УДК: 616.348-002:616.34-008.314.4-07-08

Фатенков О.В., Пирогова Ю.Ю., Соколова Е.В., Садомова Е.А.

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Клиника и кафедра факультетской терапии. 443099 г.Самара ул. Чапаевская 89

Псевдомембранозный колит. Современные представления о клинике, диагностике и лечении

Резюме. Цель. Обобщить имеющиеся данные об инфекции Clostridium difficile, клинике, диагностике, лечении и профилактике псевдомембранозного колита. Основные положения. Псевдомембранозный колит (ПМК) – острое воспалительное заболевание кишечника, тяжелый вариант антибиотикоассоциированной диареи (ААД). Причиной ПМК является спорообразующая анаэробная токсинпродуцирующая палочка Clostridium difficile. Основное клиническое про- явление ПМК – диарея или диарея с кровью. Ведущий метод диагностики – анализ кала на токсины А и В Clostridium difficile. Для лечения больных ПМК применяются метронидазол, ванкомицин, энтеросорбенты, пробиотики. Оптимальной профилактикой являются рациональное назначение и прием антибиотиков, сокращение по возможности сроков госпитализации, со- блюдение личной гигиены и санитарно-эпидемиологических норм в лечебных учреждениях.

Ключевые слова: антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, Clostridium difficile, токсины А и В, метронидазол, ванкомицин, энтеросорбенты, пробиотики.

Контактное лицо:

Садомова Елена Анатольевна

врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения клиники факультетской терапии Клиник СамГМУ. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 89272673047, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

FATENKOV O.V., PIROGOVA J.U., SOKOLOVA E.V., SADOMOVA E.A.

FGBOU at the Samara State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia, Department of Faculty Therapy. 443099, Samara street Chapaevskaya 89

Pseudomembranous colitis. Modern ideas about the clinic, diagnosis and treatment

Summary. The aim of the lecture is to summarize the available data on the infection of Clostridium difficile, the clinic, diagnosis, treatment and prevention of pseudomembranous colitis.

Key words: antibiotic-associated diarrhea, pseudomembranous colitis, Clostridium difficile, toxins A and B, metronidazole, vancomycin, enterosorbents, probiotics.

Contact person:

Sadomova Elena Anatolievna

doctor gastroenterologist of the department of gastroenterology department of faculty therapy Clinics SamGMU, 443099, Samara street Chapaevskaya 89, Phone: 89272673047. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В настоящее время в медицине широко используются антибиотики. Нередко пациенты сами, без назначения врача, проводят себе курсы антибактериальной терапии. Не- оправданное и бессистемное их использование способно существенно изменить микрофлору желудочно- кишечного тракта, вызывая нарушение функции и патоморфологические изменения кишечника.

Определение. Достаточно часто сталкиваясь с проблемой диареи на фоне или после окончания применения антибиотиков, врачи и пациенты склонны связывать ее появление с развитием дисбиоза ки- шечника. В зарубежной литературе такие нозологические формы описаны как «нозокомиальный колит», «антибиотикоассоциированный колит» или «колит, ассоциированный с Clostridium difficile» [1]. В России используется термин «антибиотикоассоциированная диарея» (ААД). Данное понятие определяется как, не связанная с другими причинами диарея (не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней и более), развившаяся на фоне приема анти- бактериальных препаратов или в течение 8 недель после окончания их приема.

Один из вариантов тяжелого течения ААД - псевдомембранозный колит (ПМК). ПМК - острое воспалительное заболевание кишечника, которое является вариантом тяжелого течения ААД, вызываемое спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile (CD) [3, 4].

Эпидемиология ПМК. ПМК впервые описан американским хирургом J. Finney в 1893 г. у молодой женщины, прооперированной по поводу опухоли пилорического отдела желудка. У пациентки развилась тяжелая диарея, повлекшая смерть на 15-е сутки. На аутопсии в кишечнике выявлены фибринозные «дифтеритические» мембраны, что и послужило основанием для введения в практику данного термина [8].

В России инфекция, вызванная CD, не подлежит обязательной регистрации. Поэтому оценить реальную заболеваемость и распространенность данной нозологической формы не представляется возможным. Во многих стационарах ПМК не рассматривается как серьезная проблема, а без проведения обследования пациентов на C.difficile-инфекцию многие случаи заболевания остаются не диа- гностированными [6]. По данным различных авторов, ПМК развивается среди госпитализированных пациентов с частотой до 1 случая на 100-200 пациентов (в зависимости от профиля стационара), а среди амбулаторных пациентов, при получении оральных антибиотиков, с частотой 1-3 случая на 100 000 больных [10].

Причиной развития ПМК является бактерия Clostridium difficile. СD довольно крупные (0,5 - 3,0 мкм) подвижные грамположительные микроорганизмы, относящиеся к группе облигатных анаэробов рода Clostridium. При неблагоприятных условиях они образуют овальные субтерминальные споры, устойчивые к нагреванию и способные к длительному существованию в аэробных условиях. Оптимальная температура роста вегетативных форм составляет 30–37 °С. ПМК развивается в результате воздействия токсинов, продуцируемых CD - энтеротоксин А (обусловливающий кровоизлияния и секрецию жидкости в кишечнике) и цитотоксин В, обладающий цитопатическим эффектом в культуре ткани. CD является постоянным облигатным обитателем кишечника человека. Частота обнаружения этого микроорганизма у здоровых лиц может составлять до 3% популяции. Нормальная микрофлора кишечника тормозит размножение CD [2,6].

Основной путь передачи – фекально-оральный в результате загрязнения поверхностей и медицинского инвентаря, как медицинским персоналом, так и инфицированными пациентами.

Патогенез и факторы риска ПМК. Патогенез ПМК включает следующие этапы - нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки; колонизация толстой кишки продуцирующими токсин штаммами CD; выработка токсинов (А и В); воспаление и повреждение слизистой оболочки толстой кишки (до некроза эпителия и образования мембран в тяжелых случаях).

J.   Bartlett и соавторы (2005) высказали мысль, что заболевание возникает при сочетании ряда факторов, которые можно разделить на две группы (таблица 1) [10]:

1.    Факторы, связанные с применением антибиотика,

2.   факторы, связанные с пациентом.

Важнейшим и наиболее мощным кофактором, способствующим развитию ПМК является использование антибиотиков. Недавнее (обычно не позднее 2 месяцев) применение антибиотиков служит предшествующим фактором развития ПМК в 60-85% случаях. Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития ПМК. Несмотря на то, что ПМК может быть спровоцирован практически любыми антибиотиками и/ или антимикробными препаратами, включая сульфаниламиды, тем не менее, наиболее часто развитие (до 6% от общего числа лечившихся) отмечается на фоне приема цефалоспоринов II и III поколения, клиндамицина, ампициллина, амоксициллина с клавулановой кислотой, фторхинолонов [4, 7, 11].

Клиника. Клиническая картина ПМК вариабельна – от бессимптомного носительства, умеренной диареи до синдрома системной воспалительной реакции со смертельным исходом (таблица 2). Острый период заболевания может развиваться как в период антибактериальной терапии, так и через 1-10 дней после прекращения лечения, также возможно отсроченное развитие колита (через 6-8 недель после антибиотикотерапии).

В клинической картине ПМК доминирует диарейный синдром, ко- торый в отдельных случаях может выступать даже как единственный симптом. В отдельных случаях манифестация заболевания может начинаться с лихорадки. Частота дефекаций в сутки достигает 5 и более раз, доходя в отдельных случаях до 20–30. Стул, как правило, водянистый, небольшого объема, но учитывая кратность дефекаций, могут развиваться водно-электролитные расстройства разной степени выраженности. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 8-10 недель, в отдельных случаях расстройство стула может носить перемежающийся характер, когда диарея сменяется оформленным стулом, сохраняющимся таковым в течение 1 - 2 дней. Часто стул содержит примесь слизи, тогда как при-месь крови не характерна [4, 5, 8].

 При заболевании легкой степени развивается водянистая диарея, не сопровождающаяся системными симптомами и явлениями колита при эндоскопическом обследовании. Отмена антибиотика приводит к прекращению поносов через 3-4 дня. При среднетяжелых формах ПМК отмена антибиотика не приводит к исчезновению диареи. Стул частый, водянистый, со слизью и кровью. Повышается температура, появляются признаки интоксикации: слабость, разбитость, тошнота, рвота, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение артериального давления. Боли в животе, которые усиливаются перед дефекацией, могут быть ложные позывы, тенезмы. При объективном исследовании живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Характерен умеренный лейкоцитоз (до 15,0×109/л) с нейтрофильным сдвигом. При эндоскопии можно часто наблюдать характерную для ПМК картину. При тяжелом течении ПМК на первое место выходят системные проявления: спутанное сознание, лихорадка; тахикардия больше 100 ударов в минуту, падение cистолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст.; вентиляционные нарушения; лейкоцитоз достигает 15,0×109/л и выше (до лейкемоидной реакции), азотемия. У пациентов с таким вариантом заболевания диарея может отсутствовать при токсической дилатации толстой кишки.

Осложнениями ПМК являются токсический мегаколон, перитонит, перфорация толстой кишки, тяжёлый синдром мальабсорбции (истощение, отёки, асцит); дегидратация, артериальная гипотензия, гипокалиемия, почечная недостаточность. Фульминантное течение ПМК представляет наибольшую трудность в плане диагностики в силу необычности выявляемой клинической симптоматики. Для фульминантного течения ПМК характерно быстрое прогрессирование процесса. Диарейный синдром при фульминантном течении может отсутствовать. Почти у половины больных регистрируются запор и признаки кишечной непроходимости. У таких пациентов выявляются признаки «острого живота», лихорадка бывает выше 40°С. У ряда больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественных опухолей, ПМК развивается на фоне лейкопении. При УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости выявляется асцит и значительное утолщение стенки толстой кишки. Особенностью ведения таких па- циентов является то, что базисная медикаментозная терапия оказыва- ется малоэффективной и требуется радикальное хирургическое вме- шательство (субтотальная колэкто- мия). Летальность при фульминант- ном течении ПМК достигает 58% [10, 11].

 Рецидивирующее течение ПМК наблюдается в 20% случаев у пациентов с первично установленным диагнозом после проведения стандартной антибиотикотерапии. У па- циентов, которые перенесли хотя бы один рецидив, риск рецидивирующего течения ПМК возрастает до 45-68%. Механизм формирования рецидивирующего течения ПМК до сих пор остается до конца не выясненным. Полагают, что основной причиной является неполная санация кишечника от спор CD, хотя не исключается реинфицирование. Факторы риска рецидивирующего течения ПМК: наличие в анамнезе предшествующих эпизодов диареи, обусловленных CD; длительные курсы антибиотикотерапии в анамнезе; женский пол, начало заболевания весной [4, 6].

Диагностика. Диагностика ПМК включает в себя следующие этапы. Первым этапом является сбор анамнеза. Диагноз ПМК следует заподозрить у любого пациента с диареей, который получал антибиотики в течение предшествующих 3 месяцев, либо был недавно госпитализирован и/или возникла диарея через 48 часов или более с момента госпитализации [2, 13].

На этапе лабораторного исследования в общем анализе крови при ПМК можно выявить лейкоцитоз, достигающий 15,0×109/л, а в ряде случаев выявляются даже лейкемоидные реакции, при которых количество лейкоцитов может достигать 40,0-50,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Изменения в биохимическом анализе крови: при тяжелом течении болезни может наблюдаться гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гиперкреатининемия. Уровень лактата сыворотки крови, как правило, повышен [4, 8, 10, 11].

В общем анализе кала обнаруживаются слизь, детрит, лейкоциты, эритроциты, иногда кристаллы Шарко-Лейдена. Рутинное бактериологическое исследование кала выявляет, как правило, рост Staphylococcus, Proteus или Pseudomonas.

Бактериологическое исследование кала (копрокультура) имеет важное значение для эпидемиологических исследований, но в клинической практике выделение возбудителя имеет второстепенное значение, так как малодоступно, дорогостояще и не отвечает клиническим потребностям в связи с мед- ленным ростом бактерий. В то же время, это наиболее чувствительный тест. Иммуноферментный ана- лиз (ИФА) для выявления токсинов А+В CD в кале – широко распространенный диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%. Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма CD – обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Исследование глутаматдегидрогеназы CD - метод направлен на обна- ружение данного фермента, продуцируемого как токсигенными, так и нетоксигенными штаммами микроорганизма [4, 13].

Оптимальным на данный мо- мент считается двух- или трехступенчатый алгоритм диагностики (Ивашкин В.Т. и соавт., 2015 г):

1.       Исследование глутаматдегидрогеназы CD.

2.      При наличие антител к глутаматдегидрогеназе проводятся подтверждающие тесты – ПЦР или ПЦР+ ИФА.

Классическая эндоскопическая картина ПМК представлена очаговыми, плотно спаянными с под- лежащей слизистой оболочкой желто-зелеными и кремовыми наложениями, между которыми отмечается гиперемия слизистой. При попытках удаления пленок обнажаемая поверхность кровоточит. Часто наложения описываются как бляшки, имеющие диаметр от нескольких миллиметров до 1-2 см, при прогрессировании процесса они сливаются и полностью покрывают поверхность слизистой оболочки, которая подвергается некрозу и при отторжении экссудата становится изъязвленной [12, 13].

Лечение. Лечебная тактика заключается в отмене проводимой антибактериальной терапии и назначении антимикробной терапии. Для лечения ПМК применяются метронидазол, ванкомицин, сорбенты и пробиотики [4, 5, 9, 13]. По возможности следует избегать использования противоперистальтических агентов (лоперамид), так как они могут скрывать симптомы и провоцировать токсический мегаколон. Метронидазол является препаратом выбора для первого эпизода легкой или умеренной степени тяжести ПМК. Дозировка составляет 500 мг внутрь 3 раза в сутки. Курс лечения - 14 суток. Ванкомицин является препаратом выбора для первого эпизода тяжелой ПМК. Дозировка составляет 500 мг 4 раза в сутки перорально или парентерально. Курс лечения 10-14 суток. Возможно сочетание (при тяжелом и осложненном течении) метронидазола и ванкомицина. Также обязательно назначение энтеросорбентов (полифепан, холестерамин, гранулированный угольный сорбент, диосмектит), которые обеспечивают сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов. Для восстановления микробной экологии кишки необходимо лечение пробиотиками и препаратами, содержащими Saccharomyces boulardii. Пробиотики назначают курсом 2-3 месяца. В ряде случаев показано хирургическое лечение. Абсолютным показанием к нему является наличие признаков перитонита, а также крайне тяжелое течение заболевания (перфорация кишки или токсический мегаколон). Профилактика. Для предупреждения ПМК необходимо рациональное назначение и применение антибактериальных препаратов. Появление диареи, гипертермии, лейкоцитоза и признаков эндогенной интоксикации после назначения          антибиотикотерапии следует считать основанием для целенаправленной диагностики C.difficile-ассоциированного колита с использованием лабораторных тестов [10]. Своевременная диагностика и адекватное лечение способны предупредить возникновение тяжелых форм, которые сопровождаются осложнениями и иногда требуют хирургического лечения. Также важным является сокращение, по возможности, сроков пребывания в стационаре и соблюдение санитарно-эпидемиологических правил в медицинских учреждениях.

Клинический случай. Приводим клинический случай выявления ПМК у пациентки, госпитализированной в гастроэнтерологическое отделение в связи с обострением хронического панкреатита.

Больная П., 45 лет, самотеком обратилась в приемное отделение Клиник СамГМУ 31.05.17 г с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, периодические боли спастического характера в левых нижних отделах живота, кашицеобразный стул до 5 раз в день без патологических примесей, общую слабость, субфебрильную температуру тела (до 37,30С) в течение последних двух дней. В анамнезе заболевания: более 5 лет страдает хроническим панкреатитом. Вышеописанные боли в животе появились 29.05.17 г после употребления жирной пищи. При осмотре: общее состояние средней тяжести; в легких везикулярное дыхание; тоны сердца громкие, ритм правильный. Артериальное давление 110 и 70 мм. рт.ст., пульс 84 удара в минуту. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях, эпигастрии, в боковых отделах мезогастрия слева, в левых отделах гипогастрия. Печень не пальпируется. Отеков нет. Результаты дополнительных методов исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи - в пределах нормы, умеренное повышение липазы крови до 88,4 Е/л (норма 13,0–60,0 Е/л) и амилазы крови до 127,2 Е/л (норма <100 е/л ). УЗИ органов брюшной полости, заключение: диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического панкреатита. ФГДС, заключение: хронический поверхностный гастрит. В приемном отделении пациентка осмотрена хирургом, исключена острая хирургическая патология. Осмотрена инфекционистом, данных за инфекционное заболевание не выявлено. С предварительным диагнозом «Хро- нический панкреатит, паренхиматозный, обострение. Хронический гастрит, поверхностный, обострение. Хронический колит, неуточненный, обострение» была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение клиники факультетской терапии СамГМУ.

При дополнительном тщательном сборе анамнеза заболевания было выяснено, что пациентка око- ло трех недель назад лечилась у оториноларинголога в связи с обострением хронического гайморита. Принимала в течение 10 дней антибиотики (амоксициллин и ципрофлоксацин) в таблетках.

Был составлен план обследования – общий анализ крови в дина- мике, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, амилаза, липаза, общий билирубин, аланинаминотрансфераза ( АлАТ), аспартатаминотрансфераза ( АсАТ), гаммглютамилтранспептидаза( гамма-ГТП), щелочная фосфотаза ( ЩФ), глюкоза, холестерин, калий, общий анализ кала, колоноскопия, анализ кала на токсины Clostridium difficile. Назначено лечение: омепразол 40 мг внутривенно капельно (на физиологическом растворе натрия хлорида) 1 раз в день №5, дротаверин 2% 2 мл внутримышечно 2 раза в день, платифиллин 0,2% 1 мл внутримышечно 2 раза в день, панкреатин 25000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

Результаты дополнительных методов обследования: общий ана- лиз крови в динамике – в пределах нормы; биохимический анализ крови – общий белок 74,0 г/л (65,0- 85,0 г/л),  альбумин  –  34,0  г/л ( 35,0-52,0 г/л), амилаза – 98 Е/л ( <100,0е/л), липаза 57,2 Е/л (13,0- 60,0 е/л), общий билирубин – 15,2 мкм/л (< 20,5 мкмоль/л) , АлАТ – 22 Е/л (< 32,0 Е/л) , АсАТ – 15,6 Е/л (< 32,0 Е/л ), ГГТ 32 Е/л ( 7-32 E/л), ЩФ – 116 Е/л (35-104 Е/л), глюкоза 4,3 мм/л ( 3,33-5,89 ммоль/л), холестерин   5,1   ммоль/л  (3,9-5,2 ммоль/л), калий 4,8 ммоль/л (3,6-6,1 ммоль/л). Общий анализ кала – незначительная креаторея и стеаторея, лейкоциты 5-8-10 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения, яйца гельминтов не обнаружены. Колоноскопия, заключение –  поверхностный проктосигмоидит. Анализ кала на токсины Clostridium difficile: токсин А – положительный, токсин В – положительный.

Установлен клинический диагноз –   Хронический панкреатит, паренхиматозный, с внешнесекреторной недостаточностью, обострение. Хронический гастрит, поверхностный, обострение. Псевдомембранозный колит, средней степени тяжести. К назначенному лечению добавлены – метронидазол внутрь по 500 мг 3 раза в день – 14 дней, диосмектит – по 1 порошку 3 раза в день – 14 дней, энтерол – по 2 капсулы 2 раза в день – 14 дней. На фоне лечения положительная клинико- лабораторная динамика – купирование болевого абдоминального синдрома и диспепсии, нормализация температуры тела, стул стал оформленным 2 раза в день, нормализовались показатели амилазы и липазы крови. Пациентка была выписана из гастроэнтерологического отделения в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями, под амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога, рекомендовано повторить анализ кала на токсины Clostridium difficile через 4 недели после выписки.

Список литературы

1.       Баранская Е.К. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом острой диареи / Баранская Е.К. // Метод. пособие для вра- чей. – Москва. – 2002. – 22 с.

2.       Давыдова О.Е. Микробиологический мониторинг биопсийного материала у больных язвенным колитом / Давыдова О.Е., Андреев П.С., Катор- кин С.Е., Лямин А.В. // Аспирантский вестник Поволжья. – 2016. - №5-6. – С. 22-25.

