была установлена сильная прямая корреляция длительности интервала QTc с уровнем гликемии по шкале Чеддака (коэффициент корреляции 0,71; р=0,01).

В таблице 2 представлены усредненные значения длительности интервала QT, его дисперсии и уровней гликемии в трех группах больных. Установлено, что среднее значение QTc в группе больных ИБС в сочетании с СД 2 типа было достоверно больше, чем в группе больных ИБС без нарушения углеводного обмена, и составило 438 мс и 397 мс, соответственно (р=0,001). Частота удлинения интервала QTc также была выше в группе с СД 2 (80 против 11,11%; р=0,01).

Выяснилось, что у пациентов в группах ИБС+СД 2 типа дисперсия интервала QT была выше в сравнении с больными с изолированной ИБС или группой контроля (3,9 против 1,16 и 1,15, соответственно; р=0,01; 0,02; 0,50).

Достоверной корреляции QTc с уровнем общего холестерина и величиной артериального давления обнаружено не было (коэффициент корреляции 0,37 и 0,15 соответственно; р>0,05). Также не было установлено связи между QTc и уровнем калия, натрия и кальция (коэффициент корреляции 0,14, -0,23 и -0,17, соответственно; р>0,05).

Талица 2.

Средние значения длительности интервала QTc, дисперсии dQT и уровней гликемии M±m

На рисунк.1 представлены усредненные за сутки данные об интервале QTc в зависимости от уровня гликемии. Отмечается рост интервалаQTc, не всегда последовательный, при увеличении уровня сахара крови.

Рисунок 1.

Длительность интервала QTc в зависимости от уровня гикемии.

Обсуждение. На основании полученных нами результатов можно предположить, что различные уровни гликемии могут вызывать нарушения процессов реполяризации миокарда, увеличивая риск развития жизнеугрожающих аритмий и ВСС. В основе этого явления могут лежать нарушения биохимических процессов: повышение концентрации адреналина и снижением уровня калия [13]. Снижение уровня калия в крови связывают с прямым действием высоких доз инсулина при экспериментальной гипогликемии на Na/К-АТФазу кардиомиоцитов. Влияние гипокалиемии на QT интервал обусловлено ролью ионов калия в трансмембранном потенциале действия. Длительность реполяризации определяется балансом входящих деполяризующих и выходящих реполяризующих ионных потоков во время плато потенциала действия. Гипокалиемия приводит к удлинению QT интервала, а гиперкалиемия ― к его укорочению.

Адреналин через β-адренорецепторы вызывает задержку инактивации кальциевых потоков и удлиняет потенциала действия [10]. Вышесказанное является физиологическим обоснованием использования β-адреноблокаторов при лечении синдрома удлиненного QT. Л.Г. Стронгин и соавт. (2011) показали, что у больных ОИМ при СД 2 типа показатель β-адреноцепции (β-АРМ) свидетельствует о повышенной чувствительности рецепторов к эндогенным катехоламинам. Уменьшение величины β-АРМ ассоциируется при СД 2 с более тяжелым течением ИМ в виде увеличенной частоты аритмий и с худшим потенциалом восстановления систолической функции миокарда левого желудочка [6].

Были получены данные о высокой информативности дисперсии интервала QT в отношении предсказания аритмических событий в раннем периоде инфаркта миокарда [4, 5, 9]. Некоторые исследователи показали, что у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом увеличение дисперсии связано с развитием спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии [15].

Выводы

1. Продолжительность интервала QT является одним из важнейших показателей электрической активности сердечной мышцы, состояния процессов активации и восстановления миокарда. Замедление процессов реполяризации приводит к патологическому его удлинению, вызывая приобретенный синдром удлиненного QT интервала.

2. Сахарный диабет оказывает неблагоприятное действие на процессы реполяризации миокарда у больных ИБС, удлиняя интервал QT.

Литература

1. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ И.И. Дедов // Сахарный диабет. ― 2011. ― № 3. ― С. 29-36.

2. Дедов И.И. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции / И.И. Дедов, А.А. Александров // Медицина. ― 2003. ― №  2. ― С. 34.

3. Лаптев Д.Н. Суточное мониторирование ЭКГ и уровня глюкозы в выявлении зависимости между гликемией и длительностью интервала QT у больных сахарным диабетом 1-го типа/ Д.Н. Лаптев, Г.В. Рябыкина, А.А. Сейд-Гусейнов // Терапевтический архив. ― 2009. ― С. 28-33.

4. Пархоменко А.Н. Анализ дисперсии и вариабельности интервала Q-T ЭКГ: возможности практического применения / А.Н. Пархоменко, А.В. Шумаков, О.И. Иркин // Кардиология. ― 2001. ― № 7. ― С. 89-93.

5. Пархоменко А.Н. Увеличение дисперсии интервала Q-T электрокардиограммы у больных острым инфарктом миокарда / А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, Ж.В. Брыль и др. // Кардиология. ― 2000. ― № 8. ― С. 24-29.

6. Стронгин Л.Г. Особенности и прогностическая значимость симпатоадреналовой активности у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа / Л.Г. Стронгин, Е.И. Панова, Н.Е. Круглова // Клиническая медицина. ― 2011. ― С. 81-84

7. Сычев О.С. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию по данным холтеровского мониторирования (по результатам 5-летнего наблюдения) / О.С. Сычев, В.Н. Чубучный, О.А. Епанчинцева и др. // Вестн. аритмологии. ― 2000. ― № 17. ― С. 66-67.

8. Радзевич А.Э. Электрокардиографические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда / А.Э. Радзевич, А.С. Сметнев, В.В. Попов, Е.В. Уранова // Кардиология. ― 2001. ― С. 99-104.

9. Aitchison J.D. Time dependent variability of QT dispersion after acute myocardial infarction and its relation to ventricular fibrillation: a prospective study / J.D. Aitchison, R.W.F. Campbell, P.D. Higman // Heart. ― 2000. ― Vol. 84. ― P. 504-508.

10. Bolk J. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial. Infarction / J. Bolk // Int. J Cardiol. ― 2001. ― № 56. ― Р. 207-214.

11. Cristensen T.F. QT interval prolongation during spontaneous episodes hypoglycaemia in type 1 diabetes: the impact of heart rate correction / T.F. Cristensen // Diabetologia. ― 2010. ― P. 2036-41.

12. Day C.P. QT dispersion: an indication of arrhythmia risc in patients with long QT intervals / C.P. Day, J.M. Comb, R.W.F. Campell // Br. Heart J. ― 1990. ― P. 341-344.

13. Lee S. Influence of autonomic neuropathy on QTc interval lengthening during hypoglycemia in type 1 diabetes / S. Lee, N.D. Harris // Diabetes. ― 2004. ― Р. 1535-1542.

14. Marfella R. Hyperglycemia and QT interval: time for reevaluation / R. Marfella, F. Rossi, D. Giugliano // Diabet. Nutr. Metab. ― 2001. ― Р. 63-65

15. Oikarinen L. Dispersions of the QT interval in postmyocardial infarction patients presenting with ventricular tachycardia or with ventricular fibrillation / L. Oikarinen, M. Viitasalo, L. Toivonen // Am. J. Cardiol. ― 1998. ― Vol. 81. ― P. 694-697.

16. Sotoodehnia N. Redusing mortality from sudden cardiac death in the communty:lessons from epidemiology and clinical applications research / N. Sotoodehnia, A. Zivin, G.H. Bardy, D.S. Siscovick // Cardiovasc Res. ― 2000. ― 50. ― P. 197-209.

17. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes // N Engl J Med. ― 2008. ― 358. ― Р. 2545-2559.

А.Ф. Гарипова, Р.Г. Сайфутдинов, Г.Р. Вагапова

Казанская государственная медицинская академия

Гарипова А.Ф. ― аспирант кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В статье обсуждаются вопросы нарушения процессов реполяризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Представлены патогенетические механизмы, лежащие в основе удлинения интервала QT. Особое внимание уделяется взаимосвязи между уровнем гликемии и продолжительностью интервала QT.

Ключевые слова: интервал QT, желудочковые аритмии, гипергликемия, гипогликемия, стабильная стенокардия, сахарный диабет 2 типа.

A.F. Garipova, R.G. Sayfutdinov, G.R. Vagapova

Kazan State Medical Academy

Monitoring of the 24-h ECG and the level of blood glucose of the patients with stable angina and type 2 diabetes mellitus

The article discusses the problem of myocardial repolarization of the patients with coronary heart disease and type 2 diabetes mellitus. Presented in pathogenetic mechanisms lying on the ground of prolongation of the interval QT. Particular attention is paid to the connection between the level of the blood glucose and the duration of the interval QT.

Key words: QT interval, ventricular arrhythmias, hyperglycemia, hypoglycemia, stable angina, type 2 diabetes mellitus.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из наиболее важных нерешенных проблем современной кардиологии. На долю ВСС в развитых странах приходится 12-18% от всех причин смерти и более 50% от всех случаев сердечной смерти [16]. Удлинение интервала QTспособствует развитию злокачественных желудочковых аритмий и ВСС. Особый интерес представляет изучение интервала QT у пациентов страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). Одновременное наличие у пациентов ИБС и СД 2 типа накладывает печать взаимного отягощения и ухудшает прогноз заболеваний. По данным ВОЗ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных СД 2 типа составляет 70-80%. Диабет значительно утяжеляет прогноз такой формы ИБС как постинфарктный кардиосклероз. Отмечено, что в течение 5 лет после перенесенного инфаркта миокарда летальность среди больных сахарным диабетом составила 57-75%, и 21-51% ― без него [7].

Интервал QT является отражением процессов де- и реполяризации миокарда. Замедление процессов реполяризации приводит к патологическому удлинению интервала QT на ЭКГ, который определяется как приобретенный синдром удлиненного интервала QT или Long QT Syndrome (LQTS). Клинически этот синдром проявляется эпизодами синкопальных состояний, обусловленных приступами полиморфной желудочковой тахикардии типа torsade de pointes (TdP) и ВСС. Риск возникновения TdP и ВСС оценивают путем изучения длительности QT интервала и его дисперсии [8,12].

В клинической практике для определения QT интервала используют формулу Базетта: QTc = QT измеренный/ √RR (Bazett H.C, 1920). Дисперсия QT интервала ― это разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервала QT в 12 стандартных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ): QTd = QTmax – QТmin. В норме QTс должен быть менее 440 мс, QTd ― менее 80 мс.

С середины 80-х годов установлено, что повышенного уровня глюкозы в крови увеличивает летальность от ИБС [2]. Результаты крупного исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) указывают о влиянии гипогликемии на летальность у пациентов с СД 2 типа. В этом исследовании, включавшем 10251 пациента с сахарным диабетом 2 типа, были проанализировано три подхода к снижению частоты осложнений ССЗ: интенсивный контроль гликемии, стандартный контроль гликемии и антигипертензивная и гиполипидемическая терапия. В группе интенсивного контроля гликемии был достигнут уровень гликозилированного гемоглобина 6,4%, а в группе стандартной терапии ― 7,5%. Через 4 года наблюдения было выявлено увеличение частоты летальных исходов на 20% в группе интенсивного контроля, в которой наблюдалось достоверно более высокое количество гипогликемических событий (16,2% против 5.1%, Р<0,001) по сравнению с группой стандартного лечения [17].

Влияние метаболических нарушений, характерных для СД 2 типа, в частности вариабельности уровня гликемии, на величину QT интервала и риск развития жизнеугрожающих аритмий в настоящее время остается не вполне ясным.

R. Marfella с соавт. (2000) установили, что острая гипергликемия, сохранявшаяся в течение 2 часов на уровне 15 ммоль/л, при впервые выявленном СД 2 типа вызывала достоверное удлинение интервала QT, независимо от повышения артериального давления, частоты сердечных сокращений и увеличение уровней катехоламинов плазмы. Более того, искусственная гипергликемия, вызванная у здоровых лиц без сахарного диабета путем внутривенного введения глюкозы, также приводила к достоверному удлинению QT интервала [14]. Д.Н. Лаптев с соавт. (2009) выявили, что среднее значение QTс у больных СД 1 типа было достоверно выше, чем у здоровых лиц. Наиболее существенное увеличение длительности QТс наблюдалось при гликемии свыше 19 ммоль/л и ниже 3 ммоль/л [3]. T.F. Christensen (2010) установил удлинение интервала QT при спонтанных эпизодах гипогликемии ниже 3,5 ммоль/л у больных СД 1 типа [11].

Цель исследования ― установление зависимости между уровнем гликемии и длительностью интервала QT у больных стабильной стенокардией и СД 2 типа.

Материалы и методы. Нами были обследованы 32 пациента со стабильной стенокардией, 12 из которых страдали СД 2 типа, и 8 человек контрольная группа. В таблице 1 представлена характеристика групп лиц, включенных в исследование. Всем пациентам проводилось измерение артериального давления, общего холестерина, калия, натрия, кальция и одновременное мониторирование ЭКГ и уровня гликемии, В группе ИБС и СД 2 типа измерялся гликозилированный гемоглобин (HbA1c) и проводились стандартные тесты, принятые Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией изучения диабета (EASD) для выявления кардиальной формы диабетической автономной нейропатии (ДАН). ЭКГ регистрировали на системах холтеровского мониторирования Кардиотехника-04-8(м) (ЗАО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). Программа анализа холтеровских записей включала в себя автоматический анализ интервалов QT, QTc, dQT. В исследовании программа автоматически вычисляла корригированный интервал QT по формуле Базетта.

Для определения уровня глюкозы использовали систему длительного мониторирования глюкозы CGMS Medtronic MiniMed, которая при помощи имплантируемого подкожно сенсора замеряла уровень глюкозы крови каждые пять минут. Работа обоих устройств была синхронизирована по времени.

Статистическая обработка результатов была произведена с использованием статистического пакета Statistica (StatSoft, США). Различия между признаками оценивались с помощью t-критерия Стьюдента. Коэффициент корреляции определялся по Спирмену. Значение р ˂ 0,05 считалось достоверным.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных M±m

Результаты. В нашем исследовании была установлена сильная прямая корреляция длительности интервала QTc с уровнем гликемии по шкале Чеддака (коэффициент корреляции 0,71; р=0,01).

