УДК: 616.12-008.331/.351:616.1 (048.8)

Касаева Э.А., Маммаев С.Н., Омарова Д.А., Заглиева С.С.

Дагестанский государственный медицинский универси- тет. 367016, Россия, г. Махачкала, пл. Ленина, 1

Влияние полиморфизма генов ренин- ангиотензиновой системы на развитие хронической сердечной недостаточности у жителей Республики Дагестан

Цель работы. Изучить влияние полиморфизма генов системы РААС на формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии у жителей Дагестана. 

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, гены, полиморфизм, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Контактное лицо:

Касаева Эльвира Ахмедовна,

аспирант кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, г. Махачкала 367000, г. Махачкала ул. Ленина 1. Тел. 8(929) 875 63 13, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Kasaeva E.A., Mammaev S.N., Omarova D.A., Zaglieva S.S.

 Dagestan state medical university. 367016, russia, Makhachkala, lenina square, 1.

The effects of gene polymorphisms of the renin-angiotensin system on the development of chronic heart failure in residents of the Republic of Dagestan

Aim. To study the effects of gene polymorphisms of the RAAS system on the development of chronic heart failure (CHF) of ischemic etiology in inhabitants of Dagestan.

Key words: chronic heart failure, myocardial ischemia, genes, polymorphism, renin-angiotensin-aldosterone system.

Contact person: 

Kasaeva Elvira Axmedovna

a graduate student of the Department of Hospital Therapy №1, Dagestan State Medical University, 1 Pl. Lenin, Makhachkala, Russian Federation, 367000, tel.:  8(929)-875-63-13.  e-mail:kasaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Со- временные прогностические алгоритмы нуждаются в дальнейшей доработке в связи с их невысокой эффективностью. Адекватное включение в прогностические алгоритмы новых предикторов, в том числе и генетических, позволят повысить их чувствительность и специфичность. [1]. В литературе мало данных, посвященных роли полиморфизма генов в развитии и течении сердечно-сосудистых заболеваний. Однако они отличаются значительной противоречивостью, одной из причин которых может быть гетерогенность исследуемых групп по этническому составу [2, 3].

Цель работы. Изучить влияние полиморфизма генов системы РААС на формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии у жителей Дагестана.

 Материалы и методы. Исследование проводилось на базе 1-ого кардиологического отделения Республиканской клинической больницы Республики Дагестан (г. Махачкала). Всего обследовано 103 пациента с ХСН 2-3 ФК по NYHA ишемической этиологии. В контрольную группу вошли 36 человек без патологии сердечно-сосудистой системы. От всех включенных в исследование лиц получено добровольное информированное согласие на участие в медицинском эксперименте.

Возраст больных основной груп- пы составил 59,5 [54,0; 61,0] лет, соотношение мужчин и женщин – 38/65 (36,9%/63,1%). Курящих в основной группе было 28 (27,2%).

37 (35,9%) пациентов страдали ожирением, сахарным диабетом 2 типа – 13 (12,6%). Возраст обследованных контрольной группы составил 54 [51,0; 60,0] года,  из них  мужчин было 10 (27,8), женщин 26  (72,2%);

курящих - 8 (22,2%) человек. Ожирение наблюдалось у 9 (25,0%),  сахарным диабетом 2 типа страдал 1 (2,8%) человек. Группы были репрезентативными.

Тяжесть ХСН оценивали по New- York Heart Association (NYHA) (1964 г.). Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование. Эхокардиографические показатели: фракция выброса (ФВ) конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический размер (КДР), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка (%ΔS) выполняли GE Vivid 7 pro (США). Отношение ранней (Е) фазы заполнения левого желудочка. 

Результаты. Проведенное генетическое типирование показало, что для всех исследованных генотипов соблюдается соотношение Харди- Вайнберга. У пациентов с ХСН частота генотипа ММ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT была ниже в сравнении с группой контроля и составила 12 (11,7%) и 10 (27,8%), соответственно. Данные различия можно расценить как статистическую тенденцию (p=0,044); ОШ для вероятности развития ХСН при генотипе ММ, по сравнению с MM и MT - 0,3 [0,1; 0,9]. Значимых различий в частоте генотипов TT и MT в основ- ной и контрольной группе не выявлено, что позволяет предположить ассоциацию  носительства  аллеля T с повышенным риском развития ХСН.

Частота аллеля T в основной группе превышала таковую в контрольной группе. Однако различия не достигли статистически значимого уровня: 129 (62,6%) и (38 (52,8%), соответственно, (p=0,174). Таким образом, можно заключить, что носительство генотипа MM полиморфного маркера Met235Thr гена AGT ассоциировано со снижением риска развития ХСН.

При оценке встречаемости полиморфизмов маркера Thr174Met гена AGT в группе больных ХСН отмечена бо́льшая частота аллеля M, по сравнению с контрольной группой (36 (17,5%) и 5 (6,9%), соответственно, p=0,048; ОШ - 0,4 [0,1; 0,9]).

У больных ХСН  также наблюдалась более редкое носительство генотипа TT (69 (67,0%) по сравнению с 31 (86,1%), p=0,047; ОШ - 0,3 [0,1; 0,9]).

С учетом поправки на множественность сравнений различия можно расценить как статистическую тенденцию, но нельзя отрицать, что носительство аллеля T полиморфного маркера Thr174Met гена AGT может снижать риск развития ХСН.

Была выявлена ассоциация носительства аллеля D I/D полиморфного маркера гена ACE и более высокого риска развития ХСН. Частота встречаемости аллеля D при наличии заболевания составила 48,1% против 26,4% у здоровых лиц, p=0,002, ОШ - 2,6 [1,4; 4,7]. При наличии гомозиготы по аллелю I отношение шансов для развития ХСН составило  0,2  [0,1;  0,6],  генотип II отмечался в 30 (29,1%) случаев в группе с ХСН и в 22 (61,1%) – в контрольной группе, p=0,001. Различия достигли статистически значимого уровня. Большая встречаемость гетерозиготы отмечалась у больных ХСН 47 (45,6%), против 9 (25,0%), p=0,048, ОШ - 2,5 [1,1; 6,0].

Нами не было выявлен различий в частоте C и A аллелей поли- морфизма А1166С гена AGT1R в основной и контрольной группах, однако большая частота гетерозиготы у страдающих ХСН  (47 (45,6%) против 9 (25,0%), p=0,008, ОШ - 0,3

[0,1; 0,7]) и меньшая в этой группе встречаемость гомозиготы по алле- лю А (43 (41,7%) против 25 (69,4%), p=0,048, ОШ - 2,5 [1,1; 6,0]) позволяет предположить, что носительство аллеля А полиморфного маркера A1166C гена AGTR1 снижает риск развития ХСН.

Таким образом, можно отметить ассоциацию ряда полиморфизмов генов РААС с повышенным риском развития ХСН в популяции жителей республики Дагестан. Выявленные закономерности могут позволить установить группы лиц с высокой вероятностью развития заболева- ния и проводить профилактические мероприятия еще до манифестации симптоматики.

 Выводы

1.               Повышенный риск развития ХСН ишемической этиологии у жителей Дагестана ассоциирован с носительством аллеля D I/D полиморфного маркера гена ACE.

2.                     Генотип ТТ полиморфного маркера Met235Thr гена AGT ассоциируется с наличием известных факторов риска ИБС: повышением содержания триглицеридов, ЛПНП, более выраженным нарушением геометрии сердца с увеличением размеров левого желудочка и с нарушением систолической функции.

Проведенные исследования подтверждают необходимость более широкого изучения особенностей генов AGT и ACE у больных ИБС с более тяжелым течением, обусловленным развитием клинически выраженной сердечно–сосудистой недостаточности.

к предсердному (А) компоненту его диастолического заполнения (Е/А) использовали в качестве критерия дисфункции.

Полиморфизм генов исследование в лаборатории медицинского центра "Гепар" (г. Махачкала) методом ПЦР в режиме реального времени (real-timepcr) с помощью наборов тест-систем ООО НПФ «Литех» (Россия, Москва) на ампфликаторе DT-Lite производства ООО

«НПО ДНК-Технология». Статистическая    обработка  проведена с использованием программы StatSoft Statistica 6.0. и Microsoft Exel 7.0 для Windows-XP. Описание качественных признаков выполняли с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественных – с помощью медианы (Ме) и квартиля (Ме [25%; 75%]). Статистическая достоверность различий между группами оценивалась методами Манна-Уитни; Краскела-Уоллиса; Хи-квадрат, критерий Фишера при принятом уровне достоверности p<0,05. Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов с риском развития неблагоприятного исхода осуществляли по отношению шансов (ОШ) и его 95% доверительного интервала.

Литература

1.              Chen S. The M235T polymorphism in the angiotensinogen gene and heart failure: a meta-analysis / Zhang L., Wang H.W., Wang X.Y., et al. // J. Renin Angiotensin AldosteroneSyst.- 2012.- Vol.15. - P. 190-195.

2.              Стецкая Т.А. Проявление полового диморфизма в ассоциации поли- морфного варианта M235T гена AGT с риском развития артериальной гипертензии в популяции центрально – черноземного региона России / Стецкая Т.А., Бушуева О.Ю., Булгакова И.В. // Международный научно- исследовательский журнал.- 2013. - № 8-4(15). - С. 36-39.

3.              Муженя Д.В. Патофизиологическая роль и прогностическая значимость M235T полиморфизма гена ангиотензиногена (AGT) при болезнях сер- дечного континуума (БСК) / Муженя Д.В. // Вестник Адыгейского госу- дарственного университета. Сер.: Естественно-математические и техни- ческие науки. - 2011. - №3. - С. 66-78.

УДК: 616.345/615.05

Пальцев А.И.

Новосибирский государственный медицинский универ- ситет. 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2.

Неалкогольная жировая болезнь печени у лиц пожилого и старческого возраста. Особенности клиники, диагностики, лечения.

Цель: изучение особенности клиники, гепатозащитной терапии у пациентов с НАЖБП пожилого и старческого возраста. 

Ключевые слова: продолжительности жизни, рост, старение населения, неалкогольная жировая болезнь печени, лечение, лаеннек

Контактное лицо: 

Пальцев Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета. 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2.

Тел.: 8(383) 223-98-44. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Palzev A.I.

Novosibirsk state medical university. 630117, Novosibirsk, 2 academician timakova street. Russia

Nonalcoholic fatty liver disease. at persons of advanced and senile age. Features of clinic, diagnostics, treatment.

Aim: studying of feature of clinic, hepatoprotection therapy at patients with NAFLD of advanced and senile age. 

Key words: life expectancy, increase, aging of the popu- lation, nonalcoholic fatty liver disease, treatment

Contact person:

Palzev Alekrsandr

DM, professor of department of internal diseases of medical faculty of the Novosibirsk state medical university.

630117, Novosibirsk, 2 Academician Timakova street. Russia. Phone: 8(383) 223-98-44. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Вторая половина 20 и начало 21 века охарактеризовались значительным увеличением продолжительности жизни населения по сравнению с предыдущими столетиями. Это несомненно связано с повышением уровня жизни людей, некоторым уменьшением социальных проблем и, конечно с достижениями медицинской науки и практики. Эта тенденция коснулась и нашей страны. Согласно международных критериев, население страны считается старым, если численность лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 12%, а в возрасте 65 лет и старше превышает 7%. Что касается России, то в настоящее время численность населения старше 60 лет превышает 20%, от общей численности населения, а 14% жителей нашей страны преодолели 65-летнюю планку. То есть эти показатели свидетельствуют о том, что население нашей страны является старым.

Вместе с тем, еще И.И.Мечников, по праву считающимся первым геронтологом России писал: «Каждый человек имеет вполне объяснимое желание – жить долго, сохраняя при этом как здоровье, так и красоту [8]. Однако уже 90-е годы прошлого столетия охарактеризовались заинтересованностью  ученых  мира к изучению жировой дистрофии печени. В это время было установлено, что жировое перерождение печени, считавшееся вполне доброкачественным заболеванием, является самой частой ее патологией и может приводить к стеатогепатиту -фиброзу - циррозу – и даже в отдельных случаях к первичному раку печени. В начале текущего столетия национальный институт здоровья США в 2001 году, а американская ассоциация эндокринологов в 2003 году – неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП)  отнесли к одному из факторов метаболического синдрома. Европейское общество кардиологов в 2007 году совокупность таких метаболических факторов, как абдоминальное ожирение,   нарушение  липидного и углеводного обменов отнесла к группе высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Не случайно ряд отечественных ученых считает атеросклероз – болезнью гепатоцита [6]

Что касается лиц пожилого и старческого возраста, то НАЖБП у них является самым частым заболеванием, встречаясь в 2-2,5 раза чаще, чем у лиц в возрасте до 60 лет. При этом происходит увеличение содержания жира в печеночной ткани до 10% ее массы, в то время , как в норме – оно не превышает 1,5%. Морфологическим критерием НАЖБП является содержание триглицеридов в печени более 10% сухой массы [2,12]. О распространенности НАЖБП можно судить и потому, что она встречается в 20-33%случаев, с различной частотой в разных странах [14]. Частота НАЖБП в России, согласно популяционному исследованию, составляет 39754 человек (женщин 17208 человек или 56%) [3]. Это говорит о том, что названная патология выявлялась у 27%, при этом у 83% был диагностирован стеатоз, у 16,8% стеатогепатит и у 2,8% цирроз печени. Наиболее распространенными факторами риска у обследованных лиц были гиперхолестеринимия (68,8%), дислипидемия 2 типа по Фридриксену (75,9%), и артериальная гипертензия (69,9%) [3].

