Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

Контактное лицо:

Строкова Ольга Александровна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева

430032, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Ульянова, д. 87, тел. +7-917-698-30-96, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Strokova O.A.

Candidate of Medical Science, Associate Professor of the Department of Internal Diseases Propaedeutics

87 Ulyanova St., Saransk, Russian Federation, 430032, tel. +7-917-698-30-96, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В статье приведены результаты исследования активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения и состояния ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом. Выявлено, что развитие клинических симптомов нарушенных кишечных функций у больных хроническим панкреатитом обусловлено нарушением как внутриполостного, так и мембранного этапов кишечного пищеварения. Данные нарушения сопровождаются низкой белковой обеспеченностью слизистой оболочки тонкой кишки и ослаблением регуляторной функции кишечных ферментов. У больных хроническим панкреатитом отмечаются патоморфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки по типу хронического еюнита (в 66,7%) и еюнита с элементами атрофии (в 33,3%).

        Ключевые слова: хронический панкреатит, кишечные ферменты, пищеварение.

E.Yu. Eremina, O.A. Strokova

Ogarev Mordovia State University, Saransk

SOME PATHOGENETIC ASPECTS OF CHRONIC PANCREATITIS

The article is devotedthe results of research activity of enzymes membrane stage of gastrointestinal digestion and condition of the ultrastructure of the mucous membrane of the small intestine in patients with chronic pancreatitis. It was revealed that the development of clinical symptoms of disturbed intestinal function in patients with chronic pancreatitis is caused by a violation of the intracavitary and membrane stages of intestinal digestion. These disorders are accompanied by low protein security mucosa of the small intestine and the weakening of the regulatory function of intestinal enzymes.All patients with chronic pancreatitis are marked pathological changes in the mucosa of the small intestine by type of chronic jejunitis (66,7%) and jejunitis with elements atrophy (33,3%).

Key words: chronic pancreatitis, intestinal enzymes, digestion.

Хронический панкреатит (ХП), несмотря на значительные успехи, достигнутые в области изучения причин и механизмов его развития, совершенствование методов диагностики и лечения, продолжает преподносить клиницистам много неожиданностей. Это обусловлено как особенностями расположения поджелудочной железы, так и многокомпонентным патогенезом заболевания с непредсказуемым течением, множеством сопутствующих состояний и осложнений.

В настоящее время термином «хронический панкреатит» обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся фазово-прогрессирующими диффузно-дегенеративными, или деструктивными изменениями паренхимы; атрофией железистых элементов и замещением их соединительной тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист, конкрементов и нарушением пассажа секрета; различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций органа [1, 2, 4, 5, 15, 24]. Отличительной чертой ХП является то, что морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического фактора [3].

За последние десятилетия ХП из сравнительно редкого заболевания превратился в актуальнейшую проблему гастроэнтерологии [22]. Прежде всего, отмечается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП. Так, в Европе число вновь выявляемых случаев ХП составляет в среднем 25 на 100 тыс. населения в год. В России ежегодно регистрируется более 60 тыс. больных ХП [15]. Возрастание показателей заболеваемости и распространенности ХП за последнее десятилетие отмечается и в Республике Мордовия. Заболеваемость ХП в Республике Мордовия увеличилась с 4 случаев на 100 тыс. населения в 2002 г. до 21 — в 2012 г. (рис. 1). Распространенность ХП в РМ за последние 10 лет возросла в 5 раз. Драматичность ситуации обусловлена еще и прогрессивным ростом распространенности и заболеваемости ХП среди детей и подростков [7, 10, 12-14].

Рост заболеваемости ХП объясняется многими причинами. Среди них — увеличение числа больных билиарной патологией, алкоголизация населения, заболевания гастродуоденальной зоны, нарушения режима и качества питания, курение, лекарственные препараты (диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики и др.), инфекции (вирусы гепатитов В, С, эпидемического паротита, Коксаки В, цитомегаловирус; бактерии рода Salmonella, простейшие и гельминты) и др. [12, 21, 26].

Рисунок 1. Динамика заболеваемости и распространенности ХП в Республике Мордовия

Определенную роль играет и улучшение диагностики ХП, что стало возможным благодаря широкому использованию современных методов ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) (в т.ч. мультиспиральной КТ и КТ с контрастированием), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МРТ-холангиопанкреатографии, эндоУЗИ и др.

                Улучшение диагностических возможностей позволило расширить спектр этиологических и клинико-патогенетических вариантов ХП. Так, согласно классификации TIGAR-O [23], положенной в основу клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП (2013), выделяют: токсико-метаболический, идиопатический, наследственный, аутоиммунный, обструктивный ХП и ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита. Вместе с тем, не теряют своей актуальности Марсельско-Римская классификация ХП (1988) и классификация В.Т. Ивашкина (1990) [9]. Согласно Марсельско-Римской классификации различают: кальцифицирующий, обструктивный и паренхиматозно-фиброзный панкреатит. По морфологическим признакам выделяют: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный ХП.

                В течении ХП принято выделять четыре стадии:

                I. Преклиническая стадия (клинические проявления отсутствуют).

IIстадия характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Обострения проявляются болевым синдромом различной степени выраженности. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВСНПЖ) не выражена. Длительность стадии - 4-7 лет.

IIIстадия характеризуется абдоминальным болевым синдромом и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

В IV стадию симптоматика обусловлена атрофией ПЖ. Болевой синдром стихает и на первый план выступают симптомы, связанные с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью ПЖ, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Характерно развитие различных осложнений ХП, включая рак ПЖ [3, 4, 11, 12, 24].

                Клиника ХП представлена болевым абдоминальным синдромом и симптомами ВСНПЖ. При этом различают первичную и вторичную ВСНПЖ. Первичная панкреатическая недостаточность обусловлена уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате атрофии и фиброза, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в силу блока выводных протоков железы конкрементом, белковыми пробками, густым и вязким секретом. Первичная панкреатическая недостаточность может быть абсолютной и относительной. Абсолютная панкреатическая недостаточность характерна для муковисцидоза, аномалий развития ПЖ, синдрома Швахмана – Даймонда и поздних стадий ХП. При патологии большого дуоденального сосочка, как правило, отмечается относительная первичная ВСНПЖ.

                Вторичная внешнесекреторная панкреатическая недостаточность связана с нарушениями активации ферментов в ДПК (недостаточной активацией, инактивацией, диссинхронией пищеварительного процесса). Обусловливают ее развитие: закисление дуоденального содержимого вследствие снижения поступления бикарбонатов в ДПК, синдром избыточного бактериального роста, моторные нарушения ДПК, резекция кишечника, патология печени и билиарного тракта (холестаз, гепатит, цирроз печени) [2, 8]. И первичная, и вторичная формы ВСНПЖ могут протекать как самостоятельно, так и сочетаться, усугубляя течение друг друга [10].

                Основными клиническими проявлениями ВСНПЖ являются: диспепсические расстройства, нарушения стула (диарея, запоры, неустойчивый стул), нутритивного статуса (похудание, гиповитаминозы, трофические расстройства) и др. Важным диагностическим признаком ВСНПЖ является изменение характера стула, обозначаемое термином «панкреатическая стеаторея» и обусловленное снижением секреции липазы. Отмечается полифекалия, кал становится кашицеобразным, зловонным, сероватого цвета с жирным блеском («сальный» кал) с наличием непереваренной пищи [13].

Симптомы ВСНПЖ при ХП отличаются прогрессирующим течением, порой без четкой корреляции между степенью ВСНПЖ и выраженностью атрофии ПЖ. Считается, что клинические проявления панкреатической недостаточности развиваются при снижении выработки ферментов ПЖ более чем на 90% [19, 25]. Тем не менее, клиническая симптоматика может наблюдаться и при значительно меньшей степени снижения ферментсинтетической функции ПЖ и, напротив, отсутствовать при значительном нарушении синтеза панкреатических ферментов [20].

                Вариабельность клинических проявлений ВСНПЖ у больных ХП, безусловно, требует уточнения патогенетических механизмов расстройства кишечного пищеварения у данной категории больных. Несмотря на значительный прогресс в изучении ХП, многие вопросы остаются до конца не решенными. В частности, данные о состоянии этапов кишечного пищеварения у больных ХП, за исключением широко изученного полостного пищеварения, в литературе представлены крайне скудно. В этой связи представляется актуальным углубленное и комплексное изучение у больных ХП механизмов, лежащих в основе развития и прогрессирования симптомов ВСНПЖ.

                Цель исследования — изучить состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом.

                Материалы и методы. Нами было обследовано 106 больных ХП, проходивших обследование и лечение в медицинских учреждениях города Саранска и подписавших информированное согласие на включение в исследование. В число обследованных вошли 37 больных алкогольным ХП и 69 больных, страдающих билиарнозависимым ХП. Возраст пациентов варьировал от 20 до 64 лет. Средний возраст составил 40,2±2,2 года.Длительность течения ХП у обследованной категории больных, согласно данным анамнеза, составляла от 2 до 12 лет (в среднем — 5,3 лет). Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей из числа добровольцев в возрасте от 18 до 38 лет. Пациенты с язвенной болезнью, постинфекционным энтеритом, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника в исследование не включались.

                Использовались общеклинические методы исследования, включающие в себя тщательный опрос больных, с выяснением жалоб, характеризующих состояние пищеварительных органов; детальное изучение анамнеза; объективные основные и дополнительные исследования. Особое внимание уделялось выявлению у больных симптомов нарушенных кишечных функций. Для верификации диагноза ХП всем больным проводилось копрологическое исследование, УЗИ поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (с помощью аппаратов «АlokaSSD-5500» и «АlokaSSD-1400») и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (проведено аппаратами «OlympusGIF–V70» и «PentaxFG–29W). У части больных (n=12) для уточнения диагноза проводились КТ поджелудочной железы, мультиспиральная КТ и КТ с контрастированием.

                Состояние кишечного гидролиза изучено на основании исследований амилолитической активности слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) - активности полостной или панкреатической α–амилазы и ее адсорбированных на слизистой оболочке тонкой кишки фракций, а также определения активности собственно кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз основных пищевых нутриентов: дисахаридаз (γ-амилазы, сахаразы, мальтазы); щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы и дипептидаз (глициллейциндипептидазы; глицилвалиндипептидазы, глицилфенилаланиндипептидазы), в гомогенате СОТК. Регуляторные свойства кишечных ферментов изучены на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии конкурентного ингибитора трибутирина. Содержание белка в гомогенате СОТК определялось методом Lowry O.H. Эти исследования были проведены в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН в г. Санкт-Петербурге, под руководством профессора Н.М. Тимофеевой, по методикам, разработанным сотрудниками лаборатории. Исследование биоптатов СОТК проведено у 62 больных ХП методами световой и электронной микроскопии в лаборатории Мордовского госуниверситета.

Статистическая обработка материала проведена с использованием MicrosoftExcel. Данные в таблицах представлены в виде «Среднее арифметическое ± Стандартная ошибка». Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента и критерия соответствия c²— квадрат. Во всех случаях различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

                Результаты исследования и их обсуждение. Согласно полученным результатам клинического обследования, у 79,2% обследованных пациентов наряду с болевым абдоминальным синдромом различной степени выраженности выявлялись признаки ВСНПЖ – диарея, запоры, неустойчивый стул, вздутие и урчание в животе, изменения копрограммы (стеаторея, креаторея, амилорея), похудание от 2 до 11 кг (табл. 1). Диарея (от 3 до 6 р/сут.) была более характерна для больных алкогольным ХП и наблюдалась у 51,4% пациентов. Как правило, она сочеталась с метеоризмом и урчанием в животе, особенно выраженными во второй половине дня. Жалобы на светлый «жирный» кал со зловонным запахом предъявляли 54% больных алкогольным ХП и 43,5% пациентов билиарнозависимым ХП. Похудание, трофические расстройства (сухость, шелушение кожи, ломкость волос и ногтей), были более свойственны больным алкогольным ХП (табл. 1). Полигиповитаминозы встречались у 24% больных алкогольным ХП и у 25% больных билиарнозависимым ХП.

                Согласно результатам исследования амилолитической активности тонкой кишки, ранее [7, 16] нами было высказано предположение, что клинические признаки нарушенного кишечного пищеварения при ХП обусловлены расстройством не только полостного, но и мембранного этапа кишечного пищеварения. У больных ХП наблюдалось снижение общей амилолитической активности СОТК на 42,6%, амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения — на 47,5% (табл. 2).

Таблица 1.

Распространенность основных клинических симптомов у больных ХП в зависимости от этиологии заболевания (в % от числа обследованных в каждой группе)

                Снижение амилолитической активности СОТК в зоне мембранного пищеварения происходило за счет связанной с кишечной мембраной (собственно кишечной) γ-амилазы, уменьшения активности суммы адсорбированных на СОТК фракций панкреатической α-амилазы, снижения адсорбционных свойств кишечной слизистой [7].Снижение активности панкреатической α-амилазы было зарегистрировано у 84% больных. Нарушенным оказалось соотношение активности ферментов в зоне полостного и примембранного гидролиза ((ΣД + Г)/С), что способствовало накоплению на поверхности СОТК непереваренных нутриентов.

                Низкая активность адсорбированных на СОТК фракций α-амилазы и мембраносвязанной γ-амилазы в сочетании с низкими показателями амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения характеризовали существенные нарушения мембранных гидролитических процессов у обследованных больных. Одновременно отмечалось снижение активности и ряда других кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз нутриентов (рис. 2): γ-амилазы, мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы и аланинаминопептидазы.

Таблица 2.

Показатели амилолитической активности (мкг/мин/г) тонкой кишки у больных ХП

Примечание: * — достоверно по сравнению с контролем, р<0,05; ** — достоверно по сравнению с контролем, р<0,001

Рисунок 2. Активность ферментов мембранного кишечного пищеварения

(мкмоль/мин./г белка) у больных ХП

                Активность мембраноцитозольных дипептидаз в СОТК у больных ХП изменялась в меньшей степени. Из трех изученных дипептидаз (глицилвалиндипептидаза, глицилфенилаланиндипептидаза, глициллейциндипептидаза) сниженной (р<0,05) оказалась лишь активность глициллейциндипептидазы (рис. 3).

                Примечание: * - достоверно по сравнению с контролем, р<0,05

Рисунок 3. Активность мембраноцитозольных дипептидаз (мкмоль/мин/г белка)

 у больных ХП

                Следует отметить, что активность дипептидаз в значительной степени определяется распространенностью поражения тонкой кишки и не зависит от характера патоморфологических изменений в СОТК, в отличие от мембраносвязанных ферментов [6]. Относительная сохранность данного фермента объясняется локализацией его не только на мембране энтероцита, но и в цитозоле [17].

                Нарушению ферментсинтетических процессов в тонкой кишке и усугублению уже имеющихся ферментопатий у больных ХП способствовало и обнаруженное низкое содержание белка в СОТК. У больных ХП обеспеченность СОТК белком была снижена на 54,5% (р<0,001), что способствовало ослаблению ее ферментсинтетической функции, резистентности и нарушению процессов регенерации [7].

                Ранним признаком нарушения функционального состояния тонкой кишки у больных ХП является ослабление регуляторных свойств кишечных ферментов, которые были изучены на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии ее конкурентного ингибитора трибутирина. Известно, что именно за счет регуляторных свойств кишечных ферментов устанавливаются оптимальные соотношения между темпом гидролиза и всасывания питательных веществ [6, 16]. Повышение ингибирующего влияния трибутирина на активность щелочной фосфатазы в гомогенате СОТК на 60,3% (р<0,001) у обследованных пациентов относительно контрольных значений (37,4%), свидетельствовало о нарушении адаптации ферментативных реакций тонкой кишки в условиях естественного полисубстратного пищеварения. Это означает снижение способности тонкой кишки поддерживать постоянство своих функций и структуры при изменении уровня функциональной нагрузки на пищеварительные органы [18].

Структурную основу нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения у больных ХП представляли патоморфологические изменения СОТК по типу хронического еюнита (в 66,7%) и еюнита с элементами атрофии (в 33,3%). Отмечалось утолщение кишечных ворсинок, разнообразие их высоты и формы, отек собственной пластинки СОТК, ее выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (рис. 4А, Б).

А.

Б.

Рисунок 4. Структура слизистой оболочки тонкой кишки у больного хроническим панкреатитом. Признаки хронического еюнита: А×90, Б× 230. Окраска гематоксилин — эозином

Ультраструктурные изменения кишечного эпителия ворсинок (на уровне средней, функционально активной части) заключались в очаговом или распространенном истончении или исчезновении гликокаликса, деформации, фрагментации, разрежении кишечных микроворсинок, появлении на апикальной поверхности энтероцитов цитоплазматических выростов при одновременном уменьшении числа микроворсинок, нарушении координации пролиферации и дифференцировки энтероцитов, появлении в них ранних инволютивных признаков (рис. 5А). По-видимому, именно, поражение элементов щеточной каемки обуславливало снижение активности собственно кишечных ферментов и ослабление сорбционных свойств эпителия тонкой кишки. Отмечались изменения и внутриклеточных структур энтероцитов. Как в зрелых, так и в «молодых», функционально незрелых энтероцитах наблюдалось уменьшение количества и деструкция крист митохондрий, расширение и фрагментация цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума, значительное число миелиноподобных структур и аутофагосом (рис. 5Б), свидетельствующих об интенсивности внутриклеточного катаболизма.

А       

Б

Рисунок 5. Ультраструктура энтероцита средней части ворсинки у больного ХП:

А — уменьшение числа микроворсинок, цитоплазматические выросты на апикальной поверхности энтероцита, истончение гликокаликса × 18000; Б — аутофагосомы и миелиноподобные структуры в цитоплазме энтероцитов ×11000. Окраска гематоксилин – эозином

   Выводы. Развитие и прогрессирование симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных ХП обусловлено нарушением как внутриполостного, так и мембранного этапов кишечного пищеварения. Последнее характеризуется снижением активности собственно кишечных ферментов, участвующих в мембранном гидролизе нутриентов (γ-амилазы, сахаразы, аланинаминопептидазы), и амилолитической активности тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения. Данные нарушения сопровождаются низкой белковой обеспеченностью слизистой оболочки тонкой кишки и ослаблением регуляторной функции кишечных мембрансвязанных ферментов.

Активность мембранных кишечных ферментов в определенной степени коррелирует с выраженностью морфологических изменений тонкой кишки, особенно, с выраженностью поражения элементов щеточной каемки. Структурной основой нарушения мембранного пищеварения при ХП является деформация, фрагментация, разрежение кишечных микроворсинок, истончение или исчезновение гликокаликса, а также дистрофические изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

Литература

1.          Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. — М.: Медпрес-информ, 2011. — 864 с.

2.          Балукова Е.В. Клинические возможности повышения эффективности терапии хронического панкреатита / Е.В. Балукова, Ю.П. Успенский // Русский медицинский журнал. — 2013. — № 13. — С. 1018-1023.

3.          Винокурова Л.В. Функциональная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция в зависимости от стадии хронического панкреатита / Л.В. Винокурова, И.Е. Трубицына, А.В. Губина, Б.З. Чикунова // Русский медицинский журнал. — 2010. — № 13. — С. 837-840.

4.          Винокурова Л.В. Стадии развития хронического панкреатита / Л.В. Винокурова, И.Е. Трубицына, Е.В. Ткаченко // Терапевтический архив. — 2011. — № 2. — С. 57-61.

