УДК: 613.6.027
1Балабанова Л.А., 1Лопушов Д.В., 1Имамов А.А., 2Камаев С.К., 3Ситдикова И.Д.
1ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49
2ЧОУ ВО Институт социальных и гуманитарных знаний. 420111, г. Казань, ул. Профсоюзная, д.13/16
3ФГБОУ ВО Казанский (Приволжский) федеральный университет. 420111 г.Казань, ул. Кремлевская, 18

Репродуктивное здоровье работников машиностроения: гигиенический аспект

Резюме. Актуальность проблемы. Установление факторов риска нарушения здоровья у работников машиностроения, оценка влияющих факторов, внедрение системы управления риском перспективно и необходимо.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, машиностроение, производственные факторы, риск, условия труда.

Контактное лицо:

Балабанова Любовь Александровна
доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС ФГБОУ ВО
Казанский ГМУ Минздрава России, к.м.н. 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49.
Тел.: 8 (843) 236 73 01, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Balabanova L.A., 1Lopushov D.V., 1Imamov A.A.,
2Kamaev S.K., 3Sitdikova I.D.
1Kazan State Medical University. 49 Butlerova street, 420012 Kazan, Russia
2Institute of Social and Humanitarian Knowledge. 13/16 Profsoyznaya street, 420111 Kazan, Russia
3Kazan Federal University.18 Kremlyovskaya street, 420111 Kazan, Russia

Reproductive health of workers of mechanical engineering: the hygienic aspect

Summary. Background. Identification of risk factors of health disorders in workers of mechanical engineering, evaluation of influencing factors, introduction of system of risk-management perspective and necessary.

Key words: reproductive health, mechanical engineering, production factors, risk, working conditions.

Contact person:

Balabanova Lyubov
k.m.s., docent of the Chair of preventive medicine and human ecology of Kazan State Medical University,
49 Butlerova street, 420012 Kazan, Russia.
tel: 8 (843) 236 73 01, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Результатом увеличивающейся в течение ряда десятилетий техногенной нагрузки стала циркуляция в среде обитания более 4 миллионов токсичных веществ. Порядка 100 тысяч этих веществ могут попасть в организм человека с воздухом, водой, пищей. Более 1000 загрязняющих веществ, находящихся во внешней среде и поступающих в организм человека, токсичны для репродуктивной системы [1,4,14,15,18,19]. Этот факт подтверждают наблюдения за последние 50 лет, свидетельствующие о тенденции к снижению активности репродуктивной функции у мужчин во всем мире [4,6,9,10,17].
В литературе приводятся данные о работниках промышленных производств как группах повышенного риска, которые получают дополнительную химическую нагрузку на рабочем месте. Результатами таких производственных влияний являются рост общей и профессиональной заболеваемости, нарушение нормального функционирования органов и систем, бесплодие, выкидыши, генетические нарушения, вызывающие заболевания у последующих поколений [2,5,6,12,13,14,1 5,16,17,18,19].
В нашей стране одной из самых распространенных отраслей промышленности является машиностроение. В ряде исследований показано, что в машиностроении на работников влияют химические (тяжелые металлы, оксид углерода, бенз(а)пирен и др.) и физические (тепловое излучение, шум, вибрация) производственные факторы [2,3,4,6,7,8,9,11]. В связи с этим необходимым и значимым представляется установление факторов риска нарушения здоровья у работников машиностроения, разработка методов их оценки и внедрение системы управления риском. Первостепенную роль нужно отвести разработке специфических мер профилактики возникших нарушений для снижения показателей заболеваемости у работающих [3,8,11,14,20].

Цель работы - выявить взаимосвязь между производственными факторами и нарушениями репродуктивного здоровья у работников машиностроения.
Материалы и методы. В исследовании применялись социально – гигиенические, эпидемиологические, статистические методы исследования. На предприятии машиностроения изучены условия труда 318 работников-мужчин (средний возраст 47,6 ± 7,73), имеющих контакт с вредными производственными факторами. Контрольную группу составили 148 работников-мужчин (средний возраст 46,1 ± 8,99), условия труда которых не связаны с воздействием вредных факторов производственной среды.
Гигиеническая оценка факторов производственной среды и определение классов условий труда проводились в соответствии с Р 2.2.2006- 05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Расчет рисков проводился в соответствии с Р 2.1.10.1920-04 "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду". Проведено анкетирование работников по специально разработанной анкете, в ходе которого были оценены социальные, бытовые, медико-биологические и профессиональные факторы. Обработка результатов анкетирования проводилась с использованием стандартных статистических методов, расчеты выполнялись с помощью программ Microsoft Excel. Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики. Применялись методы расчета риска,
определялся канцерогенный риск, а также рассчитывались коэффициенты опасности (отношение воздействующей дозы (или концентрации) химического вещества к его безопасному (референтному) уровню воздействия), а также суммарные индексы опасности (сумма коэффициентов опасности для веществ с однородным механизмом действия или сумма коэффициентов опасности для разных путей поступления химического вещества). Использовался метод корреляционного анализа. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Проанкетировано 318 работников опытной группы и 148 контрольной. При обработке результатов анкетирования были признаны бракованными 5,6% анкет, поскольку они не содержали необходимой для анализа информации. За 100% принято общее число лиц, ответивших на все вопросы. Для обработки баз данных анкетной информации, содержащих качественные характеристики был использован расчет критерия c 2 для таблиц сопряженности. Анкетирование выявило высокий процент вредных привычек у опрошенных: 66,3% респондентов курят, 28,2% - злоупотребляют алкоголем, 8,5% обращались к врачу по поводу нарушения репродуктивной функции, 4,2% опрошенных отметили, что у их жен были выкидыши. Находятся в контакте со смазочноохлаждающими жидкостями (СОЖ) в течение всей рабочей смены 68% анкетируемых, 14% имеют контакт с тяжелыми металлами, столько же работают в условиях повышенных температур, 18% опрошенных отметили отягощенный наследственный анамнез по злокачественным новообразованиям. Анализ таблиц сопряженности выявил межгрупповые различия по следующим показателям: курение (c2=128; р<0,00001), употребление алкоголя (c2=87; р<0,0003), контакт с СОЖ (c2=168; р<0,00001), вибрацией (c2=66; р<0,035), шумом (c2=122; р<0,00001), химическими веществами (c2=177; р<0,00001), обращения к врачу (c2=122,36; р<0,00001). Выявленные факторы повышают риск возникновения заболеваний у опрошенных.

Результаты анализа концентраций химических веществ в воздухе рабочей зоны, проведенного за 10 лет, выявили превышения предельно-допустимых концентраций бенз(а)пирена, аэрозолей минеральных масел, диоксида азота, эпихлоргидрина.
Средние концентрации оксида углерода в цехах за период наблюдения составили 5,7+ 1,41 мг/м3,(р<0,0005); эпихлоргидрина – 1,96+0,77 мг/м3,(р<0,0005); бенз(а)пирена 0,001334+0,08 мг/м3, (р<0,0005); минеральных масел 3,6+1,22 мг/м3, (р<0,0005). В отдельных цехах выявлены превышения предельно-допустимых уровней (ПДУ) шума до 29ДбА и ПДУ локальной вибрации по эквивалентным корректированным значениям виброскорости на 3 - 12Дб. Эквивалентные корректированные уровни виброскорости общей вибрации в ряде цехов превышали ПДУ на 3-4 Дб. Показатели интенсивности теплового излучения превышали допустимые уровни от 1,17 ПДУ до 13,69 ПДУ. Гигиеническая оценка условий труда выявила, что условия
труда работников машиностроения преимущественно оцениваются как вредные. Классы условий труда 3.1. – 3.3. составляют 57,5%. Следовательно, имеется повышенный риск возникновения профессиональных заболеваний у работников.
Расчет неканцерогенных и канцерогенных рисков показал высокий канцерогенный риск от изолированного воздействия бенз(а)пирена (2,07·10-4). Установлены высокие суммарные индексы опасности (HI) для критических органов и систем от воздействия циркулирующих в воздухе рабочей зоны бенз(а)пирена, керосина, бензина, аэрозоля минеральных масел. Критическими системами организма для возникновения патологии у работников предприятия машиностроения являются дыхательная (HI=100038,45), центральная нервная (HI=99801,89), пищеварительная (HI=1532,92), кроветворная (HI=219,9), мочеполовая системы (HI=2066,11).
По итогам ранжирования дыхательная система занимает первое место по величине суммарного индекса опасности от воздействия химических веществ, что может привести к неблагоприятным исходам для здоровья работников машиностроения, ввиду того, что более 90% химических веществ вдыхаются с воздухом. Повреждение респираторной системы может приводить к хронической дыхательной недостаточности, недостаточному снабжению кислородом органов и тканей и, как результат, - к возникновению соматической патологии. На втором месте по уровню суммарного индекса опасности находится центральная нервная система. Токсическое повреждение тканей головного мозга может привести к возникновению болезней нервной системы, опухолевым поражениям, воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему может оказывать негативное воздействие на продукцию и регуляцию гормонов. На третьем месте по величине суммарного индекса опасности занимает мочеполовая система (с учетом однонаправленного действия в отношении отдельных органов и систем и эффекта суммации), причем бенз(а)пирену принадлежит наибольший вклад по индексу опасности.

Заключение. Условия труда работников машиностроения характеризуются как вредные. Воздействие вредных производственных факторов определяет высокий риск для репродуктивного здоровья работников. Превышения предельнодопустимых концентраций химических веществ в воздухе рабочей зоны, работа в условиях повышенных температур, превышения уровней шума и вибрации требуют регулярного контроля и мероприятий по снижению вредного воздействия. Выявлен высокий риск
возникновения онкологических заболеваний, болезней органов дыхания, центральной нервной системы, мочеполовой системы, риск возникновения патологии у потомства. По результатам исследования разработаны и предложены профилактические мероприятия по устранению или минимизации неблагоприятного воздействия факторов производственной среды, а также дополнительные обследования и мониторинг групп риска. Все вышеуказанные мероприятия, проводимые на стадии профессионального отбора, позволят значительно снизить вероятность возникновения заболеваний у работников машиностроения.

Литература
1. Анализ рисков нарушения репродуктивного здоровья у работников канцерогеноопасных производств/ Л.А. Балабанова и др.// Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения. Сборник научных трудов. Выпуск 5. - Н.Новгород, 2018. – С.-18-22.
2. Балабанова Л.А. Оценка влияния производственных канцерогенных и репродуктивноопасных факторов на здоровье работников машиностроения/ Балабанова Л.А., Ситдикова И.Д., Лопушов Д.В., Севастьянова О.Н., Ахтямова Л.А., Иванова М.К.// Уральский медицинский журнал. - 2008.- №11.- С. 59-61.
3. Балабанова Л.А. Оценка риска профессиональной деятельности работников машиностроения / Балабанова Л.А., Имамов А.А., Камаев С.К.// Медицина труда и экология человека. – 2017. - №2. – С. 24-27.
4. Балабанова Л.А. Применение скрининговых методов для выявления нарушений репродуктивного здоровья у работников машиностроения/ Балабанова Л.А., Камаев С.К. // Медицина труда и экология человека. – 2018. - №2. – С. 24-27. Балабанова Л.А. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья у работников машиностроения / Балабанова Л.А., Имамов А.А., Камаев С.К. // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2017. - №3 (70). - С.114-117.

6. Балабанова Л.А. Риск возникновения репродуктивных нарушений у мужчин в условиях высокой техногенной нагрузки/ Балабанова Л.А., Камаев С.К., Мешков А.В., Герасимова Л.И., Лучкин Г.С., Вахитов И.Х.// Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №2. - С. 78.

7. Балабанова Л.А. Факторы промышленной экологии и трудового процесса в условиях машиностроительного производства и их влияние на репродуктивное здоровье мужчин/ Балабанова Л.А., Ситдикова И.Д., Лопушов Д.В., Севастьянова О.Н., Ахтямова Л.А., Ишуткина О.И.//Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2007. - Т.69.- № 2.- С. 86-88.

8. Гигиенические аспекты профилактики нарушения репродуктивного здоровья у работников авиастроения/ Ситдикова И.Д., Имамов А.А., Балабанова Л.А., и др.// Практическая медицина. - 2014. – Т.1.-№4 (80).- С.131-133
9. К вопросу о влиянии условий труда на риск возникновения нарушений репродуктивного здоровья у работников машиностроения/ Л.А. Балабанова и др. //Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения. Сборник научных трудов. Выпуск 5. - Н.Новгород, 2018.– С.-13-18.
10. Мешков А.В. Риски возникновения репродуктивных нарушений у мужчин трудоспособного возраста/ Мешков А.В., Балабанова Л.А., Камаев С.К., Вахитов И.Х., Лучкин Г.С., Герасимова Л.И.//Современные проблемы науки и образования. -2015.- №2. - С. 65.
11. К вопросу о влиянии условий труда на риск возникновения нарушений репродуктивного здоровья у работников машиностроения / Л.А.Балабанова, А.А.Имамов, И.Д.Ситдикова, С.К.Камаев // Профилактическая медицина как научно-практическая основа сохранения и укрепления здоровья населения. Сборник научных трудов. Выпуск 5. -2018.- Н.Новгород. – С.-13-18
12. Риск возникновения неинфекционных заболеваний репродуктивной системы у работников машиностроения/ Балабанова Л.А., Имамов А.А., Замалиева М.А., Ситдикова И.Д., Камаев С.К.//Профилактическая медицина. – 2016. – Т. 19 - № 2 (выпуск 2). – С. 8.
13. Риск репродуктивных нарушений у мужчин – работников канцерогеноопасного производства/ Ситдикова И.Д., Балабанова Л.А., Радченко О.Р., Иванова Т.В. // Вестник уральской академической медицинской науки. – 2015. - №2(53). - С. 83-85
14. Ситдикова И.Д. Факторы риска для репродуктивного здоровья мужчин трудоспособного возраста/ Ситдикова И.Д., Балабанова Л.А., Имамов А.А. //Практическая медицина. -2014. -Т. 1. -№ 4 (80). - С. 107-110.
15. Ситдикова И.Д. Риски нарушения репродуктивного здоровья у мужчин, занятых на предприятиях авиастроения/ Ситдикова И.Д., Балабанова Л.А., Иванова Т.В., Малеев М.В.//Практическая медицина.- 2015.- №4- 2.- С. 125-127.
16. Факторы риска возникновения неинфекционных заболеваний у работников машиностроения/ Балабанова Л.А., А.А.Имамов, Замалиева М.А., С.К.Камаев.//Профилактическая медицина. – 2016. – Т. 19 - № 2 (выпуск 2). – С. 8-9.
17. Adverse reproductive outcomes from exposure to environmental mutagens / Sram R., Binkova B., Rossner P. et al.//J. Mutat. Res. –2002. –Т.428, №1-2. -Р. 203 – 215.
18. Bujan L. Environment et spermatogenese / Bujan L. // Contracept Fertil Sexual - 2008. – Vol. 20(7). Р. 555-561.
19. The Active Immunity of the Person in Conditions of Anthropogenic Impact /Lyubov A.Balabanova et all/Helix – The Scientific Explorer/ Helix Vol. 8(1): 2992-2995 DOI 10.29042/2018-2992-2995. Helix ISSN 2319 – 5592 (Online)
20. The use of screening methods as element array system improvement public health/ Iakovlev A., Meshkov A., Sitdikova I. еt al.//Research journal of pharmaceutical, biological and chemical sciences». - 2016. - Т.7 - №5. - P. 1821-1826.

УДК: 614.47
1,2Лопушов Д.В.1,2, 1Радченко О.Р., 1 Филиппова С.Ю., 2Сабаева Ф.Н., 2Фазулзянова И.М.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420032, г. Казань, ул. Бутлерова д. 49,
2Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образовании «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420073, г. Казань, ул. Бутлерова,36.

Современный взгляд и пути совершенствования знаний медицинских работников по вакцинопрофилактике

Резюме. Обучение на специализированных циклах по вакцинопрофилактики является обязательным требованием для работников медицинских организаций, осуществляющие иммунизацию населения.

Ключевые слова: вакцинопрофилактика, нежелательные реакции, поствакцинальные осложнения, непрерывное медицинское образование.

Контактное лицо:

Лопушов Дмитрий Владимирович
к.м.н. доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Казанской государственной медицинской академии – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и кафедры профилактической медицины ГБОУ ВПО КазГМУ Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. (843) 231-79-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2Lopushov D.V., 1Radchenko O.R., 1Filippova S.Y, 2Sabaeva F.N, 2Fazulzunova I.M.
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,Kazan, Russian Federation, 420012

Modern view and ways to improve the knowledge of health workers on vaccine prevention

Abstract. Training on specialized cycles of vaccination is a mandatory requirement for employees of medical organizations engaged in immunization of the population.

Key words: vaccine prophylaxis, adverse reactions, postvaccinal complications, continuous medical education.

Contact person:

Lopushov Dmitry Vladimirovich
candidate of medical Sciences associate Professor of the Department of epidemiology and Disinfectology of Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO RMAPO Federal Ministry of health and the Department of preventive
medicine and ecology FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia. 420073, Kazan, ul. Butlerova str, d. 36,
tel. (843) 231-79-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В XX веке были достигнуты впечатляющие успехи в предупреждении возникновения и распространения, а также ликвидации инфекционных заболеваний, для профилактики которых используются вакцины (управляемые инфекции).
Многолетний опыт вакцинации в мире, в том числе России, показал, что вакцинопрофилактика является ключевым звеном в системе мероприятий по ликвидации управляемых инфекций, предупреждению их возникновения и распространения [1,2,3].
Согласно докладам ВОЗ, планомерная массовая иммунизация населения привела к снижению заболеваемости полиомиелитом и элиминации данного заболевания на большей территории земного шара.
На современном этапе случаи полиомиелита регистрируются лишь в Афганистане, Нигерии и Пакистане, что связано с тяжелой политической и социальной обстановкой в данных странах[11].
Экономическое моделирование показало, что ликвидация полиомиелита позволит сэкономить, по меньшей мере, 40-50 миллиардов долларов США в период с 1988 по 2035 гг., главным образом, в странах с низким уровнем дохода [4,5]. В практике вакцинопрофилактики широко применяется термин «безопасность иммунизации», который свидетельствует об отсутствии при проведении профилактических прививок негативного воздействия на пациента, медицинского работника, осуществляющего
иммунизацию, а также на население, контактирующего с медицинскими отходами, образующимися при проведении профилактических прививок.
Безопасность иммунизации является одним из основных критериев оценки качества иммунопрофилактики. Вакцинные препараты должны иметь более высокие стандарты безопасности по сравнению с лекарственными препаратами, так как: вакцины вводятся здоровым людям, они применяются во всех возрастных группах и рекомендуются для всеобщего применения с целью обеспечения защиты всего населения [6,7,11].