Как считает В.Т.Ивашкин, в основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах, в результате чего нарушается баланс между синтезом и утилизацией этих органических молекул. Механизмы развития НАЖБП включают следующие процессы: повреждение митохондрий продуктами бета-пероксисомного окисления жирных кислот; повышение синтеза эндогенных жирных кислот или снижение высвобождения и утилизации их из печени; нарушение высвобождения триглицеридов (ТГ) из клеток печени в форме ЛПНП [4].

J. Fridman установлена четкая корреляция между НЖБП и нарушениями углеводного обмена, обусловленными инсулинорезистентностью (ИР). Как известно, основным энергетическим источником в организме являются триглицериды, синтез и депонирование которых осуществляется в адипоцитах – жировых клетках. Ключевым звеном в системе регуляции количества жировой ткани в организме являются сами адипоциты, выделяющие ряд веществ, регулирующих аппетит, в первую очередь – лептин. Выявлен четкий параллелизм между количеством лептина в крови и содержанием жировой ткани. Также ею показано, что экспрессия гена лептина определяется не только количеством жировой ткани, но и содержанием ТГ в адипоцитах [16].

Д.В. Васендин отмечает, что многочисленные исследования подтверждают чрезвычайную важность оксидативного стресса как критического механизма НАЖБП, способствующего развитию дисфункции эндотелия. Следовательно, избыток свободных радикалов и активизация системы цитохрома Р450, приводящие к хронической активации эндотелия, играют ведущую роль в развитии эндотелиальной дисфункции, разрушении липидов клеточных мембран, повреждении  ДНК  и других внутриклеточных белков гепатоцитов и, в последующем развитии фиброза и цирроза [1].

Несмотря на то, что печень является медленно стареющим органом, что обусловлено морфо- функциональной полноценностью гепатоцитов и сохранностью иммунной системы, наблюдающихся в течение длительного периода, начиная со зрелого возраста, она претерпевает ряд структурных изменений, часто носит компенсаторно-приспособительный характер и обеспечивает удовлетворительное функционирование органа в процессе старения. Так после 50 лет отмечается уменьшение массы печени до 600г. Это коррелирует с соотношением массы тела. В связи с развитием возрастных изменений после 70 лет орган  уменьшается  на 150-200 г. Атрофия печени отмечается лишь к 8-му десятилетию, значительно варьирует, но не достигает резкой степени выраженности даже у долгожителей. Начиная с 45-50 лет, отмечено уменьшение общего числа гепатоцитов, приблизительно на 6 клеток в поле зрения, в старческом возрасте 75–89 лет

–        на 3-4 клетки, а у долгожителей, старше 90 лет – на 5 клеток. Наряду с этим в старческом возрасте вы- явлено увеличение количества размеров лизосом, а также колебания активности лизосомных ферментов. При старении обнаружено повышенное включение липофусцина в гепатоцитах центральных долек с тенденцией к атрофии этих клеток. Изменяются размеры митохондрий, растет число вторичных лизосом [7].

Этиологические факторы НАЖБП разделяют на первичные и вторичные. К первичным относят: инсулинорезистентность, ожирение, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, гиперлипедемию.

Вторичныефакторы:

-  длительное, свыше двух недель, парентеральное питание, особенно, если оно не сбалансировано по содержанию жиров и углеводов,

-    синдром мальабсорбции, как следствие хирургических вмешательств (наличие илеоцекального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции толстой кишки и др.,

-  быстрое похудение – снижение массы тела более 1,5кг в неделю,

-   синдром избыточного бактери- ального роста в кишечнике,

-    многие лекарственные препараты (антиаритмические, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и др.) Кроме того, могут повышать риск НАЖБП такие заболевания и состояния как: гипотиреоз, гипогонадизм, гипопитуитаризм, дефицит витамина Д, синдром поликистозных яичников, дивертикулярная болезнь толстой кишки и связанные с ней нарушения микробиоценоза кишечника, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вильяма–Крисчена, липодистрофия конечностей.

В течение НАЖБП выделяют четы- ре клинико-морфологические фор- мы:

-  стеатоз печени,

-     неалкогольный стеатогепатит (НАСГ),

-     неалкогольный стеатофиброз (НАСФ) печени,

-  неалкогольный цирроз печени.

Цель: изучение особенности кли- ники, гепатозащитной терапии у па- циентов с НАЖБП пожилого и стар- ческого возраста.

Материалы и методы. Нами наблюдалось 78 больных, находящихсяна амбулаторном истационарном лечении в Областном Клиническом госпитале ветеранов войн, в возрасте от 57 до 87 лет (мужчин – 42 или 53,8%, женщин - 36 или 46,2%). Проводились методы исследования клинические, клинико-биохимические исследования крови и мочи, определение состояния инсулинорезистентности, фиброза печени, функциональные и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.  Наиболее  удобным в гепатологической практике методом оценки инсулинорезистентности является индекс HOMA-IR, разработанный D. Matthews:

ИРИ – иммунореактивный инсулин;

ГПН - глюкоза плазмы натощак.

Чем выше индекс НОМА, тем ниже чувствительность к инсулину.

Показатели: HOMA-IR менее 2,0 – у здоровых

- нарушение толерантности к глю- козе, сахарный диабет 2 типа – бо- лее 4,0,

-   НАЖБП – значимую диагностическую ценность имеет показатель более 5,0 [13].

Для оценки фиброза печени Angulo et al. (2008) предложена следующая шкала:

Формула оценки фиброза печени:

- 1,675 +0,037 * возраст+0,09 4ИМТ+1,13НТГ+0,99АСТ/АЛТ   -   0,013 тромбоциты-0,66 альбумин. Как видно в формуле  учитываются 6 показателей:

-возраст(количество лет),

-  НТГ – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ есть=1; нет – 2),

 -   ИМТ – индекс массы тела (кг/ м2),

-           количество       тромбоцитов (1*10д/л),

-  уровень альбумина (г/дл),

-  значение АСТ/АЛТ. Оценка результатов:

-менее(-1,455) – нет фиброза;

-0,676 – выраженный фиброз. Чувствительность теста составляет 90%

Индекс расчета НАЖБП J.H. Lee et al (2009):

Оценка:

-  если индекс менее 31 – диагноз НАЖБП маловероятен;

-  если индекс более 36 – вероятность диагноза превышает 90%. Его специфичность составляет 91,2%.

Статистический анализ проведен с помощью программы STATISTICA 5.0. Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты выражали в виде M ± m. Статистически значимой считали величину р< 0,05.

Результаты и обсуждение. Вопросы диагностики, клиники, лечения НАЖБП должны рассматриваться с позиции системного подхода. «Золотым стандартом» диагностики заболеваний печени по прежнему является морфологическое исследование ее биоптатов. Однако оно проводится по строгим показаниям. Поэтому диагноз НАЖБП устанавливается в соответствии с алгоритмом, позволяющим пошагово исключить другие заболевания печени. Биопсия печени позволяет провести морфологическое исследование биоптата и оценить:

-  стадию фиброза печени;

-  дальнейшее течение болезни;

-провести морфологический дифференциальный диагноз и исключить такие заболевания как амилоидоз, аутоиммунный гепатит, болезнь Гоше, гемохроматоз, саркоидоз, туберкулез, первичный билиарный цирроз и другие.

Проводимые различными авторами морфологические исследования биоптатов печени позволяли выявлять в старческом возрасте в гепатоцитах накопление липофусцина, который называют «пигментом ста- рения» или «изнашивания». Накопление липофусцина связывают с оксидативным стрессом и нарушением деградации поврежденных и денатурированных протеинов [19].

Выявлялись особенности перестройки системы микроциркуляции печени, характеризующиеся уменьшением диаметра синусоидальных капилляров, постепенно редуцировалась лимфоциркуляция [11]. Несомненно, указанные структурные изменения приводят к функциональным нарушениям.

В ряде исследований показано, что в 10% случаев стеатоз печени прогрессирует в НАСГ, в течение 10 лет, а в 20-25% последний трансформируется в цирроз печени [18]. Несомненно, в целом патогенез НАЖБП представляется большим количеством сложнейших механизмов, которые запускают не только процессы воспаления, но и также апоптоза и некроза. В результате этого формируется неалкогольный стеатогепатит, активируются звездчатые клетки, фиброгенез, фиброз, и в динамике происходит трансформация в цирроз печени.

В.К. Козлов и В.В. Стельмах считают, что предикторами тяжелого те- чения НАЖБП считаются [5]:

-  возраст пациента старше 45 лет;

- индекс массы тела более 28 кг/м2;

-  сахарный диабет II типа;

-    повышение АЛТ более двух норм;

-  уровень триглицеридов в плаз- ме крови свыше 1,7 ммоль/л;

-  наличие фиброза печени.

Как видно из таблиц № 1 и № 2 как клинические, так и лабораторные показатели свидетельствуют о более тяжелом течении НАЖБП у лиц пожилого и старческого возраста, по сравнению с лицами молодо- го и среднего возраста. В основной группе значительно выраженными были такие симптомы и синдромы как астенический синдром, гепато- и- гепатоспленомегалия, дискомфорт в правом подреберье. Особую значимость имели синдромы и симптомы, являющиеся предикторами более тяжелого течения: НАЖБП, а также отражающие патологию сердечно-сосудистой системы, опор- но-двигательного аппарата, а также когнитивные нарушения.

Как уже отмечалось при анализе таблиц 1 и 2, как клинические, так и лабораторно-функциональные показатели у лиц пожилого и старческого возраста имеют большие негативные показатели. Несомненно, возрастные показатели накладывают существенный отпечаток на течение НАЖБП, что отмечалось ранее. При жировом перерождении печени её регенераторные возможности резко снижаются и наиболее это выражено у лиц пожилого и старческого возраста. В результате структурные нарушения существенно сказываются на функциональной активности печени и, прежде всего, на её детоксикационной функции.

Особого внимания заслуживают, у лиц пожилого и старческого возраста, дисбиоз кишечника, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), как патогенетические факторы НАЖБП, требующие обоснованного лечения. В силу объективных причин они вынуждены принимать большое количество лекарственных препаратов, которые могут индуцировать химическое повреждение печени и осуществлять это как в нативной форме, так и после биотрансформации в ней.

Многокомпонентность патогенетических факторов НАЖБП требует комплексного подхода в лечении больных с этой патологией, сочетающего изменение образа жизни с медикаментозной терапией. Фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, избыточной массы тела и ожирения, нарушений липидного обмена, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Лечение наблюдаемых нами пациентов начинали с дозированной физической нагрузки, диетического и рационального питания. Такой подход согласуется с требованием европейских клиник, где вопрос о назначении лекарственной терапии решается во время последующих визитов по достижении целевой массы тела. Существует высокий уровень доказательств, что гипокалорийная диета, рациональное питание, систематические физические нагрузки (уровень доказательств 1В приводят к целевому снижению массы тела, что уменьшает стеатоз печени. Снижение массы тела только на 3–5% способствует уменьшению стеатоза, за 6–12 месяцев на 10%, существенно менее выраженными становятся некровоспалительные процессы. Вместе с тем быстрая и, тем более, значительная потеря массы тела, вследствие голодания или низкокалорийной диеты может привести к прогрессированию заболевания с развитием печеночной недостаточности [15].

В построении программы рационального питания и диетотерапии больных НАЖБП пожилого возраста необходимо ограничение в питании жиров и, прежде всего, насыщенных. Необходимо исключить из рациона продукты с высоким содержанием холестерина, такие субпродукты, как печень, почки, а также икру, сырокопченые колбасы и др. Должны быть существенно сокращены простые сахара, легко усвояемые углеводы, и в то же время необходимо повышать в рационе содержание фруктов, овощей, при правильном распределении употребления в течение дня до 400-500 граммов в сутки. Именно за счет повышения их употребления орга- низм человека получит достаточное количество витаминов, микроэлементов, пищевых волокон.

В литературных источниках даются рекомендации о тридцатиминутных физических ежедневных нагрузках. Наш опыт свидетельствует о том, что этого недостаточно. Каждый человек, естественно у кого нет противопоказаний, должен ежедневно проходить не менее десяти тысяч аэробных шагов и лучше со скоростью 100-120 шагов в минуту.

Только при этом будет снижаться количество висцерального жира.

Сложность и многокомпонентность патогенеза НАЖБП, как составной части метаболического синдрома, требует комплексной фармакотерапии, направленной на основные звенья патогенеза. Основное значение имеют препараты, повышающие чувствительность периферических тканей к инсулину

–  инсулиновые сенситайзеры, гепатозащитные и гиполипидемические средства, антиоксиданты равнонаправленного действия, антибактериальные средства, а также пре- и пробиотики.

В данной работе мы рассматриваем средства гепатозащитной терапии. Как известно, при лечении заболеваний есть стремление найти идеальное средство. Требования к такому гепатозащитному средству сформулировал С.В. Оковитый [10]. Они должны обладать следующими качествами и иметь ниже перечисленные свойства:

-      достаточно полная абсорбция препарата;

-    наличия эффекта “первого прохождения” через печень;

-   выраженная способность препарата связывать или предупреждать образование высокоактивных по- вреждающих соединений;

-      позитивное влияние на выраженность воспаления в паренхиме печени;

-  подавление процессов фиброгенеза в печеночной паренхиме;

-   стимуляция регенерации ткани печени;

-   естественный метаболизм препарата при патологии печени;

-     экстенсивная энтерогепатическая циркуляция препарата;

-   отсутствие у препарата токсичности.