3.       Дуда А.К. Псевдомембранозный колит и антибиотикоассоциированная диарея. Принципы диагностики и лечения / Дуда А.К., Окружнов Н.В. // Академия дистанционного обучения. – 2012. – Т.91, №5. – С. 44 - 49.

4.       Ивашкин В.Т. Clostridium difficile – ассоциированная болезнь / Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Тертычный А.С. и др. // РЖГГК. – 2015. - №6. - С. 5 - 17.

5.       Корнеева О.Н. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение / Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. // РЖГГК. – 2007. - №17(3). – С. 65 - 70.

6.       Лобзин Ю.В. Современные представления об инфекции Clostridium difficile / Лобзин Ю.В., Захарченко С.М., Иванов Г.А. // Клиническая ми- кробиология. – 2002. – Т.4, №3. – С. 200 - 232.

 7.       Немцов Л.М. Псевдомембранозный колит как мультидисциплинарная проблема. / Немцов Л.М. // Вестник ВГМУ. - 2014. – Т.13., №3. – С. 6 - 19.

8.       Осадчук М.А. Антибиотикоассоциированная диарея в клинической практике / Осадчук М.А., Свистунов А.А. // Вопросы современной педиатрии. – 2014. – Т.13, №1. – С. 102 - 107.

9.       Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литерра – 2011. – 522 с.

10.     Черненокая Т.В. Псевдомембранозный колит: диагностика, лечение и профилактика / Черненокая Т.В. // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Не- отложная медицинская помощь. – 2016. - №1. – С. 33 - 39.

11.     Bartlett J.G. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection / Bartlett J.G., Gerding D.N. // Clin Infect Dis. – 2008 - 46 (Suppl 1): 12-8.

12.     Cerilli L.A. The differential diagnosis of colitis in endoscopic biopsy specimens: a review article / Cerilli L.A., Greenson J.K.// Arch Pathol Lab Med. – 2012.- 136:854-64.

 13.     Christina M. Surawicz. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infection/ Christina M. Surawicz, Lawrence J. Brandt, David G. Binion and all.// Am J Gastroenterol advance online publication. – 2013. – doi:10.1038/ajg.2013.4.

УДК: 616.127-005.4-06:616.329/.33-008.17

1Хлынова О.В., 1Туев А.В., 1Василец Л.М., 2Наумов С.А., 2Шишкина Е.А., 2Спасенков Г.Н.

1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии №1. 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Клинический кардиологический диспансер». 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84.

Ишемическая болезнь сердца и кислотозависимые заболевания: избранные вопросы коморбидности

Резюме. Представлен обзор литературы, посвященный современному состоянию проблемы сочетан- ного течения ишемической болезни сердца (ИБС) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Проанализированы данные о распространенности, общности этиологических и патогенетических факторов, особенностях клинической картины у пациентов с ИБС при ее ассоциированном течении с КЗЗ. Приведены результаты работ по характеристике особенностей вегетативной регуляции при ассоциированном течении заболеваний.

Ключевые слова: коморбидность, ишемическая бо- лезнь сердца, кислотозависимые заболевания

Контактное лицо:

Шишкина Екатерина Андреевна

к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиологии №1 ГБУЗ ПК "ККД". 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84. Тел.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Khlynova O.V., 1Tuev_A.V. , 1Vasiletz L.M.,

2ShishkinaE.A., 2Spasenkov G.N.

1 E.A.Vagner Perm State Medical University, Department of Hospital Therapy. 26 Petropavlovskaya street, 614990, Perm, Russian Federation

2 State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Clinical Cardiological Dispensary”, 84 Sibirskaya street, 614002, Perm, Russian Federation

 Ischemic Heart Disease and Acid-related Diseases: the Aspects of Comorbidity

 Abstract. The paper presents a literature review of issue of ischemic heart disease and acid-related diseases combination. The data on prevalence, the specific features of clinical course, commonness of etiological and pathogenetic factors and difficulties of diagnosis are analyzed in patients with comorbidity. The results of investigations characterizing the specific features of autonomic regulation in patients with associated diseases are given.

Key words: Ischemic heart disease, acid-related diseases, comorbidity

Contact person:

 Shishkina Ekaterina A

Cand. Med. Sc., cardiologist of the State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Clinical Cardiological Dispensary”, 84 Sibirskaya street, Perm, Russian Federation,

614002. Tel.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

На сегодняшний день, на этапе оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи, пациенты, с наличием одновременно нескольких заболеваний, являются скорее правилом, чем исключением. Известно, что сосуществование двух и/или более синдромов и заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, определяется термином «коморбидность» [9, 21]. Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причинами, факторами риска и неспецифическими пато- физиологическими механизмами. Клинический и научный опыт доказывает, что сочетание заболеваний, лекарственного патоморфоза и особенностей возрастного периода значительно изменяют клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, создают определенные диагностические трудности [3]. Вместе с тем, все чаще появляются указания, что комбинации, например язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и сахарного диабета, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК, артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), не являются редкими [8, 13, 14]. Справедливо заметить, что коморбидность приобретает особую актуальность и, по отношению к широко распространенным и социально-значимым заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ССС) и, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ише- мическая болезнь сердца (ИБС), бесспорно, были и продолжают оставаться одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире, несмотря на современные достижения медицинской науки, постоянно расширяющийся арсенал средств и возможностей борьбы с данной патологией. ИБС в течение многих лет занимает лидирующие позиции среди причин смертности населения во всем мире [18]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2009 г. заболевания ССС стали причиной смерти у 523 532 женщин и у 623 129 мужчин. В России среди мужчин 35-64 лет летальность при ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста – 40,4%. Таким образом, ИБС – самая распространенная патология, на долю которой приходится до 50% всех случаев летальных исходов от сердечно-сосудистой патологии [2].

Вместе с тем, в последнее десятилетие к числу так называемых болезней цивилизации относятся не только патология ССС, но и такие КЗЗ, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ЯБ желудка и ДПК [3]. На сегодняшний день ЯБ и ГЭРБ имеет широкое распространение, а заболеваемость неуклонно растет [5,7]. Принимая во внимание широкую распространенность ИБС и КЗЗ, нетрудно пред- положить, что значительное количество пациентов имеет сочетанное течение ИБС и заболеваний органов ЖКТ. Вместе с тем, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения коморбидных состояний продолжают оставаться нерешенными.

Исследованием сочетанного течения кардиоваскулярной патологии и заболеваний системы пищеварения занимаются многие ученые [2,4,6,12,14]. В настоящее время накоплено большое количество данных о патогенезе изолированно протекающих ИБС и КЗЗ, однако механизмы формирования и развития заболеваний при их сочетании продолжают привлекать внимание современных исследователей.

Сочетание ИБС и ЯБ желудка или ДПК, по различным данным, встречается у 52% пациентов. В литературе активно обсуждается проблема прогрессивного роста количества больных данными нозологиями [10, 12]. К тому же, сочетание ИБС с ЯБ нередко приводит к запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением, увеличению числа осложнений, в частности, поздней диагностике инфаркта миокарда и желудочного кровотечения [6].

В работе Л.А. Звенигородской (2002) и соавторов [6] было установлено, что клиническое течение ЯБ с сопутствующей ИБС имеет свои отличительные черты. Так, например, у пациентов с сочетанием ЯБ и ИБС наблюдался атипичный болевой синдром. Боли нередко локализовались в левой половине грудной клетки, в большинстве случаев усиливались на высоте пищеварения, сочетались с загрудин- ными болями, у большинства больных с ИБС и ЯБЖ или ДПК имелся синдром язвенной диспепсии, при этом у 48% пациентов основным манифестирующим симптомом заболевания явилось ЖКК. В группе сочетанного течения заболеваний чаще (56%) встречались язвы желудка. У мужчин дефекты слизистой гастродуоденальной зоны выявлялись в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Проведенное исследование демонстрирует значительное повышение свободно-радикального окисления липидов, вязкости венозной крови и плазмы, увеличение агрегационной способности тромбоцитов (56,4% vs 79,3%), а также выраженную дислипидемию у всех больных с ЯБ, протекающей на фоне ИБС. Роль Helicobacter pillory как разрешающего фактора в возникновении ЯБ у пациентов с ИБС, напротив, выявлена лишь у 26% пациентов.

Согласно данным литературы, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии (КАГ), варьирует от 30 до 50% [10]. Известно, что некоторые лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения ИБС (в том числе нитраты, антагонисты кальциевых каналов), снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), тем самым способствуя формированию гастроэзофагеального рефлюкса. Вместе с тем, больные с бессимптомным течением ИБС либо с редкими эпизодами ангинозных болей практически не обращаются за медицинской помощью. Вследствие этого результаты проведенных исследований не отражают истинной частоты сочетанной патологии в общей популяции.

 Учитывая близкое анатомическое расположение, и общность иннервации сердца и пищевода, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Так, по данным проведенного в Филадельфии исследования ERASE Chest Pain Trial, у 81-86%, обратившихся за экстренной медицинской помощью в связи с жалобами на загрудинную боль, диагноз ИБС оказался неподтвержденным [20]. По данным многих авторов, боль в грудной клетке встречается довольно часто в кли- нической картине ГЭРБ, выходя на второе место после изжоги. Среди атипичных проявлений ГЭРБ важное место занимает кардиальный синдром, включающий в себя не только боль в грудной клетке, но и нарушения сердечного ритма функционального характера. Физическая нагрузка может стимулировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с последующим развитием боли за грудиной, которая по интенсивности и характеру проявлений может быть аналогична ангинозной. Таким образом, дифференциальная диа- гностика болевого синдрома при ГЭРБ и ИБС может представлять определенные трудности.

 В 2009 г. О.П. Алексеева и соавторы опубликовали результаты обследования 119 больных ИБС со ста- бильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Диагноз ГЭРБ по клиническим симптомам был установлен у 33 человек. Исследование показало, что для больных с ИБС в сочетании с ГЭРБ характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями: загрудинная локализация болей жгучего характера, возникающих во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящих после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положения тела. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о взаимоотягощающем влиянии ИБС и ГЭРБ на течение друг друга. Среди больных с сочетанной ИБС отмечалось преобладание эрозивной формы ГЭРБ, более выраженные клинические проявления ГЭРБ. В свою очередь, у больных с ИБС РЭ чаще наблюдался при более тяжелом функциональном классе стенокардии, рефрактерности к антиангинальной терапии и наличии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе [1]. Проведенные исследования демонстрируют наличие тесных патогенетических взаимосвязей в развитии ИБС и ГЭРБ. В середине XX века в зарубежной литературе появились описания случаев развития синкопальных состояний и нарушений ритма сердца (НРС), возникающих при глотании у больных с заболеваниями пищевода. У ряда пациентов регистрировались также    ишемические изменения ЭКГ, что, возможно, было обусловлено забросом желудочного содержимого в пищевод и последующим рефлекторным развитием ишемии миокарда. Оценка совокупности данных клинических наблюдений позволила сделать вывод о том, что некоторые экстракардиальные факторы, обусловленные заболеваниями пищевода, могут способствовать развитию ишемии миокарда и появлению рефлекторных ангинозных болей, для обозначения которых в зарубежной литературе был принят термин «linked angina» («рефлекторная стенокардия») [19].

Еще в 1996 г. A.Chauhan и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором было установлено, что орошение кислотой дистальной трети пищевода у пациентов с ИБС приводило к значительному уменьшению коронарного кровотока и появлению загрудинной боли, типичной для стенокардии. При использовании же физиологического раствора ишемические изменения в миокарде не вызывались [16]. В 2002 г. С.В. Логиновым и соавторами были представлены результаты обследования 212 больных с коморбидным течением ИБС и ГЭРБ, а также с изолированными формами заболеваний. Во время суточного мониторирования ЭКГ проводил- ся кислотно-перфузионный тест Бернштейна (орошение слизистой оболочки нижней трети пищевода 0,1М раствором соляной кислоты). Оказалось, что в группе больных с ассоциированным течением заболеваний частота потенциально опасных изменений на ЭКГ при проведении теста Бернштейна достоверно выше, чем в группах с изолированной патологией (р<0,05). При этом у больных с ассоциированным течением ИБС и ГЭРБ наблюдалось увеличение интервалов Q-T, Q-Tc, Q-Td, свидетельствующих о большей длительности и асинхронности процессов реполяризации миокарда в сравнении с пациентами с изо- лированными формами заболеваний [11]. Результаты исследования демонстрируют четкую взаимосвязь между развитием рефлюксов и возникновением ишемических изменений на ЭКГ.

Аналогичные данные получены

S.   Dobrzycki в 2005 г. В исследование, предусматривающее одновременное проведение 24-часового pH и ЭКГ мониторирования, были включены 50 человек с ИБС. Диагноз ИБС подтверждался как неинвазивными методами, так и результатами КАГ (диагностически значимым считался стеноз коронарных артерий не менее 70%). В группе пациентов с сочетанной патологией (ИБС и ГЭРБ) частота и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST были достоверно выше (р = 0,013). Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился с оценкой низкочастотного симпатического (LF), высокочастотного симпатического (HF), очень низкочастотного гуморального (VLF) компонентов спектральной мощности, а также с определением коэффициента вегетативного баланса (LF/HF). Авторами было определено значительное снижение LF/HF до и во время патологического рефлюкса (р < 0,035), что свидетельствовало о преобладании парасимпатического влияния вегетативной нервной системы (ВНС) во время рефлюкса [17]. Результаты этих исследований наглядно демонстрируют, что на- личие РЭ у больных с ИБС может вносить существенный вклад в развитие ишемии миокарда. Считается, что сдвиг баланса ВНС в сторону ее парасимпатического компонента может стать причиной гастрокардиального рефлекса, следствием которого является коронарный ангиоспазм, нередко провоцирующий возникновение загрудинной боли и ишемии миокарда с неизмененными коронарными артериями или их гемодинамически незначимыми стенозами.

Таким образом, становится очевидным, что патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам ССС, возникающим опосредованно через ВНС. Дисфункция ВНС рассматривается как фактор неинфекционной патологии ЖКТ. Так, например, вегетативные  нарушения у пациентов с ЯБ выступают в качестве механизма, через который реализуются психосоматические воздействия [1]. В свою очередь, ГЭРБ может инициировать каскад патологических процессов, приводящих к дестабилизации коронарного кровотока, ишемии миокарда, нарушениям ритма сердца. Известно, что раздражение гастроэзофагеальной зоны способствует коронарной вазоконстрикции при участии блуждающего нерва. Таким обра- зом, изменения ВНС при ГЭРБ, дис- функция ВНС также занимают одну из ведущих позиций в патогенезе заболевания.

 Достаточно хорошо освещен, в современной литературе, обсуждаемый в течение длительного времени вклад ВНС в развитие ИБС. Исследование последних лет показали, что многие патологические процессы, включая спазм сосудов, тромбообразование, регулируются ВНС. Проведенная во многих исследованиях оценка состояния симпатической нервной системы позволила выявить повышение ее активности у значительной части больных ИБС. Известно, что большинству эпизодов ишемии предшествуют изменения  тонуса  ВНС, преимущественно – симпатической. Так, например, недостаточное урежение частоты сердечных сокращений в течение первой минуты восстановительно- го периода после велоэргометрии в больных ИБС, являющееся отражением сниженной вагусной активности, представляет собой мощный предиктор возможной смертности независимо от наличия или отсутствия дефектов перфузии миокарда и изменений ЧСС в время нагрузки. В единичных работах выделяются даже различные типы вегетативного тонуса (симпатический, парасимпатический, смешанный) у больных ИБС и показана из взаимосвязь с клинической картиной приступов стенокардии. Ишемия миокарда в области нижней стенки левого желудочка чаще вызывает активацию парасимпатического отдела ВНС. Идентичные изменения в области передней стенки чаще приводят к повышению тонуса симпатических афферентных нервов, что объясняется особенностями иннервации сердца [15]. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что соматические изменения при ИБС в сочетании с КЗЗ представляют многоуровневую систему отношений, включающую сердечно-сосудистую, пищеварительную, нейро-эндокринную, центральную и вегетативную нервную системы. Сопутствующая ИБС может усугублять имеющиеся у больных КЗЗ вегетативные расстройства. Нетрудно предположить, что состояние ВНС у больных с сочетанием ИБС и КЗЗ будет иметь свои отличительные черты.

 Таким образом, подводя итог, можно заключить, что ассоциированное течение ИБС и КЗЗ, являясь не просто случайным, имеет тесные патогенетические и этиологические закономерности. Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем не только создает определенные диагностические трудности, но и диктует необходимость поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ИБС и КЗЗ. На современном этапе сохраняется актуальность изучения новых аспектов патогенеза ИБС в сочетании с КЗЗ, роли H.Pylori, измене- ний ВНС, общих факторов риска в патогенезе данных нозологий и оптимизации терапии данной группы больных. Большое количество нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических вопросов при ассоциированном течении ИБС и КЗЗ определяет актуальность проблемы.

Список литературы

1.       Алексеева О.П. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулев Д.В. // Казанский медицинский журнал. – 2009. – № 90 (5). – С. 679-684.

2.       Беленков Ю.Н. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс – эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных / Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О. // РГГК. – 2011. – №3 (XXI). С. 4-12.

3.       Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности / Белялов Ф.И. // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. научн. ст. – Иркутск, 2009. – С. 47-52.

4.       Васильев Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / Васильев Ю.В. // Лечащий врач. – 2006. – №1. С. 50-55.

5.       Вахрушев Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова Л.А. // Терапевтический архив. – 2008. – № 2. С. 26-29.

6.       Звенигородская Л.А. Особенности язвенной болезни у пожилых лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца / Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г. // Экспериментальная гастроэнтерология. – 2002. – № 3. С. 16-21.

7.       Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад / Исаков В.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. С. 2-5.

8.       Китаева Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Китаева Е.А., Туев А.В., Хлынова О.В. // Пермский медицинский жур- нал. – 2010. – Т. 27, № 5. – С. 26 -32.

9.       Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / Крылов А.А. // Клиническая медицина. – 2000. — № 1. — С. 56–68.

10.     Лазебник Л.Б. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастро- эзофаге-альной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)»: первые итоги / Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – № 6. – С. 4–12.

11.     Логинов С.В. Нарушения сердечного ритма и реполяризации миокарда у пациентов с коронарной патологией в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. // Вестник аритмологии. – 2002. – № 30. – С. 58-61.

12.    Симонова Ж.Г. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с со- четанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастроду- оденальной зоны/ Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. // Медицинский альманах. – 2013. – №4 (28). – С.115-118.

13.    Туев А.В. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями/ Туев А.В., Китаева Е.А., Хлынова О.В. // Российский кардиологический журнал. – 2010. – №6. – С. 4-7.

14.    Хлынова, О.В. Артериальная гипертензия и кислотозависимые заболе- вания. / Хлынова О.В., Туев А.В. // Монография. – Пермь, 2007.- 119 С.

15.    Шляхто Е.И. Нарушение ритма у больных с сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца: современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / Шляхто Е.И., Новикова И.В. // Вестник аритмологии – 2001. – № 23. – С. 5-9.

16.    Chauhan A. Cardioesophageal reflex: a mechanism for «linked angina» in patients with angiologicaly proven coronary artery disease / Chauhan А., Mullins P.A., Taylor G. // J.Am.Coll.Cardiol.– 1996. – Vol. 27. – P. 1621-1628.

17.    Dobrzycki S. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? / Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J. // Int.J.Cardiol. – 2005. – Vol. 104. – P. 67-72.

18.    Go AS. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association / Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., Benjamin E.J., et al. // Circulation. 2013. – Vol. 127. – P. 6 – 245.

19.    Smith K.S. Episodic, postural, and linked angina / Smith K.S., Papp C. // BMJ – 1962. Vol.2. – P. 1425-1430.

20.    Udelson J.E. Emergency department per-fusion imaging for suspected coronary artery disease: the ERASE Chest Pain Trial/ Udelson J.E., .Spiegler

E.J. // Md Med. – 2001. –Spring (suppl.). – P. 90-94.

21.    Van den Akker M. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases / Van den Akker M., Buntin F., Metsemakers J.F. // J. Clin. Epidemiol. – 2008 – Vol. 51 (5). – P. 367-375.

УДК: 616.379-008.64-085:615.252.349.7:616.1-08-06

Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф., Долгих Ю.А., Косарева О.В., Шаронова Л.А., Вербовая Н.И., Галкин Р.А.

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89.