В целях обеспечения безопасности иммунизации в медицинской организации, осуществляющей вакцинацию, определяются должностные лица, которые координируют работу по разделу иммунопрофилактика: планирование вакцинации подлежащего населения, обучение персонала, соблюдение условий «холодовой цепи», повышения квалификации медицинского персонала по вопросам иммунизации. Важнейшим направлением совершенствования вакцинопрофилактики является обеспечение
приверженности вакцинопрофилактике медицинских работников, населения [8].
Одним из способов достижения безопасности иммунизации, формирования положительного отношения к вакцинации со стороны медицинских работников, повышения уровня знаний медицинских работников по вопросам иммунизации населения, является подготовка данной категории работающих по вопросам организации вакцинопрофилактики. Для квалифицированного осуществления надзора за использованием вакцинных препаратов необходимы компетентные кадровые ресурсы и важное значение приобретает регулярное обучение медицинского персонала, участвующего в проведении иммунизации. В методических указаниях (МУ) 3.3.1889-04 «Порядок проведения профилактических прививок» содержится пункт об обязательном
ежегодном обучении персонала медицинских организаций, проводящих иммунизацию населения. Серьезной проблемой остается формальное отношение к самому качеству подготовки медицинских работников, одной из причин которого является отсутствие контроля за данным разделом работы со стороны руководителей учреждений здравоохранения. Это подтверждают факты грубого нарушения санитарного законодательства в части обеспечения безопасности иммунизации в отдельных территориях Российской Федерации. Так, допуск к осуществлению иммунизации медицинского персонала, не прошедшего специализированного обучения, может привести к нарушениям основных требований к порядку проведения профилактических прививок: не соблюдение интервалов между прививками, неправильной технике вакцинации, не соблюдение регламентированного режима хранения вакцин.
Аналогичные требования по обучению медицинского персонала содержатся и в других нормативных документах, которые обязывают медицинских работников, осуществляющих иммунизацию, проходить последипломное обучение (усовершенствование) по иммунопрофилактике. В случае проведения иммунизации против туберкулеза, а также иммунодиагностики туберкулеза (туберкулинодиагностика, диаскин тест) средние медицинские работники допускаются к работе после
обучения на базе противотуберкулезных организаций [9,10]. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» также отражена необходимость обучения медицинских работников по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов (ИЛП), а также по вопросам оказания неотложной медицинской помощи при возникновении поствакцинальных реакций и осложнений. Все вышеизложенное свидетельствует о важности проведенного исследования.

Цель настоящего исследования. Оценить уровень знаний медицинских работников по вакцинопрофилактике и на основе полученных данных оптимизировать систему повышения знаний медицинских работников по иммунопрофилактике.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели и в рамках выполнения научно-исследовательской работы по оптимизации системы эпидемиологического надзора за нежелательными реакциями в поствакцинальный период, совершенствования работы по вакцинопрофилактике совместно с Министерством здравоохранения Республики Татарстан был проведен аудит организации вакцинопрофилактики в медицинских организациях Республики Татарстан.
Для оценки уровня знаний медицинских работников по вопросам иммунопрофилактики в период проведения аудита проведено анкетирование медицинских работников. Для проведения анкетирования был использован оригинальный вопросник по оценке уровня знаний медицинского персонала по нежелательным реакциям после вакцинации. При ответе предоставлялась возможность выбрать от одного до нескольких вариантов. Вопросник включал в себя паспортные данные, данные, характеризующие профессиональный статус и блок вопросов по направлениям вакцинопрофилактики населения, нежелательным реакциям после вакцинации, отношение к иммунопрофилактике, предложения по модернизации положений Национального календаря профилактических прививок. Опрос медицинских работников по вышеуказанному вопроснику проводился в медицинских организациях Республики Татарстан. В анкетировании приняли участие 3250 медицинских работников
Республики Татарстан. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Microsoft Excel, критерия Стьюдента и доверительных интервалов. Статистически значимыми различия признавали при вероятности >95% (p < 0,05).

Результаты и обсуждение. По данным форм статистической отчетности численность населения Республики Татарстан на 01.01.17 составляет - 3,85 млн. человек в т.ч. детское население (0-18 лет) – 777 249 человек, взрослое население (18 и старше) – 3 077 788 человек. В Республике Татарстан функционирует 79 больничных учреждения, 53 амбулаторно - поликлинических учреждения, 1790 фельдшерскоакушерских пункта.
По итогам проведенного анализа паспортов прививочных кабинетов выявлено, что в медицинских организациях функционирует 450 прививочных кабинета. В Республике Татарстан вакцинопрофилактику осуществляют 4568 медицинских работника, что составляет 10 % от общей численности медицинских работников.

В анкетировании приняли участие 3250 медицинских работников Республики Татарстан, что составляет 71,2 % от общего количества медицинских работников, занятых в вакцинации.
В анкетировании приняли участие 63%, врачей и 37% средних медицинских работников, по половому составу получены следующие данные: 65,6% опрошенных составляют женщин и 34,4% опрошенных составляют мужчины. Средний возраст респондентов составил 38,8±1,5 года. В анкетирование приняли участие врачи различных специальностей. Распределение опрошенных по врачебным специальностям приведено в таблице 1.

Проведенный анализ среднего медицинского персонала, участвующего в опросе по занимаемым должностям выявил, что средние медицинские работники кабинета педиатра и терапевты, врача общей практики составляют 52,4%, а медсестры специализированных кабинетов (хирургический, урологический и т.д.) составляют - 47,6%. Прошли специализированное обучение по вакцинопрофилактике 45% врачей и 65% средних медицинских работников.
Данный факт диктует необходимость обучения по иммунопрофилактике для медицинских работников всех специальностей, которые имеют отношение к иммунизации, а в перспективе и весь медицинский персонал.
С учетом вышеизложенного и для повышения уровня знаний медицинских работником министерством здравоохранения Республики Татарстан совместно с КГМА - филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России и ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России была разработана дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации врачей и средних медицинских работников «Актуальные вопросы иммунопрофилактики» продолжительностью 36 часов. Данная программа предназначена для обучения врачей всех специальностей и реализуется с использованием дистанционных
образовательных технологий, а также частично в форме стажировки. Данный цикл является междисциплинарным и на нем рассматриваются вопросы эпидемиологии, иммунологии, педиатрии, терапии, даются вопросы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях в частности анафилактическом шоке. В ходе осуществления данной программы запланировано совершенствование профессиональных компетенций, приобретение полного объема систематизированных теоретических знаний, умений и необходимых профессиональных навыков по вакцинопрофилактике, необходимых для профессиональной деятельности в рамках имеющейся квалификации.
Дистанционная часть цикла включает ознакомление с нормативным регулированием вакцинации, и основами организации вакцинопрофилактики.

В рамках проводимого цикла рассматриваются правовые основы вакцинации с учетом требований федерального и республиканского законодательства, принципы деятельности медицинских организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний. Особое внимание уделяется технике проведения вакцинации, методам планирования профилактических прививок, вопросам клиники и профилактики поствакцинальных осложнений, требованиям к соблюдению «холодовой цепи» при хранении вакцин В рамках выполнения практических занятий запланировано усовершенствование практических навыков по выбору иммунобиологических лекарственных препаратов для вакцинации населения в рамках Национального календаря профилактических прививок РФ, тактике вакцинации лиц с отклонениями в состоянии здоровья, определению потребности в иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках национального календаря и календаря по эпидемическим показаниям. Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации врачей по теме «Актуальные вопросы иммунопрофилактики» частично реализуется в форме стажировки. Последняя осуществляется в целях изучения передового опыта, закрепления теоретических знаний, приобретения практических умений, навыков и их эффективного использования при исполнении должностных обязанностей повышения квалификации врачей по различным специальностям.
Клинической базой для проведения стажировки по данному циклу является Республиканский центр иммунопрофилактики, который является структурным подразделением ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ»). В ходе обучения особое значение уделяется вопросу нежелательных реакций после вакцинации, а также алгоритму действий при подозрении на данные реакции. Для специалистов, осуществляющих эпидемиологический надзор за нежелательными реакциями после вакцинации предусмотрено изучение порядка расследования данных осложнений.

По завершению цикла предусмотрено итоговое тестирование для оценки полученных знаний. С момента осуществления данной образовательной программы прошли обучение 189 медицинских работника в т.ч. врачи 126 чел., средний медицинский персонал – 63 чел. В ходе проведенного анкетирования по результатам обучения 98,9% опрошенных оценили необходимость данного обучения и 78% указали, что полученные в ходе обучения навыки будут использованы в дальнейшей работе.
Заключение Необходимость специализированного обучения медицинского персонала, осуществляющего вакцинопрофилактику регламентировано рядом нормативных документов и подтверждается желанием самих медицинских работников.
Идеальным вариантов проведения данного обучения является организация и проведение специальных циклов повышения квалификации по актуальным вопросам иммунопрофилактики и их интегрирование в систему непрерывного медицинского образования.
В учебную программу циклов повышения квалификации необходимо включить вопросы изучения нежелательных реакций после вакцинации, техники вакцинации, оказания неотложной медицинской помощи. Оптимальным вариантом является проведение циклов повышения квалификации на базе медицинских организаций, являющихся опорной базой по вопросам иммунопрофилактики.

Литература.
1. Безопасность иммунизации. Пособие для врачей. Под ред. Е.Н. Беляева, А.А. Ясинского. М., 2005. С. 134.
2. Брико Н.И. Иммунопрофилактика инфекционных болезней в России: состояние и перспективы совершенствования / Брико Н.В., Фельдблюм И.В.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2017 – Т. 59, № 2 (93). – С. 4-9.
3. Брико Н.И., Зуева Л.П., Покровский В.И., Сергиев В.П., Шкарин В.В. Эпидемиология. Учебник в 2-х томах. М.: МИА, 2013.
4. Брико Н.И. Обеспечение безопасности иммунизации — один из основных критериев качества вакцинопрофилактики / Брико Н.И. // Лечащий врач. – 2015 - № 7. - 74-80
5. Иммунопрофилактика-2018 / Под ред. В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковского. – М., 2018 – 266 с.
6. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я. – М., Гэотар-Медиа, 2009. – 1040 с.
7. Полиомиелит. Информационный бюллетень ВОЗ, 2013. №114. Доступно на: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/ru/. (дата обращения 27.08.2018 г.).
8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Доступно на http://base.garant.ru/70647158/#ixzz5PgpJImJV. (дата обращения 27.08.2018 г.).
9. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342–08 «Обеспечение безопасности иммунизации». Доступно на http://base.garant. ru/12159902/(дата обращения 27.08.2018 г.).
10. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Доступно на http://base.garant. ru/12113020/#ixzz5PgqT7r9Z (дата обращения 27.08.2018 г.).
11. WHO, UNICEF, World Bank. State of the world’s vaccines and immunization, 3rd ed. Geneva: World Health Organization; 2009., Доступно на http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/44169/1/9789241563864_eng.pdf. (дата обращения 27.08.2018 г.).

УДК: 339.138:338.46
Коростелев С.А., Белостоцкий А.В., Песенникова Е.В., Марченко С.Д., Большакова Е.В.
Институт профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г. Москва, ул. Складочная, д. 1., стр. 17.

Формирование имиджа медицинского заведения

Резюме. Актуальность проблемы. Внедрение в работу медицинского учреждения имиджевой составляющей ведет к ориентации деятельности на выявление и наиболее полное удовлетворение потребностей контактного (имиджевого) окружения, что оказывает положительное влияние на эффективность деятельности учреждения здравоохранения.

Ключевые слова: медицинская организация, медицинская услуга, имидж организации, деловая репутация, формирование имиджа.

Контактное лицо:

Коростелев С.А.
Доктор медицинских наук, профессор, Института профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением (ФУЗ).
Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17. Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Korostelev S.A., Belostoczkij A.V., Pesennikova E.V., Marchenko S.D., Bolshakova E.V.
Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskayastreet, Moscow, 119992.Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines.127018, Moscow, Skladochnayastreet, 1- 17.Russia

Formation of the image of a medical institution

Abstract.Background. The introduction of the image component into the work of the medical institution leads to the orientation of activities to identify and fully meet the needs of the contact (image) environment, which has a positive impact on the effectiveness of the healthcare institution.
Key words: medical organization, medical service, image of organization, business reputation, image formation.

Contact person:

Korostelev S.A.
Doctor of Medicine Sciences, professor, Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskayastreet, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and
Management in the field of circulation of medicines.127018, Moscow, Skladochnayastreet, 1-17.
Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. На современном этапе развития у всех организаций возникает необходимость сформировать определенный имидж, найти свою целевую аудиторию, определить свое место на рынке. Данные вопросы актуальны и для государственных медицинских заведений, особенно если они оказывают платные медицинские услуги. Исследованию аспектов имиджа организации посвящены работы многих ученых: Ф. Котлер, М.Д. Дачаева, И.В. Дрончак, С.М. Илляшенко, А.В.Колодка, Р.В. Левкина, А.В.Левкин, О.М.Лозовский, А.Н. Чумикови другие. [1, 3-4, 6, 8-9, 12]. Анализ научных источников свидетельствует, что вопросам имиджа организаций здравоохранения посвящены работы многих ученых, но они в основном рассматривают его в отношении коммерческих компаний, реже – фармацевтических предприятий. В отношении государственных медицинских заведений данная тематика не исследовалась, в первую очередь в связи с тем, что их некоммерческий характер не актуализировал этот вопрос, который ста актуален в последнее время в связи с ростом объемов оказываемых ими платных медицинских услуг.
Степень научной разработанности вопросов, связанных с изучением имиджа учреждений здравоохранения, в зарубежной литературе незначительна и не соответствует их актуальности[напр. 13,14].

Цель работы. Определить особенности имиджа медицинского заведения, его основные компоненты и виды.
Материалы и методы. В работе использованы методы экономического анализа, сравнительный метод, метод качественного анализа, аналитический и социологический. В качестве источника информации для получения оценочного материала было выбрано социологическое исследование путем метода анкетирования, т.к. данный вид социологического исследования является наиболее простым и доступным, а также не требует больших финансовых затрат.

Результаты и обсуждение. С точки зрения маркетинга медицинская помощь рассматривается как элемент рынка - медицинская услуга. Государственным заведениям здравоохранения необходимо поддерживать доверие к своей деятельности не меньше, чем предприятиям-производителям продукции и частным медицинским заведениям.
Невозможно эффективно реализовать политику в сфере здравоохранения, не имея позитивного имиджа непосредственных субъектов воплощения этой политики – медицинских учреждений и работников. Разработка маркетинговых коммуникаций должна рассматриваться с позиции создания позитивного имиджа, их результативность в свою очередь главным образом зависит от состояния имиджа. Одним из наиболее влиятельных современных средств коммуникаций, которое используют для поддержания имиджа, является паблик рилейшенз, осуществляемый с помощью целеустремленного информационного влияния на разные аудитории. Большинство медицинских организаций используют возможности телевидения, прессы и других средств влияния на сознание потребителей. К главным средствам продвижения медицинских услуг относят: телевидение, радио, газеты, журналы, специализированные издания, почтовые рассылки, телефон и Интернет.
Реклама с целью расширения сбыта медицинских услуг - основная форма рекламной деятельности, тесно связана с координацией всех взаимозависимых факторов, которые влияют на продажу услуг.
Использование специализированных медиа-ресурсов в данной ситуации не эффективно, т.к. они не распространены среди потребителей медицинских услуг, потому не могут распространить необходимую информацию среди широкого круга общественности. Для этого необходимо использовать общественно-политический медиа-ресурс, сформировать подходы, способы, приемы изложения информации, направленной на формирование позитивного имиджа медработника.
Чтобы находить новых клиентов, частные заведения здравоохранения уже давно поддерживают свой имидж в социальных медиа, что необходимо активно внедрять и государственным медицинским учреждениям. Блоги врачей как средство распространения медицинской информации и привлечения пациентов к учреждениям здравоохранения сегодня являются новым и эффективным средством формирования имиджа заведения.