В таблице 2 представлены усредненные значения длительности интервала QT, его дисперсии и уровней гликемии в трех группах больных. Установлено, что среднее значение QTc в группе больных ИБС в сочетании с СД 2 типа было достоверно больше, чем в группе больных ИБС без нарушения углеводного обмена, и составило 438 мс и 397 мс, соответственно (р=0,001). Частота удлинения интервала QTc также была выше в группе с СД 2 (80 против 11,11%; р=0,01).

Выяснилось, что у пациентов в группах ИБС+СД 2 типа дисперсия интервала QT была выше в сравнении с больными с изолированной ИБС или группой контроля (3,9 против 1,16 и 1,15, соответственно; р=0,01; 0,02; 0,50).

Достоверной корреляции QTc с уровнем общего холестерина и величиной артериального давления обнаружено не было (коэффициент корреляции 0,37 и 0,15 соответственно; р>0,05). Также не было установлено связи между QTc и уровнем калия, натрия и кальция (коэффициент корреляции 0,14, -0,23 и -0,17, соответственно; р>0,05).

Талица 2.

Средние значения длительности интервала QTc, дисперсии dQT и уровней гликемии M±m

На рисунк.1 представлены усредненные за сутки данные об интервале QTc в зависимости от уровня гликемии. Отмечается рост интервалаQTc, не всегда последовательный, при увеличении уровня сахара крови.

Рисунок 1.

Длительность интервала QTc в зависимости от уровня гикемии.

Обсуждение. На основании полученных нами результатов можно предположить, что различные уровни гликемии могут вызывать нарушения процессов реполяризации миокарда, увеличивая риск развития жизнеугрожающих аритмий и ВСС. В основе этого явления могут лежать нарушения биохимических процессов: повышение концентрации адреналина и снижением уровня калия [13]. Снижение уровня калия в крови связывают с прямым действием высоких доз инсулина при экспериментальной гипогликемии на Na/К-АТФазу кардиомиоцитов. Влияние гипокалиемии на QT интервал обусловлено ролью ионов калия в трансмембранном потенциале действия. Длительность реполяризации определяется балансом входящих деполяризующих и выходящих реполяризующих ионных потоков во время плато потенциала действия. Гипокалиемия приводит к удлинению QT интервала, а гиперкалиемия ― к его укорочению.

Адреналин через β-адренорецепторы вызывает задержку инактивации кальциевых потоков и удлиняет потенциала действия [10]. Вышесказанное является физиологическим обоснованием использования β-адреноблокаторов при лечении синдрома удлиненного QT. Л.Г. Стронгин и соавт. (2011) показали, что у больных ОИМ при СД 2 типа показатель β-адреноцепции (β-АРМ) свидетельствует о повышенной чувствительности рецепторов к эндогенным катехоламинам. Уменьшение величины β-АРМ ассоциируется при СД 2 с более тяжелым течением ИМ в виде увеличенной частоты аритмий и с худшим потенциалом восстановления систолической функции миокарда левого желудочка [6].

Были получены данные о высокой информативности дисперсии интервала QT в отношении предсказания аритмических событий в раннем периоде инфаркта миокарда [4, 5, 9]. Некоторые исследователи показали, что у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом увеличение дисперсии связано с развитием спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии [15].

Выводы

1. Продолжительность интервала QT является одним из важнейших показателей электрической активности сердечной мышцы, состояния процессов активации и восстановления миокарда. Замедление процессов реполяризации приводит к патологическому его удлинению, вызывая приобретенный синдром удлиненного QT интервала.

2. Сахарный диабет оказывает неблагоприятное действие на процессы реполяризации миокарда у больных ИБС, удлиняя интервал QT.

Литература

1. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ И.И. Дедов // Сахарный диабет. ― 2011. ― № 3. ― С. 29-36.

2. Дедов И.И. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции / И.И. Дедов, А.А. Александров // Медицина. ― 2003. ― №  2. ― С. 34.

3. Лаптев Д.Н. Суточное мониторирование ЭКГ и уровня глюкозы в выявлении зависимости между гликемией и длительностью интервала QT у больных сахарным диабетом 1-го типа/ Д.Н. Лаптев, Г.В. Рябыкина, А.А. Сейд-Гусейнов // Терапевтический архив. ― 2009. ― С. 28-33.

4. Пархоменко А.Н. Анализ дисперсии и вариабельности интервала Q-T ЭКГ: возможности практического применения / А.Н. Пархоменко, А.В. Шумаков, О.И. Иркин // Кардиология. ― 2001. ― № 7. ― С. 89-93.

5. Пархоменко А.Н. Увеличение дисперсии интервала Q-T электрокардиограммы у больных острым инфарктом миокарда / А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, Ж.В. Брыль и др. // Кардиология. ― 2000. ― № 8. ― С. 24-29.

6. Стронгин Л.Г. Особенности и прогностическая значимость симпатоадреналовой активности у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа / Л.Г. Стронгин, Е.И. Панова, Н.Е. Круглова // Клиническая медицина. ― 2011. ― С. 81-84

7. Сычев О.С. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию по данным холтеровского мониторирования (по результатам 5-летнего наблюдения) / О.С. Сычев, В.Н. Чубучный, О.А. Епанчинцева и др. // Вестн. аритмологии. ― 2000. ― № 17. ― С. 66-67.

8. Радзевич А.Э. Электрокардиографические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда / А.Э. Радзевич, А.С. Сметнев, В.В. Попов, Е.В. Уранова // Кардиология. ― 2001. ― С. 99-104.

9. Aitchison J.D. Time dependent variability of QT dispersion after acute myocardial infarction and its relation to ventricular fibrillation: a prospective study / J.D. Aitchison, R.W.F. Campbell, P.D. Higman // Heart. ― 2000. ― Vol. 84. ― P. 504-508.

10. Bolk J. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial. Infarction / J. Bolk // Int. J Cardiol. ― 2001. ― № 56. ― Р. 207-214.

11. Cristensen T.F. QT interval prolongation during spontaneous episodes hypoglycaemia in type 1 diabetes: the impact of heart rate correction / T.F. Cristensen // Diabetologia. ― 2010. ― P. 2036-41.

12. Day C.P. QT dispersion: an indication of arrhythmia risc in patients with long QT intervals / C.P. Day, J.M. Comb, R.W.F. Campell // Br. Heart J. ― 1990. ― P. 341-344.

13. Lee S. Influence of autonomic neuropathy on QTc interval lengthening during hypoglycemia in type 1 diabetes / S. Lee, N.D. Harris // Diabetes. ― 2004. ― Р. 1535-1542.

14. Marfella R. Hyperglycemia and QT interval: time for reevaluation / R. Marfella, F. Rossi, D. Giugliano // Diabet. Nutr. Metab. ― 2001. ― Р. 63-65

15. Oikarinen L. Dispersions of the QT interval in postmyocardial infarction patients presenting with ventricular tachycardia or with ventricular fibrillation / L. Oikarinen, M. Viitasalo, L. Toivonen // Am. J. Cardiol. ― 1998. ― Vol. 81. ― P. 694-697.

16. Sotoodehnia N. Redusing mortality from sudden cardiac death in the communty:lessons from epidemiology and clinical applications research / N. Sotoodehnia, A. Zivin, G.H. Bardy, D.S. Siscovick // Cardiovasc Res. ― 2000. ― 50. ― P. 197-209.

17. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes // N Engl J Med. ― 2008. ― 358. ― Р. 2545-2559.

Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, О.Ю. Орлов, Л.Н. Белоусова, И.А. Лоева

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова

Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы, г. Сантк-Петербург

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Барышникова Наталья Владимировна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической гепатологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова; начальник отдела научных и клинических исследований Городской больница Святой преподобномученицы Елизаветы.

195257, г. Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, д. 14, тел. 8-921-301-33-77, e-mail: baryshnikova_nv@mail.ru

В статье представлена динамическая оценка информативности неинвазивного дыхательного аммонийного теста («Хелик-тест», ООО «Ассоциация медицины и аналитики», Санкт-Петербург) по сравнению с другими методами диагностики Helicobacterpylori. Верификация Helicobacterpylori проводилась с помощью быстрого уреазного теста, «Хелик-теста», гистологического метода, молекулярно-генетического исследования (полимеразная цепная реакция ― ПЦР). В результате показатели «Хелик-теста» были определены как промежуточные, сопоставимые с данными гистологического метода и ПЦР. Сравнение результатов «Хелик-теста» и гистологического метода показало тенденцию к повышению частоты их совпадения: в 2008-2009 гг. ― 70%, в 2012-2013 гг. ― 85%, что говорит о повышении эффективности дыхательного теста и совершенствовании методики его выполнения. В статье обсуждаются возможные ошибки методики, способные повлиять на результат теста: например, дыхание ртом, уменьшающее интенсивность сигнала, может привести к ложноотрицательному результату, а избыточный контакт раствора карбамида со слизистой ротовой полости может привести к ложноположительному результату вследствие активности уреазопродуцентов полости рта. При соблюдении правил проведения «Хелик-тест» может быть рекомендован как для первичной, так и для вторичной (после лечения) детекции микроорганизма.

Ключевые слова: дыхательный аммонийный тест, «Хелик-тест», Helicobacterpylori.

Y.P. Uspenskiy, N.V. Baryshnikova, O.Y. Orlov, L.N. Belousova, I.A. Loeva

St-Petersburg State medical university named after I.P. Pavlov

City hospital of St. venerablr martyr Elizabeth, St-Petersburg

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov

Breath ammomium test in diagnostic of HELICOBACTER PYLORI infection:

advantages and shortcomings

In this article the dynamic assessment of efficacy of noninvasive breath ammonium test («Helic-test», Association of Medicine and Analytics, St.-Petersburg) in comparison with other methods of diagnostics of Helicobacter pylori infection is presented. Verification of Helicobacter pylori was made by rapid urease test, «Helic-test», a histologic method, molecular-genetic method (polimerase chain reaction ― PCR). Result of «Helic-test» was defined as intermediate, comparable with the results of histologic method and PCR. Comparison of results of «Helic-test» and histologic method showed a tendency to increase of frequency of their coincidence: in 2008-2009 – 70%, in 2012-2013 – 85% that speaks about increase of efficiency of breath ammonium test and improvement of a technique of its performance. In article possible errors of the technique of «Helic-test» are discussed: for example, the breath by a mouth can reduce a signal and can lead to false negative result; excess contact of a reagent (carbamide) with a oral cavity mucous can lead to false positive result due to activity of urease producing microbes (other than Helicobacter pylori) in oral cavity. At observance of rules of carrying out «Helic-test» it can be recommended both for primary, and for secondary (after treatment) diagnostic of Helicobacter pylori infection.

Key words: breath ammonium test, «Helic-test», Helicobacter pylori.

Использование неинвазивных методов диагностики инфекции Helicobacterpylori, в частности, дыхательных тестов, является крайне актуальным и требует постоянного проведения мониторинга информативности для улучшения качества обследования пациентов. Согласно IV Маастрихтскому консенсусу (2010), в качестве рекомендуемых методов диагностики Helicobacterpylori утверждены дыхательный тест с мочевиной, меченной С13 и иммуноферментный анализ Helicobacterpylori в кале (при использовании проверенного моноклонального теста) [1]. Однако в России повсеместное использование этих методов является пока сложной задачей. Возможностью проводить дыхательный тест с мочевиной, меченной С13, располагают далеко не все лечебные учреждения, даже в крупных городах России, поскольку для данного метода используются достаточно дорогие реактивы, требуется специальное оборудование и подготовка медперсонала. Иммуноферментный анализ кала используется также не везде, малоинформативен при замедлении эвакуации каловых масс в связи с разрушением антигенов микроорганизма.

В Санкт-Петербурге в 1997 году был разработан альтернативный метод диагностики H. pylori в выдыхаемом воздухе: «Хелик-тест» (ООО «Ассоциация медицины и аналитики») в двух вариантах ― индикаторные трубки и аппарат (компьютерная фиксация данных). В основе метода лежит детекция паров аммиака (второй метаболит гидролиза мочевины, образующийся в результате действия уреазы мощного уреазопродуцента H. pylori) в воздухе ротовой полости после приема обследуемым мочевины нормального изотопного состава (рис. 1) [2].

Рисунок 1.

Схема проведения «Хелик-теста»

При наличии инфекции определяется прирост уровня аммиака в выдыхаемом воздухе, что фиксируется по изменению цвета индикаторной трубки (прирост определяется в миллиметрах) (рис. 2) или по приросту показателя (относительные величины) при использовании Хелик-аппарата (рис. 3а, 3б).

Рисунок 2.

Картина, полученная при обследовании H. pylori-позитивного пациента с использованием Хелик-теста с индикаторными трубками (сверху ― базальный уровень ― 5 мм, снизу ― нагрузочный уровень ― 15 мм. Прирост ― 10 мм)

Рисунок 3а.

График, полученный при обследовании H. pylori-негативного пациента

По оси абсцисс ― минуты исследования (1-2 минуты ― базальный уровень, 3-9 минут ― нагрузочный уровень);

По оси ординат ― прирост, относительная величина

Рисунок 3б.

График, полученный при обследовании H. pylori-позитивного пациента

По оси абсцисс ― минуты исследования (1-2 минуты ― базальный уровень, 3-9 минут ― нагрузочный уровень);

По оси ординат ― прирост, относительная величина

К важным достоинствам данного метода относятся:

1. Простота и быстрота выполнения: по длительности анализ с использованием индикаторных трубок занимает 14 минут, с использованием аппарата ― 9 минут.

2. Обследование проводится «у постели больного», может проводиться силами среднего медицинского персонала.

3. Не требуется привлечения специальной лаборатории: результат теста виден сразу.

4. Не требуется транспортировки дыхательных проб.

5. Показатели не зависят от возраста, физической активности пациента и характера гастродуоденальной патологии.

6. Данный метод более дешевый по сравнению с радиоизотопным уреазным дыхательным тестом с мочевиной, меченой радиоактивным углеродом С13.