Кардиоваскулярная безопасность сахароснижающей терапии

Резюме. Сахарный диабет – хроническое заболевание, приводящее к развитию сосудистых осложнений. Безопасность проводимой сахароснижающей терапии влияет на риск развития макрососудистых осложнений. В обзоре анализируются результаты некоторых масштабных исследований, изучавших влияние проводимой сахароснижающей терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова. Сахарный диабет 2 типа, гипогликемизирующая терапия, сердечно-сосудистая безопасность, клинические исследования.

Контактное лицо:

Пашенцева Анна Владимировна

к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 8(846)2621868. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

PASHENTSEVA A.V., VERBOVOY A.F., DOLGIKH U.A., KOSAREVA O.V., SHARONOVA L.A., VERBOVAYA N.I., GALKIN R.A.

Samara State Medical University. 89 Chapaevskaya str, 443099, Samara, Russia.

Cardiovascular safety of hypoglycemic therapy

 Abstract. Diabetes mellitus is chronical disease, lead to vascular complications. The safety of hypoglycemic therapy influences on risk of cardiovascular complications. In this review results of some large-scale researches studying influence of the carried-out hypoglycemic therapy on risk of development of cardiovascular complications are analyzed.

 Keywords: Diabetes mellitus type 2, hypoglycemic therapy, cardiovascular safety, clinical trials.

Contact person:

Pashentseva Anna

k.m.s., assiatant at the chair of endocrinology, Samara State Medical University. 89 Chapaevskaya str, 443099, Samara, Russia. Tel. 8(846)2621868. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Сахарный диабет (СД) в последние десятилетия приобрел эпидемический характер распространения в популяции. По последним данным, численность больных СД в мире, за последние 10 лет, увеличилась более чем в 2 раза, и к концу 2015 года достигла 415 млн. чело- век. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн. человек [1]. Большую часть пациентов с этим заболеванием составляют больные с СД 2 типа. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2016 г. состояло на диспансерном учете 4.35 млн. человек (3,0% населения), из них: 92% (4 млн.) - СД 2 типа. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания.

 Данная патология характеризуется развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и занимает третье место среди причин смертности после  сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Основной причиной смерти больных СД 2 типа являются сосудистые осложнения. Согласно данным проспективного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) и японского исследования Kumamoto Study достижение и поддержание целевых пока- зателей гликемии и артериального давления снижает риск развития любого осложнения или смерти, связанных с СД [24, 26].

 Независимым фактором роста показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с СД считают колебания уровня гликемии не только в сторону высоких, но и в направлении бо- лее низких значений. Гликемия менее 4 ммоль/л и более 12 ммоль/л, а также высокая вариабельность гликемии (средняя амплитуда колебаний гликемии более 5 ммоль/л) увеличивают риск удлинения интервала QT и возникновения опасных желудочковых нарушений ритма. У пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца при таких показателях глюкозы крови повышен риск внезапной сердечной смерти аритмогенного генеза [4,5].

В этом плане большое значение имеет сердечно-сосудистая безопасность проводимой сахароснижающей терапии. С 2008 года Управление по контролю за пище- выми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) приняло решение регистрировать новые препараты для лечения СД только после оценки их влияния на сердечно-сосудистый риск [15].

В открытое рандомизированное исследование Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) были включены 1791 пациент старше 41 года, ветераны войн, у которых до начала исследования не была до- стигнута компенсация заболевания. Первичной конечной точкой испытания было развитие первого сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда; инсульт; смерть от сердечно-сосудистой причины; развитие новой или ухудшение сердечной недостаточности; хирургическое вмешательство по поводу сердечной, цереброваскулярной или периферической сосудистой патологии; неоперабельная коронарная болезнь сердца; ампутация конечности в связи с ее ишемией). Для контроля гликемии участникам назначалась комбинация двух сахароснижающих препаратов: в группе интенсивного контроля – в максимальных дозах, в группе стандартного контроля – в половинных от максимальных. В группе интенсивного лечения целью было достижение уровня HbA1с ниже 6,0%, в контрольной группе - от 8,0 до 9,0%. Спустя 6 лет были достигнуты 6,9% и 8,4%, соответственно. Большинство больных получало от одного до трех таблетированных препаратов и инсулин. Чаще других препаратов использовались росиглитазон, метформин, глимепирид. Инсулин в начале исследования применяли у 50% больных, спустя 6,5 лет у 90% больных группы интенсивного лечения и 74% стандартного лечения. По данным VADT определено, что выраженные гипогликемические реакции при СД 2 типа являются одним из основных предикторов ин- фаркта миокарда, инсульта и смерти от всех причин [20].

Масштабное исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) проводилось в США и включало около 10 тысяч пациентов с диабетом и повышенным риском ССЗ (наличие одного из макрососудистых осложнений в анамнезе: состояние после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, реваскуляризации, двух из следующих факторов риска: микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сужение коронарных или периферических артерий на 50% или более, а также двух из таких факторов, как повышенный уровень липопротеидов низкой плотности, пониженный – липопротеидов высокой плотности, артериальная гипертония, курение, индекс массы тела более 32). Кроме того, условиями для включения в исследование были исходный уровень гликированного гемоглобина выше 7.5% (в среднем он составлял 8,4%), возраст до 80 лет (составлял 62 года в среднем). Первичной конечной точкой исследования было развитие инфаркта миокарда, ишемического инсульта или смерть вследствие ССЗ. Половина участников были рандомизированы в группу стандартного лечения с целевым уровнем гликированного гемоглобина от 7,0% до 7,9%, а вторая поло- вина – в группу жесткого контроля гликемии с целевым уровнем менее 6%. Для достижения этих целей применялись все разрешенные для применения медикаменты: инсулин, пероральные сахароснижающие средства, эксенатид, причем в любых сочетаниях (в группе интенсивного лечения 62% больных получали инсулин и от трех до пяти таблетированных препаратов).

Исследование ACCORD было прекращено досрочно, спустя всего три года после старта, по причине повышения риска внезапной смерти у пациентов в группе интенсивного контроля. По результатам исследования, с достижением уровня гликированного гемоглобина <6% в группе интенсивного лечения по сравнению с группой с целевым значением <7,9% отмечалось увеличение смертности от ССЗ на 22% (р=0,04) [16]. Основной причиной увеличения смертности на фоне интенсивной терапии в настоящее время считают повышение частоты гипогликемий. При анализе общего показателя смертности отмечено, что в общей группе пациентов с СД 2 типа у больных без гипогликемических эпизодов он составил 1,2% в год, а при наличии гипогликемий – 3,3% в год.

Производные сульфанилмочевины (ПСМ) являются наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения СД 2 типа [3]. Еще в 1970 году в исследовании UGDP было отмечено повышение смертности от инфаркта миокарда при лечении тобутамидом – препаратом сульфанилмочевины первого поколения. В настоящее время в клинической практике используются ПСМ второй генерации: гликлазид, глимепирид, глипизид, глибенкламид. Наиболее частым нежелательным эффектом на фоне приема ПСМ является раз- витие гипогликемии. По данным мета-анализа M. Monami и соавторов, включившего данные 115 исследований, при использовании препаратов сульфанилмочевины относительный риск смерти от всех причин увеличивается в 1,22 раза в сравнении с другими сахароснижающими препаратами [22].

В исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation trial) участвовали 215 центров из 20 стран. В исследование включались лица с уже диагностированными макро- или микроангиопатиями или же они имели факторы риска развития этих осложнений. Первичной конечной точкой служили: не-фатальный инфаркт миокарда, не- фатальный ишемический инсульт, смерть вследствие ССЗ, нефропатия, ретинопатия. В группе интенсивного лечения величина гликированного гемоглобина должна была быть ниже 6,5%, при стандартном лечении этот показатель не должен был превышать 7,5%. В качестве сахароснижающего средства назначался гликлазид МВ, к которому в дальнейшем добавлялись метформин, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз и инсулин. В отличие от исследования АССОRD использовали меньше различных сахароснижающих средств [13]. Также пациенты получали гипотензивную терапию периндоприлом и индапамидом. В исследовании ADVANCE ежегодная частота макро- сосудистых событий (2,2%) была ниже, чем ожидаемый показатель 3,0%, основанный на предыдущих исследованиях СД 2 типа, возможно, вследствие более широкого применения статинов, антигипертензивных и антитромботических препаратов [28].

 В исследовании ADVANCE практически достигался такой же уро- вень гликированного гемоглобина как и в ACCORD. Повышение смертности, однако, не наблюдалось. Примечательно, что в исследовании ADVANCE при интенсивном лечении частота тяжелых гипогликемий была ниже, чем в исследовании ACCORD при стандартном лечении (1,0% в год).

В настоящее время в качестве стартовой терапии сахарного диабета 2 типа, при отсутствии специфических противопоказаний, реко- мендован метформин. В наиболее крупном клиническом исследовании по профилактике осложнений сахарного диабета UKPDS изучалось влияние метформина и ПСМ на риск развития микро– и макро- сосудистых осложнений. Было отмечено, что риск микрососудистых осложнений эффективно снижался на фоне коррекции уровня гликемии. Однако только в группе терапии метформином было продемонстрировано благоприятное влияние терапии на сердечно–сосудистые исходы. По результатам 10–летнего наблюдения после завершения исследования UKPDS в группе терапии метформином было отмечено снижение риска инфаркта миокарда на 39% (р=0,01) и общей смертности на 36% (р=0,01) [19].

Согласно современным алгоритмам терапии сахарного диабета возможно использовать для лечения этого заболевания агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), являющиеся стимуляторами β-клеток поджелудочной железы. Рецепторы к ГПП-1, связанные с G-белком, обнаружены также в нервной системе, сердце, эндотелиальных клетках, макрофагах [2]. Установлено, что воздействие глюкагоноподобного пептида-1 на эти рецепторы оказывает благоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему [14]. В частности, in vitro агонисты ГПП-1 стимулировали пролиферацию эндотелиальных клеток в коронарных сосудах. H.Goto с соавторами (2011) выяви- ли, что продолжительная инфузия агониста ГПП-1 уменьшала новообразования интимы после 4 недель без прибавки в весе или изменения метаболических показателей [17].

Фермент дипептидилпептидаза 4 (ДПП-4) расщепляет нативный ГПП- 1, а ингибиторы этого фермента увеличивают продолжительность действия ГПП-1. В связи с этим ингибиторы ДПП-4 перспективны как кардиопротекторы. В последние годы ингибиторы ДПП-4 наряду с метформином рассматриваются как препараты первой линии в терапии СД [1].

В настоящее время завершены три крупных исследования по оценке влияния ингибиторов ДПП-4 на сердечно-сосудистые исходы: SAVOR-TIMI (саксаглиптин), EXAMINE (алоглиптин) и TECOS (ситаглиптин).

В исследовании SAVOR (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) приняли участие 16492 пациента из 26 стран на 5 континентах. Исследование длилось 2,5 года. Все пациенты были старше 40 лет, имели подтвержденный диагноз диабета 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (около 80% всех участников исследования), либо множественные факторы сердечно-сосудистого риска. Пациенты были рандомизированы в две группы: группа, в ко- торой к базовой терапии добавлялось плацебо, либо группа, которая получала 5 мг саксаглиптина в сутки в дополнение к стандартной терапии. Первичные конечные точки исследования: смерть от сердечно- сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, ишемический инсульт.

Вторичные конечные точки: госпитализация по причине сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, либо госпитализация для проведения коронарной реваскуляризации. Риск смерти от сер- дечно-сосудистых заболеваний составил 7,3% в группе саксаглиптина и 7,2% в группе плацебо; риск всех нефатальных сердечно-сосудистых событий - 12,8% в группе саксаглиптина и 12,4%. – в группе плацебо. При раздельном анализе для каждой конечной точки значимой разницы с плацебо также не выявлено, за исключением процента госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, риск которой был значимо выше в группе саксаглиптина (3.5% за два года) по сравнению с плацебо (2.8% за 2 года, p = 0.007), что требует дальнейшего изучения [23].

В 2013 году было завершено исследование EXAMINE (Examination of CArdiovascula OutcoMes: AlogliptIN vs. Standard of CarEin Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome), изучавшее влияние алоглиптина на сердечно-сосудистые исходы у больных СД 2 типа, перенесших острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) в течение 90 дней до рандомизации. В исследовании приняли участие 5380 человек, длительность наблюдения достигала 40 месяцев. К стандартной сахароснижающей и сердечно-сосудистой терапии добавлялся алоглиптин или плацебо. Первичная конечная точка исследования: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт. Результаты EXAMINE показали кардиоваскулярную безопасность препарата: частота развития событий первичной конечной точки в группе алоглиптина составила 305 эпизодов (11,3%) и была сопоставима с группой плацебо – 316 эпизодов (11,8%) [27].

Исследование TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) было завершено в декабре 2014 года. Его результаты были представлены на конференции ADA в июле 2015 года. В ис- следование было включено 14724 пациента с СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологией, длительность наблюдения составила 3 года. В качестве первичной конечной точки рассматривались сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации. Результаты исследования TECOS показали, что добавление ситаглиптина к сахароснижающей терапии оказалось безопасным в отношении риска развития сердечно-сосудистой патологии: частота событий первичной конечной точки в группе пациентов, принимавших ситаглиптин, была не выше, чем в группе плацебо [18].

 В 2014 году S.Wu с соавторами был опубликован мета-анализ 50 рандомизированных клинических исследований с участием 55 141 больного сахарным диабетом, це- лью которого была оценка кардиоваскулярной безопасности ингибиторов ДПП-4. При применении данной группы препаратов в сравнении с плацебо относительный риск общей смертности был одинаков, а при сравнении с другими сахароснижающими  препаратами у 20182 больных отмечена тенденция к его снижению [29].

В ряде исследований было изучено влияние ингибиторов SGLT2 на сердечно-сосудистый риск. Препарат этого класса – эмпаглифлозин – показал положительное влияние на уровень артериального давления [12]. Безопасность эмпаглифлозина изучалась в исследовании EMPA-REG, в котором показано благоприятное влияние этого ингибитора SGLT2 на сердечно-сосудистую систему. Было продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности без значительного снижения нефатального инфаркта миокарда или инсульта [30]. Применение эмпаглифлозина также привело к снижению госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 35% (не включая госпитализации по поводу нестабильной стенокардии). Авторы предполагают, что гемодинамические эффекты данного препарата, в частности снижения артериального давления и снижение объема внеклеточной жидкости, оказывают влияние на сокращение сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [10].

СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции β-клетки, что, в конечном счете, определяет неизбежность инсулинотерапии. Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией [6].

В то же время экспериментально установлено, что гиперинсулинемия на фоне инсулинорезистентности может отрицательно влиять на эндотелиальную функцию, что в дальнейшем ведет к ремоделированию сердечно-сосудистой системы, приводя к потере эластичности сосудистой стенки, нарушению микроциркуляции, прогрессированию атеросклероза [11].

Тем не менее, современные аналоги инсулина показали свою эффективность и безопасность у больных СД 2 типа. Исследование L2T3 (Lantus versus Levemir Treat-To- Target Study) – «лечение до цели» аналогами инсулина гларгин и детемир – международное, рандомизированное, открытое, сравнительное исследование в параллельных группах проводилось в 122 центрах из 20 стран в период с 2006 по 2008 год. В исследование было включено 1230 пациентов, из них 973 рандомизировано. Была продемонстрирована равная эффективность препаратов, в том числе по первичной конечной точке – количеству пациентов, достигших  целевого  уровня HbA1c <7% при отсутствии подтвержденных гипогликемий. Достоверных различий по количеству любых и серьезных нежелательных явлений, суммарной частоте и количеству тяжелых и ночных гипогликемий между группами гларгина и детемира выявлено не было [7]. Открытая наблюдательная   программа LAURUS 2 продемонстрировала большую эффективность и безопасность применения инсулина гларгин по сравнению с инсулином НПХ у больных с СД 2 типа в повседневной клинической практике. Отмечалось статистически значимое снижение частоты гипогликемий у пациентов, получающих инсулин гларгин, чем у пациентов, получающих инсулин НПХ [9].

Крупнейшие проспективные клинические исследования последних двух десятилетий, оценивающие влияние различных схем интенсификации сахароснижающей терапии на эффективность лечения больных СД 2 типа, не показали отрицательного влияния инсулинотерапии на возникновение и прогрессирование ССЗ у этой категории пациентов.

Исследование ORIGIN (Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) было предназначено для оценки эффектов терапии инсулином гларгин на макро- и микро- васкулярные события и сердечно- сосудистую смертность у пациентов с ранним СД2 и предиабетом, а также на риск прогрессирования предиабета в СД2 по сравнению со стандартной терапией. В исследовании приняло участие 12537 пациентов с впервые выявленным СД и нарушенной толерантностью к глюкозе. У всех пациентов был вы- сокий риск развития ССЗ. Средняя длительность наблюдения составила 6,2 лет. Первичная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, госпиталиизацию вследствие сердечной недостаточности и реваскуляризацию. 6264 участника были рандомизированы в группу, получающую инсулин гларгин, остальные – в группу стандартной терапии. Оценка прогноза по первичным конечным точками не отличалась в группе гларгина от группы стандартной терапии. Данный факт с наиболее высоким уровнем доказательности продемонстрировал безопасность применения инсулина гларгин у пациентов с СД 2 типа, большинство из которых являются лицами высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска [25].

В феврале 2015 года FDA и EMA одобрили новую форму препарата гларгина Gla-300 (Toujeo). Он обладает более последовательным и пролонгированным высвобождением инсулина, благодаря образованию меньшего подкожного депо. Клиническая эффективность Gla- 300 была показана в шести многоцентровых рандомизированных открытых 6-месячных клинических исследованиях EDITION с участием более 3500 пациентов с неконтролируемым СД. В исследованиях EDITION 1-3, включающих лиц с СД 2 типа, было отмечено, что при сопоставимом влиянии на гликемию и частоту подтвержденных или тяжелых случаев гипогликемии Gla- 300 реже вызывал развитие ночных гипогликемий в сравнении с Gla- 100.

 За 12 недель терапии Gla-300 риск ночных гипогликемий у пациентов с СД 2 типа достоверно снижался на 37% по сравнению с Gla-100. Toujeo продемонстрировал во всех исследованиях и нейтральность в отношении массы тела, что особенно важно у пациентов с СД 2 типа, часто имеющих избыточный вес.

Действующим веществом Gla- 300 является гларгин, кардиоваскулярная безопасность которого была доказана в исследовании ORIGIN. В настоящее время продолжается ис- следование DEVOTE по сравнению частоты кардиоваскулярных событий у лиц с СД 2 типа с высоким сер- дечно-сосудистым риском на фоне инсулинотерапии деглудеком и Gla- 100 [8].

В мета-анализе D.Kansagara и соавт., включившем оценку результатов 21 исследования с совокупным количеством стационарных пациентов, превышающим 14 700 человек, получавших инсулинотерапию на фоне таких острых состояний, как инфаркт миокарда, инсульт, травмы головного мозга, или в период выполнения оперативных вмешательств, показано, что терапия инсулином при краткосрочном наблюдении не сопровождалась снижением числа сердечно-сосудистых событий, но и не приводила к увеличению общей и кардиоваскулярной смертности [21].

Таким образом, для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациентов с СД 2 типа в качестве сахароснижающей терапии необходимо применять препараты, которые доказали свою сердечно-сосудистую безопасность в клинических исследованиях. Продолжается активное изучение новых стратегий лечения больных, которое позволит выбрать максимально эффективную и безопасную терапию.

Литература

1.       Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. // Сахарный диабет. – 2017; 20(1S): 1-112.

2.       Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения / Аметов А.С // Учеб. пос. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1032 с.: ил.

3.       Вербовой А.Ф. Фармакоэпидемиологический анализ терапии сахарного диабета 2-го типа в амбулаторной практике / Вербовой А.Ф., Барабано- ва Н.А. // Проблемы эндокринологии. – 2009.– №4.– С.3-6.

4.       Гарипова А.Ф. Интервал QT как предиктор внезапной сердечной смерти у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа / Гарипова А.Ф., Вагапова Г.Р., Сайфутдинов Р.Г. // Практическая медицина. – 2014. - №6 (82). – С. 109- 114.

5.       Гарипова А.Ф. Желудочковые нарушения ритма, ассоциированные с удлиненным интервалом QT, как предиктор внезапной смерти у пациентов с ИБС и СД 2 типа / Гарипова А.Ф., Сайфутдинов Р.Г., Вагапова Г.Р. // Казанский медицинский журнал. – 2016. - № 6. – С. 854-859.

6.       Дедов И.И. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа / Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., и др. // Сахарный диабет. – 2011. –№4. –С.6-17.