Одной из важнейших составляющих имиджа медицинского заведения является деловая репутация. Формирование деловой репутация является результатом многолетней работой коллектива и администрации заведения и зависит от внутренних (время работы заведения, профильность, соблюдение стандартов, качество предоставления медицинских услуг, ценовая политика, кадровый состав и т.п.) и внешних факторов (благотворительность, сотрудничество со СМИ, финансирование и т. п.).
Сформировав положительный имидж и отличную деловую репутацию, руководству медицинского заведения не следует прекращать работу в этом направлении. Несмотря на то, что деловая репутация охраняется законом, очень часты попытки недобросовестных конкурентов и недовольных пациентов нанести вред деловой репутации, испортить имидж заведения. Поэтому в первую очередь необходима их юридическая защита.
Обобщение практики деятельности медицинских заведений позволяет выделить такие нарушения-посягательства на деловую репутацию:
• негативная информация в сети Интернет и печатных СМИ;
• размещение неправдивых статей и информационных уведомлений в специализированных изданиях;
• публичные выступления против деятельности учреждения;
• распространение негативных характеристик среди потенциальных пользователей;
• «независимое« журналистское расследование;
• дискредитация со стороны конкурентов;
• распространение негативной информации сотрудниками. Для предотвращения данных проблем следует вести постоянную работу по таким направлениям:
• вести постоянный мониторинг поисковых запросов;
• выработать правильную модель поведения с пациентами и придерживаться ее норм на практике;
• принятие эффективных мер по сохранности информации с ограниченным или закрытым доступом;
• первые ссылки поисковых запросов, к примеру, на название медицинской организации, должны быть на официальный сайт;
• на официальном сайте информация должна быть полной, достоверной и актуальной;
• необходимо оперативно реагировать на нарушения деловой репутации и посягательства на имидж медицинского заведения. Неотъемлемым атрибутом любой имиджевой системы является структура. Большинство авторов в структуре имиджа организации выделяют восемь компонентов (составляющих) [2]:
• деловой имидж организации - представление об организации как субъекте деловой активности, составляющими которой выступают полнота и своевременность оказанных услуг.
• имидж работников - представление о стиле жизни, общественном статусе и некоторых личностных (психологических) характеристиках;
• внутренний имидж организации – представление сотрудников о своей организации (составные – культура организации и социальнопсихологический климат);
• имидж руководителя или основных руководителей организации - представление о возможностях, ценностных ориентациях, психологических характеристиках и внешности руководителей.
• имидж персонала - обобщенное представление о персонале, который раскрывает наиболее характерные для него черты;
• визуальный имидж организации - представление об организации, субстратом которого являются зрительные ощущения, которые фиксируют информацию об интерьере офиса, приемной руководителя, кабинете, символике организации;
• социальный имидж организации - представление широкой общественности о социальных целях и роли организации в экономической, социальной и культурной жизни общественности;
• имидж услуги - представление людей относительно особенных характеристик, которыми являются эти услуги.
В рамках этих основных составляющих в основном интерпретируют структуру имиджа остальные исследователи. Так, к примеру, И. Колосовская поддерживает мнение относительно такой структуры, но относит к визуальному имиджу внешний вид персонала, а к внутреннему имиджу – социальнопсихологический климат в коллективе и культуру организации. В то же время, по ее мнению, культура персонала является фактором его имиджа, вербальное и невербальное поведение является составляющей имиджа руководителя [5]. В.Ю. Мамаева и В.В. Мацько выделяют только три основных вида имиджа: имидж персонала, визуальный имидж и имидж услуги [10, с. 134].
В литературе предлагаются и отличные от данной классификации элементов структуры, к примеру: имидж пациентов; внутренний имидж; бизнес-имидж; имидж у госструктур; социальный имидж; конкурентный имидж [11, с. 217]. Однако эти компоненты в той или иной степени также являются составляющими рассмотренных. В структуре имиджа государственного медицинского заведения, оказывающего ПМУ, с учетом специфики их оказания, нами предлагается выделить такие имиджевые компоненты (табл. 1).

Как нами установлено, приведенные компоненты имиджа в той или иной степени изучены в разных их вариациях названий и соотношения в структуре, в том числе и применительно к учреждениям здравоохранения. Нами вводится в перечень компонентов корпоративный имидж, который до этого исследователи в структуру не включали. Одной из важнейших компонент имиджа является профессионализм и внешний вид специалиста. О профессионализме медицинских работников люди часто формируют мнение исходя из внутренних ощущений от общения с медицинским работником. Немалую роль в этом играет и внешний вид работника, несмотря на то, что медицинская униформа отличается традиционностью и консерватизмом. Белые халаты производят на большинство людей впечатление респектабельного, аккуратного и авторитетного стиля. Поэтому серьезное и аккуратное отношение медицинского работника к своему внешнему виду формирует у пациентов позитивное впечатление о нем. Уровень квалифицированности и дисциплинированности медицинских работников, уровень их профессиональной деятельности в свою очередь формируют восприятие медицинского заведения пациентами и посетителями. Для создания позитивного имиджа медицинского заведения значение имеют и такие моменты, как соблюдение работниками дисциплины труда и его организации. Нарушение медицинскими работниками, к примеру, графика приема пациентов уже создает почву для негативного восприятия заведения в целом.

Социологическое исследование, проведенное среди жителей г. Волгограда свидетельствует о наличии позитивного имиджа частных клиник, в то время как у государственных медицинских учреждений так его оценивает только треть опрошенных. Основными причинами данной ситуации следует выделить слабую материально-техническую базу, значительный износ оборудования и медицинского автотранспорта, дефицит финансирования, отсутствие рекламных мероприятий [7].

Основные элементы формирования позитивного имиджа медицинского заведения отражены на рис. 1.

Выводы.
1. Под имиджем медицинского заведения предлагается понимать комплексную характеристику, которая включает образ заведения, медицинских кадров, качества предоставляемых услуг, которой присуща временная и пространственная изменчивость под влиянием комплекса внутренних и внешних факторов.
2. Руководство заведений здравоохранения вынуждено решать целый комплекс вопросов маркетинга и повышения своего имиджа, в которые входит изучение и удовлетворение спроса на те или иные медицинские услуги, поиск способов их продвижения и стратегии деятельности в жесткой конкурентной борьбы.

Литература
1. Быстрова Н.В. Имиджорганизации как фактор повышения ее конкурентоспособности / Быстрова Н.В., Хижная А.В., Мазунова А.А., Парадеева И.Н. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 8-2. – С. 321-324.
2. Даулинг Г. Репутация фирмы: создание, управлениеиоценкэффективности / Даулинг Г. - М.: Имидж-контакт: Инфра-М, 2003. - 368 с.
3. Дачаева М.Д. Имидж организации как инструмент повышения ее конкурентоспособности / Дачаева М.Д. // Современные научные исследования и инновации. - 2017. - № 4.
4. Илляшенко С.М.Роль имиджа в обеспечении устойчивого развития промышленных предприятий / Илляшенко С.М., Колодка А.В. // Устойчивое развитие - ХХІ века: управление, технологии, модели. Дискуссии 2016: коллективная монография / под. ред. Е. В. Хлобистова. - Черкассы, 2016. - 535 с.
5. Колосовская И.И. Формирование имиджа местных государственных администраций в Украине / Колосовская И.И. // Автореферат дис. канд. наук гос. упр.: 25.00. 02. - К., 2004. - 20 с.
6. Котлер Ф. Основы маркетинга / Котлер Ф.- М.: Прогресс, 1998. - 620 с.
7. Кузеванова А.Л. Имидж учреждений здравоохранения в восприятии региональной общественности / Кузеванова А. Л., Савельева М. Ю. // Регионология. – 2017. – т. 25. - № 4. – С. 610-627.
8. Левкина Р.В. Имидж предприятий на рынке экологически чистой продукции / Левкина Р.В., Левкин А.В. // Актуальные проблемы инновационной экономики. - 2016. - № 2. - С. 67-70.
9. Лозовский О.М.Формирование имиджа предприятия как элемента конкурентоспособности / Лозовский О.М., Дрончак И.В. // Молодой ученый. - 2016. - № 1(1). - С. 101-104.
10. Мамаева В.Ю.Стратегия формирования имиджа медицинской организации / Мамаева В.Ю., МацькоВ.В. // Вестник Омского университета. Серия «Экономика». – 2012. – выпуск № 3. – С. 132-134.
11. Тхориков Б.А.Разработка технологии управления имиджем медицинского учреждения / Тхориков Б.А.,Спичак И.В. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Философия. Социология. Право. – 2008. – Выпуск№ 8 (48). - том 4. – С. 216-220. – С. 217.
12. Чумиков А.Н. Имидж - репутация - бренд: традиционные подходы и новые технологии: сб. ст. / Чумиков А.Н. - М.: Директ-Медиа, 2015. - С. 106.
13. Frasca R. Press Relations: A 14-Point Plan for Enhancing the Public Image of Health Care Institutions / R.Frasca, М. Schneider // Health Care Management Review. - 1988. - Vol. 13, issue 4. - P. 49—57.
14. Friedman E. What's eroding the hospital's image? / Friedman E.// Hospitals. 1985. Vol. 59, issue 18. рp. 76-84.

УДК:613.9; 613.2; 614.1
1Фролова О.А., 2Бочаров Е.П., 2Фролов Д.Н.
1Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, 36
2ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

Оценка индекса массы тела как показателя качества жизни и предиктора репродуктивного поведения

Резюме. Актуальность. Приоритетной задачей социальной политики в стране является создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и здоровья будущего ребенка. Репродуктивное поведение семьи во многом зависит от собственной оценки качества жизни.

Ключевые слова: качество жизни женщин, репродуктивный возраст, индекс массы тела, демографические показатели

Контактное лицо:

Фролова Оксана Александровна
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей гигиены КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, 36;
+7(843)233-34-86; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Frolova O.A, 2Bocharov E.P., 2Frolov D.N.
1 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 420012, Russia, Kazan, 36, Butlerova str.
2 FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia, 420012, Russia, Kazan, 49, Butlerova str.

Evaluation of body mass index as an indicator of quality of life and the predictor of reproductive behavior

Abstract. Background. The priority of social policy in the country is to create optimal conditions for the woman to carry out the function of motherhood, to preserve her health and the health of the future child. The reproductive behavior of the family depends largely on its own assessment of the quality of life.

Key words: quality of life for women, reproductive age, body mass index, demographic indicators

Contact person:

Oksana A. Frolova
Dr Sci. of medical, Professor of Department hygiene of KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE
RMACPE MOH Russia; Russia, Kazan, 36, Butlerova str., +7(843)233-34-86; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности в стране является сохранение здоровья рождающегося потомства, т.е. создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и здоровья будущего ребенка [1,12].
По данным Федеральной службы государственной статистики на начало 2018 года в Российской Федерации проживало 146,88 миллиона человек, из них 78,76 млн. - женщины, это половина населения нашей страны. Уровень их экономической активности в трудоспособном возрасте составляет 77%, а доля в общей численности занятого населения – 49%. Большая часть женщин ориентированы на полную занятость и карьерный рост, совмещении работы и семейных обязанностей. Национальная Стратегия действий в интересах женщин на 2017 - 2022 годы (от 8 марта 2017 г. № 410-р), «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» определяет основные направления государственной политики в отношении женщин: создание условий для сохранения здоровья женщин всех возрастов, предполагает профилактику неинфекционных заболеваний и снижение факторов риска их развития. Жизнь современной женщины это не только беременность и
роды, это трудовая деятельность и семейные обязанности, когда востребованы высокие показатели здоровья и качества жизни [10,13]. На сегодняшний день наша страна сталкивается с проблемами, характерными для большинства развитых стран: низкая рождаемость, старение населения и увеличение распространенности хронических неинфекционных заболеваний. Социально-экономическая ситуация, неблагоприятная окружающая среда, образ жизни и питание, производственные факторы оказывают отрицательное влияние на здоровье населения [2,3,7,9,18].
Цель исследования. Оценка индекса массы тела и собственного восприятия качества жизни женщинами фертильного возраста, как предиктора репродуктивного поведения семьи.
Материалы и методы. Динамику показателей воспроизводства населения оценивали по данным статистических отчетных форм, обобщенных в учебно-методических пособиях «Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2008-2017 годы) (данные Министерства здравоохранения Республики Татарстан).

Минимально необходимое количество респондентов для исследования определяли после предварительного расчета с помощью формулы, где учитывалась численность женщин репродуктивного возраста в Республике Татарстан; ожидаемая распространенность нарушений здоровья по литературным данным, уровень статистической значимости в медико-социальных исследованиях и допустимая ошибка репрезентативности. Объем минимальной репрезентативной выборки составил 235 человек.
Для изучения образа жизни и пищевого статуса женщин в возрасте от 18 до 49 лет нами было проведено социологическое исследование с помощью адаптированной анкеты. Методом случайной выборки проведен социологический опрос женщин и предоставлена возможность высказать свое мнение по вопросам качества их жизни и здоровья. Субъективная оценка удовлетворенности качеством жизни оценивалась с помощью выбранных вопросов из стандартизированного опросника ВОЗ «Качество жизни - 100» (1999). Карта обследования состояла из блоков, которые раскрывают приоритетные показатели качественной стороны образа жизни и здоровья. Содержание анкеты адаптировано к целям и задачам основного исследования. Открытые вопросы кодировались и объединялись в типологические группы. Для оценки пищевого статуса классифицировали массу тела в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и риска развития сопутствующих заболеваний в соответствии с
рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (2003 г.). ИМТ рассчитывали как отношение массы тела в килограммах к росту человека в квадратных метрах. Для исследования качественных показателей мы строили гипотезы, которые проверяли с помощью соответствующих критериев, использующих ранги. Для подобной оценки лучше всего подходит коэффициент ранговой корреляции Спирмена – Y, вычисляемый по значениям рангов, которые проставляются объектам в соответствии с рассматриваемыми признаками. Отличия считались достоверными при p<0,05. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ Аttestat, Microsoft Office (EXCEL), Statistica 6.0
Результаты и обсуждение. На первом этапе мы оценили динамику показателей воспроизводства населения в Республике Татарстан за десять лет. С 2011 году в Российской Федерации, впервые за последнее столетие, наблюдался положительный естественный прирост населения. Демографические показатели улучшались за счет роста уровня рождаемости и снижения смертности населения. Важное значение, на данном этапе, имело улучшение качества жизни населения и комплекс мер правительства Российской Федерации направленных на повышение рождаемости (материнский капитал, социальные выплаты и т.д.). Улучшения показателей демографического потенциала страны за семь лет очень значительны и связаны с вступлением в детородный возраст многочисленного поколения женщин, родившихся в середине восьмидесятых годов двадцатого века. Последние два года доля женщин фертильного возраста уменьшилась за счет сокращения числа женщин в возрасте 20-29 лет, на которые приходится более половины всех рождений. Изменения возрастных коэффициентов среди женщин репродуктивного возраста привели к снижению показателей рождаемости. Коэффициенты естественного движения населения в Республике Татарстан за последние десять лет представлены в таблице 1.

Согласно анализу представленных данных общий коэффициент рождаемости, несмотря на меры социальной поддержки, в последние годы имеет тенденцию к снижению. Улучшение качества медицинского обслуживания, ранняя диагностика заболеваемости, всеобщий охват диспансеризацией привели к существенному снижению общего коэффициента смертности населения. Поэтому, несмотря на снижение уровня рождаемости, наблюдается положительный естественный прирост в Республике Татарстан, в 2017 году равен 1,1 на 1000 человек (в целом по стране естественная убыль составила -0,9 на 1000 человек).
Суммарный коэффициент рождаемости (плодовитости) вычисляется как сумма возрастных коэффициентов рождаемости для групп в интервале от 15 до 49 лет. Этот коэффициент показывает, сколько в среднем детей родила бы женщина на протяжении всего репродуктивного периода при сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого рассчитывались возрастные коэффициенты. Величина не зависит от возрастного состава жителей и характеризует средний уровень рождаемости в данный календарный период. Уровень суммарного коэффициента рождаемости (плодовитости) выше 4,0 считается высоким, меньше 2,15 — низким. Для простого замещения поколений необходимо 2,14-2,15 рождений на одну женщину [4].

Самое низкое значение коэффициента суммарной рождаемости в Российской Федерации отмечалось в 1999 году – 1,157, в 2016 году этот показатель составил 1,762 ребенка на одну женщину, в 2017 – 1,608, прослеживается тенденция к снижению. В Республике Татарстан в 2016 году коэффициент суммарной рождаемости составил 1,7, 2017 году – 1,8, что не может обеспечить простого замещения поколений[4].
Репродуктивное поведение семьи во многом зависит от собственной оценки качества жизни. В зависимости от цели и ожиданий респондентов социально-экономические условия воспринимаются по разному, для одних они благоприятные, другим кажутся препятствующими самореализации во многих жизненных сферах. Термин «качество жизни очень часто используется в литературе в связи с показателями здоровья. Определений этого понятия очень много, и Всемирная организация здравоохранения в 1995 году предложила следующее: восприятие людьми своего положения в контексте культуры и ценностной ориентации, в которых они живут, и в связи с их целями, ожиданиями, нормами и заботами. Это комплексное понятие, подверженное сложному взаимодействию физического здоровья человека, его психического состояния, степени независимости, общественных взаимоотношений и особенностей окружающей среды [14].
По результатам социологического опроса проведен статистический анализ влияния на самооценку качества жизни женщины различных аспектов с использованием коэффициента корреляции – γ (табл. 2). Качество жизни - сложная система взаимосвязей различных составляющих, мы выделили лишь несколько из них. Согласно нашим исследованиям на территории Республики Татарстан собственное восприятие качества жизни женщины зависит от оценки собственного здоровья (отсутствие проблем со здоровьем и хронических заболеваний повышает оценку качества жизни респондентов) (γ=0,5), наличие собственного жилья (γ=0,6) и удовлетворенность оказанной медицинской помощью (γ=0,4). Нами выявлены связи самооценки качества жизни женщины с возрастом, чем старше женщина, тем хуже оценка. Удовлетворенность желаемым количеством детей (γ=0,3) сказывается на восприятии качественной стороны жизни женщины. Среди факторов, влияющих на качество жизни, по собственному мнению респондентов, единственный, на который может повлиять сам респондент, оказался индекс массы тела. С увеличением индекса массы тела самооценка качества жизни женщины ухудшается (γ=0,4).

Репродуктивное поведение находится под сильным влиянием текущих социально-экономических условий жизнедеятельности личности и семьи. Таким образом, социологическое исследование собственного мнения жителей о качестве жизни несет субъективную информацию, но с его помощью можно выяснить проблемы, волнующие жителей, и наметить мероприятия по улучшению качественной стороны жизни населения. Репродуктивная функция женщины напрямую зависит от критической массы жировой ткани. Увеличение массы тела, развитие ожирения может привести к снижению фертильности, нарушениям менструального цикла, бесплодию, гиперандрогенным состояниям, различным гиперпластическим процессам (гиперплазия, полипоз эндометрия, яичников, молочных желез) [5,11,15]. Недостаточная обеспеченность или несбалансированное потребление жизненно важных нутриентов являются факторами постоянного отрицательного воздействия на здоровье, снижают
трудовой, интеллектуальный и репродуктивный потенциал общества в целом [8, 9, 13,16,17]. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения [2] наименьший риска проблем со здоровьем наблюдается при индексе массы тела от 18,5 до 24,9. При значениях меньше 18,5 возрастает риск инфекционных заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Если ИМТ более 25, увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований, гипертонии, сахарного диабета 2 типа, желчекаменной болезни и т.д.. Согласно проведенному нами исследованию, женщины фертильного возраста в 51,3% случаях имеют нормальную массу телу и наименьший риск проблем со здоровьем.