7. Тест-системы компактны и портативны.

Сравнительный анализ различных методов диагностики H. pylori

В течение пятилетнего периода нами оценивалась эффективность диагностики инфекции с использованием «Хелик-теста». В 2008-2009 гг. было проведено первое сравнительное исследование с целью оценки информативности методов диагностики инфекции H. pylori: быстрого уреазного теста, «Хелик-теста», гистологического исследования, молекулярно-генетического исследования ― метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) и бактериологического исследования.

Было обследовано 134 пациента от 17 до 72 лет с патологией верхних отделов пищеварительного тракта: в исследование включались пациенты с жалобами на диспепсию, не принимающие в течение двух недель препараты, способные повлиять на микроорганизм и изменить результаты диагностических тестов (ингибиторы протонной помпы, антибиотики, препараты висмута). В первый день обследования всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с забором четырех биоптатов (1 биоптат из тела желудка, 3 биоптата из антрального отдела желудка). Биоптат из тела желудка и один биоптат из антрума помещались в отдельные промаркированные пробирки (эппендорфы) с раствором формалина и отправлялись на гистологическое исследование. Быстрый уреазный тест проводился со вторым биоптатом из антрума. После данного анализа, что технически допустимо, этот биоптат помещался в промаркированную пробирку (эппендорф), содержащую физиологический раствор и отправлялся на молекулярно-генетическое исследование (ПЦР). Третий биоптат из антрума помещался в промаркированную пробирку, содержащую специальную транспортную среду и отправлялся для проведения бактериологического исследования. Во второй день обследования всем пациентам проводился «Хелик-тест» в двух вариантах (индикаторные трубки и Хелик-аппарат).

В результате было установлено, что максимальное количество положительных результатов определялось при использовании быстрого уреазного теста, минимальное количество – при посеве биоптатов. Промежуточные значения были определены для «Хелик-теста», гистологического метода (для антрального отдела желудка) и ПЦР, при этом обращало на себя внимание, что, с учетом статистической погрешности, между этими методами различия были недостоверны (рис. 4).

Рисунок 4.

Сравнительная характеристика результатов различных методов диагностики H. pylori

По оси абсцисс ― методы исследования;

По оси ординат ― количество положительных результатов, %

Вероятно, более редкое выявление микроорганизма с помощью гистологического метода в теле желудка по сравнению с антральным отделом может говорить о меньшей частоте встречаемости H. pylori в теле желудка, так как данный отдел не является типичным «местом обитания» микроорганизма. Отрицательный результат бактериологического метода при положительных результатах других методов исследования, по-видимому, связан со сложностью культивирования микроорганизма.Получение положительных результатов «Хелик-теста» при отрицательных данных гистологического метода или ПЦР может объясняться не ложноположительными результатами, а тем, что при проведении «Хелик-теста» определяются продукты, образующиеся вследствие уреазной активности (жизнедеятельности) H. pylori, а не сам микроорганизм, который может не попасть в биоптат, исследуемый с помощью гистологического метода или ПЦР.

В последующие годы проводилось совершенствование как методики, так и реактивов для проведения «Хелик-теста», что послужило причиной для второго сравнительного анализа методов диагностики H. pylori, который проводится с сентября 2012 года по настоящее время. К началу апреля 2013 обследовано 39 пациентов с жалобами на диспепсию. Всем пациентам проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия и комплекс диагностических методик для верификации инфекции. Были использованы 6 методов исследования: быстрый уреазный тест («Хелпил-тест»), дыхательный «Хелик-тест» (индикаторные трубки и аппарат), гистологическое исследование биоптатов (1 биоптат из тела желудка, 1 биоптат из антрального отдел желудка) ― проводилось врачом-патологоанатомом Антоновым П.В. (Санкт-Петербург), молекулярно-генетическое исследование ― ПЦР (1 биоптат из тела желудка, 1 биоптат из антрального отдела желудка) ― проводилось в НИЛ «Диагностика» (Санкт-Петербург), дыхательный тест с С13-мочевиной (анализ проб выдыхаемого воздуха проводился в Италии в лаборатории Quintron). Биоптаты для ПЦР-анализа предварительно замораживались при температуре -20⁰С с последующей отправкой в лабораторию всех проб, набранных за месяц, одновременно. Образцы выдыхаемого воздуха транспортировались в Италию также один раз в месяц.

В результате установлено, что при использовании быстрого уреазного теста положительный результат был получен у 88% пациентов, при использовании «Хелик»-аппарата ― у 78% пациентов, «Хелик-теста» с индикаторными трубками ― у 78%. При гистологическом исследовании H. pylori определялся у 67% пациентов. Неожиданными оказались данные ПЦР-диагностики и дыхательного теста с С13-мочевиной: 17 и 22% положительных результатов соответственно.

На основании полученных данных можно говорить о необходимости проведения нескольких методов исследования для верификации H. pylori, так как полного совпадения результатов различных диагностических тестов не наблюдается. Низкий процент положительных результатов при использовании ПЦР и дыхательного теста с С13–мочевиной возможно связан с длительным процессом транспортировки. Следовательно, при выборе этих методов диагностики следует избегать долгого хранения образцов.

Анализ корреляционных взаимосвязей между результатами различных методов диагностики H. Pylori

При анализе корреляционных взаимосвязей между результатами различных методов было установлено, что существует прямая достоверная корреляционная связь между результатами быстрого уреазного теста и ПЦР (ген ureC), быстрого уреазного теста и гистологического исследования (тело желудка), а также между результатами «Хелик-теста» и гистологического исследования (тело желудка) (рис. 5).

Рисунок 5.

Корреляционная связь между результатами «Хелик-теста» и гистологического метода исследования (p<0,05)

Таким образом, для повышения точности диагностики хеликобактериоза рекомендуется использовать как минимум два метода исследования, предпочтительно сочетание быстрого уреазного теста или «Хелик-теста» с гистологическим методом исследования (биоптат из тела желудка) или ПЦР (детекция гена ureC).

Сравнительный анализ результатов «Хелик-теста» и гистологического метода исследования

На протяжении пяти лет нашему пристальному вниманию подвергалась оценка результатов «Хелик-теста» по сравнению с результатами гистологического метода исследования. Выбор гистологического метода был продиктован тем, что используя именно этот метод, J.R. Warren и B.J. Marshall описали наличие спиралевидной бактерии в слизистой оболочке желудка больных активным хроническим гастритом [3]. Однако не следует забывать, что у гистологического метода есть также свои недостатки, в частности, возможность получения ложнонегативных результатов в связи с неправильным забором гастробиопсийного материала (биопсия только из антрального отдела желудка, скудные биоптаты, не содержащие эпителия и слизи), а также наличия участков кишечной метаплазии, погрешностей окраски, что не позволяет его рассматривать в качестве классического эталонного метода. В динамике отмечается тенденция к увеличению частоты совпадения результатов гистологического метода исследования и дыхательного «Хелик-теста» (рис. 6), что говорит о повышении эффективности дыхательного теста и совершенствовании методики его проведения.

Рисунок 6.

Оценка информативности «Хелик-теста» по сравнению с гистологическим методом

По оси абсцисс ― годы исследования;

По оси ординат ― частота совпадения и расхождения результатов, %

Ошибки при проведении «Хелик-теста» и их последствия

Важно заметить, что в ряде случаев неточные результаты «Хелик-теста» могут быть следствием несоблюдения методики проведения теста.

Например, нужно учитывать возможное наличие уреазопродуцентов в ротовой полости [4]. Нами было проведено исследование по выявлению уреазопродуцирующих бактерий в ротовой полости и желудке пациентов с хроническим гастритом для оптимизации техники диагностики инфекции Helicobacterpylori в выдыхаемом воздухе [5]. Для этого было обследовано 16 пациентов с диагнозом хронический гастродуоденит, подтвержденным эндоскопическим исследованием. Исследование проводилось в 4 этапа:

1. Измерение фоновой концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе натощак (базальный уровень 1).

2. Измерение концентрации аммиака после того, как пациент прополоскал рот раствором 0,5 г мочевины (определение уреазопродуцентов в полости рта).

3. Измерение концентрации аммиака после того, как пациент прополоскал рот большим количеством воды (возврат к базальному уровню).

Измерение концентрации аммиака после того, как пациент принял порцию мочевины (500 мг) в 20 мл дистиллированной воды внутрь и прополоскал рот водой (определение уреазопродуцентов в желудке).

В результате было выявлено повышение уреазной активности микроорганизмов в полости рта у 9 пациентов из 16 (56%). У этих же пациентов был положителен классический дыхательный «Хелик-тест» для диагностики H. pylori в желудке. По результатам проведенного исследования нельзя исключить наличие H. pylori не только в желудке, но и в ротовой полости, так как данный микроорганизм обладает наиболее выраженной уреазной активностью. Вместе с тем нельзя исключить наличие других уреазопродуцентов в ротовой полости. Следовательно, необходимо с осторожностью проводить «Хелик-тест» во избежание получения ложноположительных результатов при контакте элементов тест-системы с органами полости рта. Рекомендуется обязательно полоскать рот перед каждым тестированием (определение как базального, так и нагрузочного уровня), а также предпочтительно принимать раствор карбамида через трубочку с целью минимизации контакта реагента со слизистой ротовой полости.

Несоблюдение пациентами простых правил (не курить, не употреблять пищу и т.п.) перед проведением методики может негативно сказаться на результатах. Кроме того, важно разъяснить пациенту необходимость дыхания через нос во избежание уменьшения силы сигнала, что наблюдается при дыхании через рот (рис. 7).

Рисунок 7.

Различия в эффективности метода при дыхании через нос и через рот (цит. по Быкову С.Э., 2012)

Из представленного рисунка видно, что дыхание через рот может привести к получению ложноотрицательного результата: уменьшение уровня измеряемого сигнала в данном случае связано с тем, что на вдохе и на выдохе ротовая полость вентилируется, уменьшая текущую концентрацию аммиака в отбираемой пробе.

Существует высокая вероятность получения ложноотрицательных результатов при применении антибиотиков, препаратов висмута, ингибиторов протонной помпы в течение 2 недель до проведения теста.

В заключении следует отметить, что на основании длительного клинического опыта и научной оценки нам представляется, что при соблюдении правил проведения «Хелик-теста», этот метод неинвазивной диагностики Helicobacterpyloriявляется высокочувствительным и специфичным и может быть рекомендован как для первичной (до лечения), так и для вторичной (после лечения) детекции микроорганизма.

Литература

1. Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/ Florence Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain et al. // Gut. – 2012. – Vol. 61. – P. 646-664.

2. КорниенкоЕ.А. Неинвазивныеметодыдиагностикиинфекции, вызванной Helicobacter pylori / Е.А. Корниенко, В.Е. Милейко, В.А. Самокиш, О.Н. Нажиганов // Педиатрия. – 1999. – №1. – С. 37-41.

3. Warren J.R. Unindentified curved bacilli on gastric epithelium in chronic gastritis / J.R. Warren, B.J. Marshall // Lancet. – 1983. – Vol. 1 (8336). – P. 1273-1275.

4. Morales-Espinosa R. Helicobacter pylori in the oral cavity is associated with gastroesophageal disease / R. Morales-Espinosa, A. Fernandez-Presas, G. Gonzalez-Valencia et al. // Oral Microbiol Immunol. – 2009. – Vol. 24. – P. 464-468.

5. Барышникова Н.В. Тактика гастроэнтеролога при использовании методов неинвазивной диагностики Helicobacter pylori / Н.В. Барышникова, А.С. Смирнова // Клинико-лабораторный консилиум. – 2012. – № 3 (43). – С. 81-86.

Э.В. Трифонова, Т.В. Сайфутдинова, Р.Г. Сайфутдинов

Казанскай государственная медицинская академия

МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, г. Альметьевск

Сайфутдинова Татьяна Васильевна

ассистент кафедры терапии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Изучены гендерные различия клиники ЖКБ. Для этого обследован 391 больной ЖКБ в возрасте 21-70 лет: 197 мужчин (средний возраст 47,9±1,6 лет) и 194 женщины (средний возраст 44,8±0,6 лет). УЗИ проводили на ультразвуковом сканирующем комплексе HDI-3000, работающем в режиме «реального времени». Статистический анализ осуществлен в Excel. Показатели считали значимыми при р<0,05. Выявлено, что холецистолитиаз достоверно преобладает у женщин, чем у мужчин, в возрасте 21-30, 51-60 и 61-70 лет. В 41-50 лет ЖКБ встречается чаще у мужчин. Латентная форма чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. Так, в возрасте 21-30, 31-40 лет ― в 2 раза, в 41-50 лет ― в 3,4 раза. Диспепсическая форма ЖКБ и вариант с желчными коликами достоверно чаще выявляется у женщин, чем у мужчин. При латентной форме ЖКБ у мужчин, по сравнению с женщинами, достоверно чаще встречаются единичные камни (63 и 37%, соответственно). Множественные камни встречаются чаще у женщин по сравнению с мужчинами (58,8 и 41,2%, соответственно). Билиарный сладж, при данной форме ЖКБ, обнаруживается примерно одинаково как среди женщин, так и мужчин.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, клиника, гендерные различия.

E.V.Trifonova, T.V.Saifutdinova, R.G.Saifutdinov

Kazan State Medical Academy

МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, г. Альметьевск

Gender differences of the clinic of Gallstone disease

Gender differences of clinic of Gallstones diseases (GSD) are studied. 391 patients of GSD at the age of 21-70 years are for this purpose surveyed: 197 men (middle age of 47,9±1,6 years) and 194 women (middle age of 44,8±0,6 years). Ultrasonography carried out on the ultrasonic scanning HDI-3000 complex working in a mode «real time». The statistical analysis is carried out in Excell. Indicators considered significant at р<0,05. It is revealed that cholecystolithiasis authentically prevails at women, than at men, at the age of 21-30, 51-60 and 61-70 years. In 41-50 years of GSD meets more often at men. The latent form comes to light at men, than at women more often. So, at the age of 21-30, 31-40 years — twice, in 41-50 years — by 3,4 times. The GSD dyspepsia’s form and option with biliary pains comes to light at women, than at men authentically more often. At the GSD latent form at men, in comparison with women, single stones (63 and 37%, respectively) authentically more often meet. Multiple stones meet more often at women in comparison with men (58,8 and 41,2%, respectively). Biliary sludge, at this form of GSD, it is found approximately equally as among women, and men.