7.       Залевская А.Г. Базальная инсулинотерапия у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с неудовлетворительным контролем гликемии на пероральной сахароснижающей терапии: результаты прямого сравнительного исследования аналогов инсулина Лантус и Левемир / Залевская А.Г., Вербовая Н.И., Родионова Т.И. и др. // Сахарный диабет. – 2010.– №2.– С.106–112.

8.       Полторак В.В. Инсулин Тожео – новый базальный инсулин длительного действия / Полторак В.В., Кравчун Н.А., Горшунская М.Ю. // Междуна- родный эндокринологический журнал. – 2015.–№7 (71).– С. 22-60.

9.       Скудаев С. А. Эффективность применения инсулина гларгин в условиях реальной клинической практики: результаты наблюдательной програм- мы LAURUS-2 / Скудаев С. А., Вербовая Н. И. // Проблемы эндокриноло- гии.– 2011. –№ 6. –С.15–20.

10.     Abdul-Ghani M. SGLT2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: Lesson Learned From the EMPA-REG OUTCOME Study / Abdul-Ghani M., Del Prato S., Chilton R. et al. // Diabetes Care. – 2016. – Vol.39 (5). – P. 717-725.

11.     Cleland S.J. Insulin as a vascular hormone: implications for the pathophysiology of cardiovascular disease / Cleland S.J., Petrie J.R., Ueda S. et al. // Clin Exp Pharmacol Physiol. – 1998. – Vol.25(3-4) – Р.175–184.

12.     Dixit D. Empagliflozin: a sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor for treatment of type 2 diabetes / Dixit D., Yoon Y., Volino L.R. et al. // Am J Health Syst Pharm. – 2015. – Vol.72 (22). –P.1943-1954.

13.     Dluhi R.G. Intensive Glycemic Control in the АССОRD and ADVANCE Trials / Dluhi R.G, McMahonn G.T. // N Eng J Med. – 2008. – Vol.358. – Р.2630–2633.

14.     Fadini G.P. Cardiovascular effects of DPP-4 inhibition: Beyond GLP-1 / Fadini G.P., Avogaro A. // Vascul Pharmacol. – 2011. – Vol. 55 (1–3). – P. 10–16.

15.     FDA Guidance for Industry. Diabetes mellitus – evaluating cardiovascular risk in new antidiabetic therapies to treat type 2 diabetes. Available from: www. fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatorylnformation/ Guidances/ucm071627.pdf

16.     Gerstein H.C. Effects оf intensive glucose lowering in type 2 diabetes / Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P. et al. // N Engl J Med. – 2008. – Vol.358. – Р.2545–2559.

17.     Goto H. Exendin-4, a glucagon-like peptide-1 receptor agonist, reduces intimal thickening after vascular injury / Goto H., Nomiyama T., Mita T. et al.

//Biochem Biophys Res Commun. – 2011. – Vol. 405. – P. 79–84.

18.     Green J.B. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes / Green J.B., Bethel M.A., Armstrong P.W. et al. // N Engl J Med. – 2015. – 373(3). – 232-42.

19.     Holman R.R. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes // Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. // N Engl J Med. – 2008. – Vol.359. – P.1577–1589.

20.     Ismail-Beigi F. Glycemia management and cardiovascular risk in type 2 diabetes: an evolving perspective / Ismail-Beigi F., Moghissi E.S. // Endocr Pract. – 2008. – Vol.14. – P.639–643.

21.     Kansagara D. Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review / Kansagara D., Fu R., Freeman M. et al. // Ann Intern Med. – 2011. – Vol.154. – Р.268–282.

22.     Monami M. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials / Monami M., Genovese S., Mannucci E. // Diabetes ObesMetab. – 2013. – Vol. 15 (10). – P. 938–953.

23.     Scirica B.M. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus / Scirica B.M., Bhatt D.L., Braunwald E. et al. // N Engl J Med.– 2013. – Vol.369(14). – P.1317–1326.

24.     Shichiri M. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients / Shichiri M., Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N. // Diabetes Care. – 2000. – Vol.23 (2). – P.21–29.

25.     The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia / The ORIGIN Trial Investigators // N Engl J Med.– 2012. – Vol. 367. – Р. 319–328.

26.     UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 / UK Prospective Diabetes Study Group. // Br Med J. – 1998. – Vol.317. – P.703–713.

27.     White W. Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes / White W., Cannon C.P., Heller S.R. et al. // N Engl J Med. – 2013. – Vol.369. – P.1327-1335.

28.     Woodward M. Does glycemic control offer similar benefits among patients with diabetes in different regions of the world? Results from the ADVANCE trial / Woodward M., Patel A., Zoungas S. et al. // Diabetes Care. – 2011. – Vol. 34(12). – P.2491–2495.

29.     Wu S. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular outcomes: meta- analysis of randomized clinical trials with 55,141 participants / Wu S., Hopper I., Skiba M., Krum H. //CardiovascTher. – 2014. – Vol. 32 (4). – P.147–158.

30.     Zinman B. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes / Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 373. – P. 2117-28.

УДК 61

Яковлева Ю.А.

ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №1 им. Ю.Я Гордеева». 410017, г. Саратов

ул. им. Хользунова А.И., д.19.

Медикаментозное лечение эрозии шейки матки женщин оптимального детородного возраста

Резюме. Актуальность проблемы. В настоящее время наблюдается возрастание числа заболеваний женщин оптимального детородного возраста. Эрозия шейки матки не является исключением от общего числа заболеваний. Актуальность настоящего исследования обусловлена статистикой, а именно по данным Всемирной организации здравоохранения в 2014 году данное заболевание встречалось у 40% от общего числа женского населения. Более того, на 64% от общего числа случаев данное заболевание выявлено у женщин оптимального детородного возраста (от 18 до 25 лет).

Эрозия шейки матки в медицине причислена к разряду предраковых заболеваний, в связи с этим требует пристального внимания и обязательного медикаментозного лечения.

Ключевые слова: эрозия шейки матки, препарат, предраковые заболевания, свеча, женщина оптимального детородного возраста.

Контактное лицо:

Яковлева Юлия Александровна

участковый терапевт поликлиники ГУЗ "Саратовская государственная клиническая больница №1". 410015, г. Саратов, ул. Трынина, д.2, кв. 47. Тел.: 8 960 355 22 13. E-mail: y Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

YAKOVLEVA Yu.A.

Saratov city clinical hospital №1 named after Gordeev Yu. I. 410017, Saratov, Holzunov str., 19.

Drug treatment of cervical erosion in women of optimal childbearing age

 Abstract. Background. Currently, there is an increase in the number of diseases of women of optimal childbearing age. Cervical erosion is no exception to the total number of diseases. The relevance of this study is due to statistics, namely according to the world health organization in 2014, the disease was found in 40% of the total female population. Moreover, 64% of the total number of cases of the disease revealed in women of optimal childbearing age (from 18 to 25 years).

Key words: cervical erosion, drug, precancerous, a candle, a woman's optimal childbearing age.

Contact person:

Yakovleva Yu.A.

district therapist of the clinic "Saratov state clinical hospital № 1». 410 015, Saratov, Trinin str., 2 – 47.

 Tel.: 8 960 355 22 13. E-mail: y Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Резюме. Актуальность проблемы. В настоящее время наблюдается возрастание числа заболеваний женщин оптимального детородного возраста. Эрозия шейки матки не является исключением от общего числа заболеваний. Актуальность настоящего исследования обусловлена статистикой, а именно по данным Всемирной организации здравоохранения в 2014 году данное заболевание встречалось у 40% от общего числа женского населения.

 Более того, на 64% от общего числа случаев данное заболевание выявлено у женщин оптимального детородного возраста (от 18 до 25 лет). Эрозия шейки матки в медицине причислена к разряду предраковых заболеваний, в связи с этим требует пристального внимания и обязательного медикаментозного лечения. Согласно статистике средний возраст больных женщин составляет 37 лет. В соответствии с проведенными опросами женского населения в 2016 году лишь 47% опрашиваемых женщин в России регулярно посещают гинеколога, что говорит о низком уровне осведомленности прекрасной половины человечества о состоянии собственного здоровья [6].

 С опорой на статистические данные следует сделать вывод, что эрозия шейки матки у женщин оптимального детородного возраста имеет существенное значение в целях предупреждения и профилактики онкологических заболеваний в зрелом возрасте.

 Цель настоящего исследования заключается в выяснении эффективности лечения указанного забо- левания посредством использования трех различных препаратов и на основе проведенного лечения сделать вывод, какой из препаратов является наиболее эффективным в лечении.

 Основными задачами исследования являются:

 -   рассмотрение общих теоретических подходов к лечению эрозии шейки матки;

 -  рассмотрение

 -  поиск и рассмотрение практических исследований в научной ли- тературе по использованию отдельных типов препаратов;

 -    произвести расчет процента излечившихся женщин от эрозии шейки матки с помощью различных препаратов;

 -  выяснить какой их исследованных препаратов будет наиболее эффективным в использовании;

 -   на основе полученных данных сформулировать рекомендации в выборе того или иного препарата.

 При консервативном типе лечения, как правило, назначаются противовирусные, антибактериальные или противогрибковые лекарственные препараты. В качестве дополнительных иммуностимулирующих средств, могут назначаться медицинские средства, которые участвуют в обменных процессах. В случае выявления дисбаланса на гормональном уровне производится их корректировка соответствующими гармонопрепаратами.

 Медикаментозное лечение исследуемого заболевания проводит- ся в 2 этапа:

 -    противовоспалительная терапия, применяется в случае, если причинами выступают воспаления специфического характера (туберкулезные или сифилитические возбудители)

 -  репаративная терапия.

 В настоящее время существует три вида лекарственных средств, обеспечивающих лечение заболевания – эрозия шейки матки:

 -  в виде свечей (гексикон);

 -  таблетированные;

 -  раствор.

 Таблетированные медикаментозные средства, которыми возможно лечение исследуемого заболевания, являются антибиотики. Как правило, антибиотики назначаются в случае наличия в организме бактериальных инфекций — возбудителей хламидиоза, гонореи или стафилококка. Они назначаются исходя из того, насколько предрасположена к ним инфекция. В случае, если в организме женщины найден возбудитель герпеса, то назначаются таблетки валтрекс, ацикловир, фамвир.

 Обязательной группой таблеток в лечении эрозии шейки матки выступают средства, которые имеют целью восстановление иммунитета. В данном аспекте практикуется назначение тактивина, ликопида, имунала [4].

 Кроме того, для восстановления и укрепления обмена веществ женщинам прописывается прием комплекса минералов и витаминов. Иногда, лечение вышеназванного заболевания можно осуществить при использовании лекарственных средств с местным действием. При местном лечении внутрь влагалища вводятся генитальные свечи и аппликации, содержащие разные составы.

 Таким образом, существует множество препаратов, которые могут быть использованы при лечении эрозии шейки матки. На данном этапе настоящего исследования не- обходимо определить наиболее эффективное лекарственное средство. В свою очередь, наиболее эффективными в медицинской практике специалистами называется применение свечей.

 Авторы статьи Гурова З.Г., Турья- нов А.Х., Хуснутдинова З.А. и т.д. отмечают, что исследуемое заболевание приходится на самый пик сексуальной активности и большинство болезней, передающихся половым путем способствует развитию исследуемого заболевания. Одновременно с этим ими же отмечается, что эрозия шейки матки, так или иначе связана с обучением женщин оптимального детородного возраста в ВУЗах и соответствующими нагрузками [3].

 Материалы и методы. Автором статьи Горбачевой М.И. приводится исследование, в ходе которого была сформирована группа из 60 женщин оптимального детородного возраста с эрозией шейки матки без гинекологических вмешательств в анамнезе [2].

 Для всех женщин была характер-на регулярная половая жизнь без барьерных форм контрацепции. До момента начала применения препаратов всем женщинам проводилось комплексное клинико- лабораторное и инструментальное исследование для подтверждения диагноза.

 Первая группа из 20 женщин проходили медикаментозное лечение с использованием вагинальных свечей Гексикон, дважды в день – утром и вечером по 1 свече на протяжении двух месяцев.

 Вторая равнозначная группа женщин получала лечение с помощью традиционного лекарственного средства для лечения вышеназванного заболевания – ва- гинальные свечи Генферон дозировкой 1000000 ED, по 1 свече 1 раз в день на ночь, на протяжении двух месяцев.

 В третью группу вошли женщины, которые получали лечение по- средством современного препарата – трехфазного контрацептива –   Трирегола. Указанный препарат назначался на 2 месяца с 1 по 21 день цикла с перерывом в 7 дней.

 Характер действия указанных препаратов оценивался с помощью расширенной и простой кольпоскопии, а также онкоцитологического исследования по истечении 2 месяцев после лечения.

 Результаты и обсуждение. Согласно полученных результатов обследования всех трех групп женщин следовало:

 -  в первой группе женщин (проходила лечение посредством ис- пользования свечей Гексикон) излечение наступило у 8 из 20 женщин, что ровняется 40% от общего числа первой группы;

 -во второй группе женщин (получавшей лечение традиционными свечами Генферон по 1000000 ED) излечение наблюдалось у 14 из 20 женщин, что составляет 70%

 -  в 3 группе женщин, получавшей лечение трехфазным контрацептивом Триреголом излечение на- ступило у 18 из 20 женщин, что со- ставило 90% от общего количества участников группы [1].

Необходимо отметить, что общий процент излечившихся женщин оптимального детородного возраста от вышеупомянутых препаратов составил 66,6% - наиболее эффективным лекар- ственным средством оказался трех- фазный контрацептив Трирегол (эф- фективность выздоровления из 20 женщин составил 90%).

 Однако, автором вышеупомянутой статьи уточняется, что ука- занный препарат можно считать оптимальным в лечении эрозии шейки матки у женщин оптимального детородного возраста. Указан- ное заболевание может возникать у женщины несколько раз в течении жизни до момента, пока женщина не изменит свой образ жизни и своего партнера [5, c.120].

Выводы. Автор настоящей статьи полагает, что на основе исследованного материала следует сформулировать следующие рекомендации по профилактике возникновения эрозии шейки матки у женщин оптимального детородного возраста, а именно:

-  своевременное начало половой жизни

 -  использование барьерных способов контрацепции

-   посещение гинеколога не менее 1 раза в год

-    проведение онкоцитологии и расширенной кольпоскопии не менее 1 разе в год

-   проведение УЗИ гениталий не менее 1 раза в год.

Список литературы

1.       Бабкина Н.А. Экспрессия протеина p16ink4a и определение ДНК вируса папилломы человека при различной степени эпителиальной дисплазии шейки матки / Бабкина Н.А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Воронеж, 2009. − Т. 8. − №4. − С. 1072 -1075.

2.       Горбачева М.И. Медикаментозное лечение эрозии шейки матки у женщин в возрасте от 18 до 25 лет /Горбачева М.И. // Основные проблемы в современной медицине. − 2016. − С. 9-11.

3.       Гурова З.Г. Заболеваемость студенток высших учебных заведений болезнями женских половых органов / Гурова З.Г. // Медицинский вестник Башкортостана. − 2011. − Т. 6. − № 6. − С. 9-13.

 4.      Исина К.Т. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки / Исина К.Т., Баймурзаева Л.Г., Исина Г.М. // Репродуктивная медицина. − 2013. − № 1-2 (14). − С. 65-69.

5.      Нургалиева Д.А. Лечение эрозии, эктопии шейки матки в амбулаторных условиях / Нургалиева Д.А. // Медицинский журнал Западного Казахстана. – 2013. − №1-2 (38). – С.118-120.

 6.      Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://www.who.int/ru/ (Дата обращения: 01.10.2017)

УДК 617.751.65

Жарова Е.Ю. 

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

420012,ПФО, Казань, ул. Бутлерова, 49.

Динамика остроты зрения у школьников с патологией нервной системы

Резюме. Актуальность проблемы. Близорукость (миопия) − расстройство,  возникающее  чаще  всего в детском, подростковом возрасте, и склонное к постепенной прогрессии. Пусковым механизмом для развития близорукости служит спазм. В последние годы в патогенезе миопии большее значение придается не столько спазму аккомодации или ложной близорукости, сколько привычно-избыточному напряжению аккомодации. С другой стороны, спазм аккомодации рассматривается как признак проявления слабости аккомодации. В современном мире происходит стремительное увеличение зрительных нагрузок, связанных с нарастанием интенсивности и качества как обучающих, так и производственных технологий, изменением баланса зрительных нагрузок в пользу напряженных работ в режиме близкого зрения, приводящих к вынужденному позному перенапряжению мышц шеи, спины, особенно среди учащихся учебных заведений. Соответственно происходят изменения и в механизмах фенотипической (индивидуальной) адаптации.

Ключевые слова: близорукость (миопия), натальная травма шейного отдела позвоночника, неврологические нарушения, учащиеся лицея.

Контактное лицо:

Жарова Елена Юрьевна

к.м.н., заведующая кафедрой общей врачебной практики №2 ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ. Тел.: 89600936887, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Zharova E.J.

Kazan State medical University. 420012, 49 Butlerova Street, Kazan.

Dynamics of observation of vision of schoolboys with the pathology of the nervous system

Abstract. Background. Myopia (myopia) is a disorder that occurs most often in childhood, adolescence, and is prone to gradual progression. The trigger for the development of myopia is a spasm. In recent years, in the pathogenesis of myopia great importance is not so much spasm of accommodation or false myopia, as usual-excessive stress accommodation. On the other hand, accommodation spasm is considered as a sign of accommodation weakness. In the modern world there is a rapid increase in visual loads associated with the increase in intensity and quality of both train- ing and production technologies, a change in the balance of visual loads in favor of hard work in the mode of close vision, which leads to forced posterior tension of the neck, back muscles, especially among students of educational institutions. Accordingly, there are changes in the mechanisms of phenotypic (individual) adaptation.

Key words: nearsightedness, natal trauma of the cervical spine, neurological disorders, pupils of the Lyceum.

Contact person:

Zharova E. J.

Ph. D., head of the Department of General medical practice №2 of Kazan State medical University.

 Tel.: 89600936887, e-mail: dr.zharov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Близорукость (миопия) − расстройство, возникающее чаще всего в детском, подростковом возрасте, и склонное к постепенной прогрессии. Пусковым механизмом для развития близорукости служит спазм. В последние годы в патогенезе миопии большее значение придается не столько спазму аккомодации или ложной близорукости, сколько привычно- избыточному напряжению аккомодации. С другой стороны, спазм аккомодации рассматривается как признак проявления слабости аккомодации [1]. В современном мире происходит стремительное увеличение зрительных нагрузок, связанных с нарастанием интенсивности и качества как обучающих, так и производственных технологий, изменением баланса зрительных нагрузок в пользу напряженных работ в режиме близкого зрения, приводя- щих к вынужденному позному перенапряжению мышц шеи, спины, особенно среди учащихся учебных заведений. Соответственно происходят изменения и в механизмах фенотипической (индивидуальной) адаптации [8].

Астенопические жалобы, снижение работоспособности аккомодационного аппарата, мышечный гипертонус, нарушение гемо– и гидродинамики, приводящие к патологическим структурным измене- ниям в тканях глаза, формированию его ослабленных оболочек с их последующим растяжением находятся в тесной взаимосвязи с нарушением церебральной гемодинамики, в том числе, и в вертебробазилярной системе, кровоснабжающей область затылочной (зрительной) коры головного мозга, надсегментарные вегетативные структуры, мозжечок, а так же, ствол головного мозга, в области которого залегают ядра глазодвигательного нерва. Важной особенностью анатомического строения зоны ядер глазодвигательного нерва является то, что она находится в зоне стыка заднего и переднего церебрального кровотока. А это значит, что любая дисциркуляция в вертебробазилярном бассейне немедленно приводит к ее ишемии [5].

В работах А.Ю. Ратнера [10], Т.Г Березиной [2] впервые было высказано предположение о том, что одной из причин аккомодационных нарушений у близоруких детей, является вертебробазилярная недостаточность, связанная с последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. Ухудшение кровоснабжения в системе позвоночных артерий, с одной стороны, приводит к ишемии высшего вегетативного центра и области заднего гипо- таламуса и дисфункции цилиарной мышцы, имеющей вегетативную иннервацию через глазодвигательный нерв, с другой, к вторичному дефициту кровотока в системе внутренней сонной артерии и, следовательно, глазничной артерии по типу «still»-синдрома (синдрома обкрадывания). Это вызывает нарушение регионарной гемодинамики глаза и непосредственно ухудшает трофику цилиарной мышцы. По данным Кузнецовой М.В. у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне парез глазодвигательных нервов статистически встречается наиболее часто [5].