5.          Маев И.В. Болезни поджелудочной железы / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. — М., 2009. — 736 с.

6.          Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения / Е.Ю. Еремина. — LambertAcademicPublishing, 2012. — 260 с.

7.          Еремина Е.Ю. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова. — LambertAcademicPublishing, 2012. — 100 с.

8.          Захарова И.Н. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: возможности диагностики и способы коррекции / И.Н. Захарова, Г.Е. Зайденварг, Ю.А. Дмитриева, Е.Н. Касаткина // Русский медицинский журнал. — 2012. — № 33. — С. 1604 -1609.

9.          Ивашкин В.Т. О классификации хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов, Г.Г. Пискунов и соавт. // Клиническая медицина. — 1990. — T. 68, № 10. — C. 96-99.

10.      Ильченко А.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция // Русский медицинский журнал. — 2013. — № 13. — С. 741. Режим доступа: http://rmj.ru/

11.Калинин А.В. Хронический панкреатит: недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нарушения полостного пищеварения и заместительная терапия панкреатическими ферментами // Лечащий врач. — 2012. — № 4. Режим доступа: http://www.lvrach.ru/

12.Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (Проект) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. 23, № 1. — С. 66-87.

13.Костюкевич О.И. Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 19. — С. 1283. Режим доступа: http://www.rmj.ru /

14.      Махов В.М. Роль экзогенных панкреатических ферментов в лечении хронического панкреатита / В.М. Махов, А.А. Соколова // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 32. — С. 2086-2091.

15.      Минушкин О.Н. Диагностика и терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 17. — С. 1052-1057.

16.      Строкова О.А. Мембранное кишечное пищеварение и структура тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / О.А. Строкова, Е.Ю. Еремина // Практическая медицина. — 2010. — № 3. — С. 80-84.

17.      Тимофеева Н.М. Гидролазы тонкой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — № 1. — С. 41-47.

18.      Уголев А.М. Адаптационно-компенсаторные процессы: на примере мембранного гидролиза и транспорта. — Л.: Наука, 1991. — 288 с.

19.      Шептулин А.А. Синдром мальабсорбции: клиника, диагностика и лечение // Consilium medicum. — 2001. — Т. 3, № 6. — С. 267-269.

20.      Шептулин А.А. Современные принципы диагностики и ферментной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы // Клиническая медицина. — 2006. — № 8. — С. 11-14.

21.      Derikx M.H. Genetic factors in chronic pancreatitis; implications for diagnosis, management and prognosis / M.H. Derikx, J.P. Drenth // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 3. — P. 251-270.

22.      Dominquez–Munoz E. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. — Black well publishing Ltd, 2007. — 535 p.

23.Etemad B. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments / B. Etemad, D. Whitcomb // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120, № 3. — P. 682-707.

24.     Frulloni L. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis / L. Frulloni, M. Falconi, Gabbrielli et al. // Dig. Liver Dis.— 2010.— Vol. 42, № 6.— P.381-406.

25. Lankisch P.G. Pancreatic disease: state of the art and future aspects of Research / P.G. Lankisch., E.P. DiMagno. — Springer, 1998. — P. 272.

26. Li J.N. Trends in etiologies of chronic pancreatitis within 20 years: analysis of 636 cases / J.N. Li, Y.M. Lai, J.M. Qian et al. // Chin. Med. J. (Engl). — 2011. — Vol. 124, № 21. — P. 3556-3559.

Т.Ю. Афанасьева, Ю.В. Ослопова, В.Н. Ослопов

Казанский государственный медицинский университет

Контактное лицо:

Ослопов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Казанского государственного медицинского университета

420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 279-64-27, e-mail: kpvbol@yandex.ru

В последние годы синдром удлинения интервала QT ЭКГ занимает важное место среди проблем современной клинической кардиологии в связи с риском возникновения на его фоне полиморфной желудочковой тахиаритмии (torsades de pointes) и внезапной сердечной смерти. В основе этого синдрома лежит замедление реполяризации вследствие нарушения нормального движения ионов К, Na и Са в клетку из внеклеточного пространства и обратно. В связи с этим представляется целесообразным исследовать синдром удлинения интервала QT с позиции функционального состояния клеточных мембран, оцениваемого по скорости Na⁺-Li⁺- противотранспорта в мембране эритроцита. Ранее проведенные исследования показали, что больные с нарушениями сердечного ритма по-разному отвечают на лекарственную антиаритмическую терапию в ассоциации с величиной скорости Na⁺-Li⁺- противотранспорта, а при высоких его скоростях наблюдается существенное удлинение интервала QT.

Ключевые слова: синдром удлинения интервала QT, гены LQT, Na⁺-Li⁺- противотранспорт.

T.Yu. AFANASEVA, Yu.V. OSLOPOVA, V.N. OSLOPOV

Kazan State Medical University

Acquired long QT syndrome and capability to use modern geno-phenotype studies as its predictors

Contact:

OslopovV.N.

D. Med. Sc.,Professor,Head of the Departmentof Internal Diseases of Kazan State Medical University

49 ButlerovSt., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 279-64-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Recently the long QT syndrome takes an important place among contemporary clinical cardiological problems, as it is associated with great risk of torsades de pointes and sudden cardiac death. The basis of this syndrome is slow repolarization resulted from impaired К⁺, Na⁺ иСа²⁺ movement into and out of the cell. So, we consider it worthwhile to study the long QT syndrome in association with functional state of the cell membranes, which is evaluated by means of the rates of Na⁺-Li⁺-countertransport in erythrocyte membrane. Recent studies showed that patients with arrhythmia have different response to antiarrhythmic therapy in association with the rates of Na⁺-Li⁺-countertransport, and at its high rates significant QT prolongation is observed.

Key words: the long QT syndrome, LQT genes, Na⁺-Li⁺-countertransport.

Одной из наиболее значимых нерешенных проблем клинической кардиологии до настоящего времени остается внезапная сердечная смерть (ВСС). На ее долю в развитых странах приходится 12-18% от всех причин смерти и более 50% от всех случаев сердечной смерти [17]. Высказывается мнение, что среди возможных причин ВСС важное место занимают лекарственные средства, поскольку с каждым годом в литературе появляется все больше и больше сообщений о кардиотоксичности представителей разных фармакотерапевтических групп. При этом наибольшее значение имеет индуцированное лекарственными средствами удлинение интервала QT на ЭКГ в связи с развитием на этом фоне угрожающей жизни полиморфной желудочковой тахиаритмии (torsades de pointes) и внезапной смерти, на что указывают результаты многочисленных исследований.

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) ― это врожденная или приобретенная патология, которая проявляется увеличением продолжительности интервала QT на ЭКГ более чем на 50 мс от нормальной для данной ЧСС или более 440 мс и сочетается со склонностью к развитию жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.

Основу LQTS составляют асинхронность реполяризации различных участков миокарда желудочков и, как следствие, увеличение ее общей продолжительности. В патогенезе синдрома большое значение придается развитию дисбаланса симпатической иннервации сердца. При этом снижается тонус правосторонней иннервации сердца и повышается активность левосторонних ганглиев. В результате формируется асимметрия иннервации сердца, которая ведет к появлению дисперсии реполяризации или возникновению поздних постдеполяризаций. Важное место среди гипотез патогенеза LQTS занимает также гипотеза патологии ионных каналов, рассматривающая в качестве основной причины замедления реполяризации нарушение функции различных белков К⁺-, Na⁺- и Са²⁺-каналов сарколеммы, контролирующих движение электролитов в клетку из внеклеточного пространства и обратно и, как следствие, процессы деполяризации и реполяризации.

I. Врожденное удлинение интервала QT

Врожденный вариант представляет собой генетически детерминированное заболевание, встречающееся в одном случае на 3-5 тысяч населения, причем, от 60 до 70% всех больных составляют женщины. Смертность при нелеченых врожденных формах данного синдрома достигает 75%, при этом 20% детей умирают в течение года после первой потери сознания и около 50% в первое десятилетие жизни [11].

Среди врожденных форм LQTS выделяют синдром Gervell – Lange-Nielsen и синдром Romano – Ward. Синдром Gervell – Lange-Nielsen ― редкое заболевание, имеет аутосомно–рецессивный тип наследования и представляет собой сочетание врожденной глухонемоты с удлинением интервала QT на ЭКГ, эпизодами потери сознания и нередко заканчивается внезапной смертью детей в первое десятилетие жизни. Синдром Romano – Ward имеет аутосомно–доминантный тип наследования. Он имеет сходную клиническую картину: нарушения ритма сердца, в ряде случаев с потерей сознания на фоне удлиненного интервала QT у детей без нарушения слуха и речи.

На сегодняшний день известно тринадцать генотипов, ответственных за развитие различных вариантов LQTS и обозначаемых как LQT (табл. 1). Наиболее частыми и клинически значимыми из них (в 75% случаев) являются генотипы LQT1, LQT2 и LQT3. По некоторым данным [22], из всех случаев врожденного LQTS на LQT1 приходится 42%, на LQT2 — 45%, LQT3 — 8%, LQT5 — 3%, LQT6 — 2%.

Наибольшая длительность QTс наблюдается при LQT3. Представляет интерес различие продолжительности интервала QT в ночное время: при LQT1 интервал QT несколько укорачивается, при LQT2 — незначительно удлиняется, при LQT3 — выраженно удлиняется. Манифестация клинических проявлений при LQT1 чаще наблюдается в возрасте 9 лет, при LQT2 — в 12 лет, при LQT3 — в 16 лет. При LQT1 и LQT5 специфическими провоцирующими факторами развития TorsadedesPointes являются плавание и физическая нагрузка, при LQT2 и LQT6 ― резкие звуки, послеродовый период и испуг, при LQT3 — состояние покоя и сон (рис. 1) [21].

Имеются определенные особенности формы ЭКГ при каждом генотипе. Для генотипа LQT1 характерно наличие выраженного положительного зубца Т с широким основанием; для генотипа LQT2 считается типичным наличие небольшого, нередко деформированного или зазубренного зубца Т; генотип LQT3 характеризуется удлинением сегмента ST и заостренным зубцом Т (рис. 2).

Практическое значение определения типа синдрома LQT заключается в том, что они имеют особенности клинического течения, которые целесообразно принимать во внимание при назначении лечения и определении прогноза.

II. Приобретенное удлинение интервала QT

Среди факторов, предрасполагающих к развитию приобретенного удлинения QT, рассматривают гипокалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию, голодание, синдром слабости синусного узла, атриовентрикулярную блокаду и применение лекарственных средств [18].

Приобретенное удлинение интервала QT может быть обусловлено острыми и хроническими заболеваниями. Артериальная гипертензия (АГ), начиная с периода АГ «белого халата», сопровождается рядом электрофизиологических нарушений в миокарде левого желудочка (ЛЖ), что ассоциируется с дисфункцией регуляции вегетативной нервной системы и гипертрофией миокарда. L. Oikarinen и соавт. установили, что как у мужчин, так и у женщин возрастание массы левого желудочка, независимо от типа гипертрофии, ассоциируется с высокими значениями продолжительности и дисперсии интервала QT [19]. Частое развитие хронического удлинения интервала QT описано у больных с пролапсом митрального клапана, при постинфарктном или постмиокардитическом кардиосклерозе. Частота выявления удлиненного интервала QT у больных с пролапсами митрального и/или трикуспидального клапанов достигает 33%; выявлена взаимосвязь увеличенной вариабельности интервала QT и глубины пролабирования и/или наличия структурных изменений (миксоматозная дегенерация) створок митрального клапана. Установлена прямая корреляционная связь между нарушением ритма сердца и длительностью QT у больных с сахарным диабетом, что обусловлено автономной нейропатией при этом заболевании.

QT интервал может удлиняться при применении терапевтических доз ряда лекарственных средств (табл. 2). При этом у некоторых пациентов с ранее нормальной ЭКГ лекарственно-индуцированное удлинение интервала QT может свидетельствовать о манифестации скрытого врожденного LQTS.

Приводим некоторые препараты, обладающие потенциальной способностью удлинять интервал QT и индуцировать веретенообразную тахикардию:

1.                   Вазодилататоры: Бепридил, Липофлазин, Прениламин, Папаверин;

2.                   Противомикробные и противовоспалительные препараты:              Амантадин, Кларитромицин, Хлорохин, Ко-тримоксазол, Эритромицин, Грепафлоксацин, Кетоконазол, Хинин, Спирамицин, Азитромицин, Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол), Пентамидин, Ципрофлоксацин, Атазанавир;

3.                   Антигистаминные: Астемизол, Эбастин, Терфенадин, Дифенгидрамин;

4.                   Бронходилататоры: Сальбутамол, Эфедрин;

5.                   Антиаритмические: Аймалин, Амиодарон, Априндин, Азимилид, Дофетилид, Дизопирамид, Ибутилид, Новокаинамид, Прокаинамид, Пропафенон, Соталол, Хинидин;

6.                   Психотропные: Амитриптиллин, Кломипрамин, Хлоралгидрат, Хлорпромазин, Дроперидол, Флуфеназин, Галоперидол, Имипрамин, Препараты лития, Мапротилин, Тиоридазин, Производные фенотиазина (Стелазин, Мелларил, Трилафон), Амисульприд, Амоксапин, Клозапин;

7.                   Анестетики: Эпинефрин;

8.                   Противогрибковые: Кетоконазол (Низорал), Флуконазол (Дифлюкан), Интраконазол (Споранокс);

9.                   Препараты, вызывающие потери калия: Индапамид, другие диуретики, Препараты, вызывающие рвоту и диарею;

10.               Другие: Пробукол, Вазопрессин, Добутамин, Допамин.

Применение данных препаратов противопоказано пациентам с врожденным удлинением интервала QT и в любом случае должно проводиться под контролем ЭКГ.

Известно, что представленные выше лекарственные препараты вызывают удлинение QT-интервала не во всех случаях. На сегодняшний день остаются актуальными вопросы, какие именно группы пациентов подвержены подобному влиянию лекарств и имеется ли определенная генетическая предрасположенность к приобретенному удлинению интервала QT.

Изменения интервала QT обусловлены движением ионов К⁺ и Na⁺ по ионным каналам и, соответственно, связаны с функциональным состоянием клеточной мембраны.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней КГМУ имеется большой опыт изучения различной патологии человека с позиции функционального состояния клеточных мембран в соответствии с мембранной концепцией гипертонической болезни Ю.В. Постнова, а также исследования гено-фенотипической корреляции при гипертонической болезни у лиц разных квартилей скорости Na⁺-Li⁺-противотранспорта (Na⁺-Li⁺-ПТ) в мембране эритроцита [1-7, 9, 10, 12-16]. В работах В.Н. Ослопова было показано, что различные факторы риска неодинаково влияют на развитие гипертонической болезни в квартилях скорости Na⁺-Li⁺-ПТ [1-3].

Исследование жестко генетически детерминированного признака HLA-фенотипа также показало разное влияние различных HLA-антигенов на развитие гипертонической болезни у лиц разных квартилей скорости Na⁺-Li⁺-ПТ, например, HLAA9 и А3 ― значительный фактор риска развития ГБ у лиц IV квартиля, а А1 и В5 ― провокаторы ГБ у лиц II квартиля [12, 14, 15].

В работах Н.Р. Хасанова и В.Н. Ослопова (2011, 2012) показано достоверно неравномерное представительство генотипов в квартилях скорости трансмембранного ионотранспорта, например, генотип СС гена апоптоз-индуцирующего фактора чаще встречается в III квартиле, а генотип ТС ― во II квартиле скорости Na⁺-Li⁺-ПТ [14]. Неодинаковая сцепка генов с квартилями скорости Na⁺-Li⁺-ПТ позволяет предположить, что, возможно, могут существовать и особенности сцепки генов LQT со шкалой величин скорости Na⁺-Li⁺-ПТ.

На кафедре имеется опыт изучения аритмий с позиций ионотранспорта, в частности, Ю.В. Ослоповой была изучена распространенность одного из наиболее частых нарушений ритма ― экстрасистолии, как суправентрикулярной, так и желудочковой, у больных АГ и ИБС, имеющих разные величины скорости Na⁺-Li⁺-ПТ, и курабельность экстрасистолии различными группами антиаритмических препаратов у больных разных квартилей скорости Na⁺-Li⁺-ПТ [4-10]. Было выяснено, что особенности курабельности и кардиотоксичности препаратов зависят от функционального состояния клеточных мембран. Так, антиаритмический препарат IC класса пропафенон наиболее эффективно устраняет экстрасистолы у лиц I и II квартилей скорости Na⁺-Li⁺-ПТ, при этом у больных IV квартиля на фоне лечения пропафеноном обнаружилось удлинение QT-интервала на 29,9% в сравнении с исходными величинами, хотя абсолютная величина QТ корригированного и не достигала патологических величин и составила 402 мсек (рис. 3) [8].

В связи с вышесказанным представляется целесообразным исследовать приобретенное удлинение интервала QT под влиянием различных лекарственных препаратов и других факторов с позиций функционального состояния клеточных мембран, оцениваемого с помощью скорости Na⁺-Li⁺-ПТ в мембране эритроцита, а также исследовать в популяции  и в ассоциации с квартилями Na⁺-Li⁺-ПТ генетический полиморфизм тех генов, которые имеют отношение к удлинению интервала QT у лиц с врожденными формами синдрома удлинения QT-интервала: KCNQ1, KCNH2, SCN5A, ANK2, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, CACNA1c, CAV3, SCN4B, AKAP9, SNTA1.

Литература

1.                  Ослопов В.Н. Артериальная гипертензия и клеточная мембрана (теория и практика мембранной концепции первичной артериальной гипертензии Ю.В.Постнова). ― Казань: ИД «Меддок», 2012. ― 460 с.

2.                  Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Н. Ослопов. ― Казань, 1995. ― С. 48.

3.                  Ослопов, В.Н. Взаимосвязь распределения некоторых генотипов и скорости Na⁺-Li⁺- противотранспорта в мембране эритроцита у больных артериальной гипертонией / В.Н. Ослопов, Г.В. Алексеев, М.В. Самойлова, Д.Р. Хасанова, Н.Р. Хасанов // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». ― М., 2006. ― 240 с.

4.                  Ослопова Ю.В. Эффективность лекарственной терапии экстрасистолии в зависимости от функционального состояния мембраны клетки: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Ю.В. Ослопова. ― Казань, 2010. ― 48 с.

5.                  Ослопова Ю.В. Эффективность пропафенона в лечении экстрасистолии // Казанский медицинский журнал. ― 2010. ― №2. ― С.152-158.

6.                  Ослопова Ю.В. Связь функционального состояния клеточных мембран с развитием нарушений ритма сердца / Ю.В. Ослопова, И.П. Арлеевский // Кардиология СНГ. ― 2003. ― Т. 1, № 1. ― С. 216.

7.                  Ослопова Ю.В. Снижение частоты желудочковой экстрасистолии на фоне приема кордарона у больных с органической патологией сердца в зависимости от величины скорости Na⁺-Li⁺- противотранспорта в мембране эритроцита / Ю.В. Ослопова, И.П. Арлеевский, В.Н. Ослопов // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. ― М., 2006. ― С. 302

8.                  Ослопова Ю.В. Экстрасистолия (Состояние проблемы. Мембранные аспекты патогенеза и лечения) / Ю.В. Ослопова, В.Н. Ослопов. ― Казань: ИД «Меддок», 2012. ― 300 с.

9.                  Ослопова Ю.В. Лечение экстрасистолии / Ю.В. Ослопова, В.Н. Ослопов, И.П. Арлеевский // Практическая медицина. ― 2010. ― № 5 (44). ― С. 16-26.