Одна треть женщин из обследованной группы (33,3%), согласно классификации, имела избыточную массу тела или ожирение I степени. Остальные респонденты страдали от недостатка массы тела – 13,4%. Риск развития сопутствующих заболеваний в разных возрастных группах отличается. С течением времени масса тела женщин изменятся(табл.3).

Наибольшее количество респондентов (55,9%) с нормальной массой тела встречается в возрасте от 18 до 30 лет, на этот период приходится самое большое количество родов. Но в этом возрасте чаще других отмечается и недостаток массы тела (29%). Количество женщин с избыточной массы тела и ожирением с возрастом увеличивается от 15,1% до 55,9%. Недостаточная масса тела (ИМТ меньше 18,5) после 40 лет практически не встречается. Характерной чертой современного общества является снижение энергозатрат в быту и трудовой деятельности. С возрастом постепенно уменьшается дополнительная физическая активность, что и приводит к накоплению жировой массы в организме и развитию ожирения. Более высокая физическая активность характерна для женщин до 30 лет. Около 78% молодых женщин, по результатам опроса, указали, что 2-3 раза в неделю занимаются в спортивном зале, плавают, ходят пешком и т.д. После 40 лет количество женщин с высокими физическими нагрузками снижается до 41%.
Женщины в 72% случаев уверены, что знают принципы здорового питания, количество калорий, необходимых для жизнедеятельности и самостоятельно могут оценить свой рацион. Несбалансированное питание и низкая физическая активность с
возрастом увеличивают риск развития избыточной массы тела и ожирения, возрастает вероятность развития алиментарно-зависимых заболеваний, что оказывает влияние на репродуктивное здоровье и
качество жизни женщин.
Выводы
1. Инициативы Президента России по улучшению демографической ситуации в стране, заключающиеся в продлении программы материнского капитала, предоставлении ежемесячных адресных выплат в связи с рождением первого ребенка, субсидировании ставки по ипотечному кредиту востребованы и своевременны.
2. В Республике Татарстан за последние семь лет сохраняется позитивная тенденция превышения числа родившихся над умершими, благодаря выстроенной социальной политики и улучшения качества жизни населения. Но, в данный период вступает в детородный возраст малочисленное поколение детей девяностых и двухтысячных годов, уровень рождаемости падает, но развитие медицинской помощи приводит к снижению показателей смертности. В результате, в Республике наблюдается естественный прирост населения, который в 2017 году снизился, но остался положительным и составил 1,1 на 1000 жителей.
3. Индекс массы тела, как показатель риска развития сопутствующих заболеваний среди женщин репродуктивного возраста имеет тенденция к росту, в зависимости от возраста. Субъективная самооценка женщин падает с увеличением индекса массы тела и приводит к снижению мотивации родителей для рождения ребенка. Необходимо проводить работу по улучшению условий и повышению качества жизни семей.
4. Достижение целей по улучшению демографической ситуации и качества жизни населения, представленных Правительством Российской Федерации, необходимо осуществлять путем реализации развития научных исследований в области профилактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний и продвижения принципов здорового питания с учетом региональных особенностей и традиций.

Список литературы.
1. Вялков А.И. Актуальные проблемы укрепления общественного здоровья и управления профилактической деятельностью в системе здравоохранения / Вялков А.И. // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – №5. – С.5-16.
2. Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью: Руководство стран по мониторингу и оценка осуществления, ВОЗ. – 2009. – 50 с.
3. Данишевский К.Д. Наиболее важные для России приоритеты в области здоровья населения трудоспособного возраста / Данишевский К.Д. // Проблемы управления здравоохранением. – 2010. - № 5. – С. 13-19.
4. Даутова Л.А. Репродуктивное поведение населения в аспекте современных медико-демографических показателей / Даутова Л.А., Кулавский В.А. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2007. – №3. – С.6-10.
5. Махмуд Т. Ожирение как репродуктивный барьер. Готовы ли мы к этой проблеме / Махмуд Т. // Акушерство и гинекология. – 2015. - №7. – С. 21-25.
6. Социальное и демографическое развитие России. Каирская программа действий: 15 лет спустя, ВОЗ // Издательство «Права человека», Москва. - 2010. – 171 с.
7. Султанаева З.М. Медико-демографические тенденции как критерий эффективности реформирования здравоохранения / Султанаева З.М. // Проблемы управления здравоохранением. – 2011. - № 3 . – С. 28-31.
8. Тутельян В.А. Влияние питания на здоровье и активное долголетие человека: современный взгляд. Будущее продовольственной системы России (в оценках экспертного сообщества) / Тутельян В.А., Батурин А.К. // [под ред. В.Ф. Лишенко] – М.: Экономика, 2014. - 309 с.
9. Тутельян В.А. Предпосылки и факторы формирования региональной политики в области здорового питания в России / Тутельян В.А., Суханов Б.Л., Керимова М.Г.// Вопросы питания. – 2007. - №6. С. 39-43.
10. Улумбекова Г.Э. Здоровье населения и здравоохранение в России и Республике Татарстан: анализ проблем и перспективы / Улумбекова Г.Э. // Казанский медицинский журнал. – 2010. - № 3. – С. 297-308.
11. Фофанова И.Ю. Роль витаминов и микроэлементов в сохранении репродуктивного здоровья / Фофанова И.Ю. // Гинекология. – 2005. - № 4. – С. 244-249.
12. Фролова О.А. Медико-демографические показатели как индикаторы репродуктивного здоровья (на примере Республики Татарстан) / Фролова О.А., Уткельбаев Р.И., Сафиуллина З.Ф. [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2012. - №1. - С. 5-8.
13. Фролова О.А. Оценка фактического питания населения и анализ развития алиментарно-зависимых заболеваний на территории Республики Татарстан / Фролова О.А., Карпова М.В. // Казань: «МеДДоК»; 2015. – 116 с.
14. EUROHIS: Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья – М., «Права человека», 2005. – 193 с.
15. Hooper L. Effect of reducing total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies / Hooper L., Abdelhamid A., Moore H.J., et al. // British Medical Journal. – 2012. - v. 345– P. 1–15.
16. Khalaf A Prevalence and association of female weight status and dietary habits with sociodemographic factors: a cross-sectional study in Saudi Arabia / Khalaf A., Westergren A., Berggren V., et al. // Public Health Nutr. – 2015. – v. 18(5). – P. 784-796.
17. Park Y.C. Association Between Duration of Reproductive Years and Metabolic Syndrome / Park Y.C., Lee T.S., Kang H.T., et al. // J Womens Health (Larchmt). - 2018 Mar. - v.27(3). – P.271-277.
18. Rogozińska E. Effects of antenatal diet and physical activity on maternal and fetal outcomes: individual patient data meta-analysis and health economic evaluation / Rogozińska E., Marlin N., Jackson L., et al. // Health Technol Assess. – 2017 Aug. – v.21(41). - P.150-158.

УДК: 005.583.1
Коростелев С. А., Белостоцкий А. В., Песенникова Е.В., Марченко С.Д., Большакова Е.В. Институт профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17.

Совершенствование мотивации медицинских работников

Резюме. Актуальность проблемы. Рациональное использование персонала является одним из основных условий эффективного функционирования учреждений здравоохранения. При этом мотивация труда является одним из действенных факторов роста качества  оказываемых ими медицинских услуг.

Ключевые слова: здравоохранение, медицинские работники, уровни управления, мотивация, мотивационный механизм, мотивы, стимулы, качество функционирования.

Контактное лицо:

Коростелев С.А.
Доктор медицинских наук, профессор, Института профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением
(ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17. Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Korostelev S.A., Belostoczkij A.V., Pesennikova E.V., Marchenko S.D., Bolshakova E.V.
Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnay astreet, 1- 17. Russia

Improvement of motivation of medical workers

Annotation. Background. Rational use of personnel is one of the main conditions for the effective functioning of health facilities. At the same time, labor motivation is one of the most effective factors in the growth of the quality of medical services provided by them.

Keywords: health care, medical workers, levels of management, motivation, motivational mechanism, motives, incentives, quality of functioning.

Contact person:

Korostelev S.A.
Doctor of Medicine Sciences, professor, Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization
and Management in the field of circulation of medicines.127018, Moscow, Skladochnaya street, 1-17.
Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Здравоохранение - одна из приоритетных отраслей национальной экономики, цель которой - сохранение здоровья нации. Ее достижение может быть обеспечено благодаря усилиям работников системы здравоохранения. Однако, понятно, что для достижения целей любой организации, ее персонал должен быть мотивированным.
Задачи по улучшению управления качеством медицинской помощи стоят перед системами здравоохранения многих стран. Качество трудового потенциала страны и эффективность его использования можно существенно повышать за счет оптимальной мотивированности к эффективному труду персонала медицинской организации. В каждой медицинской организации, необходимо совместить интересы организации с личными интересами каждого работника, что создаст оптимальную мотивированность сотрудников в контексте их самореализации в организации. Фундаментальные разработки в области мотивационной сферы проводили такие ученые как А.Маслоу, М.Мак-Клелланд, Д.Аткинсон, Л.Верещагин, И.Карелин, О.Виханский, И.Ильин, В.Леонтьев, А.Колот, В.Здравомыслов, В.Ядов и др. Из актуальных российских исследователей в отрасли мотивации работников системы здравоохранения следует выделить В.Мадьянова, С.Федорова, К.Платонова, В.Мильман, В.Москалева, Б.Ясько и др.
Однако, невзирая на широкий круг основательных научных разработок, комплексное исследование проблематики мотивации работников системы здравоохранения еще не проведено. На основании чего можно утверждать о наличии актуальности исследований в данном направлении.
Цель работы. Комплексное исследование проблематики мотивации работников системы здравоохранения.
Материалы и методы. В работе использованы методы экономического и статистического анализа, сравнительный метод, метод количественного и качественного анализа, социологический. В качестве источника информации для получения оценочного материала было выбрано социологическое исследование путем метода анкетирования, т.к. данный вид социологического исследования является наиболее простым и доступным, а также не требует больших финансовых затрат. При анкетировании использована методика А.П. Василькова.

Результаты и обсуждение. Система взаимосвязей механизмов государственного управления с формами и методами мотивации работников системы здравоохранения на локальных уровнях базируется на том, что субъекты государственного управления с помощью утвержденных ими нормативно-правовых актов, используют определенные инструменты государственного управления, которые действуют в совокупности с формами и методами мотивации в медицинских учреждениях, благодаря чему можно достичь наибольшей результативности функционирования системы здравоохранения в стране [4].
Однако, несмотря на то, что органы государственной власти больше всего внимания уделяет развитию экономического механизма государственного управления, многочисленные опросы и исследования показывают, что работники системы здравоохранения в большей степени недовольны именно материальной формой мотивации [5], что свидетельствует о необходимости совершенствования непосредственно механизма мотивирования. Кроме того, следует учитывать наличие разных доминирующих потребностей в зависимости от принадлежности к определенной структурно-функциональной группе.

Так, руководитель медицинского заведения, также как и врач, получает моральное удовлетворение от работы, важнейший мотиватор - осознание важности своего дела, возможность реализовать профессиональные знания и навыки, интерес к труду; антимотиватор - размеры заработной платы и условия труда (у врача еще – отсутствие связи объема и содержания труда с уровнем оплаты). Средний медицинский работник –низкое моральное удовлетворение от работы, мотиваторы (кроме низкого
мотивационного уровня интереса к труду) и антимотиваторы – аналогичны. Младший медицинский работник –отсутствие морального удовлетворения от труда, мотиваторы - возможность получения дополнительной материального вознаграждения, антимотиватор- низкие размеры заработной платы, слабая ее связь с трудоемкостью работы и плохие условия труда [8]. Дополняет проблематику в этой сфере отсутствие единых организационных и теоретических принципов в подходах к мотивации
медицинских работников, низкий уровень овладения ими руководителями медицинских учреждений при реализации функции управления. В этой связи система материального стимулирования должна базироваться на принципе зависимости оплаты труда каждого медицинского работника от уровня его профессионализма и ежемесячного результата работы по количественно-качественным показателям, включая косвенные (сложность оказания медицинских услуг, отдаленность участков и т.п.). Также должна осуществляться выплата персональных надбавок за счет доходов от предоставления платных медицинских услуг населению.
Но не стоит забывать и про нематериальные факторы мотивации; - удовольствие от профессиональной деятельности; - удовлетворение от признания коллегами;- удовлетворение своих достижений; - гордость за достижения учеников; - радость от общего результата командной работы и др.
Ожидание благодарности со стороны пациентов и дополнительного материального вознаграждения от работодателя также выступают в качестве факторов, способных оказывать влияние на трудовое поведение медицинского персонала. Наряду с этим, медицинские работники проявляют определенное безразличие к высокой моральной оценке результатов их труда коллегами и руководством и не считают жесткие требования относительно выполнения должностных обязанностей со стороны последнего такими, что ощутимо стимулируют эффективную трудовую деятельность [2].
Полученные данные позволяют констатировать, что важность моральных стимулов для работников повышается параллельно с ростом уровня их квалификации, и, соответственно, заработка. Низкие размеры оплаты труда снижают чувствительность работников к моральным стимулам. При разработке комплексного механизма мотивации следует учитывать его многоуровневость, в частности наличие отличительных векторов влияния на мотивацию медицинских работников на разных уровнях управления системой здравоохранения:

- национальный уровень – государственно-управленческое влияние;

- отраслевой (министерский уровень) - системно-отраслевое влияние;

- локальный уровень (уровень медицинских заведений) - управленческое влияние.
Совокупность трехуровневых влияний сочетается в мотивационный механизм управления персоналом в системе здравоохранения. Комплексный и целостный подход к решению проблемы мотивации медицинских работников на разных уровнях управления даст возможность повысить эффективность и качество функционирования системы здравоохранения в целом. Не подлежит сомнению постулат, что мотивация медицинского работника должна быть направлена на повышение качества предоставления медицинских услуг [7].
В значительной мере от мотивации зависит эффективность работы медицинских коллективов. Психология медицинского труда призвана исследовать, какие факторы влияют на позитивную мотивацию врача, а какие наоборот - вынуждают его снизить значимость своего труда для самого себя. Необходимо также учитывать такую особенность медицинского персонала к своей профессии как к чему-то больше, чем к инструменту для зарабатывания денег. Профессия в медицине - это принадлежность к группе единомышленников, к касте, к весьма консервативной и закрытой структуре. И в этом есть еще одно направление для расстановки акцентов в системе мотивации: поощрение в виде внимания со стороны ключевых представителей медицинской среды.
Наряду с осознанием своей принадлежности к медицинскому обществу, очень близко находится еще один мотивационный механизм - управление профессиональным ростом и именем (званием) профессионала. Большое значение имеет наличие кандидатской или докторской степени, возможность ее получения, что дает возможность повысить статус сотрудника в коллективе. Следовательно, мотивация к профессиональному и личностному росту - одно из отличий медицинского персонала. Возможность инвестировать в свое развитие, повышение своей квалификации, что впоследствии даст возможность оказывать более профессиональную помощь, увеличивать количество повторных обращений пациентов и приток клиентов в сферу платных медицинских услуг, оказываемых государственными медицинскими заведениями, укреплять свое имя как специалиста. Поэтому возможность профессионального обучения (повышения квалификации) и развития также является эффективным
инструментом мотивационного влияния.
Следует учитывать, что сотрудники медицинской сферы далеко не всегда ставят на первое место свой доход и зависимость дохода от эффективности работы. Ментальная составляющая в медицине, как и ранее, сильная и часто преобладает над коммерческой. Так результаты исследований дают такое ранжирование мотивов медицинских работников (рис. 1), которое свидетельствуют об осознанности выбора профессиональной деятельности и принятия решения до ее начала [3].

В результате обработки данных по методике «Мотивация выбора медицинской профессии» А.П. Василькова было установлено, что:
• 55,7% представителей младшего сестринского персонала детской республиканской больницы выбрали профессию и остаются в ней по мотивам, адекватным медицинской деятельности;
• 26,3% руководствовались в выборе медицинской профессии потребностью в достижениях и уважении, пришли в медицину, чтобы поддержать семейные традиции и из-за престижа профессии;
• 18% привлекала в выборе медицинской профессии возможность заботиться о своем здоровье и доступность медикаментов. Это, согласно методике, так называемые «материальные ценности» [1].
Сравнительный анализ данных опросов показывает практически аналогичные ранжировки в мотивации выбора профессии в сфере медицины. Кроме того, одинаковая заработная плата при разных нагрузках (количество прикрепленного населения) не может выполнять мотивирующее влияние априори. Более того, одинаковая оплата труда при разных нагрузках имеет демотивирующий эффект и является фактором, который негативно влияет на качество медицинской помощи.
В этом аспекте эффективной представляется система выплат стимулирующего характера на основании критерии оценки трудовой деятельности медицинского персонала на примере отделения экстракорпоральных методов гемокоррекции краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края [6]. Стоит отказаться от жесткого нормирования вопросов оплаты и стимулирования труда медицинских работников. Именно отсутствие мотивационной политики, неспособность с помощью действующей системы оплаты труда ориентировать врача на результат привели к процветанию коррупции, распространению нелегальных доходов среди медицинских работников.
Если врач не имеет возможности зарабатывать легально приличные средства, он будет вынужден или изменять место работы (а достаточно часто - и страну), или соглашаться на нерегламентированные доходы от пациентов или фармацевтических компаний. При этом здоровье пациента остается вне поля зрения [9]. Разработка и внедрение механизмов мотивации медицинского персонала к повышению качества медицинской помощи, в частности, широкий ввод индикаторов качества, процедуры анонимного анкетирования потребителей услуг здравоохранения для определения степени удовлетворенности местной общины уровнем квалификации медицинских работников (например, разработка проекта журнала отзывов в который пациент смог бы выставлять бальную оценку врачу за качество проведенного им приема, и в конце месяца, или квартала она (оценка) будет учитываться при начислении премии) и ряд других.
Создание эффективной системы мотивации в медицинских заведениях должно базироваться на учете таких факторов:

1. Заработная плата медицинских работников - это адекватная плата за знание, квалификацию и усилия.
2. С увеличением возраста и опыта медицинских работников уровень заработной платы не является основным мотивирующим фактором.
3. Для врачей основным мотивирующим фактором является признание их профессиональной успешности, для медицинских сестер - причастность к общему делу.
4. В отличие от врачей в структуре мотивационных типов среди медицинских сестер достоверно больше люмпенизированных типов, для которых основным мотивирующим фактором является постоянный контроль за их деятельностью.
Кроме того необходимо на отраслевом уровне утвердить и внедрить в отечественную систему «Примерное положение о системе мотивации работников в медицинском заведении» как основной документ, который регламентирует управленческие действия и взаимоотношения в медицинской отрасли. Проблема нехватки медицинских кадров и отсутствия надлежащей мотивации труда медицинских работников имеет общегосударственные масштабы, поэтому очевидно требует решения путем принятия соответствующих законодательных и нормативных актов, которые бы повысили престижность труда медицинских работников в целом, способствовали бы привлечению медицинских кадров к работе в сельской местности, создавали бы условия для эффективного выполнения медицинским персоналом возложенных на него задач. Особенную актуальность этот вопрос приобретает для регионов, где осуществляется реформирование медицинской отрасли, ведь этот процесс требует надлежащего ресурсного обеспечения.
Выводы.
1. Система государственного обеспечения мотивации работников в системе здравоохранения является необходимым условием результативной деятельности отрасли и обеспечивается благодаря целеустремленному формированию и внедрению научно-обоснованных механизмов государственного управления, что существенно повысит эффективность деятельности системы здравоохранения в целом.