На фоне цервикальной дорсопатии натальной этиологии развиваются шейно-радикулярный и шейно-черепной синдромы. При спондилографическом исследовании шейных позвонков наиболее частой рентгенологической находкой является подвывих С2 позвонка, нестабильность шейных позвонков. В.М. Салазкина и соавторами ангиографически доказали, что при механическом раздражении проксимального отдела позвоночной артерии возникает ее спазм в аксисатлантоокципитальной области, что не может не сказаться на интенсивности церебральной гемодинамики [11]. Благодаря исключительно развитым компенсаторным механизмам, вертебробазилярная сосудистая недостаточность может длительное время частично компенсироваться за счет перетока крови из системы внутренней сонной артерии. Однако, в любой момент под влиянием умственного и позного (антефлексия головы) перенапряжения, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, может произойти декомпенсация церебральной ге- модинамики [5]. У таких детей характерно раннее развитие шейного остеоартроза, вегетативно-сосудистых нарушений, головных болей напряжения и синдрома внутричерепной гипертензии, чаще всего венозной этиологии, связанной с затруднением оттока венозной крови по венозным синусам, общей лицевой вене и большой вене мозга (вена Галена). При длительной работе на близком расстоянии от глаз в позе с антефлексией головы у этих детей через какое-то время появляются жалобы на чувство боли и усталости в глазах, связанные с ослаблением цилиарной мышцы, нарушением микроциркуляции глаза. В 2005 году врач-офтальмолог, профессор Ижевской государственной медицинской академии, д.м.н. В.В. Жаров с коллегами, на основании анализа данных о росте заболеваемости органа зрения среди детского населения, начал разработку мер по организации профилактики приобретенной близорукости.  В своих многочисленных исследованиях В.В. Жаров с коллегами убедительно продемонстрировал, что мероприятия, направленные на ликвидацию спазма и повышение работоспособности цилиарной мышцы могут иметь приоритетное значение при лечении близорукости. Одним из самых проверенных временем и эффективных методов, представляющих данную группу, являются оптико-рефлекторные тренировочные упражнения с применением сферических, призматических и цилиндрических линз, объединенных в одном  устройстве − офтальмомиотренажере-релаксаторе «Визотроник». Курс лечения на аппарате «Визотроник» позволяет улучшить качественное состояние цилиарной мышцы, повысить работоспособность зрительной системы и в конечном итоге стабилизировать близорукость. Оптико-рефлекторные методики лечения на аппарате «Визотроник» возможно применять как в стенах лечебных, так и общеобразовательных учреждений. Наибольшего эффекта от тренировок можно добиться в стенах учебного учреждения, где ребенок находится продолжительное время в течение дня [3,4,6,7,9]. Цель исследования − анализ ди- намики нарушения остроты зрения и неврологического статуса у школь- ников 5-11 классов двух общеобразовательных школ-лицеев (далее лицеи) в зависимости от количества лет обучения и учебной нагрузки в течение дня.

Материал и методы. Объект исследования – учащиеся 5-8 классов (1 группа исследования) Баумановского лицея г. Йошкар-Олы и 11 классов (2 группа исследования) Политехнического лицея-интерната г. Йошкар-Олы. Учащиеся 2 группы исследования разделены на 3 подгруппы, в зависимости от профиля подготовки: «А» - физико-математический, «Б» - социально-экономический, «В» - естественнонаучный.

Дизайн исследования. В 1 группе исследования проведен сравнительный анализ данных динамики состояния здоровья учащихся (зрительной функции, неврологического статуса) за время обучения в лицее методом клинико-статистического анализа медицинской документации отделения восстановительного лечения Баумановского лицея за 2008-2015 гг. и данных клинического наблюдения за учащими- ся неврологом и офтальмологом. Исходными материалом послужили сведения о состоянии здоровья обследуемой группы на момент поступления в лицей: с 2008 г. – у учащихся 8-х классов, 2009 г. – 7-х классов, 2010 г. – 6 классов, 2011 г. – 5-х классов.

Во 2 группе исследования проведен сравнительный анализ данных динамики состояния здоровья учащихся (зрительной функции, неврологического статуса) за время обучения в лицее методом клинико-статистического анализа документации медицинского кабинета Политехнического лицея-ин- терната, результатов клинического осмотра учащихся неврологом, офтальмологом и сведений, полученных при анкетировании лицеистов. Динамическое наблюдение за учащимися 2 группы исследования проводилось на протяжении 3 лет − с 2013 г. по 2015 г. Для анкетирования школьников 2 группы использовалась специально разработанная анкета, состоящая из 19 вопросов: класс, профиль, пол исследуемого, место проживания, наличие нарушения зрения, длительность заболевания, ряд вопросов касающихся причин возникновения нарушения остроты зрения и участия в профилактических мероприятиях по гигиене зрения.

Предмет нашего исследования – анализ динамики и выявление факторов риска развития зрительной дисфункции у школьников.

Результаты. В 1 группу исследования включено 268 (при поступлении 284) школьников из четырех параллелей − с 5-го по 8-ой класс. Отсутствие нарушений со стороны органа зрения при поступлении в лицей имелись у 219 (77,1%) из 284: у 46 (74,2%) из 62 учащихся 5-х классов, у 47 (69,1%) из 68 учащихся 6-х классов, у 59 (86,8%) из 68 учащихся 7-х классов, у 67 (77,9%) из 86 учащихся 8-х классов. Имелись сведения о зрительной дисфункции у 65 (22,9%) из 284: у 16 (25,8%) (13 - спазм аккомодации, 3 – гиперметропия); 21 (30,9%) (11 – спазм аккомодации, 1     – миопия, 9 – гиперметропия), 9 (13,2%) (3 – спазм аккомодации, 2     – миопия, 4 – гиперметропия) и 19 (22,1%) (11 – спазм аккомодации, 2 – миопия, 6 – гиперметропия) учащихся соответственно (рис. 1). Нарушение нервной системы с топическим уровнем поражения – шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии выявлено при поступлении у 206 (72,5%) из 284: у 62 (100%) из 62 учащихся 5-х классов, у 59 (86,8%) из 68 учащихся 6-х классов, у 40 (58,8%) из 68 учащихся 7-х классов, у 45 (52,3%) из 86 учащихся 8-х классов.

При обследовании учащихся 1 группы исследования в 2015-2016 учебном году (рис. 1) зрительная дисфункция имелась у 148 (55,2%) из 268: у 37 (59,7%) (13 – спазм акко- модации, 22 – миопия, 2 – гиперметропия) из 62 учащихся 5-х классов, у 35 (51,5%) (12 – спазм аккомодации, 19 – миопия, 4 – гиперметропия) из 68 учащихся 6-х классов, у 36 (52,9%) (8 – спазм аккомодации, 27 – миопия, 1 – гиперметропия) из 68 учащихся 7-х классов, у 40 (57,1%) (7 – спазм аккомодации, 31 – миопия, 2 – гиперметропия) из 70 (16 детей выбыло за время наблюдения) учащихся 8-х классов. Нарушение нервной системы с топическим уровнем поражения – шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии выявлено в 2015-2016 учебном году у 204 (76,1%) из 268: у 61 (98,4%) из 62 учащихся 5-х классов, у 59 (86,8%) из 68 учащихся 6-х классов, у 40 (58,8%) из 68 учащихся 7-х классов, у 44 (62,9%) из 70 учащихся 8-х классов. Шейно-радикулярный синдром у 204 учащихся сочетался с одним или несколькими неврологическими синдромоком-плексами:  с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью – в 87% наблюдений, с синдромом вегетативной дисфункции – в 67%, с головными болями напряжения – в 45%, внутричерепной венозной гипертензией – в 22%.

Во 2 группу исследования вклю- чено 69 учащихся, из которых нарушение остроты зрения имели 50 человек, что составляет 72,5% от общего количества. Все обследуемые 2 группы разделены на 3 практически равные подгруппы в соответствии с профилем класса. В подгруппу А включено 22 учащихся, в подгруппу Б – 23, в подгруппу В – 24. В подгруппе А снижение остроты зрения в 2013 г. наблюдалось у 9 (41%) человек, на момент обследования в 2015 г. – у 15 (68,2%); в подгруппе Б в 2013 г. − у 14 (63,6%) человек, в 2015 г. – у 17 (73,9%); в подгруппе В в 2013 г. – у 16 (66,7%), в 2015 г. – у 18 (75%) (таблица 1).

Динамика среднего значения остроты зрения по подгруппам исследования. Подгруппа А: среднее значение остроты зрения в 2013 г составило 0,7, в 2015 г. – 0,5 (снижение в 1,4 раза). Подгруппа Б: среднее значение остроты зрения в 2013 г составило 0,6, в 2015 г. – 0,6 (без динамики). Подгруппа В: среднее значение остроты зрения в 2013 г составило 0,6, в 2015 г. – 0,4 (снижение в 1,5 раза). 

По результатам анкетирования 69 учащихся подвергаются зрительному переутомлению в подгруппе А 100% детей, в подгруппе Б – 96%, в подгруппе В – 100%. Продолжительность зрительной нагрузки в связи с работой на компьютере и других электронных носителях информации до 2-х часов в день в подгруппе А отмечалась в 59,1% наблюдений, в подгруппе Б – в 72,7%, в подгруппе В – в 33,3%; от 2-х до 5-ти часов: в подгруппе А – в 13,6%, в подгруппе Б – в 18,2%, в подгруппе В – в 20,8%; более 5 часов: в подгруппе А – в 27,3%, в подгруппе Б – в 9,1%, в подгруппе В – в 45,9%. (рис. 2). Предъявляли жалобы на симптомы раздражение глаза (покраснение, жжение, зуд, чувство «песка» под веками) 63,6% учащихся подгруппы А, 54,5% – подгруппы Б, 66,7% – подгруппы В.

 Участвуют в профилактических мероприятиях по гигиене зрения 50% учащихся подгруппы А, 82,2% – подгруппы Б, 87,5% – подгруппы В, в том числе: проводят гимнастику для глаз 1 раз в день 65,6% учащихся, принимают витамины 1 раз в полгода 69,7%, проводят курс лечения в специализированных стационарах 1 раз в полгода – 84,4%.

 Наряду с нарушением остроты зрения во 2 группе детей имелись нарушения со стороны шейного отдела позвоночника и нервной системы у 31 (45%) школьника в виде шейно-радикулярного синдрома в сочетании с жалобами на головные боли (головные боли напряжения, внутричерепная венозная гипертензия).

Заключение. По результатам проведенного исследования в 1 группе при поступлении на обучение из 284 учащихся 77,1% не имели нарушений зрительной функции, у 22,9% выявлены спазм аккомодации (58,5%), миопия (7,7%), гиперметропия (33,8%), патология нервной системы диагностирована у 72,5% детей. В процессе обучения на фоне зрительных и статических (длительная антеградная флексия головы) нагрузок из 268 учащихся только 44,8% не имели нарушений зрительной функции, у 55,2% выявлены спазм аккомодации (27%), миопия (66,9%) и гиперметропия (6,1%) на фоне имеющейся патология нервной системы в 76,1% наблюдений.

Во 2 группе исследования выявлен рост количества учащихся старших классов со зрительной дисфункцией (миопией) на 16%: при поступлении в лицей в 2013 году 56,5% детей страдали миопией, на момент  проведения  исследования – 72,5%. Так же, имелась отрицательная динамика среднего значения остроты зрения в группе исследования – снижение в 1,45 раза, не смотря на проведение профилактических мероприятий по гигиене зрения (гимнастика для глаз, прием витаминов, лечение в специализированных отделениях). Выявлена прямая связь снижения остроты зрения от уровня зрительной нагрузки – наибольший показатель снижения остроты зрения (в 1,5 раза), наличие симптомов раздражения глаза (у 66,7% детей) зафиксированы в подгруппе В исследования, где имелась максимальная зрительная нагрузка (45,9% учащихся использовали электронные носители информации более 5 часов в день). Следует отметить, что у 45% детей с близорукостью имелись нарушения опорно-двигательного аппарата и нервной системы с топическим уровнем поражения – шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии, вертебробазилярная сосудистая система.

Выводы. В процессе школьного обучения вследствие значительных зрительных и статических нагрузок у исследуемых групп учащихся на фоне имеющейся у 76,1% учащихся 5-8 классов и у 45% учащихся 11 классов патологии шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий (шейно-радикулярный синдром с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью, синдромом вегетативной дисфункции, головными болями напряжения, внутричерепной венозной гипертензией) отмечались количествен-ные и качественные ухудшения показателей зрительной функции. Количество учащихся со зрительной дисфункцией увеличилось на 32,3% в 1 группе (5-8 классы) и на 16% − во 2 группе (11 классы). Причем удельный вес детей с миопией увеличился с 7,7% до 66,9% среди учащихся 5-8 классов, а со спазмом аккомодации уменьшился с 58,5% до 27%. Таким образом, зрительная дисфункция по данным проведенного исследования имелась у 55,2% учащихся 5-8 классов, а к 11 классу − у 72,5% учащихся. Количество школьников с миопией в группах исследования увеличилось более чем в 8 раз.

Список литературы:

1.       Аветисов Э.С. Близорукость /Аветисов Э.С. − М.: Медицина, 1999. − 288 с.

2.       Березина Т.Г. Значение родовых повреждений позвоночных артерий в развитии близорукости у детей (неврологические аспекты проблемы): Автореф. дисс. … канд. мед. наук/Березина Т.Г. – Казань, 1983. – 21 с.

3.       Киреева Н.В. Проблема школьной близорукости/ Киреева Н.В., Жаров В.В., Голикова Е.В. // Вестник ОГУ. − 2011. − №14. − С. 184-186.

4.       Киреева Н.В. Лечение на аппарате «Визотроник» в условиях школы/ Киреева Н.В., Жаров В.В., Лялин А.Н.// Вестник ОГУ. – 2011. − № 14 (133).

5.       Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение/ Кузнецова М.В. − М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 171 с.

6.       Лялин А.Н. Офтальмомиотренажер – релаксатор «Визотроник» в лечении приобретенной близорукости / Лялин А.Н., Жаров В.В. // Глаз. – 2010. − №1. – С. 37-38.

7.       Лялин А.Н. О тактике лечения приобретенной миопии, основанной на теории адаптации / Лялин А.Н., Жаров В.В., Кузнецова Г.Е.//Клиническая офтальмология. − 2013. − № 1. − С. 14-17.

8.       Лялин А.Н. Спазм аккомодации и приобретенная миопия с позиции теории адаптации/ Лялин А.Н., Жаров В.В., Кузнецова Г.Е. //«Невские горизонты 2014». − С-Пб, 2014.

9.       Лялин А.Н. Некоторые особенности адаптации органа зрения к современному формату зрительных нагрузок/ Лялин А.Н., Кузнецова Г.Е., Корепанова О.А. // VI Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва, 2013. – С. 244-247.

10.     Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы/ Ратнер А.Ю. – Ка- зань. – 1985. − С. 222-230.

11.     Салазкина В.М. Дисциркуляция в вертебробазилярной системе при па- тологии шейного отдела позвоночника/ Салазкина В.М., Брагина Л.К., Калиновская И.Я. – М., 1977. – С. 150

УДК: 618

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю., 2Подлубная Л.В., 3Ворошина Н.В.

1ФГБОУ ВО «Южно - Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. 454092, Россия, Челябинск, улица Воровского, 64.

2Управление организации медицинской помощи  детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области, г.Челябинск. 454091, г. Челябинск, ул. Кирова, 165.

3ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

Характеристика факторов риска развития злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

Резюме. Актуальность проблемы. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онко- логической патологии возросло более чем в два раза (Поддубная И. В. и соавт., 2015; Косенок В. К. и соавт., 2016). С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% .

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает репродуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, репродуктивная система, фертильный возраст, женское население.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный Университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Tyukov Yu.A., 1Markina A.Yu., 2Podlubnaya L.V.,

3Voroshina N.V.

1«South Urals State Medical University», Chelyabinsk. 454092, Russian federation, Voroksky str., 64.

2Department organization of medical care for children and mothers Ministry of Health of Chelyabinsk region, Chelyabinsk. 454091, Kirov str. 165.

3State Educational Establishment «Chelyabinsk regional clinical center of oncology». 454087, Chelyabinsk, Bluher str. 42.

 Characteristics of the risk factors of the development of malignant novelties of the reproductive system in women of fertile age

Abstract. Background. One of the main causes of mortality of the female population in the Russian Federation in recent decades have become malignant tumors (MT) of the reproductive system, their place in the structure of cancer pathology has increased more than twice. From 2006 to 2013, the MT of the breast increased by 3.8%, the cervix by 55.8%, the body of the uterus by 12.2% and the ovary by 2.8% .

Modern demographic policy of the state aimed at stimulating fertility can partly stabilize the situation and have a positive impact on the reproduction processes, but the lead- ing role in addressing this issue is the reproductive health of women. The reproductive health of adolescent girls is particularly important.

 Certain community efforts aimed at reduction of mortality of women of childbearing age, is one of the conditions for achieving the objectives in the field of demography and health.

Contact person:

 Markina A.Yu., Ph.D.

Associate Professor, Associate Professor Department of Public Health and public health services of FGBOU V South - Ural State Medical University ", Chelyabinsk.

Òel.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онкологической патологии возросло более чем в два раза [4, 1]. С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% [2].

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает ре- продуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков [5]. Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья [3]. Цель работы: провести анализ физиологических факторов  риска в развитии злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2015 году с использованием анкетного метода на выборочной совокупности. Репрезентативный объ- ем выборки составил 434 единицы наблюдения, для анкетирования были отобраны 184 пациента с ЗНО молочной железы (42,4%), 72 пациента с ЗНО яичника (16,6%), 72 - с ЗНО тела матки (16,6%) и 106 - с ЗНО шейки матки (24,4%). Статистическая совокупность формировалась пропорционально доле каждой патологии в общей структуре женщин фертильного возраста.

Для определения статистически значимых различий или сходства показателей сравниваемых групп по локализациям был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона-Уайта для не- связанных совокупностей (Т). Если величина Твыч больше или равна табличному значению Т05, принимается нулевая гипотеза: различий между сравниваемыми совокупностями нет. Если Твыч меньше табличного значения Т05, различия между совокупностями есть и признаются статистически значимыми. Для  изучения степени взаимосвязи изучаемых факторов рассчитывалась корреляционная зависимость.

Результаты и обсуждение. Воздействие факторов, снижающих противоопухолевую резистентность организма, приводит к дисрегуляции с последующей декомпенсацией защитных систем организма, что играет пусковую роль в патогенезе злокачественных опухолей. Поскольку ЗНО женской репродуктивной сферы являются гормонозависимыми, то одним из условий их возникновения является изменение гормонального фона организма.

Важнейшим проявлением состояния гормонального фона женского организма является характеристика менархе. При ис- следовании сроков их начала и регулярности было установлено, что у более, чем половины респондентов (59,7%), отмечается появление менархе в возрасте до 12 лет, у каждой третьей – с 12 до 14, у 6,9% – после 14 лет. Это существенно раньше, чем в целом по популяции Челябинских девочек. Регулярные менархе установи- лись лишь у 37,1% всех обследованных, что немногим чаще, чем в среднем по стране (30,0%) Сроки наступления менархе сильно варьируются в зависимо- сти от изучаемой патологии. Так, у женщин с ЗНО яичника и молочной железы раннее наступление менархе (до 12 лет) распространено достоверно чаще (Т<Т05), чем при ЗНО тела матки: 77,4+5,3 и 72,0+3,3 на 100 обследованных против 44,3+4,8. Наиболее редки ранние менархе у респондентов с ЗНО шейки матки – 19,5+6,2 на 100 обследованных. Однако у этой группы чаще (Т<Т05), чем у других, отмечается позднее наступление менархе (позже 14 лет): 19,5+6,2 против 6,5+0,4 и 6,6+0,3 при ЗНО яичника и молочной железы соответственно. Наиболее нехарактерны поздние менар- хе для женщин с ЗНО тела матки: 2,6+0,3 на 100 обследованных.

 В целом необходимо отметить, что наибольшие отклонения в сроках установления менархе отмечаются у женщин с ЗНО яичников и молочной железы (83,9+5,7 и 78,6+3,6 на 100 обследованных). При этом у большей части из них менархе были нерегулярные – 73,3 и 62,4% соответственно. Между отклонениями в сроках наступления менархе и их нерегулярностью выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=+0,92+0,009).