10.               Ослопова Ю.В. Эффективность антиаритмических препаратов различных классов в зависимости от функционального состояния мембраны клетки / Ю.В. Ослопова, В.Н. Ослопов, И.П. Арлеевский // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Электрокардиография: история, достижения и перспективы развития. К 100-летию регистрации электрокардиограммы в России». ― Казань, 2006. ― С. 36-38.

11.               Остроумова О.Д. Удлинение интервала QT // Русский медицинский журнал. ― 2001. ― № 17. ― С. 750-753.

12.               Хасанов Н.Р. Генетические аспекты гипертонической болезни и подходов терапии к антигипертензивной терапии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Н.Р. Хасанов. — Казань, 2012. — 56 с.

13.               Хасанов Н.Р. Ассоциация полиморфных маркеров генов AGT и ADRB1 с эффективностью метопролола у больных артериальной гипертонией и различной скоростью противотранспорта ионов Na⁺ и Li⁺ в мембранах эритроцитов / Н.Р. Хасанов, В.Н. Ослопов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ― 2006. ― Т. 5, № 6. ― С. 408.

14.               Хасанов Н.Р. Взаимосвязь полиморфизма генов ангиотензиногена и бета-1-адренорецепторов с эффективностью метопролола у больных артериальной гипертонией при различной скорости Na⁺-Li⁺- противотранспорта в мембране эритроцита / Н.Р. Хасанов, В.Н. Ослопов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ― 2006. ― Т. 5, № 6 (приложение 1). ― С. 407.

15.               Хасанов Н.Р. Генотипы, ассоциированные с различной скоростью Na⁺-Li⁺- противотранспорта в мембране эритроцита / Н.Р. Хасанов, Д.Р. Хасанова, Э.М. Мухутдинова, В.Н. Ослопов, П.А. Сломинский // Казанский медицинский журнал. ― 2010. ― Т. XCI, № 1. ― С. 7-11.

16.               Хасанов Н.Р. Генетический полиморфизм Na⁺-Li⁺- каналов мембраны эритроцитов у больных гипертонической болезнью / Н.Р. Хасанов, Д.Р. Хасанова, В.Н. Ослопов, П.А. Сломинский // Казанский медицинский журнал. ― 2010. ― Т. 91, № 4. ― С. 445-448.

17.               Школьникова М.А. Критерии диагностики и дифференциальной диагностики наследственного синдрома удлиненного интервала QT, варианты клинико-генетического полиморфизма / М.А. Школьникова // Методические рекомендации (№6). ― М., 2003. ― 35 с.

18.               Janeira L.F. Torsade de pointes and long QT syndromes / L.F. Janeira // Am. Fam. Physician. ― 1995. ― Vol. 52. ― P. 1447-1453.

19.               Oikarinen L. Relation of QT interval and QT dispersion to echocardiographic left ventricular hypertrophy and geometric pattern in hypertensive patients / L. Oikarinen, M.S. Nieminen, M. Viitasalo et al. // J. Hypertens. ― 2001. ― Vol. 19. ― P. 1883-1891.

20.               Schwartz P.J. Genotype–phenotype correlation in the long–QT syndrome: gene–specific triggers for life–threatening arrhythmias / P.J. Schwartz, S.G. Priori, C. Spazzolini et al. // Circulation (Online). ― 2001. ― Vol. 103 (1). ― P. 89-95.

21.               Shimizu W. The long QT syndrome: Therapeutic implication of a genetic diagnosis / W. Shimizu // Cardiovascular Research. ― 2005. ― Vol. 67. ― P. 347-356.

22.               Splawski I. Spectrum of mutations in long–QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1 and KCNE2 / I. Splawski, J. Shen, K.W. Timothy et al. // Circulation. ― 2000. ― Vol. 102 (10). ― P. 1178-1185.

Таблица 1. Список генов, связанных с удлинением интервала QT

Рисунок 1. Фатальные сердечные события, классифицируемые в соответствии с тремя главными пусковыми механизмами в трех генотипах (SchwartzP., PrioriS.G., SpazzoliniC. Circulation 103:89, 2001) [20].

Рисунок 2.

Схема вариантов зубца Т при различных генотипах LQT

Рисунок 3.

Удлинение QTc (в %) у больных с желудочковой экстрасистолией различных квартилей скорости Na⁺-Li⁺-противотранспорта на фоне приема пропафенона

Д.А. Быстрова, И.А. Гришечкина, Д.И. Трухан

Омская государственная медицинская академия

Контактное лицо:

Гришечкина Ирина Александровна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

644052, г. Омск, ул. 27 Северная, д. 117, кв. 52, тел. +7-950-798-86-88, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Сontact:

Grishechkina I.A.

PhD, Assistant Professor of the Department of internal diseases and outpatient therapy of Omsk State Medical Academy

117 27-th Severnaya St., ap. 52, Omsk, Russian Federation, 644052, tel. +7-950-798-86-88, e-mail: iz1978@mail.ru

Была изучена взаимосвязь уровня серотонина сыворотки крови с психологическими факторами и уровнем рН пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В результате была выявлена обратная корреляционная связь между уровнем серотонина и общей продолжительностью рефлюкса (ρ=-0,380, р=0,002) во всех группах пациентов в независимости от клинической формы заболевания. Показатели физической агрессии (ρ=-0,252, р=0,043), интернальности в области производственных отношений (ρ=-0,355, р=0,025) были связаны между собой обратной корреляционной связью, прямая корреляционная связь имелась с алекситимией (ρ=0.348, р=0,028) и сывороточным содержанием серотонина преимущественно в группе больных с неэрозивной рефлюксной болезнью.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, психологические факторы, серотонин.

D.A. Bystrova, I.A. Grishechkina, D.I. Trukhan

Omsk State Medical Academy

The relationship of serotonin and psychological profile of the individual parameters in patients with gastroesophageal reflux disease

We studied the relationship of serum serotonin levels to psychological factors and the pH level of the esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease. The result was an inverse correlation between the level of serotonin and the total duration of reflux (ρ = -0,380, p = 0.002) in all groups of patients, regardless of the clinical form of the disease. Indicators of physical aggression (ρ = -0,252, p = 0.043), internality relations of production (ρ = -0,355, p = 0.025) were associated with each other inverse correlation, there was a direct correlation with alexithymia (ρ = 0.348, p = 0.028) and serum serotonin content primarily in patients with non-erosive reflux disease.

Key words: gastroesophageal reflux disease, psychological factors, serotonin.

Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как хроническое рецидивирующее заболевание характеризующееся забросами (рефлюксом) желудочного и дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны с развитием клинических проявлений и осложнений. Симптомы болезни широко распространены в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки, Российской Федерации. По данным российского эпидемиологического исследования (МЭГРЕ), изжога — основной симптом ГЭРБ — беспокоила 47,5% опрошенных, из них у 35,3% пациентов она возникала редко, у 7,6% — часто [1]. Заболевание также значительно ухудшает качество жизни. А при несвоевременной диагностике и отсутствии эффективного лечения возможно прогрессирование болезни с развитием осложнений: кровотечения, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода.

В настоящее время ГЭРБ рассматривается преимущественно как кислотозависимое заболевание [2-5], развивающееся на фоне нарушения функции верхних отделов пищеварительного тракта, при этом основной причиной считается нарушенная функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

В функционировании НПС принимает участие центральная нервная система и ряд гормонов, нейромедиаторов, рецепторов, среди последних значимую роль отводят серотонину и его 5НТ3 и 5НТ4-рецепторам [6]. Последнее подтверждается данными иммуногистохимических исследований нейроэндокринных клеток слизистой оболочки в зоне НПС. Психологические стрессоры, влияя через лимбико-ретикулярный комплекс и фронтальную кору, также могут влиять на функционирование НПС через выброс целого спектра нейропептидов, гормонов и нейротрансмиттеров, в том числе и серотонина [7].

Цель исследования — изучить взаимосвязи уровня серотонина сыворотки крови с психологическими факторами и уровнем рН пищевода у пациентов с ГЭРБ.

Материалы и методы. Нами было проведено поперечное, открытое исследование пациентов гастроэнтерологического стационара БУЗОО ОКБ города Омска. Обследован 71 больной с ГЭРБ в возрасте от 17 до 62 лет (38 мужчин и 33 женщины, 52,4 и 45,8% соответственно), из них 42 пациента с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и 29 с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) различной степени выраженности. Средний возраст пациентов составлял 36 лет (LQ=21, UQ=46,5), а стаж заболевания 3 года (LQ=2, UQ=9,5 лет). Диагноз заболевания устанавливали на основании сбора анамнеза, клинического исследования, фиброгастродуоденоскопии (Olympus, Япония) и поэтажной рН-метрии пищевода и желудка (ацидогастрометр ЭВ-74, Россия).

В исследование были включены пациенты, страдающие НЭРБ и РЭ, заполнившие все опросники и подписавшие добровольное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинской декларацией.

В исследование не включались пациенты с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, других органов и систем, пациенты, имеющие пограничные расстройства и психиатрические диагнозы.

Психологический профиль личности изучался с помощью психологических тестов, определения уровня серотонина в центральной крови методом ИФА. При изучении психологических параметров использовались: шкала ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина (1980 г.), методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки в адаптации А.К. Осницкого, клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич), торонтская алекситимическая шкала, предложенная G. Taylor (1985 г.) и адаптированная в психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (1994 г.), метод исследования уровня субъективного контроля (УСК), созданный на основе шкалы J.B. Rotter (1999 г.), личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Оценивалась общая продолжительность рН в пищеводе менее 4,0 ед.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных пакетов MicrosoftExcel 2007, Biostat и программы Statistica 6.0 forWindows на персональном компьютере. Учитывая малую численность выборки и отклонение от нормального распределения, были выбраны непараметрические методы: критерий Манна-Уитни и Спирмена.

Результаты и обсуждение

Нами был определен уровень серотонина в сыворотке крови. Значение медианы его содержания составило 269,10 нг/мл, а интерквартильный размах от 213,26 до 360,05 нг/мл. Нормальный уровень серотонина встречался у 15 больных (21,13%), повышенный — у 56 (78,87%) больных.

Затем мы оценили взаимосвязь психологических факторов, уровня серотонина и продолжительности снижения рН в пищеводе ниже 4,0 ед. среди всех пациентов ГЭРБ и отдельно по группам: у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью.

По нашим данным, частота встречаемости клинической формы заболевания — рефлюкс-эзофагита и неэрозивной рефлюксной болезни — не зависела от пониженного или нормального содержания серотонина в сыворотке крови (р=0,377), но общее время рН в пищеводе ниже 4,0 было связано обратной корреляционной связью с содержанием пептида (ρ=-0,380, р=0,013).

Данные полученные при изучении взаимосвязей психологического профиля и содержания серотонина в сыворотке крови в группах пациентов представлены в таблицах 1, 2. Частота и выраженность невротических реакций и типов поведения в условиях болезни не различалась среди групп пациентов с НЭРБ и РЭ.

Таблица 1.

Анализ зависимостей между параметрами эмоциональной сферы и уровнем серотонина

Таблица 2.

Анализ зависимостей между показателями когнитивной сферы и уровнем серотонина

Таким образом, выявлена обратная корреляционная связь между уровнем серотонина и общей продолжительностью рефлюкса (ρ=-0,380, р=0,002) во всех группах пациентов в независимости от клинической формы заболевания. Показатели физической агрессии (ρ=-0,252, р=0,043), интернальности в области производственных отношений (ρ=-0,355, р=0,025) были связаны обратной корреляционной связью, а прямая корреляционная связь имелась с алекситимией (ρ=0.348, р=0,028) и сывороточным содержанием серотонина преимущественно в группе больных с неэрозивной рефлюксной болезнью.

На основании этих данных можно сделать предположение о взаимосвязи серотонина с параметрами когнитивной и эмоциональной сферы и его протективном влиянии на течение ГЭРБ, более выраженном при неэрозивной рефлюксной болезни. В связи с чем можно отметить наличие отдельного патогенетического варианта заболевания, характеризующегося сниженным уровнем серотонина и отклонениями в эмоциональной и когнитивной сфере пациентов.

Первые исследования взаимосвязи психологической структуры личности и соматических заболеваний были проведены в начале XX века и получили широкое распространение в трудах А. Александера и Г. Селье. В последующих работах, относящихся к 70-80 годам прошлого столетия, была сформулирована нейроэндокринная теория. Согласно которой психологические стрессоры, проходя этап осознания их значимости для индивида, ведут к возникновению эмоций, эмоции тесно связаны с лимбико-ретикулярным комплексом и фронтальной корой, раздражение которых ведет к усилению активности соответствующих отделов вегетативной нервной системы и продукции в гипоталамусе широкого спектра нейропептидов, гормонов и нейротрансмиттеров. Через измененное функционирование вегетативной нервной системы и выработку соответствующих гуморальных факторов происходит изменение в функционировании других органов и систем [8]. В России А.М. Вейном была разработана собственная методика оценки надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, включающая оценку состояние вегетативных функций, психологическое тестирование и определение содержания различных гормонов и нейротрансмиттеров [9].

При ГЭРБ согласно этой методике было проведено ряд работ. В одной из них, также как и в нашей, при сравнении разных клинических форм заболевания и функциональной изжоги, авторами были выявлены повышенные уровни тревоги, депрессии, особые психотравмирующие условия развития в детстве, более выраженные у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и функциональной изжогой, по сравнению с группой больных рефлюкс-эзофагитом. При сравнении состояния пациентов до и после добавления к стандартной терапии циталопрама в дозе 20 мг в день в течение 8 недель было отмечено уменьшение таких симптомов как, «ком в горле», изжога, боли в эпигастрии, депрессия, тревога и алекситимия под влиянием лечения [10]. В другой работе было отмечено отклонение вегетативных функций и снижение настроения и качества жизни [11], также уменьшающиеся после добавлением просульпина (сульпирида) к стандартной терапии рабемаком (рабепразолом).

Несмотря на данные, указывающие на опосредованное через вегетативную нервную систему влияние психологических факторов на течение ГЭРБ, характер этого влияния до сих пор остается спорным. Поскольку существует ряд исследований отмечавших, что у пациентов, имеющих высокий уровень тревоги и депрессии, невротические расстройства значительно чаще имелась резистентность к лечению ингибиторами протонной помпы (пантопразол) и альгинатами (гевискон) и другими кислотоподавляющими препаратами [12, 13]. В других исследованиях такого влияния не было подтверждено, однако указывалось на широкую распространенность высокого уровня тревоги и депрессии среди пациентов с ГЭРБ [14, 15], связь интенсивности психологических симптомов с низким качеством жизни [16] и усиленным восприятиям симптомов ГЭРБ [17], которое могло повлиять на эффективность консервативного и оперативного лечения [18].

                Заключение. Учитывая выявленную взаимосвязь серотонина с параметрами когнитивной и эмоциональной сферы и уровнем рН в пищеводе ниже 4,0 ед. в нашем исследовании, можно говорить о необходимости выделения отдельного патогенетического варианта течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующего определенной фармакологической коррекции.

Литература

1.       Лазебник Л.Б. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни в России» (МЕГРЕ): первые итоги / Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, Д.С. Бордин и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2009. —№ 6. — С. 4-12.

2.       Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. — Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. — 204 с.

3.       Тарасова Л.В. Изжога — актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Медицинский альманах. — 2013. — № 1. — C. 91-95.

4.       Зверева С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Медицинский алфавит. — 2013. — № 2. — С. 4-9.

5.       Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Российские медицинские вести. — 2013. —№ 1. — С. 16-25.

6.       Осадчук М.А. Клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические, эндоскопические и морфофункциональные особенности / М.А. Осадчук, А.М. Осадчук, Д.М. Балашов и др. // Медицинский альманах. — 2011. — № 2. — С. 53-58.

7.       Kamolz Th. Gastroosophageal Reflux krankheit – Einepsychologische Betrachtung sweise / Th. Kamolz, F.A. Granderath, R. Pointner // J. Gastroenterol. Hepatol. Erkr. — 2004. — Vol. 2. — Р. 15-20.

8.       Kellow J.E. Principles of applied neurogastroenterology: physlologymotility-sensation / J.E. Kellow, M. Delvaux, F. Azplroz et al. // Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 17-24.

9.       Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. — М.: МИА, 2010. — 637 с.

10.    Погромова А.П. Психовегетативные аспекты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода / А.П. Погромова, Г.М. Дюкова, А.М. Вейн и др. // Клиническая медицина. — 2005. — № 12 — С. 44-51.

11.    Алавия Ф.А. Коррекция синдрома вегетососудистой дистонии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ф.А. Алавия // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: Материалы 15-й Российской гастроэнтерологической недели. — 2009. — №4. — С. 4.

12.    Бордин Д.С. Фармакокинетика ингибитора протонной помпы и психический статус больного как факторы, влияющие на эффективность лечения пациентов с ГЭРБ пантопразолом / Д.С. Бордин, А.А. Машарова, С.Ю. Сильвестрова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С. 4-12.

13.    Fass R. Therapeutic options оf refractory gastroesophageal reflux disease // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — Vol. 27. — P. 3-7

14.    Orzechowska A. Subjective evaluation of symptoms and effect of treatment and intensity of the stress and anxiety levels among patients with selected diseases of the skin and gastrointestinal tract / A. Orzechowska, M. Talarowska, K. Zboralski et al. // Psychiatr. Pol. — 2013. — Vol. 2. — P. 225-237.

15.    Tack J. Systematic review: the burden of disruptive gastro-oesophageal reflux disease on health-related quality of life // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2012. — Vol. 35 — P. 1257-1266.

16.    Cardin F. Quality of life and depression in a cohort of female patients with chronic disease / F. Cardin, F. Ambrosio, P. Amodio et al. // BMC Surg. — 2012. — Vol. 12 — P. 10.

17.    Chua Y.C. Perception of gastro-oesophageal reflux / Y.C. Chua, Q. Aziz // Best. Pract. Res.Clin.Gastroenterol. — 2010. — Vol. 6. — P. 883-891.

18.    Lara F.J. Psychological modulation in patients surgically intervened for gastroesophageal reflux disease / F.J. Lara, G. Carrangue, H. Oehling et al. — 2012. Nov. — Vol. 2. — URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=18.%09Lara+F.J.+Psychological+modulation+in+patients+surgically+intervened+for+gastroesophageal+reflux+disease

С.М. Котелевец

Северо-Кавказская Государственная Гуманитарно-Технологическая Академия, медицинский институт, г. Черкесск

Контактное лицо:

Котелевец Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Медицинского института Северо-Кавказской государственной гуманитарно-технологической академии

369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, пр. Ленина, д. 75, кв. 32, тел. (8782) 27-87-27, e-mail: smkotelevets@mail.ru

Contact:

Kotelevets S.M.

Doctor of Medical Science, Professor of the Department of Internal Diseases of Medicine Institute of the North Caucasian State Academy of Humanities and Technology

75 Lenina St., fl. 32, Cherkessk, Russian Federation, 369000, tel. (8782) 27-87-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Диспансеризация в России с 2013 года стала основной профилактикой самых важных заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний развивается интенсивно. Профилактика онкологических заболеваний — слабая. Практические рекомендации позволят улучшить профилактику рака желудка.

Ключевые слова: профилактический скрининг, предрак желудка, атрофический гастрит, ранний рак желудка, колоректальный рак.