Key words: gallstonedisease, clinic, gender differences.

Введение. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает второе место по частоте после ЯБЖ и ЯБЛДПК среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. В разных регионах ею болеют от 10 до 30% населения [8, 3, 14, 11, 15]. Произошло «омоложение» данного заболевания и увеличилась заболеваемость среди мужчин и больных с нормальной массой тела [5].

В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных описанию особенностей клиники ЖКБ среди мужчин. Все источники лишь отмечают преобладание ЖКБ в 3-6 раз у женщин, по сравнению с мужчинами [2, 3, 12, 13]. Так, Д.И. Кривицкий с соавт. (1987) исследовали 20-35- и 36-60-летних больных ЖКБ [4]. В первой группе из 210 пациентов было 199 женщин (т.е. 94,7%), во второй — из 100 — 86 женщин (т.е. 86%). Также нет описания гендерных различий клиники ЖКБ.

Цель исследования — изучить гендерные различия клиники ЖКБ.

Материалы и методы. Нами в МСЧ ОАО «Татнефть» обследован 391 больной ЖКБ в возрасте 21-70 лет: 197 мужчин (средний возраст 47,9±1,6 лет) и 194 женщины (средний возраст 44,8±0,6 лет). Общий анализ крови выполнен на гематологическом анализаторе «SE-9000» фирмы «Sysmex» (Япония), биохимический — на анализаторе «Pronto» (Италия) с использованием фирменных реактивов. Уровень холестерина липопротеинов и самих липопротеинов (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, хиломикроны) исследован на аппарате для электрофореза липопротеинов «Microtech 648 PC» фирмы «Interlab» (Италия) по программируемой методике «Lipoproteins» с применением реактивов «Interlab». УЗИ проводили на ультразвуковом сканирующем комплексе HDI-3000, работающем в режиме «реального времени» с использованием секторных датчиков с углом сканирования 115⁰ и частотой 3,5 и 5,0 МГц. Статистический анализ осуществлен в Excel. Показатели считали значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение. Клиническая картина пациентов с ЖКБ, вошедших в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические формы ЖКБ в зависимости от пола (n=391)

Как видно из данной таблицы, чаще встречается латентная форма заболевания (71,3%). Наши результаты практически совпадают с литературными. Так, Н.Н. Малиновский и Е.А. Решетников (1988) у 70% пациентов с камнями в желчном пузыре (ЖП) описывают бессимптомное течение [6]. Согласно В.И. Цицерову (1996) при ЖКБ «бессимптомное камненосительство» имеется в 70-80% случаях [10]. Также из данной таблицы отмечается достоверно большая встречаемость латентной формы среди мужчин (87,3%).

Диспепсическая форма и вариант клиники с желчными коликами более характерны для женщин: 29,2 и 15,4%; против 7,6 и 5,1 у мужчин, соответственно.

Пациенты, имеющие диспепсический вариант ЖКБ, жаловались на: боли и ощущение дискомфорта в области правого подреберья, постоянные или периодические, не связанные с приемом пищи (17%); боли и ощущение дискомфорта в области правого подреберья, связанные с приемом пищи (36%); ощущение горечи во рту (38%); тошноту (5%); изжогу (1%); отрыжку(1%); неустойчивый стул с преобладанием запоров (5%). Больные с желчными коликами характеризовались болевым синдромом, появлявшимся чаще всего после изменения диеты (употребления жирной пищи или грубом нарушениичастотыприема пищи). Боль в основном иррадиировала вправо, вверх (плечо, лопатку). Картина сопровождалась повышением температуры тела от субфебрильных до фебрильных значений. В этом плане отличий от литературных данных мы не выявили [8, 3].

По нашим данным ЖКБ чаще встречается в возрасте 31-60 лет, с пиком в 41-50 лет (табл. 2). Наименьшая встречаемость наблюдается в 61-70 лет. Л.В. Поташов с соавт. (1993) с 1979 по 1989 гг. наблюдали 1240 больных ЖКБ [7]. Из них в возрасте 16-35 лет было 190 чел. (15,3%): 91,1% женщин и 8,9% — мужчин. С 1971 по 1975 гг. в хирургических отделениях Московской городской больницы № 70 находилось 3439 больных ЖКБ, среди которых было 149 лиц молодого возраста (15-30 лет) (4,3%): 10 мужчин и 139 женщин (Сапожников В.М., 1978) [9]. По данным В.А.Максимова (2013) в возрасте от 21 до 30 лет ЖКБ страдает 3-4% населения, от 41 до 50 лет — 5%, старше 60 лет — 20%, старше 70 лет — до 30% [5].

Таблица № 2.

Частота выявления клинических форм ЖКБ в зависимости от возраста и пола (n=391)

Из данной таблицы также видны некоторые гендерные различия. Так, холецистолитиаз достоверно преобладает у женщин в возрасте 21-30, 51-60 и 61-70 лет. В 41-50 лет ЖКБ встречается чаще у мужчин (в 1,3 раза) (р˂0,05). Таких данных в литературе мы не встретили.

Латентная форма ЖКБ чаще встречается в возрасте 31-60 лет, с пиком в 41-50 лет. Ее мало в возрасте 21-30 и 61-70 лет. В возрасте 21-30, 31-40, 41-50 лет данная форма достоверно (почти в 2 раза) чащевыявляется у мужчин.

Диспептическая форма ЖКБ достоверно чаще выявляется у женщин по сравнению с мужчинами.

Вариант ЖКБ с желчными коликами также явно преобладает у женщин, по сравнению с мужчинами. Этот вариант реже встречался в возрасте 21-30 и 61-70 лету всех.

Единичные камни чаще встречались при латентной, реже при диспепсической форме ЖКБ и менее всего при варианте с желчной коликой (51,2; 33,3 и 15,0%, соответственно) (табл. 3). В то же время при наличии множественных камней в желчном пузыре (ЖП), клиническая картина имела почти противоположную картину (16,9; 23,6 и 62,5%, соответственно). При наличии билиарного сладжа чаще наблюдалась клиника диспепсического варианта ЖКБ.

Таблица № 3.

Частота выявления клинических форм ЖКБ у мужчин и женщин в зависимости от количества камней в желчном пузыре (n=391)

У наших больных, при латентной форме ЖКБ у мужчин, по сравнению с женщинами, достоверно чаще встречались единичные камни (63 и 37%, соответственно). Множественные камни обнаруживались чаще у женщин, по сравнению с мужчинами (58,8 и 41,2%, соответственно). У них же ЖКБ протекала чаще в виде желчной колики. Билиарный сладж, при данной форме ЖКБ, обнаруживался примерно одинаково как среди женщин, так и мужчин. По данным И.Н. Григорьевой (2011) распространенность билиарного сладжа в общей популяции составляет 1,7-4%, среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами — 7,5% [1].

При диспепсическом варианте ЖКБ единичные, множественные камни и билиарный сладж преобладал у женщин по сравнению с мужчинами.

При варианте ЖКБ с желчными коликами картина была практически идентична диспепсической форме.

Выводы

1. ЖКБ чаще встречается в возрасте 31-60 лет, с пиком в 41-50 лет. Наименьшая встречаемость наблюдается в 61-70 лет. Холецистолитиаз достоверно преобладает у женщин, чем у мужчин, в возрасте 21-30, 51-60 и 61-70 лет. В 41-50 лет ЖКБ встречается чаще у мужчин (в 1,3 раза).

2. У обследованных лиц с ЖКБ в 71,3% случаев выявляется латентная форма. Диспепсический вариант и желчные колики достоверно чаще встречаются среди женщин, латентное течение - среди мужчин (87,3%). Латентная форма ЖКБ чаще встречается в возрасте 31-60 лет. Ее мало в возрасте 21-30 и 61-70 лет. Данная форма чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. Так, в возрасте 21-30, 31-40 лет — в 2 раза, в 41-50 лет — в 3,4 раза. Диспептическая форма ЖКБ достоверно чаще выявляется у женщин, чем у мужчин. Вариант ЖКБ с желчными коликами также явно преобладает у женщин, по сравнению с мужчинами. Они реже встречаются в 21-30 и 61-70 лет.

3. Единичные камни чаще встречаются при латентной, реже при диспепсической форме ЖКБ и, менее всего при варианте с желчной коликой (51,2; 33,3 и 15,0%, соответственно). В то же время при наличии множественных камней в ЖП, клиническая картина имела почти противоположную картину (16,9; 23,6 и 62,5%, соответственно). При наличии билиарного сладжа сильнее преобладает клиника диспепсического варианта ЖКБ. При латентной форме ЖКБ у мужчин, по сравнению с женщинами, достоверно чаще встречаются единичные камни (63 и 37%, соответственно). Множественные камни встречаются чаще у женщин по сравнению с мужчинами (58,8 и 41,2%, соответственно). Билиарный сладж, при данной форме ЖКБ, обнаруживается примерно одинаково как среди женщин, так и мужчин.

4. При диспепсическом варианте и ЖКБ с желчными коликами единичные, множественные камни и билиарный сладж преобладают у женщин по сравнению с мужчинами.

Литература

1. Григорьева И.Н. Основные факторы риска и качество жизни у больных ЖКБ / И.Н. Григорьева, Т.И. Романова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 4. — С. 21-25.

2. Дедерер Ю.М. Желчнокаменная болезнь / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов. — М.: Медицина, 1983. — 176 с.

3. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей / А.А. Ильченко. —  М.: МИА, 2011. —  880 с.

4. Кривицкий Д.И. Возрастные особенности клинических проявлений ЖКБ / Д.И. Кривицкий, Н.Н. Гвоздяк, В.А., З.З. Параций // Врач.дело (Киев). —  1987. —  № 8. — С. 80-83.

5. Максимов В.А. Патология гепато-билиарной системы и билиарная недостаточность / В.А. Максимов. — М.: АдамантЪ, 2013. — 496 с.

6. Малиновский Н.Н. Клиническое течение и лечение камней желчного пузыря / Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. — 1988. — № 2. — С. 32-36.

7. Поташов Л.В. ЖКБ у лиц молодого возраста / Л.В. Поташов, Т.Д. Фигурина, Н.А. Колпаков // Клин. Медицина. — 1993. — № 1. — С. 25-27.

8. Рыжкова О.В. Клинико-патогенетические особенности, распространенность и лечение желчнокаменной болезни у работников нефтяной промышленности Татарстана с позиции системного подхода / О.В. Рыжкова: автореф. дис. … док. мед. наук — Казань, 2007. —  46 с.

9. Сапожников В.М. Некоторые особенности ЖКБ у лиц молодого возраста / В.М. Сапожников // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. — 1978. — № 7. — С. 18-21.

10. Цицеров В.И. Распространенность холелитиаза и его ультразвуковая диагностика / В.И. Цицеров: дис. … канд. мед. наук. — М., 1996. — 181 с.

11. Kratzer W. Gallstone prevalence and risk factors for gallstone disease in an urban population of children and adolescents / W. Kratzer, T. Walcher, F. Arnold, A.S. Akinli et al. // Z Gastroenterol. — 2010. — Vol. 48 (6). — P. 683-687.

12. Shaffer E.A. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease / E.A. Shaffer // Best Pract Res ClinGastroenterol. — 2006. — Vol. 20 (6). — P. 981-996.

13. Shengelia M. Inflammatory markers of gallstones disease in menopausal women / M. Shengelia, N. Intskirveli, N. Gogebashvili // Georgian Med News. — 2012. — Vol. 208. — P. 52-55.

14. Ursofalk: Primary Biliary Cirrhosis. Dyspeptic Complaints. Cholesterol Gallstones. Dr. Falk Pharma GmbH. — 2008. — 198 p.

15. Xu Q. Prevalences of and risk factors for biliary stones and gallbladder polyps in a large Chinese population / Q. Xu, L.Y. Tao, Q. Wu, F. Gao et al. // HPB (Oxford). — 2012. — Vol. 14 (6). — P. 373-381.

А.В. Герасименко, Е.Ю. Еремина, И.В. Герасименко, О.В. Чернова

Мордовский республиканский перинатальный клинический центр, г. Саранск

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

Еремина Елена Юрьевна – доктор медицинских наук профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Мордовского государственного университет им. Н.П. Огарева, главный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия, заслуженный врач РМ.

430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68, тел. (834)247-68-85, e-mail: eeu61@mail.ru

В статье приведены современные данные по проблеме лекарственных поражений печени (ЛПП) и ряд клинических наблюдений авторов. Указаны факторы риска ЛПП, основные механизмы и клинические варианты поражения печени, а также принципы диагностики и лечения ЛПП у беременных.

Ключевые слова: лекарственные поражения печени, беременность, механизмы, клинические варианты, принципы диагностики, лечение.

A.V. Gerasimenko, E.Yu. Eremina, I.V. Gerasimenko, O.V. Chernova

Mordovian Center of Perinatology, Saransk

Ogaryov Mordovian State University, Saransk

Characteristics of the drugs-induced liver injury in pregnancy

The article is devoted to the up-to-date data of the drug-induced liver diseases (DILD) problem and series of the clinical monitoring accomplished by the authors. It contains the DILD risk factors, the main mechanisms and the clinical variants of the liver injuries and the main DILD diagnostics and treatment principles in pregnancy.

Key words: drug-induced liver injury, pregnancy, mechanisms, clinical variants, diagnostics principles, treatment.

Лекарственные поражения печени (ЛПП) – это комплекс клинико-морфологических изменений печени, которые возникают в ответ на действие различных лекарственных средств (ЛС).Печень является одним из основных звеньев биотрансформации лекарств в организме человека, поэтому ЛПП встречаются, по-видимому, даже более часто, чем о том свидетельствует официальная медицинская статистика. Настоящее обстоятельство связано с несколькими факторами, среди которых: возможность латентного течения ЛПП, неадекватная трактовка клинической симптоматики и клинико-лабораторных показателей, недостаточно внимательное изучение анамнеза и высокая распространенность коморбидности. ЛПП сопровождаются напряженностью функционирования ферментных систем печени, осуществляющих биотрансформацию ЛС и в ряде случаев – ее компенсаторной гиперплазией [10, 11]. Однако печень человека не способна постоянно компенсировать свои функции в условиях воздействия отрицательных гепатотропных факторов. В особенности это касается функционального состояния печени во время беременности.