В настоящее время считается доказанной эффективность следующих фармакологических групп с различными точками приложения и различной степенью клинических эффектов:

-  препаратов эссенциальных фосфолипидов;

-  препаратов урсодезоксихолевой кислоты ;

-  препаратов аминокислот (орни- тина, аспартат).

С 1956 года в Японии и в послед- ние 10–15 лет в нашей стране применяется инъекционный гидролизат плаценты – лаеннек. В Японии он используется для лечения и профилактики более 80 заболеваний. В России он зарегистрирован как гепатопротектор и средство иммуномодулирующей терапии.

Механизмы гепатозащитного и иммуномодулирующего действия обусловлены факторами роста (GF): инсулиноподобного, гепатоцитов, фибробластов, интерлейкинов – IL

–    1, 2, 3, 4, интерферона, эритропоэтина, макро-и-микроэлементов, витаминов. Следует особо отметить, что в составе плаценты найдено более 4000 различных белков, гормоны, цитохромы, факторы фибринолиза, ферменты энергетического метаболизма.

Этим спектром компонентов О.Н. Минушкин с соавт. определяют фармакологические свойства препарата: стимуляция роста и специализация гепатоцитов, липотропная активность, подавление развития фиброза, улучшение тканевого дыхания, повышение чувствительности рецептор к инсулину, стимуляция иммунитета [9].

Нами применялся лаеннек у 17 пациентов с НАЖБП. Результаты  его использования подтвердили следующие его эффекты: цитопротективный, иммунокоррегирую- щий, гипохолестеринемический, литолитический, мембраноантифибротический. Таким образом, в ряду гепатозащитных средств с доказанной эффективностью лаеннек несомненно является эффективным средством лечения больных НАЖБП и, вероятно, может быть препаратом выбора у лиц пожилого и старческого возраста.

Литература.

1.      Васендин Д.В. Метаболический симптомокомплекс и структурно-функ- циональные изменения в печени (научный обзор) // Профилактическая и клиническая медицина. - 2015. - №3 (56). - С. 113-123.

2.      Денисова  Т.П.,  Тюльтяева  Л.А.  Гериатрическая  гатроэнтерология   – М.: Мед.информ. Агенство – 2011 – 186 с.

3.      Драпкина О.М.. Эпидемиологические особенности неалкогольной жи- ровой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования - наблюдения DJREGL01903 / Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. // Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2014. -Т.24 - №4. – С. 32 -38

4.      Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей – 2-е изд. – М.: М – «Вести» - 2005 – 205 с.

5.      Козлов В.К., Стельмах В.В. Метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, стадийная трансформация, синдро- мальные проявления. – В кн.: Жировое перерождение печени и ишеми- ческая болезнь сердца. Гериатрические аспекты – под ред. Л.П. Хороши- ниной – М.: 2014 – С. 97-154.

6.      Лазебник Л.Б. Гепатоцит и атерогенез // Клин.герантология – 2012 – T.18- № 1-2. - С. 3–9.

7.      Лазебник Л.Б. Возрастные изменения печени (клинические и морфоло- гические аспекты) / Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю. // Клиническая герон- тология – 2007 - №2. – С. 3–8.

8.      Мечников И.И. Система долголетия и здоровья. – Санкт-Петербург,  ООО «Вектор» - 2010 – 12 с.

9.      Минушкин О.Н. Применение препарата “Лаеннек” в гастроэнтерологи- ческой практике / Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Елизаветина Г.А., Калинин А.В., Дубовая Т.К., Диброва Е.А. // Лаеннек-терапия – Актуаль- ные статьи – 2010. - С. 37–41.

10.    Оковитый С.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов // ФАРМиндекс: Практик – 2002. – вып. 3. – С. 23-28.

11.    Руководство по геронтологии и гериатрии в 4-х т. / Под ред.акад. РАМН, проф. В.Н. Ярыгина, проф. А.С. Мелентьева. – М.: ГЭОТАР-Медиа – 2010.– Т.1. Основы гериатрии. Общая гериатрия – С. 223 – 224.

12.    Хорошинина Л.П., Тураева Л.В. Особенности стеатоза печени у пожилых и старых людей с ишемической болезнью сердца // Метод. рекоменда- ции – СПб: Абсолют Н – 2012. – 44 с.

13.    Шифф Ю.Р., Саррел М.Ф., Мэддрей У.С. Введение в гепатологию: руко- водство. Перевод с англ. под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова, М.В. Маевской – ГЭОТАР - Медиа – 2011 – 704 с.

14.    Browning J. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity // Hepatology. 2004. - Val.40 – Р. 1387-95.

15.    Chalasani N. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases American College of Gastroenterological Association / Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et al. // Hepatol. – 2012 – Vol. 55 -№6 – Р. 2005-2003.

16.    Friedman J.M. The alphabet of weight control // Nature -1997. – V.385  –     Р. 119-120.

17.    Lee J.-H. NAFLD index: a simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease in the Korean population  / Lee J.-H.,  Kim D., Kim H.J. et al. //   Y. Hepatol. – 2009 – Vol. 50 – Р. 25-26.

18.    Niederau C. NAFLD and NASH // Hepatology: clinical textbook / ed.S. Mauss, T. Berg, J. Rockstrohetal., -2015. – 249 р.

19.    Schmucker D.L. Quantifying dense bodies and lipofuscin during aging: a morfologist’s perspective / Schmucker D.L., Sachs H. // Arch. Gerontol.Geriatr - 2002 - Vol. 34 – Р. 249-261.

УДК: 616.133

Хафизов Т.Н., Николаева И.Е., Биглова А.Ф., Ижбульдин Р.И., Хафизов Р.Р., Идрисов И.А.

 ГБУЗ    «Республиканский       кардиологический    центр». 450106, г.Уфа, ул.Степана Кувыкина, 96.

Частота ранних ишемических инсультов после хирургического лечения каротидных артерий.

Цель работы. Оценка частоты развития ишемических инсультов в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного вмешательства на каротидную артерию. 

Ключевые слова: каротидное стентирование, каротидная эндартерэктомия, атеросклероз сонных артерий, хирургическое лечение, стеноз.

Контактное лицо:

Хафизов Тимур Назирович

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Башкирского медицинского университета, заведующий отделением РХМДиЛ №2; ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». 450106, Российская федерация, г.Уфа, ул. Степана Кувыкина, 96. Моб: +79173430758. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

TKhafizov T.N., Nikolaeva I.E., Biglova A.F., Izhbuldin R.I., Khafizov R.R., Idrisov I.A.

«Republican Cardiology Center», 96 stepan Kuvykina street, 450106, ufa, russian Federation.

The frequency of early ischemic strokes after surgical treatment of carotid arteries.

Aim. Assessment of the incidence of ischemic strokes in the early postoperative period, depending on the type of surgical intervention on the carotid artery.

Key words: carotid stenting, carotid endarterectomy, atherosclerosis, carotid arteries, surgical treatment, stenos.

Contact person: 

Khafizov Timur Nazirovich

PhD, interventional radiologist, Head of department of interventional radiology №2, Republican Cardiology Center. 96 Stepan Kuvykina street, 450106, Ufa, Russian Federation. tel.: +79173430758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения является важнейшей медико-социальной проблемой и имеет большое социально-экономическое значение [3]. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является главной причиной протекающих ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска [1, 3, 4, 5]. Современные методы лечения имеют цель замедлить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта. Широкое внедрение в клиническую практику получили неинвазивные методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Это позволило диагностировать цереброваскулярную патологию, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам. Однако, как показывают многочисленные исследования и практика, церебральная ангиография (ЦА)  и в настоящее время остается «золотым стандартом» в диагностике сосудистой патологии брахиоцефальных  артерий  (БЦА)  [7,  11,  13,   14, 15, 16, 20]. Окклюзионные заболевания сонных артерий, которые не были подвергнуты хирургическому лечению, дают от 5 до 12% новых инсультов. Непосредственные и отдалённые результаты каротидной эндартерэктомии (КЭ) у больных с остаточными явлениями инсульта позволяли говорить об эффективности этой методики [6, 8, 17]. Развитие новых технологий привело к появлению эндоваскулярных методов лечения стенозов БЦА, которые отличались быстрой послеоперационной госпитализацией пациента. Несмотря на значительное количество проведенных рандомизированных многоцентровых сравнительных исследований результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования SAPPHIRE, CREST, CARESS, EVA-3S, SPACE, ICSS – вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий в настоящее время окончательно не решён [18].

 Цель работы. Оценка частоты развития  ишемических  инсультов в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного вмешательства на каротидную артерию: каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования.

 Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения больных с гемодинамически значимыми стенозами (более 70%), получавших  лечение в Республиканском Кардиологическом Центре г. Уфа 2011- 2015 гг.

В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 595 пациентов со стенозами сонных артерий. Постановка  диагноза  выполнялась  на основании ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) магистральных артерий головы, компьютерной томографии с болюсным контрастированием, ангиографии брахиоцефальных артерий. В исследование применялись следующие критерии включения: наличие стеноза сонной артерии более 70% в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией; перенесенными ранее транзиторными ишемическими атаками; перенесенным ранее ишемическим инсультом (более 30 суток); а также наличие рыхлой не- стабильной атеросклеротической бляшки. С целью объективности исследования, критериями исключения служили следующие факторы: стенозы каротидных артерий после лучевой терапии; рестенозы после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования; сопутствующее атеросклеротическое поражение позвоночных и подключичных артерий; нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, фибрилляция  и трепетание предсердий и желудочков); выраженная дыхательная и сердечная недостаточность III-IV функциональных классов; в анамнезе перенесенные ОНМК и ОИМ давностью 30 суток и менее; пациенты, перенесшие большой инсульт с грубыми остаточными нарушениями функций; возраст пациентов более 80 лет; выраженный кальциноз атеросклеротической бляшки, а также патологическая гемодинамическая извитость (кинкинг) целевой сонной артерии.

В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на две основные группы по методу лечения: 1-ая группа каротидной эндартерэктомии – 353 пациента и 2-ая - каротидного стентирования - 242 пациента. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) проводилась двумя методиками: эверсионная – 217 пациентов (61,5% от всех операций), и вторая - классическая (или открытая) - 136 пациента (38,5%). Последняя выполнялась с применением синтетической заплаты - 114 операций (32,1%), или аутовены в качестве заплаты - 18 случаев (5,2%), и без заплаты в 4 случаях (1,2%). Выбор методики операции (эверсионная или классическая) осуществлялся оперирующим хирургом в зависимости от его личных предпочтений. Каротидная эндартерэктомия выполнялась под интубационным наркозом. У пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, проводился мониторинг с помощью бифронтальной церебральной оксиметрии (ЦО) + мониторинг инвазивного давления. В зависимости от степени хронического нарушения мозгового кровообращения (по классификации А.В. Покровского) пациенты распределились следующим образом: ХНМК 2 ст – 130 пациентов (36,8%), ХНМК 3ст – 109 пациентов (30,9%) , ХНМК 4 ст - 114 пациента( 32,3%). Мужчин в первой группе было 286 (81%), женщин 67 (19%). Средний возраст 353 обследованных пациентов составил 65,8±6,7лет.

Во вторую группу  исследования, согласно вышеизложенным критериям, вошли 242 пациента, которым проводилось стентирование каротидных артерий. В зависимости от степени хронического нарушения мозгового кровообращения пациенты распределились следующим образом: ХНМК 2 ст – 84 (34,8%) пациента, ХНМК 3 ст – 52 (21,4%) пациентов, ХНМК 4 ст – 106 (43,8%) пациентов. Средний возраст пациентов составил 64,6±7,6 лет. Мужчин было 184 (76%), женщин

58 (24%). Каротидное стентирование (КС) выполнялось под местной анестезией с использованием предоперационной седации. 184 (76%) пациентам каротидное стентирование проводилось через феморальный доступ; 56 (23,1%) операций было проведено через правый лучевой доступ; в 2 (0,9%) случаях был переход с лучевого доступа на феморальной из-за выраженной извитости БЦА. Каротидное стентирование проводилось с использованием дистальной защиты от эмболии: Angioguard, Cordis - 107 случаев (44,2%); Emboshield NAV6, Abbott Vascular - 81 (33,5%); FilterWire EZ, Boston Scientific - 54 пациентов (22,3%). Имплантировались следующие виды стентов: Wallstent, Boston Scientific - 43 случая (17,8%); Xact, Abbott Vascular - 35 пациентов (14,5%); RXAccuLink, Abbott Vascular - 37 случаев (15,3%) , Precise, Cordis - 127 пациентов (52,5%).

У пациентов, оперированных феморальным доступом, использовались 90 см гайд-интродьюсеры 5 и 6 Fr (Vista Brite Tip, Cordis). В группе пациентов, которые оперированы через трансрадиальный доступ, использовался 6 Fr трансрадиальный интродьюсер (Brite Tip, Cordis и Radifocus, Terumo). Применялись следующие проводниковые катетеры с увеличенным просветом: Jadkins Right 4.0 (Adroit, Cordis и Mach1, Boston Scientific). В случаях использования стентов большого диаметра (8-10 мм) для трансрадиального доступа применялся гайдинтродьюсер Destination, Terumo (5 и 6 Fr).