 У большинства респондентов с ЗНО шейки матки менархе не только наступили в срок (61,0%), но и сразу стали регулярными (72,5%). Средняя продолжительность менструального цикла у всех четырёх групп респондентов не имеет статистически значимых отличий (Т>Т05) и находится в пределах физиологической нормы – от 26,5+2,2 дня у респондентов с ЗНО молочной железы до 27,2+3,0 дня с ЗНО шейки матки.

 Важным фактором, напрямую влияющим на гормональный фон женского организма, является прием гормональных контрацептивных препаратов. Так, в анамнезе пациентов с ЗНО молочной железы их использовались в 66,3+7,3 случаев на 100 респондентов. На втором месте по частоте использования гормональных контрацептивов пациентки с ЗНО тела матки (Т<Т05) – 45,2+5,2 из 100 опрошенных. За ними по частоте идут респонденты с ЗНО шейки матки. В данной группе распространённость этого вида контрацепции составляет 29,3+3,2 на 100 опрошенных, что статистически значимо меньше (Т<Т05), чем в первых двух. Реже всего использовали (Т<Т05), гормональные контрацептивы женщины с ЗНО яичника –  10,0+0,7 из 100 респондентов. Таким образом, частота применения данного вида контрацепции у каждой из четырёх групп достоверно отличается от остальных.

 Несмотря на важность самого факта использования гормональной контрацепции, на изменение гормонального фона женского организма влияет длительность их применения. По максимальному сроку применения гормонов (более 7 лет) группы респондентов расположились в том же порядке, что и по распространённости гормональной контрацепции. Так, именно в числе женщин с ЗНО молочной железы наиболее велика доля тех, кто применял этот вид контрацепции более семи лет – 66,1%. Доли больных ЗНО тела и шейки матки, использовавших столь долго данный вид контрацепции, примерно равны (41,0 и 40,0%). Среди женщин с ЗНО яичника около половины использовали гормональные контрацептивы менее 3 лет и только каждая третья – более 7 лет.

 В среднем длительность гормональной контрацепции у жен- щин с ЗНО молочной железы (8,2+0,7 года), шейки и тела матки (7,4+0,8 и 7,2+0,6 года) статистически не различима (Т>Т05). Зато женщины с ЗНО яичника имеют самый короткий (Т<Т05) период применения гормонов – 5,7+ 0,5 года.

 Начало половой жизни у женщины, с одной стороны, может быть следствием её биологических особенностей (гормонального фона), а с другой – причинным фактором, влияющим на гормональный фон. При анализе первого положения среди представительниц всех четырех групп не было выявлено сколько-нибудь значительной корреляции между сроками начала половой жизни и появлением менструаций (r=+0,21-0,22), их регулярностью (r=+0,11-0,22), продолжительностью менструального цикла (r=+0,21-0,23). Таким образом, возраст начала половой жизни у обследованных не может считаться следствием их биологических особенностей, а является экзогенным фактором, способным стать причиной изменений гормонального фона.

 Самое раннее начало половой жизни – до 16 лет – характерно для респондентов с ЗНО яичника и шейки матки по 24,4+2,8 на 100 опрошенных. У двух других контингентов обследованных такое раннее начало отмечается существенно реже (Т<Т05). Подавляющее большинство респондентов начали половую жизнь в возрасте 16–18 лет, распространённость таких сроков находится в диапазоне от 48,6+5,6 до 84,8+ 9,3 на 100 опрошенных. Но и в этой возрастной группе респондентов с ЗНО молочной желе- зы существенно меньше (Т<Т05), чем из трёх других контингентов. Таким образом, после достижения совершеннолетия половую жизнь начали единицы женщин с ЗНО яичника и матки, но почти каждая вторая с ЗНО молочной железы.

 Слишком раннее начало половой жизни (до 16 лет) находится в прямой сильной корреляционной связи с количеством половых партнёров. Так, 78,0+8,4 и 58,5+6,0 из 100 респондентов с ЗНО яичника и шейки матки, начавших половую жизнь до 16 лет, имели за свою жизнь более четырех партнёров. Причём каждая десятая женщина с ЗНО шейки матки сменила более десяти партнёров. Обращает на себя внимание сильная прямая корреляционная зависимость между количеством половых партнёров и наличием в анамнезе инфекций, передающихся преимущественно половым путём (r=+0,81+0,009), а также эрозий шейки матки (r=+0,75+0,009). Подавляющее большинство респондентов с ЗНО молочной железы и тела матки имели за свою жизнь менее трёх половых партнёров – в среднем 2,1+0,2 и 2,3+0,2.

 Анализ репродуктивной функции обследованного контингента позволил выявить значительное несоответствие среднего числа беременностей, приходящихся на одну женщину, со средним числом родов. Особенно велика эта разница (Т<Т05) у респондентов с ЗНО молочной железы – 2,6 раза. Несущественно меньше (Т>Т05) она у женщин с ЗНО шейки матки – 2,1 раза, при самом высоком числе беременностей и родов, приходящихся на одну женщину. Несмотря на то, что у респондентов с ЗНО яич- ника несоответствие числа беременностей и родов составляет всего 1,8 раза, на этот показатель влияет молодой возраст женщин, име- ющих более короткий стаж поло- вой жизни. Меньше всего разница между беременностями и родами у женщин с ЗНО тела матки.

 Разница между количеством беременностей и родов сложилась за счёт абортов, среди которых выделяется две совершенно различные по последствиям группы – самопроизвольные аборты и аборты искусственные. Первая группа, как правило, сама является следствием гормонального дисбаланса или патологии в женском организме и направлена на восстановление гомеостаза. Искусственные аборты резко меняют естественное развитие гормонального фона и тем самым являются сильнейшим канцерогенным фактором, провоцирующим возникновение гормонозависимых злокачественных опухолей.

Уровень распространенности искусственного прерывания беременности у всех четырёх контингентов очень высок, статистически не различается (Т>Т05) и находится в пределах 91,5+10,5 – 100,0+ 9,6 на 100 респондентов.

Особенную опасность аборты представляют для женщин с ЗНО молочной железы и шейки матки, поскольку выполняются на фоне серьёзного гормонального дисбаланса, который проявляется высоким уровнем распространённости у этих контингентов самопроизвольных абортов (156,6+17,8 и 214,6+20,6 соответственно).

Важным фактором возникновения ЗНО женской репродуктивной системы является наследственность, т.е. наличие ЗНО у кровных родственников, особенно у генетических родителей.

При анализе анамнестических сведений о существовании в семьях респондентов прежде случаев ЗНО было установлено, что роль наследственности в возникновении ЗНО четырёх изучаемых локализаций различна. Наиболее высока она у женщин с ЗНО молочной железы и тела матки (86,9+9,9 и 78,2+6,2 на 100 опрошенных). Причём опухоли были главным образом у генетических родителей респондентов. При ЗНО молочной железы их доля со- ставила 98,2%, а при ЗНО тела матки – 96,8%.

В отличие от двух названных выше патологий распространённость ЗНО в семьях респондентов с ЗНО яичника и шейки матки достоверно ниже (Т<Т05) – соответственно 32,3+2,4 и 32+3,1 на 100 опрошенных. Роль генетических родителей в возникновении ЗНО различна. Так, при ЗНО яичника она значительна и составляет 94,7 %, а при ЗНО шейки матки невелика – всего 36,6 %.

Выводы. В жизни каждой женщины из исследованных четырёх групп сложился специфический набор факторов, способствующих возникновению ЗНО и влияющих на скорость их роста. Так, женщины, страдающие ЗНО молочной железы, отличаются большим набором данных факторов: ранее начало, нерегулярность менструаций и их короткий цикл, широкое и дли- тельное распространение гормональной контрацепции, большой частотой абортов, фактор наследственности у данного контингента самый сильный.

Пациентки со ЗНО яичника характеризуются распространённостью ранних, нерегулярных менструаций, ранним началом половой жизни, большим числом половых партнёров, большой долей нерожавших и курящих женщин.

У женщин, страдающих ЗНО шейки матки, распространённость физиологических факторов риска, которые снижают противоопухолевую резистентность организма и способствуют возникновению ЗНО репродуктивной системы, имеют всего несколько специфических отличий: раннее начало половой жизни, большое число беременностей и половых партнёров.

Женщины с ЗНО тела матки отличаются минимумом специфических отличий: широкое распространение гормональной контрацепции и патологической наследственностью.

Литература

1.       Косенок В.К. Статистические особенности заболеваемости раком молочной железы в Омской области / Косенок В.К., Бельская Л.В., Массард Ж. и др.//Вопросы онкологии. − 2016. − Т.62. − №4. − С.410-415.

2.       Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы: дис. канд. мед. наук./ Маркина А.Ю. − Оренбург, 2013. – 177 с.

3.       Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг.) / Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П. и др. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. – 511с.

4.       Поддубная И. В. Популяционный портрет рака молочной железы в России: анализ данных российского регистра/ Поддубная И. В., Колядина И. В., Калашников Н. Д. и др. // Современная онкология. − 2015. − Т. 17.

− № 1. - С. 25-29.

 5.       Тюков Ю. А. Формирование и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков в современных условиях/ Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю. и др. // Вестник Челябинской областной клинической больницы. − 2011. − № 1(12). − С. 22-23.

УДК: 618

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю., 2Подлубная Л.В., 3Ворошина Н.В.

1ФГБОУ ВО «Южно - Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. 454092, Россия, Челябинск, улица Воровского, 64.

2Управление организации медицинской помощи  детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области, г.Челябинск. 454091, г. Челябинск, ул. Кирова, 165.

3ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онко- логии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

Характеристика факторов риска развития злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

Резюме. Актуальность проблемы. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онко- логической патологии возросло более чем в два раза (Поддубная И. В. и соавт., 2015; Косенок В. К. и соавт., 2016). С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% .

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает репродуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, репродуктивная система, фертильный возраст, женское население.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный Университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Tyukov Yu.A., 1Markina A.Yu., 2Podlubnaya L.V.,

3Voroshina N.V.

1«South Urals State Medical University», Chelyabinsk. 454092, Russian federation, Voroksky str., 64.

2Department organization of medical care for children and mothers Ministry of Health of Chelyabinsk region, Chelyabinsk. 454091, Kirov str. 165.

3State Educational Establishment «Chelyabinsk regional clinical center of oncology». 454087, Chelyabinsk, Bluher str. 42.

 Characteristics of the risk factors of the development of malignant novelties of the reproductive system in women of fertile age

Abstract. Background. One of the main causes of mortality of the female population in the Russian Federation in recent decades have become malignant tumors (MT) of the reproductive system, their place in the structure of cancer pathology has increased more than twice. From 2006 to 2013, the MT of the breast increased by 3.8%, the cervix by 55.8%, the body of the uterus by 12.2% and the ovary by 2.8% .

Modern demographic policy of the state aimed at stimulating fertility can partly stabilize the situation and have a positive impact on the reproduction processes, but the lead- ing role in addressing this issue is the reproductive health of women. The reproductive health of adolescent girls is particularly important.

 Certain community efforts aimed at reduction of mortality of women of childbearing age, is one of the conditions for achieving the objectives in the field of demography and health.

Contact person:

 Markina A.Yu., Ph.D.

Associate Professor, Associate Professor Department of Public Health and public health services of FGBOU V South - Ural State Medical University ", Chelyabinsk.

Òel.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онкологической патологии возросло более чем в два раза [4, 1]. С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% [2].

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает ре- продуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков [5]. Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья [3]. Цель работы: провести анализ физиологических факторов  риска в развитии злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2015 году с использованием анкетного метода на выборочной совокупности. Репрезентативный объ- ем выборки составил 434 единицы наблюдения, для анкетирования были отобраны 184 пациента с ЗНО молочной железы (42,4%), 72 пациента с ЗНО яичника (16,6%), 72 - с ЗНО тела матки (16,6%) и 106 - с ЗНО шейки матки (24,4%). Статистическая совокупность формировалась пропорционально доле каждой патологии в общей структуре женщин фертильного возраста.

Для определения статистически значимых различий или сходства показателей сравниваемых групп по локализациям был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона-Уайта для не- связанных совокупностей (Т). Если величина Твыч больше или равна табличному значению Т05, принимается нулевая гипотеза: различий между сравниваемыми совокупностями нет. Если Твыч меньше табличного значения Т05, различия между совокупностями есть и признаются статистически значимыми. Для  изучения степени взаимосвязи изучаемых факторов рассчитывалась корреляционная зависимость.

Результаты и обсуждение. Воздействие факторов, снижающих противоопухолевую резистентность организма, приводит к дисрегуляции с последующей декомпенсацией защитных систем организма, что играет пусковую роль в патогенезе злокачественных опухолей. Поскольку ЗНО женской репродуктивной сферы являются гормонозависимыми, то одним из условий их возникновения является изменение гормонального фона организма.

Важнейшим проявлением состояния гормонального фона женского организма является характеристика менархе. При ис- следовании сроков их начала и регулярности было установлено, что у более, чем половины респондентов (59,7%), отмечается появление менархе в возрасте до 12 лет, у каждой третьей – с 12 до 14, у 6,9% – после 14 лет. Это существенно раньше, чем в целом по популяции Челябинских девочек. Регулярные менархе установи- лись лишь у 37,1% всех обследованных, что немногим чаще, чем в среднем по стране (30,0%) Сроки наступления менархе сильно варьируются в зависимо- сти от изучаемой патологии. Так, у женщин с ЗНО яичника и молочной железы раннее наступление менархе (до 12 лет) распространено достоверно чаще (Т<Т05), чем при ЗНО тела матки: 77,4+5,3 и 72,0+3,3 на 100 обследованных против 44,3+4,8. Наиболее редки ранние менархе у респондентов с ЗНО шейки матки – 19,5+6,2 на 100 обследованных. Однако у этой группы чаще (Т<Т05), чем у других, отмечается позднее наступление менархе (позже 14 лет): 19,5+6,2 против 6,5+0,4 и 6,6+0,3 при ЗНО яичника и молочной железы соответственно. Наиболее нехарактерны поздние менар- хе для женщин с ЗНО тела матки: 2,6+0,3 на 100 обследованных.

 В целом необходимо отметить, что наибольшие отклонения в сроках установления менархе отмечаются у женщин с ЗНО яичников и молочной железы (83,9+5,7 и 78,6+3,6 на 100 обследованных). При этом у большей части из них менархе были нерегулярные – 73,3 и 62,4% соответственно. Между отклонениями в сроках наступления менархе и их нерегулярностью выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=+0,92+0,009).

 У большинства респондентов с ЗНО шейки матки менархе не только наступили в срок (61,0%), но и сразу стали регулярными (72,5%). Средняя продолжительность менструального цикла у всех четырёх групп респондентов не имеет статистически значимых отличий (Т>Т05) и находится в пределах физиологической нормы – от 26,5+2,2 дня у респондентов с ЗНО молочной железы до 27,2+3,0 дня с ЗНО шейки матки.

 Важным фактором, напрямую влияющим на гормональный фон женского организма, является прием гормональных контрацептивных препаратов. Так, в анамнезе пациентов с ЗНО молочной железы их использовались в 66,3+7,3 случаев на 100 респондентов. На втором месте по частоте использования гормональных контрацептивов пациентки с ЗНО тела матки (Т<Т05) – 45,2+5,2 из 100 опрошенных. За ними по частоте идут респонденты с ЗНО шейки матки. В данной группе распространённость этого вида контрацепции составляет 29,3+3,2 на 100 опрошенных, что статистически значимо меньше (Т<Т05), чем в первых двух. Реже всего использовали (Т<Т05), гормональные контрацептивы женщины с ЗНО яичника –  10,0+0,7 из 100 респондентов. Таким образом, частота применения данного вида контрацепции у каждой из четырёх групп достоверно отличается от остальных.

 Несмотря на важность самого факта использования гормональной контрацепции, на изменение гормонального фона женского организма влияет длительность их применения. По максимальному сроку применения гормонов (более 7 лет) группы респондентов расположились в том же порядке, что и по распространённости гормональной контрацепции. Так, именно в числе женщин с ЗНО молочной железы наиболее велика доля тех, кто применял этот вид контрацепции более семи лет – 66,1%. Доли больных ЗНО тела и шейки матки, использовавших столь долго данный вид контрацепции, примерно равны (41,0 и 40,0%). Среди женщин с ЗНО яичника около половины использовали гормональные контрацептивы менее 3 лет и только каждая третья – более 7 лет.

 В среднем длительность гормональной контрацепции у жен- щин с ЗНО молочной железы (8,2+0,7 года), шейки и тела матки (7,4+0,8 и 7,2+0,6 года) статистически не различима (Т>Т05). Зато женщины с ЗНО яичника имеют самый короткий (Т<Т05) период применения гормонов – 5,7+ 0,5 года.

 Начало половой жизни у женщины, с одной стороны, может быть следствием её биологических особенностей (гормонального фона), а с другой – причинным фактором, влияющим на гормональный фон. При анализе первого положения среди представительниц всех четырех групп не было выявлено сколько-нибудь значительной корреляции между сроками начала половой жизни и появлением менструаций (r=+0,21-0,22), их регулярностью (r=+0,11-0,22), продолжительностью менструального цикла (r=+0,21-0,23). Таким образом, возраст начала половой жизни у обследованных не может считаться следствием их биологических особенностей, а является экзогенным фактором, способным стать причиной изменений гормонального фона.

 Самое раннее начало половой жизни – до 16 лет – характерно для респондентов с ЗНО яичника и шейки матки по 24,4+2,8 на 100 опрошенных. У двух других контингентов обследованных такое раннее начало отмечается существенно реже (Т<Т05). Подавляющее большинство респондентов начали половую жизнь в возрасте 16–18 лет, распространённость таких сроков находится в диапазоне от 48,6+5,6 до 84,8+ 9,3 на 100 опрошенных. Но и в этой возрастной группе респондентов с ЗНО молочной желе- зы существенно меньше (Т<Т05), чем из трёх других контингентов. Таким образом, после достижения совершеннолетия половую жизнь начали единицы женщин с ЗНО яичника и матки, но почти каждая вторая с ЗНО молочной железы.

 Слишком раннее начало половой жизни (до 16 лет) находится в прямой сильной корреляционной связи с количеством половых партнёров. Так, 78,0+8,4 и 58,5+6,0 из 100 респондентов с ЗНО яичника и шейки матки, начавших половую жизнь до 16 лет, имели за свою жизнь более четырех партнёров. Причём каждая десятая женщина с ЗНО шейки матки сменила более десяти партнёров. Обращает на себя внимание сильная прямая корреляционная зависимость между количеством половых партнёров и наличием в анамнезе инфекций, передающихся преимущественно половым путём (r=+0,81+0,009), а также эрозий шейки матки (r=+0,75+0,009). Подавляющее большинство респондентов с ЗНО молочной железы и тела матки имели за свою жизнь менее трёх половых партнёров – в среднем 2,1+0,2 и 2,3+0,2.

 Анализ репродуктивной функции обследованного контингента позволил выявить значительное несоответствие среднего числа беременностей, приходящихся на одну женщину, со средним числом родов. Особенно велика эта разница (Т<Т05) у респондентов с ЗНО молочной железы – 2,6 раза. Несущественно меньше (Т>Т05) она у женщин с ЗНО шейки матки – 2,1 раза, при самом высоком числе беременностей и родов, приходящихся на одну женщину. Несмотря на то, что у респондентов с ЗНО яич- ника несоответствие числа беременностей и родов составляет всего 1,8 раза, на этот показатель влияет молодой возраст женщин, име- ющих более короткий стаж поло- вой жизни. Меньше всего разница между беременностями и родами у женщин с ЗНО тела матки.

 Разница между количеством беременностей и родов сложилась за счёт абортов, среди которых выделяется две совершенно различные по последствиям группы – самопроизвольные аборты и аборты искусственные. Первая группа, как правило, сама является следствием гормонального дисбаланса или патологии в женском организме и направлена на восстановление гомеостаза. Искусственные аборты резко меняют естественное развитие гормонального фона и тем самым являются сильнейшим канцерогенным фактором, провоцирующим возникновение гормонозависимых злокачественных опухолей.

Уровень распространенности искусственного прерывания беременности у всех четырёх контингентов очень высок, статистически не различается (Т>Т05) и находится в пределах 91,5+10,5 – 100,0+ 9,6 на 100 респондентов.

Особенную опасность аборты представляют для женщин с ЗНО молочной железы и шейки матки, поскольку выполняются на фоне серьёзного гормонального дисбаланса, который проявляется высоким уровнем распространённости у этих контингентов самопроизвольных абортов (156,6+17,8 и 214,6+20,6 соответственно).

Важным фактором возникновения ЗНО женской репродуктивной системы является наследственность, т.е. наличие ЗНО у кровных родственников, особенно у генетических родителей.