2. Перспективой дальнейших исследований по избранной тематике
может быть разработка полной модели компетентностей медицинского регистратора, для чего следует провести структурированное интервью с расширенной фокусной группой сотрудников.

Литература
1. Баймуратов Т.Р. Мотивация профессиональной деятельности медицинского персонала / Баймуратов Т.Р., Еникеева А.М., Насретдинова Л.М., Хусаенова А.А. // Педагогическое мастерство: материалы X Междунар. науч. конф. (г. Москва, июнь 2017 г.). — М.: Буки-Веди, 2017. — С. 5-6. — URL https://moluch.ru/conf/ped/archive/215/10991.
2. Галимова А.Ш. Проблема мотивации и оплаты труда медицинских работников / Галимова А.Ш., Исмагилова Г.А. // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2014. - № 7-1. – С. 121-123.
3. Григорьян М.Р. Системы мотивации персонала в медицинском учреждении / Григорьян М.Р. // Современные научные исследования и инновации. – 2016. - № 7.http://web.snauka.ru/issues/2016/07/69723.
4. Клюева Н.В. Мотивация персонала государственных медицинских учреждений на этапе модернизации российского здравоохранения / Клюева Н.В., Перфилов В.П. // Сборник научных трудов SWorld. Материалы международной научно-практической конференции "Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2011". - Одесса: Черноморье, 2011. - Вып. 4. Т. 14. - С. 64-69.
5. Павлов К.В. Модели материального стимулирования медицинских работников в улучшении качества результатов их труда / Павлов К.В., Пинкус Т.М., Степчук М.А., Абрамова С.В., Боженко Д.П. // Вестник экономической науки. — 2011. — № 2 (20). — С. 137-143.
6. Саблин И.Д. Совершенствование системы мотивации медицинского персонала в бюджетном учреждении здравоохранения на примере отделения экстракорпоральных методов гемокоррекциикГБУз «Перинатальный центр» министерства здравоохранения хабаровского края / Саблин И Д. // Лидерство и менеджмент. - 2016. – т. 3. - № 4. – С. 259-276.
7. Сергеева Н.М. Мотивация медицинских кадров как фактор развития учреждений здравоохранения / Сергеева Н.М. // ИННОВ. - 2017. - № 3 (32) – С. 34-37.
8. Татарников М.А. Трудовая мотивация медицинских работников / Татарников М.А. // ГлавВрач. – 2007. – N 5. – С. 88-95.
9. Шушпанова Т.Н. Совершенствование методов мотивации в медицинских учреждениях (на примере ОГАУЗ «Санаторий «Красиво») / Шушпанова Т.Н. // Молодой ученый. – 2017. - № 9 (143). – С. 464-467

УДК: 616.379-008.64: 616.441-002: 612.017.1
Болотская Л.А., Тарлюн А.А.
Кафедра патофизиологии и общей патологии БУ ВО Сургутский государственный университет, медицинский институт. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

Патогенетическая роль В-клеточного и гуморального иммунитета в формировании и развитии аутоиммунных заболеваний эндокринных желез

Резюме. Актуальность проблемы. Одна из центральных ролей в патогенезе аутоиммунных заболеваний принадлежит В-лимфоцитам, которые превращаются в плазмоциты и синтезируют аутоантитела
(аутоАТ).

Ключевые слова: сахарный диабет тип 1, аутоиммунный тиреоидит, аутоантитела, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет.

Контактное лицо:

Болотская Лариса Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии и общей патологии медицинского института, БУ ВО Сургутский государственный университет. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра,
г. Сургут, пр. Ленина, 1.; 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Bolotskaya L.A., Tarlyun А. А.
Department of Pathophysiology and General Pathology BU VO Surgut State University, Medical Institute. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1. Lenin av., 628412.

Pathogenetic role of B-cell and humoral immunity in the formation and development of autoimmune diseases of the endocrine glands

Abstract. Background. One of the central roles in the pathogenesis of autoimmune diseases belongs to B-lymphocytes, which are converted into plasmocytes and synthesize autoantibodies (autoAAT).

Key words: type 1 diabetes mellitus, autoimmune thyroiditis, autoantibodies, cellular immunity, humoral immunity.

Contact person:

Bolotskaya Larisa Alexeevna
Doctor of Sciences (Medicine), Professor, Department of Pathophysiology and General Pathology, Medical Institute, Surgut State University. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1; Lenin av., 628412.
Phone: 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность работы. В соответствии с теорией Volpe R., 1999 [10], разработанной на основе клонально-селекционной теории Бернета (1959), аутоиммунное заболевание обусловлено частичным дефектом иммунологического надзора. Выживший запрещенный клон органоспецифических Т-лимфоцитов не только запускает локализованный процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа, но и воздействует на В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты и образуют аутоантитела (аутоАТ). Циркулирующие АТ, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами, оказывают цитотоксическое действие на гормонально-активные клетки эндокринных желез: щитовидной
железы (ЩЖ), поджелудочной железы, вызывая их деструкцию, постепенное уменьшение их массы и снижение функции.
Одну из основных ролей в патогенезе аутоиммунного тиреоидита (АИТ) отводят аутоАТ к тиреоидной пероксидазе (ТПО), тиреоглобули-ну (ТГ), к рецептору тиреотропного гормона тиреоцитов (рТТГ). При этом, специфичность каждого из показателей, сопутствующих аутоиммунному процессу, проявляется различным функциональным состоянием ЩЖ и влиянием на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы [4].

При аутоиммунном сахарном диабете (АИСД) дефицит инсулина, или нарушение его функции обусловлены развитием аутоиммунных реакций к аутоантигенам островковых клеток, прежде всего β-клеток, или к тканевым рецепторам инсулина. Определение АИСД включает в себя такие клинические формы, как сахарный диабет (СД) тип 1 (инсулинзависимый СД), проявляющийся феноменом инсулита, и специфическими серологическими реакциями к антигенам островковых клеток, варианты диабета с образованием АТ к рецепторам инсулина и инсулинаутоиммунный синдром [5].

Наличие комбинации аутоиммунных заболеваний двух и более эндокринных желез приводит к недостаточности их функционирования. Аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа представляет собой комбинацию аутоиммунных заболеваний ЩЖ с одними или несколькими другими аутоиммунными как эндокринными, так и неэндокринными заболеваниями. Встречаемость аутоАТ к ткани ЩЖ у таких пациентов гораздо выше, чем у лиц с АИТ и возрастает при увеличении продолжительности СД 1 типа [8]. Таким образом, доказано участие аутоАТ к антигенам ткани ЩЖ, β-клеток поджелудочной железы в их деструкции, что может реализовываться посредством антителозависимых цитотоксических механизмов (реакции гиперчувствительности II типа) [7]. Исследование состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у лиц с впервые выявленным АИТ на фоне СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, выявило
вовлечение в аутоиммунный процесс В-клеточной популяции лимфоцитов на фоне многократного увеличения сывороточного IgA при наличии аутоАТ к целому спектру антигенов [1]. Длительное (пятилетнее) проспективное наблюдение за этими пациентами позволило проследить патогенетическую динамику состояния адаптивного иммунитета.

Цель исследования. Выявить патогенетические динамические особенности состояния В-клеточного и гуморального иммунитета при аутоиммунных заболеваниях эндокринной системы - АИТ и СД 1 типа.
Материалы и методы. После получения информированного согласия на участие в исследовании было обследовано 25 женщин в возрасте от 20 до 43 лет, имеющих сочетанную патологию: АИТ и СД 1 тип в состоянии гипо- (n=12) и эутиреоза (n=13). Данные пациенты составили исследуемую группу больных с диагнозом АИТ, который устанавливался на основании «больших симптомов» заболевания согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита взрослых» (2002 г.) [2]. Диагностика и оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом оказывалась согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2017г) [3, 9].

Гормональное исследование сыворотки крови у пациентов проводилось натощак на анализаторе Sample Report Access 2 Immunoassay System S/N 506414 (США). Определение ауто-АТ к ТГ, к ТПО, к инсулину, к рТТГ, к собственным компонентам поджелудочной железы проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на стандартных плашках по методике «БиоХимМак» (Россия). Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Reader Pasteur LP-400» (Франция),
длина волны 450 нм, по результатам которой строили калибровочную кривую. УЗИ ЩЖ проводили на ультразвуковом сканере ACUSON X300 (Германия).
Популяционный состав лимфоцитов периферической крови исследовали методом флюоресцентной микроскопии с использованием моноклональных АТ к поверхностным рецепторам CD19/20 («Сорбент», Россия) по стандартной методике на проточном цитометре Epics Culter XL. Концентрация общих иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) сыворотки крови определяли турбодиметрическим методом с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток («МедБиоСпектр», Россия).
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакетов статистических программ (MICROSOFT ACCESS, EXCEL for Windows; STATISTICA 6) с использованием методов непараметрического анализа. Исследованные количественные показатели представлены в виде Ме (L-H), где Ме – медиана, L – нижний квартиль, H – верхний квартиль. Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали, используя непараметрический критерий Манна-Уитни. Для исследования связи признаков использовали регрессионный анализ. Для выявления взаимосвязи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение. При первичном обследовании определялось наличие аутоАТ к ТГ, ТПО, к собственным компонентам поджелудочной железы, к инсулину, однако достоверно (р<0,001) аномально высокие титры аутоАТ к ТПО 790 МЕ/мл (4,2-6,7 МЕ/мл) регистрировались у лиц вне зависимости от функционального состояния ЩЖ в сравнении с контрольной группой и, оставались таковыми к окончанию наблюдения 810 МЕ/мл (р<0,005). Исходно достоверное повышение содержание
IgA 6,2 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005) определялось на фоне умеренного увеличения IgG 19 г/л (9-12 г/л) у лиц как в эу-, так и в гипотиреоидном состоянии (р<0,02, р<0,005), соответственно (таб. 1, таб. 2).

При повторном исследовании установлен прирост содержания иммуноглобулинов всех классов в сыворотке исследуемой группы больных, достоверное превышение отмечено в сравнении с донорами для IgA 6,6 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005), IgG 24 г/л (9-12 г/л) (р<0,02). При первичном исследовании клеточного звена иммунной системы регистрировалось незначительное повышение относительного 19,5% (10-15%) и абсолютного 396 кл/мкл (220-380 кл/мкл) количества СD19/20+-клеток. Пятилетнее наблюдение выявило достоверный 23% (10-15%) и 480 кл/мкл (220-380 кл/мкл) (р<0,005, р<0,02, соответственно) прирост содержания этих клеток в сравнении с донорами.

При исследовании зависимости показателей клеточного звена иммунной системы от функционального состояния ЩЖ установлено, что относительное содержание СD19/20+-клеток к окончанию исследования остается достоверно (р<0,05) повышенным вне зависимости от функции ЩЖ. Тогда как достоверный (р<0,005) прирост абсолютного содержания клеток характерен для пациентов в гипотиреоидном состоянии (таб. 3, таб. 4).

Выводы. Полученные нами данные, характеризующие адаптивный иммунный ответ у лиц с АИТ в сочетании с СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, свидетельствуют о напряжении как клеточных, так и гуморальных механизмов иммунного ответа. При этом, спустя пятилетний срок наблюдения, наблюдается усугубление антителообразования на фоне умеренного прироста содержания В-клеток вне зависимости от функционального содержания ЩЖ.
Выявленные нами изменения в основном совпадают с результатами некоторых исследований, проведенных в условиях Севера [7, 6]. Особенности повышения содержания IgA на фоне гиперIgGемии в сыворотке в наших пациентов объяснимы не только с региональными особенностями, но и с фактом дебюта заболевания (клинического и субклинического).

Литература
1. Болотская Л.A. Иммунопатофизиологические особенности адаптивного иммунитета при аутоиммунной патологии эндокринных желез (аутоиммунном тиреоидите, сахарном диабете 1 типа). / Болотская Л.A., Тарлюн А.А. // Вестник Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. – 2016. - №6(97). - С. 77-80.
2. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Трошина Е.А. // Проблемы эндокринологии. – 2003. - №6(49). - С. 50-54.
3. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. / Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. // Сахарный диабет. – 2017. - №20(1S). - С. 1-112.
4. Ляшенко Е.А. Современные представления об аутоиммунной патологии щитовидной железы (обзор литературы). / Ляшенко Е.А. // Актуальные проблемы транспортной медицины. – 2013. - №4(34). - С. 37-46.
5. Один В.И. Иммунопафизиологические особенности и лабораторная диагностика сахарного диабета тип 1. / Один В.И., Цыган В.Н. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2009. - №4. - С. 45-53.
6. Чуркина Т.С. Антитела к тиреоидной пероксидазе и их взаимосвязь с гормонами щитовидной железы и иммунологическими показателями крови у жителей г. Архангельска. / Чуркина Т.С., Лютфалиева Г.Т. // Вестник Уральской медицинской кадемической науки. – 2011. - №2(2). - С. 104-105.
7. Шагарова С.Г. К проблеме иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. / Шагарова С.Г. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. - №1(100). - С. 42-45.
8. Шпаков А.О. Заболевания щитовидной железы у больных сахарным диабетом. / Шпаков А.О., Карпова П.А., Баллюзек М.Ф. // Трансляционная медицина. – 2013. - №6(23). - С. 34-41.
9. Jonklaas J. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement./ Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J. et al. // Thyroid. – 2014. – Vol. 24 (12). – P. 1670–1751.
10. Volpe R. The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immunocyte signaling. / Volpe R. // Curr.Pharmaceut. Design. – 2001. - Vol. 7. – Р. 451-60.

УДК: 616.379-008.64: 616.441-002: 612.017.1
Болотская Л.А., Тарлюн А.А.
Кафедра патофизиологии и общей патологии БУ ВО Сургутский государственный университет, медицинский институт. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

Патогенетическая роль В-клеточного и гуморального иммунитета в формировании и развитии аутоиммунных заболеваний эндокринных желез

Резюме. Актуальность проблемы. Одна из центральных ролей в патогенезе аутоиммунных заболеваний принадлежит В-лимфоцитам, которые превращаются в плазмоциты и синтезируют аутоантитела
(аутоАТ).

Ключевые слова: сахарный диабет тип 1, аутоиммунный тиреоидит, аутоантитела, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет.

Контактное лицо:

Болотская Лариса Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии и общей патологии медицинского института, БУ ВО Сургутский государственный университет. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра,
г. Сургут, пр. Ленина, 1.; 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Bolotskaya L.A., Tarlyun А. А.
Department of Pathophysiology and General Pathology BU VO Surgut State University, Medical Institute. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1. Lenin av., 628412.

Pathogenetic role of B-cell and humoral immunity in the formation and development of autoimmune diseases of the endocrine glands

Abstract. Background. One of the central roles in the pathogenesis of autoimmune diseases belongs to B-lymphocytes, which are converted into plasmocytes and synthesize autoantibodies (autoAAT).

Key words: type 1 diabetes mellitus, autoimmune thyroiditis, autoantibodies, cellular immunity, humoral immunity.

Contact person:

Bolotskaya Larisa Alexeevna
Doctor of Sciences (Medicine), Professor, Department of Pathophysiology and General Pathology, Medical Institute, Surgut State University. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1; Lenin av., 628412.
Phone: 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность работы. В соответствии с теорией Volpe R., 1999 [10], разработанной на основе клонально-селекционной теории Бернета (1959), аутоиммунное заболевание обусловлено частичным дефектом иммунологического надзора. Выживший запрещенный клон органоспецифических Т-лимфоцитов не только запускает локализованный процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа, но и воздействует на В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты и образуют аутоантитела (аутоАТ). Циркулирующие АТ, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами, оказывают цитотоксическое действие на гормонально-активные клетки эндокринных желез: щитовидной
железы (ЩЖ), поджелудочной железы, вызывая их деструкцию, постепенное уменьшение их массы и снижение функции.
Одну из основных ролей в патогенезе аутоиммунного тиреоидита (АИТ) отводят аутоАТ к тиреоидной пероксидазе (ТПО), тиреоглобули-ну (ТГ), к рецептору тиреотропного гормона тиреоцитов (рТТГ). При этом, специфичность каждого из показателей, сопутствующих аутоиммунному процессу, проявляется различным функциональным состоянием ЩЖ и влиянием на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы [4].

При аутоиммунном сахарном диабете (АИСД) дефицит инсулина, или нарушение его функции обусловлены развитием аутоиммунных реакций к аутоантигенам островковых клеток, прежде всего β-клеток, или к тканевым рецепторам инсулина. Определение АИСД включает в себя такие клинические формы, как сахарный диабет (СД) тип 1 (инсулинзависимый СД), проявляющийся феноменом инсулита, и специфическими серологическими реакциями к антигенам островковых клеток, варианты диабета с образованием АТ к рецепторам инсулина и инсулинаутоиммунный синдром [5].