В четырнадцати случаях проводилась предилатация баллоном 2,0- 3,0 мм в диаметре Empira, Cordis (5,8%). В 230 случаях (95,04%) выполнялась постдилатация (баллоны Aviator, Cordis 5-6 мм и Quantum Maverick, Boston Scientific 5 мм). По данным контрольной ангиографии каротидных артерий у всех пациентов сразу после установки стента получен хороший ангиографический эффект. Интраоперационно проводилась контрольная церебральная ангиография (до проведения устройства для дистальной защиты от эмболии и после установки стента).

Статистическая обработка материала осуществлялась сравнительной оценкой результатов лечения и расчетом относительного риска возникновения инсульта с определением доверительных интервалов.

 Результаты. Общая частота послеоперационных церебральных ишемических осложнений в группе эндартерэктомии, составила 2,3% (8 пациентов). У данных пациентов применялись различные методики каротидной эндартерэктомии: троим была выполнена каротидная эверсионная эндартерэктомия; пятерым - классическая эндартерэктомия. Среди 5 пациентов у 3 использовалась синтетическая за- плата; у одного в качестве заплаты использована аутовена; в одном случае заплата не использовалась. Также, в раннем послеоперационном периоде у 3 (0,85%) пациентов наблюдался парез голосовых связок и у 4 (1,13%) пациентов гематома в области оперативного доступа, с последующей ревизией послеоперационной раны и гемостазом.

В группе каротидного стентирования у 9 (3,7%) больных появилась клиника ишемического поражения головного мозга. Данным пациентам была проведена компьютерная томография головного мозга в пер- вые часы после появления клиники и на 3-5 сутки; все пациенты были консультированы неврологом. Чфстота, инструментально доказанного острого нарушения мозгового кровообращения (КТ головного мозга) составила 1,2% (3 пациента); частота транзиторных ишемических атак (ТИА) (регресс клиники в первые 24 часа и КТ отрицательный результат) – 2,5% (6 пациентов). Из девяти пациентов с клиникой ишемического поражения головного мозга, у четверых интраоперационно выполнялась предилатация стеноза сонной артерии.

Обсуждение. Согласно Национальным Рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий: «оперативное лечение стенозов сонных артерий абсолютно  показано  у симптомных пациентов со стенозами более 60% (NASCET) [класс доказательности А], если частота периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт. Общая летальность не должна превышать 2%.

В исследовании CREST [9, 10, 19] проведен анализ результатов оперативного лечения 2502 пациентов с симптомным и асимптомным стенозами. Исследование показало, что риск инфаркта миокарда выше в группе больных, которым выполнена КЭЭ, а инсульта — в группе КС. У пациентов младше 70 лет резуль-таты были лучше в группе КС, а в группе КЭЭ — у лиц более старшего возраста. В многоцентровое исследование «Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis» вошли 1453 пациентов 79 лет и моложе, с бессимптомными стенозами более 70% сонной артерии, прооперированные методом каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования. Частота инсультов  и выживания после хирургического лечения существенно не отличались между двумя исследуемыми группами сроком до 5 лет [12]. В настоящее время ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий не показал значительного преимущества перед другим [2].

При расчете относительного риска возникновения инсульта в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида вмешательства получен следующий доверительный интервал: нижняя граница 95% доверительного интервала равна 0,238, а верхняя 1,557. Из чего делается вывод, что статистическая значимость в выборе  метода оперативного вмешательства (каротидная эндартерэктомия или каротидное стентирование) на частоту ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде не достоверна (p>0,05). При анализе частоты возникновения ишемического инсульта результаты нашего исследования сопоставимы с данными рандомизированных исследований последних лет.

 Выводы. Общая частота возникновения ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий в Республиканском Кардиологическом Центре г.Уфа за период с 2011-2015 гг. составила 1,85%. Таким образом, по данным полученным в нашем исследовании, ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий так- же не показал значительного преимущества перед другим. Все методы оперативного лечения могут рассматриваться не как конкурирующие между собой, а как взаимодополняемые.

Литература

1.      Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: ДеНово, 2000. – 448с.

2.      Боломатов Н.В. Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения цереброваскулярной патологии: автореф. дис. д-ра мед. наук / Болома- тов Н.В. - Москва, 2014. – 28 с.

3.      ГусевЕ.И. Эпидемиология инсульта в России / Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. №8. - С. 4-9.

4.      Джибладзе Д.Н. Катамнез симптомных больных с патологией экстракра- ниального отдела позвоночных артерий и вопросы показаний к хирур- гическому лечению / Джибладзе Д.Н., А.В. Покровский, Т.Н. Глазунова, С.Э. Лелюк. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. - № 4 (1). – С.54- 61.

5.      Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий: автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 2003. – 43 с.

6.      Покровский А.В. Непосредственные результаты каротидной эндартерэк- томии у больных с остаточными явлениями инсульта / Покровский А.В., Дан В.Н., Нарлыев К.М. с соавт. // Хирургия. – 1993. № 5. – С. 16-23.

7.      Таланов А.Б. Принципы хирургического лечения сочетанных артериове- нозных мальформаций и аневризм артерий головного мозга: автореф. дис. канд. мед. наук / Таланов А.Б. – Москва, 1998. - 28 c.

8.      Bauer R. Joint study of extracranial arterial occlusion. Progress report of controlled study of long-term survival in patients with and without operation// JAMA. – 1969. Vol. 208. – P. 509-514.

9.      Bonati L.H. International Carotid Stenting Study investigators. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial / Bonati L.H., Dobson J., Featherstone R.L., Ederle J., et al. // Lancet. – 2015. Vol. 385(9967). – P. 529–538.

10.    Brott T.G. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis / Brott T.G., Hobson R.W., Howard G., Roubin G.S. et al. // N Engl J Med. – 2010. Vol. 363. – P. 11–23.

11.    Jayaraman M. Should CT angiography be routinely used in patients suspected of having aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Jayaraman M., Haas R., Do H., et al. // Radiology. – 2010. Vol. 254. – P. 314-315.

12.    Kenneth Rosenfield. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis / Kenneth Rosenfield, Jon S., Matsumura M.D., Seemant Chaturvedi, et al. // The new England journal of medicine. – 2016. - Vol. 374. – P.11-20.

13.    Locksley H. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study // Neurosurg. – 1966. – Vol. 25. – P. 321-368.

14.    Morris P. Practical neuroangiography. - Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1997.

15.    Okahara M. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Angiography for Cerebral Aneurysms in Correlation With 3D–Digital Subtraction Angiographic Images / Okahara M., Kiyosue Н., Yamashita М. et.al. // Stroke. – 2002. – Vol. 33. - P. 1803- 1808.

16.    Qi Li. Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysms by using DSA and surgical findings / Qi Li, Fajin Lv, Yongmei Li, et.al. // Radiology. – 2009. – Vol.25. - P. 8-15.

17.    Robert W. Interventional neuroradiology Informa / Robert W., Robert H. // Healthcare USA. – 2008. – P. 161-305.

18.    Coward L.J. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence / Coward L.J., Featherstone R.L., Brown M.M. // Stroke. 2005. - Vol.36 (4). - P. 905-911.

19.    Timaran C.H. Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus stenting Trial (CREsT) / Timaran C.H., Mantese V.A., Malas M., Brown O.W. et al. // J Vascular Surg. 2013. – Vol.57(2). - P. 303-308.

 20.    Turjman F. Correlation of the angioarchitectural features of cerebral arteriovenous malformations with clinical presentation of hemorrhage / Turjman F., Massoud T., Vinuela F., et. аl. // Neurosurgery. – 1995. Vol.7. – P. 856-862.

УДК: 616.248-058.86:615.847.8

Асирян Е.Г., Новиков П.Д.

Учреждение образования «Витебский государственный медицинский университет». 210023, г. Витебск, Беларусь, пр-т Фрунзе, 27

Клинико- иммунологическое обоснование применения магнитолазерной терапииудетей

с атопической бронхиальной астмой

Цель. Клинико-иммунологическое обоснование применения магнитолазерной терапии у детей с атопической бронхиальной астмой.

Ключевые слова: бронхиальная астма, магнитолазерная терапия, базофилы, эозинофилы.

Контактное лицо:

Асирян Елена Геннадьевна

кандидат медицинских наук,  доцент кафедры педиатрии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов  медицинский  университет»,    210023,     г.Витебск,   Беларусь,    пр-т   Фрунзе, 27,   тел. +375295150486;  E-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Asiryn E.G., Novikov P.D.

vitebsk state medical university, vitebsk, Belarus, 210023, ave. Frunze, 27

Clinical and immunological rationale for the use of magnetic laser therapy in children with atopic asthma

Aim. Clinico-immunological rationale  for the use of magnetolaser therapy in children with atopic bronchial asthma.

Key words: bronchial asthma, magnetolaser therapy, basophils, eosinophils.

Contact person:

Asiryn E.G

PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics, 210023, Vitebsk, Ave.Frunze, 27, Vitebsk State Medical University, Department of Pediatrics, Republic of Belarus, +375295150486; E-mail:l Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Бронхиальная астма является заболеванием, которое требует постоянного длительного противовоспалительного медикаментозного лечения, которое за- висит от тяжести заболевания [13]. Необходимость использования длительной базисной противовоспалительной терапии обусловлено наличием хронического воспаления в дыхательных путях, которое является причиной их повышенной чувствительности [1, 2]. При бронхиальной астме под влиянием различных триггеров наблюдается нарушение проходимости бронхов, что вызывает ограничение воздушного потока [1, 13].

Однако в ряде случаев длительное применение базисной противовоспалительной терапии не приводит к достижению контроля над астмой и стойкой ремиссии заболевания. Поиск новых способов патогенетического воздействия на организм обуславливает необходимость рационального сочетания медикаментозных и немедикаментозных способов лечения [4]. Ис- пользование физических факторов в комплексной терапии пациентов с бронхиальной астмой является эффективным и перспективным методом лечения и профилактики заболевания [9]. 

Низкоэнергетическое лазерное излучения является электромагнитным излучением оптического диапазона. Использование этого физического фактора с лечебно- профилактическими целями лежит в основе лазеротерапии. Установлено, что под влиянием лазерного излучения наблюдается стимуляция репаративных и обменных процессов в различных тканях, изменяется уровень перекисного окисления липидов [8]. В настоящее время низкоинтенсивное лазерное излучение применяется для коррекции иммунных нарушений, улучшения клинической картины у пациентов с различными заболеваниями. Положительные результаты установлены при использовании лазеротерапии при бронхиальной астме [7, 15].

Известно, что в результате облучения зон тимуса, Захарьина-Геда, надпочечников, симпатической нервной системы, каротидного синуса (1-2 мин) при бронхиальной астме наблюдалось уменьшение рецидивов заболевания, нормализовался иммунный статус [5]. Лазерное излучение способствовало уменьшению продукции Th2- цитокинов, а также приводило к снижению активности воспаления при аллергической бронхиальной астме [12, 16]. Под воздействием данного физического фактора наблюдалось снижение  уровня  IL-4 и увеличение IFN-γ в бронхоальвеолярной жидкости и сыворотке крови, а также снижение уровня  IgE в сыворотке крови [18]. В тоже время существует необходимость дальнейшего изучения влияния физических факторов на систему иммунитета и клеточное звено аллергической реакции с целью выяснения механизмов действия и обоснования клинического применения физиотерапевтических методов лечения бронхиальной астмы.

 Цель работы: клинико-иммунологическое обоснование применения магнитолазерной терапии у детей с атопической бронхиальной астмой.

Материалы и методы. В ходе работы обследовано 66 детей в возрасте от 6 до 18 лет. Все они наблюдались по поводу атопической бронхиальной астмы легкого персистирующего течения. Диагноз бронхиальной астмы и оценка степени ее тяжести у детей установлен и подтвержден в стационаре на основании международных рекомендаций [2, 13], обоснован данными анамнеза, клиническими проявлениями заболевания. Исследование проходило по протоколу открытого контролируемого исследования в параллельных группах пациентов на фоне стандартной терапии основного заболевания. У всех детей, включенных в обследование, получено информированное согласие родителей на участие в исследовании. Базисная терапия назначалась согласно международным консенсусам и протоколам лечения, включала ингаляционные глюкокортикостероиды (и-ГКС) в низких дозах, а также короткодействующие β2- агонисты по потребности.

В оценке клинических данных изучали динамику уровня контроля над бронхиальной астмой. С этой целью использовали тест по контролю над астмой (АСТ – Asthma Control Test). Для детей старше 12 лет пользовались стандартным тестом по контролю над астмой, который включает 5 вопросов. Для детей до 12 лет применяли тест из по контролю над астмой, включающий 7 вопросов (С-АСТ – Сhildhood Asthma Control Test). Оценка теста для детей старше 12 лет: 25 баллов –   полный контроль, 20-24 баллов хороший контроль, сумма менее 20 баллов – неконтролируемое течение заболевания, требуется вмешательство врача для пересмотра плана лечения. Оценка теста по контролю над астмой для детей от 6 до 12 лет: 20-27 баллов – контролируемое течение, сумма менее 20 баллов – неконтролируемое тече-ние заболевания, требуется вмешательство врача для пересмотра плана лечения.