Беременность – особое состояние женщины, требующее напряженной работы всех систем организма. Отдельным вопросом встает необходимость переосмысления границ нормы и патологии в клинико-лабораторных данных при обследовании беременных. В частности, до сих пор не до конца решены многие проблемы связанные с внутрипеченочным холестазом у беременных, который может быть фоном для развития ЛПП или же их проявлением.

Высокий уровень развития современной медицины, в частности перинатологии, позволяет сохранять беременность в самых сложных ситуациях. Это стало возможно благодаря совершенствованию методов диагностики и медикаментозной терапии беременных. Однако это же в определенной степени обострило проблему ЛПП у беременных. А, учитывая свободный доступ к медицинской информации и ЛС, активную рекламную деятельность представителей фармбизнеса в сочетании с полипрагмазией, затронувшей в полной мере и беременных, актуальность данной проблемы будет неуклонно возрастать.

Факторы, которые могут изменить функционирование печени во время беременности, могут быть подразделены на две основные группы [3, 6]:

1. Эндогенные, обусловленные:

а) изменением гормонального баланса в период беременности

б) повышением нагрузки на печень, связанным с необходимостью обезвреживания продуктов метаболизма плода

в) стероид-модифицированным изменением нервной регуляции функций печени

г) повышением внутрибрюшного давления и, как следствие, изменением гемо- и лимфоциркуляции в печени

д) генетической предрасположенностью к ЛПП, опосредованной особенностями ферментных систем печени

е) эффектом разведения крови вследствие повышения ОЦК 

ж) высокой распространенностью иммунологических расстройств и аутоиммунных заболеваний.

2. Экзогенные:

а) биологические (вирусные, бактериальные, протозойные инфекции)

б) химические (ЛС, химикаты)

в) алиментарные (несбалансированное питание, недостаток или избыток витаминов, микронутриентов, липотропных факторов).

Для обозначения потенциального риска ЛС для плода за рубежом применяют классификации категорий риска при беременности. Первая из них была введена в Швеции в 1978 г. (FASS), следующей была классификация FDA (1979), получившая наиболее широкое распространение в мире. На их основе в 1989 г. была разработана австралийская классификация ADEC. На основании рекомендаций FDA [12] выделяют следующие категории ЛС в зависимости от тератогенности: • категория A: ЛС, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности; • категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали ЛС, входящие в эту группу; • категория C: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие ЛС, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено; • категория D: применение ЛС сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие; • категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности.

В медицинской практике обычно используют упрощенную трактовку классификации FDA: А - отсутствие риска; В («best» - лучшие) - нет доказательств риска; С («caution» - осторожность) - риск не исключен; D («dangerous» - опасные) - риск доказан; Х - противопоказаны при беременности. Если следом за названием препарата указано две буквы, то это свидетельствует о разном повреждающем эффекте лекарства на разных сроках беременности. Начиная с 1997 г., FDA разрабатывает новые регламентации по улучшению системы определения риска при беременности. Буквенные обозначения категорий риска в инструкции по медицинскому применению ЛС заменяются более подробной текстовой информацией об их безопасности в период гестации и кормления грудью. На основании этой информации в инструкциях представлены клинические рекомендации по применению ЛС и их дозированию у беременных [5].

Не оспаривая необходимость назначения ЛС беременным по показаниям [3], хотели бы остановиться на необходимости более строгого мониторинга побочных эффектов медикаментозной терапии у данной категории пациентов и, прежде всего, в плане развития ЛПП. По данным Мордовского республиканского  клинического перинатального центра, число ЛПП у беременных растет год от года. За 2012 год, из числа госпитализированных в перинатальный центр, лекарственный гепатит был выявлен у 17 женщин на сроках беременности от 28 до 35 недель. Оценивая клиническую картину у данных пациенток можно утверждать, что в большинстве случаев ЛПП протекало бессимптомно. Только у двух женщин наблюдался кожный зуд и у 3 пациенток - желтуха. Других симптомов, характерных для поражения печени выявлено не было. Диагноз выставлялся на основе анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований. Обследуемые пациентки находились в возрастной категории от 19 до 35 лет. У двух женщин беременность наступила путем экстракорпорального оплодотворения. У четырех женщин в анамнезе уже были беременности, но только у одной пациентки беременность закончилась родами. Заболеваний печени, приема или контакта с какими-либо гепатотоксичными веществами до наступления беременности выявлено не было. Только у двух женщин в анамнезе был хронический бескаменный холецистит и у одной пациентки диагностировано носительство цитомегаловируса и вируса простого герпеса. Все женщины на протяжении беременности принимали ЛС, перечень которых приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Перечень лекарственных препаратов и значения лабораторных показателей у обследуемых беременных с лекарственным поражением печени

По нашим наблюдениям, выраженность ЛПП находилась в прямой пропорциональной зависимости от количества ЛС принимаемых беременными, а также от длительности их применения. Возникшие случаи ЛПП были зарегистрированы на последних неделях гестации, что могло быть связано с увеличением к концу беременности метаболитов эстрогенов, которые ингибируют выход желчных кислот из гепатоцитов, а также с внутрипеченочным холестазом, свойственным последнему триместру беременности. Застой желчи во внутрипеченочных протоках нарушает целостность мембран гепатоцита, действуя подобно детергенту. То же явление происходит с внутриклеточными мембранными органеллами. Очевидно, что определенное значение имеют и генетические особенности. В случае генетических мутаций белков-транспортеров солей желчных кислот на гепатоцитах [11], а также при наличии дефекта гепатоцеллюлярного транспортного белка MDR3, который контролирует секрецию фосфатидилхолина в желчь [10], резко повышается вероятность самоповреждения печеночных клеток и их чувствительность к ксеногенам.

Выделяют 4 основных патогенетических варианта развития ЛПП [4]: прямое токсическое действие ЛС на гепатоциты, токсическое действие метаболитов ЛС, иммуноаллергическое поражение печени и идиосинкразия. Как правило, лекарства, допущенные к применению при беременности, чаще вызывают прямое токсическое действие. В настоящее время разработаны удобные для практического использования биохимические критерии разграничения вариантов прямых гепатотоксичных эффектов [7]. Цитолитический вариант характеризуется следующими критериями: АЛТ ≥ 5 норм, АЛТ/ЩФ ≥ 5, повышение ЛДГ, ферритина, сывороточного железа, прямой фракции билирубина. Холестатический вариант: ЩФ ≥ 2 норм, АЛТ/ЩФ < 2, повышение ГГТП, холестерина, прямой фракции билирубина, желчные кислоты в крови. Смешанный вариант: АЛТ ≥ 2 норм, ЩФ ≥ 2 норм, 5≥ АЛТ/ЩФ≥ 2, повышение ГГТП, холестерина, прямой фракции билирубина, СОЭ, СРБ.

Согласно данным критериям, у 11 из наблюдаемых нами пациенток был диагностирован цитолитический вариант лекарственного гепатита (64,7%), у 3-х – холестатический (17,6 %) и у 3-х – смешанный вариант (17,6 %). Особенно высокими показатели цитолиза оказались у пациенток, в схемы лечения которых входили одновременно или последовательно назначаемые гормональные препараты (дюфастон, утрожестан) и поливитаминно-минеральные комплексы (элевит пронаталь, витрум пренатал).

Лечение беременных с диагностированным лекарственным гепатитом включало в себя отмену всех ЛС и назначение препарата урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (урсосана 12-13 мг/кг/сут в 1 или 2 приема) в сочетании с адеметионином (гептрал 800 мг/сут в/в капельно 10 дней, затем peros 1600 мг/сут до 1 мес). При уровне сывороточных трансаминаз выше 5 норм назначали преднизолон в/в 60–90 мг/сут или peros до 20 мг/сут во II триместре и до 30 мг/сут в III триместре. Проводимая терапия позволяла предотвратить прогрессирование патологического процесса в печени и развитие таких грозных осложнений как острый жировой гепатоз и фульминантная печеночная недостаточность, пролонгировать сроки гестации, проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Учитывая высокий риск развития кровотечения вследствие коагулопатии, родоразрешение проводилось путем кесарева сечения под перидуральной анестезией. Нормализация показателей активности сывороточных трансаминаз в послеродовом периоде происходила постепенно и требовала пролонгирования гепатопротекторной терапии УДХК и пероральной формой адеметионина на весь период до нормализации «печеночных проб». У трети пациенток в послеродовом периоде отмечался кратковременный (3–5 дней) подъем активности сывороточных трансаминаз, не потребовавший усиления медикаментозной терапии. Среди детей, рожденных от наблюдаемых нами женщин, значительных отклонений в состоянии здоровья выявлено не было. Семь новорожденных получили оценку по шкале Апгар – 7/7, четверо – 8/8, шесть – 8/9.

Приведенные данные свидетельствуют о важности продолжения углубленных исследований влияния ЛС на организм беременных, прежде всего, на состояние печени, в том числе тех ЛС, которые не являются строго противопоказанными, а иногда, как поливитаминно-минеральные комплексы для беременных, показанными для применения у беременных. В этой связи следует еще раз отметить, что печень при беременности становится особо уязвимой не только по отношению к ЛС, но и к витаминам, минеральным элементам, растительным средствам, БАДам и особенно к поликомпонентным препаратам и схемам. У наблюдаемых нами беременных в перечне принимаемых ЛС, «ответственных» за развитие ЛПП превалировали высокодозовые витаминно-минеральные комплексы (элевит пронаталь, витрум пренатал форте).

Единственным способом избежать увеличения частоты случаев ЛПП является снижение лекарственной нагрузки на организм беременной и, прежде всего, за счет ЛС, не являющихся абсолютно показанными в каждой конкретной ситуации. В случаях, когда это невозможно, любое медикаментозное лечение следует проводить под динамическим контролем биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, γ-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза и ее плацентарная фракция).

Одной из первоочередных задач стоит организация правильного питания беременных, получающих медикаментозную терапию. Выполняя синтетическую и дезинтоксикационную функцию, печень постоянно нуждается в сбалансированном поступлении эссенциальных микронутриентов, достаточном количестве белков, жиров и углеводов. Стратегия питания «за двоих» при беременности является ошибочной. Избыточная калорийность пищи приводит к увеличению в гепатоцитах прекурсоров синтеза жирных кислот, триглицеридов и холестерина, что может способствовать возникновению стеатоза печени. Свыше 20 миллионов химических реакций в печени за одну минуту требуют постоянного восполнения субстратов реакции и ферментов для них, а для этого необходимо регулярное и рациональное питание.

Наблюдаемое в настоящее время чрезмерно широкое и далеко не всегда оправданное использование высокодозовых поливитаминно-минеральных препаратов может быть рекомендовано беременным только на фоне полноценного питания и только ограниченными курсами (обычно по 2 недели). При назначении витаминно-минеральных комплексов, а также отдельных минералов или витаминов для достижения максимальной эффективности следует обязательно учитывать их совместимость. Так, часто назначаемые препараты кальция и железа (в т.ч. в составе поликомпонентных ЛС) при беременности следует принимать лишь последовательными курсами. Это связано с антагонистическими отношениями микроэлементов кальция и железа [2]. Обычно в витаминно-минеральных комплексах 10–30 % витамина В₁₂ под действием железа, меди, аскорбиновой кислоты и тиамина превращаются в неактивные метаболиты [8]. Поэтому надежда только на таблетированный витамин может усугубить анемию, а органические молекулы неактивного кобаламина непредсказуемым образом подействовать на структуры гепатоцита. Учитывая случаи ЛПП у беременных при приеме препаратов кальция с Д₃, их назначение представляется нам также не всегда однозначно оправданным. Витамин Д способен синтезироваться в коже из холестерина под воздействием УФ-излучения, поэтому в летне-весеннее время более целесообразно назначение органической соли кальция совместно с длительными ежедневными прогулками под открытым небом. К тому же, наиболее высокой биодоступностью обладает кальция лактат и кальция глюконат [1].

Следует учитывать, что поликомпонентные высокодозовые витаминно-минеральные комплексы вовсе не так безопасны, как об этом утверждается в рекламе и часто не обладают тем набором свойств, которые она обещает. Так, например, результаты Британского исследования применения высоких доз витамина С и Е беременными для профилактики преэклампсии показали, что витамины не только не защищали беременных от данного осложнения, но, напротив, способствовали его развитию. У женщин, получавших высокие дозы витаминов С и Е, преэкламсия возникала на неделю раньше, чем у женщин принимающих плацебо. Кроме того, у женщин, принимавших витамины, дети с низкой массой тела рождались на 15% чаще, чем у женщин из контрольной группы [9]. Установлена связь между некоторыми врожденными дефектами у детей и высоким потреблением витамина А во время беременности, особенно на ее ранних сроках [9].

К сожалению, беременные слабо информированы об опасностях медикаментозной терапии, что в условиях доступности приводит к неоправданно широкому и бесконтрольному употреблению высокодозовых витаминно-минеральных комплексов, растительных средств, БАДов. Особой опасности подвергаются женщины, длительно использующие дорогостоящие высокодозовые витаминные комплексы, обеспечивающие 100% усваиваемость. Любой витаминный комплекс, из какого бы сырья он не производился, состоит, прежде всего, из синтетически синтезированных витаминов. Часть витаминов действительно имеют природное происхождение, но для того, чтобы их можно было применять как ЛС, их из этого природного сырья извлекают, очищают и модифицируют. В процессе извлечения и очистки используются методы перекристаллизации, которые не влияют на химический состав молекулы, однако разрушают её биофизическую структуру, в частности, те сложные биокомплексы, которые образуют эти вещества с водой [9]. Таким образом, получая химически то же самое вещество, с точки зрения биофизики, получают качественно другой продукт, с иными биологическими свойствами. Поэтому все витаминные комплексы, признанные ЛС, являются биологически чуждыми организму веществами, к употреблению которых он генетически не готов. Именно поэтому в простых поливитаминных комплексах дозы витаминов обычно сильно превышены т.к. непосредственно из таблетки может быть усвоена лишь их небольшая часть. Для того, чтобы бороться с этим явлением были созданы высокодозовые витамины нового поколения - это как раз те дорогие витамины, которые мы видим сегодня на прилавках аптек. Их отличие состоит в том, что витаминам стали придавать легкоусвояемую организмом форму [9]. Чаще всего таблетки содержат не сам витамин, а искусственно созданный биокомплекс, который сразу и почти на 100 % усваивается организмом, а это далеко не всегда безопасно.