S.V. Kotelevets

Institute of Medicine of the North Caucasian State Academy of Humanities and Technology, Cherkessk

How are screenings and prophylaxis of precancerous stomach conditions conducted? Based on the results of the program on screening and prophylaxis of precancerous stomach conditions implemented in Karachaevo-Cherkessian Republic (practical recommendations)

Since 2013 clinical examination in Russia has become the main prophylaxis of the most important diseases. Prophylaxis of cardiovascular diseases develops intensively. Prophylaxis of cancer diseases is weak. It was proposed to improve the prophylaxis of stomach cancer and colorectal cancer with the help of modern screening methods. Practical recommendations will allow to improve the prophylaxis of stomach cancer.

Key words: prophylaxis screening, stomach precancerous, atrophic gastritis, early stages of stomach cancer, colorectal cancer.

Диспансеризация в России с 2013 года — основа профилактики самых распространенных заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний развивается интенсивно. К сожалению, профилактика онкологических заболеваний слабая.

Цель— снизить смертность от рака желудка и его распространенность.

Задачи:

•          Обследование населения в регионах с высокой распространенностью рака желудка на маркеры атрофии слизистой оболочки желудка.

•          Выделение групп лиц с тяжелой атрофией слизистой оболочки желудка, имеющих высокий риск развития рака.

•          Создание базы данных, прошедших серологический скрининг.

•          Создание регистра больных с высоким риском развития рака желудка.

•          Проведение эндоскопического мониторинга у лиц, имеющих высокий риск развития рака с целью своевременного выявления раннего рака.

•          Выявление Helicobacterpylori–позитивных лиц и проведение им антигеликобактерной терапии.

Алгоритм серологического скрининга предрака желудка позволяет (рис. 1):

•          Установить степень тяжести поражения конкретного отдела желудка по количественным параметрам.

•          Выделить группы риска и определить тактику дальнейшего наблюдения и лечения.

•          Более точно сформировать регистр больных с атрофическим гастритом.

Информационное обеспечение целевой программы скрининга заключается в следующем:

•          Создание картотеки (базы данных на бумажном носителе).

•          Создание электронной базы данных (компьютерная программа).

•          Распечатка и выдача, прошедшим скрининг заключения с рекомендациями.

Методика проведения серологического скрининга предрака желудка предложена авторами С.М. Котелевец и С.А. Чех. (Патент на изобретение № 2465597).

Анализ риска развития рака желудка у обследованных на серологические меркеры атрофического гастрита проводится с помощью схемы предложенной P. Sipponen еще в 1985 году (рис. 2).

Рисунок 1.

                Алгоритм серологического скрининга предрака желудка

Рисунок 2.

Схема рисков рака желудка

                Тип гастрита необходимо определять по соответствующим серологическим критериям, которые представлены на рисунке 3.

Рисунок 3.

Серологические критерии синдромов атрофического гастрита

                По итогам проведенного серологического скрининга распечатываются и выдаются результаты проведённого исследования и соответствующие рекомендации по лечению, а также динамическому наблюдению.

                Рекомендации

А. Аутоиммунный атрофический гастрит тела желудка тяжелой степени.

(Гастрин-17 > 4 пмоль/л, Пепсиноген-1 < 9 мкг/л, НР отр., титр < 35 EIU)       

Вам рекомендовано постоянно принимать:

•          Ацидин-пепсин по 1 таблетке три раза в день, растворив ее в ½ стакана воды и запивать во время еды через соломинку.

•          По преднизолону вопрос открыт.

В. Рефлюкс (химический) атрофический гастрит антрального отдела желудка тяжелой степени.

(Гатрин-17 < 4 пмоль/л, Пепсиноген-1 ≥ 9 мкг/л, НР отр., титр < 35 EIU)           

Вам рекомендовано длительно (не менее года) принимать месячными курсами (повторно через месяц):

•          Абомин по 1 таблетке три раза в день перед едой.

•          Ганатон, или мотилиум (домперидон) по 1 таблетке три раза в день перед едой.

С. Helicobacterpylori–ассоциированный атрофический гастрит тела желудка тяжелой степени.

(Гастрин-17 ≥ 4 пмоль/л, Пепсиноген-1 < 9 мкг/л, HР пол., титр ≥ 35 EIU)

                Вам рекомендовано.

                1) Пройти 10-14 дневный курс антигеликобактерной терапии (без антисекреторных препаратов):

•          - препарат висмута (де-нол) по 120 мг 4 раза в день, за 30 минут перед едой;

•          - амоксициллин по 0,5 грамма 4 раза в день после еды;

•          - тетрациклин по 0,5 грамма 4 раза, или кларитромицин 0,5 грамма в день после еды;

                2) После этого курса лечения Вам необходимо постоянно принимать Ацидин-пепсин по 1 таблетке три раза в день, растворив ее в ½ стакана воды и запивать во время еды через соломинку до восстановления секреторной функции желудка.

D. Helicobacterpylori–ассоциированный атрофический гастрит антрального отдела желудка тяжёлой степени.

(Гастрин-17 < 4 пмоль/л, Пепсиноген-1 ≥ 9 мкг/л, HР пол., титр ≥ 35 EIU)

                Вам рекомендовано.

                1) Пройти 10-14 дневный курс антигеликобактерной терапии:

•          - омепразол 1 таблетка (20 мг) два раза в день перед едой за 30 мин.;

•          - кларитромицин по 1 таблетке (500 мг) два раза в день после еды;

•          - амоксициллин по 500 мг четыре раза в день после еды;

                2) После этого курса лечения Вам необходимо длительно (не менее года) принимать месячными курсами (повторно через месяц) Абомин по 1 таблетке три раза в день перед едой.

E. Helicobacterpylori–ассоциированный атрофический пангастрит желудка тяжёлой степени.

(Гастрин-17 < 4 пмоль/л, Пепсиноген-1 < 9 мкг/л, HР пол., титр ≥ 35 EIU)

                Вам рекомендовано.

                1) Пройти 10-14 дневный курс антигеликобактерной терапии (без антисекреторных препаратов):

•          - препарат висмута (де-нол) по 120 мг 4 раза в день, за 30 минут перед едой;

•          - амоксициллин по 0,5 грамма 4 раза в день после еды;

•          - тетрациклин по 0,5 грамма 4 раза, или кларитромицин 0,5 грамма в день после еды;

                2) После этого курса лечения Вам необходимо постоянно принимать ацидин-пепсин по 1 таблетке три раза в день, растворив ее в ½ стакана воды и запивать во время еды через соломинку до восстановления секреторной функции желудка и принимать месячными курсами (повторно через месяц) абомин по 1 таблетке три раза в день перед едой.

F. Helicobacterpylori–ассоциированный не атрофический гастрит (включён атрофический с умеренной и атрофией лёгкой степени).

(Гастрин-17 ≥ 4 пмоль /л, Пепсиноген-1 ≥ 9 мкг/л, HР пол., титр ≥ 35 EIU)

                Вам рекомендовано.

                1) Пройти 10-14 дневный курс антигеликобактерной терапии:

•          - омепразол 1 таблетка (20 мг) два раза в день перед едой за 30 мин.;

•          - кларитромицин по 1 таблетке (500 мг) два раза в день после еды;

•          - амоксициллин по 500 мг четыре раза в день после еды;

Всем прошедшим серологический скрининг и у кого выявлен атрофический гастрит (атрофия слизистой оболочки желудка) необходимо рекомендовать эзофагогастродуоденофиброскопию с последующим динамическим эндоскопическим наблюдением ежегодно!

ПРИМЕРЫ

распечатанных результатов серологического скрининга с рекомендациями

                Рисунок 4.

  Рисунок 5.

                 Литература

1. Котелевец С.М. Как проводить скрининг и профилактику предраковых состояний желудка в рамках национального проекта «Здоровье»? По итогам программы скрининга и профилактики атрофического гастрита, реализующейся в Карачаево-Черкесской республике / С.М. Котелевец, М.Г. Пронько, М.М. Хубиева // Врач скорой помощи. — 2012. — № 2. — С. 43-47.

2. Котелевец С.М. Роль различных видов фармакотерапии в регрессе предрака желудка по результатам серологического скрининга в рамках национального проекта «Здоровье» / С.М. Котелевец, М.Г. Пронько, М.М. Хубиева // Врач скорой помощи. — 2012. — № 3. — С. 48-52.

3. Pasechnikov V.D. Invasive and non-invasive diagnosis of Helicobacter pylori-associated atrophic gastritis: a comparative study / V.D Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40. — P. 297-301.

4. Pasechnikov V.D. Morpho-functional comparisons in Helicobacter pylori-associated chronic atrophic gastritis / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets et al. // Rocz. Akad. Med. Bialymst. — 2005. — Vol. 50. — P. 183-187.

5. Pasechnikov V.D. Possibility of non-invasive diagnosis of gastric mucosal precancerous changes / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets et al. // World J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 10. — P. 3146-3150.

6. Ricci C. Serological markers for gastric atrophy in asymptomatic patients infected with Helicobacter pylori / C. Ricci, N. Vakil, M. Rugge et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 1910-1915.

7. Pasechnikov V.D. The non-invasive diagnosis of precancerous changes of stomach mucosa / V.D. Pasechnikov, S.Z. Chukov, S.M. Kotelevets et al. // Rocz. Akad. Med. Bialymst. — 2004. — Vol. 49. — P. 66-71.

О.А. РУБАНЕНКО, М.А. КАЧКОВСКИЙ, Н.А. КИРИЧЕНКО, Л.А. РОГОЗИНА, В.С. УПОЛОВНИКОВА

Самарский государственный медицинский университет

Контактное лицо:

Рубаненко Олеся Анатольевна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии

443001, г. Самара, ул. Молодогвардейская, д. 153, кв. 69. тел. +7-937-188-77-80, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact person:

Rubanenko O.A.

PhD, Assistant Professor of Faculty Therapy Department

153 Molodogvardeyskaya St., 69 ap., Samara, Russian Federation, 443001, tel. +7-937-188-77-80, e-mail: olesya.rubanenko @ gmail.com

Обследовано 172 больных после трансплантации почки. Пациенты группы 1 были без гипертрофии миокарда левого желудочка, группы 2 - с гипертрофией. Определена слабая взаимосвязь между индексом массы миокарда левого желудочка и уровнем креатинина, умеренные между возрастом, уровнем мочевины, α₁- глобулина, пульсоторным индексом почечной артерии, индексом резистивности почечной артерии, размером левого предcердия и индексом массы миокарда левого желудочка,  обратная умеренная взаимосвязь между уровнем гемоглобина, эритроцитов, кальция, Е/А и индексом массы миокарда левого желудочка.

Ключевые слова: трансплантация почки, индекс массы миокарда левого желудочка, корреляционные взаимосвязи.

O.A. RUBANENKO, M.A. KACHKOVSKIY, N.A. KIRICHENKO, L.A. ROGOZINA, V.S. UPOLOVNICOVA

Samara State Medical University

Remodeling of the cardiac chambers in patients with end-stage renal failure after kidney transplantation

172 patients after kidney transplantation are surveyed. Patients in group 1 were without left ventricular hypertrophy, group 2 ― with hypertrophy. It was founded a weak correlation between left ventricular massi ndex and creatinine levels, moderate between age, level of urea, α1 ― globulin, pulsatory index of the renal artery,renal resistance index, the size of the left atrium and the left ventricular massindex, a reverse moderate relationship between the level of hemoglobin, red blood cells, calcium, E/A and left ventricular mass index.

Key words: renal transplantation, left ventricular mass index, correlations.

Актуальность. В настоящее время в мире отмечается неуклонное увеличение количества пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так, в 70-х годах ХХ столетия в России ХПН выявлялась с частотой 19 — 109,2 на 1 млн населения в год, в последнее десятилетие — от 100 до 600 человек, при этому взрослых данная патология наблюдается чаще [5]. Ежегодная заболеваемость варьирует от 50 до 100 случаев на 1 млн населения [3]. За последние 20 лет зарегистрирован рост числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию, более чем в 4-5 раз [8].

Трансплантация почки (ТП) остается предпочтительным методом лечения для больных с терминальной стадией почечной недостаточности [9], при этом проведение предтрансплантационного диализа связано с долгосрочной выживаемостью пациентов, с результатами при многофакторном анализе в пользу перитонеального диализа по сравнению с гемодиализом (ОР = 2,62 (1.01-6.8), р = 0,04) [15].

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) очень высока среди реципиентов почечного трансплантата, особенно в первые месяцы после трансплантации [11,19]. В исследовании FAVORIT ССЗ выявлены у 20% участников, при этом в 92% случаев отмечалась артериальная гипертензия или необходимость применения антигипертензивных препаратов, в 66% случаев – повышенный уровень липопротеида низкой плотности, в 41% - сахарный диабет, в 38% - ожирение [12]. Показано, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) наблюдается у 65% реципиентов почечного трансплантата, кальцификация коронарных артерий у 30%, а сердечные аритмии у 46%. По данным D.C. Yazbek (2012) кардиоваскулярные заболевания были более распространены у умерших реципиентов почечного трансплантата по сравнению с выжившими: гипертрофия желудочков 87% против 59 % (р = 0,008) [20].

В литературе продемонстрирована отчетливая связь между увеличением ГЛЖ и развитием или прогрессированием ИБС с течением времени после ТП [4].

Учитывая вышесказанное, с целью снижения частоты кардиальных осложнений, ограничивающих продолжительность жизни больных после ТП, актуальным представляется определение факторов риска развития и прогрессирования сердечно – сосудистых заболеваний.

Цель исследования: изучить  морфофункциональные изменения камер сердца у пациентов после трансплантации почки и выявить факторы, ассоциированные с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Материалы и методы. Обследовано 172 пациента после ТП, проходившие стационарное лечение в нефрологическом отделении Клиник СамГМУв период с сентября 2009 по май 2012 года. Среди них 108 мужчин (62,8%)и 64 женщин (37,2%).Средний возраст составил 42,2±2,9 года.

По данным анамнеза и предыдущих обследований причиной терминальной ХПН в 52% случаев явился хронический гломерулонефрит, в 21,4%  - хронический пиелонефрит, в 19 % - хронический тубулоинтерстициальный нефрит, в 7 % - поликистоз почек, в 0,6% - врожденный синдром Фанкони.60% пациента проходили ранее заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, 9,3% методом перитонеального диализа. У 40,5% больных наблюдалась хроническая дисфункция и у 59,5% сохранная функция трансплантата.

Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования, включающие общий и биохимический анализ крови, в том числе определение показателей гемостаза, белковых фракций, электролитов, С – реактивного белка, общий анализ мочи с подсчетом белка.

Трансторакальную эхокардиографию (ЭХОКГ) проводили на аппаратах Logiq – 5, Logiq – 7 (США) в М-, В-, D- режимах по стандартной методике. Проводилась оценка конечно – диастолического объема (КДО), конечно – систолического объема (КСО), конечно – диастолического размера (КДР), конечно – систолического размера (КСР), левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ), диастолической функции (Е/А). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.

Ультразвуковое исследование трансплантированной почки с последующей оценкой  степени кровотока по почечной, междолевой, дугообразной и междольковой артериям проводилось на аппарате MedisonSonoAceR7 c использованием конвексного датчика. Определялся диаметр артерий, систолическая и диастолическая скорости кровотока, индекс резистивности (RI), пульсоторный индекс (PI).

Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование артерий брахиоцефального ствола для исключения атеросклеротического поражения, органов брюшной полости на аппарате  MedisonSonoAceR7 c использованием конвексного датчика, денситометрия с целью выявления уровня потери костной массы на аппарате Денситометр ДНС-2.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа без гипертрофии миокарда левого желудочка (ИММЛЖ в пределах нормы), 2 группа с гипертрофией миокарда ЛЖ (ИММЛЖ для женщин > 110 г/м², для мужчин > 124 г/м²).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценка полученных данных произведена с помощью критерия U Манни – Уитни, корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

Полученные результаты. Сравнительная характеристика пациентов представлена в таблице 1.Установлено, что возраст пациентов явился статистически значимым показателем развития у пациентов с заболеванием почек ГЛЖ.

При анализе значений общего и биохимического анализов крови, ультразвукового исследования трансплантированной почки выявлено следующее: во второй группе уровень мочевины, креатинина, α₁  - глобулина, RI почечной артерии, PI почечной артерии были выше на 40%, 42%, 15,7%, 17%и 6,5%  соответственно (р<0,05); уровень эритроцитов, гемоглобина и кальция на 17%, 10% и 8% соответственно были ниже (р<0,05). Данные представлены в таблице 2. По остальным значениям определены статистически незначимые различия.

В данном исследовании проводился анализ структурно – функциональных изменений камер сердцапациентов 1 и 2 групп. Во второй группе размер ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, показатели КСО, КСР, КДО, КДР, ММЛЖ, ИММЛЖ были выше на 18%, 21%, 19,6%, 9%, 27%, 10,5%, 24%, 39%, 36,7% соответственно, Е/А был на 29,6% ниже (р<0,05). Для ФВЛЖ выявлены недостоверные различия (таблица 3).

При проведении корреляционного анализа определена слабая взаимосвязь между ИММЛЖ и уровнем креатинина, умеренные между возрастом, уровнем мочевины, α₁  - глобулина, PI почечной артерии, RI почечной артерии, ЛП и ИММЛЖ, обратная умеренная взаимосвязь между уровнем гемоглобина, эритроцитов, кальция, Е/А и ИММЛЖ (таблица 4).

Обсуждение полученных результатов. Сердечно – сосудистые заболевания обуславливают плохой прогноз после ТП, увеличивая смертность данной категории пациентов.

Частота встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка у реципиентов почечного трансплантата среди обследованных пациентов составила 51,7%, что ниже, чем в исследованииFAVORIT[12]. Однако распространенность артериальной гипертензии в целом согласуется с данными этого исследования.

Данные о зависимости развития ГМЛЖ от возраста пациентов, вероятно, свидетельствуют о влиянии длительности заболевания почек на патологическое ремоделирование миокарда у нефрологических больных.

Были выявлены высокие показатели мочевины, креатинина, PI и RI почечной артерии у реципиентов почечного транплантата с достоверным увеличением в группе с ГЛЖ, что подтверждается данными литературы. В работе Ш.Р. Галеева (2009) при снижении скоростных показателей кровотока в артериях трансплантированной почки и повышении индекса резистентности до 0,8 клинически функциональное состояние почки оценивалось как сниженное и характеризовалось замедленной нормализацией уровня креатинина сыворотки крови или его стабильно повышенным показателем [2].

Анемия у пациентов является одним из факторов, ведущих к ГЛЖ уже при умеренном снижении функции почек, что подтверждено другими авторами [17].

АГ как традиционный фактор риска смерти от ССЗ оказывает влияние на внутрисердечную гемодинамику [6].  По нашим данным у пациентов с ГЛЖ наблюдается тенденция к увеличению объема полости левого желудочка в диастолу, что проявляется в достоверности различий между группами по показателям КДО и КДР.

В ходе исследования систолическая функция ЛЖ  обследуемых групп была нормальной. Однако гипертрофия с течением времени приводит к дисфункции левого желудочка, что  проявляется нарушением диастолической функции, которая, как известно, опережает развитие систолической дисфункции. В частности A.Cohen-Solar (1998) отмечал, что диастолическая дисфункция левого желудочка часто обнаруживается у больных с ХПН [13]. Данное положение нашло отражение в наших результатах: отмечается снижение показателя Е/А в группе с ГЛЖ. Кроме того, при АГ ЛП первым испытывает нагрузку сопротивлением, в частности, в нашей работе во второй группе пациентов наблюдается тенденция к увеличению размеров ЛП.