Наличие комбинации аутоиммунных заболеваний двух и более эндокринных желез приводит к недостаточности их функционирования. Аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа представляет собой комбинацию аутоиммунных заболеваний ЩЖ с одними или несколькими другими аутоиммунными как эндокринными, так и неэндокринными заболеваниями. Встречаемость аутоАТ к ткани ЩЖ у таких пациентов гораздо выше, чем у лиц с АИТ и возрастает при увеличении продолжительности СД 1 типа [8]. Таким образом, доказано участие аутоАТ к антигенам ткани ЩЖ, β-клеток поджелудочной железы в их деструкции, что может реализовываться посредством антителозависимых цитотоксических механизмов (реакции гиперчувствительности II типа) [7]. Исследование состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у лиц с впервые выявленным АИТ на фоне СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, выявило
вовлечение в аутоиммунный процесс В-клеточной популяции лимфоцитов на фоне многократного увеличения сывороточного IgA при наличии аутоАТ к целому спектру антигенов [1]. Длительное (пятилетнее) проспективное наблюдение за этими пациентами позволило проследить патогенетическую динамику состояния адаптивного иммунитета.

Цель исследования. Выявить патогенетические динамические особенности состояния В-клеточного и гуморального иммунитета при аутоиммунных заболеваниях эндокринной системы - АИТ и СД 1 типа.
Материалы и методы. После получения информированного согласия на участие в исследовании было обследовано 25 женщин в возрасте от 20 до 43 лет, имеющих сочетанную патологию: АИТ и СД 1 тип в состоянии гипо- (n=12) и эутиреоза (n=13). Данные пациенты составили исследуемую группу больных с диагнозом АИТ, который устанавливался на основании «больших симптомов» заболевания согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита взрослых» (2002 г.) [2]. Диагностика и оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом оказывалась согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2017г) [3, 9].

Гормональное исследование сыворотки крови у пациентов проводилось натощак на анализаторе Sample Report Access 2 Immunoassay System S/N 506414 (США). Определение ауто-АТ к ТГ, к ТПО, к инсулину, к рТТГ, к собственным компонентам поджелудочной железы проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на стандартных плашках по методике «БиоХимМак» (Россия). Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Reader Pasteur LP-400» (Франция),
длина волны 450 нм, по результатам которой строили калибровочную кривую. УЗИ ЩЖ проводили на ультразвуковом сканере ACUSON X300 (Германия).
Популяционный состав лимфоцитов периферической крови исследовали методом флюоресцентной микроскопии с использованием моноклональных АТ к поверхностным рецепторам CD19/20 («Сорбент», Россия) по стандартной методике на проточном цитометре Epics Culter XL. Концентрация общих иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) сыворотки крови определяли турбодиметрическим методом с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток («МедБиоСпектр», Россия).
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакетов статистических программ (MICROSOFT ACCESS, EXCEL for Windows; STATISTICA 6) с использованием методов непараметрического анализа. Исследованные количественные показатели представлены в виде Ме (L-H), где Ме – медиана, L – нижний квартиль, H – верхний квартиль. Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали, используя непараметрический критерий Манна-Уитни. Для исследования связи признаков использовали регрессионный анализ. Для выявления взаимосвязи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение. При первичном обследовании определялось наличие аутоАТ к ТГ, ТПО, к собственным компонентам поджелудочной железы, к инсулину, однако достоверно (р<0,001) аномально высокие титры аутоАТ к ТПО 790 МЕ/мл (4,2-6,7 МЕ/мл) регистрировались у лиц вне зависимости от функционального состояния ЩЖ в сравнении с контрольной группой и, оставались таковыми к окончанию наблюдения 810 МЕ/мл (р<0,005). Исходно достоверное повышение содержание
IgA 6,2 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005) определялось на фоне умеренного увеличения IgG 19 г/л (9-12 г/л) у лиц как в эу-, так и в гипотиреоидном состоянии (р<0,02, р<0,005), соответственно (таб. 1, таб. 2).

При повторном исследовании установлен прирост содержания иммуноглобулинов всех классов в сыворотке исследуемой группы больных, достоверное превышение отмечено в сравнении с донорами для IgA 6,6 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005), IgG 24 г/л (9-12 г/л) (р<0,02). При первичном исследовании клеточного звена иммунной системы регистрировалось незначительное повышение относительного 19,5% (10-15%) и абсолютного 396 кл/мкл (220-380 кл/мкл) количества СD19/20+-клеток. Пятилетнее наблюдение выявило достоверный 23% (10-15%) и 480 кл/мкл (220-380 кл/мкл) (р<0,005, р<0,02, соответственно) прирост содержания этих клеток в сравнении с донорами.

При исследовании зависимости показателей клеточного звена иммунной системы от функционального состояния ЩЖ установлено, что относительное содержание СD19/20+-клеток к окончанию исследования остается достоверно (р<0,05) повышенным вне зависимости от функции ЩЖ. Тогда как достоверный (р<0,005) прирост абсолютного содержания клеток характерен для пациентов в гипотиреоидном состоянии (таб. 3, таб. 4).

Выводы. Полученные нами данные, характеризующие адаптивный иммунный ответ у лиц с АИТ в сочетании с СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, свидетельствуют о напряжении как клеточных, так и гуморальных механизмов иммунного ответа. При этом, спустя пятилетний срок наблюдения, наблюдается усугубление антителообразования на фоне умеренного прироста содержания В-клеток вне зависимости от функционального содержания ЩЖ.
Выявленные нами изменения в основном совпадают с результатами некоторых исследований, проведенных в условиях Севера [7, 6]. Особенности повышения содержания IgA на фоне гиперIgGемии в сыворотке в наших пациентов объяснимы не только с региональными особенностями, но и с фактом дебюта заболевания (клинического и субклинического).

Литература
1. Болотская Л.A. Иммунопатофизиологические особенности адаптивного иммунитета при аутоиммунной патологии эндокринных желез (аутоиммунном тиреоидите, сахарном диабете 1 типа). / Болотская Л.A., Тарлюн А.А. // Вестник Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. – 2016. - №6(97). - С. 77-80.
2. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Трошина Е.А. // Проблемы эндокринологии. – 2003. - №6(49). - С. 50-54.
3. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. / Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. // Сахарный диабет. – 2017. - №20(1S). - С. 1-112.
4. Ляшенко Е.А. Современные представления об аутоиммунной патологии щитовидной железы (обзор литературы). / Ляшенко Е.А. // Актуальные проблемы транспортной медицины. – 2013. - №4(34). - С. 37-46.
5. Один В.И. Иммунопафизиологические особенности и лабораторная диагностика сахарного диабета тип 1. / Один В.И., Цыган В.Н. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2009. - №4. - С. 45-53.
6. Чуркина Т.С. Антитела к тиреоидной пероксидазе и их взаимосвязь с гормонами щитовидной железы и иммунологическими показателями крови у жителей г. Архангельска. / Чуркина Т.С., Лютфалиева Г.Т. // Вестник Уральской медицинской кадемической науки. – 2011. - №2(2). - С. 104-105.
7. Шагарова С.Г. К проблеме иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. / Шагарова С.Г. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. - №1(100). - С. 42-45.
8. Шпаков А.О. Заболевания щитовидной железы у больных сахарным диабетом. / Шпаков А.О., Карпова П.А., Баллюзек М.Ф. // Трансляционная медицина. – 2013. - №6(23). - С. 34-41.
9. Jonklaas J. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement./ Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J. et al. // Thyroid. – 2014. – Vol. 24 (12). – P. 1670–1751.
10. Volpe R. The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immunocyte signaling. / Volpe R. // Curr.Pharmaceut. Design. – 2001. - Vol. 7. – Р. 451-60.

УДК: 616-001.5
1,2Солод Э.И., 1,2Лазарев А.Ф., 1,2Загородний Н.В.,
1Кадышев В.В.
1Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (ФГАОУ ВО «РУДН»), 117198, г. Москва, Миклухо-Маклая ул., 6
2Федеральное государственное бюджетное учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения (ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова»), 125299, г. Москва, ул. Приорова, 10

Перкутанный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемыми спицевыми конструкциями

Резюме. Актуальность проблемы. Проблема выбора оперативного метода лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости остается открытой до сих пор.

Ключевые слова: многофрагментарный перелом плечевой кости в проксимальной части, напряженный блокируемый спицевой остеосинтез.

Контактное лицо:

Кадышев Виталий Валерьевич
аспирант кафедры травматологии и ортопедии Медицинского факультета, врач травматолог-ортопед.
109387, г. Москва, Белореченская ул., д. 10, корп. 1, кв. 220.
Мобильный телефон: +7(968)913-09-07, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2Solod E.I., 1,2Lazarev A.F., 1,2Zagorodnyi N.V.,
1Kadyshev V.V.
1Peoples Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya street, 6
2Central Institute of traumatology and orthopedics (CYTO) them. N.N. Priorov, 125299, Moscow, Priorova street, 10

Percutaneous osteosynthesis of proximal department of a humeral bone blocked by spoke designs

Summary. Relevance of a problem. The problem of the choice of an operational method of treatment of multifragmentary fractures of proximal department of a humeral bone remains open still.

Keywords: multifragmentary fracture of a humeral bone in a proximal part, the intense osteosynthesis blocked spoke.

Сontact person:

Kadyshev Vitalij Valerjevich
postgraduate student of the Department of traumatology and orthopedics of the Medical Department, the doctor the
traumatologist-orthopedist. 109387, Moscow, Belorechenskaya str., 10, bldg. 1, apartment 220.
Mobile phone: +7 (968)913-09-07, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. Переломы проксимального отдела плечевой кости довольно широко распространены, особенно среди женщин старшей возрастной группы, и составляют 4-7% от всех переломов костей скелета, 55% от всех переломов плеча и до 75% среди переломов плечевой кости у лиц старше 40 лет [3, 13, 16]. У пятой части пациентов диагностируются многофрагментные варианты повреждения, которые без адекватной фиксации даже при точно выполненной репозиции отломков
считаются нестабильными, исходы часто остаются неудовлетворительными, а некоторыми авторами рассматриваются как показание к первичному эндопротезированию [3, 4, 17]. Проблема выбора метода ведения переломов плечевой кости со смещением отломков особенно у пациентов старшей возрастной группы в настоящее время остается не решенной [2, 12, 14, 18]. При анализе результатов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости установлено, что в 32-57% случаев наблюдаются неблагоприятные исходы, а частота осложнений может достигать почти 50% [7]. К причинам развития осложнений можно отнести: стремление к необоснованному консервативному лечению при наличии показаний к оперативному и нарушение оптимальных сроков хирургического вмешательства; применение металлоконструкций, которые не позволяют обеспечить стабильный остеосинтез и полноценное функциональное лечение; проведение остеосинтеза без учёта биомеханических особенностей сегмента; выполнение остеосинтеза при разрушении суставной поверхности проксимального конца плечевой кости, нарушении его кровоснабжения; недостаточная интраоперационная репозиция; отсутствие или неполноценная послеоперационная реабилитация. При многофрагментарных переломах наиболее часто развиваются следующие осложнения: асептический некроз (до 11%), неправильное сращение или несращение, постгравматический артрит, тугоподвижность в плечевом суставе [3, 15, 17]. Накостный остеосинтез является одним из самых распространенных способов лечения переломов. При данном способе производится открытая репозиция и точное сопоставление отломков под контролем зрения. В связи с этим его можно рассматривать как метод выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов. Однако открытый доступ приводит к нарушению кровообращения в тканях, в связи с чем частыми осложнениями являются асептический некроз головки плечевой кости, переломы винтов и пластин [9].
При проведении внеочагового остеосинтеза переломов плечевой кости аппаратами наружной фиксации соблюдается минимальная травматичность и сохраняется локальное кровоснабжение отломков, что обеспечивает биологические возможности для регенерации поврежденного сегмента.

Точное соблюдение принципов натяжения спиц в аппарате позволяет создать стабильную фиксацию минуя дополнительную травму костной ткани. В то же время, применение внешних фиксаторов имеет ряд недостатков: возможность формирования контрактур в смежных суставах, развитие атрофии и фиброзного перерождения мышц, чрезмерные воспалительные процессы в области стержней и спиц. Кроме того, в период лечения происходит выраженное нарушение качества жизни пациента, а также увеличиваются сроки пребывания в стационаре [2, 7, 16]. В связи с этим, малоинвазивные методы остеосинтеза являются более перспективными и позволяют выполнить внутреннюю фиксацию фрагментов кости в максимально короткие сроки после травмы, сохраняя естественное течение репаративных процессов, что позволяет применять раннюю функциональную нагрузку. Интрамедуллярный остеосинтез характеризуется малой травматичностью и малой кровопотерей во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде, что значительно снижает риски возникновения осложнений [1, 9]. При использовании интрамедуллярного остеосинтеза после аппаратной репозиции костных фрагментов через разрез вдали от места
перелома под контролем рентгенографии в кость вводится штифт, имеющий отверстия для винтов. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает стабильность репозиции, способствует эффективному срастанию места перелома, дает возможность для раннего начала реабилитационных мероприятий и предотвращает осложнения [2, 7, 16].
Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез имеет следующие преимущества: отсутствует необходимость вовлечения большой площади тканей; сохраняется местное кровоснабжение; создается возможность для ранней реабилитации. К недостаткам метода можно отнести: недостаточно стабильную фиксацию отломков, возникающую как результат ограниченных размеров и часто более выраженного остеопороза в проксимальном фрагменте, что приводит к резорбции костной ткани вокруг имплантата и, как следствие, вторичному смещению отломков, а также нарушение эндостального кровоснабжения [2, 5, 7]. При остеосинтезе стержнями с блокированием имеется высокий риск миграции как самого стержня, так и винтов, а также повреждения подмышечного и лучевого нервов при установке и удалении блокирующих винтов. Основной проблемой остеосинтеза спицами или винтами после закрытой репозиции остается недостаточная прочность фиксации, что обусловливает необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации, которая приводит к ограничению возможностей функционального лечения [3, 6, 8].
По данным ряда авторов, наименее травматичным методом оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, обеспечивающим хороший анатомический и функциональный результат, является закрытая репозиция с фиксацией спицами под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения [9, 10].
Таким образом, проблема выбора оперативного метода лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости не решена до конца и требует дальнейшего изучения, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения закрытого многофрагментарного перелома плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков путем использования напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза.
Материалы и методы. Выполнен проспективный анализ 98 историй болезни пациентов с диагнозом «закрытый перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков», поставленном на основании типичной клинической картины и результатов инструментального исследования. Возраст больных составил от 37 до 89 лет (22 мужчин и 76 женщин, средний возраст 58,6±12,8 года). Все пациенты прошли лечение в ГБУЗ "ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ" (главный врач – доктор медицинских наук А.Р.Габриелян) в период с 2014 по 2018 гг. в условиях отделения травматологии (заведующий отделением – кандидат медицинских наук А.Б.Футрык). В большинстве случаев причиной перелома являлась бытовая травма (86,7%), на втором месте – ДПТ (10,2%), на третьем – производственная (3,1%). Группа I включала 36 пациентов (8 мужчин и 28 женщин), которым в период госпитализации оперативное лечение проведено методом «напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза». Группу II составили 31 пациент (1 мужчина и 30 женщин), которым с целью лечения перелома был использован интрамедулярный остеосинтез с помощью штифтов. Группу III составили 31 пациент с переломом плечевой кости (13 мужчин и 18 женщин), которым была произведена открытая репозиция и фиксация отломков накостной пластиной. Всем пациентам проведена рентгенография плечевого сустава при поступлении, лабораторные исследования. Функциональное состояние пораженного сустава оценивали по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга по 16 признакам. При оценке рентгенологических результатов оперативного вмешательства принимали во внимание наличие признаков консолидации перелома и выраженность процессов ремоделирования костной ткани. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программ "Мicrosoft Excel", "Statistica 6.0". Данные, которые согласно критерию Колмогорова-Смирнова и правилу двух и трех сигм подчинялись закону нормального (гауссовского) распределения представляли в виде среднего и стандартного отклонения (М±σ). Для категориальных переменных строили таблицы сопряженности и применяли Хиквадрат (Х2). При ожидаемых частотах меньше 5 дополнительно использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для полной и объективной оценки проведенного оперативного лечения рассчитывали показатель эффективности лечения (ПЭЛ): ПЭЛ = (n 1-n2)/N·100%; где n 1 – пациенты, состояние которых улучшилось, n 2 –пациенты, состояние которых ухудшилось, N – общее количество пациентов. Критический уровень статистической значимости принимали за значение р менее 0,05.