Проблема заключается еще и в том, что организм перестает вырабатывать вещества, необходимые для получения этих витаминов и микроэлементов из пищи и таким образом никак не контролирует их потребление. Сколько витамина принято - столько и усвоилось, вне зависимости от того количества, которое действительно необходимо для организма. А это как раз опасно. Последствиями чрезмерного и длительного употребления витаминов могут быть многочисленные отравления, опасные проявления гипервитаминозов, гормональные нарушения. Препараты, содержащие десятки активных компонентов, приводят к активации иммунной системы, не безопасной для беременных, изменению функционирования ферментных систем печени, почек, надпочечников и, в целом, - гормональной системы. Таким образом, мы приходим к выводу, что предполагаемые эффекты от применения витаминов и минералов не учитывают всего многообразия функционирования человеческого организма. Поэтому даже при их аргументированном назначении следует осуществлять индивидуальный подход, учитывая совместимость компонентов, особенности течения беременности и сроки гестации, состояние печени и других систем организма беременной. Физиологическая потребность  в тех или  иных витаминах и микроэлементах меняется в зависимости от периода беременности и даже от сезона года. Существенное значение в обеспечении организма беременной витаминами играет нормализация кишечной микрофлоры, ибо хорошо известно, что здоровье печени тесно связано с состоянием кишечника. Изменение кишечного барьера в условиях дисбиоза имеет существенное значение в развитии или прогрессировании патологии печени, т.к. продукты жизнедеятельности кишечной микробиоты обезвреживаются микросомальными ферментами гепатоцитов. Нормально функционирующая микрофлора кишечника способна в полной мере обеспечить потребность организма в витамине К, витаминах группы В, пантотеновой и фолиевой кислоты, а также других необходимых веществах. Она способствует сохранению активной перистальтики кишечника и всасыванию кальция. Поэтому питание беременной должно содержать пищевые волокна и олигосахариды, т.к. эти компоненты являются питательными субстратами для кишечных микроорганизмов.

В заключение хотелось бы выделить некоторые особенности течения наблюдаемых нами случаев ЛПП у беременных [3]:

1. Длительная малосимптомность или асимптомность клиники ЛПП с манифестацией лишь на стадии выраженных нарушений функций печени. В большинстве случаев повышение активности сывороточных трансаминаз выявлялось случайно при плановом обследовании.

2. Превалирование цитолитического биохимического синдрома с тенденцией к прогрессированию по мере увеличения срока беременности и постепенному снижению после родоразрешения.

3. Сложность дифференциальной диагностики из-за атипичности клиники, частой коморбидности, невозможности проведения высокоинформативных методов исследования (КТ, МРТ, ЭРПХГ, биопсия печени и др.).

4. Необходимость динамического многокомпонентного мониторинга показателей функций печени и гемостаза у пациенток с ЛПП, т.к. при отсутствии должного контроля и лечения заболевание прогрессирует и имеется риск развития острой жировой печени беременных и фульминантной печеночной недостаточности.

5. Предпочтительным способом родоразрешения беременных с ЛПП является кесарево сечение (с учетом высокого риска кровотечения вследствие коагулопатии) под перидуральной анестезией (с учетом гепатотоксичности анестетиков, применяемых для общей анестезии).

6. С учетом длительной нормализации активности сывороточных трансаминаз после родоразрешения, лечение ЛПП должно быть продолжено у женщины и в послеродовом периоде – в родовспомогательном учреждении, а затем в амбулаторных условиях у гастроэнтеролога или терапевта. При этом следует учитывать, что в раннем послеродовом периоде в течение нескольких дней может отмечаться продолжающийся рост активности показателей печеночного цитолиза.

7. Каждое ЛС является потенциальным гепатотоксином, поэтому медикаментозная терапия при беременности должна производиться только строго по индивидуальным медицинским показаниям, в безопасных дозировках и минимальной продолжительностью, а ее ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском для здоровья женщины и плода.

Литература

1. Громова О.А. Органические соли кальция: перспективы использования в клинической практике / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, И.В. Гоголева и др.  // РМЖ. ― 2012. ― № 28 (12). ― С. 46-49.

2. Дроздов В.Н. Эффективность всасывания железа при раздельном и одновременном приеме с кальцием / В.Н. Дроздов, К.К. Носкова, А.В. Петраков // Терапевт. ― 2007. ― № 9. ― С. 47-51.

3. Еремина Е. Ю. Лекарственный гепатит у беременных // Проблемы женского здоровья. ― 2011. ― № 4 (6). ― С. 46-51.

4. Ковтун А.В. Лекарственно-индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение / А.В. Ковтун, А.В. Яковенко // Лечащий врач. ― 2011. ― № 2. ― С. 11-15.

5. Хубиева М.Ю. Актуальные проблемы мониторинга эффективности и безопасности медицинской продукции в РФ / М.Ю. Хубиева, А.М. Власов, С.В. Глаголев и др. // Вестник Росздравнадзора. ― 2010. ― № 2. ― С. 29-41.

6. Beninchoi C. Criteria of drug-inductd liver disorder. Report of an international concensus meeting // J. Hepatol. ― 1990. ― 19. ― P. 272-6.

7. Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy // J. Rare Dis. ― 2006. ― 2. ― 26.

8. Herbert V. Multivitamin/mineral food supplements containing vitamin B12 may also contain analogues of vitamin B12. / V. Herbert, G. Drivas, R. Foscjbli et al. // Engl J Med. ― 1982. ― Vol. 307 (4). ― P. 255-256.

9. http://www.mirwomne.ru/beremennost/articles/vitamini-i-badi-vo-vremya-eremennosti

10. Jacquemin E. Heterozigous njn-sense mutation of the MDR3 gene in familial intrahepatic cholestasis of pregnancy / E. Jacquemin, D. Cresteil, S. Manouvrier et al. // Lancet. ― 2009. ― Vol. 353 (9148). ― P. 210-211.

11. Lammert F. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular patogenesis, diagnosis and management / F. Lammert, H.U. Marschall A. Glantz, S. Mattern // J. Hepatol. ― 2010. ― Vol. 33 (6). ― P. 1012-1021.

12. U.S. Food and Drug Administration. Pregnancy labeling // FDA Drug Bull. ― 1979. ― Vol. 9. ― P. 23-24.

С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина

Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева, г. Саранск

Зверева Светлана Ивановна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Мордовского государственного университет им. Н.П. Огарева

430017, г. Саранск, ул. Веселовского, д. 17/1, тел. 8-917-693-04-95, e-mail: svzvereva@mail.ru

В статье приведен фрагмент Многоцентрового исследования Эпидемиологии Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России («МЭГРЕ»), организованного Научным обществом гастроэнтерологов России. Особое внимание уделено кардиальным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Анализ полученных данных показал, загрудинные боли наблюдаются у 16,9% респондентов, имеющих признаки ГЭРБ. Данное обстоятельство необходимо учитывать при обследовании больных, проведении дифференциальной диагностики и лечении этой категории больных.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальные проявления, некоронарогенная боль за грудиной.

S.I. Zvereva, E.Yu. Eremina

Ogarev Mordovia State University, Saransk

Multi-Center Epidemiologic Gastro Esophageal Reflux Disease Research Fragments (Saransk)

The article provides a fragment of the Multi-Center Epidemiologic Gastro Esophageal Reflux Disease Research fragments arranged by the Russian Scientific Foundation of Gastroenterologists. The stresses out the cardiac Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) symptoms. The data analysis shows that 16,9% of respondents with GERD experience precordialgia. This aspect should be considered in differential diagnosis and treatment.

Key words: gastro esophageal reflux disease, cardiac symptoms, non-coronarogenic chest pain.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает ведущее место среди заболеваний пищеварительной системы как по распространенности, так и по спектру осложнений [1]. Немаловажным представляется и отрицательное влияние ГЭРБ накачество жизни больных [2]. Основу заболевания составляют патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), обусловленные нарушением моторики пищевода и желудка, снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а также гиперсенситивность пищевода. Эти процессы лежат в основе типичных пищеводных проявлений ГЭРБ, к которым относятся изжога, регургитация, ощущение кислоты во рту, а также атипичных или внепищеводных. Внепищеводные проявления ГЭРБ включают в себя кардиальные, бронхолегочные, стоматологические и орофарингеальные симптомы, которые в ряде случаев доминируют в клинической картине и являются причиной запоздалой диагностики ГЭРБ, а также диагностических ошибок [3, 4].

Патологический ГЭР, как причина возникновения болей в грудной клетке, зачастую имитирующих стенокардитические, отмечен, по данным разных авторов, у 10-60% больных [5, 6]. Механизмы, способствующие появлению болей в грудной клетке при нарушениях двигательной функции пищевода, изучены недостаточно. В качестве вероятных механизмов развития кардиальных проявлений ГЭРБ описывают рефлекторные процессы, а также непосредственное негативное влияние рефлюктата на слизистую оболочку пищевода с формированием гладкомышечного спазма [7, 8]. Считается, что патологические сокращения пищевода, растяжение его стенок при нарушении расслабления НПС, рефлюксе желудочного содержимого или скоплении в пищеводе пищевых масс приводят к раздражению специфических механорецепторов, расположенных в слизистой оболочке и подслизистом слое пищевода [9]. Иногда растяжение пищевода и связанная с этим боль появляются при патологической отрыжке воздухом и нарушении расслабления верхнего пищеводного сфинктера [10]. J. MacKenzie и соавт. считают, что нарушения двигательной функции пищевода неблагоприятно сказываются на его кровоснабжении, вызывая эпизоды ишемии мышечного слоя [11].

Следует отметить, что взаимоотношения ГЭРБ и кардиальной патологии не однозначны. ГЭРБ с кардиальными проявлениями может существовать в виде мононозологии и в коморбидности с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнем случае ГЭРБ выступает либо как самостоятельная патология, либо как патология, усугубляющая кардиальную. И, наоборот, кардиальная патология и проводимое лечение (особенно нитраты и β-адреноблокаторы) способны усугубить симптоматику ГЭРБ и затруднить лечение больных [12]. Приводятся данные, что ГЭР становится триггером каскада патологических реакций, осложняющих течение ИБС [13]. Описаны увеличение частоты рефлекторной стенокардии [14, 15] и нарушений сердечного ритма [16, 17] на фоне ГЭРБ. Особенности характера ретростернальной боли при ГЭРБ, ее локализации и иррадиации зачастую служат причиной неверного истолкования симптома не только пациентом, но и врачом, длительно считающим ее проявлением заболевания сердца [12, 18]. В ранее проведенных исследованиях установлено, что у 30% больных, подвергнутых коронарографии в связи с ретростернальными болями, не определяются изменения коронарных артерий, а причиной загрудинных болей у многих из них является патология пищевода [19]. По результатам исследования, проведенного в Бельгии, у 25% больных, наблюдавшихся у кардиологов по поводу ИБС, диагноз не был подтвержден при проведении коронарографии; не был выявлен и спазм коронарных артерий при проведении эргометриновой провокации [20]. Хотя у части этих пациентов могла быть микроваскулярная стенокардия, нарушение диссоциации оксигемоглобина или другие патологические состояния, но, тем не менее, в результате последующего обследования у половины из них была выявлена та или иная патология пищевода [21]. По данным отечественных авторов [22], патология пищевода встречается у 35% больных ИБС и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки. Существует мнение, что патологические ГЭР имеют значение не только в инициации, но и в прогрессировании болей в грудной клетке у больных ИБС, а также могут выступать в качестве единственной причины, вызывающей боль в грудной клетке ― так называемой non-cardiac chest pain [18, 22, 23].

Патология пищевода не исключает наличия ИБС или других заболеваний сердца, протекающих с болевым синдромом, поэтому во всех случаях следует проводить углубленное обследование больных, направленное в первую очередь на выявление ИБС, а затем на установление других возможных причин болевого синдрома, включая поражение пищевода. Необходимо помнить об атипичных формах стенокардии и начала инфаркта миокарда, когда отсутствует типичная локализация и иррадиация боли. В первую очередь это касается абдоминального варианта инфаркта миокарда, разновидностью которого является пищеводная форма. Пищеводная форма стенокардии и инфаркта миокарда может протекать в нескольких клинических вариантах. При первом варианте начальным клиническим проявлением является ощущение боли в верхней части пищевода, которую больные связывают с травматизацией пищевода во время еды. При втором варианте больные, обычно пожилого возраста, утверждают, будто «что-то застряло в пищеводе и не проходит». При третьем варианте больные описывают свою боль как ощущение жжения или изжоги, появляющееся вначале в подложечной области, что нередко связывают с заболеванием желудка [12].

Более чем у половины больных, генез болей в грудной клетке, у которых был длительно не ясен, при проведении обследования обнаруживают ГЭР. В остальных случаях причинами боли являются нарушения двигательной функции пищевода, патология грудной стенки и позвоночника, рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости (холецистит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, язвенная болезнь), синдром Tietze [24].