Фенотипирование клеток проводили на проточном цитометре Cytomics FC 500 (Beckman Coulter Inc., США) с использованием моноклональных антител производства ОДО «НИКП РЕСАН», Беларусь. Для лизиса эритроцитов применяли лизирующий раствор OptiLyse С. Опре- деление показателей иммунного статуса проводили перед началом исследования, через 12-15 и 82-90 дней от начала терапии.

Изучались следующие иммунологические показатели:

-    фенотип базофилов: CD203с+, CD203с+CD63+ (активированные базофилы), CD203с+IgE+;

-  показатели субпопуляций эози- нофилов: FcεRI+ (высокоаффинный рецептор к IgE), CD23+IgE+.

Для проведения процедур магнитолазеротерапии использовали аппарат, имеющий следующие характеристики: лазер красной области спектра с длиной волны 0,67±0,02 мкм, лазер ближней инфракрасной области спектра, длина волны 0,78±0,02 мкм, постоянная магнитная насадка с магнитной индукцией 70 мТл. Количество облучаемых точек в области грудной клетки за один сеанс 10-12. Пациентам,вклю- ченнымвисследование,проводили 8-10 процедур магнитолазерной терапии.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Для принятия решения о виде распределения количественного признака использовали критерий Шапиро- Уилка. Для описания признака, распределение которого отличается от нормального, использовали медиану и интерквартильный интервал. Использовались непараметрические методы статистического исследования: критерий Манна-Уитни (для анализа различий в двух независимых группах по количественному признаку), критерий Вилкоксона (для анализа различий в двух зависимых группах по количественному признаку). При количестве независимых сравниваемых групп больше двух использовали однофакторный дисперсионный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты. Все дети, включенные в обследование, были разделены на 2 группы: группа А – пациенты, получающие магнитолазерную терапию одновременно с базисной терапией, группа В – дети, получающие только базисную терапию. Перед включением в обследование обе группы пациентов были репрезентативны по полу и возрасту (р>0,05) (таблица 1). Статистически значимых отличий в уровне контроля над заболеванием, а также в показателях иммунного статуса между группами не установлено (р>0,05) (таблица 1).

При анализе результатов теста по контролю над астмой (АСТ) в группе А у детей старше 12 лет установлены достоверные  отличия  через  1 и  3  месяца  от  начала  лечения (р1-2<0,001;  р2-3<0,001).  В  группе  В результат   теста   также увеличивался в процессе наблюдения, статистически значимые отличия установ- лены у детей старше 12 лет через   1 и 3 месяца от начала лечения (р1-2<0,01;  р2-3<0,0001).  При сравнении результатов  теста  между группами выявлены статистически значимые различия. Через 3 месяца у детей старше 12 лет в группе А результат был достоверно выше (р<0,05) (таблица 2). У детей младше 12 лет результаты теста по контролю над астмой (С-АСТ) в группе А статистически значимо  выше  уже  через  1 месяц от начала лечения (р<0,01), улучшение результатов установлено и через 3 месяца (р<0,05). В группе   В статистически значимые отличия установлены в течение периода наблюдения (р1-2<0,05; р2-3<0,01), однако в группе А результат  теста достоверно выше, чем в группе В уже через 1 месяц от начала исследования (рС-АСТ2<0,05), что установлено и при дальнейшем определении (рС- АСТ3<0,05) (таблица 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что при назначении детям с бронхиальной астмой процедур магнитолазерной терапии, наряду с базисным лечением, контроль над заболеванием достигается в более короткие сроки. 

В последние годы активно изучается роль базофилов в иммунной защите, а также их значение в патогенезе аллергических заболеваний. Одним из новых методов выявления аллергии является определение количества активированных базофилов [6, 14].

Уровень CD203с+ базофилов статистически  значимо  не   менялся  в течение периода наблюдения в обеих группах. В группе А статистически значимые отличия установлены в динамике абсолютного уров- ня CD203c+CD63+ базофилов через 82-90 дней от начала исследования в сравнении с исходным уровнем (p1-3абс.<0,05). Следует отметить, что относительный уровень этого показателя достоверно ниже в группе А через 12-15 и 82-90 дней от начала исследования в сравнении с группой В (pА2-В2отн. <0,01; p А3-В3отн. <0,01).

Относительный и абсолютный уровень CD203с+IgE+ базофилов статистически значимо снижался через 12-15 дней от начала исследования в группе А (p1-2отн.<0,05; p1-2абс.<0,05).

В  группе  В  наблюдался  рост этого показателя, однако достоверных отличий не установлено. При сравнении показателей в двух группах статистически значимые отличия выявлены между относительным уровнем CD203с+IgE+ базофилов через 12-15 дней от начала исследования, в группе А уровень достоверно ниже (pА2-В2отн.<0,05). Несмотря на то, что в группе А через 82-90 дней наблюдался рост абсолютного уровня CD203с+IgE+ базофилов, в сравнении с группой В, этот показатель статистически значимо ниже (pА3-В3абс.<0,05) (таблица 4).

При  изучении  динамики  уровня эозинофилов, а также эозинофилов, несущих различные рецепторы, в течение периода наблюдения выявлены следующие особенности. В группе А статистически значимое снижение относительного и абсолютного уровня эозинофилов установлено через 12-15 дней от начала исследования (p1-2отн.<0,05; p1-2абс.<0,05).   Достоверных отличий в группе В, а также между группами не выявлено. Уровень эозинофилов,   несущих   FcεRI+  рецептор, в группе А снижался после прове- дения магнитолазеротерапии (p1- 2абс.<0,05),  статистически  значимые отличия  установлены  между группами через 12-15 дней от начала исследования (pА2-В2<0,05) (таблица 5). В группе А относительный уровень CD23+IgE+ эозинофилов снижался  в  течение  трех  месяцев наблюдения (p1-3отн.<0,05), тогда как в группе В выявлено статистически значимое повышение уровня этого показателя (p1-3отн.<0,05). В группе  А, в которой проводилось магнитолазерное лечение в сочетании с базисной терапией, как относительный, так и абсолютный уровень CD23+IgE+ эозинофилов через 12-15 и 82-90 дней статистически значимо меньше в сравнении с группой В, пациенты которой получали только базисную терапию (pА2-В2отн.<0,01; pА3-В3отн.<0,001;    pА2-В2абс.<0,01;     pА2- В2абс.<0,01) (таблица 5).

Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод о том, что включение в терапию детей с бронхиальной астмой магнитолазерного лечения способствует улучшению клинической картины, а также сопровождается положительной динамикой показателей иммунного статуса. Расширение знаний о механизме действия этого физического фактора позволит обосновано и направленно использовать магнито- лазерную терапию у детей с данной аллергической патологией. Применение у пациентов магнитолазерной терапии является эффективным методом иммунокоррекции аллергического ответа при бронхиальной астме.

Выводы. 1. Назначение магнитолазерной терапии одновременно с базисным лечением способствует повышению контроля  над  заболеванием, в более короткие сроки позволяет достичь наилучшего результата.

2. После проведения процедур магнитолазерной терапии в сочетании с базисным лечением изменяется фенотип лейкоцитов, снижается абсолютный уровень CD203+CD63+ активированных базофилов, относительный уровень CD23+IgE+эозинофилов, уровень CD203+IgE+ базофилов, относительный и абсолютный уровень эозинофилов, FcɛRI+ эозинофилов с высокоаффинным рецептором для IgE.

3.  Магнитолазерная терапия способствует угнетению проаллергических показателей при астме у детей и может использоваться как метод иммунокорригирующего лечения.

Литература

1.      Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. / Балаболкин И.И., Булга- кова В.А. – М.: МИА, 2015. – 141 с.

2.      Баранов А.А. «Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». / Баранов А.А., Чучалин А.Г. – 2-ое издание. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. – 100 с.

3.      Земсков А.М. Немедикаментозная иммунокоррекция. / Земсков А.М., Земсков В.М., Сергеев Ю.В. и др. // М.: Национальная академия мико- логии, 2002. – 264 с.

4.      Новикова В.И. Гетерогенность аллергии при бронхиальной астме у детей / Новикова В.И., Новиков П.Д., Титова Н.Д. // Вестник ВГМУ. – 2014. –

№ 13(4). – С. 110-116.

5.      Новиков Д.К. Клиническая иммунопатология: руководство. / Новиков Д.К., Новиков П.Д. – М.: Мед. лит., 2009. – 464 с.

6.      Синельникова Н.А. Особенности иммунного ответа и активации базофи- лов у детей с хронической крапивницей / Синельникова Н.А., Бычкова Н.В., Калинина Н.М. // Медицинская иммунология. – 2015. – № 17(1). – С. 39-46.

7.      Смирнова О.В. Иммунофизиотерапия бронхиальной астмы / Смирно- ва О.В., Выхристенко Л.Р.,  Янченко В.В. //  Рецепт. – 2011. – № 1(75). –  С. 67-78.

8.      УлащикB.C. Основы общей физиотерапии. / Улащик В.С. – Мн.: Книжный дом; 2008. – 640 с.

9.      Хан М.А. Принципы и современные технологии медицинской реабилита- ции в детской пульмонологии / Хан М.А., Мизерницкий Ю.Л., Лян Н.А. //

Детская и подростковая реабилитация. – 2012. – № 2(19). – С. 53–62.

10.    Щегольков А.М. Лазеротерапия в пульмонологии / Щегольков А.М. // Пульмонология. – 2000. – № 4. – С. 11-17.

11.    Abdullahi M. Expression of Basophil Activation Markers in Pediatric Asthma.

/ Abdullahi M., Ranjbaran R., Alyasin S., Keshavarz Z. et al. // Iran J Immunol.

– 2016. – № 13(1). – Р. 27-36.

12.    Bruurs M.L. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: a systematic review of the literature / Bruurs M.L., van der Giessen L.J., Moed H. // Respir Med. – 2013. – № 107(4). – Р. 483-494.

13.    Global Initiative for asthma – NHLBI/WHO Workshop Report. National Heart Lung Blood Institute, updated 2016 //www.ginasthma.org.

14.    Kang M.G. Basophil Activation Test with Food Additives in Chronic Urticaria Patients. / Kang M.G., Song W.J., Park H.K., Lim K.H. et al. // Clinical Nutrition Research. – 2014. – № 3. – Р. 9-16.

15.    Löwhagen O. Physiotherapy in asthma using the new Lotorp method / Löwhagen O., Bergqvist P. // Complement Ther Clin Pract. – 2014. – № 20(4). – P. 276-279.

16.    Silva V.R. Low-level laser therapy inhibits bronchoconstriction, Th2 inflammation and airway remodeling in allergic asthma / Silva V.R., Marcondes P.,SilvaM.,VillaverdeA.B.etal.//RespirPhysiolNeurobiol.–2014.–№1(194).–   Р. 37-48.

17.    Übel С. Role of Tyk-2 in Th9 and Th17 cells in allergic asthma. / Übel С., Graser А., Koch S., Ralf J. et al. // Sci Rep. – 2014. – № 4. – Р. 5865.

 18.    Wang X.Y. Effect of low-level laser therapy on allergic asthma in rats / Wang X.Y., Ma W.J., Liu C.S., Li Y.X. // Lasers Med Sci. – 2014. – № 29(3). – Р. 1043- 1050.

УДК:616.61

1Дунаева А.Р., 2Плечев В.В., 1Хафизов Т.Н.,

1Загидуллин Ш.З., 1,3Загидуллин Н.Ш.

1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. г. Уфа, ул. Ленина 3, 450008

2Республиканский Кардиологический Диспансер. г.Уфа,ул.СтепанаКувыкина,96,450000

3ФГБОУ ВО Уфимский государственный авиационныйтехническийуниверситет.ул.Карла Маркса,12,Уфа,450077

Возможности ишемического прекондиционирования в профилактике контрастиндуцированной нефропатии при ангиографии

Цельюисследованияявилосьизучениенефропротективныхэффектовишемического прекондиционирования (ИП) у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) при плановой КАГ с умеренным снижением СКФ.

Ключевые слова: контраст-индуцированная нефропатия, ишемическое прекондиционирование, цистатин С, липокалин-2.

Контактное лицо:

Загидуллин Науфаль Шамилевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО БГМУ. г.Уфа, 450008, ул. Ленина 3, 450008, тел. +7(347)2720990, факс: +73472265467, Email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Alina Dunaeva, 1Vladimir Plechev, 2Timur Khafizov,

1Shamil Zagidullin, 1,3Naufal Zagidullin

1Bashkirstatemedicaluniversity.450008,leninstr.3,ufa, russia

2republican cardiological center. 450000 stepana Kyvikina str. 96, ufa, Russia

3ufa state aviation technical university. 450077, Karl marks str. 12, ufa, Russia

ischemic preconditioning to prevent contrast- inducednephropathyin coronary angiography

The aim of the study was to investigate the nephroprotective effects of remote ischemic preconditioning (IP) in coronary heart disease (CHD) patients with lower-average GFR decrease, who underwent planned CAG.

Keywords: Contrast-induced nephropathy, coronaroangi- ography, nephroprotection, biomarker, lipokalin-2, cystatin C.