Результаты и обсуждение. Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществлялась у 71 пациентов (72,4%), в том числе косыночной повязкой – у 41 (41,8%), ортезом – у 28 (28,6%), гипсовой повязкой Дезо – 2 (2,0%). Продолжительность иммобилизации значительно отличалась в группах [1]. В группе I иммобилизация была показана 58,3% пациентов, период иммобилизации не превышал 21 дня, а в большинстве случаев (52,8%) ограничивался 7-14 днями. В группе II иммобилизация была показана 74,2% пациентов и ее продолжительность составляла 21 день и более. В группе III иммобилизация была показана 83,9% пациентов и также составляла 21 день и более. Установлена корреляционная связь средней степени между
видом оперативного лечения и продолжительностью иммобилизации (G=0,35, р=0,000092).
После окончания иммобилизации объем движений в суставах у большинства пациентов группы I восстановился к 14 дню, в группах II и III таких пациентов было на 68,7 (р=0,0001) и 77,7% (р=0,00001) соответственно меньше, а в срок восстановления объема движений в среднем составлял 21 день [2]. На 1 сутки после оперативного лечения болевой синдром регистрировался у 99% пациентов. К 15 суткам болевой синдром сохранялся у 16,7% пациентов группы I, 77,4% - группы II (что в 4,6 раз больше по сравнению с группой I, р=0,000001) и у 74,2% пациентов группы III (что в 4,4 раза больше по сравнению с группой I, р=0,00001). К 30 суткам болевой синдром беспокоил 2,8% пациентов группы I, а с 90 суток не отмечался ни в одном случае. В группах II и III к 30 суткам болевой синдром беспокоил 16,1% пациентов, что в 5,75 раз больше по сравнению с группой I (р=0,088), а к 90 суткам сохранялся еще в 2,3% случаев.
На 1 сутки после оперативного лечения функция травмированной конечности отсутствовала в 100% случаях. К 15 суткам в группе I функция руки восстановилась у 80,6% пациентов, тогда как в группе II – лишь у 22,6 (р=0,00001), а в группе III – у 16,1% пациентов (р=0,000001). У большинства пациентов групп II и III (58,1 и 64,5% соответственно) восстановление функции руки происходило к 30 суткам, еще у 12,9% пациентов – к 90 суткам. В отдаленном послеоперационном периоде нарушение функции верхней конечности отмечались только у 2,3% пациентов группы II. Более быстрое восстановление объема движений в суставах и функции травмированной конечности у пациентов группы I может быть связано с менее выраженным болевым синдромом и ранним началом реабилитационных мероприятий. Так, на лечебная физкультура с 1 суток проводилась у 66,7% пациентов группы I и лишь у 9,7% пациентов (р=0,00001) группы II и 6,5% пациентов (р=0,00001) группы III.
Реабилитационные мероприятия, включающими лечебную физкультуру с постепенно возрастающей нагрузкой и массаж, у большинства пациентов групп II и III начинались с 3 (12,9 и 38,7% соответственно) или с 7 суток (64,5 и 41,9% соответственно).
Среди нейротрофических расстройств в раннем послеоперационном периоде ведущим являлась отечность руки, которая на 1 сутки отмечалась у 100% пациентов. К 7 суткам отечность сохранялась у 25% пациентов группы I, 45,2% пациентов группы II и 41,9% пациентов группы III, а к 21 суткам – у 9,7% пациентов группы II и 19,4% пациентов группы III. На онемение руки в послеоперационном периоде предъявляли жалобы только пациенты групп II и III: на 1 сутки 22,6 и 29% соответственно. К 21 суткам онемение руки сохранялось у одного пациента (3,2%) группы II, а в группе III – не регистрировалось. Боль в травмированном суставе по шкале VAS на 1 сутки послеоперационного периода отмечали все обследованные пациенты.
При этом в покое боль беспокоила 83,3% пациентов группы I, 87,1% пациентов группы II и 90,3% пациентов группы III. К 7 суткам она сохранялась у 13,9% пациентов группы I, 54,8% - группы II (в 3,9 раз больше по сравнению с группой I, р=0,001)
и 74,2% пациентов группы III (в 5,3 раза больше по сравнению с группой I, р=0,000001); к 21 суткам – у 5,6%, 19,4 и 25,8% соответственно.
Более 21 дня отмечали боль при нагрузке 3 пациента (9,7%) группы II и 4 пациента (12,9%) группы III. При опросе на 21 сутки установлено, что незначительное снижение работоспособности и проблемы с одеванием отмечали 2,8% пациентов группы I, 9,7% - группы II и 19,4% - группы III. Существенное снижение работоспособности и значительные проблемы с самостоятельным одеванием снижали качество жизни у 2 пациентов в группах II и III (по 6,5%).
Среди отдаленных осложнений миграция фиксатора отмечалась в 1 случае в группе I (2,8%), в 1 случае в группе II (3,2%) и в 2 случаях в группе III (6,5%). Инфекционные осложнения встречались по 1 случаю в каждой группе. Несращение перелома зарегистрировано в 1 случае в группе II (3,2%), остеомиелит – в 1 случае в группе III (3,2%). В целом, осложнения нарушали течение послеоперационного периода у 6 пациентов: одного в группе I (2,8%), двух в группе II (6,5%) и трех в группе III (9,7%), т.к. имело место сочетание нескольких осложнений. Показатель эффективности оперативного лечения в отношении развития осложнений составил в группе I 94,4%, в группе II – 87,1%, в группе III – 80,6%. Таким образом, для успешного лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости необходима анатомически точная репозиция отломков в сочетании с малоинвазивной техникой и ранним началом реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде для профилактики развития рубцовоспаечного процесса в периартикулярных тканях [11]. Использованный нами метод «напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза» продемонстрировал малую травматичность и высокую эффективность, позволил сохранить кровоснабжение фрагментов, провести их максимально точную репозицию с минимальным повреждением тканей и снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Все вышеизложенной обеспечило благоприятные условия для реализации тактики ранней реабилитации пациентов. В целом, анализ клинического материала показал, что закрытая репозиция, фиксация спицами под рентгенологическим контролем при переломах плечевой костив проксимально части является достаточно простым в применении, малотравматичным методом лечения, способствующим быстрому восстановлению функции плечевого сустава.

Выводы:
1. Технология напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза может быть с успехом использована при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости.
2. Эффективность метода доказана проведенным клиникорентгенологическим анализом результатов лечения пациентов на протяжении 6 месяцев (180 дней). Не зарегистрировано ни одного случая развития асептического некроза головки плечевой кости.
3. Проведение данного хирургического вмешательства минимизирует болевой синдром и обеспечивает условия для начала реабилитационных мероприятий, включающих лечебную физкультуру и массаж, в первые сутки после операции, снижает необходимость в использовании средств внешней иммобилизации, способствует более полному и быстрому восстановлению объема движений в плечевом суставе и функции поврежденной руки. Данная методика также может применяться как
при изолированной травме плеча, так и при сочетанной травме как малотравматичный способ хирургического лечения у пациентов с переломами нижних конечностей в сочетании с переломами проксимального отдела плеча.

Литература
1. Егоров К.С. Выбор метода фиксации при переломах проксимального отдела плечевой кости / Егоров К.С., Неверов В.А., Хромов А.А. и др. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 28.
2. Коган П.Г. Эволюция лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы) / Коган П.Г. и др. // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 3. – С. 154-161.
3. Линник С.А. Анализ результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости / Линник С.А., Ранков М.М., Парфеев С.Г. и др. // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – №1. – С. 129-132.
4. Макарова С.И. Оперативное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости / Макарова С.И. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 27.
5. Маркин В.А. Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости / Маркин В.А., Сергеев С.В., Исаак А. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2008. – №1. – С. 75-80.
6. Набиев Е.Н. Результаты оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости / Набиев Е.Н. // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. – 2015. – Т. 15, № 11. – С. 116-120.
7. Набоков А.Ю. Современный остеосинтез / Набоков А.Ю. // – М.: МИА, 2007. – 400 с.
8. Панов А.А. Хирургическое лечение повреждений проксимального сегмента плечевой кости / Панов А.А. и др. // Гений ортопедии. – 2017. – Т. 23, № 3. – С. 307-313.
9. Солод Э.И. Перкутанный функциональный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости напряженными спицевыми конструкциями / Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Лазарев А.А. // Чаклинские чтения: сб. материалов науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2011. – С.70-71.
10. Солод Э.И. Перкутанный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости / Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Лазарев А.А. // Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: сб. тезисов I конгресса травматологов и ортопедов. – М., 2012. – С. 147.
11. Цыкунов М.Б. Реабилитация при повреждениях плечевого сустава / Цыкунов М.Б. // ЛФК и массаж. – 2017. – №2. – С. 37-41.
12. Шаповалов В.М. Особенности хирургической тактики при лечении больных с переломами плечевой кости / Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. и др. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 26.
13. Bhat S.B. Displaced Proximal Humerus Fractures in Older Patients: Shoulder Surgeons Versus Traumatologists / Bhat S.B. et al. // Orthopedics. – 2016. – v. 39. – P. 509-513.
14. Gradl G. Decision making in displaced fractures of the proximal humerus: fracture or surgeon based? / Gradl G. et al. // Int Orthop. – 2015. – v. 39. – P. 329-334.
15. Jawa A. Treatment of proximal humerus fractures: comparison of shoulder and trauma surgeons / Jawa A. et al. // Am J Orthop (Belle Mead NJ). – 2015. – v. 44. – P. 77-81.
16. Launonen A.P. / Epidemiology of proximal humerus fractures / Launonen A.P. et al. // Arch Osteoporos. – 2015. – v. 10. – P. 209.
17. Mao F. Comparison of Surgical versus Non-Surgical Treatment of Displaced 3- and 4-Part Fractures of the Proximal Humerus: A Meta-Analysis / Mao F. et al. // J Invest Surg. – 2015. – v. 28. – P. 215-224.
18. Tamimi I. Displaced proximal humeral fractures: when is surgery necessary? / Tamimi I. et al. // Injury. – 2015. – v. 46. – P. 1921-1929.

УДК: 616.13-089
1Шарафеев А.З., 2Халирахманов А.Ф., 2Алхазуров А.И., 2Габдулхаков Э.Ф.
1КГМА – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 420012, Российская Федерация, Казань, ул. Бутлерова, 36
2МСЧ ГБОУ ВПО К(П)ФУ Министерства образования России, 420043, Российская Федерация, Казань, ул. Чехова 1А

Результаты рентгенэндоваскулярного лечения ишемической болезни почек у пациентов с критическими атеросклеротическими поражениями почечных артерий и сопутствующей ишемической болезнью сердца

Реферат. Цель исследования. Провести анализ эффективности эндоваскулярной реваскуляризации критических стенооклюзионных поражений почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек, ассоциированной с ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, реноваскулярная гипертензия, почечные артерии, стеноз, стентирование

Контактное лицо:

Альберт Ибрагимович Алхазуров
врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения МСЧ К(П)ФУ, адрес: 420043, Российская Федерация, Казань, ул. Чехова 1А, тел: 8-937-524-07-05,
адрес электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Sharafeev A.Z., 2Khalirahmanov A.F., 2Alhazurov A.I., 2Gabdulhakov E.F.
1KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Rus sia, 36 Butlerova street, 420012 Kazan, Russia.
2MSCH FGBOU K(P)FU MO Russia, 1A Chehova street, 420043, Kazan, Russia.

Endovascular treatment results of ischemic kidney disease in patients with critical renal arteries atherosclerotic stenosis and concomitant ischemic heart disease

Abstract. The aim. To analyze the effectiveness of endo vascular revascularization of critical steno-occlusive lesions of the renal arteries (RA) in patients with ischemic kidney disease associated with ischemic heart disease.

Key words: ischemic kidney disease, renovascular hypertension, renal artery, stenosis, stenting.

Contact person:

Alhazurov Albert
doctor of depertment of interventional cardiology MSCH FGBOU K(P)FU MO Russia, 1A Chehova street, 420043,
Kazan, Russia., tel. 8-937-524-07-05, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Несмотря на значительное снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последние года, ни до сих пор являются основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности почти во всех странах. Различные популяционные регистры и исследования, анализирующие распространенность почечной патологии приводят цифру 10-3%, также говорят о достижении того показателя в группах высокого риска до 20%. Также стоит отметить, что увеличение числа пациентов с почечной патологией в последние годы происходит преимущественно из-за их вторичного поражения, как результат артериальной  гипертензии и сахарного диабета.
Уровень летальности пациентов с ССЗ, в 10-20 раз выше среди больных с имеющейся хронической болезнью почек (ХБП), по сравнению со всей популяцией, а вероятность  развития острых сердечно-сосудистых событий в десятки раз выше, чем риск развития терминальной стадии почечной недостаточности [1, 9]. По данным многочисленных проспективных исследований даже  незначительное снижении функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти независимо от наличия других факторов риска.
Частота вновь выявленных сердечно-сосудистых событий составляет 4,8% у больных со второй стадией ХБП и увеличивается в разы при наличии 3-4 стадии ХБП [4]. В то же время следует заметить, что частой причиной и одной из разновидностей ХБП является ишемическая болезнь почек (ИБП). Атеросклеротический стеноз почечных артерий – основная причина развитияИБП [7]. Несмотря на многолетнее существование данной проблемы, тактика ведения этих пациентов по-прежнему не до конца ясна. Часть специалистов выступают за выполнение эндоваскулярной реваскуляризации, в месте с тем, последние проспективные рандомизированые клинические исследования не продемонстрировали преимуществ от стентирования почечных артерий в сравнение с оптимальной медикаментозной терапией [6, 8, 10, 12].

Цель исследования. Провести анализ эффективности эндоваскулярной реваскуляризации критических стенооклюзионных поражений почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек, ассоциированной с ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы. Нами было обследовано 3587 пациентов обеих полов в возрасте от 37 до 89 лет с клинической симптоматикой ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардия напряжения II-IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз).
По результатам диагностических коронароангиограмм было выделено 109 пациентов с ИБП и сопутствующим ИБС. Основной причиной ИБП в данной группе явился атеросклероз почечных артерий. 88 пациентам с критическими (>90%) стеноокклюзионными поражениями ПА была проведена эндоваскулярная реваскуляризация. 21 пациент с аналогичными поражениями ПА лечился консервативно и составили контрольную группу. Возраст оперированных пациентов составил от 39 до 87 лет, в среднем 59,7 ± 9,3 лет. Больше половины больных были лицами мужского пола (63%). Возраст пациентов контрольной группы составил от 40 до 87 лет, в среднем 60,4 ± 8,8 лет, также преимущественно это были мужчины (57%).
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ «Статистика 5.0»: логистический регрессионный анализ проводился с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости. Многофакторный анализ проводился с помощью метода логистической регрессии с бинарной зависимой переменной. С целью определения качественных признаков использован непараметрический критерий χ2 и точный критерий Фишера. Статистическими значимыми считались различия при р <0,05.
Результаты. Анализ коронароангиограмм 3587 пациентов с клинической картиной ИБС выявил ранее не диагностированный гемодинамически значимый (>70%) стеноз ПА в 347 (9,67%) случае, в том числе: стенозов от 70 до 90% - 183 случаев (5,1%), критических стенозов (от 90% до 99%) - 133 (3,7%), тотальных окклюзий - 31 (0,86%), что согласуется с литературными данными [13].
Проведенный анализ больных с поражениями КА у пациентов с критическими поражениями и окклюзиями ПА и в группе без таких поражений ПА показал, что при наличии стенотического поражения одной или 2-х КА вероятность наличия критического стеноза или окклюзии ПА низкая, но при тяжелом многососудистом поражении КА 3-х и более анатомических локализаций или поражение ствола левой КА вероятность наличия стеноза ПА достоверно выше (р<0,01). Таким образом, многососудистое поражение 3-х и более коронарный артерий является ангиографическим предиктором критических поражений почечных артерий. У пациентов, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации почек отдаленная проходимость
стентов и отсутствие рестенозов наблюдалось у подавляющего количества пациентов (94,3%), при этом частота рестенозов никак не зависела от исходной степени стеноза ПА (окклюзии или критического стеноза).
Непосредственно после (5-7 суток) процедуры реваскуляризации гипотензивный эффект отмечался в 79,5% случаев (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение среднего систолическое АД на 17,7%, среднего диастолическое АД – на 13,9% (p<0,05).
В отдаленном периоде выживаемость пациентов составила 95,5%. Гипотензивный эффект процедуры был сохранен в 76,1%, (p<0,05) Повышение степени артериальной гипертензии наблюдалось у 9 (10,2%) пациентов. Анализ динамики параметров АД показал, что в среднеотдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее систолическое АД снизилось на 20,9%, среднее диастолическое АД – на 15,5%.
Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация ПА приводит к гипотензивному эффекту с преимущественно выраженным снижением среднего систолического артериального давления на 20,9% (p<0,05), диастолического артериального давления на 15,5% (p<0,05). При этом у части пациентов (19,3%) полностью отпала необходимость приема антигипертензивных препаратов, а у 65% их количество значимо снизилось. Влияние на почечную функцию могло проявится в улучшении, ухудшении и отсутствии эффекта динамики СКФ. Улучшение почечной функции в отдаленном периоде после реваскуляризации отмечалось у 26 пациентов (30% случаев), стабилизация отмечалась у 38 пациентов (43,2%). Ухудшение почечной функции наблюдалось у 20 пациентов (22,7%). Анализ динамики почечной функции показал, что в отдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее СКФ увеличилось на 10,3% (с 41,1±1,0 до 45,8±1,1 мл/мин/1,73м2) (p<0,05), средний уровень креатинина уменьшился на 11,2% (с 150,5±3,8 до 135,3±3,0 мкмоль/л) (p<0,05). Ухудшение функции почек в 2 случаях, возможно, было обусловлено рестенозом стента, в остальных случаях – без видимой причины.
Анализ полученных результатов показывает несомненную эффективность стентирования ПА в улучшении функционального состояния пациентов за счет снижения АД и улучшения почечной функции. Улучшение или стабилизация почечной функции через год после эндоваскулярного лечения ИБП наступили у 73,2% пациентов с критическими стенозами и тотальными окклюзиями ПА. Через год наблюдалось достоверное увеличение СКФ, и далее этот показатель оставался стабильным. Отрицательный эффект лечения может быть связан с дистальной эмболизацией сосудистого русла атеросклеротическими кристаллами [10].
Обсуждение. Три основных крупных рандомизированных исследований последних лет (STAR, ASTRAL, CORAL) не доказали превосходства методики стентирования почечных артерий по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. В одном из наиболее значимых исследовании CORAL, опубликованном в 2013 году, авторы пришли к выводу, что стентирование почечных артерий не предоставляет дополнительных преимуществ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией в предотвращении новых клинических событий у пациентов с артериальной гипертензии или ИБП на фоне гемодинамически значимых стенозов почечных артерии [4, 12]. Данное заключение подводит к выводу о нецелесообразности стентировнаия почечных артерий у пациентов с атеросклеротическими стенозами. Учитывая полученные данные других крупных исследований, таких как STAR (2006) и ASTRAL (2009), которые также не выявили значимого преимущества стентировния, может сформироваться ложное мнение о нецелесообразности стентирования стенозов ПА в случае их атеросклеротического поражения [2, 8].