Дифференциальная диагностика кардиалгии при ГЭРБ и ИБС чрезвычайно сложна из-за однотипной локализации и иррадиации боли. В исследовании G. Vantrappen и соавт. обнаружено, что описание болевого приступа больными с уже установленным поражением пищевода и при исключении заболевания сердца точно соответствует клинике стенокардии, включая связь болевых ощущений с физической нагрузкой [25]. Дополнительные трудности обусловливают «ишемические» изменения на ЭКГ в виде субдепрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, отмечаемые у части больных ИБС и ГЭРБ. Существенное значение в дифференциальной диагностике ГЭРБ и ИБС принадлежит тщательному сбору и детализации жалоб, внимательному изучению анамнеза заболевания. Следует также учитывать возможность сочетания ГЭРБ и ИБС, особенно у женщин с сопутствующим ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа [22, 26]. При проведении дифференциальной диагностики загрудинной боли (табл. 1) необходимо обязательно выяснять ее связь с приемом пищи и глотанием, характером (острая, грубая, холодная, горячая, плотная, жидкая пища) и объемом пищи, положением больного во время появления или усиления боли, а также факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Следует учитывать возможность появления пищеводных болей на фоне физической нагрузки, их сходство с коронарными болями, а также положительный в ряде случаев эффект от приема нитроглицерина. Не обладает абсолютной надежностью и критерий эффективности антацидных препаратов, поскольку спонтанное исчезновение коронарной боли может просто совпадать по времени с приемом антацидов [22].

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагеальных болей

(по V. Goulston,1981 с добавлениями)

Существуют, тем не менее, данные, помогающие врачу разграничить с определенной долей вероятности эти патологические процессы [12]. Так, боль за грудиной, обусловленная патологией пищевода, возникает во время приема пищи, в то время как при стенокардии ― после еды, особенно обильной. При патологии пищевода боль связана с актом глотания и локализуется чаще в нижней трети грудины (а не слева от нее), за мечевидным отростком. Чувство жжения за грудиной одинаково характерно для ИБС и болезней пищевода. При коронарной недостаточности чувство жжения локализуется обычно выше (за рукояткой грудины), чем, например, при рефлюкс-эзофагите, и чаще слева. Оно нередко сопровождается страхом смерти и появляется после физического и психо-эмоционального напряжения. Наиболее характерной особенностью боли при патологии пищевода является связь с приемом пищи, дисфагия и особенности иррадиации. Считается даже, что иррадиация боли имеет большую диагностическую значимость, чем ее локализация. Так, например, при поражении нижней части пищевода и кардии боль от эпигастральной области иррадиирует вверх или в область сердца. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль напоминает приступ стенокардии, однако отмечается связь ее появления с положением тела, приемом пищи и напряжением. Для эзофагита характерна иррадиация боли в межлопаточную область. Чувство жжения наблюдается при раздражении слизистой оболочки пищевода, а сжимающие боли ― при кардиоспазме.

Патология пищевода при ИБС проявляется множественностью симптоматики, не типичной для изолированного поражения пищевода. Эзофагеальная патология в этих условиях отличается длительным латентным течением даже при выраженных функционально-морфологических изменениях пищевода. В этом случае клиническая симптоматика отличается слабой выраженностью, атипичностью болевого синдрома, частым развитием эрозий и связью с течением ИБС. Особенно сложными для диагностики являются случаи развития или усугубления коронарной патологии по типу висцеро-висцерального рефлекса у больных с заболеваниями пищевода. Они могут протекать в рамках изначальной сочетанности этих патологических состояний, а также в виде скрытого течения коронарной недостаточности под «пищеводной» маской. Нами наблюдался больной К., 54 лет, который поступил в стационар с жалобами на интенсивные приступообразные боли в эпигастральной области, возникшие в положении лежа после обильной еды и изжогу. Боли сопровождались нарушением сердечного ритма по типу пароксизма мерцательной аритмии и экстрасистолии. Для купирования боли и аритмии, больным самостоятельно на догоспитальном этапе использовались спазмолитики, сублингвальный нитроглицерин и анаприлин. Из анамнеза выяснено, что больной длительное время страдает артериальной гипертензией (на момент поступления АД 130/85 мм рт. ст., что соответствует рабочему АД), имеется избыточная масса тела. Несколько лет назад у больного были диагностированы ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1 ст.), эрозивный гастродуоденит, хронический холецистит. Отмечались несколько эпизодов нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), связанных с диетическими погрешностями. Во всех случаях приступы удавалось купировать β-адреноблокаторами. Последнее время больной постоянно принимал атенолол 50 мг/сут. На ЭКГ, сделанной при поступлении больного в стационар, по сравнению с ЭКГ месячной давности, отмечалась горизонтальная депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т в III и aVF отведениях, а на следующие сутки, когда болевой синдром был купирован, появился патологический зубец Q в этих же отведениях. Динамическое наблюдение за ЭКГ и эхокардиоскопия (наличие очаговой гипокинезии, ранее отсутствующей) позволили выставить диагноз «нижний инфаркт миокарда с зубцом Q, осложненный пароксизмом мерцательной аритмии с артериальной гипертензией 1-й степени, 3 стадии. ГЭРБ, гастродуоденит и холецистит определены как сопутствующая патология, хотя их клинические проявления явно доминировали и, вполне вероятно, спровоцировали развитие острой коронарной патологии.

С целью подтверждения диагноза ГЭРБ может быть использован так называемый «пробный тест с ингибитором протонной помпы (ИПП), считающийся достаточно чувствительным и специфичным [9]. Тест считается положительным, если в ходе двухнедельного курса лечения омепразолом отмечается постепенное и стойкое исчезновение изжоги и рестростернальных болей. Более быстрый ответ может быть получен с помощью рабепразола.

Несмотря на частое сочетание пищеводных и кардиальных болей их причинно-следственные связи, изучены недостаточно [18, 5, 7, 23, 26]. Это обусловлено неоднозначностью представлений о диагностических критериях загрудинных болей, а также частыми ситуациями, когда у больного имеет место сочетание ГЭРБ и ИБС [26, 27]. Настоящее исследование проведено в рамках Многоцентрового исследования Эпидемиологии Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России («МЭГРЕ») [1] и посвящено изучению кардиальных проявлений ГЭРБ в Саранске. В соответствии с протоколом исследования, с помощью, переведенной на русский язык и культурально адаптированной анкеты Клиники Мэйо, было опрошено 1400 жителей г. Саранска в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст ― 35,3±13,2 лет), в том числе 478 мужчин (средний возраст ― 34,8±13,8 лет) и 922 женщины (средний возраст ― 32,5±12,8 лет). Распределение респондентов по полу и возрасту представлены в таблице 2. Диагноз ГЭРБ устанавливали, руководствуясь Монреальским консенсусом (2006) на основании симптомов рефлюкса (изжога, отрыжка, боль в эпигастральной области) с учётом частоты и длительности возникновения эпизодов изжоги без применения дополнительных методов обследования.

Таблица 2.

Возрастно-половая характеристика респондентов эпидемиологического исследования распространенности ГЭРБ в г. Саранске

Анализ полученных данных показал, что изжогу с разной частотой и интенсивностью испытывали 49,6% респондентов. Диагностически значимые признаки ГЭРБ (изжога и/или регургитация с частотой 1 раз в неделю и более в течение последних 12 месяцев) выявлены у 139 (9,9%) опрошенных. Загрудинные боли с различной частотой и интенсивностью встречалась у 360 (25,7%) респондентов в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст ― 38,8 ± 15,0 лет), из них частое появление болей за грудиной (1 раз в неделю и чаще) наблюдалось у 64 (17,8%) респондентов, редкое ― у 296 (82,2%) респондентов. Сочетание частых изжоги и/или регургитации и болей за грудиной выявлено у 61 (16,9%) респондента. Распространенность загрудинной боли была достоверно выше среди опрошенных имеющих признаки ГЭРБ (рис. 1).

Согласно результатом опроса частота возникновения боли за грудиной у респондентов была различной. В большинстве случаев боль за грудиной возникала редко:у 132 (36,73%) человек боль за грудиной реже,чем 1 раз в месяц, у 63 (17,5%) ― 1раз в месяц и у 73 (20,3%) ―несколькораз в месяц. Значительно реже отмечалось частое появление боли за грудиной: у 32 (8,9%) респондентов ― 1 раз в неделю, у 6 (1,7%) респондентов ― несколько раз в неделю (рис. 2).

Рисунок 1.

Распространенность боли за грудиной у респондентов в зависимости от наличия признаков ГЭРБ (%

* ― р<0,05

Рисунок 2.

Частота боли в груди у респондентов исследования МЭГРЕ (n=360)

Степень выраженности болевого синдромав ходе исследования оценивалась следующим образом: слегка ― не обращали внимания, если не напомнят; средне ― беспокоит, но не мешает в повседневной жизни; сильно ― иногда мешает в повседневной жизни и очень сильно ― часто мешает в повседневной жизни. Более чем в половине случаев― 54,2% (195 человек)загрудинная боль была средней интенсивности. Сильно и очень  сильно болевые ощущения за грудиной беспокоили73 (20,3%) и очень сильно ― 11 (3,0%) респондентов, соответственно.

Наличие частой изжоги и/или регургитации оказывало влияние на полявление боли за грудиной сильной интенсивности (рис. 3). Боли за грудиной наибольшей интенсивности в равной степени беспокоили респондентов как с признаками ГЭРБ(3,3%), так и без таковых (3,0%). Достоверных различий в возникновении данного симптома иной интенсивности в зависимости от признаков ГЭРБ также не наблюдалось.

Рисунок 3.

Зависимость интенсивности кардиальных проявлений от наличия признаков ГЭРБ у респондентов

* ― р<0,05

У 162 (45,0%) опрошенных появление загрудинных болей не зависело от времени суток (рис. 4). Утром они возникали у 16 (4,4%), днем ― у 104 (28,9%), вечером ― у 61 (16,9%) и ночью ― у 17 (4,7%) опрошенных. У респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, боль за грудиной достоверно чаще возникала вечером и ночью, а также не имела зависимости от времени суток.

Рисунок 4.

Зависимость времени возникновения боли за грудиной от наличия признаков ГЭРБ

* ― р<0,05

Возникновение боли за грудиной в ночное и вечернее время у респондентов с частой изжогой и/или регургитацией может быть обусловлено большей вероятностью возникновения патологических ГЭР, так как в это время суток большинство респондентов находились в горизонтальном положении. По данным литературы, патофизиология «ночной ГЭРБ» отличается от «дневной» формы этого заболевания. Время контакта кислоты в пищеводе ночью существенно выше у этих больных, чем в дневное время [28, 29]. Во время сна эпизоды рефлюкса развиваются реже, чем в дневной период времени, но они более продолжительны, чем в период бодроствования [30]. Установлено, что у пациентов с преобладанием рефлюксов, в горизонтальном положении тела более часто развивается эзофагит, чем у больных с рефлюксами, развивающимися только в вертикальном положении [28, 30, 31]. Причина длительной экспозиции кислоты в пищеводе у больных ГЭРБ в ночное время напрямую связана с удлинением пищеводного клиренса во время сна в сравнении с периодом бодрствования [28, 29]. Нарушение клиренса, увеличение времени контакта агрессивного содержимого со слизистой пищевода способствуют более тяжелому течению ГЭРБ, увеличивают риск развития эзофагита, стриктур, язв и пищевода Барретта. [32]

Важным представлялось изучение условий, провоцирующих появление загрудинных болей. Известно, что боли при ИБС провоцируются физической нагрузкой, а при ГЭРБ, напротив, симптоматика усугубляется в горизонтальном положении, а также после приема пищи. Тяжесть повреждений слизистой оболочки пищевода при воздействии кислоты определяется её экспозицией. У больных с более тяжелым течением заболевания чаще отмечаются кислотные ГЭР в положении лежа или в обеих позициях (в вертикальном и горизонтальном положении тела), в то время как при менее тяжелых формах ГЭРБ чаще развиваются постпрандиальные рефлюксы, или рефлюксы в вертикальном положении тела [33]. Риск развития эзофагита, а так же развитие стриктур, эрозий, язв и пищевода Барретта, прогрессивно увеличивается от постпрандиальных рефлюксов до рефлюксов в вертикальном положении, и далее ― рефлюксов в горизонтальном положении и бипозициональных рефлюксов [33]. В свою очередь ГЭР в обоих положениях тела более свойственны больным со структурными дефектами НПС. Имеется мнение, что в начальном периоде развития ГЭРБ у пациентов с постпрандиальными рефлюксами или рефлюксами в вертикальном положении тела НПС является интактным, а рефлюксные эпизоды случаются при увеличении числа спонтанных расслаблений сфинктера. По мере продолжительности заболевания развиваются структурные изменения НПС, приводящие к несостоятельности пищеводно-желудочного барьера, увеличению времени клиренса и повреждениям пищевода; у этих больных чаще отмечаются рефлюксы в положении лежа или в обеих позициях тела [33].

Собственные данные свидетельствуют о том, что у 166 (46,1%) респондентов возникновению боли за грудиной предшествовала физическая нагрузка, 48 (13,3%) человек возникновение симптома связывали с приемом пищи или изменением положения тела (горизонтальное, наклоны вперед). У 77 (21,4%) опрошенных боли за грудиной возникали как при физической нагрузке, так и после  приема пищи или изменении положения тела. У 69 (19,2%) человек, имеющих данный симптом, связь возникновения боли за грудиной с названными факторами отсутствовала. Вместе с тем имелась четкая связь условий возникновения боли за грудиной от наличия у респондентов типичных симптомов ГЭРБ. Респонденты, имеющие загрудинные боли и не имеющие симптомы, характерные для ГЭРБ, их появление чаще связывали с физической нагрузкой. Достоверно чаще у опрошенных, имеющих признаки ГЭРБ, боли за грудиной возникали после приема пищи и/или изменения положения тела, а также при сочетании факторов: приема пищи и/или изменение положения и физической нагрузки (рис. 5). С одной стороны, такое сочетание условий возникновения симптома значительно затрудняет дифференциальную диагностику болей за грудиной кардиального и пищеводного происхождения, с другой стороны ― может указывать на сочетание двух заболеваний у одного больного.

Рисунок 5.