Определено, что значительный вклад в увеличение ИММЛЖ вносят возраст, уровень мочевины, гемоглобина, эритроцитов, кальция, α₁ - глобулина, PI почечной артерии, RI почечной артерии, ЛП, Е/А. Полученные данные согласуются с результатами других работ [1, 4].Если на ранних стадиях ХПН первостепенную роль в патогенезе ГЛЖ играет АГ и возраст[7, 13], то при прогрессировании ХПН особого внимания заслуживает гипокальциемия, анемия[10, 14]. В терминальной стадии ХПН данные факторы риска дополняются влиянием хронического воспаления[17].

Выводы. У пациентов после трансплантации почки с высоким значением индекса массы миокарда левого желудочка наблюдается ремоделирование камер сердца с диастолической дисфункцией. При этом в категории больных с гипертрофией левого желудочка отмечается дисфункция почки, увеличение показателей азотистого обмена, нарушение кальциевого обмена, анемия, которые, в свою очередь, могут выступать как дополнительные патогенетические механизмы, усиливающие формирование патологии миокарда. Коррекция выявленных нарушений является важной мерой профилактики развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Снижение выраженности степени органных изменений у пациентов после трансплантации почки может способствовать повышению продолжительности их жизни.

Литература

1.         Бадаева С.В. Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессирующей хронической почечной недостаточности / С.В. Бадаева, Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов с соавт. // Нефрология и диализ. ― 2006. ― Т. 8, № 3. ― C. 232-239.

2.         Галеев Ш.Р. Роль ультразвукового исследования в комплексной оценке функционального состояния трансплантированной почки / Ш.Р. Галеев, Э.Р. Гафурова // Вестник современной клинической медицины. ― 2009. ― № 3. ― С. 5-7.

3.         Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность / В.М. Ермоленко // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. проф. И.Е. Тареева. — М.: Медицина, 2000. ― C.596-698.

4.         Жидкова, Д.А. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у реципиентов почечного аллотрансплантата и факторы, влияющие на их динамику: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.А. Жидкова. ― Москва, 2008 ― 29 с.

5.         Николаев А.Ю. Лечение почечной недостаточности / А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов // Руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп. ― М.: Медицина, 1999. ― 592 с.

6.         Плотникова И.В. Особенности структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка на ранних этапах формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / И.В. Плотникова, А.А. Соколов, И.А. Ковалев // Кардиология. ― 2012. ― № 12. ― С. 28-33.

7.         Томилина Н.А. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности / Н.А. Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Бикбов, И.Г. Ким // Нефрология и диализ. ― 2003. ― № 5 (1). ― С. 15-24.

8.         Томилина Н.А. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек / Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов // Тер. арх. — 2005. — № 6. ― С. 87-92.

9.         Abdelwahab H.H. Barriers to kidney transplantation among adult Sudanese patients on maintenance hemodialysis in dialysis units in Khartoum state / H.H. Abdelwahab, M.M. Shigidi, L.S. Ibrahim, A.K. El-Tohami // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. ― 2013. ― №24(5). ―Р. 1044-9.

10.      Achinger S.G. The role vitamin D in left ventricular hypertrophy and cardiac function / S.G. Achinger, J.C. Ayus // Kidney Int. ― 2005. ― № 67. ― Р. 37-42.

11.      Blanca L. Cardiovascular risk in recipients with kidney transplants from expanded criteria donors / L. Blanca, T. Jiménez, M. Cabello et al. // Transplant Proc. ― 2012. ― № 44 (9). ― Р. 2579-2581.

12.      Carpenter M.A. Inadequacy of cardio vascular risk factor management in chronic kidney transplantation ― evidence from the FAVORIT study / M.A. Carpenter, M.R. Weir, D.B. Adey et al. // Clin. Transplant. ― 2012. ― № 26 (4). ― P. E438-446.

13.      Cohen-Solar A. Left ventricular diastolic dysfunction: pathophysiology, diagnosis and treatment / Nephrol. dial. transplant. ― 1998. ― № 13, Suppl. 4. ―Р. S3-S5.

14.      De Lima J.G. Arterial blood pressure and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients / J.G. De Lima, H. Abensur, E.M. Krieger, F. Pileggi // J. Hypertens. ― 1996. ― № 14. ― Р. 1019-1024.

15.      Levin A. Left Ventricular Mass Index Increase in Early Renal Disease: Impact of Decline in Hemoglobin / A. Levin, C.R. Thompson, J. Etheir, J.F. Euan // Am. J. Kidney Dis. ― 1999. ― № 34 (1). ― Р. 125-134.

16.      López-Oliva M.O. Pretransplant peritoneal dialysis relative to hemodialysis improves long-term survival of kidney transplant patients: a single-center observational study / M.O. López-Oliva, B. Rivas, E. Pérez-Fernández // Int Urol Nephrol. ― 2013 Sep 8. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24014131.

17.      Mann J.F. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency / J.F. Mann, H.C. Gerstein, I. Dulau-Florea, E. Lonn // Kidney Int. ― 2003. ― № 63. ― Suppl. 84. ―Р. 192-196.

18.      Menon V. Relation between C-reactive protein, albumin, and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease / V. Menon, X. Wang, T. Green et al. // Am. J. Kidney Dis. ― 2003. ― № 42 (1). ― Р. 44-52.

19.      Soveri I. The external validation of the cardio vascular risk equation for renal transplant recipients: applications to BENEFIT and BENEFIT-EXT trials / I. Soveri, J. Snyder, H. Holdaas et al. // Transplantation.― 2013. ― № 95 (1). ―Р. 142-147.

20.      Yazbek D.C. Cardio vascular disease in early kidney transplantation: comparison between living and deceased donor recipients / D.C. Yazbek, A.B. de Carvalho, C.S. Barros et al. // Transplant Proc. ― 2012. ― № 44 (10). ― Р. 3001-3006.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов

Таблица 2.

Лабораторно–инструментальные показатели у пациентов после трансплантации почки (M± d)

Таблица 3.

Структурные изменения камер сердца у реципиентов почечного трансплантата (M± d)

Таблица 4.

Корреляционные взаимосвязи

WWW.KZNMED.RU — это первый в Республике Татарстан специализированный портал о здоровье, медицине, красоте, спорте, отдыхе и образовании, который информирует о различных методах лечения и поддержания здорового образа жизни.

Запуск тестовой версии — 15 марта 2010 г.
Официальное открытие портала — 1 мая 2010 г.

Цель проекта — создание и развитие информационной площадки, освещающей вопросы медицины, здоровья, спорта, красоты в Казани.

Основными возможностями портала являются:

• размещение и поиск информации о медицинских и околомедицинских организациях Казани, их товарах и услугах в каталоге, отзывы об их работе;
• публикация и комментирование тематических статей, новостей, обзоров городской инфраструктуры, поиск интересующих вопросов по ключевым словам;
• публикация медицинских вакансий Казани;
• обмен информацией в форуме, разделах «Объявления» и «Задать вопрос специалисту».

ФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ ПОРТАЛА
Посетитель портала имеет возможность:

• просмотра размещенных статей, интервью, новостей и других материалов;
• комментирования статей, участия в дискуссии с комментаторами;
• размещать частные объявления (куплю, продам, ищу няню и т.д.);
• просматривать каталог участников и контактировать с ними в персональном порядке;
• получить и пользоваться почтовым ящиком вида имя@kznmed.ru неограниченного объема, предоставленного в партнерстве с компанией «Яндекс»;
• задать вопросы широкому кругу специалистов;
• оформить подписку на рассылку от www.kznmed.ru;
• просматривать вакансии от организаций-участников каталога и размещать собственные резюме;
• дискутировать в форуме и чате;
• скачивать и распечатывать купоны на скидку от участников каталога.

Участник каталога, помимо возможностей обычного посетителя, дополнительно имеет возможности:

• размещать авторские статьи, новости организации и другую информацию в общей ленте;
• размещать и редактировать информацию в личном кабинете ина мини-сайте;
• вести персональный блог;
• получить неограниченное количество корпоративных почтовых ящиковот www.kznmed.ru;
• отвечать на вопросы посетителей, повышая внимание к организации;
• размещать рекламную информацию как в текстовом, так и в графическом виде;
• размещать вакансии в общей ленте.
• создавать клубы, привлекая посетителей информацией о себе

Возможности, как для посетителей, так и для участников каталога постоянно пополняются.

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ WWW.KZNMED.RU

1. КАТАЛОГ. Основная задача каталога — предоставление информации об организациях, их услугах и товарах для конечных потребителей и для специалистов. Вы можете находить информацию об интересующей вас организации, будь то районная поликлиника или фитнес-клуб. В данный момент в нашем каталоге около 1000 организаций, и каждый день он пополняется. Базовое размещение в нашем каталоге бесплатное. Кроме того, на базе портала любая организация может создать свой мини-сайт и предоставлять пользователям максимально точную, актуальную информацию в режиме круглосуточной доступности. По вопросу размещения: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

2. СТАТЬИ. Кроме специализирующихся в медицинских темах журналистов среди наших авторов есть профессиональные медики. Одни материалы дадут вам базовое представление о вашем вопросе и покажут направления для дальнейших мыслей и действий. Другие — помогут говорить с врачом на одном языке. Помимо информации, которая может быть вам полезна независимо от города проживания, мы планируем еженедельную публикацию обзоров казанской инфраструктуры, интервью с казанскими специалистами и заметки о городских событиях. Также на портале имеется раздел для специалистов «Профи» (скоро).

3. БЛОГИ. Молодой папа рассказывает о своем опыте отцовства. Стоматолог делится впечатлениями о своих рабочих буднях и прорывах родной стоматологии. Вы рассказываете о своем дне, наполненном здоровьем, спортом и красотой. Если и вы хотите вести свой блог на нашем портале, напишите об этом на Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

4. СКИДКИ и КОНКУРСЫ. Совместно с представленными в каталоге организациями г.Казани мы проводим конкурсы и акции, позволяющие постоянным пользователям портала получать скидки, бонусы, подарки.

5. ОБЪЯВЛЕНИЯ. Вы можете размещать информацию о своих услугах, вакансиях или резюме, о том, что вам требуется помощь или, наоборот, о готовности безвозмездно отдать соседям почти новую детскую кроватку. Публикация объявлений бесплатна и не требует ни регистрации, ни предварительной модерации.

6. ФОРУМ и КОММЕНТАРИИ. Всё, что творится у нас на портале, в городе, в Республике, в стране, в мире, — можно и нужно обсуждать. Предлагайте свои темы, задавайте вопросы, критикуйте, делитесь опытом и информацией.

КОНТАКТЫ
Администраторы сайта: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Решение общих вопросов, прием предложений и замечаний, обмен ссылками, сотрудничество.

Рекламный отдел: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. / Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Вопросы по размещению рекламной информации, созданию и продлению аккаунтов участников каталога.

Информационный отдел: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Новости, информация о предстоящих мероприятиях, анонсы, статьи нерекламного характера.

Обновление данных в каталоге: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Наполнение и внесение изменений в каталог. Вопросы о правильности самостоятельного размещения информации.

Телефон администрации портала: (843) 239-15-63.
Телефон рекламной службы: (843) 205-10-48
Телефон в Москве: (499) 70-448-70

Г.Р. Иксанова, Г.Я. Ибрагимова, Л.В. Волевач

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Иксанова Галина Роэлевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры послевузовского и дополнительного профессионального фармацевтического образования Башкирского государственного медицинского университета

450078, г. Уфа, ул. Комсомольская, д. 106, кв. 130, тел. 8-917- 442- 32- 17, e-mail: galina.iksanova@gmail.com

Приверженность к лечению очень важна, особенно для ее оптимизации у больных с хроническими заболеваниями. Наши исследования показали, что наибольшее значение имеют квалификация и личность врача. Анализ рекомендаций по медикаментозному лечению при первичном обращении больных с ССЗ выявил узкий спектр назначений ЛП, малую эффективность ряда рекомендуемых ЛП, недостаточность использования их современных комбинаций.

Ключевые слова:приверженность к лечению, анализ комплаентности, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

G.R. Iksanova, G.Ya. Ibragimova, L.V. Volevach

Bashkir State Medical University, Ufa

Study of health status of the population and possible prevention of cardio-vascular diseases

The relation of the population to medical administrations is very important for optimization of the treatment especially for patients with chronic diseases. Our studies have shown that qualification and personality of a physician play the most significant role. Analysis of recommendations on drug administrations during primary visits of the patients with cardiovascular diseases have shown a narrow spectrum of drug administrations, low efficiency of some recommended drugs and insufficient use of up to-date combinations of medications.

Key words: relation medical administrations, analysis of compliance, prevention of cardiovascular diseases.

Необходимость совершенствования профилактической помощи населению, коррекции факторов риска, неблагоприятно влияющих на здоровье и связанных с качеством жизни не вызывает сомнения. Особенно это важно в отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ), прежде всего артериальной гипертонии, ишемического инсульта, распространенность которых чрезвычайно высока, а эффективность лечения недостаточна [2]. Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о том, что при правильно организованной профилактической и лечебной помощи больным с ССЗ, снижается число осложнений, улучшается прогноз и качество жизни больных [4]. Сами пациенты могут играть существенную роль в охране своего здоровья. Имеющиеся данные свидетельствуют, что повышение заинтересованности больных в проводимых лечениях способствует улучшению их состояния здоровья и уменьшает затраты на лечении при такой же или меньшей его стоимости. Проблемы приверженности пациентов к лечению актуальны в наше время, особенно в тех случаях, когда речь идет о хронических заболеваниях и имеется необходимость постоянно, часто на протяжении всей жизни приема лекарственных средств [3, 5].

Целью исследования явилось изучение информированности больных о своем здоровье, факторах, влияющих на возникновение ССЗ, возможности их профилактики и оценки потребления ЛС для первичной профилактики ССЗ.

Материалы и методы исследований

Для изучения информированности больных о своем здоровье, факторах, влияющих на возникновение ССЗ, возможности его профилактики и оценки потребления ЛС и комплаентности лечения был использован метод социологических исследований. Для проведения социологического опроса была разработана и апробирована специальная анкета, содержащая 30 вопросов, условно состоящая из разделов, оценивающих:

- Социально-демографические характеристики;

- Характеристика пациентов (диагноз заболевания, причина обращения, жалобы и их длительность, отношение к здоровью и т.д.);

- Информированность о факторах риска возникновения ишемического инсульта и необходимости обучения;

- Потребление ЛП и комплаентности лечения.Разработанная анкета и результаты исследований представлены в приложении. Статистическая обработка материалов опроса проводилась на основе программы для ЭВМ «Статистика».

В исследование были включены поликлинические больные г. Уфы, опрос проводился на основе интервьюирования с заполнением анкет исследования. Общее количество респондентов составило 1540 человек, из них 82% (1260) женщин и 18% (280) мужчин. Больных моложе 30 лет — 11%, в возрасте 30-39 лет — 30%, 40-49 — 23%, 50-59 лет — 25%, лиц старше 60 лет — 13%, т.е. респонденты в основном представлены трудоспособным возрастом (87%), из них работающих 81% (рис. 1).

Высшее образование имели 74%, среднеспециальное — 17% и среднее — 8% респондентов. Средний уровень дохода от 10 до 20 тыс. рублей имели почти половина опрошенных (49,5%), от 5 до 10 тыс. — 30,5%, свыше 20 тыс. — 11,7%.

Рисунок 1.

Распределение респондентов по возрасту (%)

Результаты и их обсуждение

Среди лиц, обратившихся с обострением ранее диагностированных заболеваний, 29% были больные с АГ, 20% — с ИБС и 6,5% — инфаркт миокарда, у 10% больных отмечалось ухудшение течения хронической сердечной недостаточности, 2% перенесших инсульт, 6% сахарный диабет, 26,5 имели другие диагнозы, несвязанные с ССЗ. Мужчины чаще обращались с диагнозом ИБС и перенесенный инфаркт миокарда (χ² =0,00001).

Впервые обратились в поликлиническое учреждение около 38% респондентов, 39% — с обострением имеющегося заболевания, 23% — с целью консультации. Большая часть респондентов, обратившихся по поводу обострения основного заболевания, 53,6% были больные с ССЗ (χ² =0,001). А по поводу получения консультаций обратились только 13% больных с ССЗ, что достоверно меньше, чем обращаемость по поводу других причин (χ²=0,004).

Наиболее частая жалоба головные боли (48%), в практически равной степени представлены: повышение давления, сердцебиение, боли в серце, общие недомогания (31-34%), головокружение — 27%, сочетанные жалобы — 17%. Причем мужчины чаще, чем женщины жалуются на повышенное давление (χ²=0,03), сердцебиение (χ²=0,01), боли в сердце (χ²=0,001), а общие недомогания чаще встречается у женщин, чем у мужчин(χ²=0,004), кроме того у женщин больший объем других жалоб (рис. 2).

Рисунок 2.

Основные жалобы респондентов (%)

По длительности предъявляемых жалоб: 42% респондентов затрудняются четко оценить длительность их проявлений (в основном это респонденты, не имеющие в анамнезе ССЗ (χ² =0,0004)); 23% больных отмечают проявление симптомов заболевания не более 1 месяца, 32% больных определяют срок своих жалоб как постоянные (большая часть этих респондентов, являются больные с ССЗ (43,5%) (χ²=0,0о3)); 13% как острые, впервые возникшие симптомы (рис. 3). Гендерных различий по оценке длительности жалоб не отмечалось (χ² =0,21).

Рисунок 3.

Длительность жалоб пациентов (%)

Проведенный опрос выявил, что 84% респондентов понимают риск неконтролируемого артериального давления в равной степени как мужчины, так и женщины, 13,5% женщин и 4% мужчин не задумывались о последствиях неконтролируемого артериального давления, а 4% мужчин и не видят необходимости в регулярном контроле артериального давления. Основная часть респондентов (85%) считают необходимым проведение регулярной коррекции артериального давления, 5% опрошенных не считают это важным и 10% — не задумывались об этом, большая часть этих больных не имеют кардиосимптомов (χ²=0,003). Значимость последствий некотролируемого АД лучше представляют больные с ССЗ (91%) (χ²=0,019).

С целью регуляции артериального давления 75% мужчин и 56% женщин выбирают ЛП, (в основном это лица, имеющие ССЗ (χ²=0,008), 11% мужчин и 26% женщин предпочитают немедикаментозную коррекцию артериального давления (в основном это лица, не имеющие ССЗ (χ²=0,0005), и только 11% мужчин и 16% женщин считают необходимым комбинировать оба пути коррекции артериального давления. Необходимость профилактики прогрессирования АД и сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ признают практически все респонденты (96,7%).

Рисунок 4.

Пути коррекции артериальной гипертензии (в %) среди респондентов

Большая часть респондентов (61%-84%) информирована о факторах риска развития АГ. Влияние наследственности признают 67% опрошенных, причем в равной степени мужчины и женщины, избыточной массы тела и ожирения 84%, причем женщины в большей степени, чем мужчины придают значение этому фактору (χ²=0,0025). Интересно, что этот фактор риска больше признают респонденты, не имеющие ССЗ (χ²=0,018). Избыточное потребления соли в качестве фактора риска признают 71% респондентов, при этом женщины на 30% больше, чем мужчины уделяют этому внимание (χ²=0,002). Женщины в качестве фактора риска повышенного АД больше, чем мужчины признают прием алкоголя (χ²=0,008). Влияние курения на АД признают 69% респондентов в равной степени, как мужчины, так и женщины. Алкоголь и курение в качестве факторов риска достоверно выше оцениваются респондентами, не имеющими в анамнезе ССЗ (χ²=0,03).