Naufal Zagidullin

Prof.,    MD,   PhD,   Department  of Internal  Diseases,  Bashkir State Medical  University,   Lenin  Str. 3, 45000,  Ufa,Russian  Federation.Tel.:+7(347)2720990, Fax: +73472265467; Email:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Под контраст-индуцированной нефропатией (КИН) понимают уменьшение скорости клубочковой фильтрации (сКФ) после введения йодированного контрастного вещества. После внутрисосудистого введения контрастного вещества может наблюдаться повреждение почечной паренхимы, но явные клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют [1, 12]. До 8% пациентов, с развившейся КИН, переводятся на гемодиализ, и до 35% умирают [9]. Риск развития данного состояния выше у больных, у которых отмечен повышенный уровень низкомолекулярных азотистых веществ и снижение скорости клубочковой фильтрации. в исследовании Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients study [15] на большой выборке пациентов со сниженной сКФ было показано, что у тех больных, у которых развивается КИН, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений удваивается.

КИН после введения йодсодержащего контрастного вещества определяется как относительное (≥25%) и/или абсолютное (≥44 мкмоль/л) повышение уровня креатинина по сравнению с исходным [14]. Функционально КИН считается острым повреждением почек, которое может сопровождаться определёнными осложнениями, вплоть до смертельного исхода [13], так что профилактика и ран- нее выявление КИН имеют большую клиническую значимость. в последнее время для этого используются как достаточно чувствительные методы оценки исходного функционального состояния почек, так и плазменные маркеры, обладающие лучшим прогностическим потенциалом в отношении развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и перевода на гемодиализ в долгосрочном периоде, такие, как цистатин с или липокалин-2 (neutrophil gelatinase- associated lipokalin-2, NGAL). Изначально сниженная сКФ и повышенный уровень креатинина являются наиболее значимыми факторами, определяющими возможность развития КИН [9].

Разрабатываются различные методы профилактики КИН, в частности, гидратация пациентов перед вмешательством, введение некоторых вазоактивных препаратов, ацетилцистеина [5,17]. в последнее время интенсивно исследуются возможности отдалённого ишемического прекондиционирования (ИП) – повторяющихся эпизодов искусственно вызванной локальной ишемии, которые через каскад адаптивных реакций (рефлексов) защищают миокард от последующих периодов длительной ишемии [2, 3]. Отдалённое ИП проводится, например, путём использования прерывистых циклов окклюзии артерий предплечья с помощью манжетки [4].

Цель. Исследовать возможности нефропротективных эффектов отдалённого ишемического прекондиционирования для предотвращения развития контраст- индуцированной нефропатии у пациентов с умеренно сниженным уровнем клубочковой фильтрации при плановой коронароангиографии.

Материалы и методы. Дизайн исследования слепой, проспективный, рандомизированный с активным контролем (имитацией прекондиционирования). в исследование были включены пациенты с ИБс, направленные на КАГ в плановом порядке. У них выявлено заболевание почек и/или хроническая почечная недостаточность с пограничным, либо значительным снижением экскреторной функции почек или с сКФ менее 80 мл/ мин/1,73м2 (80 – 120 мл/мин). При этом у 90% пациентов сКФ была в пределах 45-70мл/мин/1,73м2, что соответствует стадиям ХПН с2-с3а.

Больные до начала проведения ИП подписывали информированное согласие на проведение исследования. во всех случаях использовалось контрастное вещество «Омнипак».

У всех больных за 1-2 дня до проведения КАГ и через 3 дня после процедуры проводилось определение уровня креатинина, мочевины и высокочувствительных показателей поражения почек – цистатина с и NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipokalin, липокалин-2) в плазме крови. Первичной конечной точкой было развитие КИН, согласно принятым критериям, изменения уровня креатинина и рост/снижение концентрации других биомаркеров, в том числе в сравнении между группами.

 Ишемическое прекондиционирование проводилось не позже, чем за 1 час до КАГ в виде 3-5-минутных циклов, путём пережатия предплечья манжеткой и 2-5-минутных циклов отдыха между  ними (рис. 1).

При рандомизации методом случайных чисел (метод конвертов) определялся порядок ИП или имитации ИП (иИП). При ИП давление в манжете тонометра поддерживалось на уровне +50 мм рт.ст. к систолическому (сАД), при иИП оно соответствовало диастолическому (ДАД) для «заслепления»пациента. в исследовании участвовал 51 больной. Основные параметры исследуемой  группы  представлены в таблице 1. У 22 пациентов ХПН ранее не определялась (43%), у 29 больных она уже имелась в анамнезе (57%). в таблице также приведены данные о сопутствующих заболеваниях. Причиной поражения почек были гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, единственная почка, поликистоз почек, аневризма аорты и почечных артерий, системные проявления подагры и ревматоидного артрита.

При КАГ в большинстве случаев выявлялось поражение правой коронарной артерии (ПКА),  реже в бассейне левой коронарной артерии (лКА), причём более чем в половине случаев определялось поражение 2 и более артерий. стентирование было выполнено у 25 пациентов (49% случаев).

статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA v.7, Microsoft Exсel v.2000. в случае нормального распределения количественные переменные представляли в виде средней арифметической и среднеквадратичного отклонения (M±m). Достоверность различий средних величин в двух группах оценивали по t-критерию стьюдента для независимых выборок и парному t- критерию стьюдента для независимых выборок. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты. Путем рандомизации пациенты были распределены в группу ИП (26 пациентов) и иИП (25 пациентов). в таблице 2 представлены характеристики обеих групп; достоверных различий между ними ни по одному из представленных параметров отмечено не было. в группе ИП базовый уровень креатинина был несколько выше, чем в группе иИП (124,8±11,0 против 106,9±10,0ммоль/л,  p=0,064 при норме 0,044-0,106 ммоль/л), однако сКФ оказалась выше в груп- пе иИП (62,2±5,3 против 71,9±6,1  мл/мин/1,73 м2, p=0,061), что можно объяснить большим средним возрастом пациентов  в  группе  иИП (63,0±1,7 против 60,5±1,9 лет, p=0,078). в группе ИП чаще определялось поражение лКА и ПКА, а   в группе иИП – ПКА. среднее значение объёма вводимого контраста в группе ИП было несколько выше, чем в группе иИП (155,8±16,9 против 148,3±16,7 мл, p=0,071). также группы были сравнимы по частоте курения, сахарного диабета и инфаркта миокарда в анамнезе. Общепринят расчёт риска развития КИН по Mehran, основанный на наличии следующих факторов: гипотензия, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, возраст >75 лет, объём вводимого контрастного вещества, баллонная контрапульсация и клиренс креатинина. У большинства пациентов, участвовавших в настоящем исследовании, по шкале риск был невысоким, они были сравнимы по количеству баллов, однако пациентов с риском ≤5 баллов было больше в группе иИП, чем в ИП (16 против 11, соответственно), а с умеренным риском (6-10 баллов) - больше в группе ИП (10 против 4).

У пациентов после проведения КАГ через 3 дня проводился биохимический анализ крови с определением содержания креатинина, мочевины, липокалина-2 и цистатина с (таблица 4). После проце- дуры ИП 1 или 2 из критерия КИН (возрастание уровня креатинина  на 44ммоль/л или рост на 25% от первоначального значения) был отмечен в одном случае (3,8 %), после иИП – в 7 случаях (28%), при чём в 4 случаях креатинин возрастал более чем на 44 ммоль/л, в 6 слу- чаях – более чем на 25%, а в одном случае креатинин вырос почти в 10 раз (29 - 285 ммоль/л). в среднем уровень креатинина у пациентов в группе ИП снизился со 124,8±11,5 до 121,3±9,7ммоль/л (p=0,089), а при имитации ИП - показал значительный рост (со 106,9±10,0 до 129,4±11,5, p=0,047). Разница из- менений концентрации креатинина до и после КАГ между группами также была достоверной (p=0,038). Уровень мочевины (в норме 2,5 – 8,3 ммоль/л) в группе ИП недосто- верно снизился (с 9,6±1,2 до 8,3±1,0 ммоль/л, p=0,087), при имитации ИП был отмечен недостоверный рост (с 7,4±0,6 до 8,5±0,8ммоль/л, p=0,093), а разница изменений между группами была высоко достоверной (p=0,007).

Как известно, липокалин-2 и цистатин с являются более чув- ствительными биомаркерами, чем креатинин и мочевина [6,11]. в 19 из 25 случаев (76%) в группе ИП по- сле КАГ отмечался рост цистатина  с (0,54-1,55 мг/л) и в 12 – липокалина-2 (48%, таблица 4), причем цистатин с превысил первоначальное значение на 25% в 3 случаях (11,5%), липокалин-2 – в 7 (27%). в одном случае (4%) уровень циста- тина с не изменился, а в 5 (20%) – вырос.

в некоторых исследованиях превышение цистатина с на 10% уже расценивается как КИН. если оценивать результаты таким образом, то в группе ИП КИН развился в 3 случаях (11,5%), при иИП – в 9 слу- чаях (36%). в группе иИП снижение уровня цистатина с произошло в 14   случаях   (53,8%)   и липокалина – в 16 случаях из 26 (61,5%). Кон- центрация цистатина с в группе ИП достоверно снизилась (с 4,2±0,5 до 3,2±0,3 мг/мл, p=0,041), а в группе иИП – имела тенденцию к повыше- нию (с 3,2±0,32 до 3,83±0,51 мг/мл, p=0,073). Более того, сравнение изменений в маркерах между группа- ми показало достоверную разницу (p=0,018). Аналогичной была динамика содержания липокалина-2, несмотря на то, что достоверной разницы данного биомаркера до и после КАГ в группах ИП и иИП от- мечено не было (p=0,078 и p=0,057, соответственно), при  сравнении  их изменений между собой различия оказались достоверными (p=0,0024).

 Обсуждение. Контраст-индуцированная нефропатия является весьма серьёзным осложнением КАГ, которое увеличивает общий риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта, способствует развитию хронической почечной недостаточности и переводу на гемодиализ в отдалённом периоде [8,9].

Ишемическое прекондиционирование показало себя эффективным методом профилактики кардиоваскулярных осложнений при остром коронарном синдроме, кардиоваскулярных операциях, трансплантации органов и т.п. У пациентов с ИБс, которым проводится КАГ, может развиваться острое ишемическое повреждение почек, что делает ИП потенциально важной процедурой для предотвращения развития почечных осложнений у таких больных [16]. в слепом контролируемом рандомизированном исследовании изучен нефропротективный эффект ИП по сравнению с имитацией у пациентов ИБс с умеренным снижением сКФ. в результате у 26 пациентов было проведено ИП, а у 25 – его имитация (иИП). в нашем исследовании при иИП КИН развивалась в 28% случаев, а при проведении ИП – всего в 3,8%. Результаты в целом соответствуют данным в исследовании Er F. et al. [7], в котором после ИП отмечалось 28% урежение частоты развития КИН, даже с учётом того, что в вышеуказанном исследовании базовый порог сКФ для включения в исследование был выше – ≤60 мл/мин/1,73м2, в отличие от настоящего (≤80 мл/ мин/1,73м2). в недавнем исследовании Menting T.P. et al. [10] эффект ИП в отношении частоты развития КИН отсутствовал в общей группе больных с умеренным риском КИН, однако присутствовал в группе с очень высоким риском (≥11 баллов по шкале Mehran). цистатин с (при повышении концентрации на 10%) также проявил себя как маркер КИН с чувствительностью 100% и специфичностью 39% [11]. в нашем исследовании в группе ИП отмечена тенденция к снижению всех 4 биомаркеров, при иИП – к их повышению, причём для креатинина и мочевины различия были достоверны. сравнение изменения показателей «до/после КАГ» между группами иИП/ИП показало досто- верность различий.

следует отметить, что методика ИП доступна, легка в применении и практически не имеет осложнений или побочных эффектов. Более того, в последнее время разрабатываются устройства для автоматического выполнения процедуры на предплечье.

 Выводы. У пациентов с умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации и высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии, ишемическое прекондиционирование оказывало нефропротективный эффект и в значительной степени предотвращало развитие повреждения почек. Представленное исследование было выполнено при поддержке гранта Президента РФ для молодых докторов наук 2016-2017 (загидуллин Н.ш.) и Российского гуманитарного научного фонда (15-36-01255) «создание модели оценки риска неблагоприятных исходов у пациентов с заболеваниями сердечно- сосудистой системы».

Литература

1.      Дунаева А.Р. Контраст-индуцированная нефропатия при ко- ронарографии / Дунаева А.Р., Щербакова А.с., Хафизов т.Н.,  загидуллин Н.ш. // Практическая медицина. – 2014. – №3. – с. 39 – 44.

2.      сайфутдинов Р.Г. влияние дистанционного ишемического артери- ального прекондиционирования на эКГ и некоторые клинические показатели у больных со стабильной  стенокардией  /  сайфутдинов  Р.Г., Галямов Н.в. // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. –№ 2. – с. 37-39.

3. сайфутдинов Р.Г. Новые ишемические синдромы: ишемическое прекондиционирование, станнинг и гибернация / сайфутдинов Р.Г., Мухаметшина Г.А., Галямов Н.в. // Практическая медицина. – 2006. –№2. – с. 12-14.

4.      Щербакова   е.с.   Ишемическое   прекондиционирование   в    клини- ке внутренних болезней и сосудистой хирургии / Щербакова е.с., Дунаева А.Р., загидуллин Н.ш. // Мед. вест. Башк. – 2014. – т.9, №1. – с.118 – 123.

5.      Brar S.S. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial / Brar S.S., Shen A.Y., Jorgensen M.B., et al./ JAMA. - 2008. - 300(9). - 1038–46.

6.      Dent C.L. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts acute kidney injury, morbidity and mortality after pediatric cardiac surgery: a prospective uncontrolled cohort study / Dent C.L., Ma Q., Dastrala S., et al.// Crit Care. — 2007. – 11. - R127.