Вопреки результатам данных исследований, имеется достаточное количество клинических исследований доказывающих, что стентирование ПА клинически благоприятно для правильно отобранных пациентов [10, 12, 13, 15]. Это особенно заметно у групп пациентов с четкими клиническими показаниями.
Исследования STAR, ASTRAL, CORAL не опровергают преимуществ у тщательно отобранных пациентов, однако в проведённых исследованиях таких пациентов крайне мало как в выборке, так и в самих этих исследованиях. Было бы крайне трудно и даже не этично рандомизировать пациентов с выраженной, неконтролируемой артериальной гипертензией и/или с пргрессирующей (терминальной) стадией почечной недостаточности. Исходя из этого, в выводах исследования CORAL было бы неплохо указать, что исследование не опровергает признанный клинический эффект у пациентов с четкими клиническими показаниями для диагностической ангиографии и стентирования, которые были представлены в исследовании в незначительном количестве [8].
Особенно важно подвергать реваскуляризации пациентов гемодинамически значимыми стенозами ПА и зачастую это не 70%, а значительно больше. Так, в исследованиях на собаках снижение почечного кровотока и повышение АД не наблюдалось, при степени сужения ПА менее 75% [3, 14]. В организме человека увеличение секреции ренина, по оценке каптоприл-стимулированной секреции почечной вены, наблюдается только у пациентов со стенозом более 80%, а снижение тканевой перфузии почек происходит при стенозе более 77% [14]. Исходя из вышесказанного, можно говорить, что у значительного большинства пациентов со стенозом менее 70% и даже менее 80%, стеноз является гемодинамически не значимым. Это особенно важно ввиду того, что даже в рандомизированных исследованиях степень стеноза часто завышается.
При анализе одного из последнего крупного рандомизированного исследования CORAL было выявлено установлено, что у 239 пациентов после повторного анализа степень стеноза была уменьшена с 73% до 66%, а пациентов со степенью сужения свыше 80% было меньше 20% из всей выборки пациентов [5, 8, 11, 12]. С учетом сказанного, особый интерес представляют пациенты с достоверно значимыми критическими стенозами и окклюзиями ПА (>90%). Выборку нашей группы составили пациенты только с критическим стенозами, при этом установлен как достоверный гипотензивный эффект (p<0,001), так и улучшение почечной функции (p<0,05).

Выводы.
Эндоваскулярная реваскуляризация критических атеросклеротических стенозов ПА у пациентов с ишемической болезнью почек и сопутствующей ИБС в 76,1% случаев улучшает течение артериальной гипертензии, в 73,2% стабилизирует или улучшает почечную функцию. 

Литература
1. Шарафеев А.З. Современное состояние вопроса стентирования почечных артерий / Шарафеев А.З., Халирахманов А.Ф., Шарафутдинов Б.М. // Практическая медицина. – 2014, - № 20, - С. 24-32.
2. Bax L. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial/ Bax L., Woittiez A-J.J., Kouwenberg H.J. et al. // Ann Intern Med. - 2009; - № 150:- P. 840–848.
3. Chrysant G.S. Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: long-term results from the HERCULES trial. / Chrysant G.S., Bates M.C., Sullivan T.M., et al.// J Clin Hypertens. – 2014. - № 16. – P. 497–503.
4. Chrysochou C. Dispelling the myth: the use of reninangiotensin blockade in atheromatous renovascular disease. / Chrysochou C., Foley R.N., Young J.F., et al. // Nephrol Dial Transplant. – 2012. - № 27. - P. 1403–1409.
5. Cooper C.J. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis./ Cooper C.J., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al.//NEnglJMed. – 2014. - P. 37013–37022.
6. De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements. / De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NHJ, et al. // J Am Coll Cardiol. – 2006. - № 48. – P. 1851–1855.
7. De Ciuceis C. Immune mechanisms in hypertension. / De Ciuceis C., Rossini C., La Boria E., et al. // High Blood Press Cardiovasc Prev. – 2014. - № 21. – P. 227–234.
8. Herrmann S.M. Management of atherosclerotic renovascular disease after Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) / Herrmann S.M., Saad A., Textor S.C. // Nephrol Dial Transplant. – 2015. – № 30. – p. 366–375.
9. Kotliar C. Local and systemic cellular immunity in early renal artery atherosclerosis. / Kotliar C., Juncos L., Inserra F. et al. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2012. – № 7. – P. 224– 230.
10. Lerman L.O. Gained in translation: protective paradigms for the poststenotic kidney. / Lerman L.O., Textor S.C. // Hypertension – 2015. - № 65. - P. 976– 982.
11. Mangiacapra F. Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. / Mangiacapra F, Trana C, Sarno G, et al. // Circ Cardiovasc Interv. – 2010. - № 3. – P. 537–542.
12. Mark P.B. Renovascular hypertension: to stent or not to stent? / Mark P.B., Schiffrin E.L., Jennings G.L., et al. // Hypertension. – 2014; - № 64. – P. 1165–1168.
13. Parekh D.J. Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia /Parekh D.J., Weinberg J.M., Ercole B. et al. // J Am Soc Nephrol – 2013. - № 24. - P. 506–517.
14. Textor S.C. Attending rounds: a patient with accelerated hypertension and an atrophic kidney /Textor S.C. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2014. - № 9. –p. 1117–1123.
15. White CJ. The ‘chicken little’ of renal stent trials: the CORAL trial in perspective./ White CJ. // JACC Cardiovasc Interv. – 2014. - № 7. – P. 111–113.

УДК: 616.12-008.46-036.12:616.153.96
Полунина Е.А.
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121

Анализ уровня фракталкина (CX3CL1) у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка

Резюме. Актуальность проблемы. Изучение и поиск высоко прогностических маркеров воспаления у больных хронической сердечной недостаточности (ХСН) является перспективным направлением современной медицины.

Ключевые слова: фракталкин, воспаление, хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка

Контактное лицо:

Полунина Екатерина Андреевна
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, Научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Космонавтов 18/1,
тел: 89086184178 e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Polunina E.A.
Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia

Analysis of the level fractalkine (CX3CL1) in patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction of the left ventricle

Abstract. Background. The study and search for highly prognostic markers of inflammation in patients with chronic heart failure (CHF) is a prospective direction of modern medicine.

Keywords: fractalkine, inflammation, chronic heart failure, ejection fraction of the left ventricle

Contact person:

Polunina Ekaterina Andreevna
Cand. Sci. (Med.), Senior researcher of the research Institute of the regional infectious pathology,
Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St. Russia, 414000, Astrakhan, street of Kosmonavtov 18/1,
tel: 89086184178 e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Неотъемлемым компонентом патогенеза некоторых сердечно-сосудистого заболевания является воспаление, в развитии которого принимает участие каскад иммунологических реакций. Значимую роль в запуске этих реакций играют цитокины – группа небольших по размеру медиаторов белковой природы, которые участвуют в передаче сигналов преимущественно в иммунной системе [7, 12, 13]. Одним из представителей данной группы является хемокин CX3CL1 или фракталкин (ФКН). Несмотря на то, что первые упоминания о нем в медицинских исследованиях появились в 1997 году, он уже успел привлечь внимание большого количества исследователей [9]. При изучении уровня фракталкина у больных с сердечнососудистыми заболеваниями установлено наличие корреляционных взаимосвязей с увеличением риска развития рестеноза после коронарного шунтирования, доказана роль фракталкина при отторжении трансплантированного сердца, в
развитии дисфункции сосудистого эндотелия, а также в инициации воспалительного процесса в сосудистой стенке и ее ремоделировании [1, 11, 16, 19, 20]. Активно исследуется роль фракталкина в патогенезе атеросклероза и дестабилизации
атеросклеротической бляшки при поражении коронарных сосудов. В ряде исследований доказано, что фракталкина может являться прогностическим маркеров тяжести сердечно-сосудистых заболеваний и маркером активности воспалительного процесса и, что особенно важно, изменение его уровня происходит на самых ранних этапах заболевания [2, 10, 14]. При этом в настоящее время недостаточно изучены механизмы взаимодействия фракталкина с другими гуморальными и клеточными факторами воспалительного процесса и возможность использования фракталкина в качестве терапевтической мишени. Также в современно литературе представлено незначительное количество исследований, посвященных изучению уровня фракталкина и его прогностической роли у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [18, 21, 22], которая безусловно является ведущей проблемой современной медицины. ХСН ежегодно приносит огромный социально-экономический ущерб, и, к сожалению, в ближайшее время прогнозируется увеличения количество больных данной патологией [6]. Согласно исследованием последних лет, особое внимание стало уделяться больным с сохранной фракцией выброса левого желудочка (сохФВ), это от одной трети до половины всех больных ХСН [3, 4]. Исходя из вышесказанного, изучение уровня фракталкина у больных ХСН с сохранной фракцией выброса является актуальным и перспективным.

Цель исследования: изучить и проанализировать уровень фракталкина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка в зависимости от стадии заболевания.
Материалы и методы. Диагноз ХСН ставился на основании Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), утвержденных в 2013 году [8]. Для диагностики тяжести течения ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния больных (ШОКС). Лечение больные получали по стандартам. Из исследования исключались больные, перенесшие инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, аортокоронарное шунтирование, с любой острой патологией и индексом массы тела более 30. Клинико-анамнестическая характеристика больных представлена в таблице 1.

Для формирования группы контроля были обследованы 60 добровольцев (группа контроля была сопоставима по возрасту и полу с больными ХСН). Проведение исследования одобрено Этическим комитетом. Всеми обследуемыми лицами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканере «фирмы «Siemens» (Германия).
Определение уровней фракталкина в образцах плазмы осуществлялось с помощью иммуноферментных наборов для количественного определения фракталкина (СХ3СL1) в биологических жидкостях с применением тест-систем «RayBio® Human Fractalkine», фирмы «RayBiotech, Inc.», США.

Для статистического анализа материала использовалась программа STATISTICA 11.0, (StatSoft, Inc., США). Данные представленыв виде Ме (5%-95%) (медиана и процентили). Отличия считались статистически значимы при значении p<0,05. Объективную проверку на нормальность распределения проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова) с коррекцией значимости по Лиллифору. Оценка интенсивности корреляционной связи проводилась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования. Полученные данные показали, что значение уровня медианы фракталкина у больных ХСН с сохФВ был статистически значимо выше, чем в группе контроля (рис.1).

При анализе уровня фракталкина в зависимости от стадии у больных ХСН с сохФВ были получены данные, представленные в таблице 2.

Значение уровня медианы фракталкина у больных I, IIA и IIБ+III стадии было статистически значимо выше, чем в группе контроля. При межгрупповом сравнении больных I и IIA стадии установлено, что значение медианы уровня фракталкина было также статистически значимо выше у больных с IIA стадией. При сравнении больных IIA и IIБ+III стадией была выявлена тенденция к статистически значимому уменьшению медианы уровня фракталкина у больных IIБ+III стадии. У больных I стадии по сравнению с больными IIA стадией значение уровня фракталкина было статистически незначимо ниже. Между больными I и IIБ+III различия значения уровня медианы фракталкина были статистически незначимы.
Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии корреляционной зависимости между значением уровня фракталкина у обследуемых больных и значением ШОКС и результатами теста 6' ходьбы (таб.3).
Обсуждение. Как уже было упомянуто ранее, исследования, посвященные изучению уровня фракталкина у больных хронической сердечной недостаточностью, единичны и в основном принадлежат зарубежным авторам. B.Richter с соавт. (2012) доказали, что фракталкин является независимым предиктором риска смертности у пожилых больных ХСН [21]. П.П. Кравчун с соавт. (2015) установили, что повышение уровня фракталкина приводит к развитию систолической дисфункции и прогрессированию сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом 2 типа и ожирением [5]. S.K.B. Hidemann c соавт. (2014) предложили использовать фракталкин в качестве биомаркера для прогнозирования риска у больных с ХСН, к аналогичному выводу пришли в своем исследовании чуть раньше W.Xuan с соавт. (2011). X.Gu с соавт. (2015) в эксперименте на мышах пришли к выводу, что увеличение уровня фракталкина способствует прогрессированию сердечной недостаточности [17, 22, 15]. Главной акцент авторы всех исследований делают на необходимости поиска механизма активации данного хемокина и экспрессии его рецептора (СX3СR), а также возможности влияния на данный механизм, что предположительно будет способствовать предупреждению прогрессирования целого ряда сердечно-сосудистых болезней.

Полученные нами результаты совпадают с выводами раннее проведенных исследований, при этом работ по изучению уровня и тенденции изменения уровня фракталкина у больных ХСН с сохранной фракцией выброса не было найдено в доступной литературе. Уровень фракталкина у больных ХСН с сохФВ в нашем исследовании был выше, чем в группе контроля, а так как фракталкин является не только провоспалительным, но и хемоаттрактивным цитокином, увеличение его уровня может запускать и поддерживать повреждение миокарда. Увеличение уровня фракталкина наблюдалось при всех стадиях у больных ХСН с сохФВ при сравнении с группой контроля, но интересным фактом было увеличение уровня фракталкина с I по IIА стадию и уменьшение его при IIБ+III стадии. Подтверждением данной тенденции было изменение силы корреляционных связей. Возможно при дальнейшем прогрессировании ХСН ведущую роль начинает играть не воспалительное повреждение
миокарда, а ремоделирование и увеличение его жесткости.
Выводы. Определение уровня фракталкина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка можно использовать в качестве прогностического маркера прогрессирования заболевания Финансирование. Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых ученых за проект «Персонализированная диагностика и прогнозирование течения сердечно-сосудистых заболеваний» (МК-6200.2018.7).

Список литературы
1. Ахминеева А.Х. Патогенетические особенности дисфункции эндотелия при респираторно-кардиальной коморбидности / Ахминеева А.Х., Полунина О.С., Севостьянова И.В., Воронина Л.П. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - №4(146). - С. 11-15.
2. Ахминеева А.Х. Роль фракталкина как маркера воспалительной активации при сочетанной респираторно-кардиальной патологии / Ахминеева А.Х., Полунина О.С., Севостьянова И.В., Воронина Л.П. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. -№1(143). - С. 31-33.
3. Базаева Е.В. Диагностическая значимость биологических маркеров при хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка / Базаева Е.В., Мясников Р.П., Метельская В.А., Бойцов С.А. // Журнал сердечная недостаточность. – 2015. – Т. 16. – №. 1. – С. 43-51.
4. Драпкина О.М. Новые акценты в изучении патогенеза хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: фокус на маркеры воспаления / Драпкина О.М. Палаткина Л.О. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - №3. - С.317-321.
5. Кравчун П.П. Новые маркеры прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом 2 типа и ожирением / Кравчун П.П., Кадыкова О.И., Габисония Т.Н. // Georgian medical news. – 2015. – № 1 (238) – С. 60–64.
6. Ларина В.Н. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности (по рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.) / Ларина В.Н., Чукаева И.И. // Лечебное дело. - 2016. - №3. - С.37-48.
7. Макконен К.Ф. Содержание провоспалительных цитокинов и C-реактивного белка у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца / Макконен К.Ф., Суязова С.Б., Осипова О.А. и др. // Фундаментальные исследования. – 2012. - №7. – С. 123-127.
8. Мареев В.Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2013. – Т. 14. - № 7. - С. 379-472.
9. Меснянкина О.А. Фракталкин: патогенетическая роль и диагностические возможности / Меснянкина О.А., Янчевская Е.Ю., Бен М. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2017. - №2 (163). - С. 148-151.
10. Павлова М.М. Фракталкин - прогностический маркер длительности приступного периода бронхиальной астмы / Павлова М.М., Полунина О.С., Воронина Л.П., Нуржанова И.В. // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5. - №4. - С. 111-112.

11. Полунина Е.А.Взаимосвязь повышения уровня фракталкина и дисфункции сосудистого эндотелия при хронической сердечной недостаточности / Полунина Е.А., Севостьянова И.В., Воронина Л.П.и др. // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - Т. 9. - № 2. - С. 69-74.

12. Уклистая Т.А. Анализ ассоциации полиморфизма генов провоспалительных цитокинов и ренин-ангиотензиновой системы с легочной гипертензией у больных хронической обструктивной болезнью легких / Уклистая Т.А., Галимзянов Х.М., Полунина О.С., Перова Н.Ю., Уклистая Е.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №4. - С. 367.
13. Цой Л.Г. Цитокины и хроническая сердечная недостаточность/ Цой Л.Г. // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. – 2017. –Т. 17, № 7. – С. 72-75.
14. Falchari R.A. Level of fractalkine in case of bronchial asthma / Falchari R.A., Prokofieva T.V., Popov E.A. // Modern Science. - 2017. - №10. -С. 137-140.
15. Gu X. Fractalkine neutralization improves cardiac function after myocardial infarction / Gu X., Xu J., Yang X.P. et al. // Exp Physiol.– 2015. – Vol. 100 (7). – P. 805-817.
16. Guo Y. Plasma CX3CL1 levels and long term outcomes of patients with atrial fibrillation: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project / Guo Y.,Apostalakis S.,Blann A.D., Lip G.Y. // Cerebrovasc Dis. – 2014. – Vol. 38 (3). – P. 204-211.
17. Hildemann S.K. Fractalkine promotes platelet activation and vascular dysfunction in congestive heart failure / Hildemann S.K., Schulz C., Fraccarollo D. et al. // Thromb Haemost. -2014. – Vol. 111 (4). – P. 725-735.
18. Koller L. Predictive power of the fractalkine receptor CX3CR1 on CD4 T cells in patients with chronic heart failure / Koller L., Blum S., Korpak M. et al. // Nt J Cardiol. – 2014. – Vol. 171 (1). P. – 96-97.
19. Libby P. History of Discovery: Inflammation in Atherosclerosis / Libby P. // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2012. – Vol. 32 (9). - 2045–2051.
20. Njerve I.U. Fractalkine levels are elevated early after PCI-treated ST-elevation myocardial infarction; no influence of autologous bone marrow derived stem cell injection / Njerve I.U., Solheim S., Lunde K. et al. // Cytokine. – 2014. – Vol. 69 (1). – P. 131-135.
21. Richter B. Fractalkine is an independent predictor of mortality in patients with advanced heart failure / Richter B., Koller L., Hohensinner P.J. et al. // Thrombosis and Haemostasis. – 2012. – Vol. 108 (6). – P. 1220–1227.
22. Xuan W. Detrimental effect of fractalkine on myocardial ischaemia and heart failure / Xuan W., Liao Y., Chen B. et al. // Cardiovasc Res.– 2011. – Vol. 92 (3). – P. 385-93.