Рисунок 5.

Факторы риска развития АГ, с точки зрения респондентов (%)

Из рекомендуемых методов профилактики большее число респондентов выбрало рациональное питание (72,7%), причем как мужчины, так и женщины в равной степени оценивают данный путь профилактики и ставят его по значимости на первое место, и больше этому фактору уделяют внимания лица, не имеющие ССЗ. Второе место занимает оптимизация физических нагрузок, при этом мужчины гораздо больше оценивают влияние оптимальных физических нагрузок на риск развитие АГ, чем женщины (χ²=0,029), также больше этому фактору уделяют лица, не имеющие ССЗ (χ² =0,002). Женщины же большее значение придают бессолевой диете (χ²=0,003). В равной степени оцениваются и мужчинами и женщинами такие факторы как отказ от курения (48%), отказ от алкоголя (47,4%), занятия лечебной гимнастики (47,4%). Использование фитотерапии, как метода профилактики признают около 30% респондентов, физиотерапию 11% респондентов и наименьшее количество опрошенных признают иглорефлексотерапию 7,1%, интересно отметить, что это в большей степени больные с ССЗ (χ²=0,009) (рис. 6).

Рисунок 6.

Оценки респондентами методов профилактики прогрессирования АГ и ее осложнений

Таким образом, практически все респонденты признают необходимость профилактики прогрессирования АГ и ее возможных осложнений. Оценивают факторы риска развития АГ и необходимость влияния на них. Большинство опрошенных признают ценность немедикаментозных методов профилактики, наибольшее значения придавая оптимизации физических нагрузок и рациональному питанию, имеются гендерные различия в оценке мер профилактики.

Оценивают необходимость регулярного контроля АД больше половины респондентов (56,5%), массы тела (55,8%), причем большее значение этому показателю придают мужчины (χ²=0,008). Измерению общего холестерина (57,1%) и уровня глюкозы в крови (30,5%) больше внимания уделяют больные с ССЗ (χ²=0,016), а контроль уровня общего холестерина считают важным все категории больных (рис. 7).

Рисунок 7.

Оценка респондентами показателей здоровья (%)

Т.о. половина респондентов считают необходимым контролировать такие показатели здоровья как АД, массу тела и общий холестерин и, только треть (30%) респондентов заинтересованы в регулярном контроле за уровнем сахара.

Несмотря на то, что больше половины респондентов считает необходимым контроль АД, только 24,7% ежедневно измеряют АД однократно и 9,7% измеряют два раза в день, а 32,5% опрошенных не контролируют АД, измеряя его от случая к случаю, в основном, конечно, это лица, не страдающие ССЗ (χ²=0,00001), однако настораживает, что 12% лиц имеющих ССЗ, не измеряют регулярно АД. Массу тела контролируют ежедневно 13% опрошенных, 27,9% ― два раза в месяц и 26% ― 1 раз месяц. При этом ежедневный контроль АД проводят только женщины (χ²=0,033).

Контроль уровня холестерина 1 раз в месяц проводят всего 26%. Вообще не контролируют свой уровень холестерина 72,1% опрошенных, причем мужчины больше придают значение опасности гиперлипедемии и чаще проводят контроль холестерина, чем женщины (χ²=0,026).

Большинство, как мужчин, так и женщин (75,3%) регулярно не измеряют уровень глюкозы в крови и только 18,8% опрошенных знают свои показатели глюкозы крови и регулярно проводят его контроль.

Анализ результатов опроса посетителей поликлиник показал, несмотря на то, что население хорошо информировано об опасности неконтролируемого АГ, о необходимости проведения и методах профилактики ССЗ, больше половины опрошенных в реальности регулярно не контролируют свои показатели здоровья и не проводят мер профилактики. Основные сведения о возможных мерах профилактики ССЗ наши респонденты получают от лечащего врача (66,2%), в большей степени мужчины (85,7%), чем женщины (χ²=0,014) и лица, имеющие ССЗ (84%) (χ²=0,000003). Занимаются самолечением 42,2%, преимущественно женщины 47% (χ²=0,012) и респонденты, не имеющие ССЗ и лица, имеющие ССЗ (84%) (χ²=0,001). Рекомендациям знакомых и СМИ следуют 3,9 и 3,2% опрошенных соответственно.

Рисунок 8.

Источники информации о мерах профилактики ССЗ (%)

Информацию о путях профилактики ССЗ большинство респондентов хотели бы получить у лечащего врача (55,2%), причем в большей степени врачу доверяют мужчины с ССЗ (75%) (χ²=0,017), в СМИ (42,9%) в равной степени, как мужчины, так и женщины, в аптеке у фармацевтического работника (39,3%), причем к мнению аптек больше прислушиваются женщины (χ²=0,006).

В школе здоровья хотят получить информацию всего 30% респондентов, хотя 74% опрошенных имеют высшее образование, большинство это лица, страдающие заболеванием ССЗ, в основном женщины (34,1%) (χ²=0,013). Как источник информации 33,4% опрошенных признают интернет, и так же больше среди них женщин (χ²=0,033).

Необходимость обучения методам профилактики признало большинство опрошенных (85,7%) независимо от диагноза, причем больше в этом заинтересованы женщины 89,7% (χ²=0,004). Посещать школы здоровья хотели бы 74% респондентов, 10% не видят смысла в работе таких школ, а 16% не знают об их существовании. Интересно, что противниками школы здоровья являются больше мужчины, страдающие ССЗ (χ²=0,001), что свидетельствует о необходимости повышения качества информации и привлечении этой категории пациентов в школы здоровья. Т.о. необходимо повысить качество внимания врача к вопросам профилактики ССЗ, что возможно через улучшения уровня работы школы здоровья

Нарушения выполнения назначения врача начинается на этапе выписки рецепта. Так, 28,6% пациентов не выкупают назначенные ЛП, причем мужчины в половине случаев (50%), а женщины более ответственные, не выкупают только 23,8% (χ²=0,015). Часть респондентов (19%), купивших или получивших ЛП не начинают лечение по различным причинам (забывают, страх побочных эффектов, мнение окружающих, отсутствие быстрого эффекта и т.д.). Наиболее неблагоприятным для профилактики возможных осложнений текущего заболевания является не соблюдение регулярности и срока приема ЛП. В наших исследованиях только 42% респондентов продолжали прием рекомендованных врачом ЛП, т.е. 23% пациентов начавших лечение через 1 месяц фактически не лечатся.

Анализ комплаентности проводимого лечения выявил, что 74,7% опрошенных забывают принимать ЛП, 73,4% пациентов не внимательны к часам приема ЛП и не соблюдают время приема ЛП, 58,3% пациентов вообще пропускают прием ЛП. Наиболее часто забывают принимать ЛП женщины (78,7%), по сравнению с мужчинами (57,1%) (χ²=0,011).

Из 1540 опрошенных пациентов в 980 (62,4%) случаях были назначены ЛП применяемые при лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а в 580 (37,6%) ЛП, необходимые для лечения и профилактики других заболеваний. При этом для лечения и профилактики ССЗ были назначены ЛП группы b-блокаторов ― 36,7%, ИАПФ ― 15,3%, блокаторы кальциевых каналов ― 4,8%, БРА ― 5,1%, статины и мочегонные ― по 3,2%, а также ЛП других групп ― 11,4% (рис. 9).

Рисунок 9.

ЛП, назначаемые респондентам по КФГ

Не могли четко указать название ЛП 110 опрошенных, отвечали «от сердца», «от давления» или «при гипертонии». Также 110 амбулаторным пациентам были рекомендованы препараты без доказанной клинической эффективности (андипал ― 50, валидол ― 20, валосердин ― 10, валокардин ― 10, корвалол ― 10) и имеющие низкую ценовую доступность, хотя всего 7,8% наших респондентов имели доход ниже 5 тыс. в месяц.

Среди клинико-фармакологических групп ЛП, рекомендованных амбулаторным пациентам с кардиологическими жалобами преобладают b-адреноблокаторы. Они были назначены 340 пациентам, преимущественно ― атенолол (110 пациентов), причем он назначался чаще впервые обратившимся пациентам (χ²=0,026). Селективные бета-блокаторы были назначены 100 пациентам (бисопролол ― 80 больным, бетаксолол ― 10, небивалол ― 10), которые чаще назначались больным с установленным диагнозом, ранее получавшим аналогичное лечение. Ингибиторы АПФ были рекомендованы 150 пациентам. Преимущественным ЛП выбора оказался эналаприл 100 пациентам (66,6%), далее лизиноприл ― 20, престариум ― 20 и хартил ― 10 пациентам. Назначение эналаприла было преимущественно лицам с первичными обращением (χ²=0,019). Блокаторы рецепторов ангиотензина были назначены 50 больным, преимущественно лозартан ― 60%, валсартан ― 20%, телмисартан ― 20%, преимущественно это были больные, обратившиеся повторно в связи  неэффективностью предыдущей терапии. Блокаторы кальцевых каналов были назначены только 40 обратившимся в поликлинику пациентам. В 50% был рекомендован амлодипин. Нефедипин и верапамил ― в 25% случаев каждый. Препараты этой группы были предложены в независимости от причины обращения, преимущественно женщинам в возрасте старше 60 лет(χ²=0,017). 200 пациентам были рекомендованы антиагреганты, причем в 170 случаях это были разные формы ацетилсалициловой кислоты, плавикс был рекомендован только 10 пациентам. Гиполипидемические ЛП были назначены только 30 пациентам: 20 ― аторвастатин, 10 ― симвастатин. Причем это были больные, ранее принимавшие аналогичные ЛП. Впервые обратившимся больным данная группа ЛП никому не была назначена. 30 больным были назначены мочегонные ЛП в комбинации с антигипертензивной терапией, 2 больным ― тиазиды, 10 больным ― верошпирон.

Выводы

1. Приверженность к лечению очень важна для оптимизации лечения особенно больных с хроническими заболеваниями. Это многокомпонентный феномен, определяемый 5 факторами: пациент, заболевание, лечение, система здравоохранения, социально-экономические факторы. Наши исследования показали, что наибольшее значение имеют квалификация и личность врача.

2. Необходимо увеличить внимание врача к вопросам профилактики ССЗ через повышении уровня качества работы Школы здоровья.

3. Анализ рекомендаций по медикаментозному лечению при первичном обращении больных с ССЗ выявил узкий спектр назначений ЛП, малую эффективность ряда рекомендуемых ЛП, недостаточность использования современных комбинаций ЛП.

С целью повышения информированности медицинских и фармацевтических работников нами разработаны и утверждены Министерством здравоохранения РБ методические рекомендации и программа последипломного обучения фармацевтических работников [1].

Литература

1.Иксанова Г.Р. Современные принципы первичной профилактики ишемического инсульта/ Г.Р. Иксанова, Г.Я. Ибрагимова, Л.Б. Новикова, С.Ш. Тюляков, и др. —Уфа, 2009. — 49 с.

2.  Остроумова О.Д. Головной мозг как орган мишень артериальной гипертензии / О.Д. Остроумова, Е.А. Смолярчук, О.А. Поликарпова // Фарматека. — 2010. — № 20. — С. 45-50.

3.  Фованова Т.В. Эффективность фелодипина и приверженность терапии больных артериальной гипертензией в амбулаторных условиях / Т.В. Фованова, М.Д. Смирнова, Ф.Т. Агев и др. // Фарматека. — 2011. — № 5. — С. 96-102.

4.  Хохлов А.Л. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии / А.Л. Хохлов, Л.А. Лисенкова, А.А. Раков // Качественная клиническая практика. — 2003. — № 4. — С. 59-66.

5.  Шальнова С. Артериальная гипертензии и приверженность терапии / С. Шальнова, С. Кукушкин, Е. Маношкина, Т. Тимофеева // Врач. — 2009. — № 12. — С. 39-42.

А.А. Куршаков

Казанская государственная медицинская академия

Куршаков Андрей Анатольевич — ассистент кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: kurshan@list.ru

В статье представлены данные о распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди 1100 работников локомотивных бригад. Исследовались анамнез, антропометрические данные, биохимические показатели (глюкоза, общий холестерин, триглицериды, мочевая кислота). Рассчитывался 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE. Выявлено, что 48,9% работников локомотивных бригад имели избыточную массу тела и ожирение Ι и ΙΙ степени. Повышение уровня общего холестерина зарегистрировано у 26,3% работников. Среди работников в возрасте 40 лет и старше у 33 (6,7%) имелся высокий сердечно-сосудистый риск по системе SCORE, у 281 (57,5%) мужчин — умеренный, у 175 (35,8%) лиц — низкий риск.

Ключевые слова: факторы риска, работники локомотивных бригад.

A.A. Kurshakov

Kazan State Medical Academy

Prevalence of risk factors cardiovascular diseases among workers of railway locomotive brigades

In article the data on prevalence of risk factors of cardiovascular diseases among 1100 workers of railway locomotive brigades are submitted. The anamnesis, anthopometrical data, biochemical indicators (glucose, the general cholesterol, triglycerides, uric acid) were investigated. Ten summer risk of cardiovascular diseases on SCORE scale paid off. It is revealed that 48,9% of workers of railway locomotive brigades had superfluous mass of a body and obesity Ι and ΙΙ degrees. Increase of level of the general cholesterol at 26,3% of workers is registered. Among workers at the age of 40 years also is more senior at 33 (6,7%) there was a high cardiovascular risk on SCORE system, at 281 (57,5 %) men — moderate, at 175 (35,8 %) persons — low risk.

Key words: risk factors, workers of locomotive brigade.s

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения в России, как и в других индустриально развитых странах [1]. Все составляющие метаболического синдрома, такие как абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), являются установленными факторами риска развития ССЗ. Сердечно-сосудистые заболевания являются и основной причиной внезапной смерти, которая встречается у машинистов локомотивов во время работы [6]. В профилактике этих заболеваний эффективно своевременное выявление и коррекция факторов риска.

Цель работы — исследовать распространенность кардиометаболических факторов риска у работников локомотивных бригад.

Материалы и методы. Обследовано 1100 работников локомотивных бригад в возрасте 18-58 лет. В исследование не включались лица с АГ ΙΙΙ стадии, ожирением ΙΙΙ степени, ИБС в связи с их профнепригодностью. Кроме общепринятых методов, включающих сбор анамнеза, измерение антропометрических показателей: окружности талии (ОТ), бедер (ОБ), ОТ/ОБ, подсчета индекса массы тела (ИМТ) и измерения АД, проводились исследования липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов), содержания мочевой кислоты на биохимическом анализаторе EXPRES PLUS «CibaCorning» (США), глюкозы плазмы крови глюкозооксидазным методом натощак после 12-часового ночного голодания.

Курящими признавали лиц, выкуривших хотя бы 1 сигарету в день. Наличие АГ устанавливали в соответствии с рекомендациями по АГ ВНОК, 2008 г. Ожирение диагностировали при индексе ИМТ 30,0 кг/м² и более, значения 25,0-29,9 кг/м² рассматривали как предожирение, 18,5-24,9 кг/м² — как нормальную массу тела.

По полученным данным рассчитывали суммарный 10-летний риск ССЗ, используя шкалу SCORE. В таблице, созданной по модели SCORE, объединены следующие факторы риска: пол, возраст, статус курения, САД, уровень общего холестерина. Низкому суммарному сердечно-сосудистому риску соответствовала величина < 1%, умеренному — 1-4 %, высокому — ≥ 5%.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica 8,0. Сравнение средних значений количественных показателей осуществляли с использованием критерия Стьюдента с определением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m). Для выявления существования различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ². Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты. Выделены следующие группы: 1-я группа (контрольная) включающая 51,1% мужчин с нормальной массой тела; 2-я группа — 33,9 % человек с избыточной массой тела; 3-я группа — 11,4 % человек с ожирением Ӏ степени; 4-я группа — 3,6 % человек с ожирением ӀӀ степени (рис. 1). Среди обследованных 1100 работников локомотивных бригад 48,9% имели избыточную массу тела и ожирение Ӏ - ӀӀ степени. По мере увеличения стажа работы и возраста увеличивалось число лиц с ожирением (р<0,05). Частота выявления такого фактора риска, как ожирение, по критерию ИМТ >30 кг/м² составила 15,0%. Использование дополнительного показателя ОТ ≥94 см и отношения ОТ/ОБ >0,9 позволило выявить в группе лиц с избыточной массой тела абдоминальный тип ожирения еще у 18,4% мужчин.

Рисунок 1.

Распределение работников локомотивных бригад (1100 чел.) по ИМТ

Анализ возрастной структуры обследованных мужчин свидетельствовал о наличии 489 (44,5%) человек в возрасте ≥40 лет (рис. 2). Распределение лиц по стажу представлено на рисунке 3.

Рисунок 2.

Распределение обследованных лиц по возрасту

Рисунок 3.

Распределение обследованных лиц по стажу

Распределение частоты факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди исследованного контингента показано на рисунке 4.

Рисунок 4.

Частота факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди исследованного контингента

АГ 1 и 2 стадии наблюдалась у 12,0% лиц с нормальной массой тела, у 31,1% — с избыточной массой тела и у 58,2% — с ожирением Ӏ - ӀӀ степени. Согласно исследованным критериям сопряженности признаков χ² выявлена закономерность свидетельствующая, что АГ чаще встречалась у лиц при высоких степенях ИМТ (р<0,05).

Частота нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов видна из рисунке 5.

Рисунок 5.

Частота нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов среди исследованного контингента

Повышение уровня глюкозы крови натощак отмечено у 2,9% лиц с избыточной массой тела, у 9,7% мужчин — с ожирением Ι и ΙΙ степени. У лиц с ожирением ΙΙ степени уровень глюкозы натощак составил 5,6±0,14 ммоль/л (р<0,05) по сравнению с контрольной группой — 5,1±0,09 ммоль/л.

Повышение уровня ОХС (>5,0 ммоль/л) зарегистрировано в 26,3% случаев среди всех обследованных лиц. Гиперхолестеринемия выявлена у 15,3% лиц с нормальной массой тела, у 33,8% — с избыточной массой тела, у 39,2% — с ожирением Ι степени и у 70,0% мужчин — с ожирением ΙΙ степени. Уровень ОХС у лиц с ожирением ΙΙ степени составил 5,9±0,22 ммоль/л (р<0,05) по сравнению с контрольной группой — 4,6±0,02 ммоль/л. Повышение уровня триглицеридов (>1,7ммоль/л) отмечено в 14,2% случаев среди всех обследованных лиц. Гипертриглицеридемия выявлена у 2,5% мужчин с нормальной массой тела, у 18,0% — с избыточной массой тела, у 39,2% — с ожирением Ι степени и у 65,0% мужчин — с ожирением ΙΙ степени. Уровень триглицеридов у лиц с ожирением ΙΙ степени составил 2,6±0,22 (р<0,05) по сравнению с контрольной группой — 1,3±0,01 ммоль/л.

Гиперурикемия выявлена у 8,4% человек среди всех обследованных лиц. Повышение уровня мочевой кислоты отмечено у 1,4% мужчин с нормальной массой тела, у 9,9% — с избыточной массой тела, у 19,2% — с ожирением Ι степени и у 57,5% мужчин — с ожирением ΙΙ степени. Уровень мочевой кислоты у лиц с ожирением ΙΙ степени составил 0,4±0,01 ммоль/л (р<0,05) по сравнению с контрольной группой — 0,3±0,00 ммоль/л.