7.      Er F. Randomized Pilot RenPro Trial (Renal Protection Trial). Ischemic Preconditioning for Prevention of Contrast Medium-Induced Nephropathy/ Er F., Nia A.M., Dopp H., et al. // Circulation. – 2012. – 126. – p. 296 – 303.

8.      Harjai K.J. A comparison of contemporary definitions of contrast nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention and a proposal for a novel nephropathy grading system / Harjai K.J., Raizada A., Shenoy C., et al. // Am J Cardiol. 2008. – 101. – 812 – 819.

9.      McCullough P.A. Radiocontrast-induced acute kidney injury. Nephron Physiol 2008. —109. – p. 61 – 72.

10.      Menting T.P. Remote ischemic preconditioning to reduce contrast-induced Nephropathy: a randomized controlled trial / Menting T.P., Sterenborg T.B., de Waal Y. et al. // Eur J VascEndovasc Surg. — 2015. - 50(4). – p.527 – 532.

11.      Newman D.J. Serum  cystatin  C  measured  by  automated  immunoassay: A more sensitive marker of changes in GFR than serum creatinine / Newman D.J, Thakkar H., Edwards R.G., et al. // Kidney Int. — 1995. –      47. – 312 – 318.

12.      Pickard J.M.J. Remote ischemic conditioning: from experimental observation to clinical application: report from the 8th Biennial Hatter Cardiovascular Institute Workshop / Pickard J.M.J., Boetker H.E., Crimi G. et al. // Basic Res Cardiol. — 2015. – 110. – p. 453.

13.      Radovanovic D. Outcome of patients  with  acute  coronary  syndrome in hospitals of different sizes. A report from the AMIS Plus Registry / Radovanovic D., Urban P., Simon R., et al. // Swiss Med Wkly. – 2010. – 140(21–22). – 314 – 322.

14.      Sandler   C.M.   Contrast-agent-induced   acute   renal   dysfunction   –   is iodixanol the answer? / Sandler C.M. // N Engl J Med. – 2003. – 348(6). – p. 551 – 553.

15.      Solomon R.J. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease / Solomon R.J., Natarajan M.K., Doucet S., et al. // Circulation. — 2007. – 115. – p. 3189 – 3196.

16.      Tehrani S. (2013) Contrast induced acute kidney injury following PCI. / Tehrani S., Laing C., Yellon D.M., Hausenloy D.J. // Eur J Clin Invest. — 2013. – 43. – 483 – 490.

17. Thiele H. Impact of high-dose N-acetylcysteine  versus  placebo  on  contrast induced nephropathy and myocardial reperfusion injury in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. The LIPSIA-N- ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzig Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial / Thiele H., Hildebrand L., Schirdewahn C., et al. // J Am Coll Cardiol. – 2010. – 55(20). – 2201–2209.

УДК 616.521- 022.7

¹Абдрахимова Н.А., ²Хисматуллина З.Р., ²Мустафина Г.Р., ¹Надырченко Р.М., ³Гареев Е.М.

¹ГАУЗ РКВД, 450027, г. Уфа, ул. Индустриальное шоссе,42

²ИПО «Башкирский Государственный медицинский Университет», кафедра дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии. 450010, г.Уфа, ул. Союзная, 37

³Всероссийский центр глазной и пластической хирургии,

450075, г.Уфа, ул. Р.Зорге, 67/1

Иммунологическая эффективность применения препарата «Имунофан» в терапии больных микробной экземой

Реферат. Цель исследования - провести сравнительный анализ влияния стандартной и комплексной терапии с применением иммуномодулятора имунофана на уровень интерлейкина 1β (IL-1β) при микробной экземе.

Ключевые слова: микробная экзема, иммуномодулятор «Имунофан», интерлейкин-1β

Контактное лицо:

Абдрахимова Надежда Алексеевна

Врач-дерматовенеролог ГАУЗ РКВД. 450027, г. Уфа, Индустриальное шоссе, 42. Тел.: 89625279834, e-mail  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Abdrakhimova N.A., 2Khismatullina N.A., 2Mustafina

Z.R., 1Nadyrchenko R.M., 3Gareev E.M.

1State Independent Healthcare Institution Republican Derma- tovenerologic Dispensary. 42, Industrialnoe shosse Str, Ufa city, 450027

2InstituteofProfessionalTrainingattheBashkirStateMedical University,ChairofDermatologywiththecourseofDermatology and Cosmetology. 37, Soyuznaya Str., Ufa city,450010.

3All-Russian Center of Eye and Plastic Surgery. 67/1, Zorge Str, Ufa city, 450075.

Immunological efficacy of the drug «Imunofan» in the treatment of patients with microbial eczema

Abstract. Aim – to conduct a comparative analysis of the impact of standard and complex therapies the use of immunomodulator imunofana on the levels of interleukin   1β (IL-1β) when microbialeczema.

Key words: microbial eczema, immunomodulator “Immunofan”, interleukin 1β.

Contact person:

Abdrakhimova  Nadezhda Alekseevna

dermatologist, State Independent Healthcare Institution Republican Dermatovenerologic Dispensary. 42 Industrialnoe shosse Str, Ufa city, 450027. Tel. 89625279834, e-mail   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В отечественной дерматологии термин «микробная экзема» возник в начале XX века [11]. Микробная экзема – хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующий- ся эволюционным полиморфизом сыпи, мокнутием, зудом и своеобразной аллергической реакцией сенсибилизированной кожи на продукты распада микроорганизмов и их токсины, развивающейся на фоне длительно существующего пиогенного очага при нарушении важнейших регуляторных систем организма [7]. Микробная экзема в последние годы имеет тенденцию к более тяжелому течению с частыми продолжительными рецидивами, значительным распространением патологического процесса на коже, а также характеризуется резистентностью к общепринятым методам его лечения [9]. В настоящее время экземой страдают примерно 1-2% взрослых жителей Земли,  однако  в некоторых странах, например в США, распространённость экземы достигает 10% [4].

Патогенез микробной экземы сложный и до конца не изученный. Согласно современным представлениям, микробная экзема развивается как сенсибилизация к микробному антигену на фоне изменения нейроэндокринной, иммунной систем, нарушения функции желудочно- кишечного тракта [2,5,12,14]. Микробные аллергены обладают достаточно выраженной антигенной активностью, что ведет к сенсибилизации организма и способствует перестройке иммунного ответа [1,3].

Интерлейкин 1β, (IL-1β) – про- воспалительный цитокин, вызывающий эмиграцию лейкоцитов и активацию их фагоцитарной и  бактерицидной активности. Он влияет на сосудистый тонус, определяя особенности гемодинамики в очаге воспаления. IL-1β стимулирует выход из костного мозга лейкоцитов, в первую очередь нейтрофилов. [10]. Иммуномодулирующий препарат «Имунофан» синтезирован на основе естественного пептидного гормона иммунитета вилочковой железы – тимопоэтина II. Принципиально важным и отличительным свойством регуляторных пептидов является их способность оказывать выраженное действие только на клетки с резко изменёнными показателями их метаболической и функциональной активности. Результаты клинического изучения имунофана свидетельствуют о достижении коррекции иммунной системы [6].

 Цель исследования  –  провести сравнительный анализ влияния  стандартного  курса   терапии и комплексной схемы лечения с применением иммуномодулятора имунофана на уровень IL-1β при микробной экземе.

 Материалы и методы. Для изучения влияния имунофана на уровень IL-1β больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу (основную)   составило   80 человек – 50 женщин (62,5%) и 30 мужчин (37,5%), в возрасте 35-56 лет, которые на фоне стандартной терапии применяли имунофан в виде ректальных суппозиториев по 100 мкг 1 раз в день в течение 20 дней; 2-ю группу наблюдения составило 104 больных - 62 женщины (59.6%) и 42 мужчины (40.4%) в возрасте 35-56 лет с микробной экземой, которых получали только традиционное лечение (раствор кальция глюконат 10%- 10.0 в/м №10 ч/д; раствор натрия тиосульфат 30%-10.0 в/в кап. на натрия хлориде   0.9%-200.0 №10     ч/д; таблетки лоратадин 0.01 на ночь № 20 дней; капс. доксициклин 100мг I день 2капс. одномоментно, II-X день по 1 капс. *1 раз в день; наружно: мазь Локойд* 2 раза в день № 14 дней, мазь Видестим *2 раза в день №11 дней; УФО общее №10 еж). У 76,1% больных микробная экзема имела длительное торпидное течение с многократными обострениями. Средняя продолжительность заболевания составила 12,3±6,3 лет. В контрольную группу вошли 50 человек, у которых в ходе осмотра и сбора анамнеза данных за микробную экзему выявлено не было. В группу наблюдения включали больных с микробной экземой, давших письменное информационное согласие на участие в клиническом исследовании. У всех пациентов была диагностирована стадия обострения микробной экземы. Клиническая картина дерматоза являлась типичной. В исследование не включали больных с сопутствующими тяжёлыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Все больные получали базовое лечение в соответствии с федеральными стандартами оказания специализированной медицинской помощи дерматологическим больным в дерматологическом отделении №1 ГАУЗ РКВД №1 г. Уфы

Определение уровня IL-1β проводили по классической методике иммуноферментного анализа на наборах фирмы «Вектор-Бест».

Последовательные измерения содержания цитокинов в основной и  контрольной  группах проводили пятикратно: до начала лечения, на 10-й день терапии, на 20-й день лечения (выписка), через 3 и 6 месяцев  после  окончания   терапии. В группе практически здоровых до- норов забор венозной крови производили 1 раз в ходе исследования.

Полученные данные были, прежде всего, подвергнуты двухфакторному дисперсионному анализу [8].

 Результаты. Динамика последовательных изменений уровня содержания цитокина IL-1β при лечении микробной экземы стандартным способом и комплексной терапией в сочетании с иммуномодулятором «Имунофан» представлены на рис.1

Превалирующее влияние на количественное содержание этого цитокина оказывал фактор  «этапы наблюдения»: η²=75%, F=297, p<<0.0001. Влияние фактора «способ лечения» и сочетания обоих факторов также оказалось значимым, но малозначным: η²=8%, F=134, p<<0.0001 и η²=8%, F=32.

Верхняя стандартная граница нормальной вариации цитокина IL-1β составляет 10 пг/мл. В нашей собственной «нормативной» группе вариация данного цитокина составляла 0.5 ÷ 2 8   пг/мл при  среднем значении 1.5 ± 0.6 пг/мл.

Как видно на рис. 1, до начала лечения средний уровень IL-1β в контрольной группе значимо выше, чем в основной, хотя это различие и не радикальное: 35.7 ± 6.6 пг/мл   и 28.9 ± 5.5 пг/мл соответственно. На десятый день лечения уровень IL-1β в основной и контрольной группе возрастает в 1.8 и в 1.4 раза соответственно, что в силу некоторой исходной разницы фактически приводит к их практическому выравниванию: 51.5 ± 4.9 пг/мл и 50.2 ± 5.8 пг/мл (p>0.51). К моменту завершения лечения (этап «25-й день лечения (выписка)») средние уровни IL-1β в основной и контрольной группах резко снижаются практически в 2.8 и 2.5 раза и достигают значений  18.7  ±  2.0  пг/мл  и  20. ± 4.2 пг/мл соответственно, которые значимо не различаются (p>0.19). То есть, до периода завершения лечения содержание IL-1β в группе с традиционным лечением и в группе с применением «Имунофана» изменяется абсолютно схожим образом.

Однако в отдаленные сроки характер этих изменений в основной и контрольной группах меняется кардинальным образом.На  рис.  1  хорошо  видно,  что  в основной группе средний уровень содержания IL-1β через три месяца и через полгода после завершения лечения последовательно и статистически значимо снижается, достигая  значений 15.2  ±  1.9  пг/мл и 9.0 ± 1.2 пг/мл соответственно. Таким образом, через полгода после завершения комплексной  терапии с применением иммуномодулятора «Имунофан» средний уровень содержания IL-1β становится в 3.4 раза ниже, чем при поступлении больного в клинику. Межиндивидуальный разброс IL-1β в этот период составляет 6.9 ÷ 11.2 пг/мл, причем 80% этих значений  не  превышают верхнюю стандартную границу нормальной вариации данного цитокина. Следовательно, в основной группе в отдаленные сроки уровень содержания IL-1β последовательно приближается к границам нормаль- ной вариации, а к полугоду даже практически совпадает с ними.

1.   Антоньев A.A., Прохоренков В., Антоньев A.A. О дифференциальной диагностике профессиональных дерматитов и экземы. / Профессиональные болезни кожи. - JL, Медицина, 1971, с.70-76.

2.   Глухенький Б.Т. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка. / Киев, Здоровья, 1990. - 230с.

3.  Данилова A.A. Экзема. Consilium medicum. - 2004. - T.l, №4. - С.165-168.

4.  Корсунская И.М., Лукашова H.A., Невозинская З.А., Агафонова Е.Е. Ре- зультаты исследования эффективности негалогенизированных кортико-стероидоввтерапиихроническойэкземы.//Клиническаядерматологияивенерология. - №4. - с.101-105.

5.  Остапенко А.Н. Дифференцированная иммунокорргирующая терапия больных микробной экземой. / Дисс... канд., Москва,1991.