При анализе анамнестических сведений о существовании в семьях респондентов прежде случаев ЗНО было установлено, что роль наследственности в возникновении ЗНО четырёх изучаемых локализаций различна. Наиболее высока она у женщин с ЗНО молочной железы и тела матки (86,9+9,9 и 78,2+6,2 на 100 опрошенных). Причём опухоли были главным образом у генетических родителей респондентов. При ЗНО молочной железы их доля со- ставила 98,2%, а при ЗНО тела матки – 96,8%.

В отличие от двух названных выше патологий распространённость ЗНО в семьях респондентов с ЗНО яичника и шейки матки достоверно ниже (Т<Т05) – соответственно 32,3+2,4 и 32+3,1 на 100 опрошенных. Роль генетических родителей в возникновении ЗНО различна. Так, при ЗНО яичника она значительна и составляет 94,7 %, а при ЗНО шейки матки невелика – всего 36,6 %.

Выводы. В жизни каждой женщины из исследованных четырёх групп сложился специфический набор факторов, способствующих возникновению ЗНО и влияющих на скорость их роста. Так, женщины, страдающие ЗНО молочной железы, отличаются большим набором данных факторов: ранее начало, нерегулярность менструаций и их короткий цикл, широкое и дли- тельное распространение гормональной контрацепции, большой частотой абортов, фактор наследственности у данного контингента самый сильный.

Пациентки со ЗНО яичника характеризуются распространённостью ранних, нерегулярных менструаций, ранним началом половой жизни, большим числом половых партнёров, большой долей нерожавших и курящих женщин.

У женщин, страдающих ЗНО шейки матки, распространённость физиологических факторов риска, которые снижают противоопухолевую резистентность организма и способствуют возникновению ЗНО репродуктивной системы, имеют всего несколько специфических отличий: раннее начало половой жизни, большое число беременностей и половых партнёров.

Женщины с ЗНО тела матки отличаются минимумом специфических отличий: широкое распространение гормональной контрацепции и патологической наследственностью.

Литература

1.       Косенок В.К. Статистические особенности заболеваемости раком молочной железы в Омской области / Косенок В.К., Бельская Л.В., Массард Ж. и др.//Вопросы онкологии. − 2016. − Т.62. − №4. − С.410-415.

2.       Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы: дис. канд. мед. наук./ Маркина А.Ю. − Оренбург, 2013. – 177 с.

3.       Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг.) / Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П. и др. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. – 511с.

4.       Поддубная И. В. Популяционный портрет рака молочной железы в России: анализ данных российского регистра/ Поддубная И. В., Колядина И. В., Калашников Н. Д. и др. // Современная онкология. − 2015. − Т. 17.

− № 1. - С. 25-29.

 5.       Тюков Ю. А. Формирование и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков в современных условиях/ Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю. и др. // Вестник Челябинской областной клинической больницы. − 2011. − № 1(12). − С. 22-23.

УДК: 614.72/76+616.441 - 006.5(470 - 924.71)

1Гуменюк Л.Н., 1 Сарчук Е.В. 

1ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского. 295051, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.

Проблемы йододефицитных состояний в условиях. Антропотехногенной нагрузки у населения Крыма

Резюме. Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач профилактической экологической медицины является исследование причин и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение болезней, вызванных влиянием как окружающей среды, так и природных факторов. Неуклонный рост числа эндемических заболеваний в ряде географических районов представляют серьезную медико-социальную проблему. Факторы окружающей среды, резко отличающиеся по своим качественным  и количественным параметрам, выступают не изолированно, а в тесном взаимодействии, с различным негативным вкладом и «весом», что приводит к изменениям в функционировании эндокринной системы. Согласно данным ВОЗ, почти 30% мирового населения проживают в условиях йодного дефицита. Проблема йоддефицита остро стоит и на территории Крыма, причиной которой является специфика геологического, гидрологического и микроклиматического положения полуострова.

Ключевые слова: йододефицитное состояние, антропотехногенная нагрузка, население Крыма.

Контактное лицо:

Сарчук Елена Владимировна

к.м.н., доцент кафедры гигиены общей с экологией Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "КФУ им. В.И.Вернадского", 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. . '; document.write(''); document.write(addy_text5257); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Тел.: 8 (3652)554949.

 E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. . Tel.: 8 (3652)554949.

Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач профилактической экологической медицины является исследование причин и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение бо- лезней, вызванных влиянием как окружающей среды, так и природных факторов. Неуклонный рост числа эндемических заболеваний в ряде географических районов представляют серьезную медико-социальную проблему [8]. Факторы окружающей среды, резко отличающиеся по своим качественным и количественным параметрам, выступают не изолированно, а в тесном взаимодействии, с различным негативным вкладом и «весом», что приводит к изменениям в функционировании эндокринной системы. Согласно данным ВОЗ, почти 30% мирового населения проживают в условиях йодного дефицита [1,6]. Проблема йоддефицита остро стоит и на территории Крыма, причиной которой является специфика геологического, гидрологического и микроклиматического положения полуострова [4]. Зоб в Крыму – яркий пример зобной эндемии. Низ- кое содержание йода в пресных водах, отсутствие полноценных рек и использование артезианских скважин способствует формированию йодной недостаточности на Крым- ском полуострове. Однако, учитывая мультифакториальный генез заболеваний щитовидной железы, факторами, обусловливающими возникновение данной патологии, помимо йодной недостаточности, является антропогенное воздействие на окружающую среду, в частности, техногенное загрязнение. Также значимое место в формировании зоба занимают пищевые струмогены, несбалансированное питание с дефицитом белков и микроэлементов [8]. Крым является типичным примером сочетания вышеперечисленных факторов, стимулирующих возникновение зобной патологии. За последние 10 лет на полуострове ухудшилась экологическая ситуация, что связано с резко возросшим автомобильным парком; развитием предприятий химической промышленности; накоплением значительных объемов бытовых и промышленных отходов; загрязнением атмосферного воздуха; интенсивным использованием компонентов Крымской природы и непланомерным использованием прибрежной зоны, что значительно снижает рекреационные возможности полуострова и способствует увеличению заболеваний щитовидной железы, являющихся маркером экологического неблагополучия [7,5].

В последние годы отмечаются изменения в структуре заболеваемости щитовидной железы. Наблюдается рост аутоиммунных процессов и злокачественных новообразований, в частности, узловых зобов и микрокарцином [3]. В связи с этим, определение приоритетных факторов гигиенического неблагополучия в районах Крымского по- луострова, изучение содержания йода в почве и воде; гигиеническая оценка частоты и характера патологии щитовидной железы у жителей Крыма является актуальным.

Цель исследования. Оценка связи между природно-экологическими факторами с проблемой йодо- дефицитных состояний в условиях антропогенной нагрузки у населения Республики Крым.

Задачи исследования:

 1.Оценить состояние окружающей̆ среды и определить приоритетные факторы гигиенического неблагополучия в районах Крымского полуострова.2. Оценить уровень содержания йода в почвах и питьевых водах Крыма.

3.Выявить особенности йодной обеспеченности продуктов питания населения Крыма.

4. Провести эпидемиологический анализ частоты и характера патологии щитовидной железы у жителей Крыма.

Материалы и методы исследования. В качестве объекта исследования выбрана Республика Крым с населением 2 350 401 человек и промышленным (предприятия химической, строительной, пищевой промышленности), сельскохозяйственным потенциалом. Предметом исследования являлись качество среды обитания, питьевой воды и почвы за десятилетний период (2006-2016 гг.) [9], уровень содержания йода в почве и воде; состояние фактического питания населения и его значение в профи- лактике йоддефицита; распространенность и характер патологии щитовидной железы у жителей Крыма; биохимические сдвиги у больных с зобной патологией.

Гигиеническую оценку качества среды обитания Республики Крым (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы) проводили на основе следующих нормативных документов: СанПиН 2.1.6.1032- 01 «Гигиенические требования к обеспечению качества атмосферного воздуха населенных мест»; СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества»; СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы» [10]. При комплексной̆ оценке антропотехногенной нагрузки на территориях Крыма учитывали основные положения методических рекомендаций Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» от 26.02.96. No 01-19/17-17.

Содержание йода в почве оценивали по модифицированной методике Швейкина Р.В. с использованием средств ГИС-анализа (метод «сплайн»). Для создания карты содержания микроэлементов приме- нены методы медико-географического картографирования.

Для изучения количественного поступления йода в организм человека проводили лабораторные исследования суточных рационов и пищевых продуктов на содержа- ние йода с использованием титрометрического метода в соответствии с МУК4.1.11.06-02 «Методы контроля. Химические факторы. Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье титрометрическим методом».

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа MedStat.

Результаты исследования и их обсуждение. Республика Крым представлена 22 территориальными единицами. По уровню экологического неблагополучия районы Крымского полуострова распределились следующим образом: «чрезвычайно загрязненные» – Красноперекопский (Армянско-Красноперекопский промышленно-городской), Присивашский северный (гидроморфный) – приморский/ арабатский, Присивашский Южный (полугидроморфный), Симферопольский го- родской, Керченский Приазовский, Керченский городской, Керченский центральный, Керченский причерноморский, Сакский городской курортно-промышленный; «очень загрязненные» – Тарханкутский приморский, Тарханкутский цен- тральный возвышенный, Центрально-крымский равнинный, Ялтинский, Евпаторийский городской курортно-промышленный, Северный предгорный, Западный Главной  гряды, Южнобережный; «загрязненные»  – Феодосийский городской, Севастопольский городской, Южный предгорный, Южнобережный; «умеренно загрязненные» – Сасык-Альминский низменный, Южный предгорный, Западный Главной гряды, Северного макросклона Главной гряды, Юж- ного макросклона Главной гряды, Южнобережный;  «условно чистые» –    Качинско-чернореченский, Восточный.

Анализ санитарно-гигиенической ситуации на территориях Крымского полуострова показал, что приоритетными факторами риска для здоровья населения является загрязнение атмосферного  воздуха, в частности объем выбросов в атмосферу составил 20,5 тысяч тонн: доля промышленных предприятий составила около 50% и автотранспорта до 50% (в летнее время до 75-80%). В структуре выбросов преобладают окислы углерода – 38,2% (7,3 тыс. тонн), бензапирен, фенол – 3,1% (0,6 тыс.тонн), формальдегид, аммиак – 9,4% (1,8 тыс.тонн), углеводороды  – 19,4% (3,7 тыс.тонн), окислы азота – 7,3% (3,3 тыс.тонн) и соединения серы – 12,6% (2,4 тыс. тонн). Существенными загрязнителями атмосферного воздуха являются предприятия 1 группы влияния на окружающую среду: ПАО «Крымский содовый завод» и ООО «Титановые инвестиции «Крымский ТИТАН». В 2014 году в атмосферу Республики Крым было выброшено от химического производства предприятий 3,85 т марганца, 1063 т аммиака, 354,3 т серной кислоты, 35, 02 т сероводородов, 3,61 т азотной кислоты. Так, в воздухе г. Ялта, г. Красноперекопск, г.Керчь отмечается превышение среднегодового уровня диоксида азота в пределах 1,2 – 2,25 ПДК; в г. Красноперекопск –  хлористого водорода в пределах 4,8 ПДК, диоксида азота (3,35 ПДК), фтористого водорода (3,2 ПДК), диоксида серы (1,5 ПДК) (предполагаемый  источник  загрязнения ПАО «Бром»).

Значительную площадь Крыма занимают сельскохозяйственные угодья (более 60%, при рекомендованных экологами 30%), основная часть которых сосредоточена вдоль многочисленных автострад полуострова. Приоритетными загрязняющими веществами почвенного покрова являются тяжелые металлы, концентрация которых значительно превышает ПДК: cвинец (в 2,1 раза), медь (в 1,1 раза). Уровень остаточных количеств пестицидов в почвенных образцах находится в пределах нормы. Наиболее загрязненным экотоксикантами зонами является Симферопольский район (показатель экологической степени загрязнения по 100-бальной закрытой шкале оценивания составил 32,0%), наименее – Бахчисарайский район (85,1%). Уровень содержания меди в почвах коррелировал с распространенностью заболева-емости узловым зобом (r = 0,612, p = 0,0026).

 На территории Республики Крым зафиксировано 23 очага загрязнения подземных вод. Наибольшее распространение имеет загрязнение азотными соединениями, причиной которых является инфильтрация неочищенных стоков и отсутствие канализационных систем в сельских населенных пунктах. Нитратные загрязнения повсеместно фиксируются в аллювиальных отложениях долин рек юго-восточного побережья – от 1,3 до 61,0 мг/дм3. Основным источником загрязнения являются неорганизованные свалки бытового мусора. Участки загрязнения подземных вод фиксируются в районе Большой Ялты (Гаспринская свалка ТБО), в районе Алушты. В Бахчисарайском районе содержание нитратов в аллювиальных отложениях долин рек достигает 64,0 мг/дм3.

Отмечается наличие бактериологического загрязнения. Так, на территории ГП «Совхоз-завод «Плодовое» Бахчисарайского района, индекс БГКП (коли-индекс – количество бактерий группы кишечных па- лочек в 1 л воды) составляет 28-36 КОЕ/дм3, на землях Ялты и Алушты –  бактериологическое загрязнение с индексом БГКП – 28-460 КОЕ/дм3. Кроме того, продолжает сохраняться ореол загрязнения токсичными металлами в районе Перекопского перешейка. Источником загрязнения являются стоки выбросы предприятий Армянско-Крас- ноперекопского      промышленного узла (Армянский филиал ООО «Титановые инвестиции» - «Крымский Титан», ОАО «Сивашский анильно- красочный завод», ПАО «Крымский содовый завод», ПАО «Бром»).

 Следует отметить неблагоприятную ситуацию на наиболее крупной реке Крыма Салгир: наблюдались превышения ПДК по азоту нитрит- ному – 3,1 ПДК (в районе с. Двуречье наблюдалось высокое загрязнение по азоту нитритному – 18 ПДК (02.07.2014г.); по БПК5– 1,3 ПДК; по железу общему – 2,0 ПДК.

Площадь полуострова, относящаяся к зоне с недостаточным содержанием йода в почве (менее 5 мг/ кг), составляет 65% территории Крыма (Рис. 1).

Данные, представленные на рис.1 показывают, что наибольшей концентрацией йода в почве отличаются юг Бахчисарайского района, территория Севастопольского городского совета, север Белогорского района (более 9,71 мг / кг).

Наиболее неблагополучными районами являются северная и центральная части Крыма (содержа- ние йода в почве составляет менее 2,95 мг / кг). Таким образом, территории Джанкойского, Перво- майского, Красноперекопского, Раздольненского, Сакского, Симферопольского районов и юг Ленинского являются прогностически неблагоприятными в вероятности возникновения заболеваний щитовидной железы (до 30%) (рис.2).

Анализ содержания йода в минеральных и термальных водах показал, что воды Крыма отличаются неравномерностью насыщения йодом. Так, на территории Джанкойского района расположено достаточно много месторождений минеральных и термальных вод с высоким содержанием йода (26,3- 59,0 мг/куб.дм.); на территории Симферопольского района располагаются три месторождения минеральных и термальных вод, в которых присутствуют компоненты йода, однако уровень его содержания достигает 0,04-6,2 мг/куб.дм; в месторождениях минеральных и термальных вод Бахчисарайского района концентрация йода составляет 0,8-1,0 мг/куб.дм.

 При этом, практически для всех питьевых водозаборов Крымского полуострова характерно повышенное содержание кальция, нарушающего биогеохимию йода и обусловливающего высокую жесткость крымской воды (рис.3).

 Также характерной особенностью минеральных вод во всех регионах Крымского полуострова является повышенная концентрация целого ряда других минералов: в водах Сакского и Первомайского районов повышено содержание фтора и брома; северо-западная часть полуострова отличается повышенной концентрацией хрома. В большинстве городов и районов отмечено повышение в воде уровня ртути и меди. Превышение ПДК по марганцу отмечено в водах Симферопольского и Бахчисарайского районов. В то же время в воде большинства районов Крыма отмечает- ся пониженное содержание цинка.

 В ходе проведенного корреляционного анализа установлено, что недостаток содержания йода более специфичен для инициации узлового зоба (r=- 0,47, р=0,021), а повышенное содержание кальция (r=0,49, р=0,022) является менее специфическим фактором, который оказывает влияние на весь спектр заболеваний эндокринной системы.

Результаты изучения состояния фактического питания населения Крыма показали, что основные продукты питания производятся на территории полуострова. Одно из значимых мест в рационе питания жителей Крыма занимают хлеб и хлебопродукты, картофель, мо- локо и молочные продукты, яйца, употребление которых превышает рекомендованную норму в 1,5-1,6 раза. Так, картофель, молоко и молочные продукты, яйца ежедневно употребляют 65,5% опрошенных; через день – 21,2% и один раз в неделю – 13,3%. Также отмечается высокое потребление сахара и кондитерских изделий (132,1% от рекомендуемой нормы), растительного масла (123,8%), речной рыбы (116,9%). В рационе жителей Крымского полуострова наблюдается относительный дефицит мяса и мясопродуктов, потребление которых составляет 87,6% от рекомендуемых величин, фруктов и овощей (81,2%), морской рыбы и морепродуктов (69,4%). Так, мясо и мясные продукты ежедневно включены в рацион питания 54,2% опрошенных, через день – 31,5%, один раз в неделю – 14,3%; фрукты и овощи – 54,4%; 28,7% и 16,9%, соответственно. Морскую рыбу и морепродукты ежедневно употребляют 45,7% опрошенных, через день – 23,2% и один раз в неделю – 31,1%. При этом, следует отметить, что более 86,1% употребляемых продуктов являются результатом местного производства.

 В целом, соотношение основных макронутриентов (белки, жиры и углеводы) составили 1,00:1,58:4,56 при рекомендуемом показателе 1,00:1,00:4,00, что указывает на наличие дисбаланса рациона питания у жителей Крыма.

Обеспеченность населения Республики Крым витамином А со- ставляет 44,9% от физиологической нормы; витаминами В1 и В2 –  81,9%, что связано с потреблением высокоочищенных сортов муки и дефицитом в рационах питания сливочного масла, сыров и овощей; витамином С – 64,1% от рекомендуемой величины, что обусловлено Данные, представленные на рис.1 показывают, что наибольшей кон- центрацией йода в почве отличаются юг Бахчисарайского района, территория   Севастопольского  городского совета, север Белогорского района (более 9,71 мг / кг).

 Наиболее неблагополучными районами являются северная и центральная части Крыма (содержание йода в почве составляет менее 2,95 мг / кг). Таким образом, территории Джанкойского, Первомайского, Красноперекопского, Раздольненского, Сакского, Симферопольского районов и юг Ленинского являются прогностически неблагоприятными в вероятности возникновения заболеваний щитовидной железы (до 30%) (рис.2).

Анализ содержания йода в минеральных и термальных водах по- казал, что воды Крыма отличаются неравномерностью насыщения йодом. Так, на территории Джанкойского района расположено достаточно много месторождений минеральных и термальных вод с высоким содержанием йода ( 26,3-59,0 мг/куб.дм.); на территории Симферопольского района располагаются три месторождения минеральных и термальных вод, в которых присутствуют компоненты йода, однако уровень его содержания достигает 0,04-6,2 мг/куб.дм; в месторождениях минеральных и термальных вод Бахчисарайского района концентрация йода составляет 0,8-1,0 мг/куб.дм.

При этом, практически для всех питьевых водозаборов Крымского полуострова характерно повышенное содержание кальция, нарушающего биогеохимию йода и обусловливающего высокую жесткость крымской воды (рис.3).

Также характерной особенностью минеральных вод во всех регионах Крымского полуострова является повышенная концентрация целого ряда других минералов: в водах Сакского и Первомайского районов повышено содержание фтора и брома; северо-западная часть полуострова отличается повышенной концентрацией хрома. В большинстве городов и районов отмечено повышение в воде уровня ртути и меди. Превышение ПДК по марганцу отмечено в водах Симферопольского и Бахчисарайского районов. В то же время в воде большинства районов Крыма отмечается пониженное содержание цинка. В ходе проведенного корреляционного анализа установлено, что недостаток содержания йода более специфичен для инициации узлового зоба (r=- 0,47, р=0,021), а повышенное содержание кальция (r=0,49, р=0,022) является менее специфическим фактором, который оказывает влияние на весь спектр заболеваний эндокринной системы.