Согласно современным рекомендациям расчет суммарного риска фатальных случаев CCЗ показал, что среди 489 работников локомотивных бригад ≥40 лет у 33 (6,7%) мужчин имелся высокий сердечно-сосудистый риск по системе SCORE, у 281 (57,5%) — умеренный, у 175 (35,8%) лиц — низкий риск.

Выводы. Среди исследованного контингента мужчин распространенными факторами риска ССЗ явились: курение — 66,1%, абдоминальное ожирение — 33,4%, артериальная гипертензия — 25,4% случаев. По данным скринингового обследования 1100 работников локомотивных бригад у 25,4% выявлена артериальная гипертензия, избыточная масса тела и ожирение — у 48,9% лиц, нарушение гликемии натощак — у 2,5% мужчин, гиперурикемия — у 8,4%, гиперхолестеринемия — у 26,3%, гипертриглицеридемия — у 14,2% мужчин.

Полученные данные свидетельствуют, что возраст и абдоминальное ожирение, являясь одним из факторов риска ССЗ, оказывая влияние на выраженность других факторов риска. Высокая распространенность кардиометаболических факторов риска у работников локомотивных бригад диктует необходимость проведения среди них первичной и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и абдоминального ожирения.

Литература

1. Бойцов С.А. Опыт профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в стране / С.А. Бойцов, Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — № 6. — С. 11-17.

2. Горохова С.Г. Средовые и генетические факторы в развитии коронарного атеросклероза у работников локомотивных бригад / С.Г. Горохова, Е.В. Мурасеева // Железнодорожная медицина. — 2009. — № 14. — С. 50-54.

3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации // Кардиоваск. тер и проф. — 2007. — №. 3 (6). — С. 1-26.

4. Зальцман А.Г. Распространенность факторов риска и поражение органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад / А.Г. Зальцман, И.В. Осипова, Е.Н. Воробьева и др. // Железнодорожная медицина. — 2005. — № 9-10. — C. 23-27.

5. Каськов Ю.Н. Современные аспекты состояния и профилактики профессиональных заболеваний на объектах железнодорожного транспорта / Ю.Н. Каськов, Ю.И. Подкорытов // Железнодорожная медицина. — 2009. — № 13-14. — С. 17-21.

6. Цфасман А.З. Внезапная сердечная смерть / А.З. Цфасман. — М., 2002. — 247 с.

7. Шальнова С.А. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в российской популяции / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов // Кадиоваск. тер. и проф. — 2005. — № 1. — С. 4-9.

8. Guidolines for the Manadgement of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europen Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) // J Hypertens — 2007. — № 25. — Р. 1105–87.

9. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the Score project // Eur. Heart J. — 2003. — № 24. — P. 987-1003.

10. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 4th Joint European Societies Task Force on Cardio vascular Disease Prevention in Clinical Practice // Eur. J. Cardio Vasc. Prev & Rehabil. — 2007. — № 4 (Suppl 2).

А.И. Пальцев, М.Н. Торгашов

Новосибирский государственный медицинский университет

Новосибирский областной госпиталь № 2 ветеранов войн

Пальцев Александр Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета; Областной госпиталь ветеранов войн

630007, г. Новосибирск, ул. Советская, д. 2, тел. 8-383-217-58-70, e-mail: paltsev-fotina@mail.ru

Проведенное исследование 161 ветерана боевых действий показало важную роль боевого стресса и его последствий в виде посттравматического стрессового расстройства в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, формировании хронических абдоминальных болей. Изучено влияние патологии желудочно-кишечного тракта на качество жизни ветеранов боевых действий.

Ключевые слова: заболевания желудочно-кишечного тракта, посттравматическое стрессовое расстройство, ветераны боевых действий.

A.I. Paltsev, M.N. Torgashov

Novosibirsk State Medical University

Novosibirsk Regional Hospital № 2 veterans of wars

Gastrointestinal pathology at veterans of war with posttraumatic stress distresses

The conducted research 161 veterans of operations has shown an important role of fighting stress and its consequences in the form of posttraumatic stress distress in a pathogenesis of a gastrointestinal diseases, formation chronic gastrointestinal pains. Study of influence gastrointestinal diseases on quality of life at veterans of war.

Key words: gastrointestinal diseases, posttraumatic stress distress, veterans of war.

Во многих, как отечественных, так и зарубежных исследованиях установлено, что существует тесная взаимосвязь между стрессом и гастроинтестинальной дисфункцией. Хронический стресс сопровождается изменениями физиологических реакций мозга на стресс, которые в последствии приводят к висцеральными нарушениям. Особое значение в этом контексте занимает боевой стресс. Как установлено, он приводит к усилению висцеральных и соматических симптомов посредством влияния определенных механизмов центральной нервной системы (ЦНС), выражающиеся, прежде всего, снижением ограничивающих функций стресс-лимитирующей и антиноцицептивной систем. Изменение порога восприятия боли при хроническом стрессе сопровождается висцеральными нарушениями, приводящими к нарушению физиологических реакций мозга на стресс. Изменения реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводят к нарушению регулирования восприятия боли [8, 17]. Так, хронические боли при синдроме раздраженного кишечника, гастро-эзофагальном рефлюксе, хроническом панкреатите связаны с изменениями в механизме работы антиноцицептивной системы [24]. По данным большинства ученых, свыше 80% всех соматических заболеваний являются стрессозависимыми. Этот факт, в частности, подтверждает повышенное содержание кортизола — гормона надпочечника, выделяющегося под влиянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, у больных с язвенной болезнью [15]. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), как следствие перенесенного боевого стресса, являются нарушением адаптивных реакций организма и часто сопровождаются соматической патологией и хронической болью [9]. Изучение состояния нейроэндокринной системы при ПТСР, как последствие острого или хронического стресса, напротив, выявило пониженное содержание кортизола, кроме того нарушался циркадный ритм его секреции [18]. Повышается активность симпатоадреналовой системы. Изменения, развившиеся в нейроэндокринной системе в результате хронического стресса, могут приводить к дизрегуляционным нарушениям ЦНС. В результате формируется патологическая система, заключающаяся с одной стороны в нарушении интегративного контроля ЦНС, с другой изменениями внутренних органов, которые становятся органами-мишенями и периферическими звеньями патологической системы [2]. Важную роль в возникновении нейросоматической патологии Е.И. Гусев и Г.Н. Крыжановский отводят 2 факторам: интенсивности и длительности воздействий и ослаблении органной резистентности [2]. В нескольких исследованиях было установлено, что ПТСР было связано с увеличением гастроинтестинальных симптомов. Так, C.W. Hoge с соавт. (2007) показали, что ветераны с ПТСР приблизительно в 2-3 раза чаще испытывают боли в области желудка, чем ветераны без ПТСР [19]. Изучение состояние здоровья ветеранов войны во Вьетнаме на протяжении 20 лет выявило, что боевое ПТСР было связано с более частым и отдаленным развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [16].

Послевоенные сравнения ветеранов боевых действий и ветеранов, не принимавших участия в вооруженных конфликтах, показали значительные различия в симптоматике патологии ЖКТ, особенно болевого синдрома. Абдоминальные боли наблюдались соответственно у 70 против 9% (p=0,001) и боль, возникающая после приема пищи у 46 против 14% (p=0,05) (23). У ветеранов, принимавших участие в боях, чаще отмечалась симптоматика, связанная с заболеваниями ЖКТ [20].

Клинические исследования 420 ветеранов боевых действий на территории  Афганистана и Северного Кавказа показали большую распространенность заболеваний ЖКТ (43%). Около 20% из них имели язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, 15% — хронический гастрит, 7% — хронические холецистит, панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей [12]. Особенностью заболеваний пищевода, желудка у ветеранов боевых действий, установленных клинически и по данным эзофагогастродуоденоскопии, было частое выявление дуоденогастроэзофагального рефлюкса, что подтверждало важную роль нарушения регуляции ЦНС [12, 7]. По данным В.С. Мякотных (2009), среди заболеваний ЖКТ у 43,5% ветеранов Афганистана выявлены хронические и острые гастродуодениты, а у 23,7% — язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки [7]. Этиопатогенетической особенностью гастритов у ветеранов является их рефлюксный механизм. Наиболее частыми факторами, с которыми связывают возникновение патологического рефлюкса, характерными для условий военной службы, являлись физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей); химические (употребление алкоголя, курение); психоэмоциональные перегрузки [6, 13, 10, 11].

Важное место в заболеваемости органов ЖКТ занимали перенесенные инфекционные заболевания, имевшие место до 89% среди наших военнослужащих на территории Афганистана [14]. Наиболее часто диагностировались дизентерия, брюшной тиф, гепатит А и др. Среди последствий перенесенных инфекций ведущее место занимают различные формы хронических гепатитов, которые встречаются у 86,4% больных [7], а также заболевания билиарной системы [4].

Таким образом, патология ЖКТ, особенно хроническая, у ветеранов боевых действий является многофакторной проблемой. Вместе с тем, нужно особо отметить, что наряду с физическими, экологическими, инфекционными факторами важное место в клинической патологии занимали процессы адаптации к боевым и мирным условиям.

В связи с этим целью нашего исследования было определение распространенности болезней и синдромов поражения эзофагогастродуоденального отдела желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и хронических абдоминальных болей у ветеранов боевых действий с ПТСР.

Материалы и методы

Исследование проведено среди ветеранов боевых действий, поступавших на лечение в медико-психологический центр госпиталя ветеранов войн. Минимальный срок, прошедший с момента участия в боевых действиях — не менее 3 лет. Обследован 161 ветеран в возрасте от 24 до 69 лет, средний возраст составил 42,8±0,7 лет. Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование с применением дополнительных методов исследования: оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ от 0 до 100), опросник депрессивности (BDI) А. Бека, опросник травматического стресса (OTC) И.О. Котенева. Тревожность, нарушения памяти, сна и депрессия определялись расчетами по ОТС. Для определения уровня качества жизни пациентов применялся опросник SF-36. Наряду с этим проводилось изучение секреторной функции желудка, эзофагогастродуодено-скопическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, клинико-биохимические исследования крови, копрологические исследования, исследования кала на дисбиоз по показаниям, на скрытую кровь.

Статистическая обработка проведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA 6, значимость различий в группах вычислялся при помощи критерия Фишера (F), Стьюдента (t), связь между признаками определялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r). Вероятность различий между группами считалась достоверной при значениях p<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Как мы уже отмечали, болезни адаптации — это заболевания, возникающие в результате несовершенства механизмов общего адаптационного синдрома, являющегося результатом недостаточного стрессового ответа или продолжительной и выраженной стресс-реакцией. Важным фактором в этиологии и патогенезе заболеваний ЖКТ является стресс, особенно хронический, который приводит к истощению адаптационных возможностей организма. Проведя исследования ветеранов, мы выявили патологию ЖКТ у 81 (50,3%) человека, при этом абдоминальные боли испытывали 35 пациентов (21,7%), хронический характер болей был у 10 (6,2%). Интенсивность абдоминальной боли по ВАШ — 46,8±2,7 баллов, хронических болей была выше — 57,0±8,8 баллов. Длительность воздействия боевого стресса косвенно оценивалась по продолжительности пребывания в зоне боевых действий. Период пребывания в зоне боевых действий у пациентов, испытывающих абдоминальные боли составил 19,1±12,5 месяцев, причем большая продолжительность пребывания в зоне боевых действий оказывала отрицательное действие на развитие болевого синдрома (р=0,022). Анамнестический сбор данных и данные обследования позволили определить патологию ЖКТ, как возможную причину длительной боли. По нозологическим формам заболеваемость и абдоминальные боли представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Патология желудочно-кишечного тракта и абдоминальные боли

Примечание: ГЭРБ — гастроэзофагиальная болезнь

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диагностирована у 27 (16,7%) пациентов, из них у 12 (46,2%) ветеранов при обследовании присутствовал острый болевой синдром, и только у 2 (7,7%) были хронические абдоминальные боли. Хронический болевой синдром чаще отметили пациенты с хроническим течением гастрита и гастродуоденита (15,4%). У 28 (80%) ветеранов, испытывающих абдоминальные боли, выявлена патология ЖКТ, из них в 70% случаев боль имела хронический характер. При хронических абдоминальных болях у всех пациентов присутствовала патология костно-мышечной системы, у 70% диагностированы заболевания сердечнососудистой системы. Важную роль ЦНС в патогенезе хронических абдоминальных болей доказывает тот факт, что при этом виде боли пациенты в 90% случаев перенесли травмы головы (контузии, сотрясения, ушибы головного мозга). Постконтузионные изменения в ЦНС приводят к нарушениям ассоциативных связей в структурах головного мозга, изменяя физиологический ответ на ноцицепцию. В рамках острого болевого синдрома чаще определялись отражённые боли от висцеральных органов.

У 27 (33,3%) человек начало заболеваний ЖКТ произошло в период участия в боевых действиях, что связано с нарушением процессов адаптации и реакции организма на острый боевой стресс. После службы патология ЖКТ была диагностирована у 54 (66,7%) ветеранов. Период, прошедший после боевых действий в среднем составлял 10,4±1,4 лет. Рассматривая вопрос о связи дебюта заболевания и периода, связанного с участием в боевых действиях и после него нами были выделены 2 группы: 1 — заболевания, приобретенные в период боевых действия и 2 — заболевания, диагностированные после боевых действий, в мирной жизни (табл. 2).

Таблица 2.

Период дебюта заболеваний ЖКТ у ветеранов (n=81)

Примечание: достоверное различие в группах * р=0,012

В нашем исследовании у более половины пациентов (66%) начало заболеваний ЖКТ были диагностированы после периода участия в боевых действиях (F=4,9; р=0,012). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гастриты — эти заболевания чаще других дебютировали в период боевых действий, что подтверждает важную роль стресса в патогенезе язвенной болезни. Наиболее продолжительный период (от 17 лет и более) после участия в боевых действиях в нашем исследовании был выявлен при гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Язвенная болезнь желудка в основном выявлена в первые 6 лет после участия в боевых действиях и, как показывает наше исследование, пациенты испытывали в этот период реадаптацию к мирной жизни. Кроме того, этот период, сопровождался стрессами мирной жизни, которые накладывались на патофизиологические последствия боевого стресса.

Последние годы в этиологии язвенной болезни ведущую роль отводят инфицированности Helicobacterpylori (Нр), а воздействие стресса уходило на задний план. Однако у более 80% инфицированных Hp людей язвенная болезнь никогда не развивалась (22). Результаты нашего исследования показывают, что патогенность воздействия Hp на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от психопатологического состояния пациента, так ПТСР было более выражено у ветеранов боевых действий, у которых выявлен Hp(F=7,5; р=0,016).

При положительных пробах на Нр выраженность ПТСР была практически одинакова при любых патологических процессах, будь то язвенная болезнь или воспалительный процесс слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. При отрицательных пробах наибольшая разница выраженности ПТСР была при язвенной болезни (65,8 и 43,2 баллов). При не эрозивной гастродуоденальнорефлюксной болезни (НЭРБ) интенсивность ПТСР была практически одинаковой как у пациентов, инфицированных Нр, так и без Нр инфекции. Постстрессовые нейроэндокринные нарушения приводят к изменению не только моторной функции ЖКТ, но и изменению иммунного ответа организма. Стресс в сочетании с наследственной предрасположенностью обусловливает дезинтеграцию неспецифических систем мозга, расстройства адаптации в форме эмоциональных, эндокринных и иммунных сдвигов [1]. Язвенную болезнь можно отнести к гетерогенным заболеваниям, где причинным фактором может быть бактериальная инфекция, курение, нарушение эвакуации пищи из желудка, злоупотребление алкоголя, наследственность, пережитый острый или хронический стресс. В результате нарушается баланс между защитными и повреждающими факторами, что и приводит к язвенной болезни [21].

Проведенная эзофагогастродуоденоскопия у пациентов с абдоминальной болью показала, что острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки была выявлена у 3 (1,9%) пациентов. При обследовании НЭРБ выявлена у 33 (61,1%) пациентов, которая была диагностирована наиболее часто. Как отмечалось многими авторами [6, 13, 3, 5], распространенность ГЭРБ чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста обследуемых, их профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни. Анализ полученных нами данных показал, что абдоминальные боли не имели частого распространения у пациентов с НЭРБ и отмечались только у одного пациента (4,8%). Для ГЭРБ характерными были боли за грудиной и регистрировались у 47,8% больных. В каждом случае это требовало проведения дифференциальной диагностики с другими причинами загрудинных болей, и в первую очередь с ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда [7, 5]. Хронический характер боли в груди при ГЭРБ испытывали 4 (17,4%) пациента. Известно, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, важную роль в ее формировании у военнослужащих играл стресс, частые наклоны и поднятия тяжести, курение.

Нашими исследованиями убедительно показано, что среди заболеваний ЖКТ наиболее выраженное ПТСР (71,9 баллов) было при ГЭРБ, и оно оценивалось нами как следствие воздействия боевого стресса. При ГЭРБ определялись более интенсивные проявления депрессии (54,9 баллов). Все это: ПТСР, депрессии, загрудинные и абдоминальные боли оказывали выраженное негативное явление на качество жизни. Изучение этого вопроса с применением SF-36 показало, что патология ЖКТ, которая сопровождалась ПТСР, особенно с выраженной симптоматикой, а так же хроническим болевым синдромом в большей мере ухудшала качество жизни ветеранов боевых действий [2].

Значимых различий в значениях физического и психического компонентов здоровья при патологии ЖКТ и контрольной группы не было (табл. 3).

Таблица 3.

Качество жизни у ветеранов боевых действий с заболеваниями ЖКТ (M±m)

Примечание: PF ― физическое функционирование, RP ― ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, BP ― интенсивность боли, GH ― общее состояние здоровья, VT ― жизненная активность, SF ― социальное функционирование, RE ― ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, MH ― психическое здоровье, PH ― физический компонент здоровья, MH# ― психический компонент здоровья, * ― умеренные и выраженные проявления симптоматики ПТСР, ** ― различия в группах по отношению к контрольной группе (без патологии ЖКТ), ns ― нет статистической достоверности

Но при заболеваниях ЖКТ, сопровождающиеся хроническими абдоминальными болями, физическое и эмоциональное состояние и интенсивность боли наибольшим образом ограничивало повседневную деятельность, приводя к снижению качества жизни как за счет физического, так и психологического компонентов здоровья (р=0,009). У пациентов с выраженной симптоматикой ПТСР больше наблюдалось ограничение социальной активности, снижался уровень общения, ограничивались социальные контакты.

В период пребывания в зоне боевых действий, особенно в Афганистане, нарушение санитарно-гигиенических условий привело к значительной инфекционной заболеваемости. Из числа наблюдаемых нами пациентов вирусный гепатит А перенесли 18 (11,2%) человек, только у 2 (1,2%) это заболевание было зарегистрировано до службы в армии. Диагноз перенесенного вирусного гепатита А ставился на основании выписных эпикризов госпиталей и других лечебных учреждений, который был диагностирован в основном в 1986±1,6 году. Вирусный гепатит С выявлен у 6 (3,8%) ветеранов. Этот диагноз подтверждался серологическими реакциями, и, как правило, диагностирован в 2004±3,5 году.