Причинная зависимость условий возникновения боли за грудиной у респондентов с ГЭРБ (%)

Для купирования загрудинных болей нитраты применяли 215 (59,7%) человек, антациды ― 115 (31,9%) и не применяли указанные группы препаратов ― 30 (8,4%) человек. Выявлено, что респонденты, имеющие только боли за грудиной, для их купирования достоверно чаще применяли нитраты (63,9%), по сравнению с респондентами, имеющими и загрудинные боли и частую изжогу и/или регургитацию (рис. 6). Последние с этой целью использовали нитраты (в 47,5% случаев), антациды (в 36,1% случаев) либо игнорировали прием лекарственных средств (16,4%). Этот факт еще раз подчеркивает трудность дифференциальной диагностики кардиальных проявлений ГЭРБ и ИБС.

Рисунок 6.

Купирование боли за грудиной в зависимости от наличия у респондентов признаков ГЭРБ (%)

Была выявлена низкая обращаемость к врачу респондентов, имеющих боли за грудиной: 65% опрошенных не обращались к врачу по поводу данного симптома. Из 35% респондентов, обратившихся к врачу по поводу загрудинных болей, в течение года сделали это 1-2 раза ― 65,1%, 5-6 раз ― 16,7%, 6-10 раз ― 8,7%, более 10 раз ― 9,5% (рис. 7). Несколько чаще к врачу по поводу загрудинных болей обращались респонденты с признаками ГЭРБ, чем без таковых (42,6% и 32,4% соответственно). Достоверных различий по частоте обращения у респондентов в зависимости от наличия и отсутствия признаков ГЭРБ не выявлено.

 Рисунок 7.

Частота обращений респондентов к врачу по поводу болей за грудиной (%)

Таким образом, проведенное исследование показало, что кардиальные проявления ГЭРБ у жителей г. Саранска в виде загрудинной боли различной интенсивности и частоты, встречаются в 25,7 % случаев, причем достоверно чаще у респондентов с признаками ГЭРБ (43,9%). У 23,3% респондентов, испытывающих боли за грудиной, было значительно снижено качество жизни: симптомы ГЭРБ часто мешали им в повседневной жизни. Сочетаниетипичных симптомов и кардиальных проявлений ГЭРБ еще в большей степени снижало качество жизни респондентов (34,4%).

46,1% респондентов появление загрудинных болей связывали с физической нагрузкой, что позволяло расценить эти боли как коронарную патологию. В остальных случаях появление боли могло быть обусловлено кардиальными проявлениями ГЭРБ или сочетанием патологии пищевода и сердца: 13,3% опрошенных появление симптома связывали с приемом пищи или изменением положения тела, 21,4% ― как с физической нагрузкой, так и приемом пищи. В то же время, 19,2% респондентов не отмечали связи появления боли за грудиной с названными факторами. Эта группа пациентов нуждалась в дополнительном обследовании, позволяющих выявить патологические изменения как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и со стороны органов пищеварения.

Полученные данные свидетельствуют о большой распространенности кардиальных проявлений ГЭРБ среди жителей Саранска, а выявленные особенности клиники ― о сложности дифференциальной диагностики болей пищеводного и кардиального генеза. В этой связи представляется целесообразным проводить тщательное обследование пациентов, имеющих загрудинные боли с использованием не только методов для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, но и методов, позволяющих выявить наличие патологических ГЭР, оценить состояние моторики и слизистой оболочки пищевода, а также тонуса НПС.

Литература

1. Васильев Ю.В. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология ГЭРБ в России» (МЭГРЕ) / Ю.В. Васильев, Е.И. Ткаченко, Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова и др. // Терапевтический архив. ― 2011. ― № 1. ― С. 45-50.

2. Лазебник Л.Б. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА» / Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ― 2010. ― № 6. ― С. 70-76.

3. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. ― М., 2000. ― 184 с.

4. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // Consiliummedicum. ― 2002. ― № 1. ― С. 5-9.

5. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение / Ю.В. Васильев // Consiliummedicum. ― 2002. ― № 3. ― С. 3-5.

6. Логинов С.В. Показатели реполяризации миокарда и вариабельности сердечного ритма у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной  рефлюксной болезни / С.В. Логинов, И.В. Козлова, Ю.Г. Шварц // Российский кардиологический журнал. ― 2003. ― № 5. ― С. 33-35.

7. Пасечников В.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели / В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, Н.А. Ковалева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. ― 2002. ― № 12. ― С. 10.

8. Newson E.G. Twenty-four-hour esophageal pH-monitoring: the most useful test for evalution non-cardiac test pain / E.G. Newson, J.W. Sinclar, С.Ж. Dalton et al. // Am. J. Med. ― 1997. ― Vol. 90. ― Р. 576-583.

9. Рысс Е.С. Некоторые актуальные проблемы функциональной патологии пищевода / Е.С. Рысс // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. ― 2002. ― № 1. ― С. 6-9.

10. Richter J. Abnormal sensory perseption in patients with esophageal chest pain / J. Richter, C.F. Barish, D.O. Castell // Gastroenterology. ― 1986. ― Vol. 91. ― P. 845-852.

11. MacKenzie J. Oesophageal ishaemia in motility disorders associated with chest pain / J. MacKenzie, J. Belch, D. Land et al. // Lancet. ― 1988. ― Vol. 3. ― P. 592-59.

12. Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. / Е.Ю. Еремина // LambertAcademicPublishing. ― 2012. ― 260 с.

13. Гриневич В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта / В.Б. Гриневич, О.А. Саблин, И.В. Богданов // Учебное пособие. ― СПб. ― 2001. ― 29 с.

14. Пасечников В.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями / В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, Н.А. Ковалева // Гедеон Рихтер в СНГ. ― 2000. ― № 3. ― С. 36-40.

15. Погромов А.П. Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией / А.П. Погромов, А.Ю. Шишлов, А.А. Стремоухов // Клиническая медицина. ― 2001. ― № 1. ― С. 5-7.

16. Richter J.Е. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility / J.Е. Richter // Clinical perspectives in Gastroenterology. ― 1996. ― Vol. 34. ― P. 7-10.

17. Еремина Е.Ю. Вариабельность сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Е.А. Рябова // Мед. Альманах. ― 2013. ― № 1. ― С. 37-40.

18. Сторонова О.А. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики / О.А. Сторонова, А.С. Трухманов, О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин // Российский журнал  гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ― 2002. ― № 1. ― С. 68-72.

19. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода / А.В. Фролькис // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктологии. ― 1996. ― № 4. ― С. 18-22.

20. Chambers J. Chest pain and normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etiologic factors / J. Chambers, C. Bass // Progr. Cardiovasc. Dis. ― 1990. ― Vol. 33. ― P. 161-184.

21. Cannon R.O. Coronary flow reverse, esophageal motility, and chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries / R.O. Cannon, E.L. Cattau, P.N. Yakshe еt al. // Am. J. Med. ― 1990. ― Vol. 88. ― P. 217-222.

22. Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца / Ю.В. Таранченко, Л.А. Звенигородская // ConsiliumMedicum. ― 2002. ― № 2. ― С. 3-4.

23. Зверева С.И. Распространенность и особенности кардиальных проявлений ГЭРБ / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Известия высших учеб. заведений. Поволжский регион. Мед. Науки. ― 2011. ― № 1. ― С. 80-90.

24. Castell D.O. Chest pain of undetermined etiology / D.O. Castell // Am. J. Med. ― 1992. ― Vol. 92. ― P. 5A.

25. Vantrappen G. The irritable oesophagus ― a frequent cause of anginalike pain / G. Vantrappen, J. Janssens, G. Ghillebert // Lancet. ― 1987. ― Vol. 5. ― P. 1232-1234.

26. Еремина Е.Ю. Распространенность и особенности сочетанного течения ГЭРБ и ИБС / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Е.А. Рябова // Медицинский альманах. ― 2011. ― № 2. ― С. 103-106.

27. Козлова И.В. Особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда у пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца / И.В. Козлова, С.В. Логинов, Ю.Г. Шварц // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ― 2003. ― № 2. ― С. 37-39.

28. DeMeester T.R. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease / DeMeester T.R. // Ann. Surg. ― 1976. ― Vol. 184. ― P. 459-470.

29. Orr W.C. Acid clearance during sleep in the pathogenesis of reflux esophagitis / W.C. Orr, M.G. Robinson, L.F. Johnson // Dig. Dis. Sci. ― 1981. ― Vol. 26. ― P. 423-427.

30. Orr W.C.   The pattern of nocturnal and diurnal esophageal acid exposure in the pathogenesis of erosive mucosal damage / W.C. Orr, M.L. Allen, M. Robinson // Am. J. Gastroenterol. ― 1994. ― Vol. 89. ― P. 509-512.

31. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ― Казань: Экспресс-плюс, 2006. ― 204 с.

32. Ковалева Н.А. Клинико-патогенетическая характеристика экстрапищеводных проявлений ГЭРБ, развивающихся во время сна / Н.А. Ковалева, Т.В. Малахова, В.В. Алфёров и др. // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. ― 2005. ― № 2. ― С. 27-30.

33. Campos G.M. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease / G.M. Campos // Arch. Surg. ― 1999. ― Vol. 134. ― P. 882-887.

Е.Л. Иванова, А.С. Сарсенбаева, Д.С. Сташкевич, Н.З. Жамалдинова

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

Челябинский государственный университет

Иванова Екатерина Леонидовна

ассистент кафедры госпитальной терапии №1Южно-Уральского государственного медицинского университета

454048, г. Челябинск, ул. Блюхера, д.5а, кв. 40, тел. 8-963-475-20-88, e-mail: kate-future@mail.ru

Проведен анализ распределения аллелей и генотипов генов IL-1Ra, IL-1b, IL-4, TNFa у больных синдромом раздраженного кишечника с различными степенями дисбактериоза. Носительство гетерозиготного генотипа G/A -308 TNFα способствует развитию глубоких микробиологических нарушений в микрофлоре кишечника у больных синдромом раздраженного кишечника.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, полиморфизм генов цитокинов.

E.L. Ivanova, A.S. Sarsenbayeva, D.S. Stashkevich, N.Z. Zhamaldinova

South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Chelyabinsk State University

CytokinegenepolymorphismofIL-1Ra, IL-1b, IL-4, TNFaandchangingintestinalmicrobialspectrumofpatientswithirritablebowelsyndrome

The analysis of the distribution of genotypes and alleles of genes IL-1Ra, IL-1b, IL-4, TNFa in patients with irritable bowel syndrome with varying degrees of dysbiosis is carried out. The carriage of the heterozygous genotype G / A -308 TNFα contributes to the development of deep disorders in the state of microbiological flora of the colon in patients with irritable bowel syndrome.

Key words: irritable bowel syndrome, dysbacteriosis, cytokine gene polymorphisms.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) входит в группу заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. СРК в настоящее время рассматривается как результат взаимодействия важных биологических и психосоциальных факторов. Долгое время первичное нарушение двигательной функции кишечника рассматривалось в качестве патофизиологической основы СРК, однако выявить специфичные для СРК нарушения моторики не удалось. В настоящее время общепринятой является гипотеза о том, что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между центральной нервной системой и автономной энтеральной нервной системой. По предположению В.Т. Ивашкина и А.А. Шептулина СРК развивается при наличии у личности генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора. В определенной социальной среде складывается определенный психологический тип, у которого происходит сбой в регуляции функций желудочно-кишечного тракта, нарушается висцеральная чувствительность и моторика кишечника [3].

Сегодняшние представления о патофизиологии СРК позволяют предположить, что в основе запуска или усиления патологического процесса лежит комбинация факторов – недостаточная или избыточная активация иммунной системы и дисбиоз кишечника.

Участие цитокинов в патофизиологических процессах при СРК подтверждают данные лабораторных исследований в виде снижения экспрессии иммунорегуляторных цитокинов и повышения экспрессии провоспалительных цитокинов [7].

В связи с тем, что продукция цитокинов находится под генетическим контролем, можно предположить, что генетические полиморфизмы определенных цитокинов могут выступать в качестве факторов, определяющих чувствительность индивида к развитию СРК и влияющих на вариабельность клинических проявлений заболевания.

В ряде работ установлены особенности распределения полиморфизма генов цитокинов у больных СРК по сравнению с практически здоровыми лицами [1], а также ассоциация VNTR полиморфизма в гене IL-1Ra с клинико-морфологическими вариантами, психопатологическими расстройствами у больных СРК [2].

Цель исследования − провести анализ распределения полиморфизма генов цитокинов IL-1Ra, IL-1b, IL-4, TNFaу больных СРК, установить характер распределения аллелей и генотипов генов основных цитокинов у больных синдромом раздраженного кишечника с различными степенями дисбактериоза.

Материалы и методы. В исследование включен 81 больной СРК русской популяции. Пациенты находились на лечении в гастроэнтерологическом отделении Дорожной клинической больницы МПС на станции Челябинск в период с 2001 по 2007 гг. Диагноз СРК устанавливали в соответствии с Римскими критериями II (1999), III (2006) [4]. Средний возраст начала заболевания составил 32,8±1,4 лет, и длительность заболевания − от 3 до 10 лет. Обследование пациентов проводилось в соответствии Медико-экономическими стандартами Министерства Здравоохранения № 125 от 1998 г.

Контрольную группу представляли потенциальные доноры костного мозга ОГУП «Челябинская областная станция переливания крови»: 213 человек, из них мужчин – 119 (55,9%), женщин – 94 (44,1%). Средний возраст составил 34,6±0,75 года. Этническая принадлежность больных СРК и здоровых лиц определялась согласно рекомендациям Международного Уоркшопа (1980 г., Лос-Анджелес, США).

У 60 обследованных нами больных СРК при бактериологическом анализе кала был выявлен дисбактериоз толстой кишки неспецифичных изменений микрофлоры согласно отраслевому стандарту (ОСТ 91500.11.0004-2003) [5], данные приведены в таблице 1 [1].

Таблица 1.

Для генотипирования индивидов использовали образцы тотальной ДНК, выделенной из цельной венозной крови. Генотипирование осуществляли путем прямой ПЦР-амплификации и ПДРФ-анализа – полиморфизм длин рестрикционных фрагментов, для детекции проводился горизонтальный и вертикальный электрофорез в 1,5% агарозном и 8% полиакриламидном геле. Характеристика исследуемых генов представлена в таблице 2 [2].

Таблица 2.

Характеристика исследуемых генов