 Результаты изучения состояния фактического питания населения Крыма показали, что основные продукты питания производятся на территории полуострова. Одно из значимых мест в рационе питания жителей Крыма занимают хлеб и хлебопродукты, картофель, молоко и молочные продукты, яйца, употребление которых превышает рекомендованную норму в 1,5-1,6 раза. Так, картофель, молоко и молочные продукты, яйца ежедневно употребляют 65,5% опрошенных; через день – 21,2% и один раз в неделю – 13,3%. Также отмечается высокое потребление сахара и кондитерских изделий (132,1% от рекомендуемой нормы), растительного масла (123,8%), речной рыбы (116,9%). В рационе жителей Крымского полуострова наблюдается относительный дефицит мяса и мясопродуктов, потребление которых составляет 87,6% от рекомендуемых величин, фруктов и овощей (81,2%), морской рыбы и морепродуктов (69,4%). Так, мясо и мясные продукты ежедневно включены в рацион питания 54,2% опрошенных, через день – 31,5%, один раз в неделю – 14,3%; фрукты и овощи- 54,4%; 28,7% и 16,9%, соответственно. Морскую рыбу и морепродукты ежедневно употребляют 45,7% опрошенных, через день – 23,2% и один раз в неделю – 31,1%. При этом, следует отметить, что более 86,1% употребляемых продуктов являются результатом местного производства.

 В целом, соотношение основных макронутриентов (белки, жиры и углеводы) составили 1,00:1,58:4,56 при рекомендуемом показателе 1,00:1,00:4,00, что указывает на на- личие дисбаланса рациона питания у жителей Крыма.

Обеспеченность населения Республики Крым витамином А со- ставляет 44,9% от физиологической нормы; витаминами В1 и В2 – 81,9%, что связано с недостаточным употреблением свежих фруктов и овощей. Обращает на себя внимание значительный дефицит в рационах питания йода (52,1% от рекомендуемой нормы) и железа (48,2%).

Проведенный эпидемиологический анализ динамики зарегистрированных случаев патологии щитовидной железы у жителей Крымского полуострова за 2006- 2016 гг. показал рост данного вида заболеваний: так, если в 2006 г. число больных составляло 69,7 тыс. человек, то в 2015 году данный показатель увеличился в 1,2 раза (p<0,01) и был равен 86,6 тыс. (4,41 на 100 тыс. человек), что составило более 50% всех случаев патологии эндо- кринной системы в 2016 г. Лидирующую позицию по числу больных с заболеваниями эндокринной системы занимает Симферополь: количество больных в 2015 г. составило 23,5% от общего числа болеющих в Крыму (41,2 тыс. человек или 13,4 тыс. на 100 тыс. человек); на втором месте находятся Симферопольский (10,4%) и Бахчисарайский районы (8,1%) (10,6 тыс. и 10,2 тыс. на 100 тыс. человек, соответственно). Далее: г. Евпатория (6,1 тыс. на 100 тыс. человек), г. Феодосия (8,9 тыс. человек, 8,4 тыс. в 100 тыс. человек). Высокий уровень заболеваний так- же остается в Джанкойском районе (7,0 тыс. на 100 тыс. человек) и г. Ялта (5,4 тыс. на 100 тыс. человек). При этом в последние годы г. Армянск, Симферопольский и Сакский районы лидируют по количеству впервые заболевших на 100 тыс. населения: в 2010 г. в г. Армянск впервые диагноз заболеваний эндокринной системы был установлен у 2 тыс. человек на 100 тыс. населения (в 2016 г. – 2,7 тыс. человек на 100 тыс. населения), в Симферопольском и Сакском районах в 2010 г. – 1,4 тыс. и 2,1 тыс. человек (в 2016 г. – 1,8 тыс. и 2,2 тыс. на 100 тыс. че- ловек соответственно) (рис.4).

Литература:

1.       Абдулхаликов А.С. Йододефицит как фактор развития хирургической патологии щитовидной железы в Республике Дагестан / Абдулхаликов А.С., Ахмедов И.Г., Патахова К.С. и др. // Вестник ДГМА. – 2013. – №2(7). – С.53- 56.

2.       Евстафьева Е.В. Экологические и биомониторинговые исследования ртути в Крымском регионе. / Евстафьева Е.В., Барановская Н.В., Тымченко С.Л. и др. // Известия Томского политехнического университета. Инжиниринг георесурсов. – 2017. – Т. 328. − № 3. – С.96–105.

3.       Колесникова И.О. Проблемы йододефицита и анализ причин среди студентов Крымской медицинской академии им. С.И. Георгиевского / Колесникова И.О., Глушкова О.В., Репинская И.Н. и др. // Инновации в на- уке: сб. ст. по матер. LXIII междунар. науч.-практ. конф. – Новосибирск: СибАК, 2016. –№ 11(60). − С. 62-70.

4.       Павлова Т.В. Клинико-морфологические аспекты рака щитовидной железы / Павлова Т.В., Павлов И.А. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2011. – Т.4. − №13. – С.13-20.

5.       Платонова Н.М. Йодный дефицит: современное состояние проблемы / Платонова Н.М. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2015. – Т.11. − №1. – С. 12-21.

6.      Правительство Республики Крым. Министерство экологии и природных ресурсов Республики Крым [сайт]. Доклад о состоянии и охране окружа- ющей среды Республики Крым в 2016 году. URL: http:// meco.rk.gov.ru/ document/show/6 (дата обращения: 23.02.2018).

7.      Российский архив государственных стандартов, а также строительных норм и правил (СНиП) и образцов юридических документов. Каталог го- сударственных стандартов РФ [сайт]. URL: http:// www.rags.ru/gosts/ (дата обращения: 16.01.2018).

8.      Сазонова О.В. Зависимость йододефицитных состояний от антропогенного загрязнения среды обитания / Сазонова О.В., Бородина Л.М., Галицкая А.В. и др. // Профилактическая медицина. – 2015. – №1. – С.36-39.

9.      Трошина Е.А. Современные аспекты профилактики и лечения йодо- дефицитных заболеваний. Фокус на группы риска. / Трошина Е.А. // Медицинский совет. – 2016. − №3. – С.82-85.

10.    Шибанов С.Э. Проблемы водоснабжения курортов Крыма и пути их решения / Шибанов С.Э. // Вода: гигиена и экология. – 2013. – № 1(1). – С. 113-117.

УДК: 616-005, 616-01/09, 616-03, 616-06, 616-07, 616-01, 616.1

1Мальчевский Ю.Е., 2 Рагимов А.А., 1 Каспаров Э.В.

 1 НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3г. 2ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119435, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4.

Некоторые клинико- лабораторные показатели при различных режимах плазмафереза у больных стабильной стенокардией напряжения III-IV функционального класса

Резюме. Актуальность проблемы. Патогенез заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе атеросклеротического генеза, связан с нарушением кровотока в микрососудах. В связи с этим в их терапию следует включать методы, способствующие улучшению перфузии тканей, в том числе плазмаферез (ПА), благотворно влияющий на реологические свойства крови.

Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца, реологические свойства крови, плазмаферез, режимы плазмафереза, качество жизни.

Контактное лицо:

Мальчевский Юрий Евгеньевич

к.м.н., старший научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН. Тел.: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text77966); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Òål: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text15768); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

УДК: 616.12-008.331.1-06:616.381-002.4

1Долгушина А.И., 1 Кузнецова А.С., 1 Маркина А.Ю., 1Олевская Е.Р., 1Селянина А.А.

1ФГБОУ ВО «Южно - Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. 454092, Россия, Челябинск, улица Воровского, 64.

Эрозивно-язвенные гастропатии у пациентов с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты и артериях нижних конечностей

Актуальность. Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК), являясь третьей по частоте клини- ческой формой атеросклероза после ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, рассматривается в качестве ведущей причины окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей у больных старше 40 лет [1,2]. Частота возникновения облитерирующего атеросклероза АНК увеличивается с возрастом: так в возрастной группе 55-70 лет ее распространенность составляет 17%, а возрасте более 75 лет достигает 20%.

Ключевые слова: гастропатии, эрозивно-язвенные, факторы риска, брюшная аорта, атеросклероз, артерии нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский Университет", г. Челябинск, тел.: 89128938075,e–mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

Erosive-ulcerative gastropathy in patients with atherosclerosis in the abdominal aorta basin and arteries of the lower extremities

Abstract. Background. Atherosclerosis of lower limb arteries (ANC), being the third most common clinical form of atherosclerosis, after coronary heart disease (CHD) and cerebrovascular diseases, is regarded as the leading cause of occlusive-stenotic lesions of arteries of lower extremities in patients older than 40 years. The incidence of obliterat- ing atherosclerosis increases with age: so in the age group of 55-70 years, its prevalence is 17%, and the age of more than 75 years reaches 20%.

Contact person:

Markina A.Yu.

Ph.D., Associate Professor, Associate Professor Department of Public Health and public health services of FGBOU V South - Ural State Medical University ", Chelyabinsk.

 tel.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК), являясь третьей по частоте клинической формой атеросклероза после ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, рассматривается в качестве ведущей причины окклюзионно- стенотического поражения артерий нижних конечностей у больных старше 40 лет [12,11]. Частота возникновения облитерирующего ате- росклероза АНК увеличивается с возрастом: так в возрастной группе 55-70 лет ее распространенность составляет 17%, а возрасте более 75 лет достигает 20% [9,2].

 Известно, что в связи с важной ролью активации тромбоцитов в патогенезе атеросклероза АНК, в качестве обязательного компонента консервативной терапии данного заболевания отводится антиагрегантам, к числу которых относится ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрель [10]. При этом значимой проблемой, связанной с длительным приемом данных препаратов, является развитие эрозивно-язвенных гастропатий [1, 5, 6, 8]. Наряду с этим, наиболее характерным клиническим симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, является болевой синдром, что приводит к частому приему пациентами с атеросклерозом АНК нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Клиническое значение приема АСК и НПВП продемонстрировано в работе Ronald I. Shorr et al., где относительный риск развития осложненных кровотечением пептических язв составил 12,7 (95% доверительный интервал, от 6,3 до 25,7) в группе пациентов, принимающих одновременно АСК и НПВП [15]. Также, в развитии эрозивно-язвенных гастропатий постулируются и нефармакологические факторы риска: Helicobacter pylori (Н.pylori), повышенная кислотность, микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке желудка (СОЖ), употребление алкоголя и курение сигарет, частота которых у боль- ных с атеросклерозом АНК требует дальнейшего изучения.

 Цель исследования. Оценить частоту и факторы риска развития эрозивно-язвенных гастропатий у пациентов с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты и артериях нижних конечностей.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 43 пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей отделения сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы, среди них 14 (32%) женщин и 29 (67%) мужчин. Медиана возраста пациентов составила 66 [P25-62; P75-67] лет. Все пациенты страдали хронической артериальной недостаточностью ниж- них конечностей, причиной которой у всех больных являлся облитерирующий атеросклероз IIб-III стадии по классификации Фонтейна-Покровского [7]. Частота атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты составила 74%. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 18 лет, при этом 14% пациентов подвергались различным ангиохирургическим вмешательствам.

Для выявления характера и тяжести основного и сопутствующих заболеваний всем пациентам проведено комплексное обследование в соответствии с рекомендациями [7]. Из инструментальных методов для верификации окклюзионно- стенотических поражений висцеральных ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей использовались рентгенконтрастная аортоартериография и ультразвуковая допплерография. Диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли, используя фиброгастроскоп японской фирмы "Olympus". На заключительном этапе обследования, при необходимости, проводили щипковую биопсию слизистой антрального отдела желудка из двух точек и биопсию патологического образования (язва, эрозия, полип и др.). При высоком риске желудочно-кишечного кровотечения биопсия не проводилась. С целью выявления группы лиц, злоупотребляющих алкоголем, использовался опросник AUDIT.

Обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ IBM SPSS (версия 22.0). Для определения статистической значимости различий или сходства показателей сравниваемых групп был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона−Уайта для несвязанных совокупностей (Т). Если величина Твыч больше или равна табличному значению Т05, принимается нулевая гипотеза:  различий  между сравниваемыми совокупностями нет. Если Твыч меньше табличного значения Т05,  различия  между совокупностями есть и признаются статистически значимыми.

Результаты исследования. На основании эндоскопического исследования все больные были раз- делены на 2 группы. В первую вошли 21 (49%) пациентов (18 мужчин и 3 женщины), средний возраст 65,8±7,5 лет с выявленными эрозивно-язвенными гастропатиями. Во вторую группу включено 22 (51%) пациента (11 мужчин и 11 женщин), средний возраст 66,2±6,7 года, без эрозивно-язвенных гастропатий.

Из  представленных  в таблице1 данных можно сделать вывод, что больные обеих групп были сопоставимы по возрасту. В группе пациентов с эрозивно-язвенным гастропатиями достоверно чаще встречались мужчины (Твыч<Т05), в группе   без  эрозивно-язвенными гастропатиями достоверно чаще встречались женщины (Твыч<Т05), Артериальная  гипертензия была диагностирована в 76% случаев в первой группе больных и 81% во второй группе пациентов, ИБС у 47% пациентов первой группы и 50% второй группы. По частоте встречаемости сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарному диабету 2 типа, атеросклерозу висцеральных ветвей брюшной аорты статистически значимых различий не выявлено (Твыч>Т05). У пациентов с эрозивно-язвенными гастропатиями, выявлены статистически значимые различия (Твыч<Т05). по удельному весу больных злоупотребляющих алкоголем, а также боль- ных с обсемененностью слизистой оболочки желудка Н.pylori.

Большинство обследуемых в течение длительного времени, от 4-х месяцев до 10 лет, принимали антиагреганты, АСК или клопидогрель. Достоверных различий в частоте приема антитромбоцитарных препаратов между группами не выявлено. В группе больных с эрозивно-язвенными гастропатиями чаще встречались пациенты, принимающие НПВП (14 (66%) в первой группе и 8 (36%) во второй группе). Различия по частоте приема НВПВ были статически  значимыми (Твыч<Т05).

При оценке частоты курения достоверных различий между группами получено не было (Твыч>Т05, однако стаж курения в первой группе достоверно превышал показатель второй группы пациентов (40,9±2,6 лет и 27,3±2,4 лет соответственно (Твыч<Т05)). (Табл. 1).

Данные представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m), а также в виде абсолютных значений и процентного содержания 2. Характер различий между группами оцени- вался по критерию Вилкоксона− Уайта для несвязанных совокупностей.

Полученные данные согласуются с результатами других исследований. Так в работе P.Maity et al. показано, что курение является одним из ведущих факторов эрозивно-язвенных гастропатий. При этом патологическое действие никотина на СОЖ связано с гиперсекрецией пепсиногена и гистамина, повышенной дегрануляцией тучных клеток, увеличением дуоденогастрального рефлюкса [13]. Наряду с этим исследование G. Parasher et al. продемонстрировало более частое инфицирование Н.pylori среди курящих больных, что во многом ассоциировано с дисбалансом в антиоксидантной системе СОЖ [14]. Значительное количество исследований выявило различные механизмы повреждающего действия НПВП на слизистую оболочку желудка, включая местный раздражающий эффект препаратов на эпителий СОЖ, нарушение барьерных свойств слизистой оболочки, ингибирование синтеза простагландинов слизистой желудка посредством блокады циклооксигеназы [3]. Кроме того, отмечено участие НПВП в развитии нарушений иммунного статуса СОЖ. Врожденная иммунная защита слизистой желудка включает в себя физический барьер муко- зального секрета, продуцируемого бокаловидными клетками; протеолитические ферменты (такие как трипсин, хемотрипсин и пепсин); соляную кислоту и желчные кислоты. В дополнение к этому эпителиальный барьер обеспечивается за счет белков клеточной адгезии (окклюдин, клаудин). При развитии хронического воспаления, а также при длительном приеме НПВП происходит уменьшение количества данных белков, тем самым повышается проницаемость слизистой оболочки и увеличивается миграция нейтрофилов в подслизистый слой. Несмотря на то, что различий в частоте атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты в обе- их группах в нашем исследовании не получено, нельзя недооценивать вклад атеросклероза висцеральных артерий в развитие эрозивно-язвенных гастропатий. Долгое время считалось, что анатомические особенности кровоснабжения желудка обеспечивают защиту от ишемического повреждения слизистой оболочки. Однако в дальнейшем ряд исследований продемонстрировал вклад прогрессирующего атеросклероза спланхнического бассейна в развитие гастроинтестинальной ишемии. Нарушение процессов микроциркуляции в СОЖ приводит к подавлению барьерной функции эпителия слизистой желудка, делая её более восприимчивой к соляной кислоте. Наряду с этим гипоперфузия слизистой оболочки приводит к накоплению ионов водорода и усилению их обратной диффузии. Также ряд исследований выявил возрастание доли пациентов с эрозивно-язвенными гастропатиями при увеличении числа пораженных атеросклерозом висцеральных артерий брюшной аорты [4].

 Несмотря на то, что признана многофакторная этиология раз- вития эрозивно-язвенных гастропатий, данные об относительном воздействии единичных факторов риска недостаточны и требуют дальнейшего изучения. 

Выводы.

1.     У пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей с высокой частотой встречаются эрозивно-язвенные гастропатии.

 2.   Среди факторов развития эрозивно-язвенных гастропатий у больных с атеросклерозом бассейна брюшной аорты и артерий нижних конечностей наиболее часто отмечены: длительность курения и прием НПВП.

Литература

1.       Говорин А.В. Ацетилсалициловая кислота в профилактике атеротромбоза/ Говорин А.В., Филев А.П.// Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2012. − № 8(2). − 237-241.

2.       Катина М.Н. Патогенез атеросклероза артерий нижних конечностей: гены кандидаты и ихполиморфизм/ Катина М.Н., Гайфуллина Р. Ф., Ва- лиуллин В.В., Ризванов А.А. // Казанский медицинский журнал. – 2012. −

№ 2 (93). – С. 311-314.

3.       Клинические рекомендации по диагностике и лечению эрозивно- язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. − М.: 2014.

4.       Кузнецова А.С. Анализ клинических особенностей и показателей липидемии у пациентов с хронической абдоминальной ишемией / Кузнецова А.С., Долгушина А.И., Емельянова Н.Б., Хайдукова И.В., Яковенко М.И.// Доказательная гастроэнтерология. – 2015. − № 4 (3-4). – С. 21-26.

5.       Мареев В.Ю. Вопросы применения аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов в кардиологии. Мнение эксперта- кардиолога/ Мареев В.Ю. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. −№ 2. – С. 10-12.

6.       Мельников И.Ю. Частота факторов высокого риска эрозивно-язвенных гастропатий у пациентов с кардиальной патологией/ Мельников И.Ю., Долгушина А.И., Смагина Н.В., Бастриков О.Ю. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2014. − №11 (111). – С. 83.

7.       Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. − М.: 2013.

8.       Олевская Е.Р. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с поражением аорты и патологией аорто-подвздошного региона и артерий ниж- них конечностей при наличии язвенных изменений пищеварительного тракта/ Олевская Е.Р., Фокин А.А., Орехова Л.А., Андриевских И.А., Сахнин И.М., Кокшаров В.Н.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 1999. − № 3. – С. 100.

9.       Поляков П.И. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей у лиц старческого возраста/ Поляков П.И., Горелик С.Г., Железнова Е.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. − №1. – С. 98-101.

10.     Шулутко А.М. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: методич. пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей / Шулутко А.М. − М. 2010. – С. 89.

11.     Criqui M.H. Epidemiology of peripheral artery disease / Criqui M.H., Aboyans V. // Circ Res. – 2015. – v.116(9). – P. 1509-1526.

12.     Eller P. Hepatic lipase polymorphism and increased risk of peripheral arterial disease/ Eller P., Schgoer W., Mueller T. // J. Intern. Med. – 2005. – v. 258.– P. 444–348.

13.     Maity P. Smoking and the pathogenesis of gastroduodenal ulcer--recent mechanistic update/ Maity P., Biswas K., Roy S., Banerjee R.K., Bandyopadhyay U. // Mol. Cell Biochem. – 2003. – v. 253(1-2). – Р.329-38.

14.     Parasher G. Smoking and peptic ulcer in the Helicobacter pylori era / Parasher G., Eastwood G.L. // Eur J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. − v.12(8). – P. 843-53.

 15.     Ronald I. Concurrent Use of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Oral Anticoagulants Places Elderly Persons at High Risk for Hemorrhagic Peptic Ulcer Disease/ Ronald I. Shorr, Wayne A. Ray, James R. Daugherty, Marie R. Griffin. // Arch Intern Med. −1993. − v. 153(14). – P.1665-1670.