6.  Покровский, В.И. Имунофан. Опыт применения в клинической практике / В.И. Покровский // М.- 2010.-С.1-2.

7.  Потекаев,Н.С.Экзема:ремаркиисовременныепредставления.Клини- ческаядерматовенерология/Н.С.Потекаев//М.-2009.-№1.-С.67-73.

8.   Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.     Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва // M.: Медиа Сфера. - 2002.- С. 312.

9.  Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A. Экзема. Кожные и венерические болезни. / Руководство для врачей. // М. - Медицина. - 2000. - Т.2. - с.28-44.

10.   Ярилин, А.А. Иммунология. /А.А. Ярилин// Учебник. Гэотар-Медиа.- 2010.-С.207-210.

11.   Holden C., English J., Hoare C. et al. Advised best practice for the use      of em- ollientsin eczema and other dry skin conditions. // J. Dermatol. Treat. - 2007. - 13(3).-p.103-106.

12.  StrangeP.etal.StaphylococcalenterotoxinBappliedonintactnormaland intactatopicskininducesdermatitis/P.Strange,L.Skov,S.Lisbyetal.//ActaDerm. Venerol. (Stockh.).- 2001. - Vol. 132, 1. -P.27-33.

13.  Trautmann A., Akdis M., Kleeman D., Altznauer F., Simon H.-U., Graeve T. etal.Tcell-mediatedFas-inducedkeratinocyteapoptosisplaysakeypathogenetic role in eczematous dermatitis. // J. Clin. Invest. - 2005. - 106. - p.25-35.

14. TrillaA.,MirroI.M.IdentifyinghighriskpatientsforStaphylococcusaureus infections,skinandsofttissueinfection//ContactDermat.-2000.-Vol.7,Suppl.3.- P.37-43.

Injections of Platelet-Rich Plasma Improve Severe Knee Osteoarthritis

By Chris Berrie. March 29, 2017

[Presentation title: Efficacy of Platelet-Rich Plasma (PRP) in Severe Knee Osteoarthritis. Can PRP Injections Delay Arthroplasty? Abstract P981]

http://dgnews.docguide.com/injections-platelet-rich-plasma-improve-severe-knee-osteoarthritis?overlay=2&nl_ ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

FLORENCE, Italy -- March 29, 2017

Injectionsofplatelet-richplasmacanprovidesignificantly improved  clinical  status  and  quality  of  life  for    patients with severe knee osteoarthritis, according to results of a prospectivestudypresentedatthe2017WorldCongresson Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (WCO). Injections of platelet-rich plasma are known to be effective for patients with early knee osteoarthritis, but the benefits for severe knee osteoarthritis have been uncertain until now, noted Neze Ölmez Sarıkaya, MD, Katip Çelebi University Atatürk Training and Research Hospital, Izmir, Turkey, on March 25. Dr. Ölmez Sarıkaya and colleagues particularly wanted to know whether this procedure might delay arthroplasty, because treatment options are limited for these patients. The team randomised 60 patients with severe knee osteoarthritis to receive a home exercise programme with no active treatment (control; n = 30) or 3 injections of platelet-rich plasma at 3-week intervals (active treatment; n = 30). One millilitre of  platelet-rich  plasma was obtained from 20 mL of blood after centrifugation over a buffer cushion. At the 3- and 6-months after the start of treatment, the researchers observed statistically significant clinical improvements in patients receiving the platelet-rich plasma. There were no changes in the control subjects. Active treatment provided significant improvements in the Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index parameters(pain,stiffness,physicalfunction;P<.05forall) and across the subscores of the short-form (SF)-36 quality- of-life questionnaire (physical function, physical role, pain, socialfunction,emotionalrole,mentalhealth,generalhealth, vitality; P < .05 for all). Dr. Ölmez Sarıkaya said thatstudies withlargersamplesizesandlongerfollow-upperiodsarestill needed to evaluate whether platelet-rich plasma injections can delay arthroplasty. All of the patients had Kellgren- Lawrence grade IV radiological changes and a diagnosis   of severe knee osteoarthritis according to the American College of Rheumatology. They were also under advice for arthroplasty. Baseline demographic characteristics in the    2 groups were similar for sex (women, 96.6% and 80.0%), mean age (56.3 and 60.5 years), and body mass index (32.7 and 33.6 kg/m2). The WCO Congress is sponsored by the International Osteoporosis Foundation  (IOF)  and the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO).

Key words: Injection, platelet-rich plasma, severe knee osteoarthritis

Инъекции тромбоцитарно- обогащённой плазмы (богатой тромбоцитами плазмы) улучшают остеоартрит коленного сустава тяжелого течения

Инъекции     тромбоцитарно-обогащённой        плазмы (богатой   тромбоцитами   плазмы)   могут    обеспечить значительное улучшение клинического статуса и качества жизни пациентов с остеоартритом коленных суставов тяжелоготечения,согласнорезультатампроспективного исследования,представленногонаВсемирномконгрессе 2017 г. по остеопорозу, остеоартриту и скелетно- мышечным болезням (WCO). Известно, что инъекции тромбоцитарно-обогащённой плазмы эффективны для пациентов с ранним остеоартритом коленного сустава, но преимущества для тяжелого остеоартритаколенного сустава до сих пор были неопределенными, отметил врач Neze Ölmez Sarıkaya, Университет Катип Челеби имени Ататюрка, Клиника Training and Research, Измир, Турция,25марта.ДокторуÖlmezSarıkayaиегоколлегам особенно важно было знать, может ли эта процедура отсрочить артропластику, потому что методы лечения для этих пациентов ограничены. Исследовательская группа рандомизировала 60 пациентов с тяжелым остеоартритом коленного сустава на 2 группы: получающих программу физических упражнений без активного лечения (контрольная группа; n = 30) и получающих 3 инъекции тромбоцитарно-обогащённой плазмысинтерваломв3недели(активноелечение;n=30). Один миллилитр тромбоцитарно-обогащённой плазмы получали из 20 мл крови после центрифугирования на буферной подушке. Через 3 и 6 месяцев после начала лечения, исследователи наблюдали статистически значимые клинические улучшения у пациентов, получивших тромбоцитарно-обогащённую плазму. В контрольной группе улучшения не было. Активное лечение позволило значительно улучшить параметры   в индексе выраженности остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (WOMAC) (боль, скованность, функциональный статус, P<0,05  для  всех) и параметров в коротком (SF -36) опроснике качества жизни (функциональный статус, физическое состояние, боль, социальная функция, эмоциональное состояние, психическое здоровье, общее состояние здоровья, жизнеспособность, P <0,05 для всех). Доктор Ölmez Sarıkaya сообщил о необходимости проведения исследований с большими объемами выборки и более длительными периодами наблюдения, чтобы оценить, могут ли инъекции тромбоцитарно-обогащённой плазмы отсрочить артропластику. У всех пациентов была IV рентгенологическая стадия по классификации Келлгрена-Лоуренса тяжелого остеоартрита коленного сустава, соответствующего критериям Американского колледжа ревматологии. Они также консультировались по поводу артропластики. Исходные демографические характеристики в 2 группах были сходными по полу (женщины, 96,6%  и  80,0%),  среднему  возрасту  (56,3 и 60,5 лет) и индексу массы тела (32,7 и 33,6 кг/м2). Всемирныйконгресс2017г.поостеопорозу,остеоартриту и скелетно-мышечным болезням (WCO) спонсировался Международной   ассоциацией   по    остеопорозу   (IOF) и Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и скелетно-мышечных заболеваний(ESCEO).

Ключевые слова: Лечение, тромбоцитарно- обогащённая плазма, остеоартрит коленных суставов, тяжелое течение

Перевод ассистента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Ахуновой Р.Р. 

Pseudohyperkalemia: Look before youtreat.

De Rosales AR, Siripala DS, Bodana S, Ahmed F, Kumbala DR. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2017 Mar-Apr:28(2):410-414. doi: 10.4103/1319-2442.202773.

http://dgcases.docguide.com/pseudohyperkalemia-look-you-treat?nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Pseudohyperkalemia  is  defined  as  a  reported  rise   in serum potassium concentration along with a normal effective  plasma  potassium  concentration.  We  present   acasereportofa57-year-oldgentlemanwithahistory of chronic lymphocytic leukemia, who presented with an elevation in serum potassium along with a normal plasma potassium concentration. Through an exploration of the literature, we demonstrate that pseudohyperkalemia is an important phenomenon to watch for as it may sometimes lead to unnecessary and potentially dangerous treatment.

Key words: Pseudohyperkalemia, chronic lymphocytic leukemia

Псевдогиперкалиемия: посмотрите, прежде чемвыначнете лечить

Псевдогиперкалиемия - это повышение концентрации калия в сыворотке крови, наряду с нормальной эффективной плазменной концентрацией калия.     Мы     демонстрируем     историю      болезни 57-летнего мужчины с хроническим лимфолейкозом, который представлен с повышением калия в сыворотке крови наряду с нормальной плазменной концентрацией калия. После анализа  литературы  мы приходим к выводу, что псевдогиперкалиемия – важный феномен за которым необходимо наблюдать, посколькуэтоможетиногдаприводитькненужномуи потенциально опасномулечению.

Ключевыеслова: псевдогиперкалиемия, хронический Лимфолейкоз

Перевод зав. Кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, дм.н., профессора Сайфутдинова Р.Г.

Kaposi's sarcoma after T-cell costimulation blockade with abatacept inrheumatoidarthritis: a case report.

Olivo D, Grembiale RD, Tallarigo F, Russo E, De Sarro G, Ursini F. J Clin Pharm Ther. 2017 Mar doi: 10.1111/jcpt.12510. http://dgcases.docguide.com/kaposis-sarcoma-after-t-cell-costimulation-blockade-abatacept-rheumatoid-arthritis- case-report?nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Kaposi's sarcoma (KS) is a malignant neoplasm causedbyHHV-8,apathogenthatleadstoendothelial celltransformationwhenhostdefencesareweakened. Here we report the first case of KS during treatment with abatacept, a biologic agent targeting T-cell costimulation. The patient was a 64-year-old female with rheumatoid arthritis who developed multiple  firm, purple-reddish nodules on the dorsal aspect of the right hand. Histological examination confirmed KS. Although a direct causal relationship  between KS  development  and  abatacept  treatment   cannot be proved, we hypothesize a role for costimulation blockade.

Keywords:Kaposi'ssarcoma,rheumatoidarthritis, abatacept

Развитие саркомы Капоши у пациента с ревматоидном артритом после лечения блокатором костимуляции Т-лимфоцитов абатацептом: история болезни

Саркома Капоши (СК) является злокачественным новообразованием, вызванным ВГЧ - 8 (HHV-8), патогеном, который приводит к трансформации эндотелиальных клеток, когда ослабляются защитные силы организма. Здесь мы сообщаем о первом случае развитияСКприлеченииабатацептом,биологическим агентом, блокатором костимуляции Т- лимфоцитов. У Пациентки 64-лет, женского пола, с ревматоидным артритомразвилосьмножествотвердыхфиолетово- красноватых узелков на дорзальной стороне правой руки. Гистологическое исследование  подтвердило СК. Хотя прямая причинно-следственная связьмежду развитием СК и лечением абатацептом не может быть доказана, мы предполагаем роль блокады костимуляции.

Ключевые слова: Саркома Капоши, ревматоидный артрит, абатацепт

Перевод ассистента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Ахуновой Р.Р.

Kaposi's sarcoma after T-cell costimulation blockade with abatacept inrheumatoidarthritis: a case report.

Olivo D, Grembiale RD, Tallarigo F, Russo E, De Sarro G, Ursini F. J Clin Pharm Ther. 2017 Mar doi: 10.1111/jcpt.12510. http://dgcases.docguide.com/kaposis-sarcoma-after-t-cell-costimulation-blockade-abatacept-rheumatoid-arthritis- case-report?nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Kaposi's sarcoma (KS) is a malignant neoplasm causedbyHHV-8,apathogenthatleadstoendothelial celltransformationwhenhostdefencesareweakened. Here we report the first case of KS during treatment with abatacept, a biologic agent targeting T-cell costimulation. The patient was a 64-year-old female with rheumatoid arthritis who developed multiple  firm, purple-reddish nodules on the dorsal aspect of the right hand. Histological examination confirmed KS. Although a direct causal relationship  between KS  development  and  abatacept  treatment   cannot be proved, we hypothesize a role for costimulation blockade.

Keywords:Kaposi'ssarcoma,rheumatoidarthritis, abatacept

Развитие саркомы Капоши у пациента с ревматоидном артритом после лечения блокатором костимуляции Т-лимфоцитов абатацептом: история болезни

Саркома Капоши (СК) является злокачественным новообразованием, вызванным ВГЧ - 8 (HHV-8), патогеном, который приводит к трансформации эндотелиальных клеток, когда ослабляются защитные силы организма. Здесь мы сообщаем о первом случае развитияСКприлеченииабатацептом,биологическим агентом, блокатором костимуляции Т- лимфоцитов. У Пациентки 64-лет, женского пола, с ревматоидным артритомразвилосьмножествотвердыхфиолетово- красноватых узелков на дорзальной стороне правой руки. Гистологическое исследование  подтвердило СК. Хотя прямая причинно-следственная связьмежду развитием СК и лечением абатацептом не может быть доказана, мы предполагаем роль блокады костимуляции.

Ключевые слова: Саркома Капоши, ревматоидный артрит, абатацепт

Перевод ассистента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Ахуновой Р.Р.