При обследовании у пациентов, перенесшие вирусный гепатит А, чаще выявлялась умеренная гепатомегалия (33,3%) и жировой гепатоз (22,2%). При вирусном гепатите С гепатомегалия была у 30% больных. Биохимические показатели крови показаны в таблице 4, и они были выше, чем в контрольной группе (неинфицированных пациентов). При хроническом вирусном гепатите С показатели трансаминаз (АЛТ и АСТ) (р<0,001), тимоловой пробы (р<0,001) были значительно выше, чем у пациентов контрольной группы и перенесших гепатит А. У больных, перенесших гепатит А, средние показатели гамма-глутамилтранспептидазы значительно превышали норму. Характерным для пациентов было постоянное нарушение диеты и употребление алкогольных напитков, что неблагоприятным образом сказывалось на течении заболевания и биохимических показателях крови.

Таблица 4.

Биохимические показатели крови у ветеранов боевых действий с хроническим вирусным гепатитом С и, перенесшие вирусный гепатит А (M±m)

Примечание: АЛТ ― аланинаминотрансфераза, АСТ ― аспартатаминотрансфераза, ХС-ЛПОНП ― липопротеиды очень низкой плотности, ХС-ЛПНП ― липопротеиды низкой плотности, ХС-ЛПВП ― липопротеиды высокой плотности, Ка ― коэффициент атерогенности, ГГТП ― гамма глутамлтранспептидаза; # ― пациенты не перенесшие вирусные гепатиты А и С, *** ― в скобках приведены нормальные показатели и единицы измерения; достоверность различий с контрольной группой *― р<0,0001, ** ― p<0,001

 Выводы

Таким образом, заболевания ЖКТ у ветеранов боевых действий в большей степени являются следствием нарушения процессов адаптации на боевой стресс. Хронические абдоминальные боли имели неоднозначную природу. С одной стороны хроническая патология ЖКТ была источником болевого синдрома, с другой в формировании хронических абдоминальных болей важную роль играет ЦНС. Нарушение интегративного контроля ЦНС приводит к формированию нейросоматической патологии. В результате складывается патологическая система с первичным звеном в ЦНС и периферическим, в нашем случае, в органах ЖКТ. Учитывая этот факт, возникает вопрос о коррекции в тактике лечения и обследования пациентов, перенесших не только боевой стресс, но и любой другой, который являлся для индивидуума жизненно опасным или катастрофическим. В процесс лечения заболеваний ЖКТ у такой категории пациентов кроме терапии, назначаемой при гастродуоденальной патологии, заболеваний гепатобилиарной системы, патогенетически показана психотерапия и нейропротекция, направленная на снижение последствий воздействия боевого стресса у ветеранов боевых действий.

Литература

1. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. — М.: Медицина, 2001. — 328 с.

2. Гусев Е.И. Дизрегуляционная патология нервной системы / Е.И. Гусев, Г.Н. Крыжановский. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 512 с.

3. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство / ред. В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина. — М.: ГЭОТАР Медиа. — 2011. — 462 с.

4. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Рук-во для врачей / А.А. Ильченко. — М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 880 с.

5. Лазебник Л.Б. Гастроэнтерология. Болезни взрослых / Л.Б. Лазебник, П.Л. Щербаков. — М: Издат. Мед. Книги, 2011. — 511 с.

6. Маев И.В. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь / И.В. Маев // Рос. мед. журн. — 2002. — № 3. — С. 43-46.

7. Мякотных В.С. Патология нервной системы у ветеранов современных военных конфликтов / В.С. Мякотных. — Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2009. — 322 с.

8. Пальцев А.И. Проблема абдоминальной боли с позиции системного подхода. Принципы терапии / А.И. Пальцев // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. — 2009. — № 23. — С. 12-18.

9. Пальцев А.И. Роль боевого стресса в формировании хронического боевого синдрома у участников боевых действий и его лечение препаратом Пантогам актив / А.И. Пальцев, М.Н. Торгашов, Ю.С. Воронова и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110, № 9. — С. 43-46.

10. Папушин О.Н. Некоторые особенности течения и терапии ГЭРБ у раненых в локальном конфликте / О.Н. Папушин. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатолог., колопроктол. — 2006. — Т. XVI, № 28. — С. 11.

11. Парфенов А.И. Энтерология: Руководство для врачей / А.И. Парфенов. — М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2009. — 880 с.

12. Погодина Т.Г. Неврологические и психические расстройства у участников боевых действий / Т.Г. Погодина, В.Д. Трошин // Журн. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. — 2004. — № 12. — С. 18-22.

13. Сайфутдинов Р.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова. — Казань. — 2003. — 51 с.

14. Синопальников И.В. Санитарные потери советских войск во время войны в Афганистане (Сообщение третье: санитарные потери от инфекционных болезней) / И.В. Синопальников // Воен.-мед. журн. — 2000. — Т. 321, № 9. — С. 4-11.

15. Трошин В.Д. Нейрогастроэнтерологические расстройства: семиотика, диагностика, лечение / В.Д. Трошин, Г.В. Кокурин // Альтернативная медицина. — 2004. — № 2. — С. 9-15.

16. Boscarino J.A. Diseases among men 20 years after exposure to severe stress: Implications for clinical research and medical care / J.A. Boscarino // Psychosom. Medicine. — 1997. — Vol. 59, № 6. — Р. 605-614.

17. Chang L. Neuroendocrine and neuroimmune markers in IBS: Pathophysiological role or epiphenomenon? / L. Chang // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, № 2. — Р. 596-600.

18. Halligan S.L. Assessing dissociation as a risk factor for Posttraumatic stress disorder: A Study of adult offspring of holocaust survivors / S.L. Halligan, R. Yehuda // J. Nervous & Mental Disease. — 2002. — Vol. 190, № 7. — Р. 429-436.

19. Hoge C.W. Association of posttraumatic stress disorder with somatic symptoms, health care visits, and absenteeism among Iraq War veterans. American / C.W. Hoge et al. // J. Psychiatry. — 2007. — Vol. 164, № 1. — Р. 150-153.

20. Kang H.K. Illnesses among United States veterans of the Gulf War: A population-based survey of 30,000 veterans / Н.К. Kang et al. // J. Occupational and Environmental Med. — 2000. — Vol. 42, № 5. — Р. 491-501.

21. Levenstein S. Stress and Peptic Ulcer Disease / S. Levenstein et al. // JAMA. — 1999. — Vol. 281, № 1. — Р. 10-11.

22. Mayer E.A. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease / E.A. Mayer // Gut. — 2000. — Vol. 47, № 6. — Р. 861-869.

23. Sostek M.B. High prevalence of chronic gastrointestinal symptoms in a National Guard Unit of Persian Gulf veterans / М.В. Sostek et al. // Am. J. Gastroenterology. — 1996. — Vol. 91, № 12. — Р. 2494-2497.

24. Tracey I. Importance of anti- and pro-nociceptive mechanisms in human disease / I. Tracey, P. Dunckley // GUT. — 2004. — Vol. 53, № 11. — Р. 1553-1555.

Рисунок 1.

Выраженность ПТСР (баллы) у ветеранов с патологией ЖКТ в зависимости от инфицированности Helicobacterpylori (Нр)

Примечание: НЭРБ — не эрозивная гастродуоденальнорефлюксная болезнь

Рисунок 2.

Изменения качества жизни (в баллах по SF-36) при патологии ЖКТ, хронических абдоминальных болях, ПТСР

Примечание: ХАБ — хронические абдоминальные боли

Л.В. Волевач, Г.Я. Хисматуллина, А.А. Камалова

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Хисматуллина Гюльназ Ягафаровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической медицины БГМУ – 89178074239, slasg@mail.ru

450103, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 1, корп. В, кв. 4, тел. 8-917-807-42-39, e-mail: slasg@mail.ru

Цель исследования — изучить типы расстройств пищевого поведения у пациентов с избыточным весом при хроническом некалькулезном холецистите. Обследовано 132 человека в возрасте от 18 до 35 лет с диагнозом хронический некалькулезный холецистит. Всем проведено комплексное обследование и изучены типы расстройств пищевого поведения (методика DEBQ, Голландия). Показано, что расстройства пищевого поведения встречаются при нормальном весе (88,9% случаев), при избыточной массе тела (100% случаев), ожирении (90,6% случаев). Ограничительное и эмоциогенное  пищевое поведение чаще встречаются  при ожирении. Экстернальное пищевое поведение выявлялось  чаще, чем эмоциогенное пищевое поведение у лиц с избыточным и нормальным весом. Рациональный тип пищевого поведения встречается редко во всех трех группах исследуемых.

Ключевые слова: пищевое поведение, ожирение, избыточный вес, хронический некалькулезный холецистит, молодой возраст.

L.V. Volevach, G.Ya. Кhismatullina, A.A. Camalova

Bashkir State Medical University, Ufa

The estimation of eating behavior in overweight young people with biliary tract diseases

The goal of the present research was to study the types of nutritional behavior disturbances in overweight patients with the pathology biliary tract. 128 patients with chronic noncalculous cholecystitis aged from 18 to 35 were examined. The comprehensive clinical examination was conducted and types of eating behavior disturbances with the help DEBQ test (Dutch Eating Behavior Questionnaire) were examined. It was discovered that disturbances of eating behavior are observed in 88,9 percent of normal weight patients, in 100 percent of overweight  and in 90,6 percent of patients with obesity. Restraint and emotional eating are more often observed in obesity. External eating is more often observed in overweight and normal weight persons than that emotional eating. Rational eating is rarely observed in all groups of examined persons.

Key words: eating behavior, obesity, excess weight, chronic noncalculous cholecystitis, young people.

В настоящее время большой интерес вызывает сочетание патологии желчевыводящей системы (ЖВС) и избыточного веса. С одной стороны, болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются среди заболеваний желудочно-кишечного тракта и на их долю приходится до 80%, с другой стороны, ожирение является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, которое приобрело масштабы эпидемии [6, 9]. Кроме роста частоты этих заболеваний, отмечено неуклонное их «омоложение» [3, 7]. По данным ВОЗ, к 2025 г. в России страдать ожирением будут 40% мужчин и 50% женщин. Сегодня в большинстве экономически развитых стран избыточную массу тела имеют от 30 до 80% взрослых, до 20% детей, треть из них страдают ожирением, и прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения [3, 9].

По данным исследователей пищевое, поведение — это компонент образа жизни и действий биологического существа, направленный на удовлетворение биологических, физиологических и психологических потребностей, и включающий в себя поиск, выбор, приготовление и поглощение пищи, условия и ритуалы, сопровождающие эти процессы и их последствия для организма. К изменению пищевого поведения и его нарушению могут приводить различные психотравмирующие ситуации, которые в большинстве случаев воздействуют комплексно. Расстройства пищевого поведения (РПП) клинически проявляются в избыточной массе тела и ожирении, распространенность которых среди трудоспособного населения России составляет соответственно 30 и 25% [3, 5, 7].

Различают эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение. Развитию экстернального типа РПП способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Эмоциогенное пищевое поведение встречается у 60-80% больных ожирением и является своеобразной социально приемлемой патологической формой защиты от стресса, которая свойственна высоко социально ориентированным, психически незрелым, склонным к тревожно-депрессивным реакциям личностям. Ограничительным типом пищевого поведения называют избыточные, хаотичные пищевые самоограничения и бессистемные слишком строгие диеты, к которым время от времени прибегают все больные ожирением. Совершенно очевидно, что сложившаяся ситуация отрицательно сказывается на здоровье населения, и в первую очередь, молодого поколения, которая является наиболее отличительной группой населения  [2,3,6,].

Цель исследования — изучить типы расстройства пищевого поведения у лиц молодого возраста с избыточным весом при хроническом некалькулезном холецистите.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование 132 человек в возрасте от 18 до 35 лет с диагнозом хронический некалькулезный холецистит (ХНХ), среди которых 64 пациента были с избыточной массой тела, 32 — с ожирением первой степени и 36 — с нормальным весом. Указанные группы были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести изменений в желчевыводящей системе. Контрольную группу (КГ) составили 32 практически здоровых лиц с нормальным весом.

Всем пациентам было проведено исследование клинических проявлений, лабораторно-инструментальных показателей, типов расстройств пищевого поведения. Основными критериями УЗ-диагностики ХНХ явилось: 1) утолщение стенки ЖП (более 3 мм) и повышение ее эхогенной плотности; 2) наличие ультрасонографического симптома Мерфи (болезненности в точке ЖП при надавливании УЗ-датчиком); 3) увеличение размеров ЖП более чем на 5 см от верхней границы нормы; 4) наличие тени от стенок ЖП в виде «нимба» вокруг него, бедного эхосигналами [1, 4].

Для выявления типов расстройств пищевого поведения применяли методику изучения пищевого поведения DEBQ (Голландия), который  направлен на выявление ограничительного (первые 10 вопросов), эмоциогенного (следующие 13 вопросов) и экстернального (остальные 10 вопросов) типов пищевого поведения. Методика состоит из 33 вопросов, каждый из которых имеет 5 вариантов ответа: «никогда», «редко», «иногда», «часто», «очень часто», которые оцениваются по шкале от 1 до 5, за исключением 31 — пункта, который имеет обратные значения. Подсчет баллов по каждой шкале производили путем сложения оценок по каждому пункту и деления получившейся суммы на количество пунктов в данной шкале [8].

Избыточная масса тела и ожирение расценивалась согласно рекомендации ВОЗ. За нормальную массу тела принимались значения индекса массы тела (масса тела (кг)/рост (м²)) — 18,5-24,9 кг/м, за избыточную массу тела (ИМТ) — 25,0-29,9 кг/м². За ожирение 1 степени индекс массы тела 30,0-34,9 кг/м² (классификация Международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997). Критериями исключения были лица с вторичным, симптоматическим ожирением (церебральным, эндокринным, с установленным генетическим дефектом), лица с местным ожирением, пациенты, страдающие нервной булимией, артериальной гипертензией, другой выраженной сопутствующей патологией, беременные женщины.

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием стандартных пакетов программ (Statistica, MSExcel) для персональных компьютеров. Сравнение двух независимых выборок осуществляли с применением t–критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя или U–критерия Манна-Уитни для порядковых данных и для количественных данных при отличающемся от нормального распределения величин показателя. Для оценки достоверности различий результатов наблюдения между двумя группами применяли «c²» — тест и критерий Фишера (абсолютные показатели). Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне р=0,05. Проведенные исследования выполнены в соответствии с Хельсинской декларацией (одобрено этическим комитетом учреждения).

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных показал, что РПП встречались как при нормальном весе (88,9% случаев), так и при ИМТ (100% случаев), ожирении (90,6% случаев) и в группе контроля (62,5% случаев). Выявление РПП в группе лиц с нормальным весом свидетельствует о риске возникновения в будущем клинических форм в виде избыточного веса и ожирения. Рациональный тип пищевого поведения встречался редко во всех трех группах исследуемых, что указывало на необходимость дальнейшего наблюдения и коррекции, обучения принципам рационального питания.

Среди лиц с РПП ограничительное пищевое поведение (ПП) встречалось в 52,8% (19 человек) при нормальном весе (р=0,0034), в 73,4 % (47 человек) — при ИМТ (р=0,0003), в 87,5% (28 человек) — при ожирении (р=0,000001), в 28,1% (9 человек) — в группе контроля (табл. 1). Наличие ограничительного ПП у больных ХНХ при нормальном весе свидетельствует об ограничении в излишнем приеме пищи, переедании, возможно о попытках соблюдения диеты в связи с наличием ХНХ; с другой стороны является фактором возникновения диетической депрессии, которая доказано возникает у лиц, предпринимающих резкие диетические самоограничения.

Таблица 1.

Расстройства пищевого поведения у обследуемых лиц (%)

ТМФ — точный метод Фишера

Степень ограничительного ПП наивысшая в группе с нормальным весом и составляет 3,5±0,05 баллов (в норме до 2,4) (р<0,01). В КГ степень ограничительного ПП составляет 2,55±0,09 баллов (табл. 2).

Таблица 2.

Степень расстройств пищевого поведения у обследуемых лиц (М±m)

Достоверное отличие от контрольной группы:

* — р<0,05; ** —p<0,01; *** —p<0,001 (Mann-WhitneyUTest)

У лиц ХНХ с ИМТ степень ограничительного поведения составила 2,97±0,04 баллов и была наименьшей. При ожирении степень ограничительного ПП высока — 3,16±0,02 баллов. Пациенты задумывались о своем лишнем весе, пытались ограничивать прием калорий применением строгих диет в течение нескольких дней, или голоданием в течение дня, что, к сожалению, часто сопровождалось срывами и периодами неконтролируемого переедания в ночное время, а также повышенным риском возникновения депрессии.

Эмоциогенное ПП при ожирении встречалось в 78,1% (25 человек) (р=0,000001) и имело высокую степень проявления — 2,83±0,01 баллов (в норме до 1,8). При ИМТ эмоциогенное ПП наблюдалось также часто в 76,6% (49 человек) (р=0,000001) со степенью его выраженности 3,03±0,07 баллов.

При нормальном весе эмоциогенное ПП наблюдалось в 44,4% (16 человек) (р=0,0038), степень проявлений — 2,48±0,03 баллов (р<0,001), в КГ — в 12,5% (4 человека), степень проявлений — 1,98±0,06 баллов. Наличие лабильного эмоционального фона являлось дополнительным фактором риска возникновения избыточного веса в будущем в группе исследуемых лиц.

Экстернальное ПП встречалось чаще при ИМТ (р=0,000002) 85,9% (55 человек), чем при ожирении (р=0,012) в 78,1% (25 человек), со степенью 3,54±0,09 и 3,19±0,02 баллов (при норме 2,7), соответственно. Высокая частота данного нарушения свидетельствует о зависимости пациента от внешних факторов, от обстоятельств, а не от внутреннего гомеостаза в организме.

При нормальном весе экстернальное ПП выявлено в 58,3% (21 человек) (р=0,07), степень нарушений 3,3±0,01 баллов. В КГ экстернальное ПП встречалось в 37,5% (12 человек), степень нарушений 2,82±0,24 баллов.

Выводы

1.ХНХ на фоне избыточного веса сопровождается различными типами расстройств пищевого поведении. Эти нарушения могут рассматриваться как предпосылки, способствующие формированию заболевания, так и как факторы, утяжеляющие клинику и прогноз.

2. При проведении реабилитационных мероприятий у лиц молодого возраста с билиарной патологией и с избыточным весом необходимо учитывать типы расстройств пищевого поведения.

Литература

1. Болотовский Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря / Г.В. Болотовский. — СПб.: НПК «Омега», 2008. — 160 с.

2. Вознесенская Т.Г. Расстройство пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Фарматека. — 2009. — № 12. — С. 91-94.

3. Гриневич В.Б. Абдоминальное ожирение: клинико-социальные аспекты проблемы / В.Б. Гриневич, Е.И. Сас, Ю.А. Кравчук // Ожирение и метаболизм. — 2012. — № 2. — С. 28-32.

4. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей / Под ред. И.В. Маева. — М.: Медицина, 2010. — 95 с.

5. Звенигородская Л.А. Гормоны и типы пищевого поведения, эндоканнабиоидная система, пищевая аддикция в развитии метаболического синдрома / Л.А. Звенигородская // Гастроэнтерология. — 2009. — № 1. — С. 73-82.

6. Остроухова Е.К., Красильникова Е.О. Ожирение // Врач. — 2009. — № 11. — С. 33-36.

7. Психосоматические расстройства в практике терапевта / под ред. В.И. Симаненкова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 335 с.

8. Amudson D.E. The obesity paradocs / D.E. Amudson, S. Djirkovik, G.N. Matviyff // Critical Care Clinics. — 2010. — Vol. 26. — P. 583-586.

9. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic: report of